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E N F. M S . PA U L A M O R E I R A D A S I LVA
A M B U L AT Ó R I O D E T M O – H O S P I TA L A M A R A L C A R VA L H O
Vacinação: dificuldades e novidades no programa
BMT 2009
CID 2014
BBMT 2009
Desvios nas práticas de imunização dos receptores de TCTH
Adaptação dos guidelines para cada instituição = grande variabilidade
Cenário
IDEAL X REAL
Baixos níveis de evidências
Insegurança
Prática diversificada
(Ljungman et al., BMT 2009)
(Rubin et al., CID 2014)
TID 2013
TID 2014
Rev. IMT 2017
(Lerchenfeldt et al., 2013; Ariza-Heredia et al., 2014; Silva et al., 2017)
Sucessodo
Programa
Centro de TMO
Centro de Vacinação
Paciente, familiares
Orientação e encaminhamento
para vacinação
Adesão às orientações
Aplicação das vacinas de acordo com prescrição /
manual CRIE
(Silva et al., Rev. IMT 2017)
Algum problema: 105/122 (86%)
Atraso no calendário: 86/105 (81,9%)
Variáveis associadas aos atrasos:
Vacina não autorizada pelo centro de vacinação (p=0,01)
Vacina N=86
Hib 50 (58.1)%
MCV35 (40.7%)
PCV1040 (46.5%)
HAV20 (23.2%)
PPV2317 (19.7%)
IPV14 (16.3%)
dT / DTP13 (15.1%)
HBV 9 (10.4%)
(Silva et al., Rev. IMT 2017)
DECH, TMO alogênico, condicionamento mieloablativo, complicações clínicas, uso de IS,
adesão do paciente e reações adversas
NÃO SE ASSOCIARAM A ATRASOS
PCV 7
• Imunogênica e segura em receptores de TMO adultos e crianças
PCV 10
• 3 sorotipos adicionais
• Nunca foi estudada em pacientes transplantados
PCV 13
• Substituiu a PCV7. Já estudada em receptores de TMO adultos e crianças
(Cordonier et al., 2009; Cordonier et al., 2015 )
PPV23 pouco efetiva se usada isoladamente
Melhor proteção: PCV13 (3 doses) + PPV23 após
Recentes no calendário
• InativadaHepatite A
• Vírus vivos atenuadosVaricela-
zoster
• InativadaHPV
O que dizem os guidelines?
Guideline 2009: Recomendação CIII / opcional
2013 IDSA: Forte recomendação, qualidade de evidência muito baixa / opcional
Recomendação atual no Brasil: 1 dose
Não há estudos em TMO (não havia…)
“Seguir a recomendação do país”
(Ljungman et al. 2009; Rubin et al., 2013; Manual CRIE 2014)
% total de resposta: 2/46 (4,3%)
Embora segura, esquema atual é ineficaz nessa população
Sem eventos adversossignificativos
Alta prevalência de Ac anti-VHA: sorologia pré vacinação
N = 46
2 doses, intervalo de 6 meses
43 (93,5%) imunes
Aumento dos Ac após 1ª dose:
1 (2,3%)
3 (6,5%) suscetíveis
Soroconversão após vacinação:
1 (33,3%)
(Adatti et al., 2017 – Tese de mestrado, UNESP)
EstudoProspectivo
O que dizem os guidelines?
Guideline 2009: Recomendação EIII / não recomendada
2013 IDSA: Fraca recomendação, qualidade de evidênciamuito baixa / contra-indicada
Recomendação atual no Brasil: Imunodeprimidos emqualquer idade (2 doses)
Poucos estudos* e com baixo nível de evidência
“Contra-indicada em TMO alogênico”
(Ljungman et al. 2009; Rubin et al., 2013; Manual CRIE 2014) (*Naidus et al., AJH 2012; Issa et al., BBMT 2014)
JID 1997
NEJM 2002
Lancet 2018
Vacinas atenuadas, inativadas
posteriormente por aquecimento ou irradiação gama
Eficácia de 63.8% em receptores de TCTH autólogo
(Redman et al., 1997; Hata et al., 2002; Winston et al., 2018)
Vacinas contra o vírus da Varicela-zoster
Perspectiva: Zoster Vaccine Recombinant, Adjuvanted
Aprovada nos EUA para adultos imunocompetentes ≥50 anos
São vacinas de vírusvivos atenuados.
Portanto, usorestrito, após o 2o
ano do TMO
Varicela
• Varivax (MSD): 6.115 pfu/dose
• Varilrix (SKB): 2.000 pfu/dose
Herpes zoster
• Zostavax (MSD): >19.400 pfu/dose
(*Naidus et al., AJH 2012; Issa et al., BBMT 2014)
O que dizem os guidelines? Guideline 2009: Recomendação CIII / opcional
2013 IDSA: Forte recomendação, qualidade de evidência baixa
Recomendação atual no Brasil: Vacina HPV quadrivalente (6, 11, 16, 18)
Esquema de 0-2-6 meses
Ambos sexos 9 a 26 anos
(Ljungman et al. 2009; Rubin et al., 2013; MS, 2018)
Não há estudos em
TMO
> 40% dos problemas falta de equipe treinada/organização
Monitoramento chave para o sucesso do programa
Necessidade de estudos bem desenhados maior evidência
(Silva et al., Rev. IMT 2017)
