Abuso e Dependencia de Opioides

7/24/2019 Abuso e Dependencia de Opioides

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Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira

O Projeto Diretrizes, iniciativa da Associao Mdica Brasileira, tem por objetivo conciliar informaesda rea mdica a m de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico.

As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico,

responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

1

Autoria: Associao Brasileira de Psiquiatria

Sociedade Brasileira de Patologia Clnica e

Medicina Laboratorial

Sociedade Brasileira de Medicina de

Famlia e Comunidade

Elaborao Final: 31 de outubro de 2012

Participantes: Bicca C, Ramos FLP, Campos VR, Assis FD,

Pulchinelli Jr A, Lermnen Jr N, Marques ACPR,

Ribeiro M, Laranjeira RR, Andrada NC

Abuso e Dependncia dosOpioides e Opiceos


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2 Abuso e Dependncia dos Opioides e Opiceos


DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e outras fontes depesquisa, sem limite de tempo. A estratgia de busca utilizada baseou-se em perguntasestruturadas na forma P.I.C.O. (das iniciais Paciente, Interveno, Controle, Outcome).Foram utilizados como descritores:Opioid-Related Disorders, Substance-Related Disorders,Acute Disease, Chronic Disease, Drug Tolerance, Substance Withdrawal Syndrome, analgesics,opioid; narcotics, heroin dependence, substance abuse, intravenous, signs and symptoms,adverse effects, constipation/chemically induced, dizziness/chemically induced, vomiting/chemically induced, deep sedation, heart/drug effects, pupil/ drug effects, complications,developmental disabilities, mortality, pain, pain intractable, pain measurement, prevention &control, Prescription Drugs/adverse effects, Self Medication, causality, disease susceptibility,Anxiety Disorders, Mood Disorders, Depressive Disorders, Age of Onset, Aged, Age Factors,Aged, 80 and over; Genetics, Genetic Variation, Genetic Heterogeneity, Genetic Predisposi-tion to Disease, Genetic Association Studies, Genetic Linkage, Genotype, Phenotype, DNA/genetics, Chromosome Mapping, Genome-Wide Association Study, Gene Frequency, Poly-morphism Genetic, Risk, Risk Factors, Age, Factors, Sex Factors, Sex Characteristics, TimeFactors, Socioeconomic Factors, Acquired Immunodeficiency Syndrome, HIV Infections,HIV Seropositivity, Harm Reduction, Needle-Exchange Programs, Comorbidity, Pregnancy,Pregnancy complications, Fetal development, abnormalities, drug-induced; maternal fetalexchange, milk-human; breast feeding, prenatal exposure delayed effects, gestational age,therapeutic use, psychotropic drug, Medication Adherence, Patient compliance, Drug TherapyCombination, Dose-Response Relationship, drug; delayed-action preparations, opiate substi-tution treatment, methadone, buprenorphine, clonidine, methadyl acetate (LAAM), narcotics

antagonistics, naltrexone, morphine, oxycodone, hydromorphone, heroin/therapeutic use,cognitive therapy, behavior therapy, psychotherapy, relaxation therapy, self-help groups,combined modality therapy, patient education as topic, rehabilitation, quality of life.Essesdescritores foram usados para cruzamentos de acordo com o tema proposto, em cadatpico das perguntas P.I.C.O. Aps anlise desse material, foram selecionados os artigosrelativos s perguntas que originaram as evidncias que fundamentaram a presente diretriz.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).

D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicosou modelos animais.

OBJETIVO:Auxiliar o mdico da ateno primria sade a reconhecer e orientar sobre o abuso dosopioides e opiceos, encaminhando o paciente para tratamento especializado.

CONFLITO DE INTERESSE:Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao desta diretriz esto

detalhados na pgina 21.


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3Abuso e Dependncia dos Opioides e Opiceos


INTRODUO

A papoula (Papaver somniferum), planta da onde extrado opio, era cultivada desde 3400 a.C. na Mesopotmia. O uso dopio acompanhou o desenvolvimento da civilizao. Em 330 a.C.,

Alexandre O Grande levou o pio Prsia e ndia. Hipcratesdesmisticou os atributos mgicos do pio e reconheceu o usocomo narctico no tratamento de doenas internas de mulherese nas epidemias, em 460 a.C. Por 2 sculos, de 1300 a 1500,desaparece da histria europeia. Para a Inquisio, estava ligadoao diabo. Em 1527, durante a Reforma, Paracelsus reintroduz o

pio na literatura mdica como um ludano. Friedrich Sertrner,em 1803, sintetizou a morna e, em 1827, na Alemanha, comeaa produo comercial. Em 1843, Dr. Alexander Wood descobre aadministrao injetvel da morna, com diminuio no perodode ao e aumento da potncia.

Os opiceos so classicados em naturais, semissintticos esintticos (Quadro 1). Os opiceos naturais so substncias queso extradas do pio, diretamente do clice da papoula; os semis-

sintticos so resultado de uma modicao parcial da substnciaoriginal, sendo a herona (diacetilmorna) o primeiro descrito naliteratura mdica, sintetizada por Wright, em 1874. Em 1902,surgem os primeiros relatos em revistas mdicas, discutindo efeitoscolaterais, sintomas de abstinncia e semelhana da sintomatologia adio de morna1(D).

Quadro 1

Classificao dos opiceos / opioides.

Naturais

Semissintticos

Sintticos

Agonistas-antagonistas

Antagonistas puros

pio, morfina, codena, tebana

herona, oxicodona, hidroxicodona, oximorfona, hidroximorfona

metadona, meperidina, petidina, fentanil,

levo--acetilmetadol (LAAM)

buprenorfina, nalbufina, pentazocina

naltrexona, naloxona


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Os opioides e opiceos so substncias deorigem e estruturas qumicas diferentes, com

aes e efeitos clnicos semelhantes. Ambassubstncias qumicas atuam como agonistas dosreceptores opioides especcos pr-sinpticosou ps-sinpticos, localizados geralmente nosistema nervoso central (crebro e medulaespinhal), e tambm no sistema perifrico. Osopioides so substncias fabricadas em labo-ratrio, sintticas, obtidas pela replicao dafrmula qumica de um opiceo. Os opiceos

tambm so conhecidos por narcticos devidoa sua ao analgsica e hipntica. Os sinais esintomas causados pelo uso crnico de opioidesso conhecidos desde o incio do sculo 202(D).

Considerando a complexidade do problemaem questo e sendo a Ateno Primria Sade(APS) rmada por princpios de acesso, integra-lidade, longitudinalidade e coordenao inicial

dos cuidados, faz-se necessria a orientao dosmdicos atuantes na porta de entrada prioritriadesse sistema, a APS, para que estejam prepara-dos para lidar com o uso, o abuso e a dependnciados opioides e opiceos, desde o reconhecimentodo problema at o encaminhamento dos casosmais graves para outros nveis de ateno. Comoo problema resultar em consequncias sociaispara os prprios pacientes e seus familiares, omdico atuante na APS dever identicar arede de ateno sade disponvel para o manejointegral desses usurios, que pode ser formada porNASF (Ncleo de Apoio Sade da Famlia),CAPS (Centro de Ateno Psicossocial), hospi-tais, centros de apoio comunitrios, organizaesno-governamentais (ONGs) e outros aparelhossociais disponveis.

1. QUAIS SOAS INDICAES TERAPUTICASDOSOPIOIDES/OPICEOS?

Os opioides constituem as drogas de escolhapara o tratamento da dor aguda ps-operatriae, tambm, para indivduos com grandes quei-maduras ou politraumatizados3(B) e em dorescrnicas4(A)5,6(D). O uso de opioides na Psiquia-tria bem restrito: indicado no tratamento dedependentes de opioides, tanto na desintoxicaocomo na terapia de manuteno. Na desin-toxicao, a retirada dos opioides pode ser feitapor meio da reduo gradativa na dosagem damedicao usada ou pela troca por um opioidede longa ao7(D). Na terapia de manuteno,

feita a substituio da herona por metadona,um opioide de longa ao, que usado por umperodo maior ou por muitos anos8(A).

RecomendaoH indicaes teraputicas dos opioides/

opiceos para o tratamento de dores agudas3(B)e crnicas4(A), assim como no tratamento dadependncia de opioides, da desintoxicao

terapia de manuteno8(A).

2. OSOPIOIDES/OPICEOS TM EFICCIA NOTRATAMENTODADORCRNICA?

A Organizao Mundial de Sade (OMS)lanou, em 1986, o sistema de escadas para otratamento da dor oncolgica4(A)5,6(D). Essesistema consiste de trs degraus e o primeiro

modelo utilizado e aceito de forma universalpara o controle da dor do cncer. A escadaanalgsica um algoritmo simples e razovelpara o tratamento da dor oncolgica, e baseia-sena gravidade da dor segundo os pacientes. Osestudos demonstram que, com a utilizao daescada analgsica da OMS, obtm-se alvio ade-quado em 90% dos pacientes oncolgicos9,10(D).

O primeiro degrau, o tratamento da dorleve, recomenda os anti-inflamatrios no-


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5Abuso e Dependncia dos Opioides e Opiceos 5


hormonais (AINES) e os analgsicos comuns,como a dipirona e o paracetamol. Para o trata-mento das dores neuropticas, as medicaesadjuvantes, como antidepressivos e anticonvul-sivantes, so tambm recomendadas.

O segundo degrau utilizado para o tra-tamento de dores leves a moderadas, e incluia adio de um opioide fraco, quando falhoua prescrio anterior. A codena e o tramadolesto disponveis no Brasil.

O terceiro degrau substitui o opioide fracopor um forte, que no Brasil inclui a morna,a metadona, a oxicodona, a hidromorfona, ofentanil transdrmico e a buprenorna trans-drmica, recomendado para o controle de doresmoderadas a graves que no so aliviadas com aprescrio do segundo degrau.

Outras recomendaes da OMS4(A)5,6(D).

As medicaes devem ser tomadas prefe-rencialmente pela via oral, mas a via trans-drmica boa alternativa quando h algumimpedimento para a primeira;

Os analgsicos devem ser dados pelo rel-gio, ou seja, em intervalos xos;

A dose deve ser individualizada devido variabilidade individual na metabolizao e tolerncia aos opioides;

Reavaliar com frequncia, para reajuste dadose ou troca da medicao;

Aps o surgimento da escada analgsica,houve expanso para sua utilizao nasdores crnicas no-oncolgicas e foi criadoo quarto degrau, para aqueles pacientes queno respondem terapia medicamentosa ouque no toleram seus efeitos colaterais, que o tratamento intervencionista da dor6(D).

As evidncias da eccia dos opioides emdor no-oncolgica tem crescido bastante emmuitas doenas11(B), entre 18% e 41% desses

pacientes que recebem derivados de opioidespara dor no-oncolgica evoluem para abusode substncia3(B). No Quadro 2, observam-se alguns graus de recomendao para algunsopioides em dor crnica no-oncolgica.

Quadro 2

Estudo

Morfina de liberao cronogramada em dor no-oncolgica12

Oxicodona em dor na coluna13

Oxicodona em osteoartrose14

Hidromorfona em dor mista15

Fentanil transdrmico (FT) X Oxicodona em lombalgia crnica16

Buprenorfina transdrmica em dor crnica no-oncolgica17

Graus de recomendao para uso de opioides.Grau de recomendao

B

A

A

B

B

A


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RecomendaoO uso de opioide conforme a escala anal-

gsica da OMS tem boa eficcia no trata-mento da dor crnica oncolgica4(A) e no-oncolgica11,12(B). O uso deve ser preferencial-mente via oral, em intervalos xos; as dosesdevem ser individualizadas, com reavaliaofrequente5,6(D).

3. COMOINCIDEOUSODEOPIOIDESEQUALAPREVALNCIADADEPENDNCIA?

Estima-se entre 12 a 21 milhes de usu-rios de opioides no mundo inteiro, sendo quetrs quarto deles usam herona. A Europa e a

sia so os principais mercados de consumode pio proveniente do Afeganisto18(D). NosEUA, o uso de herona estimado por 1,2milhes de usurios (0,6 % da populao en-tre 15 e 64 anos)19(D). Os americanos so os

maiores usurios mundiais de opiceos20(A),consomem 80% do suplemento global. As ven-das dessas medicaes aumentaram 149%, de50,7 milhes de gramas, em 1997, para 126,5milhes de gramas, em 10 anos. E a venda

per capita foi de 74 miligramas, em 1997,para 369 miligramas, em 2007 (402%)3(B).Os analgsicos derivados dos opiceos paratratamento de dor oncolgica ou no, mas

sem prescrio mdica, geralmente so obtidosentre amigos ou por internet e seu consumoaumentou significativamente em 10 anos(1293% para metadona, 866% para oxicodonee 525% para derivados do fentanil)3(B). Essesmedicamentos sem prescrio mdica levam amorte 9,3 vezes mais frequentemente que acocana e 5,3 vezes, que a herona, nos EUA,sendo que quase 80% dessas mortes so no-intencionais3(B).

O Quadro 3 apresenta a prevalncia do usode herona entre os estudantes americanos, no

ano de 200921

(D).No Brasil, o segundo levantamento domi-

ciliar nas 108 maiores cidades, realizado peloCEBRID, em 2005, revelou que 1,3% da popu-lao faz uso na vida de opioides e as mulheres,entre 18 e 34 anos, so as que mais usam22(A).

A incidncia de uso de herona de 0,09% e dexaropes de codena, 1,9%. O Brasil o maiorconsumidor de analgsicos opioides da Amricado Sul. Embora exista uma variedade de drogasopioides com indicao para uso clnico, osproblemas mais prevalentes esto associados herona23(D). O risco de uso e dependnciade outros opioides est limitado a pessoas quedesenvolveram dependncia no curso de umtratamento mdico e aos prossionais da sadeque tm acesso a opioides22(A). Estima-se, noBrasil, que entre os mdicos a taxa de uso nocivo de 4% e dependncia de opioides, 22,7%24(B).

RecomendaoO uso incide entre pacientes que utilizam o

opioide por prescrio mdica ou pelos prpriosprossionais da sade e a prevalncia estimadade dependncia no pas de 22, 7%24(B).

Quadro 3

Na vida

ltimo ano

ltimo ms

Uso de herona por estudantes americanos, em 2009.

8 grau

1,3%

0,7%

0,4%

National Institute on Drug Abuse, 201021(D)

10 grau

1,5%

0,9%

0,4%

12 grau

1,6%

0,7%

0,4%


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4. COMOAGEM OS OPICEOS/OPIOIDES?QUALSEUCURSOATADEPENDNCIA?

Os opiceos agem em pelo menos cinco tiposde receptores especcos (Quadro 4), que se loca-lizam principalmente nas reas sensoriais lmbicase do hipotlamo, na amgdala e regio cinzentaperiaquedutal. Esses receptores esto envolvidosprincipalmente na dor, percepo, recompensa,respirao, presso sangunea e alerta21,25(D).

Os padres de uso de opioides e algunsaspectos da sua toxicidade so poderosamenteinuenciados pela via de administrao e pelo me-tabolismo especco, bem como pelas condiessociais que determinam seus custos e pureza epelas sanes vinculadas a seu uso para nalida-des no-mdicas. Assim, os usurios podem serdivididos em: usurios clnicos, que abusam deanalgsicos em situao clnica; usurios de rua,

aqueles que usam obtendo de fontes no-mdicase os que obtm a metadona legalmente26(D).

O uso de opioides pode estar associado adiversos transtornos, dos quais o abuso e adependncia so apenas dois.

Os transtornos vistos com mais frequnciaso aqueles induzidos por intoxicao, absti-

nncia, sono e disfuno sexual. O delrio podeocorrer em pacientes hospitalizados. Fatoreseuforizantes e reforadores agudos, evitao deestados aversivos de abstinncia e talvez a per-sistncia de abstinncia leve protrada tenhamum destaque na dependncia de opioides26(D).

Fatores como a disponibilidade da droga,vulnerabilidade, normas sociais e transtornospsiquitricos foram os principais determinan-tes da experimentao de herona e risco depsicopatologia. Os opioides so reforadorespositivos da autoadministrao de drogas eusados para eliminar estados desagradveisou aversivos, como dor, ansiedade e depresso(reforo negativo). A evoluo tpica parausurios de opioides ilcitos iniciada porperodos de abstinncia, voluntria ou forada(por deteno ou hospitalizao), e dura de

algumas semanas a muitos meses, seguidospor recada ou uso de opioide e recada. Entreos adultos que ingressaram em tratamento, arecada ocorre mais frequentemente nos pri-meiros trs meses. Um tero dos pacientes recainos primeiros seis meses26(D). O tratamento

Quadro 4

Receptores opiceos21,25(D).

Mu ()

Kappa (k)

Delta ()

Epsilon ()

Sigma ()

Subtipo 1- responsvel pelos sintomas de analgesia, euforia e depresso respiratriaSubtipo 2- medeia efeitos gastrintestinais, como obstipao

Medeia analgesia, sedao, miose, disforia e sintomas psicomimticos, como despersonalizao e desrealizao

Medeia analgesia e pode estar associado mudana de humor

Pode estar associado sedao

Associado mudana de humor e talvez alucinaes. Ao antitussgena


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modica o risco de morte. A taxa de morta-lidade por abuso de herona de 14,66% (IC95% 12,82-16,50%), mas com o tratamentoh reduo do risco de 2,38% (RRR=2,38%com IC 95% 1,79-3,9%)27(B).

Dentre os opioides, a herona a drogamais abusada e com alto poder de causardependncia. vendida como p branco oumarrom ou como substncia negra pegajosa,conhecida nas ruas como herona alcatronegro. A herona usada nas ruas normalmente misturada com outras drogas e/ou substn-cias como acar, amido, leite em p, quininoe estricnina. Muitos abusadores, por noconhecerem a procedncia e pureza da droga,ou pela combinao com o lcool, podem terrisco aumentado de overdose e morte19,28(D).Intoxicao aguda por opioide caracteriza-sepela trade de miose, depresso respiratria ecoma. A herona geralmente injetada, chei-

rada/inalada ou fumada e chega rapidamenteao crebro, onde convertida em morna e seliga aos receptores opioides. Na forma cheirada,a herona inalada pelo nariz absorvida pelacorrente sangunea atravs dos tecidos nasais.Na forma fumada, inalada pelos pulmes. Osefeitos da herona fumada ou cheirada duramde 10 a 15 minutos20(A). A via preferencial deuso a parenteral (venosa e intramuscular). A

injeo de herona a forma mais comumenteutilizada por pessoas em tratamento. Aps ainjeo intravenosa, ocorre intenso estado deeuforia (rush), com incio entre 7 e 8 segundos.Com a injeo intramuscular, o incio desseefeito mais lento, entre 5 e 8 minutos, acom-panhado de boca seca, rubor quente da pele,sensao de peso nas extremidades e confusomental. Com o uso da herona regular, a tole-

rncia se desenvolve e mais herona necessriapara obteno de efeito de mesma intensidade.

Todos os trs mtodos de administrao podemlevar a dependncia e a outros problemas de

sade graves19

(D).RecomendaoO uso ilcito de opioide marcado por

perodos de abstinncia, que podem ser longose seguidos por uma recada, que mais frequen-temente ocorre nos primeiros trs meses26(D).Tem risco elevado de overdose e morte, prin-cipalmente se associado ao lcool21,28(D) e o

tratamento modica esse risco27

(B).5. QUAISSOOSSINAISESINTOMASDE IN-

TOXICAOAGUDA/ABUSOPOROPIOIDESECOMOMANEJ-LOS?

Os opioides usados abusivamente produzemum quadro de intoxicao, caracterizado porsedao, alterao do humor (predominando

euforia) e miose (excetuando meperidina, quecausa midrase). Com o aumento da dose podeocorrer uma superdosagem (overdose), aciden-talmente (mais frequente) ou intencionalmente(tentativas de suicdio), o que requer atendimen-to mdico de emergncia (Quadro 5).

A intoxicao acidental ocorre em pessoascom baixa tolerncia substncia, ao uso as-

sociado a outras drogas depressoras do sistemanervoso central ou a uma variao abrupta dadose. O quadro clnico da overdose normal-mente agudo, h rpida estimulao cerebral,seguida de depresso do sistema nervoso central,obnubilao da conscincia ou coma, depressorespiratria, diminuio da atividade cardacae, em casos mais graves, convulses e morte. Aoverdose causa de mortalidade entre depen-dentes de opioides, principalmente usurios deherona2,28(D), podendo ser modicada diante


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Quadro 5

Sinais eSintomas

Uso RegularUso, intoxicao aguda e overdose

2,28

(D).

Manejos

Intoxicao Aguda Overdose

Uso via oralAnalgesia

MioseXerostomiaConstipao

Diminuio da diureseNuseaVmito

SonolnciaEnfraquecimento dos dentes

Dificuldade de concentrao e de evocaoReduo do desejo e do desempenho sexual

Dificuldades de relacionamentoProblemas no trabalho e financeiros, violaes

da leiRisco de tolerncia e dependncia

Uso endovenosoCoceira

Sensao de prazer extremoSensao de calor no corpoEsquecimento do mundo"

Mos e ps pesados

Uso recente de opioideHumor alterado

(Euforia inicial, seguida deapatia e disforia)

Sensao de calorRuborPruridoMiose

Depresso respiratriaAgitao ou retardo psicomotor

Fala arrastadaJulgamento prejudicado

Prejuzo no funcionamento socialou ocupacional

Torpor ou comaPrejuzo na ateno ou memria

Reteno urinria

Pupilas puntiformes ou midrasedevido a anxia

Depresso respiratriaLbios e corpo azulados

Edema pulmonarArreflexia

Rigidez muscularComa

HipotermiaHipotensoBradicardia

ChoqueAumento da presso intracraniana

Arritmia cardacaConvulses

Morte (depresso respiratria, edemapulmonar e cardaco)

Opioides prescritos:Monitoramento mdicoOrientar sobre riscos

Avaliao rotineira do tempo e dose de uso,tolerncia, dependncia

Uso abusivo:Iniciar vnculo mdico pacienteQuestionar uso

Orientar sobre riscosAvaliar tempo uso, tipo de substncia, dose, via

de administrao, sinais de tolerncia edependncia

Solicitar exames laboratoriais para monitorizaodo uso e abuso das substncias

Entrevista motivacionalEnvolver a famlia e corresponsabilizar cuidado

Avaliar droga usada, dose, tempodesde ingesto e possibilidade

de hipxiaManter acesso endovenoso

Controlar vias areas e sinais vitais

Avaliar condies cardiopulmonaresMonitorar at diminuio oucessao da intoxicao

No usar estimulantesComa:

Tratar como na overdose (vercoluna ao lado)

Aps cessada a fase de intoxica-o, seguir com as mesmasorientaes relacionadas ao

uso abusivo (ver ao lado)

Estabilizao do pacienteControlar vias areas e sinais vitais,

Manter acesso endovenosoPrevenir aspirao

Entubao/respirador

Tratar hipotenso e arritmiaJ na unidade de internaohospitalar:

Presso positiva de oxignio (seedema pulmonar)

Coma: Naloxone 0,4mg (1 ml)endovenoso. Dobrar a dose

15/15 minutos at resposta ou,no mximo, 3 doses.

Manuteno: 4mg de Naloxone/litro deSG 5%,100 ml/h em 24-72 horas.

Monitorar at 72 horas


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do uso de naloxane29(B). A mortalidade entrejovens usurios de drogas ilcitas 10 vezes

maior que da populao geral, sendo estimada de9,1 por 1000 pessoas/ano (IC 95% 6,6-12,5%)e geralmente ocorre por overdose (57,9% doscasos), sendo que, em 13,1% dos casos, opaciente morre com abuso de substncias de-correntes de prescrio mdica. Estar em usode herona injetvel no ltimo ms aumenta aprobabilidade de morte em 5,8% (Hz=5,8%IC 95% 1,4-24,3%)30(B). O diagnstico do

paciente, realizado com uma anamnese dopaciente ou com o acompanhante, associadoaos sinais e sintomas, ir nortear a sequnciado atendimento. O cuidado clnico inicial deveestabelecer uma via de acesso venoso adequado,com funcionamento das vias areas superiorese prevenindo aspiraes pulmonares, certicar-se do funcionamento cardaco e investigar aexistncia de hemorragia. O mdico da APS

dever estar atento para tais sinais e sintomas(Quadro 5) para que possa, aps estabilizaoclnica, encaminhar o paciente com suspeitade overdose, de forma segura, por meio de umservio mvel de urgncia, para uma unidadede pronto-socorro mais prxima, para que esteseja adequadamente assistido. Esses cuidadosdevem ser mantidos at a droga ser metabolizadae o quadro clnico estabilizar. Outros cuidados

mais especcos dependero das condies dopaciente, que poder necessitar de respirador ecuidados intensivos.

O tratamento da superdosagem de opioidesdeve ser feito em salas de emergncia einclui31(D):

Estabelecimento de suporte ventilatrioadequado;

Correo da hipotenso e manejo do edemapulmonar, que est relacionado ao vaza-

mento nos capilares pulmonares e no sobrecarga de uido e, portanto, as drogasdiurticas so contraindicadas;

O coma e a depresso respiratria so acha-dos comuns nesses casos. O uso de naloxona proposto em todos os casos em que existaa suspeita de overdose de opioides, e se nohouver resposta, como, por exemplo, midra-

se, agitao, melhora no nvel de conscinciae do padro respiratrio, imperativo revisarimediatamente o diagnstico de intoxicaopor opioides

Avaliao da temperatura corporal (seestiver febril, investigue a existncia de in-feces, inclusive pneumonia de aspirao,

endocardite, celulite, meningite, HIV ehepatite;

Convulses induzidas por meperidina sorevertidas com o uso de naloxona.

RecomendaoA intoxicao caracterizada por sedao,

alterao do humor e miose. Caso haja au-

mento da dose, isso pode causar uma super-dosagem e necessitar atendimento mdico deemergncia. O cuidado inicial inclui estabe-lecimento de funcionamento das vias areas,averiguao do funcionamento cardaco eda existncia de hemorragia. Esses cuidadosiniciais e geralmente emergenciais devem sermantidos at que a droga seja metabolizada eo quadro clnico estabilizado, pelo mdico dequalquer nvel de assistncia31(D).


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6. QUAIS SO OS SINAIS E SINTOMAS DASNDROME DE DEPENDNCIA E DEABSTI-

NNCIA DE OPIOIDES E COMO INICIAR OTRATAMENTO?

Sndrome de DependnciaOs opioides e opiceos so substncias

muito aditivas e com alto potencial paradependncia. A exposio continuada a essassubstncias inicia um processo de habituao,cerebral e comportamental, aos efeitos da

droga. Com essa adaptao droga, surgemos sinais e sintomas da dependncia. O graude dependncia varia com o tipo, a dose, otempo de uso e a velocidade de metabolizao eexcreo da substncia2,23,32(D). Os grupos demaior risco para dependncia so os usuriosde herona, os pacientes com dor crnica eos prossionais da sade. Para o diagnsticode dependncia de opioides so utilizados os

critrios do CID 1033

(D).Existem algumas peculiaridades ligadas a

essas substncias: a tolerncia um fenme-no dissocivel da dependncia, sendo maisfrequente com morna e outros opioides deao curta; a ssura to intensa quantointensa for a adio do usurio; e a sndromede abstinncia inicia brevemente aps a cessa-

o do uso e requer atendimento clnico2

(D). uma situao muito desconfortvel, masgeralmente no perigosa28(D). Tambmexistem peculiaridades ligadas ao gnero e esteconhecimento pode ser til para identicaode populao de risco. No h diferenasentre os gneros ao avaliar o uso de morna(89% para os dois grupos) ou oxicodona (68%para homens e 65% para mulheres) entre osdependentes, mas a ssura maior entre asmulheres34(B).

A dependncia de opioides uma condiocrnica, com recadas frequentes. Saindo da

emergncia clnica, o paciente deve ser enca-minhado para atendimento especializado, pararealizao do tratamento especco. Por isso,o mdico deve reconhecer a existncia de umarede de ateno sade que disponibilize ser-

vios multiprossionais e transdisciplinares,tais como NASF e CAPS; pois, alm do tra-tamento farmacolgico, ser necessria a utili-zao de tcnicas no-medicamentosas, comoa terapia cognitiva-comportamental28

(D

).O tratamento melhora a qualidade da vida

do dependente de opioides e opiceos35(B). Operodo de desintoxicao pode ser feito deforma ambulatorial ou mediante internao,com taxas semelhantes de abstinncia aps 1ms, de somente 16%; mas sendo mais longoem pacientes ambulatoriais36(B).

O tratamento deve incluir a fase dedesintoxicao e de manuteno37,38(D).Utilizam-se frmacos tipo metadona39-43(B),buprenorna44-47(B), naltrexona oral45,48(B)ou intravenosa49(B); clonidina41,50,51(B),levo--acetilmetadol (LAAM)52(B), almde troca por opioides menos potentes comretirada gradual53(B); devendo ser asso-ciado a psicoterapia 47 (B )54 (C) e apoiopsicossocial55(B). Novos frmacos tm sidoavaliados56(A)57(B), com menos hipotensoque a clonidina 56(A) (Quadro 6).

Sndrome de AbstinnciaOs sinais e sintomas de abstinncia surgem

no dependente de opioide com a falta da subs-tncia, por diminuio ou parada do uso. Issoocasiona queda do nvel srico de opioide e, emresposta, ocorre hiperatividade autonmica e


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somtica. A sndrome de abstinncia uma situa-o que necessita manejo clnico apurado28,58(D).

A intensidade do quadro clnico varia de acordocom a substncia e a dose usada, alm do tempotranscorrido desde o ltimo uso (Quadro 7).Por exemplo, a abstinncia de herona comeade 4 a 12 horas aps a ltima dose59(B) e, parametadona, de 24 a 72 horas60(B). Os sintomaspodem surgir de poucas horas at semanas oumeses do ltimo uso do opioide61(B).

O tratamento da sndrome de abstinncia deopioides inicia-se pela desintoxicao (Quadro

7). No entanto, o seguimento do tratamentoser decisivo para a continuidade da abstinncia.No atendimento do paciente em situao deprivao aguda, deve ser realizada uma avaliaoclnica detalhada, seguida do estabelecimento do

vnculo mdico-paciente. Os cuidados iniciaisassociados ao incio da medicao visam dimi-nuio do desconforto do paciente e dos riscosassociados privao.

O frmaco de primeira escolha para trata-mento da abstinncia a metadona. Diante dadenio de sndrome de abstinncia (midrase,

Quadro 6

DesintoxicaoTratamento da dependncia de opioides

37,38

(D).

Ambulatorial ou hospitalarCurta (medicao at 30 dias)

Longa (medicao de 30 a 60 dias)Manejo:

AnamneseExame mdico

Avaliao da gravidade da dependnciaMinimizao do desconforto

Retirada progressiva do opioide em uso (5 a 14 dias)ou Troca por opioide menos potente e retirada gradual

(estabelecer dose do 1odia e retirar 10% a 25% ao dia)ou Metadona* (20 a 40 mg, 2 a 4 vezes/dia por 24 a 72 horas

e aps fazer reduo progressiva de 10 a 20% ao dia,conforme sintomatologia, at retirada total)

ou Clonidina 0,3 a 1,2 mg/dia(pouco efetiva para insnia, agitao e fissura)

ou Naloxone (0,4 a 0,8 mg IM) + Clonidina (1 mg/dia)Associar:

Monitoramento da fissuraTreinamento de habilidades para fissuraEntrevista motivacional

Acompanhamento familiar

Desintoxicao

Durao de 6 a 24 meses

Medicaes:Metadona* (at 180 dias, na menor dose tolerada, sem sinto-

mas de privao)ou

Buprenorfina (8 a 16 mg/dia, sublingual)ou

Clonidina (0,3 a 1,2 mg/dia)

LAAM (levo-alfa-acetilmetadol) Herona

Naltrexone 50 a 100 mg/dia(incio aps 10 dias sem opioides)

Associar:Suporte social

Terapia cognitivo-comportamental/longo prazo

(preveno da recada e resoluo de problemas)Grupos de autoajudaTerapia familiar


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aumento de 10 mmHg da presso sistlica e10 bpm da frequncia cardaca, podendo existirsudorese, calafrios, suspiros, dores no corpo,diarreia, rinorreia e lacrimejamento) inicia-seo uso de 10 mg de metadona via oral, podendoser repetido a cada 4 horas, se pelo menos dois

critrios descritos ainda existirem (Quadro 9).O uso por 12 semanas de metadona entre 30-130 mg/dia, na mdia de 97 mg/dia, compa-rado a placebo leva a benefcio de 1 em cada 2pacientes tratados (RRA=66,9% com IC95%51,5-80,5% e NNT=2 com IC95% 1-2), ondebenefcio signica menor quantidade de vezesde uso de herona por semana ou menor dosede herona na semana62(B). Cuidado especial

deve ser observado ao administrar metadona empacientes com comorbidades (Quadro 8)63(D).

Para pacientes refratrios e no responde-dores ao tratamento convencional, foi avaliadoo emprego de herona como terapia substitutivaao uso de herona ilcita. Ao comparar o uso

Quadro 7

Caracterstica

6 a 14 horasSndrome de abstinncia de opioides

28,58

(D).24 a 72 horas 30 semanas ou +

AnsiedadeFissura

CompulsoInquietude

IrritabilidadeMidrase

AnorexiaSudoreseBocejosEspirrosNuseas

Obstruo nasalRinorreia

LacrimejamentoLombalgiaArrepiosTremores

Ansiedade intensaInsniaTremor

Bocejos contnuosDor abdominal

Fraqueza

VmitoDiarreiaSensao de frio

PiloereoVermelhido

Espasmos muscularesDor abdominalHipertensoTaquicardia

Febre e calafriosEjaculao/ herona

InapetnciaInsniaFissura

AdinamiaAstenia

Hipotenso

BradicardiaDesnimoDesmotivao

Sinais eSintomas

Tempo aps uso

Desconforto fsico Pico Desconforto vago

Quadro 8

Metadona deve ser utilizada com cuidado empacientes com63(D):

Asma, doena pulmonar obstrutiva crnica, depresso respira-tria pr-existente, hipxia e hipercapnia;

Depleo de volume e uso de alfa-bloqueadores;

Trauma cerebral;

Coadministrao com depressores do sistema nervoso central; Dor abdominal aguda;

Intoxicao alcolica.


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de metadona via oral com herona injetvel,h benefcio de interrupo do uso em 6 meses

com uso de herona em 1 em cada 2 pacientestratados (RRA=45,9% com IC 95% 27-64,8%e NNT=2 com IC 95% 2-4). No h dife-rena signicativa ao usar metadona injetvelou via oral (NNT=16 com IC 95% 4 atinnito)64(A). A prescrio de herona como te-rapia substitutiva deve permanecer como ltimotratamento para pacientes refratrios devido maior taxa de efeitos adversos graves59(B).

RecomendaoA intensidade do quadro clnico varia de

acordo com a substncia, dose usada e tempotranscorrido desde o ltimo uso2,23,32(D). Adependncia de opioides uma condio cr-nica e com recadas frequentes e o tratamentodeve combinar o uso de frmacos, terapiacognitivo- comportamental e planos no-far-

macolgicos. O tratamento da dependnciadeve incluir a desintoxicao e o tratamentode manuteno e modifica a qualidade de

vida dos dependentes35(B). A intoxicao poropiceos uma emergncia mdica e deve sertratada inicialmente com metadona sempre quedisponvel62(B). Se o quadro clnico permitir,o paciente deve ser transferido para serviosespecializados que administrem a metadona.

7. QUAISSOASMORBIDADESMAISCOMUNS,CLNICAS E PSIQUITRICAS, RELACIONADASAOUSOAGUDOECRNICODEOPIOIDES?

O uso de opioides atinge diferentes sistemascorporais e sua ao pode causar diversos sinaise sintomas que se manifestam no usurio eso diagnosticados em uma avaliao clnica(Quadro 9).

O uso crescente de medicaes opioides semprescrio mdica representa um problema de

sade pblica e os transtornos psiquitricos(transtornos de humor bipolar, depresso maior,transtorno de ansiedade, transtorno de ansie-dade generalizada e pnico) esto associados aesse modo de uso65-67(B). O uso de opioides podedesencadear o incio dos transtornos psiquitri-cos, sendo um dos fatores da alta prevalncia decomorbidades entre os usurios66(B). Estudosrealizados com abusadores de opioides encon-

traram 37% a 85% dos pacientes com critriosde comorbidades psiquitricas ao longo da vida,particularmente depresso unipolar (30%),transtorno de personalidade (6%) e transtornode ansiedade generalizada (4%)68(B). Em umaamostra europeia, as comorbidades psiquitricasmais frequentes foram transtorno do humor,depresso recorrente e ansiedade, com presenasignicativa de sintomas somticos. A prevaln-cia de transtorno psictico em dependentes deopioides no foi signicativa. Os psicticos quedesenvolveram dependncia de opioides foramdiagnosticados como transtorno psictico inter-mitente, consequentes ao transtorno bipolar tipoI ou a psicose induzida por substncia69(B). Ouso crnico de herona pode confundir algunssintomas da intoxicao crnica de herona coma concorrncia de transtorno psiquitrico.

A presena de transtornos psiquitricosaumenta o risco de uso de opioides e o riscode dependncia65,70(B). As comorbidades tmimpacto negativo no tratamento de substituiopara usurios de herona71(B).

RecomendaoO uso de opioides pode desencadear trans-

tornos psiquitricos e ser um dos fatores de au-mento da prevalncia de comorbidades65-67(B).


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Quadro 9

Sistemas corporaisSistemas corporais e os sinais e sintomas do uso de opioides

2,21

(D).

Pele e anexos

Sinais e sintomas

marcas de picadas de agulhaedema

abscessoslceras

Sistema cardiovascular miocarditesarritmias cardacas

endocarditesarterites

tromboflebitesangete necrotisante

perturbaes da presso arterial

Sistema nervoso central crises convulsivasdelrio

estado confusional agudomielite transversa aguda

leses de nervos perifricosmeningite bacteriana

hiperalgesia

Sistema gastrointestinal hepatitecirrose heptica

pancreatite

Sistema genitourinrio e reprodutor enfermidades do sistema reprodutorirregularidades menstruais

sndrome genitourinrio-nefrticaginecomastia

Sistema respiratrio microinfartos pulmonaresfibrose pulmonar crnica

granuloma de corpo estranhoedema pulmonarpneumonia bacterianapneumonia aspirativa

pneumonias relacionadas ao HIVtuberculose

Sistema hematopoitico aplasia de medula

Sistema musculoesqueltico artrite esqueltico-spticaosteomieliterabdomilise

miopatias fibrosas


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Os transtornos psiquitricos elevam o risco deuso, de dependncia e as taxas de recada70,71(B),

pois existe uma associao de potencializaomtua.

8. QUAIS SOAS COMPLICAES MAISGRAVESRELACIONADASAOUSODEOPIOIDES?

A expectativa de vida em dependentes deopioides, especialmente dependentes de herona, acentuadamente reduzida. Uma proporo

substancial dessas mortes deve-se a reaes t-xicas, overdose da droga, infeces relacionadas droga e suicdios26(D). A taxa de mortalidadede usurios de drogas ilcitas de 9,1%30(B),enquanto que de dependentes de herona de14,6%29(B).

A condio clnica domina o quadro de in-toxicao, que cursa com: respirao diminuda,

lbios azulados e corpo plido ou azulado, pupi-las em cabea de alnete, hiperemia da mucosanasal (para pacientes que cheiram a droga),marcas recentes de picadas, edema pulmonar,respirao ruidosa e ofegante e estado de choque,arritmias cardacas e/ou convulses, em especialcom a codena, propoxifeno ou meperidina. Amorte pode ocorrer por combinao de paradarespiratria e edema pulmonar e/ou cerebral e

coma

26

(D

). A trade coma, pupilas puntiformese depresso respiratria sugere fortemente into-xicao por opioide28(D).

Infeces de pele e rgos sistmicos sobastante comuns. Por causa do comparti-lhamento de seringas e outros equipamentospara injeo da droga, os usurios podem sercontaminados por doenas infectocontagio-sas, principalmente vrus do HIV/AIDS ehepatites B e C21,26,28(D). Dependentes de

herona geralmente compram as seringas nomesmo local de compra da droga, reutilizam e

compartilham essas agulhas at 20 vezes e tmvrios parceiros sexuais em 39% dos casos, oque aumenta o risco dessas doenas72(B). At omomento, a cobertura mundical de prevenode HIV/AIDS em populao usuria de subs-tncias ilcitas injetveis bastante pequena;somente 82 pases tm programas de troca deagulhas; 70 pases tm implantado a terapiade substituio de opiceos e 66 pases tm

os dois programas conjuntamente. J a dis-ponibilidade de terapia antiretroviral maisuniversal. Hoje, como forma de reduo dedanos, se distribui 0,3 seringas por usurio porano, sendo a necessidade de 2 (1-4) seringas porms; estima-se que 1 em cada 100 dependentesestejam utilizando a terapia de substituio deopiceos, mas a necessidade seria 8 (6-12) decada 100 dependentes73(B).

A aplicao de injeo cutnea (skin pop-ping) pode causar ampla ulcerao e desgu-rao, como resultado de necrose qumica ouinfeco. Complicaes frequentes decorrentesde pneumonite por estalococos podem estarrelacionadas a embolia sptica, endocardite,leses da valva tricspide ou das valvas articae mitral e septicemia. Complicaes menos

frequentes, mas igualmente srias, so a me-ningite e o abscesso cerebral28(D). Emboramuitas das complicaes infecciosas estejamrelacionadas diretamente ao uso de opioidesinjetveis, a morte resultante da combinao deopioides com lcool ou sedativos ou por com-portamentos autodestrutivos no incomumentre aqueles que so tratados subsequente-mente com opioides orais, tais como metadonae propoxifeno26,28(D).


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RecomendaoOs opioides afetam vrios sistemas cor-

porais e podem causar vrias complicaesgraves26,28(D). No somente os opioides ilcitoscausam problemas, mas tambm os utilizadoscom prescrio.

9. EXISTEMREPERCUSSESDOUSODEOPIOIDESNAGRAVIDEZENORECM-NASCIDO?

A prevalncia de uso de opioides na gestao

alta, variando de 1% a 27%74

(B)75

(D), sendoum dos maiores problemas de sade pblica76(D).O uso de opioides parece no ser teratognico oucitotxico, mas as utuaes nas concentraesde opioides no sangue materno podem gerarsintomas de abstinncia ou overdose fetal74(B).Mulheres grvidas com abuso de substnciaspsicotrpicas esto em risco de descoberta tardiada gestao, comportamento negligente, m-

nutrio, falta de acompanhamento obsttricoadequado, exposio a locais violentos, abuso demltiplas substncias, elevado uso de nicotinae baixa adeso a tratamentos77(B)75(D).O usode herona endovenosa por gestantes aumentao risco de complicaes mdicas, como doenasinfecciosas, endocardite, abscessos e doenassexualmente transmissveis75,76(D). Devido aisto, os mdicos da APS junto com sua equipede sade devero reforar o cuidado e avaliar anecessidade de encaminhar a gestante usuriade opioides para um servio de pr-natal de altorisco e de sade mental.

A herona tambm capaz de atravessar aplacenta e aumenta em 6 vezes o risco de com-plicaes obsttricas, tais como sangramentode terceiro trimestre, baixo peso ao nascer,aborto espontneo, placenta prvia, desco-lamento de placenta, aspirao de mecnio,

sofrimento fetal, parto prematuro, natimorto,maior morbidade puerperal74,77(B). As com-

plicaes fetais mais frequentes decorrentesdo uso materno de opioides so: sndrome deabstinncia em at 94% dos bebs, decinciade crescimento ps-natal, microencefalia, pro-blemas neurocomportamentais, aumento damortalidade neonatal, aumento em 74 vezesdo risco de morte sbita75,76(D); por isso, faz-se necessrio o acompanhamento conjunto daequipe de APS e ateno secundria atravs

da pediatria e psiquiatria, sobretudo para oscasos de complicaes mais graves, tais comona sndrome de abstinncia neonatal.

A sndrome de abstinncia neonatal ca-racterizada por uma disfuno do sistema ner-

voso autnomo, trato gastrointestinal e sistemarespiratrio75(D). Os sintomas mais frequentesde tal sndrome so: reexo de moro alterado,

choro excessivo, congesto nasal, bocejos,espirros, vmitos, diarreia, febre, diculdadede suco e, em casos graves, convulses emorte74(B)75(D). O incio da sndrome de absti-nncia pode ocorrer desde as primeiras 24 horasat 10 dias aps o nascimento, dependendo dasubstncia de abuso utilizada pela me durantea gestao75(D). O tratamento necessita serprontamente estabelecido e o uso de opiceoscom retirada progressiva reduz o risco de crisesconvulsivas78(B).

O prognstico perinatal de gestantes de-pendentes de opioides e de seus bebs melhoracom o manejo especializado da dependncia,incluindo a prescrio de terapia de substitui-o, suporte mdico e psicossocial, bem comomonitoramento precoce da gestao79(B). O jconsagrado uso de metadona, e recentementede buprenorna, para tratamento de recadas


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em gestantes dependentes de opioides74,77(B),permite uma sndrome de abstinncia neonatal

mais leve e evita parto prematuro80

(B)81

(C),sem modicar o crescimento intrauterino doconcepto82(B).

RecomendaoDiante da alta prevalncia de uso de opio-

ides durante a gestao74(B), h necessidadede investigao ativa. Deve-se evitar uso deopioides durante a gestao, em decorrncia da

possibilidade de diversas complicaes maternase fetais75(D). Gestantes dependentes de opioidesdevem ser mantidas em tratamento com meta-dona ou buprenorna para se denir a melhorabordagem74,77(B), necessitando de cuidadoampliado em servios de Ateno Primria eSecundria.

10. QUALMTODODETRATAMENTODADEPEN-DNCIADEOPIOIDESMAISEFICAZ?

O tratamento da dependncia pode serdividido em 2 abordagens: desintoxicao emanuteno.

A prioridade inicial da desintoxicao no conseguir a abstinncia, mas sim ser a primeiraetapa de um tratamento a longo prazo83(A).

A abordagem farmacolgica mais utilizadano processo de desintoxicao de um dependentede opioide aplicao da terapia de substituiocom metadona ou buprenorna e, a seguir, areduo gradual das mesmas84(A). A desintoxi-cao com metadona geralmente mais longa,podendo durar de 7 dias at 6 meses84(A). J adesintoxicao com buprenorna geralmentedura cerca de 1 ou 2 semanas84(A). A ecciada buprenorna parece ser similar da me-

tadona na adeso ao tratamento, no uso dedrogas e nos sintomas de privao durante adesintoxicao85(D). Ao comparar buprenornacom metadona no h diferena signicativaentre os tratamentos, com OR=1,64 (IC95%0,68-3,79)86(A).

A clonidina um agonista alfa2adrenrgicoutilizado no manejo dos sintomas de abstinnciados opioides84(A)85(D). A metadona e a bupre-norna so mais ecazes do que a clonidina nadesintoxicao de opioides86(A)85(D). Metadona melhor que a clonidina, com OR=2,42(IC95% 1,07-5,27); da mesma forma que abuprenorna melhor que a clonidina, comOR=2,01 (IC95% 2,01-7,46)86(A).

Outra formulao pesquisada foi a buprenor-na-naloxone que, quando comparada clonidi-na, durante a desintoxicao, demonstrou taxade sucesso teraputico 9 vezes superior87(B). Taltrabalho tambm identicou que o tratamentohospitalar teve taxa de sucesso 7 vezes maiordo que o tratamento ambulatorial87(B). Amorna de liberao lenta foi utilizada comoopioide menos potente, com retirada gradual,no sendo inferior ao uso de metadona em 22dias de tratamento para desintoxicao. Ambosos tratamentos tm alta taxa de abandono (49%com morna e 51% com metadona) e a desin-toxicao no modica o desejo (craving) dosopiceos, que se mantm moderado (VAS=40mm)83(A).

At o momento, a associao de apoio psi-cossocial com o tratamento de desintoxicaono modicou o benefcio do tratamento farma-colgico (RR=1,03, com IC95% 0,98-1,07),nem aumentou o tempo de abstinncia dos opi-ceos (RR=1,12, com IC95% 0,92-1,37)55(B).


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O tratamento de manuteno de pacientesdependentes de opioides consiste no uso prolon-

gado de agonistas de opioides, como a metadonae a buprenorna85(D).

A medicao mais estudada e usada nomundo inteiro desde a dcada de 1960 a me-tadona, que segue sendo considerada de primeiralinha88(B)85,89(D). A OMS preconiza que o tra-tamento de manuteno com metadona umaimportante ferramenta disponvel no manejo

de dependentes de opioides88

(B). Foi classi-cada como uma medicao essencial devido asua eccia, segurana e anlise comparativade custo-efetividade. A metadona aumenta aadeso ao tratamento, reduz o abuso de opioidese a criminalidade dos usurios quando compa-rada a um grupo controle no submetido a taltratamento88(B).

Em 2002, foi aprovado peloFood and DrugAdministration(FDA) o uso da buprenorna notratamento de manuteno para dependentes deopioides89(D). A buprenorna um agonistaparcial de opioide, que parece ter resultados notratamento de manuteno de dependentes deopioides similares aos da metadona, sendo umamedicao segura85,89(D). Tem a vantagem quepode ser prescrita por um mdico generalista

(ao contrrio da metadona), mas ainda h pou-cos mdicos treinados85,89(D). A buprenornatem um custo maior do que o da metadona enecessita de administrao diria89(D). A bupre-norna sublingual pode ser uma alternativa parao manejo agudo e tratamento a longo prazo dejovens dependentes de opioides, apresentandobaixo risco de overdose90(B).

A formulao buprenorna-naloxone foiestudada na desintoxicao de tais jovens e ob-

servou-se que o tratamento estendido (12 sema-nas) foi mais custo-efetivo do que o tratamentobreve (2 semanas)90(B). O uso do naloxone naformulao para se evitar que dependentesde opioides dissolvam os comprimidos e o ad-ministrem de modo endovenoso85(D). Recentemetanlise demonstrou que a buprenorna considerada uma alternativa teraputica ecaz,mas menos efetiva que a metadona quandoutilizada em doses adequadas91(A). Outros estu-dos demonstraram eccia similar de ambas asmedicaes86(A). Nova formulao foi estudada:

implantes subcutneos de buprenorna, queobtiveram eccia signicativamente superiorao placebo no tratamento de dependentes deopioides durante as 24 semanas avaliadas92(B).

Outra medicao que pode ser utilizadano tratamento de manuteno de dependentesde opioides o LAAM93(B). um analgsicode longa durao, agonista de opioide, que foi

liberado pelo FDA em 199393(B). Pode seradministrado 3 vezes por semana, ao contrrioda metadona, que necessita ser administradadiariamente93(B). Quando comparado meta-dona, demonstrou superioridade na adeso aotratamento no acompanhamento por 1 ano) ena reduo do consumo de opioides93(B), almde levar a menor crise de abstinncia (RR=0,81,com IC95% 0,72-0,91 e NNT=10) e permitir

mais interrupo do uso de opioides que a me-tadona (RR=1,46, com IC95% 1,07-1,73 eNNT=8)94(B) . No seguimento de at 18 me-ses, observa-se manuteno do tratamento, compossibilidade de suspenso do uso de herona nosdependentes tratados com LAAM, sem diferen-as ao avaliar melhora do comportamento crimi-noso, reduo do nmero de parceiros sexuais ereduo do risco de exposio ao HIV95(B). Ao

comparar os efeitos pr-arrtmicos da metadonae do LAAM, observa-se que o uso de LAAM por


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24 semanas induz ao prolongamento do interva-lo QT do eletrocardiograma de 0,409 0,022

segundos para 0,418 0,028 segundos, fatoque no ocorre com o uso da metadona96(B).Pacientes tratados inicialmente com metadonaforam randomizados para tratamento de ma-nuteno com metadona ou LAAM durante24 semanas e no houve diferena signicativaentre os grupos ao avaliar complicaes clnicascardiovasculares relevantes97(B).

RecomendaoO melhor tratamento para cada pacientedependente de opioide varia de acordo comcomorbidade, gravidade da dependncia, redede apoio existente, histria dos tratamentos jrealizados, custos e efeitos colaterais de cadamedicao. A terapia de substituio com me-tadona continua sendo uma das medicaes deprimeira linha88(B).

11.HEVIDNCIASDEQUEOSFATORESGEN-TICOSTENHAMPAPELNOUSOCRNICODEOPIOIDES?

Os estudos genticos ainda no conseguiramidenticar claramente quais os genes poderiamcontribuir para o surgimento e manuteno deum quadro de abuso/dependncia de opioides,

talvez pelo elevado nmero de genes, mutaese polimorsmos que podem estar envolvidos.No entanto, existem considerveis evidnciaspara um forte componente de herdabilidade nadependncia de opioides98(D). A signicativainuncia dos fatores hereditrios na respostacomportamental aos opioides foi detectada emestudos genticos pr-clnicos. Os gentiposmais investigados associados dependncia deopioides em ratos so os C57BL/6J (C57) e oDBA/2J (DBA). Parece que a morna poten-

cializa a recompensa cerebral em ratos comgentipo C57 e no no gentipo DBA98(D).Em pacientes em uso crnico de medicaesopioides, h associao dessa condio com uma

variao do DNA no gene do receptor nicot-nico de acetilcolina (nAChR) no cromossomo15q25.199(B).

Pepitdeos opioides, que agem via receptormu e kappa, parecem estar envolvidos nosistema de recompensa opioide, na depen-dncia e na vulnerabilidade dependnciade opioides 10 0(B )10 1(C ). Experimentosbioqumicos demonstraram que a adminis-trao crnica de morfina gera reduo dosnveis de peptdeos e da expresso de genesque os codificam no ncleo accumbens, nohipotlamo e na medula102(D). Estudo comuma mutao (S28P) no gene do receptormu (MOR) foi identificada em dependentesde opioides99(B). Outra pesquisa avaliou a

associao do polimorfismo 36G> T no genedo receptor kappa (KOR) em dependentesde herona por, no mnimo, 4 anos101(C).

A concluso foi que tal polimorfismo pa-rece estar relacionado com a dependnciade opioides, sugerindo que o alelo T possainfluenciar na vulnerabilidade para compor-tamento abusivo ou para traos de personali-dade que predisponham ao uso abusivo101(C).

Na interao do sistema opioide com osprincipais neurotransmissores, observou-seque o tratamento repetido com morfina emratos gerou diminuio nos nveis de mRNAdo receptor D2 de dopamina e aumento domRNA do receptor N-methyl-D-aspartato(NMDA) de glutamato102(D).

Estudo analisou possvel relao entre o

fator neurotrco derivado do crebro (BDNF)


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e a neurotrona-3 (NT3) de ratos com o usocrnico de opioide (morna)103(D). Tanto o

BDNF como a NT3 so fatores neurotrcosresponsveis por diversas atividades neuronais,como regulao da sobrevivncia, diferenciaoe plasticidade. Observou-se que, aps injeocrnica de morna nos ratos, houve elevaosignicativa nos nveis de mRNA do BDNF eda NT3 no ncleo paragigantocelular (localiza-do na medula) quando comparado a um grupocontrole. Mesmo 72 horas aps a ltima injeode morna, os nveis ainda permaneciam maisaltos do que os dos controles. Enm, parece queo tratamento crnico com morna gerou uma

up-regulation da expresso gnica do BDNF eda NT3 no ncleo paragigantocelular103(D).

RecomendaoEmbora ainda no se saibam quais so os

genes que podem contribuir para o surgimentoda dependncia de opioides, existem evidnciasfortes da existncia do fator gentico na suadeterminao99,100(B).

CONFLITODEINTERESSE

Assis FD: consultor da empresa Vertez,em tratamento intervencionista da dor.


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REFERNCIAS

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Abuso e Dependencia de Opioides