Indicações e Particularidades da VNI nos
Doentes com BQ
Cidália Rodrigues Serviço de Pneumologia - Hospital Geral CHUC
Indicações e Particularidades da VNI nos Doentes com BQ
Desafios
Prática clínica:
•Demostra um potencial benefício no tratamento da insuficiência respiratória
Evidência Científica:
•Carece de estudos controlados e randomizados;
•Publicações sobretudo em doentes com Fibrose Quística.
Ventilação Não Invasiva (VNI)
Forma de suporte ventilatório, aplicada sem métodos invasivos (sem
um tubo orotraqueal , sem traqueostomia);
Utiliza interface (máscara) não invasiva;
Tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda e/ou Crónica
Indicações: EADPOC, EAP, Imunodeprimido, patologia restritiva (doença
da caixa torácica e neuromusculares)...
Benefícios da VNI
Não invasiva
Fácil aplicação/remoção, confortável, permite comer, falar e tossir
Reduz a necessidade de sedação e entubação
Mas não substitui a ventilação invasiva
Reduz a frequência de complicações associadas a entubação: infecções,
barotrauma, etc
Reduz custos e dias de internamento e taxa de mortalidade
Insuficiência Respiratória nas Bronquiectasias
Adaptado de Esquinas, Princípios de Ventilação Mecânica Não Invasiva
Evidência Científica – Agenda
Insuficiência Respiratória associada a morbilidade e da mortalidade
VNI na Insuficiência Respiratória associada às Bronquiectasias (BQ)
Insuficiência Respiratória Aguda
Insuficiência Respiratória Crónica
Adjuvante da Cinesiterapia
VNI na Insuficiência Respiratória Aguda
Insuficiência Respiratória Aguda no doente com Fibrose Quística
VNI diminui o trabalho respiratório, melhora as trocas gasosas, a
função dos músculos respiratórios e a dispneia.
Piper et al. Chest 1992
Sprague et al. South Med J 2000
Holland et al. Thorax 2003
Doente com BQ e Insf. Resp. Aguda: VNI (n = 31) e VMI (n = 26)
(Grupo VNI : pH mais alto e menor hipoxemia – p< 0,05)
Objectivo:
1º Avaliação de outcomes VNI vs VMI
2º Identificar factores preditivos de mortalidade hospitalar e falência de VNI
• Menos dias de internamento na UCI do grupo da VNI
• Sem diferenças na mortalidade (UCI e hospitalar) entre os 2 grupos
(25.8% vs 26.9%, p > 0.05)
• Sem diferença na magnitude de variação dos parâmetros fisiológicos
(sinais vitais e GSA) causadas por VNI vs VMI
•Score APACHE II – preditivo independente de mortalidade hospitalar
•Taxa falência (entubação ou óbito) da VNI foi de 32.3% - pO2/FiO2 é o
factor preditivo independente
Secreções abundantes são frequentemente citadas como
“contraindicação”:
Nenhum doente foi entubado por incapacidade de eliminar secreções
Resultados atrativos, no uso da VNI como alternativa viável à VMI em
doentes selecionados (moderada acidémia e hipoxémia)
VNI na Insuficiência Respiratória Crónica
VNI iniciada com base:
-Gravidade da doença
-Documentação por PSG da hipercapnia e dessaturação noturna
Bronquiectasias – Progressão da doença
Alteração V/Q – Hipoxémia - Hipercapnia
VNI na Insuficiência Respiratória Crónica
Insuficiência Respiratória Crónica no doente com Fibrose Quística
Efeitos da VNI noturna na Fibrose Quística
•Melhoria das trocas gasosas Gozal et al. Eur Resp J.1997; Young et al. Thorax.2008
•Melhoria da qualidade de vida Young et al. Thorax.2008
•Melhoria da dispneia Young et al. Thorax.2008
•Melhoria da qualidade do sono e do status funcional diurno Piper et al. Chest. 1992
•Estabilização da função pulmonar Faroux et al. Respiration 2008
• Estudo retrospectivo
• 16 doentes com BQ e insf resp cronica
• Tratamento: VNI adicionada à oxigenioterapia
• Objectivo: avaliar se houve melhoria com a VNI, em parâmetros como as
trocas gasosas, função respiratória e dias de internamento.
Eur Respir J, 1996
VNI na Insuficiência Respiratória Crónica BQ não Fibrose Quística
Valores GSA não melhoram com a introdução da VNI, mas estabilizam;
Melhoria do FEV1 pós VNI;
da duração do internamento
(a partir o 2º ano de VNI)
VNI bem tolerada e melhoria da qualidade vida
Bem tolerada, estabiliza status respiratório e
tende a reduzir dias de internamento
CHEST, 1997
Estudo retrospectivo, caso-controlo (14 doentes), avaliação eficácia e
tolerância da VNI + OLD, comparativamente à terapêutica com OLD;
Melhoria da oxigenação (VNI + OLD)
Sem alterações significativas da pCO2
VNI não preveniu progressivo agravamento GSA
CHEST, 1997
Sem diferença na sobrevida
Boa compliance e tolerância
Bem tolerada a longo prazo, mas sem beneficio comprovado a
nível da sobrevida e evolução gasometrica
Resultados pouco “ consistentes”
Não observadas mudanças significativas nos gases sanguíneos, em
contraste com as outras indicações para VNI
VNI na Insuficiência Respiratória Crónica
VNI na Cinesiterapia
Reabilitação Respiratória
Cinesiterapia Respiratória Treino ao esforço (exercício)
Clearence da via área
Controlo ventilatório Educação
Posicionamento
VNI como adjuvante da Cinesiterapia (clearence da via área)
Cinesiterapia Respiratória
Clearence da Via Área
Gasto energético
Dessaturação
W do músculos respiratórios – Fadiga
Dispneia
+++ Na Exacerbação
VNI adjunta da Clearence da Via Aérea
Evidência na Fibrose Quística
•Facilita a expulsão das secreções
•Reduz fadiga e dispneia ( a tolerância)
•Melhora função músculos inspiratórios
•Melhora oxigenação
•Segura e bem tolerada
Holland et al. Thorax 2003
Moran et al. Cocharene Database Syst Rev. 2013
VNI adjuvante na Clearence da Via Aérea
M.C.S.O
feminino
48 anos
Bronquiectasias bilaterais colonizadas por Pseudomonas aeruginosa
Aspergilose Broncopulmonar Alergica
Insuficiência Respiratória Crónica sob OLD 24h/dia
Aguarda Transplante Pulmonar
Relato de caso ...
Treino ventilatório – Inicio de BiPAP 2013
BIPAP + OLD
BIPAP: IPAP 18/ EPAP 7 + OLD a 2 l/mim
Dificuldade em eliminar secreções, dessaturação e agravamento da
dispneia/cansaço durante a cinesiterapia.
Com OLD a 3l/mim e BiPAP nocturno
GSA (O2 a 3l/mim):
pH 7.35, pCO2 65.3 mmHg, pO2 56.5 mmHg, HCO3 35.3, Sat 87.1%
Cinesiterapia com VNI Fev.2015
Programa 1 (noite) :
IPAP 21 / EPAP 7
FR 14
Rise Time 3
Tinp 1.2
Mascara facial
Programa 2 (Cinesiterapia) :
IPAP 25 / EPAP 8
FR 12
Rise Time 2
Tinp 1.4
Mascara nasal
BiPAP Trilogy Modo ST com 2 programas
GSA após sessão cinesiterapia (BiPAP + O2 a 3l/mim):
pH 7.41, pCO2 57.3 mmHg, pO2 72.5 mmHg, HCO3 35.9, Sat 94.4%
GSA (O2 a 3l/mim):
pH 7.35, pCO2 65.3 mmHg, pO2 56.5 mmHg, HCO3 35.3, Sat 87.1%
Quando ventilar doentes com BQ?
Não existem critérios validados para início de VNI
Exacerbação com Insuficiência Respiratória Aguda Hipercapnica
Hipercapnia Diurna: indicativo de falência ventilatória estabelecida
Adjuvante da Cinesiterapia: se dessaturação e fadiga
Como ventilar doentes com BQ ?
Características VOLUMÉTRICOS PRESSUMÉTRICO
S
Volume
Níveis de pressão
Compensação de fugas
Sensibilidade do trigger
Opção EPAP (PEEPe)
Conforto
Alarmes
Tamanho
Constante
Difícil limitar máxima
Baixa
Baixa/média
Não
Baixo/médio
Sim
Grandes
Variável
IPAP
Boa
Elevada
Sim
Elevado
Sim
Pequenos
Como ventilar doentes com BQ ?
CPAP (Continuous positive airway pressure):
insuficiente se insuficiência respiratória
BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) com suporte de pressão:
IPAP: Inspiratory Positive Airway Pressure
EPAP: Expiratory Positive Airway Pressure
Pressão de Suporte (PS) = IPAP -EPAP
VNI por Pressão Positiva
EPAP
IPAP
BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)
IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure)
Aumenta o Volume Corrente e a Ventilação Minuto
Diminui a sobrecarga dos músculos respiratórios
EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure)
Previne colapso da VA e alveolar ( reverte/previne atelectasias)
Capacidade Residual Funciona
Melhora a oxigenação
Previne o rebreathing do CO2
EPAP
IPAP
BiPAP – Settings
Iniciar com baixas pressões e até atingir objectivos:
•Adequada expansibilidade torácica
•VT 6-8 ml/kg
•Redução do W respiratório
•Melhoria das trocas gasosas
Conclusão:
Com base na prática clinica, nos estudos publicados e extrapolando
da evidência científica da aplicação da VNI noutras patologias, a VNI
deve ser considerada:
•Nas exacerbações com acidose respiratória
•Insuficiência Respiratória Crónica
•Adjuvante da Cinesiterapia