Uso do Protocolo de Gerenciamento de Sepse na Unidade de … · 2019. 3. 19. · Sepse (PGS) na Unidade de Emergência Referenciada (UER) da Universidade Estadual de Campinas. Métodos:

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

PEDRO MELLO FREIRE CARTEZANI

Uso do Protocolo de Gerenciamento de Sepse na Unidade de Emergência

Referenciada (UER) da Unicamp: seguimento do protocolo, dados

demográficos, identificação de microorganismos e detecção de resistência

bacteriana

CAMPINAS

2019


Uso do Protocolo de Gerenciamento de Sepse na Unidade de Emergência

Referenciada (UER) da Unicamp: seguimento do protocolo, dados

demográficos, identificação de microorganismos e detecção de resistência

bacteriana

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em

Farmacologia, da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade

Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a

obtenção do título de Mestre em Farmacologia.

ORIENTADORA: PROFª. DRª. Patricia Moriel

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À

VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO

DEFENDIDA PELO

ALUNO PEDRO MELLO FREIRE CARTEZANI E

ORIENTADO PELA PROFª. DRª. PATRICIA MORIEL

CAMPINAS

2019

ORIENTADORA: PROFª. DRª. PATRICIA MORIEL

MEMBROS:

1. PROFª. DRª. Patricia Moriel

2. PROFª. DRª Marília Berlofa Visacri

3. PROFª. DRª Fabiana Rossi Varallo

Programa de Pós-Graduação em Farmacologia da Faculdade de Ciências

Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no

SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da

Unidade.

BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO


Data: 25/01/2019

Dedicatória

Dedico este trabalho aos familiares e amigos(as) pelo incentivo, segurança e

compreensão pelo apoio durante as atividades. A dissertação de mestrado foi

concretizada com suporte, apoio de colegas e colaboradores da Unicamp,

contribuindo na aquisição de conhecimentos, desenvolvimento de

potencialidades, integridade e perseverança para conclusão deste projeto.

Dedico a todos que tive oportunidade de conhecer, pelos aprendizados

adquiridos, e reconheço que hoje sou melhor e mais preparado

para o futuro e desafios que estão por vir.

Agradecimentos

Agradeço a todos da Unicamp, funcionários, alunos e docentes pela oportunidade e

capacidade de realização deste trabalho.

Agradeço aos meus pais pelo apoio e confiança durante os anos de estudo, a

compreensão contribuiu para atingir o nível em que me encontro hoje.

Agradeço a orientadora Profª. Drª. Patrícia Moriel pela realização do Mestrado,

ensinamentos, auxílios, por acreditar no meu potencial, oferecendo suporte durante estes

anos, e viabilizando a realização de um grande desejo meu enquanto profissional.

A todos os professores do departamento de Farmacologia pelos ensinamentos dados

durante o período de mestrado através das disciplinas cursadas: Prof. Dr. Stephen

Hyslop, Prof. Dr. Paulo Cesar Pires Rosa, Prof. Dr. Gabriel Forato Anhê, Profª. Drª.

Fabíola Taufic Monica Iglesias, Prof. Dr. Gilberto de Nucci, Profª Drª. Sisi Marcondes

Paschoal, Prof. Dr. Edson Antunes.

Agradeço a Profª. Drª. Juliana Bastoni da Silva e a Profª. Drª. Maria Filomena Ceolim,

pelo Estágio de Capacitação Docente (PED C) realizado durante o período de mestrado.

Agradeço à Pós-Graduação em Clínica Médica e à Profª. Drª. Angelica Maria Bicudo por

cursar a disciplina Bases Interdisciplinares no Ensino na Saúde, contribuindo no processo

de aprendizagem e desenvolvimento do Projeto de Mestrado.

Agradeço à Pós-Graduação em Clínica Médica e à Profª. Drª. Eliana Martorano Amaral

por cursar a disciplina Metodologia de Pesquisa Aplicada ao Ensino na Saúde,

contribuindo no processo de aprendizagem e desenvolvimento do Projeto de Mestrado.

Aos profissionais de saúde do Hospital de Clínicas da UNICAMP que direta ou

indiretamente ajudaram na pesquisa: Dr. Marcos Roberto da Silva, Lúcia Helena de

Lana e Shirlei de Oliveira.

Agradeço à Profª Drª. Sisi Marcondes Paschoal, Prof. Dr. Marcelo Lancellotti e Profª.

Drª. Marília Berlofa pelo Exame de Qualificação e recomendações recebidas.

Ao Serviço de Arquivo Médico (SAME) do Hospital de Clínicas da UNICAMP, que direta ou

indiretamente contribuíram na pesquisa e no processo de desenvolvimento do Mestrado.

Ao Laboratório de Informática e Unidade de Emergência Referenciada (UER) do Hospital

de Clínicas pelo suporte às pesquisas através de documentações e informações presentes

nos sistemas.

Agradeço a equipe da secretaria de Pós-Graduação da Faculdade de Ciência Médicas da

UNICAMP, quanto ao suporte e auxílios referentes à burocracia e documentação do curso.

Ao CNPq pelo auxílio financeiro e apoio a pesquisa.

“Não basta ensinar ao homem uma especialidade. Porque se tornará assim

uma máquina utilizável, mas não uma personalidade. É necessário que

adquira um sentimento, um senso prático daquilo que vale a pena ser

compreendido, daquilo que é belo, do que é moralmente correto. A não ser

assim ele se assemelhará, com seus conhecimentos profissionais, mais a um

cão ensinado do que uma criatura harmoniosamente desenvolvida.”

“Deve aprender a compreender as motivações dos homens, suas quimeras e

suas angústias, para determinar com exatidão seu lugar exato em relação a

seus próximos e à comunidade”.

Albert Einstein. “Como eu Vejo o Mundo” Rio de Janeiro: Ed. Nova Fronteira, 1981.

Resumo

A sepse e sua evolução ao choque séptico tem grande relevância em termos de saúde

pública, em que o diagnóstico é realizado de acordo com sinais, sintomas, exames

clínicos, culturas, entre outros parâmetros; a antibioticoterapia e culturas de diferentes

locais é fundamental para tentativa de detecção do agente infeccioso causador inicial.

Dessa forma, na primeira hora a partir da suspeita de sepse com critérios desta condição

pela equipe médica, é recomendado antibióticos de amplo espectro e que sejam iniciados

o mais precocemente possível; a escolha da antibioticoterapia depende de vários aspectos

e contribui para prevenção do desenvolvimento de resistência. O objetivo do trabalho foi

avaliar os dados demográficos, seguimento do protocolo, identificação de microorganismos

e detecção de resistência bacteriana com base no uso do Protocolo de Gerenciamento de

Sepse (PGS) na Unidade de Emergência Referenciada (UER) da Universidade Estadual

de Campinas. Métodos: O estudo foi retrospectivo, observacional e descritivo. Foram

estudados os casos de Protocolos de Gerenciamento de Sepse abertos nos meses de

fevereiro, março e abril de 2017 em hospital terciário após implementação do PGS. A

coleta de dados foi realizada em Prontuários físicos e digitais, Boletim de Atendimento de

Urgência e Sistemas Informatizados. Os antimicrobianos utilizados do Kit Sepse neste

período foram: amoxacilina + clavulanato, ampicilina + sulbactam, cefepime e ceftriaxona.

Foram estudados 492 pacientes, 50,8% são pacientes com mais de 50 anos e 57,3%

homens; destes, 79 (16,1%) com confirmação sugestiva final de sepse conforme PGS e 10

(2,0%) com choque séptico. De quatro tipos de antibióticos de amplo espectro foram

administrados 285: amoxacilina + clavulanato (23,9%), cefepime (27,7%), ampicilina +

sulbactam (7,7%), ceftriaxona (40,7%). Para os pacientes (75) de confirmação sugestiva

diagnóstica de sepse na UER que foram administrados antibióticos do Kit Sepse, 29

(38,7%) apresentavam foco inicial pulmonar. Os agentes mais identificados foram

Escherichia coli (30,9%), Klebsiella pneumoniae (14,9%), Enterobacter cloacae (3,2%),

Pseudomonas aeruginosa (3,2%), Staphylococcus aureus (3,2%) e Streptococcus

anginosus (3,2%). Em relação ao desfecho clínico observou-se 27 (5,5%) óbitos, sendo 10

(2,0%) na UER. Podemos concluir que os antimicrobianos no tratamento empírico estão

sendo utilizados de forma adequada na maioria dos casos, portanto o KIT sepse instituído

na emergência é adequado para as condições demográficas e clínicas dos pacientes

atendidos neste local.

Palavras-chave: Sepse, Choque Séptico, Resistência Bacteriana, Antimicrobiano.

Abstract

Sepsis and its evolution to septic shock has great relevance in terms of public health, in which the

diagnosis is made according to signs, symptoms, clinical exams, cultures, and other parameters;

antibiotic therapy and cultures from different sites is essential for attempting to detect the initial infectious

agent. Thus, in the first hour from the suspicion of sepsis with criteria of this condition by the medical

team, broad-spectrum antibiotics are recommended and initiated as early as possible; the choice of

antibiotic therapy depends on several aspects and contributes to the prevention of the development of

resistance. The objective of the study was to evaluate the demographic data, protocol follow-up,

identification of microorganisms and detection of bacterial resistance based on the use of the Sepsis

Management Protocol (SMP) at the Referenced Emergency Unit (REU) of the State University of

Campinas. The study was retrospective, observational and descriptive that the cases of Sepsis

Management Protocols were studied in the months of February, March and April of 2017 in a hospital

after SMP implementation. Data collection was carried out in physical and digital records, Form of

Emergency Care and Computerized Systems. The antimicrobials used in the Sepsis Kit during this

period were: amoxicillin + clavulanate, ampicillin + sulbactam, cefepime and ceftriaxone. A total of 492

patients were studied, 50.8% were patients older than 50 years and 57.3% were men; of these, 79

(16.1%) with final suggestive confirmation of sepsis according to SMP and 10 (2.0%) with septic shock.

Of the four broad spectrum antibiotics, it was administered 285: amoxicillin + clavulanate (23.9%),

cefepime (27.7%), ampicillin + sulbactam (7.7%), ceftriaxone (40.7%). For patients (75) of suggestive

confirmation diagnostic of sepsis in REU which were administered Sepsis Kit antibiotic, 29 (38.7%),

presented the initial pulmonary focus. The most identified agents were Escherichia coli (30.9%),

Klebsiella pneumoniae (14.9%), Enterobacter cloacae (3.2%), Pseudomonas aeruginosa (3.2%),

Staphylococcus aureus (3.2%) and Streptococcus anginosus (3.2%). Regarding the clinical outcome,

27 (5.5%) deaths were observed, of these 10 (2.0%) were in the REU. It can be concluded that

antimicrobials in empirical treatment are being used properly in most cases, therefore the Sepsis Kit

established in the emergency is adequate for the demographic and clinical conditions of the patients

attended at this place.

Key words: Sepsis, Septic Shock, Bacterial Resistance, Antimicrobial

Lista de Tabelas

Tabela 1. Dados demográficos geral dos pacientes da UER e aqueles que receberam

administração dos antibióticos que estão presentes no Kit Sepse (0-3 meses)………..................…44

Tabela 2. Dados demográficos e confirmação diagnóstica e/ou sugestiva na UER, com aqueles

que receberam administração dos antibióticos do Kit Sepse (0-3 meses)..............................……...45

Tabela 3. Dados dos focos infecciosos e diagnósticos de sepse/choque séptico, com aqueles que

receberam administração de antibióticos presentes do Kit Sepse………......…………………………46

Tabela 4. Dados do foco de maior incidência, gênero e diagnóstico de sepse/choque séptico do

grupo com administração dos antibióticos do Kit Sepse……..................................................………47

Tabela 5. Comorbidades e diagnóstico de sepse/choque séptico de toda a documentação

analisada e do grupo com administração de antimicrobianos do Kit Sepse......………...........…...…48

Tabela 6. Sinais identificados durante o atendimento inicial dos meses de fevereiro, março e abril

de 2017 do Protocolo de Gerenciamento de Sepse pela equipe de enfermagem…………...........…49

Tabela 7. Sinais para as suspeitas de sepse, os quais apresentaram critérios para infecção e/ou

afastado infecção, conforme segunda avaliação médica (0-3 meses)...……………................……..50

Tabela 8. Sinais para as suspeitas de sepse, os quais apresentaram critérios para sepse e/ou

choque séptico, conforme segunda avaliação médica (0-3 meses)..............………………………….50

Tabela 9. Relação dos sinais no atendimento inicial do Protocolo de Gerenciamento de Sepse

para os pacientes que apresentaram critérios para sepse e/ou choque séptico (0-3 meses)...…….51

Tabela 10. Disfunções para os casos de sepse e choque séptico confirmado na terceira avaliação

médica conforme seguimento do PGS na UER...................................................................………...52

Tabela 11. Dados dos focos infecciosos e administração dos antibióticos de amplo espectro……54

Tabela 12. Microorganismos nas culturas microbiológicas identificadas no sistema

informatizado......................................................................................................................................55

Tabela 13. Agentes identificados com diagnósticos sugestivos e/ou confirmação diagnóstica na

UER....................................................................................................................................................56

Tabela 14. Resistência e sensibilidade microbiana dos agentes mais prevalentes (Klebsiella

pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae) durante os meses de fevereiro, março e abril

de 2017........................................................................................................................................……57

Tabela 15. Resistência e sensibilidade microbiana dos agentes prevalentes (Pseudomonas

aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus anginosus) durante os meses de fevereiro,

março e abril de 2017........................………………....................................................................……58

Tabela 16. Resistência e sensibilidade microbiana dos agentes mais prevalentes durante os

meses de fevereiro, março e abril de 2017, considerando os pacientes que houve administração de

antibióticos presentes no Kit Sepse na UER……....................................………………………………59

Tabela 17. Dados da resistência bacteriana e administração dos antimicrobianos do Kit Sepse na

UER dos agentes mais prevalentes (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae)

nos três primeiros meses após implementação do PGS........................................................……....60

Tabela 18. Dados da resistência bacteriana e administração dos antimicrobianos do Kit Sepse na

UER dos agentes prevalentes (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus

anginosus) nos três primeiros meses após implementação do PGS...................……………...…..…60

Lista de Figuras

Figura 1. Incidência de Sepse conforme o gênero à esquerda, e de acordo com a cor à direita nos

Estados Unidos entre 1979 e 2001…………………………………………........…………….......….........20

Figura 2. Número de casos de sepse conforme identificação do microorganismo por ano.............….20

Figura 3. Exemplos de drogas antimicrobianas, classificadas de acordo com o espectro de

ação………………………………........................................................................................................…29

Figura 4. Classificação dos antibióticos por tipo de ação.................………………………….…........…29

Figura 5. Fases da coleta de dados conforme Protocolo de Gerenciamento de Sepse.......................39

Figura 6. Seguimento do Protocolo de Gerenciamento de Sepse........................................................40

Figura 7. Fluxograma do processo de coleta de dados (0-3 meses, parte I).......................................42

Figura 8. Fluxograma do processo de coleta de dados (0-3 meses, parte II)......................................43

Figura 9. Dados dos focos infecciosos e diagnósticos de sepse/choque séptico, e aqueles que

receberam administração do Kit Sepse.................................................................................................47

Figura 10. Antibióticos presentes no Kit Sepse que foram administrados na UER………………........53

Figura 11. Agentes identificados na UER para o grupo de 492 pacientes com PGS abertos..............56

Figura 12. Fluxo geral referente a mortalidade dos pacientes com confirmação diagnóstica ou

sugestiva de sepse/choque séptico na avaliação médica 3 na UER dos pacientes analisados (N=492,

parte I)..................................................................................................................................................61

Figura 13. Fluxo geral referente a mortalidade dos pacientes com confirmação diagnóstica ou

sugestiva de sepse/choque séptico na avaliação médica 3 na UER dos pacientes analisados (N=492,

parte II)..................................................................................................................................................62

Lista de Quadros

Quadro 1. Coleta dos dados realizados neste estudo.....................................................…..……….38

Quadro 2. Informações básicas dos Antibióticos do Kit Sepse……..........…………………..……….41

Quadro 3. Informação referente às culturas realizadas e positivas, com os antibióticos de amplo

espectro administrado no tratamento empírico presentes no Kit Sepse....................................…….61

Lista de abreviaturas e siglas

PED: Programa de Estágio Docente

CNPq: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico

PGS: Protocolo de Gerenciamento de Sepse

UER: Unidade de Emergência Referenciada

UNICAMP: Universidade Estadual de Campinas

BAU: Boletim de Atendimento de Urgência

SMP: Sepsis Management Protocol

REU: Referenced Emergency Care

SCCM: Society of Critical Care Medicine

ESICM: European Society of Critical Care Medicine

ILAS: Instituto Latino Americano da Sepse

AIDS: Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

UTIs: Unidades de Terapia Intensiva

AMs: Terapias antimicrobianas

BASES Study: Brazilian Sepsis Epidemiological Study

DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica

DM: Diabetes Mellitus

HAS: Hipertensão

UE: Unidades de Emergência

PAMPS: Padrão Molecular Associado ao Patógeno

SIRS: Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica

FR: Frequência respiratória

PaCO2: Pressão parcial de CO2

FC: Frequência cardíaca

SOFA: Score Sequencial Organ Failure Assessment

PaO2/FiO2: Taxa parcial da pressão arterial de oxigênio

qSOFA: quick SOFA

SSC: Surviving Sepsis Campaing

PAM: Pressão Arterial Média

EUA: Estados Unidos

TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute

PSs: Portal de Sistemas

SPSS: Statistics Program for Social Science for Windows

16

Sumário

1. Introdução .............................................................................................................. 18 1.1 Sepse ......................................................................................................................... 18 1.2 Definições .................................................................................................................. 18 1.3 Epidemiologia ............................................................................................................. 19 1.4 Fisiopatologia ............................................................................................................. 23 1.5 Diagnóstico ................................................................................................................ 24 1.6 Tratamento da sepse .................................................................................................. 27

1.6.1 Antimicrobiano ..................................................................................................... 28 1.6.2 Resistência Bacteriana ........................................................................................ 30 1.6.3 Uso racional de antimicrobianos ....................................................................... 31

1.6.4 Tempo de tratamento e mortalidade .................................................................. 32 1.7 Protocolos clínicos ..................................................................................................... 34

2. Objetivo .................................................................................................................. 35 2.1 Objetivo Geral ............................................................................................................ 35 2.2 Objetivos Específicos ................................................................................................. 35

3. Metodologia ........................................................................................................... 36 3.1 Local de estudo .......................................................................................................... 36 3.2 Aspectos éticos .......................................................................................................... 36 3.3 População de estudo .................................................................................................. 36 3.4 Desenho do estudo .................................................................................................... 37 3.5 Aquisição de dados e tamanho amostral .................................................................... 37 3.6 Protocolo de Gerenciamento de Sepse ...................................................................... 39 3.7 Kit Sepse .................................................................................................................... 40 3.8 Análise dos dados ...................................................................................................... 42

4. Resultados ............................................................................................................. 42 4.1 Fluxograma do processo de coleta dos dados (0-3 meses) ........................................ 42 4.2 Dados demográficos (0-3 meses) ............................................................................... 44 4.3 Diagnósticos, foco infeccioso e comorbidades ........................................................... 45 4.4 Dados referentes aos sinais presentes no Protocolo de Gerenciamento de Sepse do atendimento inicial na UER (0-3 meses) .......................................................................... 48

4.5 Disfunções e parâmetros bioquímicos identificados conforme previsto no Protocolo de Gerenciamento de Sepse (0-3 meses) .............................................................................. 52 4.6 Caracterização dos antibióticos administrados de amplo espectro para os pacientes com PGS abertos (N=492) ............................................................................................... 53 4.7 Resultados microbiológicos e caracterizações ........................................................... 54 4.8 Desfecho .................................................................................................................... 61

5. Discussão .............................................................................................................. 63

6. Conclusão .............................................................................................................. 69

7. Resultados complementares ................................................................................ 70

8. Referências ............................................................................................................ 73

17

9. Anexos ................................................................................................................... 90

Anexo 1: Protocolos de Gerenciamento de Sepse ........................................................... 90 Anexo 2: Requisição de Prontuários para Pesquisa ......................................................... 91 Anexo 3: Permissão de acesso dos dados dos prontuários .............................................. 92 Anexo 4: Permissão de acesso dos dados microbiológicos .............................................. 93

Anexo 5: Permissão de acesso dos dados da UER ......................................................... 94 Anexo 6: Parecer Consubstanciado do CEP .................................................................... 95 Anexo 7: Permissão de coleta dos dados informatizados ............................................... 101 Anexo 8: Declaração de ingresso no Mestrado .............................................................. 103

18

1. Introdução

1.1 Sepse

Sepse é uma condição clínica associada com alta mortalidade e morbidade, em

que a incidência, prevalência e mortalidade apresentam variações entre estudos (1);

podendo ser definida como resposta sistêmica a uma doença infecciosa sugestiva

causada por microorganismos como bactérias, vírus e fungos (2). Sabe-se que o

prognóstico da sepse e sua evolução a choque séptico estão relacionados ao diagnóstico

precoce (3-7). A evolução desta condição clínica para o choque séptico, apresenta maior

risco de morte do que a sepse isoladamente (8-10).

Uma abordagem sistemática visando a otimização clínica do paciente é

fundamental, em que o manuseio inicial do paciente deve ser iniciado prontamente ainda

na sala de emergência (3-7). A situação dos serviços de emergência e urgência é motivo

de preocupação para a comunidade sanitária e a sociedade, e o seu uso da população

tem sido crescente nas últimas décadas (11). O conhecimento das características da

população que frequenta estes serviços constitui ferramenta de planejamento de ações em

saúde (12). Neste contexto os profissionais envolvidos exercem papel fundamental no

tratamento, suspeita de sepse e direcionamento adequado.

1.2 Definições

A sepse, numa definição mais atual, corresponde a uma resposta desregulada à

infecção, conduzindo o paciente a existência de disfunções orgânicas (13) detectadas por

exames bioquímicos, avaliações da equipe médica e da enfermagem.

Conforme pesquisas e divulgação de diferentes artigos, a sepse era definida como

uma síndrome motivada por um agente agressor, associada à infecção (14). Em 2016,

conforme descrito por Singer et al (15), era identificada pela presença de disfunção

orgânica ameaçadora à vida secundária à resposta desregulada do organismo à infecção.

Para o Instituto Latino Americano da Sepse em 2017, no Protocolo Clínico de atendimento

ao paciente adulto com sepse e/ou choque séptico, refere-se que esta condição está

relacionada pela presença de disfunção ameaçadora à vida em decorrência da presença

de resposta desregulada à infecção (8).

19

Uma das mensagens na conferência realizada em 2016 envolvendo a Society of

Critical Care Medicine (SCCM) e a European Sciety of Critical Care Medicine (ESICM), nas

novas definições conhecidas como Sepsis-3 (16), comenta-se que todos os casos de

sepse devem ser considerados como doença grave, de forma que a expressão “sepse

grave” deve ser abolida (10).

Neviere et al (9) definiu sepse em 2018, como uma síndrome clínica, o qual é

caracterizada por anormalidades fisiológicas, biológicas e bioquímicas causadas por uma

resposta inflamatória desregulada à infecção; podendo conduzir à múltiplas disfunções

orgânicas e óbito. Dessa forma, é identificada pela presença de diferentes fatores, em que

o uso de antimicrobianos contribui na melhora e redução da mortalidade no ambiente

hospitalar (17).

O choque séptico, segundo Bone et al (18) em 1992, foi descrito como instabilidade

cardiovascular consequente à sepse, que não responde a reposição volêmica e requer o

uso de drogas vasopressoras. Nas novas definições conhecidas como Sepsis-3, pode-se

identificar quando há “necessidade de vasopressor para manter uma pressão arterial

média acima de 65 mmHg após a infusão adequada de fluidos, associada a nível sérico de

lactato acima de 2 mmol/L” (10).

A condição clínica choque séptico conforme Protocolo Clínico direcionado ao

paciente adulto do Instituto Latino Americano da Sepse (ILAS), apresenta como

característica a sepse que evoluiu com hipotensão não corrigida com reposição volêmica

(PAM ≤ 65 mmHg), de forma independente de alterações de lactato (8). Numa visão mais

atual, pode ser definido como “um subgrupo dos pacientes com sepse que apresentam

acentuadas anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas associadas com maior

risco de morte do que a sepse isoladamente” (9-10). Apesar de todo o esforço para que

seja realizado o diagnóstico precoce de casos infecciosos potencialmente fatais, esse fato

ainda não ocorre em muitos serviços hospitalares, onde profissionais desconhecem as

definições (19).

1.3 Epidemiologia

A incidência da sepse varia entre diferentes grupos étnicos e raciais (20), pacientes

com idade ≥ 65 anos representam de 60 a 85 % dos casos de sepse, com aumento em

função da idade (20-23). Entre as razões possíveis do aumento da taxa de sepse pode-se

20

citar: idade, imunossupressão, infecção por agentes resistentes a diferentes

antimicrobianos, entre outros (21, 24-27). A figura 1 demonstra o estudo epidemiológico de

Martin et al (20), no qual caracterizou entre 1979 e 2001 o gênero e cor dos pacientes com

sepse.

Figura 1. Incidência de Sepse conforme o gênero à esquerda, e de acordo com a cor à direita nos Estados Unidos entre 1979 e 2001 (20).

Um estudo realizado nos Estados Unidos revelou que a incidência de “sepse

grave” supera os casos da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e a dos

principais tipos de câncer (22). Segundo o estudo de Martin et al (20), também foi descrito

que as bactérias Gram Positivas são mais frequentes em pacientes com sepse, embora o

número de bactérias Gram Negativas seja significativo (figura 2). Contudo, conforme

Gupta et al (28) em 2016, foi exposto informações referente a existência de quantidade

significativa de culturas negativas em pacientes sépticos diagnosticados.

Figura 2. Número de casos de sepse conforme identificação do microorganismo por ano (20).

21

Em estudo epidemiológico realizado em UTIs brasileiras (29), referente às

culturas positivas, relata que 40,1% eram bacilos gram-negativos, 32,8% cocos gram-

positivos e 5% correspondendo a fungos. Trabalhos descrevem que os fungos,

principalmente as espécies de Candida, são responsáveis por cerca de 5% das sepses

(30).

A existência de fatores de riscos aumentam a possibilidade de infecção fúngica,

como utilização de múltiplos esquemas de terapias antimicrobianas (AMs), uso de AMs de

largo espectro, nutrição parenteral, presença de cateter central, e colonização de trato

digestivo por Candida (31). Quando houver necessidade de selecionar um agente

antifúngico empírico, deve-se considerar a prevalência local das espécies de Candida (C.

Glabrata, C. Krusei, C parapilosis, por exemplo), o uso prévio dessas drogas em profilaxia,

e fatores de risco para candidemia (32).

No Brasil, os aspectos epidemiológicos da sepse têm sido investigados,

destacando-se BASES Study (Brazilian Sepsis Epidemiological Study), estudo

multicêntrico e observacional realizado em terapias públicas e privadas, identificando

incidência de sepse de 57,9 por 1000 pacientes-dia (32). O estudo PROGRESS, por

exemplo, em que fizeram parte sete unidades de tratamento intensivo (UTIs) nacionais,

revelou taxas de letalidade maiores (56%) quando comparado com outros países em

desenvolvimento (45%) e desenvolvidos (30%) (33).

O aumento de taxas de mortalidade associado ao atraso na intervenção de

pacientes sépticos culminou em diretrizes e consensos, despertando interesse e atenção

de especialistas nos atendimentos de emergência e urgência. Diante disso,

recomendações da administração precoce da terapia antimicrobiana (AMs) foram

divulgadas para esta condição clínica em consensos internacionais (34).

No estudo sobre sepse também é importante analisar as comorbidades presentes

no grupo de estudo, diferentes comorbidades podem estar envolvidas: diabetes,

neoplasma, hipertensão, HIV, insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica

(DPOC) (35), pacientes transplantados, entre outros. Há evidências que a maioria dos

pacientes com sepse internados em UTI, desenvolvem choque séptico, e entre os

principais fatores de risco associados ao agravamento desta patologia está a elevada

frequência de comorbidades. Em que o Diabetes Mellitus (DM), Hipertensão (HAS) e

Neoplasias foram as mais frequentes encontradas em pacientes sépticos (35).

22

No contexto da medicina de urgência e emergência, a sepse é um importante

problema de saúde no Brasil, incluindo serviços públicos e privados, com altos custos de

tratamento e mortalidade (14). A unidade de emergência foi inserida em hospital geral, a

partir da década de 70 nos Estados Unidos, em que notou-se a necessidade de

desenvolver a qualidade do atendimento de emergência e começou a investir em

profissionais que atuavam neste setor como médicos e enfermeiros; e no Brasil, a partir da

década de 80, foi dado maior ênfase na capacitação dos profissionais que atuam neste

setor nos hospitais (37).

Espera-se que Unidades de Emergência (UE) ofereçam atendimento rápido e

eficaz, efetivo apoio emocional ao paciente e família, aliado a uma atitude orientada para o

aproveitamento dos recursos tecnológicos existentes; é importante que o serviço de

emergência trate os pacientes graves como “tempo-dependentes”, com risco de vida ou

agravo da doença. É possível verificar que rotineiramente há uma procura ansiosa de

pacientes a esses serviços, com as mais variadas queixas e sintomatologia, na maioria

não grave, o que tem sugerido a necessidade de avaliar os múltiplos conceitos de

Emergência (38-39).

Conforme o Conselho Federal de Medicina (Resolução 1451/95), define-se

Emergência como a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem

em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico

imediato. Em relação ao conceito de Urgência, define-se como a ocorrência imprevista de

agravo a saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência

médica imediata (Conselho Federal de Medicina – Resolução 1451/95) (40).

Assim, no atendimento inicial, utilizar Classificações de Risco é conveniente, em

que a avaliação pode ser definida como “uma mudança na lógica do atendimento,

permitindo que o critério de priorização da atenção seja o agravo à saúde e/ou grau de

sofrimento e não mais a ordem de chegada (burocrática)” (41). Este processo pode ser

realizado, por exemplo, pela equipe de enfermagem, utilizando conhecimentos e

experiência profissional identifica os pacientes que necessitam tratamento imediato,

considerando o potencial risco de agravo à saúde e o grau de sofrimento; providenciando

de forma ágil o atendimento a cada caso (41).

Conforme Manual de Processos de Trabalho da Unidade de Emergência

Referenciada da UNICAMP, a missão da Unidade de Emergência Referenciada é “ser um

serviço de referência e excelência no atendimento humanizado e universal de urgência e

23

emergência de alta complexidade, visando à preservação da vida, obedecendo aos

princípios e diretrizes do SUS, por meio da interação dos Serviços Administrativo, Social,

Médico, Enfermagem e de Ensino e Pesquisa” (42).

1.4 Fisiopatologia

A sepse trata-se de uma condição clínica de curso heterogêneo e ampla variação

clínica, a razão para este fato está relacionada a diferentes fatores como origem do local

de infecção, virulência do agente etiológico, estado de competência imunológica, entre

outros (43). É caracterizada pela ativação sistêmica da resposta inflamatória envolvendo

citocinas, mediadores de fase aguda e/ou proteínas de coagulação (44); resultando em

modificações hemodinâmicas, distúrbios da microcirculação e alterações celulares. Estes

conduzem a um desequilíbrio entre o fluxo sanguíneo e os requerimentos metabólicos

tissulares acarretando a disfunção de múltiplos órgãos (45).

O desenvolvimento da sepse após lesão orgânica ou infecção também é

influenciada por caracteres genéticos do indivíduo, além do agente agressor e virulência

do patógeno. O somatório destes fatores combinados desencadeia uma série de eventos

imunológicos, metabólitos e hemodinâmicos que culmina no diagnóstico feito pela equipe

médica. A quebra de barreiras anatômicas, lesão orgânica ou redução da competência

imunológica de um indivíduo possibilitam a invasão microbiana de tecidos (14). Alguns

fatores imunogenéticos e moleculares têm sido relacionados à fisiopatologia da sepse, tais

como a hereditariedade e a expressão gênica nas diversas fases da doença (46).

Entre as principais variáveis fisiopatológicas da sepse, está a resposta do

hospedeiro e as características dos organismos infectante, dessa forma ocorre progressão

quando o hospedeiro não consegue conter a infecção primária por resistência à

opsonização, à fagocitose, a antibióticos e presença de superantígenos (47). Geralmente,

o processo inflamatório local é um evento em cascata bem controlado, incluindo respostas

celulares, mecanismos neurohumorais e resposta antiinflamatória; contudo devido a

injúria, instabilidade cardiovascular ou imunossupressão, pode acarretar desregulação

desta resposta, desencadeando a inflamação sistêmica. A patogenia da sepse envolve um

processo complexo que pode ser dividido em três fases: uma fase pró-inflamatória, uma

fase pró-coagulante, e uma fase de supressão imunológica (48).

24

Grandes avanços têm ocorrido permitindo maior sobrevida para os pacientes com

esta condição clínica, porém, a melhor compreensão dos mecanismos fisiopatológicos é

importante para interrupção na sequência de eventos que estão relacionados a esta

patogênese, contribuindo para a redução da alta morbimortalidade evidenciado em

diferentes estudos (49).

1.5 Diagnóstico

O diagnóstico da sepse é um grande desafio que profissionais da área da saúde

enfrentam, porque sua identificação, quando não for suficientemente precoce poderá

resultar no choque séptico, falência orgânica ou óbito do paciente. Dessa forma o

diagnóstico de sepse deve estar baseado num alto índice de suspeita, em que exige-se

minuciosa coleta de informações do estado atual, antecedentes, avaliação clínica, exames

laboratoriais e acompanhamento clínico do paciente (2).

A sepse tem grande relevância em termos de saúde pública (50), em que o

diagnóstico é realizado de acordo com sinais, sintomas, exames clínicos, culturas (51) e

outros parâmetros. O foco infeccioso inicial, culturas e detecção dos microorganismos é

fundamental para um melhor direcionamento do tratamento, onde a resposta desregulada

à infecção pode conduzir o paciente a presença de disfunções orgânicas (13).

A Infecção pode ser definida pela presença de um determinado agente que esteja

causando dano ao hospedeiro, apresentando uma reposta inflamatória ao microorganismo

(50), ou seja, refere-se a um processo patológico devido à invasão por microorganismos

patogênicos (14). A abordagem precoce do agente infeccioso, tanto no controle do foco

infeccioso como da antibioticoterapia adequada são fundamentais para uma boa evolução

do paciente (34); em que o processo infeccioso pode ser iniciado por diferentes

microorganismos: eucariotos (fungos), bactérias (micobatérias, Gram-negativas, Gram-

positivas, parasitas obrigatórios) e vírus (52).

Entre as principais síndromes infecciosas pode-se citar: infecções do trato

urinário, de osso e articulações, da pele e tecido subcutâneo, intestinais, abdominais,

sistema nervoso central, sistêmicas, genitais, trato respiratório superior e trato respiratório

inferior (53). A alta mortalidade por sepse e choque séptico está intimamente relacionada

com inadequação da abordagem do agente infeccioso (34). Há diferentes técnicas para o

25

controle do foco, por exemplo: drenagem, limpeza cirúrgica, retirada do acesso/dispositivo,

controle definitivo, entre outros (54).

O diagnóstico de infecção é fundamental para o melhor controle num paciente

séptico, contudo, nem sempre é fácil determinar o foco primário. A correta individualização

do local primário do processo infeccioso possibilita a realização de exames específicos,

conduzindo na maior probabilidade de identificação do agente biológico (34). Por exemplo,

há estudos que descrevem que sepse por infecção no trato urinário está associado em

altas taxas de mortalidade, e maior quando a fonte de infecção não é conhecida (55, 56).

Estudos revelam que as bactérias Gram Positivas e Gram Negativas são as mais

frequentes em pacientes com sepse (20). Nestas bactérias, a parede celular que é

responsável pela rigidez bacteriana, divisão celular e muitas vezes pela manutenção

osmótica, com uma espessura aproximadamente de 10 a 20 mm; é formada por um

complexo macromolecular, conhecido como mucocomplexo, de importância prática na

taxonomia bacteriana. Nas bactérias Gram-negativas, este complexo representa uma

fração menor do total da parede em relação às Gram-positivas (57).

Cada microorganismo tem um caráter molecular próprio, assim como as Gram-

negativas apresentam membrana constituída por lipopolissacarídeos, os fungos

apresentam açucares em sua parede celular. Este caráter é denominado de Padrão

Molecular Associado ao Patógeno (PAMPS); estes microorganismos podem invadir e

multiplicar-se nos tecidos, os quais são identificados por elementos do sistema imune inato

através de padrões moleculares (14).

Em 1992, o American College of Chest Physicians (ACCP) e a Society of Critical

Care Medicine (SCCM), com o objetivo de fornecer um sistema conceitual e, ao mesmo

tempo prático, para definir a resposta inflamatória sistêmica que ocorriam devido a uma

infecção, publicaram o resultado de uma Conferência de Consenso estabelecendo as

definições para a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS), sepse e os danos

causados no organismo (18), com intuito de auxiliar no diagnóstico.

A SIRS foi caracterizada pela presença de ao menos dois dos seguintes critérios

clínicos (16,18,58,59):

a) temperatura corporal > 38° (hipertemia) ou < 36° (hipotermia);

b) frequência respiratória (FR) > 20 incursões respiratórias/minuto (taquipnéia) ou uma

pressão parcial de CO2 (PaCO2) < 32 mmHg;

26

c) frequência cardíaca (FC) > 90 batimentos cardíacos/minuto;

d) aumento ou redução significativo do número de células brancas (leucócitos) no sangue

periférico (>12.000 ou <4.000 células/mm3) ou presença de mais de 10% leucócitos jovens

(bastões).

Quando se comenta sobre a condição clínica da sepse, é importante expor pontos

importantes das mudanças ocorridas, por exemplo, a SIRS não é mais necessária para a

definição (10). Um em cada oito pacientes graves com sepse não desenvolverá critérios

para SIRS (60), e até 47% dos pacientes hospitalizados nas enfermarias desenvolvem

dois critérios para SIRS durante a permanência no hospital (61). Apesar de ser importante

no contexto de melhoria da qualidade, tendo importância na triagem dos pacientes

potencialmente infectados (8), não é fundamental para definir a presença de sepse, assim,

não sendo sensível e nem específico para sepse (10).

No Sepsis-3 (16) que considera para a definição ampla de sepse a presença de

disfunção orgânica, sugere-se o uso do Score Sequencial Organ Failure Assessment

(SOFA) para o diagnóstico clínico de disfunção orgânica, tendo como base a variação de

dois ou mais pontos (58). Este Score utiliza os seguintes parâmetros com valores

crescentes conforme maior gravidade, sendo: relação PaO2/FiO2 (Taxa parcial da pressão

arterial de oxigênio), coagulação, bilirrubina, pressão arterial, uso de vasopressores,

Escala de Glasgow, creatinina e volume urinário (16, 62). Adicionalmente, foi sugerido

utilizar um Score simplificado denominado “quick SOFA” (qSOFA), para identificar

rapidamente pacientes adultos com maior probabilidade de ter desfechos clínicos

desfavoráveis a beira do leito (10).

Conforme Machado et al (10), o uso do escore SOFA como definição de disfunção

orgânica deve se restringir aos estudos clínicos e epidemiológicos, não sendo utilizado

para definir início de tratamento. E o qSOFA não deve ser utilizado para triar pacientes

com suspeita de sepse, devendo ser empregado para identificar pacientes graves com

risco elevado de óbito.

Em junho de 2018, houve atualização referente ao Surviving Sepsis Campaing

(SSC), com as seguintes recomendações na primeira hora após suspeita de sepse (63):

a) medir o nível de lactato e medir novamente se o lactato inicial for maior que 2 mmol/L;

b) obter hemoculturas antes de iniciar antibióticos;

c) iniciar antibióticos de amplo espectro;

27

d) ressuscitação volêmica com 30 ml/Kg de cristaloide para hipotensão ou lactato > 4

mmol/L;

e) iniciar vasopressores se paciente hipotenso durante ou após ressuscitação volêmica

para manter pressão arterial média (PAM) > 65 mmHg.

1.6 Tratamento da sepse

Inúmeros avanços no entendimento da fisiopatologia desta condição clínica,

através de estudos multicêntricos, revelam potencial benefício das alternativas

terapêuticas (64-66). A conduta terapêutica antimicrobiana pode diferir substancialmente

conforme local da infecção primária, assim, o controle do foco é pré-requisito para que

antibioticoterapia tenha sucesso na eliminação do agente agressor (34). É importante

ressaltar que o tratamento precoce com antimicrobianos apropriados é essencial para a

redução da mortalidade, embora seja alta mesmo quando a infecção é causada por

bactéria suscetível ao antibiótico empregado (67).

A antibioticoterapia e culturas dos locais sob suspeita de sepse é essencial, para

tentativa de detecção do agente causador inicial; em que na primeira hora a partir do

diagnóstico conforme critérios médicos, antibióticos de amplo espectro são recomendados

(68). Importante ressaltar, que na atualização realizada pelo SSC em 2018, recomenda-se

que culturas sejam realizadas antes da administração dos antibióticos (63).

A incidência de sepse em pacientes com condição clínica grave tem aumentado,

sendo importante a realização de hemoculturas em todos os pacientes com suspeita de

sepse, que apresentam maior gravidade. A realização da coleta das hemoculturas antes

da administração de antibióticos oferece melhores chances de identificar microorganismos

(69); e a coleta de mais de uma amostra, em locais diferentes, é importante para o

diagnóstico (70), e melhor direcionamento do tratamento.

Sabe-se que a administração precoce de antibióticos adequados, reduz a

mortalidade de pacientes com sepse por bactérias Gram-positivas e Gram-negativas; o

conceito de antibioticoterapia adequada abrange tanto a susceptibilidade do

microorganismo ao antimicrobiano escolhido quanto a adequação no tempo de seu início

(70). É interessante, comentar sobre o estudo realizado por Gupta et al (28), em que 28%

a 49% da hospitalização por “sepse grave” (definição em desuso) apresentavam negativo

os resultados das culturas, revelando a complexidade envolvida no tratamento empírico.

28

1.6.1 Antimicrobiano

A era pré-antimicrobiana, a qual remete-se ao período anterior e inicial da

Revolução Industrial (século XVIII), foi caracterizada por altas taxas de mortalidade e baixa

expectativa de vida, variando de 20 a 40 anos (71). Com o advento da Revolução

Industrial, meados do século XIX, o impacto sobre as condições de vida e saúde da

população foram marcantes. A população urbana aumentou imensamente, levando a

formação de aglomerações de pessoas, principalmente nas fábricas e locais de moradia,

todos estes em condições insalubres (72-73).

Em 1674, Anton Van Leewenhock, por meio de microscópios, observou a

presença de microorganismos, porém ainda não haviam sido associada a origem de certas

doenças. Somente no século XIX iniciou-se a discussão de que pudessem estar

relacionados à doenças infecciosas (72,74-75). Avanços na microbiologia estimulou a

pesquisa para a descoberta de agentes capazes de combater estes microrganismos

responsáveis por frequentes surtos e epidemias. Assim, no início do século XX

começaram a surgir os primeiros trabalhos sobre substâncias com ação antimicrobiana

sistêmica (76). Com a descoberta da penicilina em 1928 por Alexander Fleming e

desenvolvimentos das sulfas e penicilinas no início do século XX, foram importantes para

o término da era pré-antimicrobiana e início da era antimicrobiana (71).

Na era antimicrobiana, a modernização, urbanização e melhoria nas condições de

trabalho e de higiene provenientes da Revolução Industrial, somadas ao início das

descobertas na área de microbiologia e farmacologia antimicrobiana, estabeleceram o

advento da transição epidemiológica das doenças no mundo (71). A indústria farmacêutica

enxergou nos antimicrobianos um campo para o seu desenvolvimento, entre 1940 e 1960,

assim surgiram as cefalosporinas, eritromicina, clortetraciclina, estreptomicina,

vancomicina, polimixina B, entre outros (76-78).

Posteriormente, os antimicrobianos difundiram-se mundialmente de forma

excessiva ao longo do tempo, havendo casos de prescrições de antimicrobianos para

indicações das quais não eram recomendadas, ou em doses incorretas (79-80).

Atualmente, sabe-se a importância e a gravidade da resistência dos microrganismos aos

antimicrobianos na saúde pública, devido prolongamento da doença, elevação do índice

de mortalidade, ausência de proteção dos pacientes que estão sujeitos a cirurgia ou outros

procedimentos médicos, e aumento de custos (81).

29

As figuras 3 e 4 referem-se à classificação dos antimicrobianos com base no

espectro de ação e nos tipos de ação.

Figura 3. Exemplos de drogas antimicrobianas, classificadas de acordo com o espectro de ação (52).

Figura 4. Classificação dos antibióticos por tipo de ação (82).

A antibioticoterapia intravenosa empírica deve ser iniciada o mais precocemente

possível, preferencialmente dentro da primeira hora do diagnóstico de sepse, conforme

Henkin CS et al (83). A escolha depende de vários aspectos relacionados ao paciente,

como a história de intolerância a drogas, doença subjacente, padrão de susceptibilidade

dos microorganismos na comunidade e do hospital (47,64), prevenção no desenvolvimento

de resistência e toxicidade, por exemplo.

30

Nas publicações anteriores do SSC de 2018, referentes às diretrizes da condição

clínica sepse, já comentava-se da importância da administração de antimicrobianos

direcionados no tratamento de infecção subjacente após a coleta de hemoculturas (84).

Seguindo definições anteriores, era recomendado a administração até uma hora nos casos

de “sepse grave” (termo excluído) e choque séptico (85). Com o consenso realizado entre

diferentes sociedades, conhecida como Sepsis-3 e a atualização em 2018 do SSC, a

recomendação de que antibióticos de amplo espectro deve ser administrados na primeira

hora após suspeita de sepse foi enfatizado (18,63).

Conforme Alanis (86), sugere que os desafios atuais refere-se à era pós-

antimicrobiana, em que apenas antibióticos não são mais suficientes para tratar infecções,

havendo necessidade um esforço colaborativo entre indústria, governo e área acadêmica

com ações e estratégias a serem implementadas simultaneamente, como: medidas

preventivas para evitar infecção, disponibilidade de ferramentas de diagnóstico, uso

racional dos antibióticos, desenvolvimento de vacinas, entre outros.

1.6.2 Resistência Bacteriana

Os antibióticos desde sua descoberta, neste contexto, têm sido efetivos no controle

de infecções, entretanto, ao longo dos anos os microrganismos adquiriram a capacidade

de resistência a vários desses compostos (86). O aparecimento de bactérias resistentes a

antibióticos pode ser considerado como uma manifestação natural, devido ao processo

evolutivo de adaptação genética de organismos às mudanças no meio ambiente (87).

A resistência aos antibióticos se desenvolve como uma consequência da habilidade

da população bacteriana de se adaptar, sendo inevitável e irreversível, uma consequência

da adaptação da célula bacteriana à exposição aos antibióticos. O uso de antibióticos na

medicina e em outras áreas têm causado aumento da resistência, e é um dos problemas

de saúde pública que afetam todos os países, desenvolvidos ou em desenvolvimento (88).

Sabe-se que o tratamento precoce e empírico direcionado proporciona benefícios

significativos em pacientes com confirmação de sepse e/ou choque séptico (89). Para

prevenção da resistência, redução de toxicidade e custos, a terapia antibiótica deve ser

reavaliada diariamente (47, 90); e conforme Levy (91), ao diminuir a frequência de genes

de resistência, por exemplo, pode-se avançar para reverter os problemas encontrados em

diferentes ambientes.

31

Estudo realizado em um Hospital Universitário na UTI, a maioria dos pacientes

utilizaram algum antibiótico durante a internação, aproximadamente 62% utilizaram dois ou

mais antibióticos; o uso terapêutico e profilático foi de 73,6% e 26,7% respectivamente, e

14,5% apresentaram uso inadequado, quando o antibiótico utilizado e o espectro de

resistência não foram compatíveis (92). Deve-se ressaltar que os perfis microbianos de

sensibilidade e resistência aos antibióticos apresentam caráter dinâmico, e devem ser

verificados periodicamente. Há estudos, por exemplo, que indicam que a ampicilina ou

amoxacilina isolada apresentam alta taxa de resistência, sugerindo a retirada destes da

terapêutica empírica (93), revelando a importância destas avaliações.

1.6.3 Uso racional de antimicrobianos

A utilização correta dos antimicrobianos, a produção com qualidade e

administração para condições clínicas bem estabelecidas, pode retardar o

desenvolvimento de resistência bacteriana e prologar sua vida útil (94). Sendo necessário

monitorar os padrões de uso dos antimicrobianos, avaliar o impacto de medidas

implementadas e as variações das taxas de resistência (95-97).

Para otimizar a escolha e duração da antibioticoterapia empírica, é importante a

presença de indicadores de resultados e de processo, referente aos indicadores de

resultados, pode-se citar (98):

a) número de infecções por microorganismos específicos ou número de pacientes

infectados por agentes multiressistentes / número de pacientes com antimicrobianos

administrados;

b) número de eventos adversos da terapia empírica / número de pacientes que receberam

antibioticoterapia empírica;

c) custo ou carga total de antimicrobianos administrados empiricamente em um período

específico.

Em relação aos indicadores de processo, tem-se como exemplos (98):

32

a) número de regimes empíricos inadequados / número de pacientes que receberam

antibioticoterapia empírica;

b) número de pacientes que receberam antibioticoterapia empírica sem coleta de cultura /

número de pacientes que receberam antibioticoterapia empírica;

c) intervalos de tempo médio entre o início da antibioticoterapia empírica e o resultado das

culturas;

d) número de pacientes com culturas positivas que receberam antibioticoterapia empírica

inadequada / número de pacientes que receberam antibioticoterapia;

e) duração média da terapia empírica.

O reconhecimento precoce desta condição clínica, a intervenção inicial agressiva

contra os distúrbios hemodinâmicos e o manejo racional dos antimicrobianos são algumas

das estratégias para avanços no tratamento e diagnóstico da sepse (2), assim como o uso

de indicadores para o suporte na tomada de decisão para a escolha e duração da

antibioticoterapia. Esta escolha do antimicrobiano deve ser orientada pela eficácia

microbiológica e farmacológico-clínica (99).

Sabe-se que o consumo de antibióticos é elevado e a alta quantidade de uso

inadequado, favorece o aumento de bactérias multirresistentes. A terapia empírica inicial

de amplo espectro reduz a mortalidade, porém o uso prolongado e irracional dos

antimicrobianos, pode aumentar o risco de toxicidade, de interações medicamentosas, e

multirresistência. Outras estratégias interessantes para o uso racional incluem:

descalonamento, evitar tratamento de colonização, monitorização do nível sérico dos

antimicrobianos, duração adequada do tratamento, e uso de marcadores biológicos, por

exemplo (100).

1.6.4 Tempo de tratamento e mortalidade

Desde 2003, a SSC recomenda a implementação de medidas para o tratamento,

devido evidências demonstrarem que a precocidade é fundamental para o sucesso do

tratamento (14), influenciando no tempo de permanência do paciente no estabelecimento

de saúde.

33

Diferentes trabalhos demonstram que a escolha inicial inadequada do esquema

antimicrobiano conduz no aumento significativo da taxa de mortalidade em pacientes

sépticos (34). Segundo Kumar et al (90), a cada hora de atraso na administração da

antibioticoterapia adequada, representa aumento significativo da mortalidade para casos

de choque séptico. O tratamento precoce com metas específicas é capaz de reduzir de

forma significativa a mortalidade (101-103).

Dessa forma, diversos estudos comentam que a administração precoce de

antibióticos tem impacto benéfico para os pacientes em sepse (104-105). Segundo Kreger

et al (104), o uso da terapia precoce de antibióticos está associado à redução de 50% da

mortalidade em comparação com a terapia a qual os organismos infectantes eram

resistentes. E no estudo de Morrell et al (84), o atraso da terapia antifúngica devido a

espera dos resultados microbiológicos está associado ao pior prognóstico, mostrando que

a mortalidade e o atraso da terapia antifúngica estão diretamente relacionadas no

ambiente hospitalar.

O tempo de internação de pacientes sépticos é elevado (29, 92), apesar da pouca

informação disponível quanto ao tempo de espera nas salas de emergências ou

enfermarias (29). Este assunto apresenta alto impacto na área de custos hospitalares e

estudos quanto ao desfecho clínico, por exemplo em UTIs brasileiras, o custo do

tratamento da sepse é elevado (106), e a mortalidade varia entre 52,2% a 65,3% para o

choque séptico (32, 107).

Publicações internacionais relatam que em UTIs, a mortalidade representa cerca

de 24% a 32% dos custos totais (43, 108-111). Segundo Machado et al (112), a cada 100

mil habitantes no Brasil, há 290 casos de internação por sepse, em que a mortalidade

corresponde à 55,7%, apresentando similaridade entre UTIs públicas e privadas (56% e

55%, respectivamente). Portanto, a sepse por tratar-se de uma condição clínica de curso

clínico heterogêneo e ampla variação clínica, apresenta variações quanto a mortalidade e

prevalência; a razão está relacionada à diferentes fatores como local de infecção,

virulência do agente etiológico, estado de competência imunológica do paciente, entre

outras variáveis comentadas anteriormente (46).

34

1.7 Protocolos clínicos

Compreender adequadamente os dados das práticas clínicas de pacientes

gravemente doentes é um desafio, em muitos casos lento e complexo. Na literatura há

diversas diretrizes baseadas na prevenção e tratamento de infecções, direcionadas para

pacientes críticos, com intuito de reduzir custos e melhora da condição clínica (54, 113-

115). O não seguimento de diretrizes e recomendações, têm impacto direto na morbidade

e mortalidade (116-118), dessa forma, é importante o reconhecimento de melhoria da

qualidade, envolvimento de equipe multidisciplinar e avaliações dos impactos das

intervenções nos pacientes (119).

Os protocolos são instrumentos próprios direcionados para o planejamento e

coordenação na sequência de procedimentos médicos, de enfermagem e administrativos;

com a finalidade de conquistar maior nível de eficiência no processo assistencial (120-

121). A disseminação rápida nos Estados Unidos (EUA), por exemplo, está devido a

melhoria da qualidade, padronização dos cuidados, clima de colaboração multidisciplinar,

entre outros (122).

De acordo com o artigo de Pérez et al (123), na observância e efetividade das

intervenções de um protocolo clínico direcionado para pacientes com diagnóstico de sepse

e choque séptico, foi observado maior tendência de sobrevivência, numa Unidade de

Cuidados Intensivos da Espanha. Conforme Medeiros et al (124), na implementação desta

ferramenta, observou-se aumento progressivo nas notificações com posterior confirmação

ou suspeita de sepse na internação hospitalar. Para uma análise completa, é importante

serem considerados fatores como: comorbidades, antecedentes individuais e familiares, e

condições socioeconômicas e demográficas (124).

35

2. Objetivo

2.1 Objetivo Geral

Avaliar os dados demográficos, seguimento do protocolo, identificação de

microorganismos e detecção de resistência bacteriana com base inicial no uso do

Protocolo de Gerenciamento de Sepse (PGS) na Unidade de Emergência Referenciada

(UER) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).

2.2 Objetivos Específicos

Conhecer o perfil dos pacientes que tiveram o PGS abertos, e àqueles que

receberam administração dos antimicrobianos; identificando as comorbidades e

focos infecciosos envolvidos.

Descrever e avaliar os casos de suspeita de sepse, as confirmações sugestivas

finais conforme seguimento do protocolo, e os critérios utilizados presentes no PGS

utilizado na UER do Hospital de Clínicas da UNICAMP.

Descrever os agentes identificados, e detectar as diferentes resistências e

sensibilidades dos agentes conforme Sistema Informatizado.

Descrever o resultado (desfecho) dos pacientes com sugestiva e/ou confirmação de

sepse e choque séptico.

36

3. Metodologia

3.1 Local de Estudo

O estudo refere-se à Unidade de Emergência Referenciada (UER) do

Hospital de Clínicas da UNICAMP, um hospital terciário, com aproximadamente 405

leitos, referência na região e pertencente à rede pública de saúde. O hospital está

localizado na cidade de Campinas, no interior do estado de São Paulo. Referente à

estrutura da UER, para atender a população há as seguintes áreas: serviço social,

recepção, classificação de risco, sala de medicação, farmácia, diretoria de enfermagem,

sala de gesso, ortopedia, áreas separadas para maior privacidade aos pacientes em

procedimentos nos leitos, entre outras.

3.2 Aspectos éticos

Processo de coleta de dados, estudo e trabalho aprovado pelo Comitê de

Ética (CAAE 68160917.7.0000.5404) em 26 de junho de 2017, com dispensa do Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), devido ao desenho do estudo e a

aquisição de dados ser baseado com informações presentes no Protocolo de

Gerenciamento de Sepse (PGS) da UNICAMP, Prontuários físicos e digitais, Boletim de

Atendimento de Urgência (BAU) e Sistemas Informatizados.

3.3 População de estudo

No estudo foram analisados os casos de PGS abertos de fevereiro a abril de

2017, de pacientes que deram entrada na UER da UNICAMP de ambos os sexos com

idade acima de 14 anos. Referente à classificação quanto à cor, foram utilizados os

termos “Branco” e “Não Branco” ao invés de outras classificações, justifica-se pelo fato

que nem sempre a cor é declarada pelo paciente ou familiar que o acompanha, e sim

através da percepção do atendente da UER.

37

3.4 Desenho do estudo

Trata-se de um estudo retrospectivo, com coleta realizada através de

informações presentes em registros anteriores, ou seja, dados históricos; e estudo

descritivo, com identificação, registro e análise das características, fatores ou variáveis.

Os exames microbiológicos, incluindo os testes de susceptibilidade em relação aos

antimicrobianos, foram realizados pelo Laboratório de Microbiologia de Departamento de

Patologia Clínica do Hospital das Clínicas da Unicamp, seguindo padrões internacionais

estabelecido pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).

3.5 Aquisição de dados e tamanho amostral

Para aquisição de dados deste estudo (quadro 1), foram verificados

Prontuários, BAU, o Sistema Informatizado CICSHCP e o Portal de Sistemas (PSs) para

os exames clínicos e microbiológicos (vmsist3.hc.unicamp.br/portal/login.php); com

tamanho amostral verificado em colaboração com o Departamento de Estatística da FCM

da UNICAMP.

Trata-se de um estudo descritivo de variável qualitativa (125), proporção para

População Finita, envolvendo análise do mundo empírico em seu ambiente natural;

desempenhando papel fundamental tanto no processo de obtenção dos dados quanto na

disseminação dos resultados (126). Em que foram avaliados aproximadamente 70% dos

casos de Protocolo de Gerenciamento de Sepse abertos para os três primeiros meses

após implementação (fevereiro, março e abril de 2017). Este valor teve como base, um

estudo prévio após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), em que foram

verificados 101 protocolos abertos do mês de fevereiro de 2017 com dupla verificação,

sendo coletados os dados necessários de 71 pacientes (70,3%). Diferentes variáveis

estão envolvidas quanto aos 29,7%, os quais estão detalhados nos resultados.

38

Quadro 1. Coleta dos dados realizado neste estudo

Coletado

Documentação

Sistemas Informatizados

PGS

BAU PRONT CICSHCP PSs

Dados básicos a) Número de identificação do paciente (HC)

X X X X -

b) Pré-Matrícula X X X X - c) Nome X X X X - d) Idade X X X X - e) Gênero X X X X -

Informações iniciais a) Sinais (Av.enf) X X X - - b) Horário da classificação (Av.enf)

X - - - -

c) Disfunções (Av.enf) X X X - - d) Comorbidades e/ou antecedentes

X X X - -

Seguimento do protocolo a) Foco infeccioso inicial X X X - - b) Infecção sugestiva (Av.1) X X X - - c) Critério para infecção (Av.2) X X X - - d) Critério para sepse (Av.2) X X X - - e) Critério para C. séptico (Av.2) X X X - - f) Exames clínicos (Av.2 e Av.3) X X X - X g) Administração de antimicrobianos (Av.2)

X X X - -

h) Disfunções (Av.3 e Av.enf) X X X - X i) Dados microbiológicos - - - - X j) Confirmação diagnóstica e/ou sugestiva (Av.3)

- - X - -

Mortalidade e Internação a) Desfecho e/ou direcionamento na UER

- X X - -

b) Desfecho e/ou direcionamento na UNICAMP

- - X - -

Legenda: PGS = Protocolo de Gerenciamento de Sepse; BAU = Boletim de Atendimento de Urgência; PRONT = prontuário; PSs = Portal de Sistemas; Av.enf = Avaliação da enfermagem; Av.1 = Avaliação médica 1; Av.2 = Avaliação médica 2; Av.3 = Avaliação médica 3; UER = Unidade de Emergência Referenciada; UNICAMP = Universidade Estadual de Campinas; C. Séptico = Choque séptico.

39

3.6 Protocolo de Gerenciamento de Sepse

O protocolo utilizado para a coleta inicial dos dados da UER no Hospital de

Clínicas da UNICAMP, suas etapas e seguimento estão representadas na figura 5 e 6 a

seguir. O seguimento do Protocolo de Gerenciamento de Sepse compreende as

seguintes etapas:

1. Preenchimento inicial do atendimento: número de identificação do paciente (HC), pré-

matrícula, nome e idade;

2. Classificação de risco pela equipe da enfermagem: sinais, disfunções, horário e

classificação;

3. Avaliação média 1: informação do local referente à infecção inicial sugestiva;

4. Avaliação média 2: presença de critérios para infeção/sepse/choque séptico; coleta de

exames e horário da administração de antimicrobianos;

5. Avaliação médica 3: identificação de novas disfunções orgânicas, confirmação

sugestiva e/ou confirmação do diagnóstico.

Figura 5. Fases da coleta de dados conforme Protocolo de Gerenciamento de Sepse.

40

Figura 6. Seguimento do Protocolo de Gerenciamento de Sepse

3.7 Kit Sepse

O Kit Sepse padronizado pelo Hospital de Clínicas da Unicamp é composto

por antibióticos de amplo espectro e materiais hospitalares para coleta de cultura(s)

conforme critério médico. Para a seleção do grupo de pacientes que foi administrado

esses antibióticos, foram verificados conforme registro no PGS (conduta médica na

avaliação médica 2), BAU e prontuários físicos ou digitais.

Os antimicrobianos administrados presentes no Kit Sepse neste período

foram (Grupo X; quadro 2):

(1) amoxicilina + clavulanato;

(2) ampicilina + sulbactam;

(3) ceftriaxona;

(4) cefepime

41

Quadro 2. Informações básicas dos Antibióticos do Kit Sepse

Grupo X

Estrutura Molecular Antibiótico Informações

1

Amoxacilina + Clavulanato

Atividade

Gram-positivos e Gram-negativos

Ação

Interfere na síntese da parede celular

Classe

Derivado semissintético da penicilina

2

Ampicilina + Sulbactam

Atividade

Gram-positivos e Gram-negativos

Ação


Classe

Derivado semissintético da penicilina

3

Ceftriaxona

Atividade

Gram-positivo e Gram-negativos

Ação


Classe

Cefalosporina de terceira geração

4

Cefepime

Atividade

Gram-positivo e Gram-negativo

Ação


Classe

Cefalosporina de quarta geração

42

3.8 Análise dos dados

A quantificação dos dados da coleta realizada foi documentada em planilhas no

software Microsoft Excel®. Sendo realizada análise descritiva com apresentação de

frequência absoluta e percentual para as variáveis presentes neste estudo, o software

Statistics Program for Social Science for Windows (SPSS® 16.0, SPSS Inc, Chicago, IL,

EUA) foi utilizado como suporte para os resultados conforme necessidade.

4. Resultados

4.1 Fluxograma do processo de coleta dos dados (0-3 meses)

O fluxo presente na figura 7 e 8, foi o mesmo utilizado no estudo prévio após

aprovação do CEP, em que foram verificados 101 protocolos abertos do mês de fevereiro

de 2017, determinando a verificação de aproximadamente 70% de pacientes nos três

primeiros meses após implementação, conforme descrito no item 3.5 da metodologia.

Figura 7. Fluxograma do processo de coleta de dados (0-3 meses, parte I). Legenda: n = Quantidade de

pacientes; UER = Unidade de Emergência Referenciada; Fev = Fevereiro; BAU = Boletim de Atendimento de Urgência.

43

Nota-se, o não seguimento do protocolo em 96 (19,5%) pacientes dos 492

dos PGS abertos nos meses de fevereiro a abril de 2017: casos que apresentam em

comum a ausência de registro referente a infecção sugestiva inicial em prontuário ou

PGS, baixo tempo de permanência do paciente na UER, ou ausência de administração

de antimicrobianos, entre outros. Após verificação de todos os prontuários e BAUs dos

492 pacientes, tem-se como confirmação final na UER, o seguinte resultado: afastado

infecção (27,4%), infecção (54,5%), Sepse (16,1%) e Choque séptico (2,0%).

Figura 8. Fluxograma do processo de coleta de dados (0-3 meses, parte II). Legenda: n = Quantidade de

pacientes.

44

Entre as diferentes variáveis existentes no processo de busca de dados, para

os 200 pacientes (28,9%) não verificados neste trabalho, pode-se comentar: falta de dados

fundamentais de identificação do paciente para a coleta de informações, preenchimento

manual não confere ou difícil compreensão para a busca de documentações, prontuário

em outro local devido requisição de departamentos internos do hospital, dificuldades na

visualização de documentos digitalizados ou escritos, entre outros.

4.2 Dados demográficos (0-3 meses)

Os dados demográficos referente à cor, idade e gênero dos pacientes da UER

que tiveram suspeita de sepse pela equipe de enfermagem e os que receberam a

administração de antibióticos que estão presentes no Kit Sepse estão demonstrados na

tabela 1 (para uma análise mais genérica a idade foi separada por apenas três faixas

etárias).

Tabela 1. Dados demográficos geral dos pacientes da UER e aqueles que receberam administração

dos antibióticos que estão presentes no Kit Sepse (0-3 meses)

Geral Quantidade

(n) Porcentagem

(%) Uso do Kit

Sepse Quantidade

(n) Porcentagem

(%)

Cor

Cor

Branco 391 79,5 Branco 192 76,5

Não Branco 101 20,5 Não Branco 59 23,5

Total

492 100 Total 251 100

Idade (anos) Idade (anos)

< 30 132 26,8 < 30 43 17,1

≥ 30 e < 50 110 22,4 ≥ 30 e < 50 62 24,7

≥ 50 250 50,8 ≥ 50 146 58,2

Total 492 100 Total 251 100

Gênero Gênero

Feminino 210 42,7 Feminino 114 45,4

Masculino 282 57,3 Masculino 137 54,6

Total 492 100 Total 251 100

Legenda. n = Número absoluto; % = Porcentagem

45

A média de idade dos pacientes foi de 48,98 ± 21,80 referente ao total, e 53,41

± 20,38 para aqueles com administração de antibióticos do Kit Sepse. Observa-se na

tabela 1, a maioria dos pacientes estava na faixa etária acima de 50 anos, eram da cor

branca, e o sexo masculino representam maior quantidade de PGS abertos tanto para ao

grupo total quanto ao grupo que foi administrado antimicrobiano do Kit Sepse. De forma

geral, comparando o grupo analisado com os pacientes que tiveram a administração de

antibióticos presentes no Kit Sepse, as diferenças percentuais são mínimas (492 e 251

pacientes, respectivamente).

4.3 Diagnóstico, foco infeccioso e comorbidades

A tabela 2 mostra os dados demográficos referentes à confirmação

diagnóstica e/ou sugestiva de sepse e choque séptico, identificados através do PGS e

prontuários, conforme preenchimento da equipe médica e evolução clínica do paciente.

Sendo considerado a avaliação médica 3 conforme item 3.6 da metodologia.

Tabela 2. Dados demográficos e confirmação diagnóstica e/ou sugestiva na UER, com aqueles que receberam administração dos antibióticos do Kit Sepse (0-3 meses)

Total com confirmação sugestiva

Grupo com KIT administrado

T

Sepse Choque séptico

T

Sepse Choque séptico

n % n % n % n % Cor

Branco 67 60 76,0 7 70,0 63 57 76,0 6 66,7 Não Branco 22 19 24,0 3 30,0 21 18 24,0 3 33,3

Total 89 79 100 10 100 84 75 100 9 100 Idade (anos)

14-34 12 11 13,9 1 10,0 12 11 14,7 1 11,1 35-54 16 13 16,5 3 30,0 16 13 17,3 3 33,3 55-74 47 42 53,2 5 50,0 43 39 52,0 4 44,5 75-99 14 13 16,4 1 10,0 13 12 16,0 1 11,1 Total 89 79 100 10 100 84 75 100 9 100

Gênero

Feminino 33 30 38,0 3 30,0 32 29 38,67 3 33,3 Masculino 56 49 62,0 7 70,0 52 46 61,33 6 66,7

Total 89 79 100 10 100 84 75 100 9 100

Legenda. T = Total; n = número absoluto; % = porcentagem

46

Na tabela 2, na avaliação médica final conforme PGS para os casos totais de

sepse e choque séptico com o grupo administrado de antibióticos do Kit Sepse; quando

analisa cor, idade e gênero é similar. Para ambos os grupos, pacientes brancos

representam a maioria dos pacientes que foram recebidos na UER com diagnóstico desta

condição clínica, em que a maioria se encontra na faixa etária entre 55 à 74 anos, e com

maior quantidade de casos para o sexo masculino. O grupo com administração de

antimicrobianos presentes no Kit Sepse é menor, devido diferentes variáveis como:

administração de outros antibióticos na UER, não identificado registro nas documentações,

ou a administração realizada em outros locais (enfermarias e internação, por exemplo).

Na tabela 3, tem-se os pacientes com confirmação diagnóstica e/ou sugestiva

na avaliação médica 3 quanto à sepse e choque séptico conforme registro e seguimento

do PGS, com as porcentagens de acordo com o foco infeccioso.

Tabela 3. Dados dos focos infecciosos e diagnóstico de sepse/choque séptico, com aqueles que receberam administração de antibióticos presentes do Kit Sepse.

Foco infeccioso


Grupo com Kit Sepse administrado

Sepse Choque Séptico Sepse Choque Séptico n % n % n % n %

Urinário 9 11,4 0 0,0 8 10,7 0 0 Pulmonar 31 39,2 4 40,0 29 38,7 3 33,3 Abdominal 9 11,4 1 10,0 9 12,0 1 11,1 Sem foco definido 23 29,1 4 40,0 23 30,6 4 44,5 Outros* 7 8,9 1 10,0 6 8,0 1 11,1 Total 79 100 10 100 75 100 9 100

Legenda: Outros* = Cutâneo, hepático, pele e partes moles e SNC (Sistema Nervoso Central); n = Quantidade de pacientes; % = Porcentagem.

Nota-se conforme figura 9, os focos de maior incidência é o Pulmonar

(Respiratório), e sem foco definido. Quando se compara casos de sepse e choque séptico

e seus respectivos focos infecciosos primários, a proporção é próxima. Quando o foco não

foi possível identificar conforme documentação (sem foco definido), os casos de choque

séptico são mais evidentes, o que é esperado; quando paciente esta nesta condição clínica

geralmente há disfunção em mais de um órgão e/ou regiões, ou seja, disfunções orgânicas

múltiplas.

47

Figura 9. Dados dos focos infecciosos e diagnóstico de sepse/choque séptico, e aqueles que receberam administração do Kit Sepse, ambos em porcentagem. Legenda: C. Séptico = Choque Séptico;

URI = Urinário; RESP = Respiratório (Pulmonar); ABD = Abdominal; SFD = Sem foco definido; Out = Outros.

É importante ressaltar que para o grupo de pacientes (vinte e sete) que não

foi possível identificar a definição de foco nas documentações conforme tabela 3, em

todos os casos foram administrados antibióticos de amplo espectro do Kit Sepse. Para

melhor detalhamento, na tabela 4 há a contabilização dos casos de sepse ou choque

séptico de foco pulmonar, em função do gênero e faixa etária.

Tabela 4. Dados do foco de maior incidência, gênero e diagnóstico de sepse/choque séptico do grupo com administração dos antibióticos do Kit Sepse.

Foco pulmonar

Feminino

Masculino

Faixa etária n S % CS % n S % CS % 14-34 0 0 0,0 0 0 2 1 50,0 1 50,0 35-54 2 2 100 0 0 3 2 66,7 1 33,3 55-74 8 8 100 0 0 10 9 90,0 1 10,0 75-99 2 2 100 0 0 5 5 100 0 0 Total

12 12 - 0 - 20 17 - 3 -

Legenda: n = número absoluto; S = Sepse; CS = Choque séptico; % = Porcentagem

Dessa forma, analisando os dados, a partir da tabela 4, evidencia-se aumento

de casos de sepse de foco pulmonar com a idade (14 a 74 anos).

Identificando as comorbidades dos grupos com a condição clínica de sepse

e/ou choque séptico. Nota-se maior incidência de pacientes com hipertensão, seguida de

pacientes oncológicos e com diabetes. Segue na tabela 5, os resultados referentes as

comorbidades identificadas através da coleta de dados presentes em prontuários e BAUs,

conforme preenchimento dos colaboradores da UER; em que há casos de pacientes com

48

mais de uma comorbidade e/ou antecedente detectado, os quais foram contabilizados

conforme registros presentes. Dessa forma, o número absoluto quanto à confirmação

diagnóstica e/ou sugestiva de sepse e choque séptico na UER é superior nesta tabela, por

ter pacientes com mais de uma comorbidade identificada.

Tabela 5. Comorbidades e diagnóstico de sepse/choque séptico de toda a documentação analisada e do grupo com administração de antimicrobianos do Kit Sepse.

Comorbidades e antecedentes


Grupo com Kit Sepse administrado

Sepse Choque séptico Sepse Choque séptico

n % n % n % n % Hipertensão 39 35,8 4 26,7 37 37,0 3 23,1 Diabetes 17 15,6 2 13,3 16 16,0 2 15,4 Oncológico 20 18,4 3 20,0 20 20,0 3 23,1 Cardiopatia 13 11,9 4 26,7 13 13,0 3 23,1 Outros* 20 18,3 2 13,3 14 14,0 2 15,3 Total

109 100 15 100 100 100 13 100

Legenda. Outros* = Epilepsia, Enfisema pulmonar, Doença de Crohn, HIV, Parkinson, Síndromes, Demência, Esquizofrenia, Transplantados, Hepatite, Lúpus eritematoso sistêmico, entre outros; n = Quantidade de pacientes; % = Porcentagem.

Para os casos de sepse (setenta e nove) tem-se: 8 (10,1%) pacientes sem

identificação documental de comorbidades; 32 (40,5%) com uma comorbidade (diabetes,

hipertensão, paciente oncológico ou cardiopatia; 18 (22,8%) com duas comorbidades

(diabetes, hipertensão, cardiopatia e/ou oncológico); 7 (8,9%) pacientes com três

comorbidades (diabético, hipertenso e oncológico); 14 (17,7%) com outras

comorbidades. Para os casos de Choque séptico (dez): 1 (10,0%) sem identificação de

comorbidade; 3 (30,0%) com uma comorbidade (hipertensão ou paciente oncológico); 3

(30,0%) com duas comorbidades (diabetes, hipertensão, e/ou cardiopatia); 1 (10,0%)

paciente com três comorbidades (diabético, hipertenso e cardiopatia); 2 (20,0%) com

outras comorbidades.

4.4 Dados referentes aos sinais presentes no Protocolo de

Gerenciamento de Sepse do atendimento inicial na UER (0-3

meses)

49

A tabela 6 refere aos sinais presentes no PGS, realizada pela equipe de

enfermagem.

Tabela 6. Sinais identificados durante o atendimento inicial dos meses de fevereiro, março e abril de 2017 do Protocolo de Gerenciamento de Sepse pela equipe de enfermagem.

Geral (Suspeita de Sepse)

Sinais menos

críticos*

Sinais mais

críticos**

Sinais (Total)

n % n % n %

Sem 17 3,5 280 56,9 3 0,6

1 97 19,7 163 33,1 68 13,8

2 245 49,8 45 9,2 181 36,8

3 111 22,5 4 0,8 143 29,1

4 22 4,5 0 0 71 14,4

5 - - - - 26 5,3

Total 492 100 492 100 492 100

Legenda: n = Quantidade de pacientes; % = Porcentagem; Sinais menos críticos* = Hipertemia ou hipotermia, taquicardia, taquipnéia, afebril + antec. Febre; Sinais mais críticos** = Dispnéia ou dessaturação, hipotensão, alteração do nível de consciência, oligúria.

Observa na tabela 6 que dos PGS abertos pela equipe de enfermagem, a

maior probabilidade de abertura do protocolo quando há pelo menos dois sinais menos

críticos (49,8%). Percebe-se que com um sinal mais crítico, há maior probabilidade de

abertura do Protocolo de Gerenciamento de Sepse (33,1%).

Na tabela 7 nota-se que apesar de muitos pacientes apresentarem dois sinais

menos críticos (48,4%), estes não apresentam critérios para sepse ou choque séptico. E

na ausência de sinais mais críticos (61,9%), há maior probabilidade de não possuir critério

para sepse ou choque séptico.

50

Tabela 7. Sinais para as suspeitas de sepse, os quais apresentaram critérios para infecção e/ou afastado infecção, conforme segunda avaliação médica (0-3 meses)

Critérios para infecção e/ou afastado infecção (Segunda Avaliação Médica)

Sinais menos

críticos*

Sinais mais

críticos**

Sinais (Total)

n % n % n %

Sem 9 3,7 151 61,9 2 0,8

1 51 20,9 77 31,6 37 15,2

2 118 48,4 15 6,1 93 38,1

3 55 22,5 1 0,4 72 29,5

4 11 4,5 0 0 33 13,5

5 - - - - 7 2,9

Total 244 100 244 100 244 100


A tabela 8 demonstra os sinais para as suspeitas de sepse, os quais

apresentaram critérios para sepse e/ou choque séptico, conforme segunda avaliação

médica.

Tabela 08. Sinais para as suspeitas de sepse, os quais apresentaram critérios para sepse e/ou choque séptico, conforme segunda avaliação médica (0-3 meses)

Critérios para sepse e/ou choque séptico (Segunda Avaliação Médica)

Sinais menos críticos* Sinais mais críticos** Sinais (Total)

n % n % n %

Sem 5 3,3 54 35,5 0 0

1 20 13,2 69 45,4 9 5,9

51

2 69 45,4 26 17,1 39 25,7

3 47 30,9 3 2,0 49 32,2

4 11 7,2 0 0 36 23,7

5 - - - - 19 12,5

Total 152 100 152 100 152 100


Analisando a tabela 8 nota-se, conforme registro em prontuários e/ou BAU

quanto a critérios para sepse e/ou choque séptico, é maior para dois sinais menos críticos

(45,4%) seguido por três sinais menos críticos (30,9%). Referente aos sinais mais críticos,

a presença de um sinal mais crítico (45,4%) há maior probabilidade para apresentar critério

para sepse e/ou choque séptico na UER. É interessante notar que, na ausência de sinal

mais crítico (35,5%), não descarta a possibilidade de o paciente apresentar quadro séptico.

Para o grupo (N = 54) de pacientes em que não foi evidenciado registro quanto ao sinal

mais crítico, através da análise dos dados coletados, 30 (55,6%) apresentaram dois sinais

menos críticos e 14 (25,9%) com três sinais menos críticos.

Na tabela 9, nota-se que a presença de dois ou três sinais menos críticos

apresentam maior probabilidade pela abertura do PGS pela equipe da enfermagem, e que

geralmente está associado há presença de um ou dois sinais críticos.

Tabela 09: Relação dos sinais no atendimento inicial do Protocolo de Gerenciamento de Sepse para os pacientes que apresentaram critérios para sepse e/ou choque séptico (0-3 meses).

Sinais mais críticos**

Sinais

menos

críticos*

Sem Um Dois Três Quatro Total

n % n % n % n % n % n %

0 0 0 3 4,35 1 3,85 1 33,33 0 0 5 3,29

1 6 11,11 8 11,59 6 23,08 0 0 0 0 20 13,16

52

2 30 55,56 28 40,58 9 34,61 2 66,67 0 0 69 45,39

3 14 25,92 23 33,33 10 38,46 0 0 0 0 47 30,92

4 4 7,41 7 10,15 0 0 0 0 0 0 11 7,24

Total 54 100 69 100 26 100 3 100 0 0 152 100


4.5 Disfunções e parâmetros bioquímicos identificados

conforme previsto no Protocolo de Gerenciamento de Sepse

(0-3 meses)

A tabela 10 refere-se às disfunções presentes no PGS, relacionando com as

avaliações da equipe médica.

Tabela 10. Disfunções para os casos de sepse e choque séptico confirmado na terceira avaliação médica conforme seguimento do PGS na UER.

Confirmação sugestiva de sepse e/ou choque séptico (Terceira Avaliação Médica)

Sepse Choque séptico Total

Disfunções* n % n % n %

Sem 8 10,1 0 0,0 8 9,0

1 29 36,7 1 10,0 30 33,7

2 23 29,1 0 0,0 23 25,8

3 10 12,7 5 50,0 15 16,8

4 4 5,1 3 30,0 7 7,9

5 5 6,3 1 10,0 6 6,8

Total 79 100 10 100 89 100

Legenda: Disfunções* = alterações em parâmetros coletados conforme quadro 1 e figura 5.

53

Os dados indicam que para o grupo estudado, 36,7% dos pacientes que

tiveram confirmação diagnóstica ou sugestiva na UER apresentavam uma disfunção.

Referente ao choque séptico, 80,0% dos pacientes apresentavam 3 a 4 disfunções

conforme parâmetros presentes no PGS.

4.6 Caracterização dos antibióticos administrados de amplo

espectro para os pacientes com PGS abertos (N=492).

Conforme figura 10, dos antibióticos administrados presentes no Kit Sepse

para o grupo de 492 pacientes analisados, tem-se: Ceftriaxona (40,7%); Cefepime

(27,7%); Amoxacilina+Clavulanato (23,9%) e Ampicilina + Subactam (7,7%).

Figura 10. Antibióticos presentes no Kit Sepse que foram administrados na UER. Legenda. UER =

Unidade de Emergência Referenciada; Antibióticos utilizados na UER * = A quantidade é superior quando compara-se om as figuras 7 e 8, porque há casos de pacientes que foi administrado mais de um antibiótico dos 4 contabilizados.

A tabela 11 mostra os dados dos focos infecciosos e administração dos

antibióticos de amplo espectro.

54

Tabela 11. Dados dos focos infecciosos e administração dos antibióticos de amplo espectro.

Foco Infeccioso (N)

CEFT

CEFE

AMPS

AMXC

Total

n % n % n % n % n %

Urinário (40)

34

29,4

6

7,6

3

13,6

1

1,5

44

15,4

Pulmonar (89)

23

19,8

39

49,3

0

0

42

61,7

104

36,5

Abdominal (26)

10

8,6

4

5,1

15

68,2

1

1,5

30

10,5

Sem foco definido (75)

39

33,6

25

31,7

2

9,1

16

23,5

82

28,8

Outros* (21)

10

8,6

5

6,3

2

9,1

8

11,8

25

8,8

Total (251)

116

100

79

100

22

100

68

100

285

100

Legenda: n = Quantidade total de pacientes; CEFT = Ceftriaxona; CEFE = Cefepime; AMPS = Ampicilina + Sulbactam; AMXC = Amoxacilina + Clavulanato; Outros* = cutâneo, hepático, ósseo ou articular, pancreático, pele e partes moles, SNC.

Na tabela 11, relacionando a administração dos antibióticos de amplo espectro

com o foco infeccioso inicial; a variabilidade presente nos valores está relacionada ao fato

que nem todos os pacientes foram possível identificar registro da administração do

antibiótico em prontuários ou BAUs, e há pacientes com administração de mais de um tipo

de antibiótico durante a permanência na UER. Nota-se quando o foco é abdominal há

significativa quantidade de Ampicilina + Sulbactam (68,2%) administrada, e quando o foco

é pulmonar, há maior quantidade de antibióticos administrados do Kit Sepse referente ao

Cefepime (49,3%) e Amoxacilina+Clavulanato (61,7%).

4.7 Resultados Microbiológicos e caracterizações

É importante comentar, que o fluxograma das figuras 7 e 8, leva em

consideração a contagem identificada por paciente (n = 80). Quando considera-se em

número absoluto, conforme tabela 12, este número é superior (n = 94), devido presença

de variáveis: microrganismos diferentes identificados no mesmo paciente, coleta de

55

cultura em locais díspares com agentes apresentando resistência e sensibilidade aos

antimicrobianos de forma diferenciada, entre outros fatores.

Tabela 12. Microorganismos nas culturas microbiológicas identificadas no sistema informatizado.

Microorganismo BAAR Gram Positivo

Gram Negativo

Fungo Total

N % N % N % N % N %

Acinetobacter baumanii - - - - 1 1,7 - - 1 1,1

Campylobacter sp. - - - - 1 1,7 - - 1 1,1

Candida Albicans - - - - - - 2 66,7 2 2,1

Candida parapilosis - - - - - - 1 33,3 1 1,1

Enterobacter cloacae - - - - 3 5,2 - - 3 3,2

Enterococcus faecalis - - 1 3,3 - - - - 1 1,1

Escherichia coli - - - - 29 50,0 - - 29 30,9

Klebsiella pneumoniae - - - - 14 24,1 - - 14 14,9

M. tuberculosis 1 33,3 - - - - - - 1 1,1

Morganella moraganii - - - 1 1,7 - - 1 1,1

Mycobacterium sp 1 33,3 - - - - - - 1 1,1

Mycobacterium szulgal 1 33,3 - - - - - - 1 1,1

Pantoea aerogenes - - - - 2 3,5 - - 2 2,1

Proteus mirabilis - - - - 1 1,7 - - 1 1,1

Pseudomonas aeruginosa - - - - 3 5,2 - - 3 3,2

Salmonella sp - - - - 1 1,7 - - 1 1,1

Serratia marcescens - - - - 2 3,5 - - 2 2,1

Staphylococcus aureus - - 3 10,0 - - - - 3 3,2

Staphylococcus captis - - 1 3,3 - - - - 1 1,1

Staphylococcus epidermidis

- - 1 3,3 - - - - 1 1,1

Staphylococcus haemolyticus

- - 2 6,7 - - - - 2 2,1

Staphylococcus hominis - - 2 6,7 - - - - 2 2,1

Staphhylococcus sp. - - 13 43,3 - - - - 13 13,8

Streptococcus anginosus - - 3 10,0 - - - - 3 3,2

Streptococcus oralis - - 1 3,3 - - - - 1 1,1

Streptococcus pneumoniae

- - 1 3,3 - - - - 1 1,1

Streptococcus pyogenes - - 1 3,3 - - - - 1 1,1

Streptococcus sanguis - - 1 3,3 - - - - 1 1,1

TOTAL 3 100 30 100 58 100 3 100 94 100

Legenda: BAAR = Bacilos Álcool-Ácido Resistentes; N = Quantidade de agentes identificados; % = Porcentagem

56

Conforme tabela 12, referente aos agentes identificados (noventa e quatro), os

que apresentam maior incidência estão: Escherichia coli (30,9%), Klebsiella pneumoniae

(14,9%), Enterobacter cloacae (3,2%), Pseudomonas aeruginosa (3,2%), Staphylococcus

aureus (3,2%) e Streptococcus anginosus (3,2%). Na figura 11, nota-se 30 (31,9%)

microorganismos Gram-Positivo e 58 (61,7%) Gram-Negativo. Para o grupo estudado que

tiveram confirmação de sepse/choque séptico ou sugestiva diagnóstica na UER, conforme

seguimento do PGS, os agentes identificados em cultura eram bactérias Gram-Negativa ou

Gram-Positiva.

Figura 11. Agentes identificados na UER para o grupo de 492 pacientes com PGS abertos, em porcentagem. Legenda. BAAR = Bacilo Álcool Ácido-Resistentes; Gpos = Gram-Positivo; Gneg = Gram-Negativo.

A tabela 13 mostra os agentes identificados e diagnósticos sugestivos e/ou

confirmação diagnóstica na UER, com os respectivos valores em porcentagem.

Tabela 13. Agentes identificados com diagnósticos sugestivos e/ou confirmação diagnóstica na UER.

Microog Sepse* C. Séptico** Total

Gpos

AGENTE IDENTIFICADO

Enterococcus faecalis

Staphylococcus sp

Streptococcus anginosus

Staphylococcus hominis

Staphylococcus haemolyticus

Staphylococcus captis

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus aureus

Streptococcus pneumoniae

n

1

4

1

1

1

1

1

2

1

%

4

16

4

4

4

4

4

8

4

AGENTE IDENTIFICADO

Staphylococcus sp.

n

1

%

20

n

14

%

46,67

Klebsiella pneumoniae

Campylobacter sp.

Escherichia coli

4

1

3

16

4

12

Serratia marcescens

Acinetobacter baumanii

Escherichia coli

1

1

1

20

20

20

16 53,33

57

Gneg Enterobacter cloacae

Serratia marcescens

Pantoea aerogenes

2

1

1

8

4

4

Pseudomonas aeruginosa 1 20

Total 25 100 5 100 30 100

Legenda. Gpos = Gram-Positivo; Gneg = Gram-Negativo; n = Quantidade de agentes identificados; % = porcentagem; Microog = Microorganismo C. Séptico* = Choque séptico com todos os agentes identificados em hemocultura; Sepse * = Sepse com 19 agentes identificados em hemocultura e 6 em urocultura.

A resistência e sensibilidade microbiana dos agentes mais prevalentes durante

os meses de fevereiro, março e abril de 2017 estão demonstrados nas tabelas 14, 15 e 16.

Tabela 14. Resistência e sensibilidade microbiana dos agentes mais prevalentes (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae) durante os meses de fevereiro, março e abril de 2017.

Antibiótico

Número de isolados resistentes / total de isolados testados (%)


N = 14

Escherichia coli

N = 29

Enterobacter cloacae

N = 3

Ni / Ti % Ni / Ti % Ni / Ti %

Amicacina 0/14 00.0 0/29 00.0 0/2 00.0

Amoxacilina + Clavulanato 6/14 42.9 3/28 10.7 3/3 100

Ampicilina 14/14 100 17/29 58.6 3/3 100

Cefazolina 4/8 50.0 4/15 26.7 0/0 -

Cefepime 6/14 42.9 2/27 07.4 1/3 33.3

Ceftazidima 6/14 42.9 3/29 10.3 2/3 66.7

Ceftriaxona 6/14 42.9 3/29 10.3 2/3 66.7

Ciprofloxacino 6/14 42.9 8/29 27.6 1/3 33.3

Ertapenem 2/14 14.3 0/29 00.0 1/3 33.3

Fosfomicina 2/8 25.0 0/15 00.0 0/0 -

Gentamicina 2/14 14.3 6/29 20.7 1/3 33.3

Imipenem 2/14 14.3 0/29 00.0 0/3 00.0

Levofloxacino 3/7 42.9 3/13 23.1 1/2 50.0

Meropenem 2/14 14.3 0/29 00.0 0/3 00.0

Nitrofurantoína 5/9 55.6 1/17 05.9 1/1 100

Norfloxacino 4/8 50.0 5/13 38.5 0/0 -

Piperacila + Tazobactam 6/14 42.9 3/28 10.7 2/3 66.7

58

Polimixina E/B 0/2 00.0 0/0 - 0/0 -

Sulfametoxazol + Trimetoprima 7/14 50.0 10/29 34.5 1/3 33.3

Legenda. N = Quantidade de agentes identificados; % = Porcentagem; Ni = Número de isolados resistentes; Ti = Total de isolados testados

Tabela 15. Resistência e sensibilidade microbiana dos agentes prevalentes (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus anginosus) durante os meses de fevereiro, março e abril de 2017.

Antibióticos


Pseudomonas

aeruginosa

N = 03

Staphylococcus

aureus

N = 03

Streptococcus

anginosus

N = 03


Amicacina 1/3 33.3 0/0 - 0/0 -

Amoxacilina + Clavulanato 0/0 - 0/0 - 0/0 -

Ampicilina 0/0 - 0/0 - 0/0 -

Cefepime 1/3 33.3 0/0 - 0/0 -

Ceftazidima 0/3 00.0 0/0 - 0/0 -

Ceftriaxona 0/0 - 0/0 - 0/3 00.0

Ciprofloxacino 1/3 33.3 0/0 - 0/0 -

Clindamicina 0/0 - 2/3 66.7 0/3 00.0

Eritromicina 0/0 - 2/3 66.7 1/3 33.3

Gentamicina 1/3 33.3 0/3 00.0 0/0 -

Imipenem 0/3 00.0 0/0 - 0/0 -

Levofloxacino 0/1 00.0 0/0 - 0/2 00.0

Meropenem 0/3 00.0 0/0 - 0/0 -

Oxacilina 0/0 - 2/3 66.7 0/0 -

Penicilina Benzatina 0/0 - 3/3 100 0/3 00.0

Piperacila + Tazobactam 1/3 33.3 0/0 - 0/0 -

Polimixina E/B 0/3 00.0 0/0 - 0/0 -

Rifampicina 0/0 - 0/3 00.0 0/0 -

Sulfametoxazol + Trimetoprima 0/0 - 0/3 00.0 0/0 -

Vancomicina 0/0 - 0/2 00.0 0/3 00.0


59

Para os microrganismos Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e

Streptococcus anginosus (tabela 15), todos os pacientes foram administrados antibióticos

do Kit Sepse na UER.

Tabela 16. Resistência e Sensibilidade microbiana dos agentes mais prevalentes durante os meses de fevereiro, março e abril de 2017, considerando os pacientes que houve administração de antibióticos presentes no Kit Sepse na UER.

Antibióticos



n = (10)

Escherichia coli

n = (23)

Enterobacter cloacae

n = (3)


Amicacina 0/10 00.0 0/23 00.0 0/2 00.0

Amoxacilina + Clavulanato 5/10 50.0 1/23 4.4 3/3 100

Ampicilina 10/10 100 14/23 60.9 3/3 100

Cefazolina 3/4 75.0 2/10 20.0 0/0 -

Cefepime 5/10 50.0 1/22 04.6 1/3 33.3

Ceftazidima 5/10 50.0 1/23 4.4 2/3 66.7

Ceftriaxona 5/10 50.0 1/23 4.4 2/3 66.7

Ciprofloxacino 5/10 50.0 5/23 21.7 1/3 33.3

Ertapenem 2/10 20.0 0/23 00.0 1/3 33.3

Fosfomicina 2/4 50.0 0/9 00.0 0/0 -

Gentamicina 2/10 20.0 3/23 13.0 1/3 33.3

Imipenem 2/10 20.0 0/23 00.0 0/3 00.0

Levofloxacino 3/7 42.9 3/13 23.1 1/2 50.0

Meropenem 2/10 20.0 0/23 00.0 0/3 00.0

Nitrofurantoína 4/6 66.7 1/12 08.3 1/1 100

Norfloxacino 3/4 75.0 2/7 28.6 0/0 -

Piperacila + Tazobactam 5/10 50.0 1/22 4.6 2/3 66.7

Polimixina E/B 0/2 00.0 0/0 - 0/0 -

Sulfametoxazol + Trimetoprima 5/10 50.0 07/23 30.4 1/3 33.3


Os dados da resistência bacteriana relacionado com a administração dos

antimicrobianos do Kit Sepse na UER, dos agentes mais prevalentes durante os meses de

fevereiro, março e abril de 2017 estão demonstrados nas tabelas 17 e 18.

60

Tabela 17. Dados da resistência bacteriana e administração dos antimicrobianos do Kit Sepse na UER dos agentes mais prevalentes (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae) nos três primeiros meses após implementação do PGS.

Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Enterobacter cloacae

Administração AMP CEFT CEFP AMOX AMP CEFT CEFP AMOX AMP CEFT CEFP AMOX

Resistência

Ampicilina (1/4) 1 - - - - - - - - - - -

Ceftriaxona (4/24) - 3 - - - 1 - - - - - -

Cefepime (3/9) - - 2 - - - - - - - 1 -

Amoxicilina+Clavulanato

(1/3)

- - - - - - - - - - - 1

Legenda: UER = Unidade de Emergência Referenciada; AMP = Ampicilina; CEFT = Ceftriaxona; CEFP = Cefepime; AMOX = Amoxicilina + Clavulanato.

Tabela 18. Dados da resistência bacteriana e administração dos antimicrobianos do Kit Sepse na UER dos agentes prevalentes (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus anginosus) nos três primeiros meses após implementação do PGS.

Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Septococcus anginosus

Administração AMP CEFT CEFP AMOX AMP CEFT CEFP AMOX AMP CEFT CEFP AMOX

Resistência - - - - - - - - - - - -

Ampicilina (0/2) - - - - - - - - - - - -

Ceftriaxona (0/2) - - - - - - - - - - - -

Cefepime (1/4) - - 1 - - - - - - - - -

Amoxicilina + Clavulanato (0/3) - - - - - - - - - - - -

Legenda: UER = Unidade de Emergência Referenciada; AMP = Ampicilina; CEFT = Ceftriaxona; CEFP = Cefepime; AMOX = Amoxicilina + Clavulanato.

Para os dez pacientes de Choque Séptico, todos os agentes identificados

(cinco) estavam presentes em hemoculturas, e dos 25 microrganismos para os casos de

confirmação na avaliação médica 3 para sepse conforme PGS, 19 (76,0%) em

hemocultura e 6 (24,0%) em urocultura. Através da verificação das tabelas 14 a 18, nota-

se maior detecção de resistências aos antibióticos administrados presentes no Kit Sepse

para o microorganismo Klebsiella Pneumoniae.

A escolha da antibioticoterapia empírica (quadro 3) depende de vários

aspectos relacionados ao paciente. Referente ao antimicrobiano administrado presente

no Kit Sepse com o resultado da cultura conforme seguimento do protocolo, observa-se

que apenas 4,7% foram utilizados quando o agente tinha resistência no início do

tratamento, demonstrando que os antimicrobianos no tratamento empírico estão sendo

utilizados de forma adequada na maioria dos casos. Quando considera-se os agentes

61

totais identificados que tiveram cultura positiva, 10,6% dos antibióticos do tratamento

empírico que foram administrados apresentavam resistência ao antimicrobiano.

Quadro 3. Informação referente às culturas realizadas e positivas, com os antibióticos de amplo espectro administrado no tratamento empírico presentes no Kit Sepse.

Protocolos de Gerenciamento de Sepse

Aberto (N = 492)

1. 275 culturas realizadas;

2. 80 pacientes com agentes identificados na

UER;

3. 13 resistências ao antibiótico empírico

administrado na UER;

4. Portanto, 4,7%.

Agentes totais identificados

(Microbiologia)

1. 94 culturas positivas;

2. 73 culturas positivas com antibióticos

presentes no Kit Sepse administrado;

3. 10 resistências ao antibiótico empírico

administrado na UER;

4. Portanto, 10,6%.

Legenda. UER = Unidade de Emergência Referenciada; N = Quantidade de pacientes.

4.8 Desfecho

Para os casos de Choque séptico (dez) confirmado conforme terceira avaliação

médica, 90,0% dos pacientes foram administrado Noradrenalina (Vasopressor). Dos 492

pacientes analisados, foram identificados 27 óbitos relacionados à confirmação diagnóstica

e/ou sugestivo de sepse e choque séptico na UER conforme seguimento do PGS. Destes,

10 (2,0%) pacientes foram a óbito na Unidade de Emergência Referenciada (figura 12 e

13).

Figura 12. Fluxo geral referente a mortalidade dos pacientes com confirmação diagnóstica ou sugestiva de sepse/choque séptico na Avaliação médica 3 na UER dos pacientes analisados (N=492, parte I). Legenda. BAUs = Boletins de Atendimento de Urgência.

62

Figura 13. Fluxo geral referente a mortalidade dos pacientes com confirmação diagnóstica ou sugestiva de sepse/choque séptico na Avaliação médica 3 na UER dos pacientes analisados (N=492, parte II). Legenda. PGS = Protocolo de Gerenciamento de Sepse; UER = Unidade de Emergência

Referenciada; GP = Gram-Positivo; GN = Gram-Negativo.

63

5. Discussão

Nos dias atuais, a situação dos serviços de emergência é motivo de

preocupação para a comunidade e sociedade, e o seu uso tem aumentado (127-137). O

PGS utilizado na UER, aberto pela equipe de enfermagem é essencial para o

gerenciamento dos casos de suspeita de sepse; em que é realizado na unidade de

emergência através de exames físicos, histórico e condição clínica. Dessa forma é

importante o enfermeiro possuir conhecimento científico, prático e teórico para decisões

rápidas e concretas; para executar o tratamento com a finalidade de manutenção da saúde

e consequentemente diminuindo os riscos que ameaçam a vida dos pacientes (138, 139).

A sepse é importante causa de hospitalização e apresenta alta taxa de

mortalidade associada, possuindo elevada importância tanto nos serviços públicos quanto

privados, com altos custos de tratamento. Assim, é importante a adoção de medidas que

permitam diagnóstico mais rápido e preciso, detecção do foco da infecção, início da terapia

adequada, treinamento específico para os profissionais e adoção de protocolos nas

unidades de atendimentos (140).

Estudos anteriores demonstraram que pacientes com idade ≥ 65 anos

representam de 60 a 85 % dos casos de sepse, com aumento em função da idade (20-23).

Neste estudo temos que 50,8 % dos indivíduos tinham idade acima de 50 anos e a maioria

homens, o que está de acordo com o estudo Junior et al (29) em que foram admitidos casos

de sepse ou que desenvolveram sepse, na região Sudeste e em todo território nacional a

porcentagem para o sexo masculino correspondeu respectivamente 56,3% e 55,7%,

apresentando idade média 63,9 e 61,7 anos. Há outros estudos que também observaram a

prevalência de homens com idade superior a 50 anos (35, 36).

Há evidências que a maioria dos pacientes com sepse internados em UTI,

desenvolvem choque séptico, e entre os principais fatores de risco associados ao

agravamento desta patologia está a elevada frequência de comorbidades. Neste trabalho

a comorbidade hipertensão apresentou-se como a comorbidade com maior incidência

seguida de diabetes e neoplasias. Estes resultados estão de acordo com a literatura, uma

vez que a maioria das comorbidades encontradas nos trabalhos são diabetes, hipertensão

e neoplasias (35, 36). No estudo de Santos et al (36), adultos na unidade de terapia

intensiva com sepse, apresentavam doenças crônicas, com prevalências de doenças

cardiovasculares como a HAS (30,8%) registrada nos prontuários dos pacientes, seguidas

pelas doenças do sistema endócrino que inclui a Diabetes (15,3%) dos casos que foram

estudados. Contudo, deve-se comentar de forma geral, que há poucos estudos em

64

diferentes países e no Brasil referente associação de fatores de riscos ao agravamento de

casos de sepse (35).

Referente aos focos infecciosos primários, o pulmonar foi que apresentou maior

incidência (38,7%) para o grupo de pacientes sépticos (75) que tiveram a administração de

antibióticos do Kit Sepse. Para os 75 pacientes com diagnóstico confirmado e/ou sugestivo

de sepse na UER, o foco inicial pulmonar estava presente em 17 (58,6%) casos com idade

entre 55 a 74 anos.

A maioria dos trabalhos demonstram que o foco principal é o pulmonar. No

trabalho de Barros et al (35) sobre fatores de risco associados ao agravamento de sepse em

pacientes em UTI, de 212 pacientes internados 181 apresentam diagnóstico de sepse e o

principal foco das infecções foi o pulmonar (43%). Santos et al (36), avaliaram 423

prontuários e o foco pulmonar foi o mais prevalente (50%), e mais de um foco infeccioso por

pacientes foi identificado em 25% dos pacientes. No estudo epidemiológico em UTIs de

Junior et al (29), a fonte de infecção para o foco pulmonar representou 69,0% dos casos

analisados.

A abertura do PGS está condicionada quanto a avaliação da equipe de

enfermagem, e entre os fatores envolvidos estão os sinais, os quais apresentam no

protocolo. Percebe-se que dois ou três sinais menos críticos apresentam maior

probabilidade na abertura do PGS, o que geralmente está associado há presença de um ou

dois sinais críticos.

Diante dos resultados, nota-se conforme PGS, que a abertura do protocolo e

consequente suspeita de sepse pela equipe de enfermagem é influenciada por sinais,

percepção e avaliações relacionadas a “ferramentas” sensíveis. Estes importantes para a

triagem de sepse, que é realizada com base em critérios de disfunções e avaliações no

atendimento inicial, como hipotensão, redução do nível de consciência, dispnéia, oligúria,

entre outros (142-144). Para a equipe médica, percebe-se maior especificidade, que

somado aos critérios, avaliações, histórico do paciente, e parâmetros bioquímicos, é

realizado o diagnóstico sugestivo de sepse e/ou choque séptico na UER.

É importante considerar que em locais onde a percepção sobre sepse é elevada,

seja instituições públicas ou privadas, é interessante alocar recursos em pacientes com

maior risco de mortalidade (10). Por exemplo, estudos mostram que o qSOFA, pode ter

baixa sensibilidade, o que não é conveniente, porém elevada especificidade para identificar

pacientes em risco elevado de óbito, contribuindo para proporcionar alerta mais rapidamente

para paciente com este risco, caso ainda não tenha sido feito (61, 145, 146).

65

A sepse apresenta ampla variação clínica conforme verificado nos resultados

expostos deste estudo e outros referenciados no decorrer desta discussão, com elevada

associação com mortalidade em ambientes hospitalares. Os PGSs abertos na UER da

UNICAMP pela equipe de enfermagem (triagem) baseia-se em diferentes fatores, entre

estes estão os sinais identificados no atendimento inicial. Verificou-se que entre os sinais

menos críticos a maioria dos protocolos abertos apresentavam dois sinais (49,8%) e

referente aos sinais mais críticos, 43,1% dos protocolos apresentavam pelo menos um.

No seguimento do PGS, dos protocolos que tiveram critério para infecção e/ou

afastado infecção pela equipe médica na avaliação 2, 48,4% apresentavam dois sinais

menos críticos e 38,1% com pelo menos um sinal mais crítico. Referente aos casos com

critério para sepse e/ou choque séptico nesta avaliação médica, entre os sinais menos

críticos a maioria dos protocolos abertos apresentavam acima de dois (83,5%) e 64,5% dos

protocolos apresentavam pelo menos um sinal mais crítico. Assim, nota-se que a presença

de dois ou três critérios menos críticos está associado com a presença de um ou dois sinais

críticos, apresentando maior probabilidade de abertura do PGS pela equipe de enfermagem

e posterior critério de sepse e/ou choque séptico pela equipe médica na avaliação médica 2

conforme seguimento do protocolo.

Na terceira avaliação médica, confirmado através da análise dos prontuários dos

pacientes, a confirmação diagnóstica e/ou sugestiva de sepse na UER (79 casos de sepse e

10 para choque séptico) tem relação com a presença de disfunções identificadas conforme

PGS, prontuários físicos e/ou digitais, BAUs e sistema informatizado. Para os pacientes com

a condição clínica sepse (setenta e nove), 89,9% apresentavam pelo menos uma disfunção;

e referente aos pacientes com a condição clínica de choque séptico (dez), 90,0%

apresentavam pelo menos 3 disfunções. Os parâmetros considerados estão presentes no

PGS para preenchimento dos colaboradores na UER, conforme quadro 1 e figura 5.

Os profissionais de enfermagem convivem diariamente com pacientes com

diagnóstico de sepse, como estes colaboradores também permanecem à beira do leito,

devem estar aptos para identificar sinais e sintomas da sepse, dessa forma a atualização e

competência do enfermeiro torna-se imprescindível (147). No estudo de Koenig et al (148),

na estimativa do impacto econômico da implantação de um protocolo hospitalar para

detecção e tratamento precoce de sepse em hospitais públicos e privados do sul do Brasil,

descreve que a implantação de um protocolo de sepse em pacientes hospitalizados é uma

medida de baixo custo, facillmente adotada, e pode-se ser eficaz na redução da

mortalidade. É demonstrado que a detecção e tratamento precoce dos casos com sepse

66

através do uso de protocolos possibilitou na redução da taxa de mortalidade de 18%

aproximadamente.

As definições e critérios para o diagnóstico de sepse, mesmo carecendo de

especificidade, permitem aos pesquisadores expor a mesma linguagem, sendo possível a

comparação dos resultados em diferentes estudos. A utilização de diferentes critérios para

sepse realizado pela equipe médica contribui na assertiva diagnóstica, como: variáveis

gerais, inflamatórias, hemodinâmicas, disfunção de órgãos, e de perfusão tecidual (2).

Para o grupo dos 492 pacientes com PGS abertos, tem-se o antibiótico

Ceftriaxona mais administrado e Ampicilina + Subactam em menor quantidade. Quando o

foco é abdominal há significativa quantidade de Ampicilina + Sulbactam administrada, e

referente ao maior foco primário identificado (pulmonar) os antimicrobianos mais

administrados foram Cefepime e Amoxacilina+Clavulanato.

No trabalho de Carvalho et al (92) referentes aos aspectos clínicos e prognóstico

da sepse em pacientes em UTI de um Hospital Universitário, a maior parte dos pacientes

utilizaram algum antibiótico durante a internação, 62% dos pacientes acima de dois

antibióticos, 73,6% de uso terapêutico, 26,7% profilático e 14,5% com uso incorreto, em que

o uso inadequado refere-se a avaliação realizada quanto ao espectro de resistência.

Evidenciou neste estudo o maior uso de cefalosporinas de amplo espectro.

Badaró et al (149) no estudo comparativo multicêntrico de cefepime versus

terapia de combinação de amplo espectro, mostra que a administração do cefepime em

monoterapia empírica apresenta melhor segurança e eficácia para pacientes hospitalizados

com infecções moderadas a graves, incluindo infecções do trato urinário, intra-abdominais e

sepse.

A resistência aos antibióticos de bactérias patogênicas existe desde o início da

utilização desta classe terapêutica (93), a utilização dos antibióticos e outros antimicrobianos

permitem melhora geral da saúde das populações, com redução da morbidade e

mortalidade (150). Dias et al (93) no estudo de antibióticos e resistência bacteriana em uma

instituição privada de saúde, mostra que a ampicilina e amoxicilina foram os antibióticos com

maior taxa de resistência, e a associação com ácido clavulânico apresenta níveis de

resistência intermediário. Identifica que entre os antibióticos de primeira escolha mais

selecionados para pneumonia da comunidade, infecções das vias respiratórias inferiores,

está o medicamento amoxicilina+clavulanato; portanto sugere que tanto a ampicilina quanto

a amoxicilina na forma isolada não deve ser considerada na terapêutica empírica na

ausência de teste de susceptibilidade.

67

Segundo Nicolle et al (151), num estudo envolvendo infecção urinária

descomplicada em mulheres no Canadá, dos microrganismos Gram-negativo isolados, a

Escherichia coli foi identificada em 91,8% dos casos. E quanto a evolução da resistência de

uropatógenos na América do Norte para os antimicrobianos de primeira escolha deste tipo

de infecção, a ampicilina ou a amoxicilina apresentam elevada taxa de resistência para

Eschechia coli nos Estados Unidos e Canadá.

Na UER dos PGS abertos e analisados, os agentes biológicos com maiores

incidência foram: Escherichia coli (30,9%), Klebsiella pneumoniae (14,9%), Enterobacter

cloacae (3,2%), Pseudomonas aeruginosa (3,2%), Staphylococcus aureus (3,2%) e

Streptococcus anginosus (3,2%). Neste grupo estudado, os pacientes que apresentaram

confirmação diagnóstica de sepse/choque séptico ou sugestiva na UER, com agente

identificado em cultura, eram bactérias Gram-Negativa (53,3%) ou Gram-Positiva (46,7%).

Analisando os resultados de cultura e os antibióticos do Kit Sepse, das 94

culturas positivas identificadas, o microorganismo Escherichia coli foi o mais prevalente

(30,9%). A resistência detectada nos resultados microbiológicos para o total deste

microorganismo e para os casos que foram administrados antibióticos do Kit Sepse no

tratamento empírico foram respectivamente: amoxacilina+clavulanato (10,7%, 4,4%),

ampicilina (58,6%, 60,9%), cefepime (7,4%, 4,6%), e ceftriaxona (10,3%, 4,4%). Segundo

estudo de Mattos et al (152), a Escherichia coli foi o patógeno mais frequente (83%) nos

exames de urocultura para os casos de infecção no trato urinário; neste trabalho, referente a

resistência bacteriana das uroculturas na UER (UNICAMP) entre os anos de 2009 e 2013,

apontam tendência linear crescente para três das cinco classes de antimicrobianos

analisadas (aminoglicosídeos, nitrofurano e beta-lactâmicos).

Referente ao microorganismo Klebsiella pneumoniae, presente em 14,9% das

culturas positivas na UER, a resistência detectada nos resultados microbiológicos para o

total deste microorganismo e para os casos que foram administrados antibióticos do Kit

Sepse no tratamento empírico foram respectivamente: amoxacilina+clavulanato (42,9%,

50,0%), ampicilina (100%, 100%), cefepime (42,9%, 50,0%), e ceftriaxona (42,9%, 50,0%).

Conforme Mattos et al (152), a K. pneumoniae apresentou aumento das taxas de resistência

no estudo envolvendo os anos de 2009 e 2013 na UER da UNICAMP, em que na análise

dos beta-lactâmicos avaliados, a cefazolina e a amoxacilina+clavulanato apresentaram

aumento nas taxas de resistência e tendência linear crescente.

68

A Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e

Streptococcus anginosus foram identificadas em 12,8% das culturas positivas na UER

conforme resultados microbiológicos. Para estes microorganismos detectados, em todos os

pacientes foram administrados antibióticos do Kit Sepse; no caso da P. aeruginosa, a

resistência identificada para o medicamento cefepime foi 33,3%. Conforme Lloret et al (153),

no estudo comparativo entre os desfechos clínicos, segurança e farmacoeconomia de

infecções acusadas por bactérias Gram-Negativas, o perfil de resistência dos isolados para

o agente P. aeruginosa, o antibiótico cefepime apresentou 26,9% de resistência para a

amostra analisada.

Segundo Tragante et al (154) referente a prevalência de sepse por bactérias

Gram negativas produtoras de beta-lactamase em Unidade de Cuidados Intensivos

Neonatal, 36% recém-nascidos apresentaram hemocultura positiva, destes 47% com a

Klebsiella pneumoniae como agente mais prevalente. Ribeiro et al (155) no estudo sobre

Epidemiologia e etiologia da sepse na infância no Hospital Infantil Albert Sabin, em que a

taxa de letalidade foi de 56,1%, das hemoculturas positivas o Staphylococcus aureus

(24,8%) e Klebsiella pneumoniae (22,6%) foram as mais evidenciadas. Quanto aos 112

casos de sepse com bactérias identificadas, 23,2% eram Gram-positivas e 76,8% Gram-

negativas. Junior et al (29), em estudo de sepse em UTIs brasileiras com fontes de infecção

mais identificadas no trato respiratório e abdômen, bacilos gram-negativos estavam

presentes em 40,1% e cocos gram-positivos em 32,8% das culturas positivas.

Na UER da UNICAMP, para todos os casos de agentes identificados com

diagnóstico de choque séptico, foram detectados em hemocultura; e para o diagnóstico de

sepse 19 (76%) em hemocultura e 6 (24%) em urocultura. Referente à resistência aos

antibióticos administrados do Kit Sepse, nota-se maior detecção de resistência para o

microorganismo Klebsiella Pneumoniae. Através da análise dos dados coletados, dos 492

protocolos de gerenciamento de sepse abertos, 4,73% apresentaram resistência ao

antibiótico no tratamento empírico.

69

6. Conclusão

A maioria dos pacientes com suspeita de sepse/choque séptico que dão entrada na

UER da UNICAMP tem idade maior que 50 anos, com prevalência de homens brancos.

Como principais comorbidades temos a hipertensão, diabetes e neoplasias.

As bactérias Gram-Negativas (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter

cloacae, Pseudomonas aeruginosa) foram predominantes, e o principal foco de infecção foi o

pulmonar.

As bactérias Gram-Negativas apresentaram maior resistência aos antimicrobianos

do Kit Sepse quando comparadas com as Gram-Positivas, sendo que para nenhum dos

antimicrobianos em questão, quando testados os isolados Gram-Negativos dos indivíduos, a

porcentagem de resistência foi nula.

A bactéria Klebisiella pneumoniae foi que apresentou a maior porcentagem de

cepas resistentes aos antimicrobianos escolhidos, sendo sensível somente a polimixina e

amicacina, os quais não estão no Kit Sepse.

O tratamento empírico relacionado a resistência apresentada pelo agente

identificado, devido à resistência, falha em 10,6 % dos casos.

O grupo de pacientes estudados, referente aos três primeiros meses após

implementação do PGS na UER da UNICAMP, demonstraram que os antibióticos que estão

presentes no Kit sepse estão sendo utilizados de forma adequada na maioria dos pacientes

que apresentaram cultura microbiana positiva no tratamento empírico.

70

7. Resultados Complementares

Foi realizado apresentação de Pôster no dia 18 de maio de 2018 na 11°

Semana de Maio na Unicamp, referente a coleta de dados realizada até a presente

data, abaixo segue o resumo enviado, em seguida o pôster e certificado.

Título: Uso do Protocolo de Gerenciamento de Sepse na Unidade de Emergência Referenciada da UNICAMP

(UER): seguimento do protocolo, dados demográficos, identificação de microorganismos e detecção de

resistência bacteriana. Autores: Pedro Mello Freire Cartezani (FCM/UNICAMP), Mayra Carvalho Ribeiro

(HC/UNICAMP), Marcos Roberto da Silva (HC/UNICAMP), Lúcia Helena de Lana (HC/UNICAMP), Shirlei de

Oliveira (HC/UNICAMP). Patricia Moriel (FCF/UNICAMP).

Resumo Introdução: A antibioticoterapia e culturas dos locais sob suspeita de sepse é fundamental para

tentativa de detecção do agente causador, em que na primeira hora a partir do diagnóstico é recomendado

antibióticos de amplo espectro e que seja iniciado o mais precocemente possível; a escolha da

antibioticoterapia depende de vários aspectos e contribui para prevenção do desenvolvimento de

resistência. Objetivo do trabalho: Avaliar os dados demográficos, descrever o perfil dos pacientes da

Unidade de Emergência Referenciada (UER) da UNICAMP e os que receberam os antimicrobianos do Kit

Sepse, o seguimento do protocolo, identificar os microorganismos e mostrar os perfis de

resistência/sensibilidade bacteriana com base no uso do Protocolo de Gerenciamento de Sepse. Métodos:

O estudo é retrospectivo e observacional e são estudados os casos que foram abertos Protocolos de

Gerenciamento de Sepse nos meses de fevereiro, março e abril de 2017 na Unidade de Emergência

Referenciada do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). A coleta dados é

realizada em prontuários, boletim de atendimento de urgência e sistemas informatizados. Os

antimicrobianos utilizados do Kit Sepse neste período foram: amoxicilina + clavulanato, ampicilina +

sulbactam, cefepima e ceftriaxona. Resultados: Foram estudados 235 pacientes, destes 130 usaram o kit

sepse. A maioria dos pacientes eram brancos, com idade maior que 50 anos e não teve diferença entre os

gêneros. Dentre os antimicrobianos utilizados tivemos: amoxicilina + clavulanato (24,6%), ampicilina +

sulbactam (6,9%), cefepima (34,6%) e ceftriaxona (48,5%). 122 pacientes que usaram o kit sepse realizaram

cultura microbiológica, destes 39 pacientes tiveram cultura positiva. Os microorganismos mais prevalentes

foram Klebsiella pneumoniae (15,4%), Escherichia coli (32,7%) e Enterobacter cloacae (5,8%). Dos agentes

isolados identificados há Klebsiella pneumoniae com resistência a vários antimicrobianos testados, e o

microorganismo Escherichia coli apresenta alta sensibilidade para diversos medicamentos. Relacionando o

antimicrobiano utilizado no Kit Sepse no início com o resultado da cultura, observamos que somente 6,6%

foram utilizados quando o agente tinha resistência. Conclusão Preliminar: Os dados até o momento

demonstraram que os antimicrobianos que estão no Kit sepse estão sendo utilizados de forma adequada

em quase todos pacientes que apresentaram cultura microbiana positiva.

Palavras-chave: Sepse, Choque Séptico, Resistência Bacteriana, Antimicrobiano.

71

72

73

8. Referências

1. Cavaillon JM, Adrie C. Sepsis and Non-Infectious Systemic Inflammation: From Biology

to Critical Care. Wiley-VCH Verlag GmbH & Co. KgaA, 2009.

2. Carvalho PRA, Trotta EA. Avanços no diagnóstico e tratamento da sepse. Jornal de

Pediatria – Vol. 79, Supl. 2, 2003.

3. Bilkovski RN, Rivers EP, Horst HM. Targeted resuscitation strategies after injury Curr

Opin Curr Opin Crit Care 2004; 10(6): 529-38.

4. Osborn TM, Hguyen HB, Rivers EP. Emergency medicine and the surviving sepsis

campaign: an international approach to managing severe sepsis and septic shock. Ann

Emerg Med 2005; 46 (3): 228-31.

5. Nguyen HB, Rivers EP, Havstad S, et al. Critical care in the emergency department: a

physiologic assessment and outcome evaluation. Acad Emerg Med 2000; 7 (12): 1354-

6.

6. Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, et al. Severe sepsis and septic shock:

review of the literature and emergency department management guidelines. Ann

Emerg Med 2006; 28(1): 28-54.

7. Nee P, Andrews F, Rivers E. Critical care in the emergency department:

introduction. Emerg Med J 2006; 23 (7): 560.

8. Instituto Latino Americano da Sepse. Implementação de Protocolo Gerenciado de

Sepse – Protocolo Clínico, atendimento ao paciente adulto com sepse / choque séptico,

2017. Revisado em Junho de 2017. [Acesso em 28 jan 2018]. Disponível em:

http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/protocolo-de-tratamento.pdf.

9. Neviere R; PARSONS, P; FINLAY, G. Sepsis syndromes in adults: Epidemiology,

definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis, 2018. Última atualização em

Jun/2018. [Acesso em 09 ago 2018]. Disponível em

74

https://www.uptodate.com/contents/sepsis-syndromes-in-adults-epidemiology-

definitions-clinical-presentation-diagnosis-and-prognosis/print

10. Machado FR, Assunção MS Cavalcanti AB, et al. Chegando a um consenso:

vantagens e desvantagens do Sepsis 3 considerando países de recursos limitados.

Rev Bras Ter Intensiva. 2016; 28(4): 361-365.

11. Silva VPM, Silva AK, Heinisch RH, Heinisch LMM. Caracterização do Perfil de

Demanda de Emergência de Clínica Médica do Hospital Universitário da

Universidade Federal de Santa Catarina. Arq Catarin Med. 2007; 36(4); 18-25.

12. Oliveira GN, Silva MF, Araujo IE, Filho MA. Perfil da população atendida em um

unidade de emergência referenciada. Rev. Latino-Am. [09 telas]. Enfermagem,

maio-jun 2011; 19(3).

13. Zoppi D. Sepse e Choque séptico na emergência. Revista Qualidade HC. FMRP-USP,

ago 2018; 1-10.

14. Boechat AL, Boechat NO. Sepsis: diagnosis and treatment. Rev Bras Clin Med. São

Paulo, set-out. 2010; 8(5): 420-7.

15. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consesus

Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. doi:10.1001/jama.2016.0287.

16. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-hari M, Annane D, Bauer M, et

al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock

(Sepsis-3).JAMA. 2016; 315(8):801-10.

17. Mendonça A. Estudo das prescrições de antimicrobianos para pacientes idosos

hospitalizados sob a perspectiva do uso racional de medicamentos. Faculdade de

Medicina. Universidade Federal de Juiz de Fora, 2008.

18. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. American College of Chest Physicians / Society

of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ

failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med.

1992; 20(6):864-874.

75

19. Pizzolatti ML. Avaliação do conhecimento dos profissionais da área de medicina de

urgência sobre os critérios de definição de SIRS, sepse grave e choque séptico.

Florianópolis, UFSC, 2004, 1-30.

20. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United

States from 1979 through 2000. N Engl J. Med. 2003; 348 (16): 1546.

21. Kaukonen KM, Mailey M, Suzuki S, Picher D, Bellomo R. Mortality related to severe

sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000-

2012. JAMA. 2014; 311 (13): 1308.

22. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR.

Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and

associated costs of care. Crit Care Med. 2001; 29 (7): 1303.

23. Angus DC, Kelley MA, Schmitz RJ, White A, Popovich J. Caring for the critically ill

patient. Current and projected workforce requirements for care of the critically ill and

patients with pulmonary disease: can we meet the requirements of an aging population?

JAMA. 2000; 284(21): 2762.

24. Esper AM, Martin GS. Extending international sepsis epidemiology: the impact of organ

dysfunction. Crit Care. 2009; 13 (1):120.

25. Blanco J, Muriel-Bombín A, Sagredo V, Taboada F, et al. Incidence, organ dysfunction

and mortality in severe sepsis: a Spanish multicentre study. Crit are. 2008; 12(6): 158.

26. Harrison DA, Welch CA, Eddleston JM. The epidemiology of severe sepsis in England,

Wales and Northern Ireland, 1996 to 2004: secondary analysis of a high quality clinical

database, the ICNARC Case Mix Programme. Crit Care. 2006; 10(2): 42.

27. Danai P, Martin GS. Epidemiology of sepsis: recent advances. Curr Infect Dis. Emory

University School of Medicine, Atlanta, USA, Rep. 2005; 7(5): 329.

28. Gupta S, Sakhurja MD, Kumar G, McGrath E, Nachal R, Kashani KB. Culture-

Negative Severe Sepsis: Nationwide Trends and Outcomes. CHEST. Dec, 2016;

150(6): 1251-1259.

76

29. Junior JAL, David CM, Hatum R, et al. Sepse Brasil: Estudo Epidemiológico da

Sepse em Unidades de Terapia Intensiva Brasileiras. Revista Brasileira Terapia

Intensiva, Vol 18, n° 1, Jan-Mar 2006, 9-17.

30. Bochud PY, Glauser MP, Calandra T. Antibiotics in sepsis. Intens Care Med 2001; 27

Suppl: 33-48.

31. Pappas PG, Rex JH, Sobel JD, Filler SG, Dismukes WE, Walsh TJ, et al.

Guidelines for treatment of candidiasis. Clin Infect Dis. 2004; 38(2): 161-89.

32. Silva E, Pedro Mde A, Sogayar AC, Mohovic T, Silva CL, et al. Brazilian Sepsis

Epidemiological Study (BASES study). Crit Care. 2004; 8 (4): 251-60.

33. Beale R, Reinhart K, Dobb G, Silva E, LeClerc J, Basson B, Angus D; PROGRESS

Advisory Committee. PROGRESS (Promoting Global Research Excellence in Severe

Sepsis): a preliminary report of an internet-based sepsis registry. Chest. 2003; 124 (4

Suppl): 224S.

34. Salomão R, Diament D, Rigatto O, et al. Diretrizes para tratamento da sepse

grave/choque séptico: abordagem do agente infeccioso – controle do foco infeccioso e

tratamento antimicrobiano. Rev Bras Ter Intensiva. 2011: 23(2):145-157.

35. Barros LLS, Maia CSF, Monteiro MC. Fatores de risco associados ao agravamento

de sepse em pacientes em Unidade de Terapia Intensiva. Cad. Saúde Colet., 2016,

Rio de Janeiro, 24 (4): 388-396.

36. Santos AM, Souza GRB, Oliveira AML. Sepse em adultos na unidade de terapia

intensiva: características clínicas. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São

Paulo, 2016; 61: 3-7.

37. Wehbe G, Galvão CM. O Enfermeiro de Unidade de Emergência de Hospital

Privado: algumas considerações. Rev Latino-am enfermagem 2001 março; 9(2):

86-90.

38. Salomé GM, Martins MF, Espósito VH. Sentimentos vivenciados pelos profissionais

de enfermagem que atuam em unidade de emergência. Rev Bras Enferm, Brasília

2009 nov-dez; 62 (6): 856-62.

77

39. Gatti MFZ, Leão ER. O papel diferenciado do enfermeiro em serviço de

emergência: a identificação de prioridades de atendimento. Rev Nursing, São

Paulo, jun. de 2004; 7(73): 24-29.

40. BRASIL, Resolução CFM n° 1451, de 10 de março de 1995. Dispõe sobre as normas

mínimas para o funcionamento dos estabelecimentos de saúde de Pronto Socorro.

Diário Oficial da União de 17.03.95, Seção I, 3666.

41. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da

Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS (Documento Base para

Gestores e Trabalhadores do SUS) – 3 ed, Brasília, DF, 2006; 7-51.

42. Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Manual de

Processos de Trabalho da Unidade de Emergência Referenciada. Implantação

04/09/2009; 2° edição; Campinas 2012. [Acesso em 25 abr 2017]. Elaborado por

José Benedito Bortoto.

43. David CM, (editor). Medicina Intensiva. 1º ed. São Paulo: Revinter, 2001.

44. Silveira SR, Ferreira LFL, Lage MHH. Fisiopatologia da sepse: revisão de literatura.

PUBVET, Londrina, V. 8, N. 9, Ed. 258, Art. 1709, Maio, 2014.

45. Wheeler AP, Bernard GR. Treating patients with severe sepsis. New England

Journal of Medicine, v. 340, n.3, 1999, 207-241.

46. Sorensen TI, Nielsen GG, Andersen PK, et al. Genetic and environmental

influences on premature death in adult adoptees. N Engl J Med 1988; 318 (12):

727-32.

47. Russel JA. Management of sepsis. N Engl J Med. 2006; 355: 1699-713.

48. Basso PC, Müller DCM, Serafini GM. Fisiopatologia e manejo da sepse e síndrome

da reposta inflamatória sistêmica – revisão de literatura. Medvep – Revista

Científica de Medicina Veterinária; 2012; 10 (34); 430-436.

78

49. Junior GAP, Marson F, Abeid M, Ostini FM, Souza SH, Basile-Filho A.

Fisiopatologia da sepse e suas implicações terapêuticas. Medicina, Ribeirão Preto,

jul/set 1998; 31: 349-362.

50. Batista RS, Gomes AP, Lima LC, Vitorino RR, et al. Sepse: atualidades e perspectivas.

Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23 (2): 207-216.

51. Ceccoon ME, Krebs VL, Vaz FA. Sepse no período neonatal. Pediatria Moderna Jun

2000. Edição Especial UTI Neonatal, 2000.

52. Madigan MT, Martinko JM, Parker J. Brock Biology of Microorganisms. Prentice Hall

International Editions, Upper Saddle River, 2008; 10° ed: 538.

53. BRASIL. Principais Síndromes Infecciosas. Agência Nacional de Vigilância Sanitária,

módulo I, 2006, Brasília, DF, 1-65.

54. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving

Sepsis Campaign: internacional guidelines for management of severe sepsis ans septic

shock: 2008. Intensive Care Med. 2008; 34 (1): 17-60. Erratum in Intensive Care Med.

2008; 34 (4): 783-5.

55. Knaus WA, Sun X, Nystrom O, Wagner DP. Evalution of definitions for sepsis. Chest.

1992; 101 (6): 1656.

56. Kriege JN, Kaiser DL, Wenzel RP. Urinary tract etiology of bloodstream infections in

hospitalized patients. J Infect Dis. 1983; 148 (1): 57.

57. Nogueira JM, Miguel LF. Conceitos e Métodos para a Formação de Profissionais em

Laboratórios de Saúde. Bacteriologia (Cap 3). Escola Politécnica de Saúde Joaquim

Venâncio, FIOCRUZ, Rio de Janeiro, Vol 4; 221-396.

58. Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutsman CS, Angus

DC, Rubenfeld GD, Singer M; Sepsis Definitions Task Force. Developing a New

Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third

International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA.

2016; 315(8):775-87.

79

59. Levy MM, Fink MP, Marshall JC. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Internacional

Sepsis Definitions Conference. Critical care medicine. 2003; 31 (4): 1250-6.

60. Kaukonen KM, Bailey M, Pitcher D, Cooper DJ, Bellomo R. Sistemic inflamatory

response syndrome criteria in defining severe sepsis. N Engl J Med. 2015; 372 (17):

1629-38.

61. Churpek MM, Zadravecz FJ, Wislow C, Howell MD, Edelson DP. Incidence and

Prognostic Value of the Systemic Inflamatory Response Syndrome and Organ

Dysfunctions in Ward Patients. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 192 (8): 958-64.

62. Vicent, JL, de Mendonca, A, Cantraine, F; Monero, R; Takala J. Suter PM, Sprung

CL (November 1998). “Use of the SOFA score to assess the incidence of organ

dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study.

Working group on “sepsis-relate problems” of the European Society of Intensive

Care Medicine”. Critical Medicine. 26 (11): 1793-800. PMID 9824069.

63. Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018

Update. Critical Care Medicine. June 2018, Vol 46, Number 6.

64. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Eng J Med

2003; 348: 138-50.

65. Sáez-Llorens X, McCraken GH. Sepsis syndrome and septic shock in pediatrics:

current concepts of terminology, pathophysiology, and management. J Pediatr

1993; 123:497-508.

66. Zeni F, Freeman B, Natanson C. Anti-inflammatory therapies to treat sepsis and

septic shock: a reassessment. Cri Care Med 1997; 25: 1095-1100.

67. Chamberland S, L`Ecuyer J, Lessard C, Bernier M, Provencher P, Bergeron MG et

al. Antibiotic susceptibility profiles of 941 gram-negative bacteria isolated from

septicemia patients thoughout Canada. Clin Infect Dis 1992; 15: 615-28.

68. Daniels, R. Surviving the first hours in sepsis: getting the basics right (an

intensivist´s perspective). J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 2: ii 11-ii23.

80

69. Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, Lichtenstein KA. The clinical significance of

positive blood cultures: a comprenhesive analysis of 500 episodes of bacteremia

and fungemia in adults. I. Laboratory and epidemiologic observations. Revies of

infectious diseases 1983; 5 (1): 35-53.

70. BRASIL. Controlando a infecção, sobrevivendo a sepse (Manual de abordagem

inicial da sepse grave e choque séptico). Ministério da Saúde, Sociedade

Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein, Instituto Latino Americano

de Sepse. São Paulo, 2012: 3-60.

71. Pereira LB. Avaliação do consumo de antimicrobianos em um hospital de alta

complexidade. Defesa de Mestrado, Universidade de São Paulo, Faculdade de

Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto, 2017.

72. Conselho Regional de Farmácia. Antibióticos. São Paulo: Conselho regional de

Farmácia do Estado de São Paulo. 2011; 1 ed: 90.

73. Freitas CM. Problemas Ambientais, saúde coletiva e ciências sociais. Ciência &

Saúde Coletiva. 2003; v.8, n.1: 137-150.

74. Fontana TF. As infecções hospitalares e a evolução histórica das infecções.

Revista Brasileira de Enfermagem, 2006; v. 59, n. 5: 703-706.

75. Murray P, ROSENTHAL KS, PFFALLER MA. Microbiologia Médica. 6 ed. Rio de

Janeiro: Elsevier, 2009.p. 1-948. ISBN 978-85-353-3446-6.

76. Tavares W. Antibióticos e Quimioterápicos para o Clínico. 2 ed. São Paulo:

Atheneu, 2009, p. 1-599, ISBN 978-85-388-0029-3.

77. Acuña G. Evolución de la terapia antimicrobiana: lo que era, lo que es y lo que

será. Revista Chilena de Infectologia. Supplement 1. 2003; V.20: 7-10.

78. Guimarães DO, Momesso LS, Pupo MT. Antibióticos: Importância Terapêutica e

Perspectivas para a Descoberta e Desenvolvimento de Novos Agentes. Química

Nova. 2010; V. 33, n. 3: 667-679.

81

79. Slama TG, et al. A clinician’s guide to the appropriate and accurate use of antibiotics:

the Council of Appropriate and Rational Antibiotic Therapy (CARAT) criteria. The

American Journal of Medicine. 2005; V. 118, n. 74: 1-6.

80. World Health Organization. Antimicrobial Resistance – Global Reporto n Surveillance.

Geneva: World Health Organization Press, 2014, p. 1-232, ISBN 978-92-4-156474-8.

81. World Health Organization. Global Action Plan on Antimicrobial Resistance.

Geneva: World Health Organization Press, 2015, p. 1-19, ISBN 978-92-4-150976-3.

82. BRASIL. Agência de Vigilância Sanitária. Antimicrobianos – Bases teóricas e Uso

clínico (Mecanismos de Ação). [Acesso em 23 jul 2018]. Disponível em:

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/

modulo1/mecanismos.htm.

83. Henkin CS, Coelho JC, Paganella MC, Siqueira RM, Dias FS. Sepse: uma visão

atual. Scientia Medica, Porto Alegre. Jul/set 2009; v. 19, n. 3: 135-145.

84. Morrell M, Fraser VJ, Kollef MH. Delaying the empiric treatment of candida

bloodstream infection until positive blood culture results are obtaines: a potential

risk factor for hospital mortality. Antimicrob Agents Chemother. 2005; 49 (9): 3640-

5.

85. Moreno R. Sepsis guidelines update 2011: what is new this year? The ESICM

Congress Berlin LIVES 2011: European Society of Intensive Care Medicine, 2011.

86. Alanis, AJ. Resistance to Antibiotics: Are we in the Post_Antibiotic Era? Archives of

Medical Research 36, 2005: 697-705.

87. Silveira GP, Nome Faruk, Gesser JC, Sá MM. Estratégias utilizadas no combate a

resistência bacteriana. Quim. Nova, 2006; Vol. 29, No. 4: 844-855.

88. Santos NQ. A Resistência Bacteriana no contexto da infecção hospitalar. Texto

Contexto Enferm. 2004; 13 (n. esp.): 64-70.

89. Ferrer R, Martin-Loeches I, Phillips G, Osborn TM, Townsend S, Dellinger R,

Artigas A, Schorr C, Levy M. Empiric Antibiotic Treatment Reduces Mortality in

Severe Sepsis and Septic Shock From the First Hour: Results From a Guideline-

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo1/mecanismos.htm

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo1/mecanismos.htm

82

Based Performance Improvement Program. Clinical Care Medicine; 2014. Volume

42, Issue 8: 1749-1765.

90. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of

hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical

determinant of survival in fuman septic shock. Crit Care Med. 2006; 34 (6): 1589-96.

91. Levy, SB. Antibiotic Resistance: Consequences of Inaction. Center for Adaptation

Genetics and Drug Resistance, Boston. Clinical Infectious Diseases 2001; 33

(Suppl 3), S124-9.

92. Carvalho RH, Vieira JF, Filho PPG, Ribas RM. Sepse, sepse grave e choque

séptico: aspectos clínicos, epidemiológicos e prognóstico em pacientes de Unidade

de Terapia Intensiva de um Hospital Universitário. Revista da Sociedade Brasileira

de Medicina Tropical. Set-out 2010; 43(5): 591-593.

93. Dias M, Monteiro M. Antibióticos e Resistência Bacteriana, velhas questões, novos

desafios. Clínica Farmacológica. Caderno Otorrinolaringologia (Clínica,

Investigação e Inovação); dez 2010: 1-11.

94. Gurgel TC, Carvalho WS. A Assistência Farmacêutica e o aumento da Resistência

Bacteriana aos Antimicrobianos. Lat. Am. J. Pharm, 2008, 27 (1): 118-23.

95. Flexa BSC. Indústria Farmacêutica no Brasil: condições históricas de existência e

reprodução. Brasília. Programa de Pós Graduação em Ciências Sociais, UnB,

Tese.

96. Acurcio FA. Medicamentos e Assistência Farmacêutica. Belo Horizonte: Coopmed.

2003.

97. Bonfim JRA, Mercucci VL. A construção da política de medicamentos. São Paulo:

Hucitec-Sobravime, 1997: 49-102.

98. Goldmann DA, et al. 1996. Strategies to prevent and control the emergence and

spread of antimicrobial-resistant microorganisms in hospitals. A challenge to

hospital leadership. JAMA 275:234-240.

83

99. Fuchs FD. Princípios gerais do uso de antimicrobianos. In: Fuchs FD &

Wannmacher L, eds. Farmacologia Clínica: Fundamentos da Terapêutica Racional.

3a. ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, no prelo.

100. Silva CDRS, Junior MS. Estratégias para uso adequado de antibioticoterapia em

unidade de terapia intensiva. Einstein, 2015; 13 (3): 448-53.

101. Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, et al. Early lactate clearance is associated

with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med

2004;32(8):1637-42.

102. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment

of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345(19):1368-77.

103. Nguyen HB, Loomba M, Ang JJ, et al. Early lactate clearance is associated with

biomarkers of inflammation, coagulation, apoptosis, organ dysfunction and mortality

in severe sepsis and septic shock. J Inflamm (Lond). 2010; 7:6.

104. Kreger BE, Craven DE, Mccabe WR. Gram-negative bacteremia. IV. Re-

evaluation of clinical features and treatment in 612 patients. Am J Med. 1980;

68(3):344.

105. Zagar JR. Garrouste-Orgeas M, Français A, Vesin A, Descorps-Declere A, et al.

Outcomes in severe sepsis and patients with septic shock: pathogen species and

infection sites are not associated with mortality. Crit Care Med. 2011; 39 (8): 1886.

106. Sogayar AM, Machado FR, Rea-Neto A, et al. A multicentre, prospective study to

evaluate costs of septic patients in Brazilian intensive care units.

Pharmacoeconomics 2008;26(5):425-34.

107. Zanon F, Caovilla JJ, Michel RS, et al. Sepse na unidade de terapia intensiva:

etiologias, fatores prognósticos e mortalidade. Rev Bras Ter Intensiva

2008;20(2):128-34.

108. Engels C, Brunkhorst FM, Bone HG, et al. Epidemiology of sepsis in Germany:

results from a national prospective multicenter study. Intensive Care Med

2007;33(4):606-18.

84

109. Marshall JC, Vicent JL, Guyatt G, et al. Outcome measures for clinical research in

sepsis: a report of the 2nd Cambridge Colloquium of the International Sepsis

Forum. Crit Care Med 2005;33(8):1708-16.

110. Alberti C, Brun-Buisson C, Goodman SV, et al. Influence of systemic inflammatory

response syndrome and sepsis on outcome of critically ill infected patients. Am J

Respir Crit Care Med 2003;168(1):77-84.

111. Alberti C, Brun-Buisson C, Chevrets, et al. Systemic inflammatory response and

progression to severe sepsis in critically ill infected patients. Am J Respir Crit Care

Med 2005;171(5):461-8.

112. Machado FR, Cavalcanti AB, Bozza FA, Ferreira EM, et al. The epidemiology of

sepsis in Brazilian intensive care units (the Sepsis PREvalence Assessment

Database, SPREAD): an observational study. Lancet Infect Dis 2017: Nov 2017;

Vol 17: 1180-89.

113. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-

associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 171

(4): 388-416.

114. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM, Jr, Musher DM, Whitney C. Update

of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in

immunocompetent adults. 2003. Clin Infec Dis 37 (11):1405-33.

115. Kollef MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N. Engl J Med,

1999, 340(8): 627-34.

116. Bodi M, Rodriguez A, Sole-Violan J, et al. Antibiotic prescription for community-

acquired pneumonia in the intensive care unit: impact of adherence to Infections

Diseases Society of America guidelines on survival. 2005. Clin Infect Dis 41

(12):1709-16.

117. Menendez R, Torres A, Zalacain R, et al. Guidelines for the treatment of

community acquired pneumonia: predictors of adherence and outcome. 2005. Am J

Respir Crit Care Med 172 (6): 757-62.

85

118. Rello J, Lorente C, Bodi M, Diaz E, Ricart M, Kollet MH. Why do physicians not

follow evidence-based guidelines for preventing ventilator-associated pneumonia?

A survey based on the opinions of an international panel of intensivists. 2002. Chest

122 (2):656-61.

119. Rello J, Kollef M, Díaz E, Rodríguez A. Infectious Diseases in Critical Care. 2° ed,

Springer, 2007. Cap 8, p 78-84.

120. Campbell H, Hotchkiss R, Bradshaw N, Porteous M. Integrated care pathways.

BMJ. 1998; 316:133-7.

121. Rotter T, Kinsman L, James E, Machotta A, Gothe H, Wills J, et al. Clinical

pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and

hospital costs. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 17 (3): CD006632.

122. Saint S, Hofer TP, Rose JS, Kaufman SR, McMahon LF Jr. Use of critical

pathways to improve efficiency: a cautionary tale. Am J Manag Care. 2003; 9(11):

758-65.

123. Pérez-Laguna A, Rosell-Chilet E, Lacosta MD, Dardet-Alvarez C, Selles JC,

Muñoz-Mendoza CL. Observância e efetividade das intervenções de um protocolo

clínico utilizado para pacientes com sepse grave e choque séptico de uma Unidade

de Cuidados Intensivos da Espanha. Rev. Latino-Am, Enfermagem. [09 telas]. Jul-

ago. 2012; 20(4).

124. Medeiros AP, Amaral CFL, Laurindo MC, Souza DA, Nadai TR. Implementação

de um protocolo clínico gerenciado de sepse grave e choque séptico. Revista

QualidadeHC. FMRP-USP, Ribeirão Preto, 2016: 109- 120.

125. Fonseca, J.S & Martins, G.A. Curso de Estatística, São Paulo: Atlas. 1993; 5 ed:

177-179.

126. Godoy AS. Introdução à Pesquisa Qualitativa e suas Possibilidades. Uma revisão

histórica dos principais autores e obras que refletem esta metodologia de pesquisa

em Ciências Sociais. Rev. Adm de Empresas; São Paulo; Mar/Abr 1995; v. 35, n.2:

57-63.

86

127. Bianco A, Pileggi C, Angelillo IF. Non-urgent visits to a hospital emergency

department in Italy. Public Health. 2003;117(4):250-5.

128. Fajardo-Ortiz G, Ramírez-Fernández FA. Utilización del servicio de urgencias en

un hospital de especialidades. Cir Cir. 2000;68(4).

129. Furtado B, Araujo Júnior JLC, Cavalcanti PO. O perfil da emergência do Hospital

da Restauração: uma análise dos possíveis impactos após a municipalização dos

serviços de saúde. Rev Bras Epidemiol. 2004;7(3):279-89.

130. Howard MS, Davis BA, Anderson C, Cherry D, Koller P, Shelton D. Patients’

perspective on choosing the emergency department for nonurgent medical care: a

qualitative study exploring one reason for overcrowding. J Emerg Nurs.

2005;31(5):429-35.

131. Lang T, Davido A, Diakité B, Agay E, Viel JF, Flicoteaux B. Using the hospital

emergency department as a regular source of care. European Journal of

Epidemiology. 1997;13(2):223-8.

132. Manfredini R, La Cecilia O, Boari B, Steliu J, Michelini† V, Carli† P, et al.

Circadian pattern of emergency calls: Implications for ED organization. American

Journal of Emergency Medicine. 2002;20(4):282-6.

133. Mustard CA, Kozyrskyj AJ, Barer ML, Sheps S. Emergency department use as a

component of total ambulatory care: a population perspective. Can Med Assoc;

1998: 49-55.

134. Peixoto Filho AJ, Campos HD, Botelho LJ. Serviço de emergência em clínica

médica do Hospital Universitário da UFSC: estudo do perfil da demanda. ACM arq

catarin med. 1990;19(1):37-44.

135. Pereda Rodríguez J, Díaz Sánchez I, Pereda Rodríguez R. Urgencias clínicas.

Comportamiento según su gravedad. Rev cuba med gen integr. 2001;17(4):32935.

136. Schneider S, Zwemer F, Doniger A, Dick R, Czapranski T, Davis E. Rochester,

New York: A Decade of Emergency Department Overcrowding. Academic

Emergency Medicine. 2001;8(11):1044.

87

137. Stein AT, Harzheim E, Costa M, Busnello E, Rodrigues LC. The relevance of

continuity of care: a solution for the chaos in the emergency services. Family

Practice.19(2):207-10.

138. Fincke MK. Enfermagem de emergência: a viga mestre do departamento de

emergência. In: Warner CG. Enfermagem em emergência. Interamericana, São

Paulo. 1980, 2º ed: 32-7.

139. Martin RC. Na unidade de emergência. Anais do 1° Ciclo de Debates sobre

Assistência de Enfermagem. São Paulo (SP); 1988.

140. Pires CCM, Greco CV, Amorim CR, Duarte FA, et al. Importância do tratamento

precoce na sepse grave e choque séptico: impacto no prognóstico. Rev Med Minas

Gerais 2011; 21 (4 Supl 6): S1-S143.

141. Couto DO, Junior AAP, Farias LM, Sales DB, Lima JPA, Rodrigues RS, Meneses

FA. Associação entre sexo e mortalidade em pacientes com sepse: os hormônios

sexuais influenciam o desfecho? Rev Bras Ter Intensiva. 2011: 23 (3): 297-303.

142. Ferrer R, Artigas A, Levy MM, Blanco J, González-Díaz G, Garnacho-Montero J,

Ibáñez J, Palencia E, Quintana M, de la Torre-Prados MV; Edusepsis Study Group.

Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis

educational program in Spain. JAMA. 2008;299(19):2294-303.

143. Levy MM, Rhodes A, Phillips GS, Townsend SR, Schorr CA, Beale R, et al.

Surviving Sepsis Campaign: association between performance metrics and

outcomes in a 7.5-year study. Intensive Care Med. 2014;40(11):1623-33.

144. Noritomi DT, Ranzani OT, Monteiro MB, Ferreira EM, Santos SR, Leibel F, et al.

Implementation of a multifaceted sepsis education program in an emerging country

setting: clinical outcomes and cost-effectiveness in a long-term follow-up study.

Intensive Care Med. 2014;40(2):182-91.

145. Giamarellos-Bourboulis EJ, Tsaganos T, Tsangaris I, Lada M, Routsi C, Sinapidis

D, et al. Hellenic Sepsis Study Group. Validation of the new sepsis-3 definitions:

proposal for improvement in early risk identification. Clin Microbiol Infect. 2017. Feb;

23(2): 104-109.

88

146. Williams JM, Greenslade JH, McKenzie JV, Chu K, Brown AF, Lipman J. SIRS,

qSOFA and organ dysfunction: insights from a prospective database of emergency

department patients with infection. Chest. 2016.

147. Dutra CSK, Silveira LM, Santos AO, Pereira R, Stabile AM. Diagnósticos de

enfermagem prevalentes no paciente internado com sepse no centro de terapia

intensiva. Cogitare Enferm. 2014, Out/Dez; 19(4): 747-54.

148. Koenig A, Picon PD, Feijó J, Silva E, Westphal GA. Estimativa do impacto

econômico da implantação de um protocolo hospitalar para detecção e tratamento

precoce de sepse grave em hospitais públicos e privados do sul do Brasil. Rev.

Bras. Ter Intensiva. 2010; 22(3): 213-219.

149. Badaró R, Molinar F, Seas C, Stamboulian D, Mendonça J, Massud J,

Nascimento LO. Um estudo comparativo multicêntrico de cefepime versus terapia

antibacteriana de amplo espectro em infecções bacterianas moderadas e graves.

Salvador. Braz J Infect Dis vol.6; Out. 2002.

150. Whorld Health Organization. Global Strategy for Containment for Antimicrobial

Resitance. WHO, 2001. [Acesso em 30 out 2018]. Disponível em:

http://www.who.int/drugresistance/WHO_Global_Strategy_English.pdf.

151. Nicolle L, Meuser J, Anderson PAM, Conly J, Mainprize T, Nickel AC, Senikas

VM, Zhanel G. Uncomplicated urinary tract infection in women. Canadian Family

Physician, Le Médecin de famile canadien, Vol 52, May 2006, p. 612-618.

152. Mattos, KPH. Estudo do Perfil de Resistência de Bactérias Gram-Negativas em

Infecções Urinárias de Origem Comunitária: Influência da Legislação Atuante no

Controle de Venda de Antimicrobianos. Campinas – Faculdade de Ciências

Médicas da Universidade Estadual de Campinas, 2014.

153. Lloret GR. Estudo comparativo entre os desfechos clínicos, segurança e

farmacoeconomia relacionados a utilização da colistina e polimixina B no

tratamento de infecções causadas por bactérias gram-negativas. Campinas –

Faculdade de Ciências Médicas a Universidade Estadual de Campinas, 2015.

http://www.who.int/drugresistance/WHO_Global_Strategy_English.pdf.

89

154. Tragante CR, Ceccon MEJR, Falcão MC, Seiti M, Sakita N, Vieira RA.

Prevalência de sepse por bactérias Gram negativas produtoras de beta-lactamase

de espectro estendido em Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal. Rev. Paul

Pediatr 2008; 26 (1): 59-63.

155. Ribeiro AM, Moreira JLB. Epidemiologia e etiologia da sepse na infância. Jornal de

Pediatria, Bol. 75, n 1, 1999.

90

9. Anexos

Anexo 1: Protocolo de Gerenciamento de Sepse

91

Anexo 2: Requisição de Prontuários para Pesquisa

92

Anexo 3: Permissão de acesso dos dados dos prontuários

93

Anexo 4: Permissão de acesso dos dados microbiológicos

94

Anexo 5: Permissão de acesso dos dados da UER

95

Anexo 6: Parecer Consubstanciado do CEP (Página 1)

96


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101

Anexo 7: Permissão de coleta dos dados informatizados (Frente)

102

Anexo 7: Permissão de coleta dos dados informatizados (Verso)

103

Anexo 8: Declaração de ingresso no Mestrado

Documents

Uso do Protocolo de Gerenciamento de Sepse na Unidade de … · 2019. 3. 19. · Sepse (PGS) na Unidade de Emergência Referenciada (UER) da Universidade Estadual de Campinas. Métodos: