FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
4TO AÑOIMAGENOLOGIA
DERRAME PLEURALMARIO YOZAJESUS PEREZ
VIVIANA CARRILLOGRUPO #6
DERRAME PLEURALMARIO YOZA
DEFINICIÓN • El derrame pleural (DP)
consiste en la acumulación de líquido en el espacio pleural mayor a la cantidad normal de fluido en el espacio pleural (5 ml).• Surge cuando la síntesis
de líquido pleural (LP) es mayor que la reabsorción.
CLÍNICA• Dolor torácico (más importante)• Tos con o sin expectoración. La
expectoración depende del agente causal del proceso de consolidación• Disnea diferenciando al proceso de
consolidado. • Hemoptisis o no. Se debe hacer
hincapié en la cantidad expectorada.
HALLAZGOS SEMIOLÓGICOS• INSPECCIÓN Discreta disminución de la expansión respiratoria del lado
comprometido
• PALPACIÓN Disminución de la elasticidad y aumento de las vibraciones de la voz (frémito vocal) por arriba de donde se encuentra el proceso de consolidación.
• PERCUSIÓN Matidez de la zona afectada.
• AUSCULTACIÓN Desaparición del murmullo vesicular, que es reemplazado por una respiración de tipo brónquico o tipo tubárico.
CAUSAS DE LOS DERRAMES• INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA• CIRROSIS• INFECCIOSAS: DERRAME
PARANEUMÓNICO, DERRAME TUBERCULOSO, DERRAME POR INFECCIÓN VÍRICA O MICÓTICA• NEOPLASIAS• EMPIEMA PULMONAR• EMBOLISMO PULMONAR
COMO RECONOCERLO • Lo más característico,
que es la opacidad de la base pulmonar con una línea cóncava superior que mira hacia el pulmón, denominada menisco de Damoisseau (precisa mayor cantidad de líquido)
Borramiento u obliteración del ángulo costofrénico posterior en la radiografía de tórax lateral (visible con aproximadamente 75 mL)
DERRAME EN CIRROSIS TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
DERRAME EN ICC• El 80% son derrames
bilaterales.• El líquido tiene un pH neutro,
se caracteriza por tener menor densidad y menor concentración de proteínas < 3gr/dl), mientras que aumentan las LDH.
DERRAMES INFECCIOSOS• Los líquidos presentes son pus
y productos de procesos inflamatorios.
• Color varía dependiendo de la enfermedad causante, proteínas mayores a 3 gr., HDL entre 200 y 500 mg/dl, leucocitos mayor a 1000 cel/mm3 (a 5000-10000, dependiendo de la causa que provocó el derrame), pH menor a 7.1, glucosa mayor a 60 mg./dL.
NEOPLASIA TUBERCULOSIS
DERRAME PLEURALJESUS PEREZ SAGUAY
Magnitud del Derrame Pleural
• Pequeño: Velamiento de fondo de saco costo- frénico
• Moderado: Velamiento hasta la mitad de campo pulmonar.
• Masivo o extenso: Velamiento de todo el campo pulmonar.
• Masivo a gran tension.Velamiento de todo el campo con desplazamiento de mediastino al lado opuesto y colapso parcial de pulmón contra lateral
Derrame típico.
Derrame masivo.
Derrame atípico.
Derrame subpulmonar.
1.-DerramesPleurales libres:
Hidrotórax Empiema. hemotórax
2.-Derrames pleurales encapsulados:
Quilotórax.
TIPOS DE DERRAME PLEURAL
Derrames pleurales libres
Derrame Típico.
• Borramiento del ángulo costodiafragmático
• Observación de la línea de concavidad superior ( línea de Diamoaseau Ellis).
• Opacidad localizada.
• Desviación del mediastino hacia el lado opuesto y aumento de los espacios intercostales.
• Diafragma plano o invertido.
• Aumento del hemitórax comprometido.
• Ausencia de broncograma aéreo.
1. Opacidad de un hemitórax.2. Desviación contra lateral del corazón
y de la traquea.3. Separación de los espacios
intercostales.4. Aumento del hemitórax.5. Diafragma invertido.6. Ausencia de broncograma aéreo.
• Insuficiencia cardiaca, los traumatismos, las metástasis, la nefrosis, la tuberculosis, y el carcinoma de pulmón.
Causas mas frecuentes
Signos Radiológicos.
DERRAME PLEURAL MASIVO
Derrame pleural de distribución atípica.
Cuando existe enfermedad parenquimatosa en cualquier parte del pulmón.Cuando hay enfermedad del lóbulo inferior izq. El liquido se acumula posteromedialmente.En los casos de enfermedad del lóbulo medio, es mas frecuente que el contorno habitualmente liso de la pared lateral del tórax llena de liquido este alterado a nivel de la cisura horizontal lo que se denomina escalón del lóbulo medio..
Derrame subpulmonar.
• Elevación del hemidiafragma.
• Signo de la burbuja de aire
• Ángulos costofrénicos poco profundos.
• Borde superior del hemidiafragma irregular.
• Desplazamiento lateral de la parte mas alta del hemidiafragma.
Derrames pleurales encapsulados
Hidrotórax
Derrames pleurales que contienen líquido con aspecto seroso, serofibrinoso o serohemático.
Existen dos tipos: exudado.- infecciones,
neoplasias, cáncer broncopulmonar, linfomas, linfedemas, ascitis, peritonitis, etc
trasudado.- síndrome nefrótico, desnutrición, insuficiencia cardiaca congestiva, hiperhidratación, valvulapotía mitral, etc.
Radiografía de tórax con derrame pleural derecho y cardiomegalia
Empiema. Presencia de pus en la cavidad
pleural. Los agentes causales típicos son
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Los hallazgos radiológicos son: Los de una masa de bordes nítidos
y recortados que mira hacia el pulmón y que puede contener un nivel hidroaéreo.
El empiema puede acumularse por encima del diafragma , produciendo una colección liquida.
Quilotórax.
Presencia de linfa en el espacio pleural.obstrucción rotura del conducto torácico por un traumatismo – accidental o quirúrgico – o a invasión neoplásica, en general a partir de adenopatías malignas (especialmente en linfomas).
Presencia de sangre en la cavidad pleural. El líquido es de color rojo, que puede ser intenso o sonrosadoLa densidad de la sangre es de 30 y 70 UH
Causas: Rotura vascular. Traumatismos torácicos Fístulas arteriovenosas Neoplasias Embolias pulmonares
Hemotórax
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
4 AÑOIMAGENOLOGIA
VIVIANA CARRILLO MOLINA
Diferencias entre Rx / Ecograf / TAC en DP
• Confirma el dx• Portátil con radiación• Localiza el derrame
pleural• Diagnostico rápido y
económico• realizar el Rx lateral y PA
(sospecha clínica)
• Confirma el dx• Portátil sin radiación• Nos diferencia si la imagen es
liquida o solida• Localización DP pequeños • Dirigir el punto de entrada de
la toracocentesis
• Determina localiza y define el tamaño el DP
• Detecta engrosamiento pleural, masas.
• Evalúa el parénquima y la pleura
• NO SE REALIZA DE RUTINA
RXECOGRAFIA TAC
1. Borramiento de angulo costo-frénico 175ml2. En la Radiografía bipedestación 150 ml3. Radiografía decúbito supino 500 ml.4. La ecografía pulmonar >5 ml5. radiografía de tórax en decúbito lateral 10 ml
CANTIDAD DE LIQUIDO EN DP
RX= SE HACE NOTORIO EL DP APARTIR DE LOS 15Oml
LA RADIOGRAFIA DECUBITO LATERAL
ES DE GRAN VALOR EN EL DIAGNOSTICO DE LOS
DERRAMES PEQUEÑOS
• OPACIDAD DE UN HEMITORAX
• DESVIACION CONTRALATERAL DE LA TRAQUEA
• SEPARACION DE LOS ESPACIOS INTERCOSTALES
• AUSENCIA DE BRONCOGRAMA AEREO
• SIGNO DEL MENISCO DE DAMOISSEAU
Lesión homogénea en lóbulo superior izquierdo, contorno medial muy bien definido. El contorno de la masa que contacta con la pared o la pleura es imperceptible.
DERRAME LOCULADO
Ecografía en Derrame Pleural
• Muy sensible • detecta hasta la presencia de 5ml de liquido en espacio pleural• Derrames loculados• engrosamientos pleurales nos orientan hacia un DP de exudado
LP= LIQ PLEUL= LOCULACION
S= SEPTO
Cuantificación de Derrame Pleural en Ecografía Torácica
La TAC de alta resolución reportó atelectasia basal izquierda, derrame pleural bilateral, engrosamiento liso de los septos con signos de hipertensión pulmonar
La TAC de alta resolución reportó derrame pleural unilateral
TC en Derrame Pleural
De Forma semiredondeada
Bordes bien definidos
Empiema
Diversas cavitacionesBordes mal definidosDe Forma redondeada
Abscesos
SIGNO DE LA INTERFASEEste signo nos permite diferenciar entre derrame pleural y ascitis en un estudio de TC. Cuando existe una interfase nítida entre líquido y el hígado o el bazo, se trata de ascitis; cuando la interfase no es nítida, se trata de derrame pleural (flecha). El derrame pleural ocupa una posición más posterior y medial, mientras que la ascitis se localiza anterior y lateral al hígado y al bazo
segunda imagen corresponde a ascitis. Observa como la interfase entre el bazo y el líquido (flecha) es más nítida que en la imagen anterior. También lo es la interfase entre el hígado y el líquido.
SIGNO DE LA PLEURA DESPEGADA o DIVISIÓN PLEURAL
signo de la pleura dividida
El signo consiste en el despegamiento de ambas hojas pleurales, que muestran un engrosamiento liso difuso y un realce con la administración de contraste. La imagen muestra la pleura visceral (flecha superior) y la pleura parietal (flecha inferior) despegadas.
Radiografía de tórax con gran masa de bordes bien definidos en lóbulo superior izquierdo y derrame pleural derecho con pérdida de volumen
Tomografía axial computarizada con contraste: masa de 6,7 x7,2 cm de diámetro en segmento posterior de lóbulo superior izquierdo con contacto con pleura mediastínica sin parecer invadirla. Derrame pleural derecho con colapso pasivo parcial de lóbulo medio derecho y lóbulo inferior derecho.
CORTE LATERAL DE IMÁGEN OBTENIDA POR TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
DEL PACIENTE, EN LA QUE SE OBSERVA IMAGEN HIPODENSA HOMOGENEA CON
DENSIDAD SEMEJANTE A GRASA, LA CUAL CORRESPONDE A UN DERRAME PLEURAL NO COMPLICADO (FLECHA
ROJA); ADICIONALMENTE, SE EVIDENCIA ENGROSAMIENTO PLEURAL, EL CUAL
PRESENTA REALCE CON MEDIO DE CONTRASTE (FLECHA AMARILLA)
DERRAME PLEURAL
HISTORIA CLINICA Y EXPLORACION FISICA
RXDX
TORACOCENTESIS(ECOGRAFIA TORACICA)
BIOPSIA PLEURAL TRANSPARIETAL Y/O
TORACOSCOPIA(ECOGRAFIA TORACICA)
TORACOTOMIA OBSERVACION
DX:TRANSUDADO, QUILOTORAX.
EMPIEMA. HEMOTORAX
BRONCOSCOPIA Y/O DIVERSAS PRUEBAS
SEGÚN SEA LA SOSPECHA
DIAGNOSTICA
TAC
DX
TORACOCENTESIS
Diagnóstico.- Se obtiene una muestra del contenido pleuralpor puncion con una aguja hipodermica o un trocar. (30ml)
Tratamiento.- Puede ser por puncion o por colocación de un tubo de drenaje. extrayendo un volumen pulmonar: disminución de la tensión superficial produciendo reexpancion de pulmon colapsado ( >150ml)
SE REALIZA EN EL 7 Y 9 ESPACIO INTERCOSTAL POSTERIOR
• Contraindicaciones • Complicaciones
• No hay absolutas, solo relativas• Plaquetas
<50.000/mm3• TP o PTT Elevadas • Ventilación mecánica• Paciente que no
colabora o se rehúsa• Derrames menores a
10mm en Rx decúbito-lateral
• Si dolor torácico, disnea o tos durante el procedimiento, interrumpirlo• Usar guía por ecografía si
derrame loculado o paciente embarazada
Notas
Reacción vagal (10%)
Neumotórax (3-8%)
TORACOCENTESIS