Kapanji - Volume 3

8/3/2019 Kapanji - Volume 3

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FISIOLOGIA ARTICULAR


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minha mulher

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A. I. KAPANDJIEx-Interno dos Hospitais de Paris

Ex-Chefe de Clnica-Auxiliar dos Hospitais de Par isMembro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traumatologia IS.O.F.C.O. T.}

Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mo (G.E.M.)

FISIOLOGIA ARTICULARESQUEMAS COMENTADOS DE MECNICA H.UMANA

VOLUME 11I5 edio

TRONCO E COLUNA VERTEBRALI. - A COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO11.- A CINTURA PLVICA E AS ARTICULAES SACROILACAS111.- A COLUNA LOMBARIV. - A COLUNA TORCICA E A RESPIRAOV. - A COLUNA CERVICAL

Com 397 desenhos originais do autor----.~-"'--

Este livro pertence ao Sistema de Bibliote-cas da UCB U",8ra Sd entregue nos prazos prev,stosou qUndo solfcitado o alunoser responsvel pelo livro e em caso dedanificao ou jlarda davir rajM'~'

- EDITORIAL MEDICA-Cpanamercana =:> y~rMALOINE


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Ttulo do original em francsPHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 3. Tronc et Rachis ditions MALOINE. 27, Rue de I'cole de Mdecine. 75006 Paris.

Traduo deEditorial Mdica Panamericana S.A.Reviso Cientfica e Superviso por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta

ISBN (do volume): 85-303-0045-9ISBN (obra completa): 85-303-0042-4 2000 ditions MALOINE.27, rue de I'cole de Mdecine. 75006 Paris.

CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.K26fv.3

Kapandji, A. I. (Ibrahim Adalbert)Fisiologia articular, volume 3 : esquemas comentados demecnica humana / A. I. Kapandji ; com desenhos originaisdo autor; [traduo da 5.ed. original de Editorial MdicaPanamericana S.A. ; reviso cientfica e superviso por SorayaPacheco da Costa]. - So Paulo: Panamericana ; Rio deJaneiro: Guanabara Koogan, 2000: 397 i!.

00-1625.

231100

Traduo de: Physiologie articulaire, 3 : tronc etrachisInclui bibliografiaContedo: v.3. Tronco e coluna vertebral: A coluna

vertebral em conjunto - A cintura plvica e as articulaessacroilacas - A coluna lombar - A coluna torcica e arespirao - A coluna cervicalISBN 85-303-0045-9

I. Mecnica humana. 2. Articulaes - Atlas. 3.Articulaes - Fisiologia - Atlas. I. Ttulo.CDD 612.75CDU 612.75

2-1-1100

UNIVERSIDADE CATOIICADE BRASILIASI.teml) de Bibliotecas

009949T od os os d ir eitos r eser vados p ar a a ln gu a p or tu gu esa. E xc et uand o c rticas e r esen has c ie nt f ic o-li te r rias, nenhuma parte dest a publ icao pode ser rep roduzida , a rmazenada em si stemas computador izados ou transmitidade nenhuma forma e por nenhum meio, se jam ele trnicos, mecnicos, fotocopiadoras, gravadoras ou qualquer outro,sem a prvia permisso dest e Ed itor(Med ic ina Panamer icana Ed itora do Brasi l LIda .)

Medicina Panamericana Editora do Brasil LTDA.Rua Butant, 500 - IO Andar - CEP 05424000 - Pinheiros - So Paulo - Brasil

Distribuio exclusiva para a lngua portuguesa por Editora Guanabara Koogan S.A.Travessa do Ouvidor, li - Rio de Janeiro - RJ - 20040-040Te!.: 21-2221-9621Fax: 21-2221-3202www.editoraguanabara.com.brDepsito Legal: M-53.357-2001Impreso en Espana


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PREFCIO EDIO EM PORTUGUSPassaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes trs volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores detodo tipo, estudantes de medicina efisioterapia, mdicos,jisioterapeutas e cirurgies. O fato de quecontinue atual se deve ao particular carter destas obras, cujo objetivo D ensino do funcionamentodo Aparelho Locomotor de maneira atratim, privilegiando a imagem diante do texto: o princpio

explicar uma nica idia atravs do desenho, o qual permite uma memorizao e uma compreensodefinitivas. O fato de que estes livros no tenham competidor srio demonstra nitidamente o seu valorintrnseco. Na verdade, a clareza da representao espacial do funcionamento dos msculos e dasarticulaes o que faz com que seja to evidente: estes esquemas no integram unicamente as trsdimenses do espao, mas tarnbm uma quarta dimenso, a do Tempo, porque a Anatomia Funcionalest viva e, conseqentemente, mvel- isto , inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecnica daMecnica propriamente dita. ou Mecnica Industrial. A Biomecnica a Cincia das estruturas evolutivas, que se modificam segundo os contratempos e evoluem em funo das necessidades, capazesde renovar-se constantemente para compellSar o desuso. uma mecnica sem eixo materializado,mvel inclusive no percurso do movimento. As suas superfcies articulares integram um jogo mecnico que seria por completo impossvel na mecnica industrial, porm lhe outorga possibilidades adiclOnazs.

Eis aqui o esprito que impregna estes volumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aosoutros mtodos de ensino para o futuro. Este , na ~'erdade,o segredo da sua perenidade.A. I. KAPANDJI


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ADVERTNCIA DO AUTOR QUINTA EDIOA partir de sua primeira edio, h sete anos atrs, este livro. inspirado principalmente por

Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecnica, permaneceu fiel a si mesmo, exceofeita por algumas pequenas correes. Neste momento, na oportunidade do aparecimento da quintaedio, achamos necessrio incluir modificaes importantes, em especial no que se refere mo. Defato, o rpido desenvolvimento da cirurgia da mo exige um incessante aprofundamento quanto aoconhecimento de sua fisiologia. Este o motivo pelo qual, luz de recentes trabalhos, temos escrito edesenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposio: a funo da articulao trapzio-metacarpeana na orientao e rotao longitudinal da coluna do polegar se explica demaneira matemtica a partir da teoria das articulaes de dois eixos tipo cardan; assim mesmo, se esclarece afuno da articulao metacarpofalangeana no "bloqueio" da preenso de grandes objetose, enfim, a funo da articulao inteJialangeana na "distribuio" da oposio do polegar sobre apolpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preenso e preenses associadas saes est ilustrada com novos. desenhos. Temos apeJieioado a definio das distintas posies funcionais e de imobilizao. Por fim, como objetivo de estabelecer um balano funcional rpido da mo,prope-se uma srie de provas d~ movimentos, as "preenses mais ao" que, melhor do que as 1,'aloraes analticas da amplitude de cada uma das articulaes e da potncia de cada mzsculo,facilitam uma apreciao sinttica do valorddutilizao da mo.

No final do livro suprimimos alg~{ns modelos obsoletos ou que no oferecem muito interesse,e substitumos por um modelo da mo que ;explica, neste caso de maneira satisfatria, a oposio dopolegar. '. ~ ..

Em resumo, este um livro renovado e enriquecido em profundidade.


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NDICEA COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO

A coluna vert~bral, eixo mantidoA coluna vertebral, eixo do corpo e protetora do eixo nervosoAs curvaturas da coluna vertebral em conjuntoA apario das curvaturas da coluna vertebralConstituio da vrtebra padroAs curvaturas da coluna vertebralEstrutura do corpo vertebralAs divises funcionais da coluna vertebralOs elementos de unio intervertebralEstrutura do disco intervertebralO ncleo comparado com uma patelaO estado de pr-compresso do disco e a auto-estabilidade da articulao discovertebralA migrao de gua no ncleoAs foras de compresso sobre o discoVariaes do disco segundo o nvelComportamento do disco intervertebral nos movimentos elementaresRotao automtica da coluna vertebral durante a inflexo lateralAmplitudes globais da flexo-extenso da coluna vertebralAmplitudes globais da inflexo lateral da coluna vertebral em conjuntoAmplitudes globais da rotao da coluna vertebral em conjuntoAvaliao clnica das amplitudes globais da coluna vertebral

A CINTURA PLVICA E AS ARTICULAES SACROILACASA cintura plvica no homem e na mulherArquitetura da cintura plvicaAs superfcies articulares da articulao sacroilacaA faceta auricular do sacroOs ligamentos da articulao sacroilacaA nutao e a contranutaoAs diferentes teorias da nutaoA snfise pbica e a articulao sacrococcgeaInfluncia da posio sobre as articulaes da cintura plvica

A COLUNA LOMBARA coluna lombar em conjuntoConstituio das vrtebras lombaresO sistema ligamentar na coluna lombar

121416182022242628303234363840424446485052

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8 NDICE

Flexo-extenso e infiexo da coluna lombarRotao na coluna lombarA articulao lombossacral e a espondilolisteseOs ligamentos lio-lombares e os movimentos na charneira lombossacralOs msculos do tronco em corte horizontalOs msculos posteriores do troncoPapel da terceira vrtebra lombar e da dcima segunda vrtebra dorsalOs msculos laterais do troncoOs msculos da parede abdominal: o reto abdominal e o transverso do abdomeMsculos da parede abdominal: o oblquo interno e o oblquo externoMsculos da parede abdominal: o contorno da cinturaMsculos da parede abdominal: a rotao do troncoMsculos da parede abdominal: a flexo do troncoMsculos da parede abdominal: a retificao da lordose lombarO tronco como estrutura inflvelEsttica da coluna lombar em posio ortostticaPosio sentada e de decbitoAmplitude de flexo-extenso da coluna lombarAmplitude de inclinao da coluna lombarAmplitude de rotao da coluna dorsolombarO forame de conjugao e o colo radicularDiferentes tipos de hrnia discalHrnia discal e mecanismo de compresso radicularO sinal de Lasegue

A COLUNA TORCICA E A RESPIRAOA vrtebra torcica padro e a dcima segunda torcicaFlexo-extenso e inflexo lateral da coluna torcicaRotao axial da coluna torcicaAs articulaes costovertebraisMovimentos das costelas ao redor das articulaes costovertebraisMovimentos das cartilagens costais e do esternoAs deformaes do trax no plano sagital durante a inspiraoMecanismo dos msculos intercostais e do msculo triangular do esternoO diafragma e o seu mecanismoOs msculos da respiraoRelao de antagonismo-sinergia entre o diafragma e os msculos abdominaisA circulao area nas vias respiratriasOs volumes respiratriosFisiopatologia respiratria - Os tipos respiratriosO espao mortoA distensibilidade torcicaMobilidade elstica das cartilagens costais

828486889092949698100102104106108110112114116118120122124126128

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Mecanismo da tosse - Fechamento da gloteOs msculos da laringe e a proteo das vias areas durante a deglutioA COLUNA CERVICAL

NDICE 9

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A coluna cervical em conjunto 172Constituio esquemtica das trs primeiras vrtebras cervicais 174As articulaes atlantoaxiais 176A fiexo-extenso nas articulaes atlantoaxiais e atlantoodontides 178Rotao nas articulaes atlantoaxiais e atlantoodontides 180As superfcies da articulao atlantooccipital 182A rotao nas articulaes atlantooccipitais 184A inclinao lateral e a fiexo-extenso na articulao atlantooccipital - 186Os ligamentos da coluna suboccipital 188Os ligamentos suboccipitais 190Constituio de uma vrtebra cervical 194Os ligamentos da coluna cervical inferior 196Flexo-extenso na coluna cervical inferior 198Os movimentos nas articulaes uncovertebrais 200A orientao das faces articulares - O eixo misto de rotao-inclinao 202Os movimentos combinados de inclinao-rotao na coluna cervical inferior 204Determinaes geomtricas dos componentes de inclinao e de rotao 206Modelo mecnico da coluna cervical 208Os movimentos de inclinao-rotao no modelo da coluna cervical 210Comparaes entre o modelo e a coluna cervical durante os movimentos de inclinao-rotao 212As compensaes na coluna suboccipital 212Amplitude articular na coluna cervical 216Equilbrio da cabea sobre a coluna cervical 218Constituio e ao do msculo estemocleidomastideo 220Os msculos pr-vertebrais: o longo do pescoo 222Os msculos pr-vertebrais: os retos anteriores maior e menor da cabea e o reto lateral 224Os msculos pr-vertebrais: os escalenos 226Os msculos pr-vertebrais em conjunto 228A fiexo da cabea e do pescoo 230Os msculos da nuca 232Os msculos suboccipitais 234Ao dos msculos suboccipitais: inclinao e extenso 236Ao rotatria dos msculos suboccipitais 238Os msculos da nuca: o primeiro e o quarto planos 240Os msculos da nuca: o segundo e o terceiro planos 242A extenso da coluna cervical pelos msculos da nuca 244Sinergia-antagonismo dos msculos pr-vertebrais e do estemocleidomastideo 246As amplitudes globais da coluna cervical 248Relaes entre o eixo nervoso e a coluna cervical 250Relaes entre as razes cervicais e a coluna vertebral 252


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10 FISIOLOGIA ARTICULAR


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3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 11


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A COLUNA VERTEBRAL, EIXO MANTIDO

A coluna vertebral o eixo do corpo e deveconciliar dois imperativos mecnicos contraditrios: a rigidez e aflexibilidade. Ela consegue estafaanha graas sua estrutura mantida. De fato(fig. 1-1), a coluna vertebral em conjunto pode serconsiderada como o mastro de um navio. Estemastro, apoiado na pelve, continua at a cabea e,no nvel dos ombros, suporta uma grande vergatransversal: a cintura escapular. Em cada nvelexistem tensores ligamentares e musculares dispostos como se fossem maromas, isto , unindo omastro sua base de implantao, a pelve. Nacintura escapular encontra-se um segundo sistema de maromas que constitui um losango de eixovertical maior e de eixo transversal menor. Na po-sio simtrica, as tenses esto equilibradas emambos os lados e o mastro vertical e retilneo.

Na posio de carga de peso unilateral(fig. 1-2), quando o peso do corpo recai sobre

s um membro inferior, a pelve bascula para olado oposto e a coluna vertebral est obrigadaa seguir um trajeto sinuoso: num primeiro momento, convexo na zona lombar para o lado domembro em descarga, a seguir, cncavo na zona dorsal e por ltimo, convexo. Os tensoresmusculares regulam a sua tenso de forma automtica para restabelecer o equilbrio. Tudoisto acontece sob a influncia do sistema nervoso central. Portanto, neste caso, se trata deuma adaptao ativa graas ao ajuste permanente do tnus dos diferentes msculos da postura pelo sistema extrapiramidal.

Aflexibilidade do eixo vertebral devido sua configurao por mltiplas peas super-postas, unidas entre si por elementos ligamentares e musculares. Deste modo, esta estruturapode deformar-se apesar de permanecer rgidasob a influncia dos tens ores musculares.


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Fig.1-1


Fig.1-2


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3. TRONCO E COLUNA VERTEBR.t\L 15

c/2 ~

Fig.1-3 Fig.1-4


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AS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO

Considerada em conjunto, a coluna vertebral retilnea vista de frente ou de costas(fig. 1-5). Contudo, em algun s indivduos pode encontrar-se uma curvatura transversal semque, por isso, se possa afirmar que ela sejauma curvatura patolgica, evidentemente sempre que a mesma permanea dentro de limitesestreitos.

Pelo contrrio, no plano sagital (fig. 1-6) acoluna vertebral apresenta quatro curvaturas,que so, de baixo para cima:1. a curvatura sacraI, fixa devido soldadura definitiva das vrtebras sacrais.Esta curvatura de concavidade ante

flor;

2. a Iordose IOI)1bar,de concavidade postenor;3. a cifose dorsal, de convexidade posterior;4. a Iordose cervical, de concavidade posterior.Quando o indivduo est em equilbrio nor

mal, na posio de p, a parte posterior do crnio, as costas e os gIteos so tangentes a umplano vertical; por exemplo, uma parede. A importncia das curvaturas evidenciada pelas se-tas, que marcam as distncias entre este planovertical e o vrtice das curvaturas. Estas setassero definidas mais adiante com relao a cadasegmento vertebral.


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3. TRONCO E COLUNA VERTEBR.'\L 17

Fig.1-6 Fig.1-5


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18 FISIOLOGIAARTICULAR

A APARIO DAS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRALDurante a filognese, isto , no percursoda evoluo da espcie humana a partir dospr-homindeos, a passagem da posio quadrpede posio bpede (fig. 1-7) levou retificao e depois inverso da curvatura lombar, inicialmente cncava para a frente; destemodo apareceu a lordose lombar cncava paratrs. De fato, a retroverso plvica no "absorveu" totalmente o ngulo de retificao dotronco; ainda persiste um certo ngulo que acurvatura da coluna lombar deve anular. As

sim, se explica esta lordose lombar que, poroutra parte, varia segundo os indivduos, dependendo do grau de anteverso ou de retroverso da pelve.

Durante a ontognese, isto , no percursodo desenvolvimento do indivduo (fig. 1-8, segundo T.A.Willis), se pde comprovar como, nocaso da coluna lombar, ocorre a mesma evoluo. No primeiro dia de vida (a), a coluna lombar cncava para a frente. Com cinco meses(b), a curvatura continua sendo ligeiramentecncava para a frente; e somente aos treze mesesa coluna lombar se toma retilnea. A partir dostrs anos (d) se pode apreciar uma ligeira lordose lombar que vai se consolidar aos 8 anos (e) eadotar sua curvatura definitiva aos 10 anos (f).

Deste modo, a evoluo do indivduo paralela evoluo da espcie.


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ab

Fig.1-8c

d


Fig.1-7


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CONSTITUIO DA VRTEBRA PADROQuando uma vrtebra padro se decom

pe nas diferentes partes que a constituem (fig.1-9), se pode comprovar que composta porduas partes principais: o corpo vertebral pelafrente e o arco posterior por trs.

Numa vista "desarmada" (a), o corpo verte-bral (1) a parte mais espessa da vrtebra: emgeral, ela tem uma forma cilndrica menos altaque larga, com uma face posterior cortada. O arco posterior (2) tem a forma de uma ferradura. Aambos os lados deste arco posterior (b) se fixa omacio elas apfises articulares (3 e 4); de moeloque se delimitam duas partes (c): por um lado, selocalizam os pedculos (8 e 9) pela frente elomacio elas articulares; e pelo outro, se situam aslminas (10 e 11) atrs do macio das apfisesarticulares; por trs, na linha mdia, se fixa aapfise espinhosa (7). Este arco posterior assimconstitudo une-se (d) face posterior do corpovertebral pelos pedculos. Alm disso, a vrtebracompleta comporta as apfises transversas (5 e6) que se unem com o arco posterior quase nonvel do macio das apfises articulares.

Esta vrtebra padro se localiza em todosos nveis da coluna vertebral, claro que com importantes modificaes que podem ver-se tantono corpo vertebral quanto no arco posterior, e

geralmente nas duas partes ao mesmo tempo.Contudo, importante constatar que estas

diferentes partes que constituem a vrtebra serelacionam no sentido vertical. Deste modo, aolongo de toda a coluna vertebral, se estabelecemtrs colunas (fig. 1-10):

- pela frente, uma coluna principal formada pelo empilhamento dos corpos vertebrais;

- por trs do corpo vertebral, duas colu-nas secundrias constitudas pelo empilhamento das apfises articulares. Oscorpos vertebrais esto unidos entre sipelo disco intervertebral; enquanto asapfises articulares esto unidas por articulaes de tipo artrdia. Em cada nvel existe um forame vertebral delimitado pela frente pelo corpo vertebral e portrs pelo arco posterior. A sucesso detodos estes forames vertebrais conforma, ao longo de todo o eixo vertebral, ocanal vertebral, formado alternadamente por partes sseas, em cada vrtebra, epor partes ligamentares, entre as vrtebras no nvel do disco intervertebral edos ligamentos do arco posterior.


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a

d

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4

6

b

Fig.1-9


9

c

e

Fig.1-10


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AS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL

A presena de curvaturas da coluna verte-bral aumenta a sua resistncia aos esforos decompresso axial. Os engenheiros puderam demonstrar (fig. 1-11) que a resistncia de uma coluna com curvaturas proporcional ao quadra-do do nmero de curvaturas mais um. Portanto,se tomarmos como referncia uma coluna retilnea (a), cujo nmero de curvaturas igual a O, econsiderarmos a sua resistncia como uma unidade, numa coluna com uma s curvatura (b), asua resistncia o dobro da primeira. Numa coluna com duas curvaturas (c) a sua resistncia cinco veces maior do que a da coluna retilnea.Por ltimo, no caso de uma coluna com trs curvaturas mveis (d), como a coluna vertebral coma sua lordose lombar, a sua cifose dorsal e a sualordose cervical, a sua resistncia dez vezesmaior do que a da coluna retilnea.

Pode-se medir a importncia das curvaturasda coluna vertebral pelo ndice raquidiano deDelmas (fig. 1-12). Este ndice somente pode

ser medido num modelo anatmico: consiste narelao existente entre o comprimento alcana-do pela coluna vertebral do plat da primeiravrtebra sacral at o atlas e a altura entre o plat superior de SI e o atlas. Uma coluna vertebralcom curvaturas normais (a) tem um ndice de95%; os limites mximos da coluna vertebralnormal so 95 e 96%. Uma coluna vertebral comcurvaturas acentuadas (b) possui um ndice deDelmas inferior a 94%. Isto significa que o seucomprimento nitidamente maior do que a suaaltura. Contudo, uma coluna vertebral com cur-vaturas pouco pronunciadas (c), isto , quase retilnea, possui um ndice de Delmas superior a96%. Esta classificao anatmica muito importante, visto que existe uma relao entre ela eo tipo funcional. De fato, A. Delmas demonstrouque a coluna vertebral com curvaturas pronun-ciadas de tipo funcional dinmico, enquanto acoluna vertebral com curvaturas pouco acentua-das de tipo funcional esttico.


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N=O I I N=1=1 R=2

Fig.1-11 b d

Fig.1-12


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ESTRUTURA DO CORPO VERTEBRAL

o corpo vertebral tem a estrutura de um osso curto (fig. 1-14); isto , urna estrutura emconcha com uma cortical de osso denso envol\'endo o tecido esponjoso. A cortical da face superior e da face inferior do corpo vertebral denomina-se plat vertebral (m). Ele mais espessona sua parte central onde se encontra urna poro cartilaginosa. A periferia forma urna borda(fig. 1-13), o filete marginal (r). Este filete deriva do ponto de ossificao epifisria que tem aforma de um anel e se une ao resto do corpo vertebral aos 14 ou 15 anos de idade. As alteraesde ossificao deste ncleo epifisrio constituema epifisite vertebral ou doena de Schauerrnann.

Em um corte vrtico-frontal do corpo vertebral (fig. 1-14), distinguem-se com nitidez, decada lado, corticais espessas, em cima e embaixo, o plat tibial coberto por urna camada cartilaginosa e no centro do corpo vertebral trabcuIas de osso esponjoso que se distribuem segundo linhas de fora. Estas linhas so verticais eunem o plat superior e o inferior, ou horizon-Tais que unem as duas corticais laterais, ou tambm oblquas, unindo o plat inferior com ascorticais laterais.

Em corte sagital (fig. 1-15), aparecem novamente as mencionadas trabcu1as verticais,porm tambm existem dois sistemas de fibrasoblquas denominadas fibras em leque. Por umlado (fig. 1-16), um leque que tem origem noplat superior para expandir-se, atravs dos doispedculos, em direo apfise articular superior de cada lado e apfise espinhosa. Por outro lado (fig. 1-17), um leque que tem origem noplat inferior para expandir-se, atravs dos doispedculos, em direo s duas apfises articulares inferiores e apfise espinhosa.

O entrecruzamento destes trs sistemas trabeculares estabelece pontos de grande resistncia,mas tambm um ponto de menor resistncia, eem particular um tringulo de base anterior ondesomente existem trabculas verticais (fig. 1-18).

Isto explica a fratura cuneiforme do corpovertebral (fig. 1-19): de fato, sob um esforo decompresso axial de 600 kg, a parte anterior docorpo vertebral sofre um esmagamento: umafratura por esmagamento. Para esmagar porcompleto o corpo vertebral e fazer com que "omuro posterior" ceda (fig. 1-20), preciso umafora de compresso axial de 800 kg.


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Fig.1-19


- Fig.1-14

Fig.1-16

Fig.1-20


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AS DIVISES FUNCIONAIS DA COLUNA VERTEBRALEm uma vista lateral da coluna vertebral

(fig. 1-21, segundo Bruguer) se podem distinguircom facilidade as diferentes divises funcionais.Pela frente (A) localiza-se o pilar anterior quetem o papel fundamental de suporte. Por trs, opilar posterior (B) onde se encontram, como jvimos, as colunas articulares que so sustentadas pelo arco posterior. Enquanto o pilar anteriordesempenha uma funo esttica, o pilar posterior (B) desempenha uma funo dinmica.

Em sentido vertical, a disposio alternada das peas sseas e dos elementos de unioligamentar permite distinguir, segundo Schmorl. um segmento passivo (I) constitudo pela prpria vrtebra e um segmento motor (II)cujo contorno, na figura, est representado porum trao negro espesso. Este segmento motorcompreende, de diante para trs: o disco intervertebral, o forame intervertebral, as articulaes interapofisrias e, por ltimo, o ligamento

amarelo e o intere~pinhoso. A mobilidade deste segmento motor responsvel pelos movimentos da coluna vertebral.Existe uma ligao funcional entre o pilaranterior e o pilar posterior (fig. 1-22) que ficaassegurada pelos pedculos vertebrais. Se considerarmos a estrutura trabecular dos corpos vertebrais e dos arcos posteriores, se pode comparar cada vrtebra com uma alavanca de primeirograu, denominada "interapoio", onde a articulao interapofisria (1) desempenha o papel deponto de apoio. Este sistema de alavanca permite o amortecimento dos esforos de compressoaxial sobre a coluna: amortecimento indireto e

passivo no disco intervertebral (2), amorteci-mento indireto e ativo nos msculos dos canaisvertebrais (3), tudo isso pelas alavancas que cada arco posterior forma. Portanto, o amortecimento das foras de compresso ao mesmotempo passivo e ativo.


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Fig.1-22


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OS ELEMENTOS DE UNIO INTERVERTEBRALEntre o sacro e a base do crnio, a coluna

vertebral intercala vinte e quatro peas mveis;numerosos elementos ligamentares asseguram aunio entre estas diferentes peas.

Num corte horizontal (fig. 1-23) e em vistalateral (fig. 1-24), se podem distinguir estes elementos fibrosos e ligamentares:

Em primeiro lugar, os anexos do pilar an-terior:1. o ligamento vertebral comum anterior (1),que se estende da base do crnio at o sacro, na face anterior dos corpos vertebrais;

2. o ligamento vertebral comum posterior (2)que, na face posterior dos corpos vertebrais, se estende do processo basilar do occipital at o canal sacral. Entre estes doisligamentos de grande extenso, em cadanvel, a unio fica assegurada pelo discointervertebral (D), que consta de duas partes, uma, perifrica, o anel fibroso, constitudo por camadas fibrosas concntricas (6e 7), e outra, central, o ncleo pulposo (8).

Numerosos ligamentos anexos do arcoposterior asseguram a unio entre dois arcosvertebrais adjacentes:

1. o ligamento.amarelo (3), muito denso eresistente, que se une ao seu homlogona linha mdia ~ se insere, acima na faceprofunda da lmina vertebral da vrtebrasuprajacente e, abaixo na margem superior da lmina vertebral da vrtebra subjacente;

2. o ligamento interespinhoso (4), que seprolonga para trs pelo ligamento supra-espinhoso (5). Este ligamento supra-espinhoso pouco individualizado na poro lombar: ao contrrio, ele muito ntido no ramo cervical;

3. na extremidade de cada apfise transversa se insere, a cada lado, o ligamento in-tertransverso (10):

4. por ltimo, nas articulaes interapofisrias, existem potentes ligamentos intera-pofisrios (9) que reforam a cpsuladestas articulaes: ligamento anterior eligamento posterior.

O conjunto destes ligamentos assegura umaunio extremamente slida entre as vrtebras,dando uma grande resistncia mecnica coluna vertebral.


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Fig.1-23

Fig.1-24

2

345


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ESTRUTURA DO DISCO INTERVERTEBRAL

A articulao entre dois corpos vertebraisadjacentes uma anfiartrose. Ela est constituda pelos dois plats das vrtebras adjacentes unidas entre si pelo disco intervertebral. Aestrutura deste disco muito caracterstica.De fato, ela est formada (fig. 1-25) por duaspartes.

Uma parte central, o ncleo pulposo(N), que uma substncia gelatinosa que deriva embriologicamente da corda dorsal do embrio. Trata-se de uma gelatina transparente,composta por 88% de gua, portanto muito hidrfila, e quimicamente formada por umasubstncia fundamental base de mucopolissacardios. Nesta substncia foram identificados condroitino-sulfato misturado com protenas, certo tipo de cido hialurnico e ceratossulfato. Do ponto de vista histolgico, o ncleo contm fibras colgenas e clulas de aspecto condroctico, clulas conjuntivas e rarasaglomeraes de clulas cartilaginosas. No seencontram vasos nem nervos no interior doncleo. Contudo, o ncleo septado por tratosfibrosos que partem da periferia.

Uma parte perifrica, o annllllls fibroSllS(A) ou anel fibroso, conformado por uma sucessode camadas fibrosas concntricas, cuja obliqidade cruzada quando se passa de uma camada para a camada vizinha, tal como est representado naparte esquerda (a) do esquema; na sua parte direita (b), tambm se pode constatar que as fibras soverticais na periferia e que, quanto mais se aproximam do centro, mais elas so oblquas. No centro,em contato com o ncleo, as fibras so quase horizontais e descrevem um longo trajeto helicoidalpara ir de um plat ao outro. Deste modo, o ncleofica fechado num compartimento inextensvel entre os plats vertebrais, por cima e por baixo, e oanel fibroso. Este anel constitui um verdadeiro tecido de fibras, que no indivduo jovem impedequalquer exteriorizao da substncia do ncleo.Ele se encontra comprimido no seu pequeno compartimento, de tal modo que quando o disco seccionado horizontalmente se pode apreciar a sadada substncia gelatinosa do ncleo por cima doplano da seco. O mesmo fenmeno tambm pode ser comprovado quando se realiza um corte sagital da coluna vertebral.


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N

A

a

Fig.1-25

Fig.1-26



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o NCLEO COMPARADO COM UMA PATELAFechado sob presso no seu compartimento, entre dois plats vertebrais, o ncleo pulposotem uma forma parecida com uma esfera. Portanto, numa primeira aproximao, se pode considerar que o ncleo se comporta como uma bolinha intercalada entre dois planos (fig. 1-27).Este tipo de articulao denominada "patela"permite trs espcies de movimento.Movimentos de inclinao:- inclinao no plano sagital: neste casoobserva-se uma flexo (fig. 1-28) ouuma extenso (fig. 1-29);- ou inclinao no plano frontal: inflexolateral.

Movimentos de rotao de um dos platscom relao ao outro (fig. 1-30).Movimentos de 'deslizamento ou de C-

salhamento de um plat sobre o outro atravsda esfera. Resumindo, este tipo de articulaooferece uma grande possibilidade de movimentos, exatamente seis graus de liberdade:flexo-extenso, inclinao de cada lado, deslizamento sagital, deslizamento transversal,rotao direita e rotao esquerda; porm cadamovimento de escassa amplitude. Os movimentos de grande amplitude s podem ser obtidos graas soma de numerosas articulaesdeste tipo.


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UO - SISTEMA DE BI8110lHlS

Fig.1-27


Fig.1-28

Fig.1-30

Fig.1-29


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o ESTADO DE PR-COMPRESSO DO DISCO E A AUTO-ESTABILIDADEDA ARTICULAO DISCOVERTEBRALAs presses exercidas sobre o disco inter

vertebral so importantes, principalmente quanto mais prximo estiver do sacro.Considerando inicialmente as foras decompresso axial, se pode determinar que, quando o plat vertebral exerce uma fora sobre odisco intervertebral, a presso que o ncleo recebe equivale metade da carga aumentada em50% e a presso exercida sobre o anel equivale outra metade diminuda em 50%. Assim sen

do, o ncleo suporta 75% da carga e o anel 25%.De modo que, no caso de uma presso de 20 kg,ela se distribui em 15 kg sobre o ncleo e 5 kgsobre o anel.

Contudo, o ncleo atua como distribuidorda presso em sentido horizontal sobre o anel(fig. 1-31). Em simples posio de p, no discoLs-S1, a compresso vertical que se exerce sobreo ncleo se transmite pela periferia do anel em28 kg por centmetro linear e de 16 kg por centmetro quadrado. Estas foras aumentam demaneira considervel quando a coluna vertebralse sobrecarrega. Naflexo anterior do tronco, apresso por centmetro quadrado ascende a 58kg quando a fora por centmetro linear atingeos 87 kg. Durante o esforo de retificao estascifras aumentam at 107 kg/cm2 e 174 kg porcentmetro linear. As presses podem alcanarvalores mais altos se a retificao se realiza comuma carga. Neste caso, as citadas presses seaproximam dos valores do ponto de ruptura.

A presso no centro do ncleo no nula,inclusive quando o disco no suporta nenhumacarga. Esta presso se deve ao estado de hidrofilia, que faz com que ele aumente de volumedentro do seu compartimento inextensvel.Deste modo se cria um estado de "pr-tenso". Na tecnologia do cimento, se denominapr-tenso (fig. 1-32) a um estado de tensoprvia criado numa viga que deve suportar umaearga. Se uma viga homognea (A) recebe umpeso, se pode observar como ela toma uma incurvao de valor fI denominada seta. Se ento

se considera uma viga (B), em cuja parte inferior se introduz um cabo metlico fortementetenso entre as duas extremidades, se constituiuma viga pr-tensa que com o mesmo peso vaideformar-se em uma seta f2 nitidamente inferior setafz.

A pr-tenso do disco intervertebral lhepermite, do mesmo modo, resistir melhor s foras de compress e de inflexo. Quando, com aidade avanada, o n~leo perde as suas propriedades hidrfilas, a sua presso interna diminui eo estado de pr-tenso tende a desaparecer, oque explica a perda de flexibilidade da colunavertebral senil.

Quando um disco submetido a uma pressoaxial assimtrica (fig. 1-33), o plat vertebral superior sofre uma inflexopara o ladocom mais carga, deslocando-se um ngulo de oscilao a. Assim, a fibraAB' estar tensa na posioAB, embora simultaneamente, a presso mxima do ncleodo lado da seta vai exercer-se sobre esta fibraAB demodo que a leve de novo sua posio inicial. Estemecanismo de auto-estabilidade est ligado aoestado de pr-tenso. Observar, ento, que o anel eo ncleo formam juntos um par funcional cuja eficcia depende da integridade de ambos os elementos. Se a presso interna do ncleo diminui ou se acapacidade de conteno do anel desaparece, estepar funcional perde a sua eficcia imediatamente.

O estado de pr-tenso explica tambm asreaes elsticas do disco, demonstradas pelaexperincia de Hirsch (fig. 1-34): quando se impe bruscamente uma sobrecarga (S) sobre umdisco previamente carregado (P), podemos observar como a espessura do disco passa por umvalor mnimo e depois por um valor mximo,seguindo uma curva oscilante, que se amorteceinstantaneamente. Se a sobrecarga excessiva, aintensidade desta reao oscilante pode chegar adestruir as fibras do anel. Assim se explica a deteriorao do disco aps sofrer foras violentasrepetidas.


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A

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 3S

B

1 1 ~ . ~T T'

--- ~ -:::=;::::::::- --=======I=======:=o=--Fig.1-32 F

Fig.1-31s

Fig.1-33

Fig.1-34


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AMIGRAO DE GUA NO NCLEOo ncleo repousa sobre a parte central doplat vertebral, parte cartilaginosa, porm comnumerosos poros microscpicos que comunicam o compartimento do ncleo com o tecidoesponjoso situado debaixo do plat vertebral.

Quando uma presso importante exercida sobre o eixo da coluna vertebral, como no caso dainfluncia do peso do corpo na posio de p(fig. 1-35), a gua contida na substncia cartilaginosa do ncleo passa atravs dos forames doplat vertebral ao centro dos corpos vertebrais.Se esta presso esttica mantida durante todoo dia, nas ltimas horas da noite o ncleo estnitidamente menos hidratado que no incio damanh: ento, se pode deduzir que a espessurado disco diminui sensivelmente. Para um indivduo normal, esta perda de espessura acumuladasobre a altura total da coluna vertebral podeatingir os 2 em.

Ao contrrio, durante a noite, em decbitosllpino (fig. 1-36), os corpos vertebrais no sofrem a presso axial exercida pela ao da gravidade, mas somente a do tnus muscular, muitorelaxado tambm pelo sono. Neste momento, ahidrofilia do ncleo atrai a gua que retoma doscorpos vertebrais para o ncleo. Assim, o discorecupera a sua espessura inicial. De modo quesomos mais altos pela manh que pela noite. Como o estado de pr-compresso mais acentua-

do de manh que de noite, a flexibilidade vertebral tambm maior no comeo do dia.A presso de embebio do ncleo considervel, visto que, segundo Chamley, pode alcanar os 250 mm Hg. Com a idade, este estadode embebio diminui ao mesmo tempo que ahidrofilia, provocando uma diminuio do estado de pr-compresso. Isto explica a diminuiotanto de estatura quanto de flexibilidade vertebral nos ancies.Hirsch demonstrou que, aplicando umacarga constante sobre um disco vertebral (fig.1-37), a diminuio da espessura do disco no linear, mas sim, exponencial (primeira parte dacurva), o que sugere um processo de desidratao proporcional ao volume do ncleo. Quando

a carga retirada, o disco recupera a sua espessura inicial, porm, tambm neste caso, a curvano linear, mas exponencial inversa (segundaparte da curva), e a restaurao total da espessura inicial do disco precisa de algum tempo. Seestas cargas e descargas do disco se repetemcom muita assiduidade, o disco no tem tempode recuperar a sua espessura inicial. Igualmente,se as cargas e descargas se repetem de maneiramuito prolongada, embora se espere o temponecessrio de recuperao, o disco no recuperaa sua espessura inicial. Neste caso se constataum fenmeno de envelhecimento.


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AS FORAS DE COMPRESSO SOBRE O DISCOAs foras de compresso sobre o disco

so mais importantes medida que se aproximam do sacro. Isto compreensvel porque opeso do corpo aumenta com a altura suprajacente (fig. 1-38). No caso de um homem de 80kg se calcula que a cabea pese 3 kg, os membros superiores 14 kg e o tronco 30 kg. Se seestima que no nvel do disco LS-Si a colunavertebral suporta apenas 2/3 do peso do tronco, ainda se alcana uma carga de 37 kg, isto aproximadamente a metade do peso do corpo(P). Tambm devemos acrescentar o tnus dosmsculos paravertebrais (Mi e M2), necessriopara manter a esttica e o tronco ereto. Se,alm disso, somamos o peso de uma carga (E)e a interveno de uma sobrecarga brusca (S),se pode compreender perfeitamente que os discos mais inferiores da coluna lombar estejamsubmetidos a foras que ultrapassam, s vezes,a sua resistncia, principalmente nas pessoasde idade.

A diminuio da altura do disco no amesma, depende de o disco estar intato ou lesado (fig. 1-39). Considerando um disco sadio emrepouso (A), com uma carga de 100 kg, se podeobservar como ele se aplaina 1,4 mm, ao mesmotempo que se alarga (B). Se a um disco j lesado a mesma carga de 100 kg aplicada, a alturadiminui 2 mm (C), e se comprova que depois dea carga ter sido retirada, a recuperao da suaespessura inicial incompleta.

Este achatamento progressivo do disco lesado no deixa de repercutir nas articulaes interapofisrias (fig. 1-40): quando a espessura dodisco normal (A), as relaes das superfciesartilaginosas no nvel das articulaes interapofisrias so normais: a interlinha paralela e regular. Quando a altura do disco diminui (B), asrelaes articulares interapofisrias se alteram ea interlinha se entreabre para trs. Esta distor-o articular por si mesma, e depois de algumtempo, umfator de artrose.


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A

Fig.1-38

DISCO SADIOSOB CARGA

B

Fig.1-39

A


DISCO LESADOSOB CARGA

c

B

Fig.1-40


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VARIAES DO DISCO SEGUNDO O NVELA espessura do disco no a mesma em to

dos os nveis vertebrais (fig. 1-41). Na colunalombar (b) o disco mais espesso, visto quemede 9 mm de altura. Na coluna dorsal (a), elemede 5 mm de espessura e na coluna cervical(c), a sua espessura de 3 mm. Porm, muitomais importante do que a sua altura absoluta anoo de proporo do disco com relao altura do corpo vertebral. De fato, esta proporo duma idia perfeita da mobilidade do segmentovertebral, visto que se constata que, quantomaior ele seja, mais importante ser a sua mo-bilidade: em ordem decrescente se pode comprovar que a coluna cervical (c) a mais mvel,visto que possui uma relao disco-corprea de2/5, depois vem a coluna lombar (b), um poucomenos mvel que a cervical e que possui umarelao disco-corprea de 1/3. Por ltimo, o menos mvel dos trs segmentos da coluna o torcico (a); sua relao disco-corprea de l/S.

Em cortes sagitais dos diferentes segmentos da coluna vertebral, se pode observar que oncleo no se localiza exatamente no centro dodisco; dividindo a espessura ntero-posterior dodisco em dez partes iguais, o ncleo se situa:

no caso da coluna cervical (fig. 1-42) a4/10 da margem anterior e a 3110 da mar-

gem posterior, ela mesma ocupando 3/1O.A sua situao corresponde exatamenteao eixo de mobilidade (seta branca);

no caso da coluna dorsal (fig. 1-43), alocalizao do ncleo a mesma comrelao, tanto margem anterior quanto margem posterior do disco. O ncleo,em si, ocupa 3/1O, mas a sua situaocom relao ao eixo de mobilidade estar deslocado para trs: a seta branca querepresenta o eixo passa nitidamente pelafrente do ncleo;

no caso da coluna lombar (fig. 1-44), oncleo se localiza a 4/10 da margem anterior do disco e a 2/1Oda margem posterior, mas ele ocupa apenas 4/1 O;ou seja, uma supeifcie maior que corresponde a foras axiais mais importantes. Como no caso da coluna cervical, a sua situao corresponde exatamente do eixo de mobilidade (seta branca).

Para Leonardi, o centro do ncleo se localiza em uma distncia igual a da margem anteriorda vrtebra que do ligamento amarelo. Ele corresponde nitidamente a um ponto de equilbrio,como se a potncia dos ligamentos posteriores"puxasse" o ncleo para trs.


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1/5

Fig.1-42

DORSAL

1/3

b

Fig.1-41


2/5

CERVICAL

c

Fig.1-43

410

2 Fig.1-44


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COMPORTAMENTO DO DISCO INTERVERTEBRALNOS MOVIMENTOS ELEMENTARES

Consideramos, em primeiro lugar, osmovi-mentos no eixo da coluna vertebral (fig. 1-45).Antes de qualquer esforo (A), j vimos queexiste uma tenso prvia nas fibras do anel, soba presso do ncleo, definindo o estado de pr-tenso.

Quando uma fora de alongamento axial(B) se exerce sobre o disco, os p1ats vertebraistendem a separar-se, o que aumenta a espessurado disco; ao mesmo tempo, a sua largura diminuie a tenso das fibras do anel aumenta. O ncleo,que est ligeiramente achatado em estado de repouso, toma uma forma mais esfrica. O alongamento diminui a presso no interior do ncleo, oque constitui a base do tratamento das hrniasdiscais por alongamento vertebral: ao puxar o eixo da coluna vertebral, a substncia gelatinosa dahrnia discal reintegra o seu compartimento original no ncleo. Contudo, no sempre se obtmeste resultado e se pode imaginar que, por efeitoda contrao das fibras centrais do anel, a presso interna do ncleo aumenta.

Quando se aplica uma fora de compressoaxial (C), o disco se achata e se alarga, o ncleose achata, a sua presso interna aumenta de maneira notvel e se transmite lateralmente em direo s fibras mais internas do ncleo; destemodo, a presso vertical se transforma em foraslaterais e a tenso das fibras do anel aumenta.

Vejamos agora as compresses assimtri-caso Durante os movimentos de extenso (fig.1-46), a vrtebra superior se desloca para trs,o espao intervertebral diminui na parte de trse o ncleo se projeta para a frente, de modo quese situa sobre as fibras anteriores do anel aumentando a sua tenso e levando a vrtebra superior sua posio inicial.

Durante a jiexo (fig. 1-47),a vrtebra superior desliza para a frente e o espao intervertebral diminui na margem anterior; o ncleo se'desloca para trs de modo que se situa sobre asfibras posteriores do anel, aumentando a sua ten-

so. Aparece novamente o mecanismo de autoestabilizao devido ao conjugda do parncleo-anel.

Durante as foras de injiexo lateral (fig.1-48), a vrtebra superior se inclina para o ladoda inflexo, o ncleo deslocado para o lado daconvexidade da curva, da a auto-estabilizao.Durante os .movimentos de rotao axial(fig. 1-49), as fibras do anel, cuja obliqidade seope ao sentido do movimento da rotao, entram em tenso. Inversamente, as fibras das ca

madas intermdias, cuja obliqidade inversa,se distendem. A tenso mxima nas camadascentrais cujas fibras so as mais oblquas; nestecaso, o ncleo est fortemente comprimido e suatenso interna aumenta proporcionalmente como grau de rotao. Entende-se, ento, que o movimento que associa a flexo e a rotao axialtenha tendncia a rasgar o anel fibroso ao mesmotempo que, aumentando a sua presso, expulse oncleo para trs atravs das fissuras do anel.

Durante as foras estticas sobre uma vr-tebra ligeiramente oblqua (fig. 1-50), a foravertical (F) se decompe em: uma fora N perpendicular ao plat vertebral inferior;

e uma fora T paralela a este plat vertebral.A fora N encaixa a vrtebra superior sobrea inferior, enquanto a fora T faz com que ela sedeslize para a frente, colocando as fibras oblquas sob tenso, alternadamente, em cada camada fibrosa.Em resumo, se pode constatar que, sejaqual for a compresso exercida sobre o disco intervertebral, esta se traduz sempre por um au-

mento da presso interna do ncleo e da tensodas fibras do anel; porm, graas ao deslocamento relativo do ncleo, a entrada em tensodas fibras diferente, o que situa o sistema nasua posio inicial.


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B

Fig.1-46

Fig.1-48

A

Fig.1-45

Fig.1-50


c

Fig.1-49


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ROTAO AUTOMTICA DA COLUNA VERTEBRALDURANTE A INFLEXO LATERALQuando a coluna vertebral se flexiona late

ralmente, se pode constatar como os corpos vertebrais giram sobre si mesmos de modo que asua linha mdia anterior se desvia em direo convexidade da curva. Isso se pode observar nitidamente numa radiografia de frente tomada eminflexo lateral (fig. 1-51): as imagens dos corpos vertebrais perdem a sua simetria e a linhadas apfises espinhosas (traos espessos) se desloca para a concavidade. No esquema, uma vrtebra foi desenhada de acordo com seu aspectoosteolgico para que a sua orientao possa serentendida e assim possa permitir a interpretaodos aspectos radiolgicos. Numa vista superior(fig. l-52 A), se pode constatar como, nesta posio de rotao, a apfise transversa da concavidade se projeta em todo o seu tamanho, enquanto a apfise transversa da convexidade seprojeta em tamanho reduzido. Alm disso, as interlinhas apofisrias da convexidade esto tomadas em fileira pelo feixe radiolgico, enquantoas apfises articulares da concavidade se projetam de frente, assim como o pedculo vertebral.

Como explicar esta rotao automticados corpos vertebrais? Principalmente por doismecanismos: a compresso dos discos e a entrada em tenso dos ligamentos.

O deito da compresso dos discos pode serbem demonstrada graas a um modelo mecnico fcil de realizar (fig. 1-53): pegamos algumasrolhas de cortia e borracha de espuma para quesejam cortadas em cunha a fim de construir osdiscos intervertebrais; colamos as duas cunhas etraamos uma linha no meio, sobre a sua faceanterior; ento suficiente inclinar o modelo para um lado para apreciar a rotao dos corposvertebrais do lado oposto, perfeitamente visvelgraas separao dos diferentes segmentos dalinha mdia de uma vrtebra da outra. A inflexolateral aumenta a presso no disco do lado da

concavidade; como o disco cuneiforme, a suasubstncia comprimida tem a tendncia de escapar-se pelo lado mais aberto; isto , em direo convexidade, da a rotao.

Esta sobrepresso se indica na figura 1-52Acom o sinal + e a seta indica o sentido da rotao.Por um mecanismo inverso, os ligamentosda convexidade, que se encontram em tensodevido inflexo lateral, tm a tendncia a des

locar-se em direo linha mdia procurando ocaminho mais curto. Isto fica patente na figura1-52 A, pelo sinal - no nvel de um ligamentointertransverso e a seta indicando a direo domovimento.

Note-se que estes doismecanismos so sinr-gicos e contribuem, cada um da suamaneira, para arotao no mesmo sentido dos corpos vertebrais.Esta rotao fisiolgica, porm, em certos casos, determinadas alteraes da estticavertebral causadas tanto por uma m distribuio das tenses ligamentares quanto por desigualdades do desenvolvimento, determinamuma rotao permanente dos corpos vertebrais.

Neste caso, existe uma escoliose que associauma incurvao ou uma inflexo permanente dacoluna vertebral a uma rotao dos corpos vertebrais. O exame clnico pode revelar esta rotao (fig. 1-54). De fato, num indivduo normal(A), a flexo anterior do tronco determina umperfil simtrico com relao coluna vertebral.Num indivduo com escoliose (B), a flexo anterior do tronco determina um perfil assimtricocom uma corcova dorsal proeminente do lado daconvexidade da incurvao vertebral. Isto representa a rotao permanente dos corpos verte-brais. Deste modo, o fenmeno fisiolgico transitrio da rotao automtica dos corpos vertebraispassa a ser patolgico quando se associa permanentemente incurvao da coluna vertebral.


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3. TROXCO E COLUNA VERTEBRAL 45

B

A

Fig.1-52Fig.1-51

Inclinao

A

Fig.1-54 Fig. 1-53


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AMPLITUDES GLOBAIS DA INFLEXO LATERALDA COLUNA VERTEBR>\L EM CONJUNTOo movimento de inflexo lateral tambm

denominado inclinao da coluna vertebral serealiza no plano frontal (fig. l-56). Este movimento fcil de medir com preciso nas radio-grafias de frente; baseando-se no eixo das vrtebras, ou na direo do plat superior da vrtebraimplicada. No crnio se pode tomar como pontode referncia a linha bimastidea, que passa pelo vrtice de ambos os mastides.

A inflexo lateral da coluna lombar de 20.

A inflexo lateral da coluna dorsal de 20.

A infiexo lateral da coluna cervical de 35 a 45.

A infiexo ou inclinao total da coluna entre o sacro e o crnio , ento, de 75 a 85.


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Lombar20

Fig.1-56


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AMPLITUDES GLOBAIS DA ROTAODA COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTOAs amplitudes de rotao so difceis de seavaliar, visto que resulta impossvel fazer radiografias no plano transversal e as tomografias axiais realizadas para o estudo dos rgos no tm

a preciso necessria para medir a rotao dasvrtebras. Pode-se medir a rotao total da coluna vertebral fixando a pelve e contando o graude rotao do crnio.Recentemente, os autores norte-america

nos, Greggersen e Lucas, puderam medir de maneira muito precisa as rotaes elementares tomando como pontos de referncia agulhas metlicas inseridas por anestesia local nas apfisesespinhosas. Trataremos novamente deste temaquando estudarmos a coluna dorso lombar.A rotao axial na coluna lombar (fig. l-57) muito escassa: 5. Mais adiante, veremos as

causas desta limitao do movimento de rotao axial.A rotao axial na coluna dorsal (fig. l-58) muito mais acentuada: 35, visto que est favorecida pela disposio das apfises articulares.A rotao axial na coluna cervical (fig.l-59) muito ampla, visto que alcana de 45 a50. Pode-se constatar como o atlas realiza uma

rotao aproximada de 90 com relao ao sacro.A rotao axial entre a pelve e o crnio(fig. 1-60) alcana ou ultrapassa ligeiramenteos 90. De fato, existem alguns graus de rotao axial na atlantooccipital, porm, comofreqentemente a rotao axial menor na

coluna dorsolombar, a rotao total mal alcana os 90.


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Fig.1-57 Fig.1-58


Fig.1-59

II

Fig.1-60


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AVALIAO CLNICA DAS AMPLITUDES GLOBAISDA COLUNA VERTEBRALNo caso da flexo-extenso e da inflexo

lateral, as medidas exatas da amplitude global dacoluna vertebral s podem ser tomadas sobre radiografias do conjunto da coluna vertebral.Contudo, a amplitude global dos movimentos da coluna vertebral pode ser avaliada clinicamente pelos movimentos "testes".Para mensurar a fiexo da coluna do r-solombar (fig. 1-61), se pode:- medir o ngulo a entre a vertical e a linha que une a margem ntero-superior dotrocanter maior (1) e o ngulo do acr

mio (2); este ngulo inclui tambm umaamplitude de flexo do quadril;- ou localizar o nvel alcanado pela margem dos dedos (d) ao realizar uma flexo de tronco em posio ortostticacom os joelhos estendidos; neste caso, aflexo tambm inclui uma amplitude deflexo do quadril. Esta localizao podeser realizada, medindo em centmetros adistncia d dos dedos at o solo, ou bemsituando o nvel n dos dedos com rela

o aos membros inferiores: patela, metade da perna, garganta do p ou dedos;- ou medindo com uma fita mtrica flex

vel a distncia que separa a apfise espinhosa de C7 da primeira espinhosa sacral, primeiro em extenso e depois emflexo. No esquema, este alongamentoda distncia C7-S1 de 5 em.Para medir a extenso da coluna dorso-

lombar (fig. 1-62) se pode avaliar o ngulo a entre a vertical e a linha que une a margem nterosuperior do trocanter maior e o ngulo do acrmio em mxima extenso. Porm esta medidaintegra novamente um certo grau de extenso

nos quadris. Um mtodo mais preciso consisteem medir o ngulo b de extenso total da coluna e a seguir subtrair o ngulo de extenso dacoluna cervical isolado (esta ltima amplitude semede com o tronco vertical e a cabea girada para trs); no indivduo um bom teste de extensoe de flexibilidade vertebral o movimento denominado "ponte"; porm este, evidentemente,no um movimento teste que possa ser utilizado em qualquer caso.

Para avaliar a "inclinao lateral da colunadorsolombar (fig. 1-63), se mede no indivduovisto de costas o ngulo a constitudo pela vertical e a linha que une o extremo superior do suco interglteo e a apfise espinhosa de e7 Contudo, seria mais exato medir o ngulo b formado pela vertical e a tangente da curvatura vertebral no nvel de C7 Um meio prtico mais simples, mais imediato, consiste em localizar o n-vel n alcanado pelos dedos da mo do lado dainclinao: por cima do joelho, no seu nvel ouabaixo dele.Para avaliar corretamente o movimento de

rotao axial da coluna vertebral, se deve observar ao indivduo de cima (fig. 1-64); para imobilizar a pelve, o sujeito deve sentar-se numa cadeira de encosto baixo, segurando a pelve e osjoelhos, o plano de referncia o plano frontal(F), que passa pela parte superior (O) do crnio.A rotao da coluna vertebral dorsolombar seavalia pelo ngulo a formado pela linha dos ombros EE' e o plano frontal.A amplitude total de rotao da coluna vertebral se mede pelo ngulo de rotao (b) do plano biauricular e do plano frontal. Tambm se po

de medir o ngulo de rotao (b') constitudopelo plano de simetria da cabea (S') e o planosagital (S).


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3. TRONCOE COLUNA VERTEBRAL 55


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A CINTURA PLVICA NO HOMEM E NA MULHERA cintura plvica forma a base do tronco.Ela tambm constitui o suporte do abdome econforma a unio entre os membros inferiores eo tronco. Trata-se de um anel steo-articular

fechado, composto por trs peas sseas e trsQJ1iculaes.As trs peas sseas so:- os dois ossos ilacos, pares e simtricos;- o sacro, mpar e simtrico, bloco verte-bral constitudo pela unio de cinco vrtebras sacrais.As trs articulaes, de escassa mobilidade, so:- as duas articulaes sacroilacas que

unem o sacro a cada um dos ossos ilacos;- a snfise pbica, que une ambos os ossosilacos pela frente.A cintura plvica tem, em conjunto, a forma de um funil com uma grande base superiorque conecta a cavidade abdominal com a pelveatravs da abertura superior. No caso da cinturaplvica, o dimorfismo sexual se aprecia nitidamente; de fato, quando se compara a pelve masculina (fig. 2-1) com a feminina (fig. 2-2), se po-

de constatar cOmo a feminina muito mais lar-ga e muito mais extensa: o tringulo em cujointerior se inscreve possui uma base mais amplaque o da pelve masculina.

Por outra parte, ela tambm tem menos al-tura que a pelve masculina: a altura do trapzioinscrito menor.Por ltimo, proporcionalmente, a aberturasuperior (linha espessa contnua) mais larga emais aberta na mulher que no homem.Esta diferena na morfologia da cinturaplvica se relaciona com a funo da gestao e,principalmente, com a do parto, visto que o fetoe especialmente a sua cabea que a parte maisvolumosa, num primeiro momento se situa porcima da abertura superior da pelve atravs daqual ele deve passar no momento oportuno paraencaixar-se numa escavao e a seguir abrir-se

caminho pela abertura inferior da pelve. Portanto, as articulaes da cintura plvica desempenham uma funo na esttica do tronco emposio ortosttica e tambm um papel importante no mecanismo do parto, como veremosmais adiante ao falar da fisiologia da articulaosacroilaca.


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Fig.2-2


Fig.2-1


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R Fig.2-3 R

sFig.2-5


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a

Fig.2-6

Fig.2-7


B

c

b


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A FACETA AURICULAR DO SACRO

A faceta auricular do sacro pode apresentargrandes variaes morfolgicas dependendode cada indivduo. A. Delmas demonstrou aexistncia de uma correspondncia entre o tipode coluna vertebral e a morfologia do sacro e dasua faceta auricular (fig. 2-8).

Quando as curvaturas da coluna vertebralso muito acentuadas (A), o que corresponde aum tipo dinmico, o sacro est muito horizontale a faceta auricular est muito incurvada sobresi mesma e ao mesmo tempo muito cncava. Assim sendo, a articulao sacroilaca est dotadade uma grande mobilidade que lembra de umadiartrose; se trata de um tipo especialmente evoludo, "sobreadaptado", que corresponde a umgrau extremo de adaptao marcha bpede.

Quando as curvaturas da coluna vertebralso pouco acentuadas (B), o que corresponde aum tipo esttico, o sacro est quase vertical e afaceta auricular est muito alongada verticalmente e muito pouco angulada sobre si mesma;por outro lado a sua superfcie quase plana.Esta morfologia da faceta auricular, muito diferente da que foi descrita por Farabeuf, corresponde a uma articulao de pouca mobilidadeque lembra de uma anfiartrose; este aspectoque se observa amide nas crianas aproxima-seao encontrado nos primatas.

Seja como for, A. Delmas demonstrou quea evoluo dos primatas at o homem se acompanha de um alongamento e um alargamento dosegmento caudal da faceta auricular cuja impor-

tncia superior, no homem, do segmento craniano. A angulao de ambos os segmentos pode alcanar no homem o ngulo reto, enquantonos primatas esta face est muito pouco incurvada sobre si mesma:Weisel analisou, atravs de traados carto-grficos, o relevo da fceta auricular do sacro, demonstrando (fig. 2-9) que a aurcula geralmente mais longa e estreita no sacro que no osso ilaco e que se observa constantemente uma depres-so central na unio dos dois segmentos (marcados com o sinal-) e duas elevaes perto das extremidades de cada segmento (marcadas com osinal +). No osso ilaco, a disposio recproca,mas no exatamente simtrica. Desse modo, exis

te uma elevao na unio dos dois segmentos quecorresponde ao tubrculo de Bonnaire.Weisel tambm desenvolveu uma teoria

pessoal sobre a disposio dos ligamentos destaarticulao sacroilaca com relao s foras querecebe. Classifica estes ligamentos em dois grupos (fig. 2-10):

- um grupo cranial (Cr), de direo laterale dorsal, que se oporia ao componente FIdo peso do corpo (P) exercido sobre a face superior da primeira vrtebra sacral.Estes ligamentos agiriam durante o deslocamento do promontrio para a frente;

- um grupo caudal (Ca), de direo cranial, que se oporia ao componente F 2perpendicular ao plano da face superior da primeira vrtebra sacral.


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Dinmico

A

Fig.2-9

cFig.2-8

B

Fig.2-10

Esttico


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OS LIGAMENTOS DA ARTICULAO SACROILACA(Os nmeros de referncia so comuns s trs figuras)

Numa vista posterior da pelve (fig. 2-11), sepodem observar, por uma parte, os ligamentoslio-Iombares:- o fascculo superior do ligamento liolombar (1);- o fascculo inferior do ligamento liolombar (2).Do lado direito da figura se distingue o plano mdio dos ligamentos lio-sacrais. De cima

para baixo:- o ligamento lio-transverso sacro (3);- os ligamentos lio-transversos conjuga-dos (4) descritos por Farabeuf, divergem

da extremidade posterior da crista ilaca eterminam nos tubrculos conjugados.

O primeiro ligamento lio-transverso conjugado se estende da tuberosidade ilaca, situada portrs do vrtice da pirmide, at o primeiro tubrculo conjugado.

O segundo ligamento lio-transverso conjugado, de Zaglas, se fixa no segundo tubrculoconjugado.

O terceiro e o quarto ligamentos lio-transversos conjugados se estendem da espinha ilacapstero-superior at o terceiro e o quarto tubrculos conjugados.

No lado esquerdo est representado o planoligamentar superficial (5), leque fibroso que seestende da margem superior do osso ilaco at ostubrculos pstero-internos.

Entre a parte inferior da margem externa dosacro e a grande incisura citica se estendem doisimportantes ligamentos: os ligamentos sacrociticos maior e menor:

- o ligamento sacrocitico menor (6) oblquopara cima, para dentro e para trs, se estende da espinha citica at a margem lateraldo sacro e do cccix;- o ligamento sacrocitico maior (7) atravessaobliquamente a face posterior do menor. Insere-se em cima, ao longo de uma linha que vaida margem posterior do osso iliaco s duas primeiras vrtebras do cccix. As suas vrtebrasoblquas para baixo, para a frente e para fora

esto torcidas sobre si mesmas e se inseremabaixo na tuberosidade isquitica e no lbio interno do ramo ascendente do squio. Assim, agrande incisura citica fica dividida por estesdois ligamentos sacrociticos em dois orifcios:um orifcio superior, pelo qual o msculo piramidal sai da pelve, e um orifcio inferior, orifcio de sada do obturatrio interno.Em vista ant~rior (fig. 2-12), se encontram de

novo os ligamentos lio-lombares (1 e 2), os ligamentos sacrociticos ~aior (7) e menor (6), pormtambm se encontra o ligamento sacroilaco anterior, constitudo por dois fascculos denominadosfreios de nutao superior e inferior:

- umfascculo ntero-superior (8);- umfascculo ntero-inferior (9).A figura 2-13 mostra a articulao sacroilaca

direita, com seus ligamentos, aberta pela rotao emtomo a um eixo vertical; deste modo, se pode observar o osso ilaco (A) por sua face interna e o sacro(B) por sua face extema. Assim se pode entender:

- o enrolamento dos ligamentos ao redor daarticulao sacroilaca e as condies nasquais entram em tenso durante a nutao ea contranutao;

- a direo oblqua para baixo, para a frente epara dentro dos freios da nutao (8 e 9) apartir do osso ilaco (A). A partir do sacro(B) so oblquos para cima, para a frente epara fora;

- do mesmo modo se encontram de novo osligamentos mo-transversos conjugados (5);

- os ligamentos sacrociticos menor (6) emaior (7);- o ligamento axial (representado por uma

zona branca nas duas metades do desenho) constitui o plano profundo dos ligamentos sacroilacos e se fixa por fora natuberosidade ilaca, principalmente na pirmide, e por dentro nas duas primeirasfossas crivadas do sacro. Tambm se denomina intersseo ou ligamento vago, epara os autores clssicos representa o eixoem tomo do qual se realizam os movimentos do sacro; da o seu nome.


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5

7

Fig.2-11

A

Fig.2-13B

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2

3

4

6

Fig.2-12


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A NUTAO E A CONTRANUTAOAntes de se analisarem os movimentos da

articulao sacroilaca convm lembrar que asua amplitude no muito grande e, alm disso, varivel segundo circunstncias e indivduos,o que explica as contradies existentes entre osdiferentes autores quanto s teorias da funodesta articulao e importncia que estes movimentos podem ter na fisiologia do parto. Estesmovimentos foram descritos pela primeira vezpor Zaglas em 1851 e por Duncan em 1854.

Definioe mecanismossegundo a teoria clssicaDurante o movimento de nutao (fig.

2-15), o sacro gira em tomo do eixo representado pela cruz preta e constitudo pelo ligamentoaxiaI. de tal modo que o promontrio se deslocapara baixo e para a frente (S) e o vrtice do sacro e a extremidade do cccix se deslocam paratrs (d2). Assim, o dimetro ntero-posterior daabertura superior da pelve diminui uma distncia S:, enquanto o dimetro ntero-posterior daabertura inferior da pelve aumenta uma distncia d2 Simultaneamente (fig. 2-16), as asas ilacas se aproximam enquanto as tuberosidades isquiticas se separam. O movimento de nutao limitado (fig. 2-13) pela tenso dos ligamentossacrociticos maior (7) e menor (6) e dos freiosde nutao, a saber: os fascculos ntero-supe-

rior (8) e ntero-inferior (9) do ligamento sacroilaco anterior.O movimento' de contranutao (fig.

2-14) realiza deslocamentos inversos: o sacro,ao pivotar em tomo do ligamento axial se endireita, de modo que o promontrio se desloca para cima e para trs (S) e a extremidade inferiordo sacro e o vrtice inferior do cccix se deslocam para baixo e para a frente (dJ O dimetrontero-posterior da abertura superior da pelveaumenta uma distncia SI' enquanto o dimetrontero-posterior da abertura inferior da pelve diminui uma distncia di' Por outro lado, as asasilacas se separam e as tuberosidades isquiticasse aproximam. O movimento de contranutao limitado (fig. 2-13) pela tenso dos ligamentossacroilacos, distribudos no plano superficial(5) e no plano profundo (4).

A ttulo informativo, a variao do dimetro ntero-posterior da abertura superior da pelve pode variar de 3 mm para Bonnaire, Pinard ePinzani, at 8 a 13 mm para Walcher. A amplitude de variao do dimetro ntero-posterior daabertura inferior da pe1ve pode variar de 15 mmpara Borcel e Femstrom a 17,5 mm para Thoms.Weisel confirmou recentemente o deslocamentotransversal das asas ilacas e das tuberosidadesisquiticas.


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Fig.2-14

Fig.2-16



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AS DIFERENTES TEORIAS DA NUTAONa teoria clssica de Farabeuf (fig. 2-17)que se acaba de descrever, o movimento de bscula do sacro se realiza ao redor do eixo constitudo pelo ligamento axial (O), o deslocamento

angular e o promontrio se desloca para baixoe para a frente ao redor de um arco de crculo decentro O retroauricular.Na teoria de Bonnaire (fig. 2-18), o movimento de bscula do sacro se realiza ao redor deum eixo O', que passa pelo tubrculo de Bonnaire, na unio dos dois segmentos da aurculasacra. O centro deste movimento angular basculante do sacro , ento, auricular.Contudo, os estudos de Weisel permitempropor outras duas teorias:- uma teoria de translao pura (fig. 219), onde o sacro se deslizaria ao longodo eixo da poro inferior da aurcula.Trata-se ento de uma translao se-

guindo uma distncia d que afetaria domesmo modo ao promontrio sacro e aovrtice do sacro;- uma outra hiptese retoma a idia da rotao (fig. 2-20), porm desta vez ao redor de um eixo pr-auricular O" situado abaixo e pela frente do sacro. A localizao deste centro de rotao variariade um indivduo a outro, e, inclusive nomesmo indivduo dependendo do tipode movimento realizado.A variedade destas teorias faz supor a dificuldade para se analisarem os movimentos depouca amplitude, assim como a possibilidade dediferentes tipos de movimentos variando segundo os indivduos.Contudo, estas noes no tm o carter abstrato que poderia ser-lhes atribudas, visto que estes movimentos intervm na fisiologia do parto.


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Fig.2-19


Fig.2-20


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A SNFISE PBICA E A ARTICULAO SACROCOCCGEAA snfise pbica uma anfiartrose, de pou

ca mobilidade, quase nula. Contudo, no final dagestao e durante o parto, a embebio aquosadas partes moles permite pequenos movimentosde deslizamento e a separao de um pbis comrelao ao outro. Nos roedores, estes movimentos so de grande amplitude.

Em corte horizontal (fig. 2-21), se distinguem as extremidades sseas dos pbis a cadalado da linha mdia, cujas superfcies axiais esto cobertas por uma cartilagem e unidas poruma fibrocartilagem denominada ligamento intersseo.

Em vista interna (fig. 2-22), a superfciearticular do pbis aparece ovalada com um eixomaior oblquo para cima e para a frente, cobertapelo tendo de insero do msculo reto do abdome (1); a articulao bloqueada pela frentepor um ligamento anterior (3), muito espesso,formado por fibras transversais e reforado porfibras oblquas, perfeitamente visveis em vistaanterior (fig. 2-25): expanso das aponeurosesde insero do msculo oblquo (8), expansodos msculos reto anterior (7) e piramidal (2),expanso dos tendes de insero do reto interno e do adutor mdio (9); todas estas fibras entrelaadas formam um tecido denso na face anterior da snfise.

Na face posterior (fig. 2-24) se pode observar o ligamento posterior da snfise pbica(5), membrana fibrosa que continua com o peristeo. Em corte vrtico-frontal (fig. 2-23) sepode apreciar a constituio das superfcies articulares com a camada cartilaginosa (10) das superfcies pbicas, afibrocartilagem (11) e afinafenda (12) escavada na espessura deste ligamento. A margem superior da snfise reforada pelo ligamento superior (6), fascculo fibroso espesso e denso, e a margem inferior reforadapelo ligamento inferior (4) ou ligamento arqueado subpbico no prolongamento do ligamento'intersseo, formando um arco de margem cortante que redondeia o vrtice do arco pbico. Aespessura e a solidez do ligamento arqueado

subpbico se pode observar com facilidade numcorte sagital (fig. 2-22). A fora destes meios deunio fazem da snfise pbica uma articulaomuito slida, difcil de deslocar. Em traumatologia, esta alterao pouco freqente, porm oseu tratamento geralmente difcil, o que se trata de um fato surpreendente tratando-se de umaarticulao que, em condies normais, carecede mobilidade.

A articulao sacrococcgea que une o sacro com o cccix uma anfiartrose. As suas superfcies articulares' so elpticas de eixo maiortransversal.

Em vista lateral (fig. 2-28), se pode observar que a superfcie sacra convexa, enquanto asuperfcie do cccix cncava. Os meios deunio esto constitudos por um ligamento intersseo, anlogo a um disco inter\"ertebral e porligamentos perifricos que se classificam emtrs grupos: anteriores, posteriores e laterais.

Em vista anterior (fig. 2-26), se pode observar o cccix (1) formado por trs ou quatropeas sseas soldadas entre si, o sacro (2) e o li-garnento anterior:

- na face anterior do sacro, os vestgios doligamento vertebral comum anterior (3)que se prolongam pelo ligamento sacrococcgeo anterior (4);

- tambm se podem apreciar trs ligamentos sacrococcgeos laterais (5, 6 e 7).Em vista posterior (fig. 2-27), se podem

observar vestgios ligamentares sobre a cristasacra (8) que se prolongam pelos ligamentos sacrococcgeos posteriores (9).

A articulao sacrococcgea dotada demovimentos de fiexo-extenso (fig. 2-28), queso principalmente passivos e que intervm nadefecao e no parto. De fato, no movimento denutao, a extenso do cccix (deslocamento para cima e para trs), que aumenta o dimetro ntero-posterior da abertura inferior da pelve nomomento da sada da cabea fetal, pode ampliare prolongar a bscula para trs da ponta do sacro.


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Fig.2-31A

Fig.2-33


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A COLUNA LOMBAR EM CONJUNTO

Vista de frente (fig. 3-1) numa radiografia,a coluna lombar retilnea e simtrica em relao linha das apfises espinhosas (m); a espessura dos corpos vertebrais, assim como a dasapfises transversas decrescem regularmente debaixo para cima. A linha horizontal (h), que percorre a parte mais elevada das duas cristas ilacas, passa entre L4 e Ls' As verticais (a e a') traadas da margem lateral da asa do sacro caemaproximadamente no fundo do ctilo.

Vista de perfil (fig. 3-2) numa radiografia,se pode constatar a caracterstica da lordoselombar e da esttica da coluna descritas por DeSeze:

~ o ngulo sacro (a) est constitudo pelainclinao do plat superior da primeiravrtebra sacra sobre a horizontal. O seuvalor mdio de 30;

- o ngulo lombossacro (b), formado entreo eixo da quinta vrtebra lombar e o eixodo sacro, tem um valor mdio de 140;o ngulo de inclinao da pelve (c),constitudo pela inclinao sobre a horizontal da linha que se estende entre opromontrio e a margem superior da

snfise pbica, tem um valor mdio de60;- a seta de lordose lombar (s) pode sertraada a partir da corda da lordose lom

bar que une a margem pstero-superiorda primeira vrtebra lombar com a margem pstero-inferior da quinta vrtebralombar. A seta representa o ponto mximo da curvatura, geralmente no nvel daterceira vrtebra lombar. Esta seta mais pronunciada quanto mais acentuada seja a lordose; pode ser nula quandoa coluna lombar retilnea; inclusivepode estar invertida em certos casos,embora isto no seja freqente;

- a reverso posterior (r) representa a distncia entre a margem pstero-inferiorda quinta vrtebra lombar e a verticalque desce da margem pstero-superiorda primeira vrtebra lombar. Esta distncia pode ser nula se a vertical se confunde com a corda da lordose lombar.Pode ser positiva se a coluna lombar sedesloca para trs; pode ser negativa se acoluna lombar se desloca para a frente.


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m


Fig.3-1 Fig.3-2


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CONSTITUIO DAS VRTEBRAS LOMBARESEm vista posterior de 3/4 de uma vrtebralombar (fig. 3-4) se podem apreciar os elementos que a constituem; na figura 3-3 estes elementos esto dispostos em "peas":- o corpo vertebral (1), reniforme, maisextenso na largura que no sentido ntero-posterior; tambm mais longo quealto e o seu contorno, profundamenteescavado, tem a forma de um dibolo,

menos atrs onde quase plano;- as duas lminas (2) so muito altas e se

dirigem para trs e para dentro, porm oseu plano oblquo para baixo e parafora;- elas se unem por trs para constituir aapfise espinhosa (3), muito espessa eretangular, que se dirige diretamentepara trs e se engrossa na sua extremidade posterior;- as apfises costides (4) incorretamentedenominadas apfises transversas, visto

que na verdade se trata de remanescentes de costelas, se implantam no nveldas articulaes e se dirigem obliquamente para trs e para fora. Na face posterior da base de implantao das apfises costiformes, se localiza o tubrculoacessrio, que segundo alguns autoresseria o homlogo da apfise transversadas vrtebras dorsais;

- o pedclllo (5), poro ssea curta queune o arco posterior com o corpo vertebral, se implanta na face posterior docorpo vertebral no seu ngulo speroexterno. Ele forma o limite superior e olimite inferior dos forames intervertebrais; atrs, ele constitui a insero domacio das apfises articulares;

- a apfise articular superior (6) tem origem na margem superior da lmina nasua unio com o pedculo; o seu plano oblquo para trs e para fora e apresentauma face articular coberta com cartilagem, orientada para trs e para dentro;

- a apfise articular inferior (7) se deslocada margem inferior do arco posterior,prximo unio da lmina com a apfiseespinhosa. Dirige-se para baixo e para fora e possui uma face articular cobertacom cartilagem orientada para fora e para a frente;

- entre a face posterior do corpo vertebrale o arco posterior se encontra delimitado o forame vertebral, que forma umtringulo quase equiltero.

Algumas vrtebras lombares apresentamcertas caractersticas especficas: a apfise costiforme da primeira vrtebra lombar menos desenvolvida do que a das outras lombares.

A quinta vrtebra lombar possui um corpovertebral mais alto para a frente que para trs, detal modo que, visto de perfil, ela czmeiforme outem a forma de um trapzio de base maior anterior. Quanto s apfises articulares inferiores daquinta vrtebra lombar, elas se encontram maisseparadas entre si do que as das outras lombares.

Quando duas vrtebras lombares se separam entre si verticalmente (fig. 3-5A), se podeentender como as apfises articulares inferioresda vrtebra superior se encaixam por dentro epor trs das apfises articulares superiores davrtebra inferior (fig. 3-5B). Assim sendo, cadavrtebra lombar estabiliza a vrtebra superior lateralmente, graas aos ressaltos que as apfisesarticulares representam.


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3. TRONCO E COLUNAVERTEBRAL 79

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Fig.3-3

Fig.3-4

A Fig.3-5 B


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Fig.3-6

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Fig.3-7

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FLEXO-EXTENSO E INFLEXO DA COLUNA LOMBAR

Durante omovimento de flexo (fig. 3-9) ocorpo vertebral da vrtebra suprajacente se inclina e se desliza levemente para afrente no sentido da seta F, o que diminui a espessura do discona sua parte anterior e aumenta a sua espessurana sua parte posterior. Deste modo, o disco intervertebral toma a forma de cunha de base posterior e o ncleo pulposo deslocado para trs.Assim, a sua presso aumenta nas fibras posteriores do anel fibroso; simultaneamente, as apfises articulares inferiores da vrtebra superiorse deslizam para cima e tm a tendncia de separar-se das apfises articulares superiores davrtebra inferior (seta 1); portanto, a cpsula eos ligamentos desta articulao interapofisriaesto tensos ao mximo, assim como todos os ligamentos do arco posterior: o ligamento amarelo, o ligamento interespinhoso (2), o ligamentosupra-espinhoso e o ligamento vertebral comumposterior. Em resumo, esta tenso limita o movimento de flexo.Durante o movimento de extenso (fig.3-10), o corpo vertebral da vrtebra suprajacente se inclina para trs e recua no sentido daseta E. Ao mesmo tempo, o disco intervertebralse afina na sua parte posterior e se alarga na suaparte anterior, tornando-se cuneiforme de baseanterior. O ncleo pulposo deslocado para afrente, o que provoca que as fibras anteriores doanel fibroso entrem em tenso. Ao mesmo tem-

po, o ligamento vertebral comum anterior tambm entra em tenso (5). Pelo contrrio, o ligamento vertebral comum posterior se distende,constatando-se' simultaneamente que as apfisesarticulares inferiores da vrtebra superior se encaixam mais profundamente entre as apfises articulares superiores da vrtebra inferior (3) enquanto as apfises espinhosas entram em contato entre si. Desta forma, o movimento de extenso fica limitado pelos ressaltos sseos do arcoposterior e pela tenso do ligamento vertebralcomum anterior.

Durante o movimento de inflexo lateral(fig. 3-11), o corpo da vrtebra suprajacente seinclina para o lado da concavidade da inflexo eo disco se torna cuneiforme, mais espesso no lado da convexidade. O ncleo pulposo se deslocalevemente para o lado da convexidade. O ligamento intertransverso do lado da convexidade(6) tambm entra em tenso e se distende do lado da concavidade (7). Uma vista posterior (12)mostra um deslizamento desigual das apfisesarticulares: do lado da convexidade, a apfise articular da vrtebra superior se eleva (8), enquanto do lado da concavidade ela desce (9). Existeassim, simultaneamente, uma distenso dos ligamentos amarelos e da cpsula articular interapofisria do lado da concavidade e, pelo contrrio,uma tenso destes mesmos elementos do lado daconvexidade.


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Fig.3-9

Fig.3-11


Fig.3-10

Fig.3-12


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ROTAO NA COLUNA LOMBARAs faces articulares superiores das vrtebras lombares esto orientadas para trs e paradentro (figs. 3-13 e 3-14, vista superior); elasno so planas, mas sim, cncavas transversalmente e retilneas verticalmente. Geometrica

mente, elas esto talhadas sobre a superfcie deum mesmo cilindro cujo centro O se situa atrsdas faces articulares, aproximadamente na ba-se da apfise espinhosa (fig. 3-17). Nas vrtebras lombares superiores (fig. 3-13), o centrodeste cilindro se localiza quase imediatamenteatrs da linha que une a margem posterior dasapfises articulares, enquanto nas vrtebraslombares inferiores (fig. 3-14), o cilindro temum dimetro muito maior, o que recua na mesma medida o seu centro em relao ao corpovertebral. importante o fato de que o centro destecilindro no se confunda com o centro dos pla-ts vertebrais, embora quando a vrtebra superior gira sobre a vrtebra inferior (figs. 3-15

e 3-16), este movimento de rotao se realizeao redor deste centro e deve acompanhar-se,obrigatoriamente, de um deslizamento do corpo vertebral da vrtebra superior com relaoao da vrtebra subjacente (fig. 3-17). O discointervertebral (D) no , portanto, solicitado natoro axial, o que lhe daria uma amplitude demovimento relativamente grande, mas em ci-salhamento; isto explica que a rotao axial nacoluna lombar seja limitada, tanto em cada nvel quanto no seu conjunto.

Segundo os trabalhos de Grgersen e D.B.Lucas (ver pg. 121), a rotao total direita-esquerda da coluna lombar entre Lj e Sj seria de10 e, supondo que a rotao segmentria estivesse eqitativamente repartida, isto seria iguala dois graus por cada parte, isto , um grau a cada lado em cada nvel. Portanto, podemos destacar que a coluna lombar no est conformadapara realizar a rotao axial, limitada pela orientao das faces articulares.


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Fig.3-14

Fig.3-17

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Fig.3-13

Fig.3-15 Fig.3-16


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A ARTICULAO LOMBOSSACRAL E A ESPONDILOLISTESEA charneira lombossacral constitui um pon-tofraco do edifcio vertebral. De fato (fig. 3-18),devido inclinao do plat superior da primeira vrtebra sacra, o corpo da quinta lombar tem

a tendncia de deslizar-se para baixo e para afrente: o peso P pode ser decomposto em duasforas elementares, uma fora N perpendicularao plat superior do sacro e uma fora G paralela ao plat superior do sacro que desloca o corpo vertebral de Ls para a frente. A slida uniodo arco posterior de Ls impede este deslizamento. Em vista superior (fig. 3-19) as apfises articulares inferiores de Ls se encaixam entre asapfises articulares superiores da primeira sacra,a fora G' de deslizamento encaixa fortementeas apfises articulares de Ls sobre as apfises superiores do sacro que resistem a ambos os lados,de acordo com uma fora R. A transmisso destas foras se realiza atravs de um ponto de passagem obrigatrio, localizado no istmo verte-bral (fig. 3-20): denomina-se assim a poro doarco posterior compreendida entre as apfisesarticulares superiores e as inferiores. Quando este istmo se rompe ou se destri, como est representado aqui, podemos dizer que existe uma es-pondillise. Como o arco posterior no fica retido atrs nas apfises superiores do sacro, o corpo vertebral de Ls se desliza para baixo e para a

frente provocando uma espondilolistese. Portanto, os nicos elementos que retm a quinta lombar sobre o sacro e-impedem que esta se deslizeainda mais so, por um lado, o disco lombossa-cral cujas fibras oblquas esto tensas e, por outro, os msculos dos canais vertebrais, cuja contratura permanente a origem das dores da espondilolistese. Pode-se medir a magnitude dodeslizamento para a frente pelo transbordamento da face inferior de Ls com relao margemanterior do plat superior de SI.

Nas radiografias de projeo oblqua (3/4)(fig. 3-21) se distingue com nitidez o clssico"cachorrinho", cujo focinho est constitudopela apfise transversa; o olho, o pedculo visto obliquamente; a orelha, a apfise articularsuperior; a pata dianteira a apfise articular inferior; o rabo, a lmina e a apfise articularsuperior do lado oposto; a pata traseira a apfise articular inferior do lado oposto; e o corpo,a lmina do lado dos 3/4_Um ponto importantea considerar que o pescoo representa exata-mente o istmo vertebral: quando o istmo serompe, o pescoo do cachorro seccionado; isto permite diagnosticar a espondillise e procurar odeslizamento de Ls aprecivel numa radiografia de perfil.


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Fig.3-18

Fig.3-19


Fig.3

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Kapanji - Volume 3