UTP - UNIVERSIDADE TUTUTI DO PARANA.

CURSO DE POS-GRADUACAo EM FISIOTERAPIA

CARDIORRESPIRA TO RIA

ESTUDO COM PARA TIVO ENTRE A UTlLlZACAO DE FLUTTER E

MANOBRAS DE PUNHO PERCUssAo EM PACIENTES POS-

OPERATORIO DE CIRURGIA CARDiACA

ROBERTA CAMILA CrVlDlNI

Trabalho monografico aprcscntado

no cursu de p6s-gradua~50, como

requisito parcial para sua

conclusao.

Area de concentrat;iio: Fisioterapia

cardiorrespiratoria.

Oricntador: Professor Marcelo

Xavier.

~Q~.9I.,!,LTA1NTE'Rf\J/\

CURITIBA - PR

2001

SUMARIO

INTRODU<;Ao .

II. REFERENCIAL TEORICO.

I. DOEN<;A CORONARIANA. .

5. CIRCULA<;Ao EXTRA-CORPOREA .

9

9

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2. ASPECTOS TECNICOS DA CABC ....

3. ANESTESIA ..

4. CARDIOPLEGIA

6. COMPLlCA<;OES E REPERCUSSOES RESPIRATORIAS NO POS-

OPERATORIO DE CIRURGIA CARDiACA.

7. ATELECTASIA .

8. PARALISIAIPARESIA DO NERVO FRENICO

9. DISTEN<;Ao ABDOMINAL.

10.MANOBRAS DE HIGIENE BRONQUICA ...

II. FLUTTER ...

18

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23

12.PEAK FLOW ...

Ill. MATERIAlS E METODOS .....

IV. CONCLUSAo ...

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .

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....................... 32

34

.. 35

ANEXOS

36

38

r. INTRODU(:A.O

o presente trabalho foi realizado com os pacientes submetidos a cirurgia de

revasculariz8yao do miocardia que permaneceram em clrculayao extra-corporea

durante 0 ato cirurgico.

Nessas condicoes a vcntilayao pulmonar se encontra dirninuida, ocolTcndo

assim grande acumulo de secrcyao pulmonar.

Ap6s a cirurgia os pacientes pennancccram fla UTI cardiaca. onde foram

realizadas sess5es de fisioterapia. Para a realizar;ao desta, foram utiJizudas duas

tecnicas: Flutter e Manobras de punho percussao, com 0 prop6sito de higiene

br6nquica.

o estudo foi comparativQ das duas tecnicas com a finalidade de verificayao de

qual sera mais eficiente. atraves da quantidade de secrccao eliminada, fazendo 0 uso

do Peak flow para sua mcnsunu;:ao.

II. REI'ERENCIAL TEO RICO

I. DOEN(A CORONARIANA:

A doeny3 coronariana eo resultado da fonnacao de pJacas de ateroma, que

cresccm e acumulam-se na parede dos vasos a ponto de diticultar ou mesmo impedir a

passagem do sanguc. 0 crescimento desta lesao pode ser acelerado por furno, prcssao

alta, colesterol sangiHneo elevado e diabete.

Quando a obstruyfio da arteriH pela aterosclerose envolve mnis de 50 a 70% do

sell diametro, 0 nuxa sangiiineo toma-se insuficiente para nUO"if a pon;;ao do corayao

inigada por aqucla arteria doente, especiaimente quando a necessidade de oxigenio emaior , como durante exercicio fisico, causando isquemia e se est a for prolongada

pede levar ao infarto.

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2. ASPECTOS TECNICOS DA CAIlC (Cirurgia de Ilypass de Arteria

Coron:iria):

Para CHUNG (1984) "e necessario dizer que a tecnica cirurgica inOucncia

grandemcnte 0 prognostico da CASe e a incidencia de varias complic3yOeS

relacionadas it cirurgia, inclusive a ocorrencia de infarto do miocardia peri operatorio e

mesrno a morte. Atualmcnte, a h~cnica de implante da veia safena e urn metoda padrao

de CABC. e foi illtroduzida 110 decado de 60.

Menos comumente, CABe e realizada utilizando a arteria mamilri,1 intema sao

realizadas no meSI110 paciente, especialmente quando muitas artelias coronat;anas tern

que ser substituidas simultaneamente.

I. A veia safcna e rCl1lovida da perna e cuidadoS3mcnte examinada para ser utilizada

na CABC.

2. Uma extrcmidade da veia removida e ligadH a aorta, e a Dutra extremidade e ligada

alem de oc1usao Ollestenose da arteria coronariana.

3. A CASe pode envoI vcr somente uma at1eria. Mas 0 implante geralmente

realizado em quatro ou cillco arterias coronarianas.

4. Depois que 0 paciente esti.ver plena mente anestesiado, ele e conectado it Tmlquina

corayao pulmao. Esta maquina substitui as funyoes do corayao e pulmoes durante

toda a operay30. A maquina remove di6xido de carbono do sangue atraves do

corpo para uma circliJayao adequada.

5. 0 torax do paciente e aberto, e 0 corayao parado pela aplicayao breve dos

eletrodos. Agora 0 cirurgiao comeya a CASCo

6. A veia safena. que e removida da perna e cuidadosamente testada para 0 implante.

e ligada por suturas uma extrernidade it aorta e outra extrernidade a arteria

coronariana, alem do ponto de estenose ou oclusao.

7. Quando a CABC estiver completa, a maquina corayc'io-pulmao sera desconectada

do paciente. Depois, os proprios batimentos cHrdiacos do pHciente sao restaurados.

Agora a circu!ayao sangUineo para 0 miocitrdio e realizHda do implHnte que

substitui a arteria coronariana doente.

II

8. Apos 0 fechamcnto do t6rax, 0 paciente e transferido para a sala de reclipera9ao

para observayao. Sao gastas 3 a 6 hams para completar a CABC, mas levara mais

tempo quando muilas a1ierius coronmianas forem substituidas, ou quando

ocorrerem serias complic3yoes.

9. Ap6s a cirurgia de bypass, 0 paciente e observado na unidade de cuidados

cardiacos cinirgicos (intensiva) onde monitOIizayao continua e utilizada para

detecyao e tratamento imediato de possivcis compl1cal(oes p6s-operatoria.

A durayao media no hospital e de aproximadamente to dias, mas varia

consideravelrnente, depcndendo do b'Tau de DAC e da presenya au allsencia de

complicR,6es (CHUNG, 1984 )."

12

3. ANESTESIA

Os agentes anesH~sicos sao drogas cada vez mais potentes de eliminaQ30 nipida

e de menor cfcile colateral. Assim, sao mais seguras scm efeitos cumulativos, sendo

eliminadas naturalmcnte, com pequena metaboliz3yiio orgfmica e rapidamente. Muitas

vezes, sao drogas que ajudam a manter a estabilidadc cardiovascular, com protcyao

ncurovegetativa.

Podcm seT administradas em infusao continua, podendo seT interrompidas a

qualqucr momento, com rapida recuperayao do paciente.

As cirurgias cardiacas, alem de prolongadas, sao tecnicamcnte arrojadas e

interferem ern fodos os sistemas organicos: cerebral, neurovegetativo, endocrino,

melab61ico e respiratorio, coagulal(ao sanguinea, volemia, illduzindo hipotermja,

intellllpc;:ao temporinia cia circular;ao pulmonar e sistemica e parada cardiaca. Como

lodos os sistemas correlacionam-se, e importante a avaliar;ao do paciente ja portador

de alguma outra patologia, que possa agravar 0 ato operat6rio.

Todas as drogas anestesicas deprirnem a func;:aodo miocardio e sao tao mais

intensas em sua ac;:aoquanto maior e a lesao do musculo cardiaco. Dill 0 rato de

mesrno as pequenas doses terem efeltos depressivos cardiovasculares.

Devemos lembrar que os riscos cardiovasculares de hipotensao, hipertensao,

arritmjas e assistolia surgem corn maior fi"eqUencia na induyao da anestesia. Como

IOdos os anestesicos sao depressores do miocardio e do sistema vasomotor central e

periferico, 0 seu uso deve ser feito com monitorizayao, para corrigir alterar;oes

hemodinamicas.

Os efeitos da anestesia na fUIlyaO puhnonar resulta em urn decrescimo de

aproximadamente 20% da capacidade residual funcional. Provavelmente esse

decrescimo e devido plimariamente aos efeitos da anestesia geral no fonnato e

movimentayao cia parede toracica e do diatragma. Na indur;ao da anestesia geral, 0

diafragma se desloca cranial mente, especial mente as poryoes dependentes do

(tiafragma. Este deslocamento pode contribuir para uma diminuir;ao na capacidade

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S\DAOf;-",'<;.

IBUOTECA -.••.".,,~~II'}lI~,"1

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residual funcional. A alterayao no diafragma ocorre par causa da perda da ati\rtdade..'·,o.)

tonica.

Os analgesicos potentes (Fentanil, Alfentanil e Sulfentanil) tem suas vantagens

de protcyao quanta aDs riscos. Alcm de dar maior estabilidade cardiovascular, mallt'em

o ritmo cardiaco durante a entubacao, na manipulacao cirurgica e na manuseio do

miocardia, fazendo com que as aiterayoes hemodinfunicas sejam menores. 0 seu

emprego permite a diminuicao do USQde outras drogas anesh~sicas associadas e, alcm

desta protecao de maior e mais proJongada analgesia no pas-operalario, pennite 0

despertar precoce.

o Fentanil apresenta as seguintes vantagens: protecao a fUIleao renal suprimc a

resposta endocrino met'ab6lica ao trauma cinirgico proporciona total estabilidade

cardiovascular dimjnui 0 consumo de 02 do miocardio.

as halogenados, anestesicos vohiteis (h310tano, enfluorano e isofluorano),

produzem a depressao do miocardio e a hipotensao, por ay30 vascular perifcrica. AJtas

doses dos halogenados produzem depressao cardiovascular. Baixas concentrayoes

podem produzir tambem estes mesmos efeitos, em pacientes com baixa reserva

cardiovascular ( Sindrome de baixo fluxo). A vantagem e que sao administradas em

concentr8y3o conhecida, sao facilmente eliminadas (efeito reversivel) e podem abaixar

a frequencia cardiaca e a pressao arterial. Eles deprimem a atividade simpittica,

diminuem a resistencia puimonar, potencializam a ayao dos beta bloqueadores, dos

vasodilatadores e dos alfa bloqueadores.

A diferenya entre 0 halotano e 0 enfluorano e que ° halotano alem de ser mais

baralo, causa maiores rcpercussoes hemodinamicas e pulmonares ap6s a cirurgia. Par

outro lado, 0 isofluorano tem as seguintes vantagcns:

melhor manuteny30 da estabilidadc do ritmo cardiaco

minima interferencia cardiovascular

melhor resposta hemodinamica no controle da hipertensao intra-opert6ria

melhor tratamento de manuteny30 do rendimento cardiaco do que com 0

halotano

melhor manuten~ao do volume de ejec;ao

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Os barbituricos (como 0 tiopental), usados na indw;a.o anestesica, produzem

deprcssao do miocardia, taquicardia, vasodilatm;ao e diminui((ao do retorno venoso. A

droga de escolha na indw;ao da anestesia, C0 etornidato, que tern curta ayao e grande

eSlabilidade, quanta ao ritmo cardfaco, prcssao arterial e freqUencia cardiaca, que emantida. as narcoticos intra-venosas que sao usados para indm;ao de manutencrao da

anestesia, podem reduzir substancialmente 0 estimulo respirat6rio hip6xico no p6s-

operatorio.

" Cada dano que produza problemas respiratorios au cardiacos cria urn risco

maior em pacicntes que ja tem uma dOeny3 cardiaca subjacente. A parada cardiaca

com fibrilayao ventricular e 0 evento rnais temido, e e principaimente devido a uma

excess iva perda de sangue, hipotensao, administrac;ao acidental de potassio au sua

liberac;ao por drogas relaxantes mllsculares, obstruc;ao de vias aereas com resultado de

espasmo da laringe ou aspirac;ao de conteudos gastricos, dificuldade na entubac;ao no

inicio do procedimento cirurgico ou hipoxemia e acidose secundarias e disturbios da

ventilac;ao. Estas complicac;oes podem ser minimizadas com avaliac;ao pre-operatoria e

monitoramento continuo da variaveis cardiovasculares e avaliac;ao intermitenle dos

gases sangUineos. (CHEITLlN e( ai, 1993)."

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4. CARDIOPLEGIA

Inumcros mctodos para a protClt30 durante a cirurgia cardiaca tern side usados,

mas nos ultimos anos a maioria dos cirurgi5es tern se voltado para a tecnica de

prcscrvac;ao do miocardia com cardioplegia hipotermica. Este metoda utiliza os

beneficios do efeito protetor da hipotennia e da interrupc;ao subita da atividade eletro-

mecaniea. Etc aumenta em muito 0 pcriodo «segura» de isquemia ffiiocardica global

(isqucmia scm que haja necrose miocardica). Os clados obtidos em seres humanos,

indicam que com este metoda, naD ha resultados de necrose miocardica signiticativa

ou dano funcional pennanente a partir de uma isquemia miocardica total ate 120 min,

se as reservas miocardicas pre-operatorias sao boas. EntTctanto rcservas miocardicas

pre-operatorias diminuidas parecem baixar 0 tempo-limite seguro para a cardioplegia

hipotermica, e os dados sugerem que somente em torno de 80 min sao pennitidos em

pacientes com insuficiencia cardfaca avancrada.

o agente cardioplegico mais comumente usado no momenta e 0 potassio, em

concentra~oes de 15 a 35 mEg. 0 potassio nesta concentracrao bloqueia a fase inicial

nipida (fluxo de sadio de dentro da celul.) d. despolariza,iio miocardica celular.

Mesmo com esta concentra~ao de potassio, a atividade eletromecanica pode persistir

ou retomar na presencra de agentes, tais como catecolaminas, que iniciam a rase

«Ienta» tardia da despolarizacrao ceJular miocardica (fluxo de calcio e sodio para

dentro da celula) na qual 0 potassio nao tern efeito; este fato oeorre quando existe urn

grande fluxo eolateral eoronariano. 0 veiculo eardioplegieo pode dispensar 0 usa de

sangue (algurn tipo de solucrao de eletr61itos tamponados usualmente con tendo

manitol), ou com sangue (utilizando-se sangue da circulacrao extracorporea). 0 veiculo

e infundido na raiz da aorta ou diretarnente nas oSlios coronarianas a uma temperatura

de 4°C. As infusoes sao repetidas a cada 30 min durante 0 perfodo isquemico.

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5. CIRCULA<;:AO EXTRA-CORP6R~A

Para JULIAN e COWAN (1996) a grande maioria das interven~oes cardiacas

realizadas no adulto depende da circulayao extra-corporea. 0 cora~ao e as puim6es sao

inteiramente excluidos da circulayao. 0 sangue venoso e drenado sob a 8<yao da

gravidade para dentro de urn oxigen ados, atmves de canulas introduzidas nas veias

cavas superior e inferior. Uma bomba recircula 0 sangue atraves de uma canula

colocada na luz da aorta. Durante as interven<;oes sabre a va..ivula mitral, a valvula

aortica impede que 0 sangue bombeado pelo aparelho para a aorta volte para 0 interior

do ventrfculo esquerdo. Nas operac;6es sabre a valvula a6rtica, a aorta precisa seT

grampeada abaixo da raiz do tronco braquiocefalico (arteria inonimada); a fim de

manler 0 campo cirnrgico seeD. 0 miocardia isquemico e protegido durante a

aplicac;ao dos clamps cruzados; grac;:asa combinac;:ao da refrigera~ao com a dissecl;ao

eletromedinica. Esta ultima e obtida com a instila~ao na raiz da aorta (e, portanto,

tambem no interior da rede coronariana), de uma solucrao cardioplegica cristal6ide

contendo potassio, ou cntao, com fibrilac;ao do corac;ao, de modo que as contrac;oes

cardiacas cessam. 0 grampeamento cruzado e necessario tambem na confeccr30 das

anastomoses das coromirias, na cirurgia de ponte safena.

A CEC pode ser considerada urn sistema de suporte seguro para a cirurgia

cardiaca, julgando-se pelo fato que a mortalidade hospitaiar para a cirurgia de enxeno

coronariano, tem-se aproximado a zero nos ultimos anos. No entanto, existem efeitos

lesivos importantes da CEC que contribuem para a mortalidade e morbidade intra-

hospitalar e devem ser levados em consideracr3o na conduta p6s-operatoria imediata.

As manifesta~oes lesivas da CEC incluem:

1- Tendencia anormal para 0 sangramento Lentoextemo como tissular.

2- Reac;ao inflamatoria difusa caracterizada por aumento da permeabilidade

capiJar com conseqUente perda piasmatica transcapiiar, leucocitose e febre.

3- Disfun~1io renal.

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4- Vasoconstri~ao periferica e provavelmente tambem central, a qual persisle

por tempo varia vel depois da CEC, resultando tanto em problemas hemodinamicos

como metabolicos.

5- Destruiyao de hemacias resultando em hemoglobinemia, hemoglobinuria e

anemia.

6- Talvez suscetibilidade aumentada as infecyoes.

Todos estes falares contribuem para dis[um;ao de 6rgaos e sistemas no perfodo

p6s- Operat6rio imediato, estado denorninado por alguns « sindromc p6s-perfusao» all

« sindrome p6s-bornba» . 0 fato de que a maior parte dos pacientes se recuperam

adequadamente apos a CEC, indica apenas a capacidade dos pacientcs em se

cornpensarem destes ereitos nocivos e nao a ausencia.

Os possiveis mecanismos para as efeitos nocivos sao a exposh;ao do sangue a

urn meio ambiente anomalo e as alterac;oes do padrao do fluxo sangUineo.

Existem alguns fatores de risco que aumentam a possibilidade de importantes

manifestac;oes clinicas, secundarias it CEC. Uma delas e a durac;ao das CEC. Nos

adultos a probabilidade de lesao funcional ou estrutural demonstn:i.vcl aumenta a

mcdida que a durac;ao da CEC se estenda alem de 150 min, sendo observado alterac;oes

pulmonares graves. como edema intersticial e alveolar. Gutro fator importante e a

idade do pacicnte. A probabilidade de lesao parece aumentar em pacientcs com idade

inferior a 6 meses e mais ainda naqueles abaixo de 3 meses. A probabilidade de lesao

pode ser maior nos muito idosos.

Segundo AZEREDO el ai, outro possivel mecanismo que leva a Jesoes

pulmonares pode estar relacionada a ativaC;30 dos neutrofilos, com desintegraC;3o C

liberaC;3ode grfulUlos lisossomais toxicos e enzimas proteoifticas, que eventualmente

resultam em lesao epitelial e endotelial. A oferta inadequada de sangue para 0 epitelio

alveolar, durante 0 periodo de CEC, pode resultar em libera~iio inadequada de

surfactante pelos pneumocitos tipo II. A baixa temperatura mantida durante 0 bypass

tambern pode acentuar as anormalidades de produC;3o e func;ao do surfactantc. As

soiuc;oes cardioplegicas usadas podem causar lesao pulrnonar por conterem altas

concentral'oes de clorelo de potassio (20 m Egll).

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6. COMPLICA<;:OES E REPERCUSSOES RESPIRATORIAS NO POS-

OPERATORIO DE CIRURGTA CARDiACA

A dor no pos-operat6rio acarreta limitac;oes dos movirnentos, portanto, a tosse

efetiva, a respiracrao profunda e as mudancras de pOSiC;30 estarao restritas. Como

conseqUencia, 0 paciente estara predisposto a atelectasias, infecyoes e insuficiencia

respiratoria. A utilizac;ao de diferentes sedativos poc diversas tecnicas de

administrac;ao, assim como novas tecnicas cirilrgicas contribuClll de forma

significativ3 para atenuar a dor p6s-operatoria, fazendo com que 0 paciente tenha

majores condic;oes de cooperar com a fisioterapia, reduzindo as chances de

complic3c;oes.

A confusao mental tambem e fator que contribui para ocorrencia de

complicac;5es pulmonares no p6s-operat6rio de cirurgia cardiaca, sendo urna das

cornplicac;oes neurol6gicas/psiquiatricas rnais encantradas nessa fase. E urna reac;ao

neuropsico16gica que nao pode ser prevista e apresenta 3,8% de incidencia, segundo

estudo retrospectivo de RODENALD e cals. Suas causas relacianarn-se com

hipoperfusao cerebral. Segundo GOK GOZ e eels, os possiveis fatores de risco para 0

seu aparecimento sao, idade do paciente, tongos perfodos de clampeamento da aorta,

doses elevadas de inotropicos e transfusao exeessiva de sangue e seus derivados.

GUNAYDIN e eols, concluiram em seu estudo que a anestesia com altas doses de

fentanil, causa signifieante predisposic;30 para 0 desenvolvimento de hipoperfusao

cerebral no pos-aperatorio em reiac;ao a anestesia com barbituricos. Esse tipo de

alterac;ao induz ao aparecimenlo de cornplica~oes respiratorias, pais Iimita a potencial

de eolaborac;ao do paeiente. Os pacientes ja entubados, devem despertar maior atenc;ao

ja que, por se apresentarem extremamente agitados, costumam receber maior dose de

sedativos, 0 que os predispoe a maior risco de dcpressao do centro respiratorio. Devem

ser rnonitorizados quanta a saturac;ao periferica de oxigenio, frcqUencia e padrao

respiratorio. A forma de administrac;ao de oxigenioterapia deve ser selecionada de

aeordo com a necessidade do momento.

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No p6s-operatorio. 0 edema pulrnonar nao aparece com frcqUencia mas,

quando ocorrc, a sua principal conseqUcncia e a hipoxemia. Os fluidos (liquidos)

envolvem as bronquio\os e arteriolos pulmonares, provocando diminui~ao do lumen

bronquiolar e aumento da resistencia vascular, com prejuizo da vcntilacyao e da

pcrfusao pulrnonar, levando a hipoxemia. As causas do edema interligam-se ainsuficiencia cardfaca esquerda, que eleva a prcssao hidrostatica ao nivel pulmonar,

aumentando a penneabilidade copilar ( CEC com tempo superior a 150 min), iI

positival(ao do balancyo hidrico e it insutich~ncia renal. Essa intercorrencia tern sido

contomada com sucesso por meio da ventilaCY80nao-invasiva.

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7. ATELECTASIA

Segundo AZEREDO et ai, a atelectasia e uma condic;ao clinica caracterizada

por regioes colapsadas no pulmao e com importante deficit de ar.

Tres fatores possivelmenle combinadas au independentes contribuem para 0

desenvolvirnento de uma atelectasia:

Inadequada farcra de distensao pulmonar

Obstruyao das vias aereas

Insuficiencia no surfactante.

A expansao pulmonar depcnde da habilidade dos musculos respiratorios de

gerar uma pressao negativa intra-pleural-e da integridadc da caixa tonicica.

No pos operatorio, a dor c quase scmprc associada a diminuic;ao do aporte

respiratorio, rcduc;ao da prcssao pleura] e diminuic;ao da pressao intra abdominal.

Sendo assim as pacientes que sao submetidos a cirurgia cardiaca, geralmente

apresentam )esao do nelVO frenico a esquerda, podendo causar movimentos

inadequados do diafragma ap6s a cirurgia e contribuir para a atelectasia do lobo

inferior esquerdo.

o desenvolvimento de atelectasia no pOs-operatorio pode tambem ocorrer como

resultado da retenc;ao de secre~ao nos bronquios. Os agentes anestesicos impedem a

atividade rnucociliar e diminuem a habilidade da tosse, sendo assim 0 volume de

secre~ao se tom a excessiva e a hidratac;ao inadequada, pois a umidade e raramente

adicionada durante a anestesia, e a maioria dos agentes farmacol6gicos administrados

ressccam as secrec;oes traqueobronquicas.

Condic;oes patol6gieas associadas como 0 tabagismo eausam danos no transporte de

mueo, aumentando 0 risco de retenC;3ode secreC;ao.

Em reiaC;aoao surfactante e necessario uma quanti dade adequada para manter a

estabilidade alveolar e previnir urn coJapso

A quantidade destes podem ser reduzidas com urn edema pulmonar, inalaC;3ode

fumac;a, anestesia, SARA, e inspirac;ao de alta coneentrac;ao de oxigenio.

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A atelectasia resulta no decrescimo da capacidade residual funcional e

complaceocia pulmonar. Isso leva a alteracyao na distribuicyao do gas inalado, e

consequentemente alteracyao oa relacyao ventilacyao perfusao (VIQ), levando a uma

hipoxemia.

A anestesia geral tarnbem inibe a hipoxia pulmonar e os reflexos

vosoconstrictivos do pulmao, 0 que contribui para V/Q desigual e hipoxemia.

As pncumonias nasocomiais sao quase sempre relatadas como uma das

complicacyoes respiratorias do pos-operatorio de cirurgia cardiaea. Dentre as infeccyoes

que podem oeorrer nessa fase (trato urimlrio, ferida cirurgica e vias de acesso arteriais

e venosas), a pneumonia apresenla maior incidencia 5 a 8 %.

A causa basica do aparecimento de pneumonia no pos-operalorio relaciona-se

com 0 maior tempo ern ventilac;ao meciinica, tendo em vista a protese ventilatoria

(canula orotraqueal), que e via de acesso direta para a arvore bronquica.

A alividade dos microorganismos tambem e facilitada pelo estado de

imunossupressao em que se eneontra 0 paciente pos circulacyao extra-corporea.

A terapeutica medicarnentosa, corn relacao aos antibioticos utilizados

profilaticarnente no pre e no p6s-operat6rio, e revista com freqUencia, buscando-se a

melher forma de controle e protccyao das infeccyoes no p6s operatorio cirurgico.

Infeccyoesda ferida estemal, pode evoluir para mediastinite (ern 1 a 2% dos casos).

A ocorrencia de derrames pleurais leva a complicacyoes respiratorias do pos-

operatorio cardiaco, provavelmente por ser uma alterac;ao esperada frente a

manipuiacao da pleura parietal oa disseccyao da arteria marmiria intema. as derrames

com grandes volumes causam dispneia e hipoxemia, para isso 0 suporte ventilat6rio

nao invasivo pode ser instal ado ate que 0 derrame seja puncionado ou 0 dreno seja

desobstruide. As posiyoes de drenagem sobre 0 hemit6rax drenado mostram bons

resultados quanta ao volume dreoado e sua mais rapida resolucyao.

As toxinas liberadas pelos processos septicos pulmonares ou de focos distantes

podem provocar agressao inflamatoria do pulmao, cujo resultado sera a sindrome da

angilstia respiratoria do adulto (SARA).

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A SARA normalmente naD e apontada como uma das complic3c;oes pulmonares

do p6s-operalorio de cirurgia cardiaca, talvez por seu baixo indice de incidencia

relatado por CHRISTENSON e cols. Como I%, em estudo retrospectivo efetuado com

3848 pacientes submetidos it cirurgia cardiaca com circulac;ao extra corporea.

Segundo alguns autores, a SARA se desenvolve no pos-operat6rio devido acirculac;ao extra carperea.

FRIEDMAN c cols. Descrevem que, durante a circulayao extra corporea, os

pulmoes sao totalmente do oxigenio proveniente do !lUXD arterial bronquial. A injuria

pulmonar aparcce depois do tluxo arterial pulmonar ser restaurado, no final da CEC.

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8. PARALISIAIPARESIA DO NERVO FRENICO

Segundo REGENGA et ai, e uma complica~ao descrita como classica no p6s-

operatorio de cirurgia cardiaca, com incidencia de 26%.

Varias mecanismos ja foram propostos para explicar as disfun.yoes respiratorias

no pos-operatorio de cirurgia cardfaca, relativas a piora da cinetica diafragmatica:

Traumatismo do nervo frenico, durante 0 afastamento do estemo

Lesao dos ramas da arteria mamaria intema, durante sua dissecyao,

acarretando menor aparte sangiiineo para 0 nervo frenico.

Pun~ao da veia jugular intema, procedimento que pode comprovadamente

causar lesao nervQsa periferica.

Trauma do nervo !Terrico por baixas temperaturas, prejudicando sua

condU/;ao. Tais ternperaturas sao provocadas pelas manobras de prote.yao do

miocardio no intra operatorio, corn apJicayoes intra coronarias de solUlrao

gelada, ern intervalos de tempo e pela imersao do coracao em soluCao

protetora com gelo amorfo.

Grande parte da literatura sobre 0 assunto aponta 0 trauma criogenico, que

origina desrnielinizacao do nervo frenico, como causa mais provavel da disfuncao do

diafragrna no pos-operatorio de cirurgia cardfaca.

o diagnostico de paralisia ou paresia do nervo frenico e dificil, ern sua grande

maioria os achados ocorrem no pos-operatorio, com imagem radiologica (RX) que

mostra a hemicupula esquerda elevada (normalmente 0 nervo frenieo esquerdo e 0

mais comprometido por sua posiCao anatomica junto ao saeo pericardico).

Dependendo da tecnica utilizada para 0 diagnostico, os percentuais de

ineideneia sao bastantes variados. Quando 0 achado radiogrMico de elevacao de

hemicupula diafragmatica associ ada a derrame pleural e atelectasia e utilizado como

criterio, a incidencia e descrita como elevalrao e pode ser exagerada.

Corn relacao as experiencias e pniticas fisioterapicas, verificou-se que as

paresias encontradas foram diagnosticadas pos-extubacao e depois de observacao do

raio x.

24

A palpa~ao da cinetica diafragmatica e descrita como baSlante perceptivel e

cfetuada na posi~ao semi scntada, buscando 0 relaxamento dos museu los abdominais.

Nonnalmente, csses pacientes apresentam a frcqUencia respirat6ria poueo mais

elevada que 0 normal, mas pouca altera~ao visual do padrao respiratorio. Alguns

referem certa grau de desconforto quando posicion ados em decubito proximo a zero

grau.

A vcntilaIYao nao invasiva geralmente usada com 0 objetivo de mantcr urn

volume corrente adequado e tambem como profilaxia contra a fonnayao de atelectasias

na base pulmonar correlata a bcmicupula pan!tica.

A estimula~ao proprioceptiva manual no hemidiafragma afetado, geralmenlc erealizada, assim como fomecidas as orienta((oes para 0 paciente executa-los sozinho. 0

posicionamento no leito em semi decubitos laterais, a realiza.;ao dos exercicios

respiratorios favorecem a estimularyao do diafragma.

25

9. DISTEN<;:AO ABDOMINAL

Normalmente nao e um evento isolado no p6s-operat6rio de cirurgia cardiaca,

em geral conseqiiente de uma complic3yao abdominal. Tais compiic390es tern baixo

percentual de incidencia (1%, como relatado por AQUIFI e cols. e 2,1% por

PERUGINE e cols.)

A distensao costuma ser urn fator importante quando associada a outros

elementos que tambem sejam capazes de alterar as volumes puimonares, como a

estcmotomia e a circula.yao extra corporea, podendo acarretar hipoxemia e dispneia.

Nos pacientes com distensao abdominal em p6s-operatorio de cirurgia cardiaca,

as principais providencias tern sido:

a) Posicionamento em decubito elevado (sc as condh;5es hemodinamicas

assim 0 permitirem), aproveitando-se a melhor cinetica respiratoria

existente nessa posiyao.

b) Instalayao da ventilayao nao invasiva, tentando prom over melhor

corrente e preservayao da fum;ao da musculatura respiratoria, ja que 0

espayo para a contra<;ao do diafragrna estara bastante restrito.

Em especial, nessas condi<;oes, 0 paciente deve ter uma sonda nasogastrica que

deve ser mantida aberta, no intuito de se evitar piora do quadro pel a aerofagia.

Devemos levar em considera<;ao, a dialise peritoneal, que tambem apresente 0

mesmo mecanismo restritivo. Esse tipo de procedimento tam bern tern pequena

incidencia no pos- operatorio de cirurgia cardiaca. Quando em pacientes ja extubados,

e efetuada com menores volumes de infusao, mas mesmo assim e necessaria nossa

atenyao a mecanica respiratorias dos pacientes.

26

10. MANOBRAS DE HIGIENE BRONQUICA

Segundo AZEREDO et ai, a terapia de higiene bronquica e mais conhccida

como fisioterapia desobstrutiva broncopuimonar, e geralmente e referida como base

terapcutica, como a drenagem postural, a percussao e a vibrayao manual lonicica,

como descrito hfl mais de 50 anos nos livros de tratamento respirat6rio.

A finalidade do tratamenta com lodos esses metodos e aumentar a Iimpeza das

secrcyoes de vias aereas, assim como diminuir sua obstruyao, com a intcm;;llo de causar

homogeinidadc da ventilary30 com a lroca gasosa.

A limpeza normal das vias aereas sc baseiam em dais processos basicos:

a limpeza mucociliar

a losse eficaz.

o mueD, e geralmente encontrado no trato respiratorio, incluindo vias aereas

baixas, seios e vias aereas superiores.

A camada de mueo esta representada por uma eamada tao inferior que se

aproxima e se mistura com a cilia e com uma camada de gel acima. onde qualquer

microorganismo possa ser inalado ou depositado.

A cilia normal esta presente na superficie laminar da coluna de celulas

pseudoestrati ficadas epiteliais das vias aereas.

A cilia normal tern a~ao intrinsica, batendo numa (mica dire~ao. para mover

toda a camada de muco para a abertura das vias aereas.

A limpeza mucociliar e eficiente nas viae; aereas distais, onde a intera~ao ar-

liquido na~ oeorre.

A entao chamada escala mueociliar traz a seere~ao das vias aereas maiores,

onde a tosse efieaz, eausando a intera~ao ar-Iiquido, se torna importante na limpeza

das secrcyoes de vias aereas.

o reflexo do suspir~ inspiratorio facilita urn aumento de volume pulmonar.

Rcpentinarnente, oeorre 0 feehamento da giote, e em seguida, a a~ao dos musculos

expiratorios, pennitindo assim, ao paciente aumentar a pressao intratonlxica. 0

relaxamento repentino da glote inieia a rase expulsiva, com subsequente mudan~a da

27

dinamica das vias aereas, nivelando os pontos de igual prcssao, iSla e, os pontos cnde

as prcssoes das vias 3ereas e da pleura estao iguais.

A vclocidade do fluxa nessa area sc torna alta, aumentando a interavao gas-

Jfquido ao longo das vias 3ereas centrais, gerando fluxa e transportando 0 mueD para a

boca, pronto para seT expectorado. Esse segrnento limite de fluxa da via aerea e urn

importante mecanisme para limpeza de secreyoes, aumentando a fOry3 para remover

muea ao longo das paredes das vias acreas.

o Huxo acreo e 0 aumenlo da interayao cntre 0 aT e a camada de mueD sao

essenciais em qualquer metoda adotado com a intenyao de aumentar a limpeza das

vias aereas.

Existem varias modalidades de rnanobras de desobstruc;:ao bronquica, mas 0

que difere entre elas e a rnaneira mais ou menos vigorosa em executa-las OU, entao,

pcqucnas varim;:oes da mesma tecnic3.

A percussao produz uma onda de energia que e transmitida atraves das vias

aereas, e acredita-se que com isso as secrc.yocs sejam deslocadas das paredes

br6nquicas e mobilizadas das rcgioes perifericas para as areas centrais, onde serao

expe\idas ou aspiradas.

Preconiza-se que as manobras sejam feitas na expira.yao com a mao em concha,

com dedos e polegar aduzidos. 0 rnovimento da mao sobre 0 t6rax e ritmico,

mantendo sempre a mesma [orl;:a.A IreqUencia da percussao e em torna de 5 Hz

A vibracao constitui uma pressao intcrmitente que se executa sabre a parede do

t6rax durante a expira~ao, mediante contra.yocs isometricas repetidas do ombro e do

membra superior.

A fTeqUenciacom que a tecnica e realizada e em torno de 12 a 16 Hz.

o pacicnte pade ser arientado no sentido de fazer uma inspira.yao profunda,

mante-Ia por alguns segundos e iniciar a vibra.yao neste periodo, prosseguindo durante

todo 0 tempo expiratorio. Quando 0 paciente nao e capaz de colaborar, a manobra deve

ser realizada no padrao respiratorio do paciente.

28I1.FLUTTER

Segundo AZEREDO et ai, 0 Flutter VRPI e urn equipamento simples e

pequeno, scmclhante a urn cachimbo. Dcsenvolvido com a combinayao de duas

tecnicas: prcssao positiva expiratoria (PEP) C oscilayocs de alta frcqUencia, tern 0

objetivo de prevenir e tratar 0 coJapso pulrnonar e eliminar secrec;oes pulmonares.

E composto de quatro partes:

urn corpo com bocal

urnconc circular

uma esfcra de aC;o inoxidavel

uma eapa protetora, por cnde 0 ar passa ao sec exalado.

A esfera de ayo, fica contida no interior do aparelho, no qual e urn resistor de

limiar pressorico gravitacional, que permite a frenagem do tluxo

expiratorio por reduzir curtas e sucessivas interrupc5es a passagem do fluxo,

pennitindo assim uma repercussao oscilatoria de alta freqOcncia, a qual e transmitida a

regiao traqueal e a arvore bronquica, fazendo que com iSlOocorra 0 deslocamento das

secrcl;oes traqueobronquicas.

Segundo LlNDEMANN (1992), expirando atraves do Flutter VRPI, gera-se

uma pressao positiva expirat6ria (PEP), transmitida para 0 sistema bronquial. 0 nivel

de pressao obtida atraves do Flutter VRPI corresponde no maximo a 75 cml-l20,

variando entre 8 cmI-120 a 75 cmH2. A posi,ao real da esfera durante a exaia,ao e 0

resultado do equilibrio entre a prcssao de exalal;ao do ar, da torya da gravidade sobre a

29

esfera e do angula de contato da bola sabre 0 conc. A prcssao expiratoria varia de 0,8

cmH20 a 2,5 cmH20, durante cada cicio de abertura e fechamento do conc.

(KONSTAN et ai, 1994).

A frcqUcncia oscilatoria obtida atraves do aparclho atinge de 2 Hz a 32 Hz

(LINDEMANN, 1992), podendo ser modulada ao se modificar a inclina~iio do Flutter

VRPI para cima (mais de 30 graus) ou para baixo (menos de 30 graul, a partir da

posi~ao horizontal. (tabela I)

TABELA I - Pressao, oscila9ao e fluxo, caracteristicas do Flutter VRP I

Angulo Pressiio (cmH,O) Oscila~ilo (Hz) Fluxo Us

+ 30° 12-75 15-32 1,6-5,5

0° 10-70 9-22 1,6 - 5,5

_ 30° 8-60 2-10 1,6-5,5

Fonte: Lmdemann,1992.

Devemos levar em considerar;ao alguns aspectos tecnicos que podem tamar a

aplica~iio de um sistema de OOAF (oscila~iio oral de alta freqilencia) mais fidedigno:

A DOAF devera sec realizada scmprc sob orient393.0 do Fisioterapeuta.

E de usa pratico, nao sendo tao exaustivo

Possibilita a praticidade do seu transporte

A posir;ao adotada para a realiz39ao da aOAF, e sentada, em casas de

pacientes no leito, adotar a posi~ao Fowler.

o tempo de aplica~ao da terapia de OOAF vern sendo delimitado entre 10 e

15 minutos diarios, conforme protocolo europeu.

A terapia inalatoria deve ser utilizada junto corn a OOAF corn 0 objetivo de

nuidifica~ao previa das secre~5es e broncodilala~ao das vias aerea'i.

30

[ndic3ft0eS Clinicas:

Segundo AZEREDO et aI., as principais indica~5es para a tecnica de OOAF sao

as seguintes:

a) Casas de secrc<;:ao produtiva persistentc e tosse nao produtiva

b) Bronquite

c) lnstabilidades traqueobronquicas

d) Asma associ ada a obstruCao bronquica

e) Bronquiectasia

f) Fibrose Cistica

g) Pre e pos operatorio em geral

Contra J ndic3ftoes:

Foram divididas em absolutas e relativas:

Absolutas:

Em qualquer paciente adulto ou crianca que naD consiga gerar fluxo

expiralorio suficiente para produzir niveis de osciiac;ao

Broncoespasmo

Docnca cardiaca dcscompensada

Fraturas faciais instaveis e erosoes por qucimaduras

Pacienle hemodinamicamente instaveis

Alteracoes renais graves

Ailerac6es gastrinteslinais graves

DPOC descompensado ----------------------- YEF I < 50 % do previsto

YEF I I CYF < 60% do previsto

Grau 4 de dispneia

Traumatismo tonicico grave

Tuberculose pulmonar em atividade

31

Pncumot6rax scm drenagem previa

Derrame pleural scm drenagem previa

Relativas:

SeqUel as de tuberculose pulmonar

Hipertensao arterial

Disten930 abdominal

Neoplasia pulmonar

DPOC compensada

32

12. PEAK FLOW

o medidor de pi co de fluxa mede sua "taxa de pico de fluxa expirat6ria" - a

velocidade mais Tapida na qual se pode soprar 0 ar para fora dos pulmoes depois de

uma inspiray80 profunda.

Quando voce soprar denlro do ASSESS, seu fOlego empurra um pistao dentro

do medidor ate uma escala. Quando 0 pislao sobe, elc carrega 0 indicador com elc C 0

indicador pennanece em sell valor de pico de nuxo. Urn nlunero alto normal mente

quer dizer que 0 ar csta se movendo facilmente atraves de sellS pulm6es.

Como usar sell Peak Flow:

I. Tenha ccrtcza que 0 indicador azul esteja na base da escala.

2. Scgure 0 peak flow na vertical como ilustrado, tendo cuidado para que sellS

dedos nao. bloqueicm a abertura na parte de trEts.

))

3. Fique em pe, se possfvel. Inale 0 mais profundamente que voce puder e

eoloque sua boca finnemcnte ao redor do bocal, tendo certeza de que sellS

labios formem urn lacre apertado.

4. Sopre 0 mais forte e fapido que voce puder. Is50 [ani com que 0 indicador

azul mava-se para cima da escala. A posi<;:ao final do indicador azul e 0 seu

pico da velocidade do fluxo.

5. Tome tres leituras e registre 0 valor rnais alto.

34

HI. MATERIAlS E METODOS:

o estudo foi realizado no Hospital Universitario EvangelicQ, com 20 pacientes,

do sexo masculino, na faixa etaria compreendida entre 50 a 70 anas, a idade media roi

de 60 anas, sendo 13 pacientes p6s operatorio de revasculariz39ao do miocardia (pontc

safena) e 7 pacientes p6s operatorio de revasculariza9ao do miocardia (arteria

mam<iria).

Faram realizados 3 sessoes de fisioterapia consecutivas em cada paciente, sendo

que 10 fizeram 0 usa do Flutter (NEWMED). desses. 7 (ponte safena) e 3 (mamaria).

e 10 utiliza~ao da manobra de punho percussao, desses, 6 (safena) e 4 (mamaria).

o equipamento utilizado para a avalia~ao do resultado entre as duas tecnicas

utilizadas foi 0 Peak Flow da marca ASSESS.

35

IV. CONCLUSAO:

Mediante ao trabalho realizado no Hospital Universitario Evangelico, com 20

pacientes pos operatorio de cirurgia de revasculariza9ao do miocardia, foram

realizadas 3 sess5es de fisioterapia consecutivas em cada paciente, senda que 10

fizeram usa do Flutter e 10 utilizayao da rnanobra de punho percussao. Observamos

que nao houve difereoya significante entre as duas tecnicas em rela'(ao a higiene

bronquica.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Preutice - Hall do Brasil; 1996.

JULIAN, Desmond G; COWAN, J. Campbell; Cardiologi.; 6 edi9ilo; S1IoPaulo;

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Atualiza~ao e Reciclagem; Livraria Atheneu Editora; Sao Paulo; 1994.

BRAUNW ALD, Eugene; Tratado de Medicina Cardiovascular; 23 Edi~ao; Volume

2; Editora Roca Ltda; Sao Paulo; 1999.

ANEXOS

MENSURACAO DO PEAK FLOW COM USO DO FLUTTER

GRAFICO 1 - IDADE 52 AN OS GRAFICO 6 - IDADE 68 ANOS(Litros/Minuto) (Litros/Minuto)

1°01A 2°DIA 3°DIA 1°DIA 2°DIA 3°DIAANTES OA FISIOT. 230 235 240 ANTES DA FISIOT. 95 95 100DE POlS DA FISIOT. 240 240 250 DEPOIS DA FISIOT. 105 105 115

GRAFICO 2 -IDADE 56 ANOS GRAFleO 7 - IDADE 57 ANOS(Litros/Minuto) (litros/Minuto)

1°01A 2°DIA 3°DIA l"DIA 2°DIA 3°DIAANTES DA FISIOT. 205 215 220 ANTES DA FISIOT. 90 95 95DEPOIS DA FISIOT. 215 220 220 DEPOIS DA FISIOT. 95 100 100

GRAFleD 3 - IDADE 58 ANOS GRAFICO 8 - IDADE 59 ANOS(litros/Minuto) (Litros/Minuto)

1°DIA 2"DIA 3°DIA 1°DIA 2°DIA 3°DIAANTES DA FISIOT. 115 120 125 ANTES DA FISIOT. 170 175 180DEPOIS DA FISIOT. 120 125 125 DEPOIS DA FISIOT. 175 180 180

GRAFICO 4 - IDADE 67 ANOS GRAFICO 9 - IDADE 60 ANOS(Litros/Minuto) (litros/Minuto)

l"DIA 2"DIA 3°01A 1°DIA 2°DIA 3"DIAANTES DA FISIOT. 120 130 135 ANTES DA FISIOT. 160 160 165DEPOIS DA FISIOT. 125 135 145 DEPOIS DA FISIOT. 160 165 170

GRAFICO 5 - IDADE 65 AN OS GRAFICO 10 - IDADE 58 ANOS(Litros/Minuto) (Litros/Minuto)

l"DIA 2°DIA 3"DIA 1°01A 2"DIA 3°DIAANTES DA FISIOT. 110 115 120 ANTES CA FISIOT. 130 135 135CEPOIS DA FISIOT. 120 120 125 CEPOIS DA FISIOT. 130 140 140

MENSURAQAO DO PEAK FLOW COM A MANOBRA DE PUNHO PERCURSSAO

GRAFICO 1 - IDADE 57 AN OS

(Litros/Minuto)l'DIA 2' DIA

ANTES DA FISIOT. 120 125DEPOIS DA FISIOT. 125 130

GRAFICO 2 - IDADE 60 AN OS(Litros/Minuto)

l'DIA 2' DIAANTES DA FISIOT. 230 235DEPOIS DA FISIOT. 235 235

GRAFICO 3 - IDADE 59 ANOS(Litros/Minuto)

1° OIA 2° OIAANTES DA FISIOT. 125 125DEPOIS DA FISIOT. 125 130

GRAFICO 4 - IDADE 57 ANOS(Litros/Minuto)

1° OIA 2° OIAANTES DA FISIOT. 170 175DEPOIS DA FISIOT. 175 180

GRAFICO 5 - IDADE 58 ANOS

(Litros/Minuto)1°01A 2° OlA

ANTES DA FISIOT. 105 105DEPOISDAFISIOT. 110 110

3'DIA125130

3'DIA240245

3'DIA130130

3° OIA175180

3'DIA110120

GRAFICO 6 - IDADE 60 ANOS(Litros/Minuto)

1° CIA 2°DIAANTES DA FISIOT. 205 210DEPOIS DA FISIOT. 215 220

GRAFICO 7 - IDADE 65 ANOS(Litros/Minuto)

1° OIA 2° OIAANTES DA FISIOT. 95 100DEPOIS DA FISIOT. 105 115

GRAFICO 8 - IDADE 67 ANOS(Litros/Minuto)

1° OIA 2° OIAANTES DA FISIOT. 115 115DEPOIS DA FISIOT. 120 125

GRAFICO 9 - IDADE 62 ANOS

(Litros/Minuto)1° OIA 2° OIA

ANTES DA FISIOT. 120 125DEPOIS DA FISIOT. 125 125

GRAFICO 10 -IDADE 58 ANOS(Litros/Minuto)

1° OIA 2° OIAANTES DA FISIOT. 165 165DEPOIS DA FISIOT. 170 175

3'DIA220220

3°DIA115115

3° OIA120125

3'DIA130140

3°DIA170180

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