VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA COM PRESSÃO POSITIVA (VNIPP) Forma de suporte ventilatório que se realiza sem o intermédio de próteses traqueais, sendo a conexão

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA COM PRESSÃO POSITIVA

(VNIPP)

Forma de suporte ventilatório que se realiza sem o intermédio de próteses traqueais, sendo a conexão entre o

ventilador e o paciente feita através de máscara facial ou nasal, prótese

ortodôntica ou câmara aérea cefálica

VNIPP

Histórico

Uso da VNIPPem UTI

Principais aplicaçõesda VNIPP

Máscaras e equipamentos

Seleção dospacientes

Objetivos

Riscos e Complicações

Insuficiência respiratóriahipoxêmica

Insuficiência respiratória

hipercápnica

ESQUEMA CONCEITUAL

DPOC, asma, fibrose cística

EAPC, Pneumonia,

IRespA e imunossupressão,

LPA/SDRA

obstrução de vias aéreas superiores

e facilitação nodesmame

Condiçõesespeciais

HISTÓRICO

• Primeiros aparelhos de ventilação artificial foram os “ventiladores de corpo”

• A partir da década de 60, houve uma progressiva transição dos “pulmões de aço” para a ventilação invasiva com pressão positiva.

• A VNIPP inicia-se + 1930, quando Barach utilizou CPAP no EAP

• Após o desenvolvimento de máscaras e de geradores de fluxo específicos para o uso de CPAP na apnéia obstrutiva do sono em +1980, houve crescente interesse na VNIPP no âmbito hospitalar.

USO DA VNIPP EM UTI

• Apesar de estudos demonstrarem melhor sobrevida e menor morbidade com VNIPP, essa técnica ainda não é rotineira em UTI, como mostram os trabalhos de Esteban (2000) e Carlucci (2001).

Esteban realizou um estudomulticêntrico em 463 UTIs norte-

americanas, sul-americanas, espanholas e portuguesas,

totalizando 4153 pacientes. Destes,1638 (39%) recebiam algum suporte ventilatório. No entanto, apenas 1%

recebia suporte ventilarório não-invasivo

Carlucci e colaboradores, publicaram um estudo

epidemiológico multicêntrico, realizado em 42 UTIs européias, onde 16% dos pacientes eram

assistidos por VNIPP

USO DA VNIPP EM UTI

• Um trabalho realizado por Norremberg (2000), pela Sociedade Européia de Medicina em Cuidados Intensivos, embasando sua pesquisa na análise de 102 questionários completados, representando 22% dos questionários enviados à 460 Centros de Cuidados Intensivos em 17 países do oeste europeu, avaliou o papel do fisioterapeuta em UTIs, obtendo os seguintes resultados: ajuste da ventilação mecânica em 12% desmame da ventilação mecânica em 22%extubação 25% implementação da ventilação mecânica não invasiva

em 46%.

SELEÇÃO DOS PACIENTES

• Escolha criteriosa• Sinais de grande desconforto respiratório

– Dispnéia moderada ou grave– FR acima de 24 cpm– Utilização de musculatura acessória ou respiração

paradoxal – Anormalidade das trocas gasosas– PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7,35– PaO2/FiO2 < 200

OBJETIVOS DA VNIPP

• Alívio dos sintomas• Redução do trabalho respiratório• Melhora ou estabilização das trocas gasosas• Maior conforto ao paciente• Adequada sincronia paciente-ventilador mecânico• Redução dos riscos do suporte ventilatório convencional• Eliminação da necessidade de intubação traquealConsequentemente:• Redução do tempo de permanência em UTI e no

hospital• Redução nas taxas de mortalidade

RISCOS E COMPLICAÇÕES

• Hipoxemia transitória• Lesões de pele• Distensão gástrica

CONTRA-INDICAÇÕES• Intubação traqueal de urgência• Arritmias graves e instabilidade hemodinâmica• Isquemia miocárdica• Estados confusionais e ou rebaixamento do nível de consciência (Glasgow ≤ 10)• Vômitos incoercíveis ou distensão gástrica importante• Secreção respiratória abundante• Cirurgia gástrica, esofágica ou otorrinolaringológica recente• Traumatismos / Lesões / deformidades faciais• Traqueostomia potencial

PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP

Insuficiência Respiratória Hipercápnica

DPOCexacerbada

Objetivos• diminuição da PaCO2

• estabilização do pH

• Redução do trabalho imposto ao músculos ventilatórios• Diminuição da hiperinsuflação dinâmica• Aumento da ventilação alveolar

VNIPP

ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS

1995 Brochard e colaboradores

1º estudo multicêntrico, controlado, aleatorizado, onde 43 pctes receberam tto convencional e 42 receberam tto clínico e VNIPP. Houve da necessidade de intubação, suporte ventilatório, dias de internação e mortalidade

1997 Keenan 1ª metanálise, baseada em 4 estudos sobre DPOC exacerbada e VNIPP. Houve da necessidade de intubação e da sobrevida

2002 Peter e colaboradores

Nova metanálise, baseando-se em 15 estudos controlados e aleatorizados, onde havia um grupo com DPOC e um grupo misto, com DPOC e outras patologias. No grupo DPOC houve significativa da mortalidade (13%), necessidade de IOT e tempo de internação (5,66 dias). No grupo misto, da necessidade de IOT

2003 Lightowler e colaboradores

Duas metanálises e revisões sistemáticas, identificando 8 estudos elegíveis, concluíram que a VNIPP reduz significativamente a mortalidade, necessidade de IOT, complicações de tto e a permanência hospitalar

2003 Keenan e colaboradores

2ª metanálise, baseada em 15 estudos, onde foi avaliada a gravidade das exacerbações (pH<7,30 e mortalidade >10% no grupo controle). Como resultados, houve da mortalidade e na necessidade de IOT, principalmente nos casos graves

DPOC EXACERBADA + VNIPP



StatusAsmathicus

Objetivos• reversão do broncoespasmo• resistência das vias aéreas


1996 Meduri e colaboradores Sucesso em evitar a IOT em 88% de 17 pacientes com crise asmática refratária. Rápida melhora na FR e no pH.

2003 Soroksky Estudo randomizado, controlado, analisando 30 pacientes. Realizado VNIPP durante 3 horas, com melhora da função pulmonar e na necessidade de internação hospitalar (17,6% e grupo controle 62,9%)



FibroseCística

pode ser útil no tto de pctescom fibrose cística em

deterioração, servindo comoponte para transplante

pulmonar

Existem apenas alguns relatos e séries de casos em que seutilizou a VNIPP em exacerbações de fibrose cística, com

melhora da hipoxemia e pouco efeito na hipercapnia


Insuficiência Respiratória Hipoxêmica • Potencial semelhante à VI:

– Pode administrar alta FiO2

– Repousa a musculatura respiratória em situações de sobrecarga– Aumenta os volumes pulmonares e recruta alvéolos colapsados

• Maior eficácia, tem sido relacionada:– Situações com reversão rápida da IRA, como:

• Atelectasias no PO• Congestão pulmonar

• Por outro lado, maior falência da VNIPP está relacionada– Acidose metabólica– SDRA– Pneumonia– Intolerância à mascara– Elevados índices de APACHE II e SAPS


Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Edema

Agudo de PulmãoCardiogênico

• Melhora rápida da oxigenação• Aumento da capacidade residual funcional• Efeitos benéficos hemodinâmicos:

• da pré-carga• pressão transmural• pós-carga ventricular

VNIPP

Edema Agudo de Pulmão

Cardiogênico


1997 Metha e colaboradores

Estudo aleatorizado e controlado, comparando BIPAP e CPAP teve que ser interrompido precocemente, devido à maior taxa de IAM no grupo submetido ao BIPAP

1998 Pang e colaboradores

metanálise, avaliando três estudos aleatorizados e controlados. Como resultados, houve redução na necessidade de IOT (26%) e redução na mortalidade (6,6%)

2002 Park e colaboradores

Estudo comparando VNIPP por BIPAP e CPAP e terapia padrão (suporte de O2). Nos grupos com VNIPP houve melhora significativa na relação PaO2/FiO2, sensação de dispnéia e FC e FR. A necessidade de IOT foi maior no grupo tratado apenas com O2 (42% x 7%). Não houve aumento na incidência de IAM e houve tendência à menor mortalidade no grupo ventilado com os dois tipos de VNIPP, comparados com o grupo de tratamento padrão


Insuficiência Respiratória Hipoxêmica

PneumoniaGrave Comunitária

A indicação ainda é controversa,devendo ser usada com cautela,

pois a pneumonia é um fatorpreditivo de falência de VNIPP


1999 Confalonieri e colaboradores

Menor necessidade de IOT, menor permanência em UTI, menor mortalidade. Análise posterior mostrou que os efeitos totais refletiam os resultados do grupo de pctes com DPOC

2003 Jolliet e colaboradores Melhora clínica inicial e subjetiva da dispnéia, porém a taxa de IOT foi alta (66%)



InsuficiênciaRespiratória e

Imunossupressão

Os riscos de pneumonia e mortalidade hospitalares sãoelevados nestes pacientes,que desnvolvem IRespA e

necessitam de suporte ventilatório


2000 Antonelli e colaboradores

Estudo aleatorizado e controlado, comparando a VNIPP e tratamento padrão em 40 pctes transplantados com desenvolvimento de IRespA. Observou-se melhora precoce na oxigenação, menos complicações e menor mortalidade hospitalar (20% x 50%) no grupo tratado com VNIPP

2001 Hilberg

e colaboradores

Comparação da aplicação da VNIPP e tto convencional em 52 pctes imunossuprimidos com IRespA. Houve menos complicações e menor mortalidade hospitalar (13% x 21%) no grupo tratado com VNIPP



LPA / SDRA


1999 Rocker

e colaboradores

Utilização da VNIPP em 12 ocasiões. Sucesso de 50% e sobrevida geral de 70%

2000 Declaux

e colaboradores

Estudo multicêntrico controlado e aleatorizado. Não houve vantagens relativas à frequência de IOT, duração de internação e mortalidade

Dificilmente a VNIPP é a primeira opção de suporte ventilatório nessa condição

tão grave e imprevisível


Condições Especiais

Obstrução de vias aéreas

superiores

Apesar de nenhum estudo controlado ter sido publicado

sobre a eficácia da VNIPPprevenindo a reintubação,

várias séries de casos revelamtaxas satisfatórias, entre 65% e 79%


Condições Especiais

Facilitaçãono desmame

ObjetivosUtilização da VNIPP como

ponte para o desmame, pararedução da morbidade

e mortalidade


1998 Nava e

colaboradores

Estudo aleatorizado, controlado, avaliando pctes com DPOC em VI. Os indivíduos que falharam no teste de respiração espontânea no tubo T foram extubados e submetidos a VNIPP ou mantido e VI com redução gradual da PSV. Entre os resultados estão maior taxa de desmame (88% x 68%), menor duração da ventilação (10,2 x 16,6 dias), menor permanência em UTI (15,1 x 24 dias), melhor sobre vida em 60 dias (92% x 72%)

1999 Girault e

colaboradores

Estudo similar ao de Nava, no entanto com resultados semelhantes entre o grupo controle e o grupo tratado com VNIPP

2003 Ferrer e

colaboradores

Estudo semelhante aos anteriores, demonstrando resultados favoráveis à VNIPP, tais como: redução do tempo de VM, diminuição do tempo de internação em UTI e menor incidência de pneumonia hospitalar e choque séptico

2004 Esteban e

colaboradores

Estudo multicêntrico comparando à VNIPP e a terapia padrão, em 221 pctes com IRA nas primeiras 48 hs de extubação. Não houve diferença nas taxas de reintubação, que foi mais tardia no grupo que recebeu VNIPP (12x2,5hs). Houve maior mortalidade no grupo VNIPP, talvez relacionada à demora na reintubação

Facilitação no desmame

INDICAÇÕES DE VNIPP E NÍVEL DE EVIDÊNCIA ASSOCIADA CLASSIFICAÇÃO DA

EVIDÊNCASITUAÇÕES CLÍNICAS

Evidência forte (vários estudos controlados)

• Exacerbações de DPOC

• EAPC

• Pacientes imunocomprometidos

• Desmame em DPOC

Menor evidência (único estudo controlado)

• Asma

• Fibrose cística

• Insuficiência respiratória em PO

• Prevenção de falha na extubação

• Pacientes Terminais

Fraca evidência (relatos de casos ou poucas séries de casos

• Obstrução de vias aéreas superiores

• SRDA

• Trauma Torácico

• Hipoventilação por obesidade

MÁSCARAS E EQUIPAMENTOS

Tipo de máscara p/ VNIPP Nasal Facial Helmet

Conforto +++ ++ +++Claustrofobia + ++ +++Reinalação de CO2 + ++ +++Diminuição de PaCO2 + ++ +Permite expectoração ++ + ++Permite alimentação ++ - ++

(líquidos)

Permite a fala ++ + ++Funionalidade c/ obstrução nasal - ++ ++

COMPARAÇÃO ENTRE OS DIFERENTES DISPOSITIVOS PARA A APLICAÇÃO DE VNIPP

MÁSCARAS E EQUIPAMENTOSCOMPARAÇÃO ENTRE VENTILADORES PARA VNIPP E OS COMUNS DE UTI

Ventiladores comuns de

UTI

Ventiladores de VNIPP com

2 níveis

pressóricos

Pressão inspiratória ++ ++

Tolerância à fuga aérea + ++

Sistema de Alarmes ++ +

Diferentes modos ++ +

Mistura de O2 ++ +

Transportabilidade + ++

BIBLIOGRAFIA

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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA COM PRESSÃO POSITIVA (VNIPP) Forma de suporte ventilatório que se realiza sem o intermédio de próteses traqueais, sendo a conexão