Hospital Dr. Hélio AngottiSERVIÇO DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
CICLO CARDÍACO E PRESSÕES INTRACAVITÁRIAS
Dr. Achilles Gustavo da [email protected]
O CICLO CARDÍACO DE HARVEY
“ Quando se observa , com o tórax aberto, o
coração de um animal vivo qualquer, depois de
removido seu revestimento capsular imediato,
vê-se o coração, em atividade ou em repouso,
passar de uma fase de movimento a uma fase
destituída de movimento...”
De Motu Cordis – 1628
AS PRESSÕES DE HALES
“ No mês de dezembro,procurei uma égua e amarrei-a, colocando-a
com a boca par cima. Abri então sua artéria crural a uns 5 cm do ventre,
introduzindo nela um tubo de latão...”
“ Soltei a ligadura da artéria e o sangue subiu perpendicularmente
pelo tubo até uma altura de 2,5m acima do ventrículo esquerdo...”
“ não alcançou imediatamente a altura máxima. Chegou
instantaneamente até a metade do tubo e depois progressivamente, em
cada pulsação , foi ganhando 30, 15, 10,5 em algumas vezes apenas 2
cm”
Stephen Hales - 1732
Ciclo Cardíaco
1. Variações de pressões
2. Contração e relaxamento
3. Abertura e fechamento de valvas
atrioventriculares e semilunares
4. Relação com ruídos cardíacos e ECG
CONCEITOS BÁSICOS
O coração, no adulto, tem cerca de 12 cm decomprimento e 8 a 9 cm de largura no seumaior diâmetro
Seu peso nos homens, varia de 280 a 340 gramas e,na mulher, de 230 a 280 gramas.
Ao final de uma vida, o coração humano pode terse contraído mais de 3,5 bilhões de vezes.
A cada dia, o coração se contrai em média 100.000vezes, bombeando cerca de 7.500 litros desangue.
CONCEITOS BÁSICOS
Pressão é força sobre uma determinada área
Pulso é a distensão das paredes arteriais percebidas pela aplicação dos dedos ( perturbação oscilante num meio elástico)
Velocidade do sangue e velocidade do pulso
( 0,5m/s e 5 m/s)
Medida da pressão por manômetros ou transdutores
mmHg altura da coluna que equilibra a pressão aplicada
CONCEITOS BÁSICOS
O pulso não tem a ver com a movimentação
do sangue
Velocidade de pulso aumenta e a velocidade
do sangue diminui em direção à periferia
A amplitude do pulso diminui
Capilar o pulso está abolido
AS FASES DO CICLO CARDÍACO
1. Abertura valva atrioventricular
2. Enchimento ventricular rápido
3. Enchimento ventricular lento
4. Contração atrial
5. Fechamento valva atrioventricular
6. Contração isovolumétrica
7. Abertura valvas semilunares
8. Ejeção ventricular rápida
9. Ejeção ventricular lenta
10.Fechamento valvas semilunares
11.Dilatação isovolumétrica
Lewis ou Wiggers
Abertura da mitral
Abertura aórtica Fechamento aórtica
Fechamento mitral
Pressão aórtica
Curva Pressão - Volume
PressãoIntraventricularEsquerda
Volume ventricular esquerdo
Abertura Aórtica
Diástole Fechamento mitral
SístoleFechamento Aórtica
Abertura mitral
CONTRAÇÃO ISOVOLUMÉTRICA
Ocorre 0,050s após o início da onda Q
Inicia-se com o fechamento das valvas
atrioventriculares e elevação rápida da
pressão dentro do ventrículo
Coincide com o componente inicial da 1ª
bulha
Volume ventricular constante
EJEÇÃO VENTRICULAR RÁPIDA
Abertura das valvas semilunares quando a pressão
ventricular excede a pressão diastólica dos grandes
vasos
Ejeta 2/3 do débito sistólico
Pressões nos grandes vasos elevam-se
Fluxo máximo em 0,10s após início da sístole
Pico máximo de pressão ocorre mais tarde
EJEÇÃO LENTA
Antes do pico de pressão sistólica aórtica
Coincide com a onda T do ECG
Término no final da ejeção ventricular
Imediatamente antes do fechamento das
valvas semilunares
RELAXAMENTO ISOVOLUMÉTRICO
Início com o fechamento das valvas
semilunares
Até abertura das valvas atrio-ventriculares
Pressões intraventriculares inferiores ao das
aurículas
Acréscimo de 6-14ml durante esta fase
ENCHIMENTO VENTRICULAR RÁPIDO
Inicia-se com abertura da valva mitral
Rápido aumento de volume ventricular
Elevação lentamente progressiva das pressões
“y” na curva atrial
Pressão ventricular abaixo da pressão intratorácica
ENCHIMENTO VENTRICULAR LENTO
Início com diminuição da velocidade de enchimento rápido
Mudança da inclinação da curva de volume ventricular
Lenta ascensão da curva volumétrica da câmara ventricular
Início demarcado pela 3ª bulha ( variação na velocidade de enchimento)
Pressões elevam-se lentamente
CONTRAÇÃO ATRIAL
Ocorre no fim da diástole
Aumento da pressão atrial e da velocidade de enchimento ventricular
Pode aparecer um bulha audível ( 4ª bulha)
Reforço o enchimento ventricular
Aumento de 20% do volume
Contribui pouco nas pessoas saudáveis
SINCRONISMO DO CICLO CARDÍACO
AD contrai 0,02s antes do AE ( nó sinusal no AD )
Contração de VE aproximadamente 0,013s antes do VD ( estímulo desce pelo pelo ramo esquerdo )
Fechamento mitral ocorre primeiro
Abertura da valva pulmonar acontece primeiro 0,035s antes da abertura da valva aórtica ( pressão pulmonar < pressão aórtica )
Tempo de ejeção ventricular esquerdo é menor do que o direito ( maior força contrátil do VE )
( fechamento da valva aórtica precede o da pulmonar)
A tricúspide abre primeiro já que o relaxamento isovolumétrico a diferença entre AD e diastólica da AP é menor e
PRESSÃO NO ÁTRIO DIREITO
Onda a – contração atrial
Onda c – protusão do fechamento da valva tricúspide
Descendente x – relaxamento atrial puxando para baixo o anel tricúspidepela contração ventricular direita
Onda V – sístole ventricular direita
Relacionada com a complacência atrial e quantidade de sangue que retorna ao átrio da periferia
Descendente y – abertura da tricúspide e esvaziamento atrial direito
PRESSÃO MÉDIA DO AD – 1 a 5 mmHg
Obs: o valor da PVC é a média entre o topo e a base da onda A
ao final da expiração
PRESSÃO NO ÁTRIO DIREITO
A onda v atrial direita em geral é menor do que a
onda a
A pressão atrial direita declina durante a inspiração
Efeito oposto durante ventilação mecânica
Formato da onda atrial esquerda é similar ao da
direita
Átrio esquerdo a onda v costuma ser maior que a
onda a ( reflexo da complacência )
PRESSÃO NO VENTRÍCULO DIREITO
PRESSÃO SISTÓLICA VD – 17 a 32 mmHg
PRESSÃO DIASTÓLICA FINAL VD – 1 a 7 mmHg
Apresenta morfologia semelhante VE
Diferem sobretudo quanto a amplitude
Pode haver pequeno gradiente ( 5mmHg)
com artéria pulmonar
Aspecto mais arredondado
Inicialmente a PSVD pode exceder a pressão
da artéria pulmonar
Depois há inversão deste gradiente
Ejeção provoca elevação mais gradual atinge
valores mais baixos e queda mais gradual
Com a inspiração há queda a pressão sistólica
e diastólica
PRESSÃO NA ARTÉRIA PULMONAR
PRESSÃO SISTÓLICA – 17 a 32 mmHg
PRESSÃO MÉDIA – 9 a 19 mmHg
PRESSÃO DIASTÓLICA – 4 a 13 mmHg
PA SISTÓLICA
INCISURA
DICRÓTIC
APA DIASTÓLICA
Pressão sistólica é igual à
pressão sistólico do VD
Eleva-se quando há
aumento da resistência
ventricular esquerda ou
hiperfluxo
Pressão diastólica igual à
pressão de oclusão
Se houver semelhança pode
monitorizar pela pressão
diastólica
PRESSÃO CAPILAR PULMONAR E ÁTRIO ESQUERDO
Reflete o que acontece no
AE
Valores ligeiramente mais
altos que AE
Amortecida e retardada
Onda c é menos observada
Há fatores de interferência
na avaliação desta curva
PRESSÃO MÉDIA CAPILAR PULMONAR / ÁTRIO ESQUERDO 4 a 13 mmHg
PRESSÃO CAPILAR PULMONAR E ÁTRIO ESQUERDO
Reflete a pré-carga do ventrículo esquerdo
Estenose e insuficiência mitra, alterações da complacência ventricular e disfunção ventricular estão associados ao aumento da PAPO
Em geral a pressão diastólica é similar a pressão de oclusão ( resistência pulmonar baixa )
Pressão capilar é um pouco mais elevada que a pressão oclusão pulmonar ( Pressão capilar > pressão ocluida> átrio esquerdo)
PAPO maior que 15mmHg está associado ao aumento do líquido no espaço intersticial pulmonar.
Em patologias com resistência elevada ( hipoxemia, TEP, hipertensão pulmonar ) pode superestimar a pressão atrial esquerda
Melhor medida direta da pressão atrial esquerda
Reflete a Pressão diastólica final
PRESSÃO NO VENTRÍCULO ESQUERDO
Pressão rapidamente ascendente
Apresentam morfologia semelhantes VD
Diferem sobretudo quanto a amplitude
Período de ejeção mais curto no VE
PDF é medida no ponto C que corresponde ao início da contração isovolumétrica
Pode-se traçar uma linha da onda R do ECG
PRESSÃO SISTÓLICA 90 a 140 mmHg
PRESSÃO DIASTÓLICA FINAL – 4 a 12 mmHg
PRESSÃO NA AORTA
Durante ejeção lenta ocorre queda na pressão com formação de cume
Final da ejeção o fluxo cessa e inscreve a incisura dicrótica
Curva da pressão arterial aumenta sua amplitude e tempo de ascensão à medida que se afasta da aorta ascendente
PRESSÃO SISTÓLICA 90 a 140 mmHg
PRESSÃO DIASTÓLICA– 60 a 90 mmHg
PRESSÃO MÉDIA – 70 a 105 mmHg
Fechamento v
aórtica
PRESSÃO NA AORTA
Pressões aórticas médias são similares
Pressão arterial periférica média é igual ou 5
mmHg menor do que a pressão aórtica
central
Se gradiente transvalvar a medida mais
precisa da pressão é obtida no nível das
artérias coronárias
Tamponamento cardíaco
Nivelamento entre os
valores de pressão
diastólica no átrio
direito, ventrículo
direito e artéria
pulmonar
Arritmias
Pode ser identificada de diversas maneiras
Podemos caracterizar seu efeitos e monitorar seu
impacto auxiliando na escolha da terapêutica e
quantificando sua ação
Hipovolemia
Pressão de oclusão na artéria pulmonar com
valores baixos
Variação da amplitude da pressão arterial
Resumindo
1. Onda A em canhão
2. Onda V gigante
3. Onda A ausente
4. Descenso X proeminente
5. Descenso Y proeminente
Referências bibliográficas
1. Hemodinâmica e Angiocardiografia: obtenção de dados, interpretação e aplicações clínicas/ Leslie Aloan - São Paulo: Editora Atheneu, 1990.
2. Hemodinâmica e Angiocardiografia : interpretação clínica/ Wilson A. Pimentel – São Paulo: Sarvier, 1988
3. Cardiac catheterization, angiography, and intervention/ Grossman´s: 7ª edição – 2006
4. Tratado de Doenças Cardiovasculares/ Braunwald – 7ª edição. Elsevier, 2006
5. Terapia intensiva : hemodinâmica/ Elias Knobel – São Paulo: Editora Atheneu, 2005.