Pneumonias Pneumonia adquirida na comunidade

Em crianças Em adultos Em idosos

Com imunossupressão Sem imunossupressão

Fatores de risco conhecidos Pneumonia adquirida no hospital

Em crianças Em adultos Em idosos

Com imunossupressão Sem imunossupressão

Fatores de risco conhecidos Pneumonia associada na ventilação mecânica

Com imunossupressão Sem imunossupressão

Fatores de risco conhecidos

Questões que devem ser sempre respondidas?

CriançaAdultoIdoso

Adquiriu a pneumoniaComunidade, Hospital ou na Ventilação mecânica

Há imunossupressão?

Quais os fatores de risco?

Qual o aspecto radiográfico?

Já iniciou o tratamento?

Qual a resistência bacteriana? CCIH

Pneumonias em adultos

imunocompetentescomunitária

Rogério RufinoProfessor Adjunto de Pneumologia e Tisiologia

da FCM/UERJ

Pneumonia comunitáriaFisiopatogenia

Epidemiologia

Brasil 1ª causa de óbito por doença pulmonar Quase 1 milhão de internações p/ ano Estima-se 2 milhões de casos p/ ano

Primeiro atendimento na emergência

Pneumonia comunitáriaImportância da definição

Fora do ambiente hospitalar

Até 48 horasde internado

Pneumonia adquirida na comunidade Acomete fora do hospital ou surge nas

primeiras 48 h da admissão. Diagnóstico: identificação do agente

através de espécimes (aspirado pulmonar, líquido pleural, bx pulmão, sondas genéticas)

Diagnóstico provável: história, ex. físico e Rx tórax.

Pneumonia comunitáriaPadrão de diagnóstico

C lín ica R ad iog ra fia E xam e lab ora toria l

P n eu m on ia ?

Pneumonia comunitáriaSintomatologia

A u sen te em 2 0 %

F eb re(>3 7 ,8 C )

S ec aP rod u tiva

Tos se

D ad o iso lad oM ais s en s íve l

A té 7 5 %p rin c ip a lm en te n os id osos

D isp n é iaTaq u ip n é ia (> 2 4 irp m )

P n eu m ococos

D or to rá c ic a

A lte raç ã o d o M VS op ro tu b á rio

R u íd os m u s ica isE s te rtores c rep itan tes

E xam e d o ap are lh ores p ira tó rio

D ores m u scu la rsO d in ofag ia

C e fa lé iaA rtra lg ia

E xtrap u lm on ar

C lín icaA n am n es e

E xam e fís ic o

Pneumonia adquirida na comunidade

Características típicas de apresentação clínica

Sintomatologia aguda- horas ou dia(s) Febre alta, calafrio, dispnéia, dor ventilatório-dependente e

tosse produtiva. Sinais de consolidação pulmonar ao exame físico Rx tórax: consolidação lobar c/ aerobroncograma,

broncopneumonia ou intersticial.

Pneumonia adquirida na comunidade

Características atípicas de apresentação clínica

Sintomatologia subaguda ou crônica (dias, semanas) Febre baixa a alta, calafrio, dispnéia progressiva, e tosse

seca com purulência progressiva. Pode não ter sinais de consolidação pulmonar ao exame

físico Rx tórax: consolidação lobar c/ aerobroncograma,

broncopneumonia ou intersticial.

Exames complementares em pacientes tratados ambulatorialmente

1. Rx de tórax (PA e perfil) 2. Hemograma completo3. Identificação de fatores de risco e

orientação terapêutica1. Hepatograma 2. Função renal 3. Glicemia4. PCRt 5. Pro-calcitonina

Exames complementares em pacientes internados1. Rx de tórax (PA e perfil) 2. Hemograma completo3. Definição etiológica

1. Hemoculturas2. Exame de escarro. Se não tiver, avaliar broncoscopia com coleta do

material.3. Se tiver derrame pleural - toracocentese sempre4. Pesquisa de antígenos urinários para Estreptococcus pneumoniae e

Legionella pneumophila5. Sorologia para Mycoplasma pneumonia, Chlamydia (Clamydophila)

pneumoniae e Legionella pneumophila

1. Identificação de fatores de risco e orientação terapêutica1. Hepatograma 2. função renal 3. Glicemia4. PCRt 5. Pro-calcitonina

Indicações de internação hospitalar para tratamento da pneumonia comunitária

Aspectos clínicos Insuficiência respiratória – taquipnéia, respiração paradoxal, pausa na fala,

cianose, utilização da musculatura acessória Alteração do sensório Condições clínicas associadas de gravidade – IVE, IRenal, etc

Aspectos radiográficos Pneumonia bilateral Pneumonia unilateral com derrame Pneumonia unilateral com cavitação

Aspectos sociais Sem condições financeiras de tratamento apropriado Não entendimento das orientações médicas

Pneumonia comunitárialaboratório

leg ion e lavíru s

A lte raçã o d asen z im as h ep á ticas

leg ion e la

A lte raçã oe le tro lí t ica

A n ti-H IV A n tig e n ú riap ara

L eg ion e la

M a u p rog n ó s tic o

L in fop en ia L eu coc itos e

L eu c om etria G licem ia

N os g erm escon s id erad os

a típ icosp p leg ion e la

E n z im as m u sc u la res

A n em ia h em olít icap p M ycop las m a

h em atim é tric a G asom e tria

E xam e lab ora to ria l

Etiologia PAC (pneumonia adquirida na comunidade)

1. S. pneumoniae (+ de 50% dos casos!!)2. H. influenzae3. M. pneumoniae4. C.pneumoniae5. Legionella sp6. S. aureus7. Vírus8. Gram - negativos

Pneumonia pneumocócica Pneumonia típica Até metade dos casos Hemocultura positiva Respondem à penicilina NO BRASIL Resistência à penicilina vem crescendo no mundo

Amoxacilina 500 mg 3x/d Cefuroxima 500 mg 2x/d Fluoroquinolonas (levofloxacina 500mg/d ou

moxifloxacina 400mg/d) Cefalosporinas de 3ª geração (cefotaxima 1g 3x/d,

ceftriaxona 1g/d) Macrolídeos (azitromicina 500mg 1d + 250mg/d,

claritromicina 500mg 2x/d): bacteriostáticos. Resistência em até metade dos casos.

Pneumonia comunitáriapadrão lobar- Rx

Etiologia pneumococos!!!

Pneumonia comunitáriaPadrão lobar- estudo anatomopatológico

PneumoniaLobar

Haemophillus influenzae

Pneumonia típica Até 20% dos casos Tabagistas, DPOC Até 10% são resistentes a amoxacilina

Cefuroxima 500 mg 2x/d Fluoroquinolonas (levo ou moxifloxacina) Cefalosporinas de 3ª geração (cefotaxima

1g 3x/d, ceftriaxona 1g /d) Macrolídeos (azitromicina, claritromicina)

Haemophillus influenzae

Pneumonia atípica

Micoplasma, Legionella, Chlamydophila Sintomas atípicos

Teste sorológicos sanguíneos Crioaglutininas: micoplasma Hiponatremia:Legionella

Macrolídeos Quinolonas

Pneumonia comunitária

Crioaglutinina Pneumonia por Mycoplasma

Pneumonia estafilocócica

Usuários de droga Endocardite Diabetes Lesões de pele

Hemoculturas Oxacilina Vancomicina Linesolida, Teicoplamina ...

Pneumonia estafilocócica

Pneumonia estafilocócica

Pneumonia viral

Influenzae, parainfluenzae e adenovírus Menos de 10% dos casos Porta de entrada para pneumonias

bacterianas Infecção de VAS, febre, tosse seca ou

mucóide, mialgia Alteração do quadro- infecção

bacteriana

Pneumonia viral

Gram-negativos

Pacientes idosos ou com comorbidades

Cefalosporina de 3ª ou 4ª geração + aminoglicosídeo ou fluoroquinolonas

Fibrose cística: pseudomonas Ciprofloxacina ou aminoglicosídeo +

betalactâmico antipseudomonas (ceftazidima,piperacilina-tazobactam, imipenem, meropenem)

Gram-negativos

Pneumonia por Klebsiella

Anaeróbios

Aspiração Perda de consciência (etilismo, epilepsia) Dentes mau conservados

Amoxacilina + ácido clavulânico Clindamicina Alta dose de penicilina cristalina Tazobactam/piperacilina

Anaeróbios

Pneumonia aspirativa

Pneumonia comunitáriaPadrões radiográficos pneumonia lobar

Pneumonia comunitáriaPadrões radiográficos broncopneumonia

Pneumonia comunitáriaPadrões radiográficosintersticial

Pneumonia comunitáriautilizando o escarro no diagnóstico

Visualização do escarro(escala de 1 a 9).

Permite aferir o grau de inflamação

(mieloperoxidade, IL 8, elastase leucocitária...)

Stocley RA, et al. Thorax 2001 May;56(5):366-372

Pneumonia comunitáriautilizando o escarro no diagnóstico

Mais de 25 PMN e menos de 10 células epiteliais por campo de menor aumento.

Presença de fibras elásticas (52% de sens. E 100% de especifidade)

Cultura- dá o diagnóstico de germes não comensais, semi-quantitativa

DiplococosBactérias fagocitadamacrófagos

Pneumonia comunitáriabroncoscopia- indicações em pacientes com evolução grave

Pneumonia comunitáriaMétodos invasivos no diagnóstico

Punção pleural Aspirado transtraqueal Aspiração transtorácica com agulha Biópsia pulmonar à céu aberto

Padrão áureo

Pneumonia comunitáriaRelação etiologia e comorbidades

Legionela Insuficiência renal crônica, DPOC, transplantados, corticóide

Staphylococcus aureus Diabetes, AVE, politrauma, uso de drogas injetáveis, corticóide

Anaeróbios Convulsão, Doença de Parkinson, Disfagias, higiene bucal precária, alcoolismo

Klebsiella pneumoniae Alcoolismo, diabetes melito

Streptococcus pneumoniae

Após infecção viral (herpes), ICC, DPOC

Haemophilus influenzae DPOC

Tratamento empírico pacientes não internados

O que pode servir para um paciente pode não servir para o outro!

Tratamento empírico pacientes não internados

Amoxacilina (+ ác. Clavulânico) Macrolídeos Quinolona (principalmente idosos) DPOC ou corticóide:

Cobrir o H. influenzae e bacilos gram negativos – quinolonas

História de broncoaspiração: Cobrir anaeróbios

Tempo de tratamento: até 2 semanas

02468

1012141618

penic ceft eritro sulfa

1990-5541995-583

Resistência ao PneumococosEngland and Wales. Thorax 1999.

Tratamento empírico pacientes internados

Pacientes mais graves Amoxacilina + ác. Clavulânico Cefalosporina (ceftriaxona ou cefotaxima) + Macrolídeo Quinolona

Risco de pseudomonas Alt. estrutural ou corticóide)- piperacilina + tazobactam,

carbapenam, cefepima, ciprofloxacina Broncoaspiração

anaeróbios - quinolona + clinda ou amoxacilina + ác. clavulânico.

Tratamento venoso. Após melhora clínica e laboratorial, passar para via oral e dar alta. Tempo total de tratamento variável.

Pneumonia comunitáriaFalha terapêutica e erro diagnóstico

Avaliar broncoscopia com LBA e tomografia computadorizada de tórax

Outros diagnósticos diferenciais Tuberculose Traqueobronquite DPOC Neoplasia Bronquiectasia SIDA TEV

Profilaxia para pneumonias

Vacinação o vírus influenzaeo imunidade em 70-80% dos vacinadoso Reduz possibilidade de morte e

hospitalizaçãoo Indicada: > 60 anos, doenças crônicas,

imunodeprimidos, institucionalizados (prisões, abrigos,etc.), profissionais de saúde.

o Vacinação anual

Profilaxia para o PneumococosVacinação pneumococos

o Cobre 85% dos sorotipos causadores de pneumoniao Reações leves são comunso Indicada:

o antes de esplenectomia, o terapia imunosupressora, o > 60 anos, o doenças crônicas (diabetes, DPOC, ICC, cirrose), o infecções recorrentes, o institucionalizados (prisões, abrigos,etc.),o imunossuprimidos, o transplantados

o Vacinação única ou revacinação após 5 anos

Pneumonia hospitalar ou associada a ventilação mecânica

Pneumonia hospitalar

Pacientes internados Mais de 48h Alta há menos de 72h

Seguida de ventilação mecânica, procedimentos Bactérias gram negativas são as mais comuns

Pseudomonas Klebsiella Enterobacter Serratia

Dentre os gram positivos - S. aureus predomina Os Anaeróbios são infrequentes O PNEUMOCOCOS NÃO É CAUSA FREQUENTE (SÓ

COM MENOS DE 4 DIAS

Umidificador com aquecimento

Pseudomonas aeruginosaAcinetobacter baumanniStenotrophomonas maltophiliaLegionella pneumophila

Tubo T

Colonização da árvore traqueal

Várias fontes de possível infecção

Diagnóstico

Rx tórax TC tórax US: coleções pleurais Hemoculturas: no mínimo DUAS amostras Exame do escarro: valor limitado

> 25 PMNs / campo peq. aumento < 10 céls. epiteliais / campo peq. aumento Correspondência entre gram e cultura Bactérias intracelulares BK,fungos, vírus, bactérias atípicas sempre

patogênicos

Diagnóstico

o Aspirado endotraqueal (baixa especificidade)o Cultura quantitativa

o Escovado brônquico protegidoo Lavado broncoalveolar (sensibilidade

73% e especificidade 82%)o Lavado broncoalveolar protegidoo Toracocenteseo Biópsia pulmonar

Técnica do cateter protegido

LBA sem purulência

Tratamento empírico para os pacientes com Pneumonia Hospitalar

Até 4 dias de internação S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus (sens a Oxa),

Enterobactérias (E. coli, K. pneumonia, Enterobacter, S. marcenses)

Beta-lactâmico + inibidor de betalactamase não antipseudomonas Fluoroquinolonas Cefalosporina de 3a geração não antipseudomonas

Após 4 dias de internação (ou com ventilação mecânica) Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Stenotrophomonas

maltophilia, Enterobacterias multirresistentes, S. aureus oxa resistente

Beta-lactâmico + inibidor de betalactamase antipseudomonas, Quinolonas antipseudomonas, Carbapenêmicos, Aminoglicosídeos, Monobactâmicos, Cefalosporina de 4 geração não-antipseudomonas Drogas anti-estafilococos (glicopeptideos,estreptograminas, oxazolidinonas)

Pneumonia nosocomial- Klebsiella pneumoniae

Pneumonia nosocomial pós-PCR

Pneumoina nosocomial após colecistectomiaKlebsiella pneumoniaeDiagnóstico pelo LP

PneumoniaNosocomial

Pseudomonasaeruginosa

Homem, 91 anos

Diagnóstico diferencial de pneumonia nosocomial

Lembretes

O que você não pode esquecer?

Diagnóstico clínico? Manifestação típica ou atípica?

Diagnóstico diferencial clínico? Tratamento precoce!!! Diagnóstico radiológico?

O que você não pode esquecer? Tempo de tratamento da pneumonia Resistência bacteriana Relação comorbidades e agentes

etiológicos Exames complementares solicitados Exames de diagnóstico bacteriológico.

Quando solicitar?