ventilação pulmonar7

19/05/201119/05/2011

11

VENTILAÇÃO MECÂNICAVENTILAÇÃO MECÂNICA

Prof. Carlos Cezar I. S. Prof. Carlos Cezar I. S. OvalleOvalle

Doutor Doutor Dep. Cirurgia UNICAMPDep. Cirurgia UNICAMPMestre Mestre Dep. Cirurgia UNICAMPDep. Cirurgia UNICAMPEspecialista Ft. Respiratória UTI Especialista Ft. Respiratória UTI -- UNICAMP UNICAMP Professor UNIP Professor UNIP -- CampinasCampinas

PARACELSOPARACELSO

Médico Suíço e Médico Suíço e alquimista.alquimista.

15301530 –– Utilizou fole deUtilizou fole de 1530 1530 Utilizou fole de Utilizou fole de lareira para insuflar lareira para insuflar pulmões de pessoas pulmões de pessoas recentemente falecidas.recentemente falecidas.

1493 - 1541

VENTILAVENTILAÇÇÃO POR MÃO POR MÁÁSCARA SCARA FACIALFACIAL

Cirurgiões Cirurgiões necessitavam manter necessitavam manter expansão pulmonar expansão pulmonar d t i id t i idurante cirurgia.durante cirurgia.

Máscaras fortemente Máscaras fortemente adaptadas.adaptadas.

Risco de Risco de broncoaspiração, broncoaspiração, insuflação gástrica e insuflação gástrica e Pneumotórax.Pneumotórax.

PRESSÃO NEGATIVA POR PRESSÃO NEGATIVA POR CÂMARA CIRCÂMARA CIRÚÚRGICARGICA

Pressão negativa Pressão negativa

durante toda cirurgia.durante toda cirurgia.

P it t ã dP it t ã d Permite manutenção da Permite manutenção da

expansão pulmonar.expansão pulmonar.

Ambiente fechado, Ambiente fechado,

difícil comunicação.difícil comunicação.

Impossibilidade de Impossibilidade de

mudança na posição mudança na posição

do paciente.do paciente.Breslau - 1904

19/05/201119/05/2011

22

BOLSA ANESTBOLSA ANESTÉÉSICASICA

1934 1934 -- Possibilidade de controlar ventilação Possibilidade de controlar ventilação durante todo procedimento cirúrgico.durante todo procedimento cirúrgico.

Possibilidade de ventilar em função da anestesia.Possibilidade de ventilar em função da anestesia.

COMO VENTILAR O COMO VENTILAR O

PACIENTE FORA DOPACIENTE FORA DOPACIENTE FORA DO PACIENTE FORA DO

CENTRO CIRCENTRO CIRÚÚRGICO?RGICO?

POLIOMIELITEPOLIOMIELITE Epidemias de Poliomielite.Epidemias de Poliomielite.

1916 / 19521916 / 1952

Doença causada por vírusDoença causada por vírus

Afeta os neurônios do corno anterior da Afeta os neurônios do corno anterior da

coluna.coluna.

Acometimento bulbar Acometimento bulbar –– respiração e respiração e

deglutição deglutição Insuficiência RespiratóriaInsuficiência Respiratória

POLIOMIELITEPOLIOMIELITE

Necessidade de ventilação prolongadaNecessidade de ventilação prolongada

Aguardar melhora neurológicaAguardar melhora neurológica

Perfil de pacientes diferentePerfil de pacientes diferente

Mantém nível de consciência presenteMantém nível de consciência presente

Impossibilidade de manutenção de Impossibilidade de manutenção de

ventilação por máscaraventilação por máscara

Lesões de trato digestivoLesões de trato digestivo

19/05/201119/05/2011

33

PULMOTOR PULMOTOR –– 1907 Dr1907 Dräägerger DESVANTAGENS DESVANTAGENS

Utilizava máscara facialUtilizava máscara facial

Fase expiratória negativa = Fase expiratória negativa = -- 20cm H20cm H22OO

AssincroniaAssincronia

Intolerância do pacienteIntolerância do paciente

Impossibilidade do paciente contactuarImpossibilidade do paciente contactuar

PULMÃO DE APULMÃO DE AÇÇOO PULMÃO DE APULMÃO DE AÇÇOO

19/05/201119/05/2011

44

UNIDADE RESPIRATUNIDADE RESPIRATÓÓRIARIA

Los Angeles 1950 – Epidemia Poliomielite

CARACTERCARACTERÍÍSTICASSTICAS

Utilizado universalmenteUtilizado universalmente

Gerava pressão negativa e positivaGerava pressão negativa e positiva

Usava eletricidade Usava eletricidade

Exigia a presenExigia a presençça de um assistente 24ha de um assistente 24h

EUA usaram pulmão de aEUA usaram pulmão de açço ato atéé final de 1960final de 1960

CARACTERCARACTERÍÍSTICASSTICAS

Coincidência temporal com a epidemia de Coincidência temporal com a epidemia de

poliomielitepoliomielite

Utilizado no Brasil em 1955, no Rio de Utilizado no Brasil em 1955, no Rio de

JaneiroJaneiro

Em uso atEm uso atéé 19801980

COURACOURAÇÇAA

19/05/201119/05/2011

55

EPIDEMIA DE COPENHAGUEEPIDEMIA DE COPENHAGUEDiferencia EUA da EuropaDiferencia EUA da Europa

Dinamarca não possuía número suficiente Dinamarca não possuía número suficiente de pulmões de açode pulmões de aço

Optado pela realização de traqueostomiaOptado pela realização de traqueostomiaOptado pela realização de traqueostomiaOptado pela realização de traqueostomia

Escolas de medicina fecharamEscolas de medicina fecharam

Escalas de 8 horas para administração de Escalas de 8 horas para administração de ventilação mecânica manualventilação mecânica manual

200 estudantes se revezavam em turnos 200 estudantes se revezavam em turnos (mais vantajoso economicamente)(mais vantajoso economicamente)

MORTALIDADEMORTALIDADE

Estudo realizado por Engström, Suécia, Estudo realizado por Engström, Suécia, 19501950

Pacientes que usaram couraçaPacientes que usaram couraça Pacientes que usaram couraçaPacientes que usaram couraça

85% óbito85% óbito

Retenção de CORetenção de CO2 2 –– HipoventilaHipoventilaççãoão

Sistema com pressão positiva por Sistema com pressão positiva por traqueostomiatraqueostomia

Queda da mortalidade para 27%Queda da mortalidade para 27%

VENTILAVENTILAÇÇÃO POSITIVA POR ÃO POSITIVA POR TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

Em 1956 descrito pressão positivaEm 1956 descrito pressão positiva

Uso de ventilador tipo pistãoUso de ventilador tipo pistão

Expiração pela primeira vez passivaExpiração pela primeira vez passiva Expiração pela primeira vez passivaExpiração pela primeira vez passiva

1960 vacina Sabin1960 vacina Sabin

Poliomielite com acometimento bulbar Poliomielite com acometimento bulbar declinadeclina

Necessidade de ventilar outros pacientesNecessidade de ventilar outros pacientes

BIRD MARK BIRD MARK -- 77

Criado por FORREST Criado por FORREST

M. BIRDM. BIRD

M d ó ti dM d ó ti d Muda prognóstico de Muda prognóstico de

neonatos portadores neonatos portadores

de Síndrome da de Síndrome da

Angústia RespiratóriaAngústia Respiratória

Criado em 1957Criado em 1957

19/05/201119/05/2011

66

BIRD MARK BIRD MARK -- 77 CARACTERCARACTERÍÍSTICASSTICAS

Ciclado à pressãoCiclado à pressão

Não utiliza energia elétricaNão utiliza energia elétrica

PortátilPortátil PortátilPortátil

Utiliza apenas rede de oxigênioUtiliza apenas rede de oxigênio

Baixo custoBaixo custo

Fácil manejoFácil manejo

Ventilador mais vendido no mundoVentilador mais vendido no mundo

AVANAVANÇÇOSOS

Monitorização respiratóriaMonitorização respiratória

Ventilação positiva intermitenteVentilação positiva intermitente

Balonetes das cânulas de baixa pressãoBalonetes das cânulas de baixa pressão

P fil d i t dP fil d i t d Perfil de pacientes muda:Perfil de pacientes muda:•• TCETCE

•• TétanoTétano

•• Trauma de tóraxTrauma de tórax

•• DPOCDPOC

•• PósPós--operatório cir. Tóraxoperatório cir. Tórax

UTILIZAUTILIZAÇÇÃO DA PEEPÃO DA PEEP

Ventilação alveolar adequadaVentilação alveolar adequada

Melhora no recrutamento alveolarMelhora no recrutamento alveolar

Melhora da PaOMelhora da PaO22

Repercussões hemodinâmicasRepercussões hemodinâmicas•• DiminuiDiminuiçção do dão do déébito cardbito cardííacoaco

BarotraumaBarotrauma

19/05/201119/05/2011

77

MUDANMUDANÇÇAS IMPORTANTESAS IMPORTANTES

Umidificadores aquecidosUmidificadores aquecidos

Prevenção de ressecamentoPrevenção de ressecamento

Evitar oclusão da via aéreaEvitar oclusão da via aérea

Balonetes cilíndricosBalonetes cilíndricos

Menor pressão na via aéreaMenor pressão na via aérea

Menor índice de complicaçõesMenor índice de complicações

MELHOR SINCRONIAMELHOR SINCRONIA

Modalidade assistidaModalidade assistida

Esforço do paciente é consideradoEsforço do paciente é considerado

Aumento do trabalho respiratórioAumento do trabalho respiratório

Sensibilidade de difícil disparoSensibilidade de difícil disparo

Conceito de Ventilação Mandatória Conceito de Ventilação Mandatória

IntermitenteIntermitente

VENTILADOR ELETRÔNICOVENTILADOR ELETRÔNICO

Ventilador 2Ventilador 2ªª gerageraççãoão

Modalidade SIMV Modalidade SIMV

Ajuste de PEEPAjuste de PEEP

SuspiroSuspiro

VolumétricoVolumétrico

A/C, SIMV, CPAPA/C, SIMV, CPAP

Sem pressão suporteSem pressão suporte

MICROPROCESSADOSMICROPROCESSADOSDDÉÉCADA DE 80CADA DE 80

Bird Bird -- 8400 / Dräger 8400 / Dräger -- EvitaEvita

33ªª gerageraççãoão

PRESSÃO CONTROLADAPRESSÃO CONTROLADA PRESSÃO CONTROLADAPRESSÃO CONTROLADA

PRESSÃO DE SUPORTEPRESSÃO DE SUPORTE

SensibilidadeSensibilidade

FluxoFluxo

PressãoPressão

19/05/201119/05/2011

88

DDÉÉCADA DE 90CADA DE 90

Monitorização respiratória não invasivaMonitorização respiratória não invasiva

Mecânica ventilatóriaMecânica ventilatória

C iC i CapnometriaCapnometria

Complacência pulmonarComplacência pulmonar

ResistênciaResistência

Monitorização gráfica incorporada à VMMonitorização gráfica incorporada à VM

VENTILAÇÃO VENTILAÇÃO

CÂ CACÂ CAMECÂNICAMECÂNICA

É um método de suporte para o paciente É um método de suporte para o paciente

durante uma enfermidade, não constituindo durante uma enfermidade, não constituindo

VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA

,,

nunca, uma terapia curativa.nunca, uma terapia curativa.

INDICAÇÃO INDICAÇÃO

Insuficiência Respiratória por problemas:Insuficiência Respiratória por problemas:

VentilatóriosVentilatórios –– doenças do sistema nervoso doenças do sistema nervoso

central TRM depressão por anestésicos oucentral TRM depressão por anestésicos oucentral, TRM, depressão por anestésicos ou central, TRM, depressão por anestésicos ou

relaxantes muscularesrelaxantes musculares

de troca gasosade troca gasosa –– SARA, DPOC, EAP, SARA, DPOC, EAP,

atelectasiasatelectasias

19/05/201119/05/2011

99

INDICAÇÃO INDICAÇÃO

ProfiláticaProfilática –– cirurgias, pós operatório imediatocirurgias, pós operatório imediato

Disfunção de outros órgãos e sistemasDisfunção de outros órgãos e sistemas –– choque, choque,

hipertensão intracranianahipertensão intracraniana

PARÂMETROS PARA INDICAÇÃO DA VM PARÂMETROS PARA INDICAÇÃO DA VM

PARÂMETROS PARA INDICAÇÃO DA VM PARÂMETROS PARA INDICAÇÃO DA VM OBJETIVOS OBJETIVOS -- FISIOLÓGICOSFISIOLÓGICOS

Manter ou modificar a troca gasosa pulmonarManter ou modificar a troca gasosa pulmonar

Aumentar o volume pulmonarAumentar o volume pulmonarAumentar o volume pulmonarAumentar o volume pulmonar

Reduzir o trabalho muscular respiratórioReduzir o trabalho muscular respiratório

19/05/201119/05/2011

1010

OBJETIVOS OBJETIVOS -- CLÍNICOS CLÍNICOS Reverter a hipoxemiaReverter a hipoxemia

Reverter acidose respiratória agudaReverter acidose respiratória aguda

Reduzir o desconforto respiratórioReduzir o desconforto respiratório

Reverter a fadiga dos músculos respiratóriosReverter a fadiga dos músculos respiratórios

Reduzir o consumo de OReduzir o consumo de O22 sistêmico e do miocárdiosistêmico e do miocárdio

Reduzir pressão intracranianaReduzir pressão intracraniana

Estabilizar a parede torácicaEstabilizar a parede torácica

ASPECTOS CONSENSUAISASPECTOS CONSENSUAIS

Iniciar precocemente o suporteIniciar precocemente o suporte-- VMNIVMNI

-- Observar evolução e respostaObservar evolução e respostaObservar evolução e respostaObservar evolução e resposta

Utilizar estratégias protetorasUtilizar estratégias protetoras

-- Evitar danos pulmonaresEvitar danos pulmonares

ASPECTOS CONSENSUAISASPECTOS CONSENSUAIS

Adequar modos para melhor sincroniaAdequar modos para melhor sincronia

Descontinuar logo que possívelDescontinuar logo que possívelDescontinuar logo que possívelDescontinuar logo que possível

-- Desmame otimizadoDesmame otimizado

-- Pequena porcentagem precisa ser gradualPequena porcentagem precisa ser gradual

ADMISSÃOADMISSÃOADMISSÃOADMISSÃO

19/05/201119/05/2011

1111

ADMISSÃO NA UTIADMISSÃO NA UTI

PREPARATIVOS PRÉ ADMISSIONAIS:PREPARATIVOS PRÉ ADMISSIONAIS:

•• Conferência e testagem do ventilador;Conferência e testagem do ventilador;

•• Checar a presença de AMBU com OChecar a presença de AMBU com O22 e e

Máscara no painel;Máscara no painel;

•• SIMV SIMV -- V, FR= 12rpm, FiOV, FR= 12rpm, FiO22= 1.0;= 1.0;

•• Alarmes e limites do ventilador.Alarmes e limites do ventilador.

UMIDIFICAÇÃOUMIDIFICAÇÃO

AMBU e MÁSCARAAMBU e MÁSCARA ADMISSÃO NA UTIADMISSÃO NA UTI

AVALIAÇÃO INICIALAVALIAÇÃO INICIAL

•• História breve e HD;História breve e HD;

Conexão à VM;Conexão à VM;•• Conexão à VM;Conexão à VM;

•• Avaliação da cânula orotraqueal (rima);Avaliação da cânula orotraqueal (rima);

•• Ausculta pulmonar;Ausculta pulmonar;

•• Dados hemodinâmicos;Dados hemodinâmicos;

•• Ajuste do respirador ao paciente.Ajuste do respirador ao paciente.

19/05/201119/05/2011

1212

COMO AJUSTAR A VM?COMO AJUSTAR A VM?

•• Sedação adequada / curarizaçãoSedação adequada / curarização

Programação adequada dos parâmetrosProgramação adequada dos parâmetros•• Programação adequada dos parâmetros Programação adequada dos parâmetros ––gasometria arterialgasometria arterial

•• Constante reavaliação Constante reavaliação multidisciplinarmultidisciplinar

ALARMESALARMES

•• PRESSÃO MÁXIMAPRESSÃO MÁXIMA

•• VOLUME MINUTO MÍNIMO (FR x VC)VOLUME MINUTO MÍNIMO (FR x VC)

•• PRESSÃO MÍNIMAPRESSÃO MÍNIMA

•• FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA

MÁXIMAMÁXIMA

* * OBSERVAR SEMPRE MANÔMETROOBSERVAR SEMPRE MANÔMETRO

MANÔMETROMANÔMETRO VENTILADORVENTILADOR

-- MicroprocessadoMicroprocessado

-- Monitorização gráficaMonitorização gráfica

-- Curvas de pressão, volume e fluxoCurvas de pressão, volume e fluxo

-- Sensibilidade a fluxo e pressãoSensibilidade a fluxo e pressão

-- Valores de complacência e resistência Valores de complacência e resistência

19/05/201119/05/2011

1313

SAVINA SAVINA -- DrägerDräger MONITORIZAÇÃO GRÁFICAMONITORIZAÇÃO GRÁFICA

MÉTODOS MÉTODOS

CONVENCIONAIS CONVENCIONAIS

DE VENTILAÇÃODE VENTILAÇÃO

MECÂNICAMECÂNICA

Início da fase inspiratóriaInício da fase inspiratória

DISPARO ?DISPARO ?

CICLAGEM ?CICLAGEM ?

Início da fase expiratóriaInício da fase expiratória

19/05/201119/05/2011

1414

CICLO RESPIRATÓRIO DURANTE A CICLO RESPIRATÓRIO DURANTE A VM COM PRESSÃO POSITIVAVM COM PRESSÃO POSITIVA

1 1 -- DISPARO DISPARO –– INÍCIO DA FASE INSP.INÍCIO DA FASE INSP.

2 2 -- FASE INSPIRATÓRIAFASE INSPIRATÓRIA

3 3 -- CICLAGEM CICLAGEM –– INÍCIO DA FASE EXP.INÍCIO DA FASE EXP.

4 4 -- FASE EXPIRATÓRIAFASE EXPIRATÓRIA

FASES DO CICLO FASES DO CICLO RESPIRATÓRIO RESPIRATÓRIO -- FLUXOFLUXO

INSPINSP

EXPEXP

1 1 -- DISPARODISPARO

A A -- TEMPOTEMPO -- f = 60 s / TInsp. + TExp.f = 60 s / TInsp. + TExp.JANELA DE TEMPOJANELA DE TEMPO

BB PRESSÃOPRESSÃO GRADUADA EM HGRADUADA EM H 00B B -- PRESSÃOPRESSÃO -- GRADUADA EM cmHGRADUADA EM cmH2200-- ESCALA ESCALA –– 0.5 à 0.5 à ––20 cmH20 cmH2200

-- VALOR ABSOLUTO VALOR ABSOLUTO ------ SENSIB. SENSIB.

ESFORÇO INSP. ESFORÇO INSP. TRABALHO INSP.TRABALHO INSP.

C C -- FLUXOFLUXO -- AJUSTE MAIS SENSÍVEL DO AJUSTE MAIS SENSÍVEL DO VENTILADOR VENTILADOR

-- GRADUADA EM litros / minGRADUADA EM litros / min

DISPARO POR FLUXO E PRESSÃODISPARO POR FLUXO E PRESSÃO

19/05/201119/05/2011

1515

FASES FASES –– FLUXO, PRESSÃO E VOLUMEFLUXO, PRESSÃO E VOLUME2 2 -- CICLAGEMCICLAGEM

A A –– TEMPO TEMPO -- VC não controlado diretamente, (Tinsp., VC não controlado diretamente, (Tinsp., pressão e impedância do sistema).pressão e impedância do sistema).

B B -- VOLUME VOLUME -- garantia de volume, não permite garantia de volume, não permite t l di t d õt l di t d õcontrole direto das pressões.controle direto das pressões.

C C -- PRESSÃO PRESSÃO -- valor de pressão prefixado, valor de pressão prefixado, independente do Ti e VC atingidos.independente do Ti e VC atingidos.

D D -- FLUXO FLUXO -- varia de acordo com o ventilador, varia de acordo com o ventilador, independente do VC obtido.independente do VC obtido.

MODALIDADES MODALIDADES

DE VENTILAÇÃODE VENTILAÇÃO

MECÂNICAMECÂNICA

MODOS BÁSICOSMODOS BÁSICOS

-- VENTILAÇÃO CONTROLADA (CMV)VENTILAÇÃO CONTROLADA (CMV)

-- VENTILAÇÃO ASSISTOVENTILAÇÃO ASSISTO--VENTILAÇÃO ASSISTOVENTILAÇÃO ASSISTOCONTROLADA (A/CMV)CONTROLADA (A/CMV)

-- VENTILAÇÃO MANDATÓRIA VENTILAÇÃO MANDATÓRIA SINCRONIZADA INTERMITENTE SINCRONIZADA INTERMITENTE (SIMV)(SIMV)

19/05/201119/05/2011

1616

VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA CONTROLADA (CMV)CONTROLADA (CMV)

DEF. O ventilador disponibiliza ciclos controlados DEF. O ventilador disponibiliza ciclos controlados baseados na freqüência respiratória programada baseados na freqüência respiratória programada f ( tIf ( tI/ tE ), VC, Vol. minuto./ tE ), VC, Vol. minuto.

VANTAGENSVANTAGENS -- CONTROLE VM.CONTROLE VM.

DESVANTAGENS DESVANTAGENS -- PRESSÃO INTRATORÁCICA, PRESSÃO INTRATORÁCICA,

RISCOS DE RISCOS DE

BAROTRAUMA, BAROTRAUMA, ATROFIA ATROFIA

MUSCULAR.MUSCULAR.

MODALIDADES VENTILATÓRIASMODALIDADES VENTILATÓRIAS

MM O D O O D O CC O N T R O L A D OO N T R O L A D O

VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTIDAASSISTIDA

O VENTILADOR ASSISTE CADA RESPIRAÇÃO O VENTILADOR ASSISTE CADA RESPIRAÇÃO DO PACIENTEDO PACIENTE

“TRIGGER” ( FLUXO / PRESSÃO ) “TRIGGER” ( FLUXO / PRESSÃO ) ( )( )

NECESSITA DO ESFORÇO DO PACIENTENECESSITA DO ESFORÇO DO PACIENTE

CAUTELA:CAUTELA: AJUSTE FINO DA SENSIBILIDADE.AJUSTE FINO DA SENSIBILIDADE.

VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTO / CONTROLADAASSISTO / CONTROLADA

CICLOS CONTROLADOS E ASSISTIDOSCICLOS CONTROLADOS E ASSISTIDOS

DISPARO:DISPARO: TEMPO, FLUXO OU PRESSÃOTEMPO, FLUXO OU PRESSÃO

19/05/201119/05/2011

1717

VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTO / CONTROLADAASSISTO / CONTROLADA

VANTAGENS VANTAGENS

Paciente determina sua freqüência e Vmi;Paciente determina sua freqüência e Vmi;

VENTILAÇÃO MECÂNICA:VENTILAÇÃO MECÂNICA:

-- garante fr mínima, garante fr mínima,

-- trabalho respiratório,trabalho respiratório,

-- comprometimento hemodinâmicocomprometimento hemodinâmico

DESVANTAGEM DESVANTAGEM -- RISCO DE HIPERVENTILAÇÃORISCO DE HIPERVENTILAÇÃO


MM O D O O D O

A A S S I S T I D O S S I S T I D O / / C C O N T R O L A D OO N T R O L A D O

VENTILAÇÃO MANDATÓRIA VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE (IMV)INTERMITENTE (IMV)

-- 1973 :1973 : CONCEITO DE IMV CONCEITO DE IMV DESMAME.DESMAME.

-- CICLOS CONTROLADOS COM ESPONTÂNEOS.CICLOS CONTROLADOS COM ESPONTÂNEOS.

-- DESVANTAGENS DESVANTAGENS -- FADIGA MUSC. E ASSINCRONIA FADIGA MUSC. E ASSINCRONIA PAC. / VM.PAC. / VM.

VENTILAÇÃO MANDATÓRIA VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA INTERMITENTE SINCRONIZADA

(SIMV)(SIMV)

-- CICLOS CONTROLADOS, ASSISTIDOS E CICLOS CONTROLADOS, ASSISTIDOS E ESPONTÂNEOSESPONTÂNEOS

-- DISPARO:DISPARO: FLUXO / PRESSÃO OU TEMPOFLUXO / PRESSÃO OU TEMPO

-- VANTAGEM VANTAGEM –– DIMINUI ASSINCRONIA PAC. / VM., DIMINUI ASSINCRONIA PAC. / VM., TRABALHO RESPIRATÓRIO.TRABALHO RESPIRATÓRIO.

19/05/201119/05/2011

1818


MM O D O S I M V O D O S I M V


Modalidade que se aplica exclusivamente aos Modalidade que se aplica exclusivamente aos ciclos espontâneos.ciclos espontâneos.

IMPORTANTE :IMPORTANTE :IMPORTANTE :IMPORTANTE :

Não há controle do volume inspirado;Não há controle do volume inspirado;

O fluxo insp. é livre e decrescente;O fluxo insp. é livre e decrescente;

É um modo de ventilação ciclado a fluxo (25%) É um modo de ventilação ciclado a fluxo (25%)


VANTAGENS:VANTAGENS:

-- melhor sincronia com o aparelho, melhor sincronia com o aparelho, -- menor pico de pressão insp., menor pico de pressão insp.,

-- diminuição do tempo insp., diminuição do tempo insp.,

dd-- desmame.desmame.

DESVANTAGENS:DESVANTAGENS:

-- risco de deteriorização das trocas risco de deteriorização das trocas gasosas, gasosas,

-- não garantia de Vmi e f mínima. não garantia de Vmi e f mínima.

VENTILAÇÃO ESPONTÂNEAVENTILAÇÃO ESPONTÂNEAPRESSÃO DE SUPORTEPRESSÃO DE SUPORTE

19/05/201119/05/2011

1919

VOLUME CONTROLADOVOLUME CONTROLADO

-- Se aplica aos modos básicos: Controlado, Se aplica aos modos básicos: Controlado,

Assistido/Controlado e SIMVAssistido/Controlado e SIMV

-- Controle do volume corrente através do Controle do volume corrente através do

fluxo (parâmetro fixo)fluxo (parâmetro fixo)

-- Desvantagem: picos pressóricosDesvantagem: picos pressóricos

VOLUME CONTROLADOVOLUME CONTROLADO

-- Permite ajuste de pausa inspiratóriaPermite ajuste de pausa inspiratória

-- Ajuste de curva de fluxo quadradaAjuste de curva de fluxo quadradaj qj q

ou decrescente (fisiológica).ou decrescente (fisiológica).

-- Técnica mais conhecidaTécnica mais conhecida

VOLUME CONTROLADO VOLUME CONTROLADO SEM PAUSASEM PAUSA

VOLUME CONTROLADO VOLUME CONTROLADO COM PAUSA INSPIRATÓRIACOM PAUSA INSPIRATÓRIA

19/05/201119/05/2011

2020

PRESSÃO CONTROLADAPRESSÃO CONTROLADA

-- Se aplica aos modos básicos: Controlado, Se aplica aos modos básicos: Controlado, Assistido/Controlado e SIMVAssistido/Controlado e SIMV

-- Controle da Controle da pressãopressão e e tempo insp.tempo insp., , parâmetros resultantes: fluxo e volumeparâmetros resultantes: fluxo e volume

PRESSÃO CONTROLADAPRESSÃO CONTROLADA

VANTAGENS :VANTAGENS :

-- Menor pico de pressão em vias aéreas (fluxoMenor pico de pressão em vias aéreas (fluxo-- Menor pico de pressão em vias aéreas (fluxo Menor pico de pressão em vias aéreas (fluxo decrescente).decrescente).

-- Menor VC para manter uma mesma Menor VC para manter uma mesma PaCOPaCO22..

-- Melhora PaOMelhora PaO22..

MODO PRESSÃO CONTROLADAMODO PRESSÃO CONTROLADA CPAP CPAP –– Pressão Positiva Pressão Positiva Constante nas vias aéreasConstante nas vias aéreas

-- Ciclos espontâneosCiclos espontâneos

-- Fluxo contínuo ou de demandaFluxo contínuo ou de demanda

-- Vantagens:Vantagens: melhora CRF e hipoxemia melhora CRF e hipoxemia (diminui shunt)(diminui shunt)

-- Desvantagens:Desvantagens: aumenta trabalho aumenta trabalho respiratóriorespiratório

19/05/201119/05/2011

2121

Novas modalidades Novas modalidades ventilatóriasventilatórias

-- DuploDuplo controlecontrole emem umum únicoúnico ciclociclo

PressãoPressão dede suportesuporte comcom volumevolume correntecorrente garantidogarantido --

VolumeVolume--AssuredAssured PressurePressure--SupportSupport (VAPS)(VAPS)

•• NestaNesta formaforma dede ventilação,ventilação, oo ventiladorventilador mudamuda dodo controlecontrole

aa pressãopressão parapara oo controlecontrole aa volumevolume dentrodentro dodo mesmomesmo ciclociclo..


-- DuploDuplo controlecontrole ciclociclo aa ciclociclo

DuploDuplo controlecontrole comcom basebase nana pressãopressão controladacontrolada::

VolumeVolume controladocontrolado comcom pressãopressão reguladaregulada -- PressurePressure--

RegulatedRegulated VolumeVolume--ControlControl..

•• SãoSão técnicastécnicas dede ventilaçãoventilação cicladascicladas aa tempotempo ee limitadaslimitadas aa

pressãopressão queque utilizamutilizam oo volumevolume correntecorrente comocomo feedbackfeedback

parapara ajustarajustar continuamentecontinuamente oo limitelimite dede pressãopressão..


-- DuploDuplo controlecontrole ciclociclo aa ciclociclo

DuploDuplo controlecontrole comcom basebase nana pressãopressão dede suportesuporte::

•• VolumeVolume dede SuporteSuporte (VS)(VS) ee PressãoPressão dede SuporteSuporte VariávelVariável ––

VolumeVolume SupportSupportpppp

CorrespondeCorresponde aoao modomodo espontâneoespontâneo dasdas técnicastécnicas dede duploduplo

controlecontrole ciclociclo aa ciclociclo cicladascicladas aa tempotempo.. NestaNesta técnica,técnica, aa

ventilaçãoventilação éé cicladaciclada aa fluxofluxo ee limitadalimitada aa pressão,pressão, utilizandoutilizando

oo volumevolume correntecorrente comocomo feedbackfeedback parapara ajustarajustar

continuamentecontinuamente oo limitelimite dede pressãopressão..


Ventilação Proporcional Assistida Ventilação Proporcional Assistida --ProportionalProportional--AssistAssist VentilationVentilation (PAV)(PAV)

•• OO modomodo PAVPAV foifoi desenvolvidodesenvolvido parapara aumentaraumentar ouou reduzirreduzir aa pressãopressãonasnas viasvias aéreasaéreas emem proporçãoproporção aoao esforçoesforço dodo pacientepaciente aoao amplificaramplificar aap p çp p ç çç pp ppproporçãoproporção dede pressãopressão nasnas viasvias aéreasaéreas pelopelo suportesuporte emem volumevolume ee ememfluxofluxo inspiratórioinspiratório..

•• AoAo contráriocontrário dede outrosoutros modosmodos queque oferecemoferecem umum volumevolume ouou pressãopressãoprépré--selecionados,selecionados, aa PAVPAV determinadetermina aa quantidadequantidade dede suportesuporte ememrelaçãorelação aoao esforçoesforço dodo paciente,paciente, assistindoassistindo aa ventilaçãoventilação comcom umaumaproporcionalidadeproporcionalidade uniformeuniforme entreentre oo ventiladorventilador ee oo pacientepaciente..

19/05/201119/05/2011

2222

DISCUSSÃODISCUSSÃO

-- Cada modo tem sua vantagem e cada Cada modo tem sua vantagem e cada

serviço tem sua preferênciaserviço tem sua preferência

-- Importante direcionar o modo para cada Importante direcionar o modo para cada

pacientepaciente

-- Usar sempre estratégias protetorasUsar sempre estratégias protetoras

-- Ventilar em Volume Controlado ou Ventilar em Volume Controlado ou

Pressão Controlada?Pressão Controlada?

COMPLICAÇÕES DA COMPLICAÇÕES DA

VENTILAÇÃO MECÂNICAVENTILAÇÃO MECÂNICA

INTUBAÇÃO TRAQUEALINTUBAÇÃO TRAQUEAL

Trauma: lesões labiais, dentárias, nasais, Trauma: lesões labiais, dentárias, nasais,

amigdalianasamigdalianas

Paralisia da corda vocal Paralisia da corda vocal

Intubação seletivaIntubação seletivaçç

Extubação não programadaExtubação não programada

Estenose e malácia traquealEstenose e malácia traqueal

Rotura traquealRotura traqueal

BroncoaspiraçãoBroncoaspiração

19/05/201119/05/2011

2323

INFECCIOSASINFECCIOSAS

SinusiteSinusite

TraqueobronquiteTraqueobronquite

Pneumonia Pneumonia

APARELHO DIGESTIVOAPARELHO DIGESTIVO

Distensão gastrintestinalDistensão gastrintestinal

Lesão aguda da mucosa gástricaLesão aguda da mucosa gástrica

HemorragiaHemorragia

CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES

Diminuição do volume sistólicoDiminuição do volume sistólico

Hipotensão arterialHipotensão arterial

Diminuição da contratilidade por redução do fluxo Diminuição da contratilidade por redução do fluxo

sanguíneo coronariano (PEEP)sanguíneo coronariano (PEEP)

Arritmia cardíacaArritmia cardíaca

Aumento da resistência e da pressão arterial Aumento da resistência e da pressão arterial

pulmonar (volume corrente e/ou PEEP elevadas)pulmonar (volume corrente e/ou PEEP elevadas)

CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES

Redução da préRedução da pré--carga do ventrículo esquerdo durante carga do ventrículo esquerdo durante

a ventilação por pressão positivaa ventilação por pressão positiva

Isquemia cerebral (alcalose respiratória acentuada)Isquemia cerebral (alcalose respiratória acentuada)

19/05/201119/05/2011

2424

BAROTRAUMA E VOLUTRAUMABAROTRAUMA E VOLUTRAUMA

Pneumotórax unilateral e bilateralPneumotórax unilateral e bilateral

PneumomediastinoPneumomediastino

PneumoperitônioPneumoperitôniopp

SARASARA

NEUROLÓGICOSNEUROLÓGICOS

Aumento da pressão intracraniana Aumento da pressão intracraniana

Diminuição do fluxo sanguíneo cerebralDiminuição do fluxo sanguíneo cerebral

NEUROMUSCULARESNEUROMUSCULARES

PolineuromiopatiaPolineuromiopatia

Atrofia muscularAtrofia muscular

Diminuição da força de contração diafragmáticaDiminuição da força de contração diafragmática

Incoordenação muscular respiratóriaIncoordenação muscular respiratória

DESMAMEDESMAME

19/05/201119/05/2011

2525

DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

É o processo de transição da ventilação É o processo de transição da ventilação

mecânica para a ventilação espontâneamecânica para a ventilação espontâneap ç pp ç p

CONDIÇÕES PARA CONSIDERAR O DESMAMECONDIÇÕES PARA CONSIDERAR O DESMAME

ParâmetrosParâmetros Níveis requeridosNíveis requeridos

Evento que motivou a VMEvento que motivou a VM Reversibilidade ou controleReversibilidade ou controle

Presença de drive respiratórioPresença de drive respiratório simsim

Avaliação hemodinâmicaAvaliação hemodinâmica DC adequadoDC adequado

DVA ou sedativosDVA ou sedativos Doses mínimas Doses mínimas

Equilíbrio ácido básicoEquilíbrio ácido básico 7,30 < pH < 7,607,30 < pH < 7,60

Troca gasosaTroca gasosa PaOPaO22> 60 c/ FiO> 60 c/ FiO22 ≤≤ 0,4 e peep 0,4 e peep ≤ ≤ 55

Balanço hídricoBalanço hídrico Correção da sobrecarga hídricaCorreção da sobrecarga hídrica

Eletrólitos (Na, K, Ca, Mg)Eletrólitos (Na, K, Ca, Mg) Valores normaisValores normais

Intervenção cirúrgica próximaIntervenção cirúrgica próxima nãonão

ÍNDICES PEDITIVOS DE SUCESSO ÍNDICES PEDITIVOS DE SUCESSO

ParâmetrosParâmetros Níveis aceitáveisNíveis aceitáveis

Volume correnteVolume corrente > 5 ml/Kg> 5 ml/Kg

FRFR ≤≤ 35 ipm35 ipm

Pi maxPi max ≤ ≤ -- 30 cmH30 cmH22OO

Tobin (FR/Vc)Tobin (FR/Vc) < 100 < 100

PP0,10,1 > 2 e < 6> 2 e < 6

SINAIS DE INTOLERÂNCIA A DESCONEXÃO SINAIS DE INTOLERÂNCIA A DESCONEXÃO DA VM DA VM

ParâmetrosParâmetros IntolerânciaIntolerância

FRFR > 35 ipm> 35 ipm

SOSO22 < 90%< 90%

FCFC >140bpm>140bpm

PASPAS > 180 mmHg e/ou < 90 mmHg > 180 mmHg e/ou < 90 mmHg

Sinais e sintomasSinais e sintomas Agitação, sudorese, alteração Agitação, sudorese, alteração no nível de consciênciano nível de consciência

19/05/201119/05/2011

2626

TÉCNICAS UTILIZADAS NA RÁPIDA TÉCNICAS UTILIZADAS NA RÁPIDA DESCONEXÃO DA VM DESCONEXÃO DA VM

Extubação abruptaExtubação abrupta

Tubo TTubo T

Pressão de suportePressão de suporte

TÉCNICAS UTILIZADAS NA FALHA DO TESTE TÉCNICAS UTILIZADAS NA FALHA DO TESTE INICIALINICIAL

Pressão de suportePressão de suporte

SIMVSIMVSIMVSIMV

CPAPCPAP

BIPAPBIPAP

VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA

OTIMIZADAOTIMIZADA

O QUE É VM OTIMIZADA?O QUE É VM OTIMIZADA?

Adequação dos parâmetros do ventilador Adequação dos parâmetros do ventilador mecânico à necessidade específica de cada mecânico à necessidade específica de cada doente.doente.

Cuidados específicos e estratégias Cuidados específicos e estratégias ventilatórias protetoras.ventilatórias protetoras.

19/05/201119/05/2011

2727

VENTILAÇÃO OTIMIZADA VENTILAÇÃO OTIMIZADA

APLICADAAPLICADA TCETCEAPLICADA APLICADA -- TCETCE

ASPECTOS GERAISASPECTOS GERAIS

Maioria dos casos (80%) a lesão é moderadaMaioria dos casos (80%) a lesão é moderada

Lesão inicial extensa Lesão inicial extensa –– aumenta aumenta

mortalidade e seqüelasmortalidade e seqüelasqq

Importância do atendimento préImportância do atendimento pré--hospitalar hospitalar

–– evitar dano secundárioevitar dano secundário

LESÃO CEREBRAL LESÃO CEREBRAL SECUNDÁRIASECUNDÁRIA

Os principais danos secundários acontecem Os principais danos secundários acontecem

por:por:

HipóxiaHipóxia

HipotensãoHipotensão

Hipertensão intracranianaHipertensão intracraniana

Hipercapnia / hipocapniaHipercapnia / hipocapnia

TCE GRAVETCE GRAVE

19/05/201119/05/2011

2828

ADMISSÃOADMISSÃO TOMOGRAFIATOMOGRAFIA

APÓS CIRURGIA NA UTIAPÓS CIRURGIA NA UTI VENTILAÇÃO MECÂNICA NO VENTILAÇÃO MECÂNICA NO POLITRAUMATIZADO COM TCEPOLITRAUMATIZADO COM TCE

Princípios básicos:Princípios básicos:

Ventilação otimizada para o TCE Ventilação otimizada para o TCE –– se houver se houver

conflito de conduta prevalece o TCEconflito de conduta prevalece o TCEconflito de conduta prevalece o TCEconflito de conduta prevalece o TCE

AutoAuto--regulação cerebral alteradaregulação cerebral alterada

PIC PIC

Otimizar valores de PaCOOtimizar valores de PaCO22

Normoventilação x HiperventilaçãoNormoventilação x Hiperventilação

19/05/201119/05/2011

2929

VENTILAÇÃO MECÂNICA NO VENTILAÇÃO MECÂNICA NO POLITRAUMATIZADO COM TCEPOLITRAUMATIZADO COM TCE

Monitorização da taxa de extração cerebral Monitorização da taxa de extração cerebral

de Oxigênio (≠ entre SatOde Oxigênio (≠ entre SatO22 arterial e a arterial e a

S OS O d b lb j l )d b lb j l )SatOSatO22 venosa do bulbo jugular)venosa do bulbo jugular)

Valor da PIC Valor da PIC

CapnografiaCapnografia

CATÉTER NO BULBO CATÉTER NO BULBO JUGULARJUGULAR

MONITORIZAÇÃO NO LEITOMONITORIZAÇÃO NO LEITOREGULAÇÃO DO FLUXO REGULAÇÃO DO FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRALSANGÜÍNEO CEREBRAL

PPCPPCFSC =FSC =

RVCRVCRVC RVC

PPC = PAM PPC = PAM –– PIC (PPC ≥ 70mmHg)PIC (PPC ≥ 70mmHg)

RVC RVC PAM,PAM, metabolismo (PaCOmetabolismo (PaCO22 e PaOe PaO22))

FALCÃO, A.L.E. et al. In: CARVALHO, C.R.R. Ventilação Mecânica L, Atheneu, São Paulo, 2000.

19/05/201119/05/2011

3030

PRESSÃO PARCIAL DE GÁS PRESSÃO PARCIAL DE GÁS CARBÔNICOCARBÔNICO

Qual o efeito da PaCOQual o efeito da PaCO22 sobre o FSC?sobre o FSC?

••O FSC é proporcional à PaCO2O FSC é proporcional à PaCO2p pp p

PaCOPaCO22 VASOCONSTRICÇÃOVASOCONSTRICÇÃO

REIVICH. Am. J. Physiol, 206:25-35, 1964.

FSC

VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA NO TCE NO TCE -- VMOVMO

Hoje!!!Hoje!!!

PICPIC < 20 mmHg< 20 mmHg (normal)(normal)PaCOPaCO2 2 35 35 -- 45 mmHg45 mmHg

PIC > 20 mmHgPIC > 20 mmHg VMOVMOPaCOPaCO2 2 30 30 -- 35 mmHg35 mmHg

PaO2 = 100 mmHg

TAXA DE EXTRAÇÃOTAXA DE EXTRAÇÃO

Valores normais entre:Valores normais entre:

ECOECO22 = SO= SO22 –– SvbjOSvbjO2 2 24 e 24 e 42%42%42%42%

Acoplamento à VMAcoplamento à VM

Avaliação conjunta à PICAvaliação conjunta à PIC

Avaliação do metabolismo cerebralAvaliação do metabolismo cerebral

AVALIAÇÃO PARA CONDUTAAVALIAÇÃO PARA CONDUTA

Manobras torácicas ?Manobras torácicas ?

ContraContra--indicações (PIC ≥ 20mmHg)indicações (PIC ≥ 20mmHg)

Repercussões HemodinâmicasRepercussões Hemodinâmicas

Cuidados com a PA e PICCuidados com a PA e PIC

Nenhuma manobra de Fisioterapia Nenhuma manobra de Fisioterapia

respiratória interferiu na PPC no TCE respiratória interferiu na PPC no TCE

grave (Thiensen grave (Thiensen –– 2001).2001).

19/05/201119/05/2011

3131

POSICIONAMENTO NO LEITOPOSICIONAMENTO NO LEITO

Cabeceira elevada em 30Cabeceira elevada em 30°° a 35a 35°°;;

Alinhamento corpóreo e alinhamento da Alinhamento corpóreo e alinhamento da

cabeça (não lateralizar a cabeça!)cabeça (não lateralizar a cabeça!)

Decúbito dorsal preferencialmenteDecúbito dorsal preferencialmente

Decúbito lateral observandoDecúbito lateral observando--se o se o

alinhamento corpóreo e a hemodinâmica.alinhamento corpóreo e a hemodinâmica.

Posição Prona ?Posição Prona ?

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

VENTILAÇÃO OTIMIZADAVENTILAÇÃO OTIMIZADA

ESTRATÉGIAS PROTETORASESTRATÉGIAS PROTETORAS

CONSTANTE REAVALIAÇÃOCONSTANTE REAVALIAÇÃO

EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES

MONITORIZAÇÃO ADEQUADAMONITORIZAÇÃO ADEQUADA

TRABALHO MULTIDISCIPLINAR!TRABALHO MULTIDISCIPLINAR!

SARA SARA –– SÍNDROME DA SÍNDROME DA

ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA

AGUDAAGUDA

DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

Lesão difusa do parênquima pulmonar, que Lesão difusa do parênquima pulmonar, que

compromete a membrana alvéolocompromete a membrana alvéolo--capilar, capilar,

com alteração da permeabilidade endotelial com alteração da permeabilidade endotelial

–– líquido para o interstício.líquido para o interstício.

19/05/201119/05/2011

3232

CAUSASCAUSASLESÕES DIRETASLESÕES DIRETAS: via epitelial : via epitelial -- PrimáriaPrimária

AspiraçãoAspiraçãop çp ç

Infecção pulmonar difusa Infecção pulmonar difusa

Quase afogamentoQuase afogamento

Inalação gases tóxicosInalação gases tóxicos

Contusão pulmonarContusão pulmonar

CAUSASCAUSASLESÕES INDIRETASLESÕES INDIRETAS: via epitelial : via epitelial -- SecundáriaSecundária

Síndrome sépticaSíndrome séptica

PolitraumaPolitrauma

Politransfusão Politransfusão –– fatores sanguíneosfatores sanguíneos

Intoxicação por drogasIntoxicação por drogas

PancreatitePancreatite

FASESFASES

FASE PROLIFERATIVAFASE PROLIFERATIVA: :

início do processo início do processo -- 24 primeiras horas24 primeiras horas

Período crítico que deve ser identificado Período crítico que deve ser identificado

i !i !rapidamente!rapidamente!

FASE REPARADORAFASE REPARADORA: Fibrose pulmonar: Fibrose pulmonar

Não há resposta frente à ventilação mecânica Não há resposta frente à ventilação mecânica otimizada.otimizada.

COMO DIAGNOSTICAR ?COMO DIAGNOSTICAR ?

19/05/201119/05/2011

3333

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO

Lesão de instalação agudaLesão de instalação aguda

Relação PaORelação PaO22 / FiO/ FiO2 2 < 200< 200

Infiltrado pulmonar difuso bilateral ao RXInfiltrado pulmonar difuso bilateral ao RX Infiltrado pulmonar difuso bilateral ao RXInfiltrado pulmonar difuso bilateral ao RX

Pressão capilar pulmonar Pressão capilar pulmonar < 18 mmHg< 18 mmHg

e / ou ecocardiograma sem sinais de e / ou ecocardiograma sem sinais de

disfunção de ventrículo esquerdo. disfunção de ventrículo esquerdo.

Hipoxemia refratária ao oxigênioHipoxemia refratária ao oxigênio

RADIOGRAFIA DE TÓRAXRADIOGRAFIA DE TÓRAX

MECÂNICA RESPIRATÓRIAMECÂNICA RESPIRATÓRIA

Áreas de intenso colabamento Áreas de intenso colabamento –– gravidade gravidade

dependentedependente

Diminuição da complacência pulmonarDiminuição da complacência pulmonarç p pç p p

Necessidade de altas pressões para gerar Necessidade de altas pressões para gerar

baixos volumes baixos volumes

Repercussão na Curva PVRepercussão na Curva PV

MECÂNICA RESPIRATÓRIAMECÂNICA RESPIRATÓRIA

Lei de La PlaceLei de La Place

Tendência do ar Tendência do ar

seguir para o alvéoloseguir para o alvéoloseguir para o alvéolo seguir para o alvéolo

mais expandidomais expandido

Quanto menor o raio, Quanto menor o raio,

maior a pressão de maior a pressão de

fechamentofechamento

19/05/201119/05/2011

3434

EmboraEmbora osos achadosachados radiológicosradiológicos

indiquemindiquem velamentovelamento homogêneo,homogêneo, aa

SARASARA t it i ttSARASARA sese caracterizacaracteriza porpor apresentarapresentar

umauma distribuiçãodistribuição heterogêneaheterogênea dentrodentro dodo

parênquimaparênquima pulmonar!pulmonar!

TOMOGRAFIATOMOGRAFIA

Colapso em áreas dependentes Colapso em áreas dependentes da gravidadeda gravidade

OBJETIVOS DO TRATAMENTOOBJETIVOS DO TRATAMENTOEstratégias protetoras!Estratégias protetoras!

Evitar distensão cíclica alveolarEvitar distensão cíclica alveolar

Promover máximo recrutamentoPromover máximo recrutamento

Maior estabilidade alveolar possívelMaior estabilidade alveolar possível

Reduzir os picos de pressãoReduzir os picos de pressão

Manter melhor troca gasosa, com o Manter melhor troca gasosa, com o

menor FiOmenor FiO2 2 possívelpossível

VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA OTIMIZADA !OTIMIZADA !OTIMIZADA !OTIMIZADA !

19/05/201119/05/2011

3535

AJUSTES DOAJUSTES DO RESPIRADORRESPIRADOR

Volume Corrente entre 4 a 7ml/kgVolume Corrente entre 4 a 7ml/kg

Pressão de platô menor que 35 cmHPressão de platô menor que 35 cmH22OO

F üê i á i d 20F üê i á i d 20Freqüência máxima de 20 rpmFreqüência máxima de 20 rpm

Volume minuto máximo = 7,5 L/minVolume minuto máximo = 7,5 L/min

PEEP no mínimo em 10 cmHPEEP no mínimo em 10 cmH22OO

Modo ventilatório mais familiar Modo ventilatório mais familiar ––

preferência por pressão controladapreferência por pressão controlada

ASPECTOS IMPORTANTESASPECTOS IMPORTANTES

Manter níveis de PaCOManter níveis de PaCO2 2 entre 40 e 80 mmHgentre 40 e 80 mmHg

pH acima de 7,20pH acima de 7,20

Uso do TGI Uso do TGI –– insuflação traqueal de gásinsuflação traqueal de gás

-- 2 a 6L a 2cm da Carina2 a 6L a 2cm da Carina

Difícil de adaptar ao respiradorDifícil de adaptar ao respirador

CÁLCULO DE PEEP IDEALCÁLCULO DE PEEP IDEAL

Baseado na curva PVBaseado na curva PV

Situar a PEEP entre os pontos inferior e Situar a PEEP entre os pontos inferior e

superior da curvasuperior da curva

Método da melhor complacênciaMétodo da melhor complacência

PEEPs progressivosPEEPs progressivos

Melhor saturação de OMelhor saturação de O2 2

DIFICULDADESDIFICULDADES

Gravidade do quadro pulmonarGravidade do quadro pulmonar

Dificuldade em se determinar o ponto de Dificuldade em se determinar o ponto de

melhor complacênciamelhor complacência

Atualmente há tendência em realizar cálculos Atualmente há tendência em realizar cálculos

decrescentesdecrescentes

19/05/201119/05/2011

3636

MÉTODOMÉTODO

Paciente sedado e curarizadoPaciente sedado e curarizado

VC = 5 ml KgVC = 5 ml Kg

FR = 10 rpmFR = 10 rpmpp

Fluxo de 30 L /minFluxo de 30 L /min

Onda quadradaOnda quadrada

Pausa inspiratória de 1,0 sPausa inspiratória de 1,0 s

FiOFiO2 2 1,01,0

MÉTODOMÉTODO

PEEPs progressivosPEEPs progressivos

Cálculo da Complacência = VC / Pplat Cálculo da Complacência = VC / Pplat –– PEEPPEEP

Melhor complacênciaMelhor complacênciapp

Melhor oximetriaMelhor oximetria

Observação da Pressão arterial e FCObservação da Pressão arterial e FC

Limite = instabilidade hemodinâmica, queda Limite = instabilidade hemodinâmica, queda

da complacência ou manutenção da curva da complacência ou manutenção da curva

RECRUTAMENTO ALVEOLARRECRUTAMENTO ALVEOLAR

Importante para promover reImportante para promover re--expansão alveolar expansão alveolar

perdidaperdida

Critérios de SARA definidosCritérios de SARA definidos

Melhora observada pela saturação e Melhora observada pela saturação e

relação PaOrelação PaO2 2 / FiO/ FiO22

Começar de um PEEP de 10 cmHComeçar de um PEEP de 10 cmH22OO

Garantir um PEEP maior ao terminar o Garantir um PEEP maior ao terminar o

recrutamento recrutamento –– evitar o desrecrutamentoevitar o desrecrutamento

RECRUTAMENTO ALVEOLARRECRUTAMENTO ALVEOLAR

Inúmeros métodosInúmeros métodos

Manutenção de uma pressão de platô máxima Manutenção de uma pressão de platô máxima

de 35 cm de Hde 35 cm de H22OO

PEEPsPEEPs de 30 cm de Hde 30 cm de H22O, com pausa O, com pausa

inspiratória de 2 segundos, durante 2 minutos.inspiratória de 2 segundos, durante 2 minutos.

UtilizaUtiliza--se modo pressão controladase modo pressão controlada

Paciente sedado e Paciente sedado e curarizadocurarizado

19/05/201119/05/2011

3737

POSIÇÃO PRONAPOSIÇÃO PRONA

EFEITOS:EFEITOS:

Aumento da capacidade residual funcionalAumento da capacidade residual funcional

Alteração do movimento diafragmáticoAlteração do movimento diafragmático

Alteração de ventilação / perfusãoAlteração de ventilação / perfusão

Maior expansão de áreas posteriores Maior expansão de áreas posteriores

pulmonarespulmonares

Melhora da oxigenaçãoMelhora da oxigenação

POSIÇÃO PRONAPOSIÇÃO PRONA PosiçãoPosição pronaprona devedeve serser consideradaconsiderada emem pacientespacientes

necessitandonecessitando dede elevadoselevados valoresvalores dede PEEPPEEP ee FIOFIO22 parapara

mantermanter umauma adequadaadequada SaOSaO22

ExemploExemplo:: necessidadenecessidade dede PEEPPEEP >> 1010 cmHcmH22OO aa umauma FIOFIO22

≥≥ 6060%% tt S OS O22 ≥≥ 9090%%))≥≥ 6060%% parapara mantermanter SaOSaO22 ≥≥ 9090%%))

PacientesPacientes comcom LPA/SARALPA/SARA gravegrave (complacência(complacência estáticaestática

dodo sistemasistema respiratóriorespiratório << 4040 mL/cmHmL/cmH22O)O)

aa menosmenos queque oo pacientepaciente sejaseja dede altoalto riscorisco parapara

conseqüênciasconseqüências adversasadversas dada mudançamudança posturalpostural ouou estejaesteja

melhorandomelhorando rapidamenterapidamente..


Utilizada quando recrutamento não melhora a Utilizada quando recrutamento não melhora a

troca gasosatroca gasosa

Necessário participação multidisciplinarNecessário participação multidisciplinar

Apoio correto e proteção antiApoio correto e proteção anti--escarasescaras


19/05/201119/05/2011

3838

CUIDADOS E COMPLICAÇÕESCUIDADOS E COMPLICAÇÕES

Perigo de extubaçãoPerigo de extubação

Obstrução da cânulaObstrução da cânula

Escaras em tórax, joelhos, pés, sonda vesicalEscaras em tórax, joelhos, pés, sonda vesical

Edema importante de faceEdema importante de face

Posturas extremas de membros superioresPosturas extremas de membros superiores

Dificuldade de reanimação cardiopulmonarDificuldade de reanimação cardiopulmonar

QUANDO RETORNAR EM SUPINO?QUANDO RETORNAR EM SUPINO?

DEPENDE DO PROTOCOLO DO SERVIÇODEPENDE DO PROTOCOLO DO SERVIÇO

QUANDO MELHORA IMPORTANTEQUANDO MELHORA IMPORTANTE

ENQUANTO SATURAÇÃO NÃO CAIRENQUANTO SATURAÇÃO NÃO CAIR

QUANDO MELHORA IMPORTANTE QUANDO MELHORA IMPORTANTE

PARA PREVENÇÃO DE ESCARASPARA PREVENÇÃO DE ESCARAS

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

Rotinas individuais de cada serviçoRotinas individuais de cada serviço

Recrutamento é uma manobra que deve ser Recrutamento é uma manobra que deve ser

discutida e realizada em conjunto à equipe discutida e realizada em conjunto à equipe

médicamédica

Evitar distensão cíclica alveolar através de Evitar distensão cíclica alveolar através de

PEEP otimizadaPEEP otimizada

Ação multidisciplinar sempreAção multidisciplinar sempre

Ventilação Mecânica na Ventilação Mecânica na

DPOC d dDPOC d dDPOC descompensadaDPOC descompensada

19/05/201119/05/2011

3939

DPOC DPOC -- definição definição

GrupoGrupo dede entidadesentidades nosológicasnosológicas respiratóriasrespiratórias queque acarretamacarretam

obstruçãoobstrução crônicacrônica aoao fluxofluxo aéreoaéreo dede carátercaráter fixofixo ouou parcialmenteparcialmente

reversível,reversível, tendotendo comocomo alteraçõesalterações fisiopatológicasfisiopatológicas dede base,base, grausgraus

variáveisvariáveis dede bronquitebronquite crônicacrônica ee enfisemaenfisema pulmonarpulmonar..

DPOC DPOC -- epidemiologiaepidemiologia

55,,55 milhõesmilhões dede pessoaspessoas acometidasacometidas pelopelo DPOCDPOC nono BrasilBrasil

CausouCausou 22,,7474 milhõesmilhões dede óbitosóbitos emem 20002000

i ó i /i ó i / iiExacerbaçõesExacerbações dede 22,,44 aa 33 episódios/anoepisódios/ano porpor pacientepaciente

¾¾ dasdas dosdos pacientespacientes internadosinternados necessitamnecessitam dede ventilaçãoventilação mecânicamecânica

DPOC DPOC -- fisiopatologiafisiopatologia

DesenvolvimentoDesenvolvimento ouou agravamentoagravamento dada hiperinsuflaçãohiperinsuflação pulmonarpulmonar

dinâmica,dinâmica, comcom aprisionamentoaprisionamento aéreo,aéreo, consisteconsiste nana principalprincipal alteraçãoalteração

fisiopatológicafisiopatológica nana exacerbaçãoexacerbação dada DPOCDPOC..

DPOC DPOC -- fisiopatologiafisiopatologia

MecanismosMecanismos envolvidosenvolvidos::

aumentoaumento dada obstruçãoobstrução aoao fluxofluxo aéreoaéreo (causada(causada porpor inflamação,inflamação,

hipersecreçãohipersecreção brônquicabrônquica ee broncoespasmo)broncoespasmo)..

reduçãoredução dada retraçãoretração elásticaelástica pulmonarpulmonar..

Todos esses fatores resultam em prolongamento da constante de tempo Todos esses fatores resultam em prolongamento da constante de tempo

expiratória, ao mesmo tempo em que se eleva a frequência respiratória expiratória, ao mesmo tempo em que se eleva a frequência respiratória

como resposta ao aumento da demanda ventilatória, encurtandocomo resposta ao aumento da demanda ventilatória, encurtando--se o se o

tempo para expiração.tempo para expiração.

19/05/201119/05/2011

4040

Objetivos da VM Objetivos da VM -- DPOCDPOC

PromoçãoPromoção dodo repousorepouso muscularmuscular respiratóriorespiratório

SedaçãoSedação ee analgesiaanalgesia nasnas primeirasprimeiras 2424 aa 4848hh

ModoModo ventilatórioventilatório assistidoassistido--controladocontrolado

MinimizarMinimizar aa hiperinsuflaçãohiperinsuflação pulmonarpulmonar

RelaçãoRelação II::EE inferiorinferior aa 11::33 (recomendado(recomendado 11::55 aa 11::88))

OxigenaçãoOxigenação:: devedeve--sese evitarevitar hiperóxiahiperóxia comcom PaOPaO22>>120120mmHgmmHg

PEEPPEEP extrínsecaextrínseca ee autoauto--PEEPPEEP:: PEEPePEEPe 8585%% dada PEEPiPEEPi comcom

Pplatô<Pplatô<3030cmHcmH2200

Fisioterapia no paciente sob Fisioterapia no paciente sob

V til ã M â iV til ã M â iVentilação MecânicaVentilação Mecânica

Grau de recomendação e força de evidênciaGrau de recomendação e força de evidência

Fisioterapia na prevenção de pneumonia associada à Fisioterapia na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)ventilação mecânica (PAV)

Fisioterapia respiratória Fisioterapia respiratória

Fisioterapia respiratória durante a VM Fisioterapia respiratória durante a VM

AA fisioterapiafisioterapia respiratóriarespiratória éé recomendadarecomendada parapara aa prevençãoprevenção dede

pneumoniapneumonia associadaassociada àà ventilaçãoventilação mecânicamecânica..

GrauGrau dede recomendaçãorecomendação:: CC

19/05/201119/05/2011

4141

PosicionamentoPosicionamento dodo pacientepaciente

•• NaNa ausênciaausência dede contracontra––indicações,indicações, mantermanter oo decúbitodecúbito elevadoelevado

(entre(entre 3030 ee 4545°°)) emem pacientespacientes emem ventilaçãoventilação mecânicamecânica parapara


prevençãoprevenção dede PAV,PAV, mesmomesmo durantedurante aa fisioterapiafisioterapia motoramotora..

GrauGrau dede recomendaçãorecomendação:: BB


Fisioterapia respiratória no tratamento da Fisioterapia respiratória no tratamento da atelectasiaatelectasiapulmonarpulmonar

•• AA fisioterapiafisioterapia respiratóriarespiratória éé eficazeficaz ee recomendadarecomendada parapara oo

tratamentotratamento dasdas atelectasiasatelectasias pulmonarespulmonares emem pacientespacientes emem

ventilaçãoventilação mecânicamecânica..

Grau de recomendação: BGrau de recomendação: B

Procedimentos FisioterapêuticosProcedimentos Fisioterapêuticos

Aspiração traquealAspiração traqueal

•• AA aspiraçãoaspiração somentesomente deverádeverá serser realizadarealizada quandoquando necessária,necessária,

quandoquando houverhouver sinaissinais sugestivossugestivos dada presençapresença dede secreçãosecreção nasnas

viasvias aéreasaéreas..

Grau de recomendação: DGrau de recomendação: D


Prevenção de Prevenção de hipoxemiahipoxemia

•• AA hiperoxigenaçãohiperoxigenação (FIO(FIO22 == 11)) devedeve serser utilizadautilizada previamentepreviamente

aoao procedimentoprocedimento dede aspiraçãoaspiração endotraquealendotraqueal parapara minimizarminimizar aa

hipoxemiahipoxemia induzidainduzida pelapela aspiraçãoaspiração traquealtraqueal..

Grau de recomendação: AGrau de recomendação: A

19/05/201119/05/2011

4242

Sistema de aspiração aberto vs. fechado Sistema de aspiração aberto vs. fechado

•• OsOs sistemassistemas dede aspiraçãoaspiração abertoaberto ee fechadofechado sãosão igualmenteigualmente

eficazeseficazes nana remoçãoremoção dede secreçõessecreções..


•• OO sistemasistema fechadofechado determinadetermina menormenor riscorisco dede hipoxemiahipoxemia,,

arritmiasarritmias ee dede contaminaçãocontaminação ee devedeve serser preferido,preferido,

principalmenteprincipalmente emem situaçõessituações nasnas quaisquais sãosão usadosusados valoresvalores dede

PEEPPEEP elevados,elevados, comocomo nana lesãolesão pulmonarpulmonar agudaaguda..

Grau de recomendação: B Grau de recomendação: B

HiperinsuflaçãoHiperinsuflação Manual (HM)Manual (HM)

•• AA HMHM estáestá indicadaindicada emem pacientespacientes queque apresentemapresentem acúmuloacúmulo

dede secreçãosecreção traqueobrônquicatraqueobrônquica..



Compressão brusca do tóraxCompressão brusca do tórax

•• AA compressãocompressão bruscabrusca dodo tóraxtórax devedeve serser realizadarealizada emem

pacientespacientes comcom ausênciaausência ouou diminuiçãodiminuição dodo reflexoreflexo dede tossetosse ee


emem pacientespacientes comcom dificuldadedificuldade dede mobilizarmobilizar secreção,secreção,

especialmenteespecialmente aquelesaqueles comcom disfunçãodisfunção neuromuscularneuromuscular..

Grau de recomendação: CGrau de recomendação: C

19/05/201119/05/2011

4343

Drenagem postural, vibração e percussão torácicaDrenagem postural, vibração e percussão torácica

•• AA drenagemdrenagem postural,postural, aa vibraçãovibração ee aa percussãopercussão torácicatorácica

devemdevem antecederanteceder aa aspiraçãoaspiração traquealtraqueal..



O fisioterapeuta na aplicação da Ventilação Não Invasiva O fisioterapeuta na aplicação da Ventilação Não Invasiva (VMNI) (VMNI)

•• OO fisioterapeutafisioterapeuta devedeve instituirinstituir ee acompanharacompanhar aa VNIVNI nono

ambienteambiente dada terapiaterapia intensivaintensiva


ambienteambiente dada terapiaterapia intensivaintensiva..

Grau de Recomendação: BGrau de Recomendação: B

O Fisioterapeuta na assistência do desmame da Ventilação O Fisioterapeuta na assistência do desmame da Ventilação MecânicaMecânica

•• AA triagemtriagem sistemáticasistemática dede pacientespacientes aptosaptos parapara aa realizaçãorealização dodotesteteste dede respiraçãorespiração espontâneaespontânea devedeve serser realizadarealizada diariamentediariamente

ll fi i t tfi i t t dd UTIUTI i di d t lt l


pelopelo fisioterapeutafisioterapeuta dada UTI,UTI, seguindoseguindo protocoloprotocolomultidisciplinarmultidisciplinar dada respectivarespectiva UnidadeUnidade..•• OO fisioterapeutafisioterapeuta devedeve realizarrealizar oo testeteste dede respiraçãorespiraçãoespontâneaespontânea nosnos pacientespacientes aptos,aptos, identificandoidentificando assimassim ososelegíveiselegíveis parapara aa interrupçãointerrupção dada ventilaçãoventilação mecânicamecânica..

Grau de recomendação: AGrau de recomendação: A

Uso da sensibilidade do ventilador como forma de Uso da sensibilidade do ventilador como forma de treinamentotreinamento

•• OO treinamentotreinamento dosdos músculosmúsculos respiratóriosrespiratórios porpor meiomeio dada

reduçãoredução dada sensibilidadesensibilidade dede disparodisparo dosdos ventiladoresventiladores nãonão éé

Treino específico dos músculos respiratóriosTreino específico dos músculos respiratórios

reduçãoredução dada sensibilidadesensibilidade dede disparodisparo dosdos ventiladoresventiladores nãonão éé

fisiológicofisiológico ee pareceparece nãonão representarrepresentar vantagemvantagem nana liberaçãoliberação dodo

pacientepaciente dodo ventilador,ventilador, nãonão sendosendo recomendadarecomendada porpor esteeste

ConsensoConsenso..


19/05/201119/05/2011

4444

Treino de força dos músculos respiratórios por meio do uso Treino de força dos músculos respiratórios por meio do uso de dispositivos de incremento de carga para facilitar o de dispositivos de incremento de carga para facilitar o desmamedesmame

•• NãoNão háhá evidênciasevidências dede queque oo treinamentotreinamento muscular,muscular, atravésatravés dododd di itidi iti ii tt dd


usouso dede dispositivosdispositivos queque proporcionamproporcionam umum aumentoaumento dede cargacarga((thresholdthreshold),), facilitefacilite oo desmamedesmame dede pacientespacientes emem ventilaçãoventilaçãomecânicamecânica..•• Portanto,Portanto, essaessa técnicatécnica nãonão éé recomendadarecomendada parapara pacientespacientes comcomdificuldadedificuldade parapara oo desmamedesmame..


Treino de Treino de enduranceendurance dos músculos respiratóriosdos músculos respiratórios

•• OO treinamentotreinamento dede enduranceendurance dosdos músculosmúsculos respiratóriosrespiratórios podepode

serser consideradoconsiderado parapara pacientespacientes emem ventilaçãoventilação mecânicamecânica


prolongadaprolongada.. EsteEste devedeve serser realizadorealizado dede formaforma progressivaprogressiva ee

protocoladaprotocolada..


Fixação do tubo traquealFixação do tubo traqueal

•• AA adequadaadequada fixaçãofixação dodo tubotubo endotraquealendotraqueal ee aa avaliaçãoavaliação dada

posiçãoposição dodo tubotubo sãosão aspectosaspectos muitomuito importantesimportantes nono cuidadocuidado dada

Cuidados com as vias aéreas artificiaisCuidados com as vias aéreas artificiais

viavia aéreaaérea ee devemdevem serser realizadosrealizados sistematicamentesistematicamente pelapela equipeequipe

assistenteassistente..


19/05/201119/05/2011

4545

Cuidados com o Cuidados com o balonetebalonete da via aérea artificial (CUFF)da via aérea artificial (CUFF)

•• AA pressãopressão dodo cuffcuff (ou(ou balonetebalonete)) dodo tubotubo traquealtraqueal devedeve serser

monitoradamonitorada diariamentediariamente ee devedeve serser mantidamantida entreentre 2020 ee 3434

Cuidados com as vias aéreas artificiaisCuidados com as vias aéreas artificiais

cmHcmH22OO ((1515 ee 2525 mmHgmmHg))..


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ventilação pulmonar7