Faculdade de Odontologia de Araraquara
Universidade Estadual Paulista UNESP
ESTUDO IN VIVO DA FORMAO DE
BARREIRA DE TECIDO DURO APS
PULPOTOMIA COM DIFERENTES
MATERIAIS EMPREGANDO VARIADOS
MTODOS DE AVALIAO
Eduardo Galia Reston
Araraquara - 2004
Tese de Doutorado rea de Concentrao DENTSTICA
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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA JLIO DE MESQUITA FILHO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Campus de Araraquara
EDUARDO GALIA RESTON
ESTUDO IN VIVO DA FORMAO DE BARREIRA DE TECIDO DURO APS PULPOTOMIA COM DIFERENTES MATERIAIS EMPREGANDO VARIADOS MTODOS DE
AVALIAO
Tese apresentada Faculdade de Odontologia de
Araraquara, da Universidade Estadual Paulista Jlio
de Mesquita Filho, para obteno do ttulo de Doutor
em Dentstica.
Orientador: Prof. Dr. Carlos Alberto de Souza Costa
Araraquara - S. P.
2004
Reston, Eduardo Galia
Estudo in vivo da formao de barreira de tecido duro aps pulpotomia com diferentes materiais empregando variados mtodos de avaliao / Eduardo Galia Reston. Araraquara : [s.n.], 2004.
182 f. ; 30 cm. Tese (Doutorado) Universidade Estadual Paulista,
Faculdade de Odontologia.
Orientador: Prof. Dr. Carlos Alberto de Souza Costa
1. Pulpotomia 2. Hidrxido de clcio 3. Capeamento da polpa dentria 4. Microscopia eletrnica de varredura 5. Agregado
de trixido mineral I. Ttulo
Ficha catalogrfica elaborada pela Bibliotecria Marley Cristina Chiusoli Montagnoli CRB 8/5646
Servio de Biblioteca e Documentao da Faculdade de Odontologia de Araraquara / UNESP
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Eduardo Galia Reston
ESTUDO IN VIVO DA FORMAO DE BARREIRA DE
TECIDO DURO APS PULPOTOMIA COM
DIFERENTES MATERIAIS EMPREGANDO
VARIADOS MTODOS DE AVALIAO
Comisso Julgadora
Tese para Obteno do Grau de Doutor
Presidente e Orientador: Prof. Dr. Carlos Alberto de Souza Costa
2. Examinador: Prof. Dr. Osmir Batista de Oliveira Jnior
3. Examinador: Prof. Dr. Maria Salete Machado Cndido
4. Examinador: Prof. Dr. Alcebades Nunes Barbosa
5. Examinador: Prof. Dr. Adair Luiz Stefanello Busato
Araraquara, 1o de Dezembro de 2004.
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DADOS CURRICULARES
Eduardo Galia Reston
Nascimento 24 de Setembro de 1966, Alegrete -RS
Filiao Danilo Juri Reston
Maria Galia Reston
1984/1987 Curso de Graduao em Odontologia pela
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal
Rio Grande do Sul UFRGS.
1989/1991 Curso de Especializao em Dentstica Operatria
pela Universidade de Indiana, Indianapolis, Estados
Unidos da Amrica.
1989/1991 Curso de Mestrado em Dentstica Operatria pela
Universidade de Indiana, Indianapolis, Estados
Unidos da Amrica.
1992 Professor Adjunto de Dentstica do Curso de
Odontologia da Universidade Luterana do Brasil
ULBRA, Canoas RS.
2003/2004 Curso de Ps-Graduao em Odontologia, nvel de
Doutorado, rea de Dentstica na Faculdade de
Odontologia de Araraquara UNESP.
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DEDICATRIA
Aos meus pais, Danilo e Maria, por me darem a vida, por viverem comigo
todos meus momentos alegres e angustiantes, por vezes distantes dos
olhos, mas sempre juntos em sentimentos. Suas vidas so meus
exemplos de dignidade, idoneidade, amor e verdadeiro relacionamento. O
caminho trilhado at aqui no teria sido possvel sem ter assimilado os
seus ensinamentos e suas virtudes, e jamais teria alcanado este e outros
objetivos sem o seu insistente estmulo e motivao.
minha esposa Luciane, por me aceitar incondicionalmente, por trazer
alento nos momentos de insegurana, por ser luz na escurido, me dando
suporte quando as minhas idias no surgiam e sendo companheira
desde o incio desta jornada. Lu, apesar de tudo isto, tu no te
contentaste. Trouxeste vida o Arthur, pequeno tesouro ainda, mas de
incomensurvel valor, fruto de um relacionamento algumas vezes difcil,
mas sempre maduro, honesto, transparente e prazeroso.
Meu pequeno Arthur, a ti dedico linhas que s irs entender daqui h
anos, mas temos tempo para isto. Tu s o smbolo do amor dos teus pais,
e a ti s posso desejar um futuro digno, construdo com personalidade,
carter, luta e dignidade.
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AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao Prof. Dr. Carlos Alberto de Souza Costa, por ter me aceito como
orientado seu e me transformado em seu amigo. BETO, a tua trajetria
construda sobre pilares slidos de dedicao acadmica e cientfica,
somados a um conhecimento inquestionvel. Estas palavras adquirem um
verdadeiro sentido quando te vejo como pessoa; humilde, simples, sincero
e COMPANHEIRO. Como se no bastasse minha gratido por todas as
palavras e ensinamentos, tenho por ti uma profunda admirao e pessoal.
Prof. Dra. Maria Antonieta Lopes de Souza, pelo incentivo e orientao
nos momentos iniciais e incertos, desde a minha graduao at este
doutorado. Pelo carinho e pacincia sempre demonstrados, e por me
fazer entender que este estudo ofereceria crescimento, qualificao e
diferenciao na minha formao acadmica, mesmo que o caminho
fosse rduo.
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Ao Prof. Dr. Adair Luiz Stefanello Busato, pelo empenho em possibilitar
que eu chegasse at aqui, por estimular o desejo cientfico, por ensinar a
pensar de forma acadmica, por aceitar nossas diferenas sem
julgamentos, e por me colocar diante de verdadeiros educadores que
foram sublimes ao provocar longos perodos de reflexo em minha mente.
Aos amigos e colegas de doutorado e docncia, Ricardo Prates Macedo e
Pedro Antonio Hernandez Gonzalez, por terem feito este momento
chegar, sendo amigos ao perseverarem na luta, crticos construtivos de
nossos trabalhos, e parceiros em todos os momentos que vivemos
durante este curso.
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AGRADECIMENTOS
Faculdade de Odontologia do Campus de Araraquara da Universidade
Estadual Paulista - UNESP, nas pessoas da Profa. Dra. Rosemary
Adriana Chierici Marcantonio (Diretora) e do Prof. Dr. Jos Cludio
Martins Segalla (Vice-diretor).
Aos docentes do Departamento de Dentstica da Faculdade de
Odontologia de Araraquara UNESP, Prof. Dr. Jos Roberto Cury Saad
(Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Dentstica
Restauradora), Prof. Dr. Marcelo Ferrarezi de Andrade, Prof. Dr. Osmir
Batista de Oliveira Junior, Prof. Dr. Sillas Luiz Lordello Duarte Junior,
Profa. Dra. Maria Salete Machado Candido e Prof. Dr. Welingtom Dinelli,
pela oportunidade do convvio e a confiana depositada na minha pessoa.
Aos funcionrios do Departamento de Dentstica da FOAr/UNESP, por
estarem sempre prontos a ajudar e esclarecer dvidas, sendo sempre
educados e cordiais.
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Aos colegas do curso de doutorado em Dentstica, pelos momentos de
companheirismo e pela construo de novas amizades.
Aos colegas de doutorado Saturnino Calabrez Filho, Roberto Elias
Campos e Ricardo Faria pela parceria e amizade, pelas conversas
profcuas e agradveis que sempre tivemos e pelo crescimento cientfico.
Ao Departamento de Patologia da Faculdade de Odontologia de
Araraquara UNESP, ao me acolher e permitir a possibilidade de
realizao deste trabalho em seus laboratrios.
Ao tcnico do departamento de Patologia, Jos Antnio Sampaio Zuanon,
pelas grandes idias e apoio na leitura das amostras.
Aos funcionrios da Comisso dos Cursos de Ps-Graduao da
Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP, Mara, Vera,
Rosngela e Slvia, pelo profissionalismo sempre envolvido em
disponibilidade, presteza e carinho.
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Aos funcionrios da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de
Araraquara UNESP, na pessoa de Maria Helena Matsumoto K. Leves,
por toda ajuda e ateno que sempre colocaram disposio.
Ao Laboratrio de Endodontia da Universidade Federal de Santa
Catarina, nas pessoas dos Professores Wilson Felippe e Mara Felippe, e
toda a equipe de trabalho, pela inestimvel contribuio durante as etapas
clnicas deste trabalho.
Universidade Luterana do Brasil, na pessoa do seu Magnfico Reitor
Ruben Eugen Becker, por me acolher ao longo destes anos, por
incentivar o meu crescimento cientfico, e por permitir o livre-pensar, mola-
mestra do desenvolvimento acadmico.
A todos os integrantes do Laboratrio de Microscopia Eletrnica da
ULBRA, em especial professor Coiro e funcionrios Carlos e Leandro, por
sua inestimvel ajuda em todos os momentos, dedicao incansvel na
busca por melhores resultados, e pela descontrao quando tudo parecia
no sair como esperado.
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Aos professores Csar Victora, Luiz Facchini e Cleoni Fernandes pelos
magnficos ensinamentos nos momentos iniciais deste doutoramento, os
quais so empregados no exerccio dirio da docncia e da cincia.
A todos os colegas da Dentstica da ULBRA, sem exceo, com os quais
espero desenvolver inmeros projetos docentes, pelos quais tenho
profundo respeito e que tiveram pacincia com as minhas dificuldades
durante todas estes anos.
Aos colegas Alcebades Barbosa, Alcione Luiz Scur, Fernando Bizzi e
Victor Wolwacz, por toda a colaborao junto ao Curso de Especializao,
pela forma franca e sincera com que sempre nos relacionamos, e pelas
provas de amizade ao longo de tantos anos.
Ao Prof. Dr. Fernando Barletta, por possibilitar a execuo da parte
clnica-experimental, no medindo esforos para que eu contasse com o
apoio e a infra-estrutura necessria.
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Aos Profs. Drs. Rui Vicente Opperman, Cassiano Rsing e Jos Antnio
Poli de Figueiredo, pela amizade crtica, incentivo criterioso, e pelo padro
de excelncia cientfica que serve como guia para meu crescimento
cientfico.
Ao colega e aluno do mestrado em Dentstica da ULBRA Guilherme
Arossi, e acadmica de Odontologia Cristiane Rocha, por seu carinho e
inestimvel contribuio na concluso deste trabalho.
s funcionrias do Curso de Odontologia da ULBRA, em especial a Rose,
Carla e Mal, por todas as pequenas, mas importantes conversas que
tivemos e temos ao longo de todos estes anos. Extensivo a todo o corpo
de funcionrios.
Aos alunos de graduao do Curso de Odontologia da ULBRA, que por
mais de uma dcada vm me ensinando lies de vida, talvez em maior
volume do que eu lhes ensino Odontologia.
13
Aos meus alunos de ps-graduao da ULBRA, que compreenderam a
minha ausncia em alguns momentos, sempre me apoiaram durante esta
jornada e entenderam a importncia deste caminho para meu
desempenho docente.
Aos alunos de graduao da FOAr / UNESP, que possibilitaram um
convvio construtivo, onde as diferenas enriqueceram e as semelhanas
aproximaram as pessoas.
Prof. Dra. Dalva Padilha e CD Ana Corso pelo apoio na preparao
das peas, disponibilizando seu tempo e a infra-estrutura para o corte das
peas, na Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
s minhas colegas de trabalho, Milene Machado Fraga e Vanessa
Monteiro de Espndola, por seus esforos em manter o ritmo de trabalho,
mesmo nas condies de adversidade que minha ausncia causou, e
pelas provas de amizade sempre demonstrada.
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A todos os meus amigos, pela compreenso da minha ausncia, pela
tolerncia dos meus estresses, e ainda assim continuam sendo meus
amigos.
Aos meus pacientes, pela compreenso quando estive ausente, pelas
palavras de estmulo e motivao, por acreditarem que tudo o que fao
acreditando no juramento de Hipcrates.
A todos aqueles que porventura no tenham sido mencionados
nominalmente, saibam que cada um ao seu modo teve a sua importncia
para que eu atingisse esta meta, e que o esquecimento no significa
desprezo, mas fadiga da minha mente.
s pessoas queridas da minha vida, que j passaram para a outra
dimenso, saibam que sinto suas ausncias, contudo no fico triste
sabendo que um dia iremos nos encontrar. A saudade nos mantm
ligados em alma e esprito. A saudade um sentimento maravilhoso que
s existe quando os relacionamentos foram francos e construtivos e que
permite entender a transitoriedade da vida.
15
Ao Prof. Jorge Perdigo, pelas inmeras manifestaes de apoio e
ensinamentos transmitidos ao longo destes anos.
Ao Prof. Mohamoud Torabinejad, da Universidade de Loma Linda EUA
e Tulsa / Dentsply pela ateno dedicada minha pessoa, e provimento
do MTA e do PROROOT MTA empregados neste trabalho.
Finalmente, aos animais utilizados nesta pesquisa, deixo meu profundo
agradecimento, pois sem vocs eu no teria conseguido. Tenho a
convico de que, em nenhum momento, lhes faltei com o respeito, com o
carinho e com a tica, necessrios entre ns, seres vivos.
16
SUMRIO
1 Introduo 18 2 Reviso da literatura 23 2.1 Hidrxido de Clcio 24 2.2 Agregado de Trixido Mineral (MTA e PROROOT) 48 3 Proposio 75 4 Material e Mtodo 77 4.1 Amostragem e Procedimento Operatrio 78 4.2 Mtodos de Anlise dos Dados Obtidos 89 4.3 Anlise Estatstica 92 5 Resultado 93
5.1 Hidrxido de Clcio 94 5.2 Agregado de Trixido Mineral (MTA) 95 5.3 PROROOT MTA 96 5.4 Mtodos de Avaliao 102 5.4.1 Avaliao por Mtodo 102 5.4.2 Avaliao por Material 105
5.4.2.1 Hidrxido de Clcio 105 5.4.2.2 Agregado de Trixido
Mineral (MTA) 106 5.4.2.3 PROROOT MTA 106
5.5 Anlise Estatstica 109 5.5.1 Anlise Estatstica dos Dados da Morfologia 109 5.5.2 Anlise Estatstica dos Dados da Localizao 111 5.5.3 Anlise Estatstica dos Mtodos de Avaliao 112
5.5.3.1 Por Mtodo 112 5.5.3.2 Por Material 114
17
6 Discusso 120
6.1 Metodologia 121 6.2 Agentes Capeadores e Resultados 137 6.3 Mtodos de Avaliao 147
7 Concluso 150 8 Referncias bibliogrficas 153 9 Anexos 172 10 Resumo 176 11 Abstract 179 12 Autorizao para Reproduo 182
19
1- INTRODUO
A preveno e o controle das doenas so as pilastras principais
da Odontologia contempornea, o que nos faz compreender que mesmo
diante do desequilbrio no processo sade-doena, no possvel
desconsiderar o termo Preveno. O professor Arden Christensen, do
Departamento de Odontologia Preventiva e Comunitria da Universidade
de Indiana, j mencionava que a preveno abrangente, e podemos
pensar que diante de uma leso extensa de crie, podemos prevenir uma
exposio pulpar. Levando adiante o raciocnio, frente a uma exposio
pulpar, podemos prevenir o tratamento endodntico, atravs de uma
pulpotomia.
Muito se tem discutido sobre a diminuio da necessidade
intervencionista, haja vista que em diversos pases o ndice de cries vem
sendo reduzido drasticamente ao longo dos anos. Entretanto, mesmo
diante desta reduo, inmeros dentes ainda so perdidos por falta de
tratamento adequado, seja por tcnica ou por impossibilidade financeira94.
A manuteno da vitalidade pulpar um fator importante na
longevidade da pea dentria, uma vez que a remoo do tecido pulpar
pode ocasionar reduo significante na hidratao interna da dentina,
resultando na limitao de sua flexibilidade. Este fato, associado ao
desgaste da estrutura dentria durante a instrumentao dos condutos
podem, em conjunto, aumentar dramaticamente o risco de fratura. A
20
compreenso do termo complexo dentino-pulpar decisiva para a
preservao da vitalidade, pois indica que os procedimentos operatrios
realizados no esmalte/dentina tm repercusso sobre a dinmica do
tecido conjuntivo pulpar.
Diante da exposio da polpa, quando da remoo da camada de
dentina que a envolvia, seja por crie ou acidentalmente, estamos frente a
um tecido conjuntivo especializado, o qual deve receber um tratamento
adequado e cuidadoso, cujos objetivos principais so manter a viabilidade
da matriz extracelular e assegurar a vitalidade das clulas pulpares.
Vrias tcnicas de tratamento de polpas expostas, bem como diferentes
materiais capeadores esto sendo avaliados h muitas dcadas. A
literatura cientfica apresenta diversos estudos envolvendo a manuteno
da viabilidade pulpar atravs de capeamentos e pulpotomias,
empregando-se cimento de hidrxido de clcio, cimento de xido de
zinco, eugenol, condicionamento cido e sistemas adesivos, e mais
recentemente, o agregado de trixido mineral (MTA) 1,13,14,15,16,17,18, 20, 23,24,
25, 31,32,33,41,44,48,69,81,86,91,108,111,114,115.
Destes materiais, o hidrxido de clcio e o agregado de trixido
mineral apresentam similaridade no mecanismo de ao sobre o tecido
pulpar 20,24,25,86,115. O hidrxido de clcio e suas propriedades indutoras na
formao de barreiras de tecido calcificado foram descritos pela primeira
vez em 1920, por Hermann35. Este pesquisador apresentou comunidade
cientfica um produto base de hidrxido de clcio, chamado de Calxyl,
21
o qual apresentava efeitos estimuladores para reparao de polpas
expostas. Diversos estudos 23,29,42,83,84,95,96,107,114 seguiram o trabalho de
Hermann35, a maioria deles comprovando os efeitos benficos do
hidrxido de clcio, tal como seus efeitos bactericida e bacteriosttico
resultantes do elevado pH do material. Teuscher & Zander (1938)96 e
Zander (1939)114 mostraram em seus estudos que o hidrxido de clcio
apresentava a propriedade de estimular o rgo pulpar a formar um tecido
duro de reparao em resposta agresso sofrida. Os autores
demonstraram que a vitalidade pulpar poderia ser mantida em dentes com
rizognese incompleta, permitindo a continuidade do processo de
formao natural das razes.
A inexistncia de processo inflamatrio pulpar um fator
importante para a ao do hidrxido de clcio no tratamento conservador
da polpa (SOARES, 1996)86. Schrder (1985) 81 e Tronstad & Mjr
(1972)107 mostraram que o hidrxido de clcio no tem capacidade de
produzir efeito reparador na polpa quando esta se encontra em estado
inflamatrio. Durante mais de meio sculo este material permaneceu
soberano como a principal opo para aplicao como agentes
capeadores pulpares em pulpotomias
Em 1993, dois trabalhos de pesquisas realizados por Lee 57 e
Torabinejad 97 chamaram a ateno da comunidade cientfica para a
utilizao de um - at ento novo material - chamado Agregado de
Trixido Mineral (Mineral Trioxide Aggregate - MTA). Desenvolvido em
22
Loma Linda School of Dentistry pelo professor Mahmoud Torabinejad, o
MTA foi inicialmente empregado com o objetivo de selar perfuraes
radiculares, sendo os resultados in vivo estimuladores quanto s
propriedades seladoras e reparadoras do material. Semelhante ao
hidrxido de clcio, o agregado de trixido mineral tambm apresenta um
pH elevado, o que sugere que esta seja uma das principais caractersticas
que um novo produto ou agente capeador deva apresentar para induzir,
estimular ou permitir a reparao do tecido pulpar exposto.
A reviso de literatura que segue tem o objetivo de detalhar os
principais trabalhos j publicados sobre os materiais hidrxido de clcio e
agregado de trixido mineral, e as tcnicas de capeamento pulpar e
pulpotomia empregadas nas diferentes pesquisas in vitro e in vivo, com
especial ateno para aquelas realizadas em dentes de seres vivos.
Desde que a reparao pulpar completa caracterizada pela
formao de barreira de tecido duro, associada manuteno das
caractersticas histolgicas de normalidade do tecido pulpar
remanescente, a proposta da presente pesquisa foi obter dados
cientficos com relao ao processo de formao de barreira de tecido
duro em polpas de dentes de ces submetidos tcnica da pulpotomia.
24
2 Reviso da Literatura
Esta reviso de literatura foi preparada de maneira que os assuntos
envolvidos na pesquisa fossem divididos e descritos em ordem
cronolgica crescente, buscando oferecer uma leitura mais agradvel e
uma melhor compreenso dos fatos. Desta forma, esta reviso encontra-
se dividida em item 2.1 para o hidrxido de clcio e 2.2 para o agregado
de trixido mineral (MTA) e sua formulao comercial (PROROOT
MTA).
2.1 Hidrxido de Clcio
A remoo da polpa vital remonta o ano de 1851, em um trabalho
de CODMAN, citado por ZANDER 114, o qual tambm citou outros autores
pioneiros na tcnica, como Cutler, Sangster e Hopewell-Smith ainda no
sculo XIX. Com o passar dos anos vrias tcnicas foram projetadas na
literatura cientfica. O conceito de tratamento conservador da polpa tem
no ano de 1920 um referencial histrico. Neste ano, Hermann35 introduz o
hidrxido de clcio comunidade clnico-cientfica. Inicialmente na forma
de uma pasta chamada de Calxyl , o composto consistia de hidrxido de
clcio, cloreto e carbonato de sdio, cloreto de clcio, entre outros
25
materiais. O material demonstrou compatibilidade com o tecido pulpar,
promovendo a reparao da rea exposta atravs da estimulao de
formao de um tecido endurecido, denominado como ponte de dentina.
Quase vinte anos mais tarde, em 1939, Zander114 baseando-se no
fato de que o componente inorgnico da dentina o fosfato triclcio
hidratado e que o sangue contm altas concentraes de clcio e fosfato,
sugere que qualquer aumento nas concentraes destes produtos ir
resultar em uma precipitao de sais de clcio. Em seu estudo clnico
relata um sucesso de 71% em casos de pulpotomias, ao longo de dois
anos de avaliao, tendo por base o resultado dos exames radiogrficos.
Cento e cinqenta dentes foram avaliados, sendo Calxyl empregado em
60 casos e hidrxido de clcio em 90 casos. Os dentes tratados no estudo
apresentavam rizogneses incompletas ou eram dentes decduos em
processo de reabsoro radicular. Alm da avaliao clnica e
radiogrfica, ZANDER114 realizou uma anlise histolgica em alguns
dentes, constatando a presena de um tecido mineralizado, com
caractersticas amorfas. Naquele momento, o autor sugeriu que o
processo de formao de dentina reparadora acontecia em dentes com
polpas saudveis e aqueles que apresentavam reaes inflamatrias,
sendo diferentes apenas na forma de reparao.
Seltzer & Bender (1958)84 afirmaram que diversos estudos
mostraram que a polpa em humanos e animais tem a capacidade de
autocicatrizao. Em seu estudo avaliaram a influncia de frmacos,
26
alcalinidade, tempo e formao do cogulo na reparao pulpar. Trs
ces e cinqenta e dois dentes foram utilizados e os animais foram
sacrificados em intervalos de uma semana, 30 e 90 dias. Os autores
concluram que o hidrxido de clcio era o nico sal testado capaz de
estimular a polpa a produzir dentina reparadora. Tambm perceberam
que a ponte de dentina se formou mesmo na ausncia de frmacos, e que
a presena de lascas ou fragmentos levados para dentro da polpa
estimularam a formao de material reparador.
O clcio radioativo foi utilizado para avaliar se a ponte de dentina
formada em exposies da polpa continha clcio proveniente do hidrxido
de clcio usado como revestimento ou era proveniente da circulao
pulpar (SCIAKY & PISANTI, 1960)82, (SCIAKY & PISANTI, 1964)83.
Quarenta e dois dentes em dois ces foram submetidos ao tratamento. A
avaliao ocorreu aps um perodo de aguardo de no mnimo trs
semanas, e foi possvel perceber atravs de radioautografias que o clcio
presente nas barreiras de tecido reparador no era proveniente do
revestimento de hidrxido de clcio colocado. Os autores concluram que
o clcio presente na dentina reparadora formada era oriundo da
circulao sangnea pulpar.
Kalnins & Frisbie (1960)53 concluram que os fragmentos de dentina
influenciaram negativamente no processo de cicatrizao pulpar. Foram
observados processos inflamatrios de vrios graus. Os fragmentos ou
lascas acabaram encapsulados como corpos estranhos, e os autores
27
concluram que estes fragmentos devem ser removidos, pois interferem
no processo reparador de polpas inflamadas ou no.
Eda21 em 1961 conduziu uma investigao com o propsito de
estudar o mecanismo de formao de dentina na polpa, estudando os
dentes de trinta ces, e avaliando em diferentes perodos de tempo,
variando de 30 minutos a 60 dias. O estudo consistia na observao
histoqumica da reao dos tecidos frente ao de quatro frmacos na
consistncia de pasta, a saber: hidrxido de clcio, xido de magnsio,
triozinco e fluoreto de clcio. O autor pde verificar que, mesmo em um
curto perodo de aguardo, o hidrxido de clcio j estava presente na
camada necrtica formada pela polpa. Com o passar do tempo, camada
foi se tornando mais espessa e distinta das demais camadas. O autor
conclui que o ponto de partida para a formao de dentina reparadora no
a camada necrtica criada pelo contato direto do hidrxido de clcio,
mas a camada imediatamente seguinte onde clulas se diferenciaram em
odontoblastos e iniciaram a formao de um novo tecido dentinrio
mineralizado gradualmente.
O hidrxido utilizado com propsito de estimular a formao de
tecido duro vai alm os dentes vitalizados. Estudo de Heithersay34 em
1975 mostrou que o hidrxido de clcio, empregado em dentes
desvitalizados com situaes de leses periapicais extensas, perfuraes
radiculares, fraturas tranversais radiculares, reabsores internas e
tratamento endodntico com rizognese incompleta, pode ser usado com
28
finalidades teraputicas. O estudo clnico envolveu a utilizao de uma
pasta de hidrxido de clcio, e foi observado o efeito do pH do frmaco
sobre a polpa inflamada e sobre bactrias, levando a formao de
barreira de tecido duro graas ao papel dos ons clcios dentro dos
capilares e seu envolvimento com os sistemas enzimticos responsveis
pelo processo de calcificao, as quais so clcio-dependentes.
A importncia do agente selador de cavidades aps pulpotomias foi
avaliada in vitro e in vivo no estudo de Ogawa et al.66 (1974). Dentes
humanos recm-extrados foram usados para o estudo in vitro e dentes
anteriores de ces compuseram o grupo dos dentes in vivo. Os dentes
humanos foram mantidos em cmara mida imediatamente aps o
procedimento e os ces foram sacrificados trinta dias aps o experimento.
Os materiais empregados para o selamento das cavidades foram o
cimento de xido de zinco e eugenol, o cimento de fosfato de zinco,
cimento de xido de zinco e eugenol contendo acetato de zinco, e
cimento de fosfato de zinco e amlgama de prata. Estes materiais foram
colocados sobre o hidrxido de clcio em contato com a polpa radicular.
Os autores concluram que o hidrxido de clcio no foi afetado pela
presena qumica dos materiais, permitindo agir em seu papel de
estimulador da reparao tecidual. Alm disto, os autores afirmaram que a
tcnica operatria decisiva para o sucesso do tratamento, uma vez que
define o ntimo contato do hidrxido de clcio com o tecido pulpar.
29
A inflamao pulpar definida como pulpite, e considera-se uma
leso com certo grau de reversibilidade. Entretanto, segundo Souza &
Holland90 (1974), a recuperao se d de acordo com a complexidade e
intensidade do processo inflamatrio, sendo este um fator decisivo para o
sucesso do tratamento conservador pulpar. Quanto mais difcil for a
hemostasia e maior a inflamao pulpar, menores as chances de
recuperao.
Souza & Holland90 em 1974 afirmaram que dentre os materiais
adequados para serem colocados sobre a polpa encontramos o hidrxido
de clcio, o xido de zinco e eugenol, corticosterides e antibiticos. A
deciso por um destes materiais deve se basear na capacidade de
estimular a regenerao pulpar. Entende-se por regenerao pulpar a
capacidade de formao de uma barreira mineralizada, adjacente a um
tecido conjuntivo pulpar isento de infiltrado inflamatrio. O hidrxido de
clcio foi o nico material que atendeu estas exigncias e seu mecanismo
de ao provoca uma necrose superficial, seguida de uma precipitao de
grnulos de maior porte junto ao material, e uma segunda camada com
grnulos menores junto ao tecido vivo. Esta camada reparadora foi vista
como de contornos irregulares, e no foram percebidas diferenas entre
as camadas produzidas por hidrxido de clcio ou o cimento Dycal. Os
autores sugeriram que a tcnica de pulpotomia obedea aos seguintes
passos operatrios: 1- anestesia e isolamento absoluto do campo, 2-
abertura coronria, 3- remoo da polpa coronria com curetas afiadas,
30
evitando-se o uso de brocas para no produzir lascas, 4- irrigao da
cmara pulpar com soro fisiolgico, 5- secagem com bolinhas de algodo
autoclavadas, 6- curetagem da superfcie remanescente evitando a
permanncia de detritos, 7- examinar visualmente a viabilidade da polpa,
8- aplicao de corticosteride, 9- selamento da cavidade com guta-
percha e cimento de xido de zinco e eugenol por 48 horas, 10- remoo
do selamento e aplicao do hidrxido de clcio com leve compresso,
11- limpeza e remoo do hidrxido de clcio das paredes cavitrias, e
12- selamento com cimento de xido de zinco e eugenol. Aps um
perodo de 40 dias, o profissional pode avaliar se a polpa conseguiu se
recuperar realizando trs testes, a saber: a) teste de vitalidade pulpar,
embora a ausncia de sintomatologia no represente a falncia do rgo,
b) exame clnico-visual da barreira, se constituindo o exame mais segura
quanto ao diagnstico, entretanto expe o operador ao risco de nova
exposio, e c) exame radiogrfico que permite ver com relativa clareza
os dentes anteriores e com alguma limitao os dentes posteriores.
Holland et al.43 (1978) pesquisaram a influncia das lascas ou
restos de dentina no processo de cicatrizao pulpar, em tratamentos
conservadores da polpa. Vinte dentes anteriores de dois ces adultos
jovens foram utilizados neste estudo. Aps a anestesia e o isolamento
absoluto e anti-sepsia do campo, parte das coroas foram removidas em
Alta velocidade com o objetivo de produzir as lascas e restos de dentina
necessrios para o estudo. Aps o acesso cmara pulpar, corte da
31
polpa coronria, abundante irrigao e hemostasia, pedaos de dentina
anteriormente colhidos foram colocados sobre o tecido pulpar exposto, e
as cavidades seladas com cimento de xido de zinco e eugenol. Aps 30
dias os animais foram sacrificados e as peas processadas para
avaliaes histolgicas. A segunda etapa do trabalho envolveu a
avaliao de outros 38 cortes seriados de experimentos anteriores, onde
havia sido feita a pulpotomia convencional com hidrxido de clcio e a
anlise microscpica permitiu identificar fragmentos de dentina. Os
autores mostraram resultados onde a primeira etapa do estudo, sem a
presena do hidrxido de clcio e tendo as lascas de dentina recobrindo a
polpa, apresentou resultados desfavorveis, havendo infiltrado
inflamatrio de intensidade varivel. A segunda etapa (peas processadas
anteriormente) mostrou que as lascas de dentina formavam
agrupamentos de tecido duro de cicatrizao, por vezes descontnuos,
irregulares e polpas dentais inflamadas. Em concluso, os autores
afirmaram que a cicatrizao pulpar no estimulada pela presena de
lascas de dentina, e ainda, a formao da barreira de tecido duro
reparador prejudicada quando em presena de restos dentinrio.
O uso de corticosteride sobre a polpa exposta por 10 minutos foi
estudado por Holland et al.42 (1978) com o intuito de verificar o efeito da
do frmaco sobre a cicatrizao pulpar.
Um total de oito ces (cento e vinte dentes) foi utilizado no estudo.
As polpas foram expostas ao meio bucal por 24 horas antes do
32
recobrimento. Aps este perodo os dentes foram submetidos
pulpotomia e curetagem pulpar, com aplicao tpica de corticosteride
ou agregando ao hidrxido de clcio. Os animais foram sacrificados trinta
dias aps o tratamento e as amostras avaliadas em cortes histolgicos.
Os autores concluram que a tcnica da pulpotomia oferece melhores
resultados quanto formao de barreira de tecido duro do que a tcnica
da curetagem. O uso do corticosteride no influenciou nos resultados do
trabalho, tornando-se desnecessria sua aplicao.
Holland et al. (1978)41 avaliaram dois cimentos de hidrxido de
clcio quando sua capacidade de regenerao pulpar. Dycal e MPC
foram empregados, variando a proporo das pastas, em comparao
com o hidrxido de clcio em p. Cinco ces foram empregados no
estudo, que consistiu na exposio das polpas e seu recobrimento com os
materiais acima, divididos em sete grupos, sendo um grupo controle com
hidrxido de clcio, dois grupos com cada um dos cimentos manipulados
de acordo com as instrues do fabricante, dois grupos com cada um dos
cimentos tendo sido manipulados com aproximadamente duas pores de
pasta base e uma de catalisador, e dois grupos com duas pores de
catalisador e uma de pasta base. O hidrxido de clcio produziu
resultados favorveis em todos os casos, enquanto que o MPC no
apresentou reparo de tecido duro em nenhuma das amostras. O Dycal,
por conter hidrxido de clcio na pasta catalisadora somente, apresentou
resultados satisfatrios quando foi empregado nas propores indicadas
33
pelo fabricante ou quando o catalisador estava em maior quantidade.
Quando a pasta base foi utilizada em maior quantidade os resultados no
foram favorveis.
Holland et al.44 (1979) avaliou o grau de permeabilidade da barreira
de tecido em pulpotomias e capeamentos pulpares em dentes
monorradiculares de cinco macacos adultos. Aps o perodo de aguardo
de trinta dias, os sessenta dentes selados foram reabertos. Estes dentes
tiveram o hidrxido de clcio removido, as cavidades lavadas com soluo
salina. Vinte dentes foram deixados abertos, vinte dentes receberam um
selamento com cimento de fosfato de zinco e os restantes vinte dentes
foram selados com cimento de silicato de zinco. Os animais foram
sacrificados sessenta dias aps a interveno inicial e os resultados
mostraram que as barreiras completas de tecido duro formadas foram
capazes de proteger a polpa de forma satisfatria. Quando as barreiras
eram incompletas, os autores concluram que os dentes poderiam
apresentar alguns problemas, uma vez que no haveria uma proteo
adequada diante de agresses, representada por um quadro de
inflamao crnica no tecido pulpar remanescente.
Pereira et al.69 (1980) investigaram a possibilidade de existir
diferentes respostas pulpares quando o hidrxido de clcio era aplicado
na forma de p ou pasta. Setenta dentes de ces foram empregados no
estudo, sendo produzidas cavidades com exposies pulpares, as quais
foram capeadas com p ou paste de hidrxido de clcio, cobertas com
34
cimento de hidrxido de clcio e restauradas com verniz e amlgama. As
avaliaes foram feitas em intervalos de dois, trinta, setenta e cento e
vinte dias, atravs de cortes histolgicos. Os autores concluram que no
havia diferenas nas respostas pulpares ao capeamento feito com p ou
pasta de hidrxido de clcio. Alm disto afirmaram que somente foi
possvel observar a barreira de tecido duro no intervalo de 120 dias, e
ainda assim esta era incompleta e irregular. Estas barreiras, muitas vezes
presentes nos exames radiogrficos, no se confirmaram no estudo
histolgico.
Goldberg et al.29 (1984) avaliaram em microscopia eletrnica de
varredura (MEV) a formao de tecido duro aps pulpotomias e
recobrimento com hidrxido de clcio, na forma de pasta, com
componentes canforados e paramonoclorofenlicos. Treze pr-molares
jovens foram empregados no estudo, sendo que a barreira foi observado
sob o ngulo da parede pulpar e da parede oclusal. A superfcie coronria
apresentava cristas de diferentes formas e tamanhos, enquanto a parede
voltada para a polpa mostrava a coalescncia de calcosferitos, com
diversos orifcios circulares e ovais. Estes orifcios apresentavam um
dimetro variando de 20 a 250 m de dimetro e indicavam a
permeabilidade da barreira, comprovado com o uso de corante azul de
metileno a 2%. Foi possvel concluir que a poro pulpar da barreira
dentinria permevel, em contraste com a camada voltada para o
35
assoalho da cavidade, a qual se mostrava com uma estrutura irregular
contendo inmeros cristais.
Frantz et al.27 (1984) desenvolveram um estudo em microscopia
eletrnica de varredura avaliando a ultraestrutura da barreira de dentina
formada em capeamentos pulpares e sua adeso s paredes de dentina
do conduto. Exposies pulpares foram provocadas em 20 pr-molares e
terceiros molares e, em seguida, capeadas com uma pasta de hidrxido
de clcio. Aps um perodo de 4 a 15 semanas os dentes foram extrados
e processados para microscopia eletrnica. Os resultados mostraram a
formao de barreira de tecido duro, a qual aumentava de espessura
quanto mais longo foi o perodo de aguardo. As amostras com mais de 6
semanas mostraram a presena de camadas distintas, sendo que a
poro superior se mostrava formada por dentina amorfa. A poro
intermediria apresentava a formao de fibras identificadas como
fibrodentina e a poro mais interna exibia caractersticas tubulares.
Schrder81 (1985) descreveu o mecanismo de ao do hidrxido
em detalhes. Inicialmente o efeito de uma formao de uma necrose
superficial em trs camadas. Ocorre uma zona de firme necrose contra a
parede pulpar, causando uma pequena irritao e estimulando a polpa a
se defender e reparao. Esta reao esperada quando um tecido
conjuntivo agredido, iniciando um processo de revascularizao,
migrao celular inflamatria e proliferao, de modo a controlar e
eliminar o agente agressor. O processo de reparo inclui a migrao e
36
proliferao de clulas mesenquimais e endoteliais pulpares, e formao
do colgeno. Uma vez que a polpa sente-se protegida do agente
agressor, as clulas odontoblsticas se diferenciam e comeam a produzir
um tecido dentinide, normalizando a funo pulpar. A mineralizao do
colgeno tem seu incio na calcificao distrfica da zona de necrose
firme e das clulas degradadas do tecido adjacente, conduzindo
deposio de material mineral no colgeno recm formado. A presena de
ons de clcio estimula a formao de um precipitado de carbonato de
clcio, contribuindo para o incio da mineralizao. O uso de cimentos
contendo hidrxido de clcio em sua formulao apresentou uma menor
agresso inicial ao tecido pulpar em comparao com as formulaes de
p ou pasta. Da mesma forma, as reaes dos cimentos foram diferentes
de fabricante para fabricante, fato este explicado pelo tempo e forma de
liberao de ons hidroxila e clcio, e pelo pH inicial. Alguns componentes
dos cimentos podem ter um efeito deletrio na participao do clcio
como reparador, ou ainda, causar injria ao tecido conjuntivo pulpar,
dificultando ou impedindo a sua recuperao. O autor observou ainda que
a recuperao da viabilidade da polpa est decisivamente relacionada
com fatores como o grau de infiltrado inflamatrio, o tempo da irritao e
infeco, e a localizao da rea exposta, entretanto salientou que o
hidrxido de clcio no pode ser includo entre estes fatores. A
reabsoro dentinria interna, observada em dentes decduos
pulpotomizados e tratados com hidrxido de clcio, ocorreu quando em
37
presena de tecido inflamado crnico quando do tratamento, o que
provocava uma incorreta cicatrizao. Finalmente, o autor relatou que a
adio de corticosterides ao hidrxido de clcio no produziu efeitos
histolgicos adicionais aos encontrados com o hidrxido de clcio
atuando sozinho.
O hidrxido de clcio foi comparado ao cimento de xido de zinco e
eugenol contendo formocresol e glutaraldedo em sua composio (GIRO
et al.28 1991). Dentes decduos de ces foram submetidos tcnica de
pulpotomia e revestidos com hidrxido de clcio e cimento de xido de
zinco e eugenol com formocresol e glutaraldedo. Aps quinze, trinta e
quarenta e cinco dias os animais foram sacrificados e os dentes
preparados em cortes histolgicos. Os autores concluram que h
diversos fatores que provocam mudanas na resposta tecidual, alm de
que os materiais testados foram agressivos ao tecido conjuntivo pulpar,
criando reas de necrose por coagulao e reaes inflamatrias crnicas
e agudas, podendo causar reabsoro dentinria interna e externa. Por
outro lado, o hidrxido de clcio foi o nico material capaz de promover a
formao de barreira mineralizada, ainda que esta fosse incompleta e
irregular.
Jaber et al.51 (1991) avaliaram a ao osteognica da hidroxiapatita
em capeamentos pulpares em molares de rato. O hidrxido de clcio foi
utilizado como grupo controle e aps a realizao dos capeamentos, os
dentes foram restaurados com amlgama de prata e coras de ao para
38
pediatria, devidamente ajustadas aos dentes. As amostras foram
avaliadas em microscopia eletrnica de varredura e aps 28 dias o
hidrxido de clcio foi capaz de induzir a formao de barreira de tecido
duro, entretanto a hidroxiapatita tambm promoveu a formao de um
tecido dentinrio, porm de aspecto mais globular r de distribuio
irregular. Os autores concluram que a hidroxiapatita no se presta para
esta finalidade, pois os processos de calcificao observados podem
dificultar um futuro tratamento endodntico.
Kirk & Meyer55 (1992) estudaram a resposta pulpar em exposies
capeadas com cimento de xido de zinco e eugenol e com um cimento
contendo antibiticos, em comparao com uma pasta de hidrxido de
clcio. Ao final de sete dias os dentes foram extrados e preparados para
microscopia eletrnica de varredura. Os resultados mostraram que o
hidrxido de clcio foi capaz de produzir um reparo completo, com uma
notvel presena de calcosferitos. Por sua vez os outros dois cimentos
inibiram formao de tecido reparador nas reas das perfuraes.
Subay et al.92 (1995) desenvolveu uma investigao em dentes
humanos, empregando vinte dentes permanentes os quais foram
submetidos pulpotomia parcial e recobertos com dois produtos base
de hidrxido de clcio: Dycal e Pulpdent Multi-Cal . Aps quatro meses
os dentes foram extrados e submetidos ao exame histolgico, mostrando
que o Dycal foi capaz de produzir reparao tecidual pulpar e formao
de ponte dentinria em todos os dez casos. O Pulp-dent Multi-Cal
39
apresentou resultados satisfatrios para seis dentes, enquanto os quatro
dentes restantes apresentaram inflamao severa e necrose, devido
penetrao bacteriana na polpa. Destes quatro dentes, um apresentou
dor intensa de origem pulpar e foi extrado no intervalo de noventa dias.
Os autores concluram que a polpa dos dentes permanentes em humanos
tem a capacidade de cicatrizao, desde que no haja contaminao
bacteriana.
As condies da polpa dental e sua influncia na capacidade de
reparao tecidual foram estudadas por Estrela et al.22 (1996). Os autores
utilizaram quarenta molares permanentes, superiores e inferiores com
espessamento do ligamento periodontal de origem pulpar, devido a
processos inflamatrios. Os pacientes foram anestesiados, e a pulpotomia
foi realizada em duas sesses. A polpa coronria foi removida com
curetas afiadas, seguida de irrigao abundante e controle da hemostasia
com bolinhas de algodo autoclavadas. As condies pulpares foram
observadas quanto ao tipo de sangramento e a consistncia do tecido. O
tecido pulpar foi medicado com corticosteride por 48 horas, tendo sido as
cavidades seladas com guta percha e cimento de xido de zinco e
eugenol. Aps este perodo de tempo, os dentes foram reabertos,
irrigados com soro fisiolgico e a polpa recoberta com uma pasta de
hidrxido de clcio. A pasta recebeu uma cobertura com cimento de
hidrxido de clcio, cimento de xido e eugenol e cimento de ionmero de
vidro. Aps sessenta dias, os dentes foram submetidos ao exame
40
radiogrfico e reabertos para verificar as caractersticas do reparo. Aps
cento e oitenta dias, a avaliao foi repetida, onde alm de verificar as
caractersticas clnicas, os autores examinaram a integridade da lmina
dura. O estudo permitiu concluir que o reparo atravs da pulpotomia
independe da condio pulpar existente, porm est intimamente
relacionado com a correta anlise clnica-visual do remanescente pulpar,
da tcnica operatria, e do adequado selamento da cavidade.
Higashi & Okamoto38 (1996) estudaram a importncia da rea de
degenerao sob a rea necrtica no que tange formao de dentina
reparadora em caninos e pr-molares. Quarenta dentes de ces adultos
jovens foram submetidos pulpotomia e capeados com hidrxido de
clcio por um perodo de quatorze dias. Apenas um dia aps a exposio
da polpa e da pulpotomia, corpos esfricos eletro-densos foram
encontrados sob a rea necrtica. O exame radiogrfico atravs de
energia dispersiva possibilitou encontrar traos de clcio e fsforo na
rea. Aos quatorze dias do experimento, as amostras apresentavam uma
zona uniforme von Kossa-positiva, com a uma diferenciao rpida de
odontoblastos e formao de dentina tubular. Os resultados mostraram
que a zona degenerativa possui um importante papel no processo de
reparao tecidual aps a pulpotomia.
A presena de defeitos e tneis nas pontes de dentina formadas
em capeamentos pulpares foi estudada por Cox et al.18 (1996), realizando
235 casos em dentes de macacos Rhesus. Dois cimentos de hidrxido de
41
clcio foram empregados, e os dentes avaliados em perodos de quatorze
dias, cinco semanas, doze e vinte quatro meses. Foi possvel observar
vrias reparaes apresentam tneis ou defeitos de continuidade,
causando uma falha no selamento hermtico da polpa adjacente,
deixando esta desprotegida de uma possvel agresso causada pelos
processos de infiltrao. Apesar de no terem sido observados casos de
reabsoro dentinria, os autores ressaltam a importncia do selamento
marginal como forma de prevenir a deteriorao da base protetora, o que
poderia conduzir ao fracasso da manuteno da viabilidade pulpar.
Inoue et al.50 (1997) investigaram a relao entre a inervao
pulpar e a diferenciao de clulas em pr-odontoblastos e odontoblastos
durante o perodo de reparao tecido pulpar aps uma exposio do tipo
pulpotomia. Aps a abertura coronria, toda a polpa foi removida da
cmara pulpar, e as entradas dos condutos capeadas com hidrxido de
clcio. Os dentes foram extrados em perodos que variam entre 5, 7 , 10,
15, 20 , 30 , 40 , 50, e 60 dias, e as avaliaes ultra-estruturais mostraram
um ntimo contato entre clulas pulpares e terminaes nervosas com
vesculas abundantes. Isto permitiu aos autores sugerir que h relao
entre os nervos e as clulas, atravs da conduo do processo de
diferenciao ou funo celular.
A hidroxiapatita foi testada como substituta do hidrxido de clcio
em pulpotomias no estudo de Perillo et al.71 (1998). Vinte e quatro pr-
molares humanos divididos em trs grupos de oito dentes, foram
42
submetidos pulpotomia e capeados com hidrxido de clcio e soro
fisiolgico (grupo 1), hidroxiapatita e soro fisiolgico (grupo 2), e
hidroxiapatita e glicerina (grupo 3). Ao final de 40 dias de aguardo, os
dentes foram extrados, submetidos fixao, radiografados e levados
avaliao histopatolgica. Os autores puderam observar que a
hidroxiapatita no apresentou propriedades que estimulassem a
regenerao do tecido pulpar, enquanto que o grupo do hidrxido de
clcio confirmou seu uso preferencial sobre a polpa de dentes capeados.
Exposies pulpares que foram capeadas com um determinado
sistema adesivo e comparadas com aquelas capeadas com hidrxido de
clcio no apresentaram qualquer forma de reparo (Hebling et al.32,1999).
Em verdade, nas exposies tratadas com sistema adesivo, no perodo de
sete dias, foi observada uma camada de infiltrado de neutrfilos e a morte
da camada adjacente de odontoblastos. Com o passar do tempo, esta
reao foi substituda pela proliferao de fibroblastos e a presena
macrfagos e clulas gigantes englobando partculas de adesivo, gerando
um quadro de inflamao crnica que impediu a formao de barreira
mineralizada. O hidrxido de clcio, por sua vez, mostraram uma camada
de clulas odontoblastides organizada abaixo da camada de necrose, no
perodo de sete dias. Ao final dos sessenta dias de avaliao, somente o
hidrxido de clcio apresentou amostras com a formao completa de
barreira de dentina.
43
Hebling et al.33 (1999) realizaram um estudo onde a presena um
sistema adesivo - aplicado diretamente sobre a parede dentinria com e
sem contaminao bacteriana, e com a proteo de hidrxido foi
avaliada em relao resposta inflamatria da polpa. Os autores
concluram que menores reaes inflamatrias ocorreram quanto maior
fosse a espessura de dentina remanescente. Entre os grupos testados, a
resposta inflamatria foi menor quando o hidrxido de clcio foi
empregado antes do condicionamento cido e do sistema adesivo.
Costa et al.11 (1999) avaliaram a biocompatibilidade de um sistema
adesivo e um componente de resina composta (HEMA) quando
implantados na regio dorsal, no tecido conjuntivo de ratos. Aps
intervalos de 7, 15, 30 e 60 dias os animais foram sacrificados e os
tecidos avaliados. Os autores perceberam que ao final de 7 dias havia
uma intensa resposta inflamatria, associada com a presena de
neutrfilos e macrfagos. Com o passar do tempo foi observada uma
intensa proliferao de fibroblastos, associada aos macrfagos e s
clulas gigantes. O processo inflamatrio considerado moderado e
persistente foi mais evidente para o HEMA do que para o sistema
adesivo, muito embora ambos no se mostraram biocompatveis quando
em contato com o tecido conjuntivo de ratos.
Costa et al.12 (1999) avaliaram a citotoxicidade de 3 sistemas
adesivos sobre um meio de cultura de clulas MDPC-23. As clulas foram
cultivadas em meios de cultura, e os sistemas adesivos foram colocados
44
sobre elas antes da polimerizao, simulando o efeito da aplicao
clnica. Os sistemas adesivos tambm foram polimerizados na forma de
pequenos crculos e colocados em contato com as clulas. A contagem
das clulas foi feita no microscpio de luz invertida e sua morfologia
avaliada no microscpio eletrnico de varredura. Os autores concluram
que os sistemas adesivos antes da polimerizao apresentaram potencial
citotxico maior do que aps a polimerizao, e que os componentes
cidos e no-cidos dos adesivos so citotxicos sobre clulas
odontoblastides.
Atravs de uma reviso da literatura, Costa et al.13 (2000),
observaram que a maior parte dos trabalhos sobre sistemas adesivos
avaliara a espessura da camada hbrida e a capacidade de selamento
marginal. Entretanto apenas poucos estudos in vivo vinham sendo
conduzidos no intuito de avaliar a biocompatibilidade destes sistemas
adesivos em cavidades profundas ou sobre exposies do tecido pulpar.
Os autores mostraram que poucos eram os trabalhos que apresentavam
um acompanhamento radiogrfico que demonstrasse o sucesso da
aplicao de sistemas adesivos sobre a polpa. Aps a sua anlise, os
autores concluram que os sistemas adesivos podem ser usados em
dentina, entretanto h grande probabilidade de ocorrncia de reaes
inflamatrias crnicas, retardo no processo de cicatrizao e ausncia da
formao de barreira mineralizada quando estes sistemas foram
empregados diretamente sobre a polpa. Alm disto, afirmaram que os
45
resultados obtidos em animais no devem ser absolutamente
relacionados com possveis resultados em humanos, contra-indicando o
uso de sistemas adesivos e condicionamento cido sobre a polpa.
Pereira et al.70 (2000) conduziram um estudo clnico em humanos,
utilizando 51 pr-molares com extrao indicada por motivos ortodnticos.
Os cornos pulpares foram expostos com uma ponta diamantada e as
exposies lavadas com soro fisiolgico. As exposies pulpares foram
recobertas diretamente com o sistema adesivo ou receberam o hidrxido
de clcio previamente ao sistema adesivo, e depois as cavidades foram
restauradas com resina composta. Os dentes foram extrados em dois
perodos de tempo, 9 a 12 dias e 53-204 dias, e examinados no
microscpio de luz. O sistema adesivo no promoveu a formao de
barreira de tecido duro nos intervalos mais longos de tempo, e nos
intervalos mais curtos provocou uma reao inflamatria com dilatao e
congesto dos vasos sangneos. Por sua vez, o hidrxido de clcio
estimulou o reparo inicial e promoveu a formao de barreira de tecido
duro nas amostras com maiores perodos de observao.
Costa et al.14 (2000) compararam os efeitos de implantes de
hidrxido de clcio e dois sistemas adesivos no tecido conjuntivo da
regio dorsal de ratos. Aps intervalos de 7, 30 e 60 dias os animais
foram sacrificados e as amostras preparadas para anlise histolgica. Os
autores observaram que somente o hidrxido de clcio conseguiu
46
promover uma cicatrizao completa, sendo menos irritante que os
sistemas adesivos, e mais bem tolerado pelo tecido conjuntivo de ratos.
Moimaz et al.61 (2000) afirma que a pulpectomia apresenta um grau
de 40% de sucesso quando realizada por um clnico geral, enquanto que
a pulpotomia atinge ndices de 85% quando realizadas pelos mesmos
profissionais. A pulpotomia foi apresentada como tendo uma relao
direta com a Odontologia Preventiva e Social, pois se trata de uma
metodologia mais eficiente, econmica e segura no tratamento e
manuteno da polpa dental, contribuindo para a manuteno do
elemento dentrio em boca, onde no h as melhores condies para a
realizao da endodontia, e evitando a sua extrao. Os resultados do
estudo mostraram um ndice de sucesso da pulpotomia acima de setenta
por cento. Os autores afirmam que a tcnica pode ser facilmente
executada pelos clnicos gerais, sendo de menor custo que o tratamento
de canal tradicional, e possibilitando seu emprego nos diversos locais
pblicos de atendimento odontolgico.
Costa et al.16 (2001) avaliaram o potencial citotxico de 3 solues
empregadas para irrigao de exposies pulpares. Perxido de
hidrognio a 3%, hipoclorito de sdio a 6% e uma soluo de hidrxido de
clcio foram testados sobre clulas odontoblastides em um meio de
cultura. Como grupos controle positivo e negativo foram empregados um
sistema adesivo e uma soluo salina tamponada, respectivamente. Aps
um perodo de incubao de duas horas, as clulas foram contadas e sua
47
morfologia avaliada m microscopia eletrnica de varredura. Os autores
perceberam que o perxido de hidrognio, o hipoclorito de sdio e o
sistema adesivo diminuram consideravelmente a atividade enzimtica
das clulas. Enquanto isto, o hidrxido de clcio e a soluo salina
promoveram mnimas alteraes na atividade celular e tampouco na
morfologia destas estruturas.
Em 2003, Costa et al.17 investigaram a resposta pulpar em
restauraes cervicais profundas, onde a dentina foi condicionada com
cido fosfrico a 32% seguido da aplicao do sistema adesivo, ou em
outro grupo, previamente ao condicionamento cido, a dentina foi
recoberta com um cimento de ionmero de vidro fotoativado ou hidrxido
de clcio. Ao final de 5 e 30 dias os dentes foram preparados para a
avaliao microscpica, e os resultados mostraram que o sistema adesivo
aplicado sobre cavidades profundas no deve ser recomendado na
prtica odontolgica. Os autores recomendaram a proteo do complexo
dentino-pulpar com uma camada de ionmero de vidro ou hidrxido de
clcio antes do condicionamento cido.
Dickens et al.19 (2004) avaliou o emprego de um cimento de fosfato
de clcio em comparao com o cimento de hidrxido de clcio
fotoativado como agente capeadores e materiais para base de
restauraes. As amostras foram avaliadas quanto resistncia ao
cisalhamento e microinfiltrao e tambm, atravs da microscopia
eletrnica de varredura, quanto morfologia da interface com a estrutura
48
dentria. O hidrxido de clcio foi empregado como grupo controle,
enquanto o material testado foi dividido em dois grupos, sendo o grupo A
sem condicionamento cido e o grupo B com condicionamento, seguidos
das restauraes com o cimento de fosfato de clcio. Aps uma semana
de armazenagem os dentes foram submetidos aos testes, e os grupos
restaurados com o cimento de fosfato de clcio apresentaram os menores
ndices de infiltrao e os maiores valores de resistncia ao cisalhamento,
quando comparados com o grupo controle do cimento de hidrxido de
clcio fotoativado.
2.2 Agregado de Trixido Mineral (MTA)
Em 1993, o agregado de trixido mineral, conhecido por sua
abreviatura em idioma Ingls MTA (mineral trioxide aggregate), surge para
a Odontologia desenvolvido pelo professor Mahmoud Torabinejad da
Universidade de Loma Linda(LLU), nos Estados Unidas da Amrica.
A reviso de literatura a seguir mostra que o MTA apresentava,
inicialmente, indicaes de uso em obturaes retrgradas e no
tratamento de perfuraes radiculares. Com o passar dos anos e a
compreenso da sua composio, propriedades fsico-mecnicas e
mecanismo de ao, passou a ser indicado o seu uso em capeamentos
pulpares, pulpotomias e perfuraes na rea de furcas.
49
Em 1993, Higa & Torabinejad 37 avaliaram o efeito da umidade na
infiltrao apical em obturaes retrgradas. Oitenta dentes extrados
foram empregados para avaliar em campo seco e mido a capacidade
seladora do amlgama de prata, do Super EBA, do cimento de xido de
zinco e eugenol (IRM) e do agregado de trixido mineral. Os dentes
receberam instrumentao e obturao endodntica, tiveram seus pices
cortados em dois a trs milmetros, e cavidades padronizadas foram feitas
para obturao retrgrada. As cavidades apicais foram divididas em
quatro grupos de vinte dentes, destes, dez dentes de cada grupo foram
secos e os outros dez mantidos midos. O corante azul de metileno foi
empregado, mantendo os dentes imersos por setenta e duas horas,
sendo posteriormente avaliados. A presena ou ausncia de umidade no
influenciou nos resultados, entretanto foi observada uma diferena
significativa na capacidade de selamento dos materiais. O MTA
apresentou os melhores valores de selamento dos quatro materiais
testados.
Soluti et al.88 em 1993, avaliaram a capacidade de selamento do
MTA em perfuraes laterais usando cinqenta molares humanos
superiores e inferiores extrados. Na raiz mesial de cada dente foi feita
uma perfurao em um ngulo de quarenta e cinco graus com o longo
eixo. Trs grupos de quinze dentes cada tiveram suas perfuraes
restauradas com amlgama de prata, cimento de xido de zinco e
eugenol (IRM) e MTA, e foram mantidos em um ambiente com 100% de
50
umidade por quatro semanas. O corante azul de metileno foi utilizado
,mantendo os dentes imersos por quarenta e oito horas, sendo o grau de
penetrao medido no sentido linear. Os resultados mostraram que o
MTA apresentava menos infiltrao que os outros dois materiais testados.
Alm disto, o MTA apresentou a menor tendncia de sobre-
preenchimento, enquanto o IRM apresentou a menor tendncia de sub-
preenchimento.
Hong et al.48 (1993) avaliaram os efeitos antibacterianos dos
materiais empregados para obturaes retrgradas. Cilindros de 1,0 cm
de dimetro por 5 mm altura foram confeccionados com amlgama, Super
EBA e MTA. Os materiais foram colocados em meio de cultura contendo
cinco tipos de bactrias facultativas presentes na cavidade oral, a saber:
Lactobacillus sp (Ls), Streptococcus fecalis (SF), Streptococcus mitis
(Smi), Streptoccocus mutans (SMU), e Streptoccocus salivanus (Ss). As
amostras foram mantidas em uma incubadora por vinte e quatro horas, a
uma temperatura de 37 graus centgrados. O efeito antibacteriano foi
medido pelo halo de inibio de crescimento das bactrias ao redor dos
cilindros feitos com os materiais testados. O Super EBA mostrou uma
pequena capacidade antibacteriana sobre o (Smi) e (Ss), e nenhum
efeitos sobre as demais bactrias. O amlgama no foi capaz de inibir o
crescimento bacteriano. O MTA, por sua vez, apresentou propriedades
antibacterianas sobre todas as bactrias testadas, sendo menos eficiente
com o Strepctococcus fecalis.
51
Pitt-Ford et al.72 (1993) testaram o a biocompatibilidade do
MTA, do amlgama e o Super EBA quando em contato com clulas L929
de ratos. O teste da citotoxicidade a principal forma de avaliao in vitro
do potencial de biocompatibilidade de materiais odontolgicos. Meios de
cultura de clulas L929 foram mantidos em incubadora a 37 graus
centgrados at formarem uma camada uniforme, sendo ento recobertos
por 0,6% de meio gar contendo 0,1% de corante vermelho vital neutro.
Os materiais testados foram preparados, de acordo com as instrues dos
fabricantes, em forma cilndricas de 1,0 cm de dimetro por 5,0 mm de
altura, sendo colocados no centro do meio de cultura de clulas. O
dimetro da rea de mortificao celular foi medido em microscpio com
aumento de 40 X e analisado pelo mtodo ANOVA. Os resultados
mostraram que o amlgama no apresenta efeitos txicos sobre as
clulas, enquanto o EBA foi o material mais citotxico. Aps tomar presa o
MTA no apresentou ndices de citotoxicidade, porm quando recm
manipulado, ainda na fase de gel, ele apresentou um pequeno halo de
mortificao de clulas.
Ainda em 1993, Lee et al.57 descreveram o MTA e avaliaram
sua capacidade de selamento de perfuraes radiculares. Segundo os
autores, o MTA composto por diferentes produtos, entre eles: silicato
triclcio, aluminato triclcio, xido triclcio e xido de silicato. Alm dos
trixidos, possvel encontrar traos de outros xidos em bem menor
quantidade, mas que exercem um papel nas propriedades fsico-qumicas
52
do MTA. O p do MTA composto de partculas hidroflicas muito finas,
as quais em contato com gua, resultam em um gel coloidal, tomando
presa e endurecendo em menos de quatro horas. As propriedades e
caractersticas do MTA so influenciadas pelo tamanho das partculas do
p, proporo p-lquido, temperatura e umidade. A avaliao da
capacidade seladora do MTA, em comparao com o IRM e o
amlgama, mostrou que o agregado de trixido mineral apresentava
menor infiltrao marginal que os outros dois materiais testados.
Torabinejad et al.97 (1993) estudaram a capacidade seladora
de materiais empregados para obturao retrgrada, comparando com o
MTA. Trinta canais de dentes monorradiculares foram instrumentados,
obturados, e tiveram seus pices cortados em 3 mm. As razes foram
randomicamente divididas em trs grupos, e cavidades padronizadas
foram confeccionadas na regio apical e restauradas com amlgama de
prata, super EBA e MTA. Os dentes foram corados com Rodamina B
fluorescente por vinte e quatro horas, e depois de lavados, foram
seccionados no sentido longitudinal, e o grau de penetrao do corante foi
medido em um microscpio confocal. A anlise estatstica mostrou que o
MTA apresentava o menor grau de infiltrao marginal, em comparao
com o amlgama e o super EBA.
Torabinejad et al.98 (1994) investigaram a influncia da
contaminao por sangue na infiltrao de quatro materiais usados para
selamento de obturaes retrgradas. Aps a remoo da poro
53
coronria de noventa dentes humanos extrados, seus condutos foram
instrumentados e obturados. O corte apical foi feito em uma altura de 2,0
a 3,0 mm, e os dentes divididos em quatro grupos de vinte dentes, sendo
feitas cavidades apicais, restauradas com amlgama, Super EBA, IRM e
MTA. Os dez dentes restantes foram divididos em dois grupos de cinco
dentes, sendo o primeiro preenchido com guta percha sem selador e o
segundo com cera pegajosa, servindo de controle positivo e negativo.
Aps o banho em corante de azul de metileno a 1% por 72 horas, os
dentes foram abundantemente lavados e seccionados ao meio no seu
longo eixo para avaliao da penetrao do corante. Os resultados
mostraram que o MTA apresentava a menor infiltrao marginal entre os
materiais testados, com ou sem a presena de sangue.
Em Abril de 1994 durante o 51. Encontro Anual da
Associao Americana de Endodontia, Pitt Ford et al.73 apresentaram os
primeiros resultados dos testes in vivo do MTA. At ento, os trabalhos
publicados na literatura eram relatos de estudos in vitro. O estudo foi
conduzido com o objetivo de avaliar a resposta tecidual do tecido
perirradicular de ces, frente ao MTA e ao amlgama de prata. Foram
criadas leses radiculares em vinte e quatro dentes de trs ces Beagle,
sendo necessrio o tratamento endodnticos destas peas. Aps o
tratamento, foram realizadas cirurgias de apicotomia com obturao
retrgrada feita com os dois materiais. Aps 10 a 8 semanas a resposta
do tecido perirradicular foi avaliada histologicamente, mostrando que o
54
MTA apresentava uma menor reao inflamatria na rea e houve ainda
uma maior deposio de osso nas reas adjacentes ao material, quando
comparado ao amlgama. Os autores, fundamentados nos resultados,
concluram que o MTA pode ser utilizado como material para obturao
retrgrada.
Hong et al.48 (1994), testaram o MTA em reparos de
perfuraes experimentais na regio de furca de dentes de ces. O
agregado de trixido mineral foi comparado ao amlgama de prata quanto
resposta tecidual do ligamento periodontal em contato com este dois
produtos. Trinta e dois dentes, entre terceiros e quartos molares, foram
instrumentados, criando-se uma perfurao com uma broca esfrica 4.
Em metade destes dentes a perfurao foi deixada exposta ao meio por
quatro semanas, e depois restaurada com MTA e amlgama. Os outros
dezesseis dentes foram selados imediatamente, tambm com amlgama
e MTA. Aps o perodo de quatro meses, blocos com os dentes foram
removidos e processados para anlise histomorfomtrica. Duas furcas
no perfuradas foram usadas como controle. A anlise estatstica ANOVA
mostrou que o MTA apresentou maior capacidade de cicatrizao tecidual
e menor grau de inflamao associada presena do material, do que o
amlgama de prata.
No ano de 1995 Torabinejad et al.99 investigaram o tempo
necessrio penetrao bacteriana do Staphyloccocus epidermidis (Se)
em obturaes retrgradas de 3 mm de espessura, confeccionadas com
55
amlgama de prata, Super EBA, IRM e MTA. O perodo completo do
estudo foi de noventa dias, e neste intervalo de tempo o MTA no
apresentou sinais de infiltrao do Se, entretanto os outros materiais
testados apresentaram variados graus de infiltrao em perodos que
variaram de 6 a 57 dias. A avaliao estatstica no mostrou diferenas
entre o amlgama, o Super EBA e o IRM, porm o MTA apresentou
diferenas considerveis em relao aos trs materiais.
Torabinejad et al.103 (1995) avaliaram a adaptao marginal
do MTA, empregado como material de preenchimento em cavidades de
obturao retrgrada, comparando-o com os materiais comumente
empregados, como amlgama de prata, Super EBA e IRM. Oitenta e
oito dentes humanos, monorradiculares, recentemente extrados foram
utilizados, tendo sido limpos, instrumentados e obturados com guta
percha. Aps a obturao retrograda, os dentes foram seccionados em
metades longitudinais, sendo feitas rplicas para avaliao em
microscopia eletrnica de varredura. A anlise estatstica dos dados
obtidos pela medio das fendas entre a o material obturador e as
paredes de dentina, permitiram concluir que o MTA apresentava a melhor
adaptao marginal em comparao com os demais materiais testados.
Pitt Ford et al.74 (1995) estudaram a resposta histolgica
perfurao intencional na regio de furca em vinte e oito pr-molares de
sete ces. Os dentes foram avaliados quatro meses aps a interveno, a
56
resposta tecidual foi medida, e o MTA apresentou os menores ndices de
infiltrado inflamatrio em comparao com o amlgama de prata.
Torabinejad et al.101 em 1995, avaliaram as propriedades
fsicas e qumicas e radiopacidade do MTA. Neste estudo tambm foi
possvel comparar a resistncia compresso, o tempo de presa e a
solubilidade do MTA em relao ao amlgama, o Super EBA e o IRM.
Um espectmetro de raios-X que mede a energia dispersa e um
microscpio eletrnico de varredura foram utilizados para avaliar
composio do MTA, e o pH foi medido atravs do uso de um eletrodo de
temperatura compensada. A radiopacidade foi avaliada segundo os
padres da International Organization for Standardization; o tempo de
presa e a resistncia compresso foram determinados de acordo com
os mtodos da British Standards Institution; e finalmente, o grau de
solubilidade foi medido segundo as especificaes da American Dental
Association. Os resultados mostraram que os principais componentes do
MTA so ons de clcio e fsforo. Seu pH inicial foi medido em 10.2,
aumento gradualmente at 12.5 trs horas aps a manipulao. A
radiopacidade do MTA superior a do Super EBA e IRM, enquanto que
o tempo de presa do amlgama de prata o menor de todos e o do MTA
o mais longo. A resistncia compresso inicial do MTA foi a menor entre
os quatro materiais testados, porm aumenta consideravelmente em 21
dias, atingindo 67 MPa. Concluindo, com exceo do IRM, nenhum dos
materiais apresentou solubilidade durante as medies do estudo.
57
Em 1995, Torabinejad et al.100 conduziram um estudo sobre a
toxicidade do MTA, aps a obteno de resultados favorveis com o
material em medidas de adaptao marginal e reduo da infiltrao em
obturaes retrgradas. Neste estudo, o MTA foi comparado ao
amlgama, Super EBA e ao IRM, e os resultados apontaram o MTA
como o menos txico dos materiais avaliados, assegurando o potencial do
material em estudos in vivo.
Kettering & Torabinejad54 (1995) estudaram as alteraes
mutagnicas de trs materiais: MTA, IRM e Super-EBA, utilizando
cadeias de Salmonella typhimurium (St) LT-2. Para este estudo foi
utilizado o Teste de Mutagenicidade de Ames, desenhado para avaliar
uma potencial atividade carcinognica. A bactria St extremamente
sensvel a vrios produtos, e no tem capacidade de crescimento em
ambientes sem a presena de histidina. Admite-se que, se um material
provoca alteraes mutagnicas nestas bactrias, estas produziram
cepas que apresentam crescimento em ambiente sem histina, e os
materiais tem mais de 90% de probabilidade de produzir mutagenicidade
em mamferos. Este estudo mostrou que nenhum dos trs materiais tem
potencial mutagnico.
Torabinejad et al.102 (1995) avaliaram a resposta tecidual de
implantes de Super-EBA e MTA colocados em mandbulas de porcos. Os
animais foram submetidos anestesia, e o procedimento cirrgico
consistiu da abertura de um retalho e confeco de duas lojas cirrgicas
58
no osso, onde foram colocadas duas taas de Teflon contendo os
materiais testados e outras duas lojas cirrgicas sem qualquer estrutura
no seu interior. As lojas vazias foram deixadas cicatrizao e foram
utilizadas como controles negativos. A resposta inflamatria, tipo celular
predominante e espessura do tecido conjuntivo fibroso adjacente foram
tomadas como medidas de compatibilidade tecidual. Baseados nos
resultados, os autores concluram que ambos materiais so
biocompatveis.
Torabinejad et al.104 (1995) afirmaram que diversos materiais
tm sido empregados nas obturaes retrgradas, e fundamentados nos
testes in vitro e em testes de implantao intra-sseos, decidiram conduzir
esta investigao sobre a resposta dos tecidos perirradiculares em
presena do MTA e do amlgama de prata. Seis ces da raa Beagle
foram utilizados no experimento, sendo criadas leses nas reas
perirradiculares de quarenta e seis razes. Vinte e trs razes tiveram seus
canais instrumentados e obturados com guta percha e selador, e as
cavidades de acesso foram fechadas com MTA. Os demais vinte e trs
dentes foram instrumentados e obturados com guta percha sem selador.
As cavidades de acesso destes dentes foram deixadas abertas ao meio
bucal, e aps a resseco radicular, metade das cavidades foi restaurada
com amlgama e a outra metade com MTA. A resposta do tecido foi
medida histologicamente em intervalos de 2 a 5 semanas e 10 a 18
semanas aps a cirurgia perirradicular. A anlise estatstica mostrou
59
menor resposta inflamatria e maior presena de cpsulas fibrosas na
rea adjacente ao MTA, comparativamente ao amlgama. Alm disto, a
presena de cemento na superfcie do MTA foi freqente, mostrando que
o MTA pode ser usado como material para obturaes retrgradas.
Abedi & Ingle1 (1995) fizeram um levantamento da literatura
cientfica sobre os materiais comumente usados em Endodontia. Em
algumas situaes os autores perceberam a necessidade de materiais
que possibilitassem seu emprego em reas de perfuraes radiculares e
obturaes retrgradas, porm estes materiais ditos ideais ainda
constituem uma iluso. Os autores relataram que o MTA aparece como
um material promissor, pois alm de promover o selamento adequado,
oferece pela primeira vez a possibilidade de regenerao, alm de
simplesmente o reparo mecnico da rea.
Bates et al.5 (1996) estudaram a habilidade de selamento do
MTA empregado em obturaes retrgradas realizadas em setenta e seis
dentes humanos monorradiculares extrados. Os materiais obturadores
empregados foram o amlgama de prata com forrador cavitrio, o Super-
EBA e o MTA, os quais foram avaliados em perodos de 24 horas, 72
horas, 2 semanas, 4 semanas, oito semanas e doze semanas. Em
concluso, os autores afirmaram que o MTA foi comparvel ao Super-
EBA e superior ao amlgama no papel de material obturador retrgrado.
Myers et al.62 em 1996 realizaram um estudo sobre a ao do
MTA em dentes de ces com mnimas exposies pulpares. Preparos
60
cavitrios de classe I e V foram realizados com broca no. 2 at quase
provocar a exposio da polpa. As exposies foram cuidadosamente
provocadas com um instrumento endodntico, sendo em seguida
aplicados o MTA e o Dycal sobre a rea. As cavidades foram seladas
com amlgama de prata, e aps noventa dias, a viabilidade pulpar foi
avaliada. Dezesseis exposies cobertas com MTA e quinze com Dycal
foram analisadas histologicamente, enquanto nove dentes capeados com
MTA e onze com hidrxido de clcio foram estudados quanto extenso
e qualidade da ponte de dentina. Os autores concluram que ambos os
materiais testados tiveram um comportamento adequado como
capeadores pulpares, sendo biocompatveis com os tecidos pulpares e
estimuladores da formao de barreira dentinria em mnimas
exposies.
Abedi et al.2 (1996) avaliaram a capacidade do MTA em
promover reparao tecidual em dentes de ces. O propsito do seu
estudo foi comparar o MTA e o hidrxido de clcio como capeadores
pulpares, aplicando os agentes sobre exposies pulpares padronizadas,
executadas nos caninos de seis ces Beagle e nos incisivos inferiores de
quatro macacos Rhesus. As exposies foram imediatamente cobertas
com MTA e hidrxido de clcio e os animais sacrificados em um perodo
de tempo variando entre dois e cinco meses. A coroa de cada dente foi
removida e fixada com formalina a 10%, depois descalcificada com EDTA,
e seccionada longitudinalmente em cortes de 5m. Atravs de uma
61
avaliao histomtrica computadorizada, a quantidade de tecido duro
formada e o grau de inflamao foram registrados. Os resultados
mostraram uma barreira de tecido duro mais calcificada e menos reao
inflamatria para o grupo do MTA do que para o hidrxido de clcio,
permitindo aos autores concluir que o MTA pode ser usado como agente
de capeamento pulpar.
Pitt Ford et al.75 (1996) investigaram a capacidade do MTA em
estimular a formao de barreira de tecido duro reparador em reas de
exposies pulpares em macacos, quando comparado ao hidrxido de
clcio. Doze incisivos mandibulares tiveram suas polpas expostas com
uma broca esfrica no. 1, sendo metade capeados com hidrxido de clcio
e a outra metade com MTA. Os dentes capeados com MTA
apresentaram-se mais de 85% livres de inflamao, e tiveram formao
de ponte de dentina em todos os casos. Por outro lado, o hidrxido de
clcio apresentou resposta inflamatria em todos os casos e apenas duas
pontes de dentina foram formadas. De acordo com estes resultados, os
autores concluram que o MTA pode ser empregado como material de
proteo pulpar direta.
Soares86 em 1996, utilizou trs ces da raa Beagle, com oito
meses de idade, e realizou pulpotomias nos terceiros incisivos, caninos,
segundos, terceiros ou quartos pr-molares em ambas arcadas em um
total de dezesseis dentes em cada animal. Os ces foram preparados
para o procedimento recebendo uma injeo de Rompum e Ketalar
62
para promover a sedao e relaxamento muscular. Aps isto, os ces
foram anestesiados com uma soluo de Thionembutal a 5%,
endovenosa, na proporo de 0,2 ml por quilograma de peso. Durante o
procedimento, os animais eram monitorados e a anestesia completada
sempre que necessrio. Os dentes foram radiografados e limpos,
previamente ao procedimento, sendo a seguir procedido o isolamento
absoluto do campo operatrio. As bordas incisais foram desgastadas com
pontas diamantadas, em alta velocidade com abundante refrigerao. A
seguir, com brocas esfricas no. 2, cavidades foram preparadas at a
remoo do teto da cmara pulpar e exposio do tecido. Aps
abundante irrigao com soro fisiolgico, as polpas coronrias foram
removidas com curetas novas e afiadas, seguindo-se de irrigao e
hemostasia com bolinhas de algodo autoclavadas. O tecido pulpar foi
recoberto com hidrxido de clcio pr-anlise em dezesseis dentes e com
MTA os demais dezesseis dentes. Sobre os agentes capeadores foi
aplicada uma camada de cimento de hidrxido de clcio (Dycal) e as
cavidades restauradas com amlgama de prata. Os animais foram
mantidos em cativeiro, com gua abundante e alimentao pastosa, tendo
peso e condies de sade acompanhados por um veterinrio. Aps
noventa dias, os animais foram sacrificados, mediante sobre dosagem
anestsica, e submetidos perfuso, de onde foram obtidas as peas
para o estudo histolgico. Aps a anlise das peas, a autora concluiu
que havia formao de barreira de tecido reparador em 91,66% dos casos
63
de hidrxido de clcio e 96,43% dos casos de MTA. Este percentual
diminuiu quando alm da barreira de tecido duro, foi verificado o nmero
de polpas em condies de normalidade. Nesta situao, foram
encontradas 66,66% das amostras do hidrxido de clcio e 82,14% do
MTA. No houve diferenas estatsticas significativas entre os materiais
testados, e foi sugerido o emprego do MTA em estudos clnicos.
Amlgama de prata e MTA foram avaliados por Torabinejad et
al.105 (1997) quanto resposta tecidual provocada por estes materiais
quando em contato com o tecido periapical aps obturaes retrgradas.
Doze dentes de trs macacos saudveis de quatro anos de idade foram
utilizados no estudo, sendo sacrificados 5 meses aps o experimento. Os
dentes foram preparados em cortes histolgicos e a interpretao dos
resultados mostrou que o MTA apresentou inflamao em apenas uma
das seis amostras, enquanto para o amlgama de prata todas as
amostras apresentavam resposta inflamatria.
Tang et al.95 (1997) estudaram a capacidade de quatro
materiais em reduzir ou evitar a infiltrao marginal de bactrias na regio
do peripice, quando realizadas obturaes retrgradas. Cento e quatro
razes foram empregadas no estudo e aps a fase de preparo e obturao
dos canais, as cavidades foram preenchidas com amlgama de prata,
Super-EBA, IRM e MTA. As amostras foram avaliadas em perodos de
tempo que variaram entre 1, 2, 6 e 12 semanas. Ao final da avaliao os
autores concluram que o MTA mostrou-se mais eficaz, em todas as
64
avaliaes, na preveno da infiltrao em obturaes retrgradas
quando comparado ao amlgama e ao IRM; e ao Super-EBA nas
avaliaes feitas em 2 e 12 semanas.
Osrio et al.67 (1998) estudaram in vitro o efeito citotxico de
materiais empregados em retrobturaes e em obturaes endodnticas.
Os materiais obturadores de canal testados foram o Endomet, CRCS e
o AH26; e os materiais retrobturadores foram MTA, amlgama de prata,
Gallium GF2, Ketac Silver e Super EBA. A atividade enzimtica
mitocondrial de fibroblastos gengivais humanos foi o parmetro escolhido
para avaliar o potencial citotxico. Dentre os materiais de obturao
endodntica, o CRCS foi o menos txico, e entre os materiais de
retrobturao o MTA apresentou a menor citotoxicidade.
Nakata et al.63 (1998) utilizaram quarenta e dois molares
humanos para realizar um estudo sobre a capacidade seladora do MTA e
do amlgama de prata, em casos de perfuraes laterais. Em trinta e
nove amostras foram feitas perfuraes com brocas e as comunicaes
restauradas com os materiais do estudo. Os demais dentes serviram
como controle. As amostras foram armazenadas em uma cmara que
simulava o meio de cultura bacteriana contendo Fusobacterium
nucleatum. Aps quarenta e cinco dias, os resultados mostraram que 8
das 18 amostras de amlgama apresentavam penetrao bacteriana,
enquanto o MTA no apresentou infiltrao em nenhuma amostra.
65
Fischer et al.26 (1998) analisaram a penetrao bacteriana
(Serratia marcescens) em peripices que foram submetidos tcnica da
apicotomia com obturao retrgrada, com MTA, amlgama, Super-EBA
e IRM . Os resultados foram dados pela quantidade tempo necessria
para ocorrer infiltrao bacteriana, sendo que para o amlgama o perodo
foi 21 a 73 dias, para o IRM de 28 a 91 dias e para o Super-EBA 42 a
101 dias. O MTA apresentou infiltrao ao final de 49 dias, entretanto ao
final dos 120 dias avaliados, quatro amostras no apresentam qualquer
trao de infiltrao.
Em 1998, Junn et al.52 estudaram a resposta da polpa em
procedimentos de capeamento pulpar direto, empregando-se MTA e
hidrxido de clcio. Quatro ces foram utilizados neste estudo e um total
de sessenta e trs dentes foram empregados neste estudo. Os materiais
restauradores empregados foram o amlgama de prata para o grupo do
hidrxido de clcio e o prprio MTA foi usado como restaurador quando
utilizado como agente capeador. Ao final do estudo, os autores
concluram que o MTA produziu menor nmero e intensidade de resposta
inflamatria do que o hidrxido de clcio, e que a barreira de tecido
mineralizado formou-se mais rpida com o MTA do que com o hidrxido
de clcio.
Koh et al.56 (1998), estudaram a capacidade do IRM e do
MTA em produzir estimulao celular em odontoblastos humanos. Depois
de manipulados os materiais foram colocados em contato com meios de
66
cultura com odontoblastos, e permaneceram l por um perodo de um a
sete dias. Em microscopia eletrnica de varredura a morfologia celular foi
classificada como: 1) clulas planas, 2) clulas parcialmente redondas, 3)
clulas redondas, e 4) morte celular. Ao final do estudo foi possvel
observar que os odontoblastos cultivados em contato com o MTA
produziram citoquinas e apresentavam morfologia plana, permitindo
i