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Transcrio da aula de Nefrologia - 13/02/14
Prof. Dr. Alba
Acadmico Ridley alco
!ssa doena "a den"ro da insu#ciencia renal aguda.
De#nicao$ um declinio da funcao renal seguido da adminis"racao
de con"ras"e %enoso. um aumen"o absolu"o da crea"inina serica &
ou ' 0() mg/dl ou aumen"o rela"i%o da crea"inina serica de *elo
menos 2)+ do %alor basal.
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Por e,em*lo( a crea"inina normal *ra muler %ai a"e 1(0( *ra
omem a"e 1(2. amos su*or ue a gen"e "em uma crea"inina de
1.0 e *ulou *ra 1.)( %c a "em uma lesao renal aguda seguida *elo
con"ras"e. ! se a crea"inina do *acien"e( a era um *acien"e com
de#ci" da funcao renal( "ina uma crea"inina de 2.) e aumen"ou
2)+ desse %alor( %c "ambm considera leso renal aguda. !sse
aumen"o da crea"inina ocorre com 24 a 4 oras a*s a infusao do
con"ras"e %enoso. *ico ma,imo da crea"inina em 2 a 3 dias e a
normaliacao em mdia em "orno de 2 semanas.
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A magni"ude do *roblema( a"ualmen"e %c *ede mui"o e,ame de
imagem( T com con"ras"e( ca"e"erismo com con"ras"e e as
comorbidades ue sao os *acien"es idosos ue acabam "endo D5(
6A7( as %ees sao e*a"o*a"as( as %ees a "em a lesao renal
cronica.
A incidencia %aria%el( a 3causa de dano renal agudo em
*acien"es os*i"aliados. A insu#ciencia renal aguda *or si so um
fa"or de risco inde*enden"e de mor"alidade os*i"alar. A"ualmen"e(
essa nomencla"ura de 8RA mudou *ara leso renal aguda( a
nomencla"ura mais a"ual de 8RA.
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omo ue o con"ras"e %enoso %ai al"erar a funcao renal de um
*acien"e9 *or essas 4 #sio*a"ologias. 7abe-se ue o con"ras"e
um %asocons"ri"or dire"o do rim. Na medida ue %c fa um e,ame
de "omogra#a( %c le%a uma cer"a uan"idade de con"ras"e %enoso(
uando ela comeca a #l"rar *elo rim( esse con"ras"e %ai causar
%asocon"ricao( %ai aumen"ar a endo"elina( ue o maior
%asocons"ri"or ue a gen"e "em( ue *roduida *elo endo"elio
%ascular( aumen"o da %aso*ressina( aumen"o das *ros"aglandinas
%asocons"ri"oras( adenosina e PNA.
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c "em aumen"o da %iscosidade sanguinea( o con"ras"e aumen"a a
%iscosidade do sangue( esse aumen"o da %iscosidade diminui a
demanda de o,igenio( ou sea( diminui a ofer"a de o,igenio e
aumen"a o consumo *elos "ecidos de 2. 7obrecarga osmo"ica
dire"o no "ubulo.
8sso aui %ai le%ar a uma "o,icidade "ubular dire"a *ela
%asocons"ricao e o desbalanco en"re diminuicao da ofer"a e
aumen"o do consumo de 2( le%a a uma i*o,ia medular renal. c
sabe ue a medula do rim a "em concen"racao de 2 menor ue a
do cor"e,.
:uais sao os fa"ores de risco9 :uais sao os *acien"es ue "em
*redis*osicao a "er lesao renal aguda *elo con"ras"e iodado9
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Re%isando os fa"ores de risco. Pacien"e renal cronico( D5( 6A7(
e*a"o*a"a e cardio*a"a. 5ieloma mul"i*lo( anemia e se*se @*ac.
em ?T8( *ac idoso.
!s"ra"i#cacao de risco. er is"oria clinica com*le"a e %er se o *ac
"em fa"ores de risco( %er se ele diabe"ico( se i*er"enso( se cardio*a"a( se "em anemia( se ele "em mieloma e a medida da
crea"inina serica. 7em*re faer a dosagem da crea"inina serica
an"es da inecao do con"ras"e se o *ac "i%er fa"ores de risco.
Aui uma es"ra"i#cacao$ clearance de crea"inina < 30 ml/min( al"o
riscoC
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melor a*render de bai,o *ra cimaC
; < 30 ml/min - al"o risco
; 30 a 0 ml/min - moderado risco
; & 0 ml/min - bai,o risco.
Alguem sabe como se calcula a #l"racao glomerular9 A formula do
clearance de crea"inina9
learance de crea"inina ' 140 - idade , *eso / =2 @cons"an"e ,
crea"inina serica. resul"ado dado em ml/min.
8sso dai a formula da #l"racao glomerular( ue a mesma coisa do
clearance de crea"inina( ue a mesma de clareamen"o renal ou
de*uracao renal.
ormula de EroFcoG" Haul". alor normal do clearance em "orno
de 100 a 120 ml/min. A formula do EB( ue %cs *odem bai,ar
*elo celular( uma formula mais a%ancada( "e da um *adrao mais
real de uan"os + o rim do *acien"e "a funcionando.
Por e,em*lo$ Pac =0Fg( crea"inina 1.)( ) anos( uan"os + o rim
dele "a funcionando9
learance de crea"inina ' 140 - ) , =0 / =2 , 1.) ' 4( ml/min
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B7.$ !m muleres( mul"i*lica-se o resul"ado *or 0.) .. !m omem
no mul"i*licaC 8sso um fa"or de correcao * a muler "em massa
muscular menor ue o omem. A crea"inina *roduida *ela
crea"ina do musculo.
!n"ao esse *acien"e se encai,a onde9 !le infar"ou( o cardio *ediu
ca"e"erismo( ele %ai *ro ca"e"erismo %ai ser subme"ido a inecao de
con"ras"e. !le "a em moderado riscoC
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s *acien"es ue "em bai,o risco( funcao renal normal( %c *ode
infundir a"e 300ml de con"ras"e. Acima disso( a um fa"or de risco
*ra "odos nos aui( funcao renal normal( sem D5( sem 6A7.
; rea"inina de 1. a 3.0 o ideal a"e 1)0ml de con"ras"e.
; rea"inina & 3.0 - nao ul"ra*assar 100ml. 7ao *acien"es de al"o
risco( "em ue usar con"ras"e de bai,a osmolaridade.
; Pacien"es ue sao de bai,o risco( *odem usar "an"o con"ras"e de
bai,a ou al"a osmolaridade.
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5edidas reno*ro"e"oras - A unica medida com*ro%ada
cien"i#camen"e ue *re%ine a nefro*a"ia *elo con"ras"e a
idra"acao %enosa com soro #siologico ou com bicarbona"o de
sodio. c *ode usar soro #siologico com 1ml/Fg/( 12 an"es( aui
12 a*os ue da um "o"al de 24.
7oro #siologico ou bicarbona"o de sodio 1 a 2ml/Fg/ an"es ou
a*os( ou 300 ml/ 1 an"esC !,$ *acien"e infar"ou( cegou
infar"ado( %ai *ro ca"e"erismo de urgencia( nao deu "em*o de faer
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12 an"es ou 12 a*os( aumen"a o %olume *ra 300ml/ e fa 1
an"es do *rocedimen"o.
u aueles *acien"es de bai,o risco %c *ode faer %ia oral( 2)0 a
)00 ml de solucao salina( a"e 2 an"es e 24 a*os a infusao do
con"ras"e.
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8sso aui um gra#co *ra mos"rar ue nao ou%e diferenca
signi#ca"i%a en"re a solucao salina a 0.4) e o soro #siologico * foi
0.04. Nao ou%e signi#cancia na mor"alidade nem nas al"eracoes
%asculares( mas em relacao a solucao salina a 0.4) a 0.I ou%e
uma *euena signi#cancia( mas "an"o fa. c *ode usar 7 a 0.I
ue o mais *ra"ico *ra gen"e ou uma solucao salina a 0.4).
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Bicarbona"o de sodio "bm *re%ine nefro"o,icidade *elo con"ras"e.
Resul"ados foram semelan"es a idra"acao com 7.
Tra"amen"o com an"agonis"a do rece*"or de adenosina. A gen"e %e
na #sio*a"ologia ue a adenosina causa %asocons"ricao e *iora a
#l"racao glomerular. Nao ou%e signi#cancia( en"ao nao adian"a
faer.
N-Ace"ilcis"eina( ue o luimucil( con"ro%erso na li"era"ura. 7e
*re%ine a nefro*a"ia *elo con"ras"e ou nao *re%ine. As e%idencias
nao sao de#ni"i%as( mas *ra li"era"ura( "odo mundo fa como
an"io,idan"e( ele melora a "o,icidade *elo con"ras"e. @PRACCC A
dose 1.200mg 12/12 2 dias an"es e 2 dias a*s. N-
ace"ilcis"eina o luimicil( %ende na farmacia *aco"e( %c dilui
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1.200mg em meio co*o dagua( da ( 24 an"es e 24 a*os a
infusao do con"ras"e( como ela *re%ine o con"ras"e9 !la um an"i-
o,idan"eCC
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A me"formina %c de%e sus*ender( * ela *iora a nefro"o,icidade
*elo con"ras"eC
urosemida( %c de%e sus*ender( nao "em efei"o nenum( %c
sus*ende furosemida se o *acien"e "i%er usando 24 an"es e
in"rodu 24 de*ois o con"ras"e.
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c de%e sus*ender inibidor de !A( e do*amina( *e*"idio
na"riure"ico a"rial( blo. dos canais de calcio( emodialise e
emo#l"racao nao "em indicacao de se faer( nao cons"i"ui
bene#cioC
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5edicacoes nefro"o,icas( a"encao es*ecial *ara A8N!7 @diclofenaco(
ue o %ol"aren( nimesulida( ca"aJan ( melo,icam(
aminoglicosideos @amicacina e gen"amicina( a gen"amicina mais
nefro"o,ica ue a amicacina( %ancomicina( anfo"ericina B
@an"ifugico( uimio"era*icos( imunomodulares @me"o"re,a"o( en"ao
se o doen"e "i%er usando isso e %c %ai da con"ras"e( com cer"ea ele
%ai "er doenca renal aguda. Tem ue "er mui"o cuidado na *ra"ica
clinica.
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Pac %eio de 7P( cardio *ediu uma T *ra %er um cis"o renal sim*les(
aca%a ue era um nodulo e fe con"ras"e( #uei 1 com o *ac(
crea"inina "a 2.)a %amos es"udar o caso dele
cs a iden"i#caram o *ac de %cs( a iden"i#caram fa"ores de risco(
a *ediram a crea"inina( calcularam o clearance e ele %ai faer o
e,ame. !n"ao( iden"i#cacao dos fa"ores de risco( se ele diabe"ico(
renal cronico( se cardio*a"a( se "em cirrose( se i*er"enso( se "a
usando drogas nefro"o,icas.
ecou isso ai9 ai *ro Ju,ograma.
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Nao "em isso9 6idra"a ( fa o con"ras"e de bai,a ou al"a
osmolaridade normal. rea"inina normal9 Ta "ranuiloC
7! ele "em isso( aui( dosa crea"inina( calcula a H( escole um
con"ras"e de bai,a osmolaridade( no ma,imo ) ml/Fg ou de acordo
com a crea"inina(
crea"inina a"e 3.0 - 100ml
crea"inina de 1. a 3.0 - a"e 1)0(
acima de 3.0 de crea"inina - no ma,imo 100 ml.
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a 7 1ml/Fg/ 12 an"es e 12 a*os( idra"a e sus*ende as
drogas nefro"o,icas. 7us*ende "bm a furosemida( o BRA e o inibidor
de !A.
BRA @Bloueador de Rece*"or de Angio"ensina( uais sao9
Kosar"an( Dio%an
8nibidor de !A - a*"o*ril( 8nala*ril
Rea%aliacao da funcao renal( da crea"inina( 2 dias a*os. P 2 dias9 A
gen"e %iu la na de#nicao ue o con"ras"e aumen"a 24 - 4( e "em
um *ico em =2( en"ao "em ue dosar a crea"inina do cara *ra
saber se aumen"ou.
7e a crea"inina for igual *re-*rocedimen"o( reinicia as medicacoes
furosemida( me"formina( BRA e ele nao e%oluiu com al"eracao da
funcao renal.
7e "e%e nefro"o,icidade *elo con"ras"e( so medidas de su*or"e(
idra"a( e se cegar a ni%eis de emodialise( dialisa e %e se ele %ai
recu*erar ou nao.
aso linico @PRACCC
!m*resario m" bem sucedido( 1 anos( re%asculariado a mais de
1= anos( fe 3 *on"es de safena( i*er"enso e nao diabe"ico.
rea"inina normal de 1.0 e fe um e,ame( onde se %ia um cis"o
renal( foi *ro cardio( na a%aliacao do ?7 cardio #cou na du%ida( %iu
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ue o cis"o "ina crescido( acou ue *odia ser um nodulo e *ediu
uma T de abdome( ue foi realiada com con"ras"e. A crea"inina
era 1.0( *esa%a ==Fg( 1 anos. :ual o clearance do *acien"e9
learance de crea"inina ' 140 - 1 , == / =2 , 1.0 ' 3.0I ml/min.
Nao doenca renal cronica ainda *ara a idade do *ac. e a T dia
1= de aneiro e a*os a T comecou a incar os *es( comecou a "er
"remores de e,"remidades( al"eracoes gas"ricas( *rocurou o gas"ro.
rea"inina "a%a 2.) e a ureia 3. oi encaminado ao nefro( cegou
com edema de 5588 3L( com Ja*( sin"oma"ico e com crea"inina de
2.)( calculem o clearance.
lr ' 140 - 1 , == / =2 , 2.) ' 2).2 ml/min
rea"inina "a%a 1.0( foi *ra 2.)( uando cega em 2.0 ele a *erde
)0+ da funcao renal( era 3( "a com 2)+ de funcao. !n"ao "e%e
lesao renal aguda *or *ro%a%el nefro"o,icidade *elo con"ras"e. P9
:uais sao os fa"ores de risco ue esse doen"e "em9
8dade & ) anos
6A7( coronario*a"a re%asculariado e usou con"ras"e de al"a
osmolaridade. 4 fa"ores de riscoC
7e cair um caso clinico desse %cs %ao saber des"rincar( n9 !n"ao
ele fe a dose normal( nao "i%eram cuidado( e ele a usa%a A8N!7(
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ele falou *ra mim ue "ina *roblema no oelo e "acaram A8N!7( )
fa"ores de risco en"aoC Nao "em *ra onde correr.
Teria ue "er fei"o o calculo de ) ml/Fg( "er calculado a crea"inina
dele( "er um con"ras"e de bai,a osmolaridade( "er dado luimicil *ra
ele( "er fei"o 7 ou en"ao faer a T sem con"ras"eC :uer dier o
cara nao "em "umor renal( o nodulo ue ele %iu um cis"o e
arreben"ou o rim deleC Ai( ual o "ra"amen"o9 Nao %ou dialisar ele
ainda..
Diure"ico( furosemida *ra desincar e "ra"amen"o conser%ador.
Diure"ico( die"a( ins"i"ui die"a i*o*ro"eica( bai,a *ro"eina( *edi ?7
renal com do**ler *ra %er as ar"erias renais( calculei o clearance(
deu 23 e %ou #car acom*anando ele "oda semana *ra nao "er ue
in"erna-lo.
A gen"e nao fa res"ricao idrica( a "a,a ideal 30 ml/Fg/dia.
!le cegou dia 13 de fe%ereiro( ele fe o e,ame dia 1=( 1 mes ai
nao da mais *ra mim in"ernar( correr a"ras. !le *ode a"e recu*erar
um *ouco da funcao renal( mas es"acionou( )+ da 8RA e%olui *ra
cronicidade( uer dier( ele *erdeu me"ade da funcao renal *or um
cis"o ai.
on"ras"e nefro"o,icoC N-aces"ilcis"eina fa an"es *ra e%i"ar( ela
medida de reno*ro"ecao( medidas de *ro#la,ia( a mesma coisa
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ue reno*ro"ecao. 5edidas *ro#la"icas$ idra"acao( N-ace"ilcis"eina(
con"ras"e de bai,a osmolaridade. !u *rescre%i *ra ele luimicil
ainda( numa dose menor * ele coronario*a"a( *rescre%i 00mg
/ *or 2 dias( *ra %e se auda a sal%ar esse rim.