Eduardo Gomes Lima
Médico Assistente da Unidade de Aterosclerose do InCor-HCFMUSP
Pesquisador do grupo MASS (Medicine, Angioplasty, or Surgery Study)
Diarista da UTI do 9º Andar do H9J
São Paulo 2011
Insuficiência Renal Crônica
• Incidência (TRS)
Número de casos novos de I.R.C. T.
diagnosticados por ano, por milhão de
pessoas (pmp).
• Adultos = Adultos = Adultos = 80 a 12080 a 12080 a 120 casos novos casos novos casos novos pmppmppmp...
••• CrianCrianCrianççças = 4 a 10 casos novos as = 4 a 10 casos novos as = 4 a 10 casos novos pmppmppmp...
••• BrasilBrasilBrasil
••• 103.6 x 179 103.6 x 179 103.6 x 179 ≅≅≅≅≅≅≅≅≅≅≅≅ 18.547 pacientes novos por ano.18.547 pacientes novos por ano.18.547 pacientes novos por ano.
Insuficiência Renal Crônica
• Incidência (TRS)
Número de casos novos de I.R.C. T.
diagnosticados por ano, por milhão de
pessoas (pmp).
• Adultos = 80 a 120 casos novos pmp.
• Crianças = 4 a 10 casos novos pmp.
• Brasil
• 103.6 x 179 ≅≅≅≅ 18.547 pacientes novos por ano.
IBGE % Bambui DRC
<18 64.143.353 0,0048 307.888
18 – 59 99.079.282 0,0048 475.581
60 – 69 8.607.616 0,0420 361.520
70 – 79 4.791.356 0,0800 383.308
80+ 1.878.392 0,1467 275.560
178.499.999 1.803.857
Prevalência de DRC
Insuficiência Renal CrônicaFases
RFG
Creatinina
5
4
1B
• Estadiamento
23
0
Doença Renal CrônicaEstadiamento e Classificação
Estadio Filtr.
Glomerular(ml/min)
Creatinin
a(mg/dL)
Grau de I.R.C.
0 > 90 0,6 – 1,4 Grupo de risco para DRC
Ausência de lesão renal
1 > 90 0,6 – 1,4 Função renal normal
Presença de lesão renal
2 60 – 89 1,5 – 2,0 IR leve ou Funcional
3 30 – 59 2,1 – 6,0 IR moderada ou laboratorial
4 15 – 29 6,1 – 9,0 IR severa ou clínica
5 < 15 > 9,0 IR terminal ou pré-dialítica
SBN2004
IRC x DAC
• Cerca de 50% dos pacientes com IRC
morrem por DCV.
• A presença de IRC em pacientes com DAC
é marcador de mau prognóstico, mesmo
quando em fases iniciais.
• A melhor opção terapêutica intervencionista
p/ DAC em pacientes com IRC é motivo de
debate...
Polonsky, T.S. and F. Locatelli, The contribution of early nephropathy to cardiovascular risk.Cardiol Clin, 2010. 28(3): p. 427-36.
Causas de Morte
IRC terminal – EUA 2003-2005
Hage, F.G., et al., The scope of coronary heart disease in patients with chronic kidney disease. JACC, 2009. 53(23): p. 2129-40.
Adap. Vita JA - Circulation 2002;106
Idade
Tabagismo
HipertensãoDiabetes
DislipidemiaSedentarismo
Infecção / Inflamação
Homocisteina
Menopausa
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
NO ERO
VasoconstricçãoAdesão / Ativação PlaquetasProliferação de Cels Musc LisaAdesão de Monócitos
PAI-1
Prejuízo da fibrinólise
Expressão de Moléculas de Adesão
Adesão de Monócitos e linfócitosFormação de cels EspumosasFormação da placa
ATEROSCLEROSE
Eventos Coronários e AVC
ENDOTÉLIO
Etiopatogenia e Fisiopatologia
Fatores de Risco para Ruptura da Placa
Fibrinólise inadequada
FibrinogênioDiabetesMellitus
colesterol
tabaco“Fadiga”da capa
Volume do núcleo
Inflamação da capa
Fatores sistêmicos
Fatores locais
Homocisteína
Ruptura da Placa
Fuster V, et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Falk E, et al. Circulation. 1995:92:657-671.
Espessura da capa
Hage, F.G., et al., The scope of coronary heart disease in patients with chronic kidney disease. JACC, 2009. 53(23): p. 2129-40.
Schiffrin, E.L. et al. Chronic kidney disease: effects on the cardiovascular system. Circulation, 2007. 116(1): p. 85-97.
DAC x IRC
Gowdak, L.H., et al., Screening for significant coronary artery disease in high-risk renal transplant candidates. CoronArtery Dis, 2007. 18(7): p. 553-8.
O espectro da DAC
Tratamento da DAC crônica x IRC
Mortalidade USRDS 2008
Tratamento Cínico
8%8%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Aspirina Aspirinab-bloq
Aspirinab-bloqEstatina
Aspirinab-bloqEstatinaACEI
Nenhum
6%6%
4,5%4,5%
3%3%2,3%2,3%
RRRRRR25%25%
RRRRRR30%30% RRRRRR
25%25%
RRRRRR25%25%
Prevenção Secundária
TaxaEventos*(2 anos)
Impacto do tratamento farmacológico
**Morte CV, IAM ou AVE
Yusuf S. Lancet 2002;360:2
Estatin
ACEIb-blo
q
Aspirina
Tratamento Intervencionista
Arterial Conduits
Robotics
OPCAB MIDCAB
Cell Savers League Tables
Tratamento Intervencionista
A mensagem dos Registros
Tratamento x IRC
APPROACH
PCI X CLÍNICO
CABG x CLÍNICO
CABG x PCI
Triarteriais
A mensagem dos grandes Trials
BARI
MASS II
Resultados - BARI IRC
Subpopulações específicas
Dialíticos
Transplantados Renais
Eventos CV Morte
Transplantados Renais
Considerações sobre os coronarianos agudos
• Prognóstico
• Biomarcadores
• Tratamento específico– Clínico / Medicamentoso
– Trombólise
– Angioplastia
Uso da Troponina em IRC• Seu aumento confere pior prognóstico.
• Para diagnóstico deve-se considerar que em pacientes portadores de IRC terminal:
– TnT está aumentada em 30-85% dos pacientes.
– TnI está aumentada em <5 – 18% dos pacientes.
– TnT HS está aumentada em cerca de 100% dos pacientes.
Wang, AY et al. Use of Cardiac Biomarkers in End-Stage Renal Disease. J Am Soc Nephrol 19: 1643–1652, 2008
Pacientes (N 12,532) do GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). IAMCSST / BRE novo.
Prognóstico
Nationwidecoronary care unit registry
Suécia2003-2006N: 57.477Pós-IAM
Terapia / Prognóstico
Conclusões
• População mais susceptível a eventos cardiovasculares.
• Maior morbidade / mortalidade independentemente da estratégia terapêutica escolhida.
• Importância do julgamento clínico.
O Paciente é muito grave para se submeter ao
procedimento...
por is
so deve