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rtigo original
so de cenários estratégicos para planeamento de recursosumanos em saúde: o caso dos farmacêuticos comunitáriosm Portugal 2010-2020
oão Gregório ∗ e Luís Velez Lapão
entro Colaborador da Organizacão Mundial de Saúde para Políticas e Planeamento da Forca de Trabalho da Saúde, Unidade de Ensino envestigacão de Saúde Pública Internacional e Bioestatística, Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Universidade Nova de Lisboa,isboa, Portugal
nformação sobre o artigo
istorial do artigo:
ecebido a 4 de novembro de 2011
ceite a 10 de dezembro de 2012
n-line a 6 de marzo de 2013
alavras-chave:
laneamento recursos humanos
a saúde
armacêutico comunitário
nálise de cenários
novacão de servicos farmacêuticos
ortugal
r e s u m o
Introducão: O planeamento de Recursos Humanos em Saúde assume especial importância
numa envolvente económica e política de grande incerteza como a atual. Para os farma-
cêuticos comunitários, um ambiente com uma crescente inovacão tecnológica e maior
capacitacão dos cidadãos em questões de saúde, bem como a falta de médicos e a reforma
dos cuidados de saúde primários (CSP), pode apresentar uma oportunidade para que estes
profissionais alterem o seu papel no sistema de saúde, consumando assim a mudanca de
paradigma a que a profissão assiste desde os anos 90.
Método: Enquanto ferramenta de pensamento estratégico, a análise de cenários prospeti-
vos permite analisar o futuro do farmacêutico comunitário, observando várias alternativas.
A construcão dos cenários decorreu em 3 fases, as 2 primeiras em workshops de cenarizacão,
onde utilizámos como técnica de recolha de informacão a técnica de brainstorming, e uma
fase final, onde fizemos evoluir os cenários temáticos destes workshops para cenários de
decisão, com base na informacão recolhida nos workshops e na literatura científica sobre o
papel do farmacêutico comunitário e os fatores que o influenciam.
Resultados: Esta análise permitiu-nos identificar enquanto principais incertezas críticas,
isto é, as que terão maior influência no futuro do farmacêutico comunitário português, o
«Ambiente Legislativo» e a «Capacidade de Inovacão de Servicos». Resolvendo estas incer-
tezas numa matriz 2 x 2, construíram-se 3 cenários que denominámos «Pharmacy-Mall»,
«e-Pharmacist», e «Reorganize or die».
Conclusões: Nestes cenários fica evidente que a necessidade de farmacêuticos comunitários
no futuro estará dependente da prestacão de servicos farmacêuticos para lá do processo
de dispensa de medicamentos. Estes futuros farmacêuticos terão de adquirir mais compe-
tências em áreas tradicionalmente fora do seu âmbito, tais como competências de gestão,
lideranca, marketing, tecnologias de informacão, aptidões para o trabalho em equipa e
entais e comunicacionais.
técnicas comportam© 2011 Publicado por Elsevier España, S.L. em nome da Escola Nacional de Saúde Pública.
∗ Autor para correspondência.Correio eletrónico: [email protected] (J. Gregório).
870-9025/$ – see front matter © 2011 Publicado por Elsevier España, S.L. em nome da Escola Nacional de Saúde Pública.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.rpsp.2012.12.003
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Use of strategic scenarios for health human resources planning:community pharmacists case in Portugal 2010-2020
Keywords:
Human resources for health
planning
Community pharmacists
Scenario analysis
Pharmaceutical services
innovation
Portugal
a b s t r a c t
Introduction: The planning of Human Resources for Health is especially important in an
environment of political and economic uncertainty as it is today. For community phar-
macists practice, an environment characterized by constant technological innovation and
increasing empowerment of patients concerning health issues, as well as a shortage of pri-
mary care physicians and a Primary Health Care Reform that is currently taking place, may
represent an opportunity to rethink the role that community pharmacists may play in the
Portuguese Health System, accomplishing the paradigm shift from a product-centered to a
service-centered model of practice, that these professionals are experiencing since the 90s.
Method: As a tool of strategic thinking, prospective scenario analysis allows us to imagine
and analyze different alternatives for community pharmacist’s future. The design of the
scenarios took place in three stages: the first two stages were scenario building workshops,
for which we invited experts from practice and academic settings where the main
tool for collecting information was the brainstorming technique. In the final stage, we built
the final scenarios with the information obtained in the workshops and with the infor-
mation collected in the scientific literature on community pharmacists’ role and factors
influencing it.
Results: This analysis allowed us to identify the critical uncertainties that will have
more influence in the future for Portuguese community pharmacists, the «Legislative
Environment» and «Ability to innovate and develop services». Resolving these uncer-
tainties in a 2x2 matrix, we built our final scenarios that we named «Pharmacy-Mall»,
«e-Pharmacist», and «Reorganize or die».
Conclusions: In these scenarios is clear that the future role of community pharmacists
is dependent of pharmaceutical services provision, beyond the dispensing of medicines.
These future community pharmacists will also have to gain new competencies in areas
traditionally out of their scope such as management, leadership, marketing, information
technologies, teamwork abilities and behavioral and communication techniques.
Introducão
O planeamento estratégico é basilar em saúde pública,revestindo-se de especial importância para o planeamento derecursos humanos, a avaliacão da eficiência, a qualidade dosservicos e a pesquisa de solucões inovadoras para problemasde saúde e do sistema de saúde1–3. O planeamento estraté-gico devidamente utilizado é uma importante ferramenta degestão4. É o processo que determina o que uma organizacãoquer ser no futuro, e como vai fazer para chegar lá. É porisso muito mais determinista em comparacão com o pen-samento estratégico que, em contraste com o planeamento,envolve intuicão e criatividade5. Um plano estratégico deveajudar uma organizacão a lidar com as contingências que sur-gem num ambiente dinâmico como o dos cuidados de saúdee ajudar a estabelecer um posicionamento para o sucesso alongo prazo, sendo particularmente útil para as organizacõesde saúde quando têm de lidar com as alteracões no padrão deprestacão de cuidados1,6.
Os recursos humanos em saúde são um dos pilares essen-ciais de um sistema de saúde, sendo neste momento o foco de
atencão para o reforco desses mesmos sistemas2,7. O plane-amento de recursos humanos em saúde pretende assegurarque o número e o tipo adequado de profissionais de saúde© 2011 Published by Elsevier España, S.L.
estão disponíveis para prestar o tipo certo de servicos com amaior eficiência possível6. A crescente importância dada aopapel desempenhado pelos profissionais de saúde coloca-osnuma posicão de destaque na definicão de políticas de saúdepelos diferentes agentes de saúde pública a nível global2,8.
Uma das questões que deve ser tida em conta no planea-mento dos recursos humanos da saúde é o ambiente no qualtêm de exercer. Estes profissionais enfrentam hoje em dia umambiente caracterizado por uma crescente inovacão tecnoló-gica, com tendência em focar os cuidados de saúde no doente,e maior capacitacão do utente em questões de saúde. No casoparticular dos farmacêuticos, a falta e o custo mais elevadode profissionais médicos, o ambiente económico e político ea presente reforma dos cuidados de saúde primários (CSP),contribui para neste momento existir uma oportunidade parareflectir sobre o papel que o farmacêutico comunitário podeter no sistema de saúde. Vivendo-se um contexto de incer-teza, em que é difícil fazer previsões, é necessário analisaro problema do futuro do farmacêutico comunitário portu-guês com base numa visão estratégica, permitindo observarvárias alternativas, mesmo as que à partida parecam menosprováveis. Em tais condicões pode-se recorrer ao método de
«Análise de Cenários Prospetivos», uma das ferramentas aodispor dos policy-makers na fase de pensamento estratégicoaquando da elaboracão do planeamento a longo-prazo. A
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nálise de cenários é uma ferramenta de grande utilidadea planificacão de recursos humanos, utilizando um métodoisto, que enquadra técnicas qualitativas e quantitativas.O objetivo da análise de cenários não é prever ou escre-
er o futuro, mas sim melhorar a compreensão do ambienteo qual a organizacão está inserida e usar essa compreensãoara apoiar a tomada de decisão, tanto no presente como nouturo5,9,10. A organizacão pode determinar os objetivos queuer alcancar, usando a combinacão dos cenários para apoiar
realizacão do plano estratégico, antecipando condicionantes obtendo pistas sobre o seu posicionamento9. Esta metodolo-ia tem sido usada para a pesquisa de futuros de organizacões
mesmo de grupos profissionais como os farmacêuticos11,12.Antes de iniciarmos a utilizacão deste método, recolhemos
lgumas questões relevantes sobre a atividade destes profis-ionais, como o apoio ao desenvolvimento dos cenários. Porxemplo, se nada se alterar, haverá ainda a necessidade de umarmacêutico comunitário no futuro?; será possível encontrarutro papel para o farmacêutico dentro do sistema de saúde?;e que forma pode o farmacêutico ser integrado a participarais na rede dos CSP?; o que pode acontecer a um grande
úmero de jovens profissionais qualificados, num mercadoada vez mais saturado?
Para conferir maior objetividade a este processo, defini-os como nossos objetivos: analisar a evolucão do futuro
apel do farmacêutico comunitário em Portugal, mediante alaboracão de 3 cenários alternativos, tendo em conta as possi-ilidades de participacão do futuro farmacêutico comunitárioentro do sistema de saúde em Portugal, sobretudo dentro daede de CSP; identificar as forcas motrizes de mudanca e defi-ir indicadores que assinalem as tendências futuras, a fim dejudar ao processo de tomada de decisão para o planeamentoe recursos humanos.
volucão do papel do farmacêutico comunitárioo sistema de saúde
o início do século xx, o farmacêutico comunitário ou deficina, era responsável pela disponibilizacão, preparacão
avaliacão de fármacos que eram utilizados no tratamentoe diversas enfermidades. A sua principal obrigacão era ava-
iar se os produtos que vendia eram puros e devidamentereparados, embora o aconselhamento sobre medicamentos
questões de saúde já fosse uma atividade expressiva. Esteapel de preparador e avaliador de fármacos comecou a desa-arecer, sobretudo nos países mais industrializados, entre930 e 197013, com a diminuicão da necessidade de preparacãoe medicamentos magistrais, à medida que cada vez maisormas farmacêuticas iam sendo produzidas industrialmente.
Para acompanhar a inovacão e o desenvolvimento dasovas tecnologias ocorreram, nestas últimas 4 décadas,udancas de práticas nas farmácias, afastando-se estas
radualmente do seu objetivo original de apenas providenciaredicamentos à populacão, passando também a estar mais
tentas ao doente, com prestacão de cuidados especializados com disponibilizacão de informacão14. A atencão centrada
o doente resultou na promulgacão dos princípios da práticalínica, servicos de informacão e dos servicos farmacêuti-os enquanto novo paradigma da prática farmacêutica14,15.stes traduzem-se em valor para os profissionais mas0 1 2;3 0(2):125–142 127
também para o sistema de saúde, não só pelas potenciaispoupancas que geram mas também pelo potencial que apre-sentam em termos de melhoria da eficiência do sistema desaúde16,17. Para além da dispensa de produtos farmacêuticos,os servicos farmacêuticos podem incluir a informacão, aeducacão e a comunicacão para promover a saúde pública,a disponibilizacão de informacão sobre medicamentos eaconselhamento, os servicos regulamentares e educacão e aformacão de equipas18. No contexto da farmácia comunitária,os servicos farmacêuticos também passaram a incluir outrotipo de servicos, tais como as medicões de parâmetros bioquí-micos (glicemia, uricemia, colesterolemia, etc.), as medicõesde tensão arterial, a determinacão de índice de massacorporal, os programas de gestão de doenca, entre outros13,19.
Na perspetiva de um sistema de saúde onde existe carênciade médicos e enfermeiros nos CSP, a utilizacão do farmacêu-tico comunitário para prestacão de cuidados, particularmentepara a monitorizacão terapêutica de doentes crónicos, podeajudar a minimizar o impacto desta situacão. Os farmacêu-ticos comunitários têm uma posicão privilegiada dentro dosistema de saúde, pela sua acessibilidade à populacão20,21.A sua formacão permite-lhe atuar ao nível da prevencão dadoenca e na recomendacão e monitorizacão da terapêuticapara alcancar os efeitos clínicos desejados e diminuir os efei-tos adversos.
Atualmente, os farmacêuticos comunitários exercem asua atividade num ambiente onde não é fácil acompanharos últimos desenvolvimentos tecnológicos, onde os utentesestão cada vez mais e melhor informados, recorrendo comfrequência à Internet antes de irem ao médico ou consul-tarem um farmacêutico22. Ao mesmo tempo, tanto a vendaa retalho como a dispensa de medicamentos a nível hospi-talar comecam já a procurar novas formas de dispensa quenão necessitem do envolvimento de um profissional carocomo o farmacêutico14. Entre as inovacões que visam diminuiresse envolvimento surge a prescricão eletrónica, sistemas desuporte à decisão clínica, certificacão de técnicos, robotizacãoe diversas aplicacões de telefarmácia, incluindo supervisãofarmacêutica à distância15,23.
A evolucão do papel do farmacêutico comunitário está aocorrer a um ritmo lento, influenciada por inúmeros fato-res externos e por barreiras que os próprios profissionaisapresentam (fig. 1). Fatores como a pressão exercida pelasalteracões demográficas, a prevalência de doencas, as expec-tativas dos doentes, os avancos tecnológicos e o aumento doscustos têm motivado uma mudanca para os cuidados preven-tivos, onde os medicamentos têm um papel essencial, assimcomo conceitos como a qualidade, a seguranca,a abordagemmultidisciplinar, e a relacão custo-eficácia24.
No entanto, existem resistências à intervencão do far-macêutico para lá da dispensa de medicamentos. Um dosfatores que contribui para essa resistência é o dilema em queo farmacêutico comunitário vive, entre o negócio e o pro-fissionalismo, entre os cuidados informais e profissionais13.O farmacêutico comunitário é, aparentemente, o profissi-onal de saúde cujo vencimento está mais dependente davenda de um produto, o que leva a que os farmacêuticos comu-
nitários sejam vistos de forma ambígua pela populacão e poroutros profissionais de saúde, mantendo simultaneamenteuma imagem de comerciante e profissional de saúde25–27.
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EconomiaDiminuição das
despesasMais MNSRM
PressõescomerciaisNovas terapias
Soluções de T.I. paraprestação de cuida-dos farmacêuticos
Dispensadoresautomáticos
Utentes
Procura deserviços vs.
produtos
Literaciainformática e
em saúde
Política dogoverno
Liberalização domercado das
farmácias
Papel dofarmacêuticocomunitário
Farmacêuticoscomunitários
Atitdudes e valorespessoais
Profissionaisde saúde
Interação com osmédicos
Apoio de outrosprofissionais de
saúdeFontes: (Anderson, 2002,Maddux et al, 2000, Roberts etal, 2005, van Mil et al., 2004aZellmer, 2010).
Modelode sistema de
saúde
Liderança daprofissão
Inovaçõestecnológicas
Figura 1 – Fatores com influência no papel do farmacêutico
de profissionais que se verifica desde os finais dos anos 90.
comunitário num sistema de saúde.
Além disso, o facto de a aquisicão das novas competênciaster sido feita de forma muito heterogénea, com a maioriados farmacêuticos comunitários ainda a limitar as suas ativi-dades à dispensa de medicamentos, não contribuiu para queesta imagem melhorasse15.
O farmacêutico comunitário português
Em Portugal, o farmacêutico comunitário é um membro daordem dos farmacêuticos (OF) que exerce a sua atividade pro-fissional nas farmácias comunitárias, também designadas defarmácias de oficina28.
Cerca de 2/3 dos farmacêuticos exercem a sua atividadeno setor da farmácia comunitária29. No final de 2009 exis-tiam 7 178 farmacêuticos comunitários30. Destes, cerca de 65%têm idade inferior a 45 anos, e 80% são do sexo feminino31.O rácio de farmacêutico por farmácia é já superior a 2 desde200530, tendo cada farmácia, em média, 6 trabalhadores31.O número de farmacêuticos a exercer a sua atividade emfarmácia comunitária aumentou 74% entre 2000 e 200930,32,numa média de 340 novos profissionais por ano. Este aumentopode ser explicado pelo aumento de novos diplomados naúltima década, fruto da abertura de novos cursos de ciên-cias farmacêuticas em diversas universidades. Entre 2000 e2007 houve um aumento de 43% no número de diplomados33,numa média anual neste período de 702 novos diplomados.Atualmente, 9 universidades oferecem o curso de mestradointegrado em ciências farmacêuticas, essencial para o acessoà profissão. No total ingressaram neste curso em 2010 cerca de1 114 alunos, um aumento de 6,5% em relacão aos ingressos
de 200834.Uma das consequências do aumento de profissionais foi amaior distribuicão destes profissionais pelo território, tendo o
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número de farmacêuticos comunitários por 100 000 habitantesaumentado 67%, existindo hoje aproximadamente 68 far-macêuticos comunitários por 100 000 habitantes30,32,33. Estadistribuicão demonstra que a legislacão relativa à instalacãode farmácias comunitárias proporcionou uma distribuicãohomogénea das farmácias pelo país, o que obviamente levoua que exista também uma distribuicão homogénea de far-macêuticos comunitários35. Neste indicador, Portugal tem ummelhor resultado do que a média dos países da OCDE, estandoacima de países como a Holanda, o Reino Unido ou a Alema-nha mas ainda distante de Espanha ou de Franca36.
A fonte principal de remuneracão dos farmacêuticos comu-nitários faz-se a partir das margens de lucro fixadas pelogoverno para os medicamentos de prescricão obrigatória.Após diversas alteracões, as margens atualmente em vigor,definidas no Decreto-Lei 112/2011, são calculadas com baseno preco de venda ao armazenista (PVA) acrescidos de umataxa, podendo variar entre os 27,9% sem sobretaxa para medi-camentos com PVA inferior a 5 euros, até a uma taxa fixa de10,35 euros para medicamentos de PVA superior a 50euros. Estes medicamentos representavam em 2009, 83% emvolume e 93% em valor do mercado de medicamentos noambulatório37. A maioria dos medicamentos de prescricão écomparticipada pelo Estado, tendo este sido responsável emmédia por cerca de 70% do PVP final destes medicamentos até200930,32.
Além das margens de lucro sobre os medicamentos eoutros produtos, a remuneracão sobre servicos farmacêuticosconstituiu-se recentemente como mais uma fonte alternativade remuneracão para as farmácias e farmacêuticos. Na ausên-cia de regulacão específica em Portugal, as farmácias foramimplementando servicos com o respetivo aconselhamento aolongo dos últimos 20 anos19. Foram também desenhados pro-gramas para irem ao encontro de necessidades específicas dacomunidade, como a recolha de embalagens e de medicamen-tos usados, um programa de troca de seringas, de toma diretaobservada de metadona, e programas de cuidados farmacêuti-cos e de gestão de terapêutica, conseguindo a sustentabilidadedessa política com o apoio da Associacão Nacional das Far-mácias (ANF)19. Estes servicos prestados nas farmácias, sãopagos pelos utentes, com excecão dos servicos gratuitos (ex.toma observada de metadona) e do programa de cuidadosfarmacêuticos na diabetes, que foi pago a 75% pelo Estadoportuguês38. Em novembro de 2006, 262 farmácias tinhamimplementado este programa, seguindo 1 941 doentes, emmédia cerca de 7 doentes por farmácia19. Este programa já nãose encontra em vigor, mas em outubro de 2009, 2 meses antesde o programa terminar, 405 farmácias tinham implementadoo programa da diabetes seguindo em média 3 doentes39.
Em Portugal existiam em 2010, 2 803 farmácias distribuí-das pelo território segundo os critérios de capitacão e dedistância definidos em decreto-lei. O número de farmáciasaumentou desde o início da década passada, traduzindo-senum aumento de 9,5% em 10 anos, ou 24 novas farmácias emmédia por ano33. Verifica-se que o crescimento do númerode farmácias não acompanhou o crescimento do número
Até agora, os novos farmacêuticos têm sido absorvidos pelasfarmácias existentes, com o número de farmacêuticos por far-mácia a aumentar em 60% desde 200030. Com o número de
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armacêuticos por farmácia a aproximar-se dos 3 e com as difi-uldades financeiras que algumas farmácias atravessam40,41,
natural que se reduzam as contratacões de novos farma-êuticos, o que poderá logicamente levar a um aumento doesemprego entre os farmacêuticos.
Com todas as alteracões que tem enfrentado ultimamente, perante a atual situacão de saturacão do mercado, o farma-êutico comunitário português encontra-se num limbo ondeomeca a ver a sua funcão a perder importância, sendo crucialue possa encontrar a melhor forma de fazer a transicão para
seu novo papel como prestador de cuidados de saúde.
étodos
ara se construir os cenários para o futuro do farmacêuticoomunitário português, usou-se o método proposto porapão42, que condensa os 10 passos do procedimento descritoor Schoemaker10 em 3 fases, nas quais o envolvimento dema equipa de cenarizacão é fundamental. As 2 primeirasases decorreram em 2 workshops temáticos que decorreramm 2 dias diferentes, com uma duracão máxima de 3 h:
primeiro é um workshop de contextualizacão da análisee cenários para o problema em estudo, seguindo de umegundo workshop para a selecão e validacão dos primeirosenários, para na terceira fase se desenvolverem e analisarems cenários finais. Os critérios para a escolha da equipa foramaseados na experiência profissional e académica, sendo oainel composto por 6 farmacêuticos (3 doutores em Farmáciaom funcões docentes e de investigacão, um mestre em Saúdeública e coproprietário de farmácia, um especialista em Far-ácia Comunitária e um diretor executivo de agrupamento de
entros de saúde), um gestor especialista em avaliacão deármacos e um especialista de cenarizacão, doutor emngenharia de Sistemas e Informática Médica. Nenhum dosarmacêuticos exerce atualmente funcões em organizacõesepresentantes dos profissionais, pelo que considerámos nãoaver conflitos de interesse relevantes para este trabalho.
O procedimento inicia-se com a definicão de um períodoe tempo para o qual se querem imaginar os diversos cená-ios, e com a identificacão das principais forcas de mudancaue afetam o mundo e o país que terão impacto na questãom estudo. A escolha do período de tempo mais adequadoepende de diversos fatores, tais como a evolucão tecnoló-ica ou o período político10. Escolheu-se para este trabalhom período de 10 anos porque permite pensar em mais alter-ativas para o futuro do farmacêutico comunitário, sendouficientemente curto para certos elementos predetermina-os como os elementos demográficos, conferindo algumarevisibilidade neste factor, enquanto incertezas críticas como
evolucão tecnológica ou o ambiente político tenderão a evo-uir mais rápida e imprevisivelmente durante este período.
Para preparar as sessões de cenarizacão, foi previamentefetuada uma revisão da literatura, com o objetivo de iden-ificar as principais incertezas críticas e forcas de mudanca,
ue proporcionou mais de 100 artigos sobre o papel do far-acêutico comunitário e as tendências futuras. As análisesuantitativas dos números de profissionais tiveram por bases relatórios «Estatística do medicamento», disponibilizados
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regularmente pelo INFARMED30,32, assim como dados consul-tados nos sítios da internet da OF e da ANF29,31.
Todos estes fatores foram explorados em equipa no decor-rer dos workshops, de modo a determinar quais serão as «forcasmotrizes», ou seja, quais os fatores críticos que mais poderãomoldar o futuro do farmacêutico comunitário. São as diferen-tes combinacões destas forcas que originam diversas históriasdo futuro. O primeiro workshop iniciou-se com um pequenoseminário de forma a introduzir as ideias da análise prospetivade cenários, tal como recomendado por Godet5, permitindoaos participantes dos workshops tornarem-se mais familiari-zados com o conceito e as ferramentas deste tipo de análise.Ambos os workshops foram gravados para permitir posterioranálise de conteúdo, de modo a melhor detalhar os resultadosobtidos.
Aplicando este método conseguiu-se, na primeira fase,fazer um ponto da situacão do farmacêutico comunitário emPortugal, identificando as principais tendências, os principaisatores-chave (stakeholders) e as principais incertezas, e fato-res críticos com possível impacto no papel do farmacêuticocomunitário. Para iniciar essa definicão, as principais incerte-zas e fatores críticos são condensados em 2 incertezas críticas:as «forcas motrizes» (ou driving forces) dos cenários43. Estasforcas motrizes representam os fatores mais significativos quepoderão influenciar o papel do farmacêutico comunitário emPortugal, e é partir deles que se comecam a desenhar os pri-meiros cenários.
Na segunda fase, concebeu-se um papel para o farma-cêutico comunitário em cada um dos cenários, construídosestrategicamente em torno das «forcas motrizes», testando aconsistência e a plausibilidade dos primeiros cenários.
Numa terceira fase, já só com a participacão dos autoresdeste estudo, trabalhou-se o material recolhido para carac-terizar cada um dos cenários, fazendo-se evoluir os cenáriosencontrados nas fases anteriores para possíveis cenários dedecisão, e identificando pontos-chave, mais sensíveis, quepoderão influenciar a tomada de decisão dos diferentesactores-chave envolvidos. Para tal, construiu-se uma narra-tiva e definiram-se indicadores para fazer a monitorizacão e,se necessário, a atualizacão dos cenários. É nesta fase que seconsegue determinar e identificar mais facilmente as neces-sidades de futuras investigacões para amenizar as incertezasencontradas10.
Este estudo foi efetuado de acordo com as normas e códigode ética em investigacão de servicos de saúde do Institutode Higiene e Medicina Tropical, Universidade Nova de Lisboa.O protocolo do estudo foi aprovado pelo comité de ética desteInstituto (Parecer n.◦: 7-2012-PN). Parte deste estudo tem sidofinanciando pelo projeto «ePharmaCare» da Fundacão para aCiência e Tecnologia (PTDC/CCI-CIN/122690/2010).
Resultados
No decurso dos workshops de cenarizacão, foram abordadose debatidos temas que poderão influenciar de forma signi-
ficativa o papel do farmacêutico comunitário no sistema desaúde português, com o objetivo de identificar incertezas crí-ticas e as respetivas «forcas motrizes». No primeiro workshopforam debatidos os fatores externos e internos bem como as
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Tabela 1 – Fatores mais relevantes para o futuro dofarmacêutico comunitário português
Factores mais relevantes Outros factores discutidos
Ambiente económicoOrganizacão/liberalizacão doSNSPoder da ANF vs OrdemSituacão financeira dasfarmáciasTipo de utenteVontade política
Ausência de carreira defarmacêutico comunitárioDesenvolvimento tecnológico evelocidade de adaptacão a novastecnologiasEvolucão para USF modelo CFatores culturaisFormacão dos farmacêuticosGestão da qualidade ediferenciacão dos servicosprestadosInconsistência de servicosentre farmácias
Literacia informática dos utentesSaúde mais descentralizadatendências atuais (mercado, número de farmacêuticos, etc.)levando os participantes a partilharem as suas percecõessobre a posicão do farmacêutico comunitário no sistema desaúde em Portugal. Desta forma, encontrou-se o conjunto defatores que mais poderão contribuir para afetar a mudancado papel do farmacêutico comunitário em Portugal e quede seguida se descrevem, tal como foram discutidos nosworkshops. Na tabela 1, apresentamos, de forma sucinta, todosos fatores que foram enunciados.
Servicos farmacêuticos
Os servicos farmacêuticos surgiram como tema central nosworkshops de cenarizacão, tendo mesmo sido considera-dos o motor do desenvolvimento e satisfacão profissionale do potencial de diferenciacão entre farmácias. Assumemassim uma importância crescente, especialmente, desde apublicacão do Decreto-Lei 307/2007. A constatacão de quetodas as farmácias têm os mesmos produtos levou os especia-listas a concluir que, no futuro, a diferenciacão entre farmáciaspoderá ser feita pelo tipo de servicos prestados. A tendên-cia poderá passar por servicos mais sofisticados e que sejamremunerados. Ao valorizarem-se os servicos, pretende-se queestes sirvam de âncora, tendo como objetivo a fidelizacão dosutentes, mas sobretudo acrescentar valor à prestacão do far-macêutico.
A ideia do «centro comercial da saúde» emergiu na discus-são como um cenário plausível, mas que poderá acentuar odilema da inconsistência de servicos entre farmácias, verifi-cada entre as farmácias que preferem a diferenciacão pelosservicos em detrimento da prática de descontos. Dentro destetema, discutiu-se a possibilidade de outros profissionais desaúde prestarem os seus servicos nas farmácias ao mesmotempo que os próprios farmacêuticos prestam os seus servicosinovadores (como a consulta farmacêutica).
Para que o alargamento dos servicos farmacêuticos atodas as farmácias seja exequível, poderão ser necessários
incentivos às farmácias. Na percecão dos especialistas, as far-mácias não vão oferecer servicos que não sejam sustentáveiseconomicamente. No entanto, mesmo estes podem não serdisseminados tão rapidamente. O exemplo do «Programa de. 2 0 1 2;3 0(2):125–142
Cuidados Farmacêuticos da Diabetes», com a diminuicão donúmero médio de doentes seguidos por farmácia, demonstraque pode não ser suficiente remunerar determinado servicopara que este seja aceite pelas farmácias, além de que apredisposicão dos utentes para o pagar pode também ser umentrave à disseminacão desse servico.
Ambiente económico/situacão financeira das farmácias
As farmácias são pequenas empresas privadas cuja atividade erendimento estão dependentes das margens estipuladas pelogoverno para os medicamentos comparticipados, da vendade medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) eda venda de outros servicos. Para os especialistas, a situacãofinanceira das farmácias bem como o ambiente económico emPortugal terão impacto no papel que o farmacêutico comuni-tário poderá desempenhar. Com a pressão que existe sobreo preco dos medicamentos, fruto da conjuntura económicaatual, é provável que se continue a verificar a diminuicão dasmargens de comercializacão, asfixiando financeiramente asfarmácias.
No final da discussão deste tema, ficou a percecão de quequanto mais o negócio for estrangulado, mais o ato clínicopode ter tendência a desaparecer, no que será um balancodifícil de fazer, pelo que as farmácias devem procurar outrasfontes de financiamento. Estas passariam por vender maisprodutos ou cobrar mais servicos. Outra sugestão apresen-tada foi que a constante reducão das margens pode levarao desaparecimento dos fornecedores grossistas, permitindoque se reforcem as margens da indústria e das farmácias. Nofuturo poderão ocorrer mudancas, potenciadas pelas sucessi-vas reducões de precos, o que poderá trazer ao farmacêuticonovos desafios a nível de gestão. Os especialistas concorda-ram que os agrupamentos de farmácias que vêm surgindo jápodem ser um sinal dessa tendência de facilitacão da gestão.
Vontade política
Em torno dos temas discutidos, surgiu recorrentemente otema da vontade política do governo em funcões como um dosfatores com mais importância para o papel que o farmacêuticocomunitário pode desempenhar. A vontade política é necessá-ria à introducão de medidas que alterem a legislacão vigenteno setor da farmácia, dependendo de inúmeros fatores, taiscomo as pressões de grupos económicos, grupos profissio-nais ou a relacão do partido de governo com os principaisatores-chave do setor, nomeadamente com a ANF. Além disso,a nocão de que pode comecar a haver desemprego para osfarmacêuticos dentro pouco tempo, gerando mais instabili-dade, levou os especialistas a considerar que uma intervencãogovernamental neste setor será inevitável.
No entanto, o entendimento dos especialistas é que asrecentes alteracões legislativas têm sido impulsionadas porpressões económicas, como se tem verificado nos últimosanos em Portugal, com a liberalizacão da propriedade de far-mácia, a possibilidade de venda de medicamentos fora das
farmácias e com as sucessivas diminuicões das margens delucro, com o objetivo declarado pelos vários governos dediminuir o peso do custo com medicamentos no orcamentode Estado. Com as crescentes dificuldades orcamentais, é
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ossível que ocorra uma intervencão governativa no setor daaúde, não sendo as farmácias excecão. Pode haver, nestaituacão, uma tendência para a verticalizacão do setor talomo a já verificada em alguns países, com propriedade e aber-ura liberalizada. As crescentes dificuldades de financiamentoo SNS podem também levar a alteracões mais ou menos pro-undas do sistema, não só na forma de financiamento, masambém na forma de funcionamento e prestacão de servicos.
tentes
comportamento dos utentes é um fator determinante poiss suas necessidades e percecões podem influenciar a procurae servicos mais do que a procura de medicamentos, dada estaer uma procura que é induzida.
O entendimento dos especialistas é que os sucessivosumentos do copagamento dos medicamentos podem influ-nciar o público, levando-o a procurar as farmácias com osrecos mais baixos, independentemente dos servicos ofe-ecidos, ou ainda pressionando o governo para reducão de
argens de lucro e do preco dos medicamentos nas farmá-ias. Na dimensão da participacão dos utentes no processoe tratamento, o entendimento é que a baixa literacia emaúde ainda é algo prevalente em Portugal. A baixa literaciaode assim contribuir para travar a extincão das farmácias nouturo mais próximo. Em relacão à literacia tecnológica, ape-ar de as primeiras experiências de venda de medicamentoselas farmácias na Internet não serem positivas, a percecão deue os portugueses aderem com facilidade às novas tecnolo-ias deixa no ar a possibilidade de no futuro esta vir a ser umarea importante, com impacto na procura de medicamentos eervicos.
apel das organizacões profissionais
a opinião dos especialistas no primeiro workshop, as farmá-ias e os farmacêuticos comunitários, apesar de interligados,ão entidades distintas e podem naturalmente ser indepen-entes. A carreira de farmacêutico não necessita de estar
igada à sobrevivência das farmácias, mas sim ao desen-olvimento do profissional. Este desenvolvimento tem sidoomentado pela formacão contínua obrigatória, instituída nosstatutos da Ordem dos Farmacêuticos. Foi igualmente abor-ada a necessidade de uma carreira farmacêutica, dado ques farmacêuticos comunitários não têm evolucão na carreira,elo que o sítio onde trabalham (urbano vs. rural) é o que acabaor influenciar o desenvolvimento das suas capacidades.
Para os especialistas, as 2 entidades mais representati-as do setor (ANF e OF) poderão desempenhar um papelundamental na definicão do farmacêutico futuro, apesar dorevisível crescente antagonismo, tendo em conta que a maio-ia dos associados da Ordem já não é proprietária de farmácia.s especialistas consideram que deve ser a Ordem o princi-al parceiro para as futuras negociacões com o SNS e não aNF. No entanto, a percecão de que «o poder económico é queanda», em referência à ANF, levou a conjeturar que será este
principal player a ter em conta dentro das associacões profis-ionais. A ANF defende os interesses das farmácias, tendo nasltimas décadas favorecido o movimento de um servico cen-rado no medicamento para um servico centrado nos utentes,
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isto é, a ANF tem prestado maior atencão aos aspetos relacio-nados com a prestacão dos servicos farmacêuticos cognitivosem detrimento da dispensa de medicamentos. Os especialis-tas consideraram que este movimento foi positivo para osprofissionais, constatando-se que grande parte do que temsido feito pela profissão foi obra da ANF, desde o desenvolvi-mento de software e a ajuda à informatizacão das farmácias, odesenvolvimento de servicos e a aposta em programas como atroca de seringas, a terapêutica de substituicão com metadonae os programas de cuidados farmacêuticos.
Cuidados de saúde primários
O tema dos CSP emerge no contexto da presente reforma eno impacto que esta terá no mercado das farmácias e nopapel que o farmacêutico comunitário poderá vir a desem-penhar. Com a evolucão dos CSP, existe uma tendência paraa harmonizacão dos procedimentos clínicos, o que pode terimpacto na gestão das farmácias. Além disso, pode tam-bém haver uma maior influência da prescricão hospitalar naprescricão dos CSP.
Durante o debate emergiram algumas ideias, dentro destequadro, onde o farmacêutico comunitário pudesse desem-penhar um papel ativo dentro das unidades de cuidadoscontinuados (UCC). O farmacêutico poderia fazer uma ges-tão integrada dos doentes, estando presente nas unidades desaúde familiar (USF), havendo, ou não, ligacão com as far-mácias. Pode haver uma equipa de farmacêuticos, que podefazer a distribuicão e entrega, com a intencão de poupar cus-tos. Para o farmacêutico comunitário poder integrar, de facto,a rede dos CSP, além das alteracões legislativas foi identifi-cada a necessidade de melhorar os hábitos de trabalho emequipa entre os profissionais de saúde envolvidos, nomea-damente, com os médicos e os enfermeiros, sendo que estarelacão é influenciada por diversos fatores, como o lobbying, oambiente de confianca e os fatores culturais.
Desenvolvimento dos cenários
Decisão de incertezas críticas e escolha dos cenários
A identificacão das incertezas críticas que serão as forcasmotrizes da mudanca passou por questionar os especialistasno primeiro workshop sobre quais os 2 fatores, entre os discu-tidos, que consideravam mais importantes para o futuro dofarmacêutico comunitário. Da votacão emergiram como prin-cipais incertezas críticas a organizacão/liberalizacão do SNS, asituacão financeira das farmácias, o tipo de utente, a vontadepolítica e o desenvolvimento e inovacão tecnológica.
Considerámos que os fatores «vontade política»
«organizacão/liberalizacão do SNS», e «ambiente económico»
iriam definir uma das forcas motrizes que designámos«Ambiente Legislativo». Este reflete a maior ou menor ten-dência para a liberalizacão do sistema de saúde e mercadodas farmácias. Este eixo reflete também a situacão econó-
mica do país, pois esta tem sido o motor para as alteracõeslegislativas que poderão alterar a forma de financiamento ede funcionamento do SNS. A vontade política e as atitudes dogoverno então em funcões serão determinantes no modelo
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recordar. A escolha do inglês para nomear os cenários prende-se com o facto de a traducão certa para alguns dos termosutilizados retirar impacto ao nome do cenário.
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Cenário II I
Reorganize or die
Cenário II
e-Pharmacist
Cenário I
Pharmacy-Mall
132 r e v p o r t s a ú d e p ú
de financiamento que estará em vigor no futuro. Assim, con-siderámos como extremos deste primeiro eixo um extremoonde o ambiente macroeconómico está menos liberalizado,com poucas alteracões legislativas relativamente às atuaisregras do setor; e um outro extremo em que são introduzidasalteracões no sentido de liberalizar a abertura e propriedadedas farmácias, e também o próprio SNS.
Esta decisão é suportada no facto de que a alteracão legisla-tiva que pode produzir mais efeitos no mercado das farmáciasé a liberalizacão de propriedade e a instalacão destes estabele-cimentos, devido a uma diminuicão da regulamentacão44–46.Em Portugal, a posicão da Autoridade da Concorrência sobreesta matéria, baseada no estudo efetuado por Rodrigueset al.44, tem sido a base das justificacões políticas paraas recentes alteracões na regulamentacão. Nesse estudo,considera-se que as restricões à propriedade de farmáciasestão a restringir a «bolsa de talento», condicionando ainovacão, o que cria entraves ao surgimento de novas solucõesque pudessem ser do agrado dos consumidores, gerando umapotencial perda de eficiência. No entanto, relativamente àliberdade de instalacão, as evidências apontam que a atuallegislacão é a que melhor garante a equidade de acesso45,46.A escolha da melhor solucão para a instalacão de farmáciasparece residir num equilíbrio entre assegurar a equidade deacesso e melhorar a eficiência enquanto mantêm um elevadonível de servicos47.
Em Portugal, tanto a ANF como a OF, têm defendido omodelo atual, em defesa da independência das farmáciase dos farmacêuticos. Advogam que só o modelo de uni-cidade entre propriedade e direcão-técnica permite que adispensa de medicamentos seja feita com independência,sem pressões externas e com qualidade, apesar de não exis-tirem evidências que suportem esse facto45,48. Assegurandoa presenca de um farmacêutico na farmácia, assegura-sea qualidade da dispensa e prestacão de servicos, pois esteestá sujeito ao cumprimento de um código deontológicoque ajuda a proteger a sua atividade enquanto profissionalde saúde independente, tendo o doente como foco principaldos seus cuidados49.
Para definir a segunda forca motriz, considerámos os fato-res «situacão financeira das farmácias», «tipo de utente»
e «desenvolvimento tecnológico» como os que terão maiorimpacto no papel dos farmacêuticos comunitários, podendopotenciar diferenciacão entre farmácias. Essa diferenciacãopoderá ser concretizada pela criacão de servicos farmacêuti-cos. Assim designámos a segunda forca motriz de «capacidadede inovacão de servicos». Esta «capacidade» dependerá simul-taneamente, da situacão financeira das farmácias, da contínuae rápida evolucão tecnológica e da maior ou menor procuradesses servicos pelos utentes, caracterizados por um cres-cente envelhecimento, com maior prevalência de doencascrónicas, mas também com uma crescente capacitacão anível de informacão e tecnologias. Como extremos deste eixodefiniu-se um estado de pouco desenvolvimento e inovacão deservicos, por ausência de incentivos, de procura e de condicõesfinanceiras das farmácias e no outro extremo, uma maior pro-cura e aposta na inovacão e no desenvolvimento da prestacão
de servicos, devido à necessidade de as farmácias se diferen-ciarem para aumentarem a captacão de clientes e assim a suafaturacão.É certo que a existência de servicos farmacêuticos. 2 0 1 2;3 0(2):125–142
diferenciados só se justificará se houver procura. Esta procurapode ser induzida, tal como o é a procura por medicamen-tos, mas no caso dos servicos farmacêuticos diferenciados,a barreira constituída pela imagem dupla do farmacêuticoque existe na opinião pública será uma das que tem de servencida14,27,50. Também a atitude dos farmacêuticos perantea mudanca será um fator a ter em conta. Roberts et al.51 cons-tatam, num estudo efetuado com farmacêuticos australianos,a importância da motivacão para a mudanca. Reconhecer aexistência destas motivacões e valores pessoais dos farmacêu-ticos poderá ser importante para o sucesso de uma farmáciana implementacão de servicos farmacêuticos diferenciados,de forma sustentada.
Na ótica dos proprietários de farmácia, o interesse nosservicos farmacêuticos só será aprofundado se estes se revela-rem uma mais-valia em termos económicos para a farmácia.Uma remuneracão adequada pelos servicos farmacêuticosprestados será essencial para assegurar que mais profissi-onais adotem esta nova filosofia de trabalho45,51. Contudo,a falta de rigor da larga maioria dos estudos já efetuados,sobretudo no que concerne à avaliacão económica, constituium sério obstáculo para que estes sejam remunerados pelosfinanciadores dos diferentes sistemas de saúde52. Havendodemonstracão das mais-valias económicas que os servicosfarmacêuticos diferenciados trazem, cabe aos farmacêuticosassegurar que o nível de desenvolvimento e inovacão é uni-forme, precisando igualmente de mostrar aos consumidoreso valor desses servicos, contribuindo assim para a equidadedo sistema de saúde. Com esta base, será natural que os pro-prietários de farmácias antevejam nos servicos farmacêuticosuma fonte de receitas a não menosprezar, principalmentenum contexto de dificuldades económicas53.
Com as forcas motrizes dos cenários definidas, podemconstruir-se os cenários finais (fig. 2), que de seguida sedescrevem. Estas descricões constituem histórias do futuro,hipóteses para o futuro da farmácia e do farmacêutico comu-nitário, discutindo-se posteriormente as implicacões nosprofissionais e no sistema de saúde. A escolha dos nomes paraos cenários finais reveste-se de especial importância, sendocrucial serem nomes marcantes para serem mais fáceis de
Ambient e legislativo
Figura 2 – Cenários prospetivos finais.
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Número de farmácias comunitárias4000
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Año2015 2020 2025
Cenário I
Cenário III
Cenário II
(Fontes: INFARMED, Estatística do medicamento 2004; INFARMED,Estatística do medicamento 2009; Tendências para o futuro elaboradaspelos autores com base nas perceções dos cenários)
Tendência elaborada pelos autoresAbsoluto Tendência atual para 2020
Figura 3 – Evolucão do número de farmácias ao longo
pelo que também seria necessário reforcar o ensino des-tas competências. Aspectos relacionados com a prestacão deservicos farmacêuticos não seriam tão valorizados como hoje
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(Fontes:INFARMED, Estatítica do Medicamento 2004; INFARMED, Estatística doMedicamento 2009; Tendências para o futuro alaboradas pelos autores combase nas perceções dos cenários)
2022 2024
Cenário II
Cenário III
Cenário I
Evolução do número de farmacêuticos por farmácia
Tendência elaborada pelos autoresAbsoluto Tendência atual para 2020
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enário I – «Pharmacy-mall»
este cenário, considera-se como premissa que na sequênciae alteracões económicas e legislativas ocorreu a liberalizacãootal da propriedade e instalacão de farmácias. As alteracõesegislativas não abrangem a remuneracão das farmácias, con-inuando estas a ter como principal fonte de receitas as
argens de comercializacão dos medicamentos. Não foramcionadas medidas para incentivar o desenvolvimento deervicos, nem estes são remunerados pelo Estado. Além disso,
procura de servicos farmacêuticos pelos utentes é baixa.omo também melhoraram as margens de comercializacão
com concentracão horizontal e vertical no setor), os pro-rietários das farmácias também não sentem a necessidadee inovar, não apostando no desenvolvimento dos servicos,antendo-se um nível baixo de inovacão de servicos farma-
êuticos. Neste cenário, há uma pressão maior na componenteo produto e uma dependência grande da política do pro-rietário. Poderão ainda surgir farmácias na Internet, nãoecessitando nesse caso o utente de se deslocar à farmá-ia. Todo o processo de dispensa está automatizado desde arescricão – o médico envia a prescricão para um servidor e
utente decide depois onde quer receber os medicamentosessa prescricão, se numa farmácia tradicional se em casa pororreio ou estafeta.
Neste cenário, a acentuada reducão da necessidade dearmacêuticos comunitários, as dificuldades económicas e antroducão de farmácias online teria como consequência umaiminuicão das necessidades de farmacêuticos comunitários,
que poderia conduzir a um aumento de desemprego entrearmacêuticos. Outra consequência do excesso de farmacêu-icos, poderá ser que muitos irão escolher emigrar em buscae melhores oportunidades laborais, melhores condicões eco-ómicas e melhor satisfacão profissional54.
O número de farmácias nas zonas urbanas de maior den-idade populacional tenderá a aumentar ligeiramente, mas aiabilidade das farmácias mais pequenas e independentes eas farmácias das zonas rurais pode estar ameacada. Comoonsequência, o número total de farmácias tenderá a dimi-uir ao longo da década (fig. 3). Para melhorar a compreensãoo que poderão ser os impactos dos vários cenários foram
ncluídas (de acordo com a metodologia dos cenários) as ten-ências associadas a cada cenário em 3 indicadores (figs. 4 y 5),endo por base a informacão recolhida durante os workshopse cenarizacão.
A presenca de um farmacêutico comunitário nas farmáciasontinuará a ser obrigatória mas o trabalho de aconselha-ento e dispensa iria ser realizado sobretudo por técnicos
e farmácia, ficando apenas reservado ao farmacêutico aspe-os de controlo e garantia de qualidade da dispensa. O númeroe farmacêuticos por farmácia tenderá a diminuir (fig. 4), eumentar o número de técnicos e auxiliares, devido à neces-idade de conter custos.
Com o farmacêutico a ver desvalorizada a sua posicãoocial, remuneracão e com o trabalho de aconselhamento eispensa a ser realizado por técnicos de farmácia, os far-acêuticos recém-diplomados deixariam de seguir esta via
rofissional. As remuneracões tendem a ser mais baixas e oacto de não exercer a fundo a sua funcão clínica torna a opcãoor farmácia comunitária pouco aliciante. Esta situacão teria
da década em cada um dos cenários.
reflexos no número de farmacêuticos e na procura dos cursosde ciências farmacêuticas (fig. 5).
As competências necessárias ao desempenho do farma-cêutico comunitário neste cenário são relativas à supervisãoda dispensa e à gestão de processos na farmácia. Assim estesprofissionais teriam de adquirir mais competências nos aspe-tos de lideranca, da gestão do espaco da farmácia, gestão decolaboradores, aspetos regulamentares e farmacovigilância.Para os farmacêuticos que fossem contratados por farmá-cias de venda online seria indispensável o domínio das novastecnologias de dispensa e das tecnologias de informacão,
Figura 4 – Evolucão do número de farmacêuticos porfarmácia ao longo da década em cada um dos cenários.
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12000
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4000
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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Ano
Cenário I
Cenário III
Cenário I
Cenário II
Cenário III
Cenário II
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 20200
Evolução do número total de farmacêuticos comunitários e novos diplomados
Farmacêuticos comunitários Farmacêuticos recém-diplomados
(Fontes: INFARMED, Estatística do medicamento 2004; INFARMED, Estatística do medicamento 2009; PORDATA,Dados estatísticos da área da saúde 2000-2009; Tendências para o futuro elaboradas pelos autores com base nasperceções dos cenários)
Tendência elaborada pelos autores
Figura 5 – Evolucão do número de farmacêuticos comunitários e de farmacêuticos recém-diplomados ao longo da década
em cada um dos cenários.em dia, sendo mais valorizada a capacidade de gestão. Naperspetiva da formacão de novos profissionais seria necessá-ria a adaptacão do 2.◦ ciclo de estudos do curso de CiênciasFarmacêuticas com mais componentes de gestão e menosinvestimento na diferenciacão do farmacêutico, pois podemsurgir cursos de Gestão que concorram com o farmacêuticopara a área da gestão dos processos da farmácia, o que poderálimitar ainda mais a acão do farmacêutico comunitário àsupervisão dos aspetos técnicos da dispensa de medicamen-tos.
Para os farmacêuticos, o cenário «pharmacy-mall» é aqueleque menos hipótese oferece de desenvolvimento profissional,além de representar uma contracão clara das necessidadesdos farmacêuticos comunitários. Além disso, num cenárioonde surgem cadeias de farmácia mais orientadas para o lucro,emergem conflitos entre o aconselhamento e os objetivos denegócio27,55, que teriam também consequências a nível dasatisfacão profissional e condicões laborais para os farmacêu-ticos, sendo previsível uma degradacão destes parâmetros.
Para os utentes, o maior benefício deste cenário é a maiorequidade vertical, com os precos dos medicamentos a dimi-nuírem devido à maior competicão46. Para o sistema de saúde,este cenário pode trazer poupancas em gastos com medi-camentos, tal como observado nos países com um modelo
semelhante, tendo no entanto consequências a nível da aces-sibilidade ao medicamento, sobretudo em meios rurais45,46.Acautelando este pormenor, este é um cenário favorável paraeste ator-chave.Cenário II – «e-Pharmacist»
Neste cenário, as alteracões legislativas são ainda maisprofundas. O ambiente mais liberalizado, por pressão dasinstituicões europeias e dos mercados e pela necessidadepremente de conter os custos com os medicamentos, iráreflectir-se não só na instalacão e propriedade de farmá-cias mas também numa reforma do SNS, sendo este agoraum sistema repartido em diferentes subsistemas depen-dente da utilizacão de seguros, tanto públicos como privados.Essa alteracão permite a entrada de prestadores privadosque operam num mercado mais aberto, onde a prestacãode servicos dos profissionais de saúde é convenientementeremunerada pelas diferentes entidades financiadoras. Osfarmacêuticos comunitários estariam entre os profissionaismais requisitados pelos diferentes subsistemas, pois a mais-valia dos servicos farmacêuticos diferenciados teria sidodemonstrada, não só a nível dos ganhos em qualidade devida, mas também a nível da seguranca na utilizacãode medicamentos e na poupanca de recursos económicoscom medicamentos e outras tecnologias de saúde. Devidoa esse reconhecimento, as terapêuticas mais avancadasque anteriormente eram apenas dispensadas nas farmá-cias hospitalares, são agora dispensadas por farmacêuticos
comunitários. O desenvolvimento de mais servicos diferenci-ados é incentivado, tornando-se o farmacêutico reconhecidocomo um profissional de saúde essencial à boa gestão dasaúde.
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Com o Estado e as diferentes entidades financiadoras aemunerar os servicos, o farmacêutico veria valorizada a suarestacão profissional, podendo até exercer fora da farmáciaois teria condicões para fazer uma gestão integrada dos doen-es sem estar dependente da fonte de receitas que são os medi-amentos. No entanto, muitos farmacêuticos comunitáriosontinuariam a exercer dentro do espaco da farmácia, depen-endo a diversidade dos servicos existentes da política deesenvolvimento e a prestacão dos respetivos proprietários.
Também neste cenário tenderão a existir farmácias nanternet e a possibilidade da dispensa de medicamentos ocor-er à distância, sob a responsabilidade de um farmacêutico oue outro profissional de saúde. A inovacão de servicos leva àntrada das novas tecnologias em forca no mercado dos cui-ados de saúde. Os farmacêuticos comunitários continuarãoa linha da frente e agora gerem um espaco virtual, o gabinetelectrónico, onde é possível a interaccão com o médico e com
utente, o acesso a alguma informacão do registo do doente ende se faz a gestão da doenca e da terapêutica. O farmacêu-ico será o responsável por manter este gabinete a funcionar,ela informacão de saúde publicada e por estabelecer aomunicacão entre o utente e o médico. Também foi já imple-entado um sistema que permite ao farmacêutico fazer a
estão da doenca à distância, recolhendo a informacão neces-ária (parâmetros bioquímicos, efeitos adversos e adesão àerapêutica) sem o doente ter de deslocar-se à farmácia.
A necessidade de farmácias comunitárias diminui. número de farmácias, após um ligeiro aumento ini-ial, poderá sofrer um decréscimo (fig. 3), por dificuldadesconómicas das farmácias mais pequenas e das que nãoonseguirem adaptar-se ao novo paradigma. Apesar daiminuicão do número de farmácias, a necessidade derestar servicos farmacêuticos diferenciados leva a que asarmácias recrutem mais farmacêuticos. Iria assistir-se denício a uma maior procura de farmacêuticos comunitáriosfig. 4), com formacão adequada à prestacão de servicos. Oúmero de outros profissionais estabilizaria, sendo que a suarincipal atividade seria a dispensa de medicamentos, assis-ida pelas novas tecnologias de robotizacão e informacão,e forma a deixar mais tempo livre para o farmacêutico. Nontanto, com a possibilidade de o farmacêutico ser remu-erado sem necessitar de vender medicamentos, haveráuitos profissionais que optariam por exercer de forma
ndependente.Este ambiente seria favorável para o desenvolvimento
rofissional dos farmacêuticos comunitários. É natural queom as novas responsabilidades e as possibilidades dearticipacão no sistema de saúde, o farmacêutico comu-itário se torne numa profissão com maior procura (fig. 5)eflectindo-se no número de diplomados que iriam optar porsta via profissional.
Desenvolvendo-se os CSP numa lógica de servicos, a neces-idade de conter os custos com os medicamentos podempulsionar a integracão deste novo farmacêutico nos CSP.ste farmacêutico pode integrar a equipa do Agrupamento deentros de Saúde (ACES), de uma farmácia da zona, ou ser um
rofissional independente, mantendo uma interligacão coms outros profissionais, nomeadamente médicos e enfermei-os, com os quais partilharia responsabilidades na gestão daoenca.0 1 2;3 0(2):125–142 135
No cenário «e-Pharmacist», as questões de emprega-bilidade que surgem com a liberalizacão da propriedadede farmácia serão compensadas pela possibilidade de ofarmacêutico poder exercer de forma independente, coma remuneracão assegurada pelos servicos farmacêuticos.O desenvolvimento deste novo papel traria a necessidadede adquirir novas competências. Para tal, além dos aspetostécnicos relacionados com o uso de medicamentos, o farma-cêutico comunitário terá de dominar também outros aspectosda prestacão de servicos nomeadamente, uma forte formacãoem farmacoterapia, farmácia clínica e em gestão de progra-mas de cuidados farmacêuticos. Terá de ser um utilizador detecnologias de informacão, como a Web 2.0, usada no auxí-lio à prestacão dos servicos e na comunicacão com os utentese com os outros profissionais de saúde envolvidos na gestãodoenca. Seria fundamental promover-se uma maior cultura detrabalho em equipa entre o farmacêutico e os restantes pro-fissionais de saúde, dando apoio ao farmacêutico comunitáriopara que este se integre nos CSP: terá de existir uma maiorligacão com o médico de família e colaboracão na gestão domedicamento e da doenca.
Para os utentes, este cenário pode revelar-se valioso.A gestão da doenca e da terapêutica, podendo ser efetuada àdistância, pode implicar diminuicão dos custos associadosà gestão da doenca e reducão de idas ao médico. A conveniên-cia da proximidade dos farmacêuticos é um dos fatores queatualmente influi na satisfacão com os seus servicos38, sendoprovável que a melhoria da acessibilidade, característica destecenário, possa aumentar ainda mais a satisfacão dos utentes.
Para os sistemas de saúde, a integracão dos farmacêuticosna rede de CSP iria fazer entrar os custos dos cuidados farma-cêuticos no orcamento. Mas a diversidade de financiadorescaracterística deste cenário, iria reconhecer os ganhos emsaúde e eficiência desta nova forma de atuacão, sendo oscustos com os cuidados farmacêuticos compensados comreducões em outros custos relevantes para o financiador.Além disso, um compromisso entre a contencão de custoscom os medicamentos e a qualidade é possível, e estesnovos servicos em muito podem contribuir para a qualidadedos cuidados de saúde16.
Cenário III – «Reorganize or die»
Neste cenário considera-se que o ambiente legislativomantém-se pouco alterado não existindo alteracões na leida propriedade de farmácia, na forma de financiamento doSNS nem na forma de remuneracão das farmácias. Assim,as farmácias teriam de procurar outras fontes de financia-mento para sobreviverem e manterem lucros, ou constituiragrupamentos de farmácias para tentar diminuir os custos.O desenvolvimento de servicos acontecerá apoiado na neces-sidade das farmácias se diferenciarem umas das outras demodo a aumentarem a procura dos seus servicos e produ-tos, fazendo assim face à reducão das margens. Nem todasas farmácias evoluirão no mesmo sentido, dependendo davontade dos proprietários em continuar independentes ou
unirem-se a grupos já existentes. É provável que surjam fran-chises de farmácias.Algumas farmácias iriam apostar em servicos farmacêu-ticos, dando ênfase à inovacão e à introducão de solucões
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se prendem com a evolucão das competências dos técnicos
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tecnológicas. Iriam recorrer a outros profissionais paraservicos que não sejam do âmbito do farmacêutico, como porexemplo, nutricionistas para consultas de nutricão, enfermei-ros para tratamentos mais específicos (pé diabético, pensos,etc.) e outros profissionais (psicólogos, podologistas, medici-nas alternativas, etc.). Poderiam ser estabelecidas parceriascom estes profissionais, dependendo o mix de servicos da polí-tica que o proprietário quer para o seu espaco.
O número de farmácias tende a estabilizar (fig. 3) pois aabertura de farmácias iria continuar condicionada ao con-curso público com os critérios agora em vigor. A maioriadas farmácias terá sítios na Internet mas, como não houvealteracão da legislacão e a venda de medicamentos sujei-tos a receita médica só pode ser feita individualmente apóso envio pelo utente da prescricão médica, será um servicopouco requisitado. Os sítios ficam vocacionados para acomunicacão com o utente e a venda de MNSRM e outrosprodutos de saúde e bem-estar. Os farmacêuticos serão res-ponsáveis pela producão de conteúdos para esses sítios,adaptados à realidade socioeconómica de cada farmácia. Nãosendo necessários muitos farmacêuticos por farmácia, estecenário leva a uma diminuicão do ratio de farmacêuticospor farmácia (fig. 4), sobretudo devido aos constrangimentoseconómicos. O número de técnicos nas farmácias tenderá aaumentar, sobretudo para a funcão de dispensa de medica-mentos e de venda de outros produtos. A procura do curso deciências farmacêuticas pode diminuir (fig. 5), em parte devidoà menor necessidade de farmacêuticos e em parte devido àreducão do apelo pela profissão, pois nem todos os diplomadostêm apetência para ser vendedores.
Uma outra tendência será o aumento a nível nacional decasos de integracão dos ACES em hospitais, criando unidadeslocais de saúde (ULS), com o intuito de otimizar a gestão clí-nica e os custos. Esta situacão pode promover a integracão dosservicos farmacêuticos dos hospitais com os comunitários,potenciando mais-valias relativas à compra e distribuicão demedicamentos com benefício para o utilizador e para o finan-ciador, mas com impacto a nível das farmácias da região. Seriamais um fator a contribuir para o estrangulamento finan-ceiro das farmácias, mas que abriria mais oportunidades paraos farmacêuticos desenvolverem a sua atividade integradosnas ULS, com funcões de gestão de informacão relativa ao usodos medicamentos prescritos na ULS, controlando ainda oscustos das prescricões e podendo também proceder à dispensade alguns medicamentos. Esta situacão traria a possibilidadede melhorar a relacão com os médicos.
Neste cenário o farmacêutico comunitário assume umpapel mais comercial. Seria o profissional responsável peladispensa dos medicamentos mas otimizou essa dispensa edeixou-a para os técnicos. Poderia ainda desenvolver e ino-var a prestacão de servicos. Dado que muitos desses servicosnão seriam da sua responsabilidade, o farmacêutico comu-nitário (não proprietário) será apenas mais um profissionaldentro de um espaco de saúde. Será natural que venha aespecializar-se na venda de outros produtos (suplementos ali-mentares, produtos de óptica, produtos de ortopedia, produtosde dermocosmética), necessitando de adquirir mais compe-
tências nestas áreas, para assim ver reforcada a sua facetade vendedor. Simultaneamente, terá de cuidar dos aspec-tos relacionados com os servicos farmacêuticos, procurando. 2 0 1 2;3 0(2):125–142
desenvolvê-los, continuando a assumir a direcão técnica ea responsabilidade pela dispensa de medicamentos. Numambiente em que a eficiência tem de ser máxima, situacõescomo o stress relacionado com o trabalho e «burn-out» podemcomecar a ocorrer entre os farmacêuticos, podendo-os levar aabandonar a profissão27.
Mais do que a competência técnica, será a relacão como cliente que terá um maior peso neste cenário, pois aremuneracão dos servicos é assegurada em exclusivo pelosutentes, pelo que o marketing de servicos assumirá um papeldecisivo para se aumentar a procura. Deverá dedicar grandeatencão a aspetos relacionados com a venda de produtosde saúde e com aspetos relacionados com a qualidade dadispensa dos medicamentos. As técnicas de venda ou demarketing de produtos, e as técnicas comunicacionais serãoimportantes para fidelizar clientes.
Para os utentes, este cenário não é muito vantajoso, poiscomecariam a ser mais encarados como consumidores de pro-dutos e servicos em detrimento de serem encarados comoutentes de um servico de saúde. Nem todos teriam acessoaos servicos farmacêuticos pois continuariam a depender dalocalizacão da farmácia mais próxima, da política adotadapelos proprietários e da capacidade individual para pagarpelos servicos farmacêuticos propostos em cada farmácia.
Para o sistema de saúde, a não integracão deste farma-cêutico comunitário na rede de CSP limitaria os ganhos deeficiência associados aos cuidados farmacêuticos. O factode o financiamento destes servicos ser da exclusiva respon-sabilidade do utente leva a que a equidade do sistema saiaprejudicada. Nem todos os cidadãos que realmente necessi-tariam destes servicos teriam disponibilidade financeira paraos adquirir. A disponibilidade de mais farmacêuticos podelevar à sua integracão em servicos de saúde da ULS mas comfuncões distintas dos farmacêuticos comunitários. Passariama ter funcões de controlo de prescricões, definicão de guide-lines terapêuticas e disponibilizacão de informacão junto dosrestantes profissionais de saúde, para obter poupancas eco-nómicas no uso dos medicamentos e melhorar a eficiência dosistema de saúde.
Desenvolvimento de indicadores para oscenários
A mais-valia da análise de cenários é estimular novas for-mas de pensar e de debater o futuro. É importante deixarpara trás velhos hábitos se realmente a profissão quisermudar, abordando o futuro com uma mente aberta. Osresultados dos workshops de cenarizacão permitiram construir3 cenários diferentes, representando futuros plausíveis, base-ados nas evidências observadas em vários estudos nacionais einternacionais. Nenhum deles pretende representar o «futuroreal». A antecipacão destes cenários permitirá preparar estra-tégias e estimular a criacão de novas formas de prática, numasociedade em mudanca.
Todos os cenários elaborados têm aspectos comuns que
de farmácia e com a evolucão tecnológica, que levam a umadiminuicão da necessidade de farmacêuticos comunitáriosno aconselhamento e dispensa. Na tabela 2 resume-se as
r e v p o r t s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 2;3 0(2):125–142 137
Tabela 2 – Resumo das principais características e implicacões dos cenários elaborados
Cenário I «Pharmacy-mall» Cenário II «e-Pharmacist» Cenário III «Reorganize or die»
Necessidade de farmacêuticoscomunitários
Diminui Aumenta Diminui
Principais funcões Supervisão Prestador de cuidados Vendedor/inovadorCompetências a adquirir Lideranca
Gestão de farmáciae de recursos humanosAspetos regulamentaresFarmacovigilânciaTecnologias de informacão
Reforcar competências defarmacoterapia e farmácia clínicaTecnologias de informacãoavancadas (Web 2.0)Aptidões para trabalho em equipa
Gestão de clientesMarketing de produtos e servicosTécnicas comportamentaise comunicacionais
Integracão dos farmacêuticos Não Equipa multidisciplinar nas USFliclín
Nas ULS, com competências
pap
eder
comunitários nos CSP Po
rincipais características e implicacões dos cenários, de forma realcar os aspetos mais importantes a ter em consideracãoara a elaboracão de estratégias.
A importância de dados empíricos sólidos para alaboracão de políticas, decisão e monitorizacão do progresso
os recursos humanos de saúde rumo ao desenvolvimentoreforco dos sistemas de saúde, está já amplamenteeconhecida2. Tendo em conta os fatores de mudanca, as
Tabela 3 – Indicadores para acompanhar a evolucão da mudanc
Principais domínios
Farmacêuticos • Número de profissionais habilitados a pre• Número de farmacêuticos por farmácia• Rácio entre vagas em farmácias «tradicion• Número de farmacêuticos a exercer funcõ• Número de farmacêuticos desempregado• Nível de salário dos farmacêuticos• Número de farmacêuticos independentes• Número de organizacões profissionais ind
Procura de servicos • Número de servicos prestados• Rácio entre servicos diferenciados e indif• Número de outros profissionais a prestar
• Gastos dos utentes com os servicos farma• Número de anúncios em todos os meios d• Grau de correlacão entre a escolha da farm
Sistema de saúde • Número de prestadores que requerem far• Gastos com campanhas para informacão
• Número de subsistemas que pagam ao fa• Número de médicos de família que esper
Evolucão dos servicos • Número de servicos que recorrem a tecno• Número de farmácias com autorizacão pa• Número de artigos publicados sobre servino diagnóstico e tratamento da doenca• Número de artigos publicados incidindo sde saúde• Número de artigos com análise económic
Mercado • Número de farmácias independentes ou i• Gastos com medicamentos em % do PIB• Número de novos MNSRM aprovados
Educacão • Número de faculdades e outras instituicõde servicos farmacêuticos economicament• Número de faculdades e outras instituicõ
Técnicos de farmáciae outros profissionais
• Número de técnicos e auxiliares por farm• Número de técnicos habilitados com licen• Número de técnicos inscritos nas suas or
Fonte: Zellmer15, 2010.
icas distintas dos farmacêuticos aexercer nas farmácias
barreiras e as tendências de evolucão já identificadas,Zellmer15 sugere indicadores para que os líderes e osestrategas dentro da profissão e sistema de saúde possammonitorizar a situacão de implementacão dos servicos far-macêuticos, como nova pedra basilar da prática farmacêutica.
Com base nestes indicadores, definiu-se um conjunto deindicadores adaptados à realidade portuguesa atual e futura,de modo a acompanhar a evolucão do papel do farmacêuticoa do papel do farmacêutico comunitário em Portugal
Indicadores
star servicos farmacêuticos diferenciados
ais» e vagas em farmácias com uma orientacão mais clínicaes clínicas fora das farmácias e hospitais
s e farmacêuticos emigrantes
que publicita a sua atividadeependentes
erenciadosservicos nas farmáciascêuticose comunicacão a publicitar servicos farmacêuticosácia e o mix de servicos da farmácia
macêuticos para programas de gestão de doenca e terapêuticasobre onde encontrar este novo farmacêuticormacêutico os servicos de gestão de doenca e terapêuticaa ter um farmacêutico a prestar estes servicoslogias de informacão a sua prestacão e suportera vender medicamentos por Internetcos farmacêuticos inovadores, relacionados com avancos
obre os servicos farmacêuticos e sua integracão no sistema
a de servicos em revistas peer-reviewedntegradas em grandes organizacões que optam pela prática clínica.
es de ensino com cursos de formacão para o desenvolvimentoe sustentáveises de ensino com cursos de gestão para a área de farmáciaáciaciatura em farmácia
ganizacões
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138 r e v p o r t s a ú d e p úcomunitário em Portugal (tabela 3). A informacão recolhidanestes indicadores permitirá elaborar as melhores estratégiaspara a profissão, encontrar o caminho para as suas novasfuncões, levando em conta os fatores e as tendências externas,identificando os principais stakeholders com quem terá de serelacionar e de negociar para os fazer aceitar o farmacêuticocomunitário como peca essencial numa equipa de CSP.
Discussão de algumas implicacões dos cenários
Da análise destes cenários, pode-se deduzir que no futuro, sóhaverá maior necessidade de farmacêuticos comunitários sea prática de servicos farmacêuticos for adotada. Como a dis-pensa de medicamentos é também um servico farmacêutico,esta continuará a ser uma responsabilidade do farmacêuticoem todos os cenários, mesmo que sejam outros profissionaisa executar essa dispensa. Isto significa que para o farma-cêutico comunitário será essencial dominar vários aspetosrelacionados com os medicamentos, desde a molécula até àsconsequências da sua aplicacão.
Apesar de no imediato não ser crível que a profissãoesteja ameacada, parece haver consenso, tanto nacional comointernacionalmente, de que para o farmacêutico comunitáriocontinuar a justificar a sua existência terá de encontrar umnovo papel no futuro, provavelmente ligado à prestacão deservicos e aos cuidados farmacêuticos24. Outros autores15,56
apontam no entanto, a falta de consenso dentro da profissão,como um dos principais fatores impeditivos para a mudancade prática desejada por muitos. Rosenthal et al.57 sugeremque, «estando os factores já identificados, e havendo diversosestudos que abordam formas de os remover, estes fatores nãoserão barreiras mas apenas desculpas», deixando em aberto ahipótese de ser o excesso de inércia dentro da profissão umadas barreiras mais difíceis de ultrapassar. A discussão envolvetodos os farmacêuticos, desde as faculdades até às farmácias.Se no momento atual, os farmacêuticos comunitários que jáexercem a sua atividade têm um papel importante com as suasatitudes e com a realizacão de mais investigacão em contextode prática, para o futuro a preparacão curricular será a queassumirá importância maior. Isto leva a um debate entre as 2correntes a nível académico, que ainda decorre24,58.
As organizacões representativas do setor, enquanto inter-locutores da profissão junto dos policy-makers, podem terum papel essencial na elaboracão de estratégias que vão aoencontro dos desejos dos profissionais59,60. Mas, sobretudo,é importante que estes líderes baseiem as suas estraté-gias em factos do mercado português. É necessário maisconhecimento para que estratégias mais sólidas possam serapresentadas aos policy-makers. Há aqui também um papelpara outras organizacões, tais como as ligadas à investigacãoe ao ensino da profissão51,61. As faculdades, além de contribuí-rem para o desenho das melhores estratégias,também terão aresponsabilidade de dar formacão a estes novos profissionais.Para que uma prática centrada no doente se torne possívelé essencial orientar os currículos dos cursos para a prática
24,61,62
clínica , havendo, no entanto, a necessidade de equili-brar os conteúdos clínicos e os conteúdos relacionados com osaspetos tecnológicos do medicamento, de forma que o farma-cêutico conheca o melhor possível as novas terapêuticas com. 2 0 1 2;3 0(2):125–142
que terá de lidar para continuar a ser o especialista do medi-camento, único papel que de facto justifica a sua existência.
A inclusão do farmacêutico comunitário na equipa desaúde depende da aceitacão dos outros profissionais de saúdeenvolvidos, sobretudo dos médicos de família. A relacãocom os médicos surge frequentemente como uma barreiraà mudanca de práticas63,64. Se o farmacêutico detetar pro-blemas relacionados com os medicamentos, necessitará deintervir, o que pode gerar conflitos com o médico64. Paramelhorar esta relacão, é sugerido, por vários autores, concen-trar esforcos na mudanca estratégica de práticas, acordadasentre as 2 profissões, assim como em aspetos educativosrelacionados com os cuidados farmacêuticos65. Igualmente,a evolucão de competências dos enfermeiros, tomando porvezes o lugar que o farmacêutico ocuparia na equipa de saúde,é uma ameaca que deve ser tida em conta66. Se o farmacêu-tico quiser assumir a responsabilidade pela gestão da doencaterá também de adquirir novas competências, sem no entantose sobrepor às competências dos enfermeiros. Será necessárioum maior diálogo entre as 2 profissões e provavelmente umamaior partilha de conhecimentos desde a faculdade, aprovei-tando a sinergia entre enfermeiros, farmacêuticos e farmáciasna prestacão de servicos de saúde à comunidade.
Relativamente às necessidades de saúde, sabe-se que aprevalência de doencas crónicas irá aumentar, e que estassão condicões de saúde onde a prestacão do farmacêuticocomunitário fora do âmbito da dispensa de medicamentos jádemonstrou ser uma mais-valia67–69. O futuro será caracte-rizado por utentes melhor informados, que recorrerão maisvezes à automedicacão tendo como fonte de informacão prin-cipal a Internet. Se o farmacêutico não se adaptar a este novoambiente, será considerado uma peca dispensável na equipade saúde. É importante que o farmacêutico comunitário tentealterar a sua imagem de vendedor de produtos de saúde,se quiser ser considerado um profissional de saúde e assimganhar definitivamente a confianca dos utentes e tornar-seindispensável na equipa que faz a gestão da terapêutica e dadoenca.
A evolucão das tecnologias de informacão está a ter umimpacto muito acentuado14,70–73. A utilizacão de solucões tec-nológicas para o processo de dispensa de medicamentos iráaliviar ainda mais o farmacêutico para que possa assumirtotalmente outras funcões. É provável que a introducão des-tas tecnologias enfrente algumas resistências, sobretudo pelosprofissionais mais antigos. Mas a mais-valia que apresen-tam em termos de relacionamento com o sistema de saúde,médicos e utentes, leva a crer que esta área pode ser muitoimportante para o farmacêutico comunitário do futuro, quercomo utilizador destas tecnologias quer ajudando ao seudesenvolvimento.
Na sequência da identificacão das várias barreiras que limi-tam a mudanca de práticas, podem-se identificar facilitadoresde mudanca, elementos que contribuem para ultrapassaressas barreiras e a agirem como agentes indutores damudanca51,74. Entre os fatores promotores da mudanca daspráticas podem-se encontrar a remuneracão, a comunicacão,a lideranca e a educacão e a formacão51. Destes fatores,
aquele que previsivelmente terá mais importância no futuroserá a forma de remuneracão dos servicos farmacêuticos,sobretudo se considerarmos a situacão atual, com farmácias a
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perarem com margens negativas41. A forma de remuneracãoue neste momento vigora, com base em margens e taxasxas sobre a venda de medicamentos, poderá dar lugar a umaemuneracão por servico, seguindo o exemplo de países como
Reino Unido45, passando provavelmente por um momentontermédio de remuneracão mista, semelhante à que já vigoraa Bélgica75. No entanto, esta é uma alteracão que carece debvias alteracões legislativas. Cabe aos farmacêuticos a inicia-iva de separar a remuneracão da dispensa de medicamentosa remuneracão dos servicos farmacêuticos diferenciados, am de que os financiadores não percecionem nenhum conflitoe interesses entre a prestacão dos 2 servicos. Contudo, osarmacêuticos também devem reconhecer diferentes formase remuneracão pelos servicos, desde o pagamento diretoelo utente até às diferentes formas de pagamento dos finan-iadores, desde o SNS até às seguradoras da área da saúde76.
imitacões do estudo e novas questõese investigacão
construcão de cenários permite uma reflexão conjunta parapoiar o desenvolvimento estratégico, a aprendizagem emquipa e o processo de tomada de decisão. O mais importanteão é prever o futuro mas sim construir cenários que delimi-em os futuros possíveis de forma apropriada e nos ajudem aecidir as melhores estratégias77.
Apesar das limitacões, este tipo de estudo reveste-se derande utilidade para gerar novas questões de investigacão,ue ajudam a elaborar estratégias mais adequadas para umaudanca efetiva de práticas dos farmacêuticos comunitários
ortugueses. Assim, após a elaboracão destes cenários, sur-em algumas novas questões de investigacão que poderão serstudadas nos tempos mais próximos, de forma a elaborarstratégias e a definir qual o papel que o farmacêutico comu-itário poderá ter no futuro:
quais os servicos que os utentes esperam das farmácias;estão os currículos atuais adaptados à prática futura;
quais as necessidades atuais e futuras dos farmacêuticoscomunitários em Portugal;
qual a eficiência económica dos programas de cuidados far-macêuticos em Portugal;
qual o impacto da reorganizacão do setor das farmácias nomercado e no papel do farmacêutico em Portugal;
qual o impacto das medidas do memorando de entendi-mento no mercado das farmácias;
que expectativas têm os atuais farmacêuticos comunitáriospara o seu futuro;
que impacto terá a remuneracão por servicos em vez deprodutos;
que impacto terá um farmacêutico a exercer numa ULS, noâmbito dos CSP e
que novas tecnologias de informacão poderão ser utilizadase qual o seu impacto.
onclusão
utilizacão da análise de cenários na fase de pensamentostratégico de uma organizacão pode ser de grande utilidade
0 1 2;3 0(2):125–142 139
para o planeamento dos recursos humanos. Conseguem-seantever tendências futuras da necessidade de farmacêuti-cos comunitários em 3 cenários distintos. Estes cenáriospodem contribuir para melhor adequar estratégias, tanto naformacão como na utilizacão deste profissional no sistema desaúde e no mercado.
A mudanca gradual da prática farmacéutica levanta a hipó-tese de os farmacêuticos comunitários poderem vir a assumirum novo papel dentro do sistema de saúde. Idealmente,as 2 atividades, de dispensa e partilha de responsabilida-des pelos resultados da terapêutica, podem ser compatíveise o desenvolvimento deste novo papel pode ser equilibradoentre as 2 atividades. No entanto, parece claro que nãohá futuro a longo-prazo na atividade de dispensa para osfarmacêuticos comunitários. Mesmo a atividade de acon-selhamento que acompanha a dispensa, com o recurso àstecnologias de informacão está ameacada. O único futuroque aparenta ser sustentável a longo prazo é a prestacão decuidados ao doente. A prestacão de servicos farmacêuticosenquanto principal atividade do farmacêutico dependerá dademonstracão da real mais-valia para o sistema de saúde epara os utentes mas está fortemente dependente de signi-ficativas alteracões legislativas, sobretudo no que concerneao financiamento destes servicos. Este novo paradigma deatuacão do farmacêutico poderá levá-lo a ser finalmente inte-grado no sistema de saúde em equipas multidisciplinares degestão de doenca ou como gestor de informacão nas ULS.Com a crescente saída de novos profissionais das universi-dades, é muito provável que, se nada se alterar, se estejaa formar profissionais em excesso para o mercado nacio-nal. Estes jovens, não encontrando saídas nas tradicionaisáreas de atividade do farmacêutico, serão forcados a emi-grar em busca de novas oportunidades, requerendo por vezesuma adaptacão das competências adquiridas ao longo da suaformacão.
A mudanca será mais efetiva se houver envolvimentodos profissionais. Os farmacêuticos comunitários portugue-ses já demonstraram terem abracado os princípios deste seunovo papel, sendo provável que a mudanca seja implemen-tada com o apoio da generalidade dos profissionais. O papeldas organizacões profissionais mas também das faculdadesserá fundamental, enquanto representantes dos profissionaisjunto do governo e policy-makers, fazendo uso do conheci-mento que possuem do mercado e da profissão para que comum adequado planeamento estratégico se faca a transicãopara o modelo clínico. Será preciso ainda uma lideranca forte,com uma visão do futuro e uma capacidade de planeamentoestratégico, para influenciar tanto os policy-makers como osprofissionais na comunidade.
A curto prazo, as alteracões propostas pelo memorandodo acordo de financiamento externo terão um impacto queimporta conhecer na estabilidade e situacão financeira dasfarmácias, o que certamente terá implicacões no emprego defarmacêuticos e no seu desenvolvimento profissional. Mastambém exigirá dos profissionais que desempenham funcõesde gestão a aquisicão de competências nessa área. Com
as alteracões que se prevêem, surge uma oportunidadeque pode ser aproveitada para que este movimento detransformacão das práticas farmacêuticas na comunidade seconcretize.
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A mudanca da profissão para o foco no doente, para a suafaceta mais clínica, implica novas formas de trabalhar, deinteragir com o doente e com os restantes prestadores de cui-dados. Nesta interacão, as novas tecnologias de informacãopoderão desempenhar um papel fundamental, abrindo apossibilidade ao farmacêutico de ser o principal responsávelpelo contacto com o utente. Além disso, para que a filosofiados servicos farmacêuticos seja sustentável é necessárioassegurar o financiamento dos servicos de acordo com asnecessidades dos utentes. De qualquer forma, a aquisicãode competências comportamentais e comunicacionais seráfundamental para a melhoria contínua dos servicos prestados.
A integracão no sistema de saúde, nomeadamente nos CSP,é uma ambicão dos farmacêuticos comunitários que já imple-mentaram os cuidados farmacêuticos em ambulatório e queperceberam o seu potencial. A posicão que os farmacêuticoscomunitários ocupam no sistema de saúde seria a ideal parafuncionar como principal ponto de acesso aos CSP. No entanto,a funcão desempenhada, com a imagem de vendedor a estarmuito presente, leva a que os outros profissionais não valori-zem a prestacão do farmacêutico como profissional de saúde.Para que isto se altere, é necessária uma nova aproximacãoaos restantes profissionais envolvidos na gestão da doenca, demodo a que todos em conjunto elaborem as melhores estraté-gias que contribuam para a melhoria da eficiência do sistemacomo um todo e para a melhoria dos cuidados ao doente.
Financiamento
Esta pesquisa foi parcialmente financiada pelo projectoPTDC/CCI-CIN/122690/2010 da Fundacão para a Ciência e Tec-nologia (FCT).
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
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