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Workshop de Ventilação Mecânica Modos Ventilatórios Controlados
Campo Grande, 04 de Dezembro de 2015
Luiz Fernando R. Falcão, MD, PhD, TSA Professor e Chefe do Serviço de Anestesia, EPM-UNIFESP
Pós-doutorado em Bioengenharia Pulmonar, Harvard Medical Schoo, MGHl
Diretor Científico, Grupo de Anestesiologistas Associados Paulista, GAAP
Grupo de AnestesiologistasAssociados Paulista
Disclosure
• Research Grants:
o NIH HL5R01HL086827
o FAPESP 2013/12889-2
o MISP 2013/P002309
• Speaker, Merck Sharp and Dohme & Pfizer
• Board Adviser, Philips Healthcare
Resolução CFM no. 1595/2000 Resolução RDC no. 96/2008, ANVISA
CO2
Pressão Negativa Pressão Positiva
VCmL
Flux
oL/
min
PvacmH2O
Pes cmH2O
Respiraçãoespontânea
Respiraçãomecânica
Respiraçãoparcial – esp/mec
Pressãopleural
Retornovenoso
Trabalhorespiratório
V/Q
% d
os v
alor
es in
icia
is
Falcão et al., 2015
Lung derecruitment during general anesthesiawith constant PEEP
Rafael Ribeiro, Thiago Macruz, Arthur Sevalho, Vinícius Torsani, Camila Cestaro deAlmeida, David Ferez, Masashi Munechika, Maria Angela Tardelli,
José Luiz Gomes do Amaral, Luiz Fernando dos Reis Falcão
Regional lung aeration
Falcão et al., 2015
-80.00
-70.00
-60.00
-50.00
-40.00
-30.00
-20.00
-10.00
0.00
10.00
20.00
Non-dependent Dependent
Respiraçãoespontânea
Respiraçãomecânica
Respiraçãoparcial – esp/mec
Pressãopleural
Retornovenoso
% d
os v
alor
es in
icia
is
Pressão (mbar)
Tempo (s) Inspiração Expiração
Coraçãodireito
ê Pré-carga VD
ê Ejeção VD ê Pré-carga VE ê Ejeção VE
Coraçãoesquerdo
é Pós-carga VD
ê Pós-carga VE
é Pré-carga VE
é Ejeção VE
MÁXIMApressãodepulsoepressãosistólicaFinaldainspiração
MÍNIMApressãodepulsoepressãosistólicaDuranteaexpiração
Tempodetrânsitodosanguepelopulmão
Interação Coração x Pulmão
Pressão (mbar)
Tempo (s) Inspiração Expiração
MÁXIMAPP MÍNIMAPP
DeltaPP > 10%
Interação Coração x Pulmão
Ventilação Mecânica Básica: os pulmões como um simples balão
Inspiração
Expiração
Disparo
Ciclagem
CICLOS CONTROLADOS: totalmente controlado pelo ventilador.CICLOS ASSISTIDOS: iniciado pelo paciente, controlado e finalizado pelo ventilador. CICLOS ESPONTÂNEOS: in i c iado , controlado e finalizado pelo paciente.
Modos de Ventilação Mecânica Baseado na fase inspiratória
Todas as fases, disparo, controle do fluxo e ciclagem, são determinadas pelo ventilador.
VENTILAÇÃO CONTROLADA
Inspiração
Expiração
Disparo
Ciclagem
VOLUME: o ventilador fornece um volume corrente previamente escolhido, que é o fator de ciclagem. PRESSÃO: o ventilador fornece um fluxo de ar para que se alcance uma pressão de vias aéreas pré-estabelecida.
VENTILAÇÃO CONTROLADA
Falcão et. al. 2015 [no prelo]
RASTREAMENTO NACIONAL SOBRE O PADRÃO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NO INTRAOPERATÓRIO
Bruno Zampaulo, David Ferez, Masashi Munechika, Maria Angela Tardelli,
José Luiz Gomes do Amaral, Luiz Fernando dos Reis Falcão Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva , Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo
Figura 5 – Modos ventilatórios utilizados no intraoperatório de pacientes eutróficos e obesos.
O ventilador controla a válvula de fluxo, ou seja, ofluxo é controlado e a pressão na via aérea é “livre”.
VENTILAÇÃO CONTROLADA A VOLUME Fl
uxo
L/m
in
PvacmH2O
Diferentes formas do fluxo inspiratório.CURVA DE FLUXO
Fluxo constante Melhor distribuiçãodo gás inspirado Retardam o pico de pressão
Pressão de Pico
Pressão de platô
Driving Pressure
PEEP
Pressão (mbar)
Tempo (s) Tempo inspiratório Tempo expiratório
COMPONENTES DA CURVA DE PRESSÃO X TEMPO
Problema: oferta insuficiente de fluxo, aumento do trabalho respiratório.VENTILAÇÃO CONTROLADA A VOLUME
Baxter AD. Can J Anaesth 1997; 44: 643-52.
Breve Revisão!
Muito alto fluxo > 4 L.min-1
Alto fluxo 2 – 4 L.min-1
Médio fluxo 1 – 2 L.min-1
Baixo fluxo 500 – 1000 mL.min-1
Fluxo mínimo 250 – 500 mL.min-1
Fluxo metabólico < 250 mL.min-1
Anesthesiology, 1953.
Reservatório ReinalaçãoAberto ✗ ✗ FGF ≥ VM
Semiaberto ✔ ✗ FGF ≥ VM
Semifechado ✔ ✔, parcial VM > FGF > Captação
Fechado ✔ ✔, completo FGF = Captação
Prof. Samuel Brody
Relação do metabolismo vs. massa corpórea.
“Bioenergetics and growth” 1945.
Fórmula de Brody(Captação de oxigênio)
VO2 = 10 x peso [kg] 3/4 [mL/min]
Finalidades clínicas, o consumo de oxigênio pode ser
calculado como:
VO2 = 3,5 x peso [kg] [ml/min]
Baixo fluxo: problema
Baixo fluxo: problema
O ventilador controla a pressão na via aérea e o fluxo é “livre”.VENTILAÇÃO CONTROLADA A PRESSÃO
A constante de tempo está relacionada com o tempo necessário para que ocorra o enchimento completo dos pulmões, ou para que a pressão nos pulmões atinja o
mesmo valor da pressão da via aérea.
CT = Rva x Csr (s)
CONSTANTE DE TEMPO
1 CT = 63% 3 CT = 95%2 CT = 86,5% 4 CT = 98,2%
O ventilador controla a pressão na via aérea e o fluxo é “livre”.VENTILAÇÃO CONTROLADA A PRESSÃO
Sugestão: 1. Utilizar ventilação com pressão-controlada
(PCV) em pacientes submetidos à cirurgia videolaparoscópica visando melhor mecânica pulmonar. Observar adequado valor de VC expirado.
2. No restante dos cenários não existe benefício de um modo ventilatório em detrimento de outro, se respeitada a mecânica ventilatória.
Modo Ventilatório
Combinação de ciclos assistidos ou controlados com ciclos espontâneos
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV)
Ao se ajustar a frequência respiratória na SIMV, estabelecem-se janelas de tempo dentro das quais o primeiro ciclo será assistido ou controlado e todos os demais serão espontâneos. Por exemplo, em um paciente ventilado em SIMV com frequência de 3 respirações por minuto, estabelecem-se janelas de 20 segundos. O primeiro esforço do paciente identificado dentro desta janela dispara um ciclo assistido, nos demais ele respira espontaneamente, em geral assistido por uma pressão de suporte. Se, no entanto, ao final dos 20 segundos da janela de tempo, não houver disparo pelo paciente, o respirador fornece um ciclo controlado.
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV)
Obrigado
Luiz Fernando R. Falcão, MD, PhD, TSA
Grupo de AnestesiologistasAssociados Paulista
