Kapanji - Volume 2

7/29/2019 Kapanji - Volume 2

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FISIOLOGIA ARTICULAR


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minha mulher

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A. I. KAPAN DJ IEx-Interno dos Hospitais de ParisEx-Chefe de Clnica-Auxiliar dos Hospitais de ParisMembro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traumatologia (S.O.F.C.O.T.)Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mo (G.E.M.)

FISIOLOGIA ARTICULARESQUEMAS COMENTADOS DE MECNICA HUMANA

VOLUME 115 edio

MEMBRO INFERIORI. - O QUADRIL11. - O JOELHO111.- O TORNOZELOIV. - O PV. - AABBADA PLANTAR

Com 690 desenhos originais do autor___ ~c.-.._ ;"~'~ __ o(' ",~ _ Este l ivro p&:'ie~


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Ttulo do original em francsPHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 2. Membre Infrieur ditions MALOINE. 27, Rue de l'cole de Mdecine. 75006 Paris.

Traduo deEditorial Mdica Panamericana S.A.Reviso Cientfica e Superviso por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta

ISBN (do volume): 85-303-0044-0ISBN (obra completa): 85-303-0042-4 2000 ditions MALOINE.27, rue de l'cole de Mdecine. 75006 Paris.

CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ~K26fv.2

00-1624.

Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert)Fisiologia articular, volume 2 : esquemas comentados demecnica humana / A. r. Kapandji ; com desenhos originaisdo autor; [traduo da 5.ed. original de Editorial MdicaPanamericana S.A. : reviso cientfica e superviso por SorayaPacheco da Costa]. - So Paulo: Panamericana ; Rio deJaneiro: Guanabara Koogan, 2000: 690 il.Traduo de: Physiologie articulaire, 2 : membrenfrieurInclui bibliografiaContedo: v.2. Membro inferior: O quadril - O joelho O tornozelo - O p - A abbada plantarISBN 85-303-0044-01. Mecnica humana. 2. Articulaes - Atlas. 3.Articulaes - Fisiologia - Atlas. L Ttulo.

CDD 612.75CDU 612.75

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231100 241100 009948Todos os dire itos re se rvados para a l ngua por tuguesa. Excetuando c r ticas e resenhas c ient f ico-l iter r ia s, nenhuma par te des ta publicao pode ser reproduzida, armazenada em sis temas computadorizados ou t ransmi tidade nenhuma forma e por nenhum meio. sej am eletrnicos, mecni cos, fotocopiadoras, gra\'adoras ou qualquer outro,sem a prv ia permiss o des te Edi tor(Medicina Panamer icana Edi tora do Bras il L tda. )

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PREFCIO EDIO EM PORTUGUSPassaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes trs volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores detodo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, mdicos, fisioterapeutas e cirurgies. O fato de quecontinue atual se deve ao particular carter destas obras, cujo objetivo o ensino do funcionamento

do Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do texto: o princpio e).plicar uma nica idia atravs do desenho, o qual permite lima memorizao e uma compreensodefinitivas. O fato de que estes liiTos no tenham competidor srio demonstra nitidamente o seu valorintrnseco. Na verdade, a clareza da representao espacial do funcionamento dos msculos e dasarticulaes o que faz com que seja to evidente: estes esquemas no integram unicamente as trsdimenses do espao, mas tambm uma quarta dimenso, a do Tempo, porque a Anatomia Funcionalest i'iva e, conseqiientemente, mvel- isto . inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecnica daMecnica propriamente dita, ou Mecnica Industrial. A Biomecnica a Cincia das estruturas evolutims, que se modificam segundo os contratempos e evoluem em funo das necessidades, capazesde renovar-se cOllStantemente para compensar o desuso. lima mecnica sem eixo materializado,mvel inclusive no percurso do movimento. As suas supofcies articulares integram um jogo mecnico que seria por completo impossvel na mecnica industrial, porm lhe outorga possibilidades adiclOnazs.Eis aqui o esprito que impregna estes volumes, ao mesmo ternpo que deixa a porta aberta aosoutros mtodos de ensino para o futuro. Este , na verdade, o segredo da sua perenidade.

A. I. KAPANDJI


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ADVERTNCIA DO AUTOR QUINTA EDIOA partir de sua primeira edio, h sete anos atrs, este lin'o, inspirado principalmente por. Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecnica, permaneceu fiel a si mesmo, exceofeita por algumas pequenas correes. Neste momento, na oportunidade do aparecimento da quintaedio, achamos necessrio incluir modificaes importantes, em especiai no que se refere mo. Defato, o rpido desenvolvimento da cirurgia da mo exige um incessante aprofundamento quanto aoconhecimento de sua fisiologia. Este o motivo pelo qual, luz de recentes trabalhos, temos escrito edesenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposio: a funo da articulao trapzio-metacarpeana na orientao e rotao longitudinal da coluna do polegar se explica demaneira matemtica a partir da teoria das articulaes de dois eixos tipo cardan: assim mesmo, se esclarece afuno da articulao metacarpofalangeana no "bloqueio" da preenso de grandes objetose, enfim, a funo da articulao inteJfalangeana na "distribuio" da oposio do polegar sobre apolpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preenso e preenses associadas saes est ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeioado a definio das distintas posies fzlllcionais e de imobilizao. Porfim, com o O,bjetivo de estabelecer um balano fzlllcional rpido da mo.prope-se uma srie de provas de movimentos, as "preenses mais ao" que, melhor do que as ,'aloraes analticas da amplitude de cada uma das articulaes e da potncia de cada msculo, faci

litam uma apreciao sinttica do valor da utilizao da mo.No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que no oferecem muito interesse.e substitumos por um modelo da mo que explica, neste caso de maneira satisfatria, a oposio dopoleg([J~Em resumo, este um livro renovado e enriquecido em profundidade.


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PREF CIO EDIO EM PORTUGUSPassaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes trs volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores detodo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, mdicos,jisioterapeutas e cirurgies. O fato de quecontinue atual se deve ao particular carter destas obras, cujo objetivo o ensino do funcionamento

do Aparelho Locomotor de maneira atratim, prh'ilegiando a imagem diante do texto: o princpio explicar uma nica idia atravs do desenho, o qual permite uma memorizao e uma compreensodefinitivas. O fato de que estes lii'J"OSno tenham competidor srio demonstra nitidamente o seu valorintrnseco. Na verdade, a clareza da representao espacial do funcionamento dos msculos e dasarticulaes o que faz com que seja to evidente: estes esquemas no integram unicamente as trsdimenses do espao, mas tambm uma quarta dimellSo, a do Tempo, porque a Anatomia Funcionalest i'iva e, conseqiientemente, mvel- isto , inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecnica daMecnica propriamente dita, ou Mecnica Industrial. A Biomecnica a Cincia das estruturas evolutims, que se modifIcam segundo os contratempos e evoluem em funo das necessidades, capazesde renovar-se constantemente para compensar o desuso. uma mecnica sem eixo materializado,mvel inclusive no percurso do movimento. As suas supelfcies articulares integram um jogo mecnico que seria por completo impossvel na mecnica industrial, porm lhe outorga possibilidades adiCIOIICIlS.

Eis aqui o esprito que impregna estes i'olumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aosoutros mtodos de ensino para o futuro. Este , lia i'erdade, o segredo da sua perenidade.A. I. KAPANDJI


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NDICE

o QUADRILMovimentos de flexo do quadrilMovimentos de extenso do quadrilMovimentos de abduo do quadrilMovimentos de aduo do quadrilMovimentos de rotao longitudinal do quadrilO movimento de circunduo do quadrilOrientao da cabea femoral e do ctiloRelaes das superfcies articularesArquitetura do fmur e da pelveA orla cotilide e o ligamento redondoA cpsula articular do quadrilOs ligamentos do quadrilFuno dos ligamentos na flexo-extensoFuno dos ligamentos na rotao externa-rotao internaFuno dos ligamentos na aduo-abduoFisiologia do ligamento redondoFatores de coaptao da coxo-femoralFatores musculares e sseos da estabilidade do quadrilOs msculos flexores do quadrilOs msculos extensores do quadrilOs msculos abdutores do quadrilA abduoO equilbrio transversal da pelveOs msculos adutores do quadrilOs msculos rotadores externos do quadrilOs msculos rotadores do quadrilA inverso das aes muscularesInterveno sucessiva dos abdutores

o JOELHOOs eixos da articulao do joelhoOs deslocamentos laterais do joelhoOs movimentos de flexo-extensoA rotao axia1 do joelhoArquitetura geral do membro inferior e orientao das superfcies articularesAs superfcies da flexo-extenso

14161820222426283032343638404244464850525456586064666872

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8 NDICE

As superfcies em funo da rotao axialPerfil dos cndilos e .das glenidesDeterminismo do perfil cndilo-troc1earOs movimentos dos cndilos sobre as glenides na flexo-extensoOs movimentos dos cndilos sobre as glenides nos movimentos de rotao axialA cpsula articularO ligamento adiposo, as pregas, a capacidade articularOs meniscos interarticularesOs deslocamentos dos meniscos na flexo-extensoOs deslocamentos dos meniscos na rotao axial. Leses meniscaisOs deslocamentos da patela sobre o fmurAs ligaes fmoro-patelaresOs deslocamentos da patela sobre a tbiaOs ligamentos laterais do joelhoA estabilidade transversal do joelhoA estabilidade ntero-posterior do joelhoAs defesas perifricas do joelhoOs ligamentos cruzados do joelhoLigaes da cpsula e dos ligamentos cruzadosDireo dos ligamentos cruzadosFuno mecnica dos ligamentos cruzadosA estabilidade rotatria do joelho em extensoOs testes dinmicos em rotao internaOs testes dinmicos de ruptura do ligamento cruzado ntero-externoOs testes dinmicos em rotao externaOs msculos extensores do joelhoFisiologia do reto anteriorOs msculos tlexores do joelhoOs msculos rOladores do joelhoA rotao automtica do joelhoO equilbrio dinmico do joelho

o TORNOZELOO complexo articular do pA flexo-extensoAs superfcies da tbio-tarsianaOs ligamentos da tbio-tarsianaEstabilidade ntero-posterior do tornozelo e fatores lirnitantes da flexo-extensoEstabilidade transversal da tbio-tarsianaAs articulaes tbio- fibularesFisiologia das articulaes tbio- fibulares

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OPOs movimentos de rotao longitudinal e de lateralidade do pAs superfcies articulares da subastragalianaCongruncia e incongruncia da subastragalianaO astrgalo, um osso singularOs ligamentos da articulao subastragalianaA mdio-tarsiana e os seus ligamentosOs movimentos na subastragalianaOs movimentos na subastragaliana e na mdio-tarsianaOs movimentos na mdio-tarsianaFuncionamento global das articulaes do tarso posteriorO cardo heterocintico da parte posterior do pAs cadeias ligamentares de inverso e eversoAs articulaes cneo-escafides, intercuneiformes e tarso-metatarsianasMovimentos nas articulaes do tarso anterior e na metatarsianaA extenso dos dedos do pMsculos intersseos e lumbricaisMsculos da planta do pCanais tendinosos do dorso e da planta do pOs flexores do tornozeloO trceps suralOs outros extensores do tornozeloOs msculos abdutores-pronadores: Os fibularesOs msculos adutores-supinadores: Os tibiais

A ABBADA PLANTARA abbada plantar em conjuntoO arco internoO arco externoO arco anterior e a curvatura transversalDistribuio das cargas e deformaes estticas da abbada plantarO equilbrio arquitetnico do pDeformaes dinmicas da abbada plantar durante a marchaDeformaes dinmicas segundo a inclinao lateral da perna sobre o pAdaptao da abbada plantar ao terrenoOs ps cavosOs ps chatosOs desequilbrios do arco anteriorBIBLIOGRAFIAMODELOS DE MECNICA ARTICULAR PARA CORTAR E ARMARNDICE DE ABREVIATURAS

NDICE 9

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180182184186188190192194196198200202204206208210212214216220222224

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2.MEMBRO INFERIOR 11


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o quadril a articulao proximal domembro inferior: situada na raiz do membroinferior, a sua funo orientar-lhe em todas asdirees do espao, por isso possui trs eixos etrs graus de liberdade (fig. 1-1):

- um eixo transversal XOX', situado noplano frontal, ao redor do qual se executam os movimentos de fiexo-extenso;

- um eixo ntero-posterior YOY', situadono plano sagital, que passa pelo centroda articulao, ao redor do qual se realizam os movimentos de abduo-aduo;- um eixo vertical OZ, que se confundecom o eixo longitudinal OR do membroinferior quando o quadril est numa posio de alinhamento. Este eixo longitudinal permite os movimentos de rotaoexterna e rotao interna.Os movimentos do quadril so realizadospor uma nica articulao: a articulao coxofemoral, em forma de enartrose muito coaptada. Esta caracterstica se ope totalmente daarticulao do ombro, que se caracteriza por serum verdadeiro complexo articular cuja articulao escpulo-umeral uma enartrose com pouca capacidade de coaptao e uma grande mobi-

lidade com detrimento da estabilidade. Conseqentemente, a articulao coxofe~oral temmenos amplitude de movimento - compensada, em certa medida, pela coluna vertebral lombar -; contudo, muito mais estvel e a articulao mais difcil de luxar de todo o corpo.Todas estas caractersticas prprias do quadrilesto condicionadas pelas funes desuporte dopeso corporal e de locomoo desempenhadaspelo membro inferior.

Foi justamente por causa da articulao doquadril que surgiu a era das prteses articulares,transformando a cirurgia do aparelho locomotor.Esta articulao, aparentemente a mais simplesde amoldar, devido s suas superfcies articulares muito parecidas com as de uma esfera, aindahoje provoca muitos problemas: dimenso daesfera prottica, natureza das superfcies de contato com relao ao coeficiente de atrito, resistncia ao desgaste, eventual toxicidade dos resduos do desgaste; mas, principalmente, o problema mais difcil de abordar a unio com oosso vivo, sob a controvrsia de incrustao ouno. Tambm graas ao quadril, a investigaosobre as prteses se desenvolveu de tal formaque a quantidade de modelos disponveis aumentou bastante.


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Fig.1-1

z

2. MEMBRO INFERIOR 13

X'


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MOVIMENTOS DE FLEXO DO QUADRIL

A ftexo do quadril o movimento que pro-duz o contato da face anterior da coxa com otronco, de modo que a coxa e as pores remanescentes do membro inferior ultrapassam o plano frontal da articulao, situando~se por diantedela.A amplitude da flexo varia dependendo dediversos fatores:No conjunto, a ftexo ativa do quadril no to ampla como a passiva. A posio do joelhotambm intervm na amplitude da ftexo: quando

o joelho est estendido (fig. 1-2), a ftexo nopassa dos 90, ao passo que quando o joelho estfiexionado (fIg. 1-3), atinge ou ultrapassa os 120.No que diz respeito flexo passiva, asua amplitude sempre ultrapassa os 120, po-

rm a posio do joelho importante: se estestendido (fig. 1-4), a flexo muito menorque quando est flexionado (fig. 1-5); neste ltimo caso, a amplitude ultrapassa os 140 e acoxa quase toca totalmente o trax. Constataremos mais adiante (pg. 150) como a flexodo joelho, sempre que os squio-tibiais estejamrelaxados, permite uma maior flexo do quadril.

Se ambos os quadris se fiexionam de formapassiva ao mesmo tempo estando os joelhostambm fiexionados (fig. 1-6), a face anteriordas coxas mantm um amplo contato com otronco, j que, alm da fiexo das articulaescoxofemorais, vemos a retroverso da pelve fa-zendo desaparecer a lordose lombar (seta).


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Fig.1-3

Fig.1-4

Fig.1-6

J

Fig. 1-2

Fig.1-5

,--------tI )I /900- ,. ' ~o'


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MOVIMENTOS DE EXTENSO DO QUADRILA extenso leva o membro inferior paratrs do plano frontal.A amplitude da extenso do quadril muito menor que a da flexo, estando limitada pela

tenso do ligamento lio-femoral (ver pg. 36).A extenso ativa de menor amplitude quea extenso passiva. Quando o joelho est estendido (fig. 1-7), a extenso maior (20) quequando est tlexionado (fig. 1-8), isto se deve aofato de os msculos squio-tibiais perderem totalmente a sua eficcia como extensores do qua

dril, porque utilizam grande parte de sua forade contrao na flexo do joelho (ver pg. 150).A extenso passiva de apenas 20 nopasso para diante (fig, 1-9); alcana os 30quando o membro inferior se situa bem paratrs (fig. 1-10). necessrio destacar que a extenso do

quadril aumenta notavelmente devido bsculade pelve produzida por uma hiperlordose lombar. Esta participao da coluna lombar pode

medir-se nas figuras 1-7 e 1-8 pelo ngulo compreendido entre a vertical (traos finos) e a posio de alinhamento normal da coxa (traos grossos). Esta ltima posio se obtm graas ao ngulo invarivel que a coxa forma com a linhaque une o centro do quadril e a espinha ilaca ntero-superior. Todavia, este ngulo varia dependendo de cada sujeito, visto que depende da esttica da pelve, ou seja, do grau de retroversoou anteverso plvica.

As amplitudes citadas aqui se correspondem com indivduos "normais" sem treinamento prvio. Estas podem aumentar-se consideravelmente graas ao exerccio e ao treinamento apropriados; por exemplo, as bailarinaspodem realizar a abertura de ambas as pernassem problemas (fig, 1-11) inclusive sem apoiono cho, graas flexibilidade de seu ligamento de Bertin; porm, necessrio destacar quea escassa extenso relativa da coxa posterior compensada com uma importante anteversoda pelve.


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Fig.1-9



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MOVIMENTOS DE ABDUO DO QUADRILA abduo dirige o membro inferior dire-tamente para fora e o afasta do plano de simetria do corpo.Se teoricamente possvel realizar a abduo de s um quadril, na prtica a abduo deum quadril se acompanha de uma abduoidntica a do outro quadril. Isto acontece a partir dos 30 (fig. 1-12), amplitude em que se ini

cia uma bscula da pelve pela inclinao da linhaque une as duas fossas laterais e inferiores (quecorrespondem projeo cutnea das espinhasilacas pstero-superiores). Prolongando-se oeixo de ambos os membros inferiores, constatamos que se cortam no eixo simtrico da pelve:portanto, podemos deduzir que nesta posio osquadris esto em abduo de 15.

Quando se completa o movimento de ab-duo (fig. 1-13), o ngulo formado pelos doismembros inferiores atinge os 90. A simetria deabduo de ambos os quadris reaparece, entodeduzimos que a amplitude mxima de abduode um quadril de 45. Observe-se que, nestepreciso instante, a pelve apresenta uma inclina-

o de 45 com respeito horizontal, do ladoque suporta a carga. A coluna vertebral, em conjunto, compensa est inclinao da pelve comuma convexidade para o lado que suporta a carga. De novo reaparece a participao da colunanos movimentos do quadril.

A abduo est limitada pelo impacto sseo do colo do fmur com o rebordo cotilide(ver pg. 34), porm antes que isto acontea, intervm os msculos adutores e os ligamentoslio-femorais e pubofemorais (ver pg. 42).

Com exerccio e treinamento adequados, possvel aumentar a mxima amplitude da abduo, como no caso das bailarinas, que podematingir de 120 (fig. 1-14) a 130 (fig. 1-15) de abduo ativa, isto , sem apoio. Na abduo passi-va, os indivduos que se treinam podem alcanaros 180 de abduo frontal (fig. 1-16a); na realidade, no se trata de abduo pura, visto que para distender os ligamentos de Bertin a pelve bascula para diante (fig. l-l6b), enquanto a colunalombar adquire uma hiperlordose (seta) de modoque o quadril est em abduo-flexo.


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Fig.1-16

a

Fig.1-13


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MOVIMENTOS DE ADUO DO QUDRIL

A aduo leva o membro inferior para den-tro e o aproxima do plano de simetria do corpo.Como na posio de referncia ambos os membros inferiores esto em contato um com o outro,no existe movimento de aduo "pura".

Pelo contrrio, existem movimentos deaduo relativa (fig. 1-17) quando, a partir deuma posio de abduo, o membro inferior sedirige para dentro.Tambm existem movimentos de aduocombinada com extenso do quadril (fig. 118) e movimentos de aduo combinada comflexo do quadril (fig. 1-19). -Finalmente, existem movimentos de adu-o de um quadril combinada com uma abdu-o do outro quadril (fig. 1-20), acompanhadosde uma inclinao da pelve e de um encurvamen-

to da coluna. Destacar que a partir do momentoem que os ps se separam - e isto necessriopara assegurar o equilbrio do corpo - o ngulode aduo de um quadril no exatamente omesmo que o ngulo de abduo do outro quadril(fig. 1-21): a sua diferena igual ao ngulo formado pelos eixos de ambos os membros inferiores na posio simtrica de partida.Em todos estes movimentos de aduocombinada, a amplitude mxima de aduo de 30.Entre todos estes movimentos de aduocombinada, existe um que realiza uma posiobastante freqente (fig. 1-22): a posio de sentado com as pernas cruzadas. Neste caso, a aduoassocia-se flexo e rotao externas. a posio mais instvel do quadril (ver pg. 46).


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Fig.1-19ig.1-18ig.1-17

Fig.1-20 Fig.1-21 Fig.1-22


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MOVIMENTOS DE ROTAO LONGITUDINAL DO QUADRIL

Os movimentos de rotao longitudinal doquadril se realizam ao redor do eixo mecnicodo membro inferior (eixo OR na figura l-I). Naposio normal de alinhamento, este eixo seconfunde com o eixo vertical da articulaocoxofemoral (eixo OZ, figo 1-1). Nestas condies, a rotao externa o movimento que leva a ponta do p para fora, enquanto a rotaointerna leva a ponta do p para dentro. Quando o joelho est totalmente estendido no existe nenhum movimento de rotao nele (verpg. 136), sendo o quadril, neste caso, o nicoresponsvel pelos movimentos de rotao.Contudo, esta no a posio utilizada para apreciar a amplitude dos movimentos de rotao. prefervel realizar este estudo com o sujeito em decbito prono ou ventral, ou sentadosobre o bordo da mesa com o joelho tlexionadoem ngulo reto.

Em decbito ventral, a posio de refern-cia (fig. 1-23) se obtm quando o joelho tlexionado em ngulo reto est vertical. A partir destaposio, quando a perna se dirige para fora, mede-se a rotao interna (fig. 1-24), cuja amplitude mxima de 30 a 40. Quando a perna sedirige para dentro, mede-se a rotao externa(fig. 1-25), cuja amplitude mxima de 60.

Estando o sujeito sentado no bordo da mesa de exame, quadril e joelho tlexionados emngulo reto, a rotao externa mede-se da mesma maneira que no caso anterior, quando a perna se dirige para dentro (fig. 1-26), com a coxagirando sobre si mesma, e a rotao internaquando a perna se dirige para fora (fig. 1-27).Nesta posio, a amplitude mxima da rotaoexterna pode ser maior que na posio de decbito ventral, porque a tlexo do quadril distendeos ligamentos lio-femorais e pubofemorais,que so os principais fatores limitantes da rotao externa (ver pg. 40).

Na posio de sentado com as pernas cruzadas (fig. 1-28), a rotao externa se combinacom uma tlexo que ultrapassa os 90 e comuma abduo. Os adeptos do Yoga chegam a forar a rotao externa at tal ponto que os eixosde ambas as pernas ficam paralelos, sobrepostose horizontais (posio denominada de "ltus").A amplitude das rotaes depende do ngulo de anteverso do colo do fmur. Geralmente,esta anteverso est bastante acentuada na crian

a, o que leva a uma rotao interna dapel71aa criana caminha com "os ps para dentro" eapresenta com freqncia um p plano valgo bilateral -. Com o crescimento, o ngulo de anteverso volta a ter o seu valor norn1al, fazendocom que os problemas citados anteriormente desapaream. Contudo, necessrio citar uma circunstncia na qual a anteverso pode permanecer perene e inclusive exagerada: algumas crianas adquirem o hbito de sentar-se no cho sobre os seus calcanhares com os joelhos tlexionados; isto leva a uma rotao interna do fmure a uma anteverso exagerada dos colos femorais, porque a plasticidade do esqueleto ainda muito grande. Uma forma de remediar esta situao obrigar a criana a realizar uma atitudeinversa, ou seja, sentar-se com as pel71ascruzadas, o melhor ainda, na posio de Yoga, que,com o passar do tempo, amolda o colo do fmurem retroverso.

At pouco tempo atrs a medida do ngulode anteverso dos colos femorais suscita, pelomenos com o mtodo radiolgico clssico, algumas dificuldades para interpretar os resultados.Atualmente, graas tomografia computadori-zada, esta medida se realiza de forma simples eprecisa. Portanto, convm utilizar este mtodoquando queremos diagnosticar rotaes defeituosas dos membros inferiores, visto que, geralmente, ~ molstia "origina-se" no quadril.


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Fig.1-24

Fig.1-26

Fig.1-23


Fig.1-25


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24 FISIOLOGIAARTICULAR

o MOVIMENTO DE CIRCUNDUO DO QUADRILComo no caso de todas as articulaescom trs graus de liberdade, o movimento decircunduo do quadril se define como a combinao simultnea de movimentos elementares realizados ao redor de trs eixos. Quando a circunduo atinge a sua amplitude mxima, o eixo do membro inferior descreve no es

pao um cone cujo vrtice o centro da articulao coxofemoral: ele o chamado cone decircunduo (fig. 1-29).Este cone est longe de ser regular, porque as amplitudes mximas no so iguais emtodas as direes do espao; portanto, a trajetria descrita pela poro distal do membro inferior no um crculo, mas uma curva sinuo

sa que percorre diversos setores do espao determinados pela interseco dos trs planos dereferncia:A) Plano sagital, no qual se realizam osmovimentos de flexo-extenso.B) Plano frontal, no qual se executam osmovimentos de abduo-aduo.C) Plano horizontal.Os oito setores do espao numerados de I aVIII demonstram que a trajetria atravessa sucessivamente os setores III, lI, I, IV, V e VIII*.* Nota do autor: os setores VI, VII e VII no so vi

sveis na figura porque esto situados por trs, entre os planos I e lI. So deduzidos por raciocnio lgico.

Observar como a trajetria contorna omembro que suporta o peso; se ele se desviasse,a trajetria sofreria um leve deslocamento paradentro. A seta R que prolonga o membro inferiorno setor IV para baixo, para diante e para forarepresenta o eixo do cone de circunduo, quecorresponde posio funcional e de imobilizao do quadril.Strasser props projetar esta trajetria sobre uma esfera (fig. 1-30) cujo centro O estocupado pelo centro da articulao coxofemoral, cujo raio OL est formado pelo fmur e naqual o eixo dos plos EI horizontal. Nesta esfera as amplitudes mximas podem ser localizadas graas a um sistema de meridianos e de paralelas (no ilustrados nesta figura).

Este mesmo sistema foi proposto para amedida do ombro, embora neste ltimo casoseja certamente muito mais interessante, vistoque a rotao sobre o eixo longitudinal maiorpara o membro superior do que para o inferior.

A partir de uma posio determinada OL do fmur, aarticulao pode realizar movimentos de abduo (seta Ab)ou de aduo (seta Ad) percorrendo o meridiano horizontal(MH), movimentos de rotao interna (seta rI) ou de rotaoexterna (rE) pela rotao ao redor do eixo OL Quanto aosmovimentos de fiexo-extenso, estes so de dois tipos segundo se realizam no sentido do paralelo P - se diz entoque a fiexo FI circumpolar- ou no sentido do crculogrande C - em cujo caso se diz que a f1exoF2 circuncentral -. Estas distines parecem no ter muita utilidadeprtica.


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VI

V

--

B

Fig.1-29

E


Fig.1-30


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ORIENTAO DA CABEA FEMORAL E DO CTILO(as legendas so comuns a todas as figuras)A articulao coxofemoral uma enartrose: as suas superfcies articulares so esfricas.A cabea femoral (fig. 1-31, vista anterior)est constituda por 2/3 de uma esfera de 40 a 50mm de dimetro. Pelo seu centro geomtrico Opassam os trs eixos da articulao: eixo horizontal (1), eixo vertical (2), eixo ntero-posterior (3).O colo femoral serve de suporte para a cabea femoral e assegura a sua unio com a difise. O eixo do colo femoral (seta Cf) oblquo para cima,para dentro e para diante, formando assim o eixodiafisrio (D), ngulo denominado "de inclina

o", de 125 no adulto; ele forma um ngulo como plano frontal (fig. 1-37, vista superior) denominado "de declinao ", de 10 a 30, aberto paradentro e para diante e tambm denominado ngulo de anteverso. Desta forma (fig. 1-34, vistapstero-intema), o plano frontal vertical que passapelo centro da cabea femoral e pelo eixo dos cndilos (plano P) deixa a difise femoral e a sua extremidade superior quase totalmente atrs de si;dito plano P contm o eixo mecnico MM' domembro inferior, que junto com o eixo diafisrio(D) forn1a um ngulo de 5 a 7 (ver pg. 76).A forma da cabea e do colo varia segundo osindivduos, de maneira que os antroplogos constataram que ela era o resultado de uma determinada adaptao funcional. Portanto, se distinguemdois tipos extremos (fig. 1-35 segundo Bellugue):- um tipo "longilneo" no qual a cabearepresenta mais de 2/3 de uma esfera eos ngulos crvico-diafisrios so mximos (I = 125, D = 2SO). A difise femoral fina e a pelve pequena e alta. Umamorfologia como esta favorece grandesamplitudes articulares e corresponde auma adaptao velocidade da corrida(esquemas a e c);- um tipo "brevilneo": a cabea mal ultrapassa a semi-esfera, os ngulos sopequenos (I = 115, D = 10), a difise mais larga e a pelve macia e larga. Aamplitude articular no to grande, porm o que a articulao perde em velocidade ganha em robustez (b e d). umamorfologia de "fora".

A cavidade cotilide (fig. 1-32, vista externa) recebe a cabea femoral; ela est situada naface externa do osso ilaco, na unio das trspartes que o compem. Ela tem a forma de semiesfera limitada no seu contorno pelo rebordo cotilide (C). Apenas a periferia do ctilo est recoberta de cartilagem: a meia.:lua articular(Ml), interrompida na sua parte inferior pelaprofunda incisura ($quio-pbica. A parte centraldo ctilo est situada para trs em relao meia-lua articular e, portanto, no entra em contato com a cabea femoral: o fundo cotilide(Tf) que uma fina lmina ssea separa da superfcie endoplvica do osso ilaco (fig. 1-33, ossotransparente). Veremos mais adiante (pg. 32)como a orla acetabular (La) se encaixa no rebordo cotilide (Rc).

O ctilo no est orientado diretamente parafora, mas sim para baixo e para diante (a seta C'representa o eixo do ctilo). Sobre um corte vertical (fig. 1-36) esta orientao para baixo podeser nitidamente vista: o eixo do ctilo forma umngulo de 30 a 40 com a horizontal, isto faz comque a parte superior do ctilo ultrapasse a cabeapara fora; esta ultrapassagem se mede pelo ngulo de cobertura W, que geralmente de 30 (ngulo de Wiberg). No nvel do teto do ctilo apresso da cabea maior e a cartilagem dela e dameia-lua articular mais grossa. Sobre um cortehorizontal (fig. 1-37) aparece a orientao paradiante: o eixo do ctilo (C') forma um ngulo de30 a 40 com o plano frontal. Distingue-se tambm o fundo (Tf) para trs da meia-lua (Ml) e daorla encaixado no rebordo cotilide (Rc). O plano tangente ao rebordo cotilide (Pr) oblquopara diante e para dentro.

Na prtica, para realizar estes dois tipos de corte podemos utilizar:- para o corte vrtico-frontal, a tomorradiografia, que oferece uma imagem semelhante da figura 1-36;- para o corte horizontal, ao exame escanogrficodo quadril , que nos d uma imagem semelhante ada figura 1-37 e permite medir o ngulo de anteverso do cti10e do colo femoral, que muito tilpara o diagnstico das displasias do quadril.


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2. MElviBRO I;-";FERlOR 27

Tf

Fig.1-33

Pr

Fig.1-35

Fig.1-31


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- uma flexo prxima aos 90 (seta 1);- uma leve abduo (seta 2);- uma leve rotao externa (seta 3).Nesta nova posio (fig. 1-45), o eixo do ctilo C' est alinhado em CU com o eixo do colo.No esqueleto (fig. 1-41), possvel conseguir a coincidncia das superfcies articularesgraas aos mesmos movimentos de flexo, abduo e rotao externa: a cabea se encaixa

totalmente no ctilo. Esta posio do quadrilcorresponde situao de quadrpede (fig. 142), que , portanto, a autntica posio fisiolgica do quadril. A evoluo, que fez o homem passar da marcha quadrpede para amarcha bpede, responsvel pela falta decoincidncia das superfcies articulares dacoxofemoral. Por outro lado, esta falta de coincidncia das superfcies articulares pode serutilizada como argumento a favor da origemquadrpede do homem.


RELAES DAS SUPERFCIES ARTICULARESQuando o quadril est em alinhamento totalmente as superfcies articulares da cabea e(fig. 1-38), o que corresponde posio de p o ctilo: neste caso a meia-lua preta desaparece

tambm denominada posio "ereta" (fig. 1-39)~ totalmente. Graas aos planos de referncia S ea cabea femoral no est totalmente recoberta 'l\ fcil comprovar que para que as superfciespelo ctilo, toda a parte ntero-superior da sua art;iculares coincidam, so necessrios trs mo-cartilagem est descoberta (seta, figura 1-38). ls- vimentos elementares:to deve-se (fig. 1-44, vista em perspectiva dostrs planos de referncia do quadril direito) aofato de que o eixo do colo femoral (Cf) oblquopara cima, para diante e para dentro no est noprolongamento do eixo do ctilo (C') oblquopara baixo, para diante e para fora. Graas a ummodelo da articulao do quadril (fig. 1-40), pode-se constatar a seguinte disposio: uma esfera suportada por uma haste encurvada segundoos ngulos de inclinao e de declinao, o plano D representa o plano que passa pelos eixosdiafisrio e transversal dos cndilos. Por outrolado, uma hemi-esfera convenientemente orientada num plano sagital S; um pequeno plano Frepresenta o plano frontal que passa pelo centroda hemi-esfera. Na posio ereta, a esfera ficaamplamente descoberta por cima e pela frente: ameia-lua preta representa a parte da cartilagemque no est coberta.

Fazendo girar de determinada maneira ahemi-esfera-ctilo com relao esfera-cabeafemoral (fig. 1-43), chegamos a fazer coincidir


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CfFig.1-44

Fig.1-38


Fig.1-43

C"

Fig.1-45


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ARQUITETURA DO FlVIUR E DA PELVEA cabea, o colo e a difise do fmur formam umconjunto que realiza o que se denomina, em mecnica,

um suporte falso. Na verdade, o peso do corpo que recaisobre a cabea femoral se transmite difise femoralatravs de um brao de alavanca: o colo femoral. Podemos observar o mesmo sistema de "suporte falso" numaforca (fig. l-50), na qual a fora vertical tem a tendnciaa "cortar" a barra horizontal no ponto de juno com ahaste e fechar o ngulo que formam ambas as peas. Para evitar um acidente desta envergadura, basta intercalarobliquamente uma perna defora.O colo do fmur constitui a barra superior da forca e.observando o membro inferior no seu conjunto (fig. 1--1-8),se pode constatar que o eixo mecnico (traos grossos) noqual se alinham as trs articulaes do quadril. joelho e tornozelo, deixa para fora a forca femoral (observar tambm

que o eixo mecnico no coincide com a vertical, representada na figura por uma linha de traos intercalados de tamanhos diferentes). Veremos mais adiante (fig. 1-128) ointeresse mecnico desta disposio.Para evitar o corte da base do colo de fmur (fig. 151), a extremidade superior do fmur possui uma estrutura bem visvel sobre um corte vertical de osso seco(fig. 1-46). As lminas do osso esponjoso esto dispostasem dois sistemas de trabculas que correspondem a linhasdefora mecnicas.- um sistema principal formado por dois feixesde trabculas que se expandem sobre o colo e acabea:

- o primeiro (1) origina-se na cortical externada difise e termina na parte inferior da cortical ceflica. o feixe arciforme de Galloise Bosquette;- o segundo (2) se expande a partir da corticalinterna da difise e da cortical inferior do colo e se dirige verticalmente para a parte superior da cortical ceflica: o feixe ceflicoou leque de sustentao.

Culmann demonstrou que carregando excentricamenteum tubo de ensaio em forma de cajado ou grua (fig. 149) podem-se fazer aparecer dois leques de linhas defora: um oblquo, na convexidade, que corresponderiaaforas de trao e representa o homlogo do feixe arciforme; e outro vertical, na concavidade. que corresponderia a foras de presso e representa o feixe ceflico (haste de fora da forca):- um sistema acessrio formado por doisfeixes quese expandem em direo ao trocnter maior:

- o primeiro (3), a partir da cortical interna dadifise: o feixe trocanteriano:- o segundo (4), de menor importncia. formado por fibras verticais paralelas cortical externa do trocnter maior.

necessrio destacar trs pontos:1.No macio trocanteriano se constitui um sistema

ogival pela convergncia dos feixes arciforme(1) e trocanteriano (3). O cruzamento destes doispilares forma uma chave de arco mais densa quedesce da conical superior do colo. O pilar interno menos slido e se debilita com a idade, devido osteoporose senil.2. No colo e na cabea se constitui um outro sistemaogiral formado desta vez pela convergncia do feixe arciforme (I) e do leque de sustentao (2). Nainterseco destes dois feixes, uma zona mais densa forma o ncleoda cabea. Este sistema crvicoceflico se apia 'numa zona extremamente slida,a cortical inferior do colo, que forma o esporo

cervical inferior de Merkel (Ep). tambm denominado de Adams ou "Calcar".3. Entre o sistema ogival do macio trocanteriano eo sistema de sustentao crvico-ceflico existeuma zona de menor resistncia (+) que a osteoporose senil torna ainda mais vulnervel e maisfrgil: esta a zona onde se localizam as fraturascrvico-trocanterianas (fig. I-51).A estrutura da cintura plvica (fig. 1-46) tambm sepode analisar do mesmo modo. Formando um anel totalmente fechado, transmite as foras verticais da coluna lombar (seta tracejada e desdobrada) para as duas coxofemorais.Existem dois sistel1lus rrabeculares principais quetr:msmitemas foras atravs da faceta auricular, em direo aoctilo por um lado e ao tsquio. pelo outro (figs. 1-46e 1-47).- As trabculas sacrocotilides se organizam segundo dois sistemas:

1.O primeiro (5). procedente da parte superior dasuperfcie auricular. condensa-se no bordo posterior da incisura citica - formando o esporocitica (Ec) - para expandir-se na parte inferiordo ctilo. onde continua com as trabculas de trao do colofemoral (1).2. O segundo (6),procedente da parte inferior da superfcie auricular. condensa-se no nvel do estreito superior- formando o esporo inominado (Ei)- para expandir-se naparte superior do ctilo onde continua com as trabculas de presso do lequede sustentao (2).

- As trabculas sacroisquiticas (7) se originam na superfcie auricular com os dois feixes citados antetiormente,para descer at o squio. Entrecruzam-se com as trabculasque nascem no rebordo cotilide (8). Este sistema de trabcuIas isquiticas suporta o peso do corpo em posio sentada.- Finalmente, as trabculas que se originam no esporoinominado (Ei) e no esporo citico (Ec) se inserem no ramohorizontal do pbis. completando o anel plvico.


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Fig.1-51

Fig.1-46

Fig.1-50

Fig.1-49

Fig.1-47

Fig.1-48

7

8

5


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A ORLA COTILIDE E O LIGAMENTO REDONDOA orla cotilide (Rc) um anel fibro-cartilaginoso que se insere no rebordo cotilide(fig. 1-52), aumentando notavelmente a profundidade da cavidade cotilide (ver pg. 44) eigualando as irregularidades do rebordo (C): seremovemos a palie superior da orla, podemosver a incisura flio-pbica (IP). Quanto incisura squio-pbica (IlP), a mais profunda das trs,a orla forma uma ponte inserindo-se no ligamento transverso do acetbulo (LT), fixado por suavez nos dois bordos da incisura: no esquema es

to "desmontados" LT e Rc. No corte (fig. 1-53),a orla se fixa com firmeza no bordo do ligamento transverso (ver tambm a figo1-36).De fato, no corte pode-se apreciar a formatriangular da orla alm das trs faces que sedescrevem a continuao: uma face interna quese insere totalmente no rebordo e ligamentotransverso; uma face central (que est orientada para o centro da articulao) recoberta decartilagem, continuao da meia-lua articulare, portanto, em contato com a cabea femoral,uma face perifrica na qual se insere a cpsula

articular (Ca), embora esta insero capsular socorra na parte mais interna dessa face, deixando livre o bordo cortante da orla dentro da cavidade articular; desta forma, aparece um recesso circular delimitado entre a orla e a cpsula (fig. l-54, segundo Rouviere), denominadoprega perilmbica (Pp).

O ligamento redondo (LR) uma bandafibrosa achatada (fig. 1-56), de 30-35 mm decomprimento, que se estende da incisura squiopbica (fig. 1-52) at a cabea femoral e se encaixa no fundo do ctilo (fig. 1-53). Asua insero na cabea femoral (fig. 1-55) situa-se naparte superior de uma fosseta localizada umpouco abaixo e por trs do centro da superfciecartilaginosa; na parte inferior da fosseta, o liga-

mento somente desliza-se sobre ela. A banda sedivide em trs feixes:

- um feixe posterior isquitico (fp), o demaior comprimento, que sai pela incisura squio-pbica, passando por baixo doligamento transverso (fig: 1-52), para inserir-se abaixo e atrs do corno posteriorda meia-lua articular,- umfeixe anterior pbico (fa) que se fixana mesma inisura, por trs do corno anterior da meia-lua articular,- um feixe mdio (fm) mais fino, que seinsere no bordo superior do ligamentotransverso (fig. 1-52).O ligamento redondo se localiza (fig. 1-53),junto com tecido celular adiposo, na cavidadeposterior (CP), onde est recoberto pela sinovial(fig. 1-54); esta membrana se insere, por umaparte, no bordo central da meia-lua articular e nobordo superior do ligamento transverso e, pelaoutra, na cabea femoral, no bordo da fosseta deinsero do ligamento redondo. Portanto, a sino

vial tem uma forma troncocnica, e por isso leva o nome de tenda do ligamento redondo (Ts).O ligamento redondo no desempenha umafuno mecnica importante, apesar de ser extremamente resistente (carga de ruptura = 45kg); contudo, contribui para a vascularizao dacabea femoral. De fato (fig. 1-57, vista inferiorsegundo Rouviere), do ramo posterior da artriaobturatria (1) se desprende uma arterola, a ar-tria do ligamento redondo (6), que passa porbaixo do ligamento transverso e penetra na espessura do ligamento redondo. Por outro lado, a

cabea e o colo esto vascularizados pelas artrias capsulares (5), ramos das artrias circunflexas anterior (3) e posterior (4), colaterais da artria femoral profunda (2).


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I00 . SISTEMADE BIBlIOIi:U! IGM

T2


Fig.1-52

Fig.1-57


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A CPSULA ARTICULAR DO QUADRILA cpsula do quadril tem a forma de bainha

cilndrica (Fig. 1-58) que se estende do osso ilacoat a extremidade superior do fmur. Esta bainha est constituda por quatro tipos de fibras:- fibras longitudinais (1), de unio, paralelasao eixo do cilindro;- fibras oblquas (2), tambm de unio, porm formando uma espiral, mais ou menoslonga, ao redor do cilindro;- fibras arciformes (3), cuja nica insero o osso ilaco, expandidas em forma de"guirlandas" de um ponto ao outro do rebordo cotilide, formam um arco, de com

primento varivel, cuja parte mais proeminente sobressai do centro da bainha. Estesarcos fibrosos "envolvem" a cabea femoral como se fossem um n de gravata e ajudam a mant-Ia no ctilo;- fibras circulares (4), sem nenhuma insero ssea. So abundantes no centro dabainha, ao qual retraem ligeiramente. Sobressaem-se na face 'profunda da cpsulaformando o anel de Weber ou zona orbicll

lar, que rodeia e estreita o colo.Pela sua extremidade interna, a bainha capsular se fixa no rebordo cotilide (5), no ligamentotransverso e na superfcie perifrica da orla (verpg. 32), estabelecendo relaes estreitas com otendo do reto anterior (RA, figo 1-52).o seu feixe direto (T) se fixa na espinha ilaca nteroinferior, o seu feixe reflexo (T,) se fixa na parte posterior dacorredeira supracoti lide aps haver-se deslizado por um desdobramento da insero capsular (fig. l-53) e do ligamentolio-tendino-pr-trocanteriano (Lit) que refora a parte superior da cpsula (ver pg. 36); o seu feixe recorrente (T,) refora a parte anterior da cpsula.A extremidade externa da bainha capsularno se insere no limite da cartilagem da cabea,mas na base do colo, seguindo uma linha de insero que passa:- adiante, ao longo da linha intertrocanteriana anterior (6);- atrs (fig. l-59), no na linha intertrocantellana posterior (7), mas na unio do tero externo e dos dois teros internos da fa-

ce posterior do colo (8), por cima da correde ira (9) do tendo do obturador externo, antes de fixar-se na fossa digital (Fd);

- a linha de insero cruza, obliquamente, osbordos superior e inferior do colo. Embaixo, passa por cima da fosseta pr-trocantiniana (10), e 1,5 cm acima e adiante dotrocnter menor (Tme). s fibras mais profundas sobem pela parte inferior do colopara fixar-se no limite da cartilagem da cabea. Desta forma elevam as pregas sinoviais ou frenula capsulae (11), o mais saliente de todos forma a prega pectneo-foveal de Amantini (12).A utilidade destes fremtla capsulae se tomaevidente nos movimentos de abduo. De fato, seem aduo (fig. 1-60) a parte inferior da cpsula (1)se distende enquanto a sua parte superior (2) se contrai, durante a abduo (fig. 1-61) a longitude da parte inferior da cpsula (1) seria insuficiente e limitaria o movimento se as frenula capsulae (3), ao desenrolar-se, no acrescentassem uma folga adicional. Podemos ver de que maneira a cpsula se dobrapara cima (2) enquanto o colo bate com o rebordocotilide atravs da orla (4) que se deforma e seachata: este mecanismo explica que a orla aumentea profundidade do ctilo sem limitar o movimento.

Nos movimentos de flexo extrema, a poro ntero-superior do colo faz impacto contra orebordo, o qual em alguns indivduos deixa no colo (fig. 1-58) a marca de um trilho ilaco (Ri) localizado abaixo do limite da cartilagem.Se infiltramos um produto opaco na cavidade articularpodemos obter, radiologicamente, uma artrografia do qua-

dril (fig. 1-62), que pe em evidncia alguns detalhes da cpsula e da orla.O anel de Weber ou zona orbicular (9) forma uma retra~

o evidente que divide a cavidade articular em dois compartimentos: o compartimento externo (1) e o compartimento interno (2). Ambos constituem os recessos superiores na suaporo superior (3) e os recessos inferiores na sua poro inferior (4). Na poro superior do compartimento interno se ranfica um esporo, cujo vrtice se orienta em direo ao rebordo cotilide: o recesso supralmbico (5) (comparar com afigo 1-53); de sua poro inferior se desprendem duas "ilhas"pequenas e arredondadas separadas por um profundo "golfo":so os dois recessos acetabulares (6) e o trilho de parte do ligamento redondo (7). Finalmente, entre a cabea e o ctilo fica desenhada a interlinha articular (8).


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Fig.1-62

Tme

3 352 8

Fig.1-60


5

Fig.1-58

Fig.1-61


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OS LIGAMENTOS DO QUADRIL---(as explicaes so comuns a tods as figuras)A cpsula da articulao coxofemoral estreforada por potenfe-slig}tmentos nas suas facesanterior e posterior:Na face anterior (fig. 1-63) se encontramdois ligamentos: o ligamentoQi.Q.:-femoral ou ligamento'de Bgtin (LB), leque fibroso cujo vrti'ce-se insere n-b-ord"ilnterior do Ossoaco abaixo da espinha ilaca ntero-inferior (onde se insere o reto anterior:RA) e cuja base se adere ao fmur, aolongde toda a linha intertrocanterianaanterior. Este leque mais fino na suaporo m~~a (c), enquanto os seus doisbordos so espessados por:- o feixe superior ou z1io-pr-trocanteriano (fs), o mais forte dos ligamentosda articulao (8 a 10mm de espessura), que termina fora no tubrculo prtrocanteriano e na parte superior dalinha intertrocanteriana. Est reforado, acima, pelo ligamento tlio-tendinotrocanteriano (Litt), o qual, segundoRouviere, est formado pela unio dotendo recorrente do reto anterior (Tr)e de uma lmina fibrosa que sai do rebordo cotilide (Lf). A face profundado glteo mnimo (Gm) desprendeuma expanso aponeurtica (Exa) quese funde com a parte externa do ligamento lio-pr-trocanteriano;

- o feixe inferior ou lio-pr-trocantiniano (fi), cuja origem se confundecom a do anterior, se insere maisabaixo, na parte inferior da linha intertrocanteriana anterior. o ligamento pubofemoral (Lpf) se insere acima, na parte anterior da eminnCialio-pectnea e a orla anterior da corre-

d~ira infrapbica, onde as suas fibras seen{eIaair1'_c~rn.:li~s:efo dOlfntsculopctneo. Abaixo, se fixa na p?-!:!eanterigLda fos~a pr~{rocantiniana.__1ifl1_~!!!!junto(fig. 1-64), estes dois ligamentos formam na face anterior da articuJad~~um:N deitado (We1cker) ou melhor, um Z cuJotrao superior (hs), o feixe lio-pr-trocanteriano, quase horizontal, o trao mdio (hi), o feixe lio-pr-trocantiniano, quase vertical e otrao inferior (Lpf): o ligamento pubofemoral, horizontal. Entre o ligamento pubofemoral e o ligamento de Bertin (+), a cpsula mais fina corresponde bolsa serosa que a separa do tendodo lio-psoas (PI); s vezes, a cpsula est perfurada neste nvel, o que faz com que a cavidade articular e a bolsa serosa do lio-psoas se comumquem.

.Naface posterior (fig. 1-65) existe um nico ligamento, o ligamento squio-femoral-tLif): a sua insero interna ocupa a parte posterior do rebordo e da orla cotilides; suas fibras,sedirigem para cima e para fora, cruzando a face posterior do colo (h) para fixar-se na face interna do trocnter maior pela frente da fossa digital; o obturador externo termina nesta fossa eoseu tendo se desliza (seta branca) por umacorr.e.deiraque passa ao lado da insero capsular;!tambm podem-se distinguir (fig. 1-66) algurnas fibras (i) que se dirigem diretamente zona orbicular (j).

Na passagem da posio quadrpede posio bpede, a pelve se estende sobre o fmur (verpg. 28), todos os ligamentos se enrolam, nomesmo sentido, ao redor do colo (fig. 1-67):num quadril direito _"isto pela sua face externa, os ligamentos giram no'sentido horrio (dirigindo-se do2ss0 ilaco para o fmur), isto significa que-a exte.nsoenrola os ligamentos ao redor do colo enquanto aflexo os desenrolq.-


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2. MEMBRO IJfFERIOR 37

Lpf

LBfi

Fig. 1-67

Fig. 1-65

Fig.1-63

hji

Fig.1-66

RA~1'1I // -.r _Tripf ~ ___ ~ - - I' ~I ~- ~- - - ..~,-LifVE


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FUNO DOS LIGAMENTOS NA FLEXO-EXTENSONa posio de alinhamento normal (representada na figo 1-68), os ligamentos esto

moderadamente tensos. Isto est esquematizadosobre \) diagrama (fig. 1-69), onde a coroa representa o ctilo e o crculo central representa acabe~'a e o colo femoral: os ligamentos, queaparecem representados por molas, esto dispostos entre a coroa e o crculo central e tambm podemos ver o ligamento de Bertin (B) e osquio-femoral (Lif) (o ligamento pubofemoralno est representado na figura para no sobrecanegar o desenho).

Na extenso do quadril (fig. 1-70) todos osligamentos entram f!m tenso (fig. 1-71), vistoque se enrolam no colo femoral. Contudo, entretodos eles, o feixe lio-pr-trocantiniano do ligamento de Bertin o que apresenta mais tenso,devido sua posio quase vertical (fig. 1-70):portanto o que limita, essencialmente, a retroverso plvica.

Na flexo do quadril (fig. 1-72) produz-seo inverso (fig. 1-73): todos os ligamentos se distendem, tanto o squio-femoral, quanto o pubofemora1 ou o lio-femoral.


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Fig. 1-71

Lif

Fig.1-68


Fig.1-69

Fig.1-72


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FUNO DOS LIGAMENTOS NA ROTAO EXTERNA-ROTAO INTERNAQuando o quadril realiza uma rotao externa (fig. 1-75), a linha intertrocanteriana anterior se afasta do rebordo cotilide; de maneira

que todos os ligamentos anteriores do quadrilesto tensos, e, portanto, a tenso mxima nosfeixes cuja direo horizontal, isto , o feixelio-pr-trocanteriano e o ligamento pubofemoral. Esta tenso dos ligamentos anteriorespode ser observada tanto num corte horizontalvisto desde cima (fig. 1-75) quanto numa vista

pstero-superior dq articulao (fig. 1-76); demonstrando que durante a rotao externa o li-gamento squio-femoral est distendido.Pelo contrrio, na rotao interna(fig. 1-77), todos os ligamentos anteriores sedistendem e em particular o feixe lio-pr-trocanteriano e o ligamento pubofemoral, en

quanto o ligamento squio-femoral entra emtenso (figs. 1-78 e 1-79).


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Fig.1-74

Fig.1-75

Fig.1-76


Fig.1-79


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FUNO DOS LIGAMENTOS NAADUO-ABDUON a posio de alinhamento normal

(fig. 1-80), em que os ligamentos anterioresesto moderadamente tensos, simples constatar que:

- durante os movimentos de aduo(fig. 1-81), o feixe lio-pr-trocanteriano entra em tenso e o ligamentopubo-femoral se distende. Quanto aofeixe lio-pr-trocantiniano, este entraligeiramente em tenso;

- durante os. movimentos de abduo(fig. 1-82) acontece o contrrio: o ligamento pubofemoral entra consideravelmente em tenso, enquanto o feixe liopr-trocanteriano se distende, assim como o feixe lio-pr-trocantiniano, porm este ltimo num grau menor.

Quanto ao ligamento squio-femoral, visvel somente numa vista posterior, se disten-de durante a aduo (fig. 1-83) e entra emtenso durante a abduo (fig. 1-84).


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Fig.1-83

_____ n __ ~ _


Fig.1-82

Fig.1-84


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FISIOLOGIA DO LIGAMENTO REDONDO

o ligamento redondo representa uma rel-quia anatmica e desempenha um papel bastante inadvertido na limitao dos movimentos doquadril.Na posio de alinhamento normal(fig. 1-85, corte vrtico- frontal) est levemente

tenso e a sua insero femoral ocupa na parteprofunda (fig. 1-86, diagrama da parte cotilideprofunda com as diferentes posies da fossetado ligamento redondo) sua posio mdia (1),um pouco abaixo e atrs do centro (+).Durante a flexo do quadril (fig. 1-87), oligamento redondo se prega sobre si mesmo e afosseta (fig. 1-86) acaba situada acima e adiantedo centro da parte profunda (2). Por conseguinte, o ligamento redondo no intervm na limitao da flexo.Durante a rotao interna (fig. 1-88, cortehorizontal, vista superior), a fosseta se deslocapara a parte posterior e a insero femoral do ligamento entra em contato com a parte posteriorda meia-lua articular (3). O ligamento se mantm ligeiramente tenso.Durante a rotao externa (fig. 1-89), afosseta se desloca para diante e o ligamento entra em contato com a parte anterior da meia-luaarticular (4). O ligamento, novamente, s aparece ligeiramente tenso. Observar o impacto da

face posterior do colo no rebordo cotilide representado pela orla deslocada e comprimida.Na abduo~fig. 1-90), a fosseta desce emdireo incisura squio-pbica (5) e o ligamento est dobrado sobre si mesmo. A orla est

comprimida entre o bordo superior do colo e orebordo cotilide.

Finalmente, a aduo (fig. 1-91) desloca afosseta para cima (6) at o contato com o limitesuperior da parte profunda. Esta a nica posioonde o ligamento est verdadeiramente tenso. Aparte inferior do colo empurra ligeiramente tantoa orla quanto o ligamento transverso.Assim sendo, parece que a parte cotilideprofunda representa a localizao em todas asposies possveis da fosseta do ligamento re-dondo, incluindo as incisuras posterior (7) e an

terior (8): de fato, nelas se localiza a fosseta durante os movimentos de aduo-extenso-rotao interna (7) e aduo-flexo-rotao externa(8). Entre ambas as incisuras a parte proeminente e arredondada da cartilagem corresponde posio na qual a aduo est mais limitada noplano frontal, pelo obstculo que representa ooutro membro inferior. Portanto, o perfil internoda meia-lua articular no devido ao acaso, masrepresenta a linha das posies extremas dafos-seta do ligamento redondo.


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J Fig.1-85

Fig.1-91

2. MEMBRO INFERIOR 4S

Fig.1-90


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FATORES DE COAPTAO DA COXOFEMORALAo contrrio da articulao escpulo-ume

ral, que pode padecer um deslocamento pela fora da gravidade, a articulao do quadril se beneficia com esta fora, pelo menos na posiode alinhamento normal (fig. 1-92): na medidaem que o teto do ctilo recobre a cabea femoral. esta se encaixa no ctilo pela fora de reao(seta branca ascendente) que se ope ao peso docorpo (seta branca descendente).Sabemos que a cavidade cotilide ssea representa, apenas, uma semi-esfera; portanto, noexiste o que em mecnica se denomina umajun-

ta de encaixe: do ponto de vista mecnico, o ctilo sseo no pode reter a cabea femoral devido sua forma semi-esfrica. Porm, a orla co-tilide prolonga a superfcie do ctilo e lhe proporciona mais profundidade, embora toda a ca,'idade cotilide ultrapasse a semi-esfera (setaspretas), criando um par de encaixe fibroso: a orla retm a cabea com ajuda da zona orbicularda cpsula cujo corte est designado por pequenas setas brancas, e que aperta o colo.

A presso atmosfrica um fator importante na coaptao do quadril, como foi provadopela experincia dos irmos Weber. De fato, elesconstataram que, seccionando todas as partesmoles que unem o osso ilaco ao fmur (includa a cpsula), a cabea femoral no saa espontaneamente do ctilo, e que, inclusive, precisava-se de uma fora muito grande (fig. 1-93) para extrair a cabea do seu encaixe. Contudo (fig.1-94), realizando um pequeno furo no fundo doctilo, a cabea femoral e o membro inferiorcaam pelo seu prprio peso. A experincia inversa, que consistia em tapar o orifcio aps terreintegrado a cabea no ctilo, demonstrava que,como no princpio, a cabea permanecia no ctilo. Esta experincia comparvel com a clssi-

ca experincia dos hemisfrios de Magdebourg,na qual impossvel separar os hemisfrios apsse ter feito o vcuo no seu interior (fig. 1-95),tomando-se muito fcil separ-los quando o arentra atravs de uma abertura (fig. 1-96).

Os ligamentos e os msculos desempenhamum papel essencial na manuteno das superfciesarticulares. necessrio destacar (fig. 1-97, cortehorizontal) que existe um determinado "equilbrio" entre suas respectivas funes: na face anterior da articulao no existem muitos msculos(seta branca A), mas os ligamentos so potentes(seta preta), enquanto na face posterior acontece ocontrrio: predominam os msculos (B).

Tambm necessrio destacar que a aodos ligamentos diferente segundo posiodo quadril: em alinhamento normal ou em extenso (fig. 1-98), os ligamentos esto tensos ea coaptao ligamentar eficaz; porm, em flexo (fig. 1-99) os ligamentos esto distendidos(ver pg. 38) e a cabea no est coaptada noctilo com a mesma fora. fcil compreendereste mecanismo com um modelo (fig. 1-100):entre dois crculos de madeira esto estendidosfios paralelos (a), de forma que quando se fazgirar um dos crculos em relao ao outro (b)eles se aproximam.

Portanto, a posio de flexo do quadril uma posio instvel para a articulao, devido ao relaxamento ligamentar. Quando se somaa aduo, como na posio de sentado com aspernas cruzadas (fig. 1-101), basta um choquerelativamente pequeno na direo do eixo dofmur (seta) para provocar uma luxao posterior do quadril com fratura ou no do bordoposterior do ctilo (choque com o painel nosacidentes de carro).


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2. MEMBRO Th'FERIOR 47

~4'!' , + Fig.1-96.~~0Fig. 1-94 .- -.I ba

Fig.1-100

Fig.1-97

Fig.1-101

Fig.1-98


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FATORES MUSCULARES E SSEOS DA ESTABILIDADE DO QUADRILOs msculos tm uma funo essencial na es

tabilidade do quadril, porm com a condio de quetenham uma direo transversal. De fato (fig. 1-102),os msculos cuja direo semelhante do colomantm a cabea no ctilo; isto rigorosamente verdadeiro no caso dos pelvitrocanterianos (aqui aparecem representados o piramidal (Pm) e o obturadorexterno (Obe); a mesma coisa acontece com os glteos, principalmente o glteo mnimo e o glteo mdio (GM), cujo componente de coaptao (seta preta) muito importante, e graas sua potncia desempenham uma funo primordial, por isso se denominam msculos suspensores do quadril.Contudo, os msculos que tm uma direo longitudinal, como o caso dos adutores (Ad), tm atendncia de luxar a cabea femoral para cima do ctilo (lado direito da figo 1-102) especialmente se o teto do ctilo est achatado; esta malformao do cti

10 pode-se observar nas luxaes congnitas do quadril e se identifica com facilidade numa radiografiantero-posterior da pelve (fig. 1-103): normalmenteo ngulo de Hilgenreiner, localizado entre a linha horizontal que passa pelas cartilagens em Y (denominada "Iinha dos Y") e a linha tangente ao teto do ctilo, de 25 no recm-nascido e de 15no final do primeiro ano; quando este ngulo ultrapassa os 30 se podeafirmar que existe uma malformao congnita doctilo. A luxao pode ser diagnosticada pela subidado ncleo ceflico por cima da linha dos Y (signo dePutti) e pela inverso do ngulo de Wiberg (verfigo 1-36). Quando existe uma malformao do cti10. a ao luxante dos adutores (-I-') est mais acentuada quando a perna est em aduo (fig. 1-102), pormo componente de luxao dos adutores diminui coma abduo (fig. 1-104) de forma que acabam sendocoaptadores em abduo mxima.

A orientao do colo femoral intervm, de maneira importante, na estabilidade do quadril, considerando sua orientao tanto no plano frontal quanto noplano horizontal. J vimos (pg. 24), que no planofrontal, o eixo do colo do fmur forma um ngulo deinclinao de 120-125 com o eixo diafisrio (a, figo 1105, diagrama do quadril, vista de frente); na luxaocongnita do quadril existe uma abertura do ngulo deinclinao (coxa valga) que pode alcanar os 140 (b);durante a aduo (c), o eixo do colo estar "adiantado" 20 com relao sua posio normal: uma aduo de 30 no caso de um quadril patolgico (P) corresponde, portanto, a uma aduo de 50 num quadrilnormal; contudo, como vimos anteriormente, uma

aduo deste tipo refora o componente de luxaodos adutores. A coxa valga favorece a luxao patolgica. Pelo contrrio, este quadril malformado estarestabilizado com uma posio em abduo, o que explica as posies utilizadas para o tratamento ortopdico da luxao congnita do quadril, consistindo aprimeira manobra numa abduo de 90 (fig. 1-106).

No plano horizontal (fig. 1- to7, diagrama doquadril vista superior), o valor mdio do ngulo dedeclinao de 20 (a), devido orientao divergente do colo e d ctilo na posio bpede, tal como vimos anteriormente (pg. 26), a parte anteriorda cabea femoral n est coberta pelo ctilo; se ocolo est mais orientado para frente por um aumento, por exemplo, de 40 do ngulo de declinao(b), podemos dizer que existe uma anteverso docolo e a cabea se encontra mais exposta luxaoanterior. De fato, numa rotao externa de 25 (c),o eixo de um colo normal ainda "cai" no ctilo (N),enquanto o eixo do colo em anteverso (P), situado20 pela frente do colo normal, "cai" sobre o rebordo cotilide: o quadril est prestes a sofrer uma luxao anterior. A ante verso do colo favorece aluxao patolgica. Pelo contrrio, a retroversodo colo femoral um fator de estabilidade; assimcomo a rotao interna (d); isto explica por que aposio 3 de reduo ortopdica da luxao congnita (fig. 1-106) se realiza em alinhamento normale rotao interna.

Estes fatores arquitetnicos e musculares somuito importantes na estabilidade das prteses. Naartroplastia total do quadril, o cirurgio deve cuidarespecificamente:- a orientao correta do colo: que no tenhamuita anteverso, especialmente se operapor via anterior e vice-versa;- a orientao correta do ctilo prottico que,como o ctilo natural, deve "orientar-se" para baixo (fig. 1-106) (inclinao mxima so

bre a horizontal: 45-50) e ligeiramente paradiante (15);- o restabelecimento de um "comprimento fisiolgico" do colo femoral, isto , um braode alavanca normal dos glteos, que desempenham uma funo essencial na estabilidade das prteses.Tambm deve-se ter em conta a importncia daescolha da via de abordagem, para alterar o menospossvel o equilbrio muscular.


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Fig. 1-104Patolgico20

.t J

Normal

Fig.1-106oJU'~P

\N

~ N ~;pN~Np\ 20 d


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OS MSCULOS FLEXORES DO QUADRILOs msculos flexores do quadril esto si

tuados pela frente do plano frontal que passapelo centro da articulao (fig. 1-108), todoseles passam adiante do eixo de fiexo-extensoXX' includo neste plano frontal.Os msculos flexores do quadril so muitos, porm os mais importantes so (fig. 1-109):- o psoas (Ps) e o ilaco (I), cujos tendes,unidos, se fixam no trocanter. Ele o

mais potente de todos os flexores e oque tem um trajeto mais longo (as fibrasmais superiores do psoas se inserem naD12). Embora o seu tendo passe pordentro do eixo ntero-posterior, muitosautores discutem a sua ao adutora; esta ausncia de aduo poderia ser explicada pelo fato de que o vrtice do trocanter menor se projeta sobre o eixo mecnico do membro inferior (ver figo 148). Contudo, a favor da sua ao adutora pode constatar-se, no esqueleto, queem flexo-aduo-rotao externa a distncia entre o trocnter menor e a eminncia lio-pectnea menor. O liopsoas tambm rotador externo;

- o sartrio (Sa) , principalmente, flexordo quadril e age como acessrio na abduo e rotao externa (fig. 1-110); tambm participa no joelho (flexo-rotaointerna; ver pg. 152). Sua potncia (2kg) no deve-se desprezar, visto que assuas 9/1O partes so utilizadas na flexo;- o reto anterior (RA) um potente flexor (5 kg), porm a sua ao no quadrildepende do grau de flexo do joelho:

quanto maior seja a flexo deste, maior a eficcia do reto anterior no quadril(ver pg. 148). Ele intervm, principalmente, nos movimentos que associam aextenso do joelho com a flexo do quadril, como na fase de oscilao da marcha quando o membro inferior avana(fig. 1-111);

- o tenso r da fscia lata (TFL), alm dasua ao estabilizadora da pelve (verpg. 58) e sua potente ao de abduo, possui um grande componente deflexo.

Alguns msculos possuem, acessoriamente, um componente de flexo sobre o quadril,ao coadjuvante que no deve desprezar-se; soos seguintes: _

- o pectneo (Pec) principalmente adutor,e tambm- o adutor mdio (AM), que flexiona at

um determinado ponto (ver pg. 68),- o reto interno (VI) e, finalmente,- os feixes mais anteriores dos glteosmnimo (Gm) e mdio (GM).Todos os flexores do quadril tm, comoaes secundrias, componentes de aduo-abduo ou de rotao externa-interna, de tal forma que, sob este ponto de vista, podem classificar-se em dois grupos:No primeiro grupo se incluem os feixes an

teriores dos glteos mnimo e mdio (Gm e GM)e o tensor da fscia lata (TFL): so os fiexoresabdutores-rotadores internos (perna direita dafigo 1-109), cuja contrao isolada ou predominante determina o movimento do jogador de futebol (fig. 1-112).No segundo grupo se incluem o lio-psoas(PI), o pectneo (Pec) e o adutor mdio (AM),que realizam o movimento defiexo-aduo-rotao externa (perna esquerda da figo1-109), como no jogador de futebol da figura 1-113.Durante a flexo direta, como acontece namarcha (fig. 1-111), necessrio que ambos osgrupos realizem uma contrao sinrgica-antagonista equilibrada. A flexo-aduo-rotaointerna (fig. 1-114) necessita de que predominem os adutores e o tensor da fscia lata, assim

como os glteos mnimo e mdio como rotadores internos.


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Fig.1-114

Fig.1-108

Fig.1-110

Fig.1-109

Fig.1-111

XI

Fig.1-113

Fig.1-112


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OS MSCULOS EXTENSORES DO QUADRILOsmsculos extensores do quadril esto si-

tuados atrs do plano frontal que passa pelocentro da articulao (fig. 1-115), este planocontm o eixo transversal XX' de fiexo-extenso.Distinguem-se dois grandes grupos demsculos extensores dependendo se eles se inserem na extremidade superior do fmur ou aoredor do joelho (fig. 1-116).No primeiro grupo, o mais importante oglteo mximo (G e G'); o msculo mais potente do corpo (34 kg para um comprimento de

15 cm), tambm o de maior tamanho (66 cm2de seco) e, naturalmente, o mais forte (238kg). A sua ao est complementada pelos feixesmais posteriores dos glteos mdios (GM) e m-nimo (Om). Estes msculos tambm so rotadores externos (ver pg. 64).

No segundo grupo figuram essencialmenteos msculos squio-tibiais: poro longa do bceps femoral (B), semitendinoso (ST) e semimembranoso (SM), cuja potncia total de 22 kg(isto , 2/3 da do glteo mximo). Trata-se demsculos biarticulares e a sua eficcia no quadrildepende da posio do joelho: o bloqueio dojoelho em extenso favorece a sua ao de extenso sobre o quadril; portanto, existe uma relaode antagonismo-sinergia entre os squio-tibiais eo quadrceps (principalmente o reto anterior).Uma parte dos adutores deve incluir-se entre estes msculos extensores (ver pg. 62) e em particular o terceiro adutor (A'), cuja funo acess-ria a extenso do quadril.

Os msculos extensores do quadril possuem aes secundrias dependendo da sua posio com relao ao eixo ntero-posterior YY'de abduo-aduo:

- aqueles cujo trajeto passa acima do eixoYY' determinam uma abduo simultnea extenso, como no movimento dedana da figura 1-117: so os feixesmais posteriores dos glteos mnimo(Gm) e mdio (GM) e os feixes maiselevados do glteo mximo (G');

- aqueles cujo trajeto passa abaixo do ei-xo YY' so tanto extensores quanto adu-tores, como ilustra a figura 1-118: so ossquio-tibiais, os adutores {os que estosituados por trs do plano frontal) e amaior parte do glteo mximo (G).

Quando queremos obter um movimento deextenso direta (fig. 1-119), ou seja, sem componente de abduo nem de aduo, necessrio que estes dois grupos musculares entrem emao em contrao aptagonista-sinrgica equilibrada.

Os extensores do quadril tm uma funoessencial na estabilizao da pelve no sentidontero-posterior (fig. 1-120).- quando a pelve basculada para trs (a),isto , no sentido da extenso, a estabilidade se consegue unicamente atravs datenso do ligamento de Bertin (LB) que limita a extenso (ver pg. 38) -;

- existe uma posio (b) na qual o centrode gravidade (C) se localiza exatamenteacima do centro do quadril: nem os flexores nem os extensores intervm, porm o equilbrio instvel;

- quando a pelve bascula para diante (c),o centro de gravidade (C) passa pelafrente da linha dos quadris e os squiotibiais (IT) so os primeiros a iniciar aao para endireitar a pelve;- nos esforos de extenso sobre uma pelve muito basculada (d) o glteo mximo(G) se contrai energicamente, assim como os squio-tibiais, cuja eficcia aumenta se o joelho estiver em extenso(posio de p, tronco inclinado parafrente, mos tocando os ps).

Durante a marcha normal, os squio-tibiais realizam a extenso e o glteo mximono intervm. No acontece o mesmo ao correr,saltar ou caminhar num plano ascendente,quando o glteo mximo indispensvel e temum papel principal.


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Fig.1-118

Xl

f)dIT

Fig.1-115

....-

c

IT

Fig.1-120[)

VI

Xl

a

Fig.1-116


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OS MSCULOS ABDUTORES DO QUADRILSo msculos que esto geralmente situados fora do plano sagital que passa pelocentro da articulao (fig. 1-121) e cujo trajeto passa por fora e por cima do eixo nteroposterior YY' de abduo-aduo contidoneste plano.O principal msculo abdutor do quadril o glteo mdio (GM): com seus 40 cm2 de superfcie de seco e 11 cm de longitude, elerealiza uma potncia de 16 kg. Ele de umagrande eficcia, visto que a sua direo quase perpendicular ao seu brao de alavanca OT(fig. 1-122). Podemos constatar tambm queele desempenha uma funo essencial junto aoglteo mnimo, na estabilidade transversal dapelve (ver pg. 58).O glteo mnimo (Gm) principalmenteabdutor (fig. 1-123), sua seco de 15 cm2 e seu

comprimento de 9 cm lhe do urna potncia trsvezes menor que a do glteo mdio (4,9 kg).O tensor da fscia lata (TFL) um potente abdutor com o quadril em alinhamento normal; a sua potncia aproximadamente a metade da do glteo mdio (7,6 kg), embora seu brao de alavanca seja muito mais longo. Ele tambm estabiliza a pelve.O glteo mximo (G) s abdutor atravs

de seus feixes mais superiores (na sua maiorparte, este msculo adutor) e da sua poro

mais superficial, que forma parte do glteo deltide (fig. 1-127).O piramid.l da pelve (Pm) possui umaao abdutora inegvel porm difcil de apreciarexperimentalmente .devido sua localizaoprofunda.Dependendo das suas funes secundriasna flexo-extenso e abduo-aduo, podemosclassificar os msculos abdutores em dois gru

pos.No primeiro grupo se incluem todos osmsculos abdutores situados pela frente do plano frontal que passa pelo centro da articulao:o tensor da fscia lata, quase todos os feixes anteriores dos glteos mdio e mnimo. Estes msculos determinam, pela sua contrao isolada oupredominante, um movimento de abduo-flexo-rotao interna (fig. 1-124).No segundo grupo se encontram os feixesposteriores dos glteos mnimo e mdio (os queesto situados por trs do plano frontal), assimcomo os feixes abdutores do glteo mximo. Estes msculos determinam, pela sua contraoisolada ou predominante, um movimento de ab-duo-extenso-rotao externa (fig. 1-125).Para obter urna abduo direta (fig. 1126), isto , sem nenhum componente parasita, necessrio que ambos os grupos entrem emcontrao antagonista-sinrgica equilibrada.


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Fig.1-123

Fig.1-121

Fig.1-124

Fig.1-122


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AABDUO(continuao)

o glteo deltide (Farabeuf) forma umamplo leque muscular (fig. 1-127) na face externa da perna, no nvel do quadril. Sua denominao se deve sua forma triangular com umaponta inferior e sua analogia tanto anatmicaquanto funcional com o deltide braquial. Contudo, no est formado por uma camada muscular contnua, mas por dois corpos muscularesque ocupam os bordos anterior e posterior dotringulo; pela frente, o tensor da fscia lata(TFL), que se insere na espinha ilaca anterior esuperior (Eil), se dirige obliquamente para baixoe para trs; por trs, a poro superficial do gl-teo mximo (G), que se fixa no tero posterior dacrista ilaca e crista sacra, para dirigir-se parabaixo e adiante. Ambos os msculos finalizamcom um desdobramento do bordo anterior e dobordo posterior da banda lio-femoral ou bandade Maissiat (CM), espessamento longitudinal dafscia lata (poro externa da aponeurose CfU-ral); deste modo, a partir da insero do tensor edo glteo superficial, esta banda se converte notendo terminal do glteo deltide (DG) que irfixar-se na face externa da tuberosidade tibialexterna, no tubrculo de Gerdy (TG). Entre otensor e o glteo mximo, a aponeurose gltea(AO) recobre o glteo mdio. Naturalmente, asduas pores musculares do glteo deltide podem contrair-se de forma isolada, porm quandoagem de maneira equilibrada a trao sobre otendo se realiza no eixo longitudinal e o glteodeltide realiza uma abduo pura.

A eficcia dos glteos mdio e mnimo est condicionada pelo comprimento do colo fe-moral (fig. 1-128). De fato, supondo que a cabea femoral esteja "colocada" diretamente sobrea difise, a amplitude total da abduo aumentaria consideravelmente, porm o brao de alavanca OT/ do glteo mdio seria quase trs vezesmais curto, o qual dividiria por trs sua potnciamuscular. Desta forma podemos "explicar" racionalmente a montagem da cabea femoral no"postigo" (ver pg. 30), soluo mecnica mais

frgil que limita mais rapidamente a abduo,porm refora a ao do glteo mdio, indispensvel para a estabilidade transversal da pelve.A ao do glteo mdio (fig. 1-129) sobreo brao de alavanca do colo femoral varia deacordo com o grau de abduo:- na posio dealinhamento normal do quadril (a), a fora do

msculo F no perpendicular ao brao de alavanca OTj; de forma que pode ser decompostanum vetor fU dirigid


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Fig.1-128

EilAGeMG

T TFL

DG

TG

2.1IEMBRO INFERIOR 57

Fig.1-127

a b aFig.1-130

b


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o EQUILBRIO TRANSVERSAL DA PELVEQuando a pelve est em apoio bilateral(fig. 1-131), seu equilbrio transversal est assegurado pela ao simultnea e bilateral dos adutores e abdutores. Quando estas aes antagonistas esto equilibradas (a), a pelve estvelnuma posio simtrica, como na "posio desentido" por exemplo.Se, por um lado, os abdutores dominam, enquanto do outro predominam os adutores (b), apelve se deslocar lateralmente para o lado noqual predominam os adutores; se no se restabelece o equihrio muscular seproduz a queda lateral.Quando a pelve est em apoio unilateral(fig. 1-132), o equilbrio transversal se assegura unicamente sob a ao dos abdutores do lado do apoio: solicitado pelo peso do corpo Paplicado ao centro de gravidade, a pelve tem atendncia a bascular em volta do quadril que

suporta o peso. Neste caso podemos considerara cintura plvica como um brao de alavancade primeiro gnero (fig. 1-133), cujo ponto deapoio est constitudo pelo quadril que carregaO, a resistncia pelo peso do corpo P aplicadoao centro de gravidade G e a potncia pela fora do glteo mdio GM aplicada fossa ilacantero-superior. Para que a linha dos quadrispermanea horizontal em apoio unilateral necessrio que a fora do glteo mdio seja suficiente para equilibrar o peso do corpo, tendoem conta a desigualdade dos braos de alavanca OE e OG. Neste equilbrio da pelve, os glteos mdio e mnimo no esto sozinhos, con-

tam com a poderosa ajuda do tensor da fscialata TFL (fig. 1-132).Se um destes msculos se debilitar (fig. 1132, b), a ao da gravidade no estar contrabalanada e veremos como a pelve se "inclina"do lado oposto, de um ngulo a que aumentasegundo a importncia da paralisia. O tensor da

fscia lata estabiliza, no somente, a pelve, mastambm o joelho: como se demonstrar maisadiante (ver pg. 118), um verdadeiro ligamento lateral externo ativo, portanto a sua debilidade pode, depois de algum tempo, favorecer uma abertura externa da interlinha articulardo joelho (ngulo B).

A estabilizao da pelve atravs dos glteos mdio e mnimo e o tensor da fscia lata indispensvel para uma marcha normal (fig. 1134). De fato, durante o apoio unilateral, a linhada pelve, representada pela linha biilaca, permanece horizontal e sensivelmente paralela linha dos ombros. Quando os msculos do ladodo apoio unilateral se paralisam (fig. 1-135), apelve bascula para o lado oposto, o qual provocaria uma queda se o tronco no se inclinasseem bloco para o lado do apoio junto com umainclinao inversa da linha dos ombros. Esta atitude caracterstica do apoio unilateral, que associa a basculao da pelve para o lado oposto e ainclinao da parte superior do tronco, constituio sinal de Duchenne- Trendelenburg, diagnsticode paralisia ou de insuficincia dos glteos mnimo e mdio.


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Fig.1-135

Fig.1-132 b

Fig.1-134

bFig.1-131

Fig.1-133

a


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OS MSCULOS ADUTORES DO QUADRILOs msculos adutores do quadril se locali-zam geralmente dentro do plano sagital quepassa pelo centro da articulao (fig. 1-136).De qualquer modo, a direo destes msculospassa abaixo e por dentro do eixo ntero-posterior YY' de abduo-aduo, situado no planosagital.Os msculos adutores so particularmen

te numerosos e potentes. Numa vista posterior (fig. 1-137), formam um amplo leque quese estende por todo o fmur:-o msculo grande adutor (A) o maispotente (13 kg); sua conformao toespecial (fig. 1-138) se deve a suas fibras mais internas do ramo squio-pbico se inserirem na poro superior dofmur e as mais externas no squio, terminando mais abaixo, na linha spera.Por conseguinte, seus feixes superior(2) e mdio (1) formam urna corredeirade concavidade pstero-externa quepode ser vista graas transparncia dofeixe superior e desarticulao doquadril com rotao externa do fmur.Na concavidade de ambos os feixes(detalhe que representa o corte indicado pela seta) se encontra em tenso oterceiro feixe, o inferior, denominadotambm terceiro adutor (A'), que formaum corpo muscular diferente.Esta disposio das fibras musculares tem comoresultado a reduo do alongamento relativoque se realiza durante a abduo, portanto per-

mite uma maior amplitude de abduo mantendo a eficcia do msculo, tal como podemos vernafigura 1-139:do lado A, a direo real das fibras;do lado B, a direo real das fibras (traos longos)e a direo. "simplificada" (pontilhado):as fibras mais internas e mais baixas, as fibrasmais externas (;J mais altas (disposio inversa dadisposio real). Estas duas posies esto representadas em aduo (adu) e em abduo (abd). Oalongamento das fibras entre a abduo e a aduo, tanto na disposio real (faixa preta) quantona disposio "inversa ou simplificada" (faixabranca), aparece nitidamente.

- O reto interno (Ri) forma o bordo interno do leque muscular;- o semimembranoso (SM), o semiten-dinoso (ST) e a poro longa do bcepsfemoral (B), embora sejam msculossquio-tibiais, essencialmente extensores do quadril e flexores do joelho, tmum importante componente adutor,- o glteo mximo (G) adutor quase totalmente (todos seus feixes passam pordebaixo do eixo YY');- o quadrado crural (CC) adutor e rotador externo;- tambm assim com o pectneo (P);- o obturador interno (Obi) ajudado pe-los gmeos plvicos (no figurados) e- o obturador externo (Obe) possuem

um componente de aduo.


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Fig.1-136

AFig.1-137

Fig.1-139

3

Fig.1-138


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OS MSCULOS ADUTORES DO QUADRIL(continuao)

o esquema frontal dos adutores (fig. 1-140)mostra:- o adutor mdio (AM), cuja potncia (5kg) alcana apenas a metade da do adutormalOr;- o adutor curto (Am), cujos dois feixesesto recobertos pelo adutor mdio, porbaixo, e o pectneo (P), por cima;- o reto interno (Ri) limita, por dentro, ocompartimento dos adutares.Junto sua ao principal, os adutores possuem componentes de flexo-extenso e de rotao axial.Sua funo na flexo-extenso (fig. 1-141,vista interna) depende da localizao da sua insero superior. Quando esta insero se encontra no ramo squio-pbico, atrs do plano

frontal que passa pelo centro da articulao(linha de pontos e traos), agem como extensares; o caso especfico dos feixes inferioresdo adutor magno, do terceiro adutor e, naturalmente, dos squio-tibiais. Quando a inserosuperior se localiza adiante do plano frontal.os adutores so tambm flexores, o caso dopectneo, dos adutores mnimo e mdio, do feixe superior do adutor magno e do reto interno.Contudo, este componente de flexo-extensodepende tambm da posio de partida do quadril (ver pg. 68).

Como vimos anteriormente, os adutoresso indispensveis para o equilbrio da pelveem apoio unilateral; alm disso, desempenhamum papel essencial em certas atitudes ou movimentos esportivos, como a prtica do esqui(fig. 1-142) ou a equitao (fig. 1-143).


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yfIJIC.

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Fig.1-141Fig.1-143


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OS MSCULOS ROTADORES EXTERNOS DO QUADRILOs rotadores externos do quadril so numerosos e potentes. Seu trajeto cruza por trsdo eixo vertical do quadril. Esta caractersticaaparece nitidamente num corte horizontal dapelve que, realizado ligeiramente por cima docentro da articulao (fig. 1-144, vista superior), mostra o conjunto dos rotadores externos.Estes so:- os pelvitrocanterianos, que desempenham o papel principal:- o piramidal da pelve (Pm), que se fixa no bordo superior do trocntermaior, se dirige para dentro e atrs,penetra na incisura citica maior (fig.1-145, vista pstero-superior) e se insere na face anterior do sacro;

- o obturador interno (Obi), que segue primeiro um trajeto sensivelmente paralelo ao piramidal, pormlogo se reflete em ngulo reto no bordo posterior do osso ilaco, abaixo daespinha citica (fig. 1-145). A segunda parte do seu trajeto (Obi') endoplvica e o conduz at suas inseresno bordo interno do forame obturador. Na primeira parte de seu trajetoest acompanhado pelos dois gmeos plvicos, pequenos msculosque se estendem ao largo dos seusbordos superior e inferior e se inserem (fig. 1-145) nas proximidades daespinha citica (+) e da tuberosidadeisquitica (+) respectivamente ..Elesterminam na face interna do trocnter maior atravs de um tendo comum com o do obturador interno.Sua ao idntica;

- o obturador externo (Obe) se insere no fundo da fosseta digital, na face interna do trocnter maior, a se-

guir o seu tendo rodeia a face posterior do colo femoral e a face inferiorda articulao, suas fibras carnosasse fixam na face externa do contornodo forame obturador. Em conjunto,ele se enrola ao redor do colo e parapoder v-Io inteiro necessrio flexionar ao mximo a pelve sobre o fmur (fig. 1-146, vista pstero-nferoexterna' da pelve, com o quadril flexionado). Desta forma podemos entender duas caractersticas da suaao: principalmente rotador externo com o quadril flexionado (ver apgina seguinte) e ligeiramente flexor do quadril devido sua disposio, enrolado em volta do colo;- alguns msculos adutores so tambmrotadores externos:- o quadrado crural (CC), que se estendeda linha intertrocanteriana posterior (fig.1-145) at a tuberosidade isquitica.Alm disso, ele extensor ou flexor segundo a posio do quadril (fig. 1-153);- o pectneo (Pec), que se expande da linhamdia de trifurcao da linha spera(fig. 1-146) at o ramo horizontal do pbis, adutor, flexor e rotador externo;- os feixes mais posteriores do adutormagno possuem um componente de rotao externa, do mesmo modo que ossquio-tibiais (fig. 1-147);- os glteos:- o glteo mximo inteiro, tanto sua por-o superficial (G) quanto sua poroprofunda (G');

- os feixes posteriores do glteo m

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Kapanji - Volume 2