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Dra. Fátima Aparecida Henrique Lotufo
“Sepse Grave de Origem Urinária na Gestação”
Conclusão de Pós Graduação em Medicina Intensiva da Faculdade
Redentor
Janeiro, 2012
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Resumo
A sepse de origem urinária é uma doença frequente nas unidades de
terapia intensiva e sua incidência no ciclo grávido puerperal vem aumentando. Foi
descrito um caso de sepse grave na gestação com desfecho favorável tanto para
mãe quanto para o feto com o objetivo e ressaltar a gravidade da doença durante
um período em que a mulher se encontra mais vulnerável à complicações com
potencial risco de seqüelas e morte.
Abstract
The urinary sepsis is a common disease in intensive care units and its impact
on pregnancy-puerperal cycle is increasing. Described a case of severe sepsis in
pregnancy with favorable outcome for both mother and the fetus in order and to
emphasize the seriousness of the disease during a period in which the woman is more
vulnerable to complications with the potential risk of sequelae and death.
Palavras-chave: sepses urinária, sepses grave, choque séptico, ciclo
grávido puerperal.
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1. Introdução
Ocorrem ao redor do mundo cerca de 18 milhões de casos de sepse grave
ou choque séptico a cada ano e destes aproximadamente um terço evoluem para a
morte1-3. É a segunda causa de morte entre as internações de UTI não coronariana
e seu número vem aumentando 3.
Estima-se uma taxa de mortalidade de 28,6% em decorrência da sepse
grave nos Estados Unidos e segundo o Estudo Bases (Estudo Brasileiro de
Epidemiologia da Sepse) a taxa de mortalidade no Brasil em decorrência de sepse
grave foi estimada em 46,9% 4.
Seu tratamento é caro e dispendioso e acredita-se que sejam gastos
aproximadamente $ 50.000 dólares com cada paciente, resultando em um gasto de
aproximadamente 17 bilhões de dólares anualmente apenas nos Estados Unidos1 e
ainda esta associada à diminuição da qualidade de vida dos sobreviventes5.
O aumento da incidência da sepse esta associado ao envelhecimento da
população, a procedimentos invasivos, uso de imunossupressores e a maior
prevalência da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA).1
Não obstante a mulher no ciclo grávido-puerperal encontra-se em estado
de imunossupressão o que a torna mais susceptível a evolução para sepse nos
casos infecciosos e em um momento cujo arsenal terapêutico se torna restrito em
função do risco de teratogenicidade fetal. Dos processos infecciosos no ciclo
grávido puerperal a infecção urinária é a mais comum e a pielonefrite é a mais
freqüente causa de choque séptico com a Echerichia coli como agente patológico
mais prevalente.6-8 As mudanças anatômicas e fisiológicas da gestação contribuem
com a bacteriúria assintomática neste período predispondo às formas graves de
infecção como a pielonefrite que ocorre em 1 a 2% de todas as gravidezes.9,10
A infecção é um processo patológico causado pela invasão de tecido,
fluido ou cavidade corporal estéril por microorganismos patogênicos ou
potencialmente patogênicos. Quando esta infecção é capaz de produzir uma
síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) ela recebe o nome de Sepse. A
SIRS caracteriza-se pela presença de pelo menos dois dos seguintes itens:
- temperatura central > 38,3ºC ou < 36º C,
- freqüência cardíaca (FC) > 90 bpm,
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- frequência respiratória (FR) > 20irpm, ou PaCO2 < 32 mmHg ou necessidade de
ventilação mecânica,
- leucócitos totais > 12.000/mm3, ou < 4.000 mm3 ou presença de > 10% de formas
jovens.
Já a sepse grave é caracterizada pela presença de hipoperfusão tecidual ou
disfunção de pelo menos um órgão. A disfunção orgânica pode ser identificada pela
presença de:
- oligúria (débito <0,5ml/kg/hora),
- coagulopatia (plaquetas < 100.000, ou RNI > 1,5),
- hiperbilurribinemia (bilirrubina total > 4mg/dl)
- ílio paralítico ou hipoxemia (paO2/FiO2 < 300).
- PA sitólica <90 mmHg ou PAM < 65 mmHg.
A presença de disfunção circulatória (PA sitólica <90 mmHg ou PAM < 65 mmHg)
não responsiva à adequada reposição volêmica e que, portanto necessita de droga
vasoativa é caracterizada como choque séptico11.
A evolução dos pacientes sépticos esta diretamente relacionada ao
número de disfunções orgânicas e a rapidez com que elas são revertidas e os
tratamentos guiados por protocolos tem sido implantados para redução da
mortalidade associada a sepse, com este objetivo a Campanha Sobrevivendo à
Sepse (Surviving Sepsis Campaign) coordenada no Brasil pelo Instituto Latino
Americano da Sepse (ILAS) visa padronização da assistência divididas em pacotes
de ações que devem ser aplicadas nas primeiras seis horas e nas próximas 24
horas12.
Nas primeiras 6 horas denominadas de período de ressuscitação deverão
ser realizados:
- dosagem de lactato sérico,
- hemoculturas antes dos antibióticos,
- antibióticos de amplo espectro devem ser iniciados nas primeiras 3 horas em
pacientes admitidos no pronto socorro e em até 1 horas para pacientes vindos de
outras alas hospitalares,
- pacientes com hipotensão ou lactato > 36mg/dl infundir 20ml/Kg de cristalóide e
indicar drogas vasoativas para hipotensos não responsivos ao volume inicial.
- manter pressão venosa central (PVC) > 8 mmHg e Saturação venosa central
(SvcO2) > 70%.
Nas 24 horas seguintes denominadas de período de manejo deverá ser
administrado doses baixas de corticóide para pacientes com choque séptico e a
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pressão de platô inspiratória mantida com < 30 cm H2O em pacientes sob
ventilação mecânica12.
Estas diretrizes estão sendo incorporadas nas normas e rotinas do
departamento de Ginecologia e Obstetrícia com o objetivo de melhor identificar e
tratar as infecções graves e sepses no ciclo grávido-puerperal que vem
aumentando neste período da vida da mulher e em decorrência provável ao uso
abusivo de antibióticos e sua conseqüente resistência bacteriana.
A gestante passou a necessitar com freqüência crescente de cuidados de
terapia intensiva, que muitas vezes não estão disponíveis, reconhecer a evolução
em gravidade e conduzir estas mulheres críticas é fundamental para a redução da
morbi-mortalidade materna e perinatal. O objetivo deste relato de caso é incentivar
a capacitação dos obstetras no manejo adequado e oportuno destas mulheres
criticamente enfermas.
2. Caso Clínico
Às 11:31 horas do dia 08/06/2011, JVF, 19 anos, secundigesta com 1
cesariana anterior e com gestação de 15 semanas e 3 dias deu entrada no pronto
socorro obstétrico da ISCML com queixa de disúria, lombalgia, referindo um
episódio de febre (Tax 39º C).
Ao exame físico apresentava bom estado geral, lúcida, temperatura axilar
de 37,7ºC, aparelho respiratório com murmúrio vesicular presente sem ruídos
adventícios com freqüência respiratória (FR) de 20ipm, aparelho cardiovascular
com rítmo cardíaco regular em dois tempos sem sopros, freqüência cárdica (FC) de
120 bpm, Pressão arterial (PA) de 90x60 mmHg, abdômen gravídico com batimento
cardio-fetal presente, dinâmica uterina negativa, descompressão brusca (DB)
negativa para dor e Giordano positivo a direita. Ao toque vaginal: colo fechado sem
perdas líquidas ou sangramento.
Às 12:29 horas recebeu o diagnóstico de pielonefrite e foi submetida a
hidratação com 1000ml de soro fisiológico à 0,9% e dipirona IM. Foram solicitados
hemograma e urina I.
Exames: Urina I: pH 6,0, nitrito positivo, proteína de 100mg/dl, 20.000
células, incontáveis leucócitos e 10.000 hemácias.
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Hemograma: Hemoglobina (Hb) de 10,2 g/dl, 26.800 leucócitos, 11%
bastonetes e 81% segmentados e plaquetas de 230.000mm3.
Solicitado internação no serviço de Gestação de Alto Risco Às 17:20
horas.
Foi submetida à hidratação com 1000 ml de soro fisiológico à 0,9% e mais
3000 ml nas próximas 24 horas. O antibiótico utilizado foi a ceftriaxona 2g/dia e
solicitado urocultura antes da introdução do antibiótico.
No dia 09/06/2011 encontrava-se sem queixas, lúcida, corada hidratada,
anictérica, eupneica, afebril com ritmo cardíaco regular e murmúrio vesicular sem
ruídos adventícios. Como conduta foram solicitados novos exames laboratoriais e
ultrassonografia (USG) obstétrica.
Creatinina de 0,95mg/dl, uréia de 19mg/dl, potássio de 3,5 mEq/L, sódio de
144mEq/L, hemoglobina de 8,02 g/dl, leucócitos 17.300 com 21% bastonetes e
72% segmentados, plaquetas de 150.000 mm3.
USG obstétrico: feto único, vivo com idade gestacional de 19 semanas e 4
dias, líquido amniótico normal, placenta grau zero e peso estimado de 305g.
No dia 10/06/2011 às 6:10 horas a paciente evoluiu com dispnéia
apresentando FC de 120 bpm, saturação de oxigênio (Sat O2) de 92% na oximetria
de pulso e foi prescrito elevação de cabeceira e oxigênio inalatório a 3 l/min.
Às 6:35 horas apresentava FC 120 bpm, SatO2 98% e foi encaminhada a
pré-parto para acompanhamento semi-intensivo e dado diagnóstico de sepse de
origem urinária. Às 8:22 horas foram colhidos gasometria arterial, venosa, lactato e
raio X de tórax.
Gasometria Arterial Venosa
pH 7,42 7,41
pCO2 20,6 38,5
pO2 154 41,2
HCO3- 15,2 25
CO2 total 15,8 26,2
BE -8,6 0,3
SatO2 99,5% 77,4%
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Lactato de 7,06mg/dl e hemograma: Hb 7,5g/dl, 12.500 leucócitos com
20% bastonetes e 71% segmentados.
Raio X de tórax: 10/06/2011
Às 9:00 horas foi introduzido ventilação mecânica não invasiva (CPAP)
intermitente com máscara de Venturi.
Às 14:00 horas foi submetida à transfusão sanguínea com 2 concentrados
de hemácias.
Às 21:25 horas apresentava-se hemodinamicamente estável sem drogas
vasoativas sob ventilação mecânica não invasiva mantendo-se eupneica com FC
de 120 bpm, FR 24ipm, PA 11x8mmHg, Tax 36,8ºC, ritmo cardíaco regular e
murmúrio vesicular presenta com roncos esparsos, Glasgow de 15, sem déficit
motor. Conduta foi mantida.
No dia 11/06/2011 às 8:00 horas apresentou piora do quadro com
taquicardia e taquipnéia (FC de 128bpm e FR de 40 ipm) foi solicitado vaga na
unidade de terapia intensiva e encaminhamento para o setor.
Na UTI paciente recebeu o diagnóstico de Pielonefrite aguda, gestação,
Sepse, SARA, insuficiência respiratória e Apache II de 25, permaneceu em regime
de ventilação não invasiva intercalada com máscara de Venturi. Solicitado exames
laboratoriais e Raio X de tórax.
Potássio: 3,3 mEq/L, Sódio: 138mEq/L, Creatinina: 1,24mg/dl, Uréia: 55
mg/dl, Bilirrubina total: 5,47mg/dl e Hb 11,2 g/dl. Hemograma com 7.800 leucócitos,
6% bastonetes e 86% segmentados. Coagulograma: tempo de protrombina 20,5”,
Atividade de protrombina 49,3%, INR: 1,56. Tempo de tromboplastina parcial
ativado 30”. Urina I com nitrito negativo, 20.000 células, 288.000 leucócitos e
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114.000 hemácias. Recebemos a urocultura positiva para E. coli sensível a todos
os antibióticos testados com Indice terapêutico para ao ceftriaxona de 428,57.
12/06/2011 às 3:00 horas a paciente apresenta Sat O2 de 90% com FC de
138 bpm, sem melhora com a ventilação não invasiva e foi submetida à entubação
orotraqueal e ventilação mecânica com FiO2 de 80% obtendo SatO2 de 96%.
Gasometria Arterial
pH 7,14
pCO2 43
pO2 136
HCO3- 15,3
CO2 total 16,6
BE -12,1
SatO2 96,6
Raio X de Tórax: 13/06/2011
13/06/2011 Mantendo o quadro com 6 pontos na escala de Ramsay, FiO2
de 0,6 e SatO2 de 96%.
14/06/2011 Mantendo o quadro com 2 pontos na escala de Ramsay, FiO2
de 0,4 e SatO2 de 98%.
15/06/2011 Mantendo o quadro com 2 pontos na escala de Ramsay, FiO2
de 0,4 e SatO2 de 98%.
16/06/2011 Paciente foi extubada e mantida em mascara de Venturi com
SatO2 de 98%.
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17/06/2011 Raio X de Tórax:
20/06/2011 recebeu alta da UTI com melhora da Creatinina (0,66mg/dl) da
uréia (12mg/dl), bilirrubina total (2,66mg/dl) e TAP (100%) com INR de 1,0.
25/06/2011 recebeu alta hospitalar e foi encaminhada ao serviço de
Gestação de Alto Risco do município.
21/10/2011 paciente foi submetida à cesariana por pré-eclampsia dando a
luz à recém-nascido com 2510g, Capurro de 39 semanas e 4 dias, Apgar 8 e 9 e
recebeu alta hospitalar em 24/10/2011.
3. Considerações Éticas
A pesquisa foi realizada retrospectivamente a partir do prontuário clínico,
dispensando a utilização do termo de consentimento livre e esclarecido. Foi
garantido o sigilo, o caráter confidencial e a privacidade do sujeito e dos
profissionais de saúde citados no prontuário clínico, como determina a resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Brasil, 1996).
4. Discussão
O estudo foi realizado na ISCML um hospital de ensino que promove
assistência terciária para a cidade de Limeira (SP) e região abrangendo uma
população de aproximadamente 1.395.208 habitantes. O hospital é equipado com
centro cirúrgico e centro obstétrico, banco de sangue, UTI neonatal, UTI pediátrica,
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UTI Geral, Unidade Coronariana e Unidade de Tratamento de Queimados. A equipe
de assistência hospitalar em terapia intensiva é formada por dois médicos
intensivistas na assistência durante as 24 horas do dia e um médico intensivista na
rotina, assim como dois médicos ginecologistas na assistência contínua por 24
horas e disponibilidade das demais especialidades em tempo integral.
Alterações fisiológicas da gestação predispõem o aparecimento de
infecções do trato urinário. A ação relaxadora da progesterona sobre o ureter com
redução de sua peristalse assim como a compressão uterina resultam em dilatação
ureteral. A bexiga também responde à ação hormonal com redução de seu tônus e
a compressão uterina sobre sua parede leva a estase urinária facilitando o
crescimento bacteriano.
Além da predisposição fisiológica, também ocorrem alterações
imunológicas fundamentais para garantir a gestação e que em contra partida
diminuem a resposta do organismo materno frente às infecções. O arsenal
antibiótico é restrito no ciclo grávido puerperal e o uso indiscriminado dos
antibióticos nos tem colocado em situações de difícil manejo por falta de antibiótico
adequado para o binômio materno-fetal. Já notamos a necessidade de
medicamentos mais potentes como as cefalosporinas de terceira geração para o
controle das pielonefrites na gestação quando há pouco tempo era possível tratá-
las com penicilinas.
Quando abordamos as infecções graves no ciclo grávido puerperal
estamos falando sobre uma das três principais causas de morte materna e sua
redução em 75% até 2015 é uma das metas do desenvolvimento do milênio da
Organização das Nações Unidas 13. Toda ação que implique em redução de
síndromes infecciosas, hipertensivas e hemorrágicas no ciclo grávido puerperal
estará contribuindo para a redução da morbi-mortalidade materna. A aplicação do
protocolo da Surviving Sepsis Campaign pode ser uma das estratégias para este
objetivo maior.
Durante a realização do estudo podemos observar a dificuldade em se
estabelecer o diagnóstico de sepse pela equipe de ginecologistas, o diagnóstico é
prontamente realizado nos casos de sepse grave com falências e ou presença de
choque séptico. Tal observação nos leva a pensar que a campanha deveria se
estender a todas as áreas. A sepse é uma patologia comum a todas as
especialidades e o empenho em capacitar os prontos socorros para o seu manejo
deve ser aplicado também aos prontos socorros específicos como os obstétricos e
ortopédicos para garantir assistência precoce e adequada.
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Neste relato de caso, o desfecho foi favorável para mãe e recém-nascido,
mas foi necessário suporte intensivo por falência orgânica e foram identificados
vários dos critérios para near miss materno segundo a classificação da OMS que
descreve esta mulher como uma “quase perda”, ou seja, o estágio que antecede
imediatamente a morte em um continuo de gravidade e que muitas vezes é
interrompido por sorte ou por manejo adequado e oportuno.14 O desfecho favorável
foi o resultado da ação dos obstetras e dos Intensivistas porém com críticas a
atenção que precedeu à internação na UTI, a equipe não aplicou de forma
adequada o protocolo por desconhecimento do mesmo. Como resultado deste
estudo, foi introduzido o protocolo da Surviving Sepsis Campaign e capacitação
adequada da equipe no manejo da sepse. Novos estudos devem ser realizados
com o objetivo de avaliar o impacto dos protocolos de sepse neste departamento de
ginecologia e obstetrícia.
5. Conclusão
A sepse e uma patologia grave e muitas vezes letal e em algumas áreas
como a obstetrícia implica em dificuldade crescente no seu manejo. Capacitar às
equipes quanto ao diagnóstico precoce e tratamento adequado e oportuno pode
permitir a redução da morte no ciclo grávido-puerperal.
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