Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Hemodinâmica e Cardiologia Invasiva
ANATOMIA E FLUXO CORONARIANO
CAUSA DE MORTE EM ADULTOS
Doença Coronária 7.2 milhões
Câncer 6.3
Doença Cerebrovascular 4.6
Infecções do Trato respiratório Inferior 3.9
Tuberculose 3.0
DPOC 2.9
Diarréia (incluindo disenteria) 2.5
Malária 2.1
AIDS 1.5
Hepatite B 1.2
( 2000 )
Datasus
PREVISÃO ALARMANTE
HISTÓRICO
Galeno, em 1551, ao escrever “De Venarum et Arteriarum Dissectione Liber”, deu nome às artérias coronárias;
HISTÓRICO
Desde o século XVI, devido aos trabalhos de Vesalius, Falópio e Riolan, que se conhece os troncos coronarianos principais;
HISTÓRICO
Bons anfiteatros apareceram no século XVI;
Nessa época, Jeronimo Fabricio de Acqua Pendendte ( 1537 – 1609) iniciou o ensino clássico de Anatomia Humana, em Pádua, com demonstração em cadáveres;
Thebesius, em 1716, parece ter sido o primeiro a registrar a existência das duas artérias coronárias;
HISTÓRICO
Fim do século XVII e início do XVIII, Frederick Ruysch, usando injeções vasculares, conseguiu peças anatômicas excelentes;
HISTÓRICO
Mason Sones Jr
No início, a aortografia era realizada com a injeção de grandes volumes de contraste (50-60ml) na raiz da aorta;
Depois, passou-se a injetá-lo durante a diástole;
Em 1958, Arnulf tentou uma melhor injeção após parada cardíaca com acetilcolina;
Outros métodos foram tentados; Até a cateterização seletiva,
conseguida por Mason Sones Jr em 1959;
No Brasil, José Eduardo M. R. Sousa, em Novembro de 1966, realizou a primeira coronariografia.
HISTÓRICO
INTRODUÇÃO
O coração humano é irrigado pelas coronárias direita e esquerda;
Origem: 0,7 - 1 cm acima das cúspides aórticas; Situam-se na superfície epicárdica e dão ramos para
o interior do miocárdio; Há 4.000 capilares/mm2; Os esfíncteres exercem função reguladora;
ANATOMIA E FISIOLOGIA CORONÁRIA
ml/min/g ml/min %DC consO2 ml/m
consO2%
CORAÇÃO CORAÇÃO 0,8 243 4 a 5% 27 11%
CÉREBRO CÉREBRO 0,5 795 12% 46
20%
RINS RINS 4,0 1188 18% 16
7%
INTESTINOINTESTINO 0,3 1529 23% 58
25%
MÚSCULOS 70 MÚSCULOS 70
30%30%
FLUXO SANGUÍNEO E CONSUMO DE O2 – INDIVIDUO NORMAL AO REPOUSO
CORAÇÃO = 300 g – 0,5% do peso corporal
ANATOMIA CORONARIANA
CASS E BARI
9,8 cm 9,3 cm
14,7 cm
9,5 - 13,5 mm
ANATOMIA CORONARIANA
CORONÁRIA DIREITA
Nasce no seio de Valsava direito ( 97% ) e acompanha o sulco atrioventricular direito;
Atravessa a “crux cordis” e se divide;
Dá origem a 4 - 5 ramos ventriculares;
Artéria do nó sinusal em 55% dos casos;
Irriga toda parede livre do VD, 1/3 posterior do septo, parede inferior do VE e todo átrio direito;
Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
Hospital de Base - SJRP
CORONÁRIA DIREITA
Detalhes da Coronária Direita
Freqüentemente nasce nos terços superior e médio do seio de valsava direito;
Em 23% dos casos, há mais de um óstio no seio aórtico direito;
Artéria do cone nasce em óstio próprio em 20 a 50% dos casos;
Artéria sinusal geralmente é ramo da CD em 60% dos casos; Ramos ventriculares: 2 - 5 DP, em 80 - 90% dos casos, nasce da CD; VP: 1- 3 e irrigam a parede posterior do ventrículo
esquerdo;
CORONÁRIA ESQUERDA
Constituída por um curto segmento (tronco), que depois se divide em DA e CX;
Irriga todo o átrio esquerdo, os 2/3 anteriores do septo, a margem esquerda da parede livre do VD e a parede anterior e lateral do VE;
CORONÁRIA CIRCUNFLEXA
Nasce na porção distal do TCE;
Forma um ângulo de 90° com DA;
Pode dar origem a DP; Ramos atriais; Ramos póstero-laterais; Ramos pósteros-inferiores;
Artéria Circunflexa e incidências
Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
Hospital de Base - SJRP
CORONÁRIA DESCENDENTE ANTERIOR
Percorre todo o sulco interventricular anterior até o ápice;
Ramos perfurantes septais (3 a 6);
Ramos diagonais (1 a 5 ) irrigando a parede ântero-lateral do VE;
Pode apresentar ramos mais desenvolvidos que confundem-se com a DA;
Descendente Anterior e incidências
Descendente Anterior e incidências
DOMINÂNCIA CORONARIANA
Dominância CD : 85% casos - ultrapassa a “crux cordis” e dá origem a Descendente Posterior (DP) e Ventricular Posterior (VP);
Dominância CX : 8% casos - Descendente Posterior e Ventriculares Posteriores originam-se da porção distal de CX. (CD não envia sangue para VE);
Codominância : 7% casos - Coronária Direita origina a DP e a CX origina a VP e, eventualmente, pode dar origem a outra DP;
DOMINÂNCIA DIREITA
DOMINÂNCIA ESQUERDA
PADRÃO BALANCEADO
Nódulo sinusal : 60% CD; 37% CX; 3% CD + CX
IRRIGAÇÃO DO SISTEMA DE CONDUÇÃO
Nódulo átrioventricular : 90% CD; 10% CX
Ramo Direito : DA e coronária direita;
Ramo póstero-inferior-esquerdo: CD 50%, dupla 40%, DA 10%
Feixe de His e Ramo Esquerdo: irrigado pelas artérias
Descendente Anterior e Posterior, através de seus ramos septais;
Ramo ântero-superior-esquerdo: DA 40%, CD 10%, dupla 50%
MORTALIDADE PÓS-IAM COM BLOQUEIOS: BRD+BDASE: 23%, BRD: 21%, BRE: 10% MORTALIDADE PÓS-IAM COM BLOQUEIOS: BRD+BDASE: 23%, BRD: 21%, BRE: 10%
DRENAGEM VENOSA
Veias de Tebésius : (menor) drenam diretamente para o VD e AD (pouca importância);
Veias Cardíacas Direitas: drenam quase todo sangue que irriga o VD (para o AD);
Seio Venoso: veias superficiais drenam para a grande e as pequenas veias cardíacas anteriores, que, por sua vez, desembocam no seio coronário;
Drenagem venosa
Drenagem venosa
CIRCULAÇÃO COLATERAL
Circulação que se estabelece entre dois vasos sem rede capilar intermediária;
Intracoronária ou intercoronária; Condições normais: 40 microns, mas nas
DAC são visíveis pela angiografia e de valor funcional considerável;
CIRCULAÇÃO COLATERAL
Obstrução coronariana de 90% ou mais induz o rápido aumento das colaterais;
Podem desaparecer com restauração do fluxo; Fluxo pode variar de 8 a 36% do fluxo normal; 28 - 50% das oclusões não têm déficit mecânico
ventricular; Na DA sempre há isquemia com oclusão do vaso; Para ser protetora; deve estar presente antes da
oclusão;
CIRCULAÇÃO COLATERAL
Grau 0 - ausente; Grau 1 - CC precária: vaso ocluído com leve opacificação; Grau 2 - CC moderada: vaso ocluído opacificado
incompletamente; Grau 3 - CC importante: vaso ocluído opacificado até ponto
estenótico;
Capacidade – manter necessidades metabólicas ao repouso; manter viabilidade miocárdica pós-obstrução; Baroldi – 44% pacientes com 1 a 2 vasos ocluídos –
sem evidência IAM
CIRCULAÇÃO COLATERAL MÁXIMA EQUIVALE A OBSTRUÇÃO DE 75%CIRCULAÇÃO COLATERAL MÁXIMA EQUIVALE A OBSTRUÇÃO DE 75%
FLUXO CORONARIANO
No homem, é em média 225ml/min; 70 - 90ml/100g/min; Representa 4 - 5 % do DC; Equivale a 0,8ml /g de miocárdio; Consumo é 8 - 10ml/100g/min; Alta extração de oxigênio: Ssv 30% e PO2 de 18 -
20 mmHg; Capaz de aumentar o fluxo em 5 - 6 vezes;
FLUXO CORONARIANO
ASPECTOS ANÁTOMO-FUNCIONAIS
Artérias epicárdicas com ramos para miocárdio;
Rede de arteríolas e capilares; Esfíncteres pré-capilares que regulam o fluxo
sanguíneo; 3.500 capilares/mm2;
1/3 encontra-se aberto;
RESISTÊNCIA
Arteríolas – 60% Capilares – 15% Veias – 15% Artéria epicárdicas – 10%
RESISTÊNCIA CORONARIANA
FLUXO CORONARIANO
DETERMINANTES DO FSC
FSC = PAo – PAD
RESISTÊNCIA
R = L X N
PI x R4
L= DISTÂNCIA
N= VISCOSIDADE
PI= 3,14
R= RAIO
DIÂMETRO DAS LESÕES
FLUXO CORONARIANO
Relação entre gradiente de pressão e resistência;
Variação principal relacionada ao calibre do vaso;
Influenciado por vários fatores; Variação durante o ciclo cardíaco;
FSC = PAo – PAD
RESISTÊNCIA
RESERVA CORONÁRIA
Capacidade da circulação coronária em fornecer ao miocárdio, quando necessário, uma quantidade de fluxo adicional de sangue oxigenado.
DIÂMETRO X FLUXO
REGULAÇÃO DO FLUXO CORONÁRIO
Depende da diferença de pressão e da resistência das coronárias;
Influenciado por fatores extrínsecos e intrínsecos;
REGULAÇÃO DO FLUXO CORONÁRIO
Fatores neuro - humorais;
Fatores metabólicos;
REGULAÇÃO DO FLUXO CORONARIANO
RECEPTORES CAROTÍDEOS
ALFA E BETA-2
BETA-1
METABÓLITOS ATIVOS
ADENOSINAAngiotensina II
ELETRÓLITOS
HORMÔNIO TIREOIDEANO
PO2
PCO2
ÁCIDO LÁTICO
HISTAMINA
ACETILCOLINA
Referências bibliográficas
1. Hemodinâmica e Angiocardiografia: obtenção de dados, interpretação e aplicações clínicas/ Leslie Aloan - São Paulo: Editora Atheneu, 1990.
2. Hemodinâmica e Angiocardiografia : interpretação clínica/ Wilson A. Pimentel – São Paulo: Sarvier, 1988
3. Cardiac catheterization, angiography, and intervention/ Grossman´s: 7ª edição – 2006
4. Tratado de Doenças Cardiovasculares/ Braunwald – 7ª edição. Elsevier, 2006