Plan1D.D.M.SDILOGO DIRIO DE MEIO AMBIENTE, SADE E SEGURANAOBRA:DATA: SESC 24 DE MAIO / /RESPONSVEL:EMPRESA:EMPRESA SUBCONTRATADA

TEMA:

EPI'S (EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL) NECESSRIOS PARA AS ATIVIDADES DO DIA Capacete de segurana Protetor auditivo Capa de chuva Luvas de segurana Avental (raspa, PVC) Respirador (PFF1 / PFF2) culos de segurana Bota de couro (c/b, s/b) Outros: _________________________ Cinto de segurana tipo P.Q.D. Bota de borracha cano longo Outros: _________________________

EPC'S (EQUIPAMENTO DE PROTEO COLETIVA) NECESSRIOS PARA AS ATIVIDADES DO DIA Escada de acesso Proteo de abertura Corrimo Guarda-corpo Andaime Outros: _________________________ Passarela Sinalizao Outros: _________________________ Escoramento Cabo guia

Declaro por meio deste, que recebi as instrues relativas Meio Ambiente, Sade e Segurana descritas acima nesta data.EMPRESAS SUBCONTRATADAS

NOMEEMPRESAASSINATURA

Encarregado / ResponsvelSegurana do Trabalho