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FACTOS DESAFIOS
DGS
Graça Freitas
Recepção aos Internos de Medicina Geral e Familiar e Saúde
Pública da ARSLVT 2019
Vacinas numa perspectiva populacional
Auditório da Escola Superior de Tecnologia da Saúde
3 janeiro 2019
HISTÓRIA FACTOS DESAFIOS
ROTEIRO
DGSGraça Freitas
HISTÓRIA
Porquê vacinar?
DGSGraça Freitas
As doenças infeciosas e as epidemias
devast(ar)am povos e mud(ar)am a história da
humanidade.
Peter Parham in The immune system
Vacinação
De onde
viemos
Empirismo
Variolização
A partir do século X: Ásia Central alastra a Este para a China e a Oeste para a Turquia, África, Europa e América.
1721: Lady Mary Wortley Montagu introduziu a variolização em Inglaterra
Vacinação
1805: convidado para ir a Londres ao “Original Vacccine PoxInstitute” para contar a história da sua “experiência” aos examinadores do Instituto
… uma declaração pública no Edinburgh Medical & Surgical Journalreconhecendo a sua vacinação e o seu retrato foi colocado no Instituto .
1816: O eterno reconhecimento de sua mulher…
Durante uma epidemia de varíola …andaram 2 milhas até ao
gado… e inoculou a mulher e dois filhos com material de
pústulas de vaccinia /cowpox. (Vaccus: palavra latina p/ cow).
1774: Benjamim Jesty, tratador de gado
DGSGraça Freitas
1796: Edward Jenner, médico
Provou que a cowpox “passava”diretamente de uma pessoa paraoutra: vaccination. Publicou em1798
Produção de “vacinas em larga
escala”, sem depender de surtos de
cowpox “ natural” no gado
“Controlo” de uma doença infeciosa
sem ser por transmissão e
imunidade natural
Vacinação
DGSGraça Freitas
Vacinação
DGSGraça Freitas
A palavra vacinação, usada no contexto da varíola,
passou a ser utilizada para descrever qualquer
inoculação deliberada que induza imunidade contra uma
doença.
Opistotono, óleo sobre tela, Charles Bell, 1809
DGSGraça Freitas
Porquê vacinar?
Opistotono, óleo sobre tela, Charles Bell, 1809
DGSGraça Freitas
Porquê vacinar?
As vacinas melhoram a saúde e o bem estar dos povos,
contribuem para a eficiência e sustentabilidade dos serviços de
saúde e são um fator de desenvolvimento.
A emergência de uma doença infeciosa é sempre acompanhada do desejo
de uma vacina.
DGSGraça Freitas
Vacinação >1796
Do empirismo à evidência cientifica
Do antigénio ao custo efetividade
DGSGraça Freitas
2º metade do século XVIII: Primeiras inoculações contra varíola
Adaptado de Ana Leça
1816 - 1ª recomendação de vacinação universal. Instituição Vacínica da Real Academia
das Ciências de Lisboa (1778)
1817 – 17 000 inoculações
Bernardino António Gomes higienista, médico, químico,
botânico e parasitologista
Vacinação em Portugal
Vacinação século XX
Várias vacinas disponíveis
Países desenvolvidos com “programas” de vacinação
Portugal 1962
Obrigatoriedade (por Lei) da vacinação antitetânica e antidiftérica, em
determinadas circunstâncias
• Difteria (< 10 A)
• Tétano (escola e profissões)
• VaríolaDGS
Graça Freitas
Portugal 1965
onlineonty.christies.comNational Geographic as celebrate by TASCHEN books
1965O panorama epidemiológico das doenças evitáveis por
vacinações, em Portugal Metropolitano, de há muito que
nos colocava em situação desprimorosa em relação
aos restantes países da Europa
M. L. van Zeller; A.B. de Castro Soares; Arnaldo Sampaio; F. Melo Caeiro; L. Cayolla da Motta
in Saúde Pública. Abril- Junho 1968
“
”
Os serviços de saúde … vinham tentando… melhorar aquele
deplorável quadro, responsável pela morte e sofrimento
de tantas das nossas crianças
…os resultados eram diminutos dadas as extraordinárias
dificuldades de se imunizarem a tempo os grupos etários
suscetíveis àquelas doenças…
“
”
1965
1965Encontra-se o Ministério da Saúde e Assistência empenhado na
realização de um programa nacional de vacinações susceptível
de vencer certas doenças … através de esquemas de vacinação
adequadamente concebidos.
Deseja-se que esta prática, já hoje seguida pela generalidade das
famílias dotadas de maiores meios, seja posta ao alcance de
toda a população, das cidades e dos campos …
“
”
1965… mais uma vez a Fundação Calouste Gulbenkian, se
prontificou a prestar a sua valiosa colaboração, através da
atribuição de vultuoso subsídio, no montante de 15
000 000 de escudos, integrado nas comemorações do
décimo aniversário da morte do seu fundador.
“
”
PNV
4 de Outubro de 1965
“Campanha da polio” - catch up, 0-9 anos idade
Vacinas• Varíola
• Difteria
• Tétano
• Tosse Convulsa
• Poliomielite (oral, Sabin)
• TB
Inoculações polio:
1965: 1 502 161
1966: 1 743 164
DGSGraça Freitas
1965
Programa Nacional de
Vacinação
PNV
Calendário
recomendad
o
Coordenação
DGS
€
Gratuito Universal
Esquemarecomendado
Coordenado
DGS
Serviços
públicos e
outros
Prescrição
universal
Aplicado
enfermeiros
Vacinas para a Vida
PORQUÊ VACINAR?
1965Equidade
Reduzir desigualdades
e assimetrias
FinanciamentoRecursos e organização
Acessibilidade
Ganhos em
saúdeQualidade e
Segurança
Necessidades
Expetat ivas
Melhor
Saúde e
bem-estarImpacte
Valor para SP
Promoção
Proteção
Prevenção Ambição
Inclusão
Proximidade
Parcerias
PNVSNS
Confiança
Ganhos
em
saúde
Promoção
Proteção
PrevençãoAmbição
Parcerias
Proximidade
Inclusão
Confiança
ImpacteSustentável
Democracia
SNS
19741979
HISTÓRIAFACTOS
ULS/ACES
Hospitais
Outros
SPMS
CTVEspecialistas
CidadãosARS
RA
INFARMED
Indústria
INSA
OMS
ECDC
DGSPNVMS
ACSS
PNV• CIÊNCIA
• TECNOLOGIA e INOVAÇÃO
• PROCESSO DE DECISÃO
• LOGÍSTICA
• GOVERNAÇÃO
• ACEITAÇÃO
• ACESSIBILIDADE (disponibilidade e não perder oportunidades de vacinação)
• ADESÃO
• SUSTENTABILIDADE
DGSGraça Freitas
Doença meningocócica
Vacina em Portugal
2 / 2001
Farmácias,
sem comparticipação “Oferta” de vacinas
às Sub-Regiões
11 / 2001
Parecer do INFARMED
Estudo do INSA
sobre serogrupos
Avaliação económica
Dados epidemiológicos
de rotina
Recusa da “oferta”
Os Media publicitam
a recusa
“Surto mediático”
2 / 2002
Sistema de vigilância
Internamentos
GDH
Letalidade
e mortalidade
Incidencia
DDO
Indicadores de rotina
2 estudos da CTV
Reforço SARA
Vigilância activa,
clínica e laboratorial
2 / 2002
Estudos do INFARMED
e Firmas
Relatórios periódicos
Circular de 9 / 2002
Obrigatória notificação
laboratorial
Estimativas da
cobertura vacinal
PNV 2005 / 2006
Comparticipação da
Vacina 12 / 2002
UK, 1999: licenciada 1ª vacina MenC
Estudos Internacionais
+
PNV: PROCESSO DE DECISÃO
Complexidade
DGS, CTV,
especialistas
DGSGraça Freitas
PNV: vacinação universal
DGSGraça Freitas
MenB
VASPR
VHB
Pn13
Pn23VIP
Grupos de risco
VHA
DGSGraça Freitas
CAMPANHAS
DE VACINAÇÃO
DGSGraça Freitas
PNV 2018: Esquema vacinal recomendado
1 Aplicável apenas a raparigas, com esquema 0, 6 meses.2 Aplicável apenas a mulheres grávidas. Uma dose em cada gravidez.3 De acordo com a idade da pessoa, devem ser aplicados os intervalos recomendados entre doses, tendo como referência a data de
administração da dose anterior. A partir dos 65 anos, recomenda-se a vacinação de todas as pessoas que tenham feito a última dose de
Td há ≥10 anos; as doses seguintes são administradas de 10 em 10 anos
DGS
PROCESSO
OUTPUTS
DGS
COBERTURA VACINAL POR COORTE DE NASCIMENTO E VACINAPortugal Continental, avaliação dez 2015
PNV cumprido
%
Fonte: DGS
Assimetrias
%
COBERTURA VACINAL VASPR 2 POR COORTE DE NASCIMENTO Portugal Continental, avaliação dez 2015
Fonte: DGS
Assimetrias
COBERTURA VACINAL HPV POR COORTE DE NASCIMENTO Portugal Continental, avaliação dez 2015
%
Fonte: DGS
Assimetrias
IMPACTE
2016
2017
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994Campanha
1993Campanha
1992Campanha
85%
PT na vanguarda
Fonte: ISN 2001-2002; DGS, INSA
PNV: Dados serológicos
Fonte: DGS/INSA, 2001/2002DGS
Graça Freitas
Varíola
Poliomielite, difteria,
sarampo, rubéola e
tétano neonatal
Tétano, doença invasiva
meningocócica C, doença
invasiva por H. influenzae b,
hepatite B, parotidite
epidémica, tosse convulsa,
tuberculose
Controlo do cancro do
colo do útero e doença
invasiva pneumocócica
IMPACTE
DGSGraça Freitas
1980
Erradicação da varíola
Reemergência?
VARÍOLA
DGSGraça Freitas
21 de Junho de
2002
Eliminação na
Europa
VIP
Reforço da vigilância
epidemiológica (PFA)
?? Erradicação
?? Cessar vacinação
POLIOMIELITE
CASOS NOTIFICADOS DE POLIOMIELITE EM PORTUGAL1950-2018
1965Introdução da vacina no PNV
1986
Último caso por vírus selvagem
Fonte: DGS
DGSGraça Freitas
YEAR-TO-DATE 2018Jan 1 - Sep 15, 201817WPV 41cVDPV
CASOS NOTIFICADOS DE SARAMPO EM PORTUGAL1987-2018
1987 – EpidemiaCoberturas vacinais insuficientes: ± 12.000 casos notificados >40 óbitos
1993/4 - EpidemiaAcumulação de susceptíveis: ± 3.000 casos notificados
Fonte: DGS
DGSGraça Freitas
2002
2017
2018
CASOS NOTIFICADOS RUBÉOLA EM PORTUGAL1987-2015
Fonte: DGSDGS
Graça Freitas
Mortalidade Infantil
1970
0
10
20
30
40
50
60
0
HISTÓRIADESAFIOS
Vacinação
Reflexões
Desafios Oportunidades
DGSGraça Freitas
PNV
GANHOS DE SAÚDE PARA O INDIVÍDUO E PARA A COMUNIDADE
UM PROGRAMA DE SUCESSO, UMA HISTÓRIA FELIZ
EXPECTATIVAS ELEVADAS ( incidência do CCU a médio /longo prazo)
mas…
DESAFIOS E OPORTUNIDADES
ESPERANÇAS E ANGÚSTIAS
???DGS
Graça Freitas
ÉTICA
VALOR
RIGOR
AMBIÇÃO
CONFIANÇA
PARCERIAS
TODOS INCLUÍDOS
“NÃO DEIXAR NIGUÉM PARA TRÁS”
GOVERNAÇÃO
SUSTENTABILIDADE
SNS
MS/DGS
CTV
SNS
SISTEMA SAÚDE
Profissionais
Cidadãos
Academia
Sociedades científicas
Especialistas
“Amigos da vacinação”
OMS, ECDC…
…
PNV
DGSGraça Freitas
PNVDesafios Oportunidades Angustias Esperanças
• VACINAS COM QUALIDADE, SEGURAS E EFICAZES, EM
QUANTIDADE E EM TEMPO ÚTIL
• Produção/oferta/procura
• Indústria e fornecedores/o mercado português
• Financiamento
• Governação/oferta
DGSGraça Freitas
CONTINUIDADE
e
SUSTENTABILIDADE
Baixa das coberturas
• Surtos
• Morbilidade e Mortalidade
• Esperança de vida
IMPORTAÇÃOREINTRODUÇÃODISSEMINAÇÃO
ADESÃO À VACINAÇÃOMudanças sociais +“Novas” estratégias de vacinação (vacinar agora, prevenir mais
tarde – cancros; proteção indireta; vacinação ao longo da vida;…
• “DESEJO” DE UMA VACINA (as que não temos…)
• PRESSÃO PARA INTRODUZIR (independentemente da epidemiologia da doença)
• HESITAÇÃO, RESISTÊNCIA, OPOSIÇÃO À VACINAÇÃO (inversão da perceção do risco…)
DGSGraça Freitas
Baixa das coberturas
• Surtos
• Morbilidade e mortalidade
• Esperança de vida
PNVDesafios Oportunidades Angustias Esperanças
IMPORTAÇÃOREINTRODUÇÃODISSEMINAÇÃO
Aceitam
todas as
vacinas
Aceitam mas com
dúvidas
Recusam
todas as
vacinas
Recusam mas
com dúvidas
Aceitam algumas, recusam algumas, atrasos
Continuum entre a aceitação sem dúvidas e a recusa sem dúvidas
Grande
procuraSem procura
Adaptado de MacDonald NE. Vaccine hesitancy: Definition, scope and determinants. Vaccine (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j. vaccine.2015.04.036
SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy
Hesitação em vacinar
Cortesia: Dra. Ana Leça (adaptado)
Assimetrias
Complacência
DGSGraça Freitas
James Gillray. Gravura. Biblioteca Nacional de Medicina (Bethesda)
Cortesia Dra. Ana Leça
Revolta da Vacina - Rio de Janeiro, 10 a 16 novembro 1904
Cortesia Dra. Ana Leça
Cortesia Dra. Ana Leça
“Querem limpar o sarampo à vacina do sarampo
…Este ressurgimento do sarampo sucede porque o movimento anti-vacinas
garante que há uma ligação entre vacinação e autismo.
E é capaz que seja verdade. Ouvindo as pessoas que se recusam a vacinar os filhos,
nota-se o discurso repetitivo, a incapacidade de comunicar e as dificuldades de
aprendizagem típicas do autismo.” ….
Diogo Quintela in Público
a propósito do surto de sarampo nos EUA
PNV
Em risco?
Resistência à vacinação
DGSGraça Freitas
Cortesia Dra. Ana Leça
Risco da inação Risco da ação
CONTINUIDADE E SUSTENTABILIDADE?
REEMERGÊNCIA DE DOENÇAS?
DGSGraça Freitas
Compromisso social
Advocacia
Evidência cientifica
Impacte
Ambição
Inovação
Financiamento
Planeamento
Coordenação
Orientações e Normas
Formação
Comunicação
Monitorização
Transparência
Redes e projetos internacionais (VENICE, EIW, GHSA…)
Avaliação Internacional (WHO, ECDC, EC)
ÉTICA
VALOR
RIGOR
EQUIDADE
JUSTIÇA
CONFIANÇA
….
PNV
DGSGraça Freitas
“A maior descoberta de sempre em
Medicina, que deu o maior benefício aos
seres humanos, provavelmente desde
sempre”
John Snow
London, 1853
Vacinação
DGSGraça Freitas
67
DIREITO DEVER RESPONSABILIDADE SOLIDARIEDADE
Vacinação
“A imunização é uma história de sucesso para a saúde pública. As vidas
de milhões de crianças foram salvas, milhões tiveram a possibilidade de
viverem vidas saudáveis mais longas, maiores hipóteses de aprenderem,
brincarem, lerem e escreverem, de se deslocarem livremente sem
sofrimento”. Nelson Mandela
Porquê vacinar?
Uma história feliz
Decisões informadas 69
BCGVacinação de grupos de risco contra tuberculose
Nova vacina combinada
Vacinação da grávida contra a tosse convulsa
PNV 2017 - PRINCIPAIS ALTERAÇÕES
Tdpa
HEXAVALENTE
DGS
VASPR
DTPaVIP
HPV
Td
Vacinação aos 5 anos de idade
Vacina de nove genótipos
Vacinação aos 10 anos de idade
Vacinação aos 10, 25, 45, 65 anos e >65 anos (10/10 anos)
PNV 2017 - PRINCIPAIS ALTERAÇÕES
DGS
• Recomendações OMS
– Baixa incidência TB
– Bom nível cuidados de saúde
– Bom nível de controlo TB na comunidade (PNT)
• Maioria dos casos notificados pertence a grupos de risco
• Vacinação universal sem ganhos para SP
BCG
Vacinação de grupos de risco contra tuberculose
DGS
Tdpa
Vacinação da grávida contra tosse convulsa
• Proteção passiva antes do início da vacinação com DTPa (passagem
transplacentária de anticorpos mãe-filho)
• Proteção dos filhos contra doença grave e morte nas primeiras
semanas de vida
DGS
HEXAVALENTE
Nova vacina combinada, 2 e 6 meses idade (DTPaHibVIPVHB)
• Minimização de número de injeções
• Melhor aceitação do esquema recomendado
DGS
• Proteção mais precoce
• Memorização da idade-chave para vacinação
VASPR
DTPaVIP
Vacinação aos 5 anos de idade
DGS
• Proteção contra cerca de 90% dos tipos de HPV associados a
cancro do colo do útero
• Proteção aumentada contra outros cancros anogenitais por HPV
• Proteção mais precoce, maximizando a imunogenicidade
• Memorização da idade-chave para vacinação
HPV9
Vacina de 9 genótipos, 10 anos de idade
DGS
• Simplificação, mantendo a imunogenicidade e proteção
• Proteção mais precoce (10 anos de idade)
• ≥65 anos de idade (>imunosenescência): 10/10 anos
Td
Vacinação aos 10, 25, 45, 65 anos …. (10/10 anos)
DGS
Vacinação contra:
• doença invasiva por Neisseria meningitidis B (MenB) - Vacinação de grupos de risco
• infeções por Streptococcus pneumoniae (Pn13 e Pn23) - Vacinação de grupos de risco - Normas da
DGS em vigor
• Hepatite B (VHB) - Vacinação gratuita de grupos de risco - Normas da DGS em vigor
• Sarampo, Parotidite epidémica e Rubéola (VASPR) - Vacinação de grupos de risco e vacinação
oportunista de adultos (≥18 anos de idade), no âmbito do Programa Nacional de Eliminação do Sarampo - Normas da
DGS em vigor
• Vacinação contra a Poliomielite (VIP) - Vacinação gratuita de grupos de risco no âmbito do Programa
Nacional de Erradicação da Poliomielite - Norma da DGS em vigor
PNV 2017 – VACINAÇÃO “específica”
DGS
Porquê vacinar?
“ A imunização é uma história de sucesso para a saúde pública. As vidas de
milhões de crianças foram salvas, milhões tiveram a possibilidade de viverem
vidas saudáveis mais longas, maiores hipóteses de aprenderem, brincarem, lerem
e escreverem, de se deslocarem livremente sem sofrimento”.
Nelson Mandela
DGSGraça Freitas
ALGUMAS DOENÇAS ALVO DO PNV
Fonte: DGS/DEV
DGS
Simplificaçãomantendo a imunogenicidade
Formação I Comunicação
Proteção individual grupos de risco
Imunização antes do
nascimento
PNV- 2018
Mesmos princípios
Vacinação para a vida
Decisões esclarecidas
Prevenção I controlo doenças
Aumento da proteção
mais antigénios
DGSGraça Freitas
2008
Vacina contra HPVCTV+DGS+MS
Rotina: coortes 13 anos
Campanha: 3 coortes 17 anos
4 genótipos
27 outubro
2018Avaliação CTV
Proteção individual
Imunidade de grupo
Relação custo-efetividade
Controlo de doenças
Valor para SP
?
