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Nova Displasia Bronco pulmonarDexametasona na Prevenção e Tratamento
Dr. Paulo R Margotto
Prof do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF
www.medico.org.brNeonatologia
Nova Displasia BroncopulmonarDexametasona na
Prevenção e Tratamento
Dr. Paulo R MargottoProf do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF
www.medico.org.brNeonatologia
• Tratamentos e Procedimentos sem avaliação de resultados
Efeitos inesperados (verdade em Neonatologia)
- Uso do O2 x retinopatia da prematuridadeA história da Medicina: repleta de intervenções
antes de uma avaliação completa• Antes de adotar condutas: análise de resultados de
ensaios clínicos randomizados para evitar desastres
Estar atento para a segurança para tratamentos não suficientemente testados
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- Dexametasona na prevenção /tratamento da DBP
- Fenobarbital pré e pós-natal na prevenção da HIV
- Uso de imunoglobulina na prevenção da sepse neonatal
- Uso de acatazolamida na dilatação ventricular pós-hemorrágica
- Uso de indometacina EV na profilaxia da HIV
- Uso de T4 na hipotiroxinemia transitória da prematuridade
- Uso de fenobarbital na prevenção de convulsões na SHI
- Uso de múltiplos cursos de esteróide pré-natal
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O uso de:- Esteroide pré-natal - Surfactante Pulmonar - VM Gentil- DBP rara em RN > 1200 g ou IG > 30 sem
- Em RN < 1000 g: O2 na IGpC de 36 sem: 30%
NOVA DBP
Diminuição da Alveolarização
- Não mais apresentam:
- Metaplasia escamosa das vias aéreas
- Fibrose peribrônquica
- Severa fibrose septal alveolar
- Mudança Vascular hipertensiva
Margotto, PR, ESCS/SES/DF Jobe A,2002 ; www.medico.org.br
Estágio Alveolar
Estágio Sacular
Estágio Canalicular
20 25 30 35 40 1 2
Idade Gestacional Idade Pós-Natal(Semanas) (Anos)
Termo
Margotto, PR, ESCS/SES/DF Jobe A,2002 ; www.medico.org.br
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Nova Displasia difere da velha DBP
- Localização da Injúria: mais injúria pulmonar
(Lesão brônquica é mínima)
- Alterações Histopatológicas no Sistema Respiratório
(Diminuição da alveolarização)
Makhoul (2002)
- Pneumopatia Crônica da Prematuridade
- Doença Pulmonar Crônica
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Nova Displasia X Citocinas pro-inflamatórias
• A Corioamnionite: o risco de DBP a exposição a endotoxina amadurecimento pulmonar
por efeito direto no trato respiratório (Corticóide: efeito aditivo)
V.Mecânica: amplifica a resposta pró-inflamatória na DBP
Libera mediadores inflamatórios – Circulação Sistêmica
Lesão Cerebral
Margotto, PR www.medico.org.br Jobe (2000), Jobe (2001), Jobe (2002)
- Fator de Risco (vilão): Ventilação Mecânica: 13,4 vezes
- Inicia a inflamação – ativação de granulócitos e macrófagos
IL – 6 e 8, TNF – α
Parada da septação alveolar e inibição do desenv. Vascular- Uso do CPAP precoce: s/início da resposta pró-inflamatória
- Volutrauma
- Atelectrauma
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Fatores de Risco -Corioamnionite: citocinas-sinalizadoras da maturação pulmonar -Vent.mec >7dias: amplificação da injúria pulmonar
-Infecção nosocomial: 3 x o risco-PCA: 3 a 4 x o risco-Sepses + PCA: 30 vezes maior o risco
-Edema Pulmonar: tem predisposição para acúmulo de fluidos no pulmão
Alterações funcionais na RVP/P. Oncóticae permeabilidade capilar
- Cursos Múltiplos de Esteróide pré-natal (> 3 cursos) : 3,3 x
Supressão adrenalIL – 1 beta e 8
PCA
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Banks e cl, 2002Watterberg e cl, 1999Bancalari, 2002
• Tratamento • Esteróide Pré-Natal:
1 Curso (2 doses de 12 mg de betametasona 24/24 h)• DMH• Melhor resposta ao surfactante• VM• Enzimas anti-oxidantes
• CPAP precoce• Retirar o mais precoce o respirador • Retirar o mais precoce o respirador• Redução do fluido pulmonar: TH 70 ml/Kg/dia• Isolete umidificada (90 – 95% 1º dias)
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- Tratamento:- Esteróide Pré-natal
- 1 Curso (2 doses de 12 mg de betametasona de 24/24 h)- DMH- Melhor Resposta ao Surfactante- VM- Enzimas anti-oxidantes
- CPAP Nasal precoce- Retirar o mais precoce do respirador- Redução do Fluido Pulmonar: TH 70 ml/Kg/dia Isolete aquecida e umidificada (90-95% 1º 7 dias) Aporte Hídrico Hipernatremia Hipercalemia Azotemia
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- Fatores Protetores:
- Thompson: CPAP precoce + surfactante profilático
- a necessidade de VM
(sem diferença da dependência de O2 c/ 28 dias na 36 ª sem pós concepção)
- Narendram e cl (2003):CPAP precoce na sala de parto (RN < 1000g)
- de entubação Sala de Parto: (59,8% X 31,6%)
- dos dias de VM (28 x 13 dias)
- do uso de esteróide pós-natal: 42,4 x 13,9%
Dependência de O2 na 36 ª sem não se modificou
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- Fatores Protetores:- Klerk e Klerk: RN 1000 – 1499 g- CPAP precoce (como Wung)- RN ventilados (65% x 14%)- dias de ventilação (6 dias x 2dias)- Sem dependência de O2 aos 28 dias: 11% x 0%- Vasopressor, ECN, tempo para dieta plena- A ventilação mecânica leva a injúria pulmonar inevitavelmente- Ao ventilar: Menor tempo possível Mais gentil possível: * Tinsp < 0,4 seg
* PIM
* PEEP de 6 cm H2O * VC (4-5 mlKg)
* paCO2: 50 – 55 mmHg * Ventilação sincronizada
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- Tratamento:
- Nutrição:Má nutrição arrasa o crescimento somático e o desenvolvimento de novos
alvéolos
- Dificulta desmame- < 1000g: Iniciar aa: 1 – 1,5 g/kg/dia EV
TIG: 4 – 6 mg/Kg/min- Iniciar precoce a dieta enteral(LM suplementado) 3,5 – 4 g/Kg/dia de proteína- Tratar o canal arterial patente- Diagnosticar e tratar a infecção
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- Tratamento:- Diurético: 14 estudos (8 EV/6 inalatório)- Sem evidência no RN c/DBP < 3 semanas- Outras crianças: melhora transitória na mec pulmonar- Diuréticos inalatórios: sem evidência de eficácia- Hidroclorotiazida + espironolactona - Sem melhora na função pulmonar- Não reduz requerimento de K+(RN < 34 sem não responde a aldosterona e talvez também não ao
seu antagonista)- Edema pulmonar: furosemide 1mg/Kg/dia
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Dexametasona na prevenção /tratamento da DBP- A nova DBP: atraso do desenvolvimento alveolar/vascular
esteróides (uso prolongado): pulmões enfisematosos (menos alvéolos)
- Inflamação (resposta a exposição intra-útero as citocinas pró-inflamatórias)
- Exposição pós-natal ao estímulo pró-inflamatório (O2,VM)- Inadequada nutrição- Uso do esteróide pós-natal
Ironia: esteróide inibe a inflamação e prejudica a alveolarização
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Dexametasona na prevenção /tratamento da DBP
- História:- 1 º estudos (1956): Haddad e cl: sem benefícios- 1965 (Altman): benefícios- 1972 (Baden e cl): 1 º estudo controlado-cego
Hidrocortisona: 12,5 mg/Kg - admissão - 12 h após
Sem benefício- 1983/1984 (Mammel e cl /Avery e cl): O2 e VM ( infecção)- Inúmeros estudos: incidência/severidade da DBP- Esteróides: - droga potente/uma das mais controversas na UCIN
- mísseis teleguiados (Jobe) - uso: 43% (1990) 84% (1993-1995)
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Dexametasona na prevenção /tratamento da DBP- Época de uso: Metanálise de Halliday e Ehrenkrane, 2001)
- Tardio (> 3 semanas): leve aumento da PC- Moderadamente precoce (7-14 d): s/evidências de efeitos a
Longo prazo
- Precoce (< 96h): PC (RR: 2,32 - IC: 1,48 - 3,65) Perfuração intestinal (Strak e cl, 2001)
(Garland e cl, 1999) ( Gordon e cl, 2001)
- O’Shea e cl (1999): PC - 29% x 7%- Yeh e cl (1998): atraso desenvolvimento neuromotor (40% x 3%)
disfunção neuromotora (24% x 17%)
- Shinwell e cl (2000): PC: 49 x 15% ( uso precoce) OR: 4,62 (IC: 2,38 - 8,98) - diplegia espástica Atraso desenv. Neuromotor: OR: 2,0 (1,53 - 5,38)
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Dexametasona na prevenção /tratamento da DBPMetanálise (O´Shea e cl, Yeh e cl, Shinwell e cl):
PC: OR de 4,86 (2,73 - 8,65)(para cada 3 a 4 RN 1 deficiente desenvolvimento neurol.)Murphy e cl (2001): 35% volume substância cinzentaBarrington (2001): 8 estudos (metanálise) com 1052 RN:
PC: RR: 2,86 (1,95 - 4,19) (NNT=7)Sugere: abandonar Distúrbios neurológicos: 1,66 (1,26-2,19)
(NNT=11)Rede Vermont Oxford (42 Unidades):dexametasona (1ª 12h):<1kg
LPV: RR de 2,23 (0,99 - 5,04)- Hiperglicemia, perfuração intestinal
- sem redução da DBP com IGpC de 36 sem
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Dexametasona na prevenção /tratamento da DBP
- Finer e cl: na década de 60 c/ 2- 4 dias:(estudos animais)
- Interferência na síntese de DNA, RNA e proteína do cérebro - Redução irreversível no tamanho da cabeça, peso, nº de
cels (por toda a vida)- Shrivastava e cl (2000): da absorção de cálcio e retenção de Ca e P
Uso da dexametasona
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Do pequeno ganho a curto prazo Dor a longo prazo
Melhora clínica significante Riscos clínicos significativos
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- Dexametasona na prevenção/Tratamento da DBP
- Yeh e cl: Estudo controlado e cego com 146 RN/72 com dexa/74 controles) na idade escolar (8 anos)
- Todos com severa DMH – VM
- Dexametasona nas 1ª 12 h de vida (média 8 h): 28 dias
0,25 mg/Kg cada 12 h – 7 dias
0,12 mg/Kg cada 12 h – 7 dias
0,05 mg/Kg cada 12 h – 7 dias
0,02 mg/Kg cada 12 h – 7 dias
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- Dexametasona na prevenção/Tratamento da DBP
- Yeh e cl (2004) :aos 8 anos de idade
- da DBP no grupo da Dexametasona
{21% X 35% (p=0,08)}
- Significativa do perímetro cefálico no grupo da dexa (p=0,04)
{ do volume substância cinzenta: explica o deficiente
prognóstico cognitivo (Hack,1991)}
Criança com menor PC – maior desabilidade
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- Dexametasona na prevenção/Tratamento da DBP
- Yeh e cl (2004) : Significativa na estatura (grupo dexa) (comprometimento do acréscimo de osso mineral afetando
veloc. do cresc. ósseo (Weiler, 1997)- Deficiente coordenação motora (p<0,001), habilidade motora
(p < 0,001) e coordenação visual – motora (p< 0,02)- Moderada disfunção motora aos 2 anos – melhoram aos 8
anos em 62% (grupo dexa) e 67 % controle- Severa disfunção motora aos 2 anos – s/ melhora aos 8 anos- QI no grupo Dexa (p< 0,008)- QI verbal (p< 0,04)- Escores na matemática, gramática
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- Dexametasona na prevenção/Tratamento da DBP
- Yeh e cl (2004): Conclusão:
- Apesar da redução da DBP
- Não está indicada prevenção e tratamento
- Efeitos adversos na função motora e cognitiva e cresc.
somático na idade escolar
(Taxa de significante desabilidade: 39% x 22%) : p = 0,04)
N Engl J Med 350;1304-13, 2004
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Dexametasona na prevenção /tratamento da DBPEsteróide Baixa Dose
- Jobe (0,5 mg/Kg) - 15 a 20 x maior secreção fisiológica
Basal: 0,5 mg/24h: < 1000g
Stress: 1,5 mg/dia
- Dexametasona: longa vida media/sulfetos (tóxicos do cérebro)- Doses menores: 0,15 mg/Kg/dia: não seguro – ensaio clínico
NICHD- Uso de Dexametasona: Mal prática (Barrington, 2002)
Metilprednisolona (André e cl, 2000)- Menos efeitos colaterais- São necessários mais estudos e follow-up
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Esteróide
- Watterberg e cl (1999, 2000)
- RN com DBP - ACTH (insuficiência adrenal precoce)
- RN com níveis de cortisol
- PCA
- IL – 1 β e IL – 8
- Altas doses de esteróide (1ª sem): DBP
- (efeitos colaterias/neurológicos)
Suplementação fisiológica de esteróides
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Esteroide
- Watterberg e cl (1999): Estudo duplo cego (<48 h de vida)
- 1 mg/Kg/dia – 9 d9as (0,04 mg/Kg – dexametasona)
- 0,5 mg/Kg/dia por 3 dias
- Significativa na dependência O2 (36 ª sem)
- dias em FiO2 > 40% e 25%
- dias VM
- Estudo: Procolo Watterberg
Follow-up: 18-22 meses (final: outubro/2006)
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Esteróide - RN sob VM > 7 dias - RX - DBP
- Hidrocortisona (p/extubação)
1mg/Kg/dia por 9 dias
0,5 mg/Kg/dia por 3 dias - Esteróide inalatório: Budesonida/Beclometasona
- Nova Displasia s/ comprometimento de VA - Beneficio a largo prazo: não aparente - Necessidade de dexametasona (em 38,4%)
- São necessários mais estudos: Prevenção/Tratamento
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Walterberg e cl, 1999, 2000; Wright, 2002; Cole e cl, 1999; Amon e cl, 1996; Cochrane, 2003 Jonsson e cl, 2000; Halliday e cl, 1999; Baud, 2004
Esteróide Inalatório
Melhores Práticas - A prevenção continua sendo a melhor cura
- Uso cuidadoso de O2
- Uso gentil da VM (PIM < 15: hipercapnia permissiva, baixo volume corrente, t insp <0,4)
- Uso de ventilação mecânica pelo menor tempo possível- Ao usar VM: Quais os objetivos - Uso precoce de CPAP Nasal
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Uso de esteróide de 42,4 x 13,9
Kaempf e cl, 2003
Margotto, PR, ESCS/SESE DF
Na decisão do uso de um
medicamento
Pesar sempre o risco beneficio !!!
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Ao usar uma
Terapia no RN:
Pensar sempre no
amanhã
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Muito Obrigado!!!
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