Vertigem v60n8a11

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DESTAQUE DO MÊS

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INTRODUÇÃO

Freqüentemente, o clínico e o otorrino-laringologista atendem pacientes comqueixa de vertigem intensa, episódica, as-sociada a vômitos e cefaléia. Na maioriadas vezes, o quadro é diagnosticado como“labirintite”(12) e o paciente é medicado comantieméticos e antivertiginosos. Entretan-to, uma parcela considerável dos casos –principalmente nos idosos – é causadapela lesão vascular no território arterialvertebrobasilar. A insuficiência vertebroba-silar (IVB) requer investigação diagnósticaaprofundada e tratamento com a partici-pação do neurologista e/ou neurocirurgião,dado seu potencial de complicações gra-

ves como a isquemia do tronco encefálico.O objetivo desta revisão é apresentaras bases anatômicas, a fisiopatologia, oquadro clínico, o diagnóstico e o tratamen-to da vertigem provocada pela IVB.

BASES ANATÔMICAS

A artéria vertebral se origina da artériasubclávia em cada lado e possui ramosespinais (que irrigam a medula espinhal),musculares (para os músculos profundosdo pescoço) e meníngeos (para a dura-

rebelo (AICA) e superior do cerebelo(6,9). Aartéria do labirinto é um ramo da AICA eirriga o labirinto membranoso e o nervococlear no meato acústico interno(22). Astrês artérias que irr igam o cerebelo (AICA,PICA e artéria superior do cerebelo) pos-suem inúmeras anastomoses e a oclusãode uma delas comumente ocasiona infar-to apenas do tronco encefálico, sem infar-to cerebelar.

FISIOPATOLOGIA

Na artrite reumatóide e osteoartrose amaioria das alterações degenerativas dacoluna cervical ocorre nas articulaçõesentre o occipital-C1 e C1-C2. Em idosos aredução do espaço intervertebral limita aamplitude de movimentos do pescoço e aformação de osteófitos marginais podeestreitar o forame do processo transverso,comprometendo o fluxo sangüíneo nasartérias vertebrais(15).

Em adultos jovens a lesão da artériavertebral geralmente é traumática, por fra-turas vertebrais (em acidentes automobi-

Vertigem

Vertigo

Unitermos: vertigem, tontura, insuficiência vertebrobasilar, síndrome medular lateral.

Uniterms: vertigo, dizziness, vertebrobasilar insufficiency, lateral medullary syndrome.

Aracy Pereira Silveira BalbaniDoutora em Otorrinolaringologia.

Jair Cortez MontovaniLivre-docente da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabe ç a e Pesco ç o.

Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabe ç a e Pesco ç o da Faculdade de Medicina de Botucatu. Universidade Estadual Paulista “ J ú lio de

Mesquita Filho ” (Unesp).

Endereço para correspondência: Rua Maneco Pereira, 365 CEP 18270-400 - Tatu í - SP

Fax: (15) 251-3852 e 251-6691Email: [email protected]

RESUMO

As doen ç as cardiovasculares e as les õ es degenerativas e traum á ticas da coluna cervical podem levar à insufici ê ncia vertebrobasilar (IVB), que é causa comum de vertigem epis ó dica. A IVB freq ü entemente é subdiagnosticada, por ser confundida com doen ç as

benignas do labirinto vestibular. Um n ú mero crescente de adultos jovens tem apresentado a doen ç a em conseq üê ncia de tratamentos n ã o convencionais da coluna cervical (como a

quiropraxia ou manipula çã o cervical) e outros traumas. A confirma çã o precoce do diagn ó s- tico de IVB, atrav é s do Doppler e da angiorresson â ncia magn é tica permite que se inicie o

tratamento antes que o quadro evolua para acidente vascular do tronco encef á lico ou cerebelo, reduzindo significativamente a morbimortalidade nesses pacientes.

máter da fossa posterior do crânio). Antes

de penetrar na base do crânio, a artériavertebral emerge no processo transverso

da primeira vértebra cervical (C1) e seutrajeto passa de vertical a horizontal (Fi-

gura 1). Neste ponto, torna-se sujeita àcompressão durante os movimentos do

pescoço, uma vez que as articulações oc-cipital-C1 e C1-C2 são sinoviais e de gran-de mobilidade. Estima-se que 50% do mo-

vimento de rotação da coluna cervical de-pendam da articulação atlanto-axial(1). Por

isso, mesmo nos indiví duos normais a ro-tação da cabeça comprime a artéria ver-

tebral na altura de C1 e pode reduzir o flu-xo sangüí neo pela metade(18).

Um dos principais ramos da artéria

vertebral após penetrar no forame magnoé a artéria inferior posterior do cerebelo

(PICA). Na face anterior da medula oblon-ga, as artérias vertebrais passam a cons-

tituir um tronco único e mediano, a artériabasilar. A basilar se bifurca nas artérias

posteriores do cérebro, as quais possuemanastomose com as artérias anteriores do

cérebro (ramos da carótida interna) atra-vés das artérias comunicantes posteriores,formando o cí rculo arterioso do cérebro

(cí rculo de Willis). A artéria basilar tambémorigina as artérias inferior anterior do ce-

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lí sticos, quedas de altura e tentativa de

estrangulamento) ou por movimentos brus-cos da cabeça (durante sessões de yoga,

práticas esportivas e grande manipulaçãoda coluna cervical, como nas intubações

orotraqueais difí ceis)(12). A lesão vascularpoder ser: dissecção, trombose ou rupturada camada í ntima(16). Doenças cardiovas-

culares tromboembólicas e a ateromatoserelacionada às dislipidemias e ao tabagis-

mo também são fatores predisponentes da

IVB. Há relato de episódios isquêmicos no

sistema vertebrobasilar em um pacientecom arterite de células gigantes (arterite

temporal)(17). É importante lembrar queafecções ósseas e musculares da coluna

cervical (torcicolo, más formações verte-brais, seqüelas de “whiplash”) tambémpodem gerar vertigem e nistagmo por es-

tí mulo dos proprioceptores articulares(7).Sabe-se que há grande procura pelo

tratamento da dor cervical através da qui-

ropraxia (manipulação) entre as pessoas

com menos de 45 anos. Nos últimos 20anos, com a popularização desta técnica,

já foram relatadas centenas de casos dedissecção da artéria vertebral durante ou

imediatamente após o procedimento. Maisda metade dos casos evoluiu com seqüe-las definitivas e houve cerca de 18% de

óbitos(19). O aparecimento de complicaçõescomo a dissecção/oclusão da artéria ver-

tebral e oclusão da artéria basilar pareceestar relacionado às sessões de quiropra-

xia freqüentes e à manipulação cervicalmais agressiva. A dissecção da artéria ver-

tebral pode produzir como único sintomaa própria cervicalgia, fazendo com que o

paciente recorra novamente à quiropraxiapara alí vio da dor, agravando a lesão arte-rial(19). A acupuntura também é muito pro-

curada por pacientes portadores de cefa-léia e cervicalgia crônica. A técnica chine-

sa é a mais invasiva, pois as agulhas sãoinseridas profundamente na pele e mani-

puladas. Assim, a acupuntura chinesa paratratamento da dor na coluna cervical, quan-do não realizada por profissional médico

habilitado, tem maior potencial de lesão daartéria vertebral(10).

QUADRO CLÍNICO

Em alguns pacientes a oclusão unila-

teral da artéria vertebral não provoca sin-tomas tí picos de IVB, pois a circulaçãocolateral supre adequadamente o tronco

encefálico e cerebelo(16). Já nos indiví duoscom lesões vasculares preexistentes (ate-

rosclerose) há maior predisposição à sinto-matologia. Nos casos de lesão vascular trau-

mática, os sintomas podem aparecer tardi-amente, quando já há propagação do trom-

bo mural em direção ao sistema basilar,extensão distal da dissecção ou emboli-zação para o sistema nervoso central.

A vertigem está presente em 75% dosepisódios de IVB(14) e é a primeira mani-

festação clí nica em cerca de 48% dos pa-cientes(3). Pode ser postural, aparecendo

somente durante os movimentos de rota-ção da cabeça. A isquemia do labirinto ves-

tibular provoca vertigem súbita e severasem sintomas auditivos. Após a recupera-ção do quadro agudo pode persistir verti-

gem postural episódica por meses ou anos,

Figura 1 - Sistemas arteriais vertebrobasilar e carotí deo. 1. aorta; 2. artéria vertebral; 3. artéria carótidacomum; 4. artéria carótida interna; 5. artéria carótida externa; 6. artéria basilar; 7. artéria comunicanteposterior; 8. artéria superior do cerebelo; 9. artéria inferior anterior do cerebelo (AICA); e 10. artériainferior posterior do cerebelo (PICA).

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porém de menor intensidade, devido ao

processo de compensação central da le-são labirí ntica(3). Já nos casos de vertigem

central (por lesão cerebelar ou do troncoencefálico), o fenômeno de compensação

não ocorre e a intensidade da vertigem nãotende a diminuir. Outros sintomas encon-trados nas crises são: cefaléia, alterações

auditivas (perda auditiva, zumbido), alte-rações visuais (diplopia, anomalias do

campo visual), instabilidade/incoordena-ção, fraqueza ou parestesia de extremida-

des, colapso das pernas (“drop attack”) eperda da consciência(3,24).

Sintomas auditivos são relatados porcerca de 20% dos pacientes com IVB (24),

embora a surdez bilateral de iní cio abruptoseja manifestação rara dessa afecção(24).A isquemia coclear é a principal causa da

lesão auditiva(24) e, via de regra, é irrever-sí vel.

Em até 10% dos casos de IVB ocorreo colapso das pernas, que consiste na

queda súbita após movimentos de exten-são cervical ou rotação da cabeça, emposição ortostática ou durante a deambu-

lação. A recuperação geralmente é rápida,mas as quedas repetidas com flexão brus-

ca das pernas podem ocasionar trauma-

tismo dos joelhos, com equimoses, hema-tomas ou fratura patelar. O fenômeno éatribuí do à insuficiência circulatória na re-

gião do tronco encefálico por onde passamvias descendentes motoras, incluindo ostractos corticospinais e reticulospinal. Isso

inibe, transitoriamente, o tônus posturaldado pelos músculos antigravitários(5,8).

Não raramente, mulheres idosas apre-sentam sintomas vertiginosos após lavar

os cabelos em posição de hiperextensãoe rotação da cabeça, com a conseqüente

redução do fluxo sangüí neo no territóriovertebrobasilar, caracterizando a “sí ndro-me do salão de beleza”.

Os casos mais graves de IVB descri-tos na literatura são a oclusão da artéria

basilar, o infarto cerebelar e o infartopontomedular lateral. A oclusão da artéria

basilar resulta em óbito ou seqüelas gra-ves (coma e tetraplegia). Freqüentemente

esses pacientes têm episódios isquêmicosrepetidos, precedendo o fenômeno de oclu-são aguda e suas queixas principais são:

déficit visual, de motilidade ocular extrí n-

seca, vertigem, náuseas e cefaléia(22). No

infarto cerebelar, os sintomas iniciais são:vertigem, vômitos e ataxia severa. O diag-

nóstico diferencial deve ser feito com asdoenças periféricas do labirinto vestibular,

as quais não provocam ataxia significativa.A sí ndrome do infarto medular lateral (sí n-drome de Wallenberg) resulta da oclusão

da artéria vertebral ipsilateral ou, mais ra-ramente, da oclusão da PICA. Há acometi-

mento simultâneo do cerebelo, dos núcle-os vestibulares no tronco encefálico e do

tracto espinocerebelar anterior, ocasionan-do vertigem, ataxia, disartria e disfagia(11).

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da IVB é eminentemen-te clí nico. Alguns exames complementares

são úteis para a confirmação diagnóstica.

Exame otoneurológico

Nos casos de infarto do tronco encefá-

lico ou cerebelo é visto o nistagmo de ori-gem central, que não apresenta latência eé inesgotável, ou seja, não desaparece

espontaneamente, ao contrário do nistag-mo de origem labirí ntica. Muitos pacientes

com infarto dos núcleos vestibulares no

tronco encefálico são incapazes de acom-panhar com os olhos um objeto em movi-mento (rastreio ocular)(24).

Os principais achados de eletronistag-mografia (ENG) em pacientes com IVB elesão isquêmica do labirinto vestibular são:

hiporreflexia do labirinto acometido durantea prova calórica (cerca de 50% dos casos)

e nistagmo espontâneo periférico (22%)(14).A prova de privação vertebrobasilar é

feita pesquisando-se, inicialmente, a pre-sença de nistagmo com olhos abertos e

fechados. A seguir, o paciente permaneceem hiperextensão cervical com a cabeçapendendo da maca. Faz-se rotação máxi-

ma da cabeça para a esquerda por quatrosegundos, gravando-se a ENG por 30 se-

gundos. O aparelho então é desligado evolta a registrar nistagmo a partir de 3 mi-

nutos e 30 segundos após a rotação dacabeça. Repete-se o teste com rotação

para o lado direito. Considera-se nistagmode privação vertebrobasilar o nistagmo queaparece na segunda gravação (entre 3

minutos e 30 segundos e 4 minutos). A

pesquisa do nistagmo de privação verte-

brobasilar é tida como um método sensí -vel para diagnóstico da IVB, sendo positi-

va em 43% dos pacientes com a doença(4).

Doppler transcraniano dinâmico

O doppler transoccipital permite umexame completo e não invasivo do seg-

mento intracraniano das artérias vertebrale basilar. Não requer a cooperação do pa-

ciente, o que é útil nos pacientes emcoma(18,21). O método possibilita a medida

do fluxo sangüí neo durante a rotação ati-va ou passiva da cabeça.

Ressonância magnética

Todos os pacientes com trauma de co-luna cervical devem ser submetidos aoexame, que é muito sensí vel e permite di-

agnosticar também infartos focais no tron-co encefálico ou cerebelo(23,24). A angiorres-

sonância é um bom método para avalia-ção não invasiva dos grandes vasos cervi-

cais e do cí rculo de Willis, apesar da crí ti-ca de que suas imagens superestimam ograu de oclusão da luz vascular. Entretan-

to, quando combinada à tomografia com-putadorizada contrastada, a angiorresso-

nância tem valor diagnóstico semelhante

ao da arteriografia(13).

Arteriografia

Com o avanço tecnológico da arterio-grafia de subtração digital, a taxa atual decomplicações do procedimento é de me-

nos de 1%. A técnica é o padrão-ouro paradiagnóstico de lesões do sistema arterial

vertebrobasilar(2).

TRATAMENTO

No tratamento dos episódios isquêmi-cos transitórios na IVB é essencial o con-trole dos fatores de risco: tabagismo, hi-

pertensão arterial, doenças tromboembó-licas e hiperlipidemia. Muitos pacientes se

beneficiam do uso de antiagregantes pla-quetários como a aspirina, a ticlopidina e

a pentoxifilina(3).Nos casos em que o comprometimen-

to do sistema vertebrobasilar decorre delesões osteoarticulares da coluna cervical,o tratamento é feito pelo ortopedista: esta-

bilização da articulação atlanto-axial, des-

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compressão da artéria vertebral no fora-

me transverso ou exérese cirúrgica dososteófitos marginais(20).

A angioplastia transluminal percutâneana circulação cerebral posterior foi vista a

princí pio com reservas, devido ao risco deembolização distal para o SNC. Com odesenvolvimento de microbalões com diâ-

metros entre 2 e 4 mm, a angioplastia temsido realizada para tratamento da oclusão

da artéria basilar com bons resultados. Ométodo é reservado para os casos de es-

tenose vertebrobasilar hemodinamicamen-te significativa, ou seja, quando há oclu-

são de mais de 70% da luz arterial. O pa-ciente permanece sob monitorização neu-

rológica nas 48 horas seguintes ao proce-dimento e recebe alta em uso de antiagre-gante plaquetário por um perí odo mí nimo

de seis meses.O uso de agentes trombolí ticos (ativa-

dor de plasminogênio recombinante, uro-quinase, estreptoquinase) é indicado nos

casos de oclusão vertebrobasilar aguda,com manutenção de terapia anticoagulan-te com heparina intravenosa a seguir. Háquem contra-indique a anticoagulação noscasos de lesão traumática da artéria ver-

tebral pelo risco de transformação hemor-

rágica nas áreas isquêmicas(16). Nos casosde dissecção da artéria vertebral há indi-cação de cirurgia para colocação de en-

xerto no segmento vascular acometido(23).

SUMMARY

Cardiovascular diseases, as well as

degenerative and traumatic lesions of the

cervical spine may lead to the vertebro-

basilar insufficiency (VBI), which is a com- mon cause of episodic vertigo. Vertebro-

basilar insufficiency often misdiagnosed, as it is confounded with benign peripheral ves-

tibular disorders. An increasing number of young adults has presented the disease as a consequence of unconventional treat-

ments for the cervical spine (such as chiropractice or cervical manipulation) and

other forms of trauma. The precise and early diagnosis of VBI through Doppler and

magnetic resonance angiography allows the treatment before brainstem or cerebel-

lar stroke can occur, thus reducing signifi- cantly both the morbidity and mortality in

these patients.

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