Volume 30 - Número 2 - Abril / Junho, 2011sbhepatologia.org.br/cientifico/ged/volume30/2/completa.pdf · 1 Volume 30 - Número 2 - Abril / Junho, 2011 ASTM CODENT GAEDOW 30(2):37-80

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Volume 30 - Número 2 - Abril / Junho, 2011

ASTM CODENT GAEDOW 30(2):37-80 ISSN 0101-7772

*PMC com 18% de ICMS

*PMC com 18% de ICMS

Apresentação20mg c/ 7 comp 15,08

20mg c/ 14 comp 25,2020mg c/ 28 comp

33,79

58,32

109,8148,24

Genéricos 1 Pantozol 1

Neo Química* (Nycomed)*GGGGGNNNNN

P

Apresentação40mg c/ 7 comp 24,9440mg c/ 14 comp 45,5540mg c/ 28 comp

56,62

103,71

193,5186,05

Genéricos 1 Pantozol 1

Neo Química* (Nycomed)*GGGGGNNNNN

P

Referência Bibliográfi ca: 1. Revista ABC Farma, Maio 2011. Pantoprazol. Comprimidos gastrorresistentes 20 mg e 40 mg. Embalagens com 7, 14, 28 e 280 comprimidos revestidos. Indicações: pantoprazol 20 mg: lesões gastrintestinais leves, gastrites ou gastroduodenites agudas ou crônicas e dispepsias não ulcerosas; refl uxo gastroesofágico sem esofagites leves e manutenção de pacientes com esofagite de refl uxo cicatrizada; pantoprazol 40 mg: tratamento da úlcera péptica duodenal, úlcera péptica gástrica e das esofagites de refl uxo moderada ou severa. Contraindicações: hipersensibilidade aos componentes da fórmula. Não deve ser administrado em gestantes, lactante; pacientes com disfunção hepática ou renal de moderada a grave em uso de terapia combinada para erradicação do Helicobacter pylori. Não há experiência clínica com o uso em crianças. Precauções e Advertências: não é indicado o uso de 40 mg em distúrbios gastrintestinais leves. Antes de se iniciar o tratamento, excluir a possibilidade de úlcera gástrica maligna e doenças malignas do esôfago. O diagnóstico de esofagite por refl uxo deve ser confi rmado por endoscopia. Monitorar as enzimas hepáticas em pacientes com insufi ciência hepática grave. Não se recomenda o tratamento por mais de 16 semanas. Interações Medicamentosas: pode alterar a absorção dos fármacos cuja biodisponibilidade seja dependente do pH do suco gástrico (cetoconazol) e, também daqueles que são ingeridos pouco tempo antes do pantoprazol. Reações Adversas: cefaléia, dor abdominal, diarreia, constipação ou fl atulência e reações alérgicas como prurido e exantema. Náuseas, vertigem ou visão turva, edema periférico, febre, início de depressão ou mialgia foram raramente observados. Posologia: de 20 mg a 40 mg por dia. Cicatrização da úlcera péptica gastroduodenal e da esofagite de refl uxo: 40 mg por dia, antes, durante ou após o café da manhã. Pacientes idosos ou com isufi ciência renal: até 40 mg ao dia. Redução severa da função hepática: 20 mg. MS 1.5537.0012. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Maio/2011.

O GENÉRICO DE CONFIANÇAO ENÉO GENÉRICO DE CONFIANÇA

pantoprazol

QUÍMICA DA QUALIDADE:

A COMBINAÇÃO DA CONFIANÇA COM PREÇO ACESSÍVEL

SAC

SS

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Gastroenterologia Endoscopia Digestiva

A Revista GED – Gastrenterologia Endoscopia Digestiva é o órgão ofi cial de circulação trimestral da SOBED (Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva), da FBG (Federação Brasileira de Gastroenterologia), da SBH (Sociedade Brasileira de Hepatologia), do CBCD (Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva) e da SBMD (Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva). Fundada pelo Capítulo de São Paulo da SOBED em 1982, durante a gestão do Prof. Dr. Arnaldo José Ganc. Registrado na Lei de Imprensa em 19/11/1981, sob o no

1.870, Lv. A, no 5o Registro de Títulos e Documentos de São Paulo.

Indexada nas seguintes bases de dados

LILACS, SCOPUS, EMBASE/EXCERPTA MÉDICA, LATINDEX e ADSAÚDE

Editor Chefe

Paulo Roberto Arruda Alves (SP)

Editores ResponsáveisJosé Murilo Robilotta Zeitune (SP) – Gastroenterologia

Nelson Adami Andreollo (SP) – Cirurgia DigestivaPaulo Roberto Arruda Alves (SP) – Endoscopia Digestiva

Rimon Sobhi Azzam (SP) – Motilidade DigestivaAécio Flávio Meirellez Souza (SP) – Hepatologia

Editores AssociadosArnaldo J. Ganc (SP)

Jaime Natan Eisig (SP)Eduardo Luiz Rachid Cançado (SP)

Marcelo Averbach (SP)Sânzio S. Amaral (SP)

Conselho Editorial – Brasil

Admar Borges da Costa Jr. (PE), Ana Maria Pittella (RJ), Antonio Frederico N. Magalhães (SP), Artur Parada (SP), Bruno Zilberstein (SP), Claudio Coy (SP), Deborah Crespo (PA), Decio Chinzon (SP), Edmundo Pessoa Lopes (PE), Edna Strauss (SP), Edson Pedro da Silva (SC), Everson Artifon (SP), Flair Carrilho (SP), Flavio Quilici (SP), Henrique Coelho (RJ), Hugo Cheinquer (RS), Ismael Maguilnik (RS), João Carlos Andreolli (SP), João Galizzi Filho (MG), José Galvão Alves (RJ), Julio Cesar U. Coelho (PR), Lix A.R. Oliveira (SP), Lorete M.S. Kotze (PR), Lúcia Câmara Castro Oliveira (RJ), Luiz Gonzaga Vaz Coelho (MG), Luiz Pimenta Modena (SP), Luiz Roberto Lopes (SP), Márcio M. Tolentino (SP), Marcus Túlio Haddad (RJ), Mario Pessoa (SP), Martha Pedroso (SP), Maurício Fernando de Almeida Barros (SP), Orlando J.M. Torres (MA), Paulo Bittencourt (BA), Paulo R. Ott Fontes (RS), Paulo Roberto Savassi Rocha (MG), Paulo Sakai (SP), Ramiro Mascarenhas (BA), Raymundo Paraná (BA), Ricardo A. Refi netti (RJ), Roberto Dantas (SP), Sérgio Gabriel Barros (RS), Tomas Navarro

Rodriguez (SP), Venâncio A.F. Alves (SP), Vera Lúcia Andrade (MG), Walton Albuquerque (MG)

Editores Internacionais

Daniel Sifrim (Bélgica), Dirk J. Gouma (Holanda),Helena Cortez Pinto (Portugal), Jorge Daruich (Argentina)

Secretaria

Coordenadora: Fátima Lombardi dos SantosAv. Brigadeiro Faria Lima, 2.391, conj. 102 – 01452-000

São Paulo, SPTel.: (11) 3813-1610 – Fax: (11) 3032-1460

E-mail: [email protected]: 7.000 exemplares

Periodicidade: trimestralCirculação: nacional para todos os associados da SOBED, FBG, SBH, CBCD e SBMD

Números anteriores e separatas: [email protected]

Editoração Eletrônica, Distribuição, Impressão e Publicidade

E-mail: [email protected].: (11) 3186-5600

Índice

Índice

ISSN 0101-7772

EUS-guided biliary drainage: a Latin American experience

Drenagem biliar eco-guiada:experiência latino-americana

EVERSON L. A. ARTIFON, FLAVIO FERREIRA, ANDRE BORDINI, CAROLINA RABELLO, JONAS TAKADA,PAULO SAKAI

37

Análise de colonoscopias realizadas em centro de referência de Florianópolis para identificar fatores preditivos da presença de pólipos adenomatosos

Analysis of colonoscopies held in Florianopolis reference center to identify predictive factors associated with presence of adenomatous polyps

DANIELA WALENDOWSKY, LUCIANO SAPORITI,THIAGO MAMÔRU SAKAE

42

Doença do refluxo gastroesofágico:o papel do Alginato Gastroesophageal reflux disease: the role of

Alginat

RICARDO C. BARBUTI

49

Colite Pseudomembranosa

Pseudomembranous colitis

ALDO ROSA DA CRUZ, ANTONIO BUENO JÚNIOR,CHU EN LAY PAES LEME

80

Artigo Original

Artigo de Revisão

Imagem em Foco

Osteodistrofia Hepática Hepatic Osteodystrophy

ALEXANDRE KHODR FURTADO, ALLAN DE OLIVEIRA SANTOS, JOSÉ MURILO ROBILOTTA ZEITUNE, ELZA COTRIM SOARES

Rastreamento e Vigilância do Câncer Colorretal: Guidelines Mundiais Tracking and surveillance of colorectal: guidelines

world

ROSEANE VALERIA BICALHO FERREIRA ASSIS

Avanços no tratamento da bactéria Helicobacter pylori (HP) Advances in the treatment of bacteria

Helicobacter pylori (HP)

MOYSÉS MINCIS, RICARDO MINCIS, RODRIGO MINCIS

52

62

75

Contraindicações: Hipersensibilidade conhecida à trimebutina ou a qualquer componente da fórmula.Interações Medicamentosas: Não existem relatos a respeito de interações medicamentosas com Digedrat.

JIM

ENEZCerca de 50% dos pacientes que procuram

atendimento gastroenterológico sofremde problemas funcionais:

a SII é o mais frequente deles.6

Digedrat - maleato de trimebutina cápsula gelatinosa 200mg. Indicações: síndrome do intestino irritável, dispepsia e íleo pós-operatório. Contraindicações: hipersensibilidade conhecida à trimebutina ou a qualquer componenteda fórmula. Precauções e Advertências: pode ser prescrito sem restrições, exceto durante os três primeiros meses de gravidez. Só deve ser usado na gravidez sob prescrição médica. Nenhum ajuste de dose é necessário para pacientesidosos. Interações medicamentosas: não existem relatos a respeito de interações medicamentosas de trimebutina na forma oral com alimentos. Nenhuma interferência significativa foi observada quanto aos parâmetros bioquímicos,exceto diminuição da contagem de eritrócitos. Relato de leucopenia também pode ocorrer. Pacientes que estiverem fazendo tratamento com Digedrat devem evitar o uso simultâneo de bebidas alcoólicas. Não existem relatos a respeito deinterações medicamentosas com Digedrat. Reações adversas: os efeitos adversos relatados são raros, e incluem vermelhidão cutânea (< 2% dos pacientes), sonolência (0,08%) e, muito raramente, alguns casos de dor de cabeça, bocaseca, constipação, diarreia, vômitos, fraqueza e tonturas (menos de 0,01% de incidência para cada efeito colateral). Posologia: deve ser administrado por via oral. Adultos: 1 cápsula, duas a três vezes ao dia, preferencialmente antesdas refeições. A duração do tratamento deve ser determinada pelo médico. A dose oral máxima diária recomendada é de 600mg. Crianças: só deve ser administrado a crianças com mais de 12 anos de idade. Registro no MS: 1.0181.0477.VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. SAC 0800 7717017. Material destinado a profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos.

Referências bibliográficas: 1.DELVAUX M & WINGATE D. Trimebutine: Mecanism of action, effects on gastrointestinal function and clinical results. J Int. Med. Res., 25(5): 225-46;1997. 2.TANAKA M. Gastric ulcer, motility and trimebutine. J Gastroenterol., 33(6): 916-7; 1998. 3. Micromedex: Drugdex Evaluations Trimebutine. Acesso em 28 Agosto 2006.4. RAMON JF. et al. Pharmacological Properties of Trimebutine and N-monodesmethyltrimebutine. JPET, 289(3): 1391-97; 1980. 5. POYNARD T. et al. Meta-analysis of smoothmuscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther., 15(3): 355-61; 2001. 6. GRUNDMANN O, et al. Irritable bowel syndrome: epidemiology,diagnosis and treatment: an update for health-care practitioners. J Gastroenterol. Hepatol; 25: 691-9.7. Bula do produto Digedrat (maleato de trimebutina). MS - 1.0181.0477.

MÚLTIPLA AÇÃO NA SII EM APENAS UMA CÁPSULA 1,2

Posologia: 7

2 a 3 cápsulas ao dia, preferencialmenteantes das refeições.

Rapidez no alívio da dor; 3

Ação moduladora na constipação e diarreia; 2,4

Melhora global dos sintomas.5

Apresentações: 7

cápsulas de 200 mg com

20, 30 e 60 unidades.

Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)

Diretoria Executiva (2010-2012): Presidente: Sérgio Luiz Bizinelli (PR) • Vice-Presidente: Flávio Hayato Ejima (DF) • 1o Secretário: Jimi Izaques Bifi Scarparo (SP) • 2º Secretário: Afonso Celso da Silva Paredes (RJ) •1o Tesoureiro: Thiago Festa Secchi (SP) • Sede: Rua Peixoto Gomide, 515 – cj. 14 – 01409-001 – São Paulo, SP –Tel./fax: (11) 3148-8200 e 3148-8201 - E-mail: [email protected] – Site: sobed.org.br

Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG)

Diretoria (2010-2012): Presidente: José Galvão Alves (RJ) • Vice-Presidente: José Roberto de Almeida (PE) • Secretário Geral: Sender Jankiel Mizsputen (SP) • 1o Secretário: Adávio de Oliveira e Silva (SP) • Diretor Financeiro: Rubens Basile (RJ) • Coordenador do FAPEGE: Maria do Carmo Friche Passos (MG) • Presidente Eleito (2012-2014): José Roberto de Almeida (PE) • Sede: Av. Brig. Faria Lima, 2.391, 10º andar – cj. 102 – 01452-000 – São Paulo, SP – Tel.: (11) 3813-1610 / 3813-1690. Fax: (11) 3032-1460 - E-mail: [email protected] – Site: www.fbg.org.br

Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH)

Diretoria 2009-2011: Presidente: Raymundo Paraná Filho • 1º Vice-Presidente: Mário Guimarães Pessoa • Secretário Geral: Paulo Lisboa Bittencourt • Secretária Adjunta: Celina Maria Lacet • 1º Tesoureiro: Delvone Freire Gil Almeida • Presidente Eleito 2011-2013: Henrique Sérgio M. Coelho • Sede: Av. Brig. Faria Lima, 2.391, 10º andar – cj. 102 – 01452-000 – São Paulo, SP – Tel.: (11) 3812-3253 - E-mail: [email protected] – Site: www.sbhepatologia.org.br

Diretoria - Gestão 2010-2011: Presidente: Eponina M. O. Lemme • Vice-Presidente: Sânzio Santos Amaral • Secretário Geral: Rosana Bihari Schechter • 1o Secretário: Luciana Dias Moretzsohn • 1o Tesoureiro: Luiz João Abrahão Junior • Sede: Av. Brigadeiro Faria Lima, 2391, Conj. 102, Jardim Paulistano – 01452-000 – São Paulo, SP – Fone: (11) 3518-9117 – E-mail: [email protected] – Site: www.sbmd.org.br

Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva (SBMD)

Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD)

Diretoria - Gestão 2011-2012: Presidente: Cleber Dario Pinto Kruel • Vice-Presidente: Luis Augusto Carneiro D’Albuquerque • 1o Secretário: Cláudio José Caldas Bresciani • 2o Secretário: Nicolau Gregori Czezcko • 1o Tesoureiro: Bruno Zilberstein • Presidente Eleito (2013-2014) Ivan Cecconello • Sede: Av. Brig. Luiz Antonio, 278 – salas 10 e 11 – 01318-901 – São Paulo, SP – Tels.: (11) 3289-0741 / 3266-6201 / Fone/Fax: (11) 3288-8174 – E-mail: [email protected] – Site: www.cbcd.org.br

Diretoria das Sociedades

A GED, órgão ofi cial da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – SOBED, da Federação Brasileira de Gastroenterologia – FBG, da Sociedade Brasileira de Hepatologia – SBH, do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva – CBCD e da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva – SBMD, tem por objetivo a divulgação de trabalhos que contribuam para o progresso da Gastroenterologia, da Endoscopia Digestiva, da Hepatologia, da Cirurgia Digestiva e da Motilidade Digestiva.

São publicáveis as colaborações que, enviadas à Secretaria da GED (Av. Brig. Faria Lima, 2.391 – 10o andar – cj. 102 –1452-000 – São Paulo, SP, email [email protected]), forem aceitas pelo Conselho Editorial e não tenham sido previamente publicadas e nem o venham a ser, simultaneamente, em outros periódicos. Serão aceitos artigos escritos na língua portuguesa. A critério do Conselho Editorial, poderão ser considerados manuscritos em língua inglesa e castelhana.

A GED adota as regras da Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals emitidas pelo International Committee for Medical Journal Editors, disponível na Internet (http:// www.icmje.org).

Conteúdo da GED

EditoriaisDestinam-se à apresentação de temas de natureza polêmica, atual e de impacto, nos quais os editores da GED percebam a necessidade de manifestar de forma sintética a visão destes editores, abordando ou não artigos publicados na GED. Serão escritos pelos editores e/ou membros do Conselho Editorial ou, mediante convite, por outros especialistas.

Artigos OriginaisDe pesquisa clínica e/ou experimental, devem apresentar a aprovação da pesquisa pelo Conselho de Ética do hospital, serviço ou instituição onde o trabalho foi realizado. Devem ser estruturados com os seguintes itens: Resumo (e Unitermos), Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões e Referências Bibliográfi cas (acompanhado de unitermos).Introdução – Em que se apresenta a justifi cativa para o estudo, com referências relacionadas ao assunto e o objetivo do artigo.Métodos – Em que se apresentam: a) descrição da amostra utilizada; b) mencionar se há consentimento informado; c) identifi cação dos métodos, aparelhos e procedimentos utilizados, de modo a permitir a reprodução dos resultados pelos leitores; d) breve descrição e referências de métodos publicados mas não conhecidos amplamente; e) descrição de métodos novos ou modifi cados; f) se for o caso, referir a análise estatística utilizada, bem como os programas empregados.Resultados – Em que serão apresentados os resultados em

sequência lógica, em forma de texto, tabelas e ilustrações; recomenda-se evitar repetição excessiva de dados em tabelas ou ilustrações e no texto. No texto, números menores que 10 serão grafados por extenso; de 10 em diante, serão expressos em algarismos arábicos.Discussão – Em que serão enfatizados: a) os aspectos originais e importantes do artigo, evitando repetir dados já apresentados anteriormente; b) a importância e as limitações dos achados, confrontando com dados da literatura;c) a ligação das conclusões com os objetivos do estudo;d) as conclusões decorrentes do estudo.Referências – As referências bibliográfi cas devem ser numeradas na ordem em que são citadas primeiramente no texto. Elas devem seguir as regras do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – http://www.icmje.org. Alguns exemplos mais comuns são apresentados a seguir. Exemplos: 1. Artigo padrão em periódico (devem ser listados todos os

autores; se houver mais de seis, citar os seis primeiros, seguidos por et al.): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle Y, Craven DE, Katz AJ, Brint SJ, et al.. Genetic prediction of response to hepatitis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:708-12.

2. Autor institucional: NHI Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.

3. Livro com autor(es) responsável(is) por todo o conteúdo: With TK. Bile pigments. New York: Academic Press, 1968.

4. Livro com editor(es) como autor(es): Magrath I, editor. The non-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997.

5. Capítulo de livro: Warshaw AL, Rattner DW. Residual common duct stones and disorders of duodenal ampullae.`In: Ellis H, editor. Maingot’s abdominal operations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2

Os títulos dos periódicos devem ser abreviados de acordo com o Index Medicus (List of Journals Indexed). Se o periódico não constar dessa lista, grafar o nome por extenso.Tabelas – As tabelas devem possuir um título sucinto, com itens explicativos dispostos em seu pé. Devem ser numerados sequencialmente com algarismos arábicos.Figuras – Serão aceitas fi guras em preto e branco. Figuras coloridas poderão ser publicadas quando forem essenciais para o conteúdo científi co do trabalho; nesses casos, o ônus de sua publicação caberá aos autores.

Informações aos AutoresModifi cado em outubro de 2007

Artigos de Revisão Somente serão aceitos quando, a convite dos editores da publicação, fi zerem parte da linha de pesquisa do autor, comprovada pela presença de artigos originais na bibliografi a e citados no texto.Relato de CasoDevem ser objetivos e precisos, contendo os seguintes itens:1) Resumo (e Unitermos) e Summary (e keywords); 2) Introdução; 3) Relato objetivo; 4) Discussão; 5) Conclusões; 6) Referências bibliográfi cas.Cartas ao EditorCartas endereçadas ao(s) editor(es) serão consideradas para publicação se promoverem discussão intelectual sobre determinado artigo de publicação recente. Devem conter título informativo e não mais que 500 palavras. Se aceita, uma cópia será enviada ao autor do trabalho que suscitou a discussão, com convite para submeter uma réplica que será publicada junto com a carta.Confl ito de interessesConforme determinação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (RDC 102/2000) e do Conselho Nacional de Saúde (196/96) o(s) autor(es) deve(rão) tornar explícito, por meio de formulário próprio (Divulgação de potencial confl ito de interesses), qualquer potencial confl ito de interesse relacionado ao artigo submetido. A presente exigência visa informar sobre relações profi ssionais e/ou fi nanceiras (como patrocínios e participação societária) com agentes fi nanceiros relacionados aos produtos farmacêuticos ou equipamentos envolvidos no artigo, os quais podem teoricamente infl uenciar as interpretações deste. A existência ou não de confl ito de interesses declarado estará ao fi nal de todos os artigos publicados.

Bioética de experimentos com seres humanosExperimentos envolvendo seres humanos devem seguir reso-lução específi ca do Conselho Nacional de Saúde (196/96), dispo-nível na Internet (http://conselho.saúde.gov.br//docs/Resolu-ções/Reso/96de96.doc), incluindo a assinatura de um termo de consentimento informado e a proteção da privacidade dos voluntários.

Bioética de experimentos com animaisExperimentos envolvendo animais devem seguir resoluções específi cas (Lei 6.638, de 8/5/1979, e Decreto 24.645, de 10/7/1934).

Ensaios clínicosArtigos que contêm resultados de ensaios clínicos deverão possibilitar todas as informações necessárias à sua adequada avaliação, conforme previamente estabelecido. Os autores deverão refeir-se ao “CONSORT” (www.consort.statement.org).

Revisão pelos paresTodos os artigos submetidos serão avaliados por dois revisores, os quais emitirão parecer fundamentado que servirá para o(s) editor(es) decidir(em) sobre sua aceitação. Os critérios de avaliação incluem originalidade, contribuição para corpo de conhecimento da área, adequação metodológica, clareza e atualidade. Os artigos aceitos para publicação poderão sofrer revisões editoriais para facilitar sua clareza e entendimento sem alterar seu conteúdo.

Direitos autoraisTodas as declarações contidas nos artigos serão da inteira responsabilidade dos autores. Aceito o artigo, a GED passa a deter os direitos autorais do material. Assim, todos os autores dos artigos submetidos à GED devem encaminhar um Termo de Transferência de Direitos Autorais. O autor responsável pela correspondência receberá 20 separatas impressas do artigo e o arquivo correspondente em formato pdf.

Como enviar o artigo

O(s) autor(es) deve(m) encaminhar:

• Carta de apresentação assinada por todos os autores ou pelo primeiro autor em nome dos demais, contendo: 1) informação à respeito de submissão prévia ou dupla ou submissão de qualquer parte do artigo atual; 2) uma declaração de relações, fi nanceiras ou não, que possam levar a confl ito de interesses; 3) uma declaração de que o artigo foi lido e aprovado por todos os coautores e que os critérios necessários para a declaração de autoria (consultar Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals) foram alcançados por todos os autores e que cada autor afi rma que os dados do manuscrito são verdadeiros; 4) nome, endereço, telefone e e-mail do autor para correspondência; ele será o responsável pela comunicação com os outros autores a respeito de revisões e provas gráfi cas.

• Termo de Divulgação de Potencial Confl ito de Interesses.• Termo de Transferência de Direitos Autorais.• Três cópias do artigo, digitado em espaço duplo, impressas em papel

tamanho carta em somente um dos lados, com margens de 2,5cm e espaço 1,5, numerando as páginas no canto superior direito; as legendas das fi guras, as fi guras propriamente ditas e as tabelas devem vir ao fi nal, anexadas a cada cópia; assinalar no texto os locais adequados para inserção de fi guras e tabelas.

• Três conjuntos de fi guras em cópia fotográfi ca brilhante.• Um CD contendo somente um arquivo do texto, correspondente ao

artigo, e os arquivos correspondentes a fotos ou fi guras.

Como preparar o CD

• CD formatado compatível com IBM/PC;• Usar editor de texto Microsoft Word para Windows;• O arquivo de texto deve conter somente o texto, da página-título até

as referências, e as tabelas;• As fi guras não devem ser incluídas no mesmo arquivo do texto;• Colocar no CD a última versão do artigo, idêntica à versão impressa; • Etiquetar o CD informando o programa e a versão utilizados, bem

como o nome do arquivo.

A submissão do artigo pelo correio eletrônico (e-mail) possibilita maior agilidade no procedimento de revisão. Para isso, será necessário o envio dos arquivos contendo o texto e as fi guras para o e-mail da GED ([email protected]).

Mensagem aos editores com identifi cação dos autores deve ser enviada, acompanhada dos endereços convencional e eletrônico e de informações sobre o formato utilizado. O artigo deverá ser enviado em anexo, como attachment, no formato Word para Windows. As fi guras deverão estar nos formatos jpg ou tif.

Informações aos Autores

GED is the official journal of the Brazilian Society of Digestive Endoscopy – SOBED, the Brazilian Federation of Gastroenterology – FBG, the Brazilian Society of Hepatology – SBH, the Brazilian College of Digestive Surgery – CBCD, and of the Brazilian Society of Digestive Motility – SBMD, and the purpose of the journal is to publish papers that may contribute towards the progress of Gastroenterology, Digestive Endoscopy, Hepatology, Digestive Surgery and Digestive Motility. Papers sent to the GED Secretariat (Av. Brig. Faria Lima, 2.391 – 10o andar – cj. 102 –1452-000 – São Paulo, SP, Brazil, e-mail [email protected]), which are accepted by the Editorial Board, and which have not been previously or will not be concomitantly published in other journals may be published.

Papers drafted in the Portuguese language will be accepted. At the discretion of the Editorial Board, papers in the Spanish and in the English language may also be accepted.

GED adopts the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals of the International Committee for Medical Journal Editors, available in the Internet (http://www.icmje.org).

GED Contents

EditorialsIntended to present polemic, current, and impacting topics whenever GED editors feel the need to present their view in a synthetic manner, whether or not such topics are presented in GEDpublished papers. Editorials are written by the editors and/or by Editorial Board members, or by invited specialists.

Original ArticlesClinical and/or experimental research papers should present the approval of the research given by the Ethics Committee of the hospital, clinic, or institution were the study was carried out. The following items must be included: Summary (and keywords), Introduction, Methods, Results, Conclusions, References, and Summary and Keywords.Introduction – Presents the justification for the study, with references related to the topic and the objective of the paper.Methods – Presenting: a) description of the sample used; b) mention whether or not an informed consent has been obtained; c) identification of methods, devices, and procedures used in order to permit reproduction of the results by the readers; d) brief description and references to methods that have been published but that are not broadly know; e) description of new methods or of

modified methods; f) mention the statistical analysis or the software used, as the case may be.Results – Presenting results in a logical sequence, in text format with tables and illustrations; authors should avoid excessive information repetition in the tables and illustrations and in the text. In the text, numbers below ten will be written in full, whereas numbers 10 and beyond will be written in Arabic numbers.Discussion – Emphasis will be given to: a) original and major aspects of the paper, without repetition of the aspects previously presented; b) relevance and limitations of the fi ndings, comparing them to information in the literature; c) connection of the conclusions to the objectives of the study; d) conclusions arising out of the study.References – Bibliographic references should appear in the order in which they are fi rst quoted in the text. They should follow the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – http://www. icmje.org. Some of the more usual example are presented.

Examples:

1. Standard paper in journals (all authors must be listed; if they are more than six, list the fi rst six followed by et al.): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle Y, Craven DE, Katz AJ, Brint SJ, et al.. Genetic prediction of response to hepati tis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:708-12.

2. Autor institucional: NHI Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.

3. Book with author(s) responsible for the full text With TK. Bile pigments: New York: Academic Press, 1968.

4. Book with editor(s) as author(s): Magrath I, editor. The non-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997.

5. Chapter of a book: Warshaw AL, Rattner DW. Residual common duct stones and disorders of duodenal ampullae. In: Ellis H, editor. Maingot’s abdominal operations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2.

The titles of journal should be abbreviated according to the Index Medicus (List of Journals Indexed). If the journal is not included in such list, write the name in full.Tables – Tables should have a summarized title, with explanatory comments at the foot of the table. They should be sequentially numbered with Arabic numbers.Figures – Black and white fi gures will be accepted. Color fi gures may be published when they are essential for the scientifi c contents of the paper; in such case, the cost of publishing colored fi gures will be covered by the authors.

Informations to Authors

Economia4

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Ação rápida 5

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Revision Articles Will be accepted only when the editors have invited the author to write such articles, when they are part of the research line of the author as evidenced by the presence of original articles in the bibliography and in the quotations in the text.

Case ReportShould be objective and precise, with the following items:1) Summary (and keywords); 2) Introduction; 3) Objective Report; 4) Discussion; 5) Conclusions; 6) Bibliography.

Letters to the EditorLetters sent to the editor(s) will be considered for publication if they carry an intellectual discussion regarding a recently published article. They should have an informative title and not more than 500 words. If accepted, a copy will be sent to the author of the paper that raised the discussion, with an invitation to submit a reply to be published together with the letter.

Confl ict of interestsAs determined by the Sanitary Surveillance Agency (RDC 102/2000) and by the National Health Council (196/96) author(s) should inform explicitly in the adequate form (Disclosure of potential confl ict of interests) about any potential confl ict of interests related to the paper submitted. This requirement is intended to inform about professional and/or fi nancial relations (with sponsorships and corporate interests) with fi nancial agents related to medical drugs or equipment involved in the paper, which may theoretically infl uence the interpretation of the paper. The existence or non-existence of a declared confl ict of interests shall be included at the end of all articles published.

Bioethics of experiments involving human beingsExperiments involving human beings shall follow the specifi c resolution of the National Health Council available in the Internet address (http://conselho.saúde.gov.br//docs/Resoluções/Reso/ 96de96.doc), including the signature of an informed consent and the protection to volunteer privacy.

Bioethics of experiments involving animalsExperiments involving animals shall follow specifi c resolutions (Law 6,638, of May 8, 1979, and Decree 24,645, of July 10, 1934).

Clinical AssaysArticle containing results of clinical assays should disclose all information required for their proper evaluation, as previously established. Authors shall refer to the “CONSORT” (www.consort. statement.org).

Review by peersAll articles submitted shall be evaluated by two analysts, who shall issue a fundamented opinion to be used by the editors to decide whether or not the paper will be accepted. Evaluation criteria include originality, contribution to the body of knowledge in the area, methodological adequacy, clarity, and contemporaneity. Articles accepted for publication may have editorial revisions to improve clarity and understanding without changing its contents.

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• Deed of Disclosure of a Potential Confl ict of Interests.• Deed of Copyright Assignment.• Three copies of the paper typed in double space, printed in

letter-sized paper only on the front (without printing on the back), margins of 2.5 cm and 1.5 space, with pages numbered in the upper right corner; fi gure legends, fi gures, and tables should be placed at the end, attached to each copy; indicate in the text the place to insert fi gures and tables.

• Three sets of fi gures in shiny photographic copies.• A CD containing the text fi le only, with the paper text, and the

fi les containing photographs or fi gures.

How to prepare the CD• Formatted CD compatible with IBM/PC;• Use Microsoft Word for Windows text software;• The text fi le to contain only the text, from the title page to the

references, and the tables;• Figures are not to be included in the text fi le;• Place in the CD the lest version of the paper, identical to the

printed version submitted; • Label the CD informing the software and the version used, and

the fi led name.

Submission of a paper by e-mail allows for greater effi ciency of the revision procedures. For that purpose, the text and the fi gures fi les shall be sent to the GED e-mail ([email protected]).

Messages to the editors with identifi cation of the authors should be sent together with conventional and electronic addresses, and together with information about the format used. The paper shall be sent as an attachment, as a Word for Windows fi le. Figures shall be in the jpg or tif formats.

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Patrick

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37

Summary

Our team was the fi rstly to perform an EUS biliary and pancreatic drainage in Latin america. When distal biliary obstruction (pancreatic and papillary lesions) occurs, EUS-guided fi stulization between the common bile duct and duodenal bulb is an effi cient and feasible strategy on achieving resolution of jaundice with low morbidity and mortality rates under experienced hands. EUS-guided hepaticogastrostomy and coledochoduodenostomy are advanced procedures on biliary and pancreatic endoscopy and together make up the echo-guided biliary drainage. Hepaticogastrostomy is indicated in cases of hilar obstruction, while the procedure of choice is coledochoduodenostomy in distal lesions. Both procedures must be done only after unsucessfull ERCP. The indication of these procedures must be made under a multidisciplinary view while sharing information with the patient or legal guardian. This study was conducted from june 2007 until march 2010.

Keywords: Endoscopic ultrasound, palliation, biliary.

Resumo

Nossa equipe foi a primeira a realizar drenagem pancreático-biliar na América Latina. Na ocasião de obstrução distal (massas em cabeça de pâncreas e papila duodenal maior), a fi stulização eco-guiada entre o colédoco médio e o bulbo duodenal é uma estratégia factível no alívio da icterícia e com baixa morbimortalidade em equipes experientes.A hepaticogastrostomia e coledocoduodenostomia eco-guiadas são procedimentos avançados na endoscopia

bilio-pancreática e compõe em conjunto a drenagem biliar eco-guiada. A hepaticogastrostomia é indicada nos casos de obstrução hilar, enquanto a coledocoduodenostomia é procedimento de escolha nas lesões distais. Convém lembrar que a drenagem biliar eco-guiada deve ser a segunda opção depois da falha da colangiografia endoscópica retrógrada. A indicação destes procedimentos deve ter alcance multidisciplinar e compartilhar a informação com o paciente ou responsável legal. Este estudo foi realizado entre junho de 2007 até março de 2010.

Unitermos: Ultrassom Endoscópico, Biliar, Paliação.

Introduction

Endoscopic transpapillary biliary drainage is the procedure of choice for biliary decompression in patients with unresectable pancreatic cancer associated to obstructive jaundice1,2,3,4. However, ERCP failure can occur in 3 to 10% of cases1,2,4, even in experienced hands. This failure is related to operator inexperience, anatomic variation, tumor extension, prior surgery or incomplete drainage1,2,3,4.

The alternatives for biliary drainage in unsuccessful ERCP cases include precut sphincterotomy when a pathologic lesion is suspected, second-attempted ERCP, percutaneous transhepatic drainage (PTBD) or surgery1,3,5. However, PTBD has a complication rate of up to 30%, including biliary fi stula, peritonitis, empyema, hematoma and liver abscesses1,6. Futhermore, if subsequent internal drainage cannot be achieved, the patients would have to accept long-term external biliary drainage which can be uncomfortable and is non physiological, with signifi cant

Artigo Original


Drenagem biliar eco-guiada: experiência latino-americana

EVERSON L. A. ARTIFON1, FLAVIO FERREIRA2, ANDRE BORDINI2, CAROLINA RABELLO2, JONAS TAKADA3, PAULO SAKAI4

GI ENDOSCOPY SERVICE,UNIVERSITY OF SÃO PAULO (USP),SÃO PAULO, BRAZIL.

1. Livre-docente da Universidade de São Paulo (USP); Coordenador do Setor de Endoscopia Biliopancreatica (CPRE) do Serviço de Endoscopia do HCFMUSP; Chefe do Serviço de Endoscopia do Hospital Ana Costa - HAC, Santos. 2. Alunos de Iniciação Cientifi ca (IC) da FMUSP. 3. Pos-graduando (Nível Doutorado) do Departamento de Cirurgia da FMUSP. 4. Livre-docente da Universidade de São Paulo (USP), Professor Associado da FMUSP, Diretor do Serviço de Endoscopia do HCFMUSP. Endereço para correspondência: Everson Luiz A. Artifon - Rua Guimarães Passos, 260 - Apto. 121 – Vila Mariana – São Paulo – SP - CEP 04107-030 - e-mail: [email protected] Recebido em: 31/8/2010. Aprovação em: 15/9/2010.

GED gastroenterol. endosc.dig. 2011: 30(2):37-41

30(2

):37-

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impairment of quality of life 1. Surgery offers long-term patency but is associated with increased morbidity and mortality6.

Recently, EUS-guided biliary drainage has been shown in several reports as an alternative treatment for the management of patients with malignant obstructive jaundice, with acceptable success and complication rates7,8. These techniques include EUS-guided transpapillary rendezvous technique, EUS-guided choledochoduodenostomy and EUS-guided hepaticogastrostomy.

EUS-guided biliary drainage has many advantages over PTBD1,3,4. The proximity of the transducer to the bile duct during EUS is the major advantage4. Even in patients who have undergone total gastrectomy or partial gastrectomy with a Billroth II reconstruction, EUS can reveal the etiology of extrahepatic cholestasis, situations in that ERCP may not be possible1,3,4,5,9. Other advantages include puncture of the biliary tree with color-Doppler information to avoid vascular injury, the lack of ascites in the interventional fi eld and the lack of an external tube, improving the quality of life of the patients1,10.

The main risk of EUS-guided biliary drainage is bile leakage, especially if stent insertion is unsuccessful1. Burmester et al reported the failure of stent placement in 1 of their 4 patients, causing bile peritonitis3. They also reported that only local

peritonitis developed, which did not contribute to the death of the patient. Some investigators recommend the transhepatic approach to decrease the risk of biliary peritonitis in case of stent failure3. Other complications include pneumoperitoneum and minor bleeding1,2,5.

The EUS-guided biliary drainage is being evaluated under research protocols in Sao Paulo University Medical School, aiming at standardizing the procedural technique, with emphasis to improve technical success rates and safety profi le of the procedure. Our experience is shown in Table 1.

Eus-guided biliary rendezvous

EUS rendezvous to obtain bile duct access for conventional ERCP was fi rst reported in 2004, by Mallery et al11. This technique is used solely to puncture the obstructed bile duct and pass a guide wire antegrade through the native papilla to allow subsequent ERCP.

EUS-guided biliary rendezvous can be done through a transduodenal route to the common bile duct or through a transgastric route to the intrahepatic ducts.

Technical successs rate is about 80%12. Complications are uncommon, but duodenal perforation and fl uid leaks have been described12.



30(2

):37-

41

Table 1: HCFMUSP experience in EUS-guided biliary drainage (from june 2007 until march 2010).

Patient Gender Age Indication Procedure

Laboratory

InitialTB (mg/dL)

TB (mg/dL)1 week follow-up

1 Female 46 Hilar Cholangiocarcinoma EUS-HG 22 10

2 Female 88 Pancreatic Cancer EUS-CDS 18 5

3 Male 75 Hilar Lymphadenopathy EUS-HG 15 7

4 Male 52 Pancreatic Cancer EUS-CDS 28 4

5 Female 41 Hilar CholangiocarcinomaEUS-HGNO SUCCESS

19 5

6 Male 64 Hilar Cholangiocarcinoma EUS-HG 11 4

7 Female 67 Pancreatic Cancer EUS-CA 19 8






Variables presented. TB: Total Bilirubin; EUS-CDS: EUS-guided choledocoduodenostomy; EUS-HG: EUS-guided hepatogastrostomy; EUS-CA: EUS-guided choledocoantrostomy.

38

39

Advantages of this procedure include achievement of biliary drainage at a single session by using conventional ERCP techniques, and possibly fewer complications than other EUS transluminal drainage approaches. However, a limitation of this technique is that it can be attempted only in patients in whom the papilla is endoscopically accessible.

Eus-Guided Choledochoduodenostomy

Giovannini et al performed a choledochoduodenal fi stula under EUS guidance in a patient with pancreatic cancer using a needle knife followed by transduodenal stenting13. Since then, many studies described this procedure, with high success rates (92%) and low rate of procedure-related complications (19%)7.

EUS-guided choledochoduodenostomy (EUS-CDS) has to be done after failure of ERCP and must be performed by an experienced endoscopist. Prophylactic antibiotics are administered prior to the procedure.

The CBD is visualized using a linear echoendoscope positioned in the duodenal bulb. Color doppler US is used to identify regional vascular anatomy. The dilated bile duct is punctured with a 19 gauge FNA needle. The puncture position is choosen based on EUS evaluation, above the tumor and distal to the duodenal bulb (Figures 1 and 2).

To confi rm successful biliary access, bile can be aspirated and iodine contrast injected under fl uoroscopy to demonstrate biliary opacifi cation (Figure 3).

A 0.035-inch guidewire is introduced through the EUS needle, using fl uoroscopy, and attempts to pass the wire through the papilla to the duodenum are made. When this maneuver has

no success, the needle is withdrawn and a wire-guided needle knife is used to perform a puncture in the duodenal wall.A partially covered self-expandable metallic stent (C SEMS) is passed over the guide, through the choledochoduodenal fi stula, without any dilatation procedure (Figure 4).

Duodenal bulb invasion is a limitation of EUS-guided choledocoduodenostomy, because it can diffi cult the CBD visualization and the tumoral growth can obstruct the stent. In these cases, EUS-guided hepaticogastrostomy can be done,

E. L. A. ARTIFON, F. FERREIRA, A. BORDINI, C. RABELLO, J. TAKADA, P. SAKAI


Figure 1 – EUS linear image demonstrating CDB dilatation

Figure 2 – EUS linear image demonstrating CBD puncture

Figure 3 – EUS-guided cholangiography

Figure 4 – A: endoscopic view of transduodenal SEMS,B: radiologic image of the metal stent

30(2

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41

but dilation of the left biliary system is not always present, what can diffi cult the procedure. In some patients, visualization of the CBD from the antrum can allow an alternative of a choledochoantrostomy (Figure 5).

This modifi cation of the EUS-guided biliary drainage has been fi rst performed by our group in a case of unresectable pancreatic cancer with biliary obstruction and extensive duodenal invasion. It seems to be technically easier to perform and more physiological than a hepaticogastrostomy. This case has already been submitted for publication.

Eus-Guided Hepaticogastrostomy

Giovannini et al., in 2003, described the fi rst EUS-guided hepaticogastrostomy, in a patient with proximal metastatic biliary obstruction14. Other authors have also reported successful outcomes of this technique in which an anastomosis is created between the dilated left intrahepatic biliary system and the cardia or the lesser curve of the stomach15,16. Artifon et al. and Bories et al., in 2007, described the successful use of partially covered metallic stent in EUS-guided hepaticogastrostomy2. This modifi cation seems to reduce complication rates. This procedure has technical success rate of 90% to 100% and clinical success rate of 75% to 100%. Complications are rare, and include stent migration, bile leaks and cholangitis8. A fatal complication has been described by Martins et al., in 2010, after migration of the hepaticogastrostomy stent17.

The procedure is performed using a linear array EUS, placed against the cardia or lesser curve of the stomach. EUS is performed to evaluate for a dilated left intrahepatic biliary system. Vascular anatomy is shown by the power or

color Doppler. Then, a dilated peripheral branch of the left intrahepatic system, that is closest to the EUS transducer, is accessed by using a 19 gauge needle (Figure 6).

To confi rm successful biliary access, bile can be aspirated and iodine contrast injected under fl uoroscopy to demonstrate biliary opacifi cation (Figure 7).

A 0.035-inch guidewire is introduced through the EUS needle, using fl uoroscopy, and attempts to pass the wire through the native papilla to the duodenum are made. When this maneuver has no success, the needle is withdrawn and a wire-guided needle knife is used to perform the fi stula between the left intrahepatic branch and the stomach. A partially covered self-expandable metallic stent (PC-SEMS) is passed over the guide, through the hepatogastric fi stula, without any dilatation procedure (Figure 8).

Figure 7 – EUS-guided cholangiogram

EUS-guided biliary drainage: a Latin American experience30

(2):3

7-41


Figure 5 – A: endoscopic view of the PC-SEMS (*) and the duodenal SEMS (**) in the antrum/B: radiologic image of the choledocoantrostomy metal stent (*) and the duodenal metal stent (**)

Figure 6 – A: EUS image demonstrating dilated left biliary branch/B: EUS image demonstrating puncture of a left biliary branch (intrahepatic approach)

40

41A Latin American Experience

EUS-guided biliary drainage has been done in Sao Paulo Medical School since early 2007, in strict study protocols. We present here our experience in a single tertiary referral Institution from june 2007 until march 2010. Nowadays, clinical studies in EUS-guided biliary drainage, approved by ethical committees, are in progress, with remarkable results. We recommend that this method should be made by very experienced endosonographers and in defi ned protocols. Final results will be shown in future publications. However, our current experience at a public Institution is demonstrated in Table 1.

The short follow-up (1 week) seen in Table 1 is only to demonstrate the immediate improvement jaundice. However, several patients of our protocols already have months of monitoring. Complications, life quality and survival are aims of these studies.

We had just one drainage failure in the EUS-guided hepatogastrostomy group. This patient was sent to PTBD. We would inform the readers that the above cases demonstrated only the patients performed in a protocol at University of Sao Paulo and it was not included the total of patients made by the endosonographer with expertise in the technique (ELAA) in a private Institution in which the procedure is made as well from 2006.

Conclusion

EUS-guided biliary drainage is an effective and minimally invasive option for malignant biliary obstruction, after ERCP

failure. It is feasible, but it is technically challenging and requires experienced endosonographer, profi cient in ERCP. Standardization of the procedural technique and development of new specifi c devices are important to improve success and safety rates. EUS biliary drainage is suitable in those patients with advanced pancreatic cancer, presenting diffi cult cannulation or duodenal invasion of the second portion. Finally, clinical trials comparing the different types of EUS-guided biliary drainage and the PTBD and surgery are imperative.

References

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Figure 8 – A: radiologic image of the PC-SEMS/B: endoscopic view of the metallic stent in the cardia

30(2

):37-

41


E. L. A. ARTIFON, F. FERREIRA, A. BORDINI, C. RABELLO, J. TAKADA, P. SAKAI

Análise de colonoscopias realizadas em centro de referência de Florianópolis para identifi car fatores preditivos da presença de pólipos adenomatosos

DANIELA WALENDOWSKY1, LUCIANO SAPORITI2, THIAGO MAMÔRU SAKAE3

Artigo Original

Resumo

A ressecção dos pólipos adenomatosos por colonoscopia é uma medida importante na diminuição da incidência do câncer colorretal (CCR). O objetivo do presente estudo é verifi car fatores associados com a presença de pólipos adenomatosos nos pacientes submetidos a exame de colonoscopia por indicações médicas diversas. Métodos: Realizado estudo retrospectivo de 319 pacientes submetidos à colonoscopia no período de janeiro a dezembro de 2009 em clínica privada. Foi avaliada a prevalência dos pólipos adenomatosos de acordo com sexo e idade, índice de massa corpórea (IMC), história familiar de pólipos ou CCR, história pessoal de pólipos ou CCR ou outro tipo de câncer, tabagismo, uso de ácido acetilsalicílico (AAS) e sinvastatina. Resultados: Dos 319 exames realizados, foram encontrados pólipos adenomatosos em 113 (35,42%). A presença de adenomas teve associação estatisticamente signifi cativa com o sexo masculino, a maior média de idade e de IMC. Não foi encontrada diferença na prevalência de adenomas entre os pacientes usuários de AAS e estatinas e os não-usuários. Antecedência pessoal de câncer de cólon teve importância limítrofe. A associação mais signifi cativa foi entre a presença de pólipos e o tabagismo. Ter história pessoal ou familiar de adenomas, história pessoal de qualquer outro tipo de câncer e história familiar de câncer de cólon não foram signifi cantes estatisticamente para a presença de adenomas. Conclusão: O tabagismo

foi o fator preditivo mais importante para a presença de adenomas em pacientes submetidos à colonoscopia. Outros fatores associados com pólipos adenomatosos foram sexo masculino, idade mais avançada e o aumento do IMC.

Unitermos: Pólipos Adenomatosos, Colonoscopia, Câncer Colorretal.

Summary

The resection of adenomatous polyps by colonoscopy is an important measure in reducing the incidence of colorectal cancer (CRC). The aim of this study is to determine factors associated with the presence of adenomatous polyps in patients who had undergone colonoscopy for various medical indications. Methods: Retrospective analysis of 319 medical records of patients who had undergone colonoscopy from January to December 2009 in private practice. We evaluated the prevalence of adenomatous polyps according to gender and age, body mass indice (BMI), family history of CRC or polyps, personal history of polyps or CRC or other type of cancer, cigarette smoking, use of aspirin and sinvastatin. Results: A total of 319 tests were performed, polyps were found in 113 (35.42%). The presence of polyps was statistically signifi cant associated with male gender, higher average age and BMI. There was no difference in the prevalence of polyps among patients taking aspirin and statins and non-users. Personal history

1. Estudante de Medicina da UNISUL (Universidade do Sul de Santa Catarina)/Grande Florianópolis. 2. Professor da Faculdade de Medicina da UNISUL/Grande Florianópolis, Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e Sócio Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED). 3. Mestre em Saúde Pública – UFSC (Universidade Federal de Santa Catarina) e Corpo Docente da UNISUL. Endereço para correspondência: Luciano Saporiti - Rua Menino Deus, 63 - apts. 507/508 -Florianópolis – SC – CEP 88.020-210/ [email protected]. Recebido em: 24/11/2010. Aprovação em: 15/2/2011.


Analysis of colonoscopies held in Florianopolis reference center to

identify predictive factors associated with presence of adenomatous

polyps

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42

43

D. WALENDOWSKY, L. SAPORITI, T. M. SAKAE


of colorectal cancer had borderline signifi cance. The most signifi cant association was between the presence of polyps and cigarette smoking. Personal or family history of polyps, personal history of any other type of cancer and family history of colon cancer was not statistically signifi cant for the presence of adenomatous polyps. Conclusion: Cigarette smoking was the most important predictive factor for adenomatous polyps in patients who had undergone colonoscopy. Other factors associated with adenomatous polyps were male gender, higher average age and increased BMI.

Keywords: Adenomatous Polyps, Colonoscopy, Colorectal Cancer.

Introdução

O câncer colorretal (CCR) permanece como um dos principais desafi os clínicos e de saúde pública, sendo o terceiro câncer mais comum em homens e mulheres nos Estados Unidos (EUA) e a segunda causa mais comum de morte por câncer com 148.810 novos casos e 49.960 mortes em 20081,2. No Brasil, segundo estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA),a incidência é de cerca de 27.000 novos casos ao ano3.

A maioria dos CCR desenvolve-se de pólipos adenomatosos2-5. A colonoscopia e a polipectomia de adenomas colônicos reduzem a incidência e, consequentemente, a mortalidade por CCR4,5,7,8. Um estudo randomizado e controlado com 800 pacientes mostrou uma redução de 80% nos CCR entre um grupo submetido à colonoscopia e outro não submetido a nenhum método de rastreamento9. Outros estudos que compararam pacientes submetidos à colonoscopia com a população geral evidenciaram uma redução na incidência de CCR entre 76% - 90%7,10. Estudos caso-controle mostraram uma redução de 50% na mortalidade por CCR na população americana11 e 80% em indivíduos da Alemanha8. Estudos populacionais nos EUA têm associado o maior número de colonoscopias realizadas com detecção de CCR em estágios mais precoces12 e redução na incidência de CCR13. Dados de rastreamento de CCR por retossigmoidoscopia evidenciam redução na mortalidade e incidência de CCR em 60%14 a 80%15 da população submetida ao exame.

As principais vantagens do uso da colonoscopia como método de rastreamento incluem o exame de todo o cólon, o diagnóstico e a possibilidade de tratamento em uma única sessão, aceito como confortável para os pacientes quando realizado sob sedação e é o único teste recomendado somente a cada 10 anos16-23. A vantagem sobre a retossigmoidoscopia é a detecção de neoplasias proximais, o que resulta em 30% a 40% mais diagnósticos de neoplasias24-26.

Quando realizada por endoscopista experiente, a colonoscopia deve detectar um ou mais adenomas em, pelo menos, 25% dos homens com 50 anos ou mais, e 15% das mulheres da mesma faixa etária27,28. Apesar das vantagens já descritas da colonoscopia, esse método de rastreamento de CCR apresenta algumas limitações, entre elas, a crescente demanda em contrapartida com o número reduzido de profi ssionais capacitados para realizar este exame e o custo do procedimento que inviabiliza sua ampla disponibilidade no sistema público de saúde16,29. Além disso, deve também ser ressaltado que a colonoscopia não é um exame isento de risco, principalmente de perfuração e sangramento30,31. O sangramento ocorre principalmente após polipectomias, e o risco é aumentado em pólipos de maior tamanho e de localização proximal. O risco de perfuração é maior com aumento da idade e presença de doença diverticular associada, estimando-se que ocorram em 1:1000 pacientes submetidos ao rastreamento30,31.

Vários estudos têm descrito os achados de colonoscopias de rastreamento em populações assintomáticas32-37. A despeito das diferenças entre as populações estudadas, a proporção de pessoas sem neoplasia colorretal é consistente, variando entre 75% e 83%. Ou seja, neoplasias de cólon são encontradas em aproximadamente 17% a 25% de indivíduos submetidos à colonoscopia38. Considerando a prevalência, adenomas não avançados, adenomas avançados e câncer, teríamos percentuais que variam entre 9 e 16%, 3 e 6% e 0 e 1%, respectivamente. Esta prevalência de achados nestas publicações recentes é comparável com estudos de rastreamento prévios24,39-42.

Estes estudos mostram, portanto, que a maioria das colonoscopias para rastreamento não irá evidenciar adenomas. É necessário que as colonoscopias de rastreamento tornem-se mais efi cientes em identifi car pacientes com adenomas avançados. O número de pessoas que necessitam ser submetidas a uma colonoscopia é de 9 para detectar uma pessoa com um ou mais adenomas não avançados, 23 para detectar um adenoma avançado, 20 para detectar uma neoplasia avançada e 143 para detectar câncer38.

Uma revisão da literatura mostrou que poucos estudos tentaram identifi car fatores que defi nem um subgrupo de baixo risco para neoplasia avançada, em que o rastreamento poderia ser postergado ou realizado por testes não-invasivos; e outro, de alto risco, no qual a colonoscopia é o método de escolha38. Considerando a prevalência do câncer colorretal no Brasil, a efi cácia da prevenção do mesmo através da remoção de adenomas por colonoscopia e o alto custo deste exame para o sistema de saúde público ou complementar, este estudo busca identifi car fatores preditores da presença de pólipos adenomatosos de modo a auxiliar na organização de sistemas de rastreamento mais efi cazes.

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Métodos

Trata-se de um estudo transversal, descritivo, desenvolvido a partir da revisão de prontuários de pacientes que realizaram o exame de colonoscopia em um centro de referência, entre janeiro e dezembro de 2009. É importante que se ressalte que os pacientes realizam este exame por indicação médica e, logicamente, o objetivo do pesquisador foi analisar os resultados do exame, não interferindo em qualquer realização de exame ou decisão.

Os exames foram realizados no Instituto de Medicina do Sistema Digestivo Ilha de Santa Catarina (IMSDISC) localizado no Baía Sul Medical Center em Florianópolis. O Instituto existe desde 2003 e se tornou um centro de referência na investigação e tratamento das doenças do aparelho digestivo. Nestes 6 anos de existência, foram atendidos mais de 15.000 pacientes; atualmente são realizados cerca de 300 exames endoscópicos ao mês, entre estes, 40 a 50 colonoscopias. Os exames analisados foram realizados por um único médico especialista com experiência de mais de 10 anos em endoscopia digestiva.

Foram compostos prontuários de pacientes que realizaram o exame de colonoscopia no IMSDISC. Foram utilizados todos os prontuários de pacientes que realizaram o exame em 2009 (n= 319), segundo os critérios de inclusão e exclusão.

Critérios de inclusão: todos os pacientes (ambos os sexos, sem limite de idade) que realizaram o exame de colonoscopia durante o ano de 2009 no IMSDISC. Critérios de exclusão: foram excluídos do estudo os pacientes em que a colonoscopia não foi completa por difi culdade técnica ou preparo inadequado, e aqueles em que o prontuário estava com registro incompleto ou sem resultado do estudo anátomo-patológico.

O preparo para o exame foi realizado da seguinte forma: no dia anterior ao exame, os pacientes realizaram preparo do cólon com dieta líquida sem resíduos e 30g de picosulfato de sódio por via oral. No dia do exame, receberam manitol a 10% via oral diluído em suco de laranja ou Gatorade® quatro horas antes do início do mesmo. Foi realizada a sedação endovenosa com propofol. O videocolonoscópio utilizado foi o Fujinon EC 250 HL 2.

Dados clínicos e laboratoriais foram coletados a partir dos registros contidos nos prontuários (instrumento de coleta de dados) dos pacientes que realizaram exame de colonoscopia no IMSDISC. A análise dos prontuários foi realizada entre dezembro de 2009 e janeiro de 2010. Variável dependente:

pólipos intestinais adenomatosos. Variáveis independentes: idade, sexo, índice de massa corpórea (IMC), uso de ácido acetilsalicílico (AAS), uso de sinvastatina, história pessoal de pólipo, história pessoal de câncer de cólon, história pessoal de câncer, história familiar de pólipos, história familiar de câncer de cólon, tabagismo, tipo histológico.

Os dados coletados foram inseridos no banco de dados do EpiData e posteriormente analisados no software SPSS 17.0. Inicialmente os dados foram analisados descritivamente. A associação das variáveis quantitativas foi realizada pelos testes T de Student ou Mann-Whitney, quando apropriado, e as análises da associação das variáveis qualitativas com os fatores de interesse foram realizadas pelos testes do Qui-quadrado, com nível de signifi cância <0,05 ou exato de Fisher quando apropriado. Foram calculadas razões de prevalência (RP) e seus respectivos intervalos de confi ança (95%).

O estudo está de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O projeto de pesquisa foi submetido à análise do CEP-UNISUL e aprovado sob o registro 09.502.4.01.I I I. Quanto ao consentimento dos pacientes, não foi aplicável pois os dados foram coletados de forma retrospectiva. Os pacientes foram submetidos ao exame de colonoscopia por indicação médica e não haverá divulgação da identidade dos pacientes.

Resultados

De janeiro a dezembro de 2009, um total de 319 pacientes realizou o exame de colonoscopia. Dentre os exames realizados, em 113 (35,42%) foram encontrados pólipos adenomatosos. Em 82 pacientes (25,7%) apresentaram somente 1 pólipo, 20 (6,3%), 2 pólipos, 5 (1,6%), 3 pólipos, 3 (0,9%) 4 pólipos e 3 (0,9%) apresentaram 5 pólipos.

Dos 319 prontuários analisados, 157 (49,2%) eram do sexo masculino e 162 (50,8%) eram do sexo feminino. Dos pacientes masculinos, 69 (43,9%) apresentaram pólipos adenomatosos, enquanto que, no feminino, 44 (27,2%). Ser do sexo masculino se associou de maneira independente à maior probabilidade de presença de pólipos adenomatosos (Tabela 1).

A idade dos pacientes variou de 11 anos até 89 anos, tendo, como média, 54,37. Foi encontrada associação estatisticamente signifi cativa entre maior média de idade (57,69 x 52,55) e presença de pólipos adenomatosos com p= 0,002 (Tabela 2).Foi encontrada associação estatisticamente signifi cativa entre maior média de IMC (27,00 x 25,41) e a presença de pólipos adenomatosos com p=0,001 (Tabela 2).

Análise de colonoscopias realizadas em centro de referência de Florianópolis

para identificar fatores preditivos da presença de pólipos adenomatosos30

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45Fazer uso de AAS e sinvastatina não apresentou signifi cância estatística para prevenção de pólipos adenomatosos com RC de 1,18 (0,497 – 2,83, 95% IC), p= 0,429 e RC de 1,21(0, 656 – 2,24, 95% IC), p= 0, 321 respectivamente.

Em relação ao tabagismo, dos 31 pacientes tabagistas foram encontrados pólipos adenomatosos em 23 (74,19%) deles, dos 60 pacientes ex-fumantes, 27 (45,0%) apresentaram pólipos adenomatosos e dos 228 que nunca fumaram, 63 (27,6%) tinham pólipos adenomatosos. Assim, ser tabagista foi estatisticamente signifi cativo na probabilidade de ter pólipos adenomatosos, p<0,001.

Ter história pessoal de câncer de cólon teve signifi cância limítrofe para presença de pólipos adenomatosos com RC de 2,46 (0,891 – 6,79, 95% IC), p=0,067. Ter história pessoal de pólipos adenomatosos, de qualquer outro tipo de câncer, história familiar de pólipos adenomatosos e história familiar de câncer de cólon não tiveram signifi cância estatística para presença de adenomas.

Discussão

O CCR é o terceiro câncer mais comum em homens e mulheres nos EUA e a segunda causa mais comum de morte por câncer1,2. A maioria dos CCR desenvolve-se de pólipos adenomatosos2,4,5. A colonoscopia e a polipectomia de adenomas colônicos reduzem a incidência e consequentemente a mortalidade por CCR4,5,7,8, porém a crescente demanda em contrapartida com o número reduzido de profi ssionais capacitados para realizar este exame e o custo do procedimento inviabilizam sua

ampla disponibilidade no sistema de saúde16,29. Além disso, deve também ser ressaltado que a colonoscopia não é um exame isento de risco30,31. Com isto, muito se pesquisa sobre os fatores preditivos para presença de pólipos adenomatosos que identifi cariam grupos de maior risco.

Como já era conhecido na literatura, nosso estudo também mostrou um aumento na prevalência de pólipos adenomatosos com o aumento da idade. Embora a literatura concorde com este dado, sempre deve ser lembrada que a sequência adenoma-carcinoma tem uma evolução mínima de 10 anos, e que o paciente que vai ser submetido a um exame de rastreamento deve ter uma expectativa de vida maior do que esta43-45.

O estudo atual mostrou uma maior prevalência de pólipos adenomatosos no sexo masculino, o que também está de acordo com os estudos prévios da literatura33,34,45,46.

Também observamos associação de maior IMC com a presença de pólipos adenomatosos. A média de IMC entre os pacientes com adenomas foi 27,00 e dentre os pacientes do grupo sem pólipos adenomatosos foi 25,41. Em outros estudos, o sobrepeso e a obesidade também já foram associados com adenomas de cólon e CCR, dobrando o risco relativo da presença de adenomas47-50 e aumentando o risco de CCR em 1,5 – 2,8 vezes quando comparamos pacientes obesos com não-obesos51-55.

O fato da aspirina e dos demais AINEs inibirem a cicloxigenase –2 (COX-2), enzima que se encontra aumentada em 90% dos CCR56 somado aos estudos randomizados com sulindac57 e

VARIÁVEL N % OR IC 95% p

Sexo

Feminino 44 27,2 1

Masculino 69 43,9 2,1 1,31-3,35 0, 002

VARIÁVEL n % Média STD DEV p

Idade

Sem pólipo 206 64,57 52,55 15,6

Com pólipo 113 35,42 57,69 10,9 0,002

IMC

Sem pólipo 206 64,57 25,41 4,14

Com pólipo 113 35,42 27,00 3,75 0,001

Tabela 1 – Relação entre sexo e presença de pólipos adenomatosos

Tabela 2 – Variáveis relacionadas à presença de pólipos adenomatosos pelo teste T de Student


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celecoxib58, que mostraram diminuir a incidência de adenomas em pacientes com pólipose adenomatosa familiar, estimularam a pesquisa da possível proteção que estes medicamentos poderiam fazer para o desenvolvimento de adenomas e CCR. Os resultados na literatura ainda são controversos.

Os primeiros estudos, que foram publicados na mesma revista e no mesmo volume, mostram isto. No primeiro 1.121 pacientes com história de adenomas foram randomizados a receber aspirina 81 mg/dia, 325 mg/dia ou placebo e realizaram colonoscopia de follow-up pelo menos 1 ano após a randomização. A incidência de 1 ou mais adenomas foi de 47% no grupo placebo, 38% no grupo de 81 mg/dia e 45% no grupo de 325 mg/dia (p=.04)59. No outro estudo, 517 pacientes com história de CCR foram randomizados para receber aspirina 325 mg/dia ou placebo e foram submetidos à colonoscopia após um tempo médio de 13 meses. Um ou mais adenomas foram encontrados em 17% dos pacientes do grupo aspirina e 27% dos pacientes do grupo placebo (p=.004). O tempo para detecção do primeiro adenoma foi maior no grupo da aspirina, indicando que a aspirina retarda o desenvolvimento de adenomas; entretanto, o tamanho médio dos adenomas e a proporção de pacientes com adenomas avançados não foi estatisticamente diferente nos dois grupos60.

Posteriormente um estudo61 com 82.911 mulheres, em uso regular de aspirina em dose superior a 325 mg/dia, mostrou redução significativa do risco de CCR, porém, no mesmo ano, outro estudo realizado em mulheres mostrou que o uso de 100 mg de aspirina em dias alternados não reduz o risco de CCR após 10 anos62. Publicações mais recentes confirmaram que a aspirina pode ser uma quimioprofilaxia para o câncer de cólon, mas que o efeito está relacionado com a dose e o tempo de uso, concluindo que o benefício ocorre com 10 anos ou mais de uso de dose diária de ao menos 300 mg por dia63. Uma revisão realizada pela US Preventive Services Task Force64 corroborou com este dado, concluindo que o uso regular de aspirina reduz a incidência de adenomas colônicos mas que o benefício é dose dependente e maior após 10 anos de uso. Nossa análise sobre o uso regular de aspirina não considerou a dose e nem o tempo de uso, mas não mostrou diferença entre os grupos com e sem adenomas.

Desde a publicação do estudo de Poynter et al. em 2005 existe um grande entusiasmo com o papel das estatinas como quimioprotetores contra CCR65. Este estudo realizado em Israel mostrou uma redução de 44% nos CCR. Estudos subsequentes não mostraram associação entre o uso de estatinas e o menor risco de CCR. Em um trabalho caso-

controle com 1.809 pacientes com CCR e 1.809 pacientes no controle do uso regular de estatinas não teve relação com o risco de CCR66. Uma metanálise recente de 18 estudos envolvendo mais de 1,5 milhão de pacientes não mostrou associação entre o uso de estatinas e o risco de CCR67. Nossa análise corrobora com estes dados, pois não notamos diferença entre o grupo com e sem adenomas.

Nossa pesquisa mostrou que o mais forte preditor para presença de pólipos adenomatosos foi o tabagismo. A evidência epidemiológica que o tabagismo aumenta o risco de CCR foi revisada por Giovannucci em 200168 e mostrou que o tabagismo está associado com mais de 20% dos CCR nos EUA. A associação entre neoplasia colorretal e tabagismo é suportada por vários estudos, com associação mais consistente estabelecida entre tabagismo e adenomas68-75. Várias publicações mostram que pessoas que fumam têm risco 2-3 vezes maior de desenvolver adenomas do que os não-fumantes e que existe relação com a quantidade de cigarros consumida68,70,71,74-78.

Dentre os ex-fumantes, 45% apresentavam pólipos, um número menor que os fumantes mas ainda maior que dos não-fumantes. Na literatura, o impacto da parada com o cigarro não está bem esclarecida, mas estudos sugerem que o risco permaneça aumentado pelo menos 20 anos69-71,74,76,77. Um estudo corrobora com os nossos resultados mostrando que a redução no risco ocorre depois da parada do tabagismo e que é progressiva com o tempo sem cigarros79.

A colonoscopia tem sido fortemente recomendada na literatura no seguimento de pacientes operados por CCR, com objetivo de diagnosticar lesões metacrônicas em estágio precoce e pólipos adenomatosos que possam ser ressecados durante o exame38,80,81. Neste estudo, o antecedente pessoal de câncer de cólon teve associação limítrofe com a presença de adenomas.

Muito se discute na literatura a necessidade de vigilância após o paciente ser submetido à polipectomia. No passado já foi recomendado que estes pacientes fossem submetidos a exames anuais para remoção de possíveis lesões metacrômicas; atualmente, os pacientes são classifi cados como apresentando alto ou baixo risco para novas lesões, evitando exames desnecessários38.

Neste estudo não observamos relação da história pregressa de pólipos adenomatosos com maior incidência dos mesmos, mas como foram pacientes encaminhados para colonoscopias não foi analisado o intervalo em que os pacientes vêm realizando exames de seguimento.



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Embora esteja bem estabelecido na literatura que a história de CCR em parentes de primeiro grau está associada com uma maior incidência de CCR82-84 e que, por este motivo, estes indivíduos devem ser aconselhados a serem submetidos à colonoscopia de rastreamento em idade mais precoce e/ou de forma mais frequente38,85, este estudo não mostrou maior incidência de pólipos adenomatosos em pacientes com familiares diagnosticados de CCR ou adenomas.

Conclusão

O estudo atual identifi cou o tabagismo como o fator preditivo mais importante para a presença de pólipos adenomatosos em pacientes submetidos à colonoscopia. Outros fatores associados com pólipos adenomatosos foram sexo masculino, idade mais avançada e o aumento do IMC.

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Doença do refl uxo gastroesofágico: o papel do Alginato

RICARDO C. BARBUTI1

Introdução

A doença do refl uxo gastroesofágico (DRGE) constitui afecção extremamente importante em nosso meio, apresentando incidência crescente e prevalência que chega atingir quase 20% de nossa população1. Apresenta caráter crônico e leva a importante prejuízo da qualidade de vida, tornando-se assim patologia de grandíssima importância do ponto de vista de saúde pública2.

Cerca de 450 artigos são publicados anualmente sobre este assunto, tornando seu diagnóstico e tratamento pontos ainda desafi adores3.

O diagnóstico da DRGE tem seu embasamento na suspeita diagnóstica pela presença de sintomas típicos e atípicos (esofágico, pulmonares, otorrinolaringológicos e odontológicos), história familiar (hoje já conhecemos genes que se relacionam com esta doença) e, por fi m, exames subsidiários (pHmetria, manometria, endoscopia digestiva alta, cintilografi a, esofagograma, anátomo-patológico e pH-impedeancimetria)2. É importante que se mencione que a simples presença de sintomas tidos como típicos (pirose e regurgitação) não é sufi ciente para que possamos ter certeza do diagnóstico; sabemos hoje que conseguimos acurácia somente em torno de 50%, o que reforça a necessidade de métodos diagnósticos mais sensíveis e específi cos4.O diagnóstico correto de DRGE é a base para que possamos ter resposta clínica adequada5.

O material que retorna para o esôfago e órgãos adjacentes é na sua maioria representado pelo ácido clorídrico e pela pepsina, contudo enzimas pancreáticas e sais biliares também podem exercer efeito lesivo2. A doença tem sua origem no desequilíbrio entre os fatores de ataque e os de defesa do esôfago e órgãos adjacentes. É possível, portanto, afi rmar que afecções nas quais existe produção

ácida exacerbada (por ex: gastrinoma) estão relacionadas com DRGE, assim como distúrbios nos fatores de defesa, mesmo com capacidade secretora normal, também levam à doença.

Os fatores de defesa podem ser divididos em esofágicos, gástricos e especifi camente relacionados com o esfíncter inferior esofágico (EIE). Dentre todas estas variáveis, a mais importante é o que chamamos de relaxamento transitório.A hipotensão do EIE está relacionada com casos mais graves de DRGE (esofagites C e D de Los Angeles, grandes hérnias de hiato e esôfago de Barrett)2.

O grande desafi o da DRGE é sua cronicidade, o que impede tratamento curativo. O objetivo na abordagem terapêutica consiste em controlar os sintomas, cicatrizar as lesões, difi cultar as recidivas e impedir complicações, tudo isso culminando com um fator de suma importância que é a melhora da qualidade de vida2,6.

O tratamento da DRGE é dividido em endoscópico, cirúrgico e clínico. O primeiro é ainda considerado experimental e deve ser reservado somente para protocolos de estudo. O tratamento cirúrgico deve ser utilizado para casos de esofagites complicadas, grandes hérnias hiatais, hipotensão esfi ncteriana acentuada, intratabilidade clínica e esôfago de Barrett extenso2,4. Muitas vezes estas indicações cirúrgicas se imbricam sendo, por exemplo, comum nos indivíduos com esôfago de Barrett extenso, a presença de grandes hérnias de hiato, estenoses e úlceras esofágicas e hipotensão esfi ncteriana acentuada2.

A grande maioria dos pacientes com DRGE tem o tratamento clínico como abordagem inicial e única desta afecção, sendo que este, por sua vez, pode ser dividido em medidas comportamentais e dietéticas e farmacoterapia. As orientações dietético-comportamentais estão já bem estabelecidas embora muitas careçam de comprovação

1. Médico Assistente Doutor do Departamento de Gastroenterologia HC-FMUSP. Endereço para correspondência: Rua

Cotoxó, 611 / Conj. 98 – Pompeia – São Paulo - Cep 05021-000 - Recebido em: 11/04/2011. Aprovação em: 26/04/2011.

Gastroesophageal reflux disease: the role of Alginat

Artigo de Revisão

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Doença do refluxo gastroesofágico: o papel do Alginato


científi ca. As mais estudadas são a elevação da cabeceira da cama, esperar para se deitar após as refeições e perder peso4.

O tratamento farmacológico é considerado tão efi caz quanto o cirúrgico. Consiste na prescrição de fármacos que diminuem a produção do principal agente agressor (HCl), que limitam a ação deletéria deste agente sobre a mucosa esofágica ou ainda que vão atuar sobre o EIE e/ou motilidade esofágica e/ou gástrica2.

O III CBDRGE recomenda que o tratamento farmacológico inicial seja a prescrição de inibidores da bomba de prótons4. Estes medicamentos e os bloqueadores H2 têm a característica de exercer seu efeito benéfi co, diminuindo a produção de ácido clorídrico. Outro grupo de fármacos são os procinéticos que infelizmente, dos disponíveis no momento em nosso meio, não dispomos de compostos efi cazes2,4. O baclofen age diretamente sobre o relaxamento transitório do EIE, porém seus efeitos adversos (sonolênica) limitam bastante sua utilização7.

O papel do Alginato

Os antiácidos tamponam o HCl, sendo utilizados basicamente para aliviar os sintomas de pacientes com sintomas esporádicos. Os alginatos, por outro lado, não exercem efeito tampão, agindo na DRGE de forma mecânica8. O que ocorre é que o alginato, na presença do ácido clorídrico, precipita-se formando um gel. Por sua vez, ao apresentar pequena quantidade de bicarbonato de sódio em sua fórmula, este bicarbonato vai também reagir com o ácido gástrico, produzindo gás carbônico (CO2) que se liga ao gel recém-formado, e o conduz para as regiões mais proximais do estômago, ocupando a superfície do bolo alimentar. A formação do gel é rápida, geralmente uns poucos segundos, fazendo com que sua ação seja exercida rapidamente8.

Esta rapidez de ação pôde ser comprovada em estudo randomizado em que se comparou diferentes fármacos utilizados no controle sintomático da DRGE (omeprazol, ranitidina, antiácidos), mostrando que o alginato leva a alívio sintomático da pirose tão rapidamente quanto os antiácidos, porém de forma mais duradoura, chegando até 4 horas. Esta melhora foi também tão efi caz quanto à obtida com a ranitidina, entretanto mais rápida já que os bloqueadores H2 não bloqueiam o ácido já presente no estômago e tem, para exercer seu efeito, que ser absorvido para depois se ligarem aos receptores H2 das células oxínticas. Outros estudos randomizados puderam comprovar a efi cácia do alginato no tratamento da DRGE9-11.

Variável adicional considerada consiste em bloquear a ação do chamado “acid pocket”, que consiste no “bolsão ácido” que se forma logo acima do bolo alimentar, sendo considerado um dos

fatores responsáveis pela maior ação lesiva do HCl na DRGE complicada e nos indivíduos com sintomas de controle mais difícil. É justamente esta região na qual o alginato irá se localizar e exercer seu efeito12,13.

Esta barreira mecânica formada pelo alginato previne a chegada do ácido ao esôfago distal, permanecendo nas partes mais proximais do estômago por um período de 3-4 horas, desde que o alginato seja ingerido de forma adequada, ou seja, 10 ml cerca de meia hora após as refeições ou quando a pirose retroesternal começar. Seu uso antes das refeições, muito depois delas ou durante, fará com que o alginato se misture com a alimentação, permanecendo assim menos tempo no estômago, promovendo alívio sintomático não tão efi caz14.

Outro fator a se considerar no que se refere à DRGE e à participação do alginato em seu tratamento, consiste no fato desta formulação não apresentar interação medicamentosa e baixa incidência de eventos adversos, fato este bastante relevante já que na prática clínica não são infrequentes comorbidades que levam usualmente à polifarmácia, ressaltando-se mais uma vez a elevada prevalência que a DRGE possui15.

Grande parte dos pacientes com DRGE apresenta sintomas esporádicos. O alginato constitui escolha destacada nesta situação devido à sua rapidez de ação e alta efi ciência no alívio dos sintomas.

Devido a seu mecanismo farmacológico diferenciado, o alginato aparece como opção para o tratamento de refl uxo não-ácido ou mesmo biliar, já que seu mecanismo de ação independe do tipo de material refl uído. Este fármaco é também considerado escolha segura para DRGE não-complicada em grávidas16-18.

Os inibidores da bomba de prótons da célula parietal ainda são considerados os fármacos de escolha para o tratamento da DRGE, especialmente nos casos de doença erosiva, complicada ou não, pacientes com sintomas frequentes e como única alternativa clínica efi ciente para tratamento de manutenção4.

O alginato aparece como opção válida, inclusive em associação com os IBP, nos pacientes que não apresentam melhora satisfatória dos sintomas (que ocorre em 10%-40% dos casos)19 e, como citado anteriormente, nos casos de DRGE com sintomas esporádicos, refl uxo em grávidas, suspeita de refl uxo não-ácido e/ou biliar ou mesmo como opção do refl uxo ácido noturno.

Este último ocorre como consequência do escape ácido e independe obviamente da alimentação, pois neste período já não encontramos mais IBP circulante. O uso de alginato antes de dormir consiste em estratégia válida8,20,21.

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R. C. BARBUTI


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Osteodistrofi a Hepática

ALEXANDRE KHODR FURTADO1, ALLAN DE OLIVEIRA SANTOS2, JOSÉ MURILO ROBILOTTA ZEITUNE3, ELZA COTRIM SOARES4

Resumo

Osteodistrofi a hepática é distúrbio de mineralização óssea associada à doença hepática crônica, sendo a osteoporose, e mais raramente a osteomalácia, sua forma de apresentação clínica. Apesar de pouco diagnosticada e com prevalência de grande variação na literatura, na maioria das vezes, apresenta-se de forma assintomática e, quando não identifi cada, aumenta consideravelmente o risco de fratura e sequelas permanentes. Seu diagnóstico, portanto, requer alta suspeição e faz-se, na prática clínica, por meio da avaliação da densitometria óssea. De fi siopatogenia multifatorial, envolve fatores genético, ambiental e do próprio estado clínico-nutricional do paciente. Uma atenção maior deve ser despendida a hepatopatas desnutridos, com cirrose hepática avançada, doença colestática crônica e transplantados pelo maior risco de desmineralização óssea. Nesta revisão, será discorrido sobre o metabolismo fi siológico da síntese óssea e a fi siopatologia do distúrbio de mineralização óssea, desde mecanismos fi siopatogênicos na doença hepática crônica, seu diagnóstico e revisão da terapêutica atual empregada.

Unitermos: Osteodistrofi a Hepática, Metabolismo do Cálcio e Doença Hepática Crônica.

Resumo

Hepatic osteodystrophy is a disorder of bone mineralization associated to liver disease, clinically manifested by osteoporosis and more rarely osteomalacia. Although seldomly diagnosed and varying greatly in literature, most of the time, it presents asymptomatically and, when

it is not recognized, it enhances considerably the risk of fracture and permanent sequelae. Indeed it requires a high grade of suspicion and it is confi rmed by means of bone densitometry evaluation in clinical practice. Presenting with a multifactorial physiopathology, it involves factors, such as genetical, environmental, and patient clinical-nutritional status. A greater attention must be spent on patients with liver disease, especially those malnourished, with advanced cirrhosis, chronic cholestatic disease, and transplanted, because of a higher risk of bone demineralization. In this data, it will be reviewed the bone synthesis metabolism and the physiopathology of bone mineralization disorder – since fi siopatogenic mechanisms in chronic liver disease, diagnosis and recent therapeutic review employed. Keywords: Hepatic Osteodystrophy, Calcium metabolism, Cronic Liver Disease

Introdução

O termo osteodistrofi a hepática corresponde a distúrbio de mineralização óssea associada à doença hepática crônica, incluindo a osteoporose e mais raramente a osteomalácia. Ao contrário desta, a osteoporose é uma enfermidade clinicamente importante na medida em que cirróticos leva a fraturas vertebrais usualmente assintomáticas (até um terço dos casos) com morbidade signifi cativa ao paciente. O seu diagnóstico requer uma alta suspeição clínica, sendo identifi cado apenas por métodos de imagem2.

Osteomalácia

A osteomalácia é uma desmineralização óssea relacionada à defi ciência de vitamina D. Apesar de ter sido historicamente documentada em 64% dos indivíduos com cirrose biliar

1. Médico estagiário da Disciplina de Gastroenterologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas

da Universidade Estadual de Campinas 2. Médico Assistente do Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas

da Universidade Estadual de Campinas 3. Professor Doutor e Coordenador da Disciplina de Gastroenterologia do Departamento

de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas 4. Professora Titular da Disciplina

de Gastroenterologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de

Campinas. Endereço para correspondência: José Murilo Robilotta Zeitune - Rua Joana Juliana Grigol, 146 - Chácara Sta

Margarida – Campinas – São Paulo – SP - CEP 13085-465. Recebido em: 26/04/11. Aprovação em: 04/05/11.

Hepatic Osteodystrophy

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primária (CBP) na década de setenta, é raramente encontrada em pacientes com doença hepática crônica. A mudança de prevalência provavelmente refl ete as diferenças nos critérios diagnósticos, viés de seleção de estudos e possivelmente melhor estado nutricional dos pacientes. Fragmento ósseo por amostra de biópsia é o método padrão-ouro para seu diagnóstico na medida em que nem todos pacientes com baixos níveis séricos de vitamina D desenvolverão osteomalácia2.

Sendo o fígado envolvido na síntese de sais biliares, na absorção de vitamina D e sua subsequente 25-hidroxilação, esperava-se ser um distúrbio comum nas hepatopatias. De fato, a absorção intestinal de colecalciferol e 25-hidroxicolecalciferol está prejudicada em pacientes com colestase importante e icterícia clínica. Apesar de a 25-hidroxilação hepática da vitamina D3 não ter sido estudada em humanos, nos trabalhos com ratos cirróticos, este processo não foi identifi cado. Aproximadamente dois terços dos pacientes com cirrose e 96% daqueles em lista de transplante hepático apresentam níveis de vitamina D reduzidos na ausência de osteomalácia2.

Osteoporose

Osteoporose é uma doença sistêmica caracterizada por uma diminuição da massa óssea por unidade de volume, sem redução signifi cativa do quociente entre a fase mineral e orgânica, nem alterações qualitativas da matriz. Associa-se a alterações da microarquitetura óssea que resultam numa fragilidade aumentada do esqueleto, com risco acrescido de ocorrência de fraturas por traumatismo mínimo, conhecida como fraturas por fragilidade4. Por ser uma doença sistêmica, pode acometer virtualmente qualquer sítio, com predileção aos corpos vertebrais da coluna tóraco-lombar, rádio distal (fratura de Colle) e fêmur proximal (cabeça femoral ou fratura intertrocantérica)1.

Apesar de não poupar grupos ou faixa etária, as mulheres na fase pós-menopausa são as mais acometidas tanto pela diminuição da densidade óssea e maior risco de quedas relacionados à idade como alto turnover ósseo relacionado à ação antiabsorptiva do hipoestrogenismo. Homens têm um risco aproximadamente de um terço à metade ao da mulher na mesma idade, além disso a expectativa de vida maior das mulheres confere-lhe um maior risco de fratura ao longo da vida. Uma mulher saudável aos 50 anos tem um risco de aproximadamente 40% de desenvolver uma fratura de quadril, punho ou coluna vertebral. As lesões de quadril são as que conferem maior impacto imediato na qualidade de vida, apresentando uma mortalidade em 1 ano de 25%, um terço atribuível à própria fratura. Muitos sofrem de sequelas permanentes que os impedem de retornar às suas atividades independentes. Apesar de a curto prazo as consequências secundárias a lesões de vértebra serem menores a longo prazo, estudos indicam mortalidade semelhante às de quadril1.

Fisiologia da mineralização óssea

Metabolismo do cálcio e vitamina DVários compostos derivados dos esteróis pertencem à família da vitamina D, e todos desempenham mais ou menos as mesmas funções. A pele tem a capacidade de produzir adequada quantidade de vitamina D, exposto a sufi ciente luz solar por meio da conversão do 7-desidrocolesterol, uma substância presente mesmo normalmente na pele em colecalciferol (vitamina D3) por irradiação dos raios ultravioletas B (UVB). Contudo, o estilo de vida atual fornece-nos intensidade insufi ciente de raios UVB para suprir às necessidades, tornando necessário a suplementação de vitamina D pela dieta, como o ergocalciferol (vitamina D2) oriundo de fonte vegetal. A vitamina D ingerida é absorvida pelo jejuno e íleo em até 75% da quantidade administrada. Ácidos graxos podem interferir na sua absorção reduzindo esta ação, que pode ser revertida pela adição de ácidos biliares. Os metabólitos mais polares, 25 (OH)D (calcifediol) – convertido pelo fígado, e 1,25 (OH)2D3 (calcitriol) – metabólito renal do colecalciferol - sintetizado na epiderme são mais bem absorvidos do que a vitamina D7.

A absorção de cálcio do lúmen intestinal ocorre por ambas as vias transcelular e paracelular a nível do duodeno e jejuno proximal, regulada pela 1,25 diidroxivitamina D (1,25(OH)2D). O 1,25 (OH)2-colecalciferol é seu principal e mais potente metabólito, convertido nos túbulos proximais dos rins por ação do hormônio paratireoidiano; assim, na ausência do rim, a vitamina D perde quase toda sua efi cácia (Figura 1)7.

Figura 1 – Sequência do metabolismo da vitamina D

Colecalciferol (vitamina D3)

25 - Hidroxicolecalciferol

1,25 - Diidroxicolecalciferol

Ativação Hormônioparatireoideo

Fígado

Rim

Epitéliointerstinal

Inibição

Inibição

Absorção intestinal de cálcio

Concentração plasmática do íon cálcio

Proteínafi xadorade cálcio

ATPasecálcio-

estimulada

Fosfatasealcalina

A. K. FURTADO, A. DE O. SANTOS, J. M. R. ZEITUNE, E. C. SOARES

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A absorção entérica do cálcio sofre infl uência de alimentos, como a lactose que aumenta sua passagem transluminal (defi ciência de lactase está relacionada a um risco aumentado de osteoporose), o fosfato (que aumenta sua secreção endógena intraluminal), além das fi bras e fi tatos que quelam o cálcio e promovem um desequilíbrio no seu metabolismo7.

Regulação da massa ósseaO tecido ósseo está em permanente processo de renovação, sediado nas unidades de remodelação óssea por meio dos osteoblastos.

A formação de osso, por sua vez, é promovida pelososteoblastos derivados de células pluripotenciais mesen-quimatosas da medula óssea4.

A evolução da massa óssea depende do equilíbrio entre as taxas de formação e reabsorção que, por sua vez, estão dependentes de um complexo mecanismo de controle envolvendo uma ampla variedade de fatores sistêmicos e locais (Tabela 1)4.

Tabela 1. Fatores que controlam a remodelação óssea4

Fatores sistêmicos Fatores locais

Hormônio paratireoidiano Prostaglandinas

Vitamina D Citocinas

Calcitonina Óxido nítrico

Hormônios tireoidianos Hormônio do crescimento

Hormônios sexuais Fatores de crescimento insulina-like

Corticosteroides Fatores estimuladores do crescimento de colônias

Insulina

A massa óssea aumenta exponencialmente ao longo da infância e juventude até atingir, cerca dos 20 a 30 anos de idade, um máximo designado por “pico de massa óssea”4. Após os 40 anos, decai em ambos os gêneros, sendo mais rapidamente em mulheres pós-menopausa2.

Esta fase estende-se por cerca de dez anos, reduzindo-se então a taxa de perda óssea para níveis semelhantes aos observados em homens.

Este decréscimo, cujos mecanismos não estão completamente esclarecidos, tem sido associado com a senescência e consequente redução da absorção intestinal de cálcio e da produção de vitamina D, bem como com a diminuição da atividade física e diminuição progressiva dos níveis circulantes de hormônios sexuais4.

Fisiopatologia da desmineralização

óssea na doença hepática crônica

Os mecanismos biológicos da osteoporose em pacientes hepatopatas são complexos e pouco compreendidos. Provavelmente, é consequência de polimorfi smo genético de alguns genes que afete a massa óssea, como o receptor de vitamina D, 1-colágeno1, proteína-5-ligante de receptor da lipoproteína de baixa densidade e do receptor de estrógeno. Apesar de resultados contraditórios, o polimorfi smo do colágeno Sp1 está associado a um menor pico de massa óssea em pacientes com cirrose biliar primária (CBP)11. Contudo, esta alteração genética verifi cada não foi ainda demonstrada em estudos quanto ao risco de fratura em pacientes sem doença hepática2.

A instalação subsequente da perda óssea é resultado do descompasso entre os mecanismos de formação (osteoblástica) e reabsorção óssea (osteoclástica). A atividade osteoclástica aumentada é mediada por citocinas pró-infl amatórias, como a interleucina-1 (IL-1) e fator de necrose tumoral (FNT), implicados também na infl amação e fi brose hepática2.

Mais recentemente, o ativador do receptor da beta kappa NF (receptor activator NF – RANK) e seu ligante (RANKL), além da osteoprotegerina, foram demonstrados como mediadores envolvidos na reabsorção osteoclástica. RANK é encontrado em osteoclastos e, por meio de sua interação com o RANKL, leva a um aumento da sobrevida de osteoclastos maduros e da diferenciação de osteoclastos imaturos. A osteoprotegerina, secretada por osteoblastos no microambiente ósseo, bloqueia a interação entre o RANK e o RANKL, regulando o turnover ósseo. Acredita-se que alterações na concentração destes mediadores bioquímicos levem a um aumento da reabsorção óssea e consequente alto turnover e diminuição da massa óssea2,24. A redução da síntese óssea em hepatopatas parece estar também relacionada aos baixos níveis séricos do fator de crescimento insulina-like-1 (IGF-1). Estudos com ratos osteopênicos demonstraram que o tratamento com IGF-1 levou a ganho de massa óssea. Os níveis de IGF-1 estão também relacionados à gravidade da doença hepática, medida pelo score de Child-Pugh, porém a associação causal direta deste mediador com osteoporose em humanos ainda não está estabelecida2.

E, por último, a vitamina K, mediando a carboxilação de resíduos glutamil em proteínas como a osteocalcina, parece participar também no metabolismo ósseo. Observa-se que, em população sem doença hepática com níveis subótimos desta vitamina, tem sido implicado no aumento do risco de fraturas, e a sua suplementação, na melhora na densitometria óssea (DMO)2.

Osteodistrofia Hepática30

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Osteoporose no hepatopata

Em pacientes com doença hepática crônica, há outros fatores, além dos mencionados, que lhe conferem um risco ainda maior de fraturas (Tabela 2): desnutrição, etilismo, hipogonadismo e uso de corticoide. O alcoolismo é provavelmente fator de risco multifatorial, tendo em vista seu efeito inibitório estar na síntese de testosterona associada a um estado de má nutrição e menores níveis de vitamina D2. É importante, contudo, sublinhar que estes fatores são particularmente perniciosos quando atuam durante a juventude, fase de deposição óssea acelerada, como em pacientes portadores de doença hepática autoimune, uma vez que condicionarão, em defi nitivo, um défi cit do pico de massa óssea atingido na maturação esquelética4.

Ainda faltam estudos que determinem se a colestase em si confere risco de doença óssea em pacientes hepatopatas na medida em que a maioria dos estudos foi realizada em mulheres com CPB que se encontram na menopausa em sua maioria2,20.

Tabela 2. Fatores de risco para osteoporose independentes da DMO2,20

Idade

Fratura prévia por fragilidade

Terapia com corticoide oral (≥ 5mg por 3 meses)

Índice de massa corporal (≤ 19kg/m2)

Ingestão de álcool (≥ 3 unidades por dia)

História materna de fratura de quadril

Prevalência de osteoporose na

doença hepática crônica

Muitas doenças crônicas estão associadas a um risco aumentado de osteoporose, que podem estar relacionados à doença de base em si, suas complicações e a efeitos adversos do tratamento instituído. A doença hepática crônica, como já comentada, pode afetar o metabolismo ósseo com consequente risco de fraturas. Apresentam redução da densidade óssea, alto turnover ósseo e risco aumentado de fratura de quadril em idosos sem doença óssea. As fraturas de cabeça de fêmur são pouco frequentes na condição acima mencionada, e ocorrem uma década após as fraturas vertebrais2.

Seus efeitos sobre a perda óssea são geralmente mais observados nos pacientes com cirrose estabelecida, especialmente aqueles com insufi ciência hepática grave, com indicação de transplante hepático, assim como demonstrado uma redução no Z-score na DMO da coluna lombar de -

0,7 DPs (desvios-padrão) e do quadril de - 0,4 DPs menores em pacientes com doença hepática do que os controles de mesma idade1. A importância da etiologia da hepatopatia é ainda pouco esclarecida. Indivíduos com doença hepática crônica sem alteração da função gonadal, mulheres na pré-menopausa, e que não estão em corticoterapia parecem ter valores na DMO semelhantes ou pelo menos pouco inferiores ao previsto.

A osteoporose é incomum na ausência de cirrose, colestase ou outros fatores de risco já mencionados previamente na Tabela 1; contudo, há relatos de aumento da sua prevalência em pacientes com hepatopatia crônica, independentemente destes fatores acima mencionados. Na hemocromatose, este achado pode estar relacionado ao hipogonadismo associado. A cirrose aumenta o risco de fratura em aproximadamente duas vezes, com uma prevalência variando de 11% a 48%, e risco de fratura de 3%-44%, a depender da idade, etiologia da hepatopatia, estado nutricional e hipogonadismo. Apesar disso, parece não haver relação entre a gravidade da disfunção hepática (medida pelo score de Child-Pugh-Trucot) e a incidência de baixa densidade da massa óssea6. Mulheres na menopausa e com doença hepática autoimune em corticoterapia apresentam risco maior de fratura por fragilidade11.

Em um estudo indiano, 41% dos pacientes apresentaram hipogonadismo, sem correlação com a gravidade da doença óssea. Contudo, níveis elevados de estradiol e IGF-1 foram fatores protetores para este distúrbio, provavelmente, via estimulação da proliferação de osteoblastos e consequente formação óssea6.

Aparentemente, os únicos fatores de risco independentes na baixa densidade óssea são o baixo IMC em mulheres e a idade avançada; colestase não parece ser fator independente em desenvolver osteoporose2,14.

Na hepatite C viral (HCV), ainda faltam estudos para validar os efeitos do tratamento antiviral na DMO e a presença de outros fatores que possam contribuir ao distúrbio, como a ingestão de bebida alcoólica associada2. Na avaliação de DMO em 30 pacientes submetidos à terapêutica antiviral com a ribavirina e o interferon peguilado25, verifi cou-se um aumento nos valores de T-score e Z-score durante o período de tratamento, sustentado apenas por aqueles que obtiveram resposta virológica sustentada ao término. A desmineralização óssea parece agravar com a progressão da doença destes pacientes, demonstrada pelo declínio nos níveis de 25(OH)D e aumento nos marcadores de reabsorção óssea.

Em um estudo da Mayo Clinic21, com pacientes com cirrose secundária à HCV, em estágio terminal da doença, o T-score

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médio dos 63 pacientes no pré-transplante foi de -1,43, sendo 28% já com osteoporose e apenas 35% com massa óssea normal. Contudo, em um trabalho realizado com este grupo populacional8, os níveis de 25(OH)D permaneceram normais (valor médio de 52 ng/ml) apesar da presença de alteração na densitometria óssea e marcadores de turnover ósseo aumentados.

Doença colestática crônica

A osteoporose em pacientes com cirrose biliar primária (CBP) parece ser um tema ainda de discussão na medida em que a maioria é do gênero feminino e na menopausa. Isto refl ete a falta de homogeneidade dos grupos em diferentes centros de estudo (idade, gravidade da doença e grau de colestase). Um consenso adequado seria considerar os pacientes em estágio terminal da doença hepática e/ou com alto grau de colestase com risco aumentado para o desenvolvimento de osteoporose, sendo os outros grupos com um risco signifi cantemente menor. Contudo, fatores, como a idade avançada, gênero masculino (em valores relativos), estágio histológico avançado e baixo IMC podem estar associados com um maior risco de osteoporose e fraturas12.

Em um estudo britânico recente de 272 pacientes com CBP, o Z-score médio foi normal22, entretanto, a população estudada não apresentava colestase importante nem apresentava hepatopatia descompensada. De acordo com a American Gastroenterological Association (AGA)26, os pacientes com CBP encontram-se em risco para perda óssea por serem comumente do gênero feminino e em idade avançada, e ressalva, ainda, que a colestase per se não é um fator de risco independente para fraturas osteoporóticas (nível A de evidência científi ca).

Na colangite esclerosante primária (CEP), ao contrário da CBP, o risco de fratura está relacionado à idade avançada, coexistência de DII e doença biliar mais avançada. A massa óssea nestes pacientes em fase terminal parece ter melhorado nas últimas duas décadas sem associação com o uso do ácido ursodeoxicólico2.

Hepatite Autoimune

A doença hepática autoimune é um distúrbio com marcos clínicos que conferem particularidades nas hepatopatias quanto ao risco de desmineralização óssea. A faixa etária e o gênero são indiscutivelmente relevantes neste contexto por ser uma doença que frequentemente acomete mulheres de meia-idade. Além disso, estes pacientes estão quase universalmente em tratamento com corticoide. Este isoladamente ou em associação com azatioprina é inicialmente empregado em doses altas por

períodos prolongados, reduzido paulatinamente a doses mínimas para evitar efeitos deletérios. Em casos raros de refratariedade à corticoide, imunossupressores como a ciclosporina e o tacrolimus são considerados, os quais possuem efeitos diretos sobre o osso que podem levar à reabsorção óssea acelerada1.

Tem sido demonstrado que a corticoterapia mais do que duplicao risco de fratura, o qual excede o risco previsto para o grau de perda óssea. Esta perda é mais rápida nos primeiros três meses de tratamento, especialmente na coluna. O risco de fratura está relacionado em parte ao corticoide em si e em parte por um estado infl amatório sistêmico, com contribuições de ambas as partes ainda não bem esclarecidas. Múltiplos mecanismos contribuem para o efeito adverso dos corticoides no osso, como a inibição da formação óssea por apoptose osteoblástica, estimulação da absorção óssea mediada por osteoclastos, distúrbio de absorção de cálcio e ativação de vitamina D, excreção urinária de cálcio aumentada com o hiperparatireoidismo secundário e redução nos esteroides sexuais gonadais. Além disso, a miopatia induzida pelo esteroide pode aumentar o risco de quedas1.

Não existem dados na literatura sobre a dose de corticoide a partir da qual o risco de agravo do status ósseo na DMO está elevado, devendo por isso utilizar-se sempre a dose mínima efetiva. Os esquemas em dias alternados não parecem oferecer vantagem apreciável no que diz respeito à prevenção da perda de massa óssea4. É possível que o defl azacort e a budesonida (um corticoide com rápido metabolismo hepático de primeira passagem) sejam menos prejudiciais ao osso do que a prednisona, mas bioequivalência terapêutica ainda é não bem estabelecida1.

Transplante hepático

Os pacientes transplantados hepáticos estão em um risco extremamente alto para fraturas osteoporóticas durantes os 6 a 12 meses iniciais após o transplante, com uma prevalência variando de 11%-52%. Inúmeros são os fatores que contribuem para seu desenvolvimento, incluindo o tratamento com altas doses de corticoide, as medicações imunossupressoras, as defi ciências nutricionais e a síndrome da imobilidade no pós-operatório imediato1,15.

A DMO diminui nos três primeiros meses seguintes ao transplante, com declínio na DMO de 2%-24%, voltando a subir de novo aos valores pré-operatórios em dois anos.A taxa de fratura varia entre 15%-27%, sendo a sua maioria nos dois primeiros anos pós-transplante. Entretanto, ao contrário das fraturas em pacientes não-transplantados, a maioria é sintomática, principalmente quando acometido vértebras, seguido de arcos costais2,15.


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Em amostras de biópsias ósseas pós-transplante, verifi ca-se que pacientes tratados com tacrolimus apresenta recuperação mais precoce do metabolismo ósseo em relação àqueles em uso de ciclosporina, mas seu efeito na perda óssea precoce permanece obscuro. O uso de esteroide no pós-operatório parece ser fator crucial na instalação de distúrbio do metabolismo ósseo, tendo provavelmente modifi cado nas últimas décadas pelo seu intervalo de tempo mais curto e em doses menores2.

A fratura vertebral no pré-transplante é mais preditivo de fratura pós-operatória do que a DMO, apesar de importante fator de risco, enfatizando a necessidade de otimização dos cuidados da saúde óssea antes do transplante2. Pacientes do gênero feminino, idosos, com colestase crônica e cirrose por álcool parecem ter maior risco de fratura no pós-transplante. Apesar disso, a incidência de fraturas por fragilidade tem diminuído atualmente, provavelmente por melhor status de massa óssea dos pacientes no pré-operatório e mudança das drogas imunossupressoras11,15.

O papel do uso de inibidor de calcineurina no turnover ósseo pós-transplante permanece controvérsio. Apesar de a maioria dos pacientes antes do transplante encontrarem com níveis séricos do hormônio paratireoidiano (PTH) normal, este juntamente com a vitamina D e os níveis de testosterona livre aumentam após o transplante2.

Indicação e avaliação da DMO

O risco de fratura não é determinado apenas pela densidade óssea, mas também pela arquitetura trabecular, geometria, turnover ósseo, propensão a quedas e, principalmente, fratura óssea prévia. Uma vez instalada a fratura vertebral, o risco futuro de um novo episódio aumenta em dez vezes, além de conferir um risco subsequente de fratura de quadril de 2-3 vezes2.

A atividade metabólica do osso é substancialmente mais elevada no osso trabecular (predominante na coluna e rádio distal) do que no cortical (predominante no colo do fêmur e rádio proximal). Por isso, a maior parte dos fatores favorecedores à osteoporose, como a menopausa e o envelhecimento, resultem em perda predominantemente trabecular4.

Apesar disso, a avaliação da densitometria de massa óssea (DMO) por meio da absorptometria de raio-X com energia dual (DEXA), é atualmente o melhor preditor de fratura óssea.O risco aumenta em duas vezes para cada DP abaixo da média de DMO de controles normais. A osteoporose pode, portanto, ser defi nida pela medida de DMO com desvio 2,5 vezes abaixo do pico de massa óssea normal2. A ultrassonografi a pode também ser usada para avaliação da força óssea, baseada no princípio da velocidade a qual o ultrassom propaga no osso (velocidade

do som) e o grau de absorção através do osso (atenuação ultrassonográfi ca de banda larga). Apesar de a ausência de radiação ser atrativa, o seu papel atual é indeterminado por não haver protocolos diagnósticos e terapêuticos aceitos baseados nesta tecnologia1.

Acredita-se atualmente que a DMO deve ser realizada em todos os pacientes com cirrose hepática e/ou que se encontram em lista de transplante hepático, sendo, contudo, ainda tema de grande debate quando solicitar sua avaliação pela difi culdade na interpretação dos resultados em predizer o risco de osteoporose e fratura2,26. É consenso ainda, independentemente de hepatopatia de base, que a DMO deva ser realizada em qualquer paciente com antecedente de fratura por fragilidade ou que se encontra em corticoterapia prolongada2.

As indicações para DMO tornam-se menos claras em pacientes com doença hepática colestática. A AGA26 sugere que este exame deva ser considerado em todos os pacientes com CBP no diagnóstico, enquanto que outras recomendações o limitam a pacientes com bilirrubina acima de 3 vezes o limite superior da normalidade. O achado em estudo pela Mayo Clinic4 de osteoporose em 26% de pacientes com colangite esclerosante primária (CEP) em lista de transplante sugere ser razoável o rastreamento neste grupo de indivíduos, principalmente quando apresentam doença infl amatória intestinal (DII) associada.

Interpretação da Densitometria

Mineral Óssea

A técnica do DEXA para a medida da DMO recai em um princípio básico de subtração da quantidade de raio-X emitido da fonte de luz; quanto mais denso é o osso, menor será a quantidade de raio-X transmitida através do corpo. Entretanto, a atenuação da luz de raio-X pelo tecido mole circunjacente ao osso também tem de ser incorporada neste cálculo; assim, o DEXA usa dois picos de energia distintas: um pico conferido pelo osso, e outro pelo tecido mole (constituído tanto pela gordura quanto pela massa livre de gordura para calcular a atenuação de raio-X destes compartimentos do corpo). Como o tecido mole não pode ser medido diretamente, sua estimativa é medida pelo diferencial de absorptometria nas áreas adjacentes ao osso1.

Fatores sabidos que infl uenciam a acurácia da medida da DMO são as mudanças na massa, espessura e composição do tecido mole sobrepondo o osso. Entretanto, as evidências existentes ainda são confl itantes quanto à extensão a qual estas mudanças infl uenciam nos resultados dos testes, especialmente na região do tronco. A ascite, uma complicação da doença hepática avançada pode causar mudanças na composição do tecido mole que levariam a alterações na acurácia da medida na


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coluna vertebral e, em menor extensão, no quadril. Assim, sua medida seria mais fi dedignamente avaliada após paracenteses esvaziadoras5.

Na ausência de fratura por fragilidade estabelecida, o diagnóstico de osteoporose é baseado em uma categorização operacional de DMO desenvolvida pela World Health Organization (WHO) para uso em mulheres caucasianas pós-menopausa1.

A extrapolação para outras populações ainda é controverso. A International Society for Clinical Densitometry (ISCD) recomenda que o sistema do WHO seja aplicado nas mulheres pós-menopausa e em homens com idade acima de 50 anos, independentemente da etnia ou raça. Para estes grupos, a DMO é interpretada pelo T-score, o qual demonstra o número de desvios-padrões (DP) em que a densidade óssea do indivíduo encontra-se acima ou abaixo de um adulto jovem na população de referência.

De acordo com o sistema da WHO, um T-score não mais que 1 DP abaixo da média de um adulto jovem referente é considerado normal, enquanto que um T-score abaixo ou igual a -2,5 é considerado osteoporótico. Valores intermediários são considerados como densidade óssea baixa, sendo o termo osteopenia, empregado anteriormente, desencorajado por induzir interpretação errônea por pacientes e médicos de um diagnóstico que requer tratamento farmacológico1.

Vale ressaltar que em mulheres pré-menopausa ou homens menores de 50 anos de idade, principalmente crianças, o sistema WHO não deve ser aplicado. Neste caso, a DMO deve ser avaliada por meio do Z-score, que corresponde ao número de DP médio acima ou abaixo de uma população referência de mesma faixa etária. Nestes casos, a osteoporose não pode ser diagnosticada unicamente pela DMO. Utiliza-se por defi nição o termo abaixo da média esperada para a idade, quando o Z-score estiver ≤ -2,0, e dentro da média esperada para a idade, quando o Z-score estiver > -2,0.

Os critérios diagnósticos da WHO poderão ser aplicados a mulheres na fase em transição para a menopausa3. Sabe-se, porém, que há uma importante interação entre a DMO e a idade em termos de risco de fratura, assim indivíduos jovens apresentam menor risco de fraturas mesmo na presença de valores baixos na DMO1.

Além da DMO, fatores que necessitam levar em consideração quando avaliado o risco de fratura, incluem a idade, uma história de fratura por fragilidade (particularmente fraturas com compressão vertebral) e uso de corticosteroides por serem importantes contribuintes independentes na alteração da DMO1.

Estudos laboratoriais

A suspeita ou demonstração de osteoporose justifica um conjunto sumário de exames laboratoriais que visa apreciar o metabolismo fósforo-cálcio e identifi car fatores corrigíveis de uma possível causa secundária de osteoporose (Tabela 3), incluindo a carência de vitamina D, o hiperparatiroidismo, a doença de Paget no osso, as tubulopatias renais com perda excessiva de fósforo, doenças infl amatórias e mieloma múltiplo4.

Tabela 3. Exames laboratoriais para exclusão de osteoporose secundária (duas determinações)4

Valores séricos de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, transminases e albumina

Hemograma completo e VHS

Eletroforese de proteína sérica

Excreção urinária em 24 horas de cálcio, fósforo e creatinina

Circunstâncias clínicas sugestivas ou resultados anormais nos exames anteriores podem justifi car estudos mais aprofundados e orientados, tais como determinação dos níveis séricos de vitamina D, PTH ou hormônios tireoidianos, estudos de absorção intestinal, excreção urinária de cortisol, dentre outros4.

A utilidade da dosagem de marcadores do metabolismo ósseo no diagnóstico de osteoporose é muito limitada já que não dão qualquer indicação quanto ao grau ou etiologia da doença. Dentre eles, vale citar a fosfatase alcalina óssea, a osteocalcina e o PCTP-1 (peptídeo carboxil terminal do procolagénio 1), como marcadores de síntese, a hidroxilisina, a hidroxiprolina, e o TCTP-1(telopeptídeo carboxil terminal do procolagéneo 1), como marcadores de reabsorção4.

Os resultados relativos a esta aplicação têm sido contraditórios mesmo quando se consideram grandes grupos de doentes. Por outro lado, os valores de cada um dos marcadores mostram extrema variabilidade inter e intraindividual, sendo necessário diminuições muito marcadas para que possam considerar-se indicativas de resposta terapêutica favorável. Por este motivo, a sua utilidade clínica atual é muito limitada, sendo geralmente considerados instrumentos de investigação4.

Manejo da doença óssea

A evidência para o tratamento da osteoporose em pacientes com doença hepática é baseada em trials de pacientes com osteoporose na pós-menopausa. Há poucos estudos na literatura sobre a conduta da doença óssea nas hepatopatias crônicas, principalmente CBP, sendo os resultados focados na melhoria na DMO mais do que nas taxas de fratura, de maior importância clínica9.


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Medidas geraisAs medidas gerais a pacientes que se encontram em risco para osteoporose incluem a otimização de medidas não-farmacológicas e estratégias preventivas, como a reposição de cálcio e vitamina D, e a minimização de fatores que causem impacto negativo no osso. Após uma avaliação apropriada do risco de fratura e a medida de DMO, as intervenções farmacológicas podem ser consideradas. As modifi cações no estilo de vida, incluindo exercícios isométricos regulares, suspensão de tabagismo e nutrição adequada são muitas vezes levadas superfi cialmente11. A ingestão de cálcio elementar deve ser de, pelo menos, 1.000 mg ao dia (acima de 1.500 mg ao dia em idosos pela absorção inefi ciente de cálcio entérico e absorção de vitamina D, baixa exposição ao sol, sua síntese diminuída na pele e recursos dietéticos limitados) e pelo menos 400-800 UI ao dia de vitamina D (acima de 1.000 UI ao dia no idoso) ou 260 µg calcidiol [25(OH)D] a cada duas semanas1,26. Apesar disso, não há dados na literatura que demonstrem que a suplementação de cálcio e vitamina D previnam a perda de massa óssea11.

Os níveis séricos de vitamina D são melhores avaliados pela medida dos níveis de 25-hidróxi-vitamina D (calcidiol). Apesar de a 25-hidroxilação da vitamina D ocorrer no fígado, há um excesso na capacidade para esta reação e até indivíduos com doença hepática grave tipicamente são capazes de manter níveis normais deste metabólito, contanto que tenham um aporte adequado desta vitamina.

O nível sérico da 25 [OH]D (calcidiol) necessário para suprimir um hiperparatireoidismo secundário é de aproximadamente75 nmol/d (30 ng/ml). Terapias farmacológicas são menos efi cazes quando indivíduos possuem níveis inadequados de vitamina D. Em casos raros de defi ciência de vitamina D com osteomalácia, medicações antiabsortivas podem precipitar hipocalemia sintomática1. Portanto, em pacientes defi cientes (< 37,5 nmol/l [15 ng/ml]), é aconselhável início do tratamento com 50,000 UI/semana de vitamina D por 8 semanas antes de continuar com doses usuais de manutenção.

Tratamento medicamentosoNão há consenso no momento sobre o início de tratamento medicamentoso. Atualmente, pacientes com osteoporose estabelecida (pela alteração em DMO ou fratura por fragilidade presente) deveriam ser tratados a fi m de se reduzir os risco de fraturas11. Pacientes com colestase crônica, principalmente CBP, devem, contudo, serem tratados se apresentarem osteopenia (T-score ≤ -1,5) e um ou mais fatores de risco pela elevada chance de fratura vertebral13. Segundo a AGA26, deve-se ainda considerar tratamento naqueles pacientes usuários crônicos de corticoides (> 5 mg ao dia por mais de 3 meses) com osteopenia pela DMO (com nível de evidência D).

Apesar de haver poucos estudos para avaliação terapêutica na DMO em pacientes hepatopatas, trabalhos em pacientes com doença de Crohn, comparando a terapia com bisfosfonato versus dieta suplementar (cálcio e vitamina D), são relevantes para ambos distúrbios; ao passo que hepatopatias, como a doença hepática autoimune, conferem características similares a esta doença infl amatória intestinal, como a infl amação sistêmica, o uso crônico de corticoide e a alta prevalência em indivíduos jovens. A dieta suplementar parece aumentar a densidade óssea quando em corticoterapia nos pacientes jovens com baixo risco para osteoporose, de acordo com sistema de van Staa scoring, parecem não necessitar do uso de bisfosfonato. Em mulheres na pré-menopausa com indicação de tratamento farmacológico, a contracepção adequada é essencial na medida em que os efeitos do bisfosfonato no desenvolvimento do esqueleto de fetos são desconhecidos1. A terapia de reposição hormonal é atualmente medicação de segunda linha para prevenção e tratamento de osteoporose em mulheres por demonstrar, como na publicação no Women’s Health Iniative 2, que os benefícios no esqueleto são inferiores aos efeitos colaterais (como doença tromboembólica e malignidade ginecológica). Ela pode ser usada com segurança em pacientes com doença hepática crônica e idealmente pela via transdérmica com estradiol e medroxiprogesterona26.

Os bisfosfonatos são os agentes emergentes de escolha para a prevenção e tratamento atualmente em osteoporose induzida por corticoide. O alendronato, risendronato, etidronato e ibandronato são aprovados para prevenção e tratamento de osteoporose induzida por corticoide. Bisfosfonatos orais são geralmente bem tolerados, apesar de intolerância gastrintestinal e esofagite erosiva poderem ocorrer2. Uma complicação rara recentemente descrita dos bisfosfonatos é a osteonecrose da mandíbula10. É importante lembrar que, por serem pouco absorvidos, devem ser ingeridos em jejum 30 minutos antes da refeição, sentado ou em pé, com um copo cheio d’água. O seu emprego semanal parece ser mais bem tolerado e, apesar de não haver estudos do seu emprego em cirróticos, é aconselhável seu uso com cautela em pacientes submetidos à escleroterapia ou ligadura elástica endoscópica de varizes esofágicas. Apresentações parenterais (pamindronato e ácido zoledrônico) estão disponíveis para raros indivíduos que não toleram a medicação oral, nos pós-operatórios de transplante hepático, ou se as varizes esofágicas contraindiquem a via oral. Hiperparatireoidismo secundário temporário e hipocalcemia pós-infusional são descritos em alguns pacientes1.

Ambas as apresentações oral e parenteral dos bisfosfonatos são efi cazes na prevenção da perda óssea em pacientes transplantados15. Apesar de um primeiro estudo não demonstrar inicialmente efi cácia com o uso de pamindronato devido à dose insufi ciente16, um estudo randomizado por 12 meses


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com pamindronato 30 mg aplicado a cada três meses mostrou aumento da DMO na coluna vertebral, mas sem alteração na perda óssea do colo femoral17. Um estudo com ibandronato endovenoso demonstrou prevenção de perda óssea em um ano18. Outro estudo randomizado, duplo-cego, em adultos submetidos a transplante hepático, mostrou que a infusão de ácido zolendrônico 4 mg nos primeiros 7 dias pós-operatórios reduziu a perda óssea no 1º, 3º, 6º e 9º meses avaliados pós-transplante em 3,8%-4,7% na coluna lombar, colo femoral e quadril em relação ao placebo com solução salina. Aos 12 meses após transplante, as diferenças permaneceram signifi cantes apenas no quadril19.

Agentes alternativos, como o raloxifeno (um modulador seletivo do receptor de estrogênio) e a calcitonina intranasal, também podem ser considerados, mas são menos potentes que a classe dos bisfosfonatos. O raloxifeno mostrou-se efi caz no tratamento de osteoporose de coluna vertebral em menopausadas, apesar de não haver efeito nas taxas de fraturas femorais2.

O papel de outros agentes, como os com propriedades anabólicas, ranelato de estrôncio e teriparatide (os aminoácidos 34 N-terminal do hormônio paratireoidiano), fl uoreto de sódio e PTH recombinante, é incerto, mas podem ser empregados naqueles com perda óssea progressiva e/ou fraturas recorrentes sem resposta à terapêutica padrão instituída. O seu mecanismo

de ação é ainda não bem conhecido e não há estudos de sua efi cácia na doença hepática crônica2.

Evidências recentes indicam que a defi ciência subclínica de vitamina K pode estar associada a manifestações extrahepáticas, como a osteoporose e, possivelmente, o hepatocarcinoma e a aterosclerose. A efi cácia da reposição de vitamina K2 (menaquinonas) na prevenção e tratamento destas doenças, além dos mecanismos moleculares destes novos papéis emergentes ainda merecem estudos futuros23.

Perda óssea signifi cante é incomum em pacientes aderentes ao bisfosfonato, e devem ser avaliados quanto à adesão e à dose da medicação, e exclusão de outros fatores que podem contribuir para a perda de massa óssea, como a insufi ciência de vitamina D, hiperparatireoidismo e doença celíaca1.

Pacientes hepatopatas com hipogonadismo, como na hemocromatose, podem ser tratados com testosterona transdérmica por levar à estabilização dos níveis hormonais. Contudo, uma preocupação que recai no risco teórico maior destes pacientes cirróticos em desenvolver carcinoma hepatocelular2,26. O seguimento da doença óssea com DMO é ainda tema em discussão. Na ausência de osteoporose, não há provavelmente necessidade de novo exame em não mais frequente que a cada três anos. Aqueles com alterações na densitometria óssea e um ou

Doença Hepática Crônicamais fatores de risco*

Medida da DMORepetir após 1 ano e após a cada 2-3 anos

Exame de base T- ou Z-score > - 1,5 eDMO estável no seguimento

Exame de base T- ou Z-score < - 1,5 eou diminuição signifi cativa da DMO

Avaliação do risco de fratura

Medidas preventivas básicas:Reposição diária de vitamina D 200-400UI + cálcio• 500 mg-2 gExercício isométrico regular• Suspensão de tabagismo• Evitar ingestão de álcool•

Baixo risco clínico

Sem fratura prévia• Função gonadal normal• Mulher pré-menopausa e homem < 50 anos•

Alto risco clínico

Fratura por fragilidade prévia• Hipogonadismo• Mulheres menopausadas ou homem > 50 anos•

Terapia com bifosfonato

Garante valores de 25-DHO sérico > 75 nmol/l• Monitoração de DMO enquanto em esteroides•

Figura 2. Manejo da desmineralização óssea em pacientes portadores de doença hepática crônica adaptada1


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mais fatores de risco, além dos com osteoporose já estabelecida, devem ter acompanhamento com DMO anual26. Não há atualmente necessidade da dosagem rotineira de marcadores sérico e urinário de turnover ósseo na estratifi cação de risco de fratura, apesar de ser utilizado na resposta terapêutica em mulheres menopausadas (como os peptídeos pró-colagenos do colágeno tipo 1), e/ou avaliação com DMO da piora da doença óssea durante seguimento2,26 (Figura 2).

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Introdução

O Câncer Colorretal (CCR) é a terceira maior causa de câncer e a segunda maior causa de morte por câncer na América do Norte1 e na Europa Ocidental2, com risco de 5%-6% de desenvolvimento desta doença ao longo da vida nos centros ocidentais1. No Brasil, segundo dados do INCA - 2010 (Instituto Nacional do Câncer), a incidência varia conforme a região avaliada, sendo maior nas regiões sul e sudeste (terceiro tumor maligno mais frequente em homens e o segundo em mulheres), com incidência nestas regiões de 19-21 casos/100.000 indivíduos, e menor nas regiões centro-oeste, nordeste e norte, podendo orientar a instalação de programa de prevenção de forma custo-efi ciente3.

A incidência do CCR aumenta proporcionalmente à idade (≥ 50 anos), sexo masculino e em afrodescendentes: 75% dos casos são de origem esporádica em indivíduos com idade ≥ 50 anos, independentemente de sinais ou sintomas, 20% de origem familiar e o restante secundário à doença infl amatória intestinal e síndromes de CCR hereditárias, sendo as duas mais frequentes a Síndrome de Lynch (HNPCC) e a Polipose Adenomatosa Familiar e suas variantes, além da Polipose MUTYH-Associada e Poliposes Hamartomatosas: Polipose Familiar Juvenil, Peutz-Jeghers, Doença de Cowden e outras.

Cerca de 95% dos casos de CCR derivam dos adenomas polipoides ou planos4,5. A prevenção secundária do CCR se justifi ca pela alta incidência desta doença e a partir dos conhecimentos adquiridos sobre a sequencia adenoma-carcinoma descrita inicialmente por Morson em 19686, com comprovação histológica da transição do pólipo

adenomatoso para o CCR por Muto e cols. em 19757, bem como estudo retrospectivo de Stryker e cols. (Mayo Clinic) publicado em 1987 (1965 – 1970)8. Neste estudo foram avaliados 226 pacientes com pólipos não tratados com seguimento mínimo de 12 anos através do enema opaco, observando que mais de 80% dos casos de CCR eram derivados do pólipo adenomatoso, com risco cumulativo de câncer em 5, 10 e 20 anos de 2.5%, 8% e 24%8. A alta prevalência do adenoma de 20% a 25% em indivíduos com idade de 50 anos, aumentando para 50% com a idade de 75 a 80 anos9 e o fato da maioria dos pólipos (2/3) ser assintomática10 também contribuem para a recomendação de prevenção em pacientes assintomáticos.

De acordo com o Estudo Nacional de Pólipos dos EUA - 1993, a colonoscopia com polipectomia reduz a incidência do CCR em 76% a 90%, comparando estudo de 1.418 pacientes submetidos à colonoscopia com polipectomia a três estudos de coorte (1- Mayo Clinic 1965-1970 baseado na evolução de pólipos não tratados; 2- Estudo do Hospital São Marcos – Londres 1957 a 1980; e3- Programa Nacional do Instituto de Câncer dos Estados Unidos da América, com redução da incidência de 90%, 88% e 76% respectivamente em seis anos (p <0.001)11. Estudo de coorte multicêntrico italiano, de forma similar, relatou redução da incidência do CCR de 66%, em 1.693 pacientes seguidos por 10 anos através da colonoscopia com polipectomia12.

O objetivo da prevenção secundária é detectar e remover as lesões precursoras ou detectar o câncer numa fase precoce. Os adenomas são neoplasias do tipo epitelial classifi cados conforme sua arquitetura como tubular, tubuloviloso ou viloso, podendo ser polipoides ou planos. A Lesão Plana ou Neoplasia Epitelial Não-Polipoide foi

Rastreamento e Vigilância do Câncer Colorretal:Guidelines MundiaisTracking and surveillance of colorectal: guidelines world

ROSEANE VALERIA BICALHO FERREIRA ASSIS1

1. Membro da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FGB), Sócia titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia

Digestiva (SOBED), Médica de Gastroenterologia e de Endoscopia Digestiva da Gastrocenter – Vitória (ES). Endereço para correspondência: R. Misael Pedreira Silva, 70/307 – Praia da Suá – Vitória – ES – CEP 29.056-230 e-mail: bicalhor@

terra.com.br. Recebido em: 15/02/2011. Aprovação em: 17/03/2011.

Artigo de Revisão30

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descrita inicialmente no Japão por Muto e cols. em 198513 e somente anos mais tarde estas lesões foram reconhecidas pelo Ocidente. Em 2000, na Inglaterra, Rembacken e cols.14 demonstraram que a lesão plana representava cerca de 36% dos adenomas e, em 2001, Saitoh e cols. nos EUA15

demonstraram uma prevalência de 22,7%, reafi rmando a necessidade de atenção para o diagnóstico desta lesão. O câncer “de novo” foi descrito por Shimoda T e cols. em 198916 como uma forma atípica de carcinogênese sem adenoma precursor, com relato na Alemanha por Stolte e cols.em 199517.

A lesão plana apresenta maior probabilidade de evolução para carcinoma ou neoplasia intraepitelial de alto grau, predominado em cólon direito e geralmente menor que 1,0 cm, com maior risco de crescimento infi ltrante do que adenomas sésseis do mesmo tamanho, principalmente se for lesão deprimida. Hurlstone e cols.18 demonstraram displasia de alto grau em 44,6% dos adenomas planos maiores de 8 mm comparado a 17% dos adenomas sésseis de mesmo tamanho (p=0,001). Em 2008, o Workshop de Kyoto, no Japão, unindo especialistas do Japão, China, EUA, Brasil, França, Bélgica, Suécia, Alemanha e Reino Unido, publicou um grande estudo sobre as neoplasias epiteliais não polipoides que representam uma das causas de falha diagnóstica do rastreamento de prevenção, havendo necessidade de melhora da qualidade técnica da colonoscopia e cromoscopia para reconhecimento e tratamento adequado destas lesões19.

Para maior caracterização, reconhecimento e orientação do potencial de ressecção endoscópica destas lesões foi proposta a Classifi cação de Paris, baseada na Classifi cação Japonesa20,21 (Tabela 1) e a Classifi cação Histológica de Viena revisada (Tabela 2)22,23:

Quanto mais precoce o diagnóstico e tratamento, melhor a sobrevida do CCR. Observa-se uma sobrevida de 5 anos em 90% dos pacientes se a doença estiver localizada (restrita à parede do intestino), 68% para doença regional (envolvimento de linfonodos) e apenas 10% de metástase à distância24.

Desde o guideline da American Gastroenterological Association em 199725-37, vários guidelines foram propostos, sendo unânimes em recomendar que o programa de prevenção seja oferecido a todos os indivíduos com idade ≥ 50 anos, independentemente de sinais, sintomas ou história familiar de CCR, sendo estes indivíduos considerados de risco médio. As recomendações dos últimos guidelines sobre o limite da idade para o rastreamento de prevenção são citadas na Tabela 3. O rastreamento para prevenção não é recomendado em pacientes com idade entre 40 e 49 anos, por ser pouco o custo-efi ciente devido à baixa prevalência de adenomas de 8,7% em geral, sendo 3,5% para adenomas avançados38 (Tabela 3).

Tabela 3. Fatores de risco para osteoporose independentes da DMO2,20

Guideline Recomendação para limite de idade do rastreamento (Grau de Recomendação baseado em Evi-dência)

USPSTF – 2008 * Até os 75 anos (Grau A); Forma individualizada entre os 76-85 anos (Grau C) e não recomenda a partir dos 85 anos (Grau D).

BSG /ACPGBI – 2010 ** Limite de idade de 75 anos (Grau B).

SOBED – 2008 *** Quando a expectativa de vida for inferior aos benefícios do método (<10 anos) (Grau B).

EPAGE II **** Até os 79 anos de idade.

CATEGORIA/DEFINIÇÃO

1 - Negativa para Neoplasia/Displasia

2 - Indefi nido para Neoplasia/Displasia

3 - Neoplasia não invasiva de baixo grau

4 - Neoplasia não invasiva de alto grau

4.1 - Adenoma/Displasia de alto grau

4.2 - Carcinoma não invasivo

4.3 - Suspeita de Carcinoma invasivo

5 - Neoplasia invasiva

5.1 - Carcinoma intramucoso

5.2 - Carcinoma submucoso

TRATAMENTO

Tratamento endoscópico

Cirurgia e mais recentemente

dissecção de submucosa

* USPSTF 2008 (U.S. Preventive Services Task Force)33

** BSG/ACPGBI 2010 (British Society of Gastroenterology and Association of Coloproctology for Great Britain and Ireland)36

*** SOBED – 2008 (Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva)32

**** EPAGE II – 2008 European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy34

Neoplasia

Colorretal

Pediculado (0-Ip)

Sessil (0-Is)

Misto (0-Isp)

Levemente elevado (0-lla)

Completamente plana (0-llb)

Levemente deprimida (0-llc)

Elevada e deprimida (0-lla + llc)

Deprimida e elevada (0-llc + lla)

Sessil e deprimida (0-ls + llc)

Tipo Polipoide

Tipo Não Polipoide

Tipo Misto

Superfi cial(Tipo 0)

Avançada(Tipos 1-5)

Tabela 1. Classifi cação Japonesa

Tabela 2. Classifi cação de Viena

R. V. B. F. ASSIS

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Rastreamento e Vigilância do

Câncer Colorretal: Guidelines Mundiais

Pólipos hiperplásicos não são considerados de risco para o CCR e os pacientes devem ser seguidos como em risco médio (Grau de Recomendação A25-37). Ao contrário, o adenoma serrilhado é considerado uma lesão precursora do CCR com instabilidade microsatélite (MSI), que se apresenta sob a forma de histologia mucinosa, predomínio em cólon direito e em idosos (> 65 anos), derivado da hipermetilação das ilhas cPG através da mutação MLH1 e do gene BRAF, sendo responsável por cerca de 15% dos casos de CCR esporádico. Mais estudos são necessários para orientar o intervalo de seguimento, que deve ser diferenciado (em menor tempo) segundo a maioria dos guidelines26, 28,31-34.

A polipose hiperplásica também é considerada como fator de risco para o CCR26,28,31,32,34. Seu diagnóstico é estabelecido através da classifi cação de Burt e cols.39: indivíduo com, pelo menos, 5 pólipos hiperplásicos proximais ao cólon sigmoide (sendo dois > 01 cm), ou qualquer número de pólipos hiperplásicos proximais ao sigmoide em um indivíduo que tenha um parente de primeiro grau com polipose hiperplásica, ou mais que 30 pólipos hiperplásicos de qualquer tamanho distribuídos no cólon 28, 31, 32,34. O intervalo de seguimento por colonoscopia não é defi nido. Segundo o guideline US Task Force - 200628, em estudo de seguimento de 3 anos não foi descrito nenhum caso de CCR, sendo recomendado, entretanto, um intervalo mais curto não especifi cado. A Diretriz da SOBED recomenda seguimento mais curto por colonoscopia a cada 1-3 anos conforme o número e tamanho dos pólipos adenomatosos e hiperplásicos encontrados (Grau de Evidência C)32.

A metodologia a ser aplicada e o início do seguimento dependem de uma anamnese detalhada para estratifi cação de risco baixo, médio ou alto. As seguintes perguntas devem ser respondidas: O paciente tem história pessoal de adenoma ou câncer colorretal, câncer de endométrio, mama ou ovário? Tem doença infl amatória intestinal (DII)? Tem membro familiar com CCR ou adenoma? Se positivo, trata-se de parente de primeiro grau, quantos parentes acometidos e qual a idade de acometimento? Tem história familiar sugestiva de síndromes de polipose colônica?

Objetivo

Avaliar as recomendações dos guidelines de maior relevância sobre a prevenção secundária do CCR, com considerações atuais baseadas em evidência para a prática médica diária.

1. Rastreamento em pacientes de médio risco Todos os guidelines recomendam o programa de prevenção em indivíduos de risco médio a partir dos 50 anos de idade, sendo a abordagem avaliada e seguida conforme a preferência do médico e paciente e de recursos disponíveis, após orientação das vantagens e desvantagens de cada método, sendo a colonoscopia o preferido pela maior efi cácia e custo-efi ciência. Na Tabela 4, são citados os métodos disponíveis e recomendação dos últimos guidelines.

Existem pequenas controvérsias nos últimos guidelines sobre a metodologia do programa de prevenção de risco médio.

Testes AGA 2003 ASGE 2006 ACS-MSTF-ACR 2008 USPSTF 2008 SOBED

PSOF-Hemoccult II Anual Anual NR Anual Anual

PSOF SENSA/

ImunoquímicoAnual Anual

Anual: Teste Não Estrutural

para detecção de câncer

Anual (> sensibilidade, mas

sem trial randomizado)Anual

DNA fecal NR NRRecomendado: Intervalo

indefi nidoNR NR

Retossigmoidoscopia Flexível (RSF)

Cada 5 anos Cada 5 anos < R cada 5 anos (40 cm) NR< R cada 5 anos< grau evidência

PSOF e RSFAnual e cada 5 anos

Anual e cada 5 anos

< R anual e cada 5 anosPSOF (SENSA) a cada 3 anos e RSF cada 5 anos

Anual e cada 5 anos< R comparado à coloscopia

EBDC Cada 5 anos Cada 5 anos< R cada 5 anos se outro método não possível

NRNR ou complemento se colosnocopia não possível (inferior à TC colonografi a)

CT Colonografi a NR NR Cada 5 anosNão recomendado(sem > evidência)

NR ou complemento se colonoscopia não possível

Colonoscopia Cada 10 anos Cada 10 anos Cada 10 anos Cada 10 anos Cada 10 anos

NR = Não Recomendado< R = Menor Grau de Recomendação

Teste Não Estrutural para detecção do câncer X teste estrutural preferido para prevenção

Tabela 4

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A Força Tarefa de múltiplas sociedades americanas em 2008, representada pela American Cancer Society (ACS), US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer (este, como representante do American Gastroenterological Association, American Society of Gastrointestinal Endoscopy e American College of Gastroenterology) e American College of Radiology (ACR)” (ACS-MSTF-ACR)31 elaborou um guideline com recomendações para a prevenção de risco médio, reafirmando as recomendações para alto risco do guideline da American Gastroenterological Association (AGA) 200326 e da Força Tarefa dos EUA de 200629,30. Neste guideline, a prevenção para pacientes de risco médio foi classifi cada em: 1 - Testes Não-Estruturais: para detecção do câncer representados pela Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes (PSOF) de alta sensibilidade (Hemoccult SENSA, Imunoquímico e DNA fecal), excluindo o Hemoccult II pela menor sensibilidade;2 - Testes Estruturais: citados como metodologia preferida, com objetivo de prevenção através da detecção das lesões precursoras, representados pela sigmoidoscopia isolada ou associada à PSOF, Enema opaco de duplo contraste (EODC) e Colonoscopia. Além da inclusão controversa do DNA fecal, a Colonografi a por Tomografi a Computadorizada (TC colonografi a) também foi recomendada.

Estas recomendações não foram confi rmadas posteriormente pelo guideline da Força Tarefa dos EUA (U.S. Preventive Services Task Force – USPSTF)33 publicado em 2008, cerca de seis meses após, com base em extensa revisão sob forma de metanálise, incluindo em seu grupo de estudo médicos generalistas, epidemiologistas, além de experts na prevenção e tratamento do CCR, relatando não haver grau de recomendação evidente, além do aumento do custo para excluir a PSOF tipo Hemoccult II e para inclusão do DNA fecal e da TC colonografi a como métodos de rastreamento33.

1.1. Testes de origem fecalA - Os testes de Sangue Oculto nas Fezes disponíveis são: 1 - Guaico baseado na ação da peroxidase do Heme, podendo sofrer interferência dos alimentos com resultado falso-positivo

pela atividade da peroxidase encontrada em determinados alimentos e em hemoglobina não-humana, ou falso-negativo, pela ação da vitamina C (Hemoccult II de menor sensibilidade e o Hemoccult SENSA com alta sensibilidade para câncer = 64-80% e menor especifi cidade 87% a 90%)26,28,32,33,34. (Tabela 5)2 - Imunoquímico é mais específi co por avaliar a hemoglobina humana e não sofre ação da dieta, porém tem maiorcusto25,26,28,32,33,34.

Tabela 5. Testes de Sangue Oculto nas Fezes:

Sensibilidade para o câncer: Hemoccul II (25%-38%) < Imunoquimico (61%-91%) < ou = SENSA (64%-80%)33.Especifi cidade: SENSA (87-90%) < Imunoquimico ~ Hemoccult II33.

Desvantagens: Baixa sensibilidade para CCR em pacientes assintomáticos, segundo • metanálise de Kerr J e cols. N Z Med J. 200732

Baixa sensibilidade para adenomas avançados• 26,31,32,34 (SENSA = 41% Hemoccult II =16%-31%, Imunoquímico = 20%-67%)33. Necessidade de aderência prolongada ao programa por 10 anos para • redução da mortalidade26, 31,32,33,34.

A PSOF anual é recomendada por todos os guidelines, preferencialmente com coletas de duas amostras de fezes, 3 dias consecutivos e sem rehidratação dos cartões, com dieta específi ca para o teste guaiaco três dias antes e durante o período de coleta, sem rehidratação, não sendo recomendado coleta digital, ressaltando a necessidade de aderência por tempo prolongado. Caso resultado positivo, colonoscopia está indicada26,28,32,33,34. Não é recomendado nos primeiros 05 anos em pacientes em seguimento por colonoscopia após polipectomia, com baixo valor preditivo-positivo = 23%29, 32,31, gerando exames de colonoscopia desnecessários devido aos resultados falso-positivos.

Apesar da tendência para utilização dos testes de maior sensibilidade (SENSA e Imunoquímico), recomendados pelo guideline da ACS-MSTF-ACR31, apenas o teste Hemoccult II tem estudos de trials randomizados que comprovam a redução da mortalidade por CCR em 16%-33%, se a aderência ao programa com seguimento mantido por 10 anos25,26,28,32,33,34 (Tabela 6), mas sem benefícios com tempo mais prolongado como observado em metanálise de Heresbach D e cols., Eur

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Tabela 6

Estudo Tempo de Seguimento Teste utilizado Redução da Mortalidade

Mandel JS e cols. N Engl JMed.1993;328:1365-1371. Anual - 13 anos Hemoccult II sem

rehidratação 33%

Hardcastle JD e cols. Lancet.1996;348:1472-1477. Anual - 08 anos Idem 15%

Kronborg O e cols. Lancet. 1996;348:1467-1471. Anual -10 anos Idem 18%

Revisão Cochrane 2007 Hewitson P e cols.32,33,34 04 Trials Randomizados 16%

J Gastroenterol Hepatol. 2006 (citado em SOBED32. Sem redução da mortalidade por CCR distal - Trial randomizado Jorgensen OD e cols (Gut 2002; 50: 29-32) de 61.933 indivíduos com 13 anos de seguimento demonstrou redução do risco relativo de mortalidade por CCR (0,82; 95% CI 0,68-0,99), sendo signifi cativamente maior em cólon proximal (mortalidade 0,25 x 0,35/1000 pessoas/ano), mas sem redução no CCR distal (mortalidade 0,56 x 0,60/1.000 pessoas/ano) (P=0,04)26,32,34. (Tabela 6)

B - DNA fecal – Detecta as mutações do DNA das células do CCR, que não sofrem degradação pelas fezes (mutações APC, K-ras, p53 e BAT-26). É altamente específi co, mas não detecta as mutações genéticas de origem hereditária de reparo mismatch33. Apesar de recomendado pelo ACS-MSTF-ACR31, a maioria dos guidelines relata ausência de maior grau de evidência como método de rastreamento, além do alto custo e menor disponibilidade26, 28, 32, 33.

1.2. Retossigmoidoscopia Flexível (RSF) isolada ou associada à PSOFExistem evidências de que a RSF isolada reduz a mortalidade por CCR distal com efi cácia prolongada por 5-10 anos, mas sem evidência de redução da mortalidade por câncer de cólon proximal31,33,32,34. (Tabela 7)

Tabela 7

Estudos comprovam redução da mortalidade do CCR pela

sigmoidoscopiaGuideline

Newcomb – J Natl Cancer Inst 1992

AGA 200326, SOBED32, USPSTF 200833

Müller e cols – Arch intern Med 1995

AGA 200326, ASGE 200628, SOBED32, USPSTF 200833

Kavanagh e cols. Cancer Causes Control 1998;9:455-62. Sem redução da mortalidade por Câncer de colon proximal

AGA 200326, SOBED32

Newcomb PA e cols. J Natl Cancer Inst (2003): Redução da Mortalidade 79% e redução da incidência do CCR distal (OR-odds ratio=0,24) com efeito prolongado por 16 anos

ASGE 200628, SOBED32

A RSF possui uma estimativa de sensibilidade de 58%-75% para câncer em todo o cólon e de 72%-86% para neoplasia avançada33. Trial randomizado italiano de Segnan N e cols.(J Natl Cancer Inst. 2005) demonstrou que RSF isolada detecta neoplasia avançada três vezes mais que a PSOF

isolada32, e se associada à PSOF reduz em 42% a mortalidade pelo CCR em nove anos quando comparada à sigmoidoscopia rígida, mas sem diferença estatisticamente signifi cante33. Complicações ocorrem em 3,4/10.000 exames33.

O guideline da American Gastroenterological Association (AGA) 200326 recomenda que pacientes sejam encaminhados à colonoscopia na presença dos seguintes fatores preditivos de lesão avançada em cólon direito: idade ≥ 65 anos, história familiar de CCR, presença de lesão avançada distal ou carcinoma invasivo ou presença de mais de 03 adenomas distais26. Segundo guideline da ASGE – 200628, se um ou mais pólipos > ou = 1,0 cm forem encontrados pela sigmoidoscopia, a colonoscopia deve ser realizada28. ACS-MSTF-ACR 2008 recomenda colonoscopia na presença de adenoma independentemente do número ou tamanho31.

Entretanto, estudos demonstram baixo valor preditivo para adenoma avançado ou mesmo câncer do cólon direito à RSF isolada26,28,32-34, com cerca de 50% dos pacientes com neoplasia avançada proximal sem neoplasia em cólon distal26,

28,31-34,36.

A maioria dos guidelines recomenda a RSF a cada 05 anos, podendo ser utilizada de forma isolada ou preferencialmente associada à PSOF anual26,28,31,32,33. Com algumas alterações nos últimos guidelines americanos, a associação da RSF a cada 5 anos deve ser feita com Teste de Sangue Oculto de Alta Sensibilidade (SENSA ou Imunoquímico) com recomendação anual pelo ACS-MSTF-ACR31 ou a cada 3 anos pelo USPSTF 200833. A RSF isolada não é recomendada como método de rastreamento pelo USPSTF 200833.

A Diretriz da SOBED também relata que não existem estudos de melhor evidência para recomendação da sigmoidoscopia isolada, entretanto, com menor grau de recomendação, pode ser realizada a cada 5 anos, devendo ser indicada a colonoscopia na presença de lesões preditivas ou preferencialmente associada à PSOF anual, citando uma menor sensibilidade que a colonoscopia para esta forma de abordagem32.

1.3. Colonografia por Tomografia Computadorizada (TC - Colonografi a):Os dois maiores estudos publicados até o momento por experts em TC colonografi a, comparada à colonoscopia realizada no mesmo dia por Pickhardt e cols. - N Engl J Med. 2003 (citados em32,33) de 1.233 pacientes com sensibilidade de 93,8% para pólipos < 10 mm, de 93,9% < 8 mm, e 88,7% < 6 mm (superior à colonoscopia nos dois primeiros) e especifi cidade de 96%, 92,2% e 79,6%32,33, e


Câncer Colorretal: Guidelines Mundiais30

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Johnson CD e cols. N Engl J Med. 2008 para o American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) de 2.531 pacientes (citado em33) concluíram ser a sensibilidade da TC Colonografi a semelhante à colonoscopia para pólipos > 10 mm e menor sensibilidade para pólipos menores32,33.

Entretanto, duas metanálises de 2005 de Halligan S et al. Radiology. 200532,34 e Mulhall BP et al. Ann Intern Med. 200532 relataram boa sensibilidade para pólipos grandes de 85%-96%, mas sensibilidade bastante heterogênea de 39%-88% para pólipos médios e pequenos32,34. Metanálise para elaboração do guideline da USPSTF 2008 mostra sensibilidade heterogênea mesmo para adenomas grandes de 67% a 100%33.

Apesar da sua recomendação como método de rastreamento em pacientes de risco médio pelo ACS-MSTF-ACR com indicação de colonoscopia na presença de lesões ≥ 6mm31, não é recomendada por todos os outros guidelines devido à ausência de maior grau de evidências26,27,32-34. A ausência de estudos diretos sobre os efeitos da radiação cumulativa tem sido considerada, além da sensibilidade heterogênea (operador dependente) e o maior custo, como mais uma limitação para sua indicação como método de rastreamento33.

Colonografia virtual tem, entretanto, sensibilidade e especifi cidade superiores ao enema de duplo contraste para pólipos > 10mm28,32, e para pólipos ≥ 06 mm como demonstrado em duas metanálises pela diretriz da SOBED (B) (Rosman AS et al. Am J Med. 2007 Mar;120(3):203-210 e Sosna J et al. Am J Roentgenol. 2008 Feb;190(2):374-85)32, sendo recomendada como método preferencial para complemento quando a colonoscopia não for possível ou incompleta32.

1.4. Enema de Bario de Duplo Contraste O enema opaco não é recomendado desde o guideline da AGA 2003, sendo substituído desde então pelo Enema de Bário de Duplo Contraste recomendado a cada 5 anos26. Não existem estudos que comprovem a redução da mortalidade pelo CCR através da CT colonografi a e enemas de bário, o que levou o USPSTF 200833 a não recomendar este exame como método de rastreamento. De forma semelhante, a Diretriz da SOBED32 reserva este exame para casos em que a colonoscopia não for possível ou incompleta, ressaltando a menor sensibilidade que a colonoscopia virtual conforme já relatado32.

1.5. Colonoscopia Apesar de não existirem trials randomizados, a colonoscopia com polipectomia é o único método que reduz a incidência

do CCR em 76% a 90%9. Reconhecida como método de maior sensibilidade para o rastreamento em todos os pacientes de risco médio, deve ser realizada a cada 10 anos, conforme recomendação de todos os guidelines, baseados na evolução lenta (> 10 anos) do adenoma para câncer em estudos observacionais e em estudos de seguimento por colonoscopia de até 6 anos. (Tabela 8)

Tabela 8

• Rex DK – Gastroenterology 1996 Nov; 111 (5): 1178-81(citado em32): 368 pacientes com colonoscopia inicial normal. Em controle de 5,5 anos, 41 pacientes apresentavam um adenoma (27%), sendo apenas um indivíduo com adenoma ≥ 1 cm e nenhum caso de câncer ou histologia avançada.

• Lieberman DA – Gastroenterology 2007 Oct; 133(4): 1077-85 (citado em 32): 895 pacientes com neoplasia e 298 sem neoplasia à colonoscopia inicial. Em controle de 05 anos: 2,4% dos pacientes apresentavam neoplasia avançada no grupo com colonoscopia inicial normal. Baixo Risco Relativo (RR) = 1,92 (95% CI: 0,83-4,42) em pacientes com 1 a 2 adenomas < 1 cm. RR de 5,01 a 6,87 em pacientes com≥ 3 adenomas ou com lesão avançada.

Os guidelines recomendam a necessidade de melhorar a qualidade técnica da colonoscopia: falha diagnóstica pode ocorrer em lesões ≥ 10 mm em 6-12%32,33,36 e para pólipos pequenos de 15%-27% (32) ou 25%-50%36. O câncer não visto pelo examinador ocorre entre 4%-5%31,36, sendo responsável juntamente com a remoção incompleta do tumor por ressecção em fatias por 53,8% das causas de falha diagnóstica32. Outras causas de falha diagnóstica são: fatores biológicos que induzem à progressão rápida do tumor, novo câncer, câncer não visto pelo examinador, falha na detecção por biópsia, presença de lesões planas - Neoplasia colorretal Não polipóide32. A retrofl exão para o exame do reto e do toque retal reduz o risco de falha diagnóstica no reto distal, com nível de desconforto aceitável36.

A eficácia do programa de prevenção por colonoscopia depende dos critérios de inclusão, qualidade do exame e da polipectomia34. O exame do cólon deve ser feito após um excelente preparo, com avaliação minuciosa da mucosa e de todas as pregas, com boa insufl ação de ar, aspiração adequada, mudança de posição e com um mínimo de tempo de retirada aceitável de 6 a 10 minutos em exame sem biópsias ou polipectomia, com remoção completa dos pólipos, reduzindo o índice de falha diagnóstica (baseados em estudos de Rex D et al. US multi-society task force on colorectal cancer. Am J Gastroenterol 2002;97:1296-308, Simmons D et al. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:965-71, Barclay RL e cols. N Engl J Med 2006:355;2533-41 e Pabby

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A e cols. Gastrointest Endosc. 2005 Mar;61(3):385-91, citados em 29,32,34-36.

A cromoscopia seletiva ou pancromoscopia, magnifi cada ou não, facilita a detecção das lesões planas ou deprimidas no cólon, das margens da lesão e a classifi cação do padrão das criptas32,36. (Tabela 9)

Tabela 9

Cromoscopia • Revisão Cochrane de 2007 (Brown SR. Oct 17;(4):CD006439) (citado em 32) de 04 trials randomizados demonstrou vantagem significativa na identificação das lesões neoplásicas na cromoscopia comparada à colonoscopia convencional. Estudo prospectivo controlado de Konishi K e cols. em Gastrointest Endosc. 2003 (citado em 28,32) demonstrou melhora signifi cante da sensibilidade e especifi cidade da colonoscopia magnifi cada para lesões colorretais de 93% (308/330) e 85% (64/75) comparado a 71% (221/312) e 60% (57/95), para ausência de magnifi cação (sensibilidade= p < 0,0001, especifi cidade p= 0,0006).

Perfuração ocorre em 3,8/10.000 procedimentos e sangramento em 12,3/10.000 nos EUA, com complicações gerais incluindo perfuração em 25/10.000 procedimentos33.

2. Vigilância em pacientes de alto riscoSão considerados pacientes de alto risco indivíduos com história pessoal de pólipos adenomatosos ou de neoplasia colorretal, mama, endométrio ou ovários, doença infl amatória intestinal (DII), história familiar de câncer colorretal ou de pólipos adenomatosos e Síndromes de Neoplasia Colorretal Hereditária. A colonoscopia é o exame ideal para seguimento em pacientes de alto risco para o CCR.

As recomendações para a vigilância em pacientes considerados de alto risco foram elaboradas pelo guideline da American Gastroenterological Association (AGA) - 200326, ASGE 200527, ASGE 200628, Força Tarefa dos EUA (USPSTF) 2006 com orientações sobre controle após-polipectomia29 e após CCR pela30, SOBED 200832, Painel Europeu – EPAGE II 200835,37 e guideline Britânico 2010: British Society of Gastroenterology and Association of Coloproctology for Great Britain and Ireland - (BSG/ACPGBI 2010)36. A Força Tarefa de múltiplas sociedades dos EUA – 2008 (ACS-MSTF-ACR)31 reafi rmou as recomendações do guideline da AGA 200326 e da Força Tarefa dos EUA – 200629,30 sem recomendações específi cas. 2.1. História pessoal de pólipos adenomatososExames de controle pós-polipectomia desnecessários têm reduzido o custo-efetividade do programa de prevenção por

colonoscopia. O intervalo para a colonoscopia de controle depende da estratifi cação de risco como baixo ou alto risco para lesões neoplásicas avançadas ou CCR subsequente, baseado no diagnóstico e ressecção das lesões neoplásicas em exame inicial31,32,33,35.

Os guidelines avaliados denominam adenoma avançado quando adenoma de tamanho ≥ 1,0 cm ou histologia com componente viloso ou neoplasia intraepitelial (displasia) de alto grau. Os fatores preditivos principais encontrados na colonoscopia inicial para avaliação de risco de adenoma avançado ou CCR subsequente são: número de adenomas≥ 3, presença de adenoma avançado, história familiar de CCR. Indivíduos com colonoscopia inicial com estes fatores devem ter seu seguimento mais precoce (em 3 anos conforme a maioria dos guidelines). Pacientes com 1-2 adenomas< 1,0 cm sem histologia avançada (sem componente viloso ou displasia de alto grau) são considerados de baixo risco ou não apresentam aumento do risco de adenoma avançado subsequente, com base em estudos de seguimento por colonoscopia de até 5,5 anos (Tabela 8) e podem ser seguidos em 5 a 10 anos conforme recomendação da maioria dos guidelines.

Trial prospectivo Laiyemo AO e cols. Ann Intern Med. 2008 (citado em 32,35) - 1.905 pacientes. Recorrência de adenoma avançado em colonoscopia de controle em 4 anos: Adenoma avançado ou numero ≥ 3 = 9%, 1-2 adenomas = 5%, Pacientes de Alto Risco RR= 1,68.

Metanálise de 15 estudos (Saini SD et al. Gastrointest Endosc 2006 (citado em 32,35). Risco Relativo de adenoma avançado em pacientes com ≥ 3 adenomas = RR 2,52 e para displasia de alto grau RR = 1,84.

National Polyp Study Workgroup 1993. Winawer e cols. N Engl J Med 1993. Ensaio clínico randomizado: 699 em novos exames após 1 e 3 anos, 719 um único exame após 3 anos. Não houve diferença no diagnóstico de histologia avançada.

Pólipos > 2-3 cm ressecados em piecemeal apresentam alto potencial para malignidade (17%) e lesão residual recorrente (28%)26,27,32,35. No caso de pólipo maligno, a polipectomia ou mucosectomia é segura desde que não haja fatores desfavoráveis: pior diferenciação histológica, invasão vascular, invasão linfática, câncer envolvendo a margem de ressecção ou ressecção endoscópica incompleta27,32.

Pólipo pediculado com câncer confi nado à submucosa e sem fatores histológicos desfavoráveis têm 0,3% de risco de câncer recorrente ou metástase para linfonodos após remoção



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completa, enquanto pólipos sésseis similares têm risco de 4,8%27. (Tabela 10)

2.2. Vigilância após ressecção cirúrgica com intenção curativa do CCRLesões neoplásicas sincrônicas ocorrem em 3%-5%. Se for colonoscopia inicial incompleta ou não possível, recomenda-se repetir em 3 a 6 meses25,27,28,30,32,36. Reoperação curativa é mais frequente para câncer metacrônico (67% - 86%) do que para recorrência local (7% - 22%).

Estudos entre 1997 – fev 2008 avaliados pelo Painel Europeu 2008 (EPAGE II) mostram baixa frequência de recorrência do CCR intraluminal e metacrônico (1%–9%) se tiver colonoscopia com polipectomia no pré-operatório.

Estudo populacional europeu de registro de câncer em 2008 mostra uma baixa frequência de CCR metacrônico (1,8% em 5 anos e 3,4% em 10 anos)35. Quando a colonoscopia não for possível ou incompleta antes da ressecção cirúrgica, deve ser realizada em 3 a 6 meses após a ressecção do tumor para afastar lesões sincrônicas30,32 ou em 6 meses26,27,28.

Apesar de menor evidência de custo-efi ciência, os últimos guidelines americanos e a Diretriz da SOBED recomendam o primeiro controle em intervalo mais curto (01 ano),

devendo ser esta abordagem aplicada aos pacientes com maior expectativa de vida. Seguimento anual não melhora a sobrevida32.

Metanálise Tjandra JJ, Chan MK. Dis Colon Rectum. 2007 (citado em32,35) de 8 trials randomizados, sendo avaliados 2.923 pacientes com CCR, demonstrou que seguimento de 1 ano detecta recorrência do CCR de forma mais frequente (18,9 x 6,3%;p < 0,00001) e 5,91 meses mais precoce, com maior chance de ressecção curativa (24,3 x 9,9%; p = 0,000), mas sem redução signifi cativa da mortalidade32,35.

Câncer localizado na junção retossigmoide32 e reto apresentam maior recorrência local do que tumores do cólon direito ou esquerdo30,32. Tumores de pior diferenciação histológica, ulcerados e > 3,0 cm também apresentam > incidência de recorrência32.

Recorrência do câncer do cólon na anastomose ocorre em 2% a 4 % dos pacientes, sendo dez vezes maior no reto, com redução para menos de 10% conforme a técnica cirúrgica utilizada, quimio ou radioterapia neoadjuvante (pré-operatória)27,30.

EUS, podendo ser associada à punção agulha fi na guiada, é altamente sensível para diagnóstico de recorrrência, mas

Tabela 10

Grupo de Risco Seguimento por Colonoscopia

1 ou 2 adenomas < 10 mm(Baixo Risco – segundo BSG/ACPGBI 2010)

Em 5 anos - AGA 2003, ASGE 2006, SOBED 2008 (B)Em 5 ou 10 anos - BSG/ACPGBI 2010 (B) USPSTF 2006 Em 6 anos – EPAGE II

≥ 3 adenomas ou adenoma avançado(Alto Risco – segundo BSG/ACPGBI 2010)

Em 3 anos e posteriormente em 5 anos (caso normal ou 1-2 adenomas <1.0cm e sem histologia avançada) – AGA 2003, ASGE 2006, USPSTF 2006, SOBED 2008, EPAGE II. A cada 3 anos – interrompendo o intervalo precoce após 2 exames consecutivos negativos - BSG/ACPGBI 2010

Se > 10 adenomas Em período < 3 anos e investigar Síndrome Hereditária. USPSTF 2006

Se ≥ 5 adenomas ou 3 adenomas sendo um >10 mm (Alto Risco - segundo BSG/ACPGBI 2010)

Em 1 ano e posteriormente em 3 anos - BSG/ACPGBI 2010.

Pólipo Maligno ou Ressecção em fatias (piecemeal)

Em 3 a 6 meses - AGA 2003/ASGE 2006/Task Force 2006/ SOBED 2008. Posteriormente 3 anos - AGA 2003/ASGE 2006/Task Force 2006/ SOBED 2008 ou em 5 anos – ASGE 2006.

Ressecção em fatias (piecemeal)

Em 2 a 3 meses com biópsias e tatuagem no sítio da lesão. Posteriormente, controle em 1 ano e em 3 anos - BSG/ACPGBI 2010.Nos primeiros 9 meses – EPAGE II

Pequenas áreas residuais podem ser ressecadas endoscopicamente se tiver lesão residual no • controle e encaminhar para expert em ressecção avançada ou cirurgia - BSG/ACPGBI 2010. Se não removidos em 1-3 exames à ressecção cirúrgica - AGA 2003/ ASGE 2006/ SOBED/ • BSG and ACPGBI 2010.

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seu papel no seguimento pós-operatório não está bem estabelecido27,28,30,32. (Tabela 11)

Tabela 11

GUIDELINE Colonoscopia de Controle após Ressecção do Câncer

AGA 2003 Em 3 anos e posteriormente cada 5 anos.

SOBED. USTask Force 2006. ASGE 2005

Em 1 ano e posteriormente 3 anos e a cada 5 anos. Se câncer de reto, realizar RSF e USG retal a cada 3-6 meses, durante 2-3 anos.

EPAGE II Apropriado em 1 ou necessário em3 anos. Posteriormente: em 5 anos se nenhum adenoma, sendo apropriado em 3 anos e necessário em 05 anos se adenoma de baixo risco, e apropriado e necessário em 1 ano se adenoma de alto risco.

BSG /ACPGBI 2010 Em 5 anos (B) baseado em ausência de evidência de redução da mortalidade com intervalo mais precoce + Tomografi a Computadorizada para metástase hepática em 2 anos (B).

2.3. Vigilância na DIIA displasia na doença infl amatória intestinal (DII) pode ser polipoide ou plana, localizada, difusa ou multifocal. O risco de câncer é similar na RCUI e D. Crohn26,32,37, sendo menor na proctite isolada e maior na colite esquerda ou pancolite nos pacientes com RCUI e quando houver acometimento superior a 1/3 do cólon na Doença de Crohn32,28. Metanálise de 116 estudos (Eaden e cols. - Gut 2001 – citada em 28,32,36,37) observou prevalência do CCR em pacientes com RCUI de 3,7%, com incidência cumulativa de 2% em 10 anos, 8% em 20 anos, e 18% em 30 anos.

Revisão Cochrane 2006 (Collins e cols Apr 19;(2):CD000279 - citada em 32,37) demonstrou que o Risco Relativo (RR) de CCR em pacientes com Doença de Crohn é de 2,5 (1,3-4,7), sendo 4,5 (1,3-14,9) para doença do cólon e 1,1 (0,8-1,5) para doença ileal. Risco cumulativo em 10 anos (Risco Relativo de CCR = 2,9% (1,5% - 5,3), sendo observada uma redução nos últimos 30 anos32,37.

Pacientes com colite ulcerativa e colangite esclerosante apresentam risco aumentado de neoplasia colorretal.

Quando iniciar a vigilância na DII?Vigilância deve ser realizada por colonoscopia. (Tabela 12)

Tabela 12

Os guidelines recomendam colonoscopia a cada 1-2 anos na DII:

Após 7 a 8 anos na pancolite, imediatamente na colangite • esclerosante e 15 anos na colite esquerda - SOBED32, AGA 200326. 8 a 10 anos na colite de Doença de Crohn SOBED• 32. Ou após 8-10 anos em RCUI ou colite extensa - ASGE 2006• 28. Colite esquerda não controlada ou 8-15 anos de pancolite na • RCUI ou > 8 anos do início da Doença de Crohn - EPAGE II 200837. Ou após 10 anos do início dos sintomas de colite – intervalo • conforme o risco - BSG and ACPGBI 201036:

Anual em Alto risco (extensa com atividade histológica e 1. endoscópica acentuada). A cada 3 anos em risco médio (colite extensa com 2. atividade histológica e endoscópica média ou pólipo pós-infl amatório ou Hfam de CCR). A cada 5 anos em baixo risco (colite extensa sem atividade 3. ou colite esquerda ou colite de Crohn com < 50% área de cólon acometida ou estreitamento ou displasia ou colangite esclerosante ou História Familiar de CCR de primeiro grau em idade < 50 anos).

Como realizar a Vigilância na DII?Biópsias devem ser realizadas a cada 10 cm, em todos os quadrantes do cólon com biópsias adicionais em estreitamentos, lesões de massa e outras alterações macroscópicas e polipectomia26,28,32. A ASGE 2006 recomenda mínimo de 32 biópsias limitando em colite menos intensa ao segmento acometido28. Segundo revisão Cochrane de Collins e cols. 2006 (citada em 32,37), 56 biópsias ou 33 biópsias para excluir displasia com 95% ou 90% de segurança, respectivamente, devem ser realizadas na Colite Ulcerativa. Rubin et al. - Gastroenterology 1992 demonstraram evidências indiretas de redução da mortalidade e da indicação de colectomia(p <0,05), realizada 4 anos mais tarde do que em pacientes sem seguimento32.

A cromoscopia está indicada para melhor detecção de lesões planas ou deprimidas (com base nos estudos de Kiesslich et al. - Gastroenterology. 2007 e Gastroenterology. 2003 (citados em 32). A pancromoscopia (corante spray) com biópsias de áreas anormais melhora a detecção de neoplasia epitelial e de carcinoma (SOBED Grau de Evidência B)32, sendo considerada o método preferencial pelo guideline Britânico36

e pela diretriz de Doença Infl amatória Intestinal da SOBED40 (Grau de Evidência A), reservando a metodologia de 2-4 biópsias a cada 10 cm quando esta não for possível (Grau de Evidência C) BSG and ACPGBI – 201036. O guideline Britânico de 2010 não recomenda a técnica de NBI como alternativa à cromoscopia para detecção de displasia em pacientes com RCUI, com base no estudo de Dekker E et al. Endoscopy 2007; 39:216-21 (citado em 36), mas sim



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a endomicroscopia confocal, como descrito por Kiesslich Ret al. Gastroenterology 2007;132:874 e 82 (citado em 36), pelo aumento da detecção de displasia36. Entretanto, esta técnica ainda não está disponível em nosso meio. Conduta na presença de Displasia em DIIAdenoma com displasia de baixo ou alto grau pode ser submetido à polipectomia com seguimento intensifi -cado26,28,32,36.40. Pólipos aparentemente displásicos podem ser removidos por polipectomia, com biópsias da mucosa plana adjacente, a fi m de determinar a presença de displasia. Com pólipo em displasia fora da área infl amatória, removido inteiramente, o tratamento pode ser como no adenoma esporádico36,40.

A colectomia deve ser considerada nos seguintes casos:a) em displasia de alto grau ou displasia de baixo grau multifocal, em mucosa plana, após confirmação por patologista experiente32,40; b) se displasia em pólipo não-ressecável ou displasia de alto grau em mucosa plana, a proctocolectomia está indicada26,32,28,40; e c) presença de Displasia Associada a Lesões ou Massas (DALM) e lesões elevadas tipo adenomas com displasia na mucosa plana circunjacente28,40. O guideline da ASGE 2005 recomenda que Pólipo Maligno em Colite de Crohn ou RCUI deva ser considerado para colectomia total27.

2.3. História familiar de Câncer Colorretal ou de adenomaFamiliares de primeiro grau de indivíduos com adenoma ou CCR são considerados de alto risco para o desenvolvimento do CCR, sobretudo se a doença em idade < 60 anos. Segundo metanálise de Johns LE, Houlston RS - Am J Gastroenterol 2001 (citada em 26,32), parentes de primeiro grau de indivíduo com adenoma apresenta Risco Relativo de CCR = 1,9, similar àquele observado no câncer. O programa de prevenção em história familiar positiva deve ser realizado através de colonoscopia, de acordo com as recomendações dos guidelines (Tabela 13).

2.4 – Síndromes de CCR HereditáriasAs mais comuns são a Síndrome de Lynch (HNPCC) e as síndromes poliposas adenomatosas: Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) e suas variantes (Polipose adenomatosa atenuada, a Síndrome de Gardner e a Síndrome de Turcot), a mais recente Síndrome de Polipose MUTYH-associada de transmissão recessiva e as Síndromes de Pólipos Hamartomatosos (Síndrome de Peutz-Jeghers, Polipose Juvenil, Doença de Cowden, Síndrome de Tumor Hamartoma, Bannayan-Riley-Ruvalcaba e Síndrome da Polipose Hereditária Mista).

2.4-1. Polipose Adenomatosa FamiliarSíndrome de transmissão genética autossômica dominante, através da mutação do gene APC no cromossomo 5q.

Tabela 13

Estratifi cação de risco em História Familiar Vigilância por Colonoscopia

Parente de 1º grau de indivíduos com CCR ou adenoma SOBED - Colonoscopia a cada 5 anos a partir dos 40 anos de idade ou 10 anos abaixo da idade do diagnóstico do CCR em seu familiar mais jovem (B)32.

Parente de 1º. grau de indivíduo com CCR ou adenoma em idade < 60 anos ou > 2 parentes com CCR independente da idade de apresentação

AGA 2003/ASGE 2006 - Cada 5 anos a partir dos 40 anos ou 10 anos antes da idade do diagnóstico do câncer.ASGE 2006 - cada 3-5 anos em caso de câncer.

Parente de 1º. grau com adenoma ou câncer em idade > 60 anos AGA 2003/ASGE 2006 - A cada 10 anos a partir dos 40 anos.

Adenoma ou CCR em um parente de primeiro grau, CCR em dois parentes de 2º. grau parente de 1º. grau com CA endométrio ou ovário

Considerados de Risco levemente aumentado EPAGE II35 - A cada 10 anos a partir dos 40 anos de idade.

CCR em 2 parentes de 1º. grau Parente de 1º. grau CCR < 50 anos

Considerados de Risco Moderadamente aumentado EPAGE II35 - A cada 5 anos a partir dos 40 anos ou a cada 10 anos se início do rastreamento em idade < 40 anos.BSG /ACPGBI 201036 - A cada 5 anos a partir dos 50 anos em risco moderadamente aumentado, sendo esta abordagem de custo-efetivo apenas se dois ou mais parentes de primeiro grau afetados, ressaltando o risco cumulativo de complicações do procedimento (B).

Parentes de segundo e terceiro graus de indivíduos com CCR

ASGE 200628 - Seguimento como no risco médio.AGA 200326 – Como em risco médio. Parentes de segundo grau de indivíduo com CCR tem RR= 1,5. SOBED – Sem recomendação específi ca. Pessoas com um parente de segundo ou terceiro grau com câncer de cólon têm risco aumentado em média 1,5 vezes. SOBED (C)32.

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Mutação APC de novo, sem história familiar prévia, pode ocorrer em 24% dos casos32,36. Apresenta fenótipo de mais de 100 pólipos adenomatosos no cólon e reto, predominando em cólon esquerdo26,28,32,34,36. Múltiplos pólipos são encontrados em média aos 16 anos e o CCR aos 39 anos de idade, com risco de CCR até os 70 anos de idade de 90% se colectomia profi lática não for realizada e risco de câncer gastroduodenal de 7%32,34,36. Não há registro de estudo randomizado e controlado, sendo a maioria de estudos observacionais34. Heiskanen I et al. Gastroenterology 2000; 35:1284, demonstraram redução signifi cativa da mortalidade através da vigilância em pacientes assintomáticos comparado a pacientes com sintomas (citado em 26,28,32,34,36).

Os guidelines recomendam retossigmoidoscopia anual a partir dos 10-12 anos em parentes de primeiro grau de família com PAF ou mutação APC conhecida. Colectomia está indicada assim que múltiplos pólipos forem encontrados devido ao risco de desenvolvimento de câncer de 100%26,27,32,34,37, preferencialmente subtotal com anastomose íleo-retal ou colectomia total com bolsa-ileal32. Na ausência de pólipos em idade de 40 anos, o paciente pode ser excluído da vigilância, exceto na PAF Atenuada devido à manifestação fenotípica do CCR cerca de 10 anos mais tarde (20-100 pólipos), com vigilância a partir dos 25 anos de idade através da colonoscopia a cada 2-3 anos26,28,32,34,36. Aconselhamento genético e teste genético são recomendados a partir dos 10 a 12 anos de idade. Se teste genético negativo em família com mutação conhecida, excluir da vigilância26, 28, 32, 36. Após os 40 anos, o guideline da ASGE 2006 recomenda sigmoidoscopia a cada 3-5 anos e, em paciente com teste genético negativo em família com mutação conhecida, sigmoidoscopia a cada 7-10 anos para evitar falha diagnóstica28. Após colectomia e anastomose ileorretal, o câncer de reto pode ocorrer em 12-29%36. Exame anual do reto em pacientes com reto preservado é recomendado32.

Polipose duodenal ocorre em 90% dos indivíduos com PAF com risco de CCR = 3%-5% ao longo da vida36. Apesar de não existirem evidências científi cas sobre a efi cácia a longo prazo da ressecção dos pólipos adenomatosos duodenais, a Endoscopia Digestiva Alta (EDA) é recomendada a cada 2 anos com biópsias do duodeno, mesmo que mucosa endoscopicamente normal devido à presença de microadenomas32 ou a cada 3 anos ou anual se maior número de pólipos no duodeno a partir dos 30 anos de idade36.O risco em Estadio Spigelman IV em 10 anos = 36%36, sendo a duodenectomia profi lática com preservação do pâncreas ou piloro recomendada, principalmente quando em presença de adenomas grandes ou displasia de alto grau32.

2.4-2. Síndrome de Lynch (HNPCC - câncer colorretal não-polipose hereditário)Síndrome de transmissão genética autossômica dominante causada pelas mutações dos genes de reparo mismatch (MMR): MLH1, MSH2 (ambos= 90% dos casos) e MSH6 e PMS2, levando à evolução do CCR através da Instabilidade Microsatélite (MSI), que ocorre em média aos 44 anos de idade, com aumento do risco a partir dos 25 anos de idade, com conceito de adenoma agressivo, ou seja, evolução mais rápida para o câncer. O Risco de CCR até os 70 anos é de 80%, com aumento do risco de câncer extracolônico, sendo o mais comum o câncer de endométrio com risco de 42% - 61%, estômago (13% - 20%), além do ovário, intestino delgado, pâncreas e vias biliares, uréter e pélvis renal26,28,29,32,34,36.

Os Critérios de Amsterdan II41, com sensibilidade de 78% e especifi cidade de 46% e 68%32, são utilizados para diagnóstico e os critérios de Bethesda Modifi cado42, com sensibilidade de 89% e especifi cidade de 53%32, são utilizados para selecionar pacientes para investigação. (Tabela 14)

Os guidelines recomendam realização do teste enético para mutação MMR aos 20-25 anos de idade após aconselhamento genético pré-teste26,28,29,32,36, nas seguintes situações:

Parentes de primeiro grau com mutação MMR conhecida • ou quando Critérios de Amsterdan (+) em família com mutação não conhecida26,28,32,34,37. Presença de um dos três primeiros Critérios de Bethesda • modifi cado29,32.Teste MSI Positivo (no tumor ou adenoma)• 26,28,32. Se Teste MSI Negativo em indivíduo com alta suspeita, • recomenda-se imunohistoquímica devido à possível ausência de instabilidade microsatélite mesmo na presença de Mutação MSH632. Teste de Imunohistoquímica Positivo para mutações • MMR28,32.

Colonoscopia deve ser realizada a cada 2 anos a partir dos 20-25 anos ou 10 anos antes do familiar mais jovem26,28,29,32,34 ou a cada 18 meses segundo guideline britânico 201037 e anualmente a partir dos 40 anos de idade26,32,29,34. Endoscopia digestiva alta bianual deve ser considerada37. Pacientes com critérios de Amsterdan positivo, mas sem mutação conhecida devem ser seguidos com colonoscopia com menor frequência36. Vigilância no câncer de endométrio e ovário é recomendada a partir dos 30-35 anos em portadoras da Síndrome de Lynch: Exame ginecológico com USG endovaginal anual + CA 125 anual + Biópsias de endométrio anualmente ou Histerectomia e ooforectomia a partir dos 35 anos se ausência de intenção reprodutiva32.



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Conclusão

Para aumentar a efi ciência do programa de prevenção, é necessário que o médico esteja motivado a realizar uma estratifi cação adequada do risco, encaminhando todos os pacientes de médio ou alto risco para rastreamento ou vigilância, com evidências de ser a colonoscopia o método preferencial, respeitando, entretanto, a preferência do paciente e do médico, e a disponibilidade de recursos. É necessário também evitar exames desnecessários para a redução do custo e de risco, com alta qualidade técnica para redução da falha diagnóstica, e exames minuciosos, com lenta retirada do aparelho na colonoscopia e com excelente preparo do paciente, após informação adequada sobre os riscos e benefícios de cada metodologia. Todos esses cuidados vão contribuir para a menor mortalidade e morbidade para esta doença de forma adequada para um custo-efi ciente.

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Tabela 14

Critérios de Amsterdan II – 199841 Critérios de Bethesda Modifi cado – 199442

Três ou mais parentes com CCR ou câncer relacionado ao

HNPCC, mais todos os seguintes critérios:

• Um paciente afetado deve ser parente de primeiro grau dos

outros dois.

• Duas ou mais gerações sucessivas devem ser afetadas.

• Câncer em um ou mais parentes afetados deve ser

diagnosticado antes dos 50 anos de idade.

• Polipose adenomatosa familiar deve ser excluída em

qualquer caso de CCR.

• O tumor deve ser veri f icado através de exame

histopatológico.

*Inclui os cânceres extracolônicos (endométrio, ovário, pâncreas

e vias biliares, ureter, pélvis renal, intestino delgado):

Pacientes com um destes critérios devem ser encaminhados para investigação:

Paciente diagnosticado com CCR com idade inferior a 50 1. anos; Presença de tumor sincrônico ou metacrônico, colorretal 2. ou outro relacionado ao HNPCC [endométrio, ovário, estômago, pâncreas, bexiga, uréter e pelvis renal, trato biliar, cérebro (glioblastoma), adenomas de glândulas sebáceas, ceratoacantoma e intestino delgado] independentemente da idade; CCR com morfologia de alta instabilidade microsatélite 3. (presença de tumor com linfócitos infi ltrantes, reação linfocítica Crohns’s-like, mucinoso ou com diferenciação de células em anel de sinete, ou crescimento de padrão medular) que foi diagnosticado antes da idade de 60 anos; CCR com um ou mais parentes de primeiro grau com CCR ou 4. outros tumores relacionados ao HNPCC. Um dos cânceres deve ter sido diagnosticado antes da idade dos 50 anos; eCCR diagnosticado em dois ou mais parentes de primeiro ou 5. segundo grau com CCR ou outros tumores relacionados à HNPCC, independentemente da idade.

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T, Mori M, Saito H, Shimoda T, Tanaka S, Watanabe H, Sung JJ, Feld AD, Inadomi JM, O’Brien MJ, Lieberman DA, Ransohoff DF, Soetikno RM, Triadafi lopoulos G, Zauber A, Teixeira CR, Rey JF, Jaramillo E, Rubio CA, Gossum AV, Jung M, Vieth M, Jass JR, Hurlstone PD. Nonpolypoid neoplastic lesions of the colorectal mucosa. Gastroientestinal Endoscopy 2008 Volume 68, No. 4 : S3-S47.The Paris endoscopic classifi cation of superfi cial neoplastic lesions: 20. esophagus, stomach, and colon (November 30 to December 1,2002). Gastrointest Endosc 2003;58(Suppl 6):S3-43.Endoscopic Classifi cation Review Group. Update on the Paris 21. classifi cation of superfi cial neoplastic lesions in the digestive tract. Endoscopy 2005;37:570-8.Schlemper RJ, Riddell RH, Kato Y, et al. The Vienna classifi cation of 22. gastrointestinal epithelial neoplasia. Gut 2000;47:251-5.Dixon MF. Gastrointestinal epithelial neoplasia: Vienna revisited. 23. Gut 2002;51:130-1.Ries L, Melbert D, Krapcho M, et al. (eds). SEER Cancer Statistics. 24. Review, 1975–2004. Bethesda, MD: National Cancer Institute 2007. The American Gastroenterological Association. Colorectal cancer 25. screening: Clinical guidelines and rationale. Winawer SJ et al. Gastroenterology 1997;112:594-642. The American Gastroenterological Association. Winawer S, Fletcher 26. R, Rex D, et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale-Update based on new evidence. Gastroenterology 2003;124:544–560. ASGE 2005 - the role of endoscopy in the diagnosis, staging, and 27. management of colorectal cancer. Gastrointest Endoscopy Volume 2005 61, No. 1. Davila RE, Rajan E, Baron TH, et al. ASGE guideline: colorectal 28. cancer screening and surveillance. Gastrointest Endosc 2006;63:546–557.Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, Stillman JS, O’Brien MJ, 29. Levin B, Smith RA, Lieberman AD, Burt RW, Levin TR, Bond JH, Brooks D, Byers T, Hyman N, Jirk L, Thorson A, Simmang C, Johnson D, and Rex DK. Guidelines for Colonoscopy Suveillance After Polypectomy: A Consensus Update by the US MultiSociety Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. Gastroenterology 2006;130:1872-1885. Rex DK, Kahi CJ, Levin B, Smith AR, Bond JH, Brooks D, Burt RW, 30. Byers T, Fletcher RH, Hyman N, Johnson D, Kirk L, Lieberman DA, Levin TR, O’Brien MJ, Simmang C, Thorson AG, and Winawer SJ. Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Cancer Resection: A Consensus Update by the American Cancer Society and the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2006;130:1865-1871. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, et al. Screening and 31. surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal

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Avanços no tratamento da bactéria Helicobacter pylori (HP)

MOYSÉS MINCIS1, RICARDO MINCIS2, RODRIGO MINCIS3

Resumo

Vários são os esquemas para o tratamento da bactéria HP, sendo o mais utilizado o “esquema tríplice”. Este compreende IBP (inibidor de bomba de prótons) + claritromicina 500 mg + amoxicilina 1000 mg, todos duas vezes ao dia, durante mais comumente em 7 dias. Os índices de erradicação são de 80%, aproximadamente. Quando necessário, a amoxicilina pode ser substituída por tetraciclina. A combinação do “esquema tríplice” com azitromicina não aumenta a efi cácia do tratamento anti-Helicobacter pylori, mas poderia diminuir os seus efeitos colaterais. O “esquema quádruplo” compreende IBP, 2x ao dia, sais de bismuto 120 mg, 4x ao dia, tetraciclina 500 mg, 4x ao dia, durante 10 a 14 dias. O “esquema levofl oxacina” consta da combinação de levofl oxacina250 mg + amoxicilina 1.000 mg + IBP dose usual, duas vezes ao dia, durante 10 a 14 dias. Os probióticos atuam como bactericida, antioxidante e anti-infl amatório. O “tratamento sequencial” foi utilizado segundo o esquema pantoprazol 40 mg + amoxicilina 1.000 mg, duas vezes ao dia durante 5 dias, seguidos de pantoprazol 40 mg + claritromicina 500 mg + tinidazol 500 mg durante 5 dias.

No II Consenso Brasileiro (2004) foram sugeridos, além do “esquema tríplice”, dois outros: 1. IBP, uma vez ao dia, claritromicina 500 mg, duas vezes ao dia, furazolidona 200 mg, duas vezes ao dia; e 2. IBP uma vez ao dia, furazolidona 200 mg três vezes ao dia, tetraciclina 500 mg quatro vezes ao dia (7 dias). Há também “esquema de curta duração”, administrando claritromicina 400 mg ao dia, com furazolidona 200 mg ao dia, durante uma semana. Há ainda “esquema alternativo” com três medicamentos: subcitrato de bismuto 480 mg ao dia, com tetraciclina 2g

ao dia e tinidazol 1g ao dia por 7 dias. Diante várias opções para o tratamento, sugere-se uma sequência na indicação dos esquemas para o tratamento da bactéria. Deve-se iniciar o tratamento com “esquema tríplice”. Se não houver erradicação do HP, indica-se o “esquema quádruplo”. Se houver insucesso com este, indica-se o “esquema levofl oxacina”. Os probióticos poderiam ser indicados após o insucesso de esquema terapêutico anti-Helicobacter pylori. A indicação de outro esquema terapêutico mencionado dependerá do estudo e da análise de cada caso individualmente. Para saber se existe a bactéria e se houve erradicação do HP, o exame deve ser realizado 30 dias após o término do tratamento.

Unitermos: Helicobacter pylori, Gastrite Crônica, Câncer Gástrico.

Summary

There are several ways to treat HP bacteria, and the most common is “triple therapy”. This is comprised of: PPI (potassium pump inhibitor) + 500mg of clarithromycin + 1000 mg of amoxicillin, all of them twice a day, most commonly during 7 days. Indexes of eradication are approximately 80 %. When needed, amoxicillin can be replaced by tetracycline. The combination of azithromycin in triple therapy does not increase the effi cacy of treatment against Helicobacter pylori, but it could diminish its side effects. The “quadruple therapy” comprises: PPI twice a day and 120mg of bismut salts four times a days, during ten to fourteen days. The “levofl oxacin therapy” is done with the combination of 250mg of levofl oxacin + 1000mg of amoxicillin + usual dose of PPI, twice a day, during then to fouteen days. Proibiotics act as an antioxidant bactericide and anti-infl ammatory. The

1. Professor Titular da Disciplina de Gastroenterologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina -

UNIFESP - SP - Brasil. 2. Mestre Professor da Disciplina de Gastroenterologia da Faculdade de Ciências Médicas de Santos

- FCMS - SP - Brasil. 3. Acadêmico do Centro Universitário São Camilo - SP - Brasil. Endereço para correspondência: Prof. Dr. Moysés Mincis - Rua Baronesa de Itú, 821- CEP 01231-001 - São Paulo - Brasil/ e-mail: [email protected] -

Recebido em: 03/02/11. Aprovação em: 24/03/11.

Advances in the treatment of bacteria Helicobacter pylori (HP)

Artigo de Revisão

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“sequence therapy” was used according to the following: 40mg of pantoprazole + 100mg of amoxicillin, twice a day for fi ve days, then 40mg of pantoprazole + 500mg of clarithromycin + 500mg of tinidazole for fi ve days.

At II Brazilian Consensus (2004), two other treatments were suggested: 1) PPI, once a day, 500mg of clarithromycin twice a day, 200mg of furazolidone twice a day; and 2) PPI, once a day, 200mg of furazolidone, three times a day, 500mg of tetracycline four times a days (treatment lasting for seven days). There is also a “short duration therapy”, with the administration of 400mg of clarithromycin, with 200mg of furazolidone, both once a day, during one week. There is still an alternative treatment with three drugs: 480mg of bismuth subcitrate with 2g of tetracycline and 1g of tinidazole, all once a day, for seven days. In face of these many options, it is suggest the indication of a sequence of therapies for treatment against this bacteria. First, the “triple therapy” must be used. If HP is not eliminated, then the “quadruple therapy” is indicated. If success is not achieved with it, then “levofl oxacin therapy” is indicated. Proibiotics could be indicated after unsuccessful use of these therapies against Helicobacter pylori. The indication of another therapy will depend on study and analysis of each case indidually. To know if the bacteria persist, or if HP bacteria were eradicated, the exam must be repeated 30 days after the ending of the treatment against Helicobacter pylori.

Keywords: Helicobacter pylori, Chronic Gastritis, Gastric Cancer.

Introdução

A Gastroenterologia moderna nasceu no dia 06 de junho de 1822, quando o Dr. William Beaumont, tratando ferimento do paciente Aléxis St. Martin, necessitou deixar o estômago exposto através da parede abdominal. As clássicas experiências realizadas por Beaumont demonstraram a presença do ácido hidroclorídrico no suco gástrico, estabeleceram a íntima correlação entre o estado emocional, secreção e digestão gástricas, delinearam detalhes da atividade motora do estômago e, de certo modo, abriram as fronteiras para as pesquisas em fisiologia do aparelho digestivo.

Em 1902, William Bayliss e Ernest Starling demonstraram que uma substância química - a secretina - era capaz de estimular a secreção da glândula pancreática, independentemente da estimulação através dos nervos (invalidando a teoria pavloviana, segundo a qual os nervos eram os únicos reguladores da secreção gastrointestinal).

Assim, de certo modo, a Endocrinologia nasceu como “filha” da Gastroenterologia.

Em 1904, John Edkins demonstrou a presença, na mucosa antral, de uma substância que estimulava a produção de ácido pelo estômago, à qual denominou gastrina. Muitos outros hormônios que atuam na função gastrointestinal foram posteriormente descritos.

Entre muitas outras contribuições para o estudo dos mecanismos envolvidos em doenças do trato digestivo, merece ser salientada a pesquisa de Dragsted e Owens que seccionaram os nervos vagos para o tratamento da úlcera péptica. Em 1934, Minot, Murphy e Whipple receberam o Prêmio Nobel por terem descoberto que a administração de vitamina B12 pode curar uma doença, até então fatal – a anemia perniciosa.

Em 1965, B. S. Blumberg e cols. demonstraram a existência do antígeno Austrália (AgHbs), descoberta fundamental para o estudo diagnóstico das hepatites virais. Por causa dessa importante contribuição, esses autores receberam, em 1976, o Prêmio Nobel. Muitas outras contribuições para o desenvolvimento da gastroenterologia moderna foram naturalmente surgindo no decorrer dos anos.

Entretanto merece destaque muito especial a “revolução” no diagnóstico e na terapêutica proporcionada pela endoscopia digestiva e pelos métodos diagnósticos por imagem. Mas um dos mais importantes avanços em gastroenterologia foi, indubitavelmente, a redescoberta, em 1983, por Warren e Marshall, da bactéria Helicobacter pylori (HP)1.

Há um século aproximadamente já havia sido descrita a presença de bactérias espiraladas no estômago não tendo sido, entretanto, identificadas e cultivadas. Denominadas inicialmente como Campylobacter pyloridis, por apresentar algumas características do gênero Campylobacter, foi posteriormente reconhecida que a designação da espécie estava gramaticamente incorreta, sendo mudada para Campylobacter pylori. Em 1989 foi demonstrado que o organismo não possuía características ultra-estruturais, sequência DNA, propriedades bioquímicas e enzimáticas, entre outras, próprias do gênero Campylobacter, sendo então defi nido um novo gênero, o Helicobacter pylori 2. É considerada a bactéria de maior prevalência em todo o mundo. Cerca de 50% da população mundial é portadora dessa bactéria e, no Brasil, a prevalência da infecção é de, aproximadamente, 60%. A HP estaria associada principalmente com gastrites (100% dos casos), úlcera duodenal (90% -95%), úlcera gástrica (60% - 80%), linfoma gástrico tipo MALT (90%) e carcinoma gástrico (70%).

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M. MINCIS, R. MINCIS, R. MINCIS

Outras associações ainda não confirmadas: dispepsia funcional, doença do refl uxo gastroesofágico (DRGE) e diversas manifestações extradigestivas (entre as quais doença coronariana, câncer da vesícula biliar, doença vascular cerebral e urticária crônica). Há controvérsias quanto à associação HP e dispepsia funcional (dispepsia não-ulcerosa). Em revisão sistemática, os autores concluíram que a erradicação de HP proporcionou efeito estatisticamente discreto na dispepsia funcional3.

Diagnósticos

A confi rmação da presença de HP pode ser baseada em testes utilizados sem exame endoscópico e em testes realizados durante exame endoscópico (Quadro 1).

Sem exame endoscópico

Teste respiratório com ureia marcada com carbono 13 ou 14

Testes sorológicos

Determinação de antígeno fecal

Testes moleculares

Durante exame endoscópico

Teste da urease

Histologia

Cultura

Tratamento

Quem deve ser tratado?

Segundo o Consenso Europeu (Consenso de Maastrich), as indicações para o tratamento anti-Helicobacter pylori podem ser classifi cadas em: 1. Fortemente recomendadas (úlcera péptica, linfoma MALT, gastrite atrófi ca, pós-ressecção de câncer gástrico, familiares de primeiro grau de paciente com câncer gástrico e desejo do paciente, após consulta com o médico); 2. Aconselhável: dispepsia funcional e doença do refl uxo gastroesofágico; e 3. Incerta: doença cardiovascular, na qual outros fatores de risco não foram identifi cados, da mesma forma em pacientes com anemia e trombocitopenia, após propedêutica adequada. Em revisão sistemática, alguns autores concluíram que portadores de HP assintomáticos,

sem doença, não devem ser submetidos ao tratamento anti-Helicobacter pylori pois poderia desencadear doença do esôfago4.

Como tratar - Tratamento anti-Helicobacter pylori

Esquema Tríplice – vem sendo utilizado em todo o mundo5: omeprazol 20 mg, lanzoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg, rabeprazol 20 mg ou esomeprazol 40 mg + claritromicina 500 mg+ amoxicilina 1.000 mg, todos, duas vezes ao dia6 durante 7 ou 14 dias. Verifi cou-se que a inclusão de azitromicina no esquema tríplice reduz os efeitos colaterais7. Em revisão sistemática, os autores concluíram que o tratamento de uma a duas semanas para a erradicação da bactéria é terapêutica efi caz na úlcera péptica8. Verifi cou-se também em revisão sistemática que a erradicação do HP para a prevenção de recidiva de úlcera hemorrágica é mais efi caz que o uso de antissecretores gástricos9.

Os índices de erradicação pelo esquema tríplice são de, aproximadamente, 80%, sendo geralmente bem tolerado e com poucos efeitos colaterais. A efi cácia deste esquema foi demonstrada em importante estudo multicêntrico10. Quando necessário, a amoxicilina pode ser substituída por outro antibiótico nos pacientes alérgicos à penicilina. Nesses casos, a melhor opção é a tetraciclina.

Em nosso meio, a resistência para a claritromicina e a amoxicilina não parece ser muito importante. Quando não ocorre erradicação com o “esquema tríplice”, é indicado o “esquema quádruplo”: IBP (2 x dia), sais de bismuto 120 mg (4 x dia), tetraciclina 500 mg (4 x dia) durante 10 a 14 dias. Se houver insucesso com este, está indicado o seguinte esquema: levofl oxacina 250 mg + amoxicilina 1.000 mg + IBP dose usual, 2 vezes por dia, durante 10 a 14 dias.

Por ocasião do Congresso DDW (Digestive Disease Week), realizado em Washington DC, em 2007, foram apresentados vários trabalhos com o “esquema levofloxacina”, cujos resultados mencionavam índices de erradicação de 70% - 80% dos casos. Os efeitos colaterais são pequenos, embora já tenham ocorrido casos de hepatotoxicidade e ocasionalmente rápido desenvolvimento de resistência à levofl oxacina.

Várias são as causas da inefi cácia do tratamento da HP, sendo especialmente importante a resistência aos antibióticos13-5. A associação de probióticos diminui a intensidade de colonização de HP. Os probióticos exercem ação bactericida porque produzem ácidos orgânicos e bacteriocinas que interferem na adesão do HP às células epiteliais. Esses medicamentos apresentam também propriedades antioxidantes e anti-infl amatórias capazes de estabilizar e diminuir a infl amação da mucosa gástrica. A administração


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Quadro 1

de probióticos poderia reduzir a infl amação por exercer efeitos benéfi cos sobre a disfunção das células epiteliais e do sistema imune que constituem a base da infl amação.Os probióticos, embora úteis, não podem substituir o tratamento convencional16,17.

O tratamento “sequencial” foi mais efi caz que o “esquema tríplice” e utilizaram: pantoprazol 40 mg + amoxicilina 1.000 mgduas vezes ao dia durante 5 dias seguidos de pantoprazol 40 mg + claritromicina 500 mg + tinidazol 500 mg durante 5 dias18,19. Estes medicamentos poderiam ser dados simultaneamente, com bons resultados, segundo um trabalho20.

A furazolidona é uma excelente opção em que o uso do metronidazol ou amoxicilina deve ser evitado. É particularmente útil em população de baixa renda. Vários trabalhos verifi cam que a furazolidona, em associação com outros agentes anti-H. pylori, foi efi caz no tratamento21-23 - mais recentemente tem sido utilizada, como medicamento de terceira linha, quando há falha terapêutica24,25.

No II Consenso Brasileiro (2004) foram sugeridos além do “esquema tríplice”, 2 outros esquemas: 1) IBP 1 x dia, claritromicina 500 mg, 2 x dia, furazolidona 200 mg, 2 x dia (7 dias); 2) IBP 1 x dia, furazolidona 200 mg; 3 x dia, tetraciclina 500 mg, 4 x dia (7 dias). Em estudo recente verifi cou-se que o esquema de “curta duração”, administrando claritromicina 400 mg/dia, com furazolidona durante uma semana, com duas semanas de amoxicilina, omeprazol e subcitrato de bismuto, foi bom esquema para a erradicação de HP26.

Em vista da falta de resposta adequada como mencionado em muitos casos, outras opções terapêuticas se tornam às vezes necessárias27. Verifi cou-se que a associação de omeprazol, moxifl oxacina e rifabutina, com duração de uma semana, foi efi caz no tratamento de HP resistente à metronidazol e à claritromicina28. Em outro estudo, a associação de rifabutina e furazolidona proporcionou erradicação em cerca de 60% dos casos29. A erradicação da bactéria poderia aumentar o apetite e facilitar o surgimento da obesidade30-32. Mas a erradicação mencionada poderia evitar, em alguns casos, o surgimento de processos alérgicos33-35.

Embora haja na literatura longa lista de doenças, inclusive neurológicas, dermatológicas e até mentais36, há somente duas com evidência convincente de associação com a bactéria HP: púrpura trombócitica indiopática37,38 e anemia por defi ciência de ferro39,40.

Vários trabalhos experimentais e em humanos voluntários foram desenvolvidos para estudo da vacina anti-H. pylori.As pesquisas (em humanos) acham-se na fase I. Nos primeiros testes, a vacina se mostrou segura e imunogênica.

Para a conclusão com relação ao seu uso, futuros ensaios clínicos são necessários41-43.

Referências

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M. MINCIS, R. MINCIS, R. MINCIS

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Colite PseudomembranosaPseudomembranous colitis

ALDO ROSA DA CRUZ1, ANTONIO BUENO JÚNIOR

2, CHU EN LAY PAES LEME3

SERVIÇO DE CIRURGIA, GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DO HOSPITAL E MATERNIDADE MED-BARRA – BARRA DO GARÇAS – MT

Comentários

A colite pseudomembranosa é uma entidade clínica patológica, cuja etiologia é devida à complicação de terapia antibiótica. Esta doença geralmente apresenta-se simulando uma colite inespecífi ca, não complicada, de evolução moderada, ou pode se apresentar de forma fulminante, resultando na morte do paciente. Numerosos antibióticos de amplo espectro, mais comumente a lincomicina e a clindamicina, estão comprometidos na origem dessa patologia, tendo sido também observados em casos atribuídos à tetraciclina, cloranfenicol, ampicilina e eritromicina. O reconhecimento imediato da doença, confi rmada por meio da colonoscopia, a suspensão imediata do antibiótico e uma terapêutica clínica agressiva reduzem signifi cativamente a morbidade e a mortalidade dessa doença.

Descrição do Caso Clínico

Paciente do sexo feminino, 62 anos, à consulta, apresentava diarreia liquefeita (várias evacuações diárias, sem sangue), dor abdominal difusa, com distensão e febre. Início do quadro há cerca de uma semana, com piora progressiva. Diabética insulino dependente. Hipertensa (controlada com medicamentos) e com sobrepeso.

Há aproximadamente uma semana completou tratamento para erisipela de membro inferior direito com antibiótico que não sabe referir o nome. Por apresentar estado geral comprometido, foi internada. Solicitou-se colonoscopia que revelou o sigmoide e o descendente com placas amareladas, confl uentes, sendo que se apresentam preferentemente de forma linear sobre uma mucosa avermelhada, friável, com áreas de fi brina e de exsudato (foto 1). A biópsia revelou colite pseudomembranosa (foto 2). A paciente fi cou internada por 3 dias, sendo medicada com hidratação endovenosa e ciprofl oxacino EV. Recebeu alta em boas condições.

Imagem em Foco Responsável: Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura

(e-mail: [email protected])

1, 2 e 3. Médicos do Serviço de Cirurgia, Gastroenterologia e Endoscopia do Hospital e Maternidade MED-BARRA – Barra do Garças –MT. Endereço para correspondência: [email protected]. Recebido em: 16/01/2011. Aprovação em: 19/02/2011.

GED gastroenterol. endosc.dig. 2011: 30(2):80

Fibrina e leucócitos no terço superfi cial da mucosa. (Coloração HE, aumento de 200X).

FOTO 1 FOTO 2

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O uso prolongado diminui a progressão da CBP e a necessidade de transplante hepático1

Estimula a secreção biliar2

Diminui a evolução para o óbito e melhora os sintomas de prurido e fadiga

Poupon RE, Poupon R, Balkau B. Ursodiol for the long-term treatment of primary biliary cirrhosis; The UDCA-PBC Study Group. N Engl J Med. 1994;330:1342-7. 2. Bula do produto. Ursacol®. Ursacol®, ácido ursodesoxicólico. Comprimido simples 50, 150 e 300 mg, embalagens com 20 comprimidos. Uso oral - Uso adulto. Indicações: Dissolução dos cálculos biliares, formados por colesterol que apresentam litíase por cálculos não radiopacos, com diâmetro inferior a 1 cm, em vesícula funcionante ou no canal colédoco; para pacientes que recusaram a intervenção cirúrgica ou apresentam contraindicações para a mesma; em casos de supersaturação biliar de colesterol na análise da bile colhida por cateterismo duodenal. Cirrose biliar: tratamento da forma sintomática da cirrose biliar primária; alterações qualitativas e quantitativas da bile; colecistopatia calculosa em vesícula biliar funcionante; litíase residual do colédoco ou recidivas após intervenção sobre as vias biliares; síndrome dispéptico-dolorosas das colecistopatias com ou sem cálculos e pós-colecistectomia; discinesias das vias biliares e síndrome associada; alterações lipêmicas por aumento do colesterol e/ou triglicérides; terapêutica coadjuvante da litotripsia extracorpórea.

Contraindicações: Icterícia obstrutiva e hepatites agudas graves; colecistite, cólicas biliares frequentes, úlcera gastroduodenal em fase ativa; alterações hepáticas e intestinais, que interferem com a circulação entero-hepática dos ácidos biliares; insufi ciência renal grave; pacientes em estado terminal de cirrose biliar primária. É

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contraindicado em processos infl amatórios do intestino delgado ou do intestino grosso e em caso de hipersensibilidade aos componentes da fórmula.Precauções e advertências: - Gerais: Os cálculos radiotransparentes, que melhor respondem ao tratamento litolítico, são aqueles pequenos e múltiplos em vesícula biliar funcionante; um eventual controle da composição biliar, para verifi car a saturação em colesterol, representa importante elemento de previsão para um êxito favorável do tratamento. - Gravidez e/ou lactação: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez. Não há estudos que confi rmem ou não a eliminação através do leite materno e, portanto, não é recomendado a mulheres que estejam amamentando.

Interações medicamentosas: Com antiácidos à base de alumínio, colestiramina, clofi brato e neomicina.Reações adversas: Diarreia, dores estomacais, náusea a vômito, constipação intestinal, dor de cabeça, indigestão ou gosto metálico na boca. Posologia e administração: A dose diária deve ser administrada em 2 ou 3 vezes ao dia, após as refeições. Metade da dose diária poderá ser administrada após o jantar. A ingestão antes de deitar aumenta a efi cácia do medicamento. - Dissolução de cálculos biliares: 5 a 10 mg/kg de peso corporal, dividida em duas ou três tomadas, por períodos de 4 a 6 meses, pelo menos, podendo chegar a 12 meses. - Sintomas dispépticos: geralmente são sufi cientes doses de 50 mg três vezes ao dia, ou 150 mg duas vezes ao dia. - Cirrose biliar primária estágio I a III: 12 a 15 mg/kg/dia, dividida em duas a quatro doses, por um período de 9 meses a 2 anos de tratamento. - Cirrose biliar primária estágio IV com bilirrubinemia normal: 12 a 15 mg/kg/dia, dividida em duas a quatro doses, por um período de 9 meses a 2 anos de tratamento, devendo ser realizado controle periódico da função hepática. - Cirrose biliar primária estágio IV com bilirrubinemia elevada: 6 a 8 mg/kg/dia (metade da normal), dividida em duas a quatro doses. - Terapia coadjuvante de litotripsia extracorpórea: 8 mg/kg/dia, associada a 7 mg/kg/dia de ácido ursodesoxicólico, por um período de tratamento que se inicia 2 a 3 semanas antes da intervenção até 1 mês após o procedimento. Não é necessária a redução posológica na insufi ciência renal, uma vez que o ácido ursodesoxicólico é excretado predominantemente pela bile e somente uma quantidade muito pequena pela urina. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ç p pp p Registro MS.: 1.0084.0067. Se persistirem os

sintomas, o médico deverá ser consultado.

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