Vol 04 Assistência de média e alta complexidade

coleo Para Entender a Gesto do SUS | 2011

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Copyright 2011 1 Edio Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e a autoria e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2011 pode ser acessada, na ntegra, na pgina eletrnica do CONASS, www.conass.org.br. Esta coleo faz parte do Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS. Tiragem: 10.000 Impresso no Brasil

Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Assistncia de Mdia e Alta Complexidade no SUS / Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia : CONASS, 2011. 223 p. (Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2011, 4)ISBN: 978-85-89545-641-8

9 788589 545648

1. SUS (BR). 2. Mdia e Alta Complexidade. I Ttulo. NLM WA 525 CDD 20. ed. 362.1068

Diretoria Conass - Gesto 2010/2011 PreSidente

Beatriz dobashi Regio Centro-Oeste irani ribeiro de Moura Regio Nordeste Herbert Motta de almeida Regio Norte osvaldo Leal Regio Sudeste antnio Jorge de Souza Marques Regio Sul roberto eduardo Hess de SouzacoMiSSo FiScaL Vice-PreSidenteS

George antunes de oliveira raimundo Jos arruda Barros Milton Luiz MoreiraSecretrio executiVo

Jurandi Frutuosocoordenadora de ncLeoS

rita de cssia Berto catanelicoordenador de deSenVoLViMento inStitucionaL

ricardo F. Scotti

SecretrioS de eStado da Sade AC osvaldo de Souza Leal Junior Suely de Souza Melo da costa AL Herbert Motta de almeida alexandre de Melo toledo AM agnaldo Gomes da costa Wilson alecrim AP eupdio dias de carvalho evandro costa Gama BA Jorge Jos Santos Pereira Solla CE raimundo Jos arruda Bastos DF Fabola de aguiar nunes rafael de aguiar Barbosa ES anselmo tozi Jos tadeu Marino GO irani ribeiro de Moura antonio Faleiros MA Jos Mrcio Soares Leite ricardo Murad MG antnio Jorge de Souza Marques MS Beatriz Figueiredo dobashi MT augusto carlos Patti do amaral Pedro Henry neto PA Maria Silvia Martins comaru Leal cludio nascimento Valle Hlio Franco de Macedo Jnior PB Jos Maria de Frana Mrio toscano de Brito Filho PE Frederico da costa amncio antnio carlos dos Santos Figueira PI telmo Gomes Mesquita Lilian de almeida Veloso nunes Martins PR carlos augusto Moreira Jnior Michele caputo neto RJ Srgio Luiz crtes RN George antunes de oliveira domcio arruda RO Milton Luiz Moreira alexandre carlos Macedo Muller RR rodolfo Pereira Leocdio Vasconcelos Filho RS arita Gilda ciro carlos emerim Simoni SC roberto eduardo Hess de Souza dalmo claro de oliveira SE Mnica Sampaio de carvalho antonio carlos Guimares Souza Pinto SP Luiz roberto Barradas Barata nilson Ferraz Paschoa Giovanni Guido cerri TO Francisco Melquades neto arnaldo alves nunes

coordenao da coLeo Ren Santos reViSo e atuaLizao do LiVro Ren Santos coLaBoradoreS* Jos Dnio Vaz Mendes Mrcia Huulak Rosana Tamelini Silvany Portas reViSo tcnica Ren Santos reViSo ortoGrFica Roberto Arreguy Maia (coord.) edio Tatiana Rosa ProJeto GrFico Fernanda Goulart deSiGner aSSiStente Thales Amorim iLuStraeS Jos Mrcio Lara diaGraMao Ad Hoc Comunicao

* Os crditos referem-se s edies de 2007 e de 2011.

Apresentao 7 Introduo 8

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Conceitos gerais sobre assistncia de mdia e alta complexidade no Sistema nico de Sade (SUS) 10 1.1 A integralidade da assistncia sade no SUS 10 1.2 A relao entre ateno primria e ateno em mdia e alta complexidade 11 1.3 A importncia da produo de mdia e alta complexidade no SUS 15 1.4 O papel das esferas de governo na ateno de mdia e alta complexidade em sade no SUS 17 Aspectos gerais, normas e procedimentos comuns para o planejamento, contratao e acompanhamento da assistncia de sade de mdia e alta complexidade no Sistema nico de Sade (SUS) 24 2.1 Levantamento de necessidades na assistncia em sade de mdia e alta complexidade 24 2.2 Diagnstico da situao assistencial de mdia e alta complexidade 27 2.3 Fluxo geral de credenciamento/habilitao dos servios de sade de mdia e alta complexidade para prestao de servios no SUS 29 2.4 Financiamento dos servios de sade de mdia e alta complexidade para prestao de servios no SUS 32 2.5 Avaliao, controle e auditoria dos servios do SUS 42 2.6 Sistemas de informao do SUS 42 Componentes de ateno de mdia e alta complexidade nas polticas nacionais de sade 48 3.1 Poltica Nacional de Ateno Cardiovascular 48 3.2 Poltica Nacional de Ateno Sade Auditiva 53 3.3 Poltica Nacional de Ateno ao Portador de Doena Renal 58 3.4 Poltica Nacional de Procedimentos Eletivos de Mdia Complexidade 64 3.5 Poltica Nacional de Ateno Oncolgica 67 3.6 Poltica Nacional de Sade da Pessoa Portadora de Deficincia 73

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3.7 Poltica Nacional de Sade Bucal 79 3.8 Poltica Nacional de Ateno de Alta Complexidade em Traumato-Ortopedia 83 3.9 Poltica Nacional de Ateno s Urgncias 88 3.10 Poltica Nacional de Ateno ao Portador de Doena Neurolgica 105 3.11 Poltica Nacional para Hospitais de Pequeno Porte 110 3.12 Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa 113 3.13 Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher 117 3.14 Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem 123 3.15 Poltica Nacional de Sade Mental 130 3.16 Poltica Nacional de Ateno Integral Gentica Clnica 150 3.17 Poltica Nacional de Oftalmologia 151

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Outras reas de ateno de mdia e alta complexidade 160 4.1 Assistncia em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) 160 4.2 Redes estaduais de assistncia a queimados 163 4.3 Assistncia de alta complexidade ao portador de obesidade grave 4.4 Assistncia de alta complexidade em terapia nutricional 170 4.5 Programa Nacional de Triagem Neonatal 173 4.6 Sistema Nacional de Transplantes 177 4.7 Programa Nacional de Assistncia Dor e Cuidados Paliativos 182 4.8 Programa de Assistncia Ventilatria No Invasiva 184 4.9 Plano Nacional de Sade do Sistema Penitencirio 185 4.10 Assistncia ao portador de leso labiopalatal ou craniofacial 187 Referncias Bibliogrficas 189

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apresentao

A organizao da prestao da assistncia no SUS baseada em dois princpios fundamentais: a regionalizao e a hierarquizao. Alm desses princpios o sistema, ao longo dos anos, estabeleceu que as aes e procedimentos se dispusessem em dois blocos, sendo um relativo ateno primria, e o outro, que contempla as aes de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar. Dessa forma, foram definidos sistemas de informao, de pagamento, e de controle, avaliao e regulao. As aes e procedimentos considerados de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar se constituem para os gestores em um importante elenco de responsabilidades, servios e procedimentos relevantes para a garantia da resolutividade e integralidade da assistncia ao cidado. Alm disso, esse componente consome em torno de 40% dos recursos da Unio alocados no Oramento da Sade (Mdia e Alta Complexidade MAC e Fundo de Aes Estratgicas e Compensao Faec). Os gestores estaduais tm se defrontado no seu cotidiano com o dilema da garantia do acesso, da qualidade e resolutividade por meio de conformao de redes de ateno sade, de forma equnime e integral, dentro do quadro de insuficincia financeira. O CONASS apresenta neste livro toda a legislao que orienta a organizao das aes de mdia e alta complexidade, as responsabilidades dos gestores e a forma de financiamento, com o objetivo de apoiar a gesto estadual no exerccio da sua macrofuno de coordenao do sistema de sade no mbito estadual. Considerando a dinmica que envolve essa rea no Sistema nico de Sade (SUS), apresentamos nessa edio 2011 a atualizao das informaes com base nas Portarias publicadas nos ltimos quatro anos, bem como a incluso de novas polticas pactuadas nesse perodo. Boa leitura. Beatriz Dobashi - Presidente do Conass

Assistncia de Mdia e Alta Complexidade

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Introduo

O presente livro faz parte da Coleo Para entender a Gesto do SUS 2011, editada pelo Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e destinada, principalmente, a subsidiar os novos secretrios estaduais de Sade, que assumem seus cargos em 2011, dando a conhecer os principais aspectos sobre a organizao da assistncia em sade de mdia e alta complexidade no SUS, com destaque especial para as normas atualmente vigentes no sistema. Assim, este trabalho pretende ser sinttico e direto, com nfase em informaes, de carter prtico e operacional, que auxiliem os gestores a aperfeioarem a rede de ateno sade para a populao de seus respectivos estados. A base principal para a elaborao dos diferentes captulos deste livro so as normas nacionais sobre o assunto, editadas pelo Ministrio da Sade, acrescidas de outras fontes de informaes, que, porventura, colaborem para o entendimento e desenvolvimento do tema tratado.

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CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

11.1 1.2 1.3 1.4

CONCEITOS GERAIS SOBRE ASSISTNCIA DE MDIA E ALTA COMPLEXIDADE NO SISTEMA NICO DE SADE (SUS)A integralidade da assistncia sade no SUS A relao entre ateno primria e ateno em mdia e alta complexidade A importncia da produo de mdia e alta complexidade no SUS O papel das esferas de governo na ateno de mdia e alta complexidade em sade no SUS

11.1

CONCEITOS GERAIS SOBRE ASSISTNCIA DE MDIA E ALTA COMPLEXIDADE NO SISTEMA NICO DE SADE (SUS)

A integralidade da assistncia sade no SUS

A Constituio Federal definiu que a sade direito de todos e dever do Estado e a Lei Federal n. 8.080/1990, que regulamentou o SUS, prev, em seu Artigo 7, como princpios do sistema, entre outros: I. universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia; II. integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e dos servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso, em todos os nveis de complexidade do sistema; (...). Nesses termos, fica explcito que o Brasil optou por um sistema pblico e universal de sade, que deve garantir atendimento integral para todos os cidados, no cabendo, em nenhuma hiptese, a limitao de seus atendimentos a um pacote mnimo e bsico de servios de sade, destinado parcela mais pobre da populao. Da a importncia de se compreender a ateno primria como o eixo orientador do SUS e nunca como barreira limitante ou exclusiva do sistema. Tentao que tende a aumentar entre os governantes, na medida do encarecimento dos procedimentos de maior complexidade tecnolgica em sade, fato que vem se agravando nos ltimos anos e que se tornou preocupao em praticamente todos os pases do mundo. (MEDICI, 2002; DOCTEUR AND OXLEY, 2003) Portanto, o SUS deve enfrentar um duplo desafio: abrir as portas do sistema para garantir o atendimento populao historicamente desassistida em sade (fato que tem alcanado sucesso no Brasil, por meio de ampla expanso da ateno primria em sade, desde a implantao do sistema, em 1988) e, ao mesmo tempo, implantar redes de ateno sade que possam dar conta das necessidades de atendimento (quesito em que o SUS ainda no obteve sucesso, persistindo desigualdades de acesso significativas entre as diferentes regies do pas).

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Torna-se, assim, fundamental o conhecimento e a discusso, pelos gestores do SUS, das reas de ateno em sade de mdia e alta complexidade, objetivando adequada implementao de suas aes em complementao da ateno primria, garantindo-se que o sistema pblico de sade no Brasil atenda integralmente a populao e no se converta em um SUS para pobres.

1.2

A relao entre ateno primria e ateno em mdia e alta complexidade

Sem pretender discutir aqui os conceitos de ateno primria ou bsica, objetos de outro livro desta coleo, apresentamos as definies oficialmente adotadas pelo Ministrio da Sade apenas como forma de melhor delimitar o entendimento das reas de ateno em mdia e alta complexidade no SUS. A Portaria do Ministrio da Sade n. 648/2006, que aprovou a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da ateno primria para a Estratgia de Sade da Famlia (ESF) e o Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS), define assim a ateno bsica em sade, em seu anexo.A ateno bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias, democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, e dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e da continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social (...). A ateno bsica tem a Sade da Famlia como estratgia prioritria para sua organizao de acordo com os preceitos do Sistema nico de Sade.

Portanto, a ateno primria entendida como o primeiro nvel da ateno sade no SUS (contato preferencial dos usurios), que se orienta por todos os princpios do sistema, inclusive a integralidade, mas emprega tecnologia de baixa densidade. Por tecnologia de baixa densidade fica subentendido que a ateno primria inclui um rol de procedimentos menos complexos, capazes de atender maior parte dos problemas


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comuns de sade da comunidade, embora sua organizao, seu desenvolvimento e sua aplicao possam demandar estudos de alta complexidade terica e profundo conhecimento emprico da realidade. De fato, na mesma portaria, quando descrita a infraestrutura necessria para a ateno primria, destaca-se a unidade bsica de sade, com ou sem Sade da Famlia, com equipe multiprofissional composta por mdico, enfermeiro, cirurgio-dentista, auxiliar de consultrio dentrio ou tcnico em higiene dental, auxiliar de enfermagem ou tcnico de enfermagem e agente comunitrio de sade, entre outros. Os insumos e equipamentos devem ser aqueles necessrios para o atendimento das prioridades definidas para a sade local, com a garantia dos fluxos de referncia e contrarreferncia aos servios especializados, de apoio diagnstico e teraputico, ambulatorial e hospitalar. Assim, fica claro que, embora a ateno primria em sade seja entendida como a base orientadora do sistema, sua porta de entrada preferencial e que deva ter viso integral da assistncia sade para sua populao adscrita, os procedimentos realizados diretamente em seus servios no esgotam as necessidades dos usurios do SUS. Por outro lado, a Secretaria de Ateno Sade (SAS), do Ministrio da Sade (MS), define mdia e alta complexidade em sade conforme se segue.A mdia complexidade ambulatorial composta por aes e servios que visam atender aos principais problemas e agravos de sade da populao, cuja complexidade da assistncia na prtica clnica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilizao de recursos tecnolgicos, para o apoio diagnstico e tratamento.

O material de apoio conhecido como O SUS de A a Z verso 2009, elaborado pelo Ministrio da Sade, traz uma relao dos grupos que compem os procedimentos de mdia complexidade do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA): procedimentos especializados realizados por profissionais mdicos, outros profissionais de nvel superior e nvel mdio; cirurgias ambulatoriais especializadas; procedimentos traumato-ortopdico; aes especializadas em odontologia; patologia clnica; anatomopatologia e citopatologia; radiodiagnstico;

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exames ultrassonogrficos; diagnose; fisioterapia; terapias especializadas; prteses e rteses; anestesia. No mesmo material de apoio, encontramos a seguinte definio de alta complexidade:Conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar populao acesso a servios qualificados, integrando-os aos demais nveis de ateno sade (ateno bsica e de mdia complexidade). As principais reas que compem a alta complexidade do SUS, e que esto organizadas em redes, so: assistncia ao paciente portador de doena renal crnica (por meio dos procedimentos de dilise); assistncia ao paciente oncolgico; cirurgia cardiovascular; cirurgia vascular; cirurgia cardiovascular peditrica; procedimentos da cardiologia intervencionista; procedimentos endovasculares extracardacos; laboratrio de eletrofisiologia; assistncia em traumato-ortopedia; procedimentos de neurocirurgia; assistncia em otologia; cirurgia de implante coclear; cirurgia das vias areas superiores e da regio cervical; cirurgia da calota craniana, da face e do sistema estomatogntico; procedimentos em fissuras labiopalatais; reabilitao prottica e funcional das doenas da calota craniana, da face e do sistema estomatogntico; procedimentos para a avaliao e tratamento dos transtornos respiratrios do sono; assistncia aos pacientes portadores de queimaduras; assistncia aos pacientes portadores de obesidade (cirurgia baritrica); cirurgia reprodutiva; gentica clnica; terapia nutricional; distrofia muscular progressiva; osteognese imperfeita; fibrose cstica e reproduo assistida. Os procedimentos da alta complexidade encontram-se relacionados na tabela do SUS, em sua maioria no Sistema de Informaes Hospitalares do SUS, e esto tambm no Sistema de Informaes Ambulatoriais em pequena quantidade, mas com impacto financeiro extremamente alto, como o caso dos procedimentos de dilise, da quimioterapia, da radioterapia e da hemoterapia. (MINISTRIO DA SADE, SUS de A a Z, 2009)

A Portaria SAS/MS n. 968, de 11 de dezembro de 2002, definiu o elenco de procedimentos considerados de alta complexidade ambulatorial e hospitalar. A citao dessas definies no tem o objetivo de fixar uma relao definitiva de mdia e alta complexidade de ateno sade, mas, antes, demonstrar as dificuldades que essas reas de ateno representam para os gestores do SUS: sua viso foi desde sempre fragmentria, um conjunto de procedimentos relacionados nas tradicionais tabelas de procedimentos do sistema, ambulatorial ou hospitalar, selecionados por excluso, isto


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, so os procedimentos que no cabem nas unidades bsicas de sade e na ateno primria em sade, pelos custos ou densidade tecnolgica envolvida. H que se salientar, ainda, que o MS utiliza frequentemente em suas normas o conceito de redes de alta complexidade, enquanto a literatura sobre o assunto aborda redes como organizaes sistmicas que desenvolvem um enfoque sistemtico e planejado para atender s necessidades dos eventos agudos e crnicos, manifestados no decorrer do ciclo de vida de uma condio ou doena, provendo intervenes de promoo da sade, de preveno das doenas ou danos, de conteno do risco evolutivo, de tratamento, de reabilitao, de manuteno e de suporte individual e familiar para o autocuidado, por meio de um conjunto integrado de pontos de ateno sade, que presta uma ateno contnua populao no lugar certo, com o custo certo e a qualidade certa e que se responsabiliza pelos resultados sanitrios e econmicos relativos a essa populao. (MENDES, 2005) Portanto, para fins de compreenso da normativa sobre o assunto, ser mantida a nomenclatura de redes de alta complexidade, com a ressalva de que no h como conformar redes de ateno sade apenas com servios de alta complexidade. Na maior parte dos estados, esses procedimentos foram historicamente contratados/ conveniados junto aos servios de sade, sejam privados com fins lucrativos, sejam filantrpicos ou universitrios, conforme a oferta dos prestadores, e seu acesso para a populao sempre dependeu da procura espontnea e voluntria dos pacientes. Esta situao dificulta enormemente a alocao racional de servios e equipamentos de sade, criando desigualdades regionais, at hoje ainda no resolvidas pelo SUS. Os servios de especialidade e a ateno hospitalar de mdia complexidade tornaram-se, frequentemente, a verdadeira porta de entrada do sistema, atendendo diretamente a grande parte da demanda que deveria ser atendida na rede bsica, perdendo-se tanto na qualidade do atendimento primrio quanto no acesso da populao aos tratamentos especializados (quando verdadeiramente necessrios), representando, alm disso, ampliao ineficiente dos gastos do SUS. Por outro lado, as dificuldades da realizao de procedimentos de maior complexidade para sua populao foi sentida por muitos municpios, que, infelizmente, tentaram construir sistemas de sade municipais autnomos, expandindo a rede municipal sem articulao regional, sem observar a necessria economia de escala, com servios de sade mal dimensionados para as necessidades da populao, que se tornam ociosos, custosos e inviveis tcnica e financeiramente. (MENDES, 2001)

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Sucintamente, essas so as razes que levaram importante discusso dos gestores do SUS, ainda em desenvolvimento, sobre a adoo de critrios para a organizao dessas aes de maior complexidade, permitindo a aplicao do princpio de regionalizao da assistncia, sem o qual dificilmente o SUS poder garantir a integralidade das aes de sade para a populao brasileira.

1.3

A importncia da produo de mdia e alta complexidade no SUS

No ano de 2009, as transferncias de recursos federais do SUS para mdia e alta complexidade no Brasil representaram R$ 25,3 bilhes, portanto, o triplo das transferncias para ateno primria (R$ 8,5 bilhes). Quando se analisa a produo de alguns procedimentos especializados ambulatoriais (Sistema de Informaes Ambulatoriais SIA/SUS), podemos observar, conforme apresentado na tabela abaixo, que os valores gastos apresentam variao distinta entre os procedimentos selecionados, considerados os anos de 2003 e 2007. (Tabela 1)Tabela 1 Grupos de procedimentos especializados e de alta complexidade ambulatoriais com valores aprovados por ano no sus brasil, em 2003 e 2007 (em milhes de r$)GrUpOS Procedimentos Especializados de Profissionais Mdicos e outros de Nvel Superior/Mdio Patologia Clnica Terapia Renal Substitutiva Quimioterapia Radiodiagnstico Hemoterapia Cirurgias Ambulatoriais Especializadas FONTE: SIA/SUS/DATASUS/MS 2003 1.049,51 1.098,35 938,17 651,05 366,33 332,91 295,12 2007 1.728,76 1.575,80 1.391,87 1.022,17 490,44 389,08 294,80 VAriAO % AnOS 2003 e 2007 64,72 43,47 48,36 57 33,88 16,87 -0,11

O padro de crescimento observado revela a necessidade de esses procedimentos serem estudados e analisados, criando-se mecanismos de regulao entre os gestores do sistema. Certamente, algumas reas de alta complexidade tero crescimento maior em seus gastos, justamente por terem sido mais desassistidas antes da implantao do SUS e, com o aumento de cobertura na ateno primria, passam a ser mais acessadas (por exemplo: o aumento de deteco de cncer ocasiona aumento de quimioterapias e radioterapias).


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Considerando-se o impacto desse gasto para o sistema e a influncia das novas tecnologias disponibilizadas na rea da sade, torna-se fundamental analisar e compreender por que certas reas esto apresentando esse crescimento e se este est se dando com eficincia e resultando em benefcios para a populao. Em relao s internaes no SUS, podemos observar tambm um crescimento dos valores gastos no sistema. Como o nmero total de internaes no cresceu no Brasil, entre 2003 e 2007 (exceto para a especialidade cirrgica), nota-se que a expanso das despesas deu-se em razo do aumento no valor mdio das internaes, que foi de 33,91% no mesmo perodo, conforme dados do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS). Uma das possveis causas que explica esse crescimento o aumento da complexidade do atendimento nas internaes. Considerando que o total de internaes no Brasil, entre 2003 e 2007, sofreu leve reduo, observa-se ampliao de 15,07% no nmero de internaes de alta complexidade e de 33,07% nos valores pagos por essas internaes (Tabela 2).Tabela 2 Frequncia de internaes e valor anual nos procedimentos de alta

complexidade no sus, por especialidade brasil, em 2003 e 2007eSpeciAlidAde FreqUnciA 2003 Clnica cirrgica Clnica mdica Pediatria Total 312.556 67.158 9.169 388.883 2007 365.633 72.049 9.806 447.488 VAriAO % 2003 2007 16,98 7,28 6,95 15,07 VAlOr TOTAl r$ 2003 979.015.316,08 48.642.401,61 5.951.630,95 1.033.609.348,64 2007 1.310.036.267,28 58.506.167,48 6.858.327,44 1.375.400.762,20 VAriAO % 2003 - 2007 33,81 20,28 15,23 33,07

FONTE: SIH/SUS/DATASUS/MS.

Portanto, tal como na assistncia ambulatorial, os altos valores envolvidos nas internaes indicam a importncia do aperfeioamento da regulao hospitalar no SUS, observando em que especialidades e em que tipo de procedimentos os gastos esto aumentando, procurando simultaneamente reduzir as internaes evitveis. Somente dessa forma ser possvel melhorar a cobertura das internaes especializadas necessrias para garantir a integralidade da ateno no sistema.

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1.4

O papel das esferas de governo na ateno de mdia e alta complexidade em sade no SUSA constituio Federal e a lei Orgnica da Sade em seus aspectos referentes diviso de competncias na ateno em sade

1.4.1

No fcil delimitar as funes das esferas de governo (federal, estadual e municipal) no planejamento, no financiamento e na execuo das aes e dos procedimentos de mdia e alta complexidade, pois essa diviso no foi estabelecida nas normas legais maiores que constituram o SUS. Inicialmente, deve-se salientar que o desenvolvimento do SUS, conforme prev a Constituio Federal (CF), de responsabilidade das trs esferas de governo, de forma concorrente, em suas respectivas reas de abrangncia, uma vez que o direito universal sade dever do Estado (sem distino) e o financiamento do sistema tem, como fonte conjunta, recursos do oramento da Unio, dos estados (quando for referida esfera estadual, subtenda-se sempre a incluso do Distrito Federal) e dos municpios. A Constituio Federal define que o SUS se constitui num sistema nico, organizado como uma rede regionalizada e hierarquizada e com a diretriz de descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo (Art. 198). Mas no define o tipo de descentralizao que o SUS dever adotar, nem como se constituir efetivamente a rede hierarquizada e regionalizada. A Lei Federal n. 8.080/1990, que regulamentou o SUS, apresenta, no Artigo 15, as atribuies comuns dos trs gestores e, nos Artigos 16, 17 e 18, as atribuies especficas de cada esfera, tratando de diversos assuntos, porm, abordando poucos pontos sobre as competncias assistenciais em sade. Entre os pontos que podem auxiliar na orientao da pactuao entre os gestores e no estabelecimento de responsabilidades e competncias referentes realizao e ao controle de aes e servios de mdia e alta complexidade, destacam-se os seguintes: 1.4.1.1COM RELAO DESCENTRALIZAO

especificado que a descentralizao no sistema se dar com nfase na municipalizao (princpios do SUS, Inciso IX, Art. 7). Acrescenta-se, ainda, entre as competncias do Ministrio da Sade, promover a descentralizao para as Unidades Federadas e para os municpios, dos servios e das aes de sade, respectivamente, de abrangncia estadual e municipal (Inciso XV do Art. 16). , E entre as competncias das Secretarias Estaduais de Sade, promover a descentra-


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lizao para os municpios dos servios e das aes de sade (Art. 17, Inciso I), ou seja, sempre que possvel, de acordo com sua abrangncia, os servios de sade devem ser municipalizados ou estadualizados. H que se salientar que, mais recentemente, o Ministrio da Sade, por meio da Portaria GM/MS n. 399/2006, que divulga o Pacto pela Sade, desenvolve as questes de regionalizao e de rede de ateno sade, com vistas conformao de um modelo de ateno integrado. 1.4.1.2COM RELAO DIREO NICA

A direo do SUS nica, por esfera de governo (Art. 9). Com essa determinao, objetiva-se evitar o fracionamento das funes de sade em uma mesma esfera de governo, como no passado ocorrera com os Ministrios da Sade e da Previdncia. O tema da gesto de servios ser abordado no item 1.4.3 deste captulo, que trata do Pacto pela Sade. 1.4.1.3COM RELAO A PLANEjAMENTO, COORDENAO,CONTROLE, AVALIAO E ISCALIZAO DOS SERVIOS E AES DE SADE DE MDIA E ALTA COMPLEXIDADE

O controle, a avaliao e a fiscalizao das aes e dos servios de sade e a elaborao de normas tcnicas, padres de qualidade e parmetros de custos para a assistncia sade de forma geral so funes comuns s trs esferas de governo (Art. 15, Incisos I e V). Entretanto, atribudo ao Ministrio da Sade (MS) definir e coordenar os sistemas de redes integradas de assistncia de alta complexidade e de rede de laboratrios de sade pblica (Art. 16, Inciso III). O MS tem competncia tambm para identificar os servios estaduais e municipais de referncia nacional para o estabelecimento de padres tcnicos de assistncia sade, estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliao tcnica e financeira do SUS em todo o territrio nacional, em cooperao tcnica com as outras esferas de governo (Art. 16, Incisos XI e XIX). s Secretarias Estaduais de Sade atribuda competncia de acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do SUS (Art. 17, Inciso II). atribuda tambm s Secretarias Estaduais a identificao dos estabelecimentos hospitalares de referncia, a gesto dos sistemas pblicos de alta complexidade, de referncia estadual e regional, e a coordenao da rede estadual de laboratrios de sade pblica e hemocentros, alm da gerncia das unidades que permaneam em sua organizao administrativa (Art. 17, Incisos IX e X). A esfera municipal de sade tem competncia para planejar, organizar, controlar e

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avaliar as aes e os servios de sade e gerir e executar os servios pblicos de sade (inclusive laboratrios pblicos de sade e hemocentros Art. 18, Incisos I e VIII). Cabe, tambm, s prefeituras, participar do planejamento, da programao e da organizao da rede regionalizada e hierarquizada do SUS, em articulao com sua direo estadual (Art. 18, Inciso II).

1.4.2

Outras normas federais que regulamentam o processo de diviso de responsabilidades entre os gestores

A aplicao dos princpios do SUS e das diretrizes da Lei n. 8.080/1990 ocasionou importante avano no processo de descentralizao da prestao de servios de sade, em especial, na ateno primria, totalmente municipalizada. Ao longo da dcada de 1990, foram editadas Normas Operacionais pelo Ministrio da Sade (NOB n. 01/1991, NOB n. 01/1992, NOB n. 01/1993 e NOB n. 01/1996), que, embora tenham auxiliado, estimulado e regulamentado o processo de descentralizao, permitindo seu grande avano, no detalharam adequadamente a diviso de responsabilidades e competncias entre os gestores, nos servios de mdia e alta complexidade. O desenvolvimento da regionalizao e hierarquizao dessas aes de sade no SUS tornou-se ponto fundamental para se atingir a integralidade da assistncia, como preconiza a Constituio Federal. Esse problema foi reconhecido pelo Ministrio da Sade e tornou-se o objetivo principal da Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS/01), republicada em 2002, que props, para o aprimoramento do processo de descentralizao, uma estratgia de regionalizao, com elaborao de um Plano Diretor de Regionalizao (PDR). Esse plano definiu a necessidade do estabelecimento de reas geogrficas (mdulos), nas quais se daria o planejamento dos fluxos e pactuaes entre os gestores Programao Pactuada Integrada (PPI), no sentido de organizar efetivamente uma rede hierarquizada e regionalizada. Se por um lado o processo de planejamento desencadeado pela NOAS representou um avano ao situar o plano regional como unidade de planejamento assistencial, a efetivao de seu desenvolvimento foi prejudicada, entre outros aspectos, pela incapacidade dos gestores definirem as prioridades de sade a serem atendidas pelo sistema, em um cenrio de dificuldades de financiamento (em especial para reas de mdia e alta complexidade), uma vez que a implantao da norma no era acompanhada da garantia de aumento de recursos. Saliente-se ainda que, antes e aps a publicao da NOAS, no que se refere rea de


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mdia e alta complexidade, o Ministrio da Sade e seus rgos responsveis, como a Secretaria de Ateno Sade (SAS), continuaram a publicar inmeras portarias especficas para regular, em especial, cada rea assistencial de alta complexidade.

1.4.3

pacto pela Sade

O Ministrio da Sade editou as Portarias GM/MS n. 399, de 22 de fevereiro, e n. 699, de 30 de maro subsequente: a primeira divulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do referido pacto, e a outra regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto. O Pacto pela Sade envolve trs componentes: o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gesto. No Pacto de Gesto, as diretrizes compreendem a descentralizao, a regionalizao, o financiamento, a programao pactuada e integrada, a regulao, a participao e o controle social, o planejamento, a gesto do trabalho e a educao na sade. Sem pretender aqui esgotar a portaria em questo, para a qual se sugere a leitura dos textos explicativos j publicados pelo CONASS e do Livro 1 desta Coleo, seguem alguns aspectos que dizem respeito assistncia de mdia e alta complexidade. O Pacto de Gesto (componente do Pacto pela Sade) tem como principal objetivo estabelecer as responsabilidades de cada ente federado. O Pacto de Gesto reafirma a regionalizao como uma diretriz do Sistema nico de Sade. Dessa forma, as Secretarias Estaduais, considerando as premissas propostas no Pacto de Gesto, devem avaliar a constituio das regies de sade, dos seus planos diretores de regionalizao, com vistas conformao de um modelo de ateno integrado. O Pacto mantm o Plano Diretor de Regionalizao (PDR), o Plano Diretor de Investimento (PDI) e a Programao Pactuada e Integrada (PPI) como principais instrumentos da regionalizao. O PDR dever conter os desenhos das redes regionalizadas de ateno em sade em cada regio. As redes devem ser pactuadas com relao a todas as responsabilidades e todas as aes de sade que forem necessrias para o atendimento integral da populao. O que se pretende com o processo de regionalizao melhorar o acesso da populao aos servios de sade, respeitando-se os conceitos de economia de escala e de

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qualidade da ateno, de forma a se desenvolverem sistemas eficientes e efetivos. E ao construir uma regionalizao eficaz, criar as bases territoriais para o desenvolvimento de redes de ateno sade. O desenho da rede e das regies ser definido pela Comisso Intergestores Bipartite (CIB), que, para tanto, dever definir Colegiados de Gesto Regional. O Pacto no prope nenhum desenho ou modelo-padro de Regio de Sade. Cada CIB dever estabelecer qual o desenho mais apropriado para garantir o acesso com qualidade s aes e aos servios de sade, portanto, a definio do conjunto de aes e servios a serem desempenhados em cada regio dever estar de acordo com as necessidades de sade e da capacidade de oferta da regio. Alm da ateno primria e de parte da mdia complexidade (municipal), no desenho da regio e das redes sero definidas as demais reas de ateno, levando em conta a economia de escala e a equidade no acesso da populao, sempre pactuada na CIB ou nos colegiados regionais. O Pacto de Gesto estabeleceu que as aes e os servios de ateno primria so responsabilidades que devem ser assumidas por todos os municpios. As demais aes e servios de sade sero atribudos de acordo com o pactuado e/ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal. As referncias na NOAS SUS n. 01/2002 s condies de gesto de estados e municpios ficam substitudas pelas situaes pactuadas no respectivo termo de compromisso de gesto. Os estados e municpios so considerados gestores de sade e o que diferencia o gestor, a partir da publicao do Pacto, so as responsabilidades definidas nas respectivas CIBs. A gesto dos prestadores deixa de ser uma prerrogativa do gestor municipal ou estadual, como era no processo anterior, conforme a condio de habilitao. Assim, pode-se ter situao em que o Estado fica com a gesto dos prestadores de alta complexidade e de parte da mdia complexidade, se assim for a compreenso dos gestores para determinado estado. So fixados seis blocos de financiamento federal, um dos quais o de financiamento das aes de mdia e alta complexidade. O bloco citado composto de dois componentes: o componente limite financeiro


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da mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar e o componente Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (Faec). A diviso reduzir o conjunto de procedimentos que integram atualmente o Faec, incorporando gradativamente os recursos correspondentes aos tetos do MAC dos estados e municpios. A responsabilidade, com relao regulao, no que se trata das referncias intermunicipais (que acabam abrangendo parte dos procedimentos de mdia e praticamente toda a alta complexidade), do gestor estadual, inclusive quanto ao desenho das redes. Os complexos reguladores devem ter a sua operao pactuada na CIB. Portanto, em linhas gerais, podemos dizer que o avano do processo de efetivao do Pacto pela Sade deve definir gradativamente as competncias dos gestores e estabelecer a participao no financiamento das aes e dos servios de mdia e alta complexidade no SUS.

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22.1 2.2 2.3

ASPECTOS GERAIS, NORMAS E PROCEDIMENTOS COMUNS PARA O PLANEJAMENTO, CONTRATAO E ACOMPANHAMENTO DA ASSISTNCIA DE SADE DE MDIA E ALTA COMPLEXIDADE NO SISTEMA NICO DE SADE (SUS)

Levantamento de necessidades na assistncia em sade de mdia e alta complexidade Diagnstico da situao da rede assistencial de mdia e alta complexidade Fluxo geral de credenciamento/habilitao dos servios de sade de mdia e alta complexidade para prestao de servios no SUS Financiamento dos servios de sade de mdia e alta complexidade para prestao de servios no SUS Avaliao, controle e auditoria dos servios do SUS Sistemas de informao do SUS

2.4 2.5 2.6

2

ASPECTOS GERAIS, NORMAS E PROCEDIMENTOS COMUNS PARA O PLANEJAMENTO, CONTRATAO E ACOMPANHAMENTO DA ASSISTNCIA DE SADE DE MDIA E ALTA COMPLEXIDADE NO SISTEMA NICO DE SADE (SUS)

2.1

Levantamento de necessidades na assistncia em sade de mdia e alta complexidade

No objetivo do presente texto apresentar toda a complexidade do processo de planejamento em sade. As observaes que se seguem sobre o levantamento de necessidades de ateno em sade e de utilizao de parmetros devem ser entendidas como alerta para alguns aspectos importantes relacionados ao tema, que, entretanto, no podem ser tomados isoladamente e devem estar inseridos no planejamento global de sade dos estados ou das regies. Assim, pressupe-se que a determinao das necessidades de servios e aes de sade de mdia e alta complexidade inicia-se com o levantamento geral de informaes sobre a situao de sade da rea de interesse, com o conhecimento dos principais problemas de sade e das necessidades da populao, com a definio de prioridades, como referido por diversos autores que tratam do tema no Brasil.O planejamento e o gerenciamento de um sistema de sade dependem de um conjunto de informaes adequadas que orientem o planejador quanto s necessidades de sade da populao e a ordem de prioridade dessas necessidades, assim como da oferta de servios existentes e sua capacidade de atendimento. Essas informaes devem expressar as diferentes caractersticas que evidenciam as condies de vida dessa populao, sejam culturais, sociais, econmicas e epidemiolgicas, e que so responsveis pela gerao de suas demandas de sade.(TANCREDI F. B; BARRIOS S.R.L; FERREIRA J.H.G., 1998) A anlise da situao de sade consiste no processo de identificao, formulao, priorizao e explicao de problemas de sade da populao que vive e/ou trabalha em um territrio. (ABDON C.; FERREIRA M.C.; TEIXEIRA C., 2002)

Aps o conhecimento da situao de sade e da oferta de servios de sade j exis-

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tentes, devem-se elaborar propostas de interveno, envolvendo reorientao da estrutura do sistema, modificao, ampliao ou criao de novos servios, bem como de programas de sade a serem desenvolvidos em cada regio, abrangendo todos os nveis de ateno, atentando para as necessidades de otimizar custos, aumentar a eficincia na realizao dos atendimentos, com o objetivo final de melhoria dos nveis de sade da populao e de seu bem-estar:No devemos nos esquecer de que no setor da sade gerenciamos recursos escassos para necessidades ilimitadas. Gerenciar esses recursos de forma adequada nos remete responsabilidade de planejar adequadamente, de modo que os objetivos operacionais convirjam em direo realidade sanitria dos cidados que utilizam esses servios. (TANCREDI F. B.; BARRIOS S. R .L.; FERREIRA J.H.G., 1998)

Feitas essas ressalvas, podemos apontar alguns aspectos da prestao de servios de sade que indicam a necessidade de ampliao da ateno de mdia e alta complexidade em uma dada regio.

2.1.1

Problemas levantados junto aos servios de sade existentes e populao

Os profissionais dos servios de ateno primria Unidades Bsicas de Sade (UBS), Estratgia de Sade da Famlia (ESF), Pronto Atendimento (PA) e Pronto-Socorro (PS), entre outros so importante fonte de deteco de necessidades de sade no atendidas. Relatos dos pacientes de dificuldades na realizao de exames diagnsticos, consultas de especialidades ou marcao para realizao de procedimentos (diagnsticos ou teraputicos) nas unidades de referncia municipais ou regionais permitem s equipes de ateno primria em sade mapear pontos de estrangulamento no sistema de sade. O mesmo pode ser dito de queixas diretas da populao, por meio de ouvidorias, centrais telefnicas de atendimento aos cidados, imprensa e mesmo nos prprios servios de referncia, sobre filas de espera prolongadas que detectam a demanda reprimida para os procedimentos. Para o conhecimento da realidade da ateno em sade, ainda se podem realizar inquritos e pesquisas domiciliares peridicas.

2.1.2

Levantamento de necessidades por parmetros estabelecidos

Outra maneira de avaliar as necessidades de atendimentos de sade e a capacidade dos servios instalados pela utilizao de parmetros tcnicos de necessidades de sade da populao e de produtividade de servios de sade. A dificuldade na utilizao de parmetros tcnicos encontra-se, em muitos casos, na elaborao que feita basea-


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da em regies ou servios de sade com realidades epidemiolgicas e sociais bastante diferentes daquelas regies em que so aplicadas, com resultados inadequados para orientar os planejadores. H que se ter aqui o bom senso de se utilizarem os parmetros como orientao geral, mas jamais como camisa de fora, sempre buscando compar-los com o conhecimento que se tem da realidade de sade local. Especificamente no Brasil, o Ministrio da Sade publicou a Portaria GM/MS n. 1.101/2002, que estabelece os parmetros de cobertura assistencial no mbito do SUS, com o objetivo de analisar a necessidade de oferta de servios assistenciais populao, auxlio na elaborao do planejamento de sade e no acompanhamento, controle, avaliao e auditoria dos servios de sade prestados. A portaria abrange um conjunto de parmetros de cobertura para estimar as necessidades de atendimento a uma determinada populao, em um determinado perodo, e parmetros de produtividade destinados a estimar a capacidade de produo dos recursos, equipamentos e servios de assistncia sade, sejam eles humanos, materiais ou fsicos. O processo de levantamento de necessidades de servios e aes de sade de uma dada regio tambm deve levar em conta as recomendaes desenvolvidas a partir da medicina baseada em evidncias e buscar a elaborao de protocolos clnicos que indiquem os principais procedimentos diagnsticos e teraputicos para as doenas mais comuns. Tal medida se destaca para os problemas de sade crnico-degenerativos, que dependem frequentemente de procedimentos de mdia e alta complexidade, evitando-se, assim, a ampliao dos custos do sistema, devido falta de planejamento racional, a realizao desnecessria e ineficiente de exames ou a utilizao incorreta de medicamentos e procedimentos teraputicos, que, alm da elevao de custos para o sistema, pode ser prejudicial aos pacientes. O Ministrio da Sade publicou, em 2006, as diretrizes para a Programao Pactuada e Integrada da Assistncia Sade, que contm parmetros assistenciais por rea programtica, com objetivo de subsidiar as Secretarias de Sade no processo de elaborao da Programao Pactuada e Integrada. Conforme aponta relatrio da Organizao Mundial da Sade (OMS), existem investimentos equivocados em relao ao gerenciamento das condies crnicas, devido a mltiplos fatores, incluindo a influncia indevida de grupos profissionais e da indstria privada. O relatrio salienta, ainda, a falta de planejamento racional e as distores provocadas: as intervenes de cunho eminentemente biomdico, que quase sempre favorecem o uso de tecnologia mdica e frmacos, so evidenciadas em detrimento de estratgias de baixa tecnologia (OMS, 2002).

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2.2

Diagnstico da situao assistencial de mdia e alta complexidade

Tendo levantado as necessidades e a capacidade produtiva dos servios de sade existentes, podemos encontrar quatro situaes distintas, que demandam solues especficas dos gestores.

2.2.1

Inexistncia de determinados procedimentos de sade em uma regio

Pode ocorrer que no exista oferta de determinados servios, seja na rede pblica ou na rede privada de sade de uma dada regio. Nessa situao cabe analisar se a regio comporta investimentos para a criao de uma nova unidade, como, por exemplo, de diagnstico por imagem com tomgrafo, ressonncia magntica e outros equipamentos, ou de cirurgias especializadas, transplantes etc. Se houver necessidade suficiente de procedimentos na regio (dependente da densidade populacional e dos programas de sade em desenvolvimento), que permitam a utilizao eficiente e o custeio do equipamento em questo (viabilidade econmica), sua incluso dever ser feita no Plano Diretor de Investimento (PDI) regional. Outras solues podem ser apontadas, principalmente para procedimentos mais raros, como a utilizao de referncias em outras regies ou mesmo em outros estados da Federao, sendo necessria, nesse caso, a pactuao interestadual ou nacional. Finalmente, necessrio analisar os tipos de procedimentos (frequncia e urgncia com que devem ser utilizados pelos pacientes) e os meios de deslocamento disponveis para o acesso da populao, a fim de definir a melhor estratgia a ser utilizada na estruturao dos servios.

2.2.2

Insuficincia dos servios de sade existentes

Nesse caso, existem unidades que realizam o procedimento, mas verifica-se sua incapacidade de atendimento demanda. Essa situao costuma surgir com frequncia pelo prprio desenvolvimento do SUS e o aumento da cobertura da ateno primria em sade. A ampliao do acesso da populao aos servios mdicos bsicos implica naturalmente maiores necessidades de exames, medicamentos especficos, procedimentos teraputicos etc, por doenas que no eram sequer detectadas anteriormente. O PDI deve refletir os investimentos que devero ocorrer para a ampliao ou implantao de servios, baseado nas necessidades assistenciais da regio e no mbito do Estado. Porm, se constatada invaso de usurios de outra regio, fato que pode dificultar o planejamento das necessidades de servios de sade, pois nem sempre existem dados


27

ou informaes precisas sobre o volume desses atendimentos, preciso pactuar com os demais gestores correspondentes, buscando solues que evitem o subdimensionamento ou a oferta excessiva de servios.

2.2.3

Capacidade existente e adequada (fsica e humana), mas com insuficincia de

recursos financeiros para custeio

Situao comum nos grandes centros que, tradicionalmente, possuem muitos servios de sade instalados com capacidade superior da demanda existente no momento em que foram construdos. Com o crescimento da demanda decorrente da implementao do SUS, essa capacidade poderia ser utilizada plenamente, mas encontra barreira na ausncia de crescimento dos recursos financeiros do sistema. Trata-se aqui de problema diferente dos anteriores, mais dependente das condies polticas e das foras de presso para ampliao dos gastos pblicos em sade. A regulamentao e aplicao plena da Emenda Constitucional n. 29/2000, que determina o volume de recursos mnimos a serem aplicados em sade nas esferas federal, estadual e municipal, podem auxiliar na obteno de mais recursos necessrios para a sade. Contudo, preciso anlise da pertinncia no aumento de gastos pblicos com sade, por ampliao dos procedimentos realizados. Um grande complicador na rea da sade o enorme complexo industrial mdico/farmacutico existente, com empresas de carter multinacional com monoplios, domnios de patente, grande poder no estabelecimento de preos e na induo do consumo, pela atuao direta junto aos mdicos e pacientes. Portanto, a ampliao de gastos deve se pautar pelo planejamento de necessidades e prioridades de sade, locais ou regionais, e no pelo estmulo externo ou de prestadores, decorrente das necessidades empresariais do setor.

2.2.4

Oferta de servios superior s necessidades

Realidade comum em muitas regies do pas, que no planejaram adequadamente sua infraestrutura em sade ou a constituram em outras pocas, com necessidades diferentes. A prpria evoluo das tcnicas em sade torna determinados procedimentos menos necessrios que anteriormente. Por exemplo, em todo o mundo existe tendncia de gradativa reduo do tempo de internao para diversas patologias, que passam a ser tratadas prioritariamente em recursos ambulatoriais. A rede hospitalar pode tornar-se excessiva em nmero de leitos, com baixa taxa de ocupao e inviabilidade econmica. Outra situao frequente a dos pequenos hospitais com baixa capacidade resolutiva.

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Finalmente, muitas vezes ocorrem investimentos na rede privada, lucrativa ou filantrpica de sade, com aquisio de custosos equipamentos, estimulados pela fora do complexo industrial mdico, cujas entidades, devido s dificuldades de financiamento, passam a exigir o aumento da participao ou de recursos pblicos do SUS. Deve-se dar ateno ao problema, evitando a proliferao ineficiente de unidades e recursos de sade, que pode inviabilizar a sustentao financeira do SUS. Problemas reais foram constatados no processo de municipalizao em diversas regies do Brasil, no qual os municpios expandem a ateno mdica sem nenhuma articulao regional, com desperdcio de recursos pblicos, gerados pela ineficincia na prestao da assistncia, com servios de sade (hospitais) atendendo com baixa taxa de ocupao, aparelhos de apoio laboratorial (como ultrassom) trabalhando com ociosidade, dentre outros problemas. (MENDES, 2001)

2.3

Fluxo geral de credenciamento/habilitao dos servios de sade de mdia e alta complexidade para prestao de servios no SUSNatureza dos servios de sade que integram o SUS

2.3.1

Tendo procedido ao planejamento de sade de sua regio, os gestores do SUS necessitam integrar os servios de sade no sistema segundo suas normas vigentes, por meio de seu credenciamento ou habilitao, tornando-os servios pblicos de sade. Os servios, para serem credenciados ou habilitados para a prestao de servios de mdia ou de alta complexidade, podem ser federais, estaduais ou municipais, da administrao direta, indireta ou fundacional. A iniciativa privada pode participar do SUS, de forma complementar, com preferncia para as entidades filantrpicas. A participao se d mediante convnio (servios filantrpicos) ou contrato de prestao de servios de sade (entidades lucrativas) firmado com o gestor do SUS (estadual ou municipal). Integrados ao SUS, as entidades privadas submeter-se-o a regulao, fiscalizao, controle e avaliao do gestor pblico correspondente, conforme as atribuies pactuadas nos Termos de Compromisso de Gesto.

2.3.2

Critrios para escolher os servios

O gestor pblico deve utilizar critrios bem definidos na escolha de um servio, adotando parmetros gerais ou especficos, de cada uma das polticas de ateno sade, bem como de outras normas tcnicas de credenciamento elaboradas pelo Ministrio da Sade. Resumidamente e, em acrscimo ao que j foi dito anteriormente, os principais critrios so:


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populao a ser atendida; necessidade de cobertura assistencial; mecanismos de acesso com fluxos de referncia e contrarreferncia; capacidade tcnica e operacional dos servios (de acordo com as normas tcnicas especficas, se houver); srie histrica de atendimentos realizados e identificao de demanda reprimida; integrao com os mecanismos de regulao e com os demais servios assistenciais, ambulatoriais e hospitalares que compem a rede de assistncia; disponibilidade de financiamento.

2.3.3

Avaliao inicial e documentao necessria

O processo de credenciamento ou habilitao deve inicialmente avaliar os servios de sade, para verificar se obedecem a todas as normas vigentes no SUS. Essa verificao deve garantir o levantamento de todas as condies de funcionamento do mesmo, com vistas qualidade e adequao dos servios que esto sendo contratados/conveniados. Finalmente, o processo dever ser instrudo com a documentao que se segue: O servio ser registrado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), pelo gestor local, mediante avaliao in loco e preenchimento de formulrio especfico e alimentao do sistema junto ao Datasus, com rotina de atualizao de dados. Inicia-se um processo com a solicitao por parte do estabelecimento de sade ao gestor do SUS para integrar o sistema, ofertando os servios, ou ainda, por proposta deste ao estabelecimento. Instruo do expediente com a anlise preconizada na fase de planejamento (estimativa de necessidade com base na populao e distribuio geogrfica). Quando no houver justificativas para o credenciamento pleiteado, arquiva-se este, dando cincia ao interessado e, se comprovada a necessidade, d-se sequncia ao processo. Documentao comprobatria do cumprimento das exigncias especficas para credenciamento/habilitao de cada poltica, separando a documentao nos seguintes blocos: recursos humanos (relao, escalas, ttulos, responsveis tcnicos etc.); estrutura fsica (especificao, plantas, croquis etc.); equipamentos (declarao de posse ou outro documento comprobatrio); servios existentes (de acordo com as

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exigncias, prprios ou as referncias formais); comisses exigidas (relao dos membros e atas); alvar ou licena de funcionamento expedida pela Anvisa (cpia do documento vigente); nmero do CNES, oferta de servios ao SUS (especificando os procedimentos e o quantitativo mensal) e demais documentos exigidos. Relatrio de Vistoria realizada in loco pela Vigilncia Sanitria, com avaliao das condies de funcionamento da unidade, de acordo com a Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) ou outra norma tcnica vigente. Encaminhamento do check list especfico de cada rea assistencial, como, por exemplo, UTI, neurologia, cardiologia, preenchido in loco, pela equipe de planejamento da Secretaria de Sade municipal e/ou estadual. Parecer conclusivo do gestor, e sendo em servio sob gesto municipal, alm do parecer do gestor municipal dever constar ainda manifestao expressa do gestor estadual. Manifestao da Comisso Intergestores Bipartite (CIB) aprovando o credenciamento e informando o impacto financeiro no custeio da unidade. O processo ficar sob responsabilidade e guarda do gestor do SUS e disponvel para o Ministrio da Sade para fins de superviso e auditoria. A Portaria GM/MS n. 598/2006 estabelece que os processos administrativos relativos gesto do SUS sejam definidos e pactuados no mbito das CIBs. Trata-se da descentralizao dos processos administrativos prevista no Pacto de Gesto. As primeiras atividades a serem descentralizadas de acordo com a portaria so os credenciamentos de leitos de UTI, planos de ao e credenciamento do Centro de Referncia de Sade do Trabalhador (Cerest) e credenciamento dos servios de mdia e alta complexidade que tem polticas vigentes, sendo que para cada rea a documentao exigida a seguinte: rea hospitalar credenciamento de leitos de UTI aps aprovao na CIB ser encaminhado ao Ministrio da Sade o Ofcio CIB (com o nome do hospital, CNPJ, CNES, nmero de leitos a serem credenciados, tipo e especialidade), acompanhado da Resoluo/Deliberao CIB que o aprovou. Sade do Trabalhador aprovao do Plano de Ao e credenciamento do Cerest. Aps aprovao na CIB deve ser encaminhado ao Ministrio da Sade o Ofcio CIB (com cpia do Plano de Ao), acompanhado da Resoluo/Deliberao CIB que aprovou o plano e o credenciamento. Mdia e alta complexidade aps aprovao na CIB sero encaminhados ao Ministrio da Sade o Ofcio CIB acompanhado da Resoluo/Deliberao CIB que


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aprovou o credenciamento, cpia do check list (especfico para cada rea) e informaes sobre o impacto financeiro. O Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Ateno Sade (SAS), o rgo responsvel pela publicao da habilitao do servio no Dirio Oficial da Unio e incluso dessa habilitao no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade (CNES). A Portaria SAS/MS n. 629/2006 descentraliza para os gestores estaduais e municipais a habilitao de alguns servios no CNES.

2.4

Financiamento dos servios de sade de mdia e alta complexidade para prestao de servios no SUSBlocos de financiamento

2.4.1

A Portaria GM/MS n. 204/2007 estabeleceu que o financiamento e a transferncia dos recursos federais destinados ao custeio das aes e dos servios de sade passam a ser organizados e transferidos na forma de blocos de financiamento: I. Ateno bsica composto do PAB fixo e PAB varivel; II. Ateno de mdia e alta complexidade composto pelo MAC e pelo Fundo de Aes Estratgicas e de Compensao (Faec); III. Vigilncia em sade composto pelos componentes da vigilncia epidemiolgica e ambiental e da vigilncia sanitria em sade; IV Assistncia farmacutica abrange trs componentes: bsico da assistncia farmacu. tica; estratgico da assistncia farmacutica; especializado da assistncia farmacutica; V Gesto do SUS destina-se a apoiar a implementao de aes e servios que contri. buam para a organizao e eficincia do sistema. constitudo de dois componentes: qualificao da gesto do SUS; e implantao de aes e servios de sade. Em abril de 2009 foi publicada a Portaria GM/MS n. 837 que cria o sexto bloco de financiamento Bloco de Investimentos na Rede de Servios de Sade , que composto por recursos financeiros federais que sero transferidos mediante repasse regular e automtico do Fundo Nacional de Sade para os Fundos de Sade Estaduais e Municipais exclusivamente para a realizao de despesas de capital, mediante apresentao de projeto encaminhado pelo ente federativo interessado ao Ministrio da Sade. No ano de 2009 os Blocos de Vigilncia em Sade e Assistncia Farmacutica tiveram modificaes que esto relatadas respectivamente nos Livros 5, 6 e 7 desta coleo.

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2.4.2

Mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar

Os procedimentos de mdia e de alta complexidade so financiados com recursos do teto MAC e tambm pelo Faec, conforme o atributo de nvel de complexidade e forma de financiamento definido para cada procedimento da tabela do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA) e pela tabela do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH). Na Portaria GM/MS n. 204/2007 estava previsto que os recursos atualmente destinados ao custeio de procedimentos financiados por meio do Faec (exceto transplantes, procedimentos realizados por Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade (CNRAC), aes estratgicas ou emergenciais de carter temporrio e novos procedimentos at a definio de sua srie histrica para sua incorporao ao MAC) sero incorporados gradativamente ao limite financeiro da mdia e alta complexidade dos estados, Distrito Federal e municpios, em ato normativo especfico, observando as pactuaes na Comisso Intergestores Tripartite (CIT).

2.4.3

Procedimentos Financiados por meio do FAEC competncia setembro de 2010

Os procedimentos financiados por meio do Faec na competncia setembro de 2010, conforme informaes do Ministrio da Sade, so os seguintes:Mamografia bilateral para rastreamento Consulta para diagnstico de glaucoma (tonometria, fundoscopia e campimetria) Treino de orientao e mobilidade Avaliao multiprofissional em deficincia visual Atendimento/acompanhamento em reabilitao visual Acolhimento noturno de paciente de centro de ateno psicossocial a lcool e drogas iii Acompanhamento de paciente ps-gastroplastia Acompanhamento de paciente no processo transexualizador (por atendimento) Administrao hormonal (valor mensal) Acompanhamento e avaliao de glaucoma por fundoscopia e tonometria Tratamento oftalmolgico de paciente c/ glaucoma binocular (1 linha ) Tratamento oftalmolgico de paciente c/ glaucoma binocular (2 linha) Tratamento oftalmolgico de paciente c/ glaucoma binocular (3 linha) Tratamento oftalmolgico de paciente c/ glaucoma monocular (1 linha ) Tratamento oftalmolgico de paciente c/ glaucoma monocular (2 linha) Tratamento oftalmolgico de paciente c/ glaucoma monocular (3 linha)


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Tratamento oftalmolgico de paciente c/ glaucoma situao a c/ acetazolamida mono/binocular Tratamento oftalmolgico de paciente c/ glaucoma situao b c/ pilocarpina monocular Tratamento oftalmolgico de paciente c/ glaucoma situao b c/ uso de pilocarpina binocular Consulta oftalmolgica - projeto olhar brasil Tratamento a pacientes que fazem uso de cocana e derivados em hospital de referncia para ateno integral aos usurios de lcool e outras drogas - por dia Tratamento de pacientes que fazem uso de cocana e derivados com comorbidade em hospital de referncia para ateno integral aos usurios de lcool e outras drogas - por dia Implantao de halo para radiocirurgia Radiocirurgia - um isocentro Radioterapia estereotxica fracionada Quimioterapia do tumor do estroma gastrointestinal avanado Quimioterapia de carcinoma do fgado ou do trato biliar avanado Quimioterapia de neoplasia maligna do timo avanada Quimioterapia da leucemia mieloide crnica em fase blstica - marcador positivo - sem fase crnica ou de transformao anterior (1 linha). Quimioterapia da leucemia mieloide crnica em fase crnica - marcador positivo - 1 linha. Quimioterapia de leucemia mieloide crnica em fase de transformao - marcador positivo - sem fase crnica anterior (1 linha) Quimioterapia de leucemia mieloide crnica em fase crnica - marcador positivo - 2 linha Dilise peritoneal intermitente dpi (1 sesso por semana - excepcionalidade) Dilise peritoneal intermitente dpi (mximo 2 sesses por semana) Hemodilise i (mximo 1 sesso por semana - excepcionalidade) Hemodilise i (mximo 3 sesses por semana) Hemodilise i em portador de hiv (excepcionalidade - mximo 1 sesso por semana) Hemodilise i em portador de hiv (mximo 3 sesses por semana) Hemodilise ii (mximo 1 sesso por semana - excepcionalidade) Hemodilise ii (mximo 3 sesses por semana) Hemodilise ii em portador de hiv (mximo 3 sesses por semana) Hemodilise ii em portador do hiv (excepcionalidade - mximo 1 sesso por semana) Manuteno e acompanhamento domiciliar de paciente submetido a dpa/dpac Treinamento de paciente submetido a dilise peritoneal - dpac/dpa (9 dias) Redesignao sexual - 2 tempo

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Angioplastia intraluminal de vasos das extremidades (c/ stent recoberto) Correo endovascular de aneurisma / disseco da aorta abdominal c/ endoprtese reta/cnica Correco endovascular de aneurisma / disseco da aorta abdominal e ilacas c/ endoprtese bifurcada Correo endovascular de aneurisma / disseco da aorta torcica c/ endoprtese reta ou cnica Correo endovascular de aneurisma / disseco das ilacas c/ endoprtese tubular Ocluso percutnea endovascular de artria/veia Tratamento endovascular de fstulas arteriovenosas Tratamento endovascular do pseudoaneurisma Gastrectomia c/ ou s/ desvio duodenal Gastroplastia c/ derivao intestinal Gastroplastia vertical c/ banda Redesignao sexual - 1 tempo Dermolipectomia abdominal ps-gastroplastia Dermolipectomia braquial ps-gastroplastia Dermolipectomia crural ps-gastroplastia Mamoplastia ps-gastroplastia Tratamento odontolgico para pacientes com necessidades especiais Procedimentos sequenciais de cirurgia plstica reparadora ps-gastroplastia Alcoolizao percutnea de carcinoma heptico Tratamento de carcinoma heptico por radiofrequncia Quimioembolizao de carcinoma heptico Confeco de fstula arteriovenosa c/ enxertia de politetrafluoretileno (ptfe) Confeco de fstula arteriovenosa c/ enxerto autlogo Confeco de fstula arteriovenosa p/ hemodilise Implante de cateter de longa permanncia p/ hemodilise Implante de cateter duplo lmen p/hemodilise Implante de cateter tipo tenckhoff ou similar p/ dpa/dpac Implante de cateter tipo tenckoff ou similar p/dpi Interveno em fstula arteriovenosa Ligadura de fstula arteriovenosa


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Retirada de cateter tipo tenckhoff / similar de longa permanncia Coleta de sangue em hemocentro p/ exames de histocompatibilidade (cadastro de doador no redome) Identificao de doador aparentado de clulas-tronco hematopoticas 1 fase (por doador tipado) Identificao de doador aparentado de clulas-tronco hematopoticas 2 fase (por doador tipado) Identificao de doador aparentado de clulas-tronco hematopoticas 3 fase (por doador tipado) Identificao de doador no aparentado de clulas-tronco hematopoticas 1 fase (por doador tipado) Identificao de doador no aparentado de clulas-tronco hematopoeticas 2 fase (por doador tipado) Identificao de doador voluntrio de clula tronco-hematopotica cadastrado no redome/inca - complementao da 1 fase Identificao de doador voluntrio de clulas-tronco hematopotica de doadores cadastrados no redome/incacomplementao da 2 fase Confirmao de tipificao de doador de medula ssea ou de outros precursores hematopoticos - 3 fase Identificao de receptor de clulas-tronco hematopoticas - 1 fase Identificao de receptor de clulas-tronco hematopoticas - 2 fase Confirmao de tipificao de receptor de medula ssea ou de outros precursores hematopoticos - 3 fase Coleta, acondicionamento e transporte internacional de clulas-tronco hematopoticas de medula ssea p/ transplante Fornecimento, acondicionamento e transporte internacional de clulas-tronco hematopoticas de cordo umbilical p/ transplante Fornecimento, acondicionamento e transporte internacional de linfcitos de doador no aparentado p/ transplante Identificao internacional de doador no aparentado de clulas-tronco hematopoticas 1 fase (por doador tipado) Identificao internacional de doador no aparentado de clulas-tronco hematopoticas 2 fase (por doador tipado) Coleta e acondicionamento de medula ssea no brasil para transplante autognico ou de doador aparentado ou no aparentado Mobilizao, coleta e acondicionamento de clulas-tronco hematopoticas de sangue perifrico no brasil para transplante autognico ou de doador aparentado ou no aparentado Transporte de medula ssea ou de clulas-tronco hematopoticas de sangue perifrico no brasil de doador no aparentado Processamento de criopresevao de medula ssea ou de clulas-tronco hematopoticas de sangue perifrico no brasil para transplante autognico Fornecimento e acondicionamento e transporte no brasil de linfcitos de doador no aparentado

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Coleta, identificao, testes de segurana, processamento, armazenagem e fornecimento de clulas-tronco hematopoticas de cordo umbilical e placentrio Tranporte de unidades de clulas-tronco hematopoticas de sangue de cordo umbilical e placentrio no brasil Autoprova cruzada em receptor de rim (auto cross match) Identificao de doador falecido de rim / pncreas e rim-pncreas Identificao de doador vivo de rim 1 fase (por doador tipado) Identificao de doador vivo de rim 2 fase (por doador tipado) Prova cruzada em doador vivo contra linfcitos t ou b c/ absoro de plaquetas (cross match) Provas cruzadas em doador falecido (cross match) Provas cruzadas em doador vivo de rim (cross match) Avaliao de reatividade do receptor contra painel de classe i ou classe ii (mnimo 30 linfcitos) Identificao de receptor de rim / pncreas e rim-pncreas Avaliao de reatividade contra painel - classe i ou classe ii (mnimo 30 linfcitos) Angiografia cerebral p/ diagnstico de morte enceflica (4 vasos) Cintilografia radioisotpica cerebral p/ diagnstico de morte enceflica Ecodoppler colorido cerebral p/ diagnstico de morte enceflica Eletroencefalograma p/ diagnstico de morte enceflica Sorologia de possvel doador de crnea e esclera Sorologia de possvel doador de rgo ou tecido exceto crnea Tipagem sangunea abo e outros exames hematolgicos em possvel doador de rgos Exames para a incluso em lista de candidatos a transplante de corao Exames para incluso em lista de candidatos a transplante de fgado Exames para incluso em lista de candidatos a transplante de pncreas, pulmo ou rim Exames para incluso em lista de candidatos a transplante conjugado de pncreas e rim Exames para investigao clnica no doador vivo de rim, fgado ou pulmo - 1 fase. Exames para investigao clnica no doador vivo de fgado -complementao da 1 fase. Exames para investigao clnica no doador vivo de rim - complementao da 1 fase. Exames para investigao clnica no doador vivo de pulmo -complementao da 1 fase Bipsia e exame antomo-citopatolgico em paciente transplantado Contagem de cd4/cd3 em paciente transplantado Dosagem de ciclosporina (em paciente transplantado)


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Dosagem de sirolimo (em paciente transplantado) Dosagem de tacrolimo (em paciente transplantado) Exames de radiologia em paciente transplantado Exames microbiolgicos em paciente transplantado Sorologia em paciente transplantado Ultrassonografia de rgo transplantado Avaliao clnica de morte enceflica em maior de 2 anos Avaliao clnica de morte enceflica em menor de 2 anos Aes relacionadas doao de rgos, tecidos e clulas Acoes relacionadas doao de rgos, tecidos e clulas realizadas por equipe de outro estabelecimento de sade Captao de rgo efetivamente transplantado Hepatectomia parcial p/ transplante (doador vivo) Nefroureterectomia unilateral p/ transplante Manuteno hemodinmica de possvel doador e taxa de sala p/ retirada de rgos Retirada de corao (para transplante) Retirada de corao p/ processamento de vlvula / tubo valvado p/ transplante Retirada de fgado (para transplante) Retirada de globo ocular uni / bilateral (p/ transplante) Retirada de pncreas (para transplante) Retirada de pulmes (para transplante) Retirada uni / bilateral de rim (para transplante) - doador cadver Retirada de tecido steo-fascio-condro-ligamentoso Retirada de pele para transplante Coordenao de sala cirrgica p/ retirada de rgos e tecidos p/ transplante Deslocamento interestadual de equipe profissional p/ retirada de rgos Deslocamento de equipe profissional p/ retirada de rgos - intermunicipal Diria de unidade de terapia intensiva de provvel doador de rgos Entrevista familiar p/ doao de rgos de doadores em morte enceflica Entrevista familiar para doao de tecidos de doadores com corao parado Contagem de clulas endoteliais da crnea Processamento de crnea / esclera Separao e avaliao biomicroscpica da crnea

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Processamento de tecido musculoesqueltico (05-25 gr) Processamento de tecido musculoesqueltico (101-200 gr) Processamento de tecido musculoesqueltico (201-300 gr) Processamento de tecido musculoesqueltico (26-50 gr) Processamento de tecido musculoesqueltico (51-100 gr) Processamento de tubo valvado cardaco humano Processamento de vlvula cardaca humana Processamento de pele em glicerol (at 1.000 Cm) para adulto Processamento de pele em glicerol (at 500 cm) infantil Transplante alognico de clulas-tronco hematopoticas de medula ssea - aparentado Transplante alognico de clulas-tronco hematopoticas de medula ssea - no aparentado Transplante alognico de clulas-tronco hematopoticas de sangue de cordo umbilical de aparentado Transplante alognico de clulas-tronco hematopoticas de sangue de cordo umbilical de no aparentado Transplante alognico de clulas-tronco hematopoticas de sangue perifrico - aparentado Transplante alognico de clulas-tronco hematopoticas de sangue perifrico - no aparentado Transplante autognico de clulas-tronco hematopoticas de medula ssea Transplante autognico de clulas-tronco hematopoticas de sangue perifrico Transplante de crnea Transplante de crnea (em cirurgias combinadas) Transplante de crnea (em reoperaes) Transplante de esclera Participao de equipe nefrolgica em transplante renal de doador falecido Participao de equipe nefrolgica em transplante renal de doador vivo Participao de equipe nefrolgica em transplante simultneo de pncreas e rim Transplante de corao Transplante de fgado (rgo de doador falecido) Transplante de fgado (rgo de doador vivo) Transplante de pncreas Transplante de pulmo Transplante de rim (rgo de doador falecido)


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Transplante de rim (rgo de doador vivo) Transplante simultneo de pncreas e rim Acompanhamento de paciente ps-transplante de crnea Acompanhamento de paciente ps-transplante de rim, fgado, corao, pulmo, clulas-tronco hematopoticas e/ou pncreas Acompanhamento de doador vivo ps-doao de fgado, pulmo ou rim Acompanhamento de pacientes no pr-transplante de rgos Avaliao do doador de rgos ou tecidos para transplantes Intercorrncia ps-transplante alognico de clulas-tronco hematopoticas - no aparentado (hospital dia) Intercorrncia ps-transplante autognico de clulas-tronco hematopoticas (hospital dia) Tratamento de intercorrncia ps-transplante alognico de clulas-tronco hematopoticas de aparentado (hospital dia) Tratamento de intercorrncia ps-transplante de rgos / clulas-tronco hematopoticas Basiliximabe 20 mg injetvel (por frasco-ampola) p/ transplante Ciclosporina 10 mg p/ transplante (por cpsula) Ciclosporina 100 mg p/ transplante (por cpsula) Ciclosporina 25 mg p/ transplante (por cpsula) Ciclosporina 50 mg p/ transplante (por cpsula) Daclizumabe 5 mg/ ml injetvel p/ transplante (por frasco de 5 ml) Imunoglobulina equina antilinfcitos 100 mg injetvel p/transplante (por frasco-ampola 0,5 ml) Imunoglobulina hiperimune anti-hbs - p/ transplante (frasco-ampola 2 ml e 10 ml) Imunoglobulina obtida/coelho antitimcitos humanos 100 mg injetvel p/ transplante (por frasco-ampola 0,5 ml) Imunoglobulina obtida/coelho antitimcitos humanos 25 mg injetvel p/transplante (por frasco-ampola 0,5 ml) Imunoglobulina obtida/coelho antitimcitos humanos 200 mg injetvel p/ transplante (por frasco-ampola 10 ml) Metilprednisolona 500mg injetvel p/transplante (por frasco-ampola) Micofenolato de mofetila 500 mg p/ transplante (por comprimido) Micofenolato de sdio 360 mg p/ transplante (por comprimido) Muromonabe cd3 5 mg injetvel p/transplante (por frasco-ampola de 0,5 ml) Sirolimo 1 mg p/ transplante (por drgea) Sirolimo 1 mg/ml soluo oral p/ transplante (por frasco de 60 ml) Sirolimo 2 mg p/ transplante (por drgea)

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Tacrolimo 0,5 mg p/ transplante (frasco-ampola) Tacrolimo 1 mg p/ transplante (por cpsula) Tacrolimo 5 mg p/ transplante (por cpsula) Micofenolato de sdio 180 mg p/ transplante (por comprimido) culos monofocais - projeto olhar brasil culos bifocais - projeto olhar brasil Cateter de longa permanncia p/ hemodilise Cateter p/ subclvia duplo lmen p/ hemodilise Cateter tipo tenckhoff / similar de longa permanncia p/ dpi/dpac/dpa Conjunto de troca troca p/ dpa (paciente-ms c/ instalao domiciliar e manuteno da mquina cicladora) Conjunto de troca p/ paciente submetido a dpa (paciente-15 dias c/ instalao domiciliar e manuteno de maquina cicladora) Conjunto de troca p/ paciente submetido a dpac (paciente-ms) correspondente a 120 unidades Conjunto de troca p/ treinamento de paciente submetido a dpa / dpac (9 dias) correspondente a 36 unidades Conjuntos de troca p/ paciente submetido a dpac (paciente-15 dias) Dilatador p/ implante de cateter duplo lmen Guia metlico p/ introduo de cateter duplo lmen Lquido de preservao de corao p/ transplante (litro) Lquido de preservao de fgado p/ transplante (litro) Lquido de preservao de pncreas p/ transplante (litro) Lquido de preservao de pulmo p/ transplante (litro) Lquido de preservao de rim p/ transplante (litro) Lquido de preservao para transplante da crnea (20 ml) FONTE: Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do SUS MS/SAS

2.4.4a. No SIA:

Procedimentos financiados com recursos do limite financeiro de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (MAC)

todos os procedimentos da tabela SIA/SUS classificados como ateno de mdia e alta complexidade que no esto sendo custeados pelo Faec; b. No SIH:


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todos os procedimentos da tabela SIH/SUS, classificados como ateno de mdia e alta complexidade que no esto sendo custeados pelo Faec.

2.4.5

Critrios para aplicao de recursos financeiros de mdia e alta complexidade

A Portaria GM/MS n. 204/2007 estabelece que os recursos referentes a cada bloco de financiamento devem ser aplicados nas aes e servios de sade relacionados ao prprio bloco. Os recursos referentes ao bloco da ateno de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar devem ser utilizados considerando que fica vedada a sua utilizao para pagamento de servidores inativos; servidores ativos, exceto aqueles contratados exclusivamente para desempenhar funes relacionadas aos servios relativos ao respectivo bloco, previstos no respectivo plano de sade; gratificao de funo de cargos comissionados, exceto aqueles diretamente ligados s funes relacionadas aos servios relativos ao respectivo bloco, previstos no respectivo plano de sade; pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores pblicos pertencentes ao quadro do prprio municpio ou do estado; e obras de construes novas, exceto as que se referem a reformas e adequaes de imveis j existentes utilizados para a realizao de aes e/ou servios de sade. No h impedimento para que os gestores utilizem os recursos advindos da prestao de servios da prpria rede estadual/municipal, nas situaes descritas acima.

2.5

Avaliao, controle e auditoria dos servios do SUS

Uma vez que os servios de sade de mdia e alta complexidade necessrios ao SUS, em uma dada regio, tenham sido identificados, credenciados e contratados, os gestores do sistema devem manter o acompanhamento das aes de sade prestadas. A avaliao como atividade integrante do planejamento, os sistemas de informao, bem como o sistema de auditoria do SUS sero abordados em outros volumes desta coleo, aprofundando conceitos. Apontamos aqui alguns aspectos do assunto apenas para facilitar a compreenso dos demais captulos do presente trabalho, que tratam diretamente dos servios de alta complexidade do SUS.

2.6

Sistemas de informao do SUS

Os sistemas de informao em sade so parte integrante do sistema de sade, fazem parte de sua estrutura organizacional e devem contribuir para que a gesto da sade (em qualquer nvel) cumpra suas finalidades institucionais. Existem no SUS diversos sistemas de informao, entre os quais destacamos alguns que podem trazer

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aos gestores informaes de carter estatstico-epidemiolgico, como o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), o Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc), a Comunicao de Internao Hospitalar (CIH) e o Sistema de Informaes sobre Agravos de Notificao (Sinan). Outro conjunto de sistemas apresenta as informaes clnico-administrativas, como o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS), o Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA/SUS), o Sistema de Informaes de Ateno Bsica (Siab), o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) que rene as informaes cadastrais obrigatrias de todos os servios de sade pblicos e privados, sejam ou no integrantes do SUS. Importante ferramenta para o conhecimento dos procedimentos e atendimentos do SUS o Carto Nacional de Sade, cuja implantao foi adiada e est sendo retomada lentamente. Entretanto, como afirmamos anteriormente, o nmero do Carto Nacional de Sade dos usurios obrigatrio em alguns procedimentos. So apresentados, a seguir, alguns aspectos dos sistemas de informao citados, importantes para a rea de assistncia de mdia e alta complexidade.

2.6.1

Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA/SUS)

O sistema de informaes utilizado para o registro da produo ambulatorial um sistema informatizado, de envio obrigatrio para todos os gestores que tenham servios pblicos ou privados sob sua gesto. O SIA/SUS composto pelo mdulo de produo que tem como instrumentos de coleta de dados o Boletim de Produo Ambulatorial (BPA) e a Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo (Apac) e por um mdulo de programao que tem como instrumento de coleta de dados a Ficha de Programao Oramentria (FPO). Em seu processamento, so utilizados outros bancos de dados, como o caso do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES). Alguns procedimentos para serem cobrados/faturados necessitam de habilitao/credenciamento prvio, como o caso da dilise, dos procedimentos de oncologia, entre outros. A seguir, breve descrio dos instrumentos componentes do SIA/SUS. 2.6.1.1BOLETIM DE PRODUO AMBULATORIAL (BPA)

O BPA um registro mensal de todos os procedimentos realizados pelo estabelecimento de sade. Contm informaes como: cdigo do procedimento, quantidade de ato realizado, faixa etria do paciente e outros.


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2.6.1.2

FICHA DE PROGRAMAO ORAMENTRIA (FPO)

A programao dos procedimentos tem por objetivo garantir a oferta de servios aos usurios do SUS, levando em conta a necessidade da populao (parmetros de cobertura), a capacidade instalada da unidade (recursos humanos e equipamentos registrados no CNES) e a disponibilidade de recursos financeiros do gestor para a cobertura do que est sendo programado. A FPO uma importante ferramenta do planejamento e deve ser o resultado da Programao Pactuada e Integrada (PPI), elaborada pelo gestor e rateada para cada unidade, de acordo com as prioridades locais e a capacidade instalada. Registra o montante fsico e financeiro acordado para cada procedimento. 2.6.1.3AUTORIzAO DE PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLExIDADE/CUSTO (APAC)

Apac , ao mesmo tempo, instrumento de coleta de dados, cobrana de procedimento, de autorizao e de informaes epidemiolgicas importantes. Os laudos de solicitao de Apac podem apresentar modelos distintos de acordo com as especificidades de cada rea/patologia. O gestor pode, ainda, alterar o modelo proposto, mas obrigado a manter, no mnimo, a informao j contida nos modelos, ou seja, pode acrescentar informaes, mas no suprimir nenhuma delas. A Apac numerada com 13 dgitos (incluindo o dgito verificador), seguindo uma faixa numrica atribuda para cada Unidade da Federao pelo Ministrio da Sade. Compete ao gestor estadual a distribuio dessa faixa numrica entre os gestores municipais. Atualmente a Apac emitida por sistemas informatizados na maioria dos estados, no sendo mais necessria a confeco de impressos, cuja responsabilidade era do gestor estadual.

2.6.2

Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS)

O SIH/SUS, utilizado para o registro das internaes, tambm um sistema informatizado, de envio obrigatrio para todos os gestores que tenham servios pblicos ou privados sob sua gesto. O instrumento de coleta de dados a Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), documento emitido aps anlise do laudo de solicitao de internao. At maro de 2006, o processamento das informaes do SIH era centralizado no Datasus e, a partir de abril de 2006, compete ao gestor estadual ou municipal o processamento por meio do Sistema de Informaes Hospitalares Descentralizado (SIHD). Com a Portaria SAS/MS n. 743/2005, os modelos de laudos implantados foram revogados e propostos novos modelos, buscando padronizao mnima de informaes que

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possibilite ampliar a capacidade de regulao, avaliao e controle dos servios ofertados ao SUS. A critrio do gestor, os modelos propostos podem ser alterados, desde que no suprimam as informaes mnimas estabelecidas. Esses modelos de laudos podem ser obtidos para download no endereo eletrnico do Datasus (htpp://sihd.datasus.gov.br na opo documentao). Os gestores do SUS so obrigados a encaminhar as bases de dados do SIA e do SIHD mensalmente ao Datasus, conforme cronograma estabelecido periodicamente pelo Ministrio da Sade. A Portaria GM/MS n. 699/2006, no Art. 7, item b, determina que o no cumprimento da obrigatoriedade da alimentao dos Bancos de Dados Nacionais, por dois meses consecutivos ou trs meses alternados no prazo de um ano, implicar a suspenso imediata, pelo Ministrio da Sade, dos repasses financeiros transferidos mensalmente, fundo a fundo, para estados, Distrito Federal e municpios. Os sistemas citados, em especial de produo (como, por exemplo, SIA e SIH), podem ter seus dados conhecidos para acompanhamento, na internet, no site do Departamento de Informtica do SUS (Datasus), do Ministrio da Sade, em www.datasus.gov.br, por meio do tabulador TABNET, desenvolvido pelo prprio Datasus. A unidade espacial mnima dos dados de internao ou ambulatoriais disponibilizados pelo Datasus o municpio. Portanto, para anlise dos dados por servio, pelos gestores municipais e estaduais, devem ser utilizadas ferramentas como o tabulador TABWIN, disponibilizado pelo Datasus para anlise direta dos bancos de dados, com as informaes geradas mensalmente pelos prprios servios.

2.6.3

Comunicao de Internao Hospitalar (CIH)

A Portaria GM/MS n. 221/1999 rege a CIH, que trata do registro de todas as internaes ocorridas nas unidades hospitalares. A CIH foi reestruturada pela Portaria GM/MS n. 1.722/2005 e de preenchimento obrigatrio para todos os estabelecimentos hospitalares situados no territrio nacional, pblicos ou privados, integrantes ou no do SUS, que tero que registrar todas as ocorrncias de todos os eventos de internao hospitalar, independentemente da fonte de remunerao dos servios prestados, para as internaes no custeadas pelo SUS (j que estas so registradas e informadas no SIH). Para as internaes custeadas pelo SUS, o hospital informa apenas o SIH. As orientaes de preenchimento da CIH, dos cdigos utilizados para o registro dos dados da internao e as orientaes para envio do arquivo da CIH encontram-se descritas nos anexos I, II e III da portaria referida anteriormente. O arquivo contendo essas


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informaes ser enviado, mensalmente, pelas Secretarias Estaduais ou Municipais de Sade, de acordo com as responsabilidades assumidas, ao Datasus, mesmo que nenhuma internao tenha ocorrido naquele ms. Nesse caso, conter apenas a notificao zerada.

2.6.4

Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES)

O CNES uma das bases de dados utilizadas pelo SIA e pelo SIH, sendo de responsabilidade do gestor estadual ou municipal a incluso de unidades por meio da Ficha de Cadastro de Estabelecimento de Sade (FCES), sua atualizao e manuteno, de acordo com as responsabilidades de cada gestor. Para mais informaes, leia o livro sobre Regulao em Sade desta coleo.

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33.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17

COMPONENTES DE ATENO DE MDIA E ALTA COMPLEXIDADE NAS POLTICAS NACIONAIS DE SADE

Poltica Nacional de Ateno Cardiovascular Poltica Nacional de Ateno Sade Auditiva Poltica Nacional de Ateno ao Portador de Doena Renal Poltica Nacional de Procedimentos Eletivos de Mdia Complexidade Poltica Nacional de Ateno Oncolgica Poltica Nacional de Sade da Pessoa Portadora de Deficincia Poltica Nacional de Sade Bucal Poltica Nacional de Ateno de Alta Complexidade em Traumato-Ortopedia Poltica Nacional de Ateno s Urgncias Poltica Nacional de Ateno ao Portador de Doena Neurolgica Poltica Nacional para Hospitais de Pequeno Porte Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem Poltica Nacional de Sade Mental Poltica Nacional de Ateno Integral Gentica Clnica Poltica Nacional de Oftalmologia

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COMPONENTES DE ATENO DE MDIA E ALTA COMPLEXIDADE NAS POLTICAS NACIONAIS DE SADE

O objetivo do presente captulo apresentar

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Vol 04 Assistência de média e alta complexidade