Urgências diversas Dra. Carmen Lúcia Pereira Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Serviço de Anestesiologia e Dor

Urgências diversasUrgências diversas

Dra. Carmen Lúcia Pereira

Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São PauloServiço de Anestesiologia e Dor

Importância – via aérea pérvia

– Manutenção da Vida – é necessidade B Á S I C A a respiração.

– É o “ A ” do abcde...

A Importância (doente)• Impacto na morbilidade/mortalidade• Complicações em Via Aérea Difícil:

– Lesão dentária;– Trauma da via aérea;– Traqueostomia desnecessária;– Parada Cardio-Respiratória;– Lesão Cerebral por anóxia;– Morte.

Importância (recursos humanos)

• Sensibilização de todos os profissionais de saúde para os problemas da Via Aérea

– Via Aérea = trabalho de equipe

– Responsabilidade de todos

Importância (local)• Contexto clínico / ambiente de trabalho

• Abordagem da Via Aérea em – ambiente controlado vs. “locais remotos”

– Ambiente controlado: • Pessoal treinado• Material adequado• Protocolo instituído e aplicado adequadamente.

Avaliação da Via Aérea

• História Clínica

• Exame Objetivo

• Registros anteriores de intubações

• Exames Complementares

Vias Aéreas / Trauma da Face

Vias Aéreas / Trauma da Face

Vias Aéreas e Ventilação


Avaliação da Via Aérea• História Clínica

– Malformações congênitas/adquiridas– Trauma (cervical)– Angina de Ludwig (amigdalite), abcesso retrofaríngeo– Obesidade– S. Apnéia Obstrutiva do Sono– Grávidas / Puérperas– Diabetes / Artrite Reumatóide– Esclerodermia– Radioterapia ( Neoplasia da Cabeça e Pescoço)– História de intubação anterior difícil (lesão de dentes)

Exame ObjetivoIntubação Ventilação

Abertura da bocaVisibilidade da úvula - Classificação de Mallampati (grau I a IV)Distancia inter-incisivos (> 3 cm)

Obesidade

Protusão da mandíbula Falta de dentesAvaliação cervical

Ângulo atlanto-occipital (doente acordado)Comprimento, largura do pescoço

Presença de barba

Distância tiromentoniana (>6,5 cm) História de Apnéia Obstrutiva do Sono / Roncos

Distância esterno-mentoniana (>12,5cm)

Classificação de Mallampati


Reconhecimento do problema

Olhe : agitação, torpor,cianose, tiragem

Escute: roncos, ruídos,gorgolejo, estridor

Palpe: traquéia em posição anatômica

Avaliação da Via Aérea• Exames Complementares

– Rx Tórax

– Rx Cervical

– TAC

Material• Verificado• Imediatamente disponível

– Monitorização– Estetoscópio– Sistema de pressão negativa (aspirador)– Fonte de O2 umidificado– Máscara facial transparente– Insuflador Manual (AMBU®)– Ventilador– Máscaras faciais de alto débito (Venturi) e de alta

concentração (Hudson)

Disponível na Unidade de Armazenamento Portátil

– Tubo orofaríngeo (Guedel), nasofaríngeo– Tubo endotraqueal (vários tamanhos)– Condutor (guias semi-rígidos)– Estiletes de entubação - Gum Elastic Bougie / Frova– Máscara Laríngea convencional, Proseal, Fastrack– Outros: Combitube, AirTraq – Lâminas curvas vários tamanhos, Lâmina de McCoy– Cabos de Laringoscópio, cabo curto, pilhas– Seringas 5, 10, 20 ml– Pinça de Magill– Material de jet ventilation– Fibroscópio e fonte de luz, cânula de Ovassapian– Material de acesso cirúrgico da via aérea urgente:

(Cricotireoidostomia,Traqueostomia Percutânea)

Practice Guidelines for Management of the DifficultAnesthesiology 2003; 98:1269–77 © 2003 American Society of Anesthesiologists

Material

Fármacos• Benzodiazepínicos

– Midazolam• Fármacos Indutores de sono

– Propofol, Etomidato, Tiopental, Ketamina• Opióides

– Fentanil, Alfentanil, Morfina• Bloqueadores Neuro-musculares (succinilcolina,

rocurônio)• Anestésico local• Outros (fármacos de emergência)• Antagonistas (naloxone, flumazenil)

Posicionamento

Posicionamento


Mortes evitáveis imediatas

– Falha em identificar a perviabilidade.– Incapacidade de restabelecer– Posição incorreta de dispositivos– Deslocamento de dispositivos– Não reconhecer necessidade de ventilação– Aspiração de conteúdo gástrico

****** Prioridade ******

Desobstrução das vias aéreas !

A obstrução leva a hipóxia (diminuição de oxigênio), que produz lesão cerebral permanente ou morte.

Vias Aéreas /Ventilação

Técnicas de manutenção das Vias Aéreas

Elevação do mentoTração da mandíbulaCânula oro faríngeaCânula nasofaríngeaVia aérea definitiva

Manejo das Vias Aéreas




Cânula orofaríngea (Guedel )




Via Aérea Definitiva

O que é ? e quando?

Necessidade de proteção das vias aéreas

InconsciênciaFratura maxilo-facial graveRisco de aspiraçãoRisco de obstrução


Via Aérea de finitiva

Necessidade de Ventilação

ApnéiaMovimento respiratório inadequadoTCE grave Hiperventilação



Via Aérea Definitiva

Intubação orotraquealIntubação nasotraquealCricotireoidostomia cirúrgica

Manejo de Vias Aéreas

Intubação (Verificar cuff)

Intubação = Oxigenação prévia

DessaturaçãoDessaturação

COMO EVITAR ?

ACOPLAMENTO DA MÁSCARA FACIAL

Gregori W. Mathias L. Piccinini L. et al. Impacto do acoplamento da máScara facialsobre a oxigenação. Rev. Bras. Anestesiol., sept/oct 2005,vol.55 p.500-507

Fluxo de O2 = 10L. min-18 respirações/min.

Atenção


• Técnica de Intubação Rápida

– Pré oxigenar c/ O₂ 100%– Analgesia e Hipnose*– Comprimir cartilagem cricóide (Sellick)– Succinilcolina 1 a 2 mg/kg EV– Obtido relaxamento - intubar o paciente– Insuflar o balão e confirmar posição*– Ventilar

Manobra de Sellick

Intubação em Plano Anestésico

• Menor desconforto para o paciente• Estômago vazio• Previne liberação de catecolaminas• Curarização• Pré-oxigenação aumenta tempo de

segurançaIOT mais fácil

Intubação Acordado• Liberação de catecolaminas• Hipertensão• Taquicardia• Arritmias• Desconforto / dor• Paciente reativo• Falta de relaxamento muscular

Maior dificuldade técnica

Critical Care December 2001 Vol 5 No 6 Adnet et al.SLULLITEL A; SOUSA AM & FRAGA AO. O papel do anestesiologista no atendimento do trauma. Medicina, Ribeirão Preto, 32: 251-261, jul./set. 1999.

Agentes de indução comumente utilizadosAgentes de indução comumente utilizadosAgentes de indução comumente utilizados

Intubação

Intubação (Confirmação Clínica)

Detector de CO2 expirado

Colocação de Máscara Laríngea

Colocação Máscara Laríngea

Usos em Medicina de Emergência da Máscara Laríngea

Combitube

Combitube

Combitube

Combitube

Outro Material

Cricotireoidostomia

- Acesso emergencial das vias aéreas através da membrana cricotireóidea

- Politraumatizado – lesões maxilofaciais graves

- Contra-indicada em < de 10 anos- Deve ser convertida em traqueostomia

em 24-72h

Manejo de Vias Aéreas

Abordagem

Punção

Cirúrgica

Causas de deteriorização - “DOPE”

D eslocamento do tuboO bstrução do tuboP neumotóraxE quipamento (falha)

Pausa

• Vídeo

• Introdução • Atendimento primárioAtendimento primário

– Vias aéreas e controle cervical– Respiração e ventilação– Circulação e controle de hemorragia– neurológico– exposição

• Medidas auxiliares do exame primário• Avaliação secundária• Reavaliação e tratamento definitivo• Resumo

AVALIAÇÃO PRIMÁRIAAVALIAÇÃO PRIMÁRIAA - Via Aérea com controle cervical

B - Respiração e Ventilação

C - Circulação e controle de hemorragias

D - Déficit Neurológico

E - Exposição com controle de ambiente

IDENTIFICAR E TRATAR SITUAÇÕES DE RISCO DE VIDA

• Introdução • Atendimento primário

– Vias aéreas e controle cervicalVias aéreas e controle cervical– Respiração e ventilação– Circulação e controle de hemorragia– neurológico– exposição


A - Via Aérea com controle A - Via Aérea com controle cervicalcervical

• Procurar por Sinais de Obstrução

• Ver, Ouvir e Sentir ---- Conversar

• Considerar portador de Lesão Cervical– trauma multissistêmico– alteração nível de consciência– trauma acima da clavícula

• Aspiração / retirada de corpo estranho

AVALIAÇÃO PRIMÁRIAAVALIAÇÃO PRIMÁRIA

Máscara de O2

Oxímetro de pulso


• Técnicas de manutenção das Vias Aéreas

– Aspiração de secreções– Retirada de corpos estranhos

– Elevação do mento– Tração da mandíbula– Cânula orofaríngea– Cânula nasofaríngea– Cricotireoideostomia por punção

– Via aérea definitiva


A - Via Aérea com controle A - Via Aérea com controle cervicalcervical


• Via aérea definitiva– Fratura maxilo-facial grave

– Risco de aspiração

– Risco de obstrução

– Apnéia

– Movimentos respiratórios inadequados

– Inconsciência

– TCE grave (EG<8)


A - Via Aérea com controle cervicalA - Via Aérea com controle cervical

Critical Care December 2001 Vol 5 No 6 Adnet et al.SLULLITEL A; SOUSA AM & FRAGA AO. O papel do anestesiologista no atendimento do trauma. Medicina, Ribeirão Preto, 32: 251-261, jul./set. 1999.

Agentes de indução comumente utilizadosAgentes de indução comumente utilizadosAgentes de indução comumente utilizados


– Vias aéreas e controle cervical– Respiração e ventilaçãoRespiração e ventilação– Circulação e controle de hemorragia– neurológico– exposição


B – Respiração e VentilaçãoB – Respiração e Ventilação• Exposição do Tórax

• Inspeção

• Palpação

• Percussão

• Ausculta


Trauma torácicoTrauma torácico

• Varia de contusão a lesão de grandes vasos

• Responsável direto por 25% das mortes• Contribui para o óbito em mais de 50%• Maioria tem tratamento simples

– Trauma fechado < 10% requerem operação– Trauma penetrante 15 a 30%.

B – Respiração e VentilaçãoB – Respiração e VentilaçãoCondições Ameaçadoras da Vida

• Pneumotórax Hipertensivo

• Hemotórax Maciço

• Pneumotórax Aberto

• Tórax Instável / Contusão Pulmonar

• Tamponamento Cardíaco


Tratar

Pneumotórax HipertensivoPneumotórax Hipertensivo

Hemotórax maciçoHemotórax maciço

Tórax InstávelTórax Instável

Tamponamento CardíacoTamponamento Cardíaco

Exemplo: 1º plantão no R1

Objeto encravadoObjeto encravado


– Vias aéreas e controle cervical– Respiração e ventilação– Circulação e controle de hemorragiaCirculação e controle de hemorragia– neurológico– exposição


C – Circulação com Controle C – Circulação com Controle da Hemorragiada Hemorragia

• Hemorragia é a principal causa de morte pós-traumática evitável

• Hipotensão pós-trauma deve ser considerada de etiologia hemorrágica até que se prove o contrário


• Nível consciência

• Cor da pele

• Pulso


2 acessos IV

calibrosos

Ringer 2-3L aquecidos

Amostras de sangue


C – Circulação com C – Circulação com Controle da HemorragiaControle da Hemorragia

CONTROLE DA HEMORRAGIA

• Externa : Compressão

• Interna: Intervenção cirúrgica

• Garrotes e torniquetes



ChoqueChoque

Maior causa deMaior causa de mortes evitáveismortes evitáveis

no traumano trauma

DiagnósticoDiagnóstico• Não confiar na pressão sistólica:

compensa até 30% da volemia• Atenção:

– Freqüência cardíaca– Freqüência respiratória– Perfusão cutânea– Pressão de pulso– Nível de consciência– Diurese

HemorragiaHemorragia

• Volume sanguíneo– Adulto: 7% peso corpóreo– Criança: 8 a 9% peso corpóreo

Lesões de Partes Moles Lesões de Partes Moles e Fraturase Fraturas

• Perda sanguínea– Fratura Úmero ou Tíbia: 750 ml– Fratura Fêmur: 1500 ml– Fratura Pelve: volemia

• Edema

Choque Choque HipovolêmicoHipovolêmico

Interromper o sangramentoInterromper o sangramento

Repor as perdasRepor as perdas

Acesso VascularAcesso Vascular• 2 cateteres venosos periféricos, calibrosos e curtos

– Velocidade infusão• Diretamente proporcional ao raio• Inversamente proporcional ao comprimento

• Locais– Veias antebraço– Dissecção safena– Acesso central (veia femoral, jugular ou subclávia)– Intra-óssea

Reposição LíquidaReposição Líquida

• Solução eletrolítica isotônica– Ringer Lactato– Solução Salina: risco de acidose

hiperclorêmica

• Volume Infundido– Adulto: 2 litros– Criança: 20ml/Kg

1ml de sangue perdido >> 3ml de solução cristalóide

Avaliação da Reposição Avaliação da Reposição VolêmicaVolêmica

• Sinais vitais• SNC• Perfusão de pele• PVC/ Swan-Ganz• Débito urinário

Débito inadequado sugere ressucitação inadequada !!

A RESPOSTA DO PACIENTE A TERAPÊUTICA INICIAL COM

FLUIDOS DETERMINA A TERAPÊUTICA SUBSEQUENTE

• Hemodinamicamente estável

• Hemodinamicamente normal

Considerações especiaisConsiderações especiais• Fratura de pelve

– 50% lesões intra-abdominais– Mecanismo de grande

intensidade– Fonte de hemorragia

• Transição tóraco-abdominal– Excluir lesão cardíaca,

pulmonar,– Diafragma e órgãos

abdominais

Considerações especiaisConsiderações especiais

• Objeto encravado– Curativo para

imobilização– Retirar apenas sob

visão cirúrgica


– Vias aéreas e controle cervical– Respiração e ventilação– Circulação e controle de hemorragia– neurológiconeurológico– exposição


D- NeurológicoD- Neurológico• A – Alerta

V - Estímulos VerbaisD – DorI – Inconsciente

• Escala de Coma Glasgow

• Exame Pupilar


D- NeurológicoD- NeurológicoRebaixamento Nível Consciência

• Oxigenação/ perfusão cerebral

• Álcool e drogas



– Vias aéreas e controle cervical– Respiração e ventilação– Circulação e controle de hemorragia– neurológico– exposiçãoexposição


E- ExposiçãoE- Exposição• Despir paciente

• Aquecer paciente

• Aquecer ambiente

• Infusão soluções aquecidas


HipotermiaHipotermia

REANIMAÇÃOREANIMAÇÃO

Tratamento de todas as lesões potencialmente fatais, à medida que são

identificadas.


– Vias aéreas e controle cervical– Respiração e ventilação– Circulação e controle de hemorragia– neurológico– exposição

• Medidas auxiliares do exame primárioMedidas auxiliares do exame primário• Avaliação secundária• Reavaliação e tratamento definitivo• Resumo

MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME PRIMÁRIO E REANIMAÇÃOPRIMÁRIO E REANIMAÇÃO

• Monitoração eletrocardiográfica

• Monitoração

– FR, PA, temperatura– oximetria de pulso– capnógrafo– gasometria arterial – diurese


• Sondas urinárias e gástricas


• Radiografias– Tórax– Pelve– Cervical

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIAAVALIAÇÃO SECUNDÁRIA• Exame físico detalhado da cabeça aos pés

• “Dedos e tubos em todos os orifícios”

• Exames complementares

HistóriaHistória• A – Alergia

• M – Medicamentos

• P – Passado médico / Prenhez

• L – Líquidos / Alimentação

• A - Ambiente (mecanismo)

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIAAVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

REAVALIAÇÃOREAVALIAÇÃO

• Débito urinário

• Dados vitais

• Alívio da dor

Registrar no prontuário

ATENDIMENTO INICIALATENDIMENTO INICIAL

não causar mais danos

Reconhecer Lesão

Reanimar

Reparar

ATENDIMENTO INICIALATENDIMENTO INICIALA

B

D

E

C

E a anestesia...• Como fazer?• Tem receita de bolo?• Como fazer uma anestesia segura na

urgência / emergência?• Sedação?• Bloqueios (periférico, do neuro – eixo)?• Anestesia geral? Como?• Necessidade de fármacos vasoativos• Complicações diversas (AMPLA)

Por que devo me preocupar?

Ritmo sinusal seguido de TV

TV sem pulso evoluindo para FV

Fibrilação Ventricular

Assistolia

6:02

6:05

6:07

6:11

Procure possíveis causas que podem contribuir para a PCR - 6 H e 6T

Intoxicação (Tóxico) Tamponamento Cardíaco Pneumotórax hipert. (Tensão) Trombose Coronariana (IAM) Trombose Pulmonar(TEP) Trauma

Hipovolemia Hipóxia Acidose (Hydrogen Ion) Hipo/Hipercalemia Hipoglicemia Hipotermia

MiamiMiami

IstambulIstambul

Mais importanteMais importante

Sir Charles Bell

Dor x Comportamento Dor x Comportamento

N Engl J Med 2010;362:110-7.

Obrigada...

[email protected]

Viva como se fosse morrer amanhã.

Aprenda como se fosse viver sempre.

Mahatma Gandhi

[email protected]

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Urgências diversas Dra. Carmen Lúcia Pereira Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Serviço de Anestesiologia e Dor