Departamento de Cirurgia
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
GRUPO DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL
TRATAMENTO DAS METÁSTASES HEPÁTICAS
DO CÂNCER COLORRETAL
Prof. Dr. Luiz Arnaldo Szutan
Câncer Colo-retal
Disseminação Hematogênica
Carcinomatose Metástases Hepáticas
Câncer Colo Retal
Neoplasias malignas
do cólon
- Difusa - Localizada
Disseminação hepática
Metástases Hepáticas Câncer Colo Retal
Metástases Hepáticas Câncer Colo Retal
1.200.000 casos
novos / ano
Metástases
hepáticas ± 50%
Metástases
hepáticas
isoladas ± 25%
Global Cancer Facts And Figures (Report of 2007-2008)
The Cochrane Collaboration 2008 - issue 4
Câncer Colo Retal
• Brasil
–27.000 Ca colorretal • 2009-2010
–13.500 – metástases hepáticas
–2.700 a 4.050 – metástases ressecáveis
INCA, 2010 Coimbra, 2011
Câncer colo retal
5 Anos de Evolução
Oncologista Clínico
Imageologista Diagnóstico Terapêutica
Coloproctologista Cirurgião Geral
Cirurgia do Aparelho Digestivo
Angiorradiologista (Procedimentos
Intervencionistas)
Cirurgião Aparelho Digestivo
(Cirurgia Hepática)
Câncer Colo Retal
Metástases Hepáticas Câncer Colo Retal
Revisão 376 artigos
• Ressecção cirúrgica é o melhor forma de tratar estes
pacientes
• Sobrevida 5 anos - 30% (24-58)
• Seleção de pacientes para ressecção
• Associação com outras formas terapêuticas
Metástases Hepáticas Câncer Colo Retal
Marcador Tumoral - CEA
US
TC
RM
Pet-Scan
DIAGNÓSTICO / SEGUIMENTO
Imagem
Diagnóstico - Seguimento
Diagnóstico – Seguimento – USG Abdômen
Diagnóstico – Seguimento – Tomografia de Abdômen
Diagnóstico – Seguimento - RNM
Diagnóstico – Seguimento – PET Scan
Diagnóstico – Seguimento – PET Scan
Diagnóstico – Seguimento – USG Contraste
Sensibilidade
Especificidade
Hepática Extra-Hepática
TC 79,9/92,3 60,9/91,1
Pet-Scan 82,7/84,1 91,2/98,47 USG Contraste 96,5/ 98,1 ---
Métodos Diagnósticos
US intra-operatório 6%
Metástases Hepáticas Câncer Colo Retal
Terapêuticas Possíveis
Tratamento Multi-Modal
• Quimioterapia Sistêmica
• Quimioterapia IA/Quimioembolização
• Cirurgia
• Ablação por radiofreqüência
Metástases Hepáticas Câncer Colo Retal
Fatores Prognósticos de Risco
• Gânglios positivos no tumor primitivo • Surgimento de metástase antes de 12 meses • Múltiplos tumores no fígado • CEA acima de 200 • Tumor hepático acima de 5 cm
Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal
Clinical risk score
0
1
2
3
4
5
Survival at: 1 yr 2 yr 5yr
93 79 60
91 76 44
89 73 40
86 67 20
70 45 25
71 45 14
Median survival, mos
74
51
47
33
20
22
Clinical risk score for outcomes of resection of
colorectal cancer liver metastases
Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal
Indicação Convencional
< 4 metástses - unilobar
< 5 cms
sem doença extra hepática
margem ressecção > 1 cm
lesões meta crônicas
sem infiltração de cava/porta
ausência de gânglios
Metástases Hepáticas Câncer Colo Retal Cirurgia
Indicação Agressiva
sem limites
sem limites
metástases pulmonares podem ser ressecadas
ressecção < 1 cm (criocirurgia/ARF)
lesões sincrônicas e metacrônicas
Reconstrução vasculares são aceitas
Ressecção gânglios hilares
Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal
Autor e ano
Hughes, KS; 1986
Scheele, J; 1995
Nordllinger, B; 1996
Jamison, RL; 1997
Fong, Y; 1999
Iwatsuki, S; 1999
Choti, M; 2002
Abdalla, E; 2004
Ferandez, FG; 2004
Wei, AC; 2006
Adam, R; 2009
n° doentes
607
434
1568
280
1001
305
133
190
100
423
184
Sobrevivência 5 anos (%)
33
33
28
27
37
32
58
58
58
47
80
Sobrevivência média (meses)
NR
40
NR
33
42
NR
NR
NR
NR
NR
Resultados da ressecção hepática de metástases de Cancer Colorretal
Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal
16% CURA
(12 com 10 anos seguimento)
LiverMetSurvey - 2011
www.livermetsurvey.org
• Junho 2008 = 8.179 doentes em 133 centros (40 países)
7.737 doentes - 1ª hepatectomia
• 5 anos = 41% e 10 anos = 26%
442 doentes não operados
• 5 anos = 7% e 10 anos = zero
X
Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal
CÂNCER COLORRETAL
METÁSTASES HEPÁTICAS
NÃO RESSECÁVEIS 80-90% RESSECÁVEIS 10-20%
QUIMIOTERAPIA CIRURGIA
Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal
Ressecáveis 10 a 20% Irressecáveis 80 a 90%
1-2%
Benefício de sobrevivência
30% em 5 anos
EVOLUÇÃO DA QUIMIOTERAPIA
Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal
“DOWNSTAGING”
Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal
Ressecáveis 10 a 20% Irressecáveis 80 a 90%
1-2%
Benefício de sobrevivência
30% em 5 anos
Ressecabilidade:
novo “end point” da estratégia de tto
15 – 30%
Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal
CIRURGIA
Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal
CIRURGIA
Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal
Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal
CÂNCER COLORRETAL
METÁSTASES HEPÁTICAS
NÃO RESSECÁVEIS 80-90% RESSECÁVEIS 10-20%
OTIMIZANDO
QUIMIOTERAPIA
AUMENTANDO
RESSECABILIDADE
Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal
QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA – DROGAS
5-Fluoroacil
Leucovorin
Oxaliplatina
Capecitabina (Xeloda)
Bevacizumab (Avastin)
Cetuximab (Erbitux)
Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal
I – Ia: 5Fu – Leucovorin
Ib: 5Fu – Leucovorin – Oxaliplatina (Flox)
II – Capecitabina
III – Flox – Bevacizumab
IV – Flox – Cetuximab
QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA – ESQUEMAS
Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal
QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA – ATÉ ONDE IR...
Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal
CASH
“BLUE LIVER”
CÂNCER COLORRETAL
METÁSTASES HEPÁTICAS
NÃO RESSECÁVEIS 80-90% RESSECÁVEIS 10-20%
OTIMIZANDO
QUIMIOTERAPIA
AUMENTANDO
RESSECABILIDADE
Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal
Técnicas específicas
ABLAÇÃO POR RADIO-FREQUÊNCIA
Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal
FCMSCSP
Metástases Hepáticas
FCMSCSP
Metástases Hepáticas
Portografia Molas e partículas
Embolização da Veia Porta
Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal
https://www.livermetsurvey.org
Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal
Liver resection for Colorectal Metastases: The
Third Hepatectomy.
René Adam, Gérard Pascal, Daniel Azoulay, K.Tanaka, Denis Castaing, Henri Bismuth
Annals of Surgery, dez/03
Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal
Liver resection for Colorectal Metastases: The
Third Hepatectomy. Resultados
C o m p a r a ç ã o d e 3 p e r í o d o s ( 8 4 - 9 0 , 9 1 - 9 5 , 9 6 - 0 0 )
P a u l B r o u s s e H o s p i t a l
https://www.livermetsurvey.org
Tumores de Cólon Tratamento Cirúrgico
Metástase hepática sincrônicas
Sem Metástases
PROTOCOLO – ÁREA II – GRUPO DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL
Metástase hepática sincrônicas
Pequenas lesões - Ressecções - ARF
Lesões maiores Colectomia QT pós (Flox/ Avastin) Estágio de ressecção
Avaliação Palpação USG Intra-Op
PROTOCOLO – ÁREA II – GRUPO DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL
Sem Metástases
T3/T4/N
T1/T2/N0 Seguimento
Qt (Flox)
Metástases (sim – não)
PROTOCOLO – ÁREA II – GRUPO DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL
Cirurgia ARF
Quimioterapia
Irressecável Flox/Avastin Down Staging
Ressecção
Metástase Hepática
Ressecável
PROTOCOLO – ÁREA II – GRUPO DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL
• 572 Ca Cólon
• 81 Sincrônicos
Câncer Colo Retal – Santa Casa – 2000/2007
14 cólon
24 fígado
6 pulmões
16 peritônio / retroperitônio
46 carcinomatose
Metástases Metacrônicas
• Óbitos 227
CASUÍSTICA – ÁREA II – GRUPO DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL
• 34 ressecções (14) 2007
* 21 Maior
* 13 Menor
• 4 óbitos pós-operatório imediato
• 4 óbitos pós-operatório tardio
Metástase Colo Retal – 2000/2007
2 TEP
2 Infecções Respiratórias - Sepse
CASUÍSTICA – ÁREA II – GRUPO DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL
• 20 ressecções
* 10 Maior
* 10 Menor
•
• 2 óbitos pós-operatório
Metástase Colo Retal – 2008/2009
CASUÍSTICA – ÁREA II – GRUPO DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL
CASUÍSTICA – ÁREA II – GRUPO DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL
Metástase Colo Retal – 2010/2012
•72 ressecções
* 30 Maior
* 42 Menor
•
• 2 óbitos pós-operatório
GRUPO DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL – DEPARTAMENTO DE CIRURGIA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
CONTATOS: [email protected] tel 11-2176-7270