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Dra. Fátima Aparecida Henrique Lotufo

“Sepse Grave de Origem Urinária na Gestação”

Conclusão de Pós Graduação em Medicina Intensiva da Faculdade

Redentor

Janeiro, 2012

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Resumo

A sepse de origem urinária é uma doença frequente nas unidades de

terapia intensiva e sua incidência no ciclo grávido puerperal vem aumentando. Foi

descrito um caso de sepse grave na gestação com desfecho favorável tanto para

mãe quanto para o feto com o objetivo e ressaltar a gravidade da doença durante

um período em que a mulher se encontra mais vulnerável à complicações com

potencial risco de seqüelas e morte.

Abstract

The urinary sepsis is a common disease in intensive care units and its impact

on pregnancy-puerperal cycle is increasing. Described a case of severe sepsis in

pregnancy with favorable outcome for both mother and the fetus in order and to

emphasize the seriousness of the disease during a period in which the woman is more

vulnerable to complications with the potential risk of sequelae and death.

Palavras-chave: sepses urinária, sepses grave, choque séptico, ciclo

grávido puerperal.

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1. Introdução

Ocorrem ao redor do mundo cerca de 18 milhões de casos de sepse grave

ou choque séptico a cada ano e destes aproximadamente um terço evoluem para a

morte1-3. É a segunda causa de morte entre as internações de UTI não coronariana

e seu número vem aumentando 3.

Estima-se uma taxa de mortalidade de 28,6% em decorrência da sepse

grave nos Estados Unidos e segundo o Estudo Bases (Estudo Brasileiro de

Epidemiologia da Sepse) a taxa de mortalidade no Brasil em decorrência de sepse

grave foi estimada em 46,9% 4.

Seu tratamento é caro e dispendioso e acredita-se que sejam gastos

aproximadamente $ 50.000 dólares com cada paciente, resultando em um gasto de

aproximadamente 17 bilhões de dólares anualmente apenas nos Estados Unidos1 e

ainda esta associada à diminuição da qualidade de vida dos sobreviventes5.

O aumento da incidência da sepse esta associado ao envelhecimento da

população, a procedimentos invasivos, uso de imunossupressores e a maior

prevalência da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA).1

Não obstante a mulher no ciclo grávido-puerperal encontra-se em estado

de imunossupressão o que a torna mais susceptível a evolução para sepse nos

casos infecciosos e em um momento cujo arsenal terapêutico se torna restrito em

função do risco de teratogenicidade fetal. Dos processos infecciosos no ciclo

grávido puerperal a infecção urinária é a mais comum e a pielonefrite é a mais

freqüente causa de choque séptico com a Echerichia coli como agente patológico

mais prevalente.6-8 As mudanças anatômicas e fisiológicas da gestação contribuem

com a bacteriúria assintomática neste período predispondo às formas graves de

infecção como a pielonefrite que ocorre em 1 a 2% de todas as gravidezes.9,10

A infecção é um processo patológico causado pela invasão de tecido,

fluido ou cavidade corporal estéril por microorganismos patogênicos ou

potencialmente patogênicos. Quando esta infecção é capaz de produzir uma

síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) ela recebe o nome de Sepse. A

SIRS caracteriza-se pela presença de pelo menos dois dos seguintes itens:

- temperatura central > 38,3ºC ou < 36º C,

- freqüência cardíaca (FC) > 90 bpm,

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- frequência respiratória (FR) > 20irpm, ou PaCO2 < 32 mmHg ou necessidade de

ventilação mecânica,

- leucócitos totais > 12.000/mm3, ou < 4.000 mm3 ou presença de > 10% de formas

jovens.

Já a sepse grave é caracterizada pela presença de hipoperfusão tecidual ou

disfunção de pelo menos um órgão. A disfunção orgânica pode ser identificada pela

presença de:

- oligúria (débito <0,5ml/kg/hora),

- coagulopatia (plaquetas < 100.000, ou RNI > 1,5),

- hiperbilurribinemia (bilirrubina total > 4mg/dl)

- ílio paralítico ou hipoxemia (paO2/FiO2 < 300).

- PA sitólica <90 mmHg ou PAM < 65 mmHg.

A presença de disfunção circulatória (PA sitólica <90 mmHg ou PAM < 65 mmHg)

não responsiva à adequada reposição volêmica e que, portanto necessita de droga

vasoativa é caracterizada como choque séptico11.

A evolução dos pacientes sépticos esta diretamente relacionada ao

número de disfunções orgânicas e a rapidez com que elas são revertidas e os

tratamentos guiados por protocolos tem sido implantados para redução da

mortalidade associada a sepse, com este objetivo a Campanha Sobrevivendo à

Sepse (Surviving Sepsis Campaign) coordenada no Brasil pelo Instituto Latino

Americano da Sepse (ILAS) visa padronização da assistência divididas em pacotes

de ações que devem ser aplicadas nas primeiras seis horas e nas próximas 24

horas12.

Nas primeiras 6 horas denominadas de período de ressuscitação deverão

ser realizados:

- dosagem de lactato sérico,

- hemoculturas antes dos antibióticos,

- antibióticos de amplo espectro devem ser iniciados nas primeiras 3 horas em

pacientes admitidos no pronto socorro e em até 1 horas para pacientes vindos de

outras alas hospitalares,

- pacientes com hipotensão ou lactato > 36mg/dl infundir 20ml/Kg de cristalóide e

indicar drogas vasoativas para hipotensos não responsivos ao volume inicial.

- manter pressão venosa central (PVC) > 8 mmHg e Saturação venosa central

(SvcO2) > 70%.

Nas 24 horas seguintes denominadas de período de manejo deverá ser

administrado doses baixas de corticóide para pacientes com choque séptico e a

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pressão de platô inspiratória mantida com < 30 cm H2O em pacientes sob

ventilação mecânica12.

Estas diretrizes estão sendo incorporadas nas normas e rotinas do

departamento de Ginecologia e Obstetrícia com o objetivo de melhor identificar e

tratar as infecções graves e sepses no ciclo grávido-puerperal que vem

aumentando neste período da vida da mulher e em decorrência provável ao uso

abusivo de antibióticos e sua conseqüente resistência bacteriana.

A gestante passou a necessitar com freqüência crescente de cuidados de

terapia intensiva, que muitas vezes não estão disponíveis, reconhecer a evolução

em gravidade e conduzir estas mulheres críticas é fundamental para a redução da

morbi-mortalidade materna e perinatal. O objetivo deste relato de caso é incentivar

a capacitação dos obstetras no manejo adequado e oportuno destas mulheres

criticamente enfermas.

2. Caso Clínico

Às 11:31 horas do dia 08/06/2011, JVF, 19 anos, secundigesta com 1

cesariana anterior e com gestação de 15 semanas e 3 dias deu entrada no pronto

socorro obstétrico da ISCML com queixa de disúria, lombalgia, referindo um

episódio de febre (Tax 39º C).

Ao exame físico apresentava bom estado geral, lúcida, temperatura axilar

de 37,7ºC, aparelho respiratório com murmúrio vesicular presente sem ruídos

adventícios com freqüência respiratória (FR) de 20ipm, aparelho cardiovascular

com rítmo cardíaco regular em dois tempos sem sopros, freqüência cárdica (FC) de

120 bpm, Pressão arterial (PA) de 90x60 mmHg, abdômen gravídico com batimento

cardio-fetal presente, dinâmica uterina negativa, descompressão brusca (DB)

negativa para dor e Giordano positivo a direita. Ao toque vaginal: colo fechado sem

perdas líquidas ou sangramento.

Às 12:29 horas recebeu o diagnóstico de pielonefrite e foi submetida a

hidratação com 1000ml de soro fisiológico à 0,9% e dipirona IM. Foram solicitados

hemograma e urina I.

Exames: Urina I: pH 6,0, nitrito positivo, proteína de 100mg/dl, 20.000

células, incontáveis leucócitos e 10.000 hemácias.

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Hemograma: Hemoglobina (Hb) de 10,2 g/dl, 26.800 leucócitos, 11%

bastonetes e 81% segmentados e plaquetas de 230.000mm3.

Solicitado internação no serviço de Gestação de Alto Risco Às 17:20

horas.

Foi submetida à hidratação com 1000 ml de soro fisiológico à 0,9% e mais

3000 ml nas próximas 24 horas. O antibiótico utilizado foi a ceftriaxona 2g/dia e

solicitado urocultura antes da introdução do antibiótico.

No dia 09/06/2011 encontrava-se sem queixas, lúcida, corada hidratada,

anictérica, eupneica, afebril com ritmo cardíaco regular e murmúrio vesicular sem

ruídos adventícios. Como conduta foram solicitados novos exames laboratoriais e

ultrassonografia (USG) obstétrica.

Creatinina de 0,95mg/dl, uréia de 19mg/dl, potássio de 3,5 mEq/L, sódio de

144mEq/L, hemoglobina de 8,02 g/dl, leucócitos 17.300 com 21% bastonetes e

72% segmentados, plaquetas de 150.000 mm3.

USG obstétrico: feto único, vivo com idade gestacional de 19 semanas e 4

dias, líquido amniótico normal, placenta grau zero e peso estimado de 305g.

No dia 10/06/2011 às 6:10 horas a paciente evoluiu com dispnéia

apresentando FC de 120 bpm, saturação de oxigênio (Sat O2) de 92% na oximetria

de pulso e foi prescrito elevação de cabeceira e oxigênio inalatório a 3 l/min.

Às 6:35 horas apresentava FC 120 bpm, SatO2 98% e foi encaminhada a

pré-parto para acompanhamento semi-intensivo e dado diagnóstico de sepse de

origem urinária. Às 8:22 horas foram colhidos gasometria arterial, venosa, lactato e

raio X de tórax.

Gasometria Arterial Venosa

pH 7,42 7,41

pCO2 20,6 38,5

pO2 154 41,2

HCO3- 15,2 25

CO2 total 15,8 26,2

BE -8,6 0,3

SatO2 99,5% 77,4%

7

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Lactato de 7,06mg/dl e hemograma: Hb 7,5g/dl, 12.500 leucócitos com

20% bastonetes e 71% segmentados.

Raio X de tórax: 10/06/2011

Às 9:00 horas foi introduzido ventilação mecânica não invasiva (CPAP)

intermitente com máscara de Venturi.

Às 14:00 horas foi submetida à transfusão sanguínea com 2 concentrados

de hemácias.

Às 21:25 horas apresentava-se hemodinamicamente estável sem drogas

vasoativas sob ventilação mecânica não invasiva mantendo-se eupneica com FC

de 120 bpm, FR 24ipm, PA 11x8mmHg, Tax 36,8ºC, ritmo cardíaco regular e

murmúrio vesicular presenta com roncos esparsos, Glasgow de 15, sem déficit

motor. Conduta foi mantida.

No dia 11/06/2011 às 8:00 horas apresentou piora do quadro com

taquicardia e taquipnéia (FC de 128bpm e FR de 40 ipm) foi solicitado vaga na

unidade de terapia intensiva e encaminhamento para o setor.

Na UTI paciente recebeu o diagnóstico de Pielonefrite aguda, gestação,

Sepse, SARA, insuficiência respiratória e Apache II de 25, permaneceu em regime

de ventilação não invasiva intercalada com máscara de Venturi. Solicitado exames

laboratoriais e Raio X de tórax.

Potássio: 3,3 mEq/L, Sódio: 138mEq/L, Creatinina: 1,24mg/dl, Uréia: 55

mg/dl, Bilirrubina total: 5,47mg/dl e Hb 11,2 g/dl. Hemograma com 7.800 leucócitos,

6% bastonetes e 86% segmentados. Coagulograma: tempo de protrombina 20,5”,

Atividade de protrombina 49,3%, INR: 1,56. Tempo de tromboplastina parcial

ativado 30”. Urina I com nitrito negativo, 20.000 células, 288.000 leucócitos e

8

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114.000 hemácias. Recebemos a urocultura positiva para E. coli sensível a todos

os antibióticos testados com Indice terapêutico para ao ceftriaxona de 428,57.

12/06/2011 às 3:00 horas a paciente apresenta Sat O2 de 90% com FC de

138 bpm, sem melhora com a ventilação não invasiva e foi submetida à entubação

orotraqueal e ventilação mecânica com FiO2 de 80% obtendo SatO2 de 96%.

Gasometria Arterial

pH 7,14

pCO2 43

pO2 136

HCO3- 15,3

CO2 total 16,6

BE -12,1

SatO2 96,6

Raio X de Tórax: 13/06/2011

13/06/2011 Mantendo o quadro com 6 pontos na escala de Ramsay, FiO2

de 0,6 e SatO2 de 96%.

14/06/2011 Mantendo o quadro com 2 pontos na escala de Ramsay, FiO2

de 0,4 e SatO2 de 98%.

15/06/2011 Mantendo o quadro com 2 pontos na escala de Ramsay, FiO2

de 0,4 e SatO2 de 98%.

16/06/2011 Paciente foi extubada e mantida em mascara de Venturi com

SatO2 de 98%.

9

9

17/06/2011 Raio X de Tórax:

20/06/2011 recebeu alta da UTI com melhora da Creatinina (0,66mg/dl) da

uréia (12mg/dl), bilirrubina total (2,66mg/dl) e TAP (100%) com INR de 1,0.

25/06/2011 recebeu alta hospitalar e foi encaminhada ao serviço de

Gestação de Alto Risco do município.

21/10/2011 paciente foi submetida à cesariana por pré-eclampsia dando a

luz à recém-nascido com 2510g, Capurro de 39 semanas e 4 dias, Apgar 8 e 9 e

recebeu alta hospitalar em 24/10/2011.

3. Considerações Éticas

A pesquisa foi realizada retrospectivamente a partir do prontuário clínico,

dispensando a utilização do termo de consentimento livre e esclarecido. Foi

garantido o sigilo, o caráter confidencial e a privacidade do sujeito e dos

profissionais de saúde citados no prontuário clínico, como determina a resolução

196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Brasil, 1996).

4. Discussão

O estudo foi realizado na ISCML um hospital de ensino que promove

assistência terciária para a cidade de Limeira (SP) e região abrangendo uma

população de aproximadamente 1.395.208 habitantes. O hospital é equipado com

centro cirúrgico e centro obstétrico, banco de sangue, UTI neonatal, UTI pediátrica,

10

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UTI Geral, Unidade Coronariana e Unidade de Tratamento de Queimados. A equipe

de assistência hospitalar em terapia intensiva é formada por dois médicos

intensivistas na assistência durante as 24 horas do dia e um médico intensivista na

rotina, assim como dois médicos ginecologistas na assistência contínua por 24

horas e disponibilidade das demais especialidades em tempo integral.

Alterações fisiológicas da gestação predispõem o aparecimento de

infecções do trato urinário. A ação relaxadora da progesterona sobre o ureter com

redução de sua peristalse assim como a compressão uterina resultam em dilatação

ureteral. A bexiga também responde à ação hormonal com redução de seu tônus e

a compressão uterina sobre sua parede leva a estase urinária facilitando o

crescimento bacteriano.

Além da predisposição fisiológica, também ocorrem alterações

imunológicas fundamentais para garantir a gestação e que em contra partida

diminuem a resposta do organismo materno frente às infecções. O arsenal

antibiótico é restrito no ciclo grávido puerperal e o uso indiscriminado dos

antibióticos nos tem colocado em situações de difícil manejo por falta de antibiótico

adequado para o binômio materno-fetal. Já notamos a necessidade de

medicamentos mais potentes como as cefalosporinas de terceira geração para o

controle das pielonefrites na gestação quando há pouco tempo era possível tratá-

las com penicilinas.

Quando abordamos as infecções graves no ciclo grávido puerperal

estamos falando sobre uma das três principais causas de morte materna e sua

redução em 75% até 2015 é uma das metas do desenvolvimento do milênio da

Organização das Nações Unidas 13. Toda ação que implique em redução de

síndromes infecciosas, hipertensivas e hemorrágicas no ciclo grávido puerperal

estará contribuindo para a redução da morbi-mortalidade materna. A aplicação do

protocolo da Surviving Sepsis Campaign pode ser uma das estratégias para este

objetivo maior.

Durante a realização do estudo podemos observar a dificuldade em se

estabelecer o diagnóstico de sepse pela equipe de ginecologistas, o diagnóstico é

prontamente realizado nos casos de sepse grave com falências e ou presença de

choque séptico. Tal observação nos leva a pensar que a campanha deveria se

estender a todas as áreas. A sepse é uma patologia comum a todas as

especialidades e o empenho em capacitar os prontos socorros para o seu manejo

deve ser aplicado também aos prontos socorros específicos como os obstétricos e

ortopédicos para garantir assistência precoce e adequada.

11

11

Neste relato de caso, o desfecho foi favorável para mãe e recém-nascido,

mas foi necessário suporte intensivo por falência orgânica e foram identificados

vários dos critérios para near miss materno segundo a classificação da OMS que

descreve esta mulher como uma “quase perda”, ou seja, o estágio que antecede

imediatamente a morte em um continuo de gravidade e que muitas vezes é

interrompido por sorte ou por manejo adequado e oportuno.14 O desfecho favorável

foi o resultado da ação dos obstetras e dos Intensivistas porém com críticas a

atenção que precedeu à internação na UTI, a equipe não aplicou de forma

adequada o protocolo por desconhecimento do mesmo. Como resultado deste

estudo, foi introduzido o protocolo da Surviving Sepsis Campaign e capacitação

adequada da equipe no manejo da sepse. Novos estudos devem ser realizados

com o objetivo de avaliar o impacto dos protocolos de sepse neste departamento de

ginecologia e obstetrícia.

5. Conclusão

A sepse e uma patologia grave e muitas vezes letal e em algumas áreas

como a obstetrícia implica em dificuldade crescente no seu manejo. Capacitar às

equipes quanto ao diagnóstico precoce e tratamento adequado e oportuno pode

permitir a redução da morte no ciclo grávido-puerperal.

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