Mercredi Mercredi IntensifIntensif
PaNCEPaNCE
Homem de 62 anos com início súbito de fraqueza em membro superior e inferior à esquerda e disartria. História prévia de HAS e tabagismo (45 maços-ano). Os sintomas tiveram início 1,5 horas antes de dar entrada na emergência. Nega cefaléia e vômitos. PA = 180x100mmHg e FC = 76 bpm (RCR). Exame neurológico: disartria, hemianopsia homônima è esquerda, hemiplegia esquerda e hemiparesetesia à esquerda.
E agora o que fazer?
Acidente Vascular Encefálico Isquêmico
80-87% dos Strokes Segunda maior causa de perda de anos de vida por
incapacidade Maior causa de incapacidade nos EUA
Cerca de 800.000 casos /ano (EUA)
Framingham Heart Study – sobreviventes ≥ 65 anos após 6 meses 50% mantém alguma hemiparesia 30% incapacidade de deambular sem assistência 19% persiste afasia 26% institucionalizados
Acidente Vascular Encefálico Isquêmico
Mortalidade no 1o. mês 2,5-78% (lacunar vs. hemisférico) Mortalidade em 30 dias 8-12% (45-65 anos de idade)
Maior idade = maior risco (e pior prognóstico!) Sexo Raça E se tiver co-morbidades...
Fisiopatologia Fluxo Penumbra Trombose vs. embolia
Subtipo Frequência
Trombótico
Lacunar
Grandes vasos
25%
20-35%
1-5%
Embólico
Cardioembólico
Artéria-artéria
Criptogênico
Outros
75%
20%
15%
30%
10%
“Penumbra”
Quadro Clínico
Aparecimento súbito Em alguns casos gradual, AIT ou ainda crise convulsiva
Trombose vs. embolia Velocidade de instalação Crise convulsiva Transformação hemorrágica
Cardioembólico Origem e fim Fatores de risco
Artéria artéria Sítio mais comum de trombo Outros tipos
Atenção para o nível de consciência de admissão e evolutivamente
Diagnóstico Topográfico
Fatores de Risco Aterosclerose Idade Obesidade História familiar de AVE AVE ou AIT prévios DM HAS Tabagismo Hipercolesterolemia Aspectos nutricionais Alcoolismo Terapia de reposição hormonal e contraceptivos orais FAC Doença coronariana ICC Uso de drogas (cocaína ou anfetamina)
Se Idade – se < 50 anos ou sem fatores de risco - pesquisar causas atípicas
Diagnóstico Diferencial Enxaqueca Paresia pós-ictal Hipoglicemia Conversão Hematoma subdural Tumores cerebrais Encefalopatia hipertensiva AVE isquêmico vs. hemorrágico AIT Encefalopatia metabólica
Causas comuns Causas não comuns
TromboseEmbolia Artéria-artéria Bifurcação carotídea Arco aórtico Emergência das vertebrais Cardioembólico Fibrilação atrial Trombo mural IAM MCPD Doenças valvares Embolia paradoxal Aneurisma de septo atrial Contraste ecocardiográfico espontãneo
TrombofiliaTrombose seio venoso Displasia fibromuscularVasculitesCardiogênico (mixoma, endocardites assépticas)VasoespasmoDrogasDoença de Moya-MoyaCADASILDissecção de artérias cervicais
Exames de Admissão
Exame físico
Exame laboratorial
Exame Neurológico de Admissão NIHSS (National Institutes of Health Stroke
Scale)
National Institutes of Health Stroke Scale
Exames de Imagem
Qual a primeira escolha na emergência?
Por quê?
Qual o método mais sensível?
Tratamento – Medidas Gerais
Controle de PA Candidato ou não a trombólise?
Controle da glicemia Controle da temperatura Controle da natremia Controle da pO2, pCO2
Tratamento Trombólise
Venosa – 3 horas de sintomas (4,5 horas respeitando algumas exclusões)
Indicações e contra-indicações Arterial
Outros tratamentos Aspirina – quando? Clopidogrel e dipiridamol? Anticoagulação? – quando?
AVE isquêmico:Indicações da Trombólise
Idade ≥ 18 anos Início dos sintomas < 3 horas (alguns casos 4,5 horas) Sem Stroke ou TCE nos últimos 3 meses Sem cirurgia maior nos últimos 14 dias* Sem história prévia de hemorragia intracraniana PA sist < 185 mmHg PA diast < 110 mmHg Sintomas sem resolução rápida ou sintomas menores de stroke* Sem sintomas sugestivos de HSA Sem sangramentos gastrointestinais ou urinários nos últimos 21 dias* Sem punção arterial ou de sítios não compressíveis nos últimos 7 dias Sem crise convulsiva no início do quadro* INR ≤ 1,7 sem uso de anticoagulantes PTT dentro da normalidade Plaquetas > 100.000/mm3 Glicemia > 50mg/dl Sem a necessidade de medidas agressivas para redução da PA para dentro
dos limites acima especificados.
Trombólise – rt-PA endovenoso T-PA 0,9 mg/Kg (máximo de 90mg)
Infundir em 60 minutos, sendo que 10% da dose inicialmente em bolus em 1 minuto.
Exame neurológico a cada 15 minutos durante a infusão, a cada 30 minutos nas próximas 6 horas e a cada 60 minutos nas próximas 16 horas. Caso cefaléia intensa, hipertensão aguda, náusea ou vômito
descontinuar a infusão e TC de crânio de emergência. Medidas da PA não invasiva a cada 15 minutos por 2 horas, a cada
30 minutos nas próximas 6 horas e a cada 60 minutos nas próximas 16 horas. Reduzir o intervalo de aferição se PA sist > 180 mmHg ou PA
diast > 105 mmHg e se necessário utilizar antihipertensivos por via endovenosa)
Trombólise - Complicações Hemorragia
Intracraniana sintomática – 1,7-8%
Sistêmica grave – 0,4-1,5%
Angioedema – 1-5%
Tratamento Prevenção e manejo das complicações
Internação em UCI Nutrição Prevenção TVP/TEP Craniectomia
Redução do risco de recorrência Antiagregação plaquetária e anticoagulação? Tratamento dos fatores de risco (p.ex: HAS, DM,
tabagismo, etc.) Endarterectomia carótidas
AVE isquêmico:Tratamento Cirúrgico
Craniotomia: Nos infartos malignos da artéria cerebral
média – nas primeiras 24 horas. Atenção para isquemias cerebelares e
hidrocefalia (craniotomia suboccipital) Endarterectomia ou angioplastia de
carótida: doença obstrutiva de carótida sintomática:
Incertezas Trombólise em até 6 horas? Sonotrombólise? Trombólise arterial? Trombectomia ou outras métodos
mecânicos? Combinação de tratamentos? Neuroproteção?
OBRIGADO