Welma R. Fuso Assis – Médica Anestesiologista
IV CURSO DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA
Dor
DefiniçãoDefinição
É uma “Experiência sensorial e É uma “Experiência sensorial e emocional desagradável, associada emocional desagradável, associada a dano presente ou potencial, a dano presente ou potencial, descrita em termos de tal dano.”descrita em termos de tal dano.”
IASP
Tipo de DorTipo de Dor
Dor AgudaDor Aguda Dor CrônicaDor Crônica
Dor nociceptiva...Dor nociceptiva...
Estimulação direta de nociceptores Estimulação direta de nociceptores íntegrosíntegros
Transmissão através de nervos normaisTransmissão através de nervos normais Pontada, dolorida, latejantePontada, dolorida, latejante
– somáticasomáticafácil de descrever, localizarfácil de descrever, localizar
– visceralvisceraldifícil de descrever, localizardifícil de descrever, localizar
...Dor nociceptiva...Dor nociceptiva
Lesão tecidualLesão tecidual ManejoManejo
– opióidesopióides– adjuvantesadjuvantes
Dor neuropática...Dor neuropática...
DefiniçãoDefinição CausasCausas
– Compressão, Compressão, isquemia, agressão, isquemia, agressão, metabólica,transecçãmetabólica,transecção, infiltração, o, infiltração,
Tipos variadosTipos variados– periférica, periférica,
deaferentação, deaferentação, síndrome dolorosa síndrome dolorosa complexa regionalcomplexa regional
...Dor neuropática...Dor neuropática
Dor pode se estender além da lesão Dor pode se estender além da lesão observada observada
Descrita como queimação, formigamento, Descrita como queimação, formigamento, pontada, pontada,
choque choque ManejoManejo
– opióidesopióides– adjuvantes adjuvantes – co-analgésicosco-analgésicos
Avaliação globalAvaliação global
Qualidade de vidaQualidade de vida– Queixa físicasQueixa físicas
dispnéiadispnéiaconstipaçãoconstipaçãoastenia, etcastenia, etc
– Queixas psíquicasQueixas psíquicasdepressãodepressãoansiedadeansiedadefalta de laser, etcfalta de laser, etc
Galileo Galilei (1564 – 1642)Galileo Galilei (1564 – 1642)
“É preciso medir o que é É preciso medir o que é mensurável e tornar mensurável mensurável e tornar mensurável
aquilo que não o éaquilo que não o é”
Intensidade da DorIntensidade da Dor
Medida subjetivaMedida subjetiva Valor comparativoValor comparativo
Mensuração da dorMensuração da dor
Importância de quantificar a dor:Importância de quantificar a dor:– Determinar tratamento adequadoDeterminar tratamento adequado– Avaliar sucesso do tratamentoAvaliar sucesso do tratamento– Diagnóstico e evoluçãoDiagnóstico e evolução– ReabilitaçãoReabilitação
AVALIAÇÃO INADEQUADA = SUBTRATAMENTO
Instrumentos para avaliação da dorInstrumentos para avaliação da dor
UnidimensionaisUnidimensionais– VASVAS
escala analógica visualescala analógica visual
– ENVENVescala numérica verbalescala numérica verbal
– AdjetivalAdjetival MultidimensionaisMultidimensionais
– McGill e seus derivadosMcGill e seus derivados
Instrumentos unidimensionaisInstrumentos unidimensionais
Intensidade da dorIntensidade da dor– limitadalimitada– excelente parâmetro de evolução excelente parâmetro de evolução
Validados em várias situações de dor Validados em várias situações de dor aguda e crônicaaguda e crônica
LimitaçõesLimitações– extremos de idadeextremos de idade– menos instruídosmenos instruídos
Artifícios usadosArtifícios usados
Analogia com coposAnalogia com copos– mais cheios/maior dormais cheios/maior dor
Analogia com peso/balançaAnalogia com peso/balança– ““pesar” a dorpesar” a dor– gramas, quilogramasgramas, quilogramas
Analogia com percentagemAnalogia com percentagem– intensidade da dorintensidade da dor– melhoramelhora
Escala adjetivaEscala adjetiva
FácilFácil Descritores*Descritores*
– leveleve– desconfortáveldesconfortável– incômodaincômoda– horrívelhorrível– insuportávelinsuportável
PadronizadosPadronizados
Escala multidimensionalEscala multidimensional
Dimensões psicológicas da dorDimensões psicológicas da dor– descriminativa-sensorialdescriminativa-sensorial
vias de condução – córtex vias de condução – córtex
– afetiva-motivacionalafetiva-motivacional““desconforto” da dordesconforto” da dorsistema límbico e reticularsistema límbico e reticular
– cognitiva-avaliativacognitiva-avaliativaneocórtex ou estruturas superioresneocórtex ou estruturas superiores
InteraçãoInteração
ESCALA VISUAL ANALÓGICAESCALA VISUAL ANALÓGICA
Avaliação da DorAvaliação da Dor IntensidadeIntensidade
DuraçãoDuração
Características físicasCaracterísticas físicas
RitmoRitmo
Fatores desencadeantes e Fatores desencadeantes e atenuantesatenuantes
DOR TOTALESPIRITUAL SOCIAL
EMOCIONAL
FÍSICA
Dor totalDor total
Princípios gerais...Princípios gerais...
AvaliaçãoAvaliação ManejoManejo
– farmacológicofarmacológico– não-farmacológiconão-farmacológico
...Princípios gerais...Princípios gerais
EducaçãoEducação– pacientepaciente– famíliafamília– cuidadores cuidadores
Avaliação do histórico do Avaliação do histórico do pacientepaciente
Planejar cuidadosPlanejar cuidados Cuidado interdisciplinarCuidado interdisciplinar
– consulta ao especialistaconsulta ao especialista
ESQUEMA ANALGÉSICO PARA DOR ONCOLÓGICA
OMS
QUARTO DEGRAU?
Fisioterapia
T O
Enfermagem
Psicologia
Ass.Social
Psicomotricista
Nutrição
Família
Amigos
Religião
VIA APROPRIADAVIA APROPRIADA
A Via oral é a de escolha, sempre A Via oral é a de escolha, sempre que possívelque possível
Princípios do Controle da DorPrincípios do Controle da Dor
OMS – 1986OMS – 1986
Pela bocaPela boca
Pelo relógioPelo relógio
Pelo indivíduoPelo indivíduo
Pela escadaPela escada
VIAS DE ADMINISTRAÇÃOVIAS DE ADMINISTRAÇÃO
ORALORAL INTRAMUSCULARINTRAMUSCULAR
ENDOVENOSAENDOVENOSASUBCUTÂNEASUBCUTÂNEA
TRANSMUCOSATRANSMUCOSAESPINHALESPINHAL
RETALRETAL
SUBLINGUALSUBLINGUAL
TRANSDÉRMICATRANSDÉRMICA
VIA SUBCUTÂNEAVIA SUBCUTÂNEA
VIA TRANSDÉRMICAVIA TRANSDÉRMICA
Analgésicos não opióidesAnalgésicos não opióidesUsados para tratamento da Dor leve ou como Usados para tratamento da Dor leve ou como
adjuvantes durante a escada analgésicaadjuvantes durante a escada analgésica
Dipirona:Dipirona: Intervalos de 4 a 6h, em doses de Intervalos de 4 a 6h, em doses de 500mg até 1,0g500mg até 1,0g
Paracetamol:Paracetamol:Tem ação central, intervalos de Tem ação central, intervalos de 6 a 8 h; doses entre 500 e 750 mg. Cuidado 6 a 8 h; doses entre 500 e 750 mg. Cuidado com hepatotoxicidade. Limite de 4,0 g/dia. com hepatotoxicidade. Limite de 4,0 g/dia. Não ultrapassar 6,0 g/diaNão ultrapassar 6,0 g/dia..
AINH:AINH: Efeito teto, não ultrapassar dose max. Efeito teto, não ultrapassar dose max. Preferência para inibidores seletivos da Cox Preferência para inibidores seletivos da Cox 22 menos efeitos gastrointestinais menos efeitos gastrointestinais protetor protetor gástricogástrico
CLASSIFICAÇÃO DOS OPIÓIDES EXÓGENOS
Quanto a potência:Quanto a potência:Fracos:Fracos: Codeína e tramadolCodeína e tramadol
Potentes:Potentes: Morfina, metadona, oxicodona, , metadona, oxicodona,
fentanil, sufentanil, buprenorfina, fentanil, sufentanil, buprenorfina, pentazocina e nalbufina.pentazocina e nalbufina.
HISTÓRICOHISTÓRICO
5000 A.C Sumérios. “Planta da Alegria”.
Mitologia Grega.
1° séc.Era Cristã, Roma.Celso usa ópio para
alívio da dor.
Roma Antiga.Galeno alerta para o abuso.
Imperador Antonino – 1° caso de dependência.
XIX(1806) – Descoberta da morfina
MITOS SOBRE A MORFINAMITOS SOBRE A MORFINA
CAUSA MORTE PREMATURACAUSA MORTE PREMATURA PERDA DO EFEITO SE USADA PERDA DO EFEITO SE USADA
PRECOCEMENTEPRECOCEMENTE DEPENDÊNCIADEPENDÊNCIA DEIXA O PACIENTE ALIENADODEIXA O PACIENTE ALIENADO
MeperidinaMeperidina
Grande potencial Grande potencial para dependênciapara dependência
Metabólito Metabólito neurotóxiconeurotóxico
Não usar: dor Não usar: dor crônica crônica
Google imagens.Acesso em 2/12/07:ivancarlo.blogspot.com
PROPRIEDADES FARMACOLÓGICASPROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS
Tolerância, dependência e adiçãoTolerância, dependência e adiçãoTolerância:Tolerância: redução da resposta de uma redução da resposta de uma
droga após repetidas administrações, necessitando o droga após repetidas administrações, necessitando o aumento da dose para obter o mesmo efeito.aumento da dose para obter o mesmo efeito.
Abstinência:Abstinência: Sind. de abstinência após a Sind. de abstinência após a diminuição da dose ou descontinuação.diminuição da dose ou descontinuação.
Bocejo, lacrimejamento, tremores, agitação, Bocejo, lacrimejamento, tremores, agitação, febre, insônia, taquicardia e outros sinais do SNS.febre, insônia, taquicardia e outros sinais do SNS.
Adição:Adição: dependência física.dependência física. Ação agonista Ação agonista opióide.Desejo compulsivo e necessidade fisiológica da opióide.Desejo compulsivo e necessidade fisiológica da droga.droga.
Prevalência da adição varia de 0 a Prevalência da adição varia de 0 a 50% na dor crônica benigna e 50% na dor crônica benigna e 0 a 0 a 7.7% nos pacientes com câncer.7.7% nos pacientes com câncer.
European J Pain 2007
ADJUVANTESADJUVANTES
São medicamentos de grupos São medicamentos de grupos farmacológicos variados que farmacológicos variados que
associados aos analgésicos têm associados aos analgésicos têm ação potenciadora no controle de ação potenciadora no controle de
determinados tipos de dor.determinados tipos de dor.
Drogas AdjuvantesDrogas Adjuvantes
AntidepressivosAntidepressivos NeurolépticosNeurolépticos AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes Anestésicos locaisAnestésicos locais AntiarrítmicosAntiarrítmicos Bifosfonatos Bifosfonatos Outros (cetamina, clonidina, Outros (cetamina, clonidina,
baclofeno etc)baclofeno etc)
Analgesia EspinhalAnalgesia Espinhal
Somente uma pequena Somente uma pequena proporção dos pacientes são proporção dos pacientes são candidatos ao tratamento candidatos ao tratamento espinhal.espinhal. SebastianoSebastiano Mercadante Mercadante 1999,20011999,2001
Analgesia PreemptivaAnalgesia Preemptiva
Administração preemptiva de Administração preemptiva de drogas anti-nociceptivas para drogas anti-nociceptivas para maior eficácia analgésica pós-maior eficácia analgésica pós-operatória do que essa operatória do que essa administração, no pós-administração, no pós-operatório, com a mesma dose.operatório, com a mesma dose.
Regional Anesthesia Pain Medicine, 2002
Cateter peridural
Bomba PCABomba PCA
Soluções analgésicasSoluções analgésicas
Anestésicos locaisAnestésicos locais OpióidesOpióides Anestésicos + opióidesAnestésicos + opióides Alfa-agonistaAlfa-agonista Cetamina(“ subanestésicas”)Cetamina(“ subanestésicas”)
TECHNICAL COMPLICATIONSTECHNICAL COMPLICATIONS(Nitescu,1995)(Nitescu,1995)
HematomaHematoma 0,6%0,6%
Skin breakdown at Skin breakdown at injection siteinjection site
2 - 50%2 - 50%
headacheheadache +/- 10%+/- 10%
Mechanical complicationsMechanical complications 10 - 44%10 - 44%
MeningitesMeningites 1-25%1-25%
Catheter or system Catheter or system occlusionocclusion
3-12%3-12%
Pain on injection Pain on injection 3-36%3-36%
Terapias complementaresTerapias complementares
PsicomotricidadePsicomotricidade Terapia OcupacionalTerapia Ocupacional FisioterapiaFisioterapia AcupunturaAcupuntura
Acupuntura
Aguda?Aguda?
Crônica?Crônica?
Breakthrough pain?Breakthrough pain?
Google imagens:www.mundosimio.com/imagens/duvida(1).jpg
Dor ComplexaDor Complexa
Controle de Dor-Benefícios.Controle de Dor-Benefícios.
Deambulação Deambulação precoceprecoce
Melhor fisiologia Melhor fisiologia respiratóriarespiratória
Redução custos/alta Redução custos/alta precoceprecoce
Acesso Google imagens em 2/12/07:www.tre-ms.gov.br
Bombas infusorasBombas infusoras
Drª Welma R. Fuso
Professora Auxiliar Medicina UFT FIM