Guilherme Sant’Anna, MD, PhD, FRCPCAssociate Professor of PediatricsMcGill University Health Center

Ventilação mecânica e cuidados das vias aéreas

Declaração

Nenhuma relação financeira a declarar e nenhum conflito de

interesse a resolver

Sopa de letrinhas do suporte respiratório

PSV

?

??

???

BiPAP

Respiradores e modos disponíveis

IM SIMV+PSSIMV SIMV+VG

AC AC/VG

PSV APRV

HFOV HFOV/VG HFJV

NAVA

RNs ≠ crianças pequenas

Desafios únicos da ventilação do RNCrianças ≠ Adultos pequenos

RNs ≠ crianças pequenas

Circulação de transição (fetal neonatal) Caixa torácica complacente, pulmões duros Mecânica da caixa torácica desfavorável Força e resistência musculares menores Controle respiratório imaturo FR alta, com constante de tempo curta Resistência do tubo ET elevada Tubo ET sem cuff

É preciso se entender a fisiopatologia da doença

Vida fetal neonatal

Caixa torácica complacente

Pulmões com água

Força muscular limitada

Depressão respiratória

Capacidade limitada de estabelecer CRF

Cesariana e ausência de TP

Dilema e o Desafio

Ventilare salvar Ventilar

e Lesar

Desenvolvimentopulmonar fetal

Crescimento de Desenvolvimento

Pulmonar

Corticóidepré-natal Corticóide

pós natal

CorioamnioniteTP prematuro

Início da respiração Ventilação

Mecânica Oxigênio Infecção

Cannalicular StageSaccular Stage

Alveolar Stage

Displasia Broncopulmonar

DBP

Partoprematuro

Nutrição

Taxa Hídrica

Antioxidantes

Estratégias de Prevenção da Lesão Pulmonar

1. Estabilização ótima na sala de parto2. Evitar ventilação mecânica3. Terapia de reposição com surfactante4. Evitar VC excessivo5. Ventilação com VC-Alvo6. Otimizar volume pulmonar / evitar

atelectasia7. Hipercapnia permissiva / SpO2 alvo8. Ventilação de alta frequência

Sala de parto: Ambú ouNeopuff

Volume ou Pressão?

Bourns LS 104 -150BP 200

Volume vs. PressãoVolume

O fluxo é controladoCiclo ocorre quando o volume desejado é atingidoPressão aumenta passivamente

Pressão

A pressão é controladaCiclo termina quando se atinge o Ti ou quando o fluxo terminaVolume depende da complacência

Porquê ventilação com VG?

Problema é Volutrauma e não Barotrauma

Hiperventilação iatrogênica é comum

Hipocapnia é ruim para cérebro e pulmões

Efeitos da Pressão v. Volume nalesão pulmonar Hernandez, et al, J Appl Physiol 1989

Capillary filtration coefficient: measure of acute lung injury

Dreyfuss D et al. Am Rev Respir Dis. 1988;137:1159-1164.

10

8

6

4

2

0

Qwl/BWQwl/BW(mL/kg)(mL/kg)

DLW/BWDLW/BW(g/kg)(g/kg)

Albumin spaceAlbumin space(%)(%)

* *1.2

0.9

0.6

0.3

0

100

0

80

60

40

20

Lesao Pulmonar Induzida:Volutrauma, não Barotrauma

3 modos (modeloanimal):

– Pressão alta(45 cm H2O), volume alto

– Pressão baixa, volume alto

– Pressão alta (45 cm H2O), volume baixo (strapped chest & abdomen) *P<0.01.

*

Odds Ratio 95% CI PIdade gestacional 0.82 0.74-0.91 <0.001Antenatal steroids 0.51 0,34-0.76 <0.01Apg 5 min 0.87 0.78-0.96 <0.01Mech. ventilation 2.04 1.07-3.89 <0.05Max PaCO2 >60 mmHg 1.97 1.23-3.15 <0.01Min PaCO2 <39 mmHg 2.51 1.53-4.12 <0.001

PCO2 alto e baixo ↑ Risco de HIVFabres, et al, Pediatrics 2007

Os benefícios da ventilação com VG não ocorrem se o

volume não for bemdistribuído aos

pulmões abertos ”!!!

Expiration

InspirationVentilatedStable

VentilatedUnstable Unventilated

Surfactant inactivationAtelectrauma em SDR

Recruitment/de-recruitment injury

Shear forces

Volutrauma

PIP e PEEP adequados

Boa oxigenação, FiO2 baixa, lesão pulmonar mínima

OLC Prevents Lung InjuryvanKaam, et al Pediatr Res 2003

Benefícios do VG

1. Manutenção de volumes correntes relativamente constantes

2. Prevenção da hipocapnia, overdistenção e volutrauma após administração de surfactante

3. Recrutamento do volume pulmonar

4. Diminuição automática do nível de suporte de pressão durante o desmame

5. Mecanismo de compensação com estabilização do volume corrente e ventilação minuto

Desfechos No. de Estudos

No. dePacientes

RR (95% CI) ouDiferença média (95%CI)

Mortalidade 11 767 0.73 (0.51-1.05)

Qualquer tipo de HIV 11 759 0.65 (0.42-0.99) *HIV 3-4 11 707 0.55 (0.39-0.79) *DBP @ 36 sem 9 596 0.61 (0.46-0.82) *LPV cística 7 531 0.33 (0.15-0.72) *Pneumotórax 8 595 0.46 (0.25-0.86) *

Falha do modo ventilatório 4 405 0.64 (0.43-0.94) *

Qualquer hipocapnia 2 58 0.56 (0.33-0.96) *

Duração da suppl. O2 (d) 2 133 -1.68 (-2.5 to -0.88)*

Pressão vs Volume - Meta-análisePeng, et al, ADC-FNN 2014

Meta-análise do CochraneKlingenberg, et al 2017

Risco relativo oudiferença da

média95% CI

NNT(95% CI)

Óbito ou DBP - 36 sem 0.75 0.53 - 1.07 NA

DBP @ 36 sem 0.73 0.59 - 0.89 8 (5-20)

HIV 3-4 0.53 0.37 - 0.77 11 (7-25)

LPV +/- HIV grave 0.47 0.27 - 0.80 11 (7-33)

Pneumotórax 0.52 0.31 - 0.87 20 (11-100)

Hipocapnia 0.49 0.33 - 0.72 3 (2-5)

Dias em VM -1.35 -1.83 to -0.86

16 estudos = 977 infants + 4 estudos de crossover

Barreiras para usar na prática• Inércia / medo do desconhecido• Racionalização: precisa de mais evidência• Falta de entendimento da:

– Razão– Funcionalidade– Parâmetros corretos– Limitações– Tolerância com escape

Gupta, et al, AJ Perinat 2018

Volume corrente corrigido

Herber-Jonat, Ped Crit Care Med 2008

Volume Guarantido1. Ventilação com VG deve ser inciada imediatamente

2. Volume alvo = 4 - 5 mL/kg durante fase aguda

3. Usar volumes maiores em: (a) prematuros < 1000g, (b) SAM e (c) DBP moderada ou grave estabelecida

4. Limite do PIP dever 25% acima do PIP necessário para se atingir o Volume desejado (ajustado se necessário)

5. É o pH e não o PaCO2 que controla a ventilação – olhe semprepara o pH

6. Se o alarme de “Volume baixo” está soando toda hora, aumente o limite da pressão e INVESTIGAR A CAUSA

Pergunta #1

Qual dos 2 RNs precisa de um VT/kg maiorpara atingir eucapnia?

1. 540 g com SDR, 2 dias de vida

2. 980 g com SDR, 2 dias de vida

540 g com SDR, 2 dias de vida

Pergunta #1

Relationship of Birth Weight and VTMontazami,et al, Ped Pulmonol 2009

3

3.5

4

4.5

5

5.5

6

6.5

0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9

Weight (kg)

VT

(ml/k

g)

R= -0.563 p<0.001

ELBWRLBW *

*RLBW = Ridiculously LBW

Fisiologia (espaço morto)• Espaço morto anatômico é fixo = 2mL / kg

• Espaço morto anatômico + instrumental = 2mL / kg + EM do instrumento (0.9ml) = 2.9 ml em um RN de 1 kg

• Espaço morto anatômico + instrumental = 1.9 ml num RN de 0.5 kg

• VC = 5ml / kg

• 1 kg 5 x 1kg = 5 ml – 2.9 ml do espaço morto anatômico + instrumental = 2.1 ml

• 0.5 kg 5 x 0.5 kg = 2.5 ml – 1.9 ml espaço morto anatômico + instrumental = 0.6 ml

Ventilação alveolar = (volume corrente - volume do espaço morto) x FR

Questão #2

Qual dos dois precisa de um VC maiorpara atingir eucapnia?

1. 650 g 24 sem com 2 dias de vida

2. 650 g 24 sem com 21 dias de vida

Relação Idade Pós Natal e VC (mL/Kg)

Dias 1-2n = 251

Dias 5-7n = 185

Dias 14-17n = 216

Dias 18-21n = 176

VT(mL/kg) 5.15 + 0.6 5.24 + 0.7 5.63 + 1.0 6.07 + 1.4

PCO2 (torr) 44.0 + 5.4 46.3 + 5.2 53.9 + 7.3 53.9 + 6.2

Keszler et al, Arch Dis Child ‘09

Advertências Clínicas com VG: Desmame

1. O desmame ocorre automaticamente (“auto-desmame”)

2. Definir VT na extremidade inferior do normal

3. Se o VT estiver definido muito alto, o bebê não terá um drive respiratório e não irá “desmamar”.

4. Se o VT estiver ajustado muito baixo, haverá um excesso de WOB!

5. Pode tentar extubar quando: VT está no valor alvo ou acima dele com PIP <10-12 cm H2O ou <12-15 cm H2O em > 1 kg com FiO2 <0. 35 e bom esforço respiratório

Trabalho Respiratório @ VC diferentesPatel, et al Pediatrics 2009

Mensagem para casa É hora de abraçar o VG

Um tamanho não serve para todos

Otimize o volume pulmonar / evite atelectasias

Comece cedo!

Verificar a adequação das configurações

Re-avaliar a estratégia com frequência

Use as informações disponíveis (formas de onda)

Antes de qualquer coisa, examine o paciente!

Vias Aéreas

• Via aérea oral• Intubação oro e nasotraqueal• Máscara laringea• Aspiração do tubo traqueal

Via Aérea Oral

Correct Size

Too short Too long

Via aérea nasofaringea

Endotracheal tube as nasal airwayEndotracheal tube as nasal airway

Nasopharyngeal AirwayLength: Nostril to TragusLength: Nostril to Tragus

Laryngeal Mask Airway (LMA)

Máscara Laríngea (LMA)Técnica de Inserção:

A LMA é completamente desinsuflada para formar uma forma de cunha plana e lisa (algumas são a insuflação parcial preferida)

Um lubrificante solúvel em água é colocado na parte de trás da máscara

O paciente é colocado na posição adequada

Um dedo é colocado na superfície anterior, onde o tubo se une à máscara, o aspecto posterior da ML é empurrado ao longo do palato duro, seguindo a curvatura natural da orofaringe, até ficar sentado

A máscara achatada permite que se passe por trás da epiglote / aritenóides e que a ponta se aloje na área do esfíncter esofágico superior

CasoCaso (1)(1)

• IG = 40 sem, • PN = 2900g • Micrognatia,

retrognatia, glossoptose, fendapalatina

• Dispnéia progressiva, estridor• Distress respiratório grave, retração

subcostal, entrada de ar diminuída• Gasometria: pH = 7.22 / PCO2 =

66.6 / PO2 = 65 e HCO3 = 26.5

Distress respiratórioETT

Extubação Distress respiratório. Re-intubado com extremadificuldade, complicações: necessidade de MC, enfisemasubcutâneo e pneumotórax

2d/o 4 d/o 19d/o 28d/o

ETT trocado para LMA. Distress respiratórioresolvido 4 diasdepois

Transferidopara UTI nível II

CasoCaso (2)(2)

Intubação EndotraquealPosição da cabeça

Sedação para intubação eletiva

• Pentotal de sódio (6 mg / kg) • Propofol (1-2 mg / kg) • Ketamina (1-2 mg / kg IV ou 2-4 mg / kg IM) • Versed (0,1 mg / kg IV ou 0.2 mg / kg intranasal) • Fentanil (2-5 mcg / kg) • Morfina (0.1mg / kg) P• Precedex (dexmedetomidina, 0.1 - mcg / kg)

(Segurança e eficácia não estabelecidas para crianças)

Lâmina de laringoscópio (Miller)

Oxyscope

Intubação Orotraqueal

•Usado em situações de emergência

•Mais difícil manter no lugar • Interfere com o uso da boca pelo

bebê e lábios. •Ranhuras de palato

Intubação Nasotraqueal

• Melhor fixação • Menos extubação acidental• Menos irritação traqueal • Mais confortável • Melhor higiene bucal • Ranhuras de palato são evitadas

Endotracheal Tube SizeSame size for naso- ou orotraqueal

• 2.5 mm I.D. = <1000 gm

• 3.0 mm I.D. = 1000 – 2000 gm

• 3.5 mm I.D. = >2000 gm

Distância Tubo Endotraqueal

•Para intubação oral: – 6 cm + peso do bebê em kg

•Para intubação nasal: Veja a Tabela – 8 cm para o bebê de 1000 g – 10 cm para bebê de 2500 gm

Crown Heel Length

Nasotracheal Tube Length (cm)

30 6.50

32 7.00

34 7.50

36 8.00

38 8.25

40 8.75

42 9.25

44 9.50

46 10.00

48 10.25

50 10.50

52 11.00

54 11.50

56 12.00

58 12.50

Orotracheal IntubationToo high

Orotracheal IntubationToo low

NeoBar ET tube Holder

NeoBar ET tube Holder

Nasotracheal Intubation

Usar sonda com guia

Alligator Clamp

Nasotracheal Tube TapingSecuring the Nasal tracheal tube carefully is

time well spent

Tubo endotraquealConfirmar posição correta

• Raio x de tórax (com cabeça na posiçãoneutra)

• Ponta do Tubo deve estar:1 cm acima da carina = <1000 gm2 cm acima da carina = >2000 gm

Nome:___________________________

Comprimento (C-C):_____________________

Distância para sucção: __ cm. =

NTT length (__cm inside + __cm outside) + 3 to 5 cm

TNT tamanho:________________________

Nurse signature:___________________

Date:____________________________

Endotracheal Tube SuctioningVery Important!

Before suction After suction

Endotracheal Tube Suctioning

Catheter size:

• Use 6.5 Fr. catheter for 2.5 mm ETT

• Use 8 Fr. catheter for 3 or 3.5 mm ETT

Suction Catheter In-line suction catheter

Endotracheal Tube Suctioning• Suction ET tube every 2-4 hours and prn

• Increase FiO2

• Lubricate catheter with normal saline or sterile water, if necessary

• To prevent prolonged hypoxemia, limit duration of suctioning to minimum

Suction catheter insertion length:

Length of ET tube (inside +outside)

• + 3 cm for 1000 gm baby

• + 4 cm for 1001 – 2000 gm baby

• + 5 cm for >2000 gm baby

Endotracheal Tube SuctioningSuction of Mainbronchus

Position of baby’s head:

• Turn head to the right to suction left main stem bronchus

• Turn head to the left to suction right main stem bronchus

Endotracheal Tube Suctioning

Set suction pressure at:

-100 to - 200 cmH2O

(-80 to -150 mmHg)

Extubation1. Condition is improved and stable

2. Active and have spontaneous breathing

3. IMV rate < 20/min

4. Flip-flopped PaCO2 due to ET tube obstruction from retention of secretions or tube bevel against tracheal wall, otherwise, patient is active.

5. After ET tube suctioning, direct laryngoscopy and painting larynx with vaponephrine

6. Bubble nasal CPAP