INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL, INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL,
VIA AÉREA DIFÍCIL, CRICOTIREOIDOSTOMIA VIA AÉREA DIFÍCIL, CRICOTIREOIDOSTOMIA E TRAQUEOSTOMIA E TRAQUEOSTOMIA
Via aérea definitivaVia aérea definitiva
Definição: Definição: tubo locado na traquéia com cuff e tubo locado na traquéia com cuff e balão insuflado.balão insuflado.
Conceito: Conceito: situação em que é possível ventilar e situação em que é possível ventilar e proteger a via aérea de aspiração.proteger a via aérea de aspiração.
DefiniçõesDefinições
Intubação traqueal difícil:Intubação traqueal difícil: ” A inserção de um tubo ” A inserção de um tubo endotraqueal com laringoscopia convencional endotraqueal com laringoscopia convencional requer mais de 3 tentativas ou mais de 10 minutos”requer mais de 3 tentativas ou mais de 10 minutos”
Via aérea difícil:Via aérea difícil: “ situação clínica que um médico “ situação clínica que um médico com experiência tem dificuldade para ventilar com com experiência tem dificuldade para ventilar com máscara e tem dificuldade para intubação traqueal máscara e tem dificuldade para intubação traqueal ””
Previsão de intubação difícilPrevisão de intubação difícil
Análises multifatoriais:Análises multifatoriais:
Escala de WilsonEscala de Wilson
Correlaciona 5 critérios de dificuldade de Correlaciona 5 critérios de dificuldade de laringoscopia:laringoscopia:
1. Peso1. Peso 2. Abertura da boca2. Abertura da boca 3. Mobilidade da nuca3. Mobilidade da nuca 4. Retrognatismo4. Retrognatismo 5. Protusão dos incisivos superiores 5. Protusão dos incisivos superiores
Intubação OrotraquealIntubação Orotraqueal
Não deve exceder 30 segundos Permite controle das vias aéreas Protege contra aspiração Possibilita elevadas concentrações de O2
Permite aspiração traqueal Possibilita administração de drogas via endotraqueal
Narcan
NELA Epinefrina
Lidocaína
Atropina
Avaliação das Vias AéreasAvaliação das Vias Aéreas
Distância inter-incisivos - > Distância inter-incisivos - > 3cm3cm
Comprimento dos incisivos Comprimento dos incisivos superiores – curtossuperiores – curtos
Conformação do pálato – Conformação do pálato – não estreitonão estreito
Protusão voluntária da Protusão voluntária da mandíbula – dentes mandíbula – dentes mandibulares ultrapassam mandibulares ultrapassam linha dos maxilareslinha dos maxilares
Avaliação das Vias AéreasAvaliação das Vias Aéreas
Relação entre incisivos Relação entre incisivos maxilares e mandibulares maxilares e mandibulares durante o fechamento normal durante o fechamento normal da mandíbula – maxilares não da mandíbula – maxilares não ultrapassam mandibularesultrapassam mandibulares
Distância tireomentoniana - Distância tireomentoniana - >> 5cm5cm
Complacência do espaço Complacência do espaço mandibular – depressão digital mandibular – depressão digital possívelpossível
Avaliação das Vias AéreasAvaliação das Vias Aéreas
Mallampati - Mallampati - << 2 2
Avaliação das Vias AéreasAvaliação das Vias Aéreas
Comprimento e Comprimento e largura do pescoçolargura do pescoço
Movimento de Movimento de flexão do pescoço – flexão do pescoço – 35° e extensão da 35° e extensão da cabeça – 80°cabeça – 80°
Indicações para Intubação TraquealIndicações para Intubação Traqueal
Proteção da via aéreaProteção da via aérea Alterações do estado de consciênciaAlterações do estado de consciência Comprometimento anatômico da via aéreaComprometimento anatômico da via aérea Diminuição dos reflexosDiminuição dos reflexos Sedação em locais de difícil acesso (ex.: TAC, RMN)Sedação em locais de difícil acesso (ex.: TAC, RMN) Aspiração de secreçõesAspiração de secreções Falência respiratóriaFalência respiratória HipoxemiaHipoxemia ARDS - SARAARDS - SARA Edema agudo de pulmãoEdema agudo de pulmão AtelectasiaAtelectasia
Indicações para Intubação TraquealIndicações para Intubação Traqueal
Causas ventilatóriasCausas ventilatórias HipercapniaHipercapnia HipoventilaçãoHipoventilação Doença neuromuscularDoença neuromuscular "Overdose" de droga"Overdose" de droga Causas circulatóriasCausas circulatórias Parada cardiorrespiratóriaParada cardiorrespiratória Choque Choque SepseSepse Outras causasOutras causas Hiperventilação por aumento da PICHiperventilação por aumento da PIC Transporte do doente em risco de deterioraçãoTransporte do doente em risco de deterioração
O que eu preciso para intubar?O que eu preciso para intubar?
Monitorização: monitor cardíaco + oxímetro + PANIMonitorização: monitor cardíaco + oxímetro + PANI Paramentação completa p/ toda equipe: máscara, óculos e Paramentação completa p/ toda equipe: máscara, óculos e
luvas.luvas. Carrinho de parada (desfibrilador + drogas para PCR)Carrinho de parada (desfibrilador + drogas para PCR) Acesso venosoAcesso venoso Medicações: sedação + bloq. Neuromuscular Medicações: sedação + bloq. Neuromuscular Máscara facial + ambu + O2 úmidoMáscara facial + ambu + O2 úmido Material para aspiração + vácuoMaterial para aspiração + vácuo Laringoscópio + tubo orotraqueal + fio guiaLaringoscópio + tubo orotraqueal + fio guia (TOT testado: cuff e balão + fio guia + lubrificação c/ (TOT testado: cuff e balão + fio guia + lubrificação c/
xylocaína)xylocaína) Posicionamento adequado do pacientePosicionamento adequado do paciente Pré-oxigenaçãoPré-oxigenação
Abertura de vias aéreasAbertura de vias aéreas
Cânula de GuedelCânula de Guedel
PRÉ-OXIGENAÇÃOPRÉ-OXIGENAÇÃODurante 30 segundosDurante 30 segundos
1- Pessoa, mais difícil e menos eficaz 2 – Pessoas, mais fácil e eficaz
PosicionamentoPosicionamento
Pré OxigenaçãoPré Oxigenação
Indução de sequência rápidaIndução de sequência rápida
Técnica em que se reduz ao mínimo o tempo que a Técnica em que se reduz ao mínimo o tempo que a via aérea fica desprotegida, assegurando, via aérea fica desprotegida, assegurando, condições adequadas para: condições adequadas para:
- laringoscopia- laringoscopia - IOT- IOT Deve ser possível em 60 segundos após a Deve ser possível em 60 segundos após a
administração de medicaçãos depressora dos administração de medicaçãos depressora dos reflexosreflexos
Seqüência RápidaSeqüência Rápida
Pré-oxigenaçãoPré-oxigenação Cuidados com Cuidados com
estômago cheioestômago cheio AnalgesiaAnalgesia SedaçãoSedação Bloqueio Bloqueio
NeuromuscularNeuromuscular
Seqüência RápidaSeqüência Rápida
AnalgesiaAnalgesia Fentanil 3 mcg/kg EV bolus / 25 a 100 mcgFentanil 3 mcg/kg EV bolus / 25 a 100 mcg Alfentanil 15 a 30 mcg/kg EVAlfentanil 15 a 30 mcg/kg EVSedaçãoSedação Midazolan 5 a 15 mg EV bolus até 0,15 mg/kgMidazolan 5 a 15 mg EV bolus até 0,15 mg/kg Etomidato 0,3 a 0,4 mg/kg EV bolusEtomidato 0,3 a 0,4 mg/kg EV bolus Propofol 1 a 4 mg/kg EV bolusPropofol 1 a 4 mg/kg EV bolus Tiopental sódico 2,5 a 5 mg/kg EVTiopental sódico 2,5 a 5 mg/kg EV Quetamina 2 a 4 mg/kg EVQuetamina 2 a 4 mg/kg EV
Seqüência RápidaSeqüência Rápida
Bloqueio neuromuscularBloqueio neuromuscularSuccinilcolina 1 a 1,5 mg/kg EV bolus Succinilcolina 1 a 1,5 mg/kg EV bolus Rocurônio 0,6 a 1,2 mg/kg EV bolusRocurônio 0,6 a 1,2 mg/kg EV bolusVecurônio 0,1a 0,3 mg/kg EVVecurônio 0,1a 0,3 mg/kg EVAtracúrio 0,4 a 0,6 mg/kg EVAtracúrio 0,4 a 0,6 mg/kg EV
Técnica de IOTTécnica de IOT
Cormack e LehaneCormack e Lehane
Cuidados imediatos pós-Cuidados imediatos pós-intubaçãointubação
Cuidados imediatos pós-Cuidados imediatos pós-intubaçãointubação
Insuflar o cuff ( Press cuff )Insuflar o cuff ( Press cuff ) Checar posição do tubo: (estômago – pulmão esquerdo - pulmão direito)Checar posição do tubo: (estômago – pulmão esquerdo - pulmão direito) Fixar o tubo Fixar o tubo Aspirar TOT (técnica asséptica – luva e cateter estéril) c/ 2 funcionáriosAspirar TOT (técnica asséptica – luva e cateter estéril) c/ 2 funcionários Ajustar parâmetros do respirador e colocar em VM – FiO2: 100%Ajustar parâmetros do respirador e colocar em VM – FiO2: 100% Checar sinais vitais: FC, ritmo cardíaco, pressão arterial e saturação de O2Checar sinais vitais: FC, ritmo cardíaco, pressão arterial e saturação de O2 Iniciar sedação e analgesia em infusão contínua em BIIniciar sedação e analgesia em infusão contínua em BI Elevar cabeceira do leito á 30 grauElevar cabeceira do leito á 30 grau Solicitar: RxTx ( checar posição do tubo – ideal 2 cm acima da carina)Solicitar: RxTx ( checar posição do tubo – ideal 2 cm acima da carina) Solicitar gasometria arterial (após 30 minutos de ventilação)Solicitar gasometria arterial (após 30 minutos de ventilação) Reajustar parâmetros ventilatórios e reduzir FiO2 ( PO2 > 60 ou Sat. > 90%)Reajustar parâmetros ventilatórios e reduzir FiO2 ( PO2 > 60 ou Sat. > 90%) Passar SNG (manter aberta, em drenagem) e passar sonda vesicalPassar SNG (manter aberta, em drenagem) e passar sonda vesical Checar pressão do cuff c/ manovacuômetro (manter pressão em 20 cm/H2O)Checar pressão do cuff c/ manovacuômetro (manter pressão em 20 cm/H2O)
Confirmação da IOTConfirmação da IOT
Ausência de ruídos Ausência de ruídos epigástricosepigástricos
Sons respiratórios bilateralSons respiratórios bilateral Elevação simétrica do Elevação simétrica do
tóraxtórax Melhora da cianoseMelhora da cianose CO2 expirado/capnografiaCO2 expirado/capnografia Oximetria de pulsoOximetria de pulso
AlternativasAlternativas
FibroscopiaFibroscopia Máscara LaríngeaMáscara Laríngea CombitubeCombitube VJTTVJTT CricotireoidostomiaCricotireoidostomia Intubação retrógradaIntubação retrógrada
FibroscopiaFibroscopia
Visão diretaVisão direta Melhor possibilidade Melhor possibilidade
de errode erro Menos traumáticaMenos traumática Intubação acordadoIntubação acordado TreinamentoTreinamento
MÁSCARA LARÍNGEAMÁSCARA LARÍNGEA
Alternativa p/ situação de máxima emergência: não Alternativa p/ situação de máxima emergência: não intubo e não ventilointubo e não ventilo
Modificações: Fastrach Modificações: Fastrach ProSealProSeal Fácil aprendizagemFácil aprendizagem Consegue inserir com uma abertura bucal de 1.2 Consegue inserir com uma abertura bucal de 1.2
cm interdentariacm interdentaria Os critérios de intubação difícil parecem no ter Os critérios de intubação difícil parecem no ter
correlação com dificuldades no uso da máscara correlação com dificuldades no uso da máscara laríngealaríngea
Existem diferentes tamanhosExistem diferentes tamanhos
Máscara LaríngeaMáscara Laríngea
Inserção da MLInserção da ML
COMBITUBOCOMBITUBO
CombitubeCombitube
CombitubeCombitube
Intubação NasotraquealIntubação Nasotraqueal
Estiletes LuminososEstiletes Luminosos
Intubação RetrógradaIntubação Retrógrada
Ventilação a Jato Ventilação a Jato TranstraquealTranstraqueal
e Cricotireoidostomiae Cricotireoidostomia
VJTTVJTT
CRICOTIREOIDOSTOMIACRICOTIREOIDOSTOMIA
CricotireoidostomiaCricotireoidostomia
CricotireoidostomiaCricotireoidostomia
Localização da membrana Cricotireoidea
Hióide
C. Tireóide
C. Cricóide
Membrana cricotiroidea
Glândula Tireóide
PUNÇÃO CRICOTIREOIDEAPUNÇÃO CRICOTIREOIDEA
CRICOTIROTOMIACRICOTIROTOMIA
Cricotirotomía
TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA
DEFINICÃODEFINICÃO TraqueotomíaTraqueotomía é a simples abertura na traquéia e é a simples abertura na traquéia e
colocação de uma cânula buscando manter e liberar colocação de uma cânula buscando manter e liberar a via aérea de forma temporária.a via aérea de forma temporária.
TraqueostomíaTraqueostomía é toda técnica cirúrgica que é toda técnica cirúrgica que comunica a traquéia com o meio ambiente, através comunica a traquéia com o meio ambiente, através de um ponto que vai da pele a traquéia.de um ponto que vai da pele a traquéia.
INDICACÕESINDICACÕES
UrgênciasUrgências
Obstrução súbita da via aérea Obstrução súbita da via aérea superior: superior:
1.1. Trauma Trauma
2.2. Corpo estranho. Corpo estranho.
3.3. Inalação ou injúria por Inalação ou injúria por agentes corrosivosagentes corrosivos
4.4. Impossibilidade de Impossibilidade de colocação TOT ou colocação TOT ou nasotraquealnasotraqueal
INDICACÕESINDICACÕES
EletivaEletiva
Obstrutivas:Obstrutivas: Apneia do sonoApneia do sono Injuria orofacial Injuria orofacial Paralisia de cordas vocais pos injuria do nervo laríngeo Paralisia de cordas vocais pos injuria do nervo laríngeo
recorrente;recorrente;
Proteção / LimpezaProteção / Limpeza Paciente comatosoPaciente comatoso Manejo de secreções por tempo prolongadoManejo de secreções por tempo prolongado
INDICAÇÕESINDICAÇÕES EletivaEletiva VentilaçãoVentilação
- Insuficiencia respiratoria em adultos e crianças- Insuficiencia respiratoria em adultos e crianças
- Ventilação mecânica prolongada;- Ventilação mecânica prolongada;
OutrosOutros
- Anormalidades congênitas das vias aéreas- Anormalidades congênitas das vias aéreas
- Complicações de intubação - Complicações de intubação oro/nasotraqueal (estenoses de glote ou subglote) oro/nasotraqueal (estenoses de glote ou subglote)
VANTAGENS DA TRAQUEOSTOMIAVANTAGENS DA TRAQUEOSTOMIA
Melhor toleranciaMelhor tolerancia Redução do espaço morto e da resistencia Redução do espaço morto e da resistencia
da via aérea e redução do trabalho da via aérea e redução do trabalho respiratorio. respiratorio.
Facilita aspiração das vias aéreas inferiores.Facilita aspiração das vias aéreas inferiores. Permite higiene da boca e alimentação oral.Permite higiene da boca e alimentação oral.
VANTAGENS DA TRAQUEOSTOMIAVANTAGENS DA TRAQUEOSTOMIA
Permite falar Permite falar (conforme desenho do tubo)(conforme desenho do tubo) Previene lesões da laringe produzida por Previene lesões da laringe produzida por
tubo translaríngeo.tubo translaríngeo. Melhor fixação Melhor fixação (menor risco de extubação (menor risco de extubação
acidental e facilita o transporte do paciente) acidental e facilita o transporte do paciente) Facilita a alta sem incremento da estada Facilita a alta sem incremento da estada
hospitalar.hospitalar.
ANATOMIAANATOMIA
ANATOMIAANATOMIA
ANATOMIAANATOMIA
ANATOMIAANATOMIA
PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO
InstrumentalInstrumental Posição do pacientePosição do paciente AnestesiaAnestesia IncisãoIncisão Locais de ostomiasLocais de ostomias
InstrumentalInstrumental
Posição do pacientePosição do paciente
Paciente en Paciente en hiperextenção hiperextenção cervical com uma cervical com uma rodilha debaixo dos rodilha debaixo dos ombros para a ombros para a adequada exposição adequada exposição da traquéiada traquéia
Posição do pacientePosição do paciente
AnestesiaAnestesiaLocalização das estruturasLocalização das estruturas
AnestesiaAnestesiaLocalização das estruturasLocalização das estruturas
IncisãoIncisão
Incisão horizontal na Incisão horizontal na pele: dois dedos pele: dois dedos acima da fúrcula acima da fúrcula esternal, ampliar esternal, ampliar suficientemente para suficientemente para permitir uma permitir uma exposição adequada ( exposição adequada ( 6 cm )6 cm )
TECNICA CIRÚRGICATECNICA CIRÚRGICA
Incisão do TCSC e platisma com dissecção Incisão do TCSC e platisma com dissecção superior e inferior até expor os músculos superior e inferior até expor os músculos esternohioideos. esternohioideos.
Localização da linha alba: linhaa entre a Localização da linha alba: linhaa entre a musculatura prelaringea de cada lado. Sem musculatura prelaringea de cada lado. Sem lateralizar a dissecção, a hemorragia é lateralizar a dissecção, a hemorragia é mínimamínima
TÉCNICA CIRÚRGICATÉCNICA CIRÚRGICA
Localizar 2º e 3º anéis traqueais Localizar 2º e 3º anéis traqueais Aplicar anestesia local. Aplicar anestesia local. Preparar aspirador porque a abertura da Preparar aspirador porque a abertura da
traqueia promove a expulsão de secreções e traqueia promove a expulsão de secreções e aspiração de sangue. aspiração de sangue.
Testar o balão da cânula.Testar o balão da cânula.
TÉCNICA CIRÚRGICATÉCNICA CIRÚRGICA
Secção vertical em H Secção vertical em H da traqueia, o flap da traqueia, o flap inferior suturado com inferior suturado com seda 3/0 a pele, para seda 3/0 a pele, para facilitar a troca d facilitar a troca d cânula. cânula.
TÉCNICA QUIRURGICATÉCNICA QUIRURGICA
Introdução da cânula Introdução da cânula tipo shiley nº 6 a 8 tipo shiley nº 6 a 8 segundo o calibre da segundo o calibre da luz traqueal. luz traqueal.
COLOCAÇÃO DO TUBO DE COLOCAÇÃO DO TUBO DE TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA
Inflar o balão da Inflar o balão da cânula.cânula.
Hemostasia e suturar Hemostasia e suturar
a ferida. a ferida.
COLOCAÇÃO DO TUBO DE COLOCAÇÃO DO TUBO DE TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA
COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES
Complicações Intra operatoriasComplicações Intra operatorias
Complicações PrecocesComplicações Precoces
Complicações TardiasComplicações Tardias
COMPLICAÇÕES COMPLICAÇÕES INTRAOPERATORIASINTRAOPERATORIAS
HemorragiaHemorragia Mau posição do tuboMau posição do tubo Laceração traqueal e Laceração traqueal e
Fístula tráqueo esofágicaFístula tráqueo esofágica Lesão do N. recorrente Lesão do N. recorrente
laríngeo laríngeo Pneumotórax e Pneumotórax e
PneumomediastinoPneumomediastino PCRPCR
COMPLICAÇÕES PRECOCESCOMPLICAÇÕES PRECOCES
Infecção de feridaInfecção de ferida Enfisema SCEnfisema SC Obstrução da cânulaObstrução da cânula DesposicionamentoDesposicionamento DisfagiaDisfagia HemorragiaHemorragia
Complicações TardiasComplicações Tardias
Fístula traqueo inominadaFístula traqueo inominada Fístula traqueo esofágicaFístula traqueo esofágica Estenose traqueal e subglóticaEstenose traqueal e subglótica Fístula traqueo cutâneaFístula traqueo cutânea Dificuldade de extubaçãoDificuldade de extubação