XVIII ENCONTRO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE: XVIII ENCONTRO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE: XVIII ENCONTRO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE: XVIII ENCONTRO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE: DIMENSÕES DA QUALIDADE NA APSDIMENSÕES DA QUALIDADE NA APSDIMENSÕES DA QUALIDADE NA APSDIMENSÕES DA QUALIDADE NA APS

Juiz de Fora (MG)Juiz de Fora (MG)Juiz de Fora (MG)Juiz de Fora (MG)

VISÃO MORAL DE PROFISSIONAIS DA VISÃO MORAL DE PROFISSIONAIS DA VISÃO MORAL DE PROFISSIONAIS DA VISÃO MORAL DE PROFISSIONAIS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E A

HUMANIZAÇÃO EM REDEHUMANIZAÇÃO EM REDEHUMANIZAÇÃO EM REDEHUMANIZAÇÃO EM REDE

José Roque JungesPPG de Saúde Coletiva da UNISINOS

São Leopoldo, RS

CONCEITOS FUNDAMENTAIS DE CONCEITOS FUNDAMENTAIS DE CONCEITOS FUNDAMENTAIS DE CONCEITOS FUNDAMENTAIS DE ÉTICAÉTICAÉTICAÉTICA

• ÉTICA: Princípios e Valores / Moral: Regras e deveres/direitos (Códigos de moralprofissional)

• Ordem da Intenção:Valores / Consciência: Autonomia/liberdade• ORDEM DA EXECUÇÃO (resultados): Bens / Ambiente: Responsabilidade (Ordemjurídica/ sanção legal)

• ÉTICA PROCEDIMENTAL e Ética de atitudes• ÉTICA UTILITARISTA (consequências) e Ética deontológica (direitos ou deveres)• Paradigma Principialista ou CASUÍSTICO• Diferença entre Conflitos/Dilemas éticos: em geral solução dicotômica eDESAFIOS/PROBLEMAS ÉTICOS: VÁRIOS CURSOS DE SOLUÇÃO.

• Conflitos e Dilemas em geral estão ligados ao uso de tecnologias. Desafios e problemassão mais CONFIGURADOS PELO CONTEXTO.

• Conflitos e dilemas em geral pedem uma consulta às normas jurídicas para encontrar asolução e por isso pedem muitas vezes a presença de experts. Problemas e desafiosexigem o caminho ético da discussão, deliberação e planejamento desenvolvido em grupo.

• Problemas éticos pedem DELIBERAÇÃO e Desafios éticos apontam para oPLANEJAMENTO.

• Necessidade de uma ÉTICA HERMENÊUTICA no equacionamento dos problemas edesafios éticos na atenção básica.

ÉTICA HERMENÊUTICAÉTICA HERMENÊUTICAÉTICA HERMENÊUTICAÉTICA HERMENÊUTICA

• Modelos de ética para a bioética: deontologismo kantiano(criticismo apriorístico) ou consequencialismo utilitarista(pragmatismo aposteriorístico)

• Modelo da Ética hermenêutica (J. Conill 2006): conjugarcriticidade e facticidade

• Conill parte de uma interpretação heideggeriana de hermenêutica: “atarefa de desmontar a interpretação dominante e herdada, de manifestar osmotivos ocultos, de destapar as tendências e os caminhos de interpretação, nãosempre explicitados, de remontar-se às fontes originárias que motivam todaexplicação por meio de uma estratégia de desmontagem” (Heidegger,Interpretaciones fenomenológicas sobre Aristóteles [Informe Natorp] 2002, p.51 apud Conill, p. 96).

Perspectiva da Atenção Básica

Conjunto de ações de saúde no âmbito individual e coletivo que abrangea promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico,o tratamento, a reabilitação, redução de danos e a manutenção da saúde

Desenvolver atenção integral que impacte na situação de saúde eautonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde dascoletividades

Exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios definidos pelas quais assume a responsabilidade sanitária

Perspectiva da Atenção Básica

Atenção Básica

Serviço de primeiro contato

Responsabilidade

longitudinal e vínculo

Adscriçãoterritorial

Integralidade do cuidado

Responsabilidade pela

coordenação

Orientação para a

comunidade

Competência cultural

Centralidade na família

STARFIELD 2002; GIOVANELLA, MENDONÇA 2008

Eixos da Atenção Básica

Território

Processos de trabalho

Necessidades de saúde

Problemas éticos da Atenção Básica

ATENÇÃO BÁSICA

NECESSIDADES DE SAÚDE

GESTÃO / RAS

TERRITÓRIO:PLANEJAR

PROCESSOSDE TRABALHO:DELIBERAR

PERCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS SOBRE A OCORRÊNCIA DE PERCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS SOBRE A OCORRÊNCIA DE PERCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS SOBRE A OCORRÊNCIA DE PERCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS SOBRE A OCORRÊNCIA DE PROBLEMAS ÉTICOS NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDEPROBLEMAS ÉTICOS NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDEPROBLEMAS ÉTICOS NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDEPROBLEMAS ÉTICOS NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE

• Pesquisa Quanti/Quali: “Construção e validação de uminstrumento de avaliação da ocorrência de problemaséticos na atenção básica e discussão sobre seus cursos desolução”.

• Origem do questionário: Zoboli ELCP, Fortes, PAC. Bioética eatenção básica: um perfil dos problemas éticos vividos porenfermeiros e médicos do Programa Saúde da Família, São Paulo,Brasil. Cad. Saúde Pública. 2004. 20 (6): 1690-1699.

PERCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS SOBRE A OCORRÊNCIA DE PERCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS SOBRE A OCORRÊNCIA DE PERCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS SOBRE A OCORRÊNCIA DE PERCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS SOBRE A OCORRÊNCIA DE PROBLEMAS ÉTICOS NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDEPROBLEMAS ÉTICOS NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDEPROBLEMAS ÉTICOS NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDEPROBLEMAS ÉTICOS NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE

• Etapa Quanti: Estudo transversal através da aplicação de umquestionário testado de 41 problemas aos 237 profissionais (total 250)das 12 unidades de saúde comunitária do Grupo HospitalarConceição, uma instituição pública federal do Ministério da Saúde dereferência no atendimento do Sistema Único de Saúde e reconhecidanacionalmente como a maior rede pública de hospitais do Sul do país,com atendimento 100% SUS.

• Etapa Quali: Tendo presente os problemas éticos reunidos em 6dimensões que emergiram da análise fatorial organizar grupos dediscussão focal com 6 unidades sobre os cursos de solução para essesproblemas.

PERCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS SOBRE A OCORRÊNCIA DE PERCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS SOBRE A OCORRÊNCIA DE PERCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS SOBRE A OCORRÊNCIA DE PERCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS SOBRE A OCORRÊNCIA DE PROBLEMAS ÉTICOS NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDEPROBLEMAS ÉTICOS NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDEPROBLEMAS ÉTICOS NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDEPROBLEMAS ÉTICOS NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE

�METODOLOGIA QUANTI

�1) Testar a compreensibilidade do questionário: Painel de

10 profissionais com expertise em Atenção Básica do

município de São Leopoldo (RS) indicados pela Secretaria da

Saúde

�Método Delphi: diversas rodadas até chegar a um consenso

sobre a formulação/redação do problema

�2)Testar a confiabilidade/fidedignidade do questionário,

aplicado a 237 profissionais do Grupo Hospitalar Conceição

(GHC) de Porto Alegre.

�Análises estatísticas: análise de componentes principais e

análise fatorial.

PROBLEMAS ÉTICOS

�GESTÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA:Evidencia-se como principal causador de problemas éticos.

�LONGITUDINALIDADE:Relação que se estabelece ao longo do tempo entre os usuários

e o profissional da equipe.

�PRÁTICA EM EQUIPE:Dificuldade de superar a fragmentação do trabalho e construir

uma prática interdisciplinar.

� PERFIL PROFISSIONAL:Discute-se a necessidade de possuir o perfil adequado para trabalhar

na atenção primária e como o tipo de formação influencia nesse perfil.

�PRIVACIDADE E SIGILO PROFISSIONAL:Principio ético da privacidade e a necessidade da manutenção

do sigilo profissional.

Problemas éticos Gestão Logitudinalidade

Prática das Equipes

Perfil Profissional Privacidade Sigilo

problema 40 ,804

problema 39 ,791

problema 41 ,766

problema 37 ,700

problema 38 ,680

problema 33 ,671

problema 8 ,755

problema 17 ,683

problema 25 ,626

problema 5 ,563 ,382

problema 23 ,768

problema 22 ,324 ,678

problema 24 ,349 ,626

problema 21 ,539

problema 4 ,778

problema 2 ,694

problema 3 ,412 ,668

problema 12 ,826

problema 10 ,324 ,764

problema 13 ,593

problema 27 ,834

problema 30 ,601

problema 20 ,322 ,581

problema 16 ,354 ,319 ,528

RESULTADOS

6 Dimensões Centrais

Gestão

Longitudinalidade

Práticas das Equipes

Perfil Profissional

Privacidade

Sigilo

DIMENSÕES AGREGADORAS DOS PROBLEMAS ÉTICOS

PROBLEMAS ÉTICOS PROBLEMAS ÉTICOS PROBLEMAS ÉTICOS PROBLEMAS ÉTICOS DA GESTÃO DA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDEDA GESTÃO DA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDEDA GESTÃO DA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDEDA GESTÃO DA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE

QUESTIONÁRIO33 Há um excesso de famílias adscritas para cada equipe da ESF.37 Há dificuldades no sistema de referência e contra referência para arealização de exames complementares.38 Há dificuldades quanto ao retorno e à confiabilidade dos resultados dosexames laboratoriais.39 A UBS não oferece às equipes de saúde da família as condições para apoiara realização de visitas domiciliares.40 A UBS não tem condições para realizar atendimentos de urgência.41 Não há retaguarda de serviço de remoção, na UBS.

DISCUSSÃO FOCAL1) Gestão da demanda: encaminhamento no sistema (referência / contra referência)2) Gestão da equipe de saúde: rotatividade dos profissionais3) Gestão da intersetorialidade

GESTÃO DA ATENÇÃO BÁSICAGESTÃO DA ATENÇÃO BÁSICAGESTÃO DA ATENÇÃO BÁSICAGESTÃO DA ATENÇÃO BÁSICA

• Indissociabilidade entre atenção e gestão/deliberar e planejar

• Mendes (2002) preconiza que a ABS deve cumprir 3 funções: 1) assumir opapel resolutivo, intrínseco à sua instrumentalidade como ponto de atenção,2) resolver a maioria dos problemas de saúde da população, organizando todosistema de referência e contra referência nos diversos pontos de atenção e 3)responsabilizar-se pela saúde das pessoas em quaisquer pontos de atenção quese encontrem. Portanto percebe-se que autor defende que a ABS é o centroresponsável pela articulação dos diversos pontos de atenção dos prestadoresde cuidados dentro e fora do setor saúde. Essa articulação é um desafioséticos primordiais da gestão

• Por outro lado, a execução dessas tarefas são também moduladas em suageração e solução pelas condições de trabalho e pela cultura organizacionalatravés da implementação de estratégias de discussão e engajamento dosprofissionais para fomentar um ambiente de cogestão, coparticipaçãodemocrática e corresponsabilidade sanitária (Campos 2005)

PROBLEMAS ÉTICOS PROBLEMAS ÉTICOS PROBLEMAS ÉTICOS PROBLEMAS ÉTICOS DO CUIDADO LONGITUDINALDO CUIDADO LONGITUDINALDO CUIDADO LONGITUDINALDO CUIDADO LONGITUDINAL

QUESTIONÁRIO5 Os profissionais prescrevem medicamentos que o usuário não terá dinheiropara comprar.8 Os profissionais sentem-se impotentes para convencer o usuário a darcontinuidade ao tratamento.17 Usuários se recusam a seguir indicações médicas ou a fazerem exames.25 É difícil definir, na prática, o papel e as responsabilidades de cadaprofissional da ESF.

DISCUSSÃO FOCAL1) Responsabilidade – vínculo2) Acolhimento – cuidado3) Autonomia – autocuidado: educação em saúde4) Ampliação do olhar (família, contexto, vizinhança, comunidade): determinantes sociais

CUIDADO LONGITUDINALCUIDADO LONGITUDINALCUIDADO LONGITUDINALCUIDADO LONGITUDINAL• Acompanhamento do usuário ao longo do tempo por um médico generalista oupor uma equipe local. Isso exige três elementos: existência e reconhecimento deum fonte regular de cuidados de atenção básica; estabelecimento de vínculoterapêutico duradouro do usuário com a equipe; continuidade informacional(Starfield )

• A atenção básica necessita desenvolver verdadeira clínica• Clínica ampliada da atenção básica e a Clínica de procedimentos padronizados do hospital

• Produção de saúde é sempre produção de subjetividade• Clínica ampliada é uma superação da excessiva medicalização das práticas de saúde: tudo se reduz a medicamentos e procedimentos médicos

Clínica do sujeito: • - nova dialética entre sujeito e doença • - itinerários terapêuticos pactuados com o usuário• - coprodução singular de saúde e doença.

• Como conjugar saúde coletiva e ampliação da clínica

PROBLEMAS ÉTICOS PROBLEMAS ÉTICOS PROBLEMAS ÉTICOS PROBLEMAS ÉTICOS

DA PRÁTICA EM EQUIPEDA PRÁTICA EM EQUIPEDA PRÁTICA EM EQUIPEDA PRÁTICA EM EQUIPEQUESTIONÁRIO

21 Os profissionais das equipes de ESF atuam com falta de compromisso eenvolvimento.22 As equipes de saúde da família não colaboram umas com as outras.23 Existe falta de respeito entre os membros da equipe da ESF.24 Os profissionais da equipe não apresentam perfil para trabalhar na ESF.

DISCUSSÃO FOCAL1) Construir metas e pactuações (cultura organizacional)2) Resolver conflitos e tensões (reuniões periódicas)3) Cuidado dos cuidadores

PRÁTICA EM EQUIPEPRÁTICA EM EQUIPEPRÁTICA EM EQUIPEPRÁTICA EM EQUIPE• Responsabilidade clínica (deliberação) e sanitária (planejamento)compartilhada construída no coletivo profissional.

• Campos aponta o quanto a clínica é uma instituição importante e influente,mas que a cada dia percebe-se sua relação com os sujeitos como sendopautada por crescente “alienação, afastamento, desinteresse, fixação emprocedimentos técnicos padronizados, dificuldade para escutar queixas,impossibilidade de comunicar qualquer coisa além da sequência automáticade procedimentos”. (Campos, 2003)

• A dificuldade do trabalho em rede, as características da própria legislação e osproblemas de ordem organizacional e gerencial contribuem para afragmentação da atenção e uma consequente responsabilização clínicainsuficiente e inadequada, fazendo com que os profissionais reduzam seuobjeto de trabalho ao invés de se responsabilizarem pelas pessoas de umaforma global.

(Cunha e Campos, 2011)

PROBLEMAS ÉTICOS LIGADOS AO PERFIL DO PROFISSIONAL PROBLEMAS ÉTICOS LIGADOS AO PERFIL DO PROFISSIONAL PROBLEMAS ÉTICOS LIGADOS AO PERFIL DO PROFISSIONAL PROBLEMAS ÉTICOS LIGADOS AO PERFIL DO PROFISSIONAL PARA A ATENÇÃO BÁSICAPARA A ATENÇÃO BÁSICAPARA A ATENÇÃO BÁSICAPARA A ATENÇÃO BÁSICA

QUESTIONÁRIO2 A equipe da ESF pré-julga os usuários e familiares com base empreconceitos e estigmas.3 O profissional trata o usuário com falta de respeito.4 Os profissionais fazem prescrições inadequadas ou erradas.

DISCUSSÃO FOCAL1) Gostar e saber trabalhar em equipe2) Disponibilidade a resolver os problemas e não empurrar para outros3) Flexibilidade e paciência: não julgar nem desistir dos usuários4) Disposição a um perfil em constante formação pela equipe5) Formação em Saúde coletiva.

PERFIL DO PROFISSIONALPERFIL DO PROFISSIONALPERFIL DO PROFISSIONALPERFIL DO PROFISSIONAL• Necessidade da educação permanente: não existe um perfil acabado e pronto, mas ele está em contínua construção no coletivo profissional

• Para a qualificação dos recursos humanos, uma das estratégias mais usadas pelasorganizações é a capacitação, mas ela é condicionada pelas condições institucionais,políticas, ideológicas e culturais do ambiente profissional que são determinantes daspossibilidades e dos limites dessa capacitação (Davini apud BRASIL 2009).

• Segundo Roschke, Brito e Palacios (2002: apud BRASIL 2009) os processos de capacitaçãotem como objetivo melhorar o desempenho pessoal, contribuir para o desenvolvimentode novas competências e servir de substrato para transformações culturais deacordo com as novas tendências na saúde. Isso significa que os processos de capacitação sãoparte essencial de uma estratégia de mudança institucional dos serviços. Assimpara que a capacitação seja efetiva necessita de um contexto institucional e culturalde inovação. Ela precisa acontecer no espaço organizativo e no cotidiano das práticas dostrabalhadores. Por isso nem toda capacitação implica educação permanente, porque elaexige uma estratégia de desenho e execução que parta de uma análise da culturainstitucional do serviço. Nesse sentido, a capacitação traduz uma aprendizagemorganizacional que acontece no coletivo dos trabalhadores, implicando novas açõescoletivas de equipe.

PROBLEMAS ÉTICOS PROBLEMAS ÉTICOS PROBLEMAS ÉTICOS PROBLEMAS ÉTICOS DO SIGILO E DA PRIVACIDADE NA ATENÇÃO BÁSICADO SIGILO E DA PRIVACIDADE NA ATENÇÃO BÁSICADO SIGILO E DA PRIVACIDADE NA ATENÇÃO BÁSICADO SIGILO E DA PRIVACIDADE NA ATENÇÃO BÁSICA

QUESTIONÁRIO PRIVACIDADE10 O ACS comenta informações sobre a intimidade da família e do casal com a equipede saúde.12 O ACS conta a seus vizinhos informações obtidas no seu trabalho a respeito deusuários e famílias.13 O profissional conta informações sobre a saúde de um dos membros da família queele atende para os demais membros dessa família.

QUESTIONÁRIO SIGILO16 Menores de idade procuram a UBS e pedem à equipe exames, medicamentos ououtros procedimentos sem autorização e/ou conhecimento dos pais.20 O profissional conta informações sobre a saúde de um dos membros da família queele atende para os demais membros dessa família, quando este não consegue gerenciaro autocuidado e se expõe a riscos.27 Usuários pedem a um dos membros da equipe de saúde da família que os outrosmembros não tenham acesso a alguma informação relacionada à sua saúde.30 Usuários pedem a um dos membros da equipe de saúde da família que os outrosmembros não tenham acesso a alguma informação relacionada à sua saúde, mesmo emsituação em que seja necessária a participação da família no cuidado.

DISCUSSÃO FOCALAcesso dos agentes comunitários de Saúde ao prontuário: sigilo e confidencialidade emequipe.

SIGILO E PRIVACIDADESIGILO E PRIVACIDADESIGILO E PRIVACIDADESIGILO E PRIVACIDADE

• Privacidade é um princípio derivado da autonomia que englobaintimidade, vida privada e a honra das pessoas. O Sigilo é um princípioligado à preservação da dignidade da pessoa atendida.

• Como o cuidado e as informações sobre o usuário são sempre maisresponsabilidade de uma equipe e não de um profissional é necessáriopensar esses princípios a partir do exercício do cuidado emequipe e tendo presente os melhores interesses do usuário.

• Uma questão discutida é a inserção dos agentes comunitários nasequipes e o seu acesso às informações.

CASO EMBLEMÁTICO PARA A ÉTICA DA CASO EMBLEMÁTICO PARA A ÉTICA DA CASO EMBLEMÁTICO PARA A ÉTICA DA CASO EMBLEMÁTICO PARA A ÉTICA DA ATENÇÃO BÁSICAATENÇÃO BÁSICAATENÇÃO BÁSICAATENÇÃO BÁSICA

• CUIDADO LONGITUDINAL DE USUÁRIOS EM CONDIÇÕESCRÔNICAS (Mendes 2011, 2012).

• Transição epidemiológica: eventos agudas para condições crônicas.• O sistema está preparado para tratar eventos agudos• Para condições crônicas a lógica do procedimento da tratar eventosagudos não funciona por ser episódico.

• A necessidade de um sistema integrado para atender longitudinalmenteàs condições crônicas exige repensar o atendimento clínico e a própriaferramenta do acolhimento e do vínculo, pois para os adoecidoscronicamente a doença torna-se uma experiência biográfica. Isso exige umanova clínica.

• Essa clínica, própria de um sistema integrado não se identifica comprocedimentos e ações isoladas, mas práticas em rede, exigindo umagestão conectada dessa clínica. Ela exige deliberação eplanejamento.

HUMANIZAÇÃO EM REDEHUMANIZAÇÃO EM REDEHUMANIZAÇÃO EM REDEHUMANIZAÇÃO EM REDE

• O que significa humanização, quando é necessário organizar o cuidado em rede

• Essa humanização em rede exige uma nova clínica e uma nova vigilância.

• Linhas de cuidado podem representar diferentes desenhos e tipos de cuidado, a indivíduos e coletivos, e nem sempre começam na atenção básica, mas a ela sempre devem retornar. Em seus diversos fluxos, o usuário pode acessá-los a partir de qualquer serviços de atendimento.

• As linhas de cuidado são modelos de atenção matriciais que integram ações de promoção, vigilância, prevenção e assistência, voltadas para as especificidades de grupos ou necessidades individuais, permitindo não só a condução oportuna dos pacientes pelas diversas possibilidades de diagnóstico e de terapêutica, como também uma visão global das condições de vida (Lagrotta 2010)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• CAMPOS, GWS. Saúde Paidéia. São Paulo: Editora Hucitec, 2003.• CAMPOS GWS. Um método para análise e cogestão de coletivos. São Paulo: Hucitec, 2005.

• CONILL J. Ética hermenéutica, Madrid: Tecnos, 2006.

• JUNGES JR, BARBIANI R. Repensando a Humanização do Sistema Único de Saúde à luz das Redes deAtenção à Saúde. O Mundo da Saúde 2012, 36(3): 397-406.

• JUNGES JR, BARBIANI. Interfaces entre território, ambiente e saúde na atenção primária : uma leiturabioética. Revista Bioética 2013; 21(2): 207-217.

• LAGROTTA M.T. Redes de atenção à saúde, territorialização e implementação das linhas de cuidado. 2010.

• MENDES EV. As redes de Atenção à Saúde. Brasília: CONASS / OPAS, 2011

• MENDES EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde; o imperativo da consolidação da Estratégia da Saúde da Família. Brasília: CONASS / OPAS, 2012.

• MERHY E. E. Saúde. A cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec 2007.

• SCHRAIBER L.B.; MENDES-GONÇALVES R.B. Necessidades de saúde e atenção primária. In: Saúde do Adulto: Programas e ações na unidade básica. São Paulo: Hucitec, 2000, p. 29-47.

• ZOBOLI ELCP, FORTES PAC. Bioética e atenção básica: um perfil dos problemas éticos vividos porenfermeiros e médicos do Programa Saúde da Família, São Paulo, Brasil, Cad. Saúde Pública 20(6) 2004:1690-1699.