Câncer de Testículo Não Seminomatoso Estágio Clínico IIEstágio Clínico II
Estado da Arte
Fabio KaterCentro Paulista de Oncologia / Hospital Nove de Julho
IntroduçãoIntrodução Incidência maior que no começo do século passado
Idade de acometimento 15 a 35 anos
Câncer mais comum em homens dessa faixa etária Câncer mais comum em homens dessa faixa etária
Corresponde a 1 a 1 5% dos cânceres do homem Corresponde a 1 a 1,5% dos cânceres do homem
EstadiamentoEstadiamento Clinico Baseado no achado de linfonodos no retroperitônio pelos
exames de imagem ( tomografia)
Patológico Baseado no achado de linfonodos na peça cirúrgica após
linfadenectomia retroperitonial
Estratificação de RiscoIGCCCG 1997 IGCCCG 1997
Entra no estadiamento
EstadiamentoEstadiamento Estágio clínico II = Linfonodos presentes no
retroperitônio!
CERTO?
EstadiamentoEstadiamento Estágio clínico II = Linfonodos presentes no
retroperitônio!retroperitônio!
CERTO?CERTO? Errado: Se a doença estiver somente no retroperitônio, MAS os
marcadores indicarem risco INTERMEDIÁRIO ou ALTO risco: Pela AJCC Estágio Clínico III Pela AJCC – Estágio Clínico III
EC IIA Baixo volume de doença em linfonodos retroperitoniais Marcadores normais ou pouco elevados ( S0/S1)
Tomografia VPP de 64 a 88% VPN de 60%
Linfadenectomia cura 80-90% dos casos e poupa paciente de quimioterapia
Estagio Clínico IIAEstagio Clínico IIARecomendações Européias ( EUA) 2011
S LN di i í i fl tó i > F/USe LN diminuírem: inflamatório –> F/U
Se LN aumentarem + marcadores normais: teratoma > Linfadenectomiateratoma -> Linfadenectomia
Se LN aumenterem + marcadores aumentados: tumor viável -> quimioterapiatumor viável -> quimioterapia
Estagio Clínico IIAEstagio Clínico IIA
Risco de Recidiva muito baixo para justificar quimio
Estágio Clínico IIB/IICEstágio Clínico IIB/IIC Paciente com médio ou grande volume no retroperitônio Marcadores normais ou pouco elevados ( S0/S1)
Linfadenectomia cura apenas 65%
Chance de doença patológica nos linfonodos é grande – com isso maior chance de doença micrometastática
Recomendação de Quimioterapia BEP x 3 ou EP x 4 Não há comparativo com Linfadenectomia
Estágio Clínico IIBEstágio Clínico IIB
Recidiva maiorSobrevida semelhante a quimio
Comparação entre Linfadenectomia e Quimioterapia no EC IIA e IIBQuimioterapia no EC IIA e IIB
Massa residual pós quimioterapiaMassa residual pós-quimioterapia
Chance de tumor viável
Massa residual após Linfadenectomia Massa residual após Linfadenectomia
Massa residual Nem tudo que parece é?Massa residual – Nem tudo que parece é? Toda massa residual <1cm tem células viáveis?
Massa residual após quimioterapiaMeta análise Meta-análise
558 71% necrose
Massa
558 Linfadenectomia retroperitonial
71% necrose24% teratoma4% viávelMassa
residual <1cm
455 observação
25 recaíram – 5%
15 retroperitônio – 3%
2 mortes
Massa residual após quimioterapiaMeta análise Meta-análise Candidatos a cirurgia 24% de teratoma + 4% viáveis = ~30% Se operássemos todos
70% de cirurgia desnecessária 30% beneficiando-se Alguns ainda recaem benefício seria < 30% Alguns ainda recaem - benefício seria < 30%
Taxa de complicação da linfadenectomia – 20 a 30% Ejaculação retrógrada
ConclusãoConclusãoMassas residuais < 1cm devem ser seguidas
Massa residual < 1cm após quimioterapiaA Favor de ObservaçãoA Favor de Observação Análise retrospectiva de Indiana 141 – Seguimento de 15,5 anos
77 baixo risco / 9 intermediário / 14 alto risco
12/141 – recaíram: 8,5% 5/141 no retroperitônio : 3,5% 2 mortes
Benefício de Linfadenectomia
2 mortes
Análise retrospectiva do Dana Farber p 47 – seguimento 5,4 anos
79 baixo risco / 15 intermediário / 6 alto risco
Taxa de recaída 6,4% No retroperitônio: 2,1%
Benefício de Linfadenectomia
Massa residual < 1cm após quimioterapiaA Favor de ObservaçãoA Favor de Observação
Sobrevida Livre de Recorrência: 90 a 94%
Sobrevida Câncer Específica: 97-100%
Linfadenectomias desnecessárias: 92 a 96%Linfadenectomias desnecessárias: 92 a 96%
Estágio Patológico IIEstágio Patológico II
Pacientes com presença de linfonodos viáveis após linfadenectomia
Normalmente era o estágio clínico I operado g p
Estágio patológico IIAEstágio patológico IIA
85 a 90% curados após a linfadenectomia retroperitonial Marcadores devem estar normalizados
Quimioterapia pode reduzir mais o risco de recidiva Q p p Necessário?
Estágio Patológico IIAEstágio Patológico IIA
Recomendações EUA 2011ç
Estágio Patológico IIB/IICEstágio Patológico IIB/IIC Pacientes com doença de médio a grande volume no
retroperitônio
Marcadores normais ou pouco elevados
Maior chance de recidiva Tratamento – quimioterapia após Tratamento quimioterapia após
195p Orquiectomia → Linfadenectomia →
Observação Quimioterapia baseada em cisplatina x 2
Taxa de recidiva Vivos
Ob ã 46% 93/98Observação 46% 93/98
Quimioterapia 6% 94/97
Conclusão-Maior taxa de recidiva no grupo da observação-Recidivados adequadamente resgatados com quimio depois
N Engl J Med 1997
Risco de recidiva varia conforme o achado no retroperitônio no grupo observação
A h d t ló i T d idiAchado patológico Taxa de recidiva
Doença microscópica 40%
Linfonodos ≤ 2cm 53%
Linfonodos > 2cm 60%Linfonodos > 2cm 60%
Quimioterapia após Linfadenectomia Estágio patológico IIEstágio patológico II
Sobrevida Livre de Progressão em 10 anos
85 a 90% sem tratamento posterior
em 10 anos
Sobrevida livre de
99% com EP x 2
Progressãoem 10 anos
EC IIA/IIB/IIC com marcadores ascendentes OU Estágio por marcadores S2/3 (risco intermediário/alto) Quimioterapia : PEB Número de ciclos vai depender da categoria de risco
Massa residual > 1cm e marcadores normalizados →linfadenectomia retroperitonial Teratoma : observação Teratoma : observação Tumor viável: 2 ciclos de um esquema de resgate
Massa residual com marcadores ainda presentes: resgate
Quimio → Linfadenectomia → Massa residual viável
N= 238 pacientes – análise de risco de recidiva após 3 Fatores de risco Ressecção incompleta > 10% células viáveis Risco intemediário ou alto
Zerofatores
1 fator 2 ou 3 fatores
Conclusão- Sem fatores: observação
Sobrevidaglobal 5 anos
100% 83% 51%
S b d
- 1 fator: quimioterapia - EP x 2
Sobrevidalivre de progressão 5 anos
69% 62% 52% - 2 ou 3 fatores: quimioterapia
- Esquema de resgate5 anos q g
J Clin Oncol 2001, 19: 2647
Quimioterapia tratamento inicial
Massa residual <1cm
Massa residual >1cm
Conclusão EC IIConclusão EC II˂1cm Observa
Quimio Massa residual* >1cmLinfadenectomiaRetroperitonial
Seleção
Linfadenectomiaretroperitonial Tumor viável* Quimioretroperitonial
Teratoma Observa
* Marcadores normais
ObrigadoObrigado