Volume 20 - Número 3 SET/DEZ 2008

Volume 20 - Número 3SET/DEZ 2008

ISSN

198

3-51

83

Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo v.20, n.3 (set/dez 2008)- São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 1993.

Quadrimestral

Continuação da Revista da Faculdade de Odontologia da F. Z. L., v. 1, 1989 e Revista de Odontologia da UniCid.

iSSn 1983-5183

1. Odontologia – Periódicos i. Universidade Cidade de São Paulo. Curso de Odontologia.

Cdd617.6005 Black d05

Catalogação-na-publicação

Publicado com a nova ortografia (acordo ortográfico assinado em 1994).

E D I T O R I A L

Prof. Dr. Claudio Fróes de FreitasDiretor do Curso de Odontologia

da Universidade de Cidade de São Paulo

A importância da leitura de um periódico fundamenta-se na pluralidade de seu conteúdo, uma vez que este meio de comunicação tem o objetivo de ser um veículo de natureza informativa e/ou formativo. Dessa forma, cabe aos diferentes periódicos, existentes em nossa comunidade científica, selecionar, por meio de seus pareceristas, os trabalhos que devem fazer parte de sua composição.

O que torna o Cirurgião-dentista um profissional diferenciado no mundo do trabalho é estar sempre na busca de sua atualização, pois atualmente o paciente se apresenta cada vez mais exigente e informado das possibilidades de tratamento, como também de seus sucessos e possíveis insucessos, por meio do acesso globalizado à informação.

A Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo tem, entre suas diferentes metas, a de contribuir na formação dos profissionais, os quais estão conscientes da necessidade de serem conhecedores das novas tecnologias, dos biomateriais odontológicos e afecções que acometem o complexo maxilo-facial, nos dias atuais.

A REViSTA dE OdOnTOLOGiA dA UniVERSidAdE CidAdE dE SÃO PAULOé publicada pela Universidade Cidade de São Paulo

Rua Cesário Galeno, 432 / 448 - CEP 0307 1-000 - São Paulo - BrasilTel.: (11)2178-1200 / 2178-1212 Fax: (11)6941-4848

E-mail: [email protected]

ChancelerPAULO EdUARdO SOARES dE OLiVEiRA nAddEO

ReitorRUBEnS LOPES dA CRUZ

Vice-ReitorSÉRGiO AUGUSTO SOARES dE OLiVEiRA nAddEO

Pró-Reitora acadêmicaESTER REGinA ViTALE

diretor do Curso de OdontologiaCLAUdiO FRÓES dE FREiTAS

A Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo é indexada na publicação: Bibliogra-fia Brasileira de Odontologia. Base de dados: LILACS; BBO; Periodica. Índice de Revistas Latinoa-mericanas en Ciências.

Publicação quadrimestral.

COMISSÃO DE PUBLICAÇÃODiretor Científico Claudio Fróes de Freitas

Secretário Geral Célia Rodrigues Pereira

Consultor Científico Fábio Daumas Nunes

Normalização e Revisão Mary Arlete Payão Pela Claudia Martins Edevanete de Jesus Oliveira

Editoração Vinicius Antonio Zanetti Garcia

Revisão do Idioma Português Antônio de Siqueira da Silva (nova ortografia)

COMISSÃO EDITORIALAdalsa Hernandez (Venezuela)Américo Mendes Carneiro JúniorAna Lúcia Beirão CabralAndréa Naddeo Lopes da CruzBertha RosenbergDalva Cruz LaganáDanilo Minor ShimabukoElisa Maria Agueda RussoEmiko Saito AritaFlávia Ribeiro de Carvalho FernandesFlávio Vellini FerreiraGilberto Debelian (Noruega)Jaime Rovero (México)Jeffrey M. Coil (Canadá)José Rino NetoKanji Kishi (Japão)Kazuya Watanabe (Japão)Karen Lopes OrtegaLaurindo Borelli NetoMarlene Fenyo PereiraOswaldo Crivello JúniorPedro Paulo FeltrinSelma CristinaSuzana Catanhede Orsini M. de Souza

REVISTA DE ODONTOLOGIA DA UNICIDUniversidade Cidade de São Paulo

Sumário/Contents

Aritgos originAis/originAl Articles

Detección de Candida Albicans en pacientes con candidiasis pseudomembranosaDetection of Candida Albicans in patients with pseudomembranous candidiasisGermán Pardi Célis, Carolina Guilarte G, Elba Inés Cardozo ...................................................................................................................................... 228Resistência à fadiga flexural dos sistemas rotatórios k3 e Race em razão do usoFlexural fatigue resistance of rotary systems and k3 Race because of the useLuís César Brisighello, Giulio Gavini, Guilherme Augusto Figueiredo, Danilo Minor Shimabuko ........................................................................ 237Avaliação de pulpotomias utilizando Formocresol, Hidróxido de Cálcio e Agregado Trióxido Mineral (MTA) em molares decíduosEvaluation of pulpotomy in primary molars using Formocresol, Calcium Hydroxide and Mineral Trioxide Aggregate (MTA)Ana Beatriz Silveira Moretti, Vivien Thiemy Sakai, Thais Marchini Oliveira, Marina Lourdes Calvo Fracasso, Adriano Hoshi, Maria Aparecida Andrade Moreira Machado, Ruy Cesar Camargo Abdo ................................................................................................................... 247Mini-implantes ortodônticos: quais os tamanhos mais vendidos?Orthodontic mini-implants: what are the most sold sizes?Francisco Garcia Telles de Brandão, Flávio Luis Loureiro, Henrique Bueno de Oliveira Junior, Paulo Eduardo Guedes Carvalho, Flávio Augusto Cotrim-Ferreira..........................................................................................................................................................................................254Estudo comparativo entre radiografias panorâmicas convencional e digitalizada na análise de lesões ósseas periapicaisComparative study between conventional and digitalized panoramic radiography in the analysis of periapical bone lesionsCésar de Lima Silva, Liana Gouveia da Silva, Ricardo Raitz .......................................................................................................................................... 261Uma nova proposta em odontopediatria: fase adéquo-restauradoraA new proposal in pediatric dentistry: phase appropriate restorerLuís Otávio de Araújo Pereira, Gerson Lopes ................................................................................................................................................................. 267

Artigos de revisão/review Articles

Dimensões verticais, uma abordagem clínica: revisão de literaturaVertical Dimensions, a clinical approach. literature reviewPedro Paulo Feltrin, Analucia Gleber Philippi, João Moretti Junior, Cassio de Carmo Machado, Jonas Antonio Astolf ................................... 274A importância dos índices em pesquisa clínica odontológica: uma revisão da literaturaThe importance of odontological clinical research index: a literature reviewMônica Nogueira Pigozzo, Dalva Cruz Laganá, Tomie Nakakuki de Campos, Maria Cecilia Miluzzi Yamada .................................................... 280Síndrome de Eagle: revisão da literatura sobre variações, diagnóstico e tratamentoEagle’s syndrome: literature review of variations, diagnosis and treatmentRafaela Rangel Rosa, Lawrenne Ide Kohatsu, Luiz Cesar de Moraes, Edmundo Medici Filho, Mari Eli Leonelli de Moraes, Júlio Cezar de Melo Castilho ...............................................................................................................................................................................................288

relAto de cAso clínico/clinicAl cAse report

Utilização de plasma rico em plaquetas em enxertos ósseos para reparação de defeitos ósseosThe use of bone graft with plate rich plasma in healing of bone defectsRenato Rossi Junior, Renata Matalon Negreiros, Fernando Melhem Elias, Waldyr Antonio Jorge ......................................................................... 295Fratura de complexo Zigomático : Relato de casoZygomatic Complex fractures : Case reportWalter Paulesini Junior, Luciana Pereira Farias, Maurício Aquati, Abraão Rapoporat, Antônio Augusto Leporace ............................................ 301Tratamento de mucocele pela técnica de micromarsupialização: relato de casoTreatment of mucocele for micromarsupialization technique: case reportAdriana Sasso Stuani, Andréa Sasso Stuani, Bianca Mota dos Santos, Francisco Wanderley Garcia de Paula e Silva, Maria Cristina Borsatto, Alexandra Mussolino de Queiroz ............................................................................................................................................307

índice de autores/author index ..........................................................................................................................................................................................311índice de assuntos .................................................................................................................................................................................................................314Subject headings ...................................................................................................................................................................................................................317

ISSN 1983-5183

Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo2008 set-dez; 20(3): 228-36

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detecciÓn de cAndidA AlbicAns en pAcientes con cAndidiAsis pseUdoMeMbrAnosA

DETECTION OF CaNDIDa albICaNS IN PaTIENTS WITH PSEUDOMEMbRaNOUS CaNDIDIaSIS

Germán Pardi Célis *Carolina Guilarte G **Elba inés Cardozo ***

*** Profesor Titular, Jefe de la Cátedra de Microbiología, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela.*** Profesora Asociado, Jefe del Departamento de Ciencias Básicas II, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela.*** Profesora Asociado, Cátedra de Farmacología y Terapéutica Odontológica, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela.

resUMenIntroducción: Candidiasis Pseudomembranosa es una entidad que clínicamente se presenta en cavidad bucal como una lesión semiadherida, blanco amarillenta, blanda, cremosa, con aspecto de gotas y áreas de seudomembranas que confluyen y pueden ser removidas con una gasa o un bajalenguas, dejando una superficie roja sangrante. Diversas especies de levaduras pertenecientes al Género Candida, y en particular Candida albicans se han identificado como agentes causales de esta patología. De allí que el objetivo de este trabajo sea identificar a C. albicans mediante el empleo de pruebas rápidas en pacientes con Candidiasis Bucal Pseudomembranosa, más aún si se toma en cuenta de acuerdo a lo expresado en diversos reportes que ésta, es la especie más frecuentemente detectada. Métodos: En este trabajo se seleccionaron 60 pacien-tes, los cuales tenían diagnóstico presuntivo de Candidiasis Pseudomembranosa, tomando como base las manifestaciones clínicas y los síntomas presentes. A cada uno de los pacientes, se les tomó una muestra de la lesión presente en mucosa bucal, esta se sembró en Agar Sabouraud y en Bilis Agar y se realizaron las pruebas rápidas (Formación de Tubo Germinal y Producción de Clamidosporas), las cuales permiten la identificación de C. albicans. Resultados: Los resultados de este estudio reflejaron que C. albicans se detectó en 43 (71,7%) de los 60 pacientes seleccionados en este estudio, lo que permitió evidenciar la alta frecuencia con la cual se pudo encontrar este hongo en este tipo de pacientes.descritores: Candidiasis – Candida albicans, detección.AbstrActIntroduction: Pseudomembranous Candidiasis is a disease that could be seen in oral cavities as white or yellowish plaques when removed leave a raw bleeding area underneath. Several Candida species can be related with its etiology particularity Candida albicans. C. albicans is the most common yeast that can be isolated from subjects with Pseudomembranous Candidiasis and this is the reason because the aim of this work was to detect this fungi by germ tube formation and clamydosphore production in patients with this pathology. Methods: Sixty patients with clinical manifestations of Pseudomembranous Candidiasis were selected in this study. One sample of each patient was taken from the lesion and cultivated in Sabouraud Agar and Bile Agar and germ tube formation and clamydosphore production fast probes were done. Re-sults: Results of this study demonstrated that C. albicans was detected in 43 (71,7%) out of 60 patients selected and shows the high frequency that this species can be found in Pseudomembranous Candidiasis subjects.descriptors: Candidiasis – Candida albicans, detection.

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Pardi Célis G, Guilarte GC, Inés Cardozo E. Detección de Candida Albicans en pacientes con candidiasis pseudomembranosa. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 228-36

introdUcciÓnEn los últimos años, las enfermedades producidas por

hongos han ido en aumento; ello debido en gran parte a los avances en la tecnología médica para el diagnóstico de estas infecciones, así como a los transplantes de órga-nos y utilización de potentes inmunosupresores, al uso prolongado de esteroides, de antibióticos cada vez más potentes y a la aparición de enfermedades muy debilitan-tes, como es el caso del SIDA (Marsh e Martin16, 1999;

Odds20, 1992; Pfaller e Wenzel25, 1992). El aumento de estas infecciones ha sido más notable en las causadas por especies del Género Candida, acompañándose de una elevada morbimortalidad (Sugizaki et al.33, 1998).

La gran mayoría de las micosis de la cavidad bucal son producidas por levaduras del Género Candida, prin-cipalmente por la especie C. albicans. Se considera que cuatro de cada mil pacientes que acuden a una consulta odontológica general presentan síntomas de infección candidiásica. Además, una gran parte de las Candidiasis bucales son asintomáticas y es muy probable que la pre-valencia de este proceso sea mucho mayor. Son frecuen-tes en lactantes, ancianos y personas con factores predis-ponentes generales o locales. La infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) es uno de estos factores y en personas con SIDA se observan cuadros di-ferentes de Candidiasis Mucocutáneas que pueden ser indicadores de la evolución de esta infección vírica Lie-bana Ureña13, 2002; Quindós e Ponton27, 1996).

C. albicans, especie denominada así en 1923 por Berkhout y aceptada como tal en 1939 por el 3er Con-greso Internacional de Microbiología en Nueva York (Sanson30, 1990), se observa generalmente como una célula oval levaduriforme de 2 a 4 micrómetros, con pa-redes finas; no obstante, se han encontrado en tejidos infectados formas filamentosas de este hongo, las cuales poseen longitud variable y presentan extremos redondos cuyo tamaño oscila entre 3 a 5 micrómetros de diáme-tro y seudohifas, que son células alargadas de la levadura que permanecen unidas entre sí (Sanson30, 1990 Webb et al.36, 1998).

Las levaduras o blastosporas son células eucarióticas que se reproducen asexualmente por gemación. Este pro-ceso de división implica la producción de nuevo mate-rial celular proveniente de la superficie de la blastospora. Cuando el brote o yema ha crecido y se encuentra en su tamaño óptimo, se produce la división celular, cuestión esta que implica la formación de un tabique o septo en-tre ambas células (Webb et al.36, 1998).

La forma filamentosa del hongo es una estructura mi-croscópica tubular, la cual contiene múltiples unidades celulares divididas por septos y puede surgir a partir de blastosporas o de hifas existentes. Esta puede crecer por extensión apical (Odds21, 1994; Webb et al.36, 1998).

La apariencia microscópica de todas las especies de Candida es similar; todas las levaduras son Gram positi-vas, pero en algunas ocasiones la forma de blastosporas puede cambiar de ovoide a alongada o esférica. Micros-cópicamente, C. albicans presenta dimorfismo, el cual implica transformación de la forma de levadura a hifa (Odds21, 1994 Webb et al.36, 1998).

La composición química de C. albicans está repre-sentada por 20-40% de proteínas y 30-50% de polisacá-ridos, mientras que la proporción de lípidos es variable (Ghannount7, 1986). La pared celular de este microorga-nismo está compuesta principalmente por los polisacári-dos Manán, Glucán y Quitina (King11, 1980). La mayo-ría de los investigadores han descrito cinco capas dentro de la pared celular del hongo, las cuales son (de adentro hacia fuera): Manoproteínas, ß-Glucán-Quitina, ß-Glu-cán, Manoproteínas y una capa de fibrillas (Calderone e Braun3, 1991). Sin embargo, Poulain y col. (Poulain et al.26, 1978), observaron hasta ocho o nueve capas en la pared celular de C. albicans, aunque estos resultados se referían a una variedad de paredes celulares provenientes de células que crecieron en diferentes medios de cultivo y en distintos períodos de tiempo.

La membrana citoplasmática es una estructura que reviste gran importancia, ya que los antibióticos antimi-cóticos actúan a nivel de la misma, además de contener las enzimas responsables de la síntesis de la pared celular. Esta presenta una doble capa de lípidos y posee invagina-ciones, que se observan como surcos de 200 a 300 nanó-metros de longitud, por 35 a 40 nanómetros de espesor (Liebana Ureña13, 2002; Pesti et al.24, 1984). Además de los lípidos, la membrana citoplasmática está compuesta por grandes cantidades de proteínas y carbohidratos en menor proporción (Huebbard et al.9, 1996).

En el citoplasma, al igual que otras células eucarió-ticas, C. albicans presenta: ribosomas, mitocondrias con doble capa, gránulos de glucógeno y vacuolas que con-tienen en algunas ocasiones cuerpos lipídicos y gránulos de polifosfato. El núcleo es típico de una célula eucari-ótica, con membrana nuclear limitante y posee uno o varios nucleolos, ADN y ARN y 7 cromosomas (Liebana Ureña13, 2002; Rajasinghan e Cawson28, 1978).

El metabolismo de C. albicans se ha relacionado de

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una forma directa o indirecta con la patogenicidad, la morfología o con los efectos de los antibióticos antimi-cóticos. El metabolismo de los carbohidratos juega un papel importante en la morfogénesis, en tanto que el metabolismo de aminoácidos y lípidos tiene poca im-portancia para el crecimiento de este microorganismo (Odds e Trujillo-Gonzales19, 1974). No obstante, se han detectado tanto en C. albicans, como en otras especies de Candida distintos tipos de fosfolípidos, de los cuales los principales fueron: Fosfatidiletanolamina y Fosfati-dilglicerol. Estos compuestos son muy importantes en relación con el normal funcionamiento de la membrana citoplasmática de los hongos (Abdi e Dreicker1, 1996).

Entre los factores específicos que afectan la distribu-ción de Candida en la cavidad bucal se encuentran: la saliva, el pH del medio donde se encuentra el hongo, la capacidad de adherencia por parte de Candida a las célu-las hospederas, la hidrofobicidad de la superficie celular, la presencia de bacterias de la cavidad bucal, la presencia de hifas del hongo y la capacidad por parte de C. albicans de producir diversas enzimas como proteinasas y fosfoli-pasas (Webb et al.36, 1998).

La alteración más trivial parece suficiente para per-mitir que C. albicans produzca una infección localizada y limitada a la mucosa bucal, pero que puede extenderse en casos graves a la faringe y el esófago e incluso producir una infección diseminada. Entre los factores que facili-tan la infección candidiásica se destacan: a) la cantidad y el tipo de saliva (p. ej., sequedad bucal o gran humedad en las comisuras labiales); b) la dieta; c) el pH; d) la tem-peratura; e) la presencia de algunas bacterias o de pró-tesis dental, ya que el acrílico de las prótesis removibles es un material fácilmente colonizable; f ) el tratamien-to con antibióticos y g) los corticosteroides y cualquier tipo de inmunodepresión primaria o adquirida (Liebana Ureña13, 2002).

Indudablemente que de las especies de Candida, C. albicans es la especie más virulenta y su capacidad de virulencia se debe a un conjunto de atributos relaciona-dos bien con su habilidad para evadir los mecanismos de defensa del hospedero o de resistir al tratamiento anti-fúngico o bien con su capacidad de lesionar las células y los tejidos que invade. Los factores de virulencia están controlados por diferentes genes que se expresan en un número determinado y en un momento concreto y que determinan el fenotipo y la virulencia. Por lo tanto, no es sorprendente la variabilidad existente en la virulencia entre las cepas e incluso dentro de una misma cepa con

relación a la localización corporal donde produzca la in-fección. Entre los principales genes conocidos asociados a la virulencia de C. albicans están el de la hexosamini-dasa (hex1), varios genes de proteasas aspárticas (Sap1, Sap2, Sap3 y Sap4) y un gen que confiere capacidad de producir tubos germinales y aumentar la adhesión (αInt1) (Liebana Ureña13, 2002).

La Candidiasis Bucal ha sido clasificada por algunos autores (Shafer e Hine32, 1996; Thomas e Lloyd34, 1985; Webb et al.37, 1998) en cuatro tipos:

1.- Candidiasis Bucal Aguda Pseudomembranosa.2.- Candidiasis Bucal Aguda Atrófica.3.- Candidiasis Bucal Crónica Hiperplásica.4.- Candidiasis Bucal Crónica Atrófica (Conocida

como Estomatitis Sub-Protésica inducida por Candida).A nivel bucal, Candida también puede aislarse de al-

gunos tipos de lesiones como Glositis Romboidal Me-dia, Lengua Negra Vellosa, Leucoplasia Vellosa, Eritema Gingival Lineal, Gingivitis y Periodontitis Necrotizante. Esta sobreinfección provoca a menudo problemas de diagnóstico diferencial, que deben resolverse utilizando pruebas complementarias (Fotos et al.6, 1992; Odden et al.18, 1994).

Posteriormente se propuso una nueva clasificación, en la que se divide a la Candidiasis Bucal en dos amplias categorías: Primaria y Secundaria (Aguirre et al.2, 1996; Ellipola e Samaranayke5, 2001) . La Candidiasis Primaria es aquella confinada a los tejidos bucales y peribucales. Esta se subdivide en:

a) Candidiasis Pseudomembranosa (Aguda y Cróni-ca).

b) Candidiasis Eritematosa (Aguda y Crónica).c) Candidiasis Hiperplásica (Leucoplásica).d) Lesiones asociadas: •EstomatitisProtésica •QueilitisAngular •GlositisRómbica

La Candidiasis Secundaria es aquella donde la Can-didiasis Bucal es una manifestación de una infección sis-témica o generalizada.

Candidiasis Mucocutánea Crónica (CMC): Llamada también Síndrome Crónico de Candidiasis Mucocutá-nea, y se incluyen: CMC familiar, CMC difusa, CMC por endocrinopatía.

Así mismo, se habla de Candidiasis Crónica Multi-focal cuando hay dos o más formas clínicas de aparición conjunta como Queilitis y Estomatitis Protésica (Ellepo-

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la e Samaranayke5, 2001 Samaranayake31, 2001).Las manifestaciones de la Candidiasis Bucal varían

de acuerdo con el tipo de lesión; la más común es la infección pseudo-membranosa (conocida también como algodoncillo). Esta lesión se presenta clásicamente como semiadherida, blanco amarillenta, blanda, cremosa, con aspecto de gotas y áreas de seudomembranas que con-fluyen y pueden ser removidas con una gasa o un ba-jalenguas, dejando una superficie roja sangrante. Esta condición está asociada con una supresión inicial y pro-gresiva del sistema inmune. La afección es usualmente aguda, pero sin tratamiento persiste por varios meses y adopta un curso crónico. Puede involucrar cualquier área de la mucosa bucal, pero es más frecuente en la lengua, el paladar duro y blando y la mucosa del carrillo. Se ha observado una mayor prevalencia de esta lesión en pala-dar duro y blando y mucosa de carrillo, tanto en varones como en mujeres (Delgado e Aguirre4, 1977; Lopez e Marin15, 2001).

Recientemente se publicó el reporte de un caso de una paciente del sexo femenino, quien acudió al Servicio de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontolo-gía de la Universidad Central de Venezuela, la cual pre-sentaba placas blancas generalizadas en toda la mucosa bucal fácilmente desprendibles y fisuras bilaterales en las comisuras. Se tomaron muestras de las lesiones para ser cultivadas en medio Agar Sabouraud, en donde crecieron colonias sugerentes de ser de levaduras, confirmándose posteriormente la presencia de C. albicans. El diagnósti-co clínico definitivo fue Candidiasis Crónica Multifocal, ya que había dos formas clínicas diferentes que compro-metían a esta paciente: Candidiasis Pseudomembranosa y Queilitis Angular (Lazarde e Añez12, 2004) .

En otro trabajo de data reciente publicado por Gui-larte y col. (Guilarte et al.8, 2005) , en el que se realizó una revisión retrospectiva de los casos de micosis de la cavidad bucal reportados en un período de 5 años (Enero 1997-Diciembre 2001) a fin de determinar la frecuencia con la que se presentaron las mismas, se encontró que de un total de 556 casos de micosis de la cavidad bucal, así como de entidades asociadas a la presencia de hongos, 495 fueron de Candidiasis Atrófica, representando 89% del total, seguido de Candidiasis Pseudomembranosa con 29 casos (5%).

El diagnóstico de Candidiasis Bucal, se establece to-mando en consideración la apariencia clínica de la lesión, así como la historia del paciente, requiriéndose además el empleo de pruebas diagnósticas (Rossie e Guggen-

heimer29, 1977). Si bien es cierto que éste es relativa-mente sencillo, debe ser confirmado por la observación microscópica de Candida en las muestras bucales y por su aislamiento en cultivo. La observación microscópica se puede realizar en fresco o mediante coloraciones, en tanto que la siembra debe hacerse en medios de cultivo como Agar Sabouraud o Chromagar Candida (Quindós e Ponton27, 1996).

Tomando en consideración lo anteriormente expues-to, el objetivo del presente trabajo consistió en identifi-car a C. albicans mediante el empleo de pruebas rápidas en pacientes con Candidiasis Bucal Pseudomembranosa, ya que ello contribuirá a aclarar aún más el papel pre-ponderante que juega esta especie en la etiología de la enfermedad infecciosa antes mencionada.

Materiales y métodos: Selección de los pacientes:Para la realización del presente trabajo, se seleccio-

naron 60 pacientes que acudieron al Servicio de Clí-nica Estomatológica “Magdalena Mata de Henning” y al Centro de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela entre los años 1999 y 2006 (ambos inclusive), los cuales tenían diagnóstico presuntivo de Candidiasis Pseudomembranosa, toman-do como base las manifestaciones clínicas y los síntomas presentes.

Toma y recolección de las muestras:A cada uno de los pacientes seleccionados para este

estudio, se les tomó una muestra de la lesión presente en mucosa bucal (diagnosticada clínicamente como Candi-diasis Pseudomembranosa) para determinar la presencia de C. albicans, empleando para ello una espátula 7-A por cada paciente previamente esterilizada. El raspado para la recolección de las muestras se realizó en cada caso con la parte roma del instrumento.

Siembra de las muestras:Cada una de las muestras tomadas de las dos zonas

antes mencionadas fueron sembradas en medios de culti-vo selectivos para el crecimiento de Candida (Agar Dex-trosa Sabouraud), sembrando la muestra con la punta roma de la espátula 7-A sobre la superficie en bisel del medio.

Una vez que las muestras fueron sembradas en los medios de cultivo, fueron llevadas a la estufa a una tem-peratura de 37°C. por 48 horas, en condiciones de ae-robiosis.

En los casos donde hubo crecimiento de levaduras

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en el Agar Dextrosa Sabouraud, se realizo un subcultivo de las colonias con un asa de platino previamente es-terilizada en placas de Petri con Agar Dextrosa Sabou-raud. Esto, con la finalidad de permitir el crecimiento de colonias separadas sobre la superficie del medio, lo cual facilita su identificación.

Luego que se realizaron los subcultivos, los medios de cultivo inoculados fueron incubados a una temperatura de 37°C. por 24-48 horas en condiciones de aerobiosis.

Observación macroscópica:Luego de pasado el tiempo de incubación de los me-

dios conteniendo la muestra previamente sembrada, se realizaron observaciones macroscópicas de cada uno de los medios para determinar el crecimiento de colonias de Candida. Las colonias fueron caracterizadas por medio de la observación a simple vista, tomando en cuenta: co-lor, forma, tamaño y consistencia de las mismas.

Observación microscópica:A partir de las colonias obtenidas, se realizó un exa-

men directo entre lámina y laminilla con la finalidad de determinar la presencia de levaduras, empleando para ello el microscopio óptico de luz con lente de 40x. Una vez visualizadas las levaduras, se procedió a la realización de pruebas rápidas para su identificación.

Se realizaron dos tipos de pruebas rápidas a todas las muestras provenientes tanto del paladar como de la pró-tesis de cada paciente mediante la observación al fresco. Estas fueron las siguientes:

Prueba N° 1: Producción de Tubo Germinal (Fila-mentización en suero): La cual consistió en tomar una pequeña porción de colonia con el asa de platino previa-mente esterilizada y sembrarla en 0,5 ml. de suero hu-mano; luego se incubó el suero conteniendo el inóculo en la estufa a 37°C. por 2 horas, al cabo de las cuales se tomó una muestra del mismo, se llevó a una lámi-na portaobjeto, se colocó una laminilla cubreobjeto y se procedió a realizar la observación microscópica al fresco, empleando para ello el microscopio de luz marca Leitz, con un aumento de 10x y 40x. Esta es una prueba rápida para identificar a C. albicans ya que es la única levadura que tiene la característica de producir tubos germinales en un tiempo corto.

Prueba N° 2: Producción de Clamidosporas: Para la realización de esta prueba se empleó el medio de Bilis Agar, en el cual se sembró una pequeña porción de la colonia, incubando a 28°C por 48 a 72 horas, al cabo de las cuales, se tomó una muestra del medio Bilis Agar que contenía el inóculo con un asa de platino previamente

esterilizada y se llevó a la lámina portaobjeto, se colocó la laminilla portaobjeto sobre el inóculo extendido previa-mente en la lámina portaobjeto y se procedió a realizar la observación microscópica al fresco, empleando para ello el microscopio de luz marca Leitz, con un aumento de 10x y 40x. Esta prueba nos identifica a C. albicans, ya que es la única especie de Candida que produce clami-dosporas.

Resultados:Caracterización de las colonias:Las colonias presentes sobre la superficie del medio

Agar Dextrosa Sabouraud en los casos que resultaron po-sitivos, se caracterizaron por ser de color crema o blan-quecinas, redondas, ligeramente elevadas, de aspecto cre-moso y con olor característico a levadura.

Identificación de levaduras:Al realizar las observaciones microscópicas al fresco,

empleando los lentes con aumentos de 10x y 40x, se vi-sualizaron levaduras de forma oval, muchas de estas con células gemantes y pseudohifas, sugerentes de pertenecer al Género Candida. Las levaduras fueron observadas a partir de las colonias que crecieron en el medio Agar Sa-bouraud, en los casos que resultaron positivos.

Detección de c. Albicans: En la observación microscópica se determinó, de

acuerdo a las pruebas rápidas realizadas lo siguiente: Prueba N° 1 (Producción de Tubo Germinal): En

aquellos casos en que se evidenció la formación de tubos germinales, los cuales se presentaban como extensiones de las levaduras semejantes a las hifas y que usualmente se producen sin una constricción en su punto de origen, la especie detectada fue C. albicans.

Cuando se realizó la Prueba N° 2 (Producción de Clamidosporas), en aquellos casos en los cuales se ob-servaron las esporas, evidenciándose como estructuras esféricas o redondas, de doble pared, localizadas general-mente en los extremos terminales de las hifas y/o pseu-dohifas, esta se consideró como positiva, detectándose por lo tanto la presencia de C. albicans.

Es importante destacar que C. albicans se detec-tó en 43 (71,7%) de los 60 pacientes seleccionados en este estudio, considerándose estos casos como positivos, mientras que en los 17 pacientes restantes (28,3%), no se evidenció crecimiento microbiano luego de tomar muestras de las lesiones con diagnóstico clínico presun-tivo de Candidiasis Pseudomembranosa, siendo por lo tanto estos casos negativos (Figura 1).

De igual forma, la relación entre cultivos positivos

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para C. albicans y cultivos negativos por cada año puede verse reflejado a continuación en la Tabla 1:

discUsiÓnLa Candidiasis es la enfermedad infecciosa de origen

fúngico más comúnmente diagnosticada en la cavidad bucal de humanos. Esta entidad puede surgir como con-secuencia de una disfunción del sistema inmune o bien como resultado de tratamiento médico local o sistémico. Tomando en consideración que la Candidiasis Bucal es generalmente una infección localizada, el empleo de an-timicóticos por vía tópica constituye el tratamiento de elección, especialmente para las variantes pseudomem-branosa y eritematosa (Muzyca17, 2005).

C. albicans es un microorganismo comensal el cual se encuentra normalmente en los tractos gastrointestinal y reproductivo. Una gran cantidad de personas están ex-puestas a este microorganismo desde los primeros años de vida, lo que resulta en la aparición de una inmunidad específica al hongo. Bajo condiciones de inmunosupre-sión, C. albicans puede convertirse de comensal a pató-geno y causar enfermedad. La Candidiasis ororfaringea puede presentarse clínicamente en forma de lesiones eri-tematosas de color rojo o lesiones blancas con la presen-cia de pseudomembrana. Ambos tipos de lesiones pue-den presentarse en paladar duro y blando, mucosa bucal, lengua y piso de la boca. En pacientes portadores del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH positivos),

Año Cultivo (+) % Cultivo (-) % Nº total % 1999 2 3,3 0 0,0 2 3,32000 6 10,0 2 3,3 8 13,32001 6 10,0 0 0,0 6 10,0 2002 10 16,6 3 5,0 13 21,62003 1 1,7 1 1,7 2 3,42004 5 8,4 2 3,3 7 11,72005 8 13,3 4 6,6 12 20,02006 5 8,4 5 8,4 10 16,8Total 43 71,7 17 28,3 60 100,0

Tabla 1: Relación entre cultivos positivos y cultivos negativos en casos de candidiasis pseudomembranosa (años 1999-2006)

Figura 1: Frecuencia de C. albicans en pacientes con Candidiasis Pseudomembranosa

FIGURA 1: Frecuencia de C. albicans en pacientes con Candidiasis Pseudomembranosa

28,3%

71,7%

Casos Positivos Casos Negativos

234


la Candidiasis orofaringea se suscita en principio cuando el número de linfocitos T CD4 disminuye a <200 célu-las/µl. La infección en estos casos pueden ser agudas o recurrentes (Lilly et al.14, 2004).

Los resultados de este estudio reflejan que C. albi-cans se pudo aislar en una alta proporción del número total de pacientes quienes tenían diagnostico presuntivo de Candidiasis Paeudomembranosa luego de realizar el correspondiente examen clínico bucal. Estos resultados (coinciden-difieren) de los resultados obtenidos por otros investigadores, tales como Lilly y col. (Lilly et al.14, 2004), quienes identificaron a C. albicans como el agen-te causal de todos los casos de Candidiasis Pseudomem-branosa reportados en su estudio. Por su parte, Tovar y col. (Tovar et al.35, 2004) demostraron que Candidiasis Pseudomembranosa fue la variedad clínica que se obser-vó con mayor frecuencia en un grupo de pacientes VIH+ que presentaban esta patología.

Comúnmente se ha afirmado que las formas filamen-tosas (miceliales) de C. albicans son más virulentas que las formas de levadura de este hongo. Muestras obtenidas de tejidos infectados en humanos y en animales contie-nen casi siempre hifas, pseudohifas y levaduras. También se ha podido considerar que el tubo germinal, el cual constituye el comienzo de la formación de las hifas de C. albicans es mucho más <<pegajoso o viscoso>>, por lo que su capacidad de adherencia es mayor que el de las células con forma de levadura, además de su capacidad para penetrar a los tejidos subyacentes a través del propio tubo, tal y como ocurre en el endotelio vascular, a donde penetran frecuentemente (Pendrak e Klotz23, 1995). Se ha demostrado además que C. albicans se adhiere mejor a las células epiteliales bucales humanas si el tubo germi-nal está presente (Kimura e Pearsall10, 1978).

Tomando en consideración lo expresado en el párrafo anterior, sería lógico suponer que la penetración del tubo germinal de C. albicans en los tejidos bucales al igual que como ocurre en el endotelio vascular, constituye un hecho frecuente y ello contribuiría en buena parte a la formación de las placas blancas que se observan clínica-mente en las bocas de sujetos con Candidiasis Pseudo-membranosa, lo cual a su vez explicaría la alta proporci-ón de casos en donde el agente causal es C. albicans.

Si bien es cierto que la adherencia de esta especie a las células epiteliales bucales humanas se incrementa en

presencia de saliva humana (Kimura e Pearsall10, 1978), también hay que tomar en consideración que la formaci-ón de hifas de C. albicans (y por ende la del tubo germi-nal, más aún si se toma en cuenta que éste es el primer paso en la transformación morfológica levadura-hifa) puede ser inhibida por la mucina salival, tal y como lo señala un reporte de data reciente (Ogasawara22, 2007). De allí que en aquellos casos reportados de Candidiasis Pseudomembranosa donde el agente causal no haya sido C. albicans, pudiera tratarse de pacientes con alta con-centración de mucina en su saliva, la cual probablemente impidió que en estos casos se suscitara la transformación morfológica del estado de levadura a hifa de este hongo (lo cual incluye desde luego la producción del tubo ger-minal) y por ende, la conversión del estado de comensa-lismo al de parasitismo.

Finalmente, es oportuno señalar que el proceso de adhesión por parte de Candida es un evento comple-jo que envuelve factores biológicos y no biológicos. La adhesión no es afectada solamente por condiciones inhe-rentes a las levaduras; las variaciones en la superficie de las células epiteliales también tienen un papel crítico en este proceso (King11, 1980). El significado de la adhe-sión como un determinante ecológico se sugiere por la relación existente entre la adhesión in vivo de bacterias de la cavidad bucal a diferentes superficies, así como por su distribución proporcional en la boca (Kimura e Pear-sall10, 1978). Los efectos de los materiales restauradores sobre los microorganismos bucales también deberían ser tomados en consideración a medida de que estos son incorporados en la cavidad bucal y la adhesión de los microorganismos a estos constituye un evento de gran importancia en la patogénesis de diversas entidades de la cavidad bucal, entre estas las producidas por este hongo (Lopez e Marin15, 2001).

conclUsiones 1. C. albicans se encontró en una alta proporción de

los pacientes con diagnóstico clínico presuntivo de Can-didiasis Pseudomembranosa.

2. El año 2002 fue en el que se encontraron mayor cantidad de casos de Candidiasis Pseudomembranosa con cultivos positivos para C. albicans.

3. No se detectaron otras especies de Candida en aquellos casos considerados como positivos.

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RefeRencias

1. Abdi M, Drucker DB. Phospholipid profiles in oral yeast candida. Arch Oral Biol 1996 Jun; 41(6): 517-22.

2. Aguirre JM, Verdugo F, Zamacona JM, Quindos G, Ponton J. Cytological changes in oral mucosa in den-ture stomatitis. Gerodontology 1996 Jun; 13(1): 63-7.

3. Calderone RA, Braun PC. Adherence and receptor relationships of Candida albicans. Microbiol Rev 1991 Mar; 55(1): 1-20.

4. Delgado W, Aguirre JM. Las micosis orales en la era del SIDA. Rev Iberoam Micol 1997 Mar; 14(1): 14-22.

5. Ellepola AN, Samaranayake LP. Inhalational and topical steroids and oral candidiasis: a mini review. Oral Dis 2001 Jul; 7(4): 211-6.

6. Fotos PG, Vincent SD, Hellstein JW. Oral candido-sis: Clinical, historical and therapeutic features of 100 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992 Jul; 74(1): 41-9.

7. Ghannoum MA, Burns GR, Elteen KA, Radwan SS. Experimental evidence for the role of lipids in adherence of Candida spp. to human buccal epithe-lial cells. Infect Immun 1986 Oct; 54(1): 189-93.

8. Guilarte C, Pardi G, De Stéfano A, Pacheco A, Di-Natale E. Casuística de las micosis de la cavidad bucal reportadas en el laboratorio de la cátedra de microbiología, Facultad de Odontología, U.C.V. (1997-2001). Acta Odontol Venez, ene 2005; 43(1): 8-13.

9. Hubbard MJ, Surait R, Sullivan PA, Shepherd MG. The isolation of plasma membrane and characteri-sation of the plasma membrane ATPase from the yeast Candida albicans. Eur J Biochem 1986 Jan 15; 154(2): 375-81.

10. Kimura LH, Pearsall NN. Adherence of Candida albicans to human buccal epithelial cells. Infect Im-mun 1978 Jul; 21 (1): 64-8.

11. King RD, Lee JC, Morris AL. Adherence of Can-dida albicans and other Candida species to mucosal epithelial cells. Infect Immun 1980 Feb; 27 (2): 667-74.

12. Lazarde J, Añez OA. Candidiasis multifocal bucal. reporte de un caso. Acta Odontol Venez, ene 2004; 42 (1): 9-12

13. Liebana Ureña J. Microbiología oral. 2 ed. Madrid: Mc Graw-Hill Interamericana; 2002.

14. Lilly EA, Hart DJ, Leigh JE, Harger S, MC Nulty KM, Mercante DE. Tissue-Associated cytokine ex-pression in HIV-positive persons with oropharynge-al candidiasis. J Infect Dis 2004 Aug; 190(3): 605-12.

15. Lopes EM, Marin AF. La candidiasis como mani-festación bucal en el SIDA. Rev Cubana Estomatol, ene 2001 Abr; 38 (1): 25-32.

16. Marsh P, Martin MV. Oral microbiology. 4 ed. Oxford (England): Wright; 1999.

17. Muzyka BC. Oral fungal infections. Dent Clin Nort Am 2005 Jan; 49 (1): 49-65.

18. Odden K, Schenck K, Koppang HS, Hurlen B. Can-didal infection of the gingiva in HIV-infected per-sons. J Oral Pathol Med 1994 Apr; 23(4): 178-83.

19. Odds FC, Trujillo-Gonzales A. Acid phosphatase levels in the genus Candida and their application to the taxonomy and identification of pathogenic Can-dida species. Sabouraudia 1974 Nov; 12(3): 287-94.

20. Odds FC. Candida infections in AIDS patients. Int J STD AIDS 1992 May-Jun; 3(3): 157-60.

21. Odds FC. Pathogenesis of Candida infections. J Am Acad Dermatol 1994 Sep; 31(3 pt 2): 52-5.

22. Ogasawara A, Komaki N, Akai H, Hori K, Watanabe H, Watanabe T, Mikami T, et. al. Hyphal formation of candida albicans is inhibited by salivary mucin. Biol Pharm Bull 2007 Feb; 30 (2): 284-6.

23. Pendrak ML, Klotz SA. Adherence of Candida al-bicans to host cells. FEMS Microbiol Lett 1995 Jun; 129(2-3); 103-13.

24. Pesti M, Novak EK, Ferenczy L, Svoboda A. Free-ze fracture electron microscopical investigation of Candida albicans cells sensitive and resistant to nys-tatin. Sabouraudia 1981 Mar; 19(1). 17-26.

236


25. Pfaller M, Wenzel R. Impact of the changing epide-miology of fungal infections in the 1990s. Eur J Clin Microbiol Infec Dis 1992 Apr; 11(4): 287-91.

26. Poulain D, Tronchin G, Dubremetz JF, Biguet J. Ultrastructure of the cell wall of Candida albicans blastospores: study of its constitutive layers by the use of a cytochemical technique revelating polysac-charides. Ann Microbiol (Paris) 1978Feb-Mar; 129(2): 141-53.

27. Quindós G, Pontón J. Oral candidiasis: etiology, pa-thogenesis and laboratory diagnosis. Med Oral 1996 Nov-Dec; 1(2): 85-95.

28. Rajasingham KC, Cawson RA. Septal ultrastructure in Candida albicans. Acta Microbiol Pol 1978; 27(4): 389-91.

29. Rossie K, Guggenheimer J. Oral candidiasis : clini-cal manifestations, diagnosis and treatment. Pract Periodontics Aesthet Dent 1997 Aug; 9(6): 635-41, quiz 642.

30. Samson J. Candidoses buccales: epidémiologie, diag-nostic et traitement. Scheweiz Monatsschr Zahmmed 1990; 100 (5): 548-59.

31. Samaranayake LP. Nuevas perspectivas en la epide-miología y etiopatogénesis de la candidiasis oral. Gac Med Bilbao 2001; 98: E15-16.

32. Shafer WG, Hine MK, Levy BM. Tratado de patolo-gía bucal. 4 ed. México: Ed Interamericana; 1996.

33. Sugizaki MF, Rhoden CR, Bombanatti DM, Mon-telli AC, Martinson ME, de Magalhães Lopes CA. Prevalence and in vitro antifungal susceptibility of Candida spp. Isolated from clinical specimens in Sao Paulo, Brazil. Rev Iberoam Micol 1998 Mar; 15 (1): 16-8.

34. Thomas JE, Lloyd PM. Oral candidiasis in the elder-ly. Spec Care Dentist 1985 Sep-Oct; 5 (5): 222-5.

35. Tovar V, Albornoz E, Guerra M, Lazarde J. Preva-lencia de Candidiasis Bucal en pacientes VIH/SIDA: estudio retrospectivo. Acta Odontol Venez 2004; 42 (2): 87-9.

36. Webb BC, Thomas CJ, Willcox MD, Harry DW, Knox KW. Candida-associated denture stomatitis. Aetiology and management: a review. Part 1. Fac-tors influencing distribution of Candida species in the oral cavity. Aust Dent J 1998 Feb; 43: 45-50.

37. Webb BC, Thomas CJ, Willcox MD, Harry DW, Knox KW. Candida-associated denture stomatitis. Aetiology and management: a review. Part 2. Oral diseases caused by Candida species. Aust Dent J 1998 Jun; 43 (3): 160-6.

Recebido em: 03/04/2008 Aceito em: 16/06/2008

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resistênciA à fAdigA flexUrAl dos sisteMAs rotAtÓrios k3 e rAce eM rAzão do Uso

FlExURal FaTIgUE RESISTaNCE OF ROTaRy SySTEMS aND k3 RaCE bECaUSE OF THE USE

Luís César Brisighello *Giulio Gavini **

Guilherme Augusto Figueiredo *** danilo Minor Shimabuko ****

**** Especialista em Endodontia pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Cranofaciais - Universidade de São Paulo – HRAC/USP/Bauru**** Mestre, Doutor e Livre Docente em Endodontia pela Universidade de São Paulo – USP/São Paulo**** Especialista em Endodontia pela Universidade Cidade de São Paulo – UNICID/São Paulo**** Mestre e Doutor em Endodontia pela Universidade de São Paulo – USP/São Paulo

resUMoIntrodução: Esse estudo tem como objetivo avaliar a resistência à fadiga cíclica de dois diferentes sistemas rotatórios de níquel-titânio, k3 (Sybron Endo, EUA) e Endosequence (Brasseler, EUA), fundamentando-se no número de usos. Todas as limas rotatórias que foram selecionadas possuíam conicidade 0.04, 25mm de comprimento e diâmetro de ponta 25, padrão ISO. Métodos: Para tal, um dispositivo desenvolvido especi-ficamente para executar ensaios dinâmicos foi utilizado. Cada grupo foi subdividido em quatro subgrupos em função do número de usos, estabelecidos da seguinte maneira: grupos A0 e B0, instrumentos sem nenhum uso; grupos A1 e B1, instrumentos de um único uso; grupos A3 e B3, instrumentos de três usos e grupos A5 e B5, instrumentos de cinco usos. Cada subgrupo era composto por 12 limas, totalizando 96 instrumentos rotatórios entre K3 e Endosequence. A simulação foi realizada em canais artificiais de resina com curvatura de 40 graus e raio de 5mm. Todas as limas foram submetidas a ensaios de fadiga cíclica rea-lizados em um dispositivo experimental que permitiu que o instrumento reproduzisse uma instrumentação rotatória em canais curvos. Esse dispositivo possui um temporizador, que registra o tempo de avanços em segundos, desde o início do movimento até a fratura da lima e também um contador, que registra dentro do intervalo de tempo o número de ciclos realizados pelo cilindro pneumático até o momento da fratura. Foi utilizada uma peça de mão com contra-ângulo redutor de 16:1, acionado por motor elétrico na velocidade de 350 rpm e 2 N/cm de torque. O tempo foi registrado por meio do contador presente no dispositivo. Os valores foram transformados em segundos. Para análise estatística, empregou-se o teste de análise de vari-ância (dois critérios) entre as amostras testadas. Resultados: Observou-se que não houve diferença estatisti-camente significante em relação ao número de usos. Entretanto, o sistema k3 apresentou maior resistência à fadiga flexural em relação ao sistema Endosequence (p < 0,01).descritores: Instrumentos odontológicos – Destística operatória – Torque – Níquel – Titânio.

AbstrActIntroduction: The aim of this work was to evaluate the cyclic fatigue resistance of two different nickel-tita-nium rotary systems, k3 (Sybron Endo, EUA) and Endosequence (Brasseler, EUA), based on the number of uses. All rotary files which were selected had their conicity of 0,04, 25mm of length and tip diameter of 25, following ISO standardization. Methods: To reach the purposes, a specially developed apparatus to perform dynamic assays was employed. Each group was subdivided into 4 subgroups according to the number of uses, being established as follows: groups A0 and B0, instruments without any use; groups A1 and B1, instruments of a single use; groups A3 and B3, instruments of three uses and groups A5 and B5, instruments of five uses. Each subgroup was compound of 12 files, totalizing 96 rotary instruments between K3 and Endosequence. The simulation was conducted in resin artificial canals presenting curva-ture of 40 degrees and radius of 5 mm. All files were submitted to cyclic fatigue assays performed on an experimental apparatus where the instrument could reproduce a rotary instrumentation in curved canals. This equipment contains an timer, which records advance time per seconds, since the begin of movement until the file fracture, and also has a counter which registers, on a period of time, the cycle number accom-plished by the pneumatic cylinder until the fracture time. A reducer contra-angle hand piece of 16:1 was used, activated by an electric motor on a speed of 350rpm and 2 N/cm of torque. Time was recorded by the counter coupled in the apparatus. Values were converted into seconds. The two-way analysis of variance was employed to statistical evaluation, among tested samples Results: It could be observed that observe that no statistical differences were found in relation to the number of uses. However, the K3 system showed higher resistance to flexural fatigue when compared to the Endosequence system (p < 0,01).descriptors: Dental instruments – Dentistry operative – Torque – Nickel – Titanium

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Brisighello LC, Gavini G, Figueiredo GA, Shimabuko DM. Resistência à fadiga flexural dos sistemas rotatórios k3 e race em razão do uso. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 237-46

introdUÇãoA ideia não recente de empregar limas rotatórias no

preparo do canal radicular foi concretizada com o lan-çamento do sistema Canal Master U, que acrescentava novos conceitos aos instrumentos endodônticos, tais como sua secção transversal, presença de ponta inativa, guias radiais, ângulo de incidência ligeiramente negativo e de limas com conicidade diferente a série ISO. Como esse sistema tinha seus instrumentos fabricados em aço inoxidável, apresentava alto índice de fraturas.

É válido ressaltar que as alterações nas característi-cas morfológicas dos instrumentos endodônticos foram impulsionadas pela mudança de conceito no preparo do canal radicular, agora no sentido coroa-ápice, diferente das técnicas empregadas até o momento.

No que se refere à utilização clínica, essas limas são acionadas por motores elétricos ou pneumáticos, o que torna possível imprimir movimentos horários de veloci-dade constante com controle de torque, aumentando a produtividade, diminuindo o tempo de trabalho e, con-sequentemente, a fadiga do operador.

Dessa maneira, a fratura do instrumento durante o preparo do canal deve ser considerada, pois em algumas ocasiões pode até levar ao insucesso do tratamento.

Fato preocupante é que a fratura possui aspecto mul-tifatorial, podendo ocorrer por impacto, carregamentos repetidos ou até mesmo por aplicação de cargas de baixa intensidade. Essas modalidades de força oferecem maior perigo quando o profissional está diante de canais radi-culares com condições anatômicas desfavoráveis, como canais excessivamente curvos.

Baseado nessa assertiva, existem muitos contradizeres em relação ao número de usos com que um determinado instrumento rotatório pode ser utilizado para executar a modelagem em diversas situações clínicas.

Assim, justifica-se a realização de estudo para alcan-çar critérios mais consistentes no que diz respeito à re-sistência à fadiga cíclica e, de alguma maneira, orientar o profissional, considerando-se o número de vezes que o instrumento deve ser utilizado com maior segurança.

revisão de literAtUrAA mudança de conceito na Endodontia, em que se

valoriza mais o preparo mecânico do canal radicular, ao invés do uso de substâncias agressivas para eliminar a in-fecção presente, motivou a melhoria da qualidade dos instrumentos endodônticos.

Buchler e Wang3 (1963), em pesquisa realizada para

o programa espacial americano no Naval Ordenance La-boratory, desenvolveram a liga equiatômica de níquel-titânio. Foram impulsionados pela excelente proprieda-de de efeito de memória de forma que essa nova liga apresentava.

A liga intermetálica de níquel-titânio foi batizada no momento como Nitinol, em razão das iniciais dos ele-mentos da liga e do laboratório onde foi desenvolvida.

Na Odontologia, o níquel-titânio somente foi in-troduzido em 1971, por Andreasen e Hilleman1, para confecção de fios ortodônticos, justamente pelo baixo módulo de elasticidade da liga.

Especificamente na Endodontia, foram Civjan, Hu-get e De Simon5 (1975) que idealizaram a fabricação de instrumentos endodônticos a partir da liga de níquel-titânio.

Resistência à corrosão, excelente biocompatibilidade, efeito memória de forma e superelasticidade são proprie-dades vantajosas dessa liga em comparação com os ma-teriais antes empregados na confecção de instrumentos endodônticos (Miura et al.17, 1986).

Walia, Brantley e Gerstein31 (1988) realizaram o pri-meiro estudo com limas endodônticas de níquel-titânio, produzidas a partir de arcos ortodônticos usinados. Para isso, selecionaram limas manuais de número 15 fabrica-das por NiTi e aço inoxidável e avaliaram as proprieda-des de torção e flexibilidade dessas limas. Os resultados demonstraram que as limas de NiTi apresentaram flexi-bilidade duas a três vezes maior em relação as de aço ino-xidável. Também as limas de NiTi apresentaram maior resistência à fratura por torção nos sentidos horário e anti-horário.

O resultado desse estudo despertou interesse nos pesquisadores, principalmente no que concerne à instru-mentação de canais radiculares, pois as propriedades de alta flexibilidade e resistência à fratura conferida a essas limas direcionam a Endodontia para um caminho pro-missor.

Com a somatória de resultados promissores nas pes-quisas realizadas, a Endodontia vivenciava uma revolu-ção tecnológica jamais observada em toda sua história. A partir de então, novos sistemas de instrumentos rotató-rios foram sendo criados e aperfeiçoados com as inova-ções da metalurgia.

Shimabuko27 (2000) comparou a resistência à fra-tura por torção dos instrumentos do sistema Quantec Series 2000 de conicidade 0.04 e 0.06. O instrumen-to foi adaptado a um contra-ângulo preso em uma base


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e teve seus 3mm finais apreendidos por uma morsa. O torque foi ajustado em 0,2 N e o motor elétrico aciona-do. À medida que não era observada nenhuma alteração, aumentava-se uma unidade de torque até ocorrer a fra-tura do instrumento. Dessa maneira, conclui-se que os instrumentos de maiores conicidades apresentam maior resistência à torção, considerando-se o mesmo compri-mento.

Vários são os estudos que buscam descobrir o desem-penho dos instrumentos de níquel-titânio quando sub-metidos a esforços repetidos, nas mais diversas condi-ções anatômicas, como também da possível deterioração diante das substâncias químicas empregadas no preparo do canal radicular, métodos de esterelização, meios de acionamento e também adestramento e habilidade ma-nual do operador.

A fratura por torção ocorre quando a ponta do ins-trumento fica travada no interior do canal, e assim, a continuidade da carga à direita pode ultrapassar o limite de resistência à fratura do instrumento.

Já a flambagem ocorre quando o instrumento é sub-metido a uma carga compressiva no sentido do seu eixo de inserção, resultando em um arco em flecha. Essa carga pode exceder o limite de resistência do instrumento e separá-lo em duas partes.

A fratura flexural está relacionada com cargas com-pressivas laterais, ocasionadas pela resistência das paredes dentinárias principalmente em canais excessivamente curvos. A repetição cíclica pode levar à fratura do ins-trumento.

Levando em consideração as características morfo-lógicas da superfície de fratura, elaborou-se uma clas-sificação que se divide em frágil, quando se tem uma superfície lisa e brilhante, ou dúctil, quando apresenta microcavidades com forma hemisférica ou alongada.

Baseados nesses conceitos, Haikel et al.10 (1999) exa-minaram 3 sistemas de limas rotatórias de NiTi (Profile, Hero e Quantec) que foram submetidos ao ensaio de fadiga cíclica. Os resultados indicaram que todos os sis-temas apresentaram fraturas do tipo dúctil.

Seguindo o mesmo raciocínio, Peng et al.20 (2005) constataram que a utilização repetida do instrumento Protaper S1 predispõe formação de microrachaduras na região dos ângulos de corte, sendo observada baixa inci-dência de deformações plásticas, podendo levar à fratura mesmo sem sinais evidentes de alteração de espira.

Os estudos das fraturas torsional e flexural foram for-talecidos pela necessidade em se obter um critério con-

sistente para estabelecer parâmetros para o descarte do instrumento.

Em mais um de seus trabalhos, Yared, Bou Dagher e Machtou34 (1999) observaram a fratura flexural de instrumentos rotatórios de NiTi, após cinco e dez usos em canais mesiais de molares inferiores. A esterelização por calor seco era realizada entre cada ciclo de uso. Os instrumentos foram submetidos a ensaios em que eram girados livremente em um tubo metálico oco e curvo até ocorrer a fratura. Os resultados apontaram que, mesmo após dez simulações de uso, não houve decréscimo no número de rotações até a fratura da lima.

Yared, Bou Dagher e Matchou33 (2000) realizaram um estudo comparativo utilizando instrumentos sub-metidos ao uso em molares inferiores extraídos (grupo experimental) e instrumentos de nenhum uso (grupo- controle). A fadiga cíclica foi testada por carregamentos repetidos girando o instrumento livremente em um tubo metálico oco de 90 graus até acontecer a fratura. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos estudados.

Pessoa21 (2003) relacionou a influência do número de usos na resistência à fadiga cíclica dos instrumentos Race 25/04. Canais simulados em blocos de resina foram uti-lizados para a simulação de uso. Assim, os instrumentos foram divididos em quatro grupos experimentais, assim definidos: sem nenhum uso, com um único uso, com três e cinco usos. Todas as limas foram submetidas a en-saios de fadiga cíclica e o tempo despendido aferido por um cronômetro. As limas empregadas cinco vezes regis-traram menor tempo até a ocorrência da fratura. Não houve diferença estatisticamente significante entre os instrumentos sem nenhum uso e aqueles com um único uso.

Yared, Kulkarni e Ghossayn32 (2003) estudaram o torque e o ângulo de rotação no momento da fratura de instrumentos K3 novos e com cinco usos. Os autores concluíram que o uso repetido dos instrumentos dimi-nui a capacidade de suportar o torque, pois as limas com cinco usos apresentaram menor torque e ângulo de rota-ção no momento da fratura.

Inan, Aydin e Tuca11 (2007) avaliaram a resistência à fadiga cíclica utilizando instrumentos rotatórios de NiTi do sistema Protaper para preparar canais simulados, ten-do com variável o comprimento do raio de curvatura, 5 e 10mm. Os resultados mostraram que a variação do raio de curvatura influenciou a resistência à carregamentos repetidos dos instrumentos rotatórios testados.

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Ray, Kirkpatrick e Rutledge24 (2007) estudaram a resistência à fadiga flexural dos sistemas K3 e Endose-quence. Avaliaram que independentemente da variação de velocidade, 300 ou 600 rpm, o sistema K3 mostrou ser mais resistente à fratura quando comparado com o mesmo calibre de ponta e conicidade do sistema Endo-sequence.

Nesse sentido, para avaliar a influência da velocidade na distorção das espiras dos instrumentos, Yared, Bou Dagher e Machtou35 (2001b) selecionaram molares hu-manos extraídos para serem preparados com limas ro-tatórias. Com a utilização de velocidades de 150, 250 e 350 rpm, observaram que o emprego de velocidades mais reduzidas diminui significativamente o risco de complicações.

A habilidade e o grau de adestramento do operador são fatores que devem ser essencialmente considerados na instrumentação rotatória.

Seguindo esse contexto foi que Mandel et al.16 (1999) determinaram a incidência de fratura de instrumentos rotatórios de NiTi, tendo como variável a experiência do operador. Dos cinco operadores avaliados, somente dois eram especialistas em endodontia. O sistema escolhido foi o Profile, 0,04 e 0,06, na técnica coroa-ápice, para preparar blocos de resina com canais simulados. Todos os operadores passaram por um período de aprendiza-gem antes de executar a técnica experimental. Dos 125 canais simulados preparados, 21 fraturaram (16,8%), sendo 19 no período de aprendizagem. Os autores res-saltaram a necessidade de treinamento para aumentar a competência e diminuir os riscos de acidente.

Registradas as informações existentes na literatu-ra, percebe-se a necessidade de estabelecer parâmetros consistentes para diminuir o índice de fraturas de ins-trumentos rotatórios de níquel-titânio. Muitas diver-gências de ideias ainda predominam quando o assunto é o número de vezes com que um determinado instru-mento pode ser utilizado com segurança. Sendo assim, é válido mais um estudo que busca aclarar dúvidas ain-da persistentes.

proposiÇãoO propósito deste estudo é avaliar a resistência à fa-

diga flexural de dois diferentes sistemas de instrumentos rotatórios de níquel-titânio, K3 (SybronEndo, EUA) e Endosequence (Brasseler, EUA), quando submetidos a diferentes números de usos em canais simulados, valen-do-se de dispositivo apropriado para ensaios dinâmicos.

MAteriAl e MÉtodosPara o presente estudo, foram selecionados 96 ins-

trumentos rotatórios de níquel-titânio, divididos da se-guinte maneira:

- Grupo A: 48 instrumentos do sistema K3 (Sybro-nEndo, EUA);

- Grupo B: 48 instrumentos do sistema Endosequen-ce (Brasseler, EUA).

Os instrumentos selecionados para os dois sistemas tinham 25mm de comprimento, diâmetro 25 e conici-dade 0.04.

Cada grupo foi subdividido em quatro subgrupos compostos por 12 espécimes cada, baseados no número de usos a que foram submetidos, e assim definidos: A0 e B0, instrumentos sem nenhum uso; A1 e B1, instru-mentos de 1 uso; A3 e B3, instrumentos de 3 usos; A5 e B5, instrumentos de 5 usos. Neste estudo foram utili-zados canais simulados em resina epóxica com curvatura de 40 graus e 5mm de raio.

No que diz respeito ao operador, foi selecionado um único cirurgião-dentista, especialista em Endodontia e com amplo conhecimento e domínio da técnica automa-tizada com instrumentos de níquel-titânio para executar a instrumentação dos blocos de resina.

Previamente à realização do ciclo de uso foi, reali-zada uma adequação do canal simulado, abrindo-se es-paço com limas manuais tipo K de numeração 10 e 15 sequencialmente. Em seguida, o terço cervical e médio dos canais foi trabalhado inicialmente com a lima 25/08, seguida pela lima 25/10 e novamente reutilizando o ins-trumento 25/08. Para essa manobra, apenas limas do sis-tema K3 foram empregadas como forma de padroniza-ção, independentemente se o canal seria instrumentado posteriormente pelo sistema k3 ou Endosequence.

Foi executado um discreto alargamento apical com instrumentos manuais #25 de conicidade 0.02 em to-dos os canais simulados, antes da utilização dos sistemas K3 ou Endosequence, correspondentes aos grupos A e B respectivamente, possibilitando-se assim, o emprego do sistema selecionado para o estudo.

Em seguida, foi realizada a etapa da instrumenta-ção propriamente dita, valendo-se dos instrumentos de cada sistema selecionado para esse estudo (K3 e Endose-quence), todos de calibre #25, conicidade 0.04 e 25mm de comprimento, calibrado com cursor de silicone em 19mm no seu comprimento real de trabalho.

O acionamento foi executado empregando-se motor elétrico na velocidade de 350 rpm e torque determina-


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do em 2.0 Ncm. Acoplado ao motor elétrico foi feito o uso do conjunto micromotor/contra-ângulo redutor de velocidade (16:1).

Com relação à cinemática, foi realizado pelo opera-dor o movimento de pecking, que consiste em exercer pressão suficiente para o instrumento avançar milímetro a milímetro, seguido de recuos suaves até que seja alcan-çado o limite desejado, e quando ele percebesse que o instrumento não mais apresentava resistência nas pare-des do canal, o mesmo era retirado, encerrando-se assim seu ciclo de uso. Como irrigante químico, o hipoclorito de sódio a 1% foi utilizado.

Todos os grupos foram submetidos ao processo de esterilizarão antes do experimento, como também após cada sequência de uso. Para isso, as limas foram lavadas em água corrente e sabão, secas em papel toalha, emba-ladas em envelope de poliamida e grau cirúrgico, para então serem submetidas à esterilização por calor úmido sob pressão, e permaneceram em autoclave, por 20 mi-nutos na temperatura de 134ºC.

Para a realização dos ensaios, foi utilizado um dispo-sitivo experimental confeccionado exclusivamente para o estudo de resistência à fadiga flexural de instrumentos rotatórios de níquel-titânio, em razão do uso, utilizado por Kawakami14 (2007) em sua tese de doutorado apre-sentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Esse dispositivo reproduz o movimento de pecking quando o contra-ângulo é acoplado e possui um sensor que paralisa o movimento assim que ocorre a fratura do instrumento. Também dispõe de um tempori-zador que registra o tempo do início do movimento até a

Figura 4.1 – Dispositivo para o ensaio de fadiga cíclica

Figura 4.2 – Anel de apreensão para o conjunto micromotor/contra-ângulo redutor

Figura 4.3 – Vista superior do bloco de aço temperado e sua relação com o cilindro e o sensor

ocorrência da fratura. (Figuras 4.1, 4.2 e 4.3).Inicialmente, o posicionamento e a apreensão do

conjunto micromotor/contra-ângulo no suporte do dis-positivo foi efetuado, para que permaneça paralelamente ao plano inferior.

Em seguida, o instrumento a ser testado foi levado ao contra-ângulo, certificando-se de que o mesmo estava corretamente apreendido. Nesse momento, o motor elé-trico foi calibrado para trabalhar em rotação contínua na velocidade de 350 rpm e torque de 2 Ncm.

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Com o instrumento em posição, a chave geral foi ligada, o motor elétrico acionado, no mesmo momen-to em que a chave do sistema pneumático foi ligada. A fratura do instrumento foi facilmente detectada pelo sensor, e nesse momento o contador e o temporizador foram imediatamente parados. Os dados registrados no contador e no temporizador foram anotados para pos-terior tabulação. Esse procedimento foi executado para todos os instrumentos de cada grupo experimental, de maneira sequencial.

O tempo despendido até a ocorrência da fratura do instrumento era expresso em minutos e segundos pelo contador. Esses valores foram todos transformados em segundos para simplificar a análise dos resultados.

De posse das informações consideradas, o teste es-tatístico foi realizado para verificar a existência de dife-rença estatisticamente significante entre as amostras tes-tadas, empregando-se o grau de significância de 1% (p ≤ 0,01).

resUltAdosOs valores absolutos de cada espécime, transforma-

dos em segundos, assim como as médias e o desvio-pa-drão para cada grupo experimental, apresentam-se nas tabelas 5.1 e 5.2.

Os grupos testados com os instrumentos k3 apresen-taram uma média superior de tempo até a ocorrência da fratura, em relação aos grupos que experimentaram as limas Endosequence.

Tabela 5.1 – Valores originais, média e desvio-padrão, expressos em segundos, para o grupo k3

Grupo Número de usosK3 1 uso 3 usos 5 usos1 138 82 1212 125 147 1143 138 97 1334 119 143 915 150 87 1376 113 130 1157 154 97 1098 121 107 1299 161 118 127

10 144 97 11011 118 99 11712 138 111 131

Média 134,92 109,58 119,50Desvio-padrão 15,65 21,04 12,92

Tabela 5.2 – Valores originais, média e desvio-padrão, expressos em segundos, para o grupo Endosequence

Grupo Número de usosEndosequence 1 uso 3 usos 5 usos

1 67 80 642 83 73 523 50 91 354 94 49 395 74 58 256 70 57 447 75 54 508 54 38 609 58 48 68

10 57 62 6811 72 89 6212 46 64 47

Média 66,67 63,58 51,17Desvio-padrão 14,18 16,61 13,79

Sendo as amostras independentes, a distribuição amostral normal e as variâncias iguais, empregou-se a análise de variância para dois critérios para determinar se havia diferença estatisticamente significante entre os fatores de variação (p < 0,05), e em seguida o Teste t de Student, se necessário (Tabela 5.4).

O F-teste dos sistemas rotatórios utilizados foi eleva-do, indicando que a secção transversal do instrumento influencia diretamente na resistência à fadiga flexural, rejeitando-se, sob esse aspecto, a hipótese de nulidade e aceitando-se a hipótese experimental. O Teste t de Stu-dent comprova que o sistema k3 apresentou maior re-sistência à fadiga flexural quando comparado ao sistema Endosequence.

Em relação ao fator de variação número de uso, pelo resultado do valor de F, conclui-se que as diferenças não são estatisticamente significantes, aceitando-se a hipóte-se de nulidade.

discUssãoA manobra de executar um pré-alargamento com li-

mas manuais de pequeno calibre é essencial para reduzir o atrito da superfície do instrumento rotatório com as paredes do canal, pois reduz o estresse por torção, visto que o diâmetro do canal não será menor que o diâmetro da ponta do instrumento (Berutti et al.2, 2004; Patiño et al.19, 2005; Peters et al.22, 2003; Schafer25 2002; Schafer e Florek26 2003). É de extrema relevância a realização


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desse procedimento antes da instrumentação rotatória, atuando preventivamente contra um dos fatores que le-vam à fratura da liga do instrumento.

Alguns autores acreditam que os instrumentos sub-metidos à fadiga cíclica têm a sua resistência à fratura inversamente proporcional ao seu calibre e conicidade, isto é, limas de maior diâmetro sofrem maior estresse na região de curvatura máxima, ocorrendo maior risco de ruptura (Haikel et al.10, 1999; Ullmann e Peters30, 2005).

Os resultados deste estudo divergem da assertiva desses autores, pois os instrumentos K3, em média, de-moraram mais que o dobro do tempo para a ocorrência da fratura em relação aos instrumentos Endosequence, que, por sua vez, possuem menor quantidade de massa metálica. Resultados similares foram encontrados por Ray, Kirkpatrick e Rutledge24 (2007). Tal fato pode ser entendido considerando-se que nesses estudos o ensaio de fadiga cíclica foi totalmente dinâmico, o que não foi observado no trabalho de Haikel et al.10 (1999), que, por não reproduzir o movimento de pecking acarretou em um único ponto de estresse nos instrumentos testa-dos. Dessa maneira, os instrumentos de maior calibre e conicidade realmente podem ter sua resistência à fadiga flexural diminuída.

Já o trabalho de Ulmann e Peters30 (2005) fez uso ex-clusivo de limas rotatórias Protaper, que são instrumen-tos excessivamente cônicos e calibrosos, sendo compre-ensível que, dentro desse grupo, os instrumentos mais calibrosos obtiveram menor resistência à fadiga cíclica, colocando-se em dúvida até mesmo sua utilização em canais com curvatura acentuada.

É importante salientar que o emprego de técnicas es-calonadas no sentido coroa-ápice quando do emprego dos sistemas rotatórios de NiTi é um artefato indispensá-vel para evitar estresse da ponta do instrumento durante a modelagem, principalmente de canais curvos (Carva-lho4, 2000; Correia6, 2003; Jodway e Hulsmann12, 2006; Kaptan et al.13 2005). Seguindo esse raciocínio, diversos autores afirmam que as condições anatômicas do canal radicular desempenham papel fundamental no risco de fratura flexural, não viabilizando o uso dos instrumentos inúmeras vezes (Craveiro de Mello et al.7, 2002; Haikel et al.10, 1999; Kuhn e Jordan15, 2002; Pruett; Clement; Carnes23, 1997; Zelada et al.36, 2002).

Existem grandes especulações e ideias diferentes so-bre a influência do número de vezes que um único ins-

trumento pode ser utilizado com segurança. Alguns au-tores chegam a concluir que os instrumentos rotatórios de níquel-titânio podem ser seguramente usados até dez vezes (Peters e Barbakow22, 2002; Tongbaiyai e Torabi-nejad29, 1999; Yared et al.34, 1999), outros até seis vezes até quatro (Yared; Bou Dagher; Machtou33, 2000) e três (Pessoa21, 2003; Svec e Powers28, 1999).

A escolha da velocidade empregada neste presente trabalho foi baseada nos achados de Daugherty, Gound e Comer8 (2001) que afirmam ser 350 rpm a melhor op-ção, pois além de observarem consideravelmente aumen-to na eficiência de corte, a deformação encontrada foi praticamente 50% quando comparada ao acionamento de 150 rpm.

A metodologia empregada neste estudo foi a mesma utilizada por Kawakami14 (2007), permitindo a rotação livre do instrumento e a padronização da curvatura do ensaio que é totalmente dinâmico por reproduzir o mo-vimento de pecking.

A escolha do torque de 2,0 N/cm teve como funda-mento a geometria dos instrumentos utilizados, a orien-tação recomendada pelos fabricantes e também os acha-dos científicos que indicam ser esse valor o mais seguro durante a modelagem dos canais (Paqué et al.18, 2005; Svec e Powers28, 1999; Gambarini9, 2001a).

No que diz respeito ao número de usos, analisado pelo teste estatístico, conclui-se que não houve diferen-ça significativa entre os instrumentos testados. Segun-do Kawakami14 (2007), um resultado diferente poderia ser encontrado caso os instrumentos fossem reutilizados pelo menos por sete vezes.

A análise estatística demonstrou que, tendo como variável a natureza geométrica dos grupos utilizados, houve diferença significante quando comparada às limas k3 com as Endosequence. Enquanto a média aritmética do tempo despendido para a fratura do grupo K3 foi de 121, 33 segundos, a média do grupo Endosequence foi de 60,47 segundos, menos que a metade do anterior.

Esse acontecimento pode ser entendido levando em consideração o sistema Endosequence, de secção trans-versal triangular e pouca massa metálica quando compa-rado ao sistema k3. Esses fatores provavelmente fazem com que a resistência à fratura flexural das limas Endose-quence seja inferior quando comparada às limas k3.

A velocidade, como já mencionada anteriormente, foi estipulada em 350 rpm, pois assim aumenta a efi-ciência de corte e diminui o índice de deformações nas

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espiras. (Daugherty et al.8, 2001).Não existe um critério sólido de quanto seria o nú-

mero de usos em que um determinado instrumento ro-tatório poderia ser utilizado com segurança antes de ser efetuado seu descarte. Porém, associando os resultados deste estudo com os achados de Kawakami14 (2007), pode-se afirmar que a utilização de até 5 vezes é consi-derada segura, desde que a cinemática tenha sido aplica-da corretamente. Kawakami14 (2007) relata ainda que o emprego de até 7 vezes, em um torque máximo de 2N/cm, não afetou a resistência à fadiga flexural dos instru-mentos.

Em contrapartida, os resultados deste trabalho mos-tram claramente que a característica geométrica associa-da à quantidade de massa metálica de um determinado instrumento são fatores cruciais que influenciam direta-mente no número de usos.

É importante ressaltar que o bom senso deve prevale-

cer ao interpretar e extrapolar os resultados de qualquer estudo in vitro, pois está conceituado que a fratura de instrumentos rotatórios de níquel-titânio é de ordem multifatorial e apenas algumas variáveis foram avaliadas neste estudo.

conclUsãoA avaliação dos resultados obtidos neste estudo de-

monstra que o número de usos não influenciou na re-sistência à fadiga flexural tanto do sistema k3 quanto do Endosequence.

A metodologia aplicada foi fundamental para con-cluir que a variação do grau de resistência à fadiga cíclica está relacionada às características geométricas dos instru-mentos assim como à sua quantidade de massa metáli-ca, teoria embasada pelo fato de que os instrumentos k3 registraram aproximadamente o dobro do tempo até a ocorrência da fratura.

referênciAs

1. Andreasen GF, Hilleman TB. An evaluation of 55-cobalt substituted Nitinol wire for use in orthodon-tics. J Am Dent Assoc 1971 Jun; 82(6): 1373-5.

2. Berutti E, Chiandussi G, Gaviglio I, Ibba A. Com-parative analysis of torsional and bending stresses in two mathematical models of nickel-titanium rotary instruments: Protaper versus Profile. J Endod 2003 Jan; 29(1): 15-9.

3. Buchler WJ, Wang F. Effect of low temperature phase on the mechanical properties of alloy near composition NiTi. J Appl Physiol 1963; 34: 1475.

4. Carvalho LAP. Avaliação do prepare de canais radi-culares com limas manuais e rotatórias de níquel e titânio e análise do aspecto morfológico das limas antes e após o uso [Tese]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2000.

5. Civjan S, Huget EF, De Simon LB. Potencial appli-cations of certain nickel-titanium (nitinol) alloys. J Dent Res 1975 Jan-Feb; 54(1): 89-96.

6. Correia DP. Avaliação do número de uso do siste-ma Protaper, no preparo químico-cirúrgico de mo-lares, quando executado por um acadêmico e por um especialista [Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2003.

7. Craveiro de Mello MC, Bahia MGA, Buono VTL. Fatigue resistance of engine-driven rotary nickel-ti-tanium endodontic instruments. J Endod 2002 Nov; 28(11): 765-9.

8. Daugherty DW, Gound TG, Comer TL. Comparison of fracture rate, deformation rate, and efficiency be-tween rotary endodontic instruments driven at 150 rpm and 350 rpm. J Endod 2001; 27(2): 93-5.

9. Gambarini G. Cyclic fatigue of nickel-titanium ro-tary instruments after clinical use with low and high torque endodontic motors. J Endod 2001 Dez; 27(12): 772-4.

10. Haikel Y, Serfaty R, Bateman G, Senger B, Allemann C. Dynamic and cyclic fatigue of engine-driven ro-tary nickel-titanium endodontic instruments. J En-dod 1999; 25(6): 434-40.


245

11. Inan U, Aydin C, Tunca YM. Cyclic fatigue of Pro-Taper rotary nickel-titanium instruments in artificial canals with 2 different radii of curvature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007Dec; 104(6): 837-40. Epub 2009 Sep 27.

12. Jodway B, Hulsmann M. A comparative study of root canal preparation with NiTi-TEE and K3 ro-tary NiTi instruments. Int Endod J 2006 Jan; 39(1): 71-80.

13. Kaptan F, Sert S, Kayahan B, Hasnedaglu F, Tanalp J, Bayirli G. Comparative evaluation of the prepara-tion efficacies of Hero Shaper and Nitiflex root ca-nal instruments in curved root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005 Nov; 100(5): 636-42.

14. Kawakami DAS. Resistência à fadiga cíclica flexu-ral de instrumentos rotatórios de NiTi em razão do uso e do torque [Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2007.

15. Kuhn G, Jordan L. Fatigue and mechanical proper-ties of nickel-titanium endodontic instruments. J Endod 2002 Oct; 28(10): 716-20.

16. Mandel E, Adib-Yazdi M, Benhamou LM, Lachkar T, Mesgouez C, Sobel M. Rotatory NiTi Profile systems for preparig curved canals in resin blocks: influence of operator on instrument breakage. Int Endod J 1999 Nov; 32(6): 436-43.

17. Miura F, Mogi M, Ohura Y, Hamanaka H. The su-per-elastic property of the japanese niti alloy wire for use in orthodontics. Am J Orthod and Dentofacial Orthop 1986 Jul; 90(1): 1-10.

18. Paqué F, Musch U, Hulsmann M. Comparison of root canal preparation using Race and Protaper ro-tary NiTi instruments. Int Endod J 2005 Jan; 38(1): 8-16.

19. Patiño PV, Biedma BM, Liébana CR, Cantatore G, Bahillo JG. The influence of a manual glide path on the separation rate of NiTi instruments. J Endod 2005 Feb; 31(2): 114-6.

20. Peng B, Shen Y, Cheung GSP, Xia TJ. Defects in Protaper S1 instruments after clinical use: longitudi-nal examination. Int Endod J 2005 Jul; 38(8): 550-7.

21. Pessoa OF. Resistência à fadiga cíclica de instru-mentos rotatórios de níquel-titânio em razão do uso [Tese]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2003.

22. Peters OA, Barbakow F. Dynamic torque and api-cal forces of Profile .04 rotary instruments during preparation of curved canals. Int Endod J 2002 Apr; 35(4): 379-89.

23. Pruett JP, Clement DJ, Carnes DL. Cyclic fatigue test of nickel-titanium endodontic instruments. J Endod 1997 Feb; 23(2): 77-85.

24. Ray JJ, Kirkpatrick TC, Rutledge RE. Cyclic fatigue of EndoSequence and K3 rotary files in a dynamic model. J Endod 2007 Dec; 33(12): 1469-72.

25. Schafer E. Effect of sterilization on the cutting effi-ciency of PVD-coated nickel-titanium endodontic instruments. Int Endod J 2002 Oct; 35(10): 867-72.

26. Schafer E, Florek H. Efficiency of rotary nickel-titanium K3 instruments compared with stainless steel hand K-Flexofile. Part 1. Shaping ability in si-mulated curved canals. Int Endod J 2003 Mar; 36(3): 199-207.

27. Shimabuko DM. Avaliação da resistência à torção de limas endodônticas rotatórias de níquel-titânio, em função da sua conicidade e sistema de fixação da ponta [Tese]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2000.

28. Svec TA, Powers JM. Effects of simulated clinical conditions on nickel-titanium rotary files. J Endod 1999 Nov; 25(11): 759-60.

29. Tongbaiyai C, Torabinejad M. The durability of .04 taper rotary NiTi files after simulated clinical usage [abstract OR 42]. J Endod 1999 Apr; 25(4): 292.

30. Ullmann CJ, Peters OA. Effect of cyclic fatigue on static fracture loads in Protaper nickel-titanium ro-tary instruments. J Endod 2005 Mar; 31(3): 183-6.

31. Wallia H, Brantley AW, Gerstein H. An initial inves-tigation of the bending and torsional properties of nitinol root canal files. J Endod 1988; 14(7): 346-51.

32. Yared G, Kulkarni GK, Ghossayn F. An in vitro stu-dy of the torsional properties of new and used K3 instruments. Int Endod J 2003 Nov; 36(11): 764-9.

246


33. Yared GM, Bou Dagher FE, Machtou P. Cyclic fati-gue of Profile rotary instruments after clinical use. Int Endod J 2000 May; 33(3): 204-7.

34. Yared GM, Bou Dagher FE, Machtou P. Cyclic fa-tigue of Profile rotary instruments after simulated clinical use. Int Endod J 1999 Mar; 32(2): 115-9.

35. Yared GM, Bou Dagher FE, Machtou P. Influence of rotational speed, torque and operator”s profi-ciency on Profile failures. Int Endod J 2001 Jan; 34(1): 47-53.

36. Zelada G, Varela P, Martin B, Bahillo JG, Magán F, Ahn SB. The effect of rotational and the curvature of root canals on the breakage of rotary endodontic instruments. J Endod 2002 Jul; 28(7): 540-2.


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AvAliAÇão de pUlpotoMiAs UtilizAndo forMocresol, HidrÓxido de cálcio e AgregAdo triÓxido MinerAl (MtA) eM MolAres decídUos

EvalUaTION OF PUlPOTOMy IN PRIMaRy MOlaRS USINg FORMOCRESOl, CalCIUM HyDROxIDE aND MINERal TRIOxIDE aggREgaTE (MTa)

Ana Beatriz Silveira Moretti *Vivien Thiemy Sakai *

Thais Marchini Oliveira **Marina Lourdes Calvo Fracasso ***

Adriano Hoshi ***Maria Aparecida Andrade Moreira Machado ****

Ruy Cesar Camargo Abdo *****

***** Professora Adjunta do Departamento de Clínica e Cirurgia da Universidade de Alfenas - UNIFAL - MG.***** Pós-doutoranda do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.***** Doutores em Odontopediatria pelo Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universi-

dade de São Paulo.***** Professora Associada do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São

Paulo.***** Professor Titular do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.

resUMoIntrodução: A técnica de pulpotomia envolve a amputação da porção coronária da polpa dentária infectada, preservando-se a vitalidade e função do remanescente pulpar radicular. Quando corretamente indicada, mantém o dente decíduo até a sua época natural de esfoliação, preservando suas funções. Métodos: Este estudo avalia através de observações clínicas e radiográficas, a resposta pulpar de dentes decíduos humanos submetidos à pulpotomia, utilizando-se 3 materiais capeadores: 1-Formocresol diluído a 1/5; 2-Hidróxido de cálcio P.A. e 3-Agregado Trióxido Mineral (MTA). A amostra consistiu de 45 molares decíduos infe-riores, em crianças com idade entre 5 e 9 anos, que apresentavam lesão cariosa próxima à polpa, porém assintomáticos. Os critérios de exclusão foram: mobilidade, sensibilidade à percussão, presença de fístula, reabsorção interna e comprometimento de furca e impossibilidade restauradora. As pulpotomias foram realizadas e os dentes restaurados com cimento de ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer®). As avaliações pós-operatórias ocorreram nos períodos de 3, 6 e 12 meses. Resultados: Pela análise estatística (teste Qui-Quadrado e Teste de comparação em 3 proporções, p <0,05), observou-se que a formação de barreira dentinária ocorreu nos grupos MTA e Hidróxido de cálcio. Entretanto, um maior índice de reab-sorção interna foi verificado no grupo Hidróxido de cálcio. Aos 6 meses, 2 dentes do grupo Hidróxido de cálcio necessitaram de exodontia e aos 12 meses, mais 4 dentes também foram extraídos nesse grupo, por apresentarem mobilidade e fístula. Conclusão: O MTA obteve um resultado satisfatório, demonstrando ser uma opção, dentre os materiais biológicos, no tratamento pulpar de dentes decíduos. descritores: Hidróxido de cálcio – Pulpotomia – Dentes deciduos.

AbstrActIntroduction: Pulpotomy technique consists of the amputation of the coronal portion of infected dental pulp, preserving the vitality and function of the remaining radicular pulp. When correctly indicated, it keeps the primary tooth until its regular period of esfoliation, maintaining its functions. Methods: Throu-gh clinical and radiographic observations, this study evaluated pulp response of human primary teeth subjected to pulpotomy, using 3 capping materials: 1- 1/5 dilution of Formocresol; 2- Calcium Hydroxide P.A. and 3- Mineral Trioxide Aggregate (MTA). The samples comprised 45 lower primary teeth of chil-dren between 5 and 9 years of age, presenting asymptomatic carious lesion close to the pulp. Exclusion criteria were: mobility, sensibility to percussion, presence of fistula, internal resorption and furcal bone destruction, and impossibility of proper restoration of the tooth. The pulpotomies were performed and the teeth restored with resin modified glass ionomer cement (Vitremer®). Postoperative evaluation were performed after 3, 6 and 12 months. Results: Through statistical analysis (Chi-square and comparison of three proportions tests, p <0.05), the formation of dentin barrier was observed in the MTA and Calcium Hydroxide groups. However, a greater rate of internal resorption was verified in the Calcium Hydroxide group. At 6-month follow-up, 2 teeth from Calcium Hydroxide group had to be extracted and at 12-month follow-up, 4 more teeth were also extracted in this group due to mobility and fistula. Conclusion: MTA had a satisfactory result and demonstrated to be an option, among the biological materials, for pulp therapy of primary teeth. descriptors: Calcium hidroxide – Pulpotomy – Tooth, decidouos.

Moretti ABS, Sakai VT, Oliveira TM, Fracasso MLC, Hoshi A, Machado MAAM, Abdo RCC. Avaliação de pulpotomias utilizando Formo-cresol, Hidróxido de Cálcio e Agregado Trióxido Mineral (MTA) em molares decíduos. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 247-53

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introdUÇãoApesar de ser uma técnica realizada há mais de um

século, a pulpotomia de dentes decíduos continua cau-sando muitas controvérsias e discussões, principalmente em termos da biocompatibilidade dos medicamentos empregados. A utilização do formocresol (FC), nessa modalidade terapêutica, foi preconizada por Buckley em 1904 e desde então tem sido amplamente estuda-da e considerado, por muitos anos, o medicamento de escolha para a realização de pulpotomias em dentes de-cíduos. Entretanto, questionamentos relacionados à ab-sorção sistêmica e mais atualmente à citotoxicidade e ao potencial carcinogênico e mutagênico do formocresol (Zarzar34, 2003; Casas et al.5, 2005; Srinivasan, Patchett e Waterhouse28, 2006) têm resultado em vários trabalhos que investigam medicamentos alternativos para o trata-mento pulpar de dentes decíduos (Waterhouse, Nunn e Whitworth32, 2000; Eidelman, Holan e Fuks10, 2001; Agamy et al.2, 2004; Holan, Eidelman e Fuks14, 2005; Maroto et al.20, 2005; Aeinehchi, et al.3, 2007).

O Hidróxido de Cálcio (HC) tem sido muito usado em Odontologia, principalmente em dentes permanen-tes, devido às suas propriedades antibacterianas e biocom-patibilidade. Apesar disso, não é considerado o material capeador preferido em pulpotomias de dentes decíduos, devido a sua limitada taxa de sucesso. Pesquisas têm evi-denciado que o uso do HC em dentes decíduos pode re-sultar no desenvolvimento de inflamação pulpar crônica e reabsorção interna (Law19, 1956; Foreman e Barnes12, 1990; Waterhouse, Nunn e Whitworth32, 2000).

Estudos em animais (Holland et al.15, 2001; Menezes et al.21, 2004) e em humanos (Eidelman, Holan e Fuks10, 2001; Agamy et al.2, 2004; Farsi et al.11, 2005; Maroto et al.20, 2005, Caicedo et al.4, 2006; Aeinehchi et al.3, 2007) têm demonstrado que o Agregado Trióxido Mine-ral (MTA) previne a microinfiltração, é biocompatível e promove regeneração tecidual quando em contato com a polpa dentária ou tecidos periradiculares (Torabinejad29, 1999; Eidelman, Holan e Fuks10, 2001; Percinoto et al.24, 2006). Além disso, sua capacidade em estimular a liberação de citocinas de células ósseas tem sido demons-trada, indicando que essa atividade promove a formação de tecido mineralizado (Koh et al.17, 1995; Eidelman, Holan e Fuks10, 2001).

A proposta deste estudo é avaliar, clínica e radiogra-ficamente, os efeitos do FC, HC e MTA como agente capeador em pulpotomias de dentes decíduos humanos.

MÉtodosA pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru – Uni-versidade de São Paulo (Protocolo 134/2004). Durante o período de pré-seleção da amostra, os responsáveis le-gais pelas crianças foram esclarecidos sobre os detalhes da pesquisa e assinaram um termo de consentimento livre esclarecido.

A seleção dos dentes seguiu os seguintes critérios: 1. primeiros ou segundos molares decíduos inferiores sem sintomatologia dolorosa, com cárie profunda e exposi-ção pulpar; 2. ausência de fístula ou abscesso; 3. ausência radiográfica de reabsorção interna e externa de mais de 2/3 da raiz; 4. ausência de lesão na região de furca e no periápice; 5. possibilidade restauradora. Os critérios de exclusão para os dentes foram: 1. presença de patologias sistêmicas; 2. história de reação alérgica ao látex do isola-mento absoluto; 3. história de reação alérgica ao anesté-sico local ou aos materiais usados na pulpotomia.

Os procedimentos clínicos e radiográficos foram rea-lizados por 3 cirurgiões-dentistas que já se encontravam familiarizados com a técnica, visto que participaram de pesquisas padronizadas relacionadas ao tema. Inicial-mente, os pacientes se submeteram ao exame clínico e radiográfico (radiografia periapical), sendo em seguida divididos aleatoriamente em 3 grupos: GI- pulpotomia com FC diluído a 1/5; GII- pulpotomia com HC e GIII- pulpotomia com MTA. Fizeram parte da amostra 45 dentes decíduos de crianças com idade entre 5 e 9 anos, de ambos os sexos.

Os passos da técnica clínica incluíram: - anestesia tó-pica, anestesia do nervo alveolar inferior com anestésico local Mepivacaína a 3%. Após realização do isolamen-to absoluto, a lesão cariosa foi removida com auxílio de curetas de dentina. A abertura coronária, bem como a remoção do teto da câmara pulpar, foi realizada com ponta diamantada esférica (1014 - 1015) em alta rotação sob irrigação, sendo que a remoção da polpa coronária foi feita manualmente com curetas de dentina estéreis adequadas para a pulpotomia. Após a remoção do teto da câmara pulpar e exame clínico direto, o tecido pulpar foi considerado macroscopicamente vital quando apre-sentava resistência ao corte, coloração vermelho-vivo e hemorragia suave que cessava entre 2 e 5 minutos. Em seguida, foram realizadas irrigações constantes com soro fisiológico, secagem com bolinhas de algodão estéril e hemostasia.


249

Para o Grupo I, uma bolinha de algodão estéril em-bebida com FC de Buckley (Biodinâmica Química e Farmacêutica Ltda., Ibiporã, PR, Brasil) diluído a 1/5 (tomando-se o cuidado da remoção do excesso do ma-terial com uma gaze) foi depositada na câmara pulpar e mantida por 5 minutos. Decorrido o tempo determina-do, a bolinha de algodão foi removida para a observação da fixação do remanescente pulpar. Na ausência de sinal de sangramento, uma base de óxido de zinco e eugenol de presa lenta, com aproximadamente 1 milímetro de espessura, foi colocada na câmara pulpar.

No Grupo II, com auxílio de um porta-amálgama estéril, o pó de hidróxido de cálcio PA (Biodinâmica Química e Farmacêutica Ltda., Ibiporã, PR, Brasil) foi depositado sobre o remanescente pulpar, numa espessura de aproximadamente 1mm., de modo que cobrisse toda a embocadura da polpa radicular, porém sem excesso de material.

No Grupo III, foi preparado o MTA Cinza (Ângelus®-Londrina, PR, Brasil) em placa de vidro estéril, dispen-sando-se 1 porção do pó + 1 gota de água destilada. A mistura foi espatulada durante 30 segundos, inserida so-bre a polpa com auxílio de uma espátula para cimento estéril e adaptada com uma bolinha de algodão umede-cida em água destilada.

Para todos os grupos, uma base de óxido de zinco e eugenol de presa rápida - (IRM®, Dentsply, Petrópolis, RJ, Brasil), com aproximadamente 2mm de espessura foi adaptada na câmara coronária, e realizada a restauração definitiva com cimento de ionômero de vidro modifi-cado por resina (Vitremer® 3M ESPE, São Paulo, SP, Brasil). Após o término do tratamento uma radiografia periapical foi executada. Os dentes foram, então, reava-liados clínica e radiograficamente após 3, 6 e 12 meses de forma cega, por 2 investigadores previamente calibrados (Kappa 0,83 e 0,96 para reprodutibilidade inter e intra-examinadores respectivamente). Quando havia discor-

dância, uma abordagem consensual era adotada. Duran-te o período de acompanhamento, as restaurações dos dentes pulpotomizados também foram avaliadas. Dentes com perda de restauração que pudessem alterar os re-sultados da pesquisa seriam automaticamente excluídos da amostra. Foram consideradas sucesso clínico dentes com ausência de dor, abscesso, fístula e mobilidade. O sucesso radiográfico foi considerado quando da ausência de reabsorção radicular interna, radiolucidez na área de furca e destruição do osso inter-radicular. Formação de barreira dentinária foi considerada sucesso e calcificação intracanal não foi considerada falha. Os dados foram submetidos à análise estatística usando-se o Teste Qui-Quadrado, seguido pelo teste de comparação em 3 pro-porções, com p<0,05.

ResultadosUm total de 45 molares decíduos em 23 crianças (9

do gênero feminino e 14 do gênero masculino), com idade entre 5 e 9 anos - média de 6 anos e 5 meses, fo-ram divididos entre 3 grupos de tratamento (15 dentes por grupo). Desses, 43 dentes foram avaliados clínica e radiograficamente após 3, 6 e 12 meses. Duas crianças com um dente cada, dos grupos HC e MTA, abandona-ram o estudo porque mudaram de cidade.

Nos grupos FC e MTA, 100% dos dentes pulpotomi-zados foram considerados como sucesso clínico e radio-gráfico em todas as avaliações. Nenhum dente mostrou sinais de fracasso como reabsorção interna, mobilidade, fístula e lesão na área inter-radicular. No Grupo HC, foi detectado fracasso radiográfico representado por re-absorção interna em 35,7% da amostra (5 dentes) aos 3 meses após a realização das pulpotomias. Aos 6 meses, mais 1 dente apresentou reabsorção interna totalizando 42,9% (6 casos) de casos no Grupo HC. Destes 6 casos, 2 dentes apresentaram também sinais clínicos de fracasso do tratamento, tais como: lesão na área inter-radicular,

Grupos3 meses 6 meses 12 meses

Sucesso Fracasso Sucesso Fracasso Sucesso Fracasso

FC 15 (100%) 0 15 (100%) 0 15 (100%) 0

HC 9 (64,3%) 5 (35,7%) 8 (57,1%) 6 (42,9%) 6 (42,9%) 8 (57,1%)

MTA 14 (100%) 0 14 (100%) 0 14 (100%) 0

Tabela 1 – Valores absolutos e relativos de sucesso clínico e radiográfico observados nos grupos FC, HC e MTA aos 3, 6 e 12 meses de acompanhamento.


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mobilidade, fístula e/ou abscesso e foram extraídos (Ta-bela 1). Aos 12 meses, mais 4 dentes necessitaram de exodontia. Dois dentes com reabsorção interna, porém sem sinais de fracasso clínico, continuaram a ser obser-vados.

Com relação à reabsorção interna, uma diferença es-tatisticamente significativa foi observada, comparando-se o grupo HC com os outros 2 grupos (FC e MTA) em todas as avaliações (Tabela 2 p < 0.05). As tabelas 3, 4 e 5 mostram as falhas com relação à lesão na região de furca, mobilidade e fístula/abscesso, respectivamente, detecta-das clínica e radiograficamente para os dentes tratados com FC, CH e MTA.

Nenhuma barreira dentinária foi observada no grupo FC nas avaliações, porém foram observadas em 3 den-tes do Grupo HC aos 3 meses, enquanto que nenhuma barreira pôde ser observada no Grupo MTA no mesmo período. Aos 6 meses, 5 novos casos de barreira puderam ser observados no Grupo HC, porém nenhuma nova barreira foi observada após esse período. A formação de barreira no Grupo MTA pôde ser observada radiografi-camente a partir das avaliações de 6 e 12 meses. Na ava-liação de 12 meses, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos HC e MTA (Tabela 6, p < 0.05).

discUssãoQuando a cárie está muito próxima ou em contato

com a polpa, frequentemente esta se encontra inflama-da. Essa inflamação pode ser reversível e estar restrita à câmara pulpar, sendo, nesse caso, indicada a pulpotomia do dente. Este estudo avaliou, por meio de observações clínicas e radiográficas, a resposta do complexo dentino-pulpar de dentes decíduos humanos que se submeteram à pulpotomia, utilizando-se FC diluído a 1/5, HC e MTA.

O FC foi selecionado para o grupo-controle por ser considerado um agente terapêutico padrão (Gold Stan-dard) em estudos com pulpotomias de dentes decíduos (Waterhouse31, 1995; Eidelman, Holan e Fuks10, 2001; Agamy et al.2, 2004; Naik e Hedge22, 2005; Holan, Ei-delman e Fuks14, 2005; Neamatollahi e Tajik23, 2006; Kaaren, Packham e Lowman16, 2006; Percinoto et al.24, 2006). Apesar da controvérsia sobre sua utilização, no Brasil 63% das instituições de ensino de Odontologia indicam a utilização do formocresol em dentes decídu-os, havendo uma preferência pela fórmula diluída a 1/5 (Kramer, Faraco Júnior e Feldens18, 2000). Embora a

Grupos 3 meses 6 meses 12 mesesFC 0 0 0CH 5† 6† 6†

MTA 0 0 0

Tabela 2 - Reabsorção interna observada radiograficamente para pulpotomias com FC, HC e MTA aos 3, 6 e 12 meses de acompanhamento.

†Diferença estatisticamente significativa (p < 0,05).




Grupos com letras diferentes nas colunas possuem diferença estatisticamente significante entre si (p < 0,05).

Grupos 3 meses 6 meses 12 mesesFC 0 0 0CH 0 3 4†

MTA 0 0 0

Tabela 3 - Lesão na região de furca observada radiograficamen-te para pulpotomias com FC, HC e MTA aos 3, 6 e 12 meses de acompanhamento.


MTA 0 0 0

Tabela 4 - Mobilidade observada clinicamente para pulpoto-mias com FC, HC e MTA aos 3, 6 e 12 meses de acompanhamento.


MTA 0 0 0

Tabela 5 - Fístula/abscesso observados clinicamente para pulpo-tomias com FC, HC e MTA aos 3, 6 e 12 meses de acompanhamento.

Tabela 6 - Barreira dentinária observada radiograficamente para pulpotomias com FC, HC e MTA aos 3, 6 e 12 meses de acompanhamento.

Grupos 3 meses 6 meses 12 mesesFC 0a 0a 0aCH 3a 7b 7b

MTA 0a 1a 4b


251

literatura apresente resultados clínicos satisfatórios em pulpotomias de dentes decíduos com FC, ainda existe um dilema entre odontopediatras no mundo inteiro: usar ou não o FC em pulpotomias de dentes decíduos (Holan, Eidelman e Fuks14, 2005).

O FC ainda é considerado, por alguns autores, bom para pulpotomia de dentes decíduos porque apresenta capacidade de fixar, desvitalizar e aliviar a dor mesmo em polpa inflamada, porém, a qualidade desse tecido não é a mais aceitável (Abdo et al.1, 1979; Waterhouse, Nunn, Whitworth32, 2000). Farsi et al.11 (2005) verifica-ram 100% de sucesso clínico e radiográfico em pulpo-tomias com formocresol no período de avaliação de 6 e 12 meses; no entanto, esse índice diminuiu para 89,5% e 86,8% nos controles realizados aos 18 e 24 meses, res-pectivamente. Os autores relatam que esse fato pode ser explicado pela natureza irritante, tanto do FC como da base de óxido de zinco e eugenol colocada sobre o rema-nescente pulpar. Nesse estudo, verificou-se que todos os dentes tratados com formocresol apresentaram 100% de sucesso clínico ao final de 12 meses. Apesar de nossos resultados com o uso do FC terem demonstrado alta taxa de sucesso clínico e radiográfico, várias pesquisas têm re-latado falhas histológicas, com a presença de processo inflamatório crônico (Waterhouse et al.33, 2000; Salako et al.25, 2003; Cengiz et al.6, 2005; Percinoto et al.24, 2006).

O MTA e o HC foram selecionados para os grupos experimentais por serem materiais considerados bioló-gicos, ou seja, têm o potencial de manter a vitalidade do remanescente pulpar radicular com formação de bar-reira de tecido mineralizado na região onde a polpa foi amputada. Pesquisas (Eidelman, Holan e Fuks10, 2001; Agamy et al.2, 2004; Farsi et al.11, 2005; Maroto et al.20, 2005) apontam altas taxas de sucesso para os dentes pulpotomizados com o MTA devido às propriedades de biocompatibilidade, regeneração do tecido pulpar e ca-pacidade de vedamento marginal. Neste estudo, ao lon-go das avaliações pós-operatórias, resultados favoráveis ao MTA puderam ser verificados, e não foi observado nenhum caso de insucesso clínico e radiográfico. Nesse estudo, o MTA apresentou resultados similares ao FC e ambos apresentaram melhores resultados que o HC.

O uso do HC em dentes decíduos pode resultar no desenvolvimento de inflamação pulpar crônica e reab-sorção interna (Law19, 1956; Foreman e Barnes12, 1990; Waterhouse, Nunn, Whitworth32, 2000). Tem sido rela-tado que essas reabsorções não ocorrem pelo HC, mas

sim por uma inflamação pulpar pré-existente ao trata-mento (Schröder26, 1973; Waterhouse, Nunn, Whi-tworth32, 2000; Chibinski e Czlusniak8, 2003). Uma vez que tanto o MTA quanto o HC são considerados materiais regeneradores do tecido pulpar e apresentam características em comum, poder-se-ia levantar a hipó-tese de que reabsorção interna também ocorresse após pulpotomias com MTA. Porém, neste estudo, nenhum caso de reabsorção interna foi observado no grupo MTA. Considerando que todos os dentes dos 3 grupos recebe-ram diagnóstico de condição pulpar de maneira igual, os dentes que apresentaram reabsorção interna não podem ser atribuídos a uma possível inflamação existente e não avaliada.

O controle da hemorragia após amputação da pol-pa coronária é considerado uma variável importante nas pulpotomias com HC (Heilig et al.13, 1984; Schröder26 1973; Tunç et al.30, 2006). Defensores do uso do HC su-gerem que a reabsorção interna pode ser prevenida com o contato direto do HC com o tecido pulpar (Schröder26 1973). Entretanto, isso pode ser tecnicamente difícil de ser alcançado, já que uma incisão em tecido vital pro-duz hemorragia e exsudação (Waterhouse et al.33 2000). Considerando esse fator, todo cuidado foi tomado em relação ao controle da hemorragia e também para que não ficasse coágulo sanguíneo entre o remanescente pul-par e o material capeador em todos os grupos. Porém, o fato do MTA endurecer na presença de umidade é uma vantagem, pois, nesse ambiente sofre ligeira expansão promovendo bom selamento com as paredes cavitárias (Torabinejad e Chivian29, 1999; Chibinski e Czlusniak8, 2003) Além disso, pode ser usado em áreas difíceis de se conseguir um ambiente totalmente seco, como é o caso da câmara pulpar no momento da pulpotomia.

Atualmente, o conceito de barreira dentinária é um assunto controverso, já que a presença de barreira pode ser vista como resposta de reparação ou como reação da polpa a uma irritação (Chacko e Kurikose7 2006; Do-minguez et al.9 2003). Além disso, a formação de bar-reira não indica que a polpa esteja totalmente selada do ambiente bucal (Chacko e Kurikose7 2006; Schuurs, Gruythuysen e Wesselink27 2000). Nesse estudo obser-vou-se que no Grupo HC os dentes que apresentaram barreira obtiveram sucesso, porém, dentes que não for-maram barreira apresentaram reabsorção interna. Entre-tanto, todos os dentes do Grupo MTA, independente da presença ou ausência de barreira, apresentaram sucesso clínico e radiográfico até o final do estudo.


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conclusõesO MTA apresentou resultados satisfatórios, demons-

trando ser uma opção, dentre os materiais biológicos, para pulpotomia de dentes decíduos;

O HC mostrou resultados controversos, oscilando entre resultados positivos e negativos, reafirmando os re-

latos da literatura sobre a importância de um diagnóstico criterioso, já que se trata de uma técnica muito sensível;

Estudos a longo prazo são necessários para confirmar a utilização do MTA como material capeador, em subs-tituição ao FC diluído a 1/5 em pulpotomias de dentes decíduos.

referênciAs

1. Abdo RCC, Pavarini A, Lima JE, Catanzaro-Gui-marães SA, Garcia RB. Effects of buckeiy’s origi-nal formocresol on pulpar and periapical tissues in the decídous teeth of dogs – histological study. Ars Curandi Odontol 1979 Sep; 6(6): 22-32.

2. Aeinehchi M, Dadvand S, Fayazi S, Bayat-Movahed S. Randomizd controlled trial of Mineral Triox-ide Aggregate and formocresol for pulpotomy in primary molar teeth. Int Endod J 2007 Apr; 40(4): 261-7.

3. Agamy HA, Bakry NS, Mounir MM, Avery DR. Comparison of mineral trioxide Aggregate and for-mocresol as pul-capping agents in pulpotomized pri-mary teeth. Pediatr Dent 2004 Jul-Aug; 26(4): 302-9.

4. Caicedo R, Abbott PV, Alongi DJ, Alarcon MY. Clinical, radiographic and histological analysis of the effects of mineral trioxide aggregate used in di-rect pulp capping and pulpotomies of primary teeth. Aust Dent J 2006 Dec; 51(4):297-305.

5. Casas MJ, Kenny DJ, Judd PL, Johnston DH. Do we still need formocresol in pediatric dentistry? J Can Dent Assoc 2005 Nov; 71(10): 749-51.

6. Cengiz SB, Batirbaygil Y, Onur MA, Atilla P, Asan E, Altay N, Cehreli ZC et al..Histological comparison of alendronate, calcium hydroxide and formocresol in amputated rat molar. Dent Traumatol 2005 Oct; 21(5): 281-88.

7. Chacko V, Kukirose S. Human pulpal response to mineral trioxide aggregate (MTA): a histologic study. J Clin Pediatr Dent 2006; 30(3):203-9.

8. Chibinski AC, Czlusniak GD. The use of mineral trioxide aggregate in primary teeth pulpotomies: a case report. Publ UEPG Ci Biol Saúde 2003 Set-Dez; 9(3/4):21-7.

9. Dominguez MS, Witherspoon DE, Gutmann JL, Opperman LA. Histological and scanning electron microscopy assessment of various vital pulp-thera-py materials. J Endod 2003 May; 29(5):324–33.

10. Eidelman E, Holan G, Fuks AB. Mineral trioxide aggregate vs. formocresol in pulpotomized primary molars: a preliminary report. Pediatr Dent 2001 Jan-Feb; 23(1): 15-18.

11. Farsi N, Alamoudi N, Balto K, Mushayt A. Success of mineral trioxide aggregate in pulpotomized pri-mary molars. J Clin Pediatr Dent 2005; 29(4):307-11.

12. Foreman PC, Barnes IE. Review of calcium hydrox-ide. Int Endod J 1990 Nov; 23(6): 283-297.

13. Heilig J, Yates J, Siskin M, McKnight J, Turner J. Calcium hydroxide pulpotomy for primary teeth: a clinical study. J Am Dent Assoc 1984 May; 108(5): 775-78.

14. Holan G, Fuks AB, Keltz N. Success rate of formo-cresol pulpotomy in primary molars restored with stainless steel crown vs amalga. Pediatr Dent 2002 May-Jun; 24(3): 212-6.

15. Holland R, Souza V, Murata SS, Nery MJ, Bernabé PFE, Otoboni Filho JA et al.. E. Healing process of dog dental pulp after pulpotomy and pulp covering with mineral aggregate or Portland cement. Braz Dent J 2001; 12(2):109-13.

16. Kaaren GV, Packham B, Lowman D. Preliminary evaluation of sodium hypochlorite for pulpotomies in primary molars. Pediatr Dent 2006 Nov-Dec; 28(6): 511-7.


253

17. Koh ET, Pitt Ford TR, Torabinejad M, McDonald F. Mineral trioxide aggregate stimulates biological re-sponse in human osteoblasts. Biomed Mater Res 1997 Dec; 37(3): 432-9.

18. Kramer PF, Faraco Júnior IM, Feldens CA. Estado atual da terapia pulpar nas Universidades Brasilei-ras: pulpotomia e pulpectomia em dentes decíduos. J Bras Odontopediatr Bebê 2000; 3(13): 222-30.

19. Law DB. An evaluation of vital pulpotomy techin-ique. J Dent Child 1956; 23: 40-4.

20. Maroto M, Barbería E, Planells P, García Godoy F. Dentin bridge formation after mineral trioxide ag-gregate (MTA) pulpotomies in primary teeth. Am J Dent 2005 Jun; 18(3): 151-54.

21. Menezes R, Bramante CM, Letra A, Carvalho VG, Garcia RB. Histologic evaluation of pulpotomies in dog using two types of mineral trioxide aggregate and regular and white Portland cements as wound dressing. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004 Sep; 98(3): 376-79.

22. Naik S, Hegde AH. Mineral trioxide aggregate as a pulpotomy agent in primary molars: an in vivo study. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2005 Mar; 23(1): 13-16.

23. Neamatollahi H, Tajik A. Comparison of clinical Comparison of clinical and radiographic success rates of pulpotomy molars using Formocresol, Fer-ric Sulfate and Mineral Trioxide Agregate (MTA). J Dent 2006; 3: 6-14.

24. Percinoto C, Castro AM, Pinto, LMCP. Clinical and radiographic evaluation of pulpotomies employing calcium hydroxide and trioxide mineral aggregate. Gen Dent 2006 Aug; 54(4): 258-61.

25. Salako N, Joseph B, Ritwik P, Salonen J, John P, Ju-naid TA. Comparison of bioactive glass, mineral trioxide aggregate, ferric sulfate and formocresol as pulpotomy agents in rat molar. Dent Traumatol 2003 Dec; 19(6): 314–20.

26. Schröder U. Effect of an extra-pulpal blood clot on healing following experimental pulpotomy and capping with calcium hydroxide. Odontol Revy 1973; 24(3): 257–68.

27. Schuurs AH, Gruythuysen RJ, Wesselink PR. Pulp capping with adhesive resin based composite versus calcium hydroxide: a review. Endod Dent Traumatol 2000 Dec; 16(6): 240–50.

28. Srinivasan V, Patchett CL, Waterhouse PJ. Is there life after Buckley’s Formocresol? Part I – a narrative review of alternative interventions and materials. Int J Paediatr Dent 2006 Mar; 16(2):117–27.

29. Torabinejad M, Chivian N. Clinical applications of mineral trioxide aggregate. J Endod 1999 Mar; 25(3): 197–205.

30. Tunc ES, Saroglu I, Sari S, Günhan O. The effect of sodium hypochlorite application on the success of calcium hydroxide pulpotomy in primary teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006 Aug; 102(2): e22–6. Epub 2006 jun 8.

31. Waterhouse PJ. Formocresol and alternative primary molar pulpotomy medicaments: a review. Endod Dent Traumatol 1995 Aug; 11(4): 157-62.

32. Waterhouse PJ, Nunn JH, Whitworth JM. An inves-tigation of the relative efficacy of Buckley’s Formo-cresol and calcium hydroxide in primary molar vital pulp therapy. Br Dent J 2000 Jan; 188(1): 32-6.

33. Waterhouse PJ, Nunn JH, Whitworth JM, Soames JV. Primary molar pulp therapy – histological evalu-ation of failure. Int J Paediatr Dent 2000 Dec; 10(4): 313-21.

34. Zarzar P A, Rosenblatt A, Takahashi CS, Takeuchi PL, Costa Júnior LA. Fomocresol mutagenicity fol-lowing primary tooth pulp therapy: an in vivo study. J Dent 2003 Sep; 31(7):479-85.


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Mini-iMplAntes ortodÔnticos: QUAis os tAMAnHos MAis vendidos?

ORTHODONTIC MINI-IMPLANTS: WHAT ARE THE MOST SOLD SIZES?

Francisco Garcia Telles de Brandão *Flávio Luis Loureiro *

Henrique Bueno de Oliveira Junior *Paulo Eduardo Guedes Carvalho **Flávio Augusto Cotrim-Ferreira **

* Cirurgião-Dentista. Aluno do curso de especialização em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID** Professor Associado do programa de pós-graduação em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID

resUMoIntrodução: Os mini-implantes ortodônticos vêm ganhando espaço na rotina clínica do ortodontista. Esses dispositivos temporários se mostram extremamente eficientes para a realização de movimentos isolados ou em grupo de dentes, assim como na obtenção de ancoragem efetiva. O aumento do interesse também se justifica devido ao baixo custo, à simplicidade de instalação e à facilidade da mecânica ortodôntica, quando da sua utilização. Métodos: Tendo uma grande aplicabilidade e um crescente uso, busca-se neste trabalho conhecer o volume de vendas dos diferentes tipos de mini-implantes, quanto ao seu diâmetro e compri-mento, através do volume de vendas de alguns dos principais fabricantes nacionais. Determina-se assim uma tendência, um panorama da preferência dos tipos de mini-implantes mais utilizados pelos ortodontis-tas que se iniciam na sua utilização. Resultados: Dentre os resultados obtidos destacam-se os mini-implantes com espessura mais fina, que foram os mais vendidos, seguidos pelo de espessura intermediária. Já em rela-ção ao comprimento, os mais vendidos foram os curtos, seguidos pelos de comprimento médio. Conclusão: Uma vez que nas regiões vestibulares se instala grande parte dos mini-implantes e com a proximidade de raízes dentais, justifica-se a tendência ao uso de dispositivos com espessura e comprimentos menores.descritores: Ortodontia corretiva – Indústrias – Implantes experimentais – Ancoras de sutura

AbstrActIntroduction: Orthodontic mini-implants have found a place in the clinical routine of orthodontists. These temporary devices are extremely efficient for isolated movements or in group of teeth, as well as in the achievement of an effective anchorage. The interest increase is also justified due to the low cost, the instal-lation simplicity and the easiness of the orthodontic mechanics, upon its utilization. Methods: Having a large applicability and a growing use, this paper tries to know the sales volume of the different types of mini-implants, as to their diameter and length, through the sales volume of some of the main national manufacturers. Thus, a trend is determined, as well as an outlook of the preference of the types of mini-implants most used by orthodontists who have started using them. Results: Within results obtained, we can highlight mini-implants with a thinner thickness, which were the most sold ones, followed by the ones with an intermediary thickness. Concerning length, the most sold were the short ones, followed by the average length ones. Conclusion: Once in the vestibular regions a large part of mini-implants are installed and with the proximity of dental roots, the trend to the use of devices with smaller thickness and length is justified. descriptors: Orthodontics, corrective – Industry – Implants, experimental – Suture anchors

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Brandão FGT, Loureiro FL, Oliveira Junior HB, Carvalho PEG, Cotrim-Ferreira FA. Mini-implantes ortodônticos: quais os tamanhos mais vendidos? Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 254-60

introdUÇão A busca de uma ancoragem adequada para os trata-

mentos ortodônticos sempre foi objetivo de constantes pesquisas e objeto de interesse por parte dos ortodontis-tas (Coura e Andrade7 2007); afinal depende da anco-ragem o sucesso ou insucesso de muitos tratamentos. O grande desafio a ser vencido por parte dos profissionais é que os dispositivos para ancoragem eram desconfortá-veis, como a barra transpalatina, por exemplo, ou depen-diam excessivamente da colaboração do paciente, como é o caso do aparelho extrabucal (AEB), levando muitas vezes a insucessos clínicos (Bae et al.2 2002, Bae et al.3 2002, Creekmore e Eklund8 1983, Park et al.13 2001).

Atualmente vem-se assistindo a uma importante mu-dança nos conceitos de ancoragem, sendo o responsável por isso o mini-implante. Graças a ele, hoje pode-se fazer uso do termo “ancoragem absoluta” (Bezerra et al.4 2002, Celenza e Hochman6 2002), algo que nunca antes havia sido utilizado. Devido ao fato de não depender da cola-boração do paciente, ser esteticamente muito favorável e possuir baixo custo (Paggio et al.14 2006, Teixeira e Escos-sia16 2004) , o uso do mini-implante vem se difundindo cada vez mais entre os profissionais da Ortodontia (Lima et al.11 2007) . Outro fator que colaborou para o sucesso entre os ortodontistas foi a simplificação da técnica: os primeiros dispositivos de ancoragem que chegaram ao mercado utilizavam a perfuração óssea (fresagem) antes da colocação do parafuso. Hoje as empresas já produzem mini-implantes auto-perfurantes, o que simplificou so-bremaneira o seu processo de colocação.

A seleção dos mini-implantes se inicia na avaliação do local a ser colocado, de acordo com a proximidade das raízes (Poggio et al.14 2006) , a densidade do tecido ósseo a ser perfurado para colocação dos parafusos e a quantidade de gengiva na região da colocação (Carano et al.5 2004). Em seguida, a seleção se dá na compra dos parafusos, com uma ampla gama de opções. Atualmente, os mini-implantes variam de acordo com sua espessura, seu comprimento e tamanho de seu perfil transmuco-so, podendo apresentar os diâmetros entre 1,0 e 2,0mm, comprimento de 4 a 15mm e perfil transmucoso entre as medidas de 1 a 3mm (Coura e Andrade7 2007).

Por se tratar de uma técnica nova, deve-se levar em consideração, inclusive, a pouca familiaridade com o protocolo de instalação. Áreas reduzidas entre raízes fa-zem, muitas vezes, se optar por parafusos menores e mais finos, pois se busca reduzir o risco de perfuração radi-cular ou de estruturas anatômicas durante a colocação

(Carano et al.5 2004). Outro fator que pode influenciar na seleção dos parafusos é o fato de, crescentemente, os próprios ortodontistas realizarem a cirurgia de instalação (Kanomi9 1997, Padovan et al.12 2006) , sendo muitos destes profissionais pessoas que não realizam cirurgia ro-tineiramente.

Outro fator a ser considerado durante a seleção do mini-implante é a sua resistência à tração, para que resis-ta às forças ortodônticas para as quais ele foi selecionado. A resistência do mini-implante à tração, considerando-se um diâmetro de 1,6mm, é de aproximadamente 600g, variando de acordo com a espessura (Labossiere et al.10

2005). Este valor é superior ao aplicado durante a colo-cação manual dos mini-implantes e as forças ortodônti-cas dificilmente se aproximam dessa intensidade, fican-do geralmente bem abaixo desse nível. Sob o ponto de vista da colocação, torna-se mais fácil achar uma área para parafusos mais finos, porém, sob o ponto de vista da resistência, o ideal seria sempre optar pelos parafusos mais espessos, pois a resistência mecânica no momento da colocação é maior (Soares e Tortamano15 2005) .

Apesar de pouco frequentes, as principais causas de insucesso na utilização dos mini-implantes estão relacio-nadas a sua fratura, perda de estabilidade e lesão de teci-do mole (Araújo1 2006, Bezerra et al.4 2002). O conheci-mento e domínio da mecânica ortodôntica a ser aplicada também são fundamentais para seleção dos parafusos (Araújo1 2006). Intensifica-se essa importância, cada vez mais frequente na colocação dos mini-implantes entre as raízes dentais, o que aumenta a apreensão durante o processo de instalação.

Uma vez clara a irreversibilidade da popularização dos mini-implantes na prática ortodôntica clínica, o objetivo deste trabalho é coletar, junto aos fabricantes, dados que permitam conhecer, através do volume de vendas, quais os modelos de mini-implantes mais utilizados, levando em consideração seu comprimento e diâmetro.

MÉtodosForam contatadas seis empresas entre as mais expressi-

vas do cenário nacional, que fabricam os mini-implantes ortodônticos. Para se obter o volume de vendas, foram solicitadas as quantidades de mini-implantes comercia-lizados por cada empresa, com dados individualizados segundo os tipos de dispositivos (espessura e compri-mento). Esses dados foram requisitados com valores em porcentagem dos mini-implantes, com o objetivo úni-co de preservar os valores absolutos de cada fabricante,

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respeitando-se a privacidade de cada grupo empresarial. Apesar deste cuidado, algumas empresas não se pronti-ficaram em fornecer os dados, mesmo após diversas ten-tativas de se esclarecer de que não haveria nenhum custo para elas. Também foi salientada a preocupação com o sigilo comercial, uma vez que os dados poderiam ser for-necidos em porcentagem, o que não causaria nenhum risco.

As empresas que aceitaram participar e enviaram os dados solicitados foram: Dentoflex, Serson Implant e Sin – Sistema de Implante. Foram levadas em conta apenas as características do comprimento e do diâmetro, e para este último foi utilizado o sinônimo espessura. Como cada empresa utiliza uma medida diferente, não havendo qualquer padronização de medidas entre os fabricantes, foi necessário agrupar e classificar os comprimentos, em curto, médio e longo e a espessura, em fina, intermedi-ária e grossa.

Como a empresa Dentoflex fabrica apenas duas es-pessuras (1,6mm e 1,9mm), não foram computados da-dos de dispositivos de diâmetro intermediário nessa em-presa, enquanto as três opções de comprimentos foram avaliadas (7mm, 9mm e 11mm). Já a Serson Implant produz dispositivos com espessura de 1,5mm 1,8mm e 2,0mm, entretanto com apenas dois comprimentos (8mm e 11mm) assim também não foram computados dados de dispositivos com comprimento médio nesse fabricante. A empresa Sin fabrica três possibilidades de espessuras (1,4mm 1,6mm e 1,8mm) e três de compri-

mentos (6mm, 8mm e 10mm).Foram consideradas para esta pesquisa as subdivisões

para cada empresa, classificando-se as opções de espessu-ra e comprimento de acordo com os Quadros 1 e 2, uma vez que não há uniformidade entre elas, como já cita-do anteriormente, impossibilitando-se uma classificação universal. Os dados obtidos foram avaliados por médias de vendas de mini-implantes, de cada fabricante e pela somatória entre as três empresas, segundo os diferentes padrões de espessura e comprimento.

resUltAdosOs dados apresentados se referem à percentagem da

venda por espessura e por comprimento para os três dife-rentes fabricantes que participaram da amostra.

Com relação à espessura, se pode observar em dois dos fabricantes (Dentoflex e Serson) que a mais vendida foi a fina e para um deles (Sin) a mais vendida foi a mé-dia. Avaliando a venda média das três empresas, 56,9% dos mini-implantes foram finos, 20,1% médios e 22,9% grossos (Tabela 1 e Gráfico 1).

Com relação ao comprimento, em duas empresas o mini-implante mais vendido foi o de comprimento cur-to (Dentoflex e Serson). Já para a empresa Sin, o mais vendido foi o mini-implante de comprimento médio. Convém relembrar que a empresa Serson não comercia-liza mini-implantes de comprimento médio. Avaliando a média entre as três empresas, 44,9% da venda foi de mini-implantes curtos, 31,8% médios e 23,3% longos (Tabela 2 e Gráfico 2).

discUssãoOs resultados estatísticos conduzem à conclusão de

que as medidas mais comercializadas são em geral de mini-implantes mais finos e mais curtos, com exceção dos pertencentes à marca comercial Sin, onde as me-didas mais comercializadas foram as médias (tanto no

FabricanteEspessura

Fino Intermediário Largo

Dentoflex 1,6mm 1,9mm

Serson 1,5mm 1,8mm 2,0mm

Sin 1,4mm 1,6mm 1,8mm

Quadro 1 – Classificação dos mini-implantes estudados, segun-do a espessura.

FabricanteComprimento

Curto Médio Longo

Dentoflex 7,0mm 9,0mm 11,0mm

Serson 8,0mm 11,0mm

Sin 6,0mm 8,0mm 10,0mm

Quadro 2 – Classificação dos mini-implantes estudados, segun-do o comprimento.

EspessuraFabricantes

MédiaDENTOFLEX SERSON SIN

Fina 78,9 54,9 37,0 56,9

Intermediária 0,0 12,8 47,6 20,1

Grossa 21,1 32,3 15,4 22,9

Total 100,0 100,0 100,0 100,0

Tabela 1 – Porcentagens de vendas dos diferentes fabricantes de mini-implantes, de acordo com a espessura.

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Gráfico 1 – Porcentagens de vendas dos diferentes fabricantes de mini-implantes, de acordo com a espessura.

ComprimentoFabricantes

MédiaDENTOFLEX SERSON SIN

curto 48,0 70,0 16,7 44,9

médio 37,9 0,0 57,5 31,8

longo 14,1 30,0 25,8 23,3

Total 100,0 100,0 100,0 100,0

Tabela 2 – Porcentagens de vendas dos diferentes fabricantes de mini-implantes, de acordo com o comprimento.

comprimento como na espessura). Porém, um aspecto curioso em que as medidas médias da Sin, surge tanto ao comprimento como em espessura, correspondem às medidas menores dos demais fabricantes. No compri-mento, por exemplo, a Sin comercializa mais o dispositi-vo de 8,0mm, o que corresponde ao comprimento mais curto da Serson e é apenas 1mm mais comprido que o da Dentoflex. O mesmo acontece quando se compara a espessura: o médio da Sin tem 1,6mm de espessura e

corresponde ao fino da Dentoflex e o mais fino da Serson tem 1,5mm apenas 0,1mm menor.

Pode-se notar que a fabricação dos mini-implantes não segue um padrão de medidas como ocorre nos im-plantes protéticos (Coura e Andrade7 2007). Nos mini-implantes ortodônticos as medidas são individualizadas de acordo com o fabricante, fator que representou a principal dificuldade na comparação técnica entre ma-teriais de diferentes procedências. Uma padronização, se possível em um modelo internacional único, seria muito importante para viabilizar futuros experimentos com os recursos dos mini-implantes.

Mesmo com as dificuldades experimentais da falta de padronização de medidas dos mini-implantes atual-mente fabricados, os resultados indicaram maior índice de comercialização de dispositivos mais finos e curtos. Pode-se considerar a possibilidade de que os riscos e re-ceios de complicações para estruturas adjacentes ao mi-ni-implante conduzam profissionais a optar por dimen-sões menores em busca de segurança operatória. Uma

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Gráfico 2 – Porcentagens de vendas dos diferentes fabricantes de mini-implantes, de acordo com o comprimento.

vez que os próprios ortodontistas vêm se aventurando na área cirúrgica de instalação desse recurso (Kanomi9 1997), opções que facilitem o sucesso dessa etapa justi-ficariam a opção desses profissionais por parafusos me-nores (Paggio et al.14 2006) , embora seja conhecida uma relação direta da retenção mecânica, qualidade óssea e as dimensões dos mini-implantes (Coura e Andrade7 2007). Nesse aspecto, a familiaridade com a área cirúrgica, ou a falta dela, conduz o ortodontista a optar pelo dispositivo que ofereça uma probabilidade menor de erro e, conse-quentemente, risco às raízes adjacentes dentro de uma área cirúrgica, onde a grande maioria dos ortodontistas atua pouco à vontade. A opção por parafusos menores diminui o risco de acidentes durante a colocação cirúr-gica, trazendo as possíveis desvantagens técnicas (menor resistência mecânica do dispositivo) para a área ortodôn-tica, onde o profissional apresenta maior domínio (Soa-res e Tortomano15 2005) . Portanto a opção por recursos menores seria tomada, mesmo sabendo-se que cuidados com a movimentação, inclusive dimensionamento das

forças a fim de oferecer menor risco aos mini-implantes, terão que ser observados com maior critério durante o tratamento (Labossière et al.10 2005). Por outro lado, vale citar que a escolha de um dispositivo inadequado para força a ser aplicada pode levar à perda do mesmo e à necessidade de nova colocação e, em geral, numa nova região, uma vez que a primeira selecionada não poderá receber novo parafuso.

Acredita-se que a seleção dos mini-implantes também pode estar relacionada ao treinamento que as empresas fabricantes passam aos futuros usuários desses dispositi-vos. Uma vez que não há uma padronização nos protoco-los de utilização e de tamanhos, o início dos profissionais ortodontistas no universo dos mini-implantes costuma se dar por meio de diferentes cursos de formação, os quais sempre se apresentam mais próximos de uma de-terminada marca comercial dos dispositivos. Assim, ao ter seu aprendizado inicial com um determinado instru-mental, o profissional teria maior possibilidade de seguir sua prática clínica utilizando o material desse fabricante

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e seguindo, portanto, o protocolo de seleção dos recursos formulado pela mesma empresa.

Ainda existem muitos aspectos pouco explorados e pouco estudados com relação aos mini-implantes. Por ser uma técnica relativamente nova e que recentemente sofreu sua primeira grande modificação com os parafu-sos autoperfurantes (Vilela17 2006) , se faz necessário um estudo mais aprofundado, principalmente no que diz respeito aos motivos que levam realmente o profissional a optar por uma ou outra medida. Ficou claro que ain-da não existe, por parte das empresas, uma preocupação com relação à padronização dos produtos e unificação de protocolos, fatores que poderão ser melhorados com o tempo.

Vale ressaltar que apenas metade das empresas con-tatadas aceitou participar deste levantamento, enviando

seus dados. Esse fato foi mais um obstáculo na obten-ção de resultados mais expressivos, pois é possível que, com um número maior de empresas, as conclusões dos estudos sejam diferentes ou até mesmo aumentem as di-vergências entre as medidas presentes no mercado na-cional.

conclUsÕes Com base na metodologia utilizada, pôde-se primei-

ramente verificar que não existe qualquer protocolo de padronização na fabricação dos mini-implantes, fato que dificulta a comparação experimental entre marcas. Ape-sar dessa limitação, concluiu-se que os mini-implantes mais comercializados foram os de comprimento curto e espessura fina.

referênciAs

1. Araújo TM. Recursos para ativação do sistema e controle da higiene periimplantar. Rev Implant News 2006 Jul-Ago; 3(4): 352-9.

2. Bae SM, Park HS, Kyung HM, Sung JH. Ultimate anchorage control. Tex Dent J 2002 Jul; 119(7): 580-91.

3. Bae SM, Park HS, Kyung HM, Kwon OW, Sung JH. Clinical application of micro-implant anchorage. J Clin Orthod 2002 May; 36(5): 298-302.

4. Bezerra F, Soares APF, Azoubel MCF, Freitas MPM, Araújo TM. Ancoragem absoluta com implantes: monitoramento e manutenção da saúde dos tecidos peri-implanteres em pacientes ortodônticos. Innovat J 2006 Maio; 1(1): 23-9.

5. Carano A, Velo S, Incorvati C, Paggio P. Clinical ap-plications of the Mini-Screw-Anchorage-System (M.A.S.) in the maxillary alveolar bone. Prog Orthod 2004; 5(2): 212-35.

6. Celenza F, Hochman MN. Absolute anchorage in orthodontics: direct and indirect implant-assisted modalities J Clin Orthod 2000 Jul; 34(7): 397-402.

7. Coura GS, Andrade DS. Miniimplantes para an-coragem ortodôntica. Rev Clin Ortodon Dental Press 2007 Abr.–Maio; 6(2): 98-104.

8. Creekmore TD, Eklund MK. The possibility of skeletal Anchorage. J Clin Orthod 1983 Apr; 17(4): 266-9.

9. Kanomi R. Mini-implant for orthodontic anchor-age. J Clin Orthod 1997 Nov; 31(11): 763-7.

10. Labossière Jr M, Villela H, Bezerra F, Labossière M, Diaz L. Ancoragem absoluta utilizando micropara-fusos ortodônticos: protocolo para aplicação clínica (Parte III). Rev Implant News 2005 Mar-Abr.; 2(2): 147-51.

11. Lima LM, Sendyk WR, Cunha JM, Japiassu L, Mag-nabosco C. Ortoimplantes trazendo novas alterna-tivas ao tratamento ortodôntico. Implant News 2007 Maio-Jun; 4(3): 295-300.

12. Padovan LEM, Thomé G, Melo ACM, Assis DSFR, Souza PCU. Utilização de microimplantes como an-coragem ortodôntica no tratamento das más-oclu-sões. Rev Implant News 2006 Mar.–Abr.; 3(2): 163-6.

13. Park HS, Bae SM, Kyung HM, Sung JH. Micro-implant anchorage for treatment of skeletal class I bialveolar protusion. J Clin Orthod 2001 Jul; 35(7): 417-22.

14. Paggio PM, Incorvati C, Velo S, Carano A. “Safe zones”: a guide for miniscrew positioning in the maxilary and manibular arch. Angle Orthod 2006 Mar; 76(2): 191-7.

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15. Soares MS, Tortamano A. O uso dos mini-implantes como auxiliar na ancoragem ortodôntica.In: 23º Con-gresso Internacional de Odontologia de São Paulo. 1a ed. São Paulo: Artes Médicas; 2005. p. 265-78.

16. Teixeira PAL, Escossia JRJ. Uso de microimplan-te como recurso de ancoragem ortodôntica: relato de caso. J Bras de Ortodon Ortop Facial 2004; 9(54): 570-3.

17. Villela H. Microparafuso ortodôntico de titânio autoperfurantes: mudando os paradigmas da anco-ragem esquelética na ortodontia. Rev Implant News 2006 Jul-Ago.; 3(4): 369-75.


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César de Lima Silva *Liana Gouveia da Silva **

Ricardo Raitz ***

estUdo coMpArAtivo entre rAdiogrAfiAs pAnorâMicAs convencionAl e digitAlizAdA nA Análise de lesÕes ÓsseAs periApicAis

COMPaRaTIvE STUDy bETWEEN CONvENTIONal aND DIgITalIzED PaNORaMIC RaDIOgRaPHy IN THE aNalySIS OF PERIaPICal bONE lESIONS

* Aluno de graduação em Odontologia da Universidade Ibirapuera (UNIb)** Aluna de mestrado em Farmacologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM)*** Mestre em Patologia Bucal e doutor em Diagnóstico Bucal pela FOUSP; professor titular do curso de mestrado em Odontologia/Bioodontologia da UNIb.

resUMo Introdução: A radiografia panorâmica tem sido utilizada no diagnóstico inicial e triagem de pacientes. Mui-to se estuda sobre radiografia digital, especialmente pela possibilidade da alteração da imagem por meio de ferramentas. O objetivo deste trabalho é comparar a acuidade diagnóstica radiográfica em análise de lesões periapicais por meio de radiografia panorâmica convencional com a respectiva radiografia digitalizada, utilizando como parâmetro radiografias periapicais convencionais. Métodos: Foram selecionadas 44 lesões periapicais nas radiografias panorâmicas que foram digitalizadas por meio do Microtek Scanmaker i800. A avaliação das lesões se deu por 10 estudantes de Odontologia e foi realizada em 2 tempos distintos: T1- com panorâmicas convencionais; T2- com as mesmas radiografias digitalizadas e no software Adobe Photoshop®. O teste estatístico t pareado foi aplicado. Resultados: Os resultados mostraram baixa porcentagem média de acertos totais tanto no método convencional - T1 (50%±3) quanto no método digital - T2 (52%±3). As porcentagens médias de acertos por lesões no método convencional e digital foram respectivamente: (rarefações difusas: 53%±4 e 60%±4); (rarefações circunscritas: 44%±5 e 39%±7); (rarefações circunscritas císticas: 54%±4 e 58%±7) e (condensação óssea: 15%±8 e 5%±5). Conclusões: Apesar da preferência dos examinadores pelo método digital, a acuidade diagnóstica radiográfica foi estatisticamente semelhante nos 2 métodos. O zoom e a inversão foram respectivamente as ferramentas mais e menos utilizadas. A conden-sação óssea periapical foi dificilmente reconhecida pelos examinadores.descritores: Radiografia digital – Radiografia panorâmica – Tecido periapical - Lesões

AbstrActIntroduction: Panoramic radiography has been used in initial diagnosis and in patients’ trials. There have been many studies about digital radiography, especially for the possibility of changing them, using enhan-cing tools. The aim of this study is to compare radiographic diagnosis acuity in the analysis of periapical lesions using conventional panoramic radiographies and their corresponding digitalized ones, using con-ventional periapical radiographies as parameters. Methods: 44 periapical bone lesions were selected in the panoramic radiographies which were digitalized with a Microtek Scanmaker i800. The evaluation of the lesions was done by 10 graduate students in Dentistry and in two distinct moments/methods: T1 – using panoramic radiographies; T2 - using the same digitalized radiographies and using Adobe Photoshop ® . The paired t test was applied. Results: The results showed that media percentage of correct answers in T1 was 50%±3 and 52%±3 in T2. Media percentage of correct answers by regions and by lesions in T1 and T2 was respectively: (anterior region: 53%±4 and 49%±5); (posterior region: 49%±3 and 56%±2); (maxilla region: 48%±4 and 52%±4); (mandible region: 53%±3 and 55%±4); (diffuse lesions: 53%±4 and 60%±4); (circumscriptive lesions: 44%±5 and 39%±7); (cystic circumscriptive lesions: 54%±4 and 58%±7) and (bone condensation: 15%±8 and 5%±5).Conclusions: Despite of the examiners’ preference for the digital method, the radiographic diagnostic acuity was statistically similar between the two methods. Zoom and inversion were respectively the most and lesser used tools. Periapical bone condensation was poorly recog-nized by the examiners.descriptors: Radiographic image enhancement – Radiography, panoramic – Periapical tissue - Inju-

ries

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Silva CL, Silva LG, Raitz R. Estudo comparativo entre radiografias panorâmicas convencional e digitalizada na análise de lesões ósseas periapicais. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 261-6

intRoduÇÃoA ortopantomografia da maxila e da mandíbula foi

introduzida por Paatero em 1954. Desde então passou a ser amplamente utilizada em Odontologia (Oba & Katayama10, 1972), pois além de ser confortável para o paciente, determina uma visão global e total das arca-das dentárias e estruturas afins (Capelli et al.2, 1991). Para Pillo et al.13 (1987), a panorâmica não se apresenta como substituta das técnicas intrabucais. Por apresentar grande definição, as radiografias periapicais têm se mos-trado mais eficientes que as panorâmicas na detecção de lesões periapicais, principalmente na região anterior dos arcos dentários (Horton et al.5, 1977; Stenstrom et al.16, 1981).

Os estudos comparativos de radiografias periapicais e panorâmicas para o diagnóstico de lesões periapicais têm se mostrado contraditórios (Rohlin et al.15, 1991). Oba e Katayama10 (1972), por exemplo, afirmaram que mais informações diagnósticas são obtidas com uma radio-grafia panorâmica para a análise de lesões ósseas do que com 10 radiografias periapicais de toda a arcada. Contu-do, é bem conhecido que a radiografia panorâmica não oferece tantos detalhes quanto as periapicais (Horton et al.5, 1977; Oba e Katayama10, 1972; Stenstrom et al.16, 1981), sendo estas últimas utilizadas quase sempre como meios de confirmação de lesão detectada em radiografia panorâmica. A distorção média da imagem em torno de 15 a 20%, a ocorrência de imagens fantasmas e a dupli-cidade de imagens situadas na linha média são algumas das limitações que a radiografia panorâmica pode ofe-recer, causando confusões na interpretação de imagens (Pettit12, 1971; Lervik e Cowley8, 1983).

Em estágios iniciais de uma lesão osteolítica ocorre perda de mineral sem que haja alteração estrutural im-portante, e mesmo quando essa alteração acontece, a mudança é mascarada pelo padrão do trabeculado ósseo remanescente que atua como uma interferência anatô-mica. O alto contraste inerente aos filmes usados em ra-diografias panorâmicas e a falta de precisão da imagem resultante são fatores que aumentam a possibilidade de detecção de lesões pequenas (Rohlin et al.15, 1989). Alia-do a isso, o baixo custo, a praticidade e a utilização pelas várias especialidades, fazem da panorâmica uma radio-grafia escolhida para diagnóstico inicial e triagem de pa-cientes, sobretudo quando estes são avaliados em grande número como em serviços de saúde ou universidades.

Atualmente, o avanço na área da eletrônica e da ciên-cia da computação vem colocando em destaque a ima-

gem digital, que tem conquistado lugar definitivo nas ciências da saúde, ampliando-se cada vez mais suas apli-cações e consagrando-se como um exame complemen-tar de grande valia (Watanabe et al.18, 1999). A radio-grafia digital possibilita a manipulação matemática da imagem. Tal tratamento pode alterar a aparência inicial da radiografia, particularmente seu brilho e contraste e sua densidade (Wenzel e Hintze21, 1993). O contraste pode ser melhorado numericamente por meio da equa-lização do histograma de tons de cinza, que escaloneia e redistribui os pontos no espectro de cinza da imagem. O efeito da melhora dos algoritmos de contraste tem sido avaliado em estudos de detecção de cárie (Wenzel & Fejerskov20, 1992; Wenzel e Hintze21, 1993), ficando clara a demonstração do aumento da acuidade diagnós-tica em imagens com subexposição quando o contraste é aumentado (Wenzel e Fejerskov20, 1992). O mesmo efeito é observado para a detectabilidade de lesões ósseas artificiais (Wenzel19, 1988).

Muito se tem discutido também a respeito da compa-ração entre radiografia convencional e radiografia digital em doenças periapicais (Capelloza3, 2001; Kullendorff e Nilsson6, 1996; Kullendorff et al.7, 1997; Parsell et al.11, 1998; Wallace et al.17, 2001) e, recentemente, em lesões ósseas radiolúcidas uniloculares (Raitz et al.14, 2006).

Diante da utilidade da radiografia panorâmica na de-tecção global de lesões periapicais e à disponibilidade das ferramentas de programas de manipulação de imagem, este estudo objetiva analisar lesões periapicais compa-rando a acuidade diagnóstica da radiografia panorâmica convencional com a panorâmica digitalizada, utilizando como parâmetro radiografias periapicais convencionais.

MAteriAl e MÉtodosForam selecionadas 44 lesões periapicais observadas

em radiografias panorâmicas, consideradas tecnicamen-te boas por 1 radiologista independente (Freitas et al.4, 2004), dos arquivos do Serviço de Radiologia Odonto-lógica da Universidade Ibirapuera. As radiografias sele-cionadas foram digitalizadas por meio de um scanner de mesa com tampa de leitura de transparência da marca Microtek, modelo Scan Maker i800, no Laboratório de Análise de Imagem Digital em Odontologia (LAIDO-UNIb).

O escaneamento foi padronizado com resolução de 600 dpi, formato de imagem tiff, tipo “black and white”. Todas as imagens foram também escaneadas sempre com a mesma porcentagem de tamanho. Após a digitalização,

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as radiografias foram inicialmente tratadas utilizando-se o software Adobe Photoshop 6.0®, para otimização e pa-dronização de cor, equalização, brilho e contraste, sem-pre pelo mesmo operador e utilizando-se o mesmo equi-pamento (Computador Intel Pentium CR 4CPU 3.06 GHZ AT / AT Compatible 490. 796 KG de RAM).

A avaliação das imagens foi realizada por meio da téc-nica radiográfica convencional e digital por 10 alunos de graduação em Odontologia da UNIb. Estes fizeram o registro de possíveis lesões ósseas, bem como suas loca-lizações, para cada imagem, pelos dois métodos. Previa-mente, todos foram calibrados quanto às possibilidades das lesões existentes e suas nomenclaturas. No diagnós-tico, foi considerada a descrição da lesão e não a doença propriamente dita, como rarefação periapical difusa; ra-refação periapical circunscrita; rarefação periapical cir-cunscrita do tipo cística; condensação óssea. Entre uma avaliação convencional e digital pelo mesmo examina-dor, foi respeitado um intervalo mínimo de 60 dias.

As interpretações ocorreram sempre em uma mesma sala e com um mesmo negatoscópio quando da análise pelas imagens pelo método convencional, ambos sempre com a mesma intensidade de luz. Os examinadores fize-ram uso de lupa. Para a análise das radiografias digitali-zadas foi empregado o software Adobe Photoshop 6.0®. Cada examinador utilizou, a seu critério, todos os recur-sos do programa disponíveis. O pesquisador auxiliou os exainadores na utilização das ferramentas.

Concluídas as análises, cada examinador escolheu o melhor método (digital ou convencional) para a formu-lação de seus diagnósticos. A análise dos resultados foi feita utilizando-se o padrão prata (radiografias periapi-cais) como parâmetro. A análise dos resultados, nos di-ferentes tempos, foi realizada e comparada, utilizando-se as radiografias periapicais como parâmetro. Foi aplicado o teste t pareado e os resultados foram expressos como porcentagem média ± erro padrão da média. As diferen-ças estatísticas foram aceitas para p<0,05.

Resultados A Figura 1 mostra que a porcentagem média de

acertos totais dos alunos pelo método convencional foi 50%±3, enquanto que a porcentagem média de acertos totais pelo método digital foi 52%±3. Não se observou diferença estatisticamente significante entre as porcen-tagens médias de acertos totais pelos diferentes métodos radiográficos, contudo observou-se que 70% dos alunos obtiveram maior porcentagem de acerto pelo método

digital.

Figura 1- Porcentagem de acertos totais de diagnósticos segundo cada método radiográfico: convencional e digital

A porcentagem média de acertos por lesões pelos mé-todos convencional e digital foi respectivamente: (rare-fação difusa: 53%±4 e 60%±4); (rarefação circunscrita: 44%±5 e 39%±7); (rarefação circunscrita cística: 54%±4 e 58%±7) e (condensação óssea: 15%±8 e 5%±5). Não observou diferença estatisticamente significante entre as porcentagens médias de acertos por lesão pelos diferen-tes métodos radiográficos. A condensação óssea obteve baixa porcentagem de acerto (Figura 2).

A porcentagem média de acertos por regiões pelos mé-todos convencional e digital foi respectivamente: (região anterior: 53%±4 e 49%±5); (região posterior: 49%±3 e 56%±2); (região de maxila: 48%±4 e 52%±4) e (região de mandíbula: 53%±3 e 55%±4). Não se observou dife-rença estatisticamente significante entre as porcentagens médias de acertos por regiões pelos diferentes métodos radiográficos (Figura 3).

Figura 2- Porcentagem de acertos de diagnósticos em cada méto-do radiográfico segundo as diferentes lesões.

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discussÃoOs resultados mostraram que não houve diferença na

acuidade diagnóstica entre a análise das lesões periapi-cais pelo método convencional e pelo método digital. Os alunos em questão não tinham experiência em inter-pretação digital e, mesmo assim, a acuidade por eles de-monstrada foi semelhante nos 2 métodos. Esse resultado apenas vem confirmar a possibilidade de escaneamento dos arquivos radiográficos nas clínicas e universidades sem prejuízo interpretativo.

Os dados desta pesquisa corroboram vários outros estudos já realizados, os quais não se observou diferença significante entre radiografias digitalizadas e originais de ótima densidade (Wenzel21, 1988; Kullendorff; Nilsson6, 1996; Capelozza3, 2001; Raitz et al.14, 2006). Contudo, observou-se que a porcentagem de acertos pelo método digital foi ligeiramente maior do que no método con-vencional (Figura 1), e que 70% dos alunos obtiveram maior porcentagem de acerto no método digital. Pôde-se observar também que nas regiões bucais posterior da maxila e da mandíbula houve ligeiro aumento da por-centagem de acerto pelo método digital (Figura 3), bem como nas análises de rarefações difusas (Figura 2). A interpretação em radiografia panorâmica de lesões em regiões posteriores e, sobretudo, quando estas apresen-tam limites difusos, é obviamente mais difícil. Outros estudos deverão ser realizados para se confirmar se o uso de ferramentas específicas melhora a interpretação radio-gráfica nessas situações.

A condensação óssea periapical foi dificilmente reco-nhecida pelos examinadores (Figura 2). Mol e van der Stelt9 (1992) confirmam que o processo diagnóstico é totalmente dependente do conhecimento e da experiên-cia do observador. Deve-se levar em consideração que,

a análise das imagens foi realizada por alunos de gradu-ação em Odontologia, que, apesar de terem algum co-nhecimento sobre a condensação óssea periapical, estão mais habituados a identificar lesões com característica radiolúcidas. É natural que a acuidade diagnóstica maior seja observada em lesões mais frequentes (Raitz et al.14, 2006). As lesões periapicais radiopacas são tão freqüen-tes quanto as radiolúcidas; contudo às lesões periapicais radiolúcidas é atribuída uma importância muito maior, visto que resultam muito mais frequentemente em qua-dros sintomáticos. Atentou-se contudo, para o fato de que lesões essencialmente radiopacas podem não repre-sentar a cura do processo, mas tão somente uma cronifi-cação que o pode agudizar. Assim, os educadores devem voltar também suas atenções para tais lesões.

A radiografia digital possibilita a manipulação ma-temática da imagem por meio de ferramentas (Wenzel e Hintze21, 1993). Neste estudo, os alunos tiveram pos-sibilidade de alterar a imagem com o uso das seguintes ferramentas: zoom, contraste, brilho e inversão. Obser-vou-se que o zoom foi a ferramenta mais utilizada pelos avaliadores, enquanto que a inversão foi a menos utili-zada. Os mesmos resultados, no tocante ao uso dessas ferramentas, foram observados no estudo de Raitz et al.14 (2006). Assunção Júnior1 (2007) observou que a chance de acerto do diagnóstico em relação ao erro durante a análise de lesões radiolúcidas mandibulares depende da especialização do examinador. O autor observou tam-bém que foram utilizados poucos recursos do software, principalmente pelos examinadores inexperientes (alu-nos e recém-formados).

É interessante observar neste estudo que apesar de não haver melhora significativa com a análise pelo méto-do digital, uma grande parcela dos alunos (70%) parece estar propensa a se beneficiar dessa nova forma de inter-pretação. Assunção Júnior1, 2007 atenta para a necessi-dade de se introduzir a interpretação radiográfica digi-tal no currículo da graduação, utilizando-se parâmetros diagnósticos, uma vez que a era digital inevitavelmente conquistará mais espaço em curto prazo.

Wenzel e Hintze21 (1993) observaram, em um estudo que avaliou a percepção de dentistas sobre a qualidade de imagens originais e capturadas digitalmente, que a maioria destes preferiu a imagem tratada digitalmente à versão original. Neste estudo observou-se que a maioria dos alunos (80%) preferiu avaliar as imagens pelo méto-do digital, e destes, 88% obtiveram maior porcentagem de acerto através do método preferido.

Figura 3- Porcentagem de acertos de diagnósticos em cada méto-do radiográfico segundo as diferentes regiões.

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conclusões Apesar da preferência dos examinadores pelo méto-

do digital, a acuidade diagnóstica radiográfica foi esta-tisticamente semelhante nos dois métodos. O zoom e a inversão foram respectivamente as ferramentas mais e menos utilizadas. A condensação óssea periapical foi

dificilmente reconhecida pelos examinadores. A região bucal onde se observou maior índice de acerto, por meio do método digital, foi a região posterior da maxila e da mandíbula. Pelo método convencional, a região anterior foi a de maior porcentagem de acerto.

referênciAs

1. Assunção Júnior JNR. Utilização de parâmetros diag-nósticos para lesões radiolúcidas uniloculares mandibulares analisadas sob método digital indireto. [Dissertação de Mestrado] São Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade Ibirapuera; 2007.

2. Capelli RGJ, Marotti M, Leite VM, Rocha. Avaliação de interesse clínico entre a radiografia panorâmica e o conjunto periapical aplicado à clínica odontológi-ca. Rev Inst Ciênc Saúde 1991 Jul-Dez; 9(2): 59-68.

3. Capelozza ALA. Estudo comparativo de algumas lesões do periápice através da imagem radiográfica convencional e imagem digital indireta utilizando o programa Adobe Pho-toshop 5.0. [Tese] Bauru: Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo; 2001.

4. Freitas A, Rosa JE, Souza IF. Radiologia Odontológica. 6a ed. São Paulo: Artes Médicas; 2004 883p.

5. Horton OS, Sippy FH, Kerber PE, Paule CL. Analy-sis of interpretation of full mouth and panoramic survey. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1977 Sep; 44(3): 468-75.

6. Kullendorff B, Nilsson M. Diagnostic accuracy of direct digital dental radiography for the detection of periapical bone lesions II. Effects on diagnostic accuracy after application of image processing. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996 Nov; 82(5): 585-9.

7. Kullendorff B, Petersson K, Rohlin M. Direct digi-tal radiography for the detection of periapical bone lesions: a clinical study. Endod Dent Traumatol 1997 Aug; 13(4): 183-9.

8. Lervik T, Cowley G. Dental radiographic screening in children. J Dent Child 1983 Jan-Feb; 50(1). 42-7.

9. Mol A, van der Stelt PF. Application of computer-aided image interpretation to the diagnosis of peria-pical bone lesions. Dentomaxillofac Radiol 1992 Nov; 21(4): 190-4.

10. Oba T, Katayama H. Comparison of orthopanto-mography with conventional periapical dental ra-diography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972 Sep; 34(3): 524-30.

11. Parsell DE, Gatewood RS, Watts JD, Streckfus CF. Sensitivity of various radiographic methods for de-tection of oral cancellous bone lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998 Oct; 86(4): 498-502.

12. Pettit GC. Panoramic radiography. Dent Clin North Am 1971 Jan; 15(1): 169-73.

13. Pilo R, Kaffe I, Amir E, Sarnat H. Diagnosis of de-velopmental dental anomalies using panoramic ra-diographs. Dent Child 1987 Jul-Ago; 54(4): 267-272.

14. Raitz R, Correa L, Curi MM, Dib L, Fenyo-Pereira M. Conventional and indirect digital radiographic interpretation of oral unilocular radiolucent lesions. Dentomaxillofac Radiol 2006 May; 35(3): 165-9.

15. Rohlin M, Kullendorff B, Ahlqwist M, Stenstrom B. Observer performance in the assessment of pe-riapical pathology: a comparison of panoramic with periapical radiography. Dentomaxillofac Radiol 1991 Aug; 20: 127-131.

16. Stenstrom B, Herikson CO, Julin P. Comparison between panoramic radiographic techniques. Part I: periapical diagnosis with status-x and orthopanto-mograph, mopdel OP3. Dentomaxillofac Radiol 1981; 10(2): 93-8.

17. Wallace JA, Nair MK, Colaco MF, Kapa SF. A com-parative evaluation of the diagnostic efficacy of film and digital sensors for detection of simulated pe-riapical lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001 Jul; 92(1): 93-7.

266


18. Watanabe PCA, Tanaka EE, Fenyo-Pereira M, Pa-nella J. Estado Atual da Arte da Imagem Digital em Odontologia. Rev Assoc Paul Cir Dent 1999 Jul-Ago; 53(4): 320-5.

19. Wenzel A. Effect of image enhancement for detec-tability of bone lesions in digitized intraoral radio-graphs. Scand J Dent Res 1988 Apr, 96(2): 149-60.

20. Wenzel A, Fejerskov O. Validity of diagnosis of questionable caries lesions in occlusal surfaces of extracted third molars. Caries Res 1992; 26(3): 188-94.

21. Wenzel A, Hintze H. Perception of image quality in direct digital radiography after application of various image treatment filters for detectability of dental di-sease. Dentomaxillofac Radiol 1993 Aug; 22(3): 131-4.


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UMA novA propostA eM odontopediAtriA: fAse AdÉQUo-restAUrAdorA.

a NEW PROPOSal IN PEDIaTRIC DENTISTRy: PHaSE aPPROPRIaTE RESTORER.

*Especialista em Odontopediatria**Professor Assistente da Disciplina de Odontopediatria da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, Professor Responsável pela Disciplina de Saúde Coletiva da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, Coordenador do Curso de Especialização em Odontopediatria da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas – APCD São José dos Campos

Luís Otávio de Araújo Pereira *Gerson Lopes**

resUMoO plano de tratamento pode ser definido após identificação, anamnese, exame físico-clínico e exames complementares do paciente. Didaticamente, ele pode ser dividido nas seguintes fases: urgência, sistêmica, preparatória (etapa preventiva e adequação do meio bucal), restauradora e de manutenção. A adequação do meio bucal inclui, entre outros procedimentos, a remoção parcial do tecido cariado e o selamento provi-sório das lesões cavitadas. O cimento de ionômero de vidro tornou-se o material de escolha para essa fina-lidade devido às suas propriedades físico-químicas. A fase restauradora se caracteriza pela recuperação da forma, função e estética dos dentes e pelo caráter definitivo das restaurações. Atualmente existem técnicas em que os cimentos de ionômero de vidro são utilizados como material restaurador definitivo em dentes decíduos. Verificou-se, por meio de revista da literatura, que há autores que consideram as restaurações com cimento de ionômero de vidro que recuperam forma, função e estética, parte da fase de adequação do meio bucal (Araújo et al.1 2002, Guedes-pinto e Duarte9 1999, Noronha17 2005, Noronha18 1996 Queiroz et al.24 2005, Rodrigues e Côrrea27 1998, Silva et al.29 2005, Van Waes33 2002); para outros, elas fazem parte da fase restauradora (Bresciani5 2003, Duarte8 2003, Oliveira et al.20 1998, Ramos et al.26 2001, Tourino et al.32 2002) e há ainda aqueles que utilizam essas restaurações nas duas fases (Nesbit13, 15 2002). Então, para abrigar as restaurações realizadas durante a adequação do meio bucal e que têm, ao mesmo tempo, todas as características da fase restauradora, sugere-se a criação de uma nova fase: a fase adéquo-restauradora.descritores: Plano de tratamento –Odontopediatria.

AbstrActA treatment plan can be defined after identification, anamnese, clinical, physical and complementary examination on the patient. Didactically, it can be divided into the following phases: urgency, systemic, preparatory (preventive stage and oral cavity adequacy), restorative and support. Oral cavity adequacy in-cludes, besides another procedures, carie tissue partial removing and its temporary sealing off, and, in that case, glass ionomer cement became the best choice, because of its physical and chemical properties. Res-toring phase is marked by tooth recuperation shape, function and esthetic. Besides, there is the definitive character of the restores. Nowadays, there are restorative techniques that commend partial or total remove of carie tissue, where glass ionomer cements are used as restoring material. It’s proved, by literature, that some authors consider restorations with glass ionomer cement, that recover shape, function and esthetic performed by ART technique or conventional technique, part of the phase of cavity adequacy. (Araújo et al.1 2002, Guedes-pinto e Duarte9 1999, Noronha17 2005, Noronha18 1996 Queiroz et al.24 2005, Rodri-gues e Côrrea27 1998, Silva et al.29 2005, Van Waes33 2002). Other authors think those restorations are part of restoring phase. (Bresciani5 2003, Duarte8 2003, Oliveira et al.20 1998, Ramos et al.26 2001, Tourino et al.32 2001). There are still others who use those restorations in both phases. (Nesbit13, 15 2002) So, in order to put together all restorations performed during oral cavity adequacy – that have, at the same time, all the characteristics of restoring phase – the creation of a new phase is suggested: the suitable restoring phase.descriptors: Patient care planning –Pediatric dentistry

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Pereira LOA, Lopes G. Uma nova proposta em odontopediatria: fase adéquo-restauradora. Revista de Odontologia da Universidade Ci-dade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 267-73

introdUÇãoEm odontopediatria, o tratamento deve ter como

objetivos a prevenção da cárie dentária, da doença pe-riodontal e das maloclusões (Duarte8 2003) e ser con-siderado parte de um programa permanente de saúde, não devendo, portanto, apenas reabilitar o paciente, mas assegurar-lhe condições futuras de saúde.

Para que isso aconteça de forma ordenada, o profis-sional pode valer-se da estruturação do tratamento do seu paciente em fases, obedecendo a uma certa sequência que evita improvisos e ajuda na organização dos procedi-mentos a serem executados.

É consenso entre vários autores 1, 4, 6, 9,16, 18, 27, 29, 33 que, após identificação, anamnese, exame físico-clínico e exa-mes complementares, pode-se concluir o diagnóstico in-tegral do paciente e determinar o prognóstico e o plano de tratamento (Rodrigues e Corrêa27 1998).

O plano de tratamento odontológico consiste em uma lista ordenada de procedimentos que objetivam atender às necessidades e expectativas do paciente e, em odontopediatria, deve-se levar em consideração que esses procedimentos serão aplicados em um paciente em fase de crescimento e desenvolvimento e que, além do im-pacto imediato, terão reflexos na sua saúde futura.

A Odontologia está sujeita a rápidas mudanças de-vido aos avanços tecnológicos e científicos (Silva et al.29 2005). Entre esses avanços estão o entendimento amplo da doença cárie e seu diagnóstico, o conceito de risco de cárie e o surgimento de materiais cariostáticos para sela-mento da cavidade. Isso permitiu o surgimento de téc-nicas minimamente invasivas como selamento do tecido cariado, remoção parcial do tecido cariado e tratamento restaurador atraumático (ART).

A técnica ART surgiu nos anos 80 e consiste na re-moção parcial do tecido cariado por meio de instrumen-tos manuais e selamento da cavidade com cimento de ionômero de vidro. Esse material possui propriedades físico-químicas que indicam sua utilização tanto durante a fase de adequação do meio bucal quanto como mate-rial restaurador.

Como as restaurações realizadas com cimento de ionômero de vidro pela técnica ART e as restaurações realizadas com cimento de ionômero de vidro resino-modificado cumprem as duas funções, este trabalho propõe uma nova fase na divisão didática do plano de tratamento.

revisão dA literAtUrA

2.1. Plano de tratamentoHallonsten et al.10 (1981) evidenciam a importância

de elaborar o plano de tratamento em fases diferencia-das, principalmente para crianças que apresentam maio-res necessidades terapêuticas (Hallonsten et al.10 1981).

Rodrigues e Corrêa27 (1998) dividem o plano de tra-tamento em quatro fases. A fase sistêmica só é necessária caso haja necessidade de algum cuidado especial para o tratamento dentário. A fase preparatória inclui medidas preventivas básicas e, em crianças com cavidades de cárie abertas, a adequação do meio bucal. Esta pode incluir exodontias, procedimentos endodônticos, curetagem das lesões de cárie e fechamento com óxido de zinco e eugenol ou cimento de ionômero de vidro. A fase res-tauradora caracteriza-se pela recuperação da forma e da função dos dentes através da restauração das cavidades com o uso de materiais mais duradouros ou próteses. Na fase de manutenção faz-se o acompanhamento da crian-ça por meio de retornos programados de acordo com o seu risco à cárie (Rodrigues e Corrêa27 1998).

Divisão semelhante faz Noronha16,17,18 (2002, 2005, 1996), que também estrutura o plano de tratamento em quatro fases. A fase de avaliação e/ou urgência caracte-riza-se pela administração das urgências clínicas, avalia-ções geral, bucal e comportamental do paciente. Na fase de adequação do paciente, a adaptação comportamental e adequação do meio bucal (curetagem superficial das lesões cavitadas e selamento temporário) criam um am-biente propício para a cura. A terceira fase é a do tra-tamento reabilitador, que tem como objetivo deixar os dentes estética e funcionalmente adequados. A última fase, a de manutenção preventiva, deve manter a saúde do paciente e evitar que a doença reapareça (Noronha16,17,18, 2002, 2005, 1996).

Guedes-Pinto e Duarte9 (1999) e Duarte et al.8 (2003) dividem o plano de tratamento em: urgências, (geral-mente se referem ao controle da dor); tratamento mé-dico-sistêmico, que só existe se houver algum problema de origem geral; etapa de educação do paciente, na qual além de educar o paciente, o profissional deverá motivá-lo e obter sua colaboração; tratamento preparatório, que consiste basicamente na remoção de focos (exodontias e terapias pulpares) e na adequação do meio bucal, que é a eliminação da placa cariogênica da superfície do esmalte, curetagem da camada infectada das lesões dentinárias e seu selamento com cimento temporário à base de óxido de zinco-eugenol. Nessa fase, deve ser realizada a avalia-ção da dieta do paciente e, nos casos de cavidades rasas

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e extensas, podem ser utilizadas substâncias cariostáticas. Na fase do tratamento restaurador deve-se recuperar a forma e a função do aparelho mastigatório; e o controle periódico é feito de acordo com a necessidade de cada paciente (Guedes-Pinto e Duarte9 (1999) e Duarte et al.8 (2003).

Já Stefanac e Nesbit31 (2001) sugerem que o pla-no de tratamento seja dividido em fase sistêmica – na qual o dentista deve estabilizar e manter a saúde física do paciente (Stefanac30 2001); fase aguda – que deve conter procedimentos de diagnóstico e tratamento das urgências (Stefanac e Nesbit31 2001); fase de controle da doença – que inclui instruções sobre higiene e dieta, aplicações de flúor, restauração das lesões de cárie com materiais provisórios ou definitivos (CIV) e aplicação de selantes Nesbit13 2001 ; a fase definitiva abrange as terapias periodontais, tratamentos ortodônticos, ajus-tes oclusais, procedimentos de dentística restauradora e cosmética, exodontias e terapias pulpares que não foram realizadas na fase aguda e as próteses (Nesbit15 2001); e a fase de manutenção, que é um organizado sistema de cuidados periódicos (Nesbit 14 2001).

Araújo et al.1 (2002) e Blinkhorn e Zadeh-Kabir4 (2003) dividem o plano de tratamento em tratamento imediato (resolução da dor e recuperação da saúde), me-diato (reabilitação funcional) e programa de manutenção (Araújo et al.1 2002, Blinkhorn e Zadeh-Kabir4 2003). Dentro da fase de tratamento imediato é realizada a ade-quação do meio bucal, com o objetivo de diminuir o número de microorganismos e facilitar a higiene (Araújo et al.1 2002).

Queiroz et al.24 (2005) entendem que a primeira fase do plano de tratamento deve ser a adequação do meio bucal que abrange aconselhamento dietético, instruções de higiene bucal, profilaxia profissional, aplicação de flu-oretos e uso de antimicrobianos para pacientes de alto risco/atividade de cárie. Quando existem lesões de cárie cavitadas e abertas, essa etapa deve incluir a escavação e o selamento em massa das cavidades, a realização de tratamento endodôntico emergencial e a extração de ra-ízes residuais com o objetivo de controlar a atividade de cárie, reduzir a microbiota bucal e condicionar a criança para receber os tratamentos posteriores. Depois disso, o tratamento restaurador deve ser iniciado. O plano de tratamento deve incluir a elaboração de um programa preventivo que assegura à criança condições de saúde bu-cal (Queiroz et al.24 2005).

Cimento de ionômero de vidroO cimento de ionômero de vidro foi desenvolvido

em 1971, na tentativa de unir no mesmo material a ca-pacidade de liberação de flúor dos cimentos de silicato e a biocompatibilidade e adesividade dos cimentos de policarboxilato. Desde então vem, sofrendo constante aprimoramento, melhorando, assim, suas propriedades mecânicas tais como adesividade às estruturas dentárias, biocompatibilidade, coeficiente de expansão térmica li-near próxima à do dente e liberação de flúor (Bresciani5 2003).

Em 1989 surgiram os ionômeros modificados por resina que contém monômeros resinosos que permitem uma ativação de polimerização através de luz halógena. Esses cimentos têm propriedades físicas superiores às dos convencionais e exibem vantagens como tempo de tra-balho controlado e rápido endurecimento, entre outros (Bresciani5 2003). Essas propriedades permitiram a re-alização de restaurações conservadoras e minimamente invasivas de lesões de cárie (Curtis et al.7 2002).

Com o surgimento da técnica ART, houve a neces-sidade de se melhorar as propriedades físicas dos CIV. Então, surgiram os CIV de alta viscosidade, que possu-íam propriedades físicas melhoradas e mantinham sua ativação química, fator indispensável para a aplicação da técnica. A adesividade à estrutura dental aliada ao coe-ficiente de expansão térmica linear semelhante ao dente contribui para o bom vedamento marginal e longevida-de das restaurações com CIV na técnica ART (Bresciani5 2003).

ARTO Tratamento Restaurador Atraumático (ART) é

uma técnica introduzida em 1985, preconizada e aceita, desde 1994, pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para tratamento da doença cárie dentária (Raggio et al.25 2004) em populações de áreas onde falta infra-estrutura para a realização de um tratamento odontológico tradi-cional (Ramos et al.26 2001).

Ramos et al.26 (2001) afirmam que a técnica do ART se enquadra perfeitamente dentro da filosofia moderna do tratamento restaurador, que se baseia na mínima in-tervenção e na precoce interceptação do processo carioso (Ramos et al.26 2001).

Em análises clínica, ultraestrutural e química, Mas-sara et al.12 (2002) concluiu que o ART criou condições para a remineralização da dentina desmineralizada e su-geriu que houve um processo fisiológico de reparação te-

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cidual. Neste estudo, o parâmetro de textura da dentina, removida em lascas ou escamas, constituiu-se num crité-rio clínico confiável (Massara et al.12 2002).

Tourino et al.32 (2002) acreditam que a combinação de três tipos de medidas contribui para a detenção do processo carioso: isolamento do processo carioso através do selamento da cavidade, escavação da dentina e uso de material cariostático e que a utilização da técnica ART causa menor desconforto ao paciente que as técnicas convencionais (Tourino et al.32 2002).

Wambier et al.34 (2003) observaram que o ART apresentou maior percentual de indicação para os den-tes decíduos que para os permanentes (Wambier et al.34 2003).

Bresciani5 (2003) mostra que a seleção do paciente é muito importante e deve seguir critérios de inclusão e exclusão. Os critérios de inclusão são:

•presençadelesãocariosaenvolvendodentina;•aberturasuficienteparaentradadomenorescava-

dor;•ausênciadesintomatologiadolorosa,mobilidadee

fístula.Os critérios de exclusão são:•envolvimentopulpar;•presençadedor,abscesso,mobilidadeoufístula;•faltadeacessoàdentinacariada,tantoemsuperfí-

cies oclusais quanto proximais (Bresciani5 2003).A técnica é simples e deve ser executada com rigor

para obtenção dos resultados terapêuticos desejados. Os passos da técnica são: remoção do esmalte desmi-neralizado sem suporte; remoção do tecido cariado não recuperável; condicionamento da cavidade com agente ácido; lavagem e secagem da cavidade com bolinhas de algodão; inserção do cimento de ionômero de vidro na cavidade; aplicação de verniz à prova de água para pro-teger o material (Noronha et al.19 2002, Oliveira et al.20 1998).

Raggio et al.25 (2004) acrescentam que esse tratamen-to consiste também em orientações de dieta e higiene periódicas, além do tratamento das lesões cariosas pre-sentes (Raggio et al.25 2004).

discUssãoA remoção cirúrgica da lesão de cárie foi proposta

numa época em que a etiologia da doença não tinha a abrangência que tem hoje. Buscava-se deixar o dente o mais “limpo” possível, o que na maioria das vezes leva-va a um desgaste desnecessário. Atualmente, sabe-se que

com o mínimo, ou até mesmo nenhuma remoção do tecido dentário pode-se controlar a doença, preservando o máximo de estrutura possível. O tratamento restau-rador atraumático, em que esse padrão de remoção de tecido cariado é utilizado, tem mostrado sucesso tanto para dentes permanentes como para dentes decíduos

(Imparato e Braga11 2005).Oliveira et al.20 (1998) dizem que a adequação do

meio bucal pode ser definida como sendo o conjunto de medidas que leve ao controle da doença cárie, uma fase intermediária entre o estado da cavidade bucal como se apresenta no ato da consulta e o estado final de con-trole da doença cárie e que o ART não é uma etapa de transição, e sim um tratamento curativo definitivo. Os mesmos autores concluem que existem pelo menos três pontos em comum entre o ART e a adequação do meio bucal: a remoção de tecido cariado por meio de instru-mentos manuais, o emprego de cimento de ionômero de vidro e o pronto preenchimento das cavidades (Oliveira et al.20, 2002) .

A fase restauradora caracteriza-se pela recuperação da forma e função dos dentes 8, 9, 11, 16, 17, 18, 27, 33 e restabeleci-mento da estética 1, 11, 16,17, 18 por meio de materiais que têm caráter definitivo.

Tourino et al.32 (2002) acreditam que o selamento das cavidades com CIV tem caráter definitivo, diferin-do do comportamento provisório da adequação bucal. Entretanto não veem nenhum problema em se aplicar a técnica ART e, em outro momento, serem realizadas outras “restaurações” (Tourino et al.32 2002).

Araújo et al.1 (2002) alegam que as restaurações re-alizadas na fase de adequação do meio bucal não têm, necessariamente, caráter provisório, e que o material de escolha é o cimento de ionômero de vidro resinoso mo-dificado em função de sua boa propriedade de adesão e biocompatibilidade (Araújo et al.1 2002).

Rodrigues e Corrêa27 (1998) e Noronha18,16,17 (2002, 2005, 1996) entendem que as restaurações com cimento de ionômero de vidro fazem parte da adequação do meio e que devem ser substituídas por materiais restauradores mais resistentes e duradouros (Noronha17 2005 Noro-nha18 1996 Rodrigues e Corrêa27 1998). No entanto, para Pinheiro et al.21,23 (2003,2004) essa substituição é desnecessária até mesmo nos casos de capeamento pul-par indireto (Pinheiro et al.22 2003) , já que a dentina afetada pela cárie pós-remoção atraumática apresenta ca-racterísticas clínicas e estruturais que permitem a manu-tenção desse tecido para a execução de qualquer técnica

271


restauradora (Imparato e Braga11 2005, Pinheiro et al.21 2003).

As restaurações de ionômero de vidro vêm sendo em-pregadas com resultados satisfatórios na fase restaurado-ra (Bresciani5 2003), e o ART considerado um tratamen-to preventivo restaurador devido à durabilidade do CIV (Ramos et al.26 2001). Apesar disso, grande parte dos autores ainda entendem que as restaurações feitas com esse material devem ser consideradas parte da adequação do meio bucal 1, 17, 18, 24, 27, 29, 33.

Stefanac e Nesbit31 (2001) recomendam o uso das restaurações de ionômero de vidro tanto na fase de con-trole da doença, como material intermediário, quanto na fase definitiva do tratamento, como material restaurador (Nesbit13 2001, Nesbit e Stefanac15 2001) .

Então, pode-se questionar: as restaurações de cimen-to de ionômero de vidro realizadas com a técnica ART ou técnica convencional devem ser inseridas em qual fase do plano de tratamento?

Dessa forma, a criação de uma fase adéquo-restaura-dora responderia a essa questão quando as restaurações exercerem a função de adequar o meio bucal, e não ti-verem caráter provisório como os casos de ART e das restaurações com cimento de ionômero de vidro resino-modificado (que recuperam forma, função e estética). Portanto, o plano de tratamento apresentaria as seguin-tes fases e seus respectivos procedimentos:

• Fase de urgência: eliminação de focos de infecção e dor.

•FaseSistêmica.

•FasePreparatória•Etapapreventiva: Evidenciação de placa bacteriana Polimento coronário Aplicação tópica de flúor Orientação e motivação de higiene bucal Orientação e motivação para dieta alimentar

•Adequaçãodomeio: Exodontia Tratamento endodôntico: Pulpotomia Pulpectomia Penetração desinfetanteRemoção total de tecido cariado e preenchimento

com: Óxido de Zinco e EugenolCIV convencionalRemoção parcial de tecido cariado e preenchimento

com: Óxido de Zinco e Eugenol

•Faseadéquo-restauradora

•RestauraçãocomCIVresino-modificado•ART

•FaseRestauradora•Restauraçõescom: Amálgama Resina Composta•Prótese: Unitária: Coroa de aço. Resina composta: direta Indireta Parcial fixa Parcial removível: mantenedor estético

funcional mantenedor de espa-

ço Total

•FasedeManutenção

conclUsãoA divisão didática do plano de tratamento deve

acompanhar as mudanças e avanços que ocorrem na Odontologia.

A inserção da fase adéquo-restauradora torna essa di-visão mais atual e de acordo com a filosofia de mínima intervenção e preservação da estrutura dental.

272


referênciAs

1. Araújo FB, Tovo MF, Barata JS. Abordagem clínica do paciente cárie-ativo. In: Doto CA e Antoniazzi, JC. Odontopediatria/ opinion makers – conceitos e procedimentos para uma nova odontologia. São Paulo: VM Comunicações, 2002; p. 78-88.

2. Barlett DW, Escudier MP, Fisher NL. Factors in-fluencing treatment planning of restorative dentis-try in general practice: part 1. Dental Update 1995 Sep; 22(7): 292-6.

3. Barlett DW, Escudier MP, Fisher NL. Factors in-fluencing treatment planning of restorative dentistry in general practice: part 2. Dental Update 1995Oct; 22(8): 334-337.

4. Blinkhorn A, Zadeh-Kabir R. Dental care of a child in pain – a comparison of treatment planning op-tions offered by GDPs in California and the North-west of England. Inter J Pediatric Dent, 2003 May; 13(3): 165-71.

5. Bresciani, E. Avaliação clínica de restaurações de cavidades classe I realizadas pela técnica do trata-mento restaurador atraumático (ART) em comuni-dade de alto risco de cárie. [Tese de Mestrado]. Bauru: Faculdade de Odontologia de Bauru da USP, 2003. 99p.

6. Casamassimo PS, Christensen JR, Fields Jr HW. Exa-me, diagnóstico e plano de tratamento. In: Pinkham, J.R. Odontopediatria: da infância à adolescência. 2ª. ed. Artes Médicas, 1996. p. 301, 302,476-478, 607,608.

7. Curtis DA, Lary A, Chu R, Richards D, Plesh O, Kasrovi P, Kao R. Treatment planning in the 21st century: what’s new? J Calif Dent Assoc 2002 Jul; 30(7): 503-10.

8. Duarte DA, Roulet PLBC, Guedes-Pinto AC. Exa-me diagnóstico e plano de tratamento. In: Guedes-Pinto AC Odontopediatria.7.ed. São Paulo: Santos. 2003. p.236-243.

9. Guedes-Pinto AC, Duarte DA. diagnóstico e pla-no de tratamento no paciente odontopediátrico. In: Guedes-Pinto AC. Reabilitação bucal em odonto-pediatria: atendimento integral. São Paulo: Santos. 1999. p. 1-13.

10. Hallonsten, Anna-Lena; Magnusson, B.O. Pedodon-tics. A Systematic Approach (1981) apud Noronha, J.C. Plano de tratamento. In: Toledo OA. Odontope-diatria: Fundamentos para a prática clínica. 3.ed. São Paulo: Panamericana, 2005. p. 43-52

11. Imparato JCP, Braga MM. Diagnóstico, detecção e tratamento de lesões de cárie em dentes decíduos. In: 15º Livro anual do Grupo Brasileiro de Profes-sores de ortodontia e odontopediatria. XXXVI En-contro Científico. 2005. p.175-183.

12. Massara MLA, Alves JB, Brandão PRG. Atrauma-tic restorative treatment: clinical, ultrastructural and chemical analysis. Caries Res. 2002 Nov-Dez; 36(6): 430-6.

13. Nesbit SP. The disease control phase of treatment. In: Stefanac SJ. The treatment planning in dentistry. St. Louis: Mosby. 2001. p.121-147.

14. Nesbit SP. The maintenance phase of treatment. In: Stefanac SJ. The treatment planning in dentistry. St. Louis: Mosby. 2001. p.185-203.

15. Nesbit SP, Stefanac SJ. The definitive phase of tre-atment. In: Stefanac SJ. The treatment planning in dentistry. St. Louis: Mosby. 2001. p.149-183.

16. Noronha JC. Adaptação comportamental da criança no modelo de promoção de saúde. In: Doto CA e Antoniazzi JC. Odontopediatria/ opinion makers – Conceitos e procedimentos para uma nova odonto-logia. São Paulo: VM Comunicações, 2002 p. 90-92.

17. Noronha JC. Plano de tratamento. In: Toledo OA. Odontopediatria: fundamentos para a prática clíni-ca. 3.ed. São Paulo: Panamericana, 2005.p.43-52.

18. Noronha JC. Plano de tratamento. In: Toledo OA. Odontopediatria: fundamentos para a prática clíni-ca. 2.ed. São Paulo: Panamericana, 1996.p.56-63.

19. Noronha JC, Navarro MFL, Massara MLA, Impa-rato JPC et al. Simplicidade contra a cárie. Revista da Ass Paul Cir Dent 2002 Jan-Fev; 56(1): 9-20.

20. Oliveira LMC, Neves AA, Neves MLA, Souza IPR. Tratamento restaurador atraumático e adequação do meio bucal. RBO 1998 Mar-Abr; 55(92): 94-99.

273


21. Pinheiro SL, Aoki CMB, Mendes FM, Bengtson NG, Bengtson AL. Avaliação morfológica da den-tina após diferentes métodos de remoção do tecido cariado. Revista da Ass Paul Cir Dent 2004 Set-Out; 58(5): 363-8.

22. Pinheiro SL, Santos MMP, Rondino AF, Imparato, JCP. Capeamento pulpar indireto em odontopedia-tria: indicações e possibilidades. Revista da Ass Paul Cir Dent 2003 Jul-Ago; 57(4): 280-3.

23. Pinheiro SL, Simionato MRL, Oda M. Atividade an-timicrobiana in vitro dos cimentos de ionômero de vidro associados a própolis ou antibióticos. Revista da Ass Paul Cir Dent 2003 Mai-Jun; 57(3): 215-9.

24. Queiroz AM, Freitas AC, Faria G. Anamnese, exame clínico em odontopediatria. In: Assed, S. Odontope-diatria – bases científicas para a prática clínica. São Paulo: Artes Médicas. 2005. p.25-6.

25. Raggio DP, Imparato JCP, Politlano GT, Echeverria SR, Uemura ST, Ferreira EMS. Tratamento restaura-dor atraumático. RGO 2004 Nov-Dez; 52(5): 355-8.

26. Ramos ME, Santos MA, Carvalho F, Piro S, Medei-ros U. TRA – uma história de sucesso. RBO 2001 Jan-Fev; 58(1): 13-5.

27. Rodrigues CRMD, Corrêa MSNP. Plano de trata-mento: uma abordagem integral do paciente pediá-trico. In: Corrêa MSNP. Odontopediatria na primei-ra infância. São Paulo: Santos, 1998. p.222-39.

28. Roisinblit R, Córica O. Diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento en el adulto mayor. Rev Asoc Odont Argent. 2000 Mai-Jun; 88(3): 209-17.

29. Silva CHV, Souza FB, Guimarães RP, Lyra AMVC, Loretti SC, Brag R, Cabral AJ, Beatrice LCS, Correia MN. Diagnóstico e plano de tratamento. In: Busato, A.L.S. Dentística: filosofia, conceito e prática clíni-ca. São Paulo: Artes Médicas. 2005. p.95-124.

30. Stefanac SJ. The systemic phase of treatment. In: Stefanac SJ. The treatment planning in dentistry. St. Louis: Mosby. 2001. p.77-97.

31. Stefanac SJ, Nesbit SP. The acute phase of treat-ment. In: Stefanac SJ. The treatment planning in dentistry. St. Louis: Mosby. 2001. p.99-120.

32. Tourino LFPG, Imparato JCP, Volpato S, Puig AVC. O tratamento restaurador atraumático (ART) e sua aplicabilidade em saúde pública. J Br Clín Odont Int 2002 Jan-Fev; 6(31): 78-83.

33. Van Waes HJM. Anamnese, Exame Clínico, Diag-nóstico e Planejamento. In: Van Waes HJM; Stockli, P.W. Odontopediatria. Porto Alegre: Art Med. 2002. p.107-8.

34. Wambier DS, Paganini F, Locatelli FA. Tratamento restaurador atraumático (Estudo da sua aplicabilida-de em escolares de Tangará/SC). Pesq Bras Odontoped Clin Integr. 2003 Jul-Dez; 3(2): 9-13.


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diMensÕes verticAis, UMA AbordAgeM clínicA: revisão de literAtUrA

vERTICal DIMENSIONS, a ClINICal aPPROaCH. lITERaTURE REvIEW

resUMoA determinação das dimensões verticais é uma das etapas mais importantes no tratamento reabilitador. Várias técnicas têm sido utilizadas para mensurá-las, no entanto, nenhum dos métodos existentes é cienti-ficamente exato. Dessa forma, a proposta desta revisão é abordar os métodos de mensuração das dimensões verticais e suas correlações com as estruturas adjacentes, descritas na literatura.descritores: Dimensão vertical – Oclusão dentária – Prótese dentária.

AbstrActThe determination of the Vertical Dimensions is one of the most important steps in a rehabilitation treat-ment. Many tecnics have been used for this measuring, however, none of them are cientifically accurate. The aim of this literature review is to discuss the Vertical Dimension measuaring methods and their rela-tionships to the adjacent structures.descriptors: Vertical dimension – Dental occlusion – Dental prothesis.

***** Mestre e Doutor graduado pela Universidade de São Paulo (USP) – Professor do Curso de Pós-Graduação , Mestrado e Doutorado da Faculdade São Leopoldo Mandic - Campinas

***** Graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina – Mestre pela Faculdade São Leopoldo Mandic - Campinas – Professora do Curso de Graduação e Especilização na Universidade Federal de Santa Catarina

***** Graduado pela Universidade de Campinas (UNICAMP) – Mestre pela Faculdade São Leopoldo Mandic - Campinas***** Graduado pela Universidade de Santo Amaro (UNISA)***** Mestre pela Faculdade São Leopoldo Mandic - Campinas – Graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina – Mestre pela Faculdade São Leopoldo

Mandic - Campinas

Pedro Paulo Feltrin *Analucia Gleber Philippi **

João Moretti Junior ***Cassio do Carmo Machado****

Jonas Antonio Astolf *****

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Feltrin PP, Philippi AG, Moretti Junior J, Machado CC, Astolf JA. Dimensões verticais, uma abordagem clínica: revisão de literatura. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 274-9

intRoduÇÃoA busca de métodos e técnicas na determinação de

um correto relacionamento maxilomandibular, tem sido alvo de diversas discussões na literatura, pois o seu res-tabelecimento inadequado, levará ao insucesso de todo trabalho protético.

Diversos métodos são empregados rotineiramente na busca de um correto relacionamento. Especificamente, no sentido vertical, ou seja, na dimensão vertical, não há ainda nenhum método cientificamente exato (Tavarez37 1997). Por isso, muitos autores preconizam o uso de mais de um método para se determinar à dimensão vertical (Oliveira27 1990).

Essa dimensão se estabelece quando ocorre o apareci-mento dos primeiros molares decíduos, por volta dos 16 meses; em seguida, durante o crescimento, o aparecimen-to de forças de contrações musculares equilibra a erupção fisiológica dos dentes naturais. No entanto, esse equilíbrio pode ser perturbado pelo crescimento dos músculos, a migração de suas inserções, as variações da função neuro-muscular, os problemas funcionais, (respiradores bucais), bem como os problemas morfológicos ou embriológicos, como freio curto da língua (Oliveira27, 1990).

O seu aumento poderá causar dor nos rebordos, ten-são da musculatura facial, dificuldade na fonação e com-prometimento da ação mastigatória; já a sua diminuição provocará a queilite angular (Figura 1) e afetará a harmo-nia facial (Hansen e Dubois17 1995, Mohindra23 1996).

A avaliação da dimensão vertical de oclusão (DVO) pode ser dividida em três classes, segundo a classificação de Matsumoto ( Zarb et al.40 1978):

Classe I: A DVO é mantida por contatos dentários. Essa situação se estende desde arcadas dentárias comple-tas até à situação mais extrema em que apenas dois dentes antagonistas estão em contato;

Classe II: apesar da presença dos dentes sobre as arca-das, nenhum deles entra em contato com os antagonistas, a dimensão vertical não pode ser mantida, pois não existe nenhum contato interarco:

Classe III: o contato oclusal está totalmente ausente, já que uma das duas arcadas é completamente desdenta-da.

O comprimento da coroa clínica é reduzido, o tecido de suporte ósseo é volumoso, o periodonto acompanha o dente e o nível da inserção epitelial em relação à junção amelocementária não muda, pois a inserção epitelial se-gue a erupção alvéolo-dentária.

As abrasões dos dentes naturais, que se traduzem por diminuição da coroa clínica, não devem conduzir ime-diatamente o profissional a definir a DVO, pois podem também ser encontradas, erupções fisiológicas compen-satórias com o intuito do próprio organismo em buscar o aumento da DVO (Dawson12 1980).

A avaliação clínica da dimensão vertical depende da consideração dos diferentes mecanismos ativos e passivos que regulam essa posição.

Diante disso, verificou-se a importância do conheci-mento dos diversos métodos de como obtê-la e registrá-la.

revisão de literAtUrA Willis39 em 1930 acreditava no uso das proporções

faciais para o estabelecimento das relações intermaxilares. Preconizou que as distâncias do canto externo do olho até a comissura labial eram iguais à distância da base do nariz ao mento, surgindo o compasso de Willis39 1930.

Thompson36 em 1942 afirmou que os movimentos, e não os dentes, determinam a posição da mandíbula, e que a posição de repouso é estabelecida muito antes dos dentes estarem presentes, havendo evidência de que ela existe depois deles terem sido perdidos. No ano seguinte, 1943, fez as mesmas observações, verificadas por meio de radiografias cefalométricas.

Em 1951, Pleasure28 também acreditava que a posição fisiológica de repouso fornece uma referência estável para a obtenção da dimensão vertical de oclusão. Determinou o espaço livre funcional, em média com 3mm de distân-cia entre os dentes superiores e inferiores com a mandí-bula em repouso.

Silverman31 em 1953, adepto desse conceito, deter-minou a dimensão vertical através de sons fonéticos, de-clarando que diferentes dos métodos anteriores no qual a musculatura está em repouso. Em seu método, os múscu-los envolvidos estão em função ativa durante a fala.

Com esse conceito em mente, Shanahan30, em 1955, propôs a deglutição salivar como base para o estabeleci-mento das posições mandibulares de oclusão.

Em 1957, Nagle e Sears25 opinaram que é preciso re-conhecer que a distância vertical não é estática através de toda a vida. Ela reflete, em diferentes idades, os períodos de crescimento, desenvolvimento, maturidade e velhice.

Willie38, em 1958, em sua pesquisa, relatou que os métodos mais comuns para a determinação foram os da aparência estética e o fonético.

276


Um ano depois, Kurth20 (1959), afirmou que a deter-minação da dimensão vertical é um ato empírico e que só poderá ter sucesso quando este estiver dentro dos limites fisiológicos.

Basler et al.4 (1961), Douglas e Marinato14 (1965), através de análises de radiografias cefalométricas, revela-ram que o erro mais comum encontrado foi uma excessi-va dimensão vertical.

Em 1965, Douglas e Marinato13 descreveram o méto-do de ÒPEN-REST´ no restabelecimento da dimensão vertical de oclusão. ÒPEN-REST´ é uma posição não forçada de respiração bucal, onde os lábios são ligeira-mente separados para permitir a observação das bordas marginal mesial do primeiro pré-molar superior e infe-rior.

Russi29, em 1965 também, verificou a não precisão do método de Willis em seu estudo, obtendo um acerto em apenas 13% dos indivíduos examinados.

Ismail e George18, em 1968, concluíram que o ato da deglutição da saliva desempenha um importante papel no estabelecimento da dimensão vertical de oclusão em pacientes desdentados totais.

Em 1973, Beresin e Schiesser5 conferem uma modi-ficação na técnica da deglutição de Shanaham30 1995, determinando o plano inferior primeiramente e plastifi-cando o plano superior ajustado 2 a 3mm além da linha do lábio e instruindo o paciente a engolir, registrando a dimensão vertical e uma relação cêntrica experimental.

Em 1980, Dawson12 afirma que a dimensão vertical de oclusão é estabelecida pela colocação muscular da mandíbula e erupção passiva dos dentes, sendo o método de Silverman32 1985 aquele que mais se aproxima de re-sultados dignos de confiança.

Toolson e Smith37, em 1982, compararam dois méto-dos de determinação da dimensão vertical de repouso: perfil de `Sorense´, e régua milimétrica associada à cefa-lometria com o objetivo de alcançar a precisão. Consta-taram que ambos os métodos são eficientes, desde que se utilize 3mm no valor do espaço funcional livre e que o paciente não esteja sob tensão nervosa.

Em 1988, Fayz e Eslami16, em uma revisão de litera-tura, declararam não existir uma técnica universalmente aceita para se determinar a dimensão vertical de oclusão em pacientes desdentados totais. Para os autores não há vantagens de uma técnica sobre a outra, mesmo quanto ao tempo e aos equipamentos utilizados.

Neste mesmo ano, Loschiavo et al.21 (1988), descre-

veram a aplicação de um dispositivo intra-oral hidráu-lico `jig´, para o estabelecimento da dimensão vertical de oclusão na confecção de dentaduras completas. Com esse dispositivo o paciente estabelece a altura oclusal mais confortável, sem a intervenção do cirurgião-dentista.

Segundo Tamaki34 1988, a dimensão vertical de oclu-são pode ser determinada diretamente, ou inicialmente se estabelece a dimensão vertical de repouso e posterior-mente é obtida a dimensão vertical de oclusão.

No caso de Dimensão Vertical aumentada, ou seja, o aumento da distância vertical entre a maxila e a mandíbu-la por modificações nos dentes, ou nos rebordos oclusais, pode ocorrer de duas maneiras de acordo com Cardo-so7 (1989). Através de próteses e placas, ou extrusão de dentes posteriores, nos casos de mordida aberta anterior, invadindo o espaço funcional livre.

Em 1989, a Academy of Denture Prosthetics1 define:Dimensão vertical: a altura do perfil facial do paciente

medida através de dois pontos selecionados um na maxila e outro na mandíbula.

Dimensão vertical de repouso: a altura do perfil fa-cial do paciente medida através de dois pontos, quando a mandíbula estiver em posição fisiológica de repouso em relação à maxila.

Dimensão fisiológica de repouso: posição assumida pela mandíbula, quando a cabeça está em posição ereta e os músculos depressores e elevadores da mandíbula estão em um estado de equilíbrio tônico.

Dimensão vertical de oclusão: altura do perfil facial do paciente, quando medida através de dois pontos e os dentes estiverem em oclusão.

Ekfeldt e Karlsson15, em 1992, avaliaram a influência dos planos de oclusão e o suporte do lábio no registro da dimensão vertical em terapia de dentaduras completas. Pacientes desdentados totais foram estudados com um método òpto-electrônico´ quando a dimensão vertical de repouso foi estabelecida com e sem suporte labial dos planos de oclusão. Como não houve diferenças estatís-ticas, os resultados não sustentaram a hipótese de que o contorno do suporte do lábio influenciaria no registro da posição de repouso.

Chou et al.10, em 1994, através de um estudo cranio-métrico, correlacionaram a distância de mesial do canal auditivo externo ao bordo lateral do osso orbital (distân-cia ouvido-olho), proporcional à distância entre a par-te anterior e inferior da face e a espinha nasal (distância queixo-nariz), sendo que essa determinação proporciona

277


razoável precisão.Em 1996 Mohindra23 descreveu um método para es-

timar a correta dimensão vertical de oclusão, utilizando a deglutição e pontas na superfície oclusal dos primeiros molares das dentaduras antigas que o paciente utilizava, antes da confecção das novas próteses.

Di Paolo14, 2000, correlaciona através da cefalome-tria, a perda de dimensão vertical com alterações na po-sição condilar.

Mays22 em 2003, preconiza o uso de uma prótese total momentânea, antes da confecção das próteses definitivas, até que o paciente restabeleça a harmonia mastigatória e relate conforto com a nova postura.

Motoyoshi et al.24, em 2003, associam forças tencio-nais na coluna cervical com alterações na dimensão ver-tical de oclusão.

Em 2005, Tepper35 descreve um método de obtenção da dimensão vertical através de incrementos de resina em uma fina base plástica.

Bizoza et al.6 em 2005, utilizam a cefalometria corre-lacionando planos craniofaciais na determinação da di-mensão vertical de oclusão.

Como visto na literatura, diversos são os trabalhos so-bre a determinação da dimensão vertical de oclusão, no entanto, nenhuma técnica é precisa o suficiente para ser aceita universalmente.

Dimensão vertical diminuídaPrincipais características:•Diminuiçãodo1/3inferiordaface•ELFgrande•ExcessivoContatoLabial•QueiliteAngularNormalmente, os pacientes que apresentam DV di-

minuída, reportam sintomas como dor ou sensibilidade nos músculos mastigatórios na região pré-auricular e/ou nas ATMs por sobrecarga (Carlsson81976, Choy11 1980, Okeson261988), limitação e assimetria nos movimen-tos mandibulares (Carlsson8 1976; Choy11 1980; Ash2, 1998; Okeson26 1988) e sons na ATM (Carlsson8 1976, Choy11 1980, Okeson26 1988). A palpação muscular é um importante meio auxiliar de diagnóstico, uma vez que muitos pacientes só percebem que têm dor quando palpados.

Tratamento: dentes com desgastes intensos e perda da DvO

Nos casos de perda da DV onde ocorreu um desgaste

acentuado dos elementos dentais, é indispensável o resta-belecimento paulatino da nova condição de normalidade oclusal de DV e RC, através da utilização de próteses pro-visórias ou de um dispositivo interoclusal, até o paciente relatar conforto.

Pacientes portadores de próteses totais com perda de Dv

É comum, serem encontrados, entre portadores de próteses totais duplas, pacientes que permanecem com o mesmo par de próteses por vários anos. Como muitas dessas próteses são construídas com dentes de resina acrí-lica, com o passar dos anos o inevitável desgaste leva à perda da dimensão vertical de oclusão.

Dentro desse contexto, é indispensável um correto diagnóstico da DV do paciente. De acordo com Talgreen et al.33 (1991), essa tarefa é facilitada, uma vez que as re-abilitações de pacientes portadores de próteses totais, po-dem ser construídas em várias DVOs sem causar danos ao sistema estomatognático. Em alguns casos, no entanto, o espaço funcional livre é pequeno, então a diferença entre a DVO e a DVR é pequena, tornando a tarefa de restitui-ção da normalidade mais difícil. Nesses casos, Dawson12 (1980) recomenda que a DV seja restituída aos poucos, acrescentando resina acrílica ativada quimicamente sobre a face oclusal dos dentes artificiais até que seja alcançada a DV mais confortável para o paciente. Deve-se tomar a DV, nos casos de prótese total dupla, com as próteses an-tigas na boca (Compagnoni9 1999, Babu et al.3 1987).

Dimensão vertical aumentadaAs principais características da DV aumentada são:– Aumento do 1/3 inferior. da face– Contato dental na emissão de sons sibilantes– DorTratamento:Quando o diagnóstico apresenta um paciente com

dimensão vertical aumentada, após um cuidadoso pla-nejamento que inclui a montagem em articulador semi-ajustável, uma das opções de tratamento é o ajuste oclu-sal por desgaste seletivo, que pode proporcionar, além da estabilidade oclusal, uma guia de desoclusão. (Cardoso7 apud Baratieri, 1989)

Atualmente podemos ainda lançar mão de artifícios como a intrusão ortodôntica de molares com ancoragem em miniplacas, nos casos em que é necessária uma intru-são de até 5mm.

Alguns casos, devido à sua severidade e complexidade, somente terão sua resolução com a cirurgia de impacção

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referênciAs

de maxila, executada em ambiente hospitalar. (Kalafatás et al.19 2003)

consideRaÇões finaisConsiderando os artigos revistos, os itens abaixo po-

dem ser ressaltados como mais relevantes:1. Mesmo com o avanço dos métodos e das técnicas

empregadas no registro da dimensão vertical, ainda ne-nhum dos métodos existentes é cientificamente exato.

2. As determinações das dimensões verticais, pelos clí-nicos, parecem se basear em experiências pessoais.

1. Academy of Dentury Prosthetics. The glossary of prosthodontic terms, 6th edition. J Prost Dent, 1989 Jan; 71(1): 88-106.

2. Ash MM, Shimidseder SPRJ, et al. Oclusão. São Pau-lo: Santos, 1998.

3. Babu CLS, Sing S, Rao SN. Determination of verti-cal dimention of rest. A comparative study. J Pros-thed Dent, 1987 Aug; 58(2): 238-45.

4. Basler F, Douglas J, Moulton R. Cephalometric anal-ysis of the vertical dimension of occlusion. J Pros-thed Dent, 1961; 11:831-5.

5. Beresin V, Schiesser F. The neutral zone in complete dentures: principles and techinique. Saint Louis, Mosby Company, 1973.

6. Bizoza D, Barrera N, Constasti G, Hernandez A. A predicting vertical dimension with cephalograms for edentulous patients. Gerodontology. 2005 Jun, 22(2): 98-103.

7. Cardoso AC. Oclusão. para você e para mim. In Baratieri. Dentística - procedimentos preventivos e restauradores. São Paulo: Santos, 1989. p. 12-2.

8. Carlsson GE. Symptoms of mandibular dysfunc-tion in complete denture wearers. J Dent 1976 Nov; 4(6): 265-70.

9. Compagnoni MA. Determinação da dimensão verti-cal de repouso em pacientes desdentados totais com próteses duplas, sem próteses e com base de prova superior, sob diferente posição do paciente: estu-do comparativo. Porto Alegre: RGO, 1999 jul-set; 47(3): 131-4.

3. O seu aumento ou diminuição podem, não em to-dos os casos, levar a um comprometimento da habilidade mastigatória e harmonia facial.

4. Se o espaço livre foi grande, pode-se modificar a DVO de maneira rápida; no entanto, se o espaço livre for pequeno, a DVO deve ser modificada progressivamente.

5. Os métodos de mensuração podem ser fisiológicos e mecânicos.

6. O bom senso, assim como a utilização de mais de um método para se determinar a dimensão vertical de repouso, são fundamentais para o sucesso na reabilitação protética.

10. Chou TM, Moore DJ, Young L, Glaros AG. A di-agnostic craniometric method for determining occlusal vertical dimension. J Prost Dent, 1994 Jun; 71(6): 568-74.

11. Choy E, Smith DE. The prevalence of temporo-mandibular joint disturbances in complete denture patients. J Oral Rehabil. 1980 Jul, 7(4): 331-52.

12. Dawson PE. Evaluation, diagnosis, and treatment of occlusal problems. 2nd edn. Mosb, St Louis, 1980. p. 41.

13. Douglas J, Marinato F. “Open rest” a new concept in the selection of the vertical dimension of occlu-sion. J Prosthet Dent, 1965 Sep-Oct; 15(5): 850-6.

14. Di Paolo 2000

15. Ekfeldt A, Karlsson S. Influence of lower lip sup-port on recording of vertical dimension in edentu-lous patient. J Oral Rehabil, 1992 Jul; 19(4): 313-7.

16. Fayz F, Eslami A. Determination of occlusal vertical dimension. A literature review. J Prosthet Dent, 1988. p.321-3.

17. Hansen CA, Dubois LM. A diagnostico mandibular denture to evaluate occlusal vertical dimension. Gen Dent, 1995 Jan-Feb; 43(1): 36-8.

18. Ismail Yh, George Wa. The consistency of the swal-lowing technique in determining occlusal vertical relation in edentulous patients. J Prosthet Dent, 1968 Mar; 19(3): 230-6.

279


29. Russi S. Verificação experimental do método de Willis. (contribuição ao estudo da dimensão verti-cal). Araraquara [Mestrado]. Faculdade de Farmácia e Odontologia de Araraquara; 1965.

30. Shanahan T. Physiologic jaw relations and occlusion of complete dentures. J Prost Dent. 1955 Mar; 91(3): 319-23.

31. Silverman MM. The speaking method in measur-ing vertical dimension. J Prost Dent. 1953 Mar. 3(2): 193-9.

32. Silverman MM. Vertical dimension record: A three dimensional phenomenon. Part. 1. J Prost Dent, 1985 Mar; 53(3): 420-5.

33. Tallgren A, Lang BR, Miller RL. Longitudinal study of soft-tissue profile changes in patients receiving immediate complete dentures. Int J prostodont 1991 Jan-Feb; 4(1): 9-16.

34. Tamaki T. Relações intermaxilares em desdentados completos.In:__________. Dentaduras completas. 4 ed. São Paulo: Sarvier; 1988. p.103-129.

35. Tepper SA, Schmidlin PR. Technic of direct vertical bite reconstruction with composite and a splint as template. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2005; 115(1): 35-47.

36. Thompson JR E Brodie AG. Factors in the position of the mandible. J Am Dent Assoc, 29, 1941. p.925-41.

37. Toolson LB, Smith DE. Clinical measurement and evaluation of vertical dimension. J Prost Dent, 1982 Mar; 47(3): 236-41.

38. Willie R. Trends in clinical methods of establishing an ideal interarch relationship. J Prosthet Dent, 1958 Mar; 8: 243-51.

39. Willis FM. Esthetics of full denture construction. J Am Dent. Assoc. 1930 April; 17(4): 636-42.

40. Zarb GA, Bergman BO, Clayton JA, Mackay H. Prosthodontic treatment for partially edentulous patients. Saint Louis: Mosby 1978.

Recebido: 23/08/2007 Aceito em: 16/06/2008

19. Kalafatás AMF et al., Tratamento ortodôntico de um caso de mordida aberta lateral utilizando mini-placa como ancoragem: relato de um caso. Rev Ortodon Ca-tarinense. 2003 jan-jun; 1(1): 33-7.

20. Kurth LE. Methods of obtaining vertical dimen-sion and centric relation: a practical evaluation of various methods. J Amer Dent Assoc, 1959 Oct; 59: 669-73.

21. Loschiavo M, Madhav S, Whyman R. Determina-tion of vertical dimension by hydraulic intraoral jack. J Oral Rehabil, 1988 Jul; 15(1): 393-9.

22. Mays KA. Reestablishing occlusal vertical dimen-sion using a diagnostic treatment prosthesis in the edontulous patient: a clinical report. J Prosdont 2003 Mar; 12(1): 30-6.

23. Mohindra NK. A preliminary report on the deter-mination of the vertical dimension of occlusion us-ing the principle of the mandibular position in swal-lowing. Brit Dent J, 1996 May; 180(9): 344-8.

24. Motoyoshi M, Shimazaki T, Hosoi K, Namura S. The effect of occlusal alteration in masticatory im-balance on the the cervical spine. Eur J Orthod. 2003 Oct; 25(5): 457-63.

25. Nagle RJ, Sears VH. Denture prosthetics. St. Louis: C.V. Mosby; 1962.

26. Okeson JP. Long-term treatment of disk interfer-ence disorders of the temporomandibular joint with anterior repositioning occlusal splints. J Prosthet Dent. 1988. Nov; 60(5): 611-6.

27. Oliveira MA. Análise e estudo dos métodos e dos fundamentos fisiológicos para a determinação da dimensão vertical na oclusão humana em prótese. [Mestrado]. Faculdade de Odontologia da Universi-dade de São Paulo; 1990

28. Pleasure MA. Correct vertical dimension and free-way space. J Amer Dent Assoc. August. 1951Mar; 43(2): 160-3.

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Mônica nogueira Pigozzo *dalva Cruz Laganá **

Tomie nakakuki de Campos ***

Maria Cecilia Miluzzi Yamada ****

* Doutoranda na área de Prótese Parcial Removível do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo – USP.** Profa. Titular na área de Prótese Parcial Removível do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo – USP.*** Profa. Titular na área de Prótese Fixa do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo – USP.**** Profa. Titular na área de Prótese Total do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo – USP.

A iMportânciA dos índices eM pesQUisA clínicA odontolÓgicA: UMA revisão dA literAtUrA

THE IMPORTaNCE OF ODONTOlOgICal ClINICal RESEaRCH INDICES: a lITERaTURE REvIEW

resUMoIntrodução: Os índices detectam a presença e a severidade das doenças, permitindo que políticas públicas sejam aplicadas com foco e objetividade, para solucionar os problemas de saúde apontados. Assim, diante da importância das pesquisas de levantamentos epidemiológicos, o principal objetivo deste trabalho é apresentar uma revisão da literatura sobre os principais índices utilizados para mensurar saúde bucal. Dentre eles, os índices utilizados em levantamentos epidemiológicos para detectar a presença de doenças nos tecidos periodontais, que também verificam a frequência ideal de controle clínico periodontal, e os índices utilizados para mensurar prevalência de cárie, tais como, o índice CPO-D, universalmente aceito para avaliar o risco à cárie. Resultados e Conclusão: Diante dos trabalhos avaliados nesta revisão da literatu-ra, concluiu-se que os índices dependem essencialmente do julgamento clínico do examinador, podendo, assim, serem influenciados por fatores subjetivos. Por esse motivo, ainda há muitas controvérsias a respeito dos principais índices, porém, a necessidade de avaliação da saúde bucal os torna ferramentas indispensá-veis tanto na prática clínica quanto laboratorial.descritores: índices – Epidemiologia – Prevalência – Saúde bucal.

AbstrActIntroduction: Indices can detect the presence and severity of the illnesses, allowing applying with focus and objectiveness the public politics, solving the health problems. Thus, in front of the importance of epi-demiologists’ surveys, the objective of this work wis to present a literature review of the main indices used to measure oral health. Among them, the indices used in epidemiologists’ surveys to detect the presence of periodontal illnesses, that also verify the ideal clinical control frequency, and the index used to measure caries prevalence, such as, CPO-D index, that are universally accepted to evaluate the caries risk. Results and Conclusion: Through the works evaluated in this literature review, they concluded that indices depend essentially on the examiner clinical judgment, so its can be influenced for subjective factors. For this rea-son, there stil are many argumentation regarding the main index, however, the necessity of evaluation the oral health becomes them indispensable tools in the laboratorial and clinical practice.descriptors: Indexes – Epidemiology – Prevalence – Oral health.

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Pigozzo MN, Laganá DC, Campos TN, Yamada MCM. A importância dos índices em pesquisa clínica odontológica: uma revisão da lite-ratura. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 280-7

introdUÇãoA importância dos índices em pesquisa é evidente.

É através deles que pesquisadores conseguem mensurar problemas para buscar soluções. E essa importância se torna ainda maior quando se trata de índices em saú-de. Pois a saúde exige dos nossos governantes que eles conheçam a realidade, para poderem aplicar as políticas públicas com planejamento e decisões racionais, solucio-nando os problemas apontados por esses índices, recupe-rando e promovendo a saúde, e, o que é mais importan-te, promovendo a prevenção.

Os índices surgiram devido à necessidade de se me-dir, mensurar, atribuir valores para criar padrões, permi-tindo a construção de comparações. Na saúde não foi diferente, os índices surgiram com os sanitaristas que tinham e têm o ideal de promoção da saúde, bem-estar e qualidade de vida. Para isso, eles lançam mão de uma ferramenta poderosa, na realidade uma pesquisa bastan-te abrangente, denominada de análise epidemiológica (Greene e Vermillion12, 1960).

Compreendida como o estudo do processo saúde-do-ença em populações humanas, a análise epidemiológica está intimamente relacionada com a medicina científica que se desenvolveu na Europa concomitantemente com as transformações sociais provocadas pela revolução in-dustrial. Foi a partir da definição moderna de doença que ambas se constituíram com base em um discurso de natureza científica (Czeresnia7, 1997).

Existem inúmeros índices descritos na literatura uti-lizados para mensurar saúde bucal. Dentre eles, os uti-lizados em levantamentos epidemiológicos na área da periodontia, tais como: o índice PMA, o Gengival, o Periodontal, o índice de Doença Periodontal, o de Hi-giene Bucal, o de Placa, o índice de O’Leary e o de San-gramento Gengival. Serão relatados também, os índices utilizados para mensurar prevalência de cárie, tais como: CPO-D, o índice de Bodecker, o de Klein, o de Morta-lidade Dental e o de Fatalidade Dental.

Diante das considerações acima, o objetivo deste tra-balho foi apresentar uma revisão da literatura sobre os principais índices utilizados para mensurar saúde bucal em pesquisas odontológicas.

ReVisÃo da liteRatuRa Na área da periodontia, os índices surgiram com a fi-

nalidade de detectar a presença e a severidade da doença periodontal através de análises epidemiológicas. O pri-meiro levantamento para detectar gengivite foi realizado

por Ainsworth e Young1 (1925) através da avaliação de 4063 pacientes. A esse estudo seguiram-se outros, e o que se observa na literatura pertinente é uma extrema gama de índices gengivais devido à necessidade de se criar uma sistematização e padronização desses levantamentos. Schour e Massler39 (1947) estudaram a prevalência da gengivite, instituindo um critério de gradação da altera-ção do tecido gengival. Apresentaram o chamado índice PMA, em que é feita a observação da gengiva papilar (P), marginal (M) e inserida (I), atribuindo valores 0 para a ausência de inflamação, 1, 2 e 3 para a presença da infla-mação crônica e 4 para aguda. Masler23 (1967) buscou um aprimoramento na identificação de diferentes graus de comprometimento inflamatório gengival. Nessa épo-ca, o autor preconizou a utilização simplificada do índi-ce onde seriam observados somente incisivos, caninos e pré-molares. Se for feito um levantamento, observa-se que o índice PMA de Schour e Massler 39 publicado em 1947 foi muito utilizado até a década de 70. Nessa mes-ma época, foi publicado o índice Gengival, que passou a ser mais utilizado. Porém, Stratford42 (1975) fez um trabalho comparando o índice Gengival e o PMA, os autores concluíram que o primeiro é mais subjetivo, ele-gendo o índice PMA como o mais fiel na mensuração da gengivite.

Russel36 (1956) criou o índice Periodontal, cuja si-gla PI deriva das palavras em inglês Periodontal Index, criando condições para avaliação do comprometimento do tecido de sustentação, pelo registro da perda óssea através de exames radiográficos e da presença de bolsa periodontal. O registro foi feito utilizando-se os valores 0, 1, 2, 4, 6 e 8, recomendando-se, inclusive, que esse índice fosse utilizado em levantamentos epidemiológicos populacionais, apesar dos custos, já que são necessárias tomadas radiográficas.

Ramfjord34 (1959) propôs o índice de Doença Pe-riodontal, ou PDI de Periodontal Desease Index, o qual avalia, além das condições teciduais, a presença de placa bacteriana e de cálculo dentário. No Brasil, os pioneiros no estudo da prevalência da doença periodontal foram Pannain31 (1959) e Mousinho26 (1963), porém não se valeram de índices, mas apenas de critérios subjetivos na classificação da presença ou ausência da inflamação gen-gival. Os primeiros estudos brasileiros utilizando índices epidemiológicos foram realizados por Toledo44 (1964) e Daruge8 (1964), gerando desde então uma série de pes-quisas embasadas nos diversos índices que foram sendo desenvolvidos para diferentes finalidades.

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Greene e Vermillion12 (1960) propuseram o índice de Higiene Bucal ou OHI de Oral Higyene Index, para avaliar o nível de higiene de uma população. O OHI é um índice epidemiológico que utiliza todos os dentes presentes na cavidade bucal, examinando suas faces ves-tibulares e linguais. A avaliação é feita em 3 segmentos, anterior superior e inferior, posterior superior e posterior inferior, de acordo com a presença de induto na superfí-cie dentária. Os autores conceituaram induto como sen-do material mole depositado na superfície dos dentes, constituído por mucinas, bactérias e restos de alimentos. O índice do induto baseia-se na seguinte classificação: Grau 0, nenhum tipo de induto; Grau 1, presença de induto até 1/3 da superfície do dente; Grau 2, entre 1/3 a 2/3 do dente; e Grau 3, mais que 2/3 da superfície dentária coberta. O autor salienta que o índice é prático, rápido e reflete a condição de higiene obtida por meio de escovação, já que foi proposto com o objetivo de avaliar a frequência de escovação e comparação entre higiene e saúde periodontal de grupos e populações.

Löe e Silness22 (1963) criaram o índice Gengival ou GI de Gingival Index, e o índice de placa, que são dois índices utilizados como parâmetros para avaliação da hi-giene bucal, sendo ainda importante na pesquisa experi-mental da gengivite. O índice de placa segue o seguinte critério: Grau 0, ausência de placa; Grau 1, película de placa próximo ao sulco gengival, vista apenas com so-lução evidenciadora ou observada com sonda clínica; Grau 2, acúmulo moderado de placa dentro da bolsa ou margem gengival, vista a olho nu; e Grau 3, acúmulo abundante de placa dentro da bolsa e próximo à margem gengival. Já o índice gengival não considera profundida-de de bolsa periodontal, grau de perda óssea, ou qual-quer outra alteração quantitativa do periodonto. O cri-tério está inteiramente restrito às alterações qualitativas do tecido gengival. O exame é realizado com espelho e sonda periodontal classificando o tecido de acordo com os índices: 0,1 a 1, gengivite incipiente; 1,1 a 2, gengivi-te moderada; e 2,1 a 3 - gengivite severa, também podem ser atribuídos graus 0, sem gengivite; 1, gengivite leve; 2, gengivite intermediária; e 3, gengivite grave.

O’Leary30 (1972) propôs um índice que funcionaria como um elemento de motivação, que é o índice de Pla-ca Bacteriana que determina a presença ou a ausência da mesma, levando em consideração as faces do dente junto à gengiva marginal. Preconizavam, na época, que 10% ou menos da superfície dentária coberta por placa eram passíveis de serem aceitas e compatíveis com ausência de

inflamação. Além disso, afirmavam que nenhuma cirur-gia periodontal poderia ser feita se não fosse conseguido esse índice. Para a avaliação, deve-se realizar a aplicação prévia de um evidenciador, para em seguida serem rea-lizadas instruções de higienização e monitoramento da escovação. Assinalam que o tempo gasto para o levanta-mento é inicialmente de 5 a 6 minutos e que raramente encontra-se o índice 0. O objetivo é alcançar a meta de 10% para se permitir a terapia cirúrgica. Em estudos do próprio autor foi observada queda nos índices de 70% para 8% na quarta semana de orientação sobre higiene oral.

Nowick et al.29 (1981) propuseram um índice de sangramento gengival bastante subjetivo, visto que, cada examinador apresenta uma pressão ou profundidade de sondagem diferente e até mesmo um único examinador dificilmente se mantém uniforme ao longo de toda a pes-quisa. Assim, é atribuído grau 0 para a ausência de san-gramento após 2 sondagem; grau 1, para sangramento entre 6 a 15 segundos após 2 sondagens; grau 2, quando houver a presença de sangramento entre 11 e 15 segun-dos da primeira sondagem ou 5 segundos após a segunda sondagem; grau 3, para sangramento até 10 segundos após a primeira sondagem; e grau 4, para sangramento espontâneo.

Na doença periodontal, muitos são os índices dis-poníveis, alguns dizem a respeito apenas aos problemas gengivais, enquanto outros incluem parâmetros para avaliação da doença periodontal mais avançada com perda óssea. Mas, por exemplo, a utilização de um índi-ce gengival reveste-se de maiores dificuldades, pois eles apresentam muita subjetividade. Mesmo os índices de sangramento, que seus autores afirmam serem objetivos, também apresentam subjetividade, pois cada examina-dor poderá aplicar diferente pressão à sonda e mesmo um único examinador dificilmente será uniforme ao longo do levantamento. Por isso, a necessidade de se rea-lizar uma rigorosa calibragem (Goldberg et al.13, 1985).

Sobre os índices utilizados para mensurar prevalência de cárie, Chaves5 (1977) afirmou que, quanto mais sim-ples for o índice, tanto maior a população que poderá ser examinada em um menor período de tempo, e menor a diferença entre os examinadores.

Para a cárie é universalmente aceito o índice CPO de Klein e Palmer17 (1937) que preenche bem os requisitos necessários para um índice confiável e de fácil aplicação. Assim, na avaliação dos estados dos dentes no exame clí-nico pode-se considerá-los hígidos, restaurados, cariados

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ou perdidos. O índice CPO-D (dentes permanentes ca-riados, perdidos ou obturados) mede a experiência de cárie em dentes permanentes. Esse índice é uma média que resulta do total do número de dentes permanentes cariados somados aos dentes permanentes obturados e perdidos, dividido pelo número de indivíduos exami-nados numa determinada população. A partir do índice CPO-D surgiram vários outros usando diferentes unida-des de medida no denominador do cálculo: o indivíduo, o dente ou as superfícies dentárias avaliadas (Chaves5, 1977).

East e Pohlen11 (1941) acreditavam que uma taxa de ataque de cárie, para ser válida, deveria ser expressa em número de dentes cariados, perdidos e obturados em re-lação a 100 dentes examinados. Além disso, sugeriram que os indivíduos fossem classificados em 2 grupos: aqueles que apresentariam de 1 a 4 dentes permanen-tes atacados pela cáries, e aqueles com número maior de dentes atacados. Isso permitiria classificar os partici-pantes da pesquisa em indivíduos com cáries moderadas, que provavelmente só apresentariam cáries nos primeiro molares permanentes, que seriam do grupo 1, com até 4 dentes cariados; e aqueles com ataque de cárie grave, com cárie em outros dentes além dos primeiros molares permanentes.

Pinto33 (1992) afirmou que, em saúde pública, a unidade dente talvez seja a mais utilizada, pois oferece a maior facilidade de obtenção de resultados e certa rique-za de dados, sendo que o principal índice é o CPO-D, apesar de alguns autores indicarem índices calculados em relação aos números de faces dos dentes examinados.

Bodecker2 (1939) relatou que a sua experiência mos-trava que o uso dos índices não oferecia um quadro ver-dadeiro da atividade de cárie, por isso, apresentou uma modificação. Nesta, além do exame de todos os dentes, considera algumas superfícies como duplas (oclusal de pré-molares e molares) totalizando 180 superfícies. O cálculo é feito pelo número de unidades atingidas pela cárie em relação ao número de áreas susceptíveis (180). Levando em consideração a superfície dos dentes, o índi-ce mais aceito e utilizado é o de Klein e Palmer18 (1938). Nesse índice, cada dente é considerado com 5 superfí-cies. Os dentes extraídos são considerados 5 superfícies perdidas. Assim, o índice é dado pelo número de super-fícies atingidas pela cárie em relação a 160.

O índice proposto por Knutson e Klein19 (1938) avalia apenas os dentes perdidos. É representado pela média de dentes perdidos por pessoas, considerando-se

perdidos os dentes extraídos ou com indicação de extra-ção. Dunning e Klein10 (1944) apresentaram o índice de fatalidade dental que é representado pela proporção de dentes perdidos em relação ao total de dentes atacados pela cárie.

Heer15 (1977) apresentou uma simplificação do ín-dice de cárie, sendo este aplicado em apenas um dente de cada dentição, que seria representativo do estado dos demais dentes. O dente por ele indicado é o primeiro molar permanente em adultos, e o 2o molar decíduo in-ferior em crianças.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) utiliza o índice CPO-D aos 12 anos de idade, como indicador básico de comparação para o estado de saúde bucal en-tre populações do mundo. A OMS definiu o valor de 3 como satisfatório e meta para o ano de 2000 (Pinto33, 1992).

Em 1986, o Ministério da Saúde do Brasil executou o primeiro levantamento epidemiológico de âmbito na-cional em saúde bucal, avaliando, para isso, 16 zonas urbanas das 5 macro-regiões brasileiras, entre crianças, adolescentes e idosos. O segundo levantamento epide-miológico foi realizado 10 anos mais tarde, em 1996, em 27 capitais, em crianças de 6 a 12 anos de idade. De acordo com o site do Ministério da Saúde24 (2007), 3 das macro-regiões brasileiras no ano de 2003 ainda não haviam alcançado a meta estabelecida pela OMS, que seria um índice CPO-D aos 12 anos de idade, de 3. Essas regiões são respectivamente: o Norte, com índice 3,13, o Nordeste com 3,19 e o Centro-Oeste com índice de 3,16. Já as regiões Sudeste e Sul, cumpriram a meta es-tabelecida pela OMS, e em 2003 apresentavam índice CPO-D respectivamente de 2,3 e 2,31.

Em 1998 foi realizado no Estado de São Paulo um levantamento epidemiológico em saúde bucal em duas faixas etárias, através de um convênio do Estado de São Paulo com a Universidade de São Paulo. Foram exami-nados estudantes entre 5 a 12 anos de idade e adoles-centes de 18 anos. Os índices CPO-D foram respecti-vamente 3,72 e 8,64, sendo que, aos 18 anos, a meta da OMS para o ano de 2000 era que 85% dessa população tivessem todos os dentes presentes na cavidade bucal (Se-cretaria de Atenção à Saúde40, 1998).

discUssãoA epidemiologia é a ciência que estuda a ocorrência

dos eventos relacionados à saúde, e seus determinantes, nas populações. Hipócrates foi o primeiro a utilizar o

284


termo “epidemion”. Porém, foi a partir do século XX que a mensuração do estado de saúde da população pas-sou a ser uma tradição em saúde pública, com o registro sistemático de dados de mortalidade e sobrevivência. Em Odontologia, é sugerida pelas diferentes especialidades uma grande quantidade de índices para avaliação e apli-cação de métodos preventivos. Dessa forma, o principal objetivo deste trabalho é apresentar uma revisão da lite-ratura sobre os índices utilizados em pesquisas odontoló-gicas utilizados para mensurar saúde bucal.

Os índices epidemiológicos utilizados na área da periodontia foram publicados inicialmente por Ainsworth e Young1 (1925) com o intuito de detectar a presença e a severidade das doenças que atingem os tecidos de sustentação. A partir desses autores, outros ín-dices foram publicados e novos trabalhos realizados. Por exemplo, Suomi et al.43 (1973) examinaram 3 grupos de cadetes da marinha com 140 marinheiros cada, com o intuito de verificar a frequência ideal de controle clínico periodontal. Utilizando o índice de doença periodontal concluíram que 2 a 3 controles anuais são suficientes.

Couto6 (1993) firmou que trabalhos de pesquisa vi-sando à motivação do paciente, e observando o seu com-portamento em relação à higiene bucal, só podem ser conduzidos com a utilização de índices de placa. Nesse aspecto, o índice de O’Leary30 (1972) parece ser eficien-te, de obtenção rápida e capaz de ser utilizado como fator de motivação do paciente, já que compreende melhor as informações expressas em termos de porcentagem. O que se contesta é que, a despeito da insistência na moti-vação, dificilmente se consegue alcançar a meta propos-ta pelo índice que equivale a 10%. Lima21 et al. (1984) relataram ter conseguido que 50% dos 41 pacientes por eles examinados atingissem índice de O’Leary ao redor de 10%. Porém, os autores alertaram que esse resultado deveria ser avaliado com restrições, já que tais pacientes eram encaminhados para tratamento periodontal espe-cializado, o que os torna mais receptivos à motivação. Deve-se levar em consideração, também, que os autores trabalharam concomitantemente com o índice Gengival de Löe e Silness22 (1963), lembrando que, por vezes, po-diam notar uma queda no índice de placa sem a cor-respondente diminuição no índice gengival. Isso ocorre provavelmente, como afirma Russel37 (1971), devido às diferenças na microbiota bucal.

Kock e Lindhe20 (1965) utilizaram o índice de Löe e Silness22 (1963) e o método quantitativo do índice de Greene e Vermillion12 (1960), para a observação de

conduta de higiene bucal supervisionada por higienista odontológica em crianças de 11 e 12 anos, pelo período de 2 anos. Os autores observaram uma acentuada queda nos referidos índices no grupo sob supervisão.

Jamison16 (1968) avaliou em 546 pacientes a relação entre os índices periodontais de Russel36 (1956) e o de doença periodontal de Ramfjord34 (1959). O autor con-cluiu que os diversos índices se correlacionam, podendo ser utilizados nas estimativas da doença periodontal.

Stoner e Prophet41 (1970) avaliaram a higiene bucal de 130 pacientes entre 5 e 19 anos de idade, correlacio-nando presença de placa bacteriana e inflamação gengi-val. Utilizaram, para isso, o índice de higiene bucal de Greene e Vermillion12 (1960) e o índice PMA de Shour e Massler39 (1947). Concluíram que a higiene bucal defi-ciente foi a causa de gengivite e que a mesma se agravava com a idade.

Newman28 (1984) procurou verificar a influência da modificação cirúrgica do contorno gengival em relação aos índices de placa, o índice periodontal e o índice de sangramento gengival. Os dados foram obtidos no pré-tratamento e no pós-operatório de 90 dias. A pesquisa realizada com 12 pacientes demonstrou, ao final, que havia queda nos índices periodontais e de sangramento, não ocorrendo melhora no controle da placa, ou seja, não houve uma correlação entre os diferentes índices uti-lizados. Provavelmente devido à subjetividade na aplica-ção de tais índices.

A doença cárie é infecciosa e multifatorial, envolven-do o biofilme dental, a saliva, os minerais e a alimentação, além daqueles fatores dependentes do hospedeiro, como genética, comportamento, idade, nível de escolaridade e cuidado com a cavidade bucal. A interação de todos esses fatores determinará a presença ou não da doença e sua gravidade num processo dinâmico de desmineraliza-ção e remineralização (Mobley25, 2003; Navia27, 1996). O desenvolvimento dessa doença requer a presença de açúcar e microorganismos, mas é influenciado pela sus-ceptibilidade do dente, o perfil desses microorganismos e a quantidade e qualidade da saliva (Who47, 2003).

A cárie dentária atinge seu pico máximo na adoles-cência e tem sido descrita como um mal típico do pro-cesso de industrialização nacional, cuja gravidade e velo-cidade de expansão estão fortemente condicionadas por fatores extra biológicos (Pinto33, 1992). A Organização Mundial da Saúde (OMS) utiliza o índice CPO (den-tes cariado, perdido ou obturado) aos 12 anos de idade como indicador básico de comparação para o estado de

285


saúde bucal entre populações diversas, e definiu o valor 3,0 como satisfatório e como meta para o ano de 2000 (Pinto33, 1992). A OMS também estabeleceu uma escala de gravidade do índice de CPO-D para a idade de 12 anos, que seria: 0,1 a 1,1 prevalência muito baixa; 1,2 a 2,6 prevalência baixa; 2,7 a 4,4 prevalência moderada; 4,5 a 6,5 prevalência alta; e 6,6 ou superior, prevalência muito alta (Pinto33, 1992).

Existem inúmeras simplificações e variações de índi-ces para mensurar a cárie. A simplificação para índices de cárie tem sido recomendada por vários autores (Wellan-der46, 1960; De Paola9, 1968; Viegas45, 1969; e Guima-rães14, 1971). Guimarães14 (1971), testando simplifica-ções que avaliam apenas 1, 2, 4, 6 e 14 dentes, observou que os valores do coeficiente de correlação obtido para 6 e 14 dentes, situam-se próximos aos valores obtidos para 4 dentes, considerando-se a dentição permanente. Rodrigues35 (1987) comparou resultados de prevalência de cárie com índices totais e simplificados. Os autores concluíram que os índices simplificados tendem a supe-restimar os valores, já que as superfícies escolhidas po-dem apresentar um maior risco de cárie. Esse resultado é contrário ao de Santos38 (1986) que observou valores subestimados quando da utilização de índices simplifi-cados.

O primeiro mapa do mundo contendo dados sobre o índice CPO-D aos 12 anos de idade foi elaborado em 1969 e mostrava alta prevalência de cárie dentária nos países industrializados e relativamente baixos nos países em desenvolvimento. A diminuição da prevalência de cárie dentária nos países desenvolvidos, que vem ocor-rendo desde então, se deve aos inúmeros levantamen-tos epidemiológicos realizados, que permitiram que as medidas públicas em saúde fossem aplicadas com foco e objetividade, provocando um declínio. Outros fatores

contribuintes foram as mudanças no estilo de vida, a mu-dança na condição de vida e a melhora do auto-cuidado (Petersen32, 2003). Dessa forma, estudos de prevalência da doença cárie vêm sendo elaborados em vários locais e mostram o declínio da prevalência dessa doença em várias partes do mundo, enquanto em outras ela se man-tém estável, (Bönecker e Cleaton-Jones3, 2003; Brasil4, 2004), principalmente nos países desenvolvidos (Who47, 2003).

O problema de reprodutibilidade de um índice está diretamente ligado à sua objetividade. Não deveria de-pender de fatores alheios a sua própria natureza, tais como, formação profissional do examinador, experiência prévia com índices epidemiológicos, adestramento prévio e julgamento individual do examinador. Para um mesmo paciente, uma vez definidos os critérios a serem utiliza-dos em determinado índice, diferentes examinadores de-veriam chegar a um mesmo resultado, se não existissem fatores individuais interferindo (Chaves5, 1977).

conclUsãoDiante dos trabalhos apresentados nessa revisão da

literatura, pode-se concluir que: Os índices dependem essencialmente do julgamento

clínico do examinador, que deve ter um consenso geral. É de se supor, portanto, que, dependendo da experiência clínica do examinador, os índices possam sofrer grande influência de fatores subjetivos. Além disso, os proce-dimentos de avaliação através de índices dependem de diversos fatores inerentes aos pacientes, examinadores e ao meio.

Ainda há muitas controvérsias a respeito dos princi-pais índices, porém, a necessidade de avaliação da saúde bucal os torna ferramentas úteis tanto na prática clínica quanto laboratorial.

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referênciAs

1. Ainsworth NJ, Young M. The incidence of dental disease in children. Med Res Council 1925; Special re-port Series (97):123-34.

2. Bodecker CF. The modified dental caries index. J Amer Dent Ass 1939;26(9):1453-60.

3. Bönecker M, Cleaton-Jones P. Trends in dental ca-ries in latin American and Caribbean 5-6 and 11-13 year old children: a systematic review. Community Dent Oral Epidemiol 2003 Apr; 31(2): 152-7.

4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à saúde. Departamento de atenção a saúde básica 1998. Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003: resultados principais. Brasília: Ministério da Saúde; 2004,68p.Disponível em http://dtr2001.saude.gov.br/sps/areastenicas/bucal/RELATÓRIO_SB_BRASIL.pdf.. Acesso em: 22 de Maio de 1977..

5. Chaves MM. Odontologia Social. 2a ed. Rio de Janei-ro: Labor, 1977, p. 29-93.

6. Couto JL. Avaliação clínica de um filme em vídeo cassete na motivação direta de pacientes à higiene bucal. [Dissertação] São Paulo: Faculdade de Odon-tologia da USP, 1993.

7. Czeresnia D. From contagion to transmission: a change in how epidemics are perceived. Hist Cienc Saúde Manguitos 1997;4(1):75-94

8. Daruge AD. índice de gengivite, induto, cálculo e higiene oral em escolares primários de Piracicaba e suas interações com os sexos e condições econômi-cas. [Tese] Piracicaba: Faculdade de Odontologia de Piracicaba, 1964.

9. DePaola PF. The effect of various partial recording methods upon the findings of a incremental caries study. J Oral Ther Pharmacol 1968 Jan; 4(4): 247-52.

10. Dunning JM, Klein H. Saving teeth among home office emplayees of the metropolitan life insurance. J Dent Amer Dent Ass 1944; 31: 1632-42.

11. East BR, Pohlen K. Health index of the teeth. J Dent Res 1941; 20(6): 533-41.

12. Greene JC, Vermillion JR. The oral hygiene index: a method of classifying oral hygiene status. J Amer dent Ass 1960; 61:172-9.

13. Goldberg P, Matsson L, Anderson H. Partial recor-ding of gingivitis and dental plaque in children of differents ages and in young adults. Community Dent Oral Epidemiol 1985 Feb; 13(1): 44-6.

14. Guimarães LOC. Contibuição para o estudo da dis-tribuição do índice CPO e método para normaliza-ção. Rev Fac Odont São Paulo 1971;9(1):107-47.

15. Heer A. Examen simplificado de um 1er molar per-manente y de um 2er molar primário para medir es-perencia de caries em escolares. In Odontologia so-cial 3ed, Rio de Janeiro: Labor, 1977.

16. Jamison HC. The relationship between the perio-dontal index and other indices. Int Den J 1968 Sep; 18(3): 586-92.

17. Klein H, Palmer CE. Dental caries in american in-dian children. Publ Helth Bull 1937;239:1-54.

18. Klein H, Palmer CE, Knutson JW. Studies on dental caries. Dental status and dental needs of elementary school children. Publ Helth Rep 1938; 53: 751-65.

19. Knutson JW, Klein H studies on dental caries. IV. Tooth mortality in elementary school children. Publ Health Rep 1938; 53: 1021-32.

20. Kock G, Lindhe J. The effect of supervised oral hygiene on the gingiva of children. Odont Revy 1965;16(4):327-35.

21. Lim CS, Waite IM,Craft M, Dickinson J, Croucher R. An investigation into response of subjects to a plaque control programme as influence by friends and relatives. J Clin Periodont 1984 Aug; 11(7): 432-42.

22. Löe H, Silness J. Periodontal disease in pregnancy. prevalence and severity. Acta Odont Scand 1963 Dec; 21(6): 533-51.

23. Massler M. The P.M.A. Index for the assessment of gingivitis. J Peridontal 1967 Nov-Dec; 38(6) supl.: 592-9.

24. Ministério da Saúde. Disponível no site http://www.saude.gov.br (02/2007).

25. Mobley CC. Nutrition and dental caries. Dent Clin North Am 2003 Apr; 47(2): 319-36.

287


26. Mousinho MDS. Tratamento da gengivite marginal na criança pela escovação dentária. Contribuição ao seu estudo. [Tese] Recife: Faculdade de Odontolo-gia da Universidade do Recife; 1963.

27. Navia JM. Nutrition and dental caries: Ten Findings to be remembered. Int Dent J 1996; 46 (Suppl 1): 381-7.

28. Newman OS. The effects of the inverse bevel flap procedure on gingival contour and plaque accumu-lation. J Clin Periodont 1984 Jul; 11(6): 361-6.

29. Nowick D, Vogel RI, Melcer S, Deasy MJ. The gin-gival bleeding time index. J Periodont Res 1981 May; 52(5): 260-2.

30. O’Leary TJ, Drake RB, Naylor JE. The plaque con-trol record. J periodont 1972 Jan; 43(1): 38.

31. Pannain LC. Exames clínicos gengivais em escolares de 7 a 13 anos de idade. Rev Ass Paul Cirurg Dent 1959;13(5):239-41.

32. Petersen PE. The world oral health report: 2003: continuous improvement of oral health in the 21st century programme the approach of the WHO Global Oral Healt. Comm Dent Oral Epidemiol 2003 Dec; suppl 1;3-23.

33. Pinto VG. Saúde Bucal: odontologia social e pre-ventiva. identificação de problemas 3o ed. São Paulo: Santos; 1992. 415 p.

34. Ramfjord SP. Index for prevalence and incidence of periodontal disease. J Periodont 1959;30:51-9.

35. Rodrigues CRMD. Simplificação do índice de cárie, do índice gengival e do índice de higiene bucal, nas faixas estarias de 4 a 6 e de 7 a 10 anos. Correla-ção entre os índices. [Dissertação] São Paulo: Fa-culdade de Odontologia da Universidade de São Paulo;1987.

36. Russel AL. A system of classification and scoring for prevalence surveys of periodontal disease. J Dent Res 1956 Jun; 35(3): 350-9.

37. Russel AL. The prevalence os periodontal disease in different population during the circumpuberal pe-riod. J Periodont 1971 Aug; 42(8): 508-12.

38. Santos VIM. Proposição de um índice simplificado de indutos em dentes decíduos de crianças de 4 a 6 anos. [Tese] São Paulo: Faculdade de odontologia da USP;1986.

39. Schour I, Massler M. Gingival in postwar Italy 1945: Part I prevalence of gingivitis in various age groups. J Amer Dent Ass 1947 Aug; 35(7): 475-82.

40. Secretaria de Atenção à Saúde, Esplanada dos Mi-nistérios. Disponível em http://www.saúde.gov.br/sas

41. Stoner JE, Prophet AS. Early periodontal disease in children and young adults. Dent pract 1970 Jan; 20(5): 173-6.

42. Stratford JM. Method of assessing gingival and pe-riodontal disease: a review. Int J Epidemiol 1975 Jun; 4(2): 79-86.

43. Suomi JD, Smith LW, Chang JJ, Barbano JP. Study of the effect of different prophylaxis frequencies on the periodontium on young adult males. J Periodont 1973 Jul; 44(7): 406-10.

44. Toledo BEC. Contribuição para o estudo da pre-valência da gengivite em escolares da cidade de Araraquara, brancos nascidos no Brasil. [Tese de doutorado] Araraquara: Faculdade de Farmácia e Odontologia de Araraquara;1964.

45. Viegas AR. Simplified indices for estimating the pre-valence of dental caries experience in children se-ven to twelve years of age. J Public Health Dent 1969; 29(2): 76-91.

46. Welander E. Parial recording of dental caries. Acta Odont Scand 1960;18(3):377-85.

47. Who. Technical report series 916. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a joint Who/Fao Expert consultation. Geneva: World Health Organization 2003.


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síndroMe de eAgle: revisão dA literAtUrA sobre vAriAÇÕes, diAgnÓstico e trAtAMento

EaglE’S SyNDROME: lITERaTURE REvIEW OF vaRIaTIONS, DIagNOSIS aND TREaTMENT

***** Mestranda em Biopatologia Bucal Área Radiologia Odontológica pela Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - FOSJC – Universidade do Estado de São Paulo – UNESP.

***** Doutoranda em Biopatologia Bucal Área Radiologia Odontológica pela Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - FOSJC – Universidade do Estado de São Paulo – UNESP.

***** Professor Titular da Disciplina de Radiologia Odontológica da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - FOSJC – Universidade do Estado de São Paulo – UNESP.

***** Professora Assistente Doutora da Disciplina de Radiologia Odontológica da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - FOSJC – Universidade do Estado de São Paulo – UNESP.

***** Professor Adjunto da Disciplina de Radiologia Odontológica da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - FOSJC – Universidade do Estado de São Paulo – UNESP.

***** Mestranda em Biopatologia Bucal Área Radiologia Odontológica pela Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - FOSJC – Universidade do Estado de São Paulo – UNESP.

***** Doutoranda em Biopatologia Bucal Área Radiologia Odontológica pela Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - FOSJC – Universidade do Estado de São Paulo – UNESP.

***** Professor Titular da Disciplina de Radiologia Odontológica da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - FOSJC – Universidade do Estado de São Paulo – UNESP.

***** Professora Assistente Doutora da Disciplina de Radiologia Odontológica da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - FOSJC – Universidade do Estado de São Paulo – UNESP.

***** Professor Adjunto da Disciplina de Radiologia Odontológica da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - FOSJC – Universidade do Estado de São Paulo – UNESP.

Rafaela Rangel Rosa ∗

Lawrenne ide Kohatsu **

Luiz Cesar de Moraes ***

Edmundo Medici Filho ***

Mari Eli Leonelli de Moraes ****

Júlio Cezar de Melo Castilho *****

resUMoA Síndrome de Eagle é caracterizada pela ossificação do ligamento estilo-hióideo ou processo estiloide alongado causando limitação dos movimentos cervicais e dores intensas na região de cabeça e pescoço. O diagnóstico é, basicamente, clínico e radiográfico. O diagnóstico diferencial da síndrome de Eagle deve incluir todas as condições que causam a dor cervicofacial. O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre o processo estilóideo alongado, seus tipos anatômicos, incluindo variações, características radiográficas, diagnóstico e tratamento, a fim de orientar o Cirurgião-dentista sobre a melhor conduta a ser tomada.descritores: Síndrome – Radiografia panorâmica.

AbstrActThe Eagle’s Syndrome is characterized by the ossification of the stylohyoid ligament or elongated styloid process causing limitation of the cervical movements and intense pains in head and neck. The diagnosis is, basically, clinical and radiographic. The differential diagnosis of Eagle’s syndrome should include all conditions that cause the pain cervicofacial. The aim of the study is to accomplish a literature review of the elongated styloid process, its anatomical types, including variations, radiographic characteristics, diagnosis and treatment, in order to guide the surgeon dentist on the best conduct to be taken.descriptors: Syndrome – Radiography, panoramic.

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Rosa RR, kohatsu LI, Moraes LC, Medici Filho E, Moraes MEL, Castilho JCM. Síndrome de Eagle: revisão da literatura sobre variações, diagnóstico e tratamento. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 288-94

introdUÇão A Síndrome de Eagle foi descrita por Eagle7 em 1958

e é o termo dado ao aumento sintomático do processo estiloide ou mineralização do ligamento estilo-hioide ou estilomandibular. Este trabalho apresenta uma revisão de literatura sobre o ligamento estiloide alongado. Essa revisão foi realizada a partir dos artigos encontrados nas bases de dados Medline, Pubmed e Scopus do período de 1958 a 2007, período de abrangência das mesmas. Foi adotado um critério para a seleção dos artigos que foi a avaliação radiográfica para se visualizar o referido ligamento.

Este artigo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa Local da Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho - Campus de São José dos Campos (UNESP-FOSJC) e aprovado sob o número de protoco-lo 059/2007-PH/CEP.

Características anatômicas, localização e origem do processo estiloide

O processo estiloide é um prolongamento ósseo, ci-líndrico e fino, localizado na face inferior do osso tempo-ral (Balasubramian2, 1964; Almeida et al.1, 1999; Prasad et al.23, 2002; Monti et al.18, 2005; Guimarães et al.13, 2006) e de comprimento que varia de 8 a 24 milímetros (Watanabe et al.28, 1998; Grossmann e Paiano12, 1998) (Figura 1). No entanto, outros autores têm considerado o processo estiloide alongado quando maior que 40 mm de comprimento (a maior incidência dos sintomas ocor-re nesse comprimento). Entende-se por processo estiloi-de alongado quando tanto o comprimento do processo estiloide quanto o ligamento estilo-hioide excedem 40 mm. A espessura normal do processo estiloide varia en-tre 20 e 50 mm (Montalbetti et al.17, 1995).

O processo estiloide está localizado entre as artérias carótidas interna e externa (Grossmann e Paiano12, 1998; Maiello e Alves16, 2006; Guimarães et al.13, 2006), pos-teriormente à faringe, onde estão inseridos os músculos estilo-hioideo, estiloglosso e estilo-faríngeo, os quais são inervados, respectivamente, pelos nervos facial, hipoglos-so e glossofaríngeo (Effinger e Hanson8, 1975; Glogoff et al.9, 1981; Sá et al.26, 2004). O ligamento estilo-hioide e o processo estiloide são originados a partir da cartilagem de Reichert, a qual é derivada do segundo arco branquial (Niccoli Filho et al 22, 1986; Mortellaro et al.20, 2002).

O ligamento estilo-hioide se origina da extremidade do processo estiloide. Três músculos são ligados ao lon-go do processo estiloide: o estilofaringeo, que é inerva-do pelo IX par craniano, o estilo-hioide, inervado pelo VII e o estiloglosso, inervado pelo XII par. Portanto, há uma relação direta entre essas estruturas e os sintomas da Síndrome de Eagle (Balasubramian2, 1964; Issa et al.15, 2002). A associação dos pares de nervos cranianos com as artérias carótidas que podem produzir sintomas clínicos quando estimulados são: V (Trigêmeo), VII (Facial), IX (Glossofaringeo) e X (Vago) (Maiello e Alves16, 2006).

Incidência da Síndrome de EagleA incidência do processo estiloide alongado é repor-

tada entre 1.4% e 30% (Beder et al.4, 2005). A incidên-cia é considerada igual tanto para homens como para mulheres, porém é mais comum em pacientes com mais de 50 anos (Hernández et al.14, 2000). Houve um núme-ro maior de mulheres em relação ao número de homens, sendo a média de idade de ambos semelhantes, 49,9 anos para os pacientes do gênero feminino e 51,4 anos para os do gênero masculino (Issa et al.15, 2002).

Etiologia da ossificação do processo estiloideO processo estiloide alongado pode ser oriundo da

ossificação do ligamento estilo-hioide ou por crescimen-to do processo estiloide decorrente de algum fator que possa desencadear a osteogênese, como, por exemplo, o trauma (Tiago et al.27, 2002).

De acordo com Quereshy et al.24, (2001) a etiologia do ligamento estiloide alongado é incerta. Um mecanis-mo atribui esse alongamento à persistência de cartilagem que conecta o osso temporal e cresce de forma anormal, sendo convertida em osso.

Diagnóstico da Síndrome de EagleFigura 1 - Características anatômicas e localização do processo estiloide.

290


Maiello e Alves16 (2006) elaboraram um questionário com a finalidade de mostrar a importância da realiza-ção de anamnese e exame clínico detalhados. Segundo os autores, a anamnese deve conter algumas perguntas, tais como se o paciente sente dor e como são as carac-terísticas dessa dor; se o paciente sente estalos quando vira a cabeça para um dos lados; se tem dor na ATM; se sente zumbido, vertigem, dor para deglutir ou falar ou incômodo na garganta; se tem cefaleia, dor na nuca, trauma no pescoço e, ainda, dificuldade de movimentar a mandíbula. Já o exame físico proposto pelos autores consiste na palpação da fossa tonsilar e da artéria caró-tida e na palpação do ramo ascendente e bordo inferior da mandíbula.

Anamnese e exame físico do pacienteA história médica é o principal meio para diagnóstico

da Síndrome de Eagle; entretanto, a palpação da fossa tonsilar lateral, infiltração com anestésicos locais na fossa tonsilar e exame radiográfico são fundamentais para con-firmar o diagnóstico (Rizzatti-Barbosa et al.25, 2005).

O diagnóstico do processo estiloide alongado é, basica-mente, clínico e radiográfico. Clinicamente, o diagnóstico é difícil e pode ser estabelecido pela palpação transfaríngea a partir da fossa tonsilar, sempre confirmado pela evidência radiográfica. O processo estiloide deve ser palpado com o dedo indicador colocado na fossa tonsilar, com a boca semiaberta (Figura 2). Uma firme estrutura encontrada nessa região indica processo estiloide alongado. A exacer-bação da dor na realização desse exame clínico, seguida de alívio dos sintomas após uma injeção anestésica na fossa tonsilar, podem confirmar o diagnóstico (Maiello e Alves.16, 2006).

O processo estiloide de comprimento normal não é

palpável. Além disso, a palpação do processo estiloide pode provocar ou aumentar a dor. A porcentagem de resultados positivos da palpação está relacionada a fato-res como o peso do paciente, comprimento e espessura do pescoço, posição do processo estiloide e experiência na palpação. A massa na região de ângulo da mandíbula pode ser palpada e gerar dor (Figura 3).

Figura 2 – Dedo indicador na região da fossa tonsilar para palpação do processo estilóide.

Diagnóstico diferencialO diagnóstico diferencial da Síndrome de Eagle deve

incluir todas as possíveis causas de dor na região de ca-beça e pescoço, principalmente a nevralgia do trigêmeo e do glossofaríngeo. Outras causas incluem: disfunção da ATM (Guimarães et al.13, 2006), tumores da base da língua e hipofaringe, alterações degenerativas da coluna cervical, amigdalite e faringite crônicas. A nevralgia do glossofaríngeo se manifesta como dor em pontada agu-da, recorrente, de curta duração e geralmente desencade-ada por estímulos frios ou quentes e algumas vezes por movimentação da base da língua. A principal causa da nevralgia secundária do glossofaríngeo é a Síndrome de Eagle, sendo a ressecção da apófise estiloide o principal tratamento (Tiago et al.27, 2002).

Exame radiográficoO processo estiloide alongado está normalmente pre-

sente em indivíduos com Síndrome de Eagle, mas não é sempre visto em exames radiográficos de rotina, se o seu comprimento é normal, porque pode estar sobreposto por estruturas anatômicas (Montalbeti et al.17, 2002).

A Radiologia Odontológica apresenta grande impor-tância, uma vez que, a partir da visualização de radio-

Figura 3 – Palpação da região de ângulo e ramo da mandíbula.

291


Figura 6 – Esquema da classificação das alterações morfológicas do processo estilóide modificado por Guimarães et al.13, (2006).

Figura 4 – Aspecto radiográfico alongado e normal do processo estilóide alongado.

Figura 5 – Visualização do processo estilóide alongado na radio-grafia panorâmica.

grafias, é possível facilitar a abordagem das algias e dis-funções dessa região. Sua contribuição se refere aos casos assintomáticos, pois nos exames radiográficos de rotina podem ser diagnosticadas alterações no processo estiloi-de relacionadas também ao aparelho estomatognático. É possível utilizar as técnicas radiográficas panorâmica, de perfil, de face direita e esquerda, fronto-naso e tomogra-fias lineares em perfil (Moraes et al.19, 1991)

A avaliação radiográfica fornece parâmetros mais ob-jetivos e permite medir o tamanho do processo estiloide. A suspeita diagnóstica do processo estiloide alongado em um paciente sintomático pode ser confirmada a partir do estudo radiológico, que inclui radiografia de crânio (incidências lateral e antero-posterior), panorâmica e tomografia computadorizada de base de crânio e pesco-ço. A Tomografia computadorizada com reconstrução em três dimensões permite medir com mais fidelidade

o comprimento do processo estiloide e avaliar a ossifi-cação do ligamento estilo-hioide (Tiago et al.27, 2002; Beder et al.4, 2005; Nayak et al.21, 2007). A partir da radiografia póstero-anterior de crânio visualiza-se ainda o desvio do processo estiloide lateromedial (Maiello e Alves16, 2006).

A partir da avaliação radiográfica, o processo estiloide foi classificado como normal, alongado, pseudo-articula-do e segmentado, de acordo com a Figura 1:

Classificação da Síndrome de Eagle e Sintomato-logia

Eagle descreveu dois tipos de síndromes distintas: a síndrome clássica e a síndrome da artéria carótida (Ea-gle7, 1958; Gossman e Tarsitano10, 1977; Correl et al.6, 1979; Niccoli Filho et al.22, 1986; Hernández et al.14, 2000; Issa et al.15, 2002; Tiago et al.27, 2002; Beder et al.4, 2005; Monti et al.18, 2005; Rizzatti-Barbosa et al 25, 2005; Maiello e Alves16, 2006; Guimarães et al.13, 2006). Essa divisão consiste em:

Síndrome Clássica:- dor craniofacial e cervical;

292


- persistente na faringe, agravada pela deglutição e referida para o ouvido do lado do processo estiloide alongado;

- diminuição da salivação;- dificuldade ao deglutir;- náusea;- atribui esses sintomas à cicatrização ao redor da cris-

ta do processo estiloide após uma recente tonsilectomia.

Síndrome da artéria carótida:Sugere-se que o processo estiloide alongado se apro-

xime bastante da artéria carótida, causando:- carotidínea;- cefaleia frontal ou temporal intermitente;- otalgia;- vertigem;- sensibilidade à palpação da carótida.

TratamentoA Síndrome de Eagle pode ser tratada farmacologi-

camente ou cirurgicamente ou de ambas as formas. A escolha do tratamento geralmente depende da experiên-cia do cirurgião e do grau de desconforto do paciente (Gonçales et al.11, 2003). O tratamento cirúrgico do processo estiloide alongado consiste em dois principais procedimentos: a aproximação transoral e a aproximação cervical extra-oral (Almeida et al.1, 1999), a qual é a mais utilizada, devido à relação com estruturas anatômicas nobres, como a artéria carótida e o nervo facial (Beder et al.4, 2005). Esse acesso cirúrgico permite melhor visi-bilidade dessas estruturas, diminuindo o risco de lesões. Injeções de substâncias anestésicas e/ou de corticoides são tratamentos mais alternativos e menos invasivos que podem ser adotados Chouvel et al.5 (1996). Monti et al.18 (2005) sugerem, ainda, fratura do processo esti-loide alongado, sem remoção cirúrgica do mesmo. Em casos mais sérios, a cirurgia é o tratamento de escolha, associada à terapia medicamentosa (Mortellaro et al.20, 2002). Houve remissão completa ou melhora parcial dos sintomas em pacientes tratados cirurgicamente (Tiago et al.27, 2002).

O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre o processo estiloideo alongado, a fim de apresentar ao cirurgião-dentista os diversos tipos anatô-micos de ligamento estiloide, incluindo suas variações, características radiográficas, diagnóstico e tratamento e, dessa maneira, orientá-lo sobre a melhor forma de con-duzir esses casos.

discUssãoO processo estiloide varia em comprimento de di-

ferentes maneiras em cada paciente. Normalmente o processo estiloide mede 25mm de comprimento, e com 30 mm ou mais, é considerado anômalo e associado à síndrome de Eagle (Mortellaro et al.20, 2002). Segundo estudos de Gonçales et al.11 (2003), qualquer processo com 30 mm ou mais de comprimento, foi considera-do alongado e o comprimento médio da amostra era de 43,7mm, variando de um mínimo de 30mm a um má-ximo de 105mm.

A Síndrome de Eagle ocorre geralmente em adultos com idades entre 30 e 50 anos, mas casos suspeitos em crianças têm sido relatados (Mortellaro et al.20, 2002). No entanto, segundo Quereshy et al.24

(2001), não há caso de prevalência do processo estiloide alongado em crianças. A maioria dos casos foi encontrada em mulhe-res com idade superior a 30 anos.

A ossificação do ligamento estilo-hioide tem corre-lação com a Síndrome de Eagle, mas sua etiologia ain-da é discutida. Muitos autores acreditam que o trauma cirúrgico, as irritações locais crônicas, a persistência de elementos mesenquimais e as desordens endócrinas em mulheres na menopausa possam gerar a ossificação do li-gamento (Rizzatti-Barbosa et al.25, 2005). Normalmente um exemplo clássico da Síndrome de Eagle ocorre após uma tonsilectomia (Hernández et al.14, 2000).

O diagnóstico pode ser considerado em pacientes que apresentam sintomas compatíveis com a Síndrome de Ea-gle, sendo necessário isolar outras etiologias que possam originar quadro clínico semelhante. A palpação digital da fossa tonsilar aumenta a dor relatada pelo paciente e confirma o diagnóstico (Balbuena et al.3, 1997).

As radiografias mais utilizadas para a visualização do processo estiloide ossificado são as panorâmicas, as quais são mais recomendadas para o diagnóstico em pacientes que apresentam dor ou disfunção (Rizzatti-Barbosa et al.25, 2005; Montalbetti et al.17, 1995), as cefalométricas, a póstero-anterior, a lateral oblíqua de mandíbula e de Towne (Moraes et al.19, 1991; Beder et al.4, 2005). A tomografia computadorizada, apesar de ser mais onero-sa, oferece resultados mais precisos quanto à visualização da imagem radiográfica do processo estiloide alongado (Tiago et al.27, 2002; Beder et al.4, 2005).

A Síndrome de Eagle inclui dor facial recorrente, dores na cabeça, disfagia, disfonia, restrição dos movi-mentos cervicais e sensação de corpo estranho na gar-ganta (Rizzatti-Barbosa et al.25, 2005; Gossman e Tarsi-

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tano10, 1977; Correl et al.6, 1979; Tiago et al.27, 2002). Balbuena et al.4, 1997 relataram que o alongamento do processo estiloide pode ocorrer por processo de ossifica-ção do ligamento estilo-hioide ou por crescimento da apófise decorrente de algum fator que possa desencadear a osteogênese, como, por exemplo, o trauma. Segundo os autores, a avaliação radiográfica fornece parâmetros mais objetivos e permite medir o tamanho do processo estiloide.

O tratamento cirúrgico é o mais indicado para a Síndrome de Eagle (Almeida et al.1, 1999; Gonçales et al.11, 2003). Já apenas o uso de medicamentos, tais como anestésicos e corticoides, é mais utilizado em casos me-nos severos (Mortellaro et al.20, 2002; Chouvel et al.5, 1996).

conclUsÕesCom base na literatura pesquisada, concluiu-se que

o diagnóstico de Síndrome de Eagle deve ser dado aos pacientes que apresentam um ou ambos processos esti-loideos ossificados, em associação aos sintomas clássicos dessa síndrome, tais como: dor cervicofacial e na faringe, sensação de corpo estranho na garganta, náuseas, dimi-nuição da salivação e dificuldade de deglutir.

A análise detalhada da história clínica do paciente, bem como suas principais queixas, sinais e sintomas, que sugerem um processo estiloide alongado, deve ser segui-da da solicitação de radiografias, tais como: postero-an-terior, cefalométrica e panorâmica, a fim de confirmar a presença dessa estrutura, além da realização de completa anamnese e exame físico.

A melhor alternativa de tratamento é a ressecção ci-rúrgica do processo estiloide alongado, associada à tera-pia medicamentosa, dependendo da gravidade do caso.

referênciAs

1. Almeida MS, Medici-Filho E, Porto COW, Moraes LC, Castilho JCM, Moraes MEL. Síndrome de Eagle – revisão de literatura. Rev Mineira Estomat 2005 jan/jun; 1(4): 14-9.

2. Balasubramanian S. The ossification of the stylo-hyoid ligament and its relation to the facial pain. Br Dent J 1964; 116: 108.

3. Balbuena JRL. Eagle’s síndrome (elongated styloid process). South Med J 1997; 90(3): 331-4.

4. Beder E, Ozgursoy OB, Karatayli Ozgursoy S. Cur-rent diagnosis and transoral surgical treatment of Eagle’s syndrome. J Oral Maxillofac Surg 2005 Dec; 63(12): 1742-5.

5. Chouvel P, Romboux P, Philips C, Hanois M. Stylo-hyoid chain ossification: choice of the surgical ap-proach. Acta Otorhinolaryngol Belg 1996; 50(1): 57-61.

6. Correll RW, Jensen JL, Taylor JB, Rhyne RR. Mine-ralization of the stylohyoid/stylomandibular liga-ment complex: a radiographic incidence study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1979 Oct; 48(4): 286-91.

7. Eagle, WW. Elongated styloid process: report of two causes. Arch Otolaryngol 1958; 67: 172-6.

8. Effinger RL, Hanson JG. The styloidor Eagle’s syn-drome: an unexpected consequence. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1975; 40: 336-40.

9. Glogoff MR, Baum SM, Cheifetz I. Diagnosis and treatment of Eagle’s syndrome. J Oral Surg 1981 Dec; 39(12): 941-4.

10. Gossman JR, Tarsitano JJ. The styloid-stylohyoid syndrome. J Oral Surg 1977 Jul; 35(7): 555-60.

11. Gonçales ES, Nary Filho H, Alvarez LC, Oliveira CM, Stanghini V. Síndrome de Eagle: estudo radio-gráfico da incidência de processos estilóides alonga-dos. Salusvita 2003; 22(1): 15-33.

12. Grossmann E, Paiano GA. Eagle´s syndrome: a case report. Cranio 1998 Apr; 16(2): 126-30.

13. Guimarães SMR, Carvalho ACP, Guimarães JP, Go-mes MB, Cardoso MMM, Reis HN. Prevalência de alteração morfológica do processo estilóide em pa-cientes com desordem temporomandibular. Radiol Bras 2006 nov-dez; 39(6): 407-11.

14. Hernández C, Rodríguez M, Sano R, Vargas S, Mo-nasterio M. Síndrome de Eagle a propósito de un caso. Acta Otorrinolaringol 2000 dec; 12(2): 57-60.

294


15. Issa JPM, Pardini LC, Watanabe PCA. Estudo da avaliação clínica e radiográfica do processo estilói-de (Síndrome de Eagle?). Rev da ABRO 2002; 3(2): 71-6.

16. Maiello VL, Alves FEMM. Síndrome de Eagle: pro-posição de critério diagnóstico. Rev Assoc Paul Cir Dent 2006; 60(5): 403-6.

17. Montalbetti L, Ferrandi D, Pergami P, Savoldi F. Elongated styloid process and Eagle’s syndrome. Cephalalgia 1995 Apr; 15(2): 80-93.

18. Monti LM, França DCC, Trento CL, Tiano GC, Castro AL. Síndrome de Eagle: relato de caso clíni-co. Rev Odontol Araçatuba 2005 jan/jun; 26(1): 32-5.

19. Moraes S, Nakonechnyj, P, Chaia, A. Síndrome de Eagle. relato de um caso. Rev Bras Odontol 1991mar-abr; 48(2): 30-2, 34-6.

20. Mortellaro C, Biancucci P, Picciolo G, Vercellino V. Eagle’s syndrome: importance of a corrected diag-nosis and adequate surgical treatment. J Craniofac Surg 2002 Nov; 13(6): 755-8.

21. Nayak DR, Pujary K, Aggarwal M, Punnoose SE, Chaly VA. Role of three-dimensional computed tomography reconstruction in the management of elongated styloid process: a preliminary study. J La-ryngol Otol 2007 Apr 121(4): 349-53.

22. Niccoli Filho WD, Madeira MC, Peake FL, Faig Leite H, Simões S. Prevalence of elongated styloid process and ossified atylohyoid ligament in adults: a roentgenographic study. Quintessence Int 1986 Sep; 17(9): 581-5.

23. Prasad KC, Kamath MP, Reddy KJ, Raju K, Agarwal S. Elongated styloid process (Eagle’s syndrome): a clinical study. J Oral Maxillofac Surg 2002 Feb; 60(2): 171-5.

24. Quereshy FA, Gold ES, Arnold J, Powers MP. Eagle’s syndrome in an 11-year-old patient. J Oral Maxillofac Surg 2001 Jan; 59(1): 94-7.

25. Rizzatti-Barbosa CM, Ribeiro MC, Silva-Concilio LR, Di Hipolito O, Ambrosano GM. Is an elonga-ted stylohyoid process prevalent in the elderly? A radiographic study in a Brazilian population. Gero-dontology 2005 Jun; 22(2): 112-5.

26. Sá ACD, Zardo M, Paes Junior AJO, Souza RP, Bar-ros Neto F, Dreweck MO et al. Alongamento do processo estilóide (Síndrome de Eagle): relato de dois casos. Radiol Bras 2004set-out; 37(5): 385-7.

27. Tiago RSL, Marques Filho MF, Maia CAS, Santos OFS. Síndrome de Eagle: avaliação do tratamento cirúrgico. Rev Bras Otorrinolaringol 2002 mar/abr; 68(2): 196-201.

28. Watanabe PCA, Campos M, Pardini, LC. Síndrome do processo estilóide alongado (Síndrome de Ea-gle). Rev Assoc Paul Cir Dent 1998 nov/dez; 52(6): 487-90.

Recebido em 7/05/2007 Aceito em 6/05/2008

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UtilizAÇão de plAsMA rico eM plAQUetAs eM enxertos Ósseos pArA repArAÇão de defeitos Ósseos

THE USE OF bONE gRaFT WITH PlaTE RICH PlaSMa IN HEalINg OF bONE DEFECTS

Renato Rossi Junior *Renata Matalon negreiros **

Fernando Melhem Elias **Waldyr Antonio Jorge ***

*** Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia do Sindicato dos Odontologistas do Estado de São Paulo – SOESP-SP.*** Assistente do Curso de Especialização de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico da

Odontologia – FUNDECTO - Universidade de São Paulo – USP*** Coordenador do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico da

Odontologia – FUNDECTO - Universidade de São Paulo – USP

resUMoA correção dos defeitos ósseos que podem ser originados após cirurgias para exérese de cistos e neopla-sias costuma ser um desafio para o cirurgião-dentista. Várias técnicas foram sugeridas para melhorar a qualidade e quantidade do osso formado durante a reparação desses defeitos. Utilizando um protocolo específico, este estudo adicionou plasma rico em plaquetas (PRP) a enxerto autógeno do osso ilíaco, para preenchimento de uma extensa cavidade resultante da exérese de um cisto mandibular. Dessa maneira, houve reparação óssea de toda a cavidade em curto período de tempo. Discute-se a indicação do PRP em cirurgia oral e se conclui que o protocolo simplificado utilizado neste caso pode ser utilizado nos casos de cirurgias com o objetivo de reconstrução óssea, incluindo-se as cirurgias de cistos, neoplasias, pré-protética e com finalidade implantodôntica.descritores: Plasma rico em plaquetas - Transplante ósseo - métodos

AbstrActDealing with bone deficience due to neoplasia or dental surgery is usually an important aspect of dental surgery practice. A few techniques were created to improve the quality of the new bone repaired in a bone defect after bone grafting. The present study is a case report of a man, age 39, with a mandibular cyst. It reports the use of iliac allograft with platelet enriched plasma. In this case, a total repair and osteointegra-tion of the mandibular defect in a shorter time than usual occurred. This simple protocol showed in this case report can be useful in bone repair of dental surgeriesdescriptors: Platelet rich plasma – Bone transplantation – methods

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Rossi Junior R, Negreiros RM, Elias FM, Jorge WA. Utilização de plasma rico em plaquetas em enxertos ósseos para reparação de defeitos ósseos. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 295-300

introdUÇãoA possibilidade de recuperação de falhas ou partes

deficientes do corpo humano tem sido um desafio para os profissionais e pesquisadores da área da saúde já há algum tempo. Uma das grandes preocupações na clíni-ca odontológica é a reconstrução de perdas ósseas, co-muns nos caso de cistos, tumores, traumatismos, lesões periodontais, reabsorções fisiológicas e deformidades congênitas. Nessas situações, a reparação normalmente ocorre através dos processos biológicos de reparo. Esse mecanismo, entretanto, demora meses ou anos e expõe o paciente a risco e desconforto, por vezes desnecessários, sendo que, nem sempre se consegue um osso adequado que preencha totalmente a lesão produzida pelo ato ci-rúrgico.

Na última década, tem-se estudado o uso de implan-tes osseointegrados na substituição de dentes perdidos, gerando a necessidade de novas técnicas de reconstrução óssea, já que a reabilitação com implantes só é possível na presença de bases ósseas adequadas para suportar as cargas mastigatórias. Para melhorar a reparação óssea, muitos estudos avaliaram os fatores de crescimento e de diferenciação encontrados em células, incluindo o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator de crescimento β de transformação (TGF-β), fator de crescimento de fibroblasto básico (FGF), fator de cres-cimento insulino semelhante (IGF-I), fator angiogênico derivado de plaquetas (PDAF), fator de crescimento de células endoteliais derivado de plaquetas (PD-ECGF) e proteínas morfogenéticas ósseas (BMP). Esses fatores são sintetizados e secretados por plaquetas, macrófagos, células endoteliais, fibroblastos e outras de origem me-senquimal. O chamado plasma rico em plaquetas (PRP) é um meio natural no qual tais fatores podem ser encon-trados em abundância.

OBTENCÃO DO PRPPara a obtenção se Plasma Rico em Plaquetas os au-

tores utilizaram o protocolo descrito por Rossi et al.18 1986, e modificado pelos mesmos autores em Rossi et al.19 , 2001, que consta de:

1- Obtenção de sangue venoso através de punção pe-riférica na quantidade aproximada de 32ml, colhidos em tubos de vácuo de 4,5ml contendo citrato de sódio.

2- Centrifugação dos tubos em uma centrífuga de 8 X 15ml a 200 gravidades (equivalente a 800 rpm por 10 minutos).

3- Após a centrifugação, a porção que contem o plas-ma e as plaquetas (porção superior até o limite da zona de nevoa) é coletada delicadamente. Essa porção contém os leucócitos que são importantes na proteção da ferida cirúrgica. O Plasma, contendo as plaquetas, é pipetado diretamente dos tubos e acondicionado em dois tubos de 4,5ml. Desta maneira obtêm-se aproximadamente 4 ml em cada tubo.

4 – Uma segunda centrifugação a 400 g é efetuada por 10 minutos e ao seu término, o tubo exibe um bo-tão plaquetário ao fundo e o plasma sobrenadante. Parte dessa porção plasmática (50%) é retirada por pipetagem e acondicionada em outro tubo (o que constitui o Plas-ma Pobre Plaquetas - PPP) enquanto o restante é resus-penso, constituindo o P.R.P.

4- Para obtenção do gel de PRP adiciona-se ao PRP obtido uma solução de trombina autógena obtida a partir da adição de gluconato de cálcio ao PRP, obtido previamente conforme protocolo publicado por Rossi e Souza20 (2004). O gel é formado imediatamente antes da sua utilização.

cAso clínico Paciente C.F., sexo masculino, 39 anos, apresentou-

se com queixa de aumento de volume na região anterior da mandíbula e alteração da sensibilidade dos dentes in-feriores, acompanhada por sensação de pressão e saída de secreção purulenta através da mucosa oral. Ao exame clínico, apresentava abaulamento de consistência óssea e presença de fístula localizada na região do ápice do in-cisivo central inferior esquerdo. Ao exame panorâmico radiográfico, apresentava lesão radiolúcida, bem delimi-tada de 56mm, se estendendo de primeiro pré- molar inferior esquerdo a primeiro pré- molar inferior direito e relacionada com os ápices dentários principalmente com o incisivo central inferior esquerdo.(Fig 1) Após biópsia incisional da região e exame anátomo-patológico, obte-ve-se o diagnóstico de cisto de origem odontogênica. O paciente foi encaminhado para tratamento endodôntico dos dentes relacionados com a lesão, considerando-se o planejamento de enucleação cística seguida de reconstru-ção com enxerto ósseo particulado do ilíaco, embebido em plasma rico em plaquetas. Após preparo clínico do paciente, solicitação dos exames pré-operatórios de roti-na e tomografia computadorizada para delimitação mais precisa da lesão, a cirurgia proposta foi realizada através de um acesso intraoral em fundo de sulco vestibular. A incisão foi realizada em mucosa alveolar, cerca de um

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Figura 4: Radiografias periapicais pré e pós-operatórias de 6 meses.

Figura 1: Radiografia panorâmica pré-operatória mostrando extensa área cística em região de sínfise mandibular.

Figura 2: Aspecto radiográfico pós-operatório após enucleação e preenchimento da cavidade óssea com enxerto autóge-no particulado e plasma rico em plaquetas (PRP).

Figura 3: Aspecto radiográfico de 6 meses mostrando total inte-gração do enxerto.

centímetro distante e paralela ao término da gengiva in-serida e a dissecção através do tecido muscular e periostal, propiciando dois planos teciduais para posterior sutura hermética. Após remoção da cortical vestibular, o cisto

foi enucleado e a cavidade preparada para a colocação do enxerto ósseo particulado. Este foi removido da porção esponjosa do osso ilíaco e misturado com o plasma rico em plaquetas, obtido de 40ml de sangue previamente coletado do paciente através de punção venosa, prepa-rado conforme o protocolo já citado. Posteriormente, os tecidos foram suturados, observando-se dois planos, um periósteo-mucular e outro mucoso, possibilitando assim maior proteção da região enxertada.(Fig 2) Foi mantida a administração de Cefalotina por três dias, e após de Cefalexina por mais sete dias. A sutura mucosa foi removida após 15 dias, não havendo complicações pós-operatórias. No seguimento radiográfico de 6 meses, nota-se integração do enxerto ao leito e reparação óssea.(Fig 3 e 4)

discUssãoPlasma rico em plaquetas: fator de crescimento para

enxertos ósseosA bioquímica do tecido receptor e do próprio enxer-

to é altamente intrigante. Porém, atualmente, estudos e experiências com o plasma rico em plaquetas (PRP) adicionado ao enxerto têm mostrado uma consolidação mais rápida e uma mineralização do enxerto na metade do tempo, além de uma melhora de 15% a 30% na den-sidade do osso trabecular. (Marx et al.13, 1998)

O conceito é que o PRP, que é um coágulo de fibrina (às vezes referido como uma cola de fibrina), é rico em plaquetas as quais liberam, em períodos cíclicos, PDGF

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e TGF-ß. O PDGF parece ser o primeiro fator de cres-cimento presente em uma ferida e inicia a reparação do tecido conjuntivo, incluindo regeneração e reparo ósseo. As atividades específicas mais importantes do PDGF incluem mitogênese (aumento da população de células, principalmente das células de reparação), angiogênese (mitose endotelial dentro de capilares em função), e ati-vidades de macrófagos (debridamento do local da ferida e origem da segunda fase dos fatores de crescimento para o reparo continuado e regeneração óssea). (Ross et al.18, 1986)

Há aproximadamente 0.06 ng de PDGF por milhão de plaquetas e cerca de 1200 moléculas de PDGF por plaqueta, demonstrando o grande potencial destas. A te-oria é que isso aumenta a quantidade inicial de PDGF, o que propicia uma maior atividade da célula osteocom-petente de forma mais completa do que quando ocorre no enxerto e no meio do coágulo apenas (Ross et al.18 1986). Além disso, acredita-se que o aumento da rede de fibrina criado pelo PRP aumenta a osteocondução do início ao fim da consolidação do enxerto.

O TGF é um termo aplicado para uma “super” famí-lia de fatores de crescimento e de diferenciação, das quais os últimos 13 BMPs descritos são membros (Celeste et al.4 1990). As proteínas TGF ß1 e TGF-ß2 são os fato-res de crescimento mais proteicos e genéricos envolvidos com o reparo do tecido conjuntivo em geral e regenera-ção óssea.

Essas proteínas TGF representam um mecanismo que mantém o módulo de regeneração óssea e a reparação em longo prazo e se transformam em um fator de remo-delação óssea com o tempo. A função mais importante do TGF-ß1 e do TGF-ß2 parece ser a quimiotaxia e a mitogênese dos precursores de osteoblastos e sua habili-dade para estimular sua deposição da matriz de colágeno na reparação da ferida e do osso (Marx et al.13, 1998). Além disso, as duas proteínas TGF inibem a formação de osteoclastos e a reabsorção de osso, assim, favorecendo mais formação do que reabsorção pelos dois mecanismos diferentes. (Mohan e Baylink14, 1991)

Nos achados clínicos e radiográficos deste estudo observou-se uma melhora acentuada na reparação dos tecidos moles nas fases inicias de reparo, bem como um

aspecto radiográfico de osso em reparo mais consisten-te.

Esses resultados são concordantes com os dados le-vantados na literatura. Lynch et al.11 (1991b), Bolander2 (1992), Ripamonti e Reddi17 (1992), Tayaponsak et al.21 (1994) e Stefan et al.20 (2000) observaram em seus estudos que os fatores de crescimento promoviam um substancial aumento do crescimento tecidual durante as fases iniciais do reparo.Vários outros autores mencionam resultados semelhantes, como Lynch et al.10 (1991a); Be-cker et al.1 (1992); Tayapongsak et al.22 (1994); Gian-nobile et al.6 (1994); Caplan3 (1991); Giannobile et al.7 (1996); Howell et al.8 (1997); Venturelli24 (1999), Pre-trungaro15 (2001), Froum et al.5 (2002).

Giannobile et al.6 (1994) demonstraram um cresci-mento ósseo 65% maior nos grupos tratados com PRP em um modelo canino. À parte os resultados aqui obti-dos e publicados por outros autores com a adição de PRP em reparação óssea, o reparo dos tecidos moles também é potencializado. Dessa forma, autores como Lynch et al.9 (1989), Lynch et al.11 (1991), Pierce et al.16 (1992), Wang et al.24 (1994), Giannobile et al.7 (1996), Man, et al.12 (2001) e Pretrungaro15 (2001) mostraram que a adi-ção de PRP nas feridas cirúrgicas acelera a maturação dos tecidos moles, diminuindo o tempo total de reparo.

O caso apresentado é um exemplo típico da potencia-lização da reparação óssea, no qual uma grande cavidade foi reparada totalmente em um período relativamente curto. O resultado obtido pode ser transportado para as cirurgias de enxertos prévias à instalação de implantes osseointegráveis, aumentando o sucesso das mesmas

conclUsãoOs fatores de crescimento ósseo podem auxiliar a in-

tegração dos enxertos ósseos, quer em cirurgias de cistos e neoplasias, quer em cirurgias com finalidade implan-todôntica. O uso desses fatores tem muitas vantagens, inclusive redução do tempo necessário para formação de osso novo, bem como aumento do trabeculado obtido no reparo, não deixando regiões de cavidades patológicas fragilizadas após a enucleação. O PRP obtido pelo pro-tocolo simplificado utilizado pelos autores é um auxiliar importante e seguro nas cirurgias de enxertos maxilares.

299


referênciAs

1. Becker W, Lynch SE, Liecholm U, Becker BE, Caffi-se R, Donat K et al. A comparison of ePTFE mem-branes alone or in combination with platelet-derived growth factors and insulin-like growth factor-I or demineralized freeze-dried bone in promoting bone formation around immediate extraction socket im-plants. J. Periodontol, 1992 Nov; 63(1): 929-40.

2. Bolander, M. E. Regulation of fracture repair by gro-wth factors. Proc Soc Exp Bio Med, 1992 Jun; 200(2): 165-70.

3. Caplan AI. Mesenchymal stem cells. J Orthop Res, 1991 Sep; 9(5): 641-50.

4. Celeste AJ. Ianozzi JA, Taylor RC, Hewich RM, Rosen V, Wang EA, et al. Identification of transfor-ming growth factor-beta to family members present in bone-inductive protein purified bovine bone. Proc Natl Acad Sci U S A, 1990 Dec; 87(24): 9843-7.

5. Froum SJ. Walace SS, Tarnow DP, Cho SC. Effect of platelet-rich plasma on bone growth and os-seointegration in human maxillary sinus grafts: three bilateral case reports. Int J Periodontics Restorative Dent, 2002 Feb; 22(1): 45-53.

6. Giannobile WV, Fikelman RD, Lych SE. Compari-son of canine and non-human primate animal mo-dels for periodontal regenerative therapy: results following a single administration of PDGF/IGF-I. J Periodontol, 1994 Dec; 65(12): 1169-72.

7. Giannobile WV, Hernandez RA, Finkelman RD, Ryan S, Kiritri CP, D’andrea M, et al. Comparative effects of platelet derived growth factor-BB, insulin-like growth factor-I individuality and in combination on periodontal regeneration in Macaca fascicularis. J Periodontol Res, 1996 Jul; 31(5): 301-12.

8. Howell TH, Fiorellini JP, Paquette DW, Ofinbacher S, GiannobileWV, Lynch SE. A phase I/II clinical trial to evaluate a combination of recombinant hu-man platelet-derived growth factor-BB and recom-binant human insulin-like growth factor-I patients with periodontal disease. J Periodontol, 1997 Dec; 68(12): 1186-93.

9. Lynch SE, Willians RC, Polson AM, Howel TH, Re-ddy MS, Zappa UE, et al. A combination of platelet-derived and insulin-like growth factors enhances periodontal regeneration. J Clin Periodontol, 1989 Sep; 16(8): 545-8.

10. Lynch SE, de Castilla GR, Willians RC, Kiritsi CP, Howel TH, ReddyMS, et al. The effects of short-term application of a combination of platelet-de-rived and insulin-like growth factors on periodontal wound healing. J Periodontol, 1991 Jul; 67(2): 458-67.

11. Lynch SE, Buser D, Hernandez RA, Werber HP, Stich H, Fox CH, et al. Effects of the platelet-derived growth factor/insulin-like growth factor-I combina-tion on bone regeneration around titanium dental implants. Results of a pilot study in beagle dogs. J Periodontol, 1991 Nov; 62(11): 710-6.

12. Man D, Plosker H, Wiland-brown JE. The use autol-ogous platelet-rich plasma (platelet gel) and autolo-gous platelet-poor plasma (fibrin glue) in cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg, 2001 Jan; 107(1): 229-37; discussion 238-9.

13. Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, Schimmele SR, Strauss JE, Giorgiff KR, et al. Platelet-rich plas-ma. Growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1998 Jun; 85(6): 638-46.

14. Mohan S, Baylink DJ. Bone growth factors. Clin Or-thop Rel Res, 1991 Feb; (263): 30-48.

15. Pretungaro PS. Using platelet-rich plasma to accel-erate soft tissue maturation in esthetic periodontal surgery. Compend Contin Educ Dent, 2001 Sep; 22(9): 729,732, 734 e 736 passim; quiz 746.

16. Pierce GF, Tarpley JE, Yanagihara D, Mustoe TA, Fox GM, Thomason A. Plateletderived growth fac-tor (BB homodimer), transforming growth factor-beta 1, and basic fibroblast growth factor in dermal wount healing. Neovessel and matrix formation and cessation of repair. Am J Pathol; 1992 Jun; 140(6): 1375-88.

300


17. Ripamonti U, Reddi AH. Growth and morphoge-netic factors in bone induction: role of osteogenin and related bone morphogenetic proteins in cranio-facial and periodontol bone repair. Crit Rev Oral Biol Med, 1992; 3(1-2): 1-14.

18. Ross R, Raes EW, Bowen-pope DF. The biology of platelet derived growth factor. Cell, 1986 Jul; 46(2): 155-69.

19. Rossi Júnior R, Leme JJ, Pispico R. Utilização de plasma rico em plaquetas em enxertos ósseos: pro-posta de um protocolo de obtenção simplificado. Rev Assoc Paul Cir Dent-SBC, 2001 mar-abr; 33: 5-7.

20. Rossi Júnior R, Souza Filho MAP. Uso de trombina autógena em plasma rico em plaquetas - Proposta de um protocolo simplificado e de fácil reprodução clínica. Rev Pau Odontol, 2004 set-out; 26(5): 4-9.

20. Stephan EB, Rejen R, Lynch SE, Dziak R. Platelet-derived growth factor enhancement of a mineral-collagen bone substitute, J Periodontol, 2000 Dec; 71(12): 1887-92.

21. Tayapongsak P, O’Brien DA, Monteiro DB, Arceo-Diaz LY. Autologous fibrin adhesive in mandibu-lar reconstruction with particulate cancellous bone and marrow. J Oral Maxillofac Surg, 1994 Fev; 52(2): 161-5 discussion 166.

22. Veturelli A. Regeneración ósea: plasma rico en plaquetas. Rev Asoc Odontol Argent, 1999 Nov-Dec; 87(6): 456-67.

23. Wang HL, Papert TD, Castelli WA, Chiego DJ, Shyr Y, Smith BA. The effect of platelet-derived growth factor on the cellular responsee of the periodon-tium: an autoradiographic study on dogs. J Periodon-tol, 1994 May; 65(5): 429-36.


301


frAtUrA de coMplexo zigoMático : relAto de cAso.

zygOMaTIC COMPlEx FRaCTURES : CaSE REPORT

Walter Paulesini Junior *Luciana Pereira Farias **

Maurício Aquati ***Abraão Rapoporat ****

Antônio Augusto Leporace *****

resUMo

O objetivo deste trabalho é, além de relatar um caso de fratura de complexo zigomático, descrever os meios de manejo desse tipo de fratura, salientando a importância do diagnóstico preciso, os meios de diagnóstico e os tipos de tratamento, na tentativa de diminuir ao máximo as complicações e seqüelas. É apresentado um caso de fratura de complexo zigomático direito com fratura de arco zigomático e margem infra orbi-tária tratado no serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo facial do Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos.descritores: Fraturas zigomáticas – ZigomaAbstrActThe objective of this work is besides telling a case of zygomatic complex fracture, to describe the handling means, pointing out the importance of the accurate diagnoses, the diagnoses means and the treatment types, in the attempt of reducing to the maximum the complications and sequels. A case of right zygoma-tic complex fracture is presented, with zygomatic arch and infra orbitary margin fractures, treaty in the Oral and Maxillofacial Surgery department of the Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos.descriptors: Zygomatic fractures - Zygoma

***** Chefe do serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo facial do Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos.***** Aluna do segundo ano da residência em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo facial do Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos.***** Aluno do primeiro ano da residência em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo facial do Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos***** Coordenador do Mestrado de Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis***** Mestrando em Ciências da Saúde pelo Hospital Heliópolis

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Paulesini Junior W, Farias LP, Aquati M, Rapoporat A, Leporace AA. Fratura de Complexo Zigomático : Relato de caso.. Revista de Odon-tologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 301-6

introdUÇãoO complexo zigomático, em razão da sua posição

projetada na face, é sede frequente de traumatismos e, depois do nariz, é a estrutura óssea facial mais sujeita a fraturas. Os traumas que mais frequentemente provocam essas fraturas são agressões físicas, acidentes de trânsito e esportivos.

Anatomia e fisiopatologiaO complexo zigomático é formado pelo zigoma (ou

osso zigomático), um osso piramidal, com corpo robusto e quatro processos (temporal, orbital, maxilar e frontal) e por uma extensão óssea, o arco zigomático, formado por um prolongamento do zigoma (processo temporal do osso zigomático) e por outro do osso temporal (processo zigomático do osso temporal).

O zigoma atua como dissipador e transmissor das forças mastigatórias, principalmente através do pilar zi-gomático, além de oferecer proteção ao globo ocular.

O arco zigomático é uma estrutura óssea de anato-mia simples, é linear, alargando-se na porção zigomática. Pode fraturar-se sob a ação de traumas de pequena inten-sidade, devido a sua estrutura frágil e sua posição.

O complexo zigomático relaciona-se com diversos ossos, cavidades e tecidos da face : maxila, frontal, tem-poral, esfenoide, seio maxilar, parede lateral e assoalho de órbita, nervo infraorbitário, fissura orbital superior e inferior, processo coronoide, músculos temporal, massé-ter, zigomático maior e menor, reto inferior, órbita, entre outros.

Em decorrência disso, as fraturas podem ocasionar diversas sequelas e/ou complicações.

DiagnósticoO CBMF deve procurar obter a história do trauma

(tipo, intensidade, tempo decorrido), realizar o exame físico e solicitar exames de imagem.

Os principais sinais e sintomas que são identificados são: dormência no território de inervação do nervo in-fraorbitário, epistaxe, assimetria facial por afundamento da região zigomática, equimose subconjuntival, edema e hematoma palpebral, degrau em região infraorbitária, edema e equimose em mucosa jugal, degrau em pilar zi-gomático e diplopia.

Os exames radiográficos são essenciais para o diag-nóstico e tratamento desse tipo de fratura. O exame ra-diográfico consiste na radiografia em posição de Waters e de Hirtz, sendo que na primeira observa-se a provável fratura do zigoma e o possível velamento do seio maxi-lar e na segunda o grau de desvio ósseo possivelmente

apresentado pelo arco zigomático e sua relação com o processo coronoide.O advento da tomografia compu-tadorizada representa um grande avanço e facilita muito a localização precisa das imagens, uma vez que não há sobreposição de imagens como nas radiografias conven-cionais; são utilizadas em cortes axiais e coronais. Segun-do van As, et al.9 (2006), num estudo com 147 pacientes traumatizados, 65% das fraturas observadas na TC de face não foram detectadas nas radiografias convencio-nais, sendo que fraturas de maxila, zigoma e de órbita foram as

O tempo decorrido é de grande importância na indi-cação da melhor forma de tratamento, pois pode alterar a conduta do tratamento.

Classificação das fraturasDiversas classificações já foram propostas para esse

tipo de fratura, Knight e North5, em 1961, classificaram as fraturas com base nos desvios apresentados pelo zigo-ma observados na radiografia em posição de Waters. São de 6 grupos, sendo Grupo I, sem deslocamento do zigo-ma; Grupo II, fraturas de arco zigomático; Grupo III, com deslocamento, sem rotação; Grupo IV, com deslo-camento e rotação medial; Grupo V, com deslocamento e rotação lateral e Grupo VI, complexas.

Manganello-Souza et al.6, em 2003, classificaram as fraturas fundamentados na experiência de 148 casos de fraturas de zigoma, tratados e proservados por no míni-mo 3 meses. Classificaram em 3 tipos :

Tipo I- pequeno deslocamento do osso (menor que 5mm);- fratura não cominutiva;- ausência de disfunção ocular; - tempo decorrido após o trauma de até 20 dias;- tratamento : conservador, com redução fechada ou

uma placa em pilar zigomático.

Tipo II - grande deslocamento do osso (maior que 5mm);- fratura cominutiva sem necessidade de reconstru-

ção;- presença de disfunção ocular;- tempo decorrido após o trauma até 20 dias;- tratamento : prioriza redução aberta com um ou

dosai acessos cirúrgicos e FIR em dois pontos.

Tipo III- grande deslocamento do osso (maior que 5mm);- fratura cominutiva com necessidade de reconstru-


303

ção;- presença de disfunção ocular;- fratura no corpo do zigoma;- necessidade de fixar o arco zigomático;- tempo decorrido após o trauma inferior a 20 dias;- tratamento: prioriza redução aberta com um, dois

ou três acessos cirúrgicos e FIR em três ou quatro pon-tos.

A maior vantagem dessa classificação é o fato de le-var em conta as alterações funcionais e o tempo após o trauma e não apenas nas alterações radiográficas, o que racionaliza o tratamento.

TratamentoA opção de abordar uma fratura do zigoma com re-

dução aberta ou fechada ainda é controversa. Para Kloch e Gilliland4 (1987), Marciani e Sands et al.7 (1993); a redução aberta, seguida de FIR proporciona maior se-gurança, estabilidade, diminuindo o índice de compli-cações pós-operatórias e possibilitando o rápido retorno do paciente às suas funções. O grau de deslocamento e a presença ou não de cominução também são importantes para a indicação do tratamento aberto ou fechado. Al-terações funcionais e o tempo decorrido após a fratura são os fatores mais importantes para determinar o tipo de tratamento.

Acessos cirúrgicos:- Para a margem infraorbitária - palpebral baixa; sub-

ciliar; transconjuntival.- Para o pilar zigomático - na mucosa de fundo de

sulco.- Para a sutura fronto zigomática – no sulco palpebral

superior; sobre a sutura.- Para o arco zigomático – pré-auricular; coronal;

pré-auricular com extensão temporal. Técnicas de contenção:Via intraoral, que consiste em tamponamento do

seio maxilar com gaze, ou com cateter de Foley para re-dução e contenção das fraturas, técnica em desuso pelo advento da FIR.

Via extraoral, com osteossíntese com fios de aço na sutura fronto zigomática, maxilo-zigomática e pilar-zi-gomático.

Fixação com fio de Kirchner, que consiste na redução do zigoma com gancho e contenção com o fio, que é introduzido na pele, na altura do corpo do zigoma, pas-sando pelo corpo do zigoma, seio maxilar e palato duro, onde o fio é cortado e fica sob a pele. Essa técnica tem a vantagem de ser simples e rápida, porém tem indicação

precisa para fraturas de baixo impacto, sem disfunção ocular e perda de substância, além de ser necessário que o paciente exiba o mínimo de edema na região para que se obtenha simetria do zigoma.

Fixação interna rígida, que consiste em fixação atra-vés da utilização de miniplacas e parafusos. Essa fixação pode ser feita em pilar zigomático, sutura fronto zigomá-tica, sutura maxilo zigomática, podendo fixar um, dois ou os três pontos, dependendo do tipo da fratura, o primeiro e o segundo são fixados com sistema de 2mm, por serem áreas de maior atuação de forças e o terceiro é fixado com sistema de 1,5 mm.

Nos dias atuais é a técnica mais utilizada para conten-ção desse tipo de fratura.

relAto de cAsoPaciente T. S., 19 anos, leucoderma, vítima de atro-

pelamento em 28/03/2007, sendo seu primeiro aten-dimento na Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Santa Isabel e encaminhada após sete dias ao serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do Com-plexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos.

Ao exame físico regional foram identificados edema e hematoma periorbitário, equimose subconjuntival , de-grau palpável em rebordo infra-orbitário, afundamento em região de arco zigomático, hipoestesia em asa do na-riz, lábio superior e dentes anteriores superiores, todos esses sinais em lado direito, nenhum sinal de alterações oculares e limitação de abertura bucal.

Aos exames de imagem (Radiografias Waters e Hirtz e TC em corte axial e coronal) foram observadas imagens de fratura em complexo zigomático direito : rebordo in-fra-orbitário (com deslocamento e sem rotação) e arco zigomático.

Segundo a classificação de Knight e North5 (1961), houve associação do grupo II e III. Segundo a classifica-ção de Manganello-Souza et al.6 (2003) a fratura foi do Tipo I.

A paciente foi submetida a procedimento cirúrgico sob anestesia geral. Foi realizado acesso subciliar, apro-ximadamente 2mm caudalmente à pálpebra inferior, es-tendida ao canto lateral. Incisou-se primeiramente a pele e paulatinamente os planos subsequentes até chegar em periósteo do rebordo infra-orbitário. A dissecção foi feita ao longo do músculo orbicular do olho e não junto ao septo orbitário.

Ao acessar a fratura, foi identificada ausência de mo-bilidade e presença de degrau ósseo. Como a paciente

304


não apresentava déficit visual e já havia evoluído do qua-dro de hipoestesia inicial, optou-se apenas pelas osteoto-mia e regularização do rebordo infra-orbitário.

Após a limpeza da região, procedeu-se à sutura por planos, com fio reabsorvível (vicryl 4.0) e, superficial-mente, já em pele, sutura intra-dérmica com fio mo-nonylon 6.0, esta última aproximando as bordas da inci-são e garantindo estética favorável.

Para a redução da fratura do arco zigomático foi utilizado o gancho de Ginestet com abordagem trans-cutânea, que penetrou nos fragmentos, reduzindo-os à

Fig 1 - RX de Walters

Fig 2 - RX de Hirtz

Fig 3 - TC em corte axial

Fig 4 - Incisão sub cilar e acesso a fratura Fig 5 - Redução da fratura do arco com gancho de Ginestet


305

posição original após tração. Não houve necessidade de fixação, pois esses tipos de fratura se mantêm estáveis. Segundo Manganello6 (2003), em seu livro texto, cerca de 90% das fraturas de arco zigomático são estáveis após redução sem fixação.

A sutura da pele foi realizada com fio mononylon 5.0

Após sete dias a paciente retornou ao ambulatório de nosso serviço para reavaliação, onde observou-se: ausên-cia de degrau palpável em região de rebordo infraorbitá-rio, abertura bucal satisfatória e superfícies incisadas em processo cicatricial bem evoluído.

discUssão As fraturas do complexo zigomático representam um

grande desafio ao CBMF, pois, como já mencionado an-teriomente, é uma estrutura que mantém íntima ligação com diversas estruturas da face, e assim, podem ocorrer diversas sequelas e/ou complicações oriundas da própria fratura e/ou do próprio tratamento proposto.

Dentre elas, pode-se citar: hematosinus e epistaxe, pela ruptura da membrana mucosa do seio maxilar e consequente extravasamento de sangue para o interior do seio maxilar e para cavidade nasal; alterações oculares, como: diplopia, pelo edema e hematoma intracavidade orbital; equimose subconjuntival; diminuição da mo-bilidade ocular (ao olhar para cima), pelo pinçamento do músculo reto inferior; síndrome da fissura orbital superior (rara), paciente apresenta dor retrobulbar, of-talmoplegia interna, ptose palpebral superior e proptose, decorrentes da compressão do III, IV e VI nervos cra-nianos; hipoestesia nas áreas inervadas pelo nervo infra-orbitário (asa do nariz, lábio superior e dentes anterio-

res superiores), pela compressão deste nervo; limitação de abertura bucal, por bloqueio do processo coronoide pelos fragmentos do arco, pela compressão do músculo temporal, que se insere no processo coronóide e de sua aponeurose, que se insere no zigoma e no arco zigomá-tico ou por lesões de fibras do músculo temporal; assi-metria facial, por afundamento da região zigomática; ec-trópio (retração da pálpebra inferior), que pode ocorrer após abordagem cirúrgica do rebordo orbital inferior por incisão palpebral.

O tempo decorrido também é de grande importância na indicação da melhor forma de tratamento; fraturas com mais de 21 dias podem apresentar dificuldades no momento da redução e fraturas com mais de 30 dias são tratadas como sequelas, sendo que nesse caso podem ser necessárias osteotomias, refraturas e/ou colocação de en-xertos biocompatíveis, Kittidumkerng e Ellis3 (1996).

No caso relatado, como a paciente não apresentava déficit visual e já havia evoluído do quadro de hipoeste-sia inicial, optou-se apenas pelas osteotomia e regulariza-ção do rebordo infra orbitário. Para a redução da fratura do arco zigomático foi utilizada a via transcutânea com a gancho de Ginestet, segundo Dimitriu et al.1 (1989), técnica essa de rápida execução e ausência de cicatriz vi-sível na pele, não houve necessidade de fixação. Segundo Souza e Luz8 (2006), cerca de 90% das fraturas de arco zigomático são estáveis após redução sem fixação.

Como o degrau palpável em rebordo infraorbitário e a limitação de abertura bucal eram as queixas principais da paciente, o caso foi resolvido com sucesso.

Todos esses fatores alertam para um diagnóstico pre-ciso, individualização do caso e adequada escolha do tra-tamento.

Fig 6 - Aspecto da sutura com 1 dia de pós opera-tório

Fig 7 - 7 dias pós-operatório, análise da simetria facial

Fig 8 - 7 dias pós-operatório, aber-tura bucal satisfatória

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referênciAs

1. Dimitriu C, Antoniadis K, Symeonidis V, Vatselva-nos K, Triaridis K. Isolated fractures of the zygo-matic arch. Hell Period Stomat Gnathopathoprosopike Cheir. 1989 Jun; 4(2): 87-90.

2. Hammer B. Fraturas orbitárias-diagnóstico, trata-mento e correções secundárias. São Paulo: Santos 2005.

3. Kittidumkerng W, Ellis E. Analysis of treatment for isolated zygomaticomaxillary complex fractures. J Oral Maxillofac Surg. 1996 Apr; 54(4): 386-400; dis-cussion 400-1.

4. Kloch DW, Gilliland R. Internal fixation versus conventional therapy in midface fractures. JTrauma, 1987 Oct; 27(10): 1136-45.

5. Knight JS, North JF. The classification of malar fractures: na analysis of displacement as a guide to treatment. Br J Plast Sur. 1961 Jan; 13: 325-39.

6. Manganello-Souza LC, Silva AAF, Pacheco DFS. Zygomatic and orbitozygomatic fractures. Rev Soc Bras Cir Plast. 2003 Mar-Aug; 18(2): 17-23.

7. Sands T, Symington O, Katsikeris N, Brown A. Fractures of the zygomatic complex : a case report and review. J Can Dent Assoc, 1993 Sep; 59(9): 749-55,757.

8. Souza LCM, Luz JGC.Tratamento cirúrgico do trau-ma bucomaxilofacial. 3 ed. São Paulo: Roca. 2006.

9. Van As AB, Van Loghen AJ, Biermans BF, Douglas TS, Wieselttaler N, Naideo S. Causes and distribu-tion of facial fractures in a group of South African children and the value of computed tomography in their assessment. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006 Oct; 35(10): 903-6.


307


trAtAMento de MUcocele pelA tÉcnicA de MicroMArsUpiAlizAÇão: relAto de cAso

TREaTMENT OF MUCOCElE FOR MICROMaRSUPIalIzaTION TECHNIQUE: CaSE REPORT

**** Mestrando em Odontopediatria – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto/ Universidade de São Paulo**** Mestre em Ortodontia – Universidade Federal do Rio de Janeiro**** Estagiária da Disciplina de Ortodontia Preventiva - Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto/ Universidade de São Paulo**** Professora de Odontopediatria – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto/ Universidade de São Paulo

Adriana Sasso Stuani *Andréa Sasso Stuani **

Bianca Mota dos Santos ***Francisco Wanderley Garcia de Paula e Silva *

Maria Cristina Borsatto ****Alexandra Mussolino de Queiroz ****

resUMoA mucocele é uma das lesões benignas que mais frequentemente afeta a cavidade bucal de crianças. Histo-logicamente, essa lesão pode ser classificada como fenômeno de extravasamento mucoso ou cisto mucoso de retenção, localizando-se geralmente nos lábios inferiores. Existem várias opções de tratamento para mucocele, sendo a mais recomendada, atualmente, a técnica de micromarsupialização, principalmente quando do atendimento de crianças. O presente trabalho tem como objetivo realizar uma breve revista da literatura sobre o tema e relatar um caso clínico de mucocele, tratado por meio da técnica da micromar-supialização.descritor: Mucocele – Odontopediatria – Assistência odontológica

AbstrActThe mucocele is a benign, common pathology in the oral cavity. Two types of mucous cyst occur based histologics features these lesions, as retetion or mucous extravasation cysts, preferential localization is the lower lip. Several treatment have been proposed, and recently, the techinque of micromarsupialization is alternative to be considered, especially in pediatric dentistry. Therefore, the aim of this paper includes a brief review of mucocele and describe case of mucocele for techinque of micromarsupialization.descriptor: Mucocele – Pediatric dentistry – Dental care

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Stuani AS, Stuani AS, Santos BM, Silva FWGP, Borsatto MC, Queiroz AM. Tratamento de mucocele pela técnica de micromarsupialização: relato de caso. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 307-10

introdUÇão e revisão dA literAtUrAA mucocele é uma das lesões benignas que mais

afeta a cavidade bucal, e envolve as glândulas salivares menores e seus respectivos ductos excretores. Histolo-gicamente, esta lesão pode ser classificada como fenô-meno de extravasamento mucoso ou cisto mucoso de retenção (Delbem et al.8, 2000; Toledo et al.17, 2000; Baurmash3, 2003; Fivenson et al.9, 2003). Geralmente são acometidas as glândulas salivares menores localizadas na mucosa labial inferior, com uma prevalência de 75 a 80%, entretanto pode também atingir outras áreas da cavidade bucal como a mucosa jugal, o palato mole e a região do trígono retromolar (Harrison11, 1975; Shear15, 1989; Regezi e Sciubba14, 1991; Bodner e Tal5, 1991; McDonald e Avery13, 1995; Bermejo et al.4, 1999; Tole-do et al.17, 2000; Sugerman et al.16, 2000; Bordini et al.6, 2001; Fivenson et al.9, 2003), sendo que apenas 2% dos casos acometem as glândulas salivares linguais anteriores (Sugerman et al.16, 2000; Bordini et al.6, 2001).

Existem dois fatores causais da mucocele: o trauma ocorrido sobre o ducto salivar excretor e/ou sua obstru-ção (Guedes-Pinto10, 1997; Largura et al.12, 1998; Amui et al.2, 2000; Toledo et al.17, 2000; Bordini et al.6, 2001; Câmara et al.7, 2002; Amaral et al.1, 2004; Baurmash3, 2003; Fivenson et al.9, 2003). Alguns autores afirmam, que a mucocele pode se manifestar em qualquer faixa etária (Shear15, 1989; Bermejo et al.4, 1999; Bordini et al.6, 2001; Câmara et al.7, 2002). Clinicamente, a mu-cosa apresenta-se elevada, com formato circunscrito bem definido, superfície lisa, com tamanho aproximado de 1cm de diâmetro, e consistência flutuante à palpação. A lesão pode estar localizada mais profundamente no tecido conjuntivo, aparentando uma coloração rósea igual à da mucosa, ou mais superficialmente na mucosa com coloração translúcida ou azulada, sendo geralmente assintomática (Harrison11, 1975; Shear15, 1989; Bod-ner e Tal5, 1991; Regezi e Sciubba14, 1991; McDonald e Avery13, 1995; Bordini et al.6, 2001; Câmara et al.7, 2002; Fivenson et al.9, 2003).

Com relação ao tratamento para a mucocele, existem na literatura vários relatos de procedimentos terapêuticos tais como: excisão cirúrgica, laser dióxido de carbono e/ou de argônio, técnica do preenchimento do interior da lesão por alginato, marsupialização, micromarsupializa-ção e criocirurgia, entre outros (Harrison11, 1975; Bod-ner e Tal5, 1991; Mcdonald e Avery13, 1995; Delbem et al.8, 2000; Sugerman et al.16, 2000; Bordini et al.6, 2001;

Câmara et al.7, 2002; Baurmash3, 2003; Fivenson et al.9, 2003; Amaral et al.1, 2004).

A técnica de micromarsupialização consiste basi-camente na passagem de um fio de seda pelo interior da lesão, envolvendo todas as partes que a compõem,

Figura 1- Mucocele no lábio inferior.

Figura 2- Fio de sutura tipo seda 4.0 com agulha atraumática.

309


Figura 3- Fio de sutura passando pelo maior diâmetro da lesão.

Figura 4- Pós-operatório com o nó cirúrgico.

utilizando para tal uma agulha atraumática (McDonald e Avery13, 1995; Bodner e Tal5, 1991; Delbem et al.8, 2000). A seguir é pedido ao paciente que movimente o fio de sutura, passando o dedo sobre a lesão periodi-camente, para se conseguir o extravasamento do muco e obter-se a epitelização ao redor do fio de sutura, for-mando novos ductos salivares excretores, resultando com isso, na remissão da lesão.

O objetivo do presente trabalho é relatar um caso de mucocele tratado pela técnica da micromarsupialização em um paciente com 7 anos de idade, tendo-se em vis-ta que o uso da técnica em pacientes pediátricos é sua melhor indicação pela rapidez de execução do procedi-mento.

cAso clínicoPaciente de 7 anos de idade, gênero masculino, foi

atendido pela Disciplina de Odontopediatria da Facul-dade de Odontologia de Ribeirão Preto-USP. Durante o exame clínico observou-se uma elevação da mucosa do lábio inferior, de coloração similar à mesma, superfície lisa, base séssil e consistência flácida, possuindo aproxi-madamente 1cm de diâmetro (Figura 1). O diagnóstico baseado nas características clínicas da lesão e na anam-nese efetuada, na qual o paciente relatava que a lesão aumentava e diminuía espontaneamente, foi compatível com mucocele. Não havia sintomatologia dolorosa nem mesmo durante a época de evolução da lesão. Entre os procedimentos terapêuticos possíveis, optou-se pela téc-nica de micromarsupialização.

Iniciou-se o pré-operatório com o paciente realizando bochecho com solução anti-séptica de gluconato de clo-rexidina 0,12% (Periogard-Colgate) durante um minu-to. A seguir foi realizada a aplicação de anestésico tópico à base de prilocaína e lidocaína a 5% (EMLA - Astra) sobre a lesão durante três minutos. Foi então realizada a passagem de um fio de sutura tipo seda 4.0 (Ethicon,

Figura 5- Ausência de recidiva após proservação de 18 meses.

310


1. Amaral THA, Silva FWGP, Arnez MFM. Mucocele: tratamento alternativo pela técnica de micro-marsu-pialização. In: VII Congresso Universitário Odonto-lógico: 26ª Jornada Odontológica de Ribeirão Preto; 2004; p.84-84.

2. Amui RF, Carvalho PSP, Henrique Filho A, Araú-jo MS. Mucocele (fenômeno de extravasamento de muco) de assoalho bucal: caso clínico Rev Assoc Paul. Cir Dent. 2000 mar/abr; 54(2): 136-9.

3. Baurmash HD. Mucoceles and ranulas. J. Oral Maxil-lofac. Surg. 2003 Mar; 61(3):369-78.

4. Bermejo A, Aguirre JM, Lopez P, Saez M. Super-ficial Mucocele. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endend. 1999 Oct; 88(4): 469-72.

5. Bodner L, Tal H. Salivary gland cysts of the oral cav-ity: clinical observation and surgical management. Compendium. 1991 Mar; 12(3): 150, 152, 154-6.

6. Bordini PJ, Grosso SFB, Carmo C. Estomatologia na clínica infantil: principais alterações bucais. Rev. Assoc Paul Cir Dent. 2001 set-out.; 55(5): 366-70.

7. Câmara LP, Santos VIM, Menezes VA, Neves HLS. Mucocele: relato de caso clínico. J Bras Odontopediatr Odontol Bebê 2002 set-out; 5(27): 378-81.

8. Delbem AC, Cunha RF, Vieira AE, Ribeiro LL. Treatment of mucus retention phenomena in chil-dren of the micro-marsupialization technique: case reports. Pediatr. Dent. 2000 Feb-Apr; 22(2): 155-8.

9. Fivenson DP, Vinson R, Heymann WR, Quirk C, James WD. Mucous cyst. Disponível em: http:www.eMedicine.com/derm/topics274.htm. [acesso em 2003].

10. Guedes-Pinto AC. Odontopediatria. 6ª ed. São Paulo: Santos; 1997.

11. Harrison JD. Salivary mucoceles. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1975 Feb; 39(2):268-78.

12. Largura LZ, Grando LJ, Rau LH, Gil JN. Remoção cirúrgica da mucocele. Rev Assoc Paul Cir Dent. 1998 nov-dez; 52(6): 435-8.

13. McDonald RE, Avery DR. Odontopediatria. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995.

14. Regezi JA, Sciubba JJ. Patologia bucal: correlações clí-nico-patológicas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1991.

15. Shear M. Cistos da região bucomaxilofacial diagnóstico e tratamento. 2 ed. São Paulo: Santos; 1989.

16. Sugerman PB, Savage NW, Young WG. Mucocele of the anterior lingual salivary glands (glands of Blan-din and Nuhn): report of 5 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000 Oct; 90(4):478-82.

17. Toledo AO, Bezerra ACB, Friedman H. Saúde em odontopediatria: diagnosticando doenças bucais. In: Feller C e Gorab R – Atualização na clínica odonto-lógica. São Paulo: Artes Médicas; 2000.


Johnson & Johnson) com agulha atraumática, seguindo o sentindo do maior diâmetro da mucocele, sendo fi-nalizado com nó cirúrgico, formando uma alça relativa-mente frouxa sobre a lesão (Figuras 2 e 3). Finalmente, foi recomendado ao paciente que algumas vezes por dia passasse o dedo sobre o nó cirúrgico movimentando-o suavemente e massageando a área (Figura 4).

Após 7 dias, verificou-se a regressão da lesão e o fio de sutura foi removido. Houve uma proservação de 18 meses e não se constatou recidiva (Figura 5).

referênciAs

conclUsãoA técnica da micromarsupialização constitui-se numa

alternativa de tratamento para mucocele, sendo indicada para mucoceles menores de 1cm de diâmetro. Apresenta, como vantagem, ser um procedimento clínico de exe-cução rápida e fácil, e ser bem tolerado pelo paciente, pois não há necessidade de anestesia local infiltrativa e sim, apenas da aplicação de anestesia tópica. Portanto, é uma técnica indicada na clínica Odontopediátrica, onde geralmente o paciente apresenta temores em relação à anestesia local, e não tem paciência de ficar muito tempo parado.

índice de AUtores/autHor index vol 20

Abraão Rapoporat .........................................................................................................................................................................................................181, 201Adriana Sasso Stuani .............................................................................................................................................................................................................307Adriano Hoshi .......................................................................................................................................................................................................................247Alberto Noriyuki Kojima ...................................................................................................................................................................................................... 46Alessandra Christine Santana ................................................................................................................................................................................................ 82Alessandra Pucci Mantelli Galhardo ..................................................................................................................................................................................186Alex Niederauer Becker ......................................................................................................................................................................................................... 14Alexandra Mussolino de Queiroz .................................................................................................................................................................................60, 307Alfredo Mikail Melo Mesquita ............................................................................................................................................................................................. 46Alício Rosalino Garcia ..........................................................................................................................................................................................................147Aline Vieira Oliveira .............................................................................................................................................................................................................204Amanda Verna e Silva ........................................................................................................................................................................................................... 23Américo Bortolazzo Correr ................................................................................................................................................................................................. 87Aminthas Alves Brasil Neto ................................................................................................................................................................................................175Ana Beatriz Silveira Moretti ................................................................................................................................................................................................247Ana Beatriz Vils .....................................................................................................................................................................................................................204Ana Carla Raphaelli Nahás ..................................................................................................................................................................................................134Ana Carolina Magalhães .......................................................................................................................................................................................................128Ana Cristina Gonçalves Vieira ............................................................................................................................................................................................134Analucia Gleber Philippi ......................................................................................................................................................................................................274Ana Maria Lima Almeida .....................................................................................................................................................................................................141Anagélica Tolentino Madeiro ............................................................................................................................................................................................... 76Andréa Sasso Stuani ..............................................................................................................................................................................................................307Angelinne Ribeiro Angelo ...................................................................................................................................................................................................209Antonio Alberto de Cara ...................................................................................................................................................................................................... 82Antônio Augusto Leporace .........................................................................................................................................................................................181, 301Antonio Ricardo Borges Olival .......................................................................................................................................................................................... 37Arsenio Sales Peres ................................................................................................................................................................................................................ 66Artênio José Isper Garbin....................................................................................................................................................................................................122Bianca Mota dos Santos .......................................................................................................................................................................................................307Bianca Tardelli Lagreca ........................................................................................................................................................................................................204Bruno Costa ...........................................................................................................................................................................................................................141Bruno Lopes da Silveira ......................................................................................................................................................................................................... 23Carlos Henrique Ribeiro Camargo .....................................................................................................................................................................................195Carolina Guilarte G ..............................................................................................................................................................................................................228Cassio do Carmo Machado .................................................................................................................................................................................................274Cecilia Paniagua Chacón ........................................................................................................................................................................................................ 93César de Lima Silva ...............................................................................................................................................................................................................261Claudia Inês Capp .................................................................................................................................................................................................................. 82Cláudia Roberta Leite Vieira de Figueiredo ....................................................................................................................................................................... 76Cléa Adas Saliba Garbin ...............................................................................................................................................................................................122, 147Cristhiane Ristum Bagatin-Rossi ......................................................................................................................................................................................... 60Cristiane Yuri Nagashima ...................................................................................................................................................................................................... 23Dalton Geraldo Guaglianoni ..............................................................................................................................................................................................154Dalva Cruz Laganá .......................................................................................................................................................................................................186, 280Danilo Minor Shimabuko ....................................................................................................................................................................................................237Darcy Flávio Nouer ............................................................................................................................................................................................................... 87Dennys Baetas Rocha ...........................................................................................................................................................................................................175Dirce Yamada Kataoka ........................................................................................................................................................................................................134Edmundo Medici Filho ........................................................................................................................................................................................................288Edvaldo Luiz Ramalli ............................................................................................................................................................................................................ 87Elba Inés Cardozo ................................................................................................................................................................................................................228Elias Pandonor Motcy de Oliveira ....................................................................................................................................................................................... 14Elizabeth Galamba Fernandes Abreu ................................................................................................................................................................................160Emílio Satoshi Hara ...............................................................................................................................................................................................................30Fábio Lourenço Romano ...................................................................................................................................................................................................... 87Fábio Luiz Mialhe .................................................................................................................................................................................................................. 19Fernando Melhem Elias .......................................................................................................................................................................................................295Fernando Yoshikazu Ifuko ................................................................................................................................................................................................... 30Flávio Augusto Cotrim-Ferreira..........................................................................................................................................................................................254

Flávio Luis Loureiro .............................................................................................................................................................................................................254Flávio Vellini-Ferreira ............................................................................................................................................................................................................... 6Francisco Garcia Telles de Brandão ...................................................................................................................................................................................254Francisco Wanderley Garcia de Paula e Silva ....................................................................................................................................................................307Germán Pardi Célis ...............................................................................................................................................................................................................228Gerson Lopes ........................................................................................................................................................................................................................267Gilberto Duarte Filho ........................................................................................................................................................................................................... 46Giulio Gavini .........................................................................................................................................................................................................................237Graziele Borin .......................................................................................................................................................................................................................... 14Guilherme Augusto Figueiredo ..........................................................................................................................................................................................237Heitor Marques Honório .....................................................................................................................................................................................................128Helio Scavone-Junior ........................................................................................................................................................................................................6, 134Henrique Bueno de Oliveira Junior ....................................................................................................................................................................................254Hilton Sadayuki Tiba .............................................................................................................................................................................................................30Isabela Albuquerque Passos ................................................................................................................................................................................................. 76Ivone Lima Santana ..............................................................................................................................................................................................................154João Moretti Junior ...............................................................................................................................................................................................................274Jonas Antonio Astelf ............................................................................................................................................................................................................274Jorge Beltrán Silva ...................................................................................................................................................................................................................93Jorge Massao Misato .............................................................................................................................................................................................................204José Roberto de Magalhães Bastos ...................................................................................................................................................................................... 66Juliana Marotti .......................................................................................................................................................................................................................186Juliana Raposo Souto Maior ................................................................................................................................................................................................160Julianna Joanna de Carvalho Moraes .................................................................................................................................................................................209Júlio Cezar de Melo Castilho ...............................................................................................................................................................................................288Kamoi Daniela Justo ............................................................................................................................................................................................................168Laiza Maria Grassi Fais ........................................................................................................................................................................................................154Lawrenne Ide Kohatsu .........................................................................................................................................................................................................288Lázaro da Silva Caixeta Neto ..............................................................................................................................................................................................181Leila Chevitarese ...................................................................................................................................................................................................................204Leila Soares Ferreira................................................................................................................................................................................................................23Leonardo dos Santos Antunes .............................................................................................................................................................................................. 52Liana Gouveia da Silva .........................................................................................................................................................................................................261Lígia Antunes Pereira Pinelli ...............................................................................................................................................................................................154Lívia Azeredo Alves Antunes ................................................................................................................................................................................................ 52Lourenço Correr Sobrinho ................................................................................................................................................................................................... 87Luciana Pereira Farias ...........................................................................................................................................................................................................301Luciana Yoshie Fukumoto ..................................................................................................................................................................................................... 30Luís César Brisighello ..........................................................................................................................................................................................................237Luis Gustavo Vasconcelos .................................................................................................................................................................................................... 46Luís Otávio de Araújo Pereira .............................................................................................................................................................................................267Luiz César de Moraes .....................................................................................................................................................................................................82, 195Maitê André Camargo ........................................................................................................................................................................................................... 82Mara Rejane Barreto Alves Rocha ......................................................................................................................................................................................141Marcelo Pires Prestes ............................................................................................................................................................................................................128Marcos Paulo Fonseca Corvino ............................................................................................................................................................................................ 52Marcos Tadeu Adas Saliba ..................................................................................................................................................................................................122Margareth Oda. .......................................................................................................................................................................................................................23Mari Eli Leonelli de Moraes ........................................................................................................................................................................................195, 288Maria A. A. C. Luz ................................................................................................................................................................................................................114Maria A. P. Sobral ..................................................................................................................................................................................................................114Maria Aparecida Andrade Moreira Machado ...........................................................................................................................................................128, 247Maria Beatriz Borges de Araújo Magnani .......................................................................................................................................................................... 87Maria Cecilia Miluzzi Yamada .............................................................................................................................................................................................280Maria Cristina Borsatto ........................................................................................................................................................................................................307Maria Inez Roda ..................................................................................................................................................................................................................... 82Maria Lúcia Marçal Mazza Sundefeld ...............................................................................................................................................................................147Maria Stella Gaspar Gomes Raffaini ................................................................................................................................................................................... 60Marina Lourdes Calvo Fracasso ..........................................................................................................................................................................................247Marize Raquel Diniz da Rosa ..............................................................................................................................................................................................209Matsuyoshi Mori ....................................................................................................................................................................................................................30Maurício Aquati .....................................................................................................................................................................................................................301

Maurício Souto .......................................................................................................................................................................................................................... 6Melissa Thiemi Kato ............................................................................................................................................................................................................. 66Miguel Morano Júnior ........................................................................................................................................................................................................... 19Mônica Nogueira Pigozzo ...........................................................................................................................................................................................180, 280Narciso Garone-Netto .........................................................................................................................................................................................................114Nelly Foster Ferreira .............................................................................................................................................................................................................122Olga Carvalho Castro-Mengue ...........................................................................................................................................................................................134Otani Eliane Rye ...................................................................................................................................................................................................................168Paulo Eduardo Guedes Carvalho .......................................................................................................................................................................................254Paulo Fonseca Menezes Filho .............................................................................................................................................................................................160Pedro Paulo Feltrin ...............................................................................................................................................................................................................274Pinkie Seabra Marra ..............................................................................................................................................................................................................204Priscilla Midori Maeda .............................................................................................................................................................................................................. 6Rafaela Rangel Rosa ..............................................................................................................................................................................................................288Regina Aparecida Segatto Saiani .......................................................................................................................................................................................... 60Regina Helena Barbosa Tavares da Silva ...........................................................................................................................................................................154Renata Matalon Negreiros ...................................................................................................................................................................................................295Renato C. Burger ...................................................................................................................................................................................................................114Renato Rossi Junior ..............................................................................................................................................................................................................295Renato Sussumu Nishioka .................................................................................................................................................................................................... 46Ricardo Cavalcanti Duarte ...................................................................................................................................................................................................209Ricardo Jun Furuyama ..........................................................................................................................................................................................................186Ricardo Raitz ..........................................................................................................................................................................................................................261Ricardo Scarparo Navarro ..................................................................................................................................................................................................... 23Rita de Cássia Cavalcanti Gonçalves De Biase ................................................................................................................................................................. 209Rívea Inês Ferreira .................................................................................................................................................................................................................... 6Rívea Inês Ferreira ................................................................................................................................................................................................................134Roberto Chaib Stegun ..........................................................................................................................................................................................................141Rodivan Braz ..........................................................................................................................................................................................................................160Rodrigo Otávio Di Nápoli Melo ......................................................................................................................................................................................... 82Ronald Jefferson Martins .....................................................................................................................................................................................................147Ruy Cesar Camargo Abdo ...................................................................................................................................................................................................247Samira Esteves Afonso Camargo .......................................................................................................................................................................................195Savério Mandetta .................................................................................................................................................................................................................... 82Senda Charone ......................................................................................................................................................................................................................37Sílvia Helena de Carvalho Sales Peres ................................................................................................................................................................................ 66Simone Soares Echeveste....................................................................................................................................................................................................... 14Sonia Groisman .....................................................................................................................................................................................................................37Sugano Denise Kazuo ..........................................................................................................................................................................................................168Suzana Goya ........................................................................................................................................................................................................................... 66Tânia Adas Saliba ..................................................................................................................................................................................................................122Thais Marchini Oliveira ................................................................................................................................................................................................128, 247Thiago Cruvinel Silva ...........................................................................................................................................................................................................128Tiago André Fontoura de Melo ............................................................................................................................................................................................ 14Tomie Nakakuki de Campos ................................................................................................................................................................................36, 180, 280Uemura Eduardo Shigueyuki ..............................................................................................................................................................................................168Ueno Camila Satie Ferreira ..................................................................................................................................................................................................168Vanessa Roma Martins .........................................................................................................................................................................................................204Víctor Calderón Ubaqui ......................................................................................................................................................................................................... 93Vivien Thiemy Sakai .....................................................................................................................................................................................................128, 247Waldyr Antonio Jorge ...........................................................................................................................................................................................................295Walter Paulesini Junior .................................................................................................................................................................................................181, 301

índice de AssUntos - vol 20

Adesivos dentinários .............................................................................................................................................................................................................160Adolescência ............................................................................................................................................................................................................................ 60Amostragem ...........................................................................................................................................................................................................................186Análise estatística...................................................................................................................................................................................................................186Ancoras de sutura..................................................................................................................................................................................................................254Articulação temporomandibular .........................................................................................................................................................................................147Assistência odontológica ......................................................................................................................................................................................................307Cabeça .....................................................................................................................................................................................................................................209 Canal de alimentação ............................................................................................................................................................................................................141Candida albicans, detección. ................................................................................................................................................................................................228Candidiasis ..............................................................................................................................................................................................................................228Carie dentária ...................................................................................................................................................................................................................19, 204Cefalometria ............................................................................................................................................................................................................................... 6Cimento de ionômero de vidro ............................................................................................................................................................................................. 87Cimentos de resina ..................................................................................................................................................................................................................23Cimentos dentários ...............................................................................................................................................................................................................114Cirurgia bucal .........................................................................................................................................................................................................................181Classe social ..........................................................................................................................................................................................................................147Código de ética ......................................................................................................................................................................................................................122Dentes decíduos. ...................................................................................................................................................................................................................247Desinfecção ............................................................................................................................................................................................................................168Destística operatória .............................................................................................................................................................................................................237Diabetes mellitus ..................................................................................................................................................................................................................... 76Dimensão vertical .................................................................................................................................................................................................................274Educação em Saúde Bucal ...............................................................................................................................................................................................19, 52Endodontia ......................................................................................................................................................................................................................14, 195Epidemiologia ................................................................................................................................................................................................................134, 280Escovação dentária ................................................................................................................................................................................................................. 46Esterilização ...........................................................................................................................................................................................................................147Esterilização ............................................................................................................................................................................................................................ 14Ética profissional ...................................................................................................................................................................................................................122Falha de restauração dentária ..............................................................................................................................................................................................160Fibromixoma odontogénico .................................................................................................................................................................................................. 93Fraturas zigomáticas .............................................................................................................................................................................................................301Fundição .................................................................................................................................................................................................................................141Gengivite .................................................................................................................................................................................................................................. 76Hebiatria ................................................................................................................................................................................................................................... 60Hemangioma ..........................................................................................................................................................................................................................209Hidróxido de cálcio ...............................................................................................................................................................................................................247Honorários odontológicos ...................................................................................................................................................................................................122Implantes experimentais ......................................................................................................................................................................................................254Incidência ...............................................................................................................................................................................................................................209índices .....................................................................................................................................................................................................................................280Indústrias ................................................................................................................................................................................................................................254Infiltração dentária ..........................................................................................................................................................................................................23, 160Instrumentos odontológicos ................................................................................................................................................................................14, 147, 237Jurisprudência .......................................................................................................................................................................................................................... 66

Legislação Odontológica ........................................................................................................................................................................................................ 66Lesões .....................................................................................................................................................................................................................................261Ligas dentárias .......................................................................................................................................................................................................................141Má oclusão de Angle Classe II ................................................................................................................................................................................................ 6Maloclusão .............................................................................................................................................................................................................................134Mastigação ..........................................................................................................................................................................................................................30, 82Materiais dentários ................................................................................................................................................................................................................160Métodos ................................................................................................................................................................................................................................295Mobilidade dos dentes ............................................................................................................................................................................................................30Mucocele ...............................................................................................................................................................................................................................307Níquel................................................................................................................................................................................................................................14, 237Oclusão dentária ....................................................................................................................................................................................................... 30, 82, 274Oclusão dentária balanceada ...............................................................................................................................................................................................175Odontologia ...........................................................................................................................................................................................................................186Odontologia do adolescente .................................................................................................................................................................................................. 60Odontologia do trabalho........................................................................................................................................................................................................ 37Odontopediatria ............................................................................................................................................................................................................267, 307Ortodontia........................................................................................................................................................................................................................87, 134Ortodontia corretiva .........................................................................................................................................................................................................6, 254Periodontite .............................................................................................................................................................................................................................. 76Pescoço ...................................................................................................................................................................................................................................209Pesquisa clínica ......................................................................................................................................................................................................................186Plano de tratamento ..............................................................................................................................................................................................................267Plasma rico em plaquetas ....................................................................................................................................................................................................295Porcelana dentária ...................................................................................................................................................................................................................23Prevalência..............................................................................................................................................................................................................................280Probabilidade .........................................................................................................................................................................................................................186Promoção da saúde ................................................................................................................................................................................................................. 19Prótese dentária .............................................................................................................................................................................................................141, 274Prótese parcial remivível ......................................................................................................................................................................................................168Prótese total ...........................................................................................................................................................................................................................175Pulpotomia .............................................................................................................................................................................................................................247Qualidade de vida ..................................................................................................................................................................................................................204Radiografia digital .................................................................................................................................................................................................................261Radiografia panorâmica ................................................................................................................................................................................................261, 288Rayos de sol..............................................................................................................................................................................................................................93Reabsorção de dente .............................................................................................................................................................................................................195Registros odontológicos ......................................................................................................................................................................................................... 37Resinas ...................................................................................................................................................................................................................................... 46Resinas compostas ................................................................................................................................................................................................................160Resistência à tração ..............................................................................................................................................................................................................114Responsabilidade civil ............................................................................................................................................................................................................. 66Responsabilidade legal ............................................................................................................................................................................................................ 66Restauração dentaria permanente .......................................................................................................................................................................................204Saúde bucal ..............................................................................................................................................................................................................52, 204, 280Saúde escolar ............................................................................................................................................................................................................................ 52Saúde infantil .........................................................................................................................................................................................................................128Segurança. ...............................................................................................................................................................................................................................154Síndrome ................................................................................................................................................................................................................................288

Tecido periapical....................................................................................................................................................................................................................261Técnica de fundição odontológica......................................................................................................................................................................................141Terceiro molar .......................................................................................................................................................................................................................181Titânio ..............................................................................................................................................................................................................................14, 237Torque .....................................................................................................................................................................................................................................237Transplante ósseo .................................................................................................................................................................................................................295Transtornos do sono ............................................................................................................................................................................................................147Zigoma ....................................................................................................................................................................................................................................301

sUbject HeAdings - vol 20

Adolescent dentistry ............................................................................................................................................................................................................... 60Alimentation duct .................................................................................................................................................................................................................141Bone transplantation.............................................................................................................................................................................................................295Calcium hidroxide .................................................................................................................................................................................................................247Candida albicans, detection. ................................................................................................................................................................................................228Candidiasis ..............................................................................................................................................................................................................................228Casting ....................................................................................................................................................................................................................................141Cephalometry ............................................................................................................................................................................................................................ 6Child welfare. .........................................................................................................................................................................................................................128Clinical research. ....................................................................................................................................................................................................................186Codes of ethics ......................................................................................................................................................................................................................122Composite resins ...................................................................................................................................................................................................................160Damage liability ....................................................................................................................................................................................................................... 66Dental alloy ............................................................................................................................................................................................................................141Dental care .............................................................................................................................................................................................................................307Dental caries.....................................................................................................................................................................................................................19, 204Dental casting tecnique ........................................................................................................................................................................................................141Dental cement........................................................................................................................................................................................................................114Dental Instruments ................................................................................................................................................................................................14, 154, 237Dental leakage ..................................................................................................................................................................................................................160, 23Dental Materials ....................................................................................................................................................................................................................160Dental occlusion ................................................................................................................................................................................................................30, 82Dental occlusion, balanced ..................................................................................................................................................................................................175Dental porcelain ......................................................................................................................................................................................................................23Dental prosthesis ...........................................................................................................................................................................................................141, 274Dental records .........................................................................................................................................................................................................................37Dental restauration, permanent ..........................................................................................................................................................................................204Dental restoration failure .....................................................................................................................................................................................................160Dentin, Bonding agents .......................................................................................................................................................................................................160Dentistry. ................................................................................................................................................................................................................................186Dentistry operative ...............................................................................................................................................................................................................237Denture partial removable ...................................................................................................................................................................................................168Dentures, complete ...............................................................................................................................................................................................................175Desinfection ...........................................................................................................................................................................................................................168Diabetes mellitus ..................................................................................................................................................................................................................... 76Endodontic ............................................................................................................................................................................................................................195Endodontics ............................................................................................................................................................................................................................. 14Epidemiology. ................................................................................................................................................................................................................134, 280Ethics, professional ...............................................................................................................................................................................................................122Fees, dental .............................................................................................................................................................................................................................122Gingivitis .................................................................................................................................................................................................................................. 76Glass ionomer cements .......................................................................................................................................................................................................... 87Head ........................................................................................................................................................................................................................................209Health education, dental ..................................................................................................................................................................................................19, 52Health promotion .............................................................................................................................................................................................................19, 52Hebiatry .................................................................................................................................................................................................................................... 60Hemangioma ..........................................................................................................................................................................................................................209

Implants, experimental .........................................................................................................................................................................................................254Indercex ..................................................................................................................................................................................................................................280Industry...................................................................................................................................................................................................................................254Injuries ....................................................................................................................................................................................................................................265Jurisprudence ........................................................................................................................................................................................................................... 66Legislation, dental ................................................................................................................................................................................................................... 66Liability, legal ............................................................................................................................................................................................................................ 66Malocclusion, Angle Class II ................................................................................................................................................................................................... 6Malocclusion. .........................................................................................................................................................................................................................134Mastication .........................................................................................................................................................................................................................30, 82Methods ..................................................................................................................................................................................................................................295Molar, third ............................................................................................................................................................................................................................181Mucocele.................................................................................................................................................................................................................................307Neck ........................................................................................................................................................................................................................................209Nickel ................................................................................................................................................................................................................................14, 237Occupational dentistry ........................................................................................................................................................................................................... 37Odontogenic Fibro-myxoma ................................................................................................................................................................................................. 93Oral Health .............................................................................................................................................................................................................52, 204, 280Orthodontics ........................................................................................................................................................................................................................... 87Orthodontics, corrective ..................................................................................................................................................................................................6, 254Orthodontics. .........................................................................................................................................................................................................................134Patient care planning.............................................................................................................................................................................................................261Pediatric dentistry ..........................................................................................................................................................................................................267, 307Periapical tissue - Injuries.....................................................................................................................................................................................................261Periodontitis ............................................................................................................................................................................................................................. 76Platelet rich plasma ...............................................................................................................................................................................................................295Prevalence...............................................................................................................................................................................................................................280Probability. ..............................................................................................................................................................................................................................186Pulpotomy ..............................................................................................................................................................................................................................247Quality of life ........................................................................................................................................................................................................................204Radiographic image enhancement ......................................................................................................................................................................................261Radiography, panoramic ...............................................................................................................................................................................................261, 288Relevance ................................................................................................................................................................................................................................209Resin cements ..........................................................................................................................................................................................................................23Resins ....................................................................................................................................................................................................................................... 46Safety. ......................................................................................................................................................................................................................................154Sampling studies. ...................................................................................................................................................................................................................186School Health .......................................................................................................................................................................................................................... 52Sleep disorders .......................................................................................................................................................................................................................147Social class ..............................................................................................................................................................................................................................147Standards ................................................................................................................................................................................................................................122Statistical analysis. ..................................................................................................................................................................................................................186Sterilization .......................................................................................................................................................................................................................14, 154Sunrays appearance .................................................................................................................................................................................................................93Surgery, oral ...........................................................................................................................................................................................................................181Suture anchors .......................................................................................................................................................................................................................254Syndrome ................................................................................................................................................................................................................................288Temporomandibular joint ....................................................................................................................................................................................................147Tensile strength .....................................................................................................................................................................................................................114

Thootbrushing ........................................................................................................................................................................................................................ 46Titanium ...........................................................................................................................................................................................................................14, 237Tooth mobility .........................................................................................................................................................................................................................30Tooth resorption ...................................................................................................................................................................................................................195Tooth, deciduous. ..................................................................................................................................................................................................................247Torque .....................................................................................................................................................................................................................................237Vertical dimension ................................................................................................................................................................................................................274Zygoma ...................................................................................................................................................................................................................................301Zygomatic fractures ..............................................................................................................................................................................................................301

A Revista de Odontologia da UNICID é uma publicação da Universidade Cidade de São Paulo dirigida à classe odontológica e aberta à comunidade científica em nível nacional e internacional. São publicados artigos originais, artigos de revisão, artigos de atualização, artigos de divulgação e relatos de casos ou técnicas. Essas instruções baseiam-se nos “Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a Periódicos Biomédicos*.” (estilo Vancouver) elaborados pelo International Committee of Medical Journal Editors - Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biological Journals**...

Normas gerais

• Os trabalhos serão submetidos à apreciação do Corpo Editorial e serão devolvidos aos autores quando se fizerem necessárias correções ou modificações de ordem temática. A Revista se reserva o direito de proceder a alterações no texto de caráter formal, ortográfico ou gramatical antes de encaminhá-lo para publicação.

• É permitida a reprodução no todo ou em parte de artigos publicados na Revista de Odontologia da UNICID, desde que sejam mencionados o nome do autor e a origem, em conformidade com a legislação sobre Direitos Autorais.

• Os trabalhos poderão ser redigidos em português, inglês ou espanhol.

• Os conceitos emitidos no texto são de inteira responsabilidade dos autores, não refletindo, necessariamente, a opinião do Corpo Editorial.

• Todo trabalho deve ser assinado pelo(s) autor(es) e conter o endereço, telefone e e-mail do(s) mesmo(s). Recomenda-se aos autores que mantenham uma cópia do texto original, bem como das ilustrações.

• Artigos de pesquisa que envolvam seres humanos devem ser submetidos junto com uma cópia de autorização pelo Comitê de Ética da instituição na qual o trabalho foi realizado.

• Serão fornecidas aos autores dez separatas por trabalho. Separatas adicionais poderão ser adquiridas ao preço estipulado por ocasião da entrega dos originais.

• As datas de recebimento e aceitação do original constarão no final do mesmo, quando de sua publicação.

Forma dos manuscritos

Texto Os trabalhos devem ser digitados utilizando-se a fonte Times New Roman, tamanho 12, espaço duplo e margens de 3 cm em cada um dos lados do texto. Devem ter, no máximo, 20 laudas. Provas impressas, em duas vias, devem vir acompanhadas de um CD Rom contendo o arquivo gerado em processador de texto Word for Windows (Microsoft). Para a redação, deve-se dar preferência ao uso da 3” pessoa do singular com a partícula “se”.

Ilustrações As ilustrações (gráficos, quadros, desenhos e fotografias) devem ser apresentadas em folhas separadas e numeradas, consecutivamente, em algarismos arábicos, com suas legendas em folhas separadas e numeração correspondente. No texto, devem ser indicados os locais para a inserção das ilustrações. Quando gerados em computador, os gráficos e desenhos devem ser impressos juntamente com o texto e estar gravados no mesmo disquete. As fotografias devem ser em preto-e-branco, dando-se preferência para o envio das ampliações em papel acompanhadas dos respectivos negativos. O limite de ilustrações não deve exceder o total de oito por artigo. No caso de absoluta necessidade de as fotos serem coloridas, a despesa ficará por conta do(s) autor(es), dando-se preferência para o envio dos negativos ou cromos. Gráficos, desenhos, mapas etc. deverão ser designados no texto como Figuras.

Tabelas O número de tabelas deve limitar-se ao estritamente necessário para permitir a compreensão do texto. Devem ser numeradas, consecutivamente, em algarismos arábicos e encabeçadas pelo respectivo título, que deve indicar claramente o seu conteúdo. No texto, a referência a elas deverá ser feita por algarismos arábicos. Os dados apresentados em tabela não devem ser repetidos em gráficos, a não ser em casos especiais. Não traçar linhas internas horizontais ou verticais. Colocar em notas de rodapé de cada tabela as abreviaturas não padronizadas. Na montagem das tabelas seguir as “Normas de apresentação tabular e gráfica”, estabelecidas pelo Departamento Estadual de Estatística da Secretaria de Planejamento do Estado, Paraná, 1983.

Abreviaturas Para unidades de medida devem ser usadas somente as unidades legais do Sistema Internacional de Unidades (SI). Quanto a abreviaturas e símbolos, utilizar somente abreviaturas padrão, evitando incluí-Ias no título e no resumo. O termo completo deve preceder a abreviatura quando ela for empregada pela primeira vez, salvo no caso de unidades comuns de medida.

Notas de rodapé As notas de rodapé serão indicadas por asterisco e restritas ao mínimo necessário.

instrUÇÕes Aos AUtores

* International Committee of Medical Journal Editors. Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a Periódicos Biomédicos. Rev Saúde Pública [periódico on-line] 1999; 33(1):6-15. Disponível em: http://www.fsp.usp.br/rsp.

** International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. New Engl J Med [serial online] 1997; 336:309-15. Available from: http://www.acponline.org.

• Imagens fotográficas devem ser submetidas na forma de slides (cromos) ou negativos, estes últimos sempre acompanhados de fotografias em papel.

• Câmaras digitais caseiras ou semiprofissionais (“Mavica” etc.) não são recomendáveis para produzir imagens visando à reprodução em gráfica, devendo-se dar preferência a máquinas fotográficas convencionais (que utilizam filme: cromo ou negativo).

• Não serão aceitas imagens inseridas em aplicativos de texto (Word for Windows etc.) ou de apresentação (Power Point etc.). Imagens em Power Point podem ser enviadas apenas para servir de indicação para o posicionamento de sobreposições (setas, asteriscos, letras, etc.), desde que sempre acompanhadas das imagens originais inalteradas, em slide ou negativo/foto em papel.

• Na impossibilidade de apresentar imagens na forma de slides ou negativos, somente serão aceitas imagens em arquivo digital se estiverem em formato TIFF e tiverem a dimensão mínima de 10 x 15 cm e resolução de 300 dpi.

• Não serão aceitas imagens fora de foco.• Montagens e aplicação de setas, asteriscos e letras, cortes, etc. não

devem ser realizadas pelos próprios autores. Devem ser solicitadas por meio de esquema indicativo para que a produção da Revista possa executá-las usando as imagens originais inalteradas.

• Todos os tipos de imagens devem estar devidamente identificados e numerados, seguindo-se sua ordem de citação no texto.

Atenção, autores: vejam como submeter imagens!Do encaminhamento dos originais

Deverão ser encaminhadas duas cópias em papel e uma versão em CD Rom à Revista de Odontologia da UNICID Comissão de PublicaçãoAt. Mary Arlete Payão Pela - Biblioteca, Rua Cesário Galeno, 432/448Tel. (0**11) 2178-1219CEP 03071-000 - São Paulo - Brasil E-mail: [email protected]

a) Título em português e inglês.b) Autor(es): nome e sobrenome. Recomenda-se ao(s) autor(es) escrever seu(s) nome(s) em formato constante, para fins de indexação.c) Rodapé: nome da instituição em que foi feito o estudo, título universitário, cargo do(s) autor(es) e e-mail do(s) autores.

Página deidentificação

Preparo dos manuscritos

Resumo Artigos originais: com até 250 palavras contendo informação estruturada, constituída de Introdução (propósitos do estudo ou investigação), Métodos (material e métodos empregados), Resultados (principais resultados com dados específicos) e Conclusões (as mais importantes).Para outras categorias de artigos o formato dos resumos deve ser o narrativo com até 250 palavras. Dar preferência ao uso da terceira pessoa do singular e do verbo na voz ativa.

Descritores São palavras-chave que identificam o conteúdo do trabalho. Para a escolha dos descritores, consultar, em português, os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS/BIREME, disponível em www.bireme.br/decs) e, em inglês, Medical Subject Headings (MeSH/IM). Caso não forem encontrados descritores disponíveis para cobrir a temática do manuscrito, poderão ser indi-cados termos ou expressões de uso conhecido.

Estrutura dos artigos

Os artigos científicos devem ser constituídos de INTRODUçãO, MÉTODOS, RESULTADOS, DISCUSSãO, CON-CLUSõES e AGRADECIMENTOS (quando houver). Os casos clínicos devem apresentar introdução breve, descrição e discussão do caso clínico ou técnica e conclusões.

Referências As referências bibliográficas devem ser ordenadas alfabeticamente, numeradas em ordem seqüencial crescente e normali-zadas no estilo Vancouver. Os títulos de periódicos devem ser grifados e abreviados de acordo com o Index Medicus (List of Journals Indexed in Index Medicus, disponível em http://www.nlm.nih.gov). Listar todos os autores quando até seis; quando forem sete ou mais, listar os seis primeiros, seguidos de et al.. As referências são de responsabilidade dos autores e devem estar de acordo com os originais.

Exemplos de referências

Vellini-Ferreira F. Ortodontia - diagnóstico e planejamento clínico. 3ª ed. São Paulo: Artes Médicas; 1999. Kane AB, Kumar V. Patologia ambiental e nutricional. In: Cotran RS. Robbins - patologia estrutural e funcional. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.

Ong JL, Hoppe CA, Cardenas HL, Cavin R, Carnes DL, Sogal A, et al. Osteoblast precursor cell activity on HA surfaces of different treatments. J Biomed Mater Res 1998 Feb; 39(2):176-83.

World Health Organization. Oral health survey: basic methods. 4th ed. Geneve: ORH EPID: 1997.

Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer.. Imunoterapia. Disponível em: http://inca.gov.br/tratamento/imunoterapia.htm (11 mar. 2002).

Mutarelli OS. Estudo in vitro da deformação e fadiga de grampos circunferenciais de prótese parcial removível, fundidos em liga de cobalto-cromo e em titânio comercialmente puro. [tese de doutorado] São Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo; 2000.Ribeiro A, Thylstrup A, Souza IP, Vianna R. Biofilme e atividade de cárie: sua correlação em crianças HIV+. In: 16ª Reunião Anual da Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontológica; 1999; set 8; Águas de São Pedro. São Paulo: SBPqO; 1999.

INSTRUCTIONS TO AUTHORS

The Revista de Odontologia da UNIClD is published by the Universidade Cidade de São Paulo. It is aimed at the dental profession and open to the national and international scientific community. It contains original articles, reviewed articles, updated articles, preprint articles and technical or clinical case reports. The present instructions are based on the “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (Vancouver Style) established by the International Committee of Medical Journal Editors*.

General instructions

• The manuscripts shall be evaluated by the Editorial Committee and will be returned to the author when thematic corrections or other changes are required. The Revista is entitled to make formatting, spelling and grammar changes in the text, before sending it for publication.

• Reproduction of any part of the articles published in the Revista de Odontologia da UNICID is authorized, provided that the origin of the article and the name(s) of the author(s) are mentioned, pursuant to Copyright legislation.

• Articles may be written in Portuguese, English or Spanish.

• Concepts included in the texts are authors’ of full responsibility and do not necessarily reflect the Editorial Committee’s opinion..

• Articles must be signed by the author(s) and must include their address, telephone number and e-mail. It is recommended that the author(s) keep a copy of the originals, including illustrations.

• Research articles involving humans must be accompanied by a copy of the authorization from the Ethics Committee of the institution where the study was carried out.

• Authors will receive ten reprints. Additional reprints may be obtained at a price agreed upon when the original is handed in.

• Submittance and acceptance dates of the original will be included at the end of the text, upon publication.

Manuscript format

Text Manuscripts should be typed using Times New Roman font, size 12, should be double-spaced and with a 3 cm margin on each side of the text. They must be 20 pages long at the most. The printed pages must be in two copies and accompanied by a CD Rom containing a Word for Windows (Microsoft) file. When writing, use the passive voice, do not use the first person (I, we, us, our etc.). “We conducted the study” can be changed easily to “The study was conducted”.

Illustrations Illustrations (graphs, tables, drawings and photos) must be set in separate sheets, and sequentially numbered using Arabic numerals. Captions should appear in separate sheets, with their corresponding numbers. The insertion points of the illustrations should be indicated in the text. When computer generated, graphs and drawings should be printed along with the original text and saved in the same floppy disk. Photos should be black-and-white. Paper copies should preferably be accompanied by their respective negatives. Each article should have no more than eight illustrations. Whenever color reproduction of photos is deemed strictly necessary by the author(s), he/she/they will be charged for the expenses, and negatives or chromes will be required. Graphs, drawings, maps etc. are to be named as “Figures” in the text.

Tables The quantity of tables should be limited to the strictly necessary for text comprehension. Tables should be numbered sequentially in Arabic numerals, and their headings must clearly indicate their content. Reference to tables should be made in the text using Arabic numerals. Information given in tables should not be repeated in graph, except in special cases. Do not draw horizontal or vertical lines within the tables. Non standardized abbreviations should be positioned in footnotes of each table. Refer to a copy of the last edition of the Revista for information on table arrangement and display.

Abbreviations Only legal units of measurement of the International System of Units (SI) are to be used. For abbreviations and symbols, use only standard abbreviations. Abbreviations should be avoided in headings and in the abstract. The full term must precede the abbreviation when it appears for the first time, except if they are common units of measurement.

Footnotes Footnotes, limited to the strictly necessary, should be indicated by asterisks.

* International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. New Engl J Med [serial online] 1997; 336:309-15. Available from: http://www.acponline.org.

Preparation of manuscripts

a) Title in Portuguese and English.b) Name and surname of author(s). The author(s) is/are urged to spell his/her/their names in a constant formatting, for the sake of indexing.c) Footnotes should indicate the institution where the study was carried out as well as the academic title, office held and e-mail of the author(s).

Title page

Abstract The abstract should be presented in English and Portuguese. If the article is written in Spanish, it should be presented both in Spanish and English. For original articles, up to 250 words and containing structured information consisting of Introduction (purpose of the study or research), Methods (material and employed methods), Results (main results with specific data), and Conclusions (the most important ones).For articles of other types, the abstract should have be in narrative form, with up to 250 words. Prefer verbs in the third person singular, and in the active voice.

Descriptors Key-words that identify the content of the study. When selecting descriptors, refer to the Descritores em Ciências da Saúde (DeCS BIREME, available at www.bireme.br/decs), for Portuguese, or to the Medical Subject Headings (MeSH/IM), for English. If established descriptors that reflect the content of the manuscript are not available, common terms or expressions may be used instead.

Structure of the articles

Scientific articles must contain INTRODUCTION, METHODS, RESULTS, DISCUSSION, CONCLUSIONS and ACKNOWLEDGMENTS (when applicable). Clinical case reports must include a brief introduction, a description and discussion of the case or technique, and conclusions.

References The bibliographic references should be presented in alphabetical order, numbered sequentially, and presented according to the Vancouver style. Titles of periodicals should be italicized and abbreviated in accordance with the Index Medicus (List of Journals Indexed in Index Medicus, available at http://www.nlm.nih.gov). All authors up to six should be listed; if more than six, the first six should be listed and followed by the expression et al. References are of the authors’ responsibility and must be in accordance with the original.

Reference examples

Mailing of manuscripts

The author can send two copies on paper and one in CD Rom to: Revista de Odontologia da UNICID Comissão de PublicaçãoA/c Mary Arlete Payão Pela - Biblioteca. Rua Cesário Galeno, 432/448Tel. (0**11) 2178-1219CEP 03071-000São Paulo - Brasil E-mail: [email protected]

Vellini-Ferreira F. Ortodontia - diagnóstico e planejamento clínico. 3ª ed. São Paulo: Artes Médicas; 1998. Kane AB, Kumar V. Patologia ambiental e nutricional. In: Cotran RS. Robbins - patologia estrutural e funcional. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.

Ong JL, Hoppe CA, Cardenas HL, Cavin R, Carnes DL Sogal A et al. Osteoblast precursor cell activity on HA surfaces of different treatrnents. J Biomed Mater Res 1998; 39(2): 176-83.

World Health Organization. Oral health survey: basic methods. 4th ed. Geneve: ORH EPID: 1997.

Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. lmunoterapia. Disponível em: http://inca.gov.br/tratamento/imunoterapia.htm (lI mar. 2002).

Mutarelli OS. Estudo in vitro da deformação e fadiga de grampos circunferenciais de prótese parcial removível, fundidos em liga de cobalto-cromo e em titânio comercialmente puro. [tese de doutorado] São Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo; 2000.

Ribeiro A, Thylstrup A, Souza IP, Vianna R. Biofilme e atividade de cárie, sua correlação em crianças HIV+. ln: 16ª Reunião Anual da Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontológica; 1999; set 8; Águas de São Pedro. São Paulo: SBPqO; 1999.

A Note to Authors on how to submit images

• Photographic illustrations must be submitted as slides or negatives, the latter accompanied by photo prints.

• Amateur or semi-professional digital cameras (“Movie” etc.) are not recommended to produce images for reproduction by the printing press. Conventional cameras (that use film) are preferred.

• Illustrations inserted in text or presentation applications (Word for Windows, Power Point etc.) will not be accepted. Images in Power Point may be submitted only as a guide for the application of overplayed (arrows, asterisks, letters etc.), provided that unaltered original Images(slides or negatives/photo prints) are also submitted.

• Whenever slides or negatives can not be submitted, image digital files will only be accepted, provided they are in TIFF format in 1 Ox 15 cm minimum size and 300 dpi minimum resolution.

• Out of focus images will not be accepted.• Photo montages or the application of arrows, asterisks, letters etc. must never

be performed by the authors themselves. They should be ordered through the submission of an indicative draft, so that the journal’s art production may execute them inn the unaltered originals.

• All illustrations must be duly identified and numbered consecutively loll owing their sequential citation in the text.

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Volume 20 - Número 3 SET/DEZ 2008