verbos

S101

* Doutora. Professora assistente, Departamento de Pediatria, Faculdadede Medicina de Botucatu, Universidade Estadual de So Paulo (UNESP).Chefe da Unidade Neonatal, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medi-cina de Botucatu, UNESP, Botucatu, SP.

Como citar este artigo: Rugolo LM. Crescimento e desenvolvimento alongo prazo do prematuro extremo. J Pediatr (Rio J). 2005;81(1Supl):S101-S110.

Abstract

Objetive: To provide information for pediatricians andneonatologists to create realistic outcome expectations and thus helpplan their actions.

Sources of data: Searches were made of the Cochrane Library,MEDLINE, and Lilacs databases.

Summary of the findings: The assessment of growth anddevelopment over the first 2-3 years must adjust chronological age withrespect of the degree of prematurity. There is special concern regardingthe prognoses of small for gestational age preterm infants, and for thosewith bronchopulmonary dysplasia. Attention must be directed towardsimproving the nutrition of extremely low birth weight infants duringtheir first years of life; these infants have high prevalence levels offailure to catch-up on growth, diseases and rehospitalizations duringtheir first 2 years. They are frequently underweight and shorter thanexpected during early childhood, but delayed catch-up growth mayoccur between 8 and 14 years. Extremely low birth weight infants areat increased risk of neurological abnormalities and developmentaldelays during their first years of life. Educational, psychological, andbehavioral problems are frequent during school years. Teenage andadult outcomes show that although some performance differencespersist, social integration is not impaired.

Conclusions: The growth and neurodevelopment of all ELBWinfants must be carefully monitored after discharge, to ensure thatchildren and their families receive adequate support and intervention tooptimize prognoses.

J Pediatr (Rio J). 2005;81(1 Supl):S101-S110: Extremely lowbirth weight, prematurity, growth, catch-up growth, developmentaloutcome.

Resumo

Objetivo: Fornecer informaes para pediatras e neonatologistasquanto expectativa real da evoluo destas crianas e, assim, auxiliarno planejamento de sua atuao.

Fontes dos dados: Pesquisa bibliogrfica nas bases de dados daCochrane Library, MEDLINE e Lilacs.

Sntese dos dados: Para avaliao do crescimento e desenvolvi-mento nos primeiros 2-3 anos, deve-se corrigir a idade cronolgica emfuno do grau de prematuridade. Prematuros pequenos para a idadegestacional e os com displasia broncopulmonar despertam maiorpreocupao quanto a seu prognstico. Especial ateno deve ser dada adequao da nutrio do prematuro de extremo baixo peso nosprimeiros anos; estes prematuros geralmente evoluem com falha nocatch-up, elevada morbidade e necessidade de reinternao nos pri-meiros 2 anos de vida. So crianas menores e mais leves no incio dainfncia, mas podem apresentar catch-up tardio, entre 8-14 anos.Crianas nascidas de extremo baixo peso so de alto risco paraanormalidades neurolgicas e atraso no desenvolvimento nos primeirosanos de vida. Na idade escolar, so freqentes os problemas educaci-onais, comportamentais e psicolgicos. Adolescentes e adultos nasci-dos de extremo baixo peso ainda persistem com alguma diferena emseu desempenho, mas sua integrao social no prejudicada.

Concluses: O crescimento e desenvolvimento de todos os pre-maturos de extremo baixo peso devem ser cuidadosamente monitori-zados aps a alta hospitalar, para garantir que estas crianas e suasfamlias recebam adequado suporte e interveno, a fim de otimizar seuprognstico.

J Pediatr (Rio J). 2005;81(1 Supl):S101-S110: Extremo baixopeso, prematuridade, crescimento, catch-up do crescimento, progns-tico de desenvolvimento.

Crescimento e desenvolvimento a longo prazodo prematuro extremo

Growth and developmental outcomes of the extremely preterm infant

Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo*

0021-7557/05/81-01-Supl/S101Jornal de PediatriaCopyright 2005 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Introduo

Importncia do problema

Os avanos cientficos e tecnolgicos das 2 ltimasdcadas associaram-se a grandes mudanas na assistn-cia obsttrica e neonatal, destacando-se o incremento no

uso de corticide antenatal e a terapia de reposio desurfactante no recm-nascido prematuro, intervenesestas cujo benefcio na reduo da mortalidade neonatal inquestionvel. Assim, tanto em pases desenvolvidoscomo naqueles em desenvolvimento, houve, na dcadade 90, significativo aumento nas taxas de sobrevida deprematuros de muito baixo peso, especialmente os meno-res que 1.000 g, ou seja, de extremo baixo peso (EBP). Aofinal da dcada de 90, nos Estados Unidos da Amrica, aexpectativa de sobrevida para prematuros de 750-1.000ge de 500-749 g situava-se em torno de 85% e 45%,

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respectivamente; enquanto no Brasil, a Rede Brasileirade Pesquisas Neonatais mostrava, nesta poca, sobrevi-da de 66-73% na faixa de 750-1.000 g, e de 9-44% nafaixa de 500-749 g1,2.

Estes dados mostram que a sobrevida de prematurosde EBP uma realidade, que em nosso pas ainda precisaser melhorada e implica sempre um importante questio-namento: como ser a qualidade de vida destes pequenosprematuros? O nmero crescente de estudos na literaturainternacional, sobre seguimento e prognstico a longoprazo de prematuros extremos, mostra que este tema foco atual de interesse e preocupao.

Principais questes

Dentre as principais preocupaes e questionamentosdos pais, destacam-se: o beb vai sobreviver? Sernormal? Vai ser sempre pequeno? O que pode ser feitopara melhorar sua evoluo? Acrescido a isto, temosvrias outras questes referentes ao prognstico, queprecisam ser esclarecidas para que possamos cuidaradequadamente e maximizar a qualidade de vida decrianas nascidas com EBP, tais como:

O que e por que usar a idade corrigida?

Quais os fatores que influenciam o prognstico decrescimento e de desenvolvimento?

Quais so os problemas mais freqentes no crescimentoe desenvolvimento destas crianas?

Qual a importncia da restrio do crescimento intra-uterino (RCIU) no prognstico?

Prematuros com displasia broncopulmonar tm piorprognstico?

Os distrbios de crescimento e de desenvolvimento sotransitrios ou persistem at a vida adulta?

So estas questes que procuraremos responder nes-te artigo.

A idade corrigida, tambm designada idade ps-concep-o, traduz o ajuste da idade cronolgica em funo do graude prematuridade. Considerando que o ideal seria nascercom 40 semanas de idade gestacional, deve-se descontarda idade cronolgica do prematuro as semanas que faltarampara sua idade gestacional atingir 40 semanas, ou seja,idade corrigida = idade cronolgica (40 semanas idadegestacional em semanas).

Embora no esteja totalmente esclarecido at quandodevemos corrigir a idade do prematuro, a maioria dosautores recomenda utilizar a idade corrigida na avaliaodo crescimento e do desenvolvimento at os 2 anos deidade, a fim de obter a expectativa real para cada criana,sem subestimar o prematuro ao confront-lo com ospadres de referncia. Na avaliao do crescimento, esteajuste necessrio para reduzir a variabilidade que existedevido ao rpido crescimento no ltimo trimestre degestao e desacelerao do crescimento aps o termo,possibilitando, ento, avaliao mais acurada das taxasde crescimento ps-natal e comparao entre diferentes

grupos de crianas3. A correo da idade cronolgica emfuno da prematuridade fundamental para o corretodiagnstico do desenvolvimento nos primeiros anos devida, pois, para um prematuro de 28 semanas, no utilizara idade corrigida aos 2 anos implica em 12% de diferenaem seu desempenho nos testes de desenvolvimento, oque suficiente para erroneamente classific-lo comoanormal. Para os prematuros de EBP e menores que 28semanas, recomenda-se corrigir a idade at os 3 anos4.

Crescimento

muito difcil predizer o crescimento ideal do recm-nascido prematuro porque crescimento um processocontnuo, complexo, resultante da interao de fatoresgenticos, nutricionais, hormonais e ambientais. Em setratando de prematuros de EBP (< 1.000 g), estes soprivados de um perodo crtico de crescimento intra-uterino acelerado (o terceiro trimestre de gestao).Acrescido a este fato, estes pequenos prematuros apre-sentam elevada morbidade neonatal, o que implica emaumento dos gastos energticos e das necessidadesnutricionais, e ainda enfrentam srias restries na ofer-ta e/ou aproveitamento dos nutrientes, motivo pelo qualprematuros extremos internados em UTI neonatal apre-sentam, nas primeiras semanas de vida, deficincia cu-mulativa de protena e de energia5.

A dinmica do crescimento no perodo neonatal caracte-riza-se por perda inicial de peso, seguida pela recuperaodo peso de nascimento, sendo a intensidade e duraodestas duas fases inversamente relacionadas idade ges-tacional, peso de nascimento e gravidade do recm-nasci-do. Assim, prematuros menores que 1.000 g geralmenterecuperam o peso de nascimento em torno da terceirasemana de vida e depois evoluem com velocidade decrescimento semelhante da vida intra-uterina6. Estadinmica no lhes permite atingir a composio corporal deum feto de mesma idade ps-concepcional, e por ocasio daalta hospitalar, seus parmetros antropomtricos encon-tram-se muito aqum do percentil mnimo de normalidadenas curvas de crescimento intra-uterino6-8.

A expectativa quanto ao crescimento de recm-nasci-dos prematuros que ocorra acelerao mxima entre 36e 40 semanas de idade ps-concepo e que a maioriaapresente catch-up, atingindo seu canal de crescimentoentre os percentis de normalidade nas curvas de refern-cia at os 2-3 anos de idade. Geralmente, o catch-upocorre primeiro no permetro ceflico, seguido pelo com-primento e depois pelo peso7,9-10.

Entretanto, prematuros de muito baixo peso, especial-mente os de EBP, podem ser crianas pequenas. Vriosestudos mostram que estes prematuros apresentam recu-perao lenta e tardia do crescimento, com elevado risco decrescimento inadequado nos primeiros anos de vida11-13. Jem 1991, Casey et al. mostraram diferenas no padro decrescimento de prematuros de muito baixo peso nos primei-ros 3 anos de vida, com ausncia de catch-up do peso epermetro ceflico, e embora tenha ocorrido catch-up do

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comprimento, este limitou-se ao primeiro ano de vida e foiinsuficiente para atingir o tamanho esperado da criananascida a termo14.

Conceitos importantes

Catch-up: tambm designado recuperao do cresci-mento ou crescimento acelerado. Caracteriza-se pelataxa de crescimento mais rpida que o esperado, ou seja,velocidade acelerada de crescimento, que ocorre aps umperodo de crescimento lento ou ausente, permitindorecuperar a deficincia prvia. No caso de prematurosque geralmente apresentam peso, comprimento e per-metro ceflico abaixo do percentil mnimo de normalidadenas curvas de crescimento ps-natal, a ocorrncia decatch-up propicia que estes consigam, nos primeiros anosde vida, equiparar seu crescimento ao das crianas sadiasnascidas de termo15. Considera-se que, ao completar ocatch-up, o prematuro recuperou seu potencial de cres-cimento. Catch-up pode ser definido pela variao noescore z > 0,67, o que corresponde ascenso de umcanal nas curvas de percentis16.

Falha de crescimento: traduz o crescimento inadequadonos primeiros anos de vida ao se avaliar a evoluo dacriana em uma curva de crescimento padro. geralmentedefinida pelo peso abaixo do percentil 5 na curva do NCHSem duas ou mais avaliaes ou quando a criana nomantm a taxa esperada de ganho de peso, com mudanano canal de crescimento para 2 percentis abaixo ao dasavaliaes anteriores17-18. Deve-se ter cautela em firmareste diagnstico nos primeiros 2 anos de vida, pois cerca de25% das crianas normais desaceleram seu crescimento,mudam de percentil e continuam crescendo normalmente,enquanto as que apresentam falha de crescimento tmmaior risco de problemas no crescimento, desenvolvimentoe comportamento a longo prazo17,19.

Fatores que influenciam o crescimento

Alm da prematuridade, vrios fatores influenciam ocrescimento da criana, destacando-se:

Potencial gentico, representado pela estatura dos pais. o fator que canaliza o tamanho final do adulto.

RCIU. Exerce forte influncia no padro de crescimentops-natal a curto e longo prazo e associa-se comdoenas futuras do adulto.

Doenas e complicaes da prematuridade, especial-mente a displasia broncopulmonar, mas tambm aenterocolite necrosante grave e a neuropatia crnicadecorrente de leucomalcia periventricular ou hemor-ragia peri-intraventricular grave. Estes so fatoresresponsveis por elevada morbidade e comprometi-mento da nutrio e crescimento nos primeiros anosde vida, mas as repercusses a longo prazo no estoestabelecidas.

Padro nutricional aps a alta hospitalar. Este um fatorfundamental, que merece especial ateno, pois pas-svel de interveno. A otimizao da nutrio dosprematuros, seja pelo uso do leite materno fortificado oude frmulas especiais para uso aps a alta, favorece o

catch-up, entretanto, em nosso pas, a condio nutri-cional aps a alta hospitalar preocupante, pois odesmame precoce freqente nos pequenos prematu-ros que tm internaes prolongadas e as frmulasespeciais ps-alta no esto disponveis no mercadonacional. Assim, existe grande possibilidade destesprematuros receberem inadequada nutrio aps a alta,o que importante fator de risco para a ocorrncia defalha no crescimento17,20-21.

Como avaliar o crescimento

O crescimento manifesta-se por alteraes nas medidasantropomtricas: peso, comprimento, permetro ceflico,permetro braquial. As relaes entre estas medidas tradu-zem a proporcionalidade do crescimento, especialmente arelao peso/comprimento nos primeiros 2 anos de vida eo ndice de massa corporal (IMC peso/estatura2) a partirde 2 anos, sendo, portanto, teis para monitorar a adequa-o do crescimento. O IMC permite identificar a criana compeso abaixo do esperado para a estatura (IMC < percentil5), mas tem sido mais valorizado na identificao dosobrepeso (IMC > percentil 95) e do risco de sobrepesodefinido pelo IMC entre os percentis 85 e 9522-23.

Para os familiares, a preocupao inicial o peso dacriana, e depois, na idade escolar, a estatura. Mas, para omdico, sempre importante a harmonia do crescimento,e neste contexto, o permetro ceflico merece especialateno nos primeiros anos, pois seu catch-up precoce egeralmente ocorre at 12 meses de idade corrigida9. Vriosautores alertam para pior prognstico de desenvolvimentonos casos de crescimento inadequado ou mesmo exageradodo permetro ceflico nos primeiros meses de vida9,24-26.

O crescimento no deve ser avaliado com base em umanica avaliao antropomtrica, pois as medidas antropo-mtricas obtidas em uma determinada idade caracterizamapenas o status de crescimento da criana. Especialmentenos prematuros, muito importante monitorizar a taxa decrescimento nos primeiros anos de vida, por meio demedidas antropomtricas peridicas avaliadas quanto suaevoluo em curvas-padro, especficas para a faixa etriae sexo e geralmente expressas em percentis. A curva decrescimento mais utilizada atualmente a do CDC/NCHS-200022-23. Prematuros cuja curva de crescimento no seaproxima dos percentis mnimos da normalidade, apresen-tando achatamento ou padro descendente, requerem in-vestigao. Nos estudos sobre crescimento, a avaliaogeralmente feita pelo clculo do escore z, o que permitesituar a distncia entre as medidas do paciente e a mdia dapopulao normal. Os valores de normalidade dos escoresz variam, em escala de 0,5 pontos, desde -2 at +2. Oescore z -2 corresponde ao percentil 3, o escore z = 0corresponde ao percentil 50, e o escore z +2 traduz opercentil 97 da curva do CDC/NCHS 200022.

Prematuros com maior risco para distrbios no

crescimento

Dentre os prematuros de risco para problemas nocrescimento, destacam-se os com displasia broncopul-

Crescimento e desenvolvimento do prematuro extremo Rugolo LMSS

S104 Jornal de Pediatria - Vol. 81, N1(supl), 2005

monar, nos quais concentram-se vrios fatores que com-prometem o crescimento, tais como: trabalho respirat-rio aumentado, episdios de hipoxemia, uso de corticideps-natal, restrio hdrica, dificuldades e inadequaesna alimentao, elevada morbidade respiratria e infec-ciosa nos primeiros anos de vida, com freqentes reinter-naes. Coerente com isto, vrios estudos mostram queprematuros de muito baixo peso com displasia broncopul-monar apresentam crescimento inadequado nos primei-ros 2-3 anos de vida27-28. Estudo recente, envolvendoprematuros de EBP com displasia broncopulmonar, docu-mentou que estes apresentam, no primeiro ano de vida,deficincia no crescimento, ausncia de catch-up no pesoe alterao na composio corporal, com menor contedode massa magra e gordura29.

Ao avaliar o efeito da displasia broncopulmonar nocrescimento a longo prazo, documentou-se, em amploestudo multicntrico com prematuros de muito baixo pesoavaliados entre 8-10 anos de idade, menor peso e permetroceflico nas crianas que tiveram displasia. Entretanto,aps controle das variveis de confuso (idade gestacional,peso de nascimento, doena ps-natal, seqelas neurolgi-cas e fatores sociodemogrficos), as diferenas no cresci-mento desapareceram, sugerindo que o inadequado cresci-mento de crianas com displasia broncopulmonar podeestar associado a vrios outros fatores e no necessaria-mente a esta doena30. Coerente com estes achados, amaioria dos estudos no evidencia diferenas entre osprematuros que tiveram ou no displasia broncopulmonar,nas idades pr-escolar e escolar31,32.

Korhonen et al. avaliaram o crescimento e a funoadrenal de crianas nascidas com muito baixo peso (come sem displasia broncopulmonar). Aos 7 anos de idade, ascrianas de muito baixo peso eram menores e tinhamnveis mais elevados de andrgenos adrenais do que asnascidas de termo, mas no houve diferenas no cresci-mento e funo adrenal entre aquelas com e sem displasiabroncopulmonar33.

O uso de corticide ps-natal fator de risco para piorprognstico de crescimento e desenvolvimento, que precisaser considerado ao se avaliar o crescimento de prematuroscom displasia broncopulmonar. Embora a maior preocupa-o atual esteja voltada para os efeitos adversos do corti-cide no desenvolvimento a longo prazo, j est bemdocumentado que o corticide ps-natal compromete ocrescimento linear, seja por efeito direto no metabolismo docolgeno ou indiretamente atuando no fator de crescimentoinsulina-like e sua protena ligadora, alm de prejudicar ometabolismo mineral sseo, produzindo aumento na ativi-dade osteoclstica e reduo na atividade osteoblstica.Assim, curso prolongado de corticide sistmico tem sidoassociado com inadequado crescimento de prematuros deEBP nos primeiros anos de vida34,35.

Os seguintes fatores limitantes precisam ser considera-dos na interpretao dos estudos sobre os efeitos dadisplasia no crescimento do prematuro: diferena na defi-nio da displasia broncopulmonar e em seu tratamento;diferena na poca de realizao dos estudos e no tempo de

seguimento; casusticas pequenas envolvendo prematurosde muito baixo peso e/ou EBP. Mais estudos so necessriospara avaliar o impacto desta doena nos prematuros de EBPque sobrevivem atualmente.

Outro grupo de prematuros que merece ateno odos nascidos pequenos para a idade gestacional, devidoao possvel efeito deletrio aditivo da RCIU no crescimen-to ps-natal do prematuro, o que tem sido evidenciado emvrios estudos, embora os resultados no sejam unifor-mes11,36-40.

A RCIU uma condio patolgica freqente, especial-mente nos pases em desenvolvimento, e tem despertadogrande preocupao por sua associao com doenas futu-ras no adulto, tais como: hipertenso arterial, diabetes,hiperlipidemia e doena coronariana41. A maioria (80%)dos recm-nascidos com RCIU apresenta catch-up do cres-cimento nos primeiros 2 anos de vida, geralmente nosprimeiros 6 meses; entretanto, existe grande preocupaocom os que no apresentam catch-up, pois estes podem terpior prognstico de desenvolvimento intelectual42, e aindametade deles tornam-se adultos com baixa estatura43.

Deve-se considerar que a maioria dos estudos sobreprognstico de recm-nascidos com RCIU refere-se a re-cm-nascidos de termo, e os resultados so contraditrios.Alguns estudos sugerem que o catch-up nestas crianas benfico durante a infncia, diminuindo o risco de hospita-lizao e de morte44, enquanto outros alertam que ocrescimento acelerado nos primeiros 2 anos de vida pode terconseqncias indesejveis na sade da criana, com riscoaumentado de obesidade na infncia e no adulto16,45,46. Omecanismo que regula o catch-up nos recm-nascidos comRCIU no est esclarecido, mas tem sido detectado queestas crianas apresentam maior ingesto de alimentos, ea leptina parece estar envolvida. A concentrao de leptinaem sangue de cordo umbilical tem relao direta com ondice ponderal ao nascer e relao inversa com o incremen-to ponderal na infncia; assim, em recm-nascidos comRCIU, a baixa concentrao deste hormnio ao nascimentopode desencadear o catch-up por reduzir a inibio dasaciedade. A possibilidade dos fatores envolvidos no catch-up contriburem na patognese das doenas do adultorefora a hiptese da origem fetal destas doenas16.

Especificamente em prematuros de muito baixo pesocom RCIU, estes efeitos no tm sido destacados, mas jest bem documentado que prematuros pequenos para aidade gestacional, comparados aos com pesos adequados,apresentam pior prognstico de crescimento a curto e longoprazo. Embora muitos apresentem catch-up, existe umrisco aumentado destas crianas evolurem com falha nocrescimento nos primeiros anos de vida17.

Ao se comparar o crescimento e desenvolvimento deprematuros de muito baixo peso e pequenos para a idadegestacional com dois grupos de prematuros de pesos ade-quados, pareados conforme o peso de nascimento (portan-to, menor idade gestacional) e conforme a idade gestacional(portanto, maior peso ao nascer), evidenciou-se que ospequenos para a idade gestacional evoluram com piorcrescimento em peso, comprimento e permetro ceflico,



nos primeiros 5 anos de vida, independente das complica-es perinatais. O desenvolvimento cognitivo foi pior nogrupo de menor idade gestacional e relacionou-se com apresena de complicaes neonatais39. Estes resultadosalertam para o efeito deletrio da RCIU no crescimento ps-natal, enquanto que o neurodesenvolvimento relaciona-seprincipalmente idade gestacional.

Em prematuros de EBP pequenos para a idade gesta-cional, o catch-up freqente nos primeiros 3 anos devida, ocorrendo em cerca de 80% dos casos para ocomprimento e permetro ceflico, e em 70% para o peso,conforme documentado no estudo de Monset-Couchard &Bethman, que tambm mostrou 7% de ausncia de catch-up, situao esta associada presena de doenas ebaixa condio socioeconmica40. Um aspecto peculiarneste estudo foi a presena de 37 gestaes mltiplas nacasustica. Assim, em estudo subseqente, foram estuda-dos os 36 pares de prematuros menores que 1.000 g (nosquais um concepto tinha peso adequado e o outro erapequeno para a idade gestacional), com objetivo deinvestigar o papel da RCIU e do ambiente ps-natal nocrescimento, desenvolvimento e desempenho escolardestas crianas. At os 6 anos de idade, os pequenos paraa idade gestacional tiveram peso, estatura e permetroceflico significantemente menores que seus irmos ade-quados. Dos 6 aos 17 anos de idade, as diferenas nocrescimento diminuram, mas continuaram significantes,e, ainda, os pequenos para a idade gestacional apresen-taram maior freqncia de problemas visuais, comporta-mentais e de linguagem. Estes resultados mostraram queo efeito da RCIU foi mais importante que o ambiente ps-natal no crescimento e desenvolvimento destas crian-as47. A anlise conjunta destes dois estudos alerta quea ocorrncia de catch-up nos primeiros anos no suficiente para garantir adequado crescimento a longoprazo.

Prognstico de crescimento dos prematuros de EBP

at a adolescncia e na idade adulta

Durante a infncia, os prematuros de EBP geralmenteso menores, em peso e comprimento, em relao scrianas nascidas de termo. Todavia, estes prematurospodem apresentar catch-up tardio do crescimento entre8 e 14 anos de idade, e, na adolescncia, os valores dosescores z geralmente encontram-se dentro da faixa denormalidade, havendo ntida relao entre a estatura doadolescente e a estatura de seus pais. Mesmo assim,comparados aos nascidos com peso > 2.500 g, os adoles-centes nascidos com EBP so menores, com diferenas de5-6 cm na estatura e 8-9 kg no peso. Cerca de 10%apresentam peso e comprimento abaixo do percentil 3,mas no se observam diferenas na maturidade sexual ena composio corporal13,48,49.

O fato das crianas de EBP evolurem com menorestatura at a adolescncia leva ao questionamento sobrea possibilidade do uso de hormnio de crescimento. Entre-tanto, em poucos estudos a idade ssea foi avaliada, e ohormnio foi utilizado com resultados inconclusivos13,40.

No h evidncias suficientes at o momento para reco-mendar esta teraputica.

possvel haver crescimento at o incio da idadeadulta; assim, para que se possa estabelecer o progns-tico final de crescimento dos prematuros de EBP, sonecessrios estudos com tempo de seguimento maisprolongado, at os 20 anos de idade. Neste sentido,merece destaque o estudo pioneiro de Doyle et al., queavaliaram periodicamente o crescimento de uma coortede 42 prematuros de EBP desde o nascimento at os 20anos de idade e obtiveram resultados animadores. Ava-liadas por meio do escore z, as crianas foram menores(em peso e estatura) que a mdia populacional at os 8anos de idade. A partir de 14 anos, atingiram o peso mdioesperado, e a estatura correlacionou-se com a dos pais.Aos 20 anos, a diferena na estatura em relao mdiapopulacional foi de apenas 3,5 cm para os homens e 3 cmpara as mulheres. Um resultado importante, que merecemaior investigao, foi a ocorrncia de sobrepeso em 1/3desta coorte e 10% de obesidade49.

Desenvolvimento

O aumento da sobrevivncia de prematuros cada vezmenores e mais imaturos impe o questionamento quanto qualidade de vida futura destes pequenos, os aspectosticos dos limites de investimento, o elevado custo daassistncia neonatal e os custos econmicos e sociais doscuidados ps-alta aos recm-nascidos seqelados. Estaspreocupaes tm sido amplamente expressas na literatu-ra, e os estudos sobre seguimento de prematuros mostramque as taxas de problemas no neurodesenvolvimento notm se alterado significantemente nos ltimos anos, comcifras elevadas de seqelas nos prematuros de EBP, espe-cialmente nos menores que 750 g e com idade gestacionalde 25 semanas ou menos35,50-52.

Fatores de risco e preditores do prognstico de

neurodesenvolvimento

No fcil predizer o prognstico de desenvolvimentodos prematuros de EBP, pois este depende de complexainterao de fatores biolgicos e ambientais atuantes nocrebro imaturo e vulnervel destas crianas. Vriosestudos identificam fatores de risco para alteraes noneurodesenvolvimento, mas os resultados at ento ob-tidos no so unnimes e no existe um fator queisoladamente possa predizer o desenvolvimento da crian-a9,51-53. Os principais fatores de risco apontados naliteratura podem ser agrupados em:

Fatores biolgicos: idade gestacional < 25 semanas;peso ao nascer < 750 g; alteraes graves ao ultra-somde crnio (leucomalcia periventricular, hemorragiaperi-intraventricular graus 3 e 4, hidrocefalia); morbi-dade neonatal grave, especialmente a displasia bronco-pulmonar; uso de corticide ps-natal; e permetroceflico anormal na alta.

Fatores ambientais: baixa condio socioeconmica;pais usurios de drogas.



Dentre os fatores de risco biolgico, destacam-se asalteraes ultra-sonogrficas graves no perodo neonatal,que tm mostrado forte correlao com paralisia cerebral54.

Por outro lado, existem fatores de proteo, como aparticipao efetiva dos familiares e o temperamento dacriana, que podem modular o prognstico, minimizandoo estresse e ajudando a criana a superar suas dificulda-des e ter boa qualidade de vida55.

Como avaliar o desenvolvimento

O follow-up do desenvolvimento deve ser um processocontnuo e flexvel de avaliao da criana, incluindo aobservao durante a consulta mdica, a valorizao daopinio dos pais, o exame neurolgico sistematizado, aavaliao dos marcos de desenvolvimento neuromotore a realizao de testes de triagem, como, por exem-plo, o Denver II, para identificar distrbios no desen-volvimento56.

No primeiro ano de vida, especial ateno deve serdada evoluo motora do prematuro, com avaliao dotnus passivo, postura, mobilidade ativa e fora muscu-lar. Anormalidades neurolgicas transitrias, envolvendopostura, habilidades motoras finas e grosseiras, coorde-nao e equilbrio, reflexos e principalmente distonias(hiper ou hipotonia), so detectadas em 40-80% doscasos e desaparecem no segundo ano de vida. Exameneuromotor normal no segundo semestre de vida predizdesenvolvimento motor normal, enquanto que a persis-tncia de padres primitivos de tnus, reflexos e posturapode ser uma anormalidade transitria ou manifestaode paralisia cerebral. Por este motivo, a acurcia nodiagnstico de paralisia cerebral maior no segundo anode vida, quando desaparecem as distonias transitrias4,9.

Para o diagnstico de desenvolvimento normal ouanormal e avaliao do grau de anormalidade, existemvrias escalas de desenvolvimento que devem ser aplica-das em diferentes faixas etrias. Nos primeiros anos devida, as escalas de Bayley II e de Griffiths quantificam odesenvolvimento cognitivo, abrangendo os setores: mo-tor, adaptativo, pessoal-social e de linguagem. A escalade Bayley II quantifica o quociente de desenvolvimentoem duas reas, psicomotora e mental, e atualmente amais utilizada para o diagnstico de desenvolvimento nosprimeiros 3 anos de vida. Nas idades pr-escolar eescolar, so recomendadas as escalas de inteligncia deWechsler4,9,57.

Dificuldades e limitaes nos estudos sobre

prognstico de desenvolvimento a longo prazo

Ao interpretar os dados sobre prognstico de prema-turos, deve-se considerar que, na maioria dos estudos, acasustica constituda em funo do peso de nascimento(muito baixo peso ou EBP), sendo que o desenvolvimento diretamente relacionado idade gestacional. Outroaspecto de ateno refere-se s limitaes inerentes aosestudos de seguimento, incluindo: pequeno nmero amos-tral e, principalmente, perda amostral durante o acompa-

nhamento, tempo de seguimento, variao nas idades enos mtodos de avaliao, caractersticas do grupo con-trole58.

Prognstico de desenvolvimento nos primeiros anos

de vida

Seqelas neurossensoriais graves, incluindo ceguei-ra, surdez e paralisia cerebral, so detectadas em 6-20%dos prematuros de EBP, sendo sua freqncia inversa-mente proporcional idade gestacional. Assim, nos pre-maturos com 23-25 semanas de idade gestacional, aincidncia de seqelas graves atinge 30% ou mais, emetade destes microprematuros apresenta alterao sen-sorial e/ou no neurodesenvolvimento; mas, apesar disto,a maioria deles (> 80%) capaz de andar e alimentar-sede forma independente no final do segundo ano devida50-52,59. Estas taxas no tm mostrado alteraessignificativas com o aumento da sobrevida dos micropre-maturos nos ltimos anos4,50.

Nos primeiros anos de vida, 20-30% dos prematurosde EBP apresentam algum grau de prejuzo em suashabilidades motoras. Deficincias neurossensoriais ocor-rem em 7-17% dos casos, com semelhante percentual deparalisia cerebral. Mas o problema mais freqente nestapoca o atraso no desenvolvimento cognitivo, detec-tado em 30-40% destas crianas, pelos baixos escoresnos testes de desenvolvimento mental e psicomo-tor4,51,60. Em prematuros com idade gestacional me-nor ou igual a 25 semanas, a freqncia de distrbiosgraves neurossensoriais e no desenvolvimento cogniti-vo atinge quase 50%35.

Os baixos escores de desenvolvimento no incio davida podem ter implicao no desempenho da criana naidade escolar, embora seu valor em predizer o desenvol-vimento futuro seja controverso, pois o desenvolvimentocognitivo influenciado por mltiplos fatores, sendoespecialmente importantes os fatores ambientais, cujainfluncia acentua-se com o aumento da idade da crianae, na ausncia de seqelas neurolgicas graves, podesuperar os efeitos dos fatores biolgicos. Neste sentido,especial ateno tem sido dada recentemente aos distr-bios de comportamento do prematuro de EBP, que podemser detectados j aos 2 anos de idade, pelo pior desem-penho nos itens da escala de Bayley II que avaliam acapacidade de orientao e desempenho da criana.Observa-se que os prematuros so mais dispersos, me-nos atentos e persistentes, e isto pode comprometer seudesenvolvimento cognitivo futuro57.

Outro aspecto que precisa ser criteriosamente avali-ado nos primeiros anos de vida o desenvolvimento dalinguagem, pois, quanto menor o peso de nascimento e aidade gestacional, maior a probabilidade de atraso nosvrios estgios de desenvolvimento da linguagem, inclu-indo: atraso nos marcos pr-lingsticos, como reconhe-cer objetos e figuras, obedecer a comando verbal eexecutar atos simples aos 12 meses de idade corrigida;menor vocabulrio e capacidade de formar frases esentenas aos 2-3 anos. Ao se detectar atraso na lingua-



gem, deve-se investigar sua possvel associao comdeficincia auditiva, pois, neste caso, a interveno audi-olgica precoce pode melhorar o prognstico56. As dificul-dades no desenvolvimento da linguagem podem persistirat a idade escolar e comprometer o desempenho dacriana58,61.

Estudo recente, envolvendo 211 prematuros de EBP(46% com idade gestacional < 26 semanas), mostrouque, no segundo ano de vida, 42% das crianas apresen-tavam desenvolvimento normal e 18% tinham seqelasgraves. O desenvolvimento motor foi normal em 76% doscasos, e paralisia cerebral ocorreu em 11%. Atraso na falafoi o distrbio mais freqente, presente em 42% doscasos. Alteraes visuais ocorreram em 23%, com predo-mnio de estrabismo (12%) e miopia (8%). Cegueiraocorreu em 0,5%, e 3% apresentaram deficincia auditi-va grave. A freqncia de alteraes visuais teve relaoinversa com o peso ao nascer e a idade gestacional, masos demais problemas no diminuram com o aumento dopeso e/ou da idade gestacional62.

Prognstico na idade escolar

De maneira geral, os estudos sobre prematuros deEBP mostram que os problemas de sade diminuem apsos primeiros anos de vida. Na idade pr-escolar, 5-30%apresentam alguma limitao funcional em suas ativida-des motoras, de comunicao ou de autocuidados. Naidade escolar, muitos ex-prematuros conseguem ter de-sempenho normal, entretanto, medida que aumentamos desafios intelectuais na escola, podem surgir novosproblemas neuropsicolgicos, comportamentais e deaprendizagem. As taxas de deficincias neurossensoriaise cognitivas, de distrbios psicolgicos e comportamen-tais so elevadas nos escolares nascidos de muito baixopeso e especialmente nos menores que 1.000 g4,37,58.

Desempenho cognitivo

Crianas e adolescentes de EBP ao nascer apresentampiores resultados nos testes de cognio, com diferenamdia em torno de 10 pontos no quociente intelectual(QI) em relao aos controles, e ainda 11% a 17%apresentam QI menor que 7058. Alguns estudos docu-mentaram pior desempenho nos testes de habilidadesverbais, com 24% de falta de acurcia na leitura e 48%de inadequada compreenso na leitura63. Entretanto, amaioria dos autores alerta que crianas de muito baixopeso ao nascer e, principalmente, as menores que 750 gapresentam comprometimento em todas as reas dehabilidades educacionais, o que pode prejudicar seudesempenho acadmico58,64-66. Matemtica a rea quemais freqentemente os prematuros de EBP tm dificul-dades (37% das crianas), seguida por dificuldade nalinguagem em 24%, e na leitura em 23%; e nestes trssetores, o desempenho ainda pior nas crianas nascidasmenores que 750 g65. Essas deficincias cognitivas cola-boram para as altas taxas de repetncia (22-26%),

necessidade de escola especial (19-22%) ou de professorparticular (11-15%)4.

Distrbios de comportamento

Crianas nascidas com EBP apresentam risco aumenta-do para problemas comportamentais, sendo o distrbio dehiperatividade e deficincia de ateno o mais freqente,presente em 21-28% dos casos e possivelmente decorrentede leso pr-natal ou neonatal no sistema nervoso central.Dificuldades na interpretao de informaes, resoluo deproblemas e no comportamento social so mais freqentesnas crianas de EBP do que na populao geral, independen-te de fatores culturais4,58,67.

Outros problemas

Incoordenao motora fina, distrbios neurolgicos su-tis, deficincia visual ou auditiva e alterao na percepovisual-espacial podem colaborar para o pior desempenhoescolar, prejudicar a auto-estima e propiciar distrbioscomportamentais e sociais4,58.

Prognstico na adolescncia e idade adulta

Dentre os principais fatores determinantes de mqualidade de vida, destacam-se as deficincias neuros-sensoriais e cognitivas. Neste sentido, preocupante aconstatao, em vrios estudos, de que os problemas nodesenvolvimento de prematuros de EBP detectados nasidades pr-escolar e escolar persistem at a adolescn-cia, e embora alguns possam ser atenuados com o tempo,outros podem ser subdiagnosticados em idades maisprecoces4. Em uma coorte de 79 prematuros de EBP,nascidos no final da dcada de 70 e acompanhados at 14anos, documentou-se que, na adolescncia, apenas 46%apresentavam desenvolvimento totalmente normal, 14%tinham seqelas graves no setor motor, visual ou intelec-tual, deficincias moderadas ocorreram em 15%, e levesem 25% dos casos. Entretanto, deve-se considerar queestas cifras podem ser diferentes para os prematurosnascidos em dcadas mais recentes68.

O desempenho escolar de adolescentes nascidos commenos de 29 semanas de idade gestacional, avaliado pormeio de questionrios respondidos pelos adolescentes,seus pais e professores, mostrou que a maioria delesfreqentava escola regular, tinha boa condio de sade,desempenhava bem seus desafios acadmicos e tinhaperspectiva otimista para seu futuro. Entretanto, um emcada 6 destes adolescentes apresentava seqela motora,sensorial, intelectual ou comportamental, necessitandode escola especial69.

Adultos nascidos com muito baixo peso, comparadosaos nascidos com peso normal, mostraram maior fre-qncia de deficincia sensorial (10% x < 1%), menormdia de QI (87 x 92) e menor nvel educacional (74% x83% com 2o grau completo). Entretanto, no houvediferena entre os grupos quanto aos comportamentos de



risco (fumo, drogas, criminalidade, atividade sexual) e,inclusive, o consumo de lcool e de maconha foi menosfreqente nos ex-prematuros de muito baixo peso, suge-rindo que estes conseguem boa integrao social na vidaadulta70.

Concluses

Prematuros de EBP so crianas de risco para problemasno crescimento e desenvolvimento.

Quanto ao crescimento, geralmente so crianas pe-quenas em peso e estatura, apresentam catch-up tardio, emesmo assim podem continuar menores que o esperado ata adolescncia. Da adolescncia at a idade adulta, podematingir tamanho normal, havendo influncia do potencialgentico na estatura final do adulto.

O catch-up do permetro ceflico ocorre j no primeiroano de vida, enquanto que o peso tem recuperao maislenta.

RCIU, displasia broncopulmonar e inadequada nutrioaps a alta comprometem o catch-up e podem causar falhade crescimento nos primeiros anos de vida.

O neurodesenvolvimento relaciona-se mais com a idadegestacional do que com o peso de nascimento e influen-ciado por fatores ambientais. Alguns problemas so preco-ces e definitivos, outros podem surgir posteriormente eprogredir, mas a maioria dos distrbios desaparece ou atenuada com o tempo.

Seqelas neurossensoriais graves, representadas pelaparalisia cerebral, cegueira e surdez, so identificadas nosprimeiros 2 anos de vida e acometem predominantementeas crianas mais imaturas, nascidas com menos de 26semanas de idade gestacional.

Atraso no desenvolvimento cognitivo a alteraomais freqente nos primeiros anos de vida, e na idadeescolar, predominam os problemas educacionais e com-portamentais.

A partir da adolescncia, os problemas parecem ate-nuar-se, possibilitando boa integrao social na vidaadulta.

O comportamento da criana componente importanteem seu desempenho global e precisa ser avaliado em todasas etapas do neurodesenvolvimento.

A boa qualidade do lar, representada pela estabilidadeemocional da famlia e participao ativa dos pais, podemelhorar o desempenho da criana e propiciar-lhe boaqualidade de vida.

Prematuros de EBP podem ter uma vida normal, masprecisam ser acompanhados em programas de follow-upmultiprofissional, onde sero avaliados e recebero, jun-to com suas famlias, todo o suporte necessrio parafavorecer seu crescimento e desenvolvimento, desde ainfncia at a adolescncia.

O objetivo primordial de todo nosso investimentonestes pequenos prematuros garantir sua sobrevidacom boa qualidade de vida.

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