Uso de opioides em Dor Neuropática

DRA KAREN SANTOS FERREIRA

Neurologista do Ambulatório de Dor Neuropática do Hospital das Clínicas da FMRP – USPDoutora pelo Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento

FMRP - USPMembro do NeuPSIG (Neuropathic Pain Special Interest Group- IASP)

OBJETIVOS DA AULA

Revisar a definição de dor neuropática e seu tratamento

Descrever e classificar os opioides

Descrever os protocolos de uso em dor neuropática

Apresentar os novos opioides

NeuPSIG (Neuropathic Pain Special Interest Group- IASP)

Dor neuropática corresponde à dor causada como consequência

direta de lesão ou doença afetando o sistema neurosensorial.

NeuPSIG Guidelines on Neuropathic Pain assessment , 2011

Definição de Dor Neuropática

* Epidemiologia:

de Morais Vieira, 2012: (instrumento DN4) encontrou 10% de

prevalência no Brasil

Tratamento da Dor Neuropática

Os Guidelines que regem o tratamento da dor

neuropática visam respeitar as orientações da

Organização Mundial de Saúde, a qual desenvolveu uma

escada analgésica de três degraus para guiar o uso

seqüencial de drogas, no tratamento da dor do câncer.

Dor Leve

Dor moderada

Dor intensa

Dor Leve: VAS < 3

Dor moderada: VAS 4 - 6

Dor intensa: VAS > 7

Tratamento da Dor Neuropática

Como a perspectiva de sobrevida do paciente com dor

neuropática é mais longa que a do paciente com dor do

câncer, é preciso ter cuidado com a possibilidade de

tolerância e dependência de opioides.

Assim, o uso de opioides faz parte do arsenal de

medicações disponíveis para este tipo de dor, mas não é

considerado como tratamento de primeira linha.

Opiofobia!!!

Tratamento da Dor Neuropática

Os opioides atualmente são seguros, causando menos

dependência do que se pensava no passado. O maior

avanço tem sido o desenvolvimento de opioides de ação

lenta que permitem níveis plasmáticos estáveis por

períodos prolongados.

Também podem ser administrados pelas vias transdérmica

e transmucosa, com melhora do perfil de intervalo de dose

e feitos colaterais.

Tratamento da Dor Neuropática

Utilizamos os opioides como alternativa até titulação da

dose da droga adjuvante iniciada (neuromodulador ou

antidepressivo) e também em casos de exacerbação de

dor aguda.

Os opioides podem ser usados como primeira linha para

pacientes com dor neuropática consequente ao câncer e

dor refratária a combinações de medicações adjuvantes.

OPIOIDES

São fármacos analgésicos, derivados do ópio (papoula).

Descritos historicamente desde a antiguidade.

"Dentre os remédios que Deus se dignou a dar ao

homem, nenhum é tão universal e eficaz quanto o ópio"

Mecanismos de ação dos opioides

O corpo humano possui receptores opioides μ, κ, δ

amplamente distribuídos no sistema nervoso central e

periférico.

No SNC os receptores opioides são encontrados: núcleo

do trato solitário, substância cinzenta periaquedutal,

tálamo, córtex cerebral e substância gelatinosa na

medula espinhal.

Mecanismos de ação dos opioides

No SNP agem em receptores nas terminações nervosas

de diversos órgãos e plexo mioentérico.

Os opioides interagem com receptores pré-sinápticos e

pós-sinápticos no corno dorsal da medula espinal e

provocam aumento da inibição descendente da dor, a

partir do tronco cerebral para a medula espinhal.

Mecanismos de ação dos opioides

O receptor μ 1 é mediador de ações analgésicas supra-

espinhais, assim como a sensação de euforia e a

dependência psicológica.

O receptor μ 2 é responsável pela depressão respiratória,

constipação intestinal e dependência física.

Receptor κ : analgesia espinhal e sedação.

Receptor δ: modulação do receptor μ e analgesia periférica.

Efeitos colaterais dos opioides

• Constipação

• Náusea, vômitos

• Prurido

• Sedação

• Depressão respiratória

• Dependência : Screening SOAPP

• Termo de Consentimento Esclarecido

Opioides

NNTNumber-needed-to-

treat

NNHNumber-needed-to-harm

Tramadol : NNH 13.3 (95% CI 8.8–27)

Morfina : NNH 17.1 (95% CI 9.9–66)

Finnerup NB,, et al. The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain. Pain 2010

Tramadol, Morfina e Oxicodona :

NNT em dor neuropática, para obter 50% de melhora, varia entre 2.1 e 6.4

Tratamento da Dor Neuropática

Opioides em Dor Neuropática Quando e como usar?

Como alternativa até titulação da dose da droga adjuvante iniciada

Na "breacktrough pain"

Dor neuropática intensa e refratária

Dor neuropática no câncer

Dor neuropática relacionada ao paciente com HIV

Dor neuropática pós-operatória

Opioides - Codeína

Pró-droga que é metabolizada in vivo em morfina.

(200 mg de codeína oral equivale a 30 mg de morfina)

Sua excreção é essencialmente renal.

É bem indicada nas dores nociceptivas.

Titulação: Dose inicial: 30 mg 4/4h (Atenção: paracetamol).

Opioides - Tramadol

Opioide sintético, agonista parcial, atua na dor nociceptiva

e dor neuropática.

Atenção: recapta noradrenalina e serotonina, (síndrome

serotoninérgica, quando associado a anti-depressivos).

Titulação: Iniciar com 50 mg a cada 6 ou 8 horas e aumentar até 400 mg/dia conforme necessidade.

Administrar longe das refeições para diminuir náuseas.

Opioides - Oxicodona

Opioide agonista , 2 vezes mais potente que a morfina, com

ação antagonista dos receptores NMDA.

Tem maior efeito que a morfina na dor neuropática.

Absorção oral inicia-se em cerca de 30 minutos.

Equipotência: Dose diária de Oxicodona = ½ dose diária

morfina.

Opioides - Morfina

Opioide agonista, a morfina está indicada na dor moderada

a severa de origem nociceptiva ou somática.

Tem efeito analgésico potente e meia vida curta: 4 a 6 horas

Início de ação em 20 a 40 minutos. Sem efeito teto.

Metabolização hepática e eliminação renal

Opioides - Metadona

Opioide sintético, agonista µ, delta e antagonista dos

receptores NMDA.

Absorvida em 15 minutos pelo trato gastrointestinal e

metabolização hepática, sua ação se prolonga em 12 a 18 h.

Titulação da primeira dose: A cada 30 minutos administrar 2,5

a 5 mg até se obter analgesia satisfatória. Esta dose será

prescrita durante a primeira semana, até de 4/4 horas

Opioides transdérmicos-Fentanil e Buprenorfina

Guidelines de Tratamento de Dor Neuropática

Primeira linha: Gabapentinoides (gabapentina e pregabalina), antidepressivos tricíclicos e duais.

Segunda linha: Tramadol e outros opioides

Terceira linha: Canabinoides

Quarta linha: Metadona, anticonvulsivantes (lamotrigina, lacosamida),Tapentadol e Toxina botulinica

Neuropatia diabética:

Segunda linha: Tramadol, Opioides

Neuralgia Pós-herpética:

Segunda linha: Opioides, Capsaicina

Dor Central:

Segunda linha: Tramadol, Canabinoides

Primeira linha: Antidepressivos tricíclicos e duais , Pregabalina e Gabapentina

Segunda linha: Lidocaína-patches, Capsaicina em alta concentração, Tramadol

Terceira linha: Opioides fortes , Toxina botulinica

* Agentes tópicos e Toxina botulínica são recomendados para neuropatias periféricas apenas

* Tapentadol 50,75,100, liberação programada

Novos Opioides

Opioide agonista μRecaptador de noradrenalinaMisto de profilático e abortivo

Subsys : Fentanil spray nasal

ORIGINAL RESEARCH

Fentanyl Pectin Nasal Spray inBreakthrough Cancer Pain

Donald Taylor, Richard Rauck, MD, et al

Novos Opioides

Novos Opioides

Targin: Oxicodona (agonista) + Naloxone (antagonista)

Diminui a constipação intestinal

Droga Dose inicial Dose máxima

Codeína 30mg a cada 4 horas 240 mg/ dia

Tramadol 50 mg a cada 12 oras 400 mg/ dia

Oxicodona 10 mg a cada 12 horas 80 mg/ dia

Morfina 10 mg a cada 4 horas Sem dose máxima

Metadona 5 a 10 mg/ dia 120 mg / dia

Fentanil patch 12,5 mcg a cada 3 dias 100 mcg a cada 3 dias

Buprenorfina patch 5 mcg a cada 7 dias 20 mcg a cada 7 dias

Conclusões

Quando utilizar:

Como alternativa até titulação da dose da droga adjuvante iniciada

Na "breacktrough pain"

Dor neuropática intensa e refratária

Dor neuropática no câncer e paciente com HIV

Dor neuropática pós-operatória

Conclusões

Tentar combater a opiofobia e saber indicar sua prescrição em casos selecionados.

Aplicar o questionário SOAPP de screening para dependência pode ajudar.

O uso do Termo de Consentimento Esclarecido para opioides ajuda explicar os efeitos colaterais possíveis.

Novos opioides: Tapentadol, Oxicodona/Naloxone, Fentanil de liberação rápida

Obrigada!