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NTRODUÇÃO

A avaliação ou história clínica obtidas pelaobservação realizada por meio de fatos de interesserelativos à vida de um determinado paciente serãode grande mérito para o reconhecimento das trêsdimensões do espaço diagnóstico (o paciente, adoença e as circunstâncias). Isso porque a anamnesepretende não somente identificar os sintomas designificado clínico que acometem o paciente, mastambém detalhes sobre sua vida, seus sentimentos easpectos psicológicos, hábitos e vícios, condiçõessocioambientais, antecedentes familiares, pessoais enutricionais, além da história da doença atual e dahistória pregressa. Esses dados não podem ser obti-dos por outros métodos diagnósticos e, com fre-quência, são indispensáveis para auxiliar na inter-pretação e completar as informações adquiridascom o exame físico ou métodos complementares dediagnóstico.1,2

ANAMNESE

A palavra anamnese origina-se de aná = trazer denovo e mnesis = memória. Significa, portanto, trazerde volta à mente todos os fatos relacionados à do en -ça e ao paciente.3,4

De início, deve-se ressaltar a importância daanamnese na fisioterapia. Primeiro, porque é aoredor dela que se desenvolve a relação entre ofisioterapeuta e o paciente, e é na qualidade destarelação que vai se apoiar a parte principal do traba -lho do fisioterapeuta. Em segundo lugar, vai se tor-nando cada vez mais evidente que o processo tec-

nológico só será bem utilizado se forem preserva-dos o lado humano e o “contato manual” da fisiote -rapia. Vê-se, portanto, que cabe à anamnese umaposição ímpar, insubstituível, na prática fisiote -rapêutica. Uma anamnese bem feita gera decisõesdiagnósticas e terapêuticas corretas. Já a anamnesemal conduzida desencadeia uma série de conse-quências negativas, que não são compensadas coma realização de exames ou testes complementares,por mais modernos que sejam.5,6

A realização de muitos exames ou testes comple-mentares não resolve o problema semiológico. Aescolha dos exames complementares, entre tantosdisponíveis, é fruto de um raciocínio crítico, combase na anamnese.4

Em essência, a anamnese é uma entrevista queutiliza o recurso da “palavra falada”. É claro que,em situações especiais (pacientes mudos ou comutilização de tubo orotraqueal, por exemplo), dadosda anamnese podem ser coletados por gestos e porpalavra escrita ou com familiares.2,3

Identificação

Como em qualquer outro tipo de entrevista, aanamnese deve ser iniciada como uma apresentaçãoentre o fisioterapeuta e o paciente. A apresentação ea identificação são indispensáveis não só pelos ele-mentos que oferecem, mas porque, se bem conduzi-das, favorecem a relação entre o fisioterapeuta e opaciente. É necessário que o profissional inicie aanamnese apresentando-se ao paciente quando estenão o procurou diretamente, mas sim a instituiçãoambulatorial ou hospitalar. Nesse momento, apóscumprimentá-lo cordialmente, o fisioterapeuta devedeclarar seu nome de modo claro e explicar ao

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1ANAMNESE E PROPEDÊUTICA RESPIRATÓRIA

L U C I A N A C A S T I L H O D E F I G U E I R E D O

C R I S T I N A A PA R E C I D A V E L O S O G U E D E S

C A R O L I N A K O S O U R

A N D R É A L U C I A N A C A R D O S O

I

Capítulo 01.qxd:Cap 05.qxd 8/10/12 2:35 PM Page 1

O ABC DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA2

paciente o tipo e finalidade da anamnese e doexame físico que irá realizar. Essa conduta érecomendável, pois objetiva humanizar o examefísico, valorizando o paciente como pessoa, indican-do-lhe que ele não se encontra isolado entre técnicosque apenas dão importância à doença. Tambémcontribui para reduzir o medo e a ansiedade dopaciente quanto ao exame que irá realizar, criandoum ambiente amistoso, propício à obtenção daanamnese.2

A identificação é constituída dos seguintes ele-mentos: nome completo, idade, sexo, etnia,nacionalidade, naturalidade, estado civil, ocupaçãoe endereço atual.2,3

Nome: é o primeiro dado de identificação.Nunca é demais criticar o hábito de designar opaciente pelo número do leito ou pelo diagnóstico.“Paciente do leito A” ou “Aquele paciente portadorde enfisema pulmonar” são expressões que nãodevem ser usadas para identificar uma pessoa.

Idade: cada grupo etário tem sua própriadoença, e, a todo momento, o raciocínio diagnósticose apoia neste dado; quando se fala em “doençaspróprias da infância”, está se consagrando o signifi-cado do fator idade na nosologia humana.

Sexo: há enfermidades que só ocorrem em deter-minado sexo. Um exemplo clássico é a hemofilia,que é transmitida pelas mulheres, mas só aparecenas pessoas do sexo masculino. É claro que existeuma patologia específica para cada sexo no que serefere aos órgãos sexuais. As doenças endócrinasadquirem muitas particularidades em função destefator.

As broncopneumopatias, em geral, são maiscomuns no sexo masculino. A bronquite crônica, oenfisema e o carcinoma brônquico, decisivo naoclusão dessas doenças, vêm fazendo com que taldiferença diminua, devido à aquisição do hábito defumar pelas mulheres. O adenocarcinoma brôn-quico é mais comum no sexo feminino, assim comoo lúpus eritematoso e outros.

Etnia: uma nova maneira de conhecer as carac-terísticas étnicas é pelo exame de DNA de grupospopulacionais. No Brasil, onde existe alto grau demiscigenação, há uma necessidade de ampliar osestudos da influência racial nas doenças prevalentesem nosso país.

Nacionalidade, naturalidade, ocupação eendereço atual: cada continente, cada país, cadaestado ou região tem sua doença predominante.Nos países mais industrializados, as pneumoconio -

ses são mais frequentes, em oposição àqueles agrí-colas, onde a gama de doenças é outra. No interiorde alguns estados brasileiros, como São Paulo,Minas Gerais, Goiás, Espírito Santo e Rio de Janeiro,a paracoccidioidomicose é endêmica, atingindo,mesmo em certas áreas, um caráter epidêmico.

É importante realizar um levantamento sumárioda ocupação atual e das anteriores, mantendo espe-cial atenção ao conhecimento do tipo de materialenvolvido com o trabalho do paciente, se ele exerceatividade ao ar livre ou em ambiente fechado. Umindivíduo que trabalha em pedreira ou que trans-porta material de demolição está em contato diretocom material contendo asbestos. Os indivíduosprocedentes de zona rural que lidam com gali -náceos ou pássaros, ou aqueles que visitaram gru-tas podem ser atingidos pela histoplasmose, umadas mais contagiosas doenças que atingem o pul-mão.7

Há relatos de alveolite devida à exposição àssubstâncias orgânicas. Os cabeleireiros podem seracometidos de manifestações broncopulmonares emdecorrência do uso frequente de spray; muitasvezes, casos de fibrose intersticial estão ligados aessa atividade.2,3,7,8

Estado civil: o conhecimento sobre o estado civildo paciente oferece uma noção inicial sobre ascondições sociopsicológicas.1-3

Queixa principal

A queixa principal é definida como a manifestaçãoimediata de doenças que fazem com que o pacienteprocure um serviço de saúde. Nem sempre expressa,de acordo com a avaliação, o principal distúr bio queo paciente apresenta. A necessidade de identificá-ladecorre do fato de ser o problema que mais preocu-pa o paciente e que, por isso, deve ser sem pre con-siderado, independente de sua gravida de.3

Não aceitar, tanto quanto possível, “rótulos diag-nósticos” referidos como queixa principal. Assim, seo doente disser que seu problema é “pressão alta”ou “falta de fôlego”, procurar-se-á esclarecer o sin-toma que ficou subentendido sob uma outradenominação. Nem sempre existe uma corres -pondência entre a nomenclatura leiga e o significa-do exato do termo “científico” usado pelo paciente.Por isso, deve ser solicitada a ele a tradução daqui-lo que sente, em linguagem rotineira. Algumasvezes, é razoável o registro de um diagnóstico comoqueixa principal.1-3


ANAMNESE E PROPEDÊUTICA RESPIRATÓRIA 3

É um verdadeiro risco tomar ao pé da letra os“diagnósticos” dos pacientes. Por comodidade,pressa ou ignorância, o profissional da saúde podeser induzido a aceitar conclusões diagnósticas feitaspelos pacientes ou seus familiares dando-lhes arescientíficos. As consequências de tal procedimentopodem ser muito desagradáveis.2-4

Condições socioambientais e nutricionais

Os estudos na área da saúde vêm ultrapassandoos limites biológicos para atingir os aspectos socioe-conômicos e nutricionais relacionados com opaciente e a doença.

Os primeiros dados são os hábitos alimentaresdo paciente. Toma-se como referência o que seria aalimentação adequada para aquele paciente emfunção de sua idade, sexo e atividade laboral.2,3,9

Induz-se o paciente a discriminar sua alimentaçãohabitual, especificando tanto quanto possível o tipo e aquantidade dos alimentos ingeridos. Isto é conhecidocomo anamnese alimentar e, com isso, o examinadorpoderá fazer uma avaliação quantitativa e qualitativarelacionada com a questão nutricional do paciente.1-3

Aspecto tão importante quanto a alimentação é ahabitação, que não pode ser analisada como um fatoisolado. Portanto, não basta verificar as condiçõesda casa sem conhecer o meio ambiente que aenvolve. A falta de condições sanitárias mínimas,tais como ausência de fossa e uso de água de poçoou ribeirão, características de milhões de casasbrasileiras, propicia uma estreita correlação entre aelevada incidência de parasitoses intestinais e aspéssimas condições habitacionais. Um exemploclássico é a malária e a esquistossomose, doençasmuitas vezes associadas ao tipo de habitação.1,2

Torna-se cada dia mais clara a relação entre algu-mas enfermidades e o tipo de vida levado pela pes-soa, no que concerne à execução de exercícios físi-cos. Há ocorrência comum de lesões degenerativasda coluna vertebral nos trabalhadores braçais e hámaior incidência de infarto do miocárdio entre pes-soas sedentárias.2,3

Tais atividades dizem respeito ao trabalho e àprática de esportes e, para caracterizá-las, há que seindagar sobre ambos.

Antecedentes familiares e pessoais

A investigação dos antecedentes não pode seresquematizada rigidamente. É possível e útil, entre-

tanto, uma sistematização que sirva como roteiro ediretriz de trabalho.

Infecções pulmonares graves e extensas na infân-cia ou juventude podem, no futuro, reduzir as reser-vas respiratórias devido à proliferação de tecidocicatricial. A desorganização tecidual broncopul-monar cria condições que facilitam o aparecimentode bronquiectasias, como ocorre no sarampo e nacoqueluche. Na infância, uma pneumonia acompa -nhada de impetigo, otite, sinusite ou outro focosupurativo faz pensar na possibilidade de a afecçãopulmonar ser de natureza estafilocócica. Ante -cedentes traumáticos, com e sem fraturas, podemcausar pneumotórax, hemotórax ou hérnias diafrag-máticas. Episódios de perda de consciência, sonote -rapia, anestesia, extração dentária e epistaxe condi-cionam pneumonias aspirativas e até abscessos.1-3,7

Indivíduos com passado alérgico, eczema,desidrose, dermatite seborréica, conjuntivite pri-maveril, podem vir a apresentar rinite alérgica, bron-quite, asma e edema angioneurótico. Tais pacientes,obviamente, apresentam maior risco de desenvolverreações medicamentosas indesejáveis.1-3

As doenças de autoagressão, como artrite reuma-toide, lúpus eritematoso disseminado, escleroder-mia sistêmica, têm manifestações pulmonares bemconhecidas. Os diabéticos são muito vulneráveis àsinfecções, particularmente à tuberculose, cujas for-mas radiológicas fogem dos padrões clássicos delocalização, isto é, preferem as bases e não os ápices.A tuberculose, também com frequência, associa-seao linfoma tipo Hodgkin. O uso de corticoides,imunodepressores e antibióticos pres critos indis-criminadamente e em doses excessivas faz suspeitarda presença de agentes oportunistas. Muitas vezes,as pneumonias de repetição mascaram bronquiec-tasias preexistentes ou têm como causa corposestranhos aspirados, não revelados na radiografiapor não serem radiopacos.3,7

A chave para o diagnóstico de derrame pleuralgeralmente está fora do tórax. A tromboflebite derepetição em adultos sugere a presença de carcino-ma brônquico (síndrome paraneoplásica). Isso serefere preferencialmente a pacientes do sexo femini-no. Pacientes mastectomizadas podem apresentar,anos depois, um nódulo de natureza maligna segui-do de derrame pleural e, ainda nessas circunstân-cias, desenvolver pneumonias actínicas devido àcobaltoterapia.2,7

Indagar antecedentes pessoais sobre casos detuberculose, asma, atopia, bronquite, enfisema,


mucoviscidose, síndrome de Kartagener (a da imo-bilidade ciliar), deficiência de alfa-1-antiprotease,bronquiectasias, telangectasias (doença de Rendu-Osler), fístula arteriovenosa, doença de Marfan edoença de Recklinghausen pode ser de importânciaímpar para o diagnóstico.1-3,7

Aspectos psicológicos

Geralmente, investigam-se os fatores emocionaisdependentes ou independentes da doença dopaciente, tais como a depressão, o medo, a ansie -dade, as frustrações e outros aspectos, como a ma -neira de reagir e lidar com a doença, e o estado dedebilidade.2,3

História da doença atual

Esta consta da fase da anamnese que forneceinformações mais importantes, mas também é amais difícil de ser corretamente adquirida. Essadificuldade decorre da incapacidade que ospacientes geralmente têm de relatar todos os fatosque a compõe, com objetividade e clareza de acor-do com uma sequência coerente e cronológica. Porisso, as perguntas precisam ser formuladas demodo que sejam bem entendidas pelo paciente, nãosugestionando ou modificando o conteúdo dasrespostas.1,2

A história da doença atual compreende umadescrição dos detalhes de interesse sobre a queixaprincipal, e é constituída pelos sintomas que maisincomodam o paciente. Quando os sintomas sãomuitos, pode-se solicitar ao paciente que selecioneentre estes, quais são os que lhe causam maiordesconforto. A queixa principal geralmente ofereceo “alvo” mais importante da moléstia da doençaatual, a menos que o paciente seja incapaz de seexpressar com clareza.2

História pregressa

Este componente da anamnese se destina a reco -lher informações sobre o passado do paciente quenão apresentam relação direta ou indireta com adoença atual. Neste item devem constar dadossobre doenças prévias, cirurgias, traumatismos,gestações e partos, hospitalizações, exameslaborato riais realizados, uso de medicamentos,fumo, álcool, tóxicos, fatores de risco, imunizações,sono e hábitos alimentares. Quanto ao uso de


medicamentos, é prudente indagar sobre tipo, dose,resposta te ra pêutica e, principalmente, sobrereações indesejáveis. Pacientes que estão no perío-do pós-ope ratório imediato, impossibilitados deinformar, estão sujeitos a essas complicações, queseriam evitáveis se, no pré-operatório, as reaçõesindesejáveis a medicamentos fossem identifi-cadas.2,3

Hábitos e vícios

Alguns hábitos são ocultados pelos pacientes eaté mesmo pelos próprios familiares e a investi-gação destes requer discrição e habilidade.

O tabagismo apresenta relações diretas com abronquite, a asma, o enfisema e o carcinoma brôn-quico. É necessário perguntar ao paciente quantoscigarros ele fuma e desde quando. Caso tenha dei -xado de fumar, considerar como não-fumante ape-nas aqueles que o fizeram há mais de 15 anos.3,7

A ingestão de bebidas alcoólicas também ésocialmente aceita, mas, muitas vezes, é omitida ouminimizada por alguns pacientes. Já é bem descritona literatura que o álcool tem efeitos deletérios nofígado, no cérebro, nos nervos, no pâncreas e nocoração, e que também é um fator decisivo naincidência de certas pneumonias, como as causadaspela Klebsiella.2,8

Pacientes que fazem da nebulização um hábito, enão um método terapêutico, possuem risco de exa -cerbar a atividade de certas bactérias, principal-mente as do grupo Pseudomonas-Aerobacter.7,8

O uso de psicotrópicos favorece a doença trom-boembólica; superdose de heroína provoca edemapulmonar.3,8

A história sexual dos pacientes deve ser aborda-da procurando obter informações que possam con-tribuir, como, por exemplo, a promiscuidade, que é,sem dúvida, um dos principais fatores na causa daAIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida).2,3

Exame físico

O exame do paciente deve ser o mais completopossível, feito com método, sistematicamente da“cabeça aos pés”, sem a preocupação de ajustarqualquer diagnóstico preestabelecido. A exploraçãoclínica deve alcançar todos os órgãos, todos os apa -relhos, embora, em alguns casos, não haja nenhumadesordem que tenha, até o momento, chamado aatenção do paciente.4



Nível de consciência

O aspecto “mental” da função do sistema ner-voso central é responsável pela maneira como osindivíduos interagem com seu meio ambiente.2,3

A escala de coma de Glasgow (ECG) é uma escalautilizada para monitorizar o nível de cons ciência doindivíduo (ver Tabela 1.1). Além de ser utilizada paramonitorizar o paciente na fase aguda, a ECG tambémé aplicada como índice de prognóstico no pacienteneurológico, vítima de traumatismo craniano.9

As unidades de terapia intensiva e centros cirúr-gicos são ambientes extremamente estressantes,onde a ansiedade é prevalente, a dor, frequente, orepouso, difícil, e o sono é praticamente impossível.Esses, além de outros motivos, tornam imperiosa aadministração de sedação e analgesia adequadasaos pacientes internados. Na atualidade, nenhumatécnica de controle da sedação tem demonstradomais utilidade do que a dos sistemas de escalas,apesar do grau de subjetividade das mesmas. Aescala de Ramsay é a que tem demonstrado maioraplicabilidade prática (ver Tabela 1.2).11

Coloração da pele

A pele, cútis ou tegumento representa cerca de15% do peso corporal, formando o revestimento e

dando proteção ao organismo contra agentesnocivos, sejam eles físicos, químicos ou biológi-cos.1,2,8

Na pele, podem-se observar mutações do nasci-mento à velhice, em função das condições ambien-tais, dos hábitos e do modo de vida. A pele é umórgão em perfeita sintonia com todo o organismo ereflete o estado de saúde do indivíduo.2,3

A pele deve ser examinada de forma sistemáticae sob boa iluminação.4

A coloração da pele é extremamente importanteno exame físico, evidenciando, de modo considerá -vel, o estado do paciente.2,3

Nos indivíduos de pele clara, ou seja, de co lo -ração branca, nota-se uma coloração levementerosada que é considerada um aspecto adequado emcondições de higidez. Este róseo-claro é dado pelosangue que circula na rede capilar cutânea e podesofrer variações fisiológicas, aumentando ou dimi -nuindo sua intensidade, tal como se observa ao seexpor ao frio, permanecer ao sol ou após emoções.Situações patológicas, como o colapso periférico,também alteram a coloração da pele. Nesta con -dição, ela perde seu aspecto róseo. Deve-se ter emmente que, em indivíduos com pele escura, é maisdifícil avaliar as alterações de coloração.1-3

Algumas alterações da pele são:Palidez: significa atenuação ou desaparecimento

da cor rósea da pele. A palidez deve ser investigadaem toda a extensão da superfície cutânea, sem seesquecer das regiões palmoplantares. Nos indivíduosmorenos ou negros, só se consegue detectar palideznas palmas das mãos e nas plantas dos pés.1-3

A palidez pode ser generalizada quando obser-vada em toda a extensão da pele, ou localizada e seg-mentar, quando constatada em áreas restritas dossegmentos corporais.1-3

Tabela 1.1 Escala de coma de Glasgow (ECG)

Parâmetro

Abertura ocular

Melhor resposta verbal

Melhor resposta motora

Pontuação: valores = 3 indicam menor responsividade;entre 4 e 8 indicam coma profundo; entre 9 e 12 indicamlesão moderada e entre 13 e 15, traumatismo leve.

Resposta observada

EspontâneaEstímulos verbaisEstímulos dolorososAusenteOrientadoConfusoPalavras imprópriasSons incompreensíveisAusenteObedece a comandosLocaliza estímulosdolorososRetirada inespecíficaDecorticaçãoDescerebraçãoAusente

Escore

43215432165

4321

Tabela 1.2 Escala de sedação de Ramsay

Parâmetro Escore

Ansioso, agitado ou inquieto 1Cooperativo, aceitando a ventilação, orientado 2e tranquiloDormindo, resposta discreta a estímulos táteis 3e auditivosDormindo, resposta mínima a estímulos táteis 4e auditivosResponde somente a estímulos dolorosos 5Sem resposta a estímulos dolorosos 6

Fonte: Br Med J 22:656-9, 1974.


A palidez generalizada indica diminuição dashemácias circulantes nas microcirculações cutânea esubcutânea. Isto ocorre por dois mecanismos: umdeles é a vasoconstrição, generalizada em conse-quência de estímulos neurogênicos ou hormonais. Ooutro mecanismo é por redução real das hemácias,ou seja, das hemoglobinas que são, em última instân-cia, as responsáveis pela coloração rosada da pele.1-3

A palidez localizada ou segmentar tem aisquemia como principal causa. A obstrução daartéria femoral, por exemplo, acompanha-se depalidez do respectivo membro.1-3

Na avaliação da coloração da pele, é semprerecomendável comparar regiões homólogas para sereconhecer diferenças segmentares. Com isso, aavaliação clínica do fluxo sanguíneo pela coloraçãoda pele torna-se fundamental. A técnica descritaconsiste em pressionar o polegar de encontro aoesterno durante alguns segundos, com o objetivo deexpulsar o sangue que flui naquela área. Retira-se odedo rapidamente a fim de observar o local queesteve comprimido. Em condições adequadas, otempo necessário para que seja recuperada a corrósea indicadora do retorno do fluxo sanguíneo éinferior a um segundo. Em caso de choque, a volta àcoloração adequada é nitidamente mais lenta.

Cianose: significa cor azulada da pele e manifes-ta-se quando a hemoglobina reduzida alcança va -lores superiores a 5 g/100 ml no sangue.

A cianose deve ser procurada no rosto, especial-mente ao redor dos lábios, na ponta do nariz, noslobos das orelhas e nas extremidades das mãos edos pés. Nos casos de cianose muito intensa, todo otegumento cutâneo adquire tonalidade azulada oumesmo arroxeada.1-3

Quanto à localização, pode ser generalizada oulocalizada. A cianose localizada ou segmentar sem-pre significa obstrução de uma veia que drena umaregião, enquanto a cianose generalizada ou univer-sal pode ser causada por diversos mecanismos.

Pode-se caracterizar a cianose generalizada ouuniversal em quatro tipos fundamentais.

Em casos de cianose tipo central, há queda exces-siva da saturação arterial, permanecendo normal oconsumo de oxigênio nos capilares. Pode ocorrernas seguintes situações: onde exista diminuição datensão do oxigênio no ar inspirado, como observadanas grandes atitudes; hipoventilação pulmonar,quando o ar atmosférico não chega em quantidadesuficiente para realizar a hematose, seja porobstrução da superfície respiratória pulmonar, seja


por diminuição da expansibilidade toracopulmonar,ou ainda por diminuição exagerada da frequênciarespiratória; e curto-circuito (shunt) venoarterial,como se observa em algumas cardiopatias congêni-tas (Tetralogia de Fallot e outras).1-4

A cianose periférica acontece em consequênciada perda em excesso de oxigênio na rede capilar.Isso pode ocorre por estase venosa ou diminuiçãofuncional ou orgânica do calibre dos vasos damicrocirculação.1-4

Já na cianose tipo misto, como o próprio nomedescreve, se associam mecanismos responsáveis porcianose do tipo central com os do tipo periférico.Um exemplo típico é a cianose da insuficiênciacardíaca congestiva grave, na qual se encontra con-gestão pulmonar impedindo adequada oxigenaçãodo sangue e estase venosa periférica com perdaexagerada de oxigênio.1-4

As alterações bioquímicas da hemoglobinapodem impedir a fixação do oxigênio pelo pigmen-to. O nível de dessaturação se eleva até atingir va -lores capazes de ocasionar cianose. É o que ocorrenas metemoglobinemias e sulfemoglobinemias,provocadas por ação medicamentosa ou por intoxi-cação exógena.1-4,9

A cianose segmentar é sempre do tipo periférica;a cianose universal pode ser periférica, por alteraçãoda hemoglobina, pulmonar ou cardíaca. A oxige -noterapia é eficaz na cianose central, me lhora a cia -nose do tipo misto e não influi na do tipo periférica.2,4

Icterícia: denomina-se icterícia a cor amareladada pele, mucosas visíveis e escleróticas, resultantedo acúmulo de bilirrubina sérica. A icterícia deveser distinguida de outras condições em que a pelepode tomar coloração amarelada, tais como o uso decertas drogas que impregnam a pele e consumoexcessivo de alimentos ricos em carotenos (cenoura,mamão, tomate). As principais causas de icteríciasão a he patite infecciosa, as lesões obstrutivas dasvias bi liares extra-hepáticas (litíase biliar, câncer dacabeça do pâncreas) e algumas doenças que acom-panham a hemólise (icterícias hemolíticas).1-4,8

Sinais vitais

Por tradição, os sinais vitais incluem frequênciacardíaca (FC), frequência respiratória (FR), pressãoarterial (PA) e temperatura corporal (T).1-3

Na frequência cardíaca, devem ser registradasnão só a frequência, mas também o ritmo (ver Ta be -la 1.3). Os profissionais da área da saúde pre ferem



iniciar o exame segurando a mão do paciente, pal-pando simultaneamente seu pulso e contando onúmero de pulsações sentidas durante um minuto.Esse contato inicial com o paciente permite que sedetermine o ritmo como regular ou irregular.2,3,13,14

A medida da pressão arterial sistêmica é um pro-cedimento fundamental na avaliação semiológicado aparelho cardiovascular. Não obstante, a ade-quada quantificação dessa variável hemodinâmicapode ser obtida, no contexto clínico, mediante a uti-lização de técnicas relativamente simples, em facedas importantes implicações diagnósticas eprognósticas dessa medida, deve-se analisar crite-riosamente todos os fatores que podem influenciarem sua aplicação. Uma medida inadequadamenterealizada pode implicar em diagnóstico incorreto,determinando, consequentemente, a instituição deum tratamento clínico inapropriado, além daestigmatização do indivíduo, ou ainda, determinan-do o oposto, como o não tratamento de pacientecom indicação terapêutica. Do ponto de vista epi-demiológico, a presença de níveis mais elevados depressão arterial modifica isoladamente o prognósti-co dos pacientes hipertensos no que tange à ocor-rência de eventos cardiovasculares sérios, como oinfarto agudo do miocárdio e acidentes vascularesencefálicos. A Tabela 1.4 contém os valores referen-ciais da pressão arterial sistêmica.2,3,13,14

A medida da pressão arterial sistêmica pode serrealizada mediante método direto ou indireto. Amedida direta da pressão arterial é obtida de formainvasiva, mediante a introdução de um cateter emartéria periférica, o que permite sua quantificaçãocontínua, batimento a batimento. No contexto clíni-co, a medida direta da pressão arterial é reservada

para situações em que essa variável apresenta va -lores muito baixos, como ocorre, por exemplo, nosestados de choque circulatório. A medida indiretada pressão arterial pode ser efetuada utilizando-sediversas técnicas, sendo realizada com o esfig-momânometro de coluna de mercúrio ou aneroide,a mais utilizada na prática clínica diária. Essa técni-ca baseia-se na percepção de que, ao desinsuflar omanguito que oclui totalmente uma artéria, dife -rentes tipos de sons (ruídos de Korotkoff) são per-ceptíveis com o estetoscópio, o que corresponde adiferentes graus de obstrução parcial da artéria. Osruídos ou fases de Korotkoff podem ser detectadosna maioria dos indivíduos se o procedimento demedida for executado dentro do rigor estabelecidopara esta técnica. São cinco fases:1-3

• Fase I – Corresponde ao aparecimento doprimeiro som, ao qual se seguem batidas pro-gressivamente mais fortes, bem distintas e dealta frequência. Correlaciona-se com o nível dapressão sistólica.

• Fase II – O som adquire característica de“zumbido” e sopro, podendo ocorrer sons debaixa frequência que, eventualmente, determi-nam o hiato auscultatório.

• Fase III – Sons nítidos e intensos.• Fase IV – Abafamento dos sons, correspondendo

ao momento próximo ao desaparecimento deles.• Fase V – Desaparecimento total dos sons. Cor-

relaciona-se com a pressão diastólica.

A pressão arterial sistêmica é influenciada porum conjunto de fatores que pode determinar varia -ções significativas de seus valores ao longo do

Tabela 1.3 Valores referenciais de frequência cardíaca (FC) em relação à idade

1 semana–1 mês(a termo)

90–180

3–8 anos

65 –150

1–6 meses

90–180

6 meses–3 anos

90–170

8–12 anos

60–130

Adulto

(>12 anos)50 –100

Faixa etária

Fonte: Nobre F, Serrano Jr CV. Tratado de Cardiologia Socesp. Barueri: Manole; 2006.

Tabela 1.4 Valores referenciais de pressão arterial sistêmica

Fonte: V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial - DBH, 2006.

Classificação Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg)

ÓtimaNormalLimítrofe

< 120< 130

130–139

< 80< 85

85–89

Faixa FC (bpm)


dia.13,14 Entre esses fatores incluem-se os relativos aoambiente, ao equipamento, ao observador e aopaciente. A detecção de níveis tensionais elevados,em situa ções não ideais de medida, com exceção dasrelacionadas com emergências hipertensivas, deveser confirmada por medidas posteriores realizadasem local adequado. O esfigmomanômetro, seja ane -roide seja de coluna de mercúrio, deve ser de tama -nho adequado e estar calibrado. Em adultos, deveenvolver, pelo menos, 80% da circunferênciabraquial. Além disso, sua largura deve cobrir, pelomenos, 40% do braço. Em crianças, o manguito deveenvolver 100% do braço e sua largura deve atingir75% da distância entre o acrômio e o cotovelo. Deve-se, ainda, evitar que o esfigmomanômetro e o este-toscópio estejam muitos frios, o que pode estimularvariações nos níveis tensionais.2,3

A frequência respiratória deve ser avaliadadurante a observação do paciente, para determinarse existe alteração do ritmo respiratório ou não. AFR é dada pelo número de incursões torácicas e ouabdominais observadas em um minuto. A sensaçãosubjetiva de falta de ar (dispneia) é causada por umaumento do trabalho respiratório. O fisioterapeutaprecisa identificar se o paciente tem taquipneia (fre-quência respiratória aumentada), hipopneia oubradpneia (frequência respiratória diminuída esuperficial). A taquipneia nem sempre se associa àhiperventilação, que é definida pelo aumento daventilação alveolar com redução de níveis de gáscarbônico arterial.1-3,6,15

A temperatura corporal normal varia conforme olocal da medição e a hora do dia. Na boca, está entre36 e 37,8°C; no reto é 0,6°C maior. A temperaturaaxilar varia entre 36,6 e 37,2°C. Normalmente, éobservada variação diurna, sendo que os níveismais baixos ocorrem no início da manhã e os maiselevados entre as 16 e 20 horas. A diferença entre astemperaturas matinais e vespertinas pode chegar a1,0–1,5°C, sendo constante para cada pessoa.1-3

Vários processos fisiológicos podem influenciar natemperatura corporal, sendo bem conhecidos o enve -lhecimento, o ciclo menstrual, a gravidez e o exercíciofísico. Até o segundo ano de vida, a regulação da tem-peratura corporal é imperfeita, sendo a criança maissuscetível aos efeitos do meio ambiente e de exercíciofísico. No idoso esta labilidade retorna, talvez, devidoa menor eficiência do sistema nervoso simpático emconservar a temperatura. Nas mulheres férteis, a tem-peratura sofre elevação ca racterística de 0,25 a 0,4°Cdurante a ovulação, que é mantida até próximo da


menstruação, quando cai aos níveis basais. Tambémna gravidez, observa-se aumento discreto da tempe -ratura corporal normal no primeiro trimestre, que vaise reduzindo gra dualmente até o parto.1-4

A manutenção da temperatura corporal normaldepende de termostato localizado no hipotálamo,que mantém sua própria temperatura entre 37 e37,1°C, mas que também mostra-se sensível àsvaria ções da temperatura corporal e da superfíciecutânea. Existem receptores térmicos tanto nasvísceras quanto na pele que informam ao centro ter-morregulador hipotalâmico as variações existentes.O termostato atua tanto na produção de calor quan-to nos mecanismos que interferem em sua perda.2,8

A principal fonte de calor é a oxidação de ali-mentos pelas células. Em repouso, o principal órgãogerador de calor é o fígado, mas, durante o exercí-cio, a participação dos músculos cresce enorme-mente. Assim, os tremores musculares (calafrios)são um dos principais mecanismos responsáveispelo aumento da produção de calor.3,8

O calor é eliminado do organismo por quatromecanismos e consta da radiação que resulta na trans-ferência direta de calor por ondas eletromagnéticaspara o meio ambiente mais frio; convecção cutânea;evaporação, que consiste na transformação da águado estado líquido para o gasoso na superfície cutâneae pulmão e, finalmente, a condução de calor para ou -tras estruturas sólidas (roupas, por exemplo). A im -portância da evaporação cresce na presença de tem-peraturas ambientais maiores do que 35°C. Aregulação da perda de calor se faz principalmentepelo aporte sanguíneo da pele. A vasodilataçãoaumenta a quantidade de sangue no tecido subcutâ-neo e há perda de calor. A vasoconstrição diminui ovolume sanguíneo na pele, retendo calor no corpo. Asudorese representa outro mecanismo importante naperda de calor, sendo mais sensível a aumentos datemperatura central que da periférica.2,3,8

Em suma, na presença de ambientes frios, oorganismo “lança mão” do aumento da produçãode calor corporal pelos tremores musculares(calafrios), secreção de tireoxina e conservação decalor pela vasoconstrição periférica. Nos ambientesquentes, há inibição dos tremores musculares,vasodilatação cutânea e sudorese.1-3,8

Ausculta pulmonar

A ausculta pulmonar é um método semiológicobásico no exame físico dos pulmões. Funcional por



excelência, difere da percussão puramente estática,por isso permite melhor análise do funcionamentopulmonar. Para sua realização, exige-se o máximode silêncio, posição cômoda tanto para o pacientecomo para o examinador.1,2,6,15

De início, o examinador coloca-se atrás dopaciente, que não deve forçar a cabeça ou dobrarexcessivamente o tronco, mantendo o tórax ligeira-mente inclinado para frente, e deve respirar pausa-da e profundamente, com a boca bem aberta, semfazer ruído. Após auscultar a fase anterior, passa-sea seguir para as faces laterais e anteriores. Deve-seter em mente que os limites dos pulmões estão,aproximadamente, a quatro dedos transversosabaixo da ponta da escápula. Auscultam-se asregiões de maneira simétrica e ordenada. Solicita-seao paciente que faça algumas inspirações profundase, em seguida, que tussa várias vezes. Com isso,visa-se separar os ruídos permanentes dos even -tuais, de menor valor diagnóstico.1,2,12,15,16

Atualmente, existe grande anseio visando à pa -dronização da terminologia dos sons pulmo nares.

A ausculta do aparelho respiratório evidenciadois sons distintos de acordo com a região examina-da. Sobre a laringe e a traqueia tem-se um ruído degrande intensidade formado por vibrações de altafrequência, com predominância da fase expiratória,denominado ruído laringotraqueal. Na superfíciedo tórax, tem-se um ruído mais suave, onde pre-domina a fase inspiratória; está relacionado à pas-sagem de ar pelas porções periféricas do tecido pul-monar, conhecido por murmúrio vesicular.2,3,12,15

O aumento ou a diminuição da intensidade domurmúrio vesicular estão intimamente relacionadosà livre circulação do ar nas vias aéreas e à expansi-bilidade do parênquima pulmonar, repercutindoalterações funcionais restritivas e obstrutivas.3,12

Os ruídos respiratórios audíveis em condiçõesanormais são denominados sons adventícios,podendo ter sua origem na árvore brônquica, viasaéreas distais ou no espaço pleural. Podem ser divi-didos em estertores secos ou úmidos (ver Tabela1.5).3,12,15

Cornagem: representa, funcionalmente, o estrei -tamento das vias aéreas superiores, de grande inten-sidade sonora, podendo ser audível à distância.

Roncos: sua representação funcional é o aumentoda resistência das vias aéreas, especialmente brôn-quios de grosso calibre, por acúmulo de secreções.Sua intensidade pode ser acentuada por mudançasde decúbito, tosse e aspiração endobrônquica.

Sibilos: são ruídos contínuos, bastante agudos,podendo ser localizados ou generalizados. São demaior intensidade na fase expiratória, devido à difi-culdade que o ar encontra para sair das vias aéreasestreitadas. Revela aumento da resistência à pas-sagem do fluxo de ar.

Estertores crepitantes: são ruídos finos, homogê-neos, de mesmo timbre e intensidade, sendo auscul-tados apenas na fase inspiratória.

São também denominados estertores alveolares,pois são produzidos pelo deslocamento das paredesdos alvéolos, pela entrada de ar no seu interior.Indicam sofrimento alveolar, como, por exemplo, napneumonia, embolia pulmonar e na fase inicial doedema agudo de pulmão.

Estertores subcrepitantes: são ruídos maisgrossos, que se assemelham ao rompimento de bo -lhas. São encontrados no fim da inspiração e nocomeço da expiração. Originam-se do choque entreo fluxo de ar e as secreções líquidas na luz bron-quiolar. Podem ser modificados pela tosse. Classifi-cam-se em finos, médios e grossos, de acordo com odiâmetro do brônquio onde são gerados.

Padrão respiratório

O padrão respiratório é determinado pelo seg-mento do tronco que predomina durante os movi-mentos respiratórios. A respiração torácica ou costal é mais comum nas mulheres e nos indivíduos combiótipos longilíneos, correspondendo à respiraçãoarfante das mulheres apaixonadas, na linguagempoética. A respiração abdominal ou diafragmática éobservada nos homens em geral, principalmentenos brevilíneos e nas crianças. O tipo misto tóraco-abdominal ocorre quando as costelas e o diafragmaparticipam igualmente da respiração. É o tipo maiscomumente encontrado nos indivíduos adultos dosexo masculino.2,12,15

Em condições patológicas, o tipo ou padrão res-piratório se modifica ou se inverte. Assim, nohomem com doença pulmonar obstrutiva crônica, ainspiração se inverte, passando a movimentar ape-

Tabela 1.5 Classificação dos sons adventícios

CrepitantesSubcrepitantes: finos,médios e grossos

Estertores secos Estertores úmidos

CornagemRoncos Sibilos


nas o tórax. Este fato é menos nítido nos bronquíti-cos, cujo diafragma ainda cumpre sua função ade-quadamente. As mulheres portadoras de pleurite,ao contrário do que ocorre em condições fisiológi-cas, apresentam padrão respiratório predominante-mente diafragmático.12,15

Em condições fisiológicas, a inspiração é umpouco mais curta que a expiração, sucedendo-se osdois movimentos com a mesma amplitude, interca -lados por uma leve pausa. Quando uma dessas ca -racterísticas se modifica, surgem os ritmos respi-ratórios anormais (ver Figura 1.1).3,4,15

Respiração de Cheyne-Stokes: suas causas prin-cipais são insuficiência cardíaca, hipertensãointracraniana, acidentes vasculares encefálicos etraumatismos cranioencefálicos. Este ritmo caracte -riza-se por uma fase de apneia seguida de incursõesinspiratórias cada vez mais profundas até atingirum máximo, para depois virem decrescendo aténova pausa; isso ocorre devido a variações da ten-são de oxigênio e gás carbônico no sangue. Assim, oexcesso de gás carbônico durante o período deapneia obriga os centros respiratórios bulbares aenviarem estímulos mais intensos que resultam emum aumento da amplitude dos movimentos respi-ratórios; com isso, haverá maior eliminação de gáscarbônico e sua concentração no sangue diminuirá.Consequentemente, não havendo estímulos exage -rados no centro respiratório, a amplitude dos movi-mentos da respiração diminui.

Respiração de Biot: as causas mais frequentesdesse ritmo são as mesmas que as da respiração deCheyne-Stokes. No ritmo de Biot, a respiração apre-


senta-se com duas fases: a primeira, de apneia, e asegunda, com movimentos inspiratórios e expi-ratórios anárquicos quanto ao ritmo e à amplitude.

Respiração de Kussmaul: a acidose, principal-mente a diabética, é sua causa principal. A respi-ração de Kussmaul compõe-se de quatro fases:inspirações ruidosas, gradativamente mais amplas,alternadas com expirações rápidas e de pequenaamplitude; apneia em inspiração; expirações rui-dosas gradativamente mais profundas, alternadas,com inspirações rápidas e de pequena amplitude; eapneia em expiração.

Expansibilidade torácica

A expansibilidade torácica pode ser avaliada porinspeção, entretanto, a palpação é mais precisa. Opaciente é instruído a expirar lentamente até o vo -lume resi dual. Ao volume residual, as mãos do exa -minador são colocadas espalmadas nos segmentospóstero-laterais de ambas as bases pulmonares, comos polegares tocando a linha média posterior (verFigura 1.2A). Nos pacientes obesos, isso ajuda se apele da parede anterior do tórax estiver levementeretraída pelos dedos. O paciente é, então, instruído ainspirar lentamente e se observa o movimento deambos os polegares (ver Figura 1.2B). Ambos os ladosdevem se mover igualmente, entre 3 e 5 cm, se odeslocamento for normal.

Uma técnica similar pode ser usada anterior-mente para medir os movimentos basais. A mensu-ração dos movimentos apicais é mais difícil. Colo-cando a mão anteriormente sobre a parte superiordo tórax, pode-se comparar os dois lados qualitati-vamente. Em todos os casos, a diminuição do movi-mento é considerada anormal.2-4

A cirtometria é um método fácil e de baixo custoquando não se dispõe de recursos, como o mag-netômetro ou plestismografia. Neste método, asmudanças ântero-posteriores da caixa torácica e doabdome são obtidas a partir de uma medida linear,feita com uma fita métrica simples. Ambas asdimensões devem ser mensuradas preferencial-mente com o paciente em decúbito dorsal horizon-talizado, sendo a caixa torácica medida no nível do4o espaço intercostal (ver Figura 1.2C); para medir adimensão abdominal, coloca-se a fita métrica nacicatriz umbilical (ver Figura 1.2D). Depois de posi-cionada a fita, solicita-se ao paciente que inspire eexpire profundamente, para que se possa, em ambasas fases, obter medidas circunferenciais.17

Taquipneia

Bradipneia

Cheyne-Stokes

Respiração atáxica (Biot)

Hiperpneia

Apneia

Figura 1.1 Anormalidades do ritmo e da frequência respi-ratória.



Tipos de tórax

A forma normal do tórax mantém uma relaçãoentre os diâmetros ântero-posterior e látero-lateralde 1:2, ou seja, o diâmetro lateral é, normalmente,duas vezes maior do que o diâmetro ântero-posteri-or. Veja a classificação a seguir.2,4

Tipo normal de tórax

A forma do tórax varia naturalmente com obiótipo.1-3

Os avanços dos meios complementares de diag-nóstico reduziram a importância semiológica quelhe era atribuída no passado. É útil para determinar,por exemplo, a posição anatômica das vísceras, o

coração vertilicalizado nos longilíneos e horizonta -lizado nos brevilíneos. Existem várias classificações,porém a mais adotada é a seguinte:1-4

• Normolíneo: o desenvolvimento do corpo, damusculatura e do panículo adiposo são har-mônicos. Ângulo infraesternal (Charpy) emtorno de 90°.

• Brevilíneo: os membros são curtos, o tórax alarga-do, estatura baixa e o pedículo adiposo espesso.Ângulo infraesternal (Charpy) com mais de 90°.

• Longilíneo: o tórax é afilado e achatado, osmembros são longos e a musculatura, delgada.Estatura alta. Ângulo infraesternal (Charpy)com menos de 90°.

Figura 1.2 Expansibilidade torácica e cirtometria.

A B

C D


Das heteromorfias torácicas, são ordinariamentecongênitos o tórax infundibuliforme e o piriforme;todas as outras são adquiridas.1-4

Tipos anormais das heteromorfias torácicas

• Tórax chato, plano ou expiratório: é um tóraxlongo e estreito. A parede anterior torna-seplana, perde a sua convexidade normal, demodo que há uma grande redução do diâmetroântero-posterior, sobretudo na parte superior dacaixa torácica. Em algumas situações, os doisdiâmetros horizontais do tórax (o esterno-verte-bral e o transverso) são iguais; o tórax, então,torna-se cilíndrico. É considerada uma variedadedo tórax chato. As costelas inclinam-se demasi-adamente, tomando uma direção descendente.Os espaços intercostais são largos, o ânguloepigástrico é muito agudo e existe uma reentrân-cia do manúbrio esternal com ângulo de Louismuito saliente. As clavículas são bastanteoblíquas e proeminentes, as fossas supra e infra-claviculares, profundas. Existe pequeno desen-volvimento dos músculos da cintura escapular edos intercostais. As escápulas, em virtude dadebilidade dos músculos que se separam dotórax, projetam-se para fora dos ângulos escapu-lares inferiores e se dispõem como duas “asas”(peito alado ou pterigoia). Este tórax plano ouchato é encontrado nos indivíduos débeis, noscaquéticos, nos predispostos à tuberculose con-firmada, e em certas atrofias musculares pro-gressivas.1-4,12

• Tórax enfisematoso, globoso, inspiratório ouectásico: é o contrário do tórax chato que acaboude ser descrito. Este tórax caracteriza-se pelo seuarredondamento exagerado. É um tórax largo,curto, oferecendo, às vezes, a forma de um barril(tórax em forma de barril). Alargam-se osdiâmetros transversos e o esterno-vertebral,abaula-se o dorso, e encurta-se o pescoço. As fos-sas supra e infraclaviculares são, geralmente,pouco distintas. Os espaços intercostais sealargam: o ângulo epigástrico torna-se obtuso.Este tórax é encontrado na DPOC.1-4,12

• Tórax raquítico: três anomalias se encontram notórax raquítico, quando esta heteromorfia toráci-ca se apresenta com todos os seus caracteres: orosário raquítico, o sulco de Harrison, e umadepressão horizontal que cinge a parte inferiordo peito. Essas três anomalias constituem a trilo-


gia costal do raquitismo. As três juntas podemestar no mesmo tórax, mas, frequentemente, issonão acontece (Figura 1.3).1,4-12

Constitui-se o rosário raquítico porque na uniãode cada costela com sua cartilagem forma-se umasaliência óssea; as saliências todas, superpondo-se,formam de cada lado do esterno uma fileira de sa -liências, imitando, assim, as camândulas grossas deum rosário: o rosário raquítico. O sulco de Harrisonforma-se porque as costelas curvas, normalmente,se descurvam na altura das articulações costo-condrais, resultando em um sulco de cada lado dopeito, sulco bilateral, quase sempre mais patente àdireita. A depressão horizontal que cinge a parteinferior do peito encontra-se na altura da transiçãodas costelas verdadeiras para as falsas. Asprimeiras, sob o influxo da pressão atmosférica, sãolevadas para dentro; as segundas, como o esternonão mais as sustém, e porque são repelidas pelo vo -lume exagerado do ventre, dirigem-se para fora.4

Tais são as três anomalias costais do peito raquítico.Das três, a que dá ao peito em questão sua essencialcaracterística é o sulco de Harrison; as outras, em -bora comuns, são acessórias.4,12

• Tórax de pombo, em forma de quilha (pectus cari-natum): neste tórax, as costelas se dispõemretilíneas a partir de seus ângulos, determinandoa proeminência do esterno, de modo que o peitose parece com o tórax das aves, ou com quilha dosnavios. O tórax deixa de ser elíptico e torna-se tri-angular com a secção horizontal da arcada toráci-ca (ver Figura 1.4).1-4,12

Figura 1.3 Tórax raquítico.



O tórax de pombo encontra-se, também, noraquitismo, como tórax raquítico. Embora diversasquanto à forma, estas duas heteromorfias torácicassão idênticas quanto à etiopatogenia. Certasafecções crônicas das vias respiratórias, principal-mente com a tosse pertinaz, a coqueluche, a ami-dalite hipertrófica e os grandes esforços físicosmuito repetidos, podem igualmente produzi-lo,principalmente se houver raquitismo concomi-tante.1-4,12

• Tórax infundibuliforme: caracteriza-se por umadepressão do esterno, sobretudo da sua parteinferior, e da região epigástrica vizinha. A secçãohorizontal deste tórax tem perfeita analogia como contorno do rim; daí vem a denominação detórax reniforme (ver Figura 1.5).1-4,12

Este tipo de tórax, que é habitualmente congêni-to, pode também ser adquirido. Nos sapateiros, éobservado o tórax infundibuliforme adquirido. Estetórax de sapateiro é de origem mecânica, e resultada constância com que estes operários apoiam suasferramentas contra a parede anterior do peito.Geralmente, neste tipo adquirido, a depressão limi-ta-se à extremidade inferior do esterno e aoapêndice xifoide.1-4,12

• Tórax piriforme: a parte superior deste tórax, atéa quarta costela aproximadamente, é muitoarqueada anterior e lateralmente; os músculosrespiratórios auxiliares, os escalenos e os ester -nocleidomastoideos, são muito desenvolvidos ese contraem visivelmente, mesmo durante a res-piração calma do indivíduo. O esterno é proemi-nente, assim como a extremidade esternal das

clavículas. Porém, nos seus dois terços inferiores,o tórax é achatado e estreito. O epigástrio ordi-nariamente se retrai na inspiração, ao contráriodo que se observa no estado normal. O tórax pi -riforme não é como o tórax plano, nem é arquea-do em forma de barril como o enfisematoso; éum tórax largo e distendido em cima, estreito eachatado embaixo. Raramente, encontra-se estetipo de tórax em certos indivíduos longilíneoscom enteroptose.1-4,12

• Tórax cônico ou em forma de sino: neste tipo, abase do tórax é muito mais larga que a parte supe -rior. As clavículas se inclinam para baixo e parafora. O tórax cônico encontra-se ordinariamentenas grandes hipermegalias hepatoesplênicas, nometeo rismo exagerado, nos grandes derrames doperi tônio, em todas as condições patológicas,enfim, em tudo o que produz considerável alarga-mento da parte inferior do tórax.1-4,12

• Tórax em forma de batel: este tipo também émuito raro. Caracteriza-se por uma depressãomediana da parte superior do tórax, chegandoesta depressão aproximadamente à quintacostela. A depressão pode chegar a 5 cm de pro-fundidade. A configuração deste tórax lembrariaum batel. Alguns autores dão a este tipo de tóraxa denominação de tórax navicular ou tóraxescafoide (do grego: scape-barco, batel, e eidos,forma). Não se deve confundir este tipo de tóraxcom o tórax de pombo, que lembra a forma deuma quilha de navio.1-4,12

Tórax cifótico, escoliótico, cifoescoliótico elordótico: estes tipos de tórax são produzidos por

Figura 1.4 Tórax peito de pombo. Figura 1.5 Tórax infundibuliforme.


deformações da coluna vertebral e do esqueletotorácico, como a escoliose, cifose, cifoescoliose e lor-dose. No tórax escoliótico, a coluna vertebral sedesvia lateralmente, e vai para onde a concavidadeda escoliose encurta as dimensões da caixa torácica.Há, portanto, uma modificação dos diâmetrostransversos do tórax. Uma espádua mantém-se maisalta que a outra; há também, quase sempre, umdesvio do esterno (ver Figura 1.6).1-4,12

No tórax cifótico, há um exagerado encurvamen-to da raque, formando uma gibosidade característi-ca. Aumenta-se o diâmetro esternovertebral.1,4,12

A cifose é observada frequentemente nas alte -rações dos corpos vertebrais, como no mal de Pott, etambém em alguns casos de acromegalia.1-4,12

No tórax cifoescoliótico, nota-se a combinaçãoda escoliose com a cifose. No tórax lordótico, encur-va-se e deforma-se a raque, apresentando convexi-dade para diante. Esta deformação é frequente-mente produzida nas alterações do quadril, sendo,então, compensada e localizada na região lombar,que se apresenta fortemente selada.1-4,12,16

O mesmo pode ser observado na coxalgia ou naluxação congênita de quadril. Em alguns casos, re -presenta desvio compensador de uma cifose dorsal,também encontrada em certos casos de distrofiapseudo-hipertrófica.1-4,12,16

Pode-se observar, no tórax escoliótico, a raque quese desvia lateralmente: escoliose. Este desvio localiza-se geralmente na região dorsal. Semelhante defor-mação às vezes é produzida em crianças, em consequên-cia de movimentos incorretos e posturas inadequadasdo tórax: escoliose dos adolescentes.1-4,7,12,16


Também se observa esta deformação da raque noraquitismo e nas retrações unilaterais do tórax,depois da absorção de grandes e aturados derramespleurais, sobretudo derrames purulentos, pneumo-nias crônicas, etc. Em algumas afecções nervosastambém é comum a escoliose. Assim, por exemplo,na ciática: escoliose ciática.1-4,7,8,12,16

Na siringomielia, na paralisia espinhal infantil(quando acomete os músculos do tronco), na hemi-plegia, neste caso por encurtamento do membroinferior afetado, sendo assim, secundária à esco -liose.1-4,7,8,12,16

Deformidades unilaterais do tórax

Abaulamento unilateral: observa-se o abaula-mento unilateral, a distensão total de um hemitórax,nos grandes derrames líquidos ou gasosos da pleu-ra, nos neoplasmas do pulmão ou da pleura, noenfisema colateral compensador, devido a lesões dopulmão do lado oposto.1-4,7,12,16

Retração unilateral: o achatamento unilateralatingindo todo o hemitórax é observado em certoscasos de tuberculose pulmonar crônica, nas pneu-monias crônicas e em todos os processos capazes dedeterminar a retração do parênquima pulmonar. Aobstrução de um dos grandes brônquios, produzin-do atelectasia e diminuição de volume do pulmão,pode igualmente acompanhar-se de notável achata-mento da parede costal.1-4,7,12,16

Deformidades localizadas do tórax

Abaulamento localizado: os abaulamentos par -ciais, circunscritos, localizados em um ponto daparede torácica, podem ser determinados pelo enfise-ma parcial de uma parte do pulmão; pelos derrameslíquidos ou gasosos encapsulados; por tumores dopulmão ou da pleura; pelos aneurismas da aorta, peloempiema quando o pus força e atra ves sa um espaçointercostal, fazendo saliência sob a pele; por diversasafecções dos ossos da caixa torácica (osteossarcomas,tuberculoses, etc.). Às vezes, as saliências são pul-sáteis (empiema pulsátil, aneurismas).1-4,12,16

Retração localizada: retrações localizadas sãoobservadas frequentemente nas partes superioresdo tórax. São quase sempre produzidas pela tuber-culose dos ápices, pelas cavernas superficiais, acom-panhadas de retrações parciais do pulmão. Osachatamentos consideráveis das fossas supra einfra claviculares, sobretudo quando unilaterais,Figura 1.6 Tórax cifoescoliótico.



indicam, em regra, retração do ápice pulmonar,ordinariamente determinada pela tuberculose.

Alterações do apêndice xifoide: tem sido obser-vado, embora com pouca frequência, o apêndiceperfurado, bífido. Em regra, esta anomalia, quecons titui um estigma degenerativo, coincide comoutras anomalias ósseas (espinha bífida, sacraliza-ção da 5ª vértebra lombar, etc.).1-4,12,16

Mais importante é a ausência do apêndice (axi-foidia) que alguns autores acreditam ser sinal deheredo-sífilis.1-4,12,16

Costela cervical: trata-se de uma anomalia dedesenvolvimento que consiste em uma costela maisou menos crescida, a qual se encontra acima daprimeira costela torácica, e tem relação com a sétimavértebra cervical. Em geral, não produz sintomas ousinais antes da terceira década de vida. As mulheresparecem mais frequentemente atingidas que oshomens. Pode ser que seja apenas uma, mas tam-bém podem ser bilaterais. Importantes são asrelações anatômicas destas costelas: colocam-seembaixo da sétima e oitava raízes cervicais do plexobraquial, e têm estreita relação com a artéria sub-clávia. Estas relações explicam os sintomas e sinais,alguns bastante incômodos, que podem ocorrer. Sãosintomas principalmente sensitivos e alterações tró-ficas, e também, em alguns casos, alterações vascu-lares (alteração do pulso).1-4,8,12,16

Dor

A dor é, sem dúvida, o sintoma mais comum naárea da saúde. Alguns defensores vêm defendendo ainclusão de um “quinto sinal vital”. O “novo” sinalvital que aparece com mais frequência é a avaliaçãoquantitativa de dor pelo paciente. Alguns pes -quisadores relatam a necessidade da verificação sis-temática em todos os pacientes hospitalizados dosníveis de dor por auto-avaliação, tipicamente pontua-dos, segundo uma escala de 0 a 10 (ver Figura 1.7).1-3,18

Na maioria das vezes, a dor acarreta limitaçãode movimentos, portanto, a tosse efetiva, a respi-ração profunda e as mudanças de posição estarãorestritas.1-3,12,16,17

Os pacientes tendem a não ignorar a dor toráci-ca, a menos que ela tenha um padrão familiar erecorrente. Desse modo, os pacientes irão procurarorientação médica pela dor torácica com mais pro -babilidade que pela tosse crônica e produção desecreção, especialmente quando a tosse e a secreçãoocorrem em pacientes que fumam cigarros.1-3,12,16

A dor de origem respiratória pode ser ori gináriada pleura parietal e da estimulação da mucosa datraqueia e brônquio principal. O parênquima pul-monar e a pleura visceral são insensíveis à dor.Entretanto, os processos inflamatórios nas regiõesperiféricas do pulmão que envolvem a pleura vis-ceral sobrejacente, geralmente, levam à dor peloenvolvimento da pleura parietal adjacente.1-3,12,16

Os métodos diretos de controle da dor incluemmodalidades de calor, corrente interferencial, esti -mulação nervosa elétrica transcutânea, acupuntura,terapia manual, entre outros. O conhecimento docontrole da dor (as drogas e seus inícios/duração daação, via de administração) é necessário de maneiraque o tratamento possa ser aplicado quando o con -trole da dor for ótimo.1-3,12,16

Balanço hídrico e edema

Balanço hídrico

Os valores normais da água nos diversos com-partimentos variam consideravelmente em funçãoda estrutura corporal (mais tecido muscular ou adi-poso), do peso e do sexo, embora sua distribuiçãonestes compartimentos seja relativa e constante parao mesmo indivíduo em condições normais. Emmédia, a água constitui 60% do peso de indivíduosjovens do sexo masculino, e 50% no sexo feminino.Considera-se como normal uma variação de ± 15%para ambos os sexos. A água corporal pode ser divi-dida em dois grandes compartimentos, o intracelu-lar e o extracelular. O compartimento extracelularpode ainda ser dividido em intravascular e intersti-cial, constituindo um conjunto de três comparti-mentos funcionais.1-3

As diferenças na composição eletrolítica dointravascular e do interstício devem-se à diferençana concentração de proteínas, mas para fins práticosnão são considerados. A concentração total de íonsintracelulares também é maior do que a extracelular,mas este fato não se traduz em desequilíbrio osmóti-co porque a concentração dos íons é expressa inde-

Figura 1.7 Escala visual analógica da dor (EVA).

Máx

imo

de d

or

Sem

dor

0 10


pendentemente da atividade osmótica e, provavel-mente, alguns cátions se encontram em forma não-dissociada.1-3,9

As diferenças na composição do intra eextracelular são mantidas pela membrana celular,que funciona como uma membrana semipermeável.A membrana celular é completamente permeável àágua, fazendo com que a pressão osmótica efetivanos dois compartimentos seja considerada igual, ouseja, a água é distribuída entre o intra e o extracelu-lar de modo a manter o equilíbrio osmótico. Como osódio é o maior determinante da osmolaridadeextracelular, as alterações em sua concentração éque causarão, de modo mais importante, a redis-tribuição de água entre este compartimento e ointracelular.1-3,9

As diferenças na composição do intravascular edo interstício, como foi dito, decorre da concen-tração das proteínas plasmáticas que tambémdesempenham papel importante na dinâmica dosfluidos entre estes compartimentos, por exerceremum significativo gradiente coloido-oncótico pormeio do endotélio capilar.1-3,9

Estes compartimentos podem sofrer alteraçõesem seus volumes, concentração ou composição.

A sobrecarga da circulação pulmonar foi aponta-da como causa importante de sobrecarga pulmonarno período pós-operatório, relacionado com asalterações da pressão coloido-osmótica do plasma ealterações das substâncias tensoativas.1-3,9

Edema

O edema é o excesso de líquido acumulado noespaço intersticial ou no interior das próprias célu-las e pode ocorrer em qualquer local do organismo.

A investigação semiológica do edema tem iníciona anamnese, quando se indaga sobre o tempo deduração, a localização e a evolução.1-3,9

No exame físico, completa-se a análise, investi-gando-se alguns parâmetros, como a localização edistribuição, intensidade, consistência, temperatu-ra, sensibilidade e outras alterações da pele circun-jacente.1-3

Fisiopatologia e causas de edema

Cumpre relembrar as forças que atuam no níveldos capilares, regulando a passagem de água e deeletrólitos de um compartimento para outro, como apressão hidrostática, a pressão oncótica das proteí-


nas, a permeabilidade da parede capilar, a osmola -ridade intra e extravascular e o fluxo linfático.1-3,8

A outra fase do raciocínio que leva à compreen-são do edema é quando se procura relacionar acausa com o mecanismo de sua formação. As princi-pais causas podem ser: síndrome nefrítica; sín-drome nefrótica; pielonefrite; insuficiência cardíaca;cirrose hepática; desnutrição protéica; fenômenosangio neu róticos (edema alérgico); gravidez; toxe -mia gravídica; período pré-menstrual; e uso demedicamentos.1-3,8

Palpação

Utiliza o sentido do tato para a exploração do com-partimento tóraco-abdominal externamente e interna-mente. Entre seus objetivos estão a pesquisa da inte-gridade de partes moles da parede torácica, aexpansibilidade torácica, o tônus muscular, a presençade enfisema subcutâneo, entre outros.1-4,7,12,16

Para investigação semiológica da musculatura,empregam-se a inspeção e a palpação. Todos os gru-pos musculares devem ser examinados. Existemdoenças que comprometem a musculatura de modogeneralizado, mas algumas acometem apenas mús-culos isolados ou grupos musculares.1-4,6-8

Para a inspeção, não se exige técnica especial,basta olhar atentamente a superfície corporal com opaciente em repouso, observando o relevo das mas-sas musculares mais volumosas. A palpação é feitacom as polpas digitais colocadas em forma de pinça,com o polegar em oponência aos demais dedos.1-4,6

De início, palpa-se o músculo ou grupo muscu-lar em estado de repouso e, a seguir, solicita-se aopaciente que faça uma leve contração do segmentoque está em exame para se investigar o músculo emestado de contração.1-4,6-8

Assim procedendo, conseguem-se informaçõessobre a troficidade e a tonicidade.

Essencialmente, troficidade corresponde à massado próprio músculo, enquanto tonicidade é o estadode semicontração própria do músculo normal.1-4,6-8

Sinopse semiológica

Quanto à troficidade, pode-se classificar em:• Musculatura normal;• Musculatura hipertrófica: aumento da massa

muscular;• Musculatura hipotrófica: diminuição da massa

muscular.



Quanto à tonicidade, pode-se classificar em:

• Tônus normal;• Hipertonicidade (espasticidade ou rigidez).

Nota-se um estado de contração ou semicon-tração do músculo, mesmo em repouso, eviden-ciado pelo relevo muscular e aumento da con-sistência à palpação.

• Hipotonicidade ou flacidez. Significa que otônus está diminuído ou ausente, com perda docontorno da massa muscular e diminuição daconsistência.

As alterações encontradas devem ser descritastopograficamente.

Enfisema subcutâneo

A presença de bolhas de ar debaixo da pelerecebe a denominação de enfisema subcutâneo. Atécnica para reconhecê-lo é a palpação, deslizando-se a mão sobre a região suspeita. A presença de bo -lhas de ar dará ao examinador uma sensação decrepitação muito característica. O ar pode ser proce-dente do tórax, em decorrência de um pneu-motórax, ou ter origem em processo local por açãode bactérias produtoras de gás. Isto é o que ocorrenas gangrenas gasosas.1-3

Percussão

Ao se percutir corpos com densidades dife rentes,estes produzem sons diferentes, servindo-se comométodo de avaliação do conteúdo da caixa torácica.Deve ser usada a técnica de percussão dígito-digital.A mão que percute deve ser a mais hábil, sendo odedo percursor o terceiro quirodáctilo da mão hábil,sobre o segundo ou terceiro dedo da mão menoshábil, colocado em contato com o tórax, pelasfalanges distais, perpendicularmente ao maior eixodo corpo, mantendo-se os outros dedos afastados. Oexaminador pode adotar outras formas de obter osom claro pulmonar que não ne cessariamente adescrita, podendo usar o dedo que melhor convier.1-4

É importante salientar que a percussão torácicaatinge, no máximo, 5 cmH2O abaixo da área de per-cussão e, portanto, localiza apenas lesões situadasaté esse nível.1-4,12,16,15

Quatro sons são definidos pela percussão torácica:

• Som claro pulmonar (som claro atimpânico):

obtido da percussão dos campos pulmonaresnormais;

• Som timpânico; produzido quando existe umaquantidade de ar aumentada no parênquimapulmonar, como em enfisema pulmonar, criseaguda de asma, cistos aéreos e cavidades super-ficiais do parênquima vazias, ou na caixa toráci-ca (pneumotórax);

• Som submaciço: obtido quando se percuteparênquima pulmonar com densidade aumen-tada e com diminuição de quantidade de ar,como ocorre em pneumonia, lesões tumoraisperiféri cas, infarto pulmonar, etc. Nessascondições, os espaços alveolares estão ocupadospor líquido inflamatório ou sangue que, aoserem percutidos, emitem esse som submaciçocaracterístico;

• Som maciço: obtido quando existe líquido inter-posto entre o parênquima pulmonar e a paredetorácica, como em derrames pleurais. Os der-rames pleurais apresentam também o sinal deSignorelli (percussão das apófises espinhosas dacoluna vertebral), produzindo um som maciçoaté 2 cm acima do nível do derrame. Para veri-ficar este sinal, coloca-se o paciente na posiçãosentada, percutem-se ambos os hemitórax, loca -liza-se a zona de transição entre som claro pul-monar e som maciço, marca-se o local dessatransição e, por último, percuntem-se as apófi -ses espinhosas da coluna vertebral. Na zona detransição do som claro pulmonar para o maciço,está loca lizado o derrame pleural. Esse sinal cos-tuma ser pesquisado quando se suspeita de der-rames pleurais pequenos ou derrame pleuralinfrapulmonar. A percussão torácica não é uni-forme. Deve-se saber que, ao se percutir a regiãoa partir do quinto ou sexto espaços intercostaisdirei tos, obtém-se um som maciço, que corres -ponde ao parênquima hepático (macicez hepáti-ca). Ao se percutir a região epigástrica, obtém-seum som timpânico, que corresponde à bolsagasosa do estômago (zona de Traube). O coração, em condições normais, entra em con-

tato com a parede torácica pela região do ictus cordis,em que se obtém um som maciço à percussão. Oventrículo direito é a parte mais anterior do coraçãoem relação à parede torácica, é recoberto por parên-quima pulmonar, podendo originar um som sub-maciço, mas, geralmente, a percussão dessa áreamostra um som claro pulmonar. Na presença dehipertrofia ventricular direita ou derrame pericárdi-


co, esse som pode alterar-se para maciço na regiãoda área precordial. A percussão da área cardíaca estárelacionada com o tamanho do coração.1-4,8,14

Tosse

A tosse é um reflexo que existe no ser humanopara expelir muco e materiais aspirados da árvoretraqueobrônquica e dos pulmões. A tosse normal éacionada só no momento em que uma substânciairritante estimula os tecidos sensíveis. A tosse anor-mal é um sintoma de doença em que algum estímu-lo provoca uma resposta patológica. Muitas vezes,essa tosse patológica não serve para proteger as viasrespiratórias e, portanto, é um simples sintoma.1-

4,7,12,16

O reflexo da tosse se dá em etapas. No início,ocorre uma inspiração rápida e profunda. Logo aseguir, a glote é fechada e a pressão intrapleuralsobe a aproximadamente 100 cmH2O, devido à con-tração dos músculos expiratórios. Por volta de 0,2segundo depois, a glote é aberta, acarretando umfluxo de ar expiratório turbulento. O fluxo máximotraz consigo uma alta velocidade linear de gás,importante para expelir as secreções. Essas veloci-dades altas de moléculas de ar também fazem ostecidos respiratórios vibrarem, produzindo o somcaracterístico da tosse.1-4,7,12,16

Aspectos importantes relativos à tosse são suaefetividade, e se é produtiva ou seca.1-4,7,12

Expectoração

A expectoração é a eliminação, pela tosse, dematerial contido no interior da árvore brônquica.Em um adulto normal, aproximadamente 100 ml desecreção traqueobrônquica são produzidos diaria-mente e eliminados subconscientemente. O escarroé o excesso de secreção traqueobrônquica que éeliminado pelas vias aéreas pela tosse. Os consti -tuintes da expectoração são extremamente variáveispodendo conter muco, detritos celulares, micro-organismos, sangue e partículas estranhas.1-3,7,8

Nas bronquites e bronquiectasias, são elimina-dos muco e pus; no edema agudo do pulmão, líqui-do seroso ou hemorrágico que foi anteriormentetransudato para o alvéolo.1-3,7,12,16

Com isso, devem ser observadas nas expectorações:

• Quantidade: depende de fatores como anatureza e a evolução da lesão. Assim, a expec-


toração inicial dos processos agudos (bronquitese pneumonias) é mínima, e só se torna abun-dante no edema agudo de pulmão, nas bron-quiectasias das supurações pulmonares e emoutros processos, podendo atingir 1.000 ml em24 horas.

• Viscosidade: depende da quantidade de muco ealbumina contida no esputo. Reconhece-sequando a expectoração adere fortemente àparede do recipiente que a contém.

• Coloração: depende também de vários fatores:sangue, conteúdo de muco, células de desca-mação dos epitélios, derivados da hemoglobi-na, substâncias aspiradas do exterior e elimi-nadas pela expectoração (carvão, poeiras, etc.).

• Odor: como se nota em processo de putrefaçãoo odor em cavidades intrapulmonares ou brôn-quicas, em geral, é fétido.

Cuidados com monitores e aparatos

Vias aéreas artificiais

O fisioterapeuta respiratório que trabalha compacientes que necessitam de vias aéreas artificiaistem responsabilidade fundamental no cuidado e namanutenção das mesmas. Essa responsabilidade vaidesde a manutenção de sua permeabilidade até oscuidados com seu posicionamento, avaliação de suanecessidade e, finalmente, de sua retirada.

Tipos de vias aéreas artificiais

A via aérea artificial consiste na inserção por vianasal, oral ou transtraqueal de um tubo que permitea passagem dos gases respiratórios. Protege os pul-mões da aspiração de conteúdo de secreções gástri-cas, previne a insuflação gástrica, permite a aspi-ração direta de secreções e administração demedicamentos.

Tubos endotraqueais: o tubo endotraquealpadrão possui na face lateral a indicação dediâmetro e a distância medida (em centímetros) apartir da extremidade inferior para a correta ade-quação ao paciente e correto posicionamento. Tuboscom tamanhos diferentes são adaptáveis às dimen-sões das vias aéreas dos pacientes, de acordo com afaixa etária, o gênero e o tamanho (ver Tabela 1.6).16

A confirmação da altura do tubo é muito impor-tante para garantir uma ventilação adequada,descartar o risco de uma intubação seletiva ou



extubação acidental e a movimentação do tubo nointerior da traqueia. No aspecto clínico, recomenda-se, inicialmente, a visualização de movimentos e aausculta de ruídos respiratórios, de forma simétrica,em ambos hemitórax.

A extremidade distal do tubo deve estar situadacerca de 4 a 6 cm acima da carina ou entre T2 eT4.17,20

As formas de fixação do tubo são de três tipos: oesparadrapo é muito usado em pediatria e duranteo ato cirúrgico, porém pode ser contraindicado emcasos de excesso de oleosidade e alergia. O cadarçode tecido é o mais comum para pacientes que per-manecem em ventilação mecânica por um tempoprolongado, porém o lóbulo da orelha e as áreas daface em contato com o cadarço devem ser protegi-dos para se evitar lesão cutânea. E, recentemente,surgiram os arreios de tubo, que são fixadores detecido macio e com velcro, porém mais caros epouco disponíveis na maioria dos serviços.16,17

Traqueostomia

O termo traqueostomia refere-se a uma aberturaalternativa e a uma exteriorização da luz traqueal,que deve ser realizada em situações específicas quan-do o paciente apresentar necessidade de manutençãode via aérea artificial por tempo prolongado, ou emsituações agudas que contraindiquem métodos tradi-cionais de intubação. Apesar de ser indicada paraalguns pacientes, a traqueostomia é um proce -dimento cirúrgico, portanto, sujeito às complicaçõesque podem ser divididas em três categorias, de acor-do com a fase em que ocorrem: intraoperatórias, pós-operatórias e tardias da traqueostomia (relacionadasaté seis meses após a decanulação).16

No intraoperatório, as hemorragias de grandesvolumes são raras, exceto na lesão da artéria inoni-mada, que pode ser fatal. A parada cardiorrespi-ratória pode acontecer e está relacionada ao reflexovagal, à falha na obtenção de vias aéreas, ao pneu-motórax hipertensivo e falso trajeto.16,20

No pós-operatório, hemorragias pequenas sãocomuns e podem ser facilmente contidas com cura-tivo compressivo. Sangramentos maiores indicamuma nova abordagem cirúrgica. As infecções daferida são comuns e medidas preventivas, comolimpeza local e troca frequente de curativos, dimi -nuem o risco. A obstrução da cânula por mucoimpactado ou coágulos é outra complicação comumque pode ser minimizada com adequada higieniza-ção e umidificação dos gases inalados.16,21

A cânula poderá migrar para fora da luz traque-al e isso pode se tornar uma emergência se ocorrernas primeiras 48 horas de pós-operatório, em que oestoma ainda não cicatrizou. As duas suturas dereparo da traqueia facilitam o reposicionamentoimediato. Em caso de exteriorização da cânula nesseperíodo, o médico deve ser requisitado imediata-mente para que o reposicionamento seja feito comsegurança e, caso isso não seja possível, o pacientedeve ser prontamente intubado.17

A disfagia, que é a dificuldade em deglutir, écomum e está relacionada a fatores mecânicos,como diminuição da elevação da laringe, com-pressão do esôfago pelo balonete, e a fatores neu-rofisiológicos com a diminuição da sensibilidade dalaringe que leva à perda dos reflexos de proteção eseu fechamento descoordenado. A consequênciamais importante dessa alteração é a aspira ção, por-tanto, a nutrição por via oral em pacientes traque-ostomizados com balonete insuflado não é re co -mendado.21

As complicações inerentes ao período tardioestão relacionadas ao seu uso prolongado, àscânulas excessivamente grandes e rígidas e à faltade controle com a pressão do balonete. Dentreelas, as mais frequentes são a estenose traqueal e atraqueomalácia. O controle da pressão do baloneteem até 25 cmH2O reduz a incidência dessas com-plicações.16,17,20

A forma de fixação da cânula de traqueostomia,na maioria das vezes, é feita com cadarço de tecidoou com bandas de tecido macio, espuma e velcro.Qualquer que seja o material, o importante é que oajuste feito ao redor do pescoço seja suficiente paramanter o correto posicionamento da cânula semcausar desconforto. Uma regra prática é ajustar oscordões, permitindo a passagem fácil de um dedosob os mesmos em ambos os lados.

O posicionamento correto é muito importantepara uma adequada ventilação e para se minimizarlesões traqueais e do estoma. A ponta da cânula

Tabela 1.6 Calibre de tubos endotraqueais em relação agênero, idade e altura de fixação

Gênero e idade Calibre do tubo Altura de fixação

Homens adultos 8,0–9,5 mm 22–25 cmMulheres adultas 7,0–8,0 mm 20–23 cmCrianças (3–12 anos) 4,5–7,0 mmBebês 2,5–3,5 mm


deve ficar cerca de 4 cm acima de carina, e isso podeser confirmado com radiografia de tórax. A super-visão e os cuidados devem ser constantes, tanto pelaequipe de enfermagem quanto de fisioterapia. O cir-cuito do respirador é o maior vilão devido ao peso eao mau posicionamento do mesmo. Ele deve serposicionado para permitir o conforto do paciente eevitar a tração da cânula. Cuidados especiais devemser dispensados a pacientes agitados, com risco deexteriorização.16,22

Balonete

A principal função do balonete é selar as viasaéreas, evitando, assim, a aspiração de secreções daorofaringe para a traqueia, e assegurar que nãoocorra o escape de ar durante a ventilação compressão positiva.

Um aspecto fundamental no cuidado da viaaérea artificial é a mensuração e o ajuste da pressãodo balonete, tendo como objetivo principal amanutenção da pressão abaixo da pressão de per-fusão capilar da mucosa traqueal. Estima-se quepressões acima de 25 cmH2O podem interromper ofluxo sanguíneo da mucosa e causar lesão tecidual.Poucas horas com pressões elevadas podem levar àisquemia, ulceração, necrose da mucosa traqueal,exposição da cartilagem e, finalmente, à estenosecicatricial da traqueia. Outras complicações quepodem ocorrer são traqueomalácia e fístulatraqueo esofágica.17,20,22

Existem vários aparelhos disponíveis para semedir a pressão do balonete, geralmente calibradosem cmH2O e por um baixo custo. Recomenda-seinsuflar o balonete com pressão mínima suficientepara evitar o escape de ar. Em condições normais,essa pressão gira em torno de 20 cmH2O. No entan-to, uma vedação satisfatória pode variar de acordocom o paciente, o tamanho do tubo e as condiçõesde tratamento.17,22 Em caso de constatação da neces-sidade de altas pressões para se conseguir avedação, deve ser investigada a causa e a possívelresolução do problema. Se a causa estiver relaciona-da com o diâmetro anatômico da traqueia dopaciente, ou seja, se o diâmetro estiver pequenopara vedar a via aérea do paciente, mesmo insufla-do com seu vo lume máximo, recomenda-se, se pos-sível, a troca da cânula para uma de calibre maior.22

Se estiver relacionado com a necessidade de altaspressões para impedir o vazamento, deve-se sus-peitar de traqueomalácia. Neste caso, é recomenda-


do manter a menor pressão com o menor vazamen-to possível. Em ventilação mecânica, a escolha porníveis baixos de pressão inspiratória e pressão expi-ratória positiva final (PEEP) diminui o escape de arperitubular e a necessidade de maiores pressões nobalonete.

Incisão cirúrgica

A incisão na pele e tecidos subjacentes é o meioutilizado para acesso a um ou mais órgãos duranteuma cirurgia, seja esta como forma de tratamento oudiagnóstico. A incisão cirúrgica é considerada o fatorde risco isolado mais significante para o desenvolvi-mento de complicações pulmonares. Uma incisãocirúrgica no tórax ou abdome pode alterar a mecâni-ca respiratória por meio de diferentes mecanismos ealterar de forma significante a função pulmonar; noentanto, a escolha da incisão deve ser a que permitefácil acesso ao órgão operado, permitindo que asmanobras necessárias aconteçam com segurança eminimizando a ocorrência de trauma.21

Cirurgias abdominais altas e as torácicas (cardía-cas ou não) promovem o maior índice de compli-cações respiratórias. As complicações respiratóriassão consideradas as maiores causas de morbidadeno pós-operatório, aumentando o tempo de inter-nação e os custos. As alterações na função dos mús-culos respiratórios e do abdome acontecem pelaperda da integridade causada pela incisão cirúrgica,uso de bloqueadores neuromusculares durante aanestesia (que interfere na contração muscular porlongo período) ou uso de sedativos. Esses mecanis-mos diminuem o desempenho da função destesmúsculos, seja durante o ato inspiratório ou parapromover a estabilização da caixa torácica e doabdome e no auxílio da higiene brônquica com atosse. Quanto mais próximo do diafragma for aincisão cirúrgica, maior o grau de disfunção destemúsculo.

A dor originada do procedimento cirúrgico asso-ciada ao estímulo nociceptivo da incisão cirúrgicatambém contribui para um maior número de mor-talidade e morbidade no pós-operatório, pois inter-fere na efetividade da tosse, na manutenção de umpadrão respiratório adequado e na imobilizaçãoprolongada no leito.

Com a evolução e o aperfeiçoamento das técni-cas cirúrgicas, as cirurgias com menor incisão emenos invasivas, feitas por meio de videoscopia,têm sido uma melhor opção para alguns pacientes



porque, além do fator estético, contribui para menortrauma cirúrgico, menor dor no pós-operatório e,portanto, com menor uso de analgésicos, levando aum menor índice de desenvolvimento de compli-cações respiratórias.21

Dispositivos de diálise

A diálise é um procedimento que remove oexcesso de fluidos e de produtos tóxicos dometabolismo. As duas formas principais de diálisesão: a hemodiálise e a diálise peritoneal. A diálise égeralmente prescrita para pacientes com perda dafunção renal decorrente de insuficiência renal agudaou crônica. Também é empregada ocasionalmentena remoção de drogas ingeridas e outras toxinas empacientes com função renal normal.23

Diálise é um processo físico-químico pelo qualduas soluções separadas por uma membranasemipermeável influenciam na composição uma daoutra. A hemodiálise é um processo de transferênciade massa entre o sangue e o líquido de diálise, mo -dulado por uma membrana semipermeável artifi-cial; já na diálise peritoneal, esse transporte de solu-tos se dá por meio do peritônio.

A escolha da modalidade terapêutica está entre ahemodiálise, diálise peritoneal e tratamentos dialíti-cos contínuos lentos.

A hemodiálise convencional é a mais comumtanto para insuficiência renal aguda como crônica.Porém, como é empregada em sessões diárias comduração de, no máximo, quatro horas, a remoçãorápida do líquido é frequentemente mal toleradapor pacientes muito graves em uma unidade de te -rapia intensiva.23,24

A diálise peritoneal é raramente usada paratratar a insuficiência renal aguda, a menos que umcateter com cuff tenha sido implantado no peritônioanteriormente. Apesar de ter um oitavo da eficiên-cia da hemodiálise, pode ser aplicada continua-mente promovendo uma alteração gradual nossolutos sanguíneos e no líquido corporal, tornado-auma opção atrativa para pacientes hemodinamica-mente instáveis.20

Os procedimentos contínuos lentos oferecemuma alteração gradual na composição de solutosplasmáticos e uma remoção gradual do excesso delíquido, mantendo maior estabilidade hemodi -nâmica. Porém, exigem equipe de enfermagemtreinada e monitorização contínua do circuitoextracorpóreo por medidas de segurança, proble-

mas com a disfunção e a coagulação dos cateteres,além de alto custo.24

Os avanços em vários aspectos da tecnologia emdiálise tem resultado em significativas reduções nascomplicações, porém elas ainda ocorrem. O cuidadoa esses pacientes exige profissionais treinados e por-tadores de conhecimento necessário para solucionarproblemas e prevenir tais complicações.

A complicação mais comum no período intra-diálise é a hipotensão, que é multifatorial e mais fre-quente na hemodiálise convencional. Pode ser evi-tada com um maior controle do peso seco (o pesoabaixo do qual o paciente em hemodiálise crônicaapresenta hipotensão ortostática).25

A síndrome do desequilíbrio dialítico pode ocor-rer imediatamente após a diálise devido à quedarápida de solutos plasmáticos, geralmente nasprimeiras sessões de diálise. Seus sintomas incluemdores de cabeça, náuseas, letargia, contrações mus-culares e mal-estar, podendo chegar a convulsões ecoma por edema cerebral. O controle da remoção desolutos e a administração de manitol pode evitar oafluxo de água para o cérebro, corrigindo esse pro -blema.20,24

Outras complicações inerentes ao período dialíti-co incluem hipoxemia, arritmias, sangramentos, dortorácica, cefaleias, náuseas, vômitos, prurido, febre,calafrios, hemólise e cãibras musculares.

Cuidados simples, como a correta higienizaçãodas mãos e uso de luvas, diminuem o risco deinfecções. A manutenção do alinhamento corporal eas articulações em posição neutra são fatores impor-tantes para evitar tracionamento, exteriorização ouacotovelamento do cateter, diminuição do fluxo damáquina, além de proporcionar maior conforto parao paciente.25

A fisioterapia pode ser realizada durante o perío-do de hemodiálise em pacientes agudos e, princi-palmente, em crônicos. Porém, em pacientesinstáveis, é aconselhável que sejam mobilizados omínimo possível. A mudança de decúbito deve serevitada em pacientes instáveis ou que estejam comrisco de instabilidade em unidades de tratamentointensivo.26

A mobilização articular e o alongamento sãoexcelentes para diminuição de cãibras e dores mus-culares, muito comuns em pacientes crônicos.Porém, o membro portador da fístula artério-venosaou próximo ao acesso vascular deve ser poupado demovimentos, sendo estes permitidos somente naextremidade.26


Nos pacientes que estão sendo submetidos àdiálise intermitente, tanto fisioterapia respiratóriaquanto a motora podem ser realizadas ao respeitaras limitações intrínsecas a cada paciente, seja noambiente hospitalar, ambulatorial ou domiciliar.

Sondas e suporte nutricional

A sondagem nasogástrica refere-se à inserção deuma sonda plástica flexível através da nasofaringeaté o estômago (aproximadamente 90 cm), utilizadafrequentemente para drenagem ou lavagem gástri-ca. Utiliza-se o conceito sondagem orogástrica se asonda for inserida através da orofaringe.

Esse tipo de sondagem é indicado com finali-dade diagnóstica e terapêutica, frequentementepara descompressão estomacal pela remoção delíquidos e gases, após cirurgias ou eventos traumáti-cos, para lavagem da cavidade, administração demedicamentos e alimentos.16,27

A sondagem enteral (naso ou oro) refere-se àinserção de uma sonda de silicone ou poliuretanocom peso na extremidade até o estômago (90 cm),até o duodeno (110 cm) ou ainda até o jejuno (120cm). É indicada para alimentação enteral emanutenção da ingestão nutricional.27

O processo de recuperação de um estado enfer-mo, além de todos os aparatos e cuidados gerais,começa por um adequado suporte nutricional. Alémda desnutrição, inanição e obesidade, outros proble-mas podem comprometer o que chamamos desuporte nutricional adequado. Entre eles, destacam-se: a dispepsia, que é a incapacidade do organismoprocessar e digerir o alimento; a anorexia, que é aperda do apetite; a náusea; e o vômito.16,20

O suporte nutricional se divide em três tipos:

• dieta oral: é a via fisiológica e ideal de intro-dução de nutrientes;

• dieta enteral: é a administração de nutrientesno trato gastrointestinal utilizando-se de son-das naso (oro) entéricas, naso (oro) gástricas,estomacais ou ostomias (jejuno e gastro);

• dieta parenteral: é a administração de suportenutricional por uma via central ou periférica.Dá-se preferência à veia central em casos denutrição parenteral prolongada.

A forma de administração da dieta enteral podeser intermitente ou contínua. A forma intermitente éfeita por gotejamento por ação da gravidade. A


forma contínua é feita por bomba de infusão e,geralmente, é mais tolerada pelos pacientes. A dietaparenteral é feita somente de forma contínua.

As complicações geralmente são decorrentes damanipulação inadequada, do mau posicionamentoou da manutenção prolongada da sonda. São com-plicações relacionadas: soluços, náuseas e vômitos,esofagite de refluxo, regurgitação com aspiraçãopara árvore brônquica, sinusite, esofagite, fístulaesôfagotraqueal, ulceração gástrica e infecção oral epulmonar.

O controle do posicionamento da sonda e aadministração de dieta é função da equipe de enfer-magem. Porém, cabe também ao fisioterapeutaidentificar possíveis irregularidades para que asdevidas providências sejam tomadas e o pacienteseja tratado.27

Durante a administração de dieta enteral, opaciente deve ser mantido em decúbito elevadoacima de 30˚, podendo inclusive ser colocado emdecúbito lateral. No caso de pacientes com necessi-dade de posição prona para melhora da trocagasosa, a dieta enteral deverá ser suspensa duranteo período desse posicionamento e reiniciada após avolta para o decúbito dorsal.5,26

Drenagem torácica

A drenagem da pleura, do pericárdio e do medi-astino consiste em via eficiente para o esvaziamentode coleções anômalas nessas cavidades contidas(ver Figura 1.8). É um procedimento diferente deuma punção simples, pois visa promover a saídacontínua de coleções líquidas ou gasosas, enquantose controla a causa básica. Para isso, é necessário acolocação de um dreno que estabeleça comunicaçãoentre a cavidade e o exterior.21

A drenagem pode ser aberta ou fechada, sendoque, no primeiro caso, o dreno permite a comuni-cação com a atmosfera. No caso de drenagem pleu-ral aberta, essa técnica pode ser usada somente emcaso de empiema crônico, em que já existem aderên-cias entre as pleuras parietal e visceral. Emcondições comuns de drenagem de tórax, utiliza-seo sistema fechado, em que o deslocamento só ocorrede dentro para fora devido ao mecanismo de válvu-la que se obtém interpondo uma coluna de águaentre a cavidade pleural e a atmosfera. Esse sistemaimpede que a pressão pleural iguale-se à pressãoatmosférica, evitando, assim, o colapso pulmonarpor recolhimento elástico.28



Os cuidados, tanto na avaliação quanto no trata-mento de indivíduos com drenagem torácica, vãodesde atenção com o próprio paciente até com osdispositivos de drenagem para se evitar acidentes epossíveis complicações.16,29

A dor local, principalmente relacionada aosmovimentos respiratórios, é muito comum e é umadas principais causas de imobilidade, repressão datosse e má ventilação, podendo levar a atelectasias.Portanto, o controle da dor é fundamental para queo paciente consiga realizar a expansão tóraco-pul-monar adequada. Caso o paciente refira dificuldadepara respirar ou apresente respiração superficial, éaconse lhá vel que o fisioterapeuta discuta com omédico responsável a possibilidade de melhorar aanalgesia antes mesmo de propor qualquer tipo deconduta.

Em situações em que o paciente já está receben-do adequada medicação para dor e, mesmo assim,tem dificuldade para realizar a expansão torácica, ofisioterapeuta deve propor uma conduta que evite oaumento da dor. É necessário verificar se a posiçãodo paciente não está interferindo na drenagem ouprovocando dor.26

Em casos de ausência de dor, não existemrestrições importantes quanto às técnicas usadaspara higiene e expansão, porém o fisioterapeutadeve estar atento para outras complicações.26

Ainda em relação ao paciente, observar a expansi-bilidade do tórax, a percussão e o padrão respi-

ratório, pois o sistema pode estar obstruído e adrenagem prejudicada. Por exemplo, em situações depneumotórax mal drenado, pode ser observada umadiminuição dos movimentos respiratórios do ladoacometido, hipertimpanismo à percussão e dificul-dade respiratória ou respiração superficial e rápida.

A presença de enfisema subcutâneo pode ser umsinal de falha no sistema de drenagem ou exterior-ização do dreno com exposição de um dos orifícios,o que provoca infiltração de ar para o tecido sub-cutâneo e plano muscular. Se este sinal for observa-do, o fisioterapeuta deve se certificar se o médicoresponsável já está ciente. A fisioterapia deve seradiada até que o problema seja solucionado.29

O fluxo do dreno pode ser obstruído por fibrina,pus ou coágulos. A desobstrução pode ser feita porpressão digital ou ordenhagem e pode ser realizadapelo próprio fisioterapeuta. Além de obstruído, odreno pode estar torcido ou comprimido no nível dapenetração do tórax.21

Outra observação importante é em relação ao sis-tema coletor. Este deve sempre ser mantido abaixodo nível do tórax e não deve ser clampeado. O vo -lume e o aspecto da drenagem devem ser controla-dos pelas equipes que assistem o paciente para me -lhor avaliação da evolução clínica e possívelremoção do dreno.28,29

Drenagem de fluido inferior a 100 ml durante 24horas, alteração do aspecto do fluido (de sanguino-lento para serossanguinolento), ausência de bolhasde ar, pulmões expandidos, melhora do padrão res-piratório e ausência de oscilações no selo d’água dofrasco coletor consistem nos pré-requisitos para aremoção do dreno.28,29

Com a remoção, o local do dreno deve ser ocluí-do com gazes estéreis e adesivos. O paciente deveser adequadamente monitorizado quanto ao padrãorespiratório e controle radiológico. Portanto, afisioterapia somente poderá ser retomada caso nãohaja complicações com a retirada.

Vias de acesso ao sistema vascular

Acesso venoso central

A maioria dos pacientes hospitalizados necessitade algum tipo de acesso venoso. Em geral, essesacessos podem ser periféricos ou centrais, e são con-siderados um procedimento invasivo.22

O acesso ao sistema venoso central ou profundoé feito por meio de um cateter inserido preferencial-Figura 1.8 Drenagem do tórax, mediastino e pericárdio.


mente nas veias jugular interna ou subclávia equando a extremidade distal do cateter atinge a veiacava superior ou o átrio direito. A vantagem de uti-lizar esse tipo de acesso venoso é a obtenção deníveis mais elevados e precoces de fármacos nosgrandes vasos e no coração.

A veia femoral foi o primeiro acesso venoso cen-tral a ser utilizado. É indicada na parada cardiorres-piratória por deixar o tórax livre para as manobrasde reanimação, e por não apresentar riscos de pneu-motórax, mas deve ser evitada por períodos prolon-gados, pelo risco de contaminação, trombose venosae limitação da movimentação do quadril.6

Outra forma de cateterização central é por fle-botomia, que consiste em dissecção de uma veiaperiférica e introdução de um cateter em seu interi-or, geralmente no membro superior. A flebotomia éconsiderada uma técnica rápida e segura, entretan-to exige treinamento. Esse procedimento é indicadosomente quando há dificuldade ou falta decondições em puncionar uma veia periférica ounecessidade de drogas vasoativas sem acesso cen-tral. A região onde há a inserção do cateter da fle-botomia deve ter os movimentos limitados, pois hárisco de perda do acesso venoso, e a troca do cateteré muito mais difícil de ser realizada; mesmo assim,o conforto do paciente deve ser preservado.30

O adequado posicionamento do cateter deve serfeito por documentação radiológica, e sua fixaçãopode ser feita com fio de sutura entre o cateter e apele. Esses cateteres são utilizados para infundirmedicamentos, como drogas vasoativas, nutriçãoparenteral prolongada (NPP); mensurar variáveishemodinâmicas, como a pressão venosa central(PVC); permitir a coleta de amostras de sangue;além de permitir acesso venoso de maior calibre euma via intravenosa mais segura.31

Alguns cuidados com o acesso venoso devem seradotados ao posicionar e mobilizar o paciente noleito para se evitar acotovelamento, estiramento oudesconexão do cateter. Exercícios passivos e ativosde membros podem ser realizados sem restrição,porém, a mobilização das regiões cervical e do tron-co merecem maior atenção e cautela. A mudança dedecúbito, inclusive a posição prona, pode ser rea -lizada desde que não haja contra-indicação absolu-ta. A presença do cateter central isoladamente nãoconsiste em restrição da atuação fisioterapêutica.

Além dos cuidados durante a manipulação dopaciente, deve-se observar se o cateter está correta-mente fixado, se há sinais de inflamação local, sem-


pre conferindo se já foi realizada a radiografia decontrole após a passagem do cateter, pois, além deconfirmar a posição do mesmo, pode sinalizar pos-síveis complicações decorrentes do procedimento,como pneumotórax, hemotórax e hidrotórax.

Acesso venoso periférico

O acesso venoso periférico é feito pela inserçãode um dispositivo em veia periférica, em qualquerveia palpável ou visível; entretanto, as veias doantebraço e do dorso da mão são as mais acessíveise permitem melhor fixação. Outras veias utilizadassão as veias jugular externa, safena e cefálica.32

Por apresentarem menor risco relacionado àpunção do que as veias centrais, o acesso venosoperiférico pode ser uma alternativa em situaçõesclínicas em que não existe a necessidade de moni-toramento de dados hemodinâmicos e adminis-tração de drogas vasoativas ou soluções hipertôni-cas. Durante a reanimação cardiopulmonar (RCP), oacesso venoso é o procedimento de escolha parapunção venosa, devido à rapidez, facilidade e segu-rança com que pode ser realizada.

Existem vários tipos de cateteres para punçãoda veia periférica e eles podem variar de tamanho,formato e tipo de material. Os mais comuns são ocateter agulhado e o flexível.13 A estabilização e afixa ção na pele são feitas por meio de fita adesivapara curativo. O uso do acesso venoso perifériconão contraindica a movimentação no leito, amudança de decúbito, a drenagem postural, adeambulação e a atividade física, porém, não érecomendada a punção de veias próximas às arti -culações, já que pode restringir os movimentos ecausar desconforto ao paciente. A punção emmembros com diminuição ou ausência de sensibi -lidade ou movimentação espontânea também deveser evitada.

Os cuidados com este tipo de acesso são os mes-mos para com o acesso venoso central. O uso doantebraço não dominante diminui a retirada aciden-tal do cateter.

Balão intra-aórtico (BIA)

O balão intra-aórtico é um método de assistênciacirculatória por contrapulsão indicado parapacientes com falência cardíaca e circulatória. Con-siste de um cateter com balão na extremidade distalque é inserido pela aorta femoral e posicionado na



aorta torácica descendente, e a confirmação de seuposicionamento é feita por radiografia de tórax (verFigura 1.9). Está indicado como tratamento coadju-vante em pacientes com choque cardiogênico decor-rente de várias situações, como infarto agudo domiocárdio e suas complicações, falência ventricularesquerda, pós-operatório de cirurgia cardíaca, car-diomiopatias, depressão miocárdica por fármacos ebaixo débito após circulação extracorpórea.9

Seu mecanismo de funcionamento consiste nainsuflação do balão com gás hélio no momento dadiástole, o que corresponde ao fechamento daválvula aórtica. Esta insuflação aumenta a pressãono interior da aorta, aumentando o período da diás-tole, o que favorece o fluxo retrógrado, permitindomaior perfusão coronariana. O esvaziamento ocorreno início da sístole, pouco antes da abertura daválvula aórtica, provocando diminuição da pressãointra-aórtica e da pós-carga, o que torna mais fácil aejeção de sangue do ventrículo esquerdo, diminuin-do o trabalho cardíaco.33

O equipamento que controla o enchimento e oesvaziamento do balão deve estar sincronizado aociclo cardíaco, monitorando continuamente tanto ociclo quanto a pressão arterial. A programação dosdisparos para a insuflação do balão é feita na ondaR do traçado do eletrocardiograma, e o pico doenchimento, na onda T. A desinsuflação ocorre antesdo próximo complexo QRS (sístole ventricular). Épossível ajustar também o modo do equipamento,controlando a proporção de batimentos cardíacoscom enchimento do balão, e como o BIA é umsuporte temporário à circulação, a interrupção daassistência circulatória deve ser feita gradualmente,tanto pelo decréscimo da frequência das insuflaçõesdo balão por ciclo cardíaco quanto pela redução dovolume de gás.30

Como a via de acesso para a inserção do cateteré a artéria femoral, o membro deve permanecer emrepouso, com quadril e joelho em extensão, paraevitar o deslocamento acidental. Exercícios ativosou passivos da extremidade do membro sãorecomendados para diminuição da estase venosa eprevenção de trombose venosa profunda (TVP),desde que a região de inserção do cateter permaneçaimobilizada.

A inspeção de pulso, temperatura, perfusão ecoloração do membro onde foi inserido o cateterdeve ser feita rotineiramente. Presença de dor ecomprometimento neurológico do membro podeindicar isquemia. A elevação do leito deve ser

menor do que 45˚, a fim de evitar a diminuição dofluxo sanguíneo para o membro. A mudança dedecúbito e a drenagem postural estão contraindi-cadas pelo risco de provocar instabilidade hemo -dinâmica e perda acidental do cateter.

Devido ao longo período de imobilização, maioratenção deve ser dada às proeminências ósseas paraevitar o desenvolvimento de escaras. Pacientesestáveis e que já estejam em ventilação espontâneapodem realizar exercícios respiratórios, com o obje-tivo de prevenir o colapso alveolar, provocados pelopadrão respiratório monótono decorrente da imo-bilidade no leito. As manobras manuais de higienebrônquica, como a percussão torácica e a vibrocom-pressão, devem ser evitadas por risco de desen-cadear arritmias e sangramento. Após a retirada docateter, deve-se esperar duas horas para o início demovimentação do membro.

Monitorização

Especial atenção deve ser dada aos fatores quecomumente, em unidade de terapia intensiva (UTI),podem restringir as variações de posição no leito e,assim, o exame físico torna-se mais cauteloso.

Monitorização da pressão intracraniana (PIC)

A pressão intracraniana pode ser medida uti-lizando-se cateteres de fibra óptica ou de polietilenoou silicone preenchido com fluido e conectado atransdutores de pressão (ver Figura 1.10). Essescateteres poderão ser posicionados em diferentes

Figura 1.9 Balão intra-aórtico.


locais, como no espaço intraventricular, intraparen-quimatoso, subdural, subaracnoide e extradural. Amonitorização ideal é a intraventricular, pois per-mite drenagem de liquor para controle da hiperten-são intracraniana e recalibração do sistema com ocateter em posição. A segunda opção é a intraparen-quimatosa.10,33

Estes pacientes devem estar internados em UTI,sendo mantidos sedados, posicionados com a cabe-ceira elevada de 30˚ a 45˚ e a cabeça na linha médiapara que não haja comprometimento do retornovenoso, com consequente aumento da PIC ouredução do fluxo sanguíneo cerebral, culminando emdiminuição da perfusão cerebral. A classificação dosvalores da PIC pode ser visualizada na Tabela 1.7.

Para monitorização e controle corretos dopaciente, o sistema deve permanecer calibrado com onível zero na altura do meato acústico externo. Por-tanto, se houver necessidade de alterar a posição dacabeceira por qualquer motivo, o sistema deve serreposicionado. Com isso, a mudança de de cúbitopode ser realizada com segurança, mas somente sefor necessária. Em caso de PIC elevada, a recomen-dação é que o paciente permaneça em decúbito dor-sal e a fisioterapia respiratória somente poderá serrealizada caso haja indicação, após diminuição dosníveis de PIC para valores seguros. Nessa situação, amobilização do paciente é contra-indicada.5,33

Manobras como a compressão torácica e a aspi-ração traqueal podem aumentar ainda mais a PIC,portanto, somente são indicadas em casos em que apressão se encontra em níveis aceitos, ou seja, infe-rior a 20 mmHg.5,10 Quando existe suspeita de com-prometimento da ventilação por presença desecreções espessas, deve ser avaliado o custo-bene-fício dessas manobras, mesmo com níveis mais ele-vados de PIC. Esse é um momento em que a inte -ração com a equipe multidisciplinar é fundamentalpara que todas as providências necessárias sejamtomadas para evitar o aumento dos danos cere-brais. Tais medidas envolvem adequação da seda -ção, administração de diurético osmótico e hiper-ventilação.

Monitorização da pressão de perfusãocerebral (PPC)

A pressão de perfusão cerebral é calculada pelafórmula:

PPC = PAM – PIC


Figura 1.10 Cateter para medida de pressão intracraniana.

Tabela 1.7 Classificação da pressão intracraniana

Pressão intracraniana Classificação

≤ 10 mmHg Normal11–20 mmHg Hipertensão intracraniana leve21–40 mmHg Hipertensão intracraniana moderada> 40 mmHg Hipertensão intracraniana grave

em que a PAM é a pressão arterial média e a PICé a pressão intracraniana.

A PPC é um dos determinantes do fluxo sanguí-neo cerebral (FSC), embora, em condições normais,a resistência vascular cerebral (RVC) seja o principaldeterminante do FSC (FSC = PPC/RVC). Porém, aRVC não pode ser diretamente monitorizada à beirado leito.10,33

Em pacientes com traumatismo crânio-encefáli-co (TCE) grave, a PPC deve ser monitorizada con-tinuamente. Para isso, é necessário que, além daPIC, a monitorização invasiva da PAM seja realiza-da. Diminuição da PPC por mais de 10 minutos é osuficiente para ocasionar lesões secundárias, espe-cialmente nos períodos iniciais após o TCE.

É aconselhável que a PPC seja mantida acimade 60 mmHg. Apesar de não haver comprovaçãode que esse cuidado por si só melhora o prognósti-co, sabe-se que a hipotensão é um dos principaisdeterminantes de mau prognóstico no pacientecom TCE.

Monitorização da saturação venosa deoxigênio do bulbo jugular (SvjO2)

A inserção de um cateter no bulbo da veia jugu-lar interna é um procedimento indicado para o



paciente com sinais de hipertensão intracranianapara monitorização da saturação de oxigênio nobulbo jugular (SvjO2) e cálculo da extração cerebralde oxigênio (ECO2), dada pela diferença entre a sa -turação arterial de oxigênio (SaO2) e SjO2. Umaradiografia do crânio (perfil) deve confirmar aponta do cateter acima do rebordo têmporo-occipi-tal inferior, próximo à mastoide, e com localizaçãointracraniana.10,22,33

A monitorização da SvjO2 é comumente feitaintermitente (com gasometrias seriadas) ou con-tínua (com cateter de fibra ótica) para um gruposelecionado de pacientes. É um recurso que podeajudar a direcionar o tratamento, principalmentenos casos de indicação de hiperventilação para con-trole da hipertensão intracraniana. Nessas situações,esta estratégia é reconhecida como hiperventilaçãootimizada. A SvjO2 deve ser mantida acima de 55%e abaixo de 75% ou a ECO2 entre 24 e 42%.10,33

Durante a realização da fisioterapia, além doscuidados com o cateter, é importante que o fisiote -rapeuta tenha conhecimento necessário para inter-pretar os valores obtidos e, juntamente com a equipemultidisciplinar, propor a terapêutica mais adequa-da para cada paciente. Na interpretação dos resulta-dos obtidos, lembrar que os valores refletem o equi-líbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio, e nãodiretamente os valores de fluxo sanguíneo cerebral.

Cateterização da artéria pulmonar

O cateter da artéria pulmonar foi introduzido naprática da terapia intensiva, em 1970, por Swan etal., com o conceito de que um balão inflado naextremidade distal de um cateter introduzidoatravés de uma veia calibrosa (preferencialmentepela veia jugular interna direita ou subclávia direi-ta) pode deslocar-se na direção do fluxo sanguíneo,permitindo que o cateter seja conduzido pelo átriodireito, ventrículo direito, em direção à artéria pul-monar, e a um ramo da artéria pulmonar distal,quando ocorre a oclusão deste pelo balonete infla-do. O acompanhamento da localização do cateter éfeito por observação contínua das curvas pressóri -cas obtidas conforme o deslocamento e a localizaçãodo cateter.32

O cateter padrão ficou conhecido com o nomede cateter de Swan-Ganz®. É um cateter de trêslúmens, com 110 cm de comprimento e marcasnuméricas a cada 10 cm, partindo da extremidadedistal, onde está localizado um balonete de látex,

que, quando inflado, tem capacidade de, aproxi-madamente, 1,5 ml de ar e 13 mm de diâmetro. Há4 cm da extremidade distal está localizado um ter-mistor, que é utilizado na mensuração do débitocardíaco, por meio da técnica de termodiluição. Háainda um lúmen na extremidade distal, e um outrolocalizado há 30 cm deste. Outros tipos de cateterescom maior número de lumens permitem vias adi-cionais para infusão venosa e monitorização suple-mentar.9

As variáveis obtidas em tempo real permitemavaliar o estado fisiológico, hemodinâmico e meta -bólico e, a partir destes dados, reconhecer e avaliarpossíveis alterações, iniciando a terapêutica adequa-da em tempo hábil para manter a perfusão dosórgãos e sistemas, prevenindo a SDMO (Síndromeda Disfunção de Múltiplos Órgãos) em pacientesinstáveis e criticamente enfermos.9,34

A cateterização da artéria pulmonar é uma ferra-menta a mais na monitorização hemodinâmica dopaciente crítico, entretanto, deve ser ressaltado queconstitui uma técnica de diagnóstico, e não de trata-mento. Apesar de permitir o melhor entendimentosobre o comportamento hemodinâmico do paciente,a técnica depende da interpretação correta dosdados numéricos obtidos em conjunto com oquadro clínico do paciente. Assim, nenhuma deci -são terapêutica deve ser tomada com base somentenos dados obtidos.6

A principal indicação para este tipo de cateter é aredução do nível de incerteza diagnóstica, em deter-minadas situações, tais como:

Manuseio do infarto do miocárdio complicado:

• hipovolemia vs. choque cardiogênico;• ruptura do septo ventricular;• insuficiência do VE;• infarto do VD.

Avaliação da insuficiência respiratória aguda:

• edema pulmonar cardiogênico vs. não-cardio-gênico (SARA);

• hipertensão pulmonar;• embolia pulmonar.

Avaliação do choque:

• cardiogênico, hipovolêmico, séptico;• SIRS (síndrome da resposta inflamatória sis -

têmica).


Manipulação trans e pós-operatória de paci en -tes submetidos à cirurgia de grande porte, cardíacaou não.

Avaliação e reposição da volemia:

• hemorragia gastrintestinal, queimaduras exten-sas, trauma grave, cirrose, IRA, etc.

Avaliação da resposta a terapêuticas medica-mentosas:

• instabilidade hemodinâmica que requer o uso dedrogas vasoativas e/ou suporte circulatóriomecânico.32

O cateter da artéria pulmonar fornece umgrande número de variáveis hemodinâmicas quemostram o desempenho cardiovascular (Tabela 1.8)e índices do transporte de oxigênio (Tabela 1.9).

Geralmente, pacientes com este tipo de monito -rização estão sob vigilância constante, merecendocuidados intensivos. Quando houver instabilidadehemodinâmica, a prática da fisioterapia motora e amudança de decúbito são bastante restritas; entre-tanto, movimentos passivos de dorsiflexão e flexãoplantar de tornozelos são recomendados para pre-venção de trombose venosa profunda. Os cuidadoscom escaras de decúbito devem ser aumentados, e oposicionamento adequado de membros, tronco ecabeça do paciente no leito minimiza complicaçõescomo espasmos, contraturas e encurtamentos. Se opaciente estiver estável hemodinamicamente, o leitopode estar com leve inclinação, e a manipulação dopaciente deve ser feita com cuidados semelhantesao de um acesso venoso central, ou seja, cuidadoscom estiramento, dobras ou desconexão, e os exercí-cios passivos ou ativos de membros superiores etronco, com maior atenção.

Monitorização da pressão venosa central (PVC)

A pressão venosa central (PVC) é uma medidahemodinâmica que se refere à medida da pressãointra-atrial direita e representa a pré-carga do ven-trículo direito (VD), ou seja, a capacidade de enchi-mento do ventrículo direito no final da diástole. APVC é determinada pela interação entre volume desangue circulante (volemia), função cardíaca, tônusvascular periférico e pulmonar e está sujeita àsvaria ções das pressões intratorácicas.17,33


A medida da PVC é obtida por meio de um catetervenoso central (Intracath®), localizado na veia cavasuperior, ou pela cateterização da artéria pulmonar,através do orifício proximal que desemboca no átriodireito. A monitorização pode acontecer continua-mente, utilizando-se transdutores eletrônicos, onde épossível visualizar a curva de pressão; entretanto, énecessário um monitor para visualização dos valorese curva, ou por meio da leitura da pressão visualiza-da por uma coluna de água. Este último é um méto-do bastante simples e de baixo custo, porém, não per-mite a visualização da curva.34

Os valores médios da PVC variam entre 2 e 11cmH2O. A medida é indicada para direcionar areposição volêmica em pacientes em choque,instáveis hemodinamicamente, em uso de drogasvasoativas e no pós-operatório de grandes cirurgias.6

Valores de PVC abaixo do normal podem sugerirhipovolemia e valores elevados, sobrecargavolumétrica ou falência ventricular; porém, os valo -res de PVC não devem ser avaliados isoladamente,pois não é um índice preciso do volume circulatórioou da função cardíaca.

Monitorização da pressão arterial média (PAM)

A pressão arterial média é a principal determi-nante da perfusão dos órgãos e, portanto, níveispressóricos normais são necessários para manteruma adequada perfusão dos diferentes órgãos (verFigura 1.11). A PAM pode ser estabelecida por méto-dos invasivos e não-invasivos, e pode variar, dentrode certos limites, mesmo em indivíduo hígido.30

O método mais comum e mais utilizado é o méto-do não-invasivo, por via indireta, por meio de umesfigmomanômetro, que é a técnica auscultatóriafeita com a insuflação manual de um manguito colo-cado sobre a artéria braquial. Por ser um métodosimples e de baixo custo, é o método mais utilizado;entretanto, tem desvantagens, como a necessidadede adequação do tamanho do manguito para cadapaciente, que requer habilidade para ouvir os sons,grande variabilidade entre os ope ra dores e perda dasensibilidade em situações extremas, principalmentenos estados de baixo débito, quando o fluxo sanguí-neo está reduzido, poden do subestimar significati-vamente a pressão arterial.6,9

A pressão arterial média (PAM) pode ser medidae calculada utilizando-se os valores obtidos dapressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD)por meio da fórmula:17



PAM = [PAS + (2 x PAD)]/3

Sabe-se que a diástole representa 2/3 do ciclocardíaco, para uma frequência cardíaca de 60 bpm.Desta maneira, frequência cardíaca superior a essevalor pode induzir a erros de cálculo na pressãoarterial média.

A medida da pressão arterial (PA) é mais con-fiável quando utilizado o método invasivo. Estemétodo consiste na introdução de um cateter no sis-tema arterial periférico, preenchido com soluçãosalina e conectado a transdutores de pressão. Estetipo de acesso facilita a coleta de amostras de sanguearterial, evitando o desconforto e as lesões de múlti-plas perfurações, e é utilizado para monitorização dapressão arterial média, permitindo avaliar a dinâmi-ca circulatória em tempo real e com precisão.6

O cateter é inserido diretamente em uma artéria(radial, braquial ou femural) e proporciona contínua

medida da pressão arterial sistólica, média e diastóli-ca em pacientes com níveis pressóricos instáveis, emuso de drogas vasoativas, em cirurgias de grandeporte, durante circulação extracorpórea, e análise decurvas geradas em cada batimento cardíaco.6

Os cateteres para monitorização da PAM sãofixa dos na pele com fios de sutura e fitas adesivaspara curativo. Durante a avaliação e manipulaçãodo paciente, o cateter deve estar adequadamentefixado, e o tamanho da extensão durante os movi-mentos, dobras, estiramento ou movimentos brus-cos com o membro devem ser evitados. Quando ocateter estiver instalado na artéria radial, movimen-tos de flexão e extensão do punho devem ser evita-dos e os movimentos do membro superior podemser realizados, porém com cautela, mantendo opunho em posição neutra. Quando a monitorizaçãoestiver na artéria femoral, o membro deve ser man-tido em posição neutra e o leito com pouca incli-

Tabela 1.8 Valores normais das variáveis hemodinâmicas

Parâmetro Abreviação Valores normais

Índice cardíaco IC 2,5 a 4,5 L/min/m2

Débito cardíaco DC 5 a 6 L/minPressão venosa central PVC 2 a 8 mmHgPressão do átrio direito PAD 2 a 8 mmHgPressão do ventrículo direito PVD 15 a 25 mmHgPressão do átrio esquerdo PAE 8 a 12 mmHgPressão do ventrículo esquerdo PVE 110 a 130 mmHgPressão arterial sistólica PASist 110 a 140 mmHgPressão arterial diastólica PADist 70 a 90 mmHgPressão arterial média PAM 85 a 95 mmHgPressão da artéria pulmonar ocluída PAPO 6 a 12 mmHgPressão da artéria pulmonar média PAPM 10 a 17 mmHgPressão do capilar pulmonar PCP 6 a 12 mmHgResistência vascular sistêmica RVS 900 a 1.200 dinas.seg/cm3

Resistência vascular pulmonar RVP 150 a 250 dinas.seg/cm3

Tabela 1.9 Valores normais de índices respiratórios

Parâmetro Abreviação Valor normal

Conteúdo arterial de O2 CaO2 17,5 a 20 ml/dlConteúdo venoso de O2 CvO2 14 a 16 ml/dlOferta de O2 aos tecidos DO2 520 a 720 ml/min/m2

Consumo tissular de O2 VO2 100 a 180 ml/min/m2

Taxa de extração de O2 TeO2 20 a 25%Diferença da pressão alvéolo-arterial de oxigênio P(A-a)O2 15 a 25 mmHg (ar ambiente)

25 a 65 mmHg (FiO2 = 100%)Shunt Shunt 5 a 8 (FiO2 de 100%)


nação, evitando flexão dos quadris, e os movimen-tos devem ser restritos à extremidade. O bom posi-cionamento do membro, a escolha do membro não-dominante e a orientação ao paciente podem ajudarno conforto e em menor risco de desconexão entre opaciente e o transdutor, o que pode levar à grandeperda sanguínea, à exteriorização do cateter e àperda da monitorização contínua.

Na avaliação do membro onde o cateter seráinserido, deve ser observado, nas extremidades,sinais de isquemia, como dor ao repouso ou aomovimento, diminuição da perfusão, palidez,cianose, diminuição da temperatura, diminuição ouausência de pulso, parestesia ou fraqueza muscular.A isquemia por tempo prolongado pode levar ànecrose, mas depende da obstrução, presença defluxo colateral e velocidade de recanalização. Ou -tras complicações merecem atenção, como hema -tomas, trombose, embolia e infecção.

Os valores de referência variam conforme a faixaetária (ver Tabela 1.10), e a PAM em adultos deve serem torno de 85 a 95 mmHg.

Monitorização da oximetria de pulso

A oximetria de pulso é um método não-invasivoque permite a medida porcentual da saturação arte-rial da hemoglobina pelo oxigênio. A oxigenação dopaciente de forma contínua à beira do leito é con-siderada um método seguro e simples de avaliar,otimizando os cuidados ao paciente e diminuindoos riscos de episódios de hipoxemia.15

Por registrar a leitura em tempo real, podereduzir o número de coletas sanguíneas para análisegasométrica, e seu uso está indicado no controle dos


ajustes da fração inspirada de oxigênio (FiO2), ajusteda pressão expiratória final positiva (PEEP), dosparâmetros do respirador, do desmame da venti-lação mecânica e da detecção de hipóxia.35

A mensuração é feita por meio de um sensor queemite dois tipos de luz: uma luz vermelha que éabsorvida pela hemoglobina desoxigenada (Hb); euma infravermelha absorvida pela hemoglobinaoxigenada (HbO2). Isso permite que um fotodetectorinstalado no dedo da mão ou do pé, no lóbulo daore lha ou no nariz seja capaz de identificar a dife -rença de luz transmitida pelo sangue e registre emum mo nitor as concentrações da hemoglobina queestão na forma oxigenada, ou seja, em porcentagemde saturação da oxihemoglobina.15,35

Valores normais da saturação do oxigênio vari-am de 97 a 99% em indivíduos saudáveis, e valorespróximos a 95% são clinicamente aceitáveis. Aoximetria de pulso não permite análise de pH egases sanguíneos e não reflete a oxigenação dos teci-dos. Apesar de ter pequena margem de erro parasaturações acima de 70%, a correlação entre PaO2 eSatO2 é inconstante, devido à curva de dissociaçãoda oxihemoglobina: até uma PaO2 de 50 mmHg (ouSatO2 de 80%), o incremento da porcentagem de sa -turação da hemoglobina ocorre rapidamente. A par-tir deste valor, a curva torna-se achatada, mostran-do que, para valores maiores de PaO2, ocorrempequenas variações na SatO2.

15

O método pode não ser seguro em situações debaixo fluxo sanguíneo tecidual, e má perfusão pe -riférica, hipovolemia, hipotermia, choque, vaso -cons trição por drogas vasopressoras, doença vas-

Figura 1.11 Cateter de pressão arterial média.

Tabela 1.10 Valores normais da pressão arterial em relaçãoà idade

Idade Médias das pressões arteriaissistólica/diastólica (mmHg)

0–3 meses 75/503–6 meses 85/656–9 meses 85/659–12 meses 90/701–3 anos 90/653–5 anos 95/605–7 anos 95/607–9 anos 95/609–11 anos 100/6011–13 anos 105/6513–14 anos 110/70> 18 anos 130/85



cular periférica, compressão arterial direta, edema,arritmias cardíacas, hemoglobina inadequada porhemodiluição ou anemia, movimentação do pa ci e n -te, pigmentação da pele, esmalte na unha e grandeluminosidade no ambiente podem alterar a leiturados sinais, gerando imprecisão. Por este motivo,alarmes devem estar acionados dentro dos limitesda SatO2 e deve ser feita a avaliação constante dopaciente deve ser feita, observando sinais e sin-tomas de hipoxemia, como taquipneia, dispneia,cianose, utilização de músculos acessórios da res-piração, batimento de asa de nariz, confusão men-tal ou sonolência.15,35

Monitorização da capnografia

A capnometria mensura o gás carbônico a cadaciclo respiratório, e pode sofrer alterações pela va -riação regional da ventilação alveolar e por proble-mas com o circuito do respirador mecânico; mesmoassim, é de grande importância e confiabilidadepara a monitorização da função respiratória. O re -gistro gráfico (capnografia) da medida da concen-tração do gás carbônico no final da expiração,PetCO2 ou ETCO2 (end tidal CO2), representa a con-centração de CO2 do ar alveolar, podendo represen-tar a pressão parcial de CO2 no sangue arterial(PaCO2), já que a diferença entre ambas é menor doque 5 mmHg. Indiretamente, a capnografia mostraas variações na produção do CO2 pelos tecidos e suaretirada pela integridade dos sistemas cardiovascu-lar e respiratório. Valores normais estão em torno de35 a 37 mmHg.6,15,35

Para o registro da capnografia, um analisador deCO2 com infravermelho é colocado no circuito dorespirador mecânico, e um fotodetector mede aintensidade da luz que é transmitida pelo gás exala-do. Estes sensores têm resposta rápida e podemmensurar as alterações do CO2 durante uma únicaexpiração, registrando um gráfico característico comfases bem distintas. Embora o uso da capnografiaesteja, na maioria das vezes, reservado a pacientesem ventilação mecânica, também é possível os re -gistros em pacientes não entubados.

A capnografia pode ser usada para detectar hipoou hiperventilação, detectar entubação seletiva,extubação acidental, desconexão ou vazamentos docircuito do respirador mecânico, obstrução parcialou total das vias aéreas e apneias, no desmame daventilação mecânica, para monitorar pacientes compressão intracraniana elevada, durante reanimação

cardiopulmonar e distúrbios respiratórios, comodoença pulmonar obstrutiva crônica, embolia pul-monar e atelectasias. A Figura 1.12 demonstra umequipamento de monitorização da oximetria ecapnografia.6,35

Objetivos e condutas

Um processo de avaliação semiológica é globalem fisioterapia cardiorrespiratória. Gera conheci-mentos específicos da condição clínica do paciente eda doença que será alvo do tratamento proposto.No momento da anamnese, o profissional estabeleceo primeiro contato da relação com o paciente.

Após a identificação dos aspectos clínicos queenvolvem a doença, o fisioterapeuta deverá traçarobjetivos de tratamento que possam ser atingidosem curto prazo, sem deixar de visualizar o processode reabilitação em médio e longo prazos. Estes obje-tivos poderão ser alcançados com um tratamentofisioterapêutico que possa propiciar uma terapiaindividualizada, efetiva e que traga resultados posi -tivos. Na medida do possível, tanto o pacientequanto o responsável legal deverão ser esclarecidosem relação aos procedimentos que serão executadospara atingir os objetivos traçados.

O sucesso de um processo de avaliação e elabo-ração de objetivos e condutas, além de envolver co -nhe cimentos e habilidade, envolve também concei -tos de humanização e integração entre as equipesmultidisciplinares que estão diretamente rela-cionadas com o processo de reabilitação e trata-mento.

Figura 1.12 Oximetria e capnografia.


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