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Rudih~iaPedrolo
NEFROPATIA DIABETICA
Monografia apresentada ao Curso de P6s-Gradu89ao de Especializ8/faO em AnalisesCHnicas e Toxicol6gicas da Faculdade deCiencias Biologicas e da Salide da UniversidadeTututi do Parana, como requisito parcial para aobtencao do grau de especialista.
Orientadora: ProF Fabiane Gomes de MoraesRega
Curitiba2004
SUMARIO
LlSTA DAS FIGURAS 07
LlSTA DAS TABELAS 08
LlSTA DAS ABREVIATURAS ..
RESUMO.
. 10
. 11
1 INTRODU<,:Ao 12
2 DIABETES E SUAS COMPLlCA<,:OES 15
3 NEFROPATIA DIABETICA . 24
3.1 HISTORICO E EPIDEMIOLOGIA 24
3.2 PATOGENESE DA NEFROPATIA DIABETICA 25
3.2.1 Fatores Hemodinamicos .. . 27
3.2.2 Fatores Metab6Iicos 29
3.3 DESENVOLVIMENTO CLiNICO E APRESENTA<;Ao 33
3.3.1 Hiperfiltrag80 Glomerular e Renomegalia.. . 36
3.3.2 Fase de Lesiio Glomerular Inicial 37
3.3.3 Fase da Nefropatia Diabetica Incipiente 37
3.3.4 Fase de Nefropatia Clinica ou Evidente .. . 38
3.3.5 Doenga Renal Cr6nica Terminal ou Fase Uremica 38
3.4 DIAGNOSTICO 39
3.5 FATORES DE RISCO GENETIC OS 44
3.5.1 Raga.. . 49
3.6 FATORES DE RISCO NAo GENETICOS...................... 50
3.6.1 Hiperglicemia. 51
3.6.2 Hipertensao Arterial.. . 52
3.6.3 Tabagismo 54
3.6.4 Obesidade e Sedentarismo .. . 54
3.6.5 Ingesta Proteica 55
3.6.6 Metabolismo dos Lipides 56
3.6.7 Idade '0 •••••••••••• 57
RESUMO
A nefropatia diabetica (ND) e uma complica9ao cronica do diabetes e tem sideconsiderada a principal causa de insuficiencia renal cr6nica avanr;ada. A nefropatiadiabetica e uma sindrome clinica caracterizada par albuminuria persistente,elevac;ao da pressao arterial e urn inexoravel declinio da taxa de filtragaoglomerular. Esta complic8c;ao desenvolve-se em aproximadamente 35% dospacientes diabeticos tipo 1 e 10 a 40% dos diabeticos tipo 2. Atraves do controle dahiperglicemia e dos niveis de pressao arterial nos individuos diabeticos e passivelprevenir 0 desenvolvimento da nefropatia diabetica, como as dernais complicac;6esvascuiares. Este estudo enfaca as aspectos cllnicos, a hist6ria natural e os fataresde risco predisponentes aND. Enfatiza a necessidade de medidas preventivaseficazes para 0 diagnostico precoce do diabetes e da NO, devido ao alto custo detratamento dos pacientes em estagio de insuficiencia renal cronica para os serviyosde saude publica, onde apenas a dialise ou a terapia de substituiy.3o renal podemproporcionar uma maior sobrevida para esses individuos.
Palavras chaves: Insuficiencia renal cronica, historia natural, fatores de risco,
tratamento.
INTRODUCAO
Diabetes Mellitus (Diabetes) e uma doen<;8 caracterizacta par anormalidades do
metabolismo da glicose e par complicay6es vasculares tardias, como a nefropatia,
retinopatia e neuropatia. Dentre as complic8\=oes do Diabetes, ressalta-se a Nefropatia
Diabetica que e 0 tema central do presente estudo, uma sind rome clinica caracterizada
par albuminuria persistente, pressao sangOinea elevada e diminui<;ao da taxa de
filtra<;aa glomerular (CAVALCANTI, 2005).
A nefropatia diabetica e uma das principals causas de insuficiencia renal cranica
avan<;ada no Deidente. Embora a incidemcia da nefropatia devido ao diabetes tfpo 1
esteja declinando, 0 diabetes tipo 2 tornou-se atualmente a principal causa de
insuficiencia renal nos EUA, Japaa e Europa (RITZ et al., 1999; REMUZZI, SCHIEPPATI
e RUGGENENTI, 2002).
De acordo com a Organizayao Mundial de SaLlde, 0 OM afeta mais de 170
milh6es de pessoas em todo a mundo, e este numero devera aumentar para 370
milh5es ate 2030 (GUIA PARA 0 DIABETES E A DOEN~A RENAL, 2003). Cerca de um
ter90 dos afetados, eventualmente progredira para deteriorayao progressiva da funC;ao
renal, manifestada pel a presenya de microalbuminuria, numa estimativa de 2 a 5% dos
pacientes par ano. Desses, 20 a 40 % evoluem para proteinuria evidente. Dos pacientes
com proteinuria, 10 a 50% evoluem para doenya renal cronica e requerem dialise au
transplante renal. Dos pacientes OM 2 que apresentam microalbuminuria, 40 a 50%
eventualmente morrem devida a doen<;as cardiovasculares (RUGGENENTI et aI., 2004).
A prevalencia do Diabetes Mellitus tipo 2 ( OM 2) na populac;ao brasileira era
190 milh6es de pessoas, 7,6% na populayao de 30 a 69 anos de ida de, chegando a
13
17,4% na popula98o de 60 a 69 anos de idade no inicio da decada de 90. Estima-se
que, no ano de 2025, existam 300 milhoes de diabeticos no Brasil, sendo que 90% deles
serao portadores do OM tipo 2. Estudos revelaram urn alto grau de desconhecimento em
relay80 a doenry8, 46,5% dos diagnosticados naD sabiam ser portadores de diabetes
(GUIA PARA 0 DIABETES E A DOENi;A RENAL, 2003). Em pacientes brasileiros com
OM 2, observou-se uma incidemcia cumulativa de nefropatia diabetica de 31% nurn
periodo de 10 anos, semelhante a 34% em finlandeses e 51% em israelenses. Alem
disso, a sobrevida em 2 anos dos pacientes americanos com insuficiencia renal
instalada e de apenas 50% e a principal causa de morte e a doen98 cardiovascular
(MURUSSI et aI., 2003), sendo que 0 risco de morte aumenta em 6% para cada ana
adicional em dialise (LOPES et aI., 2003).
o custo do tratamento do Diabetes Mellitus aumenta em 65% na nefropatia
incipiente, 195% na nefropatia clinica e 771 % na insuficiencia renal terminal, e deve ser
ressaltado que 0 gasto com nefropatia diabetica representa apenas 10% dos gastos
adicionais com os pacientes com OM (MURUSSI et al., 2003). Pacientes com doen",
renal terminal consomem mais de $ 18 bilh6es de d61ares nos Estados Unidos
(HOSTETTER, 2001). No Brasil, dados do Ministerio da Saude informam que no ana de
2002 foram gastos mais de R$ 280 milh6es, enquanto em 1998, esse custo foi de R$ 78
milh6es. 0 prOprio Ministerio da Saude aponta a existencia de 65.534 pacientes em
dialise em maio de 2002, enquanto a Sociedade Brasileira de Nefrologia estima que
ocorram aproximadamente 20.000 novos casos por ano (GUIA PARA 0 DIABETES E A
DOENi;A RENAL, 2003).
A nefropatia diabelica esta associada com altas taxas de morbidade e
mortal idade devido a doem;a cardiovascular e insuficiencia renal avanc;ada, alem de ser
a principal causa de insuficiencia renal em pacientes que ingress am em programas de
dialise (SVENSSON, 2003). Estudos recentes demons tram que 0 inicio e a curso da
14
nefropatia diabetica podem ser melhorados a urn grau mUlto significante atraves de
varias interveny6es, cuja resultado preventivo sera melhor, quanta mais precocemente
forem instituidas (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004).
Face a comprovada existemcia de medidas terapeuticas eficazes, promotoras de
preven980 primaria, secundaria e terciaria da nefropatia diabetica, e altarnente
recomendada a ado980 dessas estrategias para retardar a progressao da nefropatia
diabetica e aumentar a sobrevida dos pacientes com OM (MURUSSI et al., 2003).
Em virtude da necessidade de aprofundamento neste tema, a presente trabalho
fo; desenvolvido objetivando, portanto, discutir as fatores de risco relacionado$ ao
desenvolvimento e a progressao da nefropatia diabetica, assim como as estrategias de
prevenctao e as recursos terapeuticas que padem ser empregados para evitar a
instalayao au retardar a progressao da nefropatia, correlacionando qualidade e
expectativa de vida dos pacientes, bern como a onus desta complica~o para os
sistemas de saude publica.
15
2 DIABETES E SUAS COMPLlCA!;OES
o Diabetes mellitus e um grupo de doenyas metab61icas caracterizado par
hiperglicemia resultante da secreyao au 89ao deficiente da insulina, au ambos (MEIGS,
2004; SVENSSON, 2003). A American Diabetes Association (2004), apresenta uma
classificay80 e as respectivos criterios diagn6sticos para as diferentes tipos de diabetes,
aprimorando publica90es anteriores de Bennett (1994) e Pyke (1997). Esta classifica9ao
baseia-se na etiologia da doen<;:a e apresenta quatro grupos: diabetes tipo 1, diabetes
tipo 2, Qutros tipos especificos e diabetes mellitus gestacional.
1. Diabetes tipo 1 au diabetes imuno-mediado - Acomete cerca de 5 a 10% dos
individuos diabeticos, previamente denominado de diabetes insulino-dependente,
diabetes tipo 1 (OM 1), ou diabetes com inicio na adolescencia. 0 OM 1 resulta de uma
destrui<;fjo auto-imune das celulas-j3 do pancreas, caracterizada pel a presenya de
marcadores de destrui~ao auto-imune de celulas-j3, como os auto-anticorpos contra
celulas das ilhotas, os auto-anticorpos contra insulina, os auto-anticorpos contra
descarboxilase do acido glutamico (GA06s) e os auto-anticorpos contra as tirosinas
fosfatases IA-2 e IA-2j3. Usualmente um ou mais desses auto-anticorpos estao
presentes em cerca de 85 a 90% dos individuos quando a hiperglicemia de jejum e
detectada. A doenya tem enorme associa~ao com HLA e esta relacionada aos genes
DQA e DQB. sendo infiuenciada pelo gene ORB. Estes alelos HLA - DR I DQ podem
ser predisponentes ou protetores.
Nesta forma de diabetes, a taxa de destruiC;8o de celulas-j3 e variavel, a
cetoacidose pode ou nao estar presente, porem em fases avanyadas, ha pouca ou
16
nenhuma secrectao de insulina, manifestada pelo nivel pequeno au indetectavel de
peptideo-C no plasma. 0 diabetes imuno-mediado S8 desenvolve comumente em
crianctas e adolescentes, porem pode ocorrer em qualquer ida de, me sma aos 80 au 90
anos.
A destruiC;80 auto-imune de celulas-(3 atem de ter predisposic;ao genetica,
tambem esta relacionada com fatores ambientais, as quais sao pobremente descritos na
literatura. Os pacientes raramente sao obesos quando diagnosticada a doen9a,
entretanto, a presenc;a de obesidade naD e incompativel com 0 diagn6stico. Estes
pacientes sao predispostos a outras desordens auto-imunes como Doenc;a de Graves,
Tireoidite de Hashimoto, Ooenya de Addison, Vitiligo, Hepatite Auto-imune, Miastenia
Grave e Anemia Perniciosa.
Algumas formas de OM 1 nao tern etiologia conhecida. Os pacientes
apresentam-se com permanente insulinopenia e sao predispostos a cetoacidose, mas
nao he. evidemcias de auto-imunidade.
2. Diabetes tipo 2 - Esta forma de diabetes acomete cerca de 90 a 95% dos individuos
diabeticos, previamente denominado diabetes nao-insulino-dependente, diabetes tipo 2
ou diabetes com inicio na vida adulta. Acomete individuos que tem resistencia e. insulina
e usual mente tern deficiencia relativa de insulina. Ha diferentes causas para esta forma
de diabetes, porem a etiologia especifica nao e conhecida, visto que a destruic;ao de
celulas-13 nao ocorre.
Muitos pacientes com esta forma de diabetes sao obesos e, a obesidade, p~r si
s6, causa certo grau de resistencia a insulina. Esta forma de diabetes freqOentemente
nao e diagnosticada durante muitos anos porque a hiperglicemia desenvolve-se
gradualmente e, em esta9ios iniciais freqOentemente nao e suficientemente severa para
o paciente apresentar algum sintoma classico de diabetes. Entretanto, os pacientes tem
17
um risco aumentado de desenvolver complicac;:oes macro e microvasculares. Nesses
pacientes a secre930 de insulina e deficiente e insuficiente para compensar a resistencia
a insulina, a qual pade melhorar com redu930 de peso e/au terapia farmacol6gica
hipoglicemiante, mas raramente retorna ao normal. 0 risco de desenvolvimento desta
forma de diabetes aumenta com a idade, obesidade e falta de atividade fisica. Ocorre
mais freqOentemente em mulheres que apresentaram Diabetes Mellitus Gestacional
(GOM) e em individuos hipertensos ou com dislipidemia, e a freqOencia varia em
diferentes ravas e subgrupos etnicos. Esta frequentemente associado com uma enorme
predisposi<;:30 genetica, como a forma auto-imune de OM 1. Entretanto, a genetica desta
forma de diabetes e complexa e nao esta claramente definida.
3. Qutros tipos especificos de diabetes - Esta classificayao vai incluir diabetes
decorrente de defeitos geneticos das celulas 11 ou da ac;:ao da insulina, doenc;:as do
pancreas exocrin~, endocrinopatias, induzidas p~r drogas, infecy6es, formas de
diabetes imunomediadas e sindromes geneticas associadas algumas vezes com
diabetes.
a) Oefeito genetico de celulas-p - Caracteriza-se com inieio da hiperglieemia em idade
jovem (geralmente antes dos 25 anos), onde se observa secrec;:ao prejudicada de
insulina, porem minimo ou nenhum defeito na ayao da insulina. A forma mais comum
esta associada com mutac;:oes no cromossomo 12 do fator de transcric;:ao hepatico
relacionado com 0 fator nuclear do hepat6cito (HNF) - 1a..
b} Oefeito genetico na a<;ao da insulina - de causa incomum, mas resultante de
anormalidades na ac;:ao da insulina determinadas geneticamente, cuja anormalidade
metab61ica associa-se com muta95es no receptor da insulina, podendo apresentar de
hiperinsulinemia e modesta hiperglicemia a diabetes severo.
18
c) Ooen~a do pancreas ex6crino - qualquer injuria que atete difusamente 0 pancreas
pade causar diabetes, como pancreatite, trauma, infec~Oes, pancreatectomla e
carcinoma pancreatico.
d) Endocrinopatias - varios hormOnics antagonizam a ac;ao da insulina, como
harmOnics do crescimento, cortisol, glucagon, epinefrina. Geralmente ocorre em
individuos com defeitos pre-existentes na secreC;ao de insulina e a hiperglicemia
tipicamente se resolve quando 0 excesso de harmOnic e resolvido.
e) Oroga5 OU diabetes quimicamente induzido - muitas drogas podem prejudicar a
secreC;ao da insulina. Elas podem naD causar diabetes por 5i 56, mas podem antecipar a
diabetes em indivlduos que apresentam resist~ncia a insulina. Citam-se: acido
nicotinico, glicocortic6ides, tiazidas e outros.
f) Fonnas incomuns de diabetes imunomediado - ha duas categorias conhecidas: A
slndrome do homem rlgido rstiff-man") com altos titulos de auto-anticorpos contra
descarboxilase do acido glutamico (GAD). No qual aproximadarnente urn ter-;;o dos
indivlduos desenvolve diabetes; e 0 anticorpo anti-receptor da insulina, 0 que
compromete a ligac;ao da insulina com seus receptores em tecidos-alvo e geralmente eencontrado em pacientes com lupus eritematoso.
g} Infec~oes - certos virus tern sido associados com destruicao de celulas-p, como
virus de rubeola congenita, coxsackievirus B, citomegalovirus, adenovirus.
h) Outras sindromes geneticas algumas vezes associadas com diabetes - incluem
a Sindrome de Down, Sindrome de Klinefelter, Sindrome de Turner, Sindrome de
Wolfram, bern como outras slndromes.
4. Diabetes Mellitus Gestacional (GDM) - Definido como urn grau de intolerancia aglicose com inlcio ou com primeiro surgimento durante a gesta-;;ao. 0 GDM gera
complica,ao em cerca de 4% de tedas as gesta9<les nes Estados Unides. resultando em
19
aproximadamente 135.000 casas anualmente. A prevalemcia e evidenciada em 1 a 14%
das gesta,Oes, dependendo da popula,ao estudada. 0 GOM representa
aproximadamente 90% de todas as gestaC;C'ies complicadas por diabetes. A deterioraC;ao
na toler~nciaa glicose ocorre normalmente no primeiro trimestre da gestac;ao.
Intoterante parciat a 911c05e (IPG) e intolerante parcial a glicemia em jejum (IPGJ) -
Compreende urn grupo intermediario de sujeitos no qual as nlveis de glicose nao
atingiram as valores usados como criteria para 0 diagn6stico de diabetes, conforme
tabela 1> mas sao maio res do que as considerados normais. E definido como tendo
glicemia de jejum com nlveis ~ 100 mg/dL, mas < 126 mg/dL ou valores do teste oral de
tolerancia a glicose (TOTG) apos 2h ~ 140 mg/dL, mas < 200 mg/dL, sendo
padronizados as seguintes valores:
- Glicemia de jejum < 100 mg/dL como normal;
~ GHcemia de jejum entre 100·125 mg/dL como intolerante parcial a glicemia em
jejum;
- Glicemia de jejum ;;;::126 mgfdL como diagn6stico temporario de diabetes,
sendo 0 diagn6stico confirmatorio obtido com 0 teste oral de toterancia a glicose
(TOTG).
20
TABELA 01 - CRITIORIOS DIAGN6STICOS DE DIABETES MELLITUS
1. Sintomas de diabetes e concentrayao casual de glicose no plasma ~ 200 mg/dL. 10definida como casual urna amostra colhida a qualquer hora do dia, sem considerar 0
tempo em que a ultima refeh;:ao foi realizada. Os sintomas classicos de diabetes incluempoliuria, polidipsia e inexplicada perda de peso.
ou
2. Glicemia de jejum ~ 126 mg/dL. Jejum e definido como a nao ingestao de calorias porno minima Bh.
ou
3. Glicemia 2h ap6s administrayao de glicose ~ 200 mg/dL durante um TOTG. 0 testedeve seguir a padronizaJ;ao da OMS, usanda urna quantidade de glicose que contenhao equivalente a 75 9 de glicose anidra dissolvida em agua.
Obs: Na ausfmcia de hiperglicemia inequlvoca, estes criterios devem ser confirmadospela repetiyao de um teste diferente em um outro dia. A terceira dosagem (TOTG) nilo erecomendada para usc de retina.
FONTE: AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004, p. 541.
o teste oral de tolerancia a glicose, vide tabela 2, faz uso de 75g de glicose
anidra dissolvida em agua e e considerado como teste confirmat6rio para diabetes,
sendo considerados as seguintes valores:
- Glicemia 2h ap6s adminislrac;ao oral de glicose < 140 mg/dL e considerada
como toler:mcia normal a glicose;
- Glicemia 2h ap6s administrayao oral de glicose 140-199 mg/dL e considerada
como intolerante parcial a glicose (IPG);
- Glicemia 2h ap6s administra,ao oral de glicose ~ 200 mg/dL classifica 0
paciente como diabetico.
Pacientes intolerantes parciais a glicose (IPG) au com glicemia de jejum nos
limites entre 100 e 125 mg/dL (IPGJ) sao referidos como pre-diabeticos, indicando um
risco aumentado de desenvolvimento de diabetes. IPG e IPGJ estao associados com
sind rome metab61ica. principalmente se concomitantes com obesidade (especialmente
21
abdominal), dislipidemia (com aumento de triglicerides etou redu9ao do HDL-colesterol),
e hipertensao.
TABELA 02 - DIAGN6STICO DE DIABETES COM ADMINISTRA!;AO ORAL DE 100G
OU 75G DE GLiCOSE
MgtdL MmoltL
100-g sobrecarga oral de glicose
Jejum 95 5.3
1-h ap6s 180 10.0
2-h ap6s 155 8.6
3-h ap6s 140 7.8
75-g sobrecarga oral de glicose
Jejum 95 5.3
1-h ap6s 180 10.0
2-h ap6s 155 8.6
o teste deve ser feila de manha, depois de 8 a 14 horas da ultima refei~o noturna e ap6s no minima 3dias de dieta sem restriyOes (2: 150 9 carboidratos por dial e atividade flsica nao limitada. 0 paciente devepermanecer sentado e nao fumar durante 0 teste.
FONTE: AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004, p. 541.
As conseqOemcias do diabetes naQ tratado incluem hiperglicemia com
complicac;Oes agudas, como cetoacidose ou sindrome hiperosmolar nae cetetiea, e
crOnicas, as quais estao associadas com dan as a longo prazo. As compliC8r;Oes tardias
incluem retinopatia com potencial perda da visao; nefropatia levando a insuficiencia
renal; neuropatia periferica com risco de ulcerac;oes nos pes e amputa90es; neuropatia
autonOmiea eausando sintomas gastrointestinais, geniturinarios e eardiovasculares, bem
como disfun9ao sexual. Pacientes com diabetes tern urna incidencia aumentada de
doen9a cardiovascular ateroscler6tica, doen9a arterial periferica e cerebrovascular.
Hipertensao e anormalidades no metabolismo de lipoproteinas sao freqOentemente
encontradas em pacientes com diabetes. (BENNETT, 1994; AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION,2004).
22
Alguns estudos relatam que cerea de 35% dos pacientes com diagn6stico
recente de Diabetes Mellitus tipo 2 (OM 2) j~ apresentam sinais de retinopatia diabetica,
sugerindo que desde 0 momento em que 0 diagn6stico e feito, as anormalidades
metab61icas ja estao presentes par varios anos. Isto ressalta a importancia da
implementa,ao de cuidados preventivos imediatamente apos 0 diagn6stico de diabetes,
bem como a detecc;ao precoce de pre-diabeticos e diabeticos, objetivando retardar a
evolu,"o das complica,Oes advindas do desenvolvimento da doen,a (GULLIFORD,
CHARLTON e LATINOVIC, 2005). A prevalencia da retinopatia est~ fortemente
relacionada com a dura~ao do diabetes, sendo que ap6s vinte anos de diabetes,
aproximadamente todos as pacientes com OM 1 e mais de 50% dos pacientes com OM
2 possuem algum tipo de retinopatia. Nao he'!. risco de perda da visao nos pacientes com
OM 1, durante as cinco primeiros anos da doenya au antes da puberdade. A retinopatia
progride tanto para alterac;Oes nao proliferativas leves, quando OCorre aumento da
permeabilidade vascular retiniana, quanto para moderada, ate alterac;Oes graves,
caracterizadas par areas isquemicas. A fase seguinte e a retinopatia proliferativa, onde
ha crescimento de novas vasos e tecido fibrosa na retina e na superficie posterior do
vltreo, podendo provocar tralfoes ou deslocamentos retinianos e perda da visao nos
casos mais avan,ados (BOASAUDE, 2002).
Os sistemas nervoso central e periferico nao sao poupados pelo diabetes. 0
padrao mais freqOente de envolvimento e a neuropatia periferica e simetrica dos
membros inferiores, a qual afeta a func;ao motora e sensitiva, mas particularmente a
sensitiva. Outras formas incluem (a) neuropatia autonOmica, produzindo disturbios da
func;ao intestinal, vesical elou impotencia sexual e, (b) neuropatia diabetica periferica,
que pode manifestar-se como pe em gota, punho caido au paralisias isoladas dos
nervos cranianos. As alterac;oes neurol6gicas podem ser devidas a microangiopatia e
aumento da permeabilidade dos capilares que irrigam as nervos, bern como lesao direta
23
dos axOnios causada par alteravoes no metabolismo. 0 eneMata, junta mente com 0
restante do carpa, desenvolve microangiopatia difusa. Essas lesoes da microcirculaC;ao
podem levar a degenera,Bo neuronal generalizada. Existe tambem uma certa
predisposiC;ao a infartos vasculares cerebrais e hemorragias cerebrais, talvez
relacionadas a hipertensao e aterosclerose freqOentemente observadas em diabeticos.
Nenhurn des disturbios neurol6gicos, incluindo a neuropatia diabetica, e especifico para
esta doen,a (MORRIS, 1995).
Mulheres com diabetes t~m altas taxas de doenc;a cardiovascular, vista que as
martes par doen9a cardiaca tern se elevado em cerea de 23% em mulheres com
diabetes, comparadas com urna queda de 27% entre mulheres nao diabeticas. Para as
homens 0 progn6stico e melhor, com mortes devidas a doen~ cardlaca declinando em
13% em homens com diabetes, comparando·se com os 36% em nao diabeticos. Para a
popula~ao em geral as mortes por doen~a cardlaca, derrame e cancer t~m declinado,
porem as mortes por diabetes aumentaram, evidenciando que a diabetes e 0 maior fator
de risco para doen,a cardlaca (BOASAUDE, 2002).
Sob a 6tica de Morris (1995), independente da idade de inicio, no decorrer de 10
a 15 anos de diabetes a maio ria des indiv/duos desenvolve significativas anormalidades
vasculares, afetando desde a aorta ate as menores arterlolas e capilares. A aorta e as
arterias grandes e medias sofrem aterosclerose intensa e acelerada, a qual e
indistinguivel de aterosclerose em nao diabetico, exceta par sua maior sensibilidade e
menor idade de inicio. 0 infarta do miocardia par aterosclerose des arterias coronarias e
a causa mais comum de morte em diabeticos, enquanto que a gangrena dos membros
inferieres, resultante da doenca vascular avant;:ada e cerca de 100 vezes mais comum
em diabeticos do que na populac;ao em gera!. As arterias rena is tarnbam podem sofrer
aterosclerose acentuada, mas 0 efeilo do diabetes sabre os rins e exercido ao nivel dos
glemerulos e da microcircula~ao.
24
3 NEFROPATIA DIABETICA
3.1 HISTORICO E EPIDEMIOLOGIA
Segundo Bennett (1994) e Bilous (1997), a detec,ao da presen,a de proteinuria
em pacientes diabeticos provem do seculo XVIII, mas somente no ano de 1830
postulou·se que a albuminuria poderia fefletir uma grave doenc;a renal especifica do
diabetes. Em 1936, Kimmelstiel e Wilson descreveram uma lesao intercapilar glomerular
nodular no rim diabetico e relata ram a exist~ncia de uma s(ndrome cHnica de proteinuria
profusa e insuficiencia renal acompanhada de hipertensao arterial. Porem, somente em
1921 surgiu a insulina, aumentando a sobrevida dos pacientes com OM tipo 1
portadores de doenc;a renal diabetic8.
No que S8 refere a incid~ncia da doenc;a renal crOniea no OM 2, esta tomou
propon;Oes catastr6ficas e atingiu dimensoes mundiais. A incidimcia da condic;ao
combinada de DM 2 e insuficiencia renal crOnica (IRe) tern aumentado
progressivamente nas ultimas decadas em todos os palses com estilo de vida ocidental.
Presumivelmente, a principal explicaC;ao para este aumento e a diminuiC;ao da
mortalidade devido a hipertensao e causas cardiovasculares resultando em urna maior
sobrevida dos pacientes, 0 suficiente para 0 desenvolvimento da nefropatia e IRe (RITZ
et ai, 1999).
Estudos realizados por Jones (2003) nos Estados Unidos e em Singapura
reforc;am 0 que se tern observado no Brasil e no restante do mundo quanto ao aumento
alarmante na incidencia de doenc;a renal crOnica nos ultimos 20 anos, a qual eprimariamente atribuida ao diabetes e a hipertensao. Nestes estudos a albuminuria tern
sido considerada como urn potente indicador de disfunC;ao renal e esta associada ao
25
risco aumentado de doenlYa renal e cardiovascular, alem de mortalidade e morbidade
em pessoas com hipertens8o.
A pre"al~ncia da insufici~ncia renal crOniea esta aumentando a taxas
alarmantes. Em 2000, a insufici~ncia renal crOniea acometeu mais de 90.000 pessoas
nos Estados Unidos, sendo que a popula~ao de pacientes em dialise era de cerea de
300.000 e destes 80.000 foram submetidos a transplante renal. Atualmente a incidancia
e a prevah§ncia da doen~a renal crOniea sao aproximadamente duas vezes maiores do
que hi'! dez anos atras. Se a tend~ncia das duas ultimas decadas persistir,
aproximadamente 175.000 novas casas de uremia serao diagnosticados em 2010
(HOSTETTER,2001).
Nao existem dad os de morbidade que possam ilustrar a magnitude da incidencia
e preval~ncia da doen9a renal no Brasil, porem, dados do DATASUS (2002) mostram
que entre 1998 e 2001 ocorreram cerca de 400.000 internayoes, e em 2001 cerca de
9.500 pessoas foram a 6bito por doenya renal. Dados do Anuario Estatistico Brasileiro
(2001), estimam a existencia de 65.534 pacientes em dialise em maio de 2002, sendo
que a Sociedade Brasileira de Nefrologia estima que ocorram aproximadamente 20.000
novos casos por ano (GUIA PARA 0 DIABETES E A DOEN<;:A RENAL, 2003).
Oesta forma, ha necessidade de se tomar medidas preventivas mais eficazes
que 0 controle da glicemia e da pressao arterial na prevenC;;2Iodo diabetes e de sua
evolu~o para insuficii§ncia renal cronica, como bem se demonstra com dados
estatisticos (HOSTETTER, 2001).
3.2 PATOG~NESE DA NEFROPATIA DIABETICA
A nefropatia diabetica e uma s!ndrome cllnica caracterizada par albuminuria
persistente, eleva,ao da pressao arterial, implacavel decllnio na taxa de filtra,ao
26
glomerular e urn risco aumentado de morbidade e mortalidade cardiovasculares
(PARVING et ai, 2001).
Atualmente existem evidf!ncias convincentes de que as mecanismos basicos da
fisiopatologia que eventualmente levarn a nefropatia sao similares no diabetes tipo 1 e
tipo 2 (PARVING et ai, 2001). Contudo, no diabetes tipo 2, outras latores nacivos
relacionados ou "aD ao diabetes, como a hipertensao, obesidade, dislipidemia e doen98
renal isquemica causada pela aterosclerose poderiam causar injuria adicional ao rim,
resultando em um complexo padrao de nelropatia (WOLF, 2004).
De acorda com Woll (2004), Dijk e Berl (2004) e Jawa, Kcomt e Fonseca (2004),
o desenvolvimento da nefropatia diabetica caracteriza·se pela interac;;ao de altera90es
hemad inamicas e metab6licas. Entre as fatores hemodinamicos pade-s9 ressaltar 0
aumento de pressao sistemica e intra glomerular, mudant;;:as hemodinamicas decorrentes
da ativac;ao do sistema Renina - angiotensina (SRA) e aumento de harmOnics vasa-
ativos. Ja as mudan~as metab6licas incluem especies reativas de axig~nia (ROS).
produtos avan~ados de glica~o (AGEs), poli6is, angrotensina II, redu~ao de nelrina,
estimulo de crescimento celular e aumento da matriz celular. citoquinas e compastos
intracelulares mediadores do ambiente diabetico (Figura 01).
27
FIGURA 01 - INTERA~AO ENTRE FATORES HEMODINAMICOS E NAO
HEMODINAMICOS NO DESENVOLVIMENTO DA NEFROPATIA
DIAS~TICA.
FATORES METAB6L1COS I FATORES HEMODINAMICOS I
FONTE: DIJK & SERL, 2004, p. 245.
3.2.1 Fatores Hemodinamicos
As altera90es glomerulares de ordem hemodinamica observadas no inleio do
desenvolvimento da nefropatia diabetica sao a hiperfiltrar;ao e a hiperperfusao. Estas
alterac;6es sao caracterizadas par uma elev8r;80 na pressilo capilar glomerular,
responsavel par causar um acentuado gradiente de pressao hidraulica trans-capilar e
um aumento no fluXQ plasmatico glomerular. Estes, par sua vez, estao correlacionados
com um aumento na produc;ao das celulas mesangiais da matriz, provocando um
espessamento da membrana basal glomerular e, eventualmente, levando a
glomeruloesclerose. Essas alterac;oes podem ser decorrentes de defeites na
autarregulayaa, dande citam·se cema agentes causais as prostaglandinas, 6xido nitrice,
fatar natriuretice atrial, harmOnies de crescimente, glucagon, insulina e angietensina \I
(ANG II). dentre outros (WOLF, 2004; DIJK e SERL, 2004).
28
Estudos recentes tem demonstrado que 0 estresse hemodin~mico contribui para
as mudanc;as estruturais da nefropatia diabetica, par ativac;ao local dos fatores de
crescimento e citoquinas (WOLF, 2004). Estas anormalidades estruturais caracteristicas
da nefropatia diabetica compreendem a glomeruloesclerose, doenC;8s vasculares e
mudanC;as na arquitetura tubula·intersticial, com atrofia tubular e fibrose intersticial. A
expansao mesangial e a mudanC;8morfol6gica mais precoce da nefropatia diabetica, a
qual resulta da deposic;t!io aumentada da matriz extracelutar e hipertrofia de celulas
mesangiais. Ha uma correlaC;ao inversa entre taxa de filtrac;ao glomerular e expanst:io
mesangial. Sabe-se que a hipertrofia mesangial e induzida par hiperglicemia. contudo, 0
mecanismo molecular ainda nao foi elucidado. 0 espessamento da membrana basal
glomerular ocorre precocemente e ja pode ser demonstrado ap6s um ana do inicio de
diabetes tipo 1. Como demonstra a figura 02, 0 espessamento da membrana basal
glomerular e progressivo atraves dos anos. 0 aumento na sintese da matriz extracelular,
a inibi~ao da degrada~ao da matriz e a modula~ao na expressao de receptores na
matrjz sao as fatores responsaveis pelo espessamento da membrana basal glomerular
(WOLF,2004).
Urn importante fator pro' -fibrinogenico para 0 desenvolvimento da nefropatia
diabetica e a TGF-~. Hiperglicemia, produtos Amadori e AGEs aumentam a TGF-~ RNA-
m e proteinas nas celulas tubulares e mesangiais. A hipertensao glomerular e urn
potente estimulador da expressBo renal de TGF-~, correlacionando efeitos metab61icos
e hemad inamicas. A expressao do TGF-~ e de seu receptor do tipo II estao aumentados
em modelos de diabete tipo 1 e tipo 2. Um nucleotldeo denominado de Melemento
senslvel a glicose" tem sido caracterizado no TGF-~ promotor. A ativa,30 de PKC e p38
MAP quinase, atraves do AP-1 estimula a transcril'30 do TGF-~. 0 TGF-~ estimula a
produ~ao de varias protelnas da matriz extracelular, como a fibronectina, colageno dos
tipo I, III e IV. Tambem inibe a degradayao de componentes da matriz extracelular
29
atraves da inibi9~o de metalo-proteinases da matriz. Alem dis so, 0 tratamento de
camundongos com diabetes tipo 1 e tipo 2 utilizando terapia de neutralizaC;8o com
anticorpos anti-TGF-J3, previne a expansao da matriz extracelular e atenua 0 decrescimo
na fun,ao renal (WOLF, 2004; BORDER e NOBLE, 1998).
FIGURA 02 - BIOPSIA RENAL
Figura 2 BiOpsia renal (microscopia eletrOnica) de diferentes pacientes com diabetes tipo 1 em vaMosperlodos (3 meses ale 12 anos). Ha urn aumento progressivo no espessamento cia membrana basalglomerular de normal (painel a esquerda) ate estreitamenlo dos capitares e expansao maciva domesangio da matriz extracelular (painel a direita). 0 processQ leva anos ate atingir 0 estagio da direila.
FONTE: WOLF, 2004, p. 788.
3.2.2 Fatores Metab6licos
Evid~ncias recentes sugerem que urn aumento na formarr80 de especies de
oxigemio reativo (ROS) nas mitocOndrias, mediado por hiperglicemia, pode ser urn
evento precoce no desenvolvimento de complicarroes diabeticas. A hiperglicemia leva a
um aumento de forma,;;o de ROS. A primeira etapa deste processo e 0 transporte da
glicose para a interior da celula por transportadores especificos. Um aumento da
capta,ao de glicose leva a produ,ao de doadores de eletrons (NADH e FADH) atraves
do estimulo da glic61ise e cicIo dos acidos tricarboxllicos. Na membrana interna da
mitoccndria, onde esta localizada a cadeia transportadora de eletrons, a aumento de
doadores de eletrons gera urn alto potencial de membrana. Par conseguinte, 0
transporte de eh~trons e inibido a n[vel de complexo III, aumentando a tempo de meia
JO
vida de radicais Ilvres intermediarios da coenzima Q, a qual finalmente reduz 02 a
superoxido (Oi)(Figura 03) (SINGH, 2001).
FIGURA 03 - PROCESSO DE GERA<;:AO DE ESPECIES DE OXIG~NIO REATIVO
Figura 3 Oescrigao do processo que leva a gera~o de especies de oxig@mio reativo (ROS). A glicoseentra nas c~lulas atraves de transportadores insulino independentes (GLUT·1). Par conseguinle, ahiperglicemia leva a urn aumento na concentra~o intracelular de gHcose, a qual subseqoentemente emetabolizada a piruvato atraves da glic6lise. Durante esle processo, NADH e gerado e transportado paradentro da mitoc6ndria. No cicio do acido tricarboxilico (TCA) 0 piruvato e metabolizado a C02 e agua coma gera!jAo de elelrons doadores adicionais (NADH e FADH2) Este aumento em doadores de eh~trons levaa urn disturbio da cadeia respirat6ria com a formayao de ROS.
FONTE: WOLF, 2004, p. 789.
As especies de oxigemio reativo (ROS) sao um mediador cemum dos efeitos
fisiopatol6gicos da hiperglicemia, on de 0 aumento da entrada de glicose dentro das
celulas leva a ferma9ae de ROS mitocondrial (Figura 04). Este estresse oxidative, per
sua vez, ativa diferentes processes, envelvendo protein a quinase C (PKC), fatar de
transcri9ae nuclear, NF-kB, citoquinas, forma9ao de produtos avan9ados de glica9ao
(AGEs), aumento no fluxo dos poli6is e da hexosamina, dentre outros (WOLF, 2004;
DIJK eBERL, 2004).
31
FIGURA 04 - ESTRESSE OXIDATIVO COMO UM MEDIADOR COMUM
HiPerlicemia
ROS Mitocondrial
1Estresse OxidativQ
t Protelna Quinase C t Citoquinas
t Prostanoides t NF-kS
Figura 4 Espedes de oxig~nio reativo (ROS) sao urn rnedlador comum dos efeitos fisiopatol6gicos dahiperglicemia. 0 aumento na entrada de glicose nas celulas estimula a formagao de ROS mitocondrial.Este estresse oxidativo, par 5i 56, ativa diferentes mecanismos envolvendo protelna quinase C (PKC), NF~kB, citoquinas, formagAo de produtos avan9ados de glicayao (AGEs) e outros.
FONTE: WOLF, 2004, p. 788.
Os produtos avan,ados de glica,80 (AGEs) sao um complexo, mas
heterogemeo grupo de componentes implicados nas complicac;oes relacionadas ao
diabetes, inclusive a nefropatia diabetica. A glicose reage nao enzimaticamente com 0
grupo amino das proteinas, acidos nucleicos e lipidios, atraves de urna serie de reac;oes
que levam a formaC;ao de bases de Schiff e produtos Adamori para, finalmente produzir
AGEs. Os componentes estruturais da matriz tecidual como a membrana basal
constituem importantes alvos dos AGEs. Ocorrem modificac;oes das func;oes essenciais
dos leuc6citos por a,ao dos AGEs, os quais contribuem para redu,ao da fun,ao imune
em indivlduos diabeticos (WOLF, 2004; DIJK e SERL, 2004).
Varios fatores de crescimento e citoquinas sao induzidos atraves da transduc;ao
de sinais complexos envolvendo protelna quinase C (PKC), protelna quinase ativada por
32
agentes mitogi'micos e transcri,30 do fator NF-kB. A hiperglicemia, as AGEs e as ROS
atuam de forma a induzir fatores de crescimento e citoquinas, cnde TGF-B (fator pr6-
fibrogenico) desempenha papel importante no desenvolvimento da hipertrofia renal e
acumulo de componentes da matriz extracelular, como mencionado anteriormente
(WOLF, 2004; DIJK eBERL, 2004).
Na via dos poli6is a glicose e convertida a sorbitol par ayao da aldose redutase
e subsequentemente. a frutose, par ayao da sorbitol deidrogenase. A taxa de produr;:a.o
de sorbitol depende primariamente da disponibilidade de glicose intracelular. A ativa,30
da via dos poli6is tern varies efeitos deleterios, vista que a reduyao da glicose a sorbitol
requer deplec;ao celular de urn importante substrate para a regenerar;:a.o de glutationa, 0
NADPH, exacerbando 0 estresse oxidativ~ intracelular. 0 prod uta intermediario 3-
deoxiglucona e urn precursor de AGEs. Dessa forma, a ativac;ao da via dos poli6is
aumenta 0 estresse oxidativo e tambem acentua a formaC;ao de AGEs (WOLF, 2004).
Um aumento no fluxo de glicose atraves da via da hexosamina tambem tern sido
relacionado com os mecanismos de desenvolvimento e progressao da nefropatia
diabetica, particularmente um aumento do TGF-P". Nesta via, a frutose-6-fosfato e
convertida a glicosamino-6-fosfato atraves da glic6lise. A glicosila,ilo pela N-
acetilglicosamina de um fator de transcrir;ao como 0 Sp1 estimula a transcriC;ao do TGF-
P (WOLF, 2004).
A ativac;ao do sistema renina-angiotensina atraves da hiperglicemia, estresse
mec€mico e proteinuria, resulta em um aumento na formac;30 local de angiotensina II
(ANG II), a qual e responsavel p~r varias mudanc;as fisiopatol6gicas associadas com a
nefropatia diabetica. A angiotensina II est:" envolvida em quase todos os processos
fisiopatol6gicos implicados no desenvolvimento da nefropatia diabetica, como alterac;Oes
hemodinamicas, hipertrofia, acumulo de matriz extracelular, induc;ao de fatores de
33
crescimento e citoquinas, forma9ao de ROS, dana aos pod6citos, proteinuria e
inflama9ao intersticial (Figura 05) (WOLF, 2004; DIJK eBERL, 2004).
FIGURA 05 - MEDIADORES ENVOLVIDOS NA FISIOPATOLOGIA DA NEFROPATIA
DIABETICA
Hiperglicemia
~~~----~
~"~~T~Citoquinas (TGF-~, VEGF, MCP-1) ~
L>'""'~'·Destruicao tecidual
fibrose
Figura 5 SumMo dos mediadores envotvidos na fisiopatologia da nefropatia diaMtica. Aumentos daglicose levam a gera~ao de especies de oxig~nio reativo (ROS) e aumento de stntese de produtosavam;:ados de glicayao (AGEs). ROS estimuta a gera~o local de ANG II, com aumento da proteinuria.mas a proteinuria, adicionalmente, aeentua a slntese tubular de angiotensina II (ANG 11).Angiotensina Ittambem aumenla formacao de AGEs, sendo 0 fator central na indu.;:ao de vanas citoquinas e fatores decrescimento. Algumas dessas citoquinas estimulam direlamenle a slntese de matriz extracelular (TGF-~).bem como outros mediadores inflamat6rios (MPC-1). Como conseqOl!ncla deste processo, resultamdestruiya.o tecidual e fibrose.
FONTE: WOLF, 2004, p. 791,
3,3 DESENVOLVIMENTO CLiNICO E APRESENTAyAo
A incidemcia e a progressao da injuria renal variam sUbstancialmente entre os
indivlduos considerados do grupo de risco para a doenga renal cronica. Oito por cento
dos novos pacientes com diabetes mellitus tipo 2 tern proteinuria no momento do
diagn6stico. Entre os pacientes com diabetes melittus tipo 2 que nao apresentam
34
proteinuria inicialmente, a risco em 20 anos de desenvolver nefropatia diabetica e de
41%. Depois que ocorre a proteinuria, 0 risco de progressao para doen~a rena] croniea
em 10 anos e de 11%. Portanto, cerca de metade daqueles com diabetes tipo 2
desenvolverao nefropatia e 10% desses individuos evoluira para perda progressiva da
lun9ao renal (MCLELLAN e FLANDERS, 2003).
Ha urna serie de dados cllnicos sugestivos de nefropatia diabetica, como a
proteinuria, a hipertensao arterial, a uremia e 0 tamanho do rim. A proteinuria quando
atinge urn valor superior a 300 mg/24 h caracteriza a presenc;:a da nefropatia diabetica e
quanta maior for a proteinuria menor sera a tempo necessaria de evolUl;ao para a
insuficiencia renal crOniea terminal. Quanta maior 0 nivel da hipertensao arterial, mais
rapidamente 0 paciente evolui para uremia, desta forma, 0 aumento da creatinina serica
e a dado mais importante no dlagnostico da insuficiemcia renal e a sua pragressao
depender~ de multiplos latores (IANHEZ, 1999). J~ em rela9ao ao uso do tamanho do
rim como dado clinica, ha controversias na literatura. Estudos realizados par lanhez
(1999) demonstram ausencia de altera~aa de tamanho, 0 que diverge dos achados nos
estudos realizados por Viberti et al (1994).
A historia natural da nefropatia diabetica (NO) e complexa e, muitas altera90es
renais naa sao correntemente detectaveis na pratica clinica (Figura 06). 0 curse da NO
e lente e felizmente modificflvel por interven~Oes usadas na pratica cllnica (JAWA,
KCOMT e FONSECA, 2004).
35
FIGURA 06 - HIST6RIA NATURAL DA NEFROPATIA DIABETICA TIPO 2
I Diabetes Clinico I
I MudanIY3S funcionais I
I Mudans;as estruturais IElevacao da Pressao arterial IMicroalbuminuria I
I Proteinuria II Creatinina soro I
I Doen~ renal cronica II Morte Cardiovascular I
leia 0 I I I IInDiabetes 2 10 20 30
(Anos)FONTE: FOLAN, 2004, p. 387.
A evolUl;M cllnica da Nefropatia Diabetica pode didaticamente ser classificada
em cinco fases sendo elas: hipertiltrac;ao glomerular e renomegalia, lesOes glomerulares
precoces, Nefropatia Diabetica incipiente, Nefropatia Diabetica cHnica ou evidente e,
doenC;8 renal croniea terminal ou fase uremica, conforme demonstrado na tabela 03
(MURUSSI et ai, 2003; JAWA, KCOMT e FONSECA, 2004).
36
TABELA 03 - FASES DA NEFROPATIA DIABETICA
Nefropatia avan9ada
Taxa de excreC;ao normal de albumina(AER<20pg/min)
Aumento na taxa de excrec;ao de albumina (AER20-200pg/min)
Microalbuminuria persistente (em no minima 2 de3 amostras em sels meses) ± hiperfiltrac;ao,elevac;a.o da pressa.o arterial.
Classificagao cHnica de proteinuria(AER*>200mg/min em 2 au 3 amostras dentro de 6meses au teste dipstick positivo para proteinuria);hlpertensa.o.
Proteinuria progressiva; hipertensa:o; declinio nastaxas de filtrac;a.o glomerular Uclearence decreatinina; Turela, nitrogenio e creatinina nacircula9aO).Uremia, sindrome nefr6ticB, necessidade de
Doenc;a renal em estagio final terapia de substituic;ao renal (trans plante audi~lise)
CaracteristicasEsta ios
Normoalbumlnuria
Microalbuminuria
Nefropatia incipiente
\nlcio da nefropatia evidente
•AER - Taxa de excreyao de albumina
FONTE: JAWA; KCOMT; FONSECA, 2004,1003.
3.3.1 Hiperfiltra9ao Glomerular e Renomegalla
Ap6s 0 diagn6stico de diabetes tem~se uma tase elinicamente silenciosa de
durar;ao YariaYel, on de se observam eleyar;Oes na taxa de filtrar;ao glomerular (GFR),
sendo que cerea de 25% a 45% dos paeientes tam GFR excedendo 0 limite superior da
normalidade. A hiperfiltrar;ao glomerular esta relaeionada com nlYeis de glicemia normal
ou de hiperglicemia moderada e, da mesma forma as yalores glicamieos eleyados
podem estar assoeiados com GFR normal au diminulda. Cerea de 40% dos pacientes
OM 1 tern rins com tamanho 20% maior que a normal, justifieando em partes 0 aumento
da GFR (ANDRADE, BASTOS e GOMES, 2000, SVENSSON, 2003; MURUSSI et
al.,2003).
37
3.3.2 Fase de Lesao Glomerular Inicial
Esla fase e caracterizada par urn leve espessamento da membrana basal
glomerular e normal mente se estabelece 18 a 24 meses ap6s a inicio da DM 1, a qual
torna-se pronunciado ap6s 3,5 a 5 anos. A (mica evid~ncia clinica do envolvimento renal
durante esla fase e a microalbuminuria induzida par exercicio, podendo se estender de
4 a 15 anas ap6s a diagn6stica de DM. Tem-se sugerida que alteracoes das
componentes da estrutura molecular dos glome-rulos e da membrana basal constituem 0
mecanismo patogtmico primario da microabulminuria. 0 aumento da filtravao de
proteinas resulta da reducao da carga negativa da membrana basal. Esta, par sua vez,
e secundaria a diminuicao de proteoglicanas sulfatadas e ricas em acido sialico et
aparentemente e responsavel pela proteinuria da NO. Como resultado destas
alterayoes, proteinas carregadas negativamente (como a albumina) tem sua filtrayao
aumentada devido a reduyao da repulsao eletrostatica. Oesta forma, a microalbuminuria
tern sida apantada como preditara da ND cllnica (MOGENSEN, 2003).
3.3.3 Fase da Nefropatia Diabetica Incipiente
Esta fase e caracterizada per microalbuminuria, a qual e definida per uma taxa
diaria de excreyao de albumina urinaria entre 20 a 200 Mg/min. Esta taxa de excrer;ae
de albumina urinaria e um prediter da deteriorayc3e da funyc3erenal e esta associada a
daen,as vasculares em autros 6rgaas (MURUSSI et aI., 2003; JAWA, KCOMT e
FONSECA,2004).
38
3.3.4 Fase de Nefropatia Clinica ou Evidente
o inieio da fase clinica da nefropatia diabetica caracteriza-se pelo aparecimento
de proteinuria persistente (excre~ao total de protelnas ~0,5 g/dia), com AER 200 ~gfmin
(macroalbuminuria). A maior incidencia de macroalbuminuria ocorre em pacientes
diabeticos ap6s 15 a 20 anos. Nesta fase, observa-se um decllnio progressivQ na GFR
ate estagio final de insufici{mcia renal. Sem intervenc;:ao, a GFR em pacientes
macroalbuminuiricos com DM 1 decai em aproximadamente em 1 mllmin/mes. Nesta
fase, a sfndrome nefr6tica, e muito comum. A reduc;:ao na GFR e variavel e nao se
relaciona com idade, sexo, dura9ao do diabetes au grau inieial de proteinuria. 0 controle
glicemico tern impacto limitado na progressao ap6s 0 estabelecimento da
macroalbuminuria, porem nlveis press6ricos e de creatinina elevados estao fortemente
correlacionados, tanto que a medida do clearence de creatinina correlaciona-se
inversamente com a redur;;:c3ona GFR. Com a progressao da insuficiemcia renal ha urn
aumento na probabilidade do paciente desenvolver hipertensao e 0 nivel de proteinuria
passa a relacionar-se diretamente com 0 grau de intensidade da lesao glomerular
(MURUSSI et ai., 2003; JAWA, KCOMT e FONSECA, 2004).
3.3.5 Doen<;;aRenal Cronica Terminal ou Fase Uremica
A fase ur~mica e caracterizada como sendo composta por inumeras Qutras
complic8r;;:oes e Qcorre em 30 a 40% dos pacientes OM 1 ap6s 20 8 30 anos do inicio da
doenr;;:8. Os sinais e sintomas da uremia manifestam-se com niveis de clearence de
creatinina maiores do que em pacientes nac diabeticos e a terapia de substituir;;:c3orenal
faz-se necessaria dentro de 2 a 3 anos ap6s a instal8980 da sind rome nefr6tica em
pacientes eom tratamento inefieiente (JAWA, KCOMT e FONSECA, 2004).
39
Oentre as complic8ifOes, a que estes pacientes estao sujeitos, podemos citar:
retencao de IIquidos e edema, observados no inicio do desenvolvimento da insuficiemcia
renal na ausencia de hipoalbuminemia. Em pacientes idoSDS ha insuficiencia cardlaca,
neuropatia e doenc;a vascular periferica; diurese osm6tica; pade haver edema pulmonar;
hipercalemia com passlvel quadro de acidose metab6lica e insuficiencia renal crOniea.
Infecl(oes nos pes podem levar a amputal(Oes e sao a maior causa de incapacidade e
morbidade nestes pacientes; neuropatia autonomiea com hipotensao postural e
impotencia podem estar presentes. Disturbios no metabolismo dos IIpides e uremia
combinadas a hipertensao arterial contribuem para 0 desenvolvimento de dano
escler6tico severo, tornando a doenga arterial coronaria a maior causa de morte nestes
pacientes (ANDRADE, BASTOS e GOMES, 2000, SVENSSON, 2003; MURUSSI et
al.,2003).
3.4 DIAGNOSTICO
o diagn6stico cllnico da nefropatia diabetica, tanto para portadores de DM 1
como de DM 2, baseia~se na albuminuria persistente (> 300 mg/24h), presenga de
retinopatia diabetica e ausE'mcia de evidemcias clfnicas ou laboratoriais de outra doenga
renal ou do trato renal (PARVING, 1996).
Microalbuminuria como preditora do desenvolvimento da nefropatia diabetica, "e
definida conforme consenso ja estabelecido, como a taxa de excregao urinaria de
albumina entre 20 . 200 J.1g/min em pelo menos duas de tres amostras de urina~
(PICCIRILLO et aI., 2002, p. 641). Estes nlveis sao descritos na tabela 02, disposta a
seguir.
40
TABELA 04 - INTERPRETA<;:Ao DA EXCRE<;:AO DE ALBUMINA URINARIA
(Baseada em diferentes metod as de medida)
Urinaria Urinaria Razao albumina Concentray~o dealbumina em
Achado AER" AER urinfma e unna da manha(pg/min) (mgI24h) creatinina (mg/g) (mglL)
Normal <20 <30 <30 <30Microalbuminuria 20-200 30-300 30-300 30-300Macroalbuminuria >200 >300 >300 >300• AER - Taxa de excre/yao de albumina
FONTE: JAWA; KCOMT; FONSECA, 2004, 1019.
Segundo Mogensen (2003, p. 46), "s microalbuminuria e urn fator de risco
significante de progressao para a proteinuria e doenc;a cardiovascular subseqOente, bern
como mortalidade precoce". Oesta forma, preconiza-se que 0 rastreamento das
complicac;Oes cranicas deva ser realizado cinco anos ap6s 0 diagn6stico de Diabetes
Mellitus, atraves da detecc;ao da microalbuminuria, a qual deve ser realizada par urn
metoda sensivel e especifico (imunolurbidimetria ou radioimunoensaio). 0 resultado
deve ser confirmado com uma medida em amostra isolada e uma medlda de urina de 24
h, realizadas com urn intervalo de tempo de 3 a 6 meses (figura 07). Quando for feito 0
diagn6stico de microalbuminuria com amostras ao acaso, deve-se fazer a razao
albumina: creatinina (ACR) sendo que estes niveis vao se encontrar entre 30 - 300
mg/g (BABAZONO, TAKA HASHI e IWAMOTO, 2004). Nos pacientes com diagn6stico
de micro ou macroalbuminuria deve ser realizada a medida da creatinina serica
anualmente para avalia~iio da fun~ao renal (FORTI et ai, 1998).
41
FIGURA 07 - TRIAGEM PARA MICROALBUMINURIA
FONTE: JAWA; KCOMT; FONSECA, 2004, 1020.
Devida a variabilidade biol6gica de 40% e da existemcia de fatores que resultam
em interfer~ncia falso positiva, ocorre com certa freqOencia a produyao de
microalbuminurias positivas transit6rias, que posteriormente nao se confirmam. Dentre
estes fatores pode-se citar: exercicio fisico muito intenso, existencia de infecc;:ao
urinaria, menstruac;::to, presenc;:a de insufici~ncia cardiaca, enfermidades agudas,
periodos de descompensac;ao hiperglicemica importante, alguns processos urol6gicos e
alguns farmacos (ANTUtilA, 1998)
42
Alguns estudos t~m revelado que 50% dos pacientes DM 2 j~ possuem dana
tecidual provocado pelo diabetes no momento do diagn6stico, suscitando a importancia
do desenvolvimento de programas de screening e detec,ao precoces do OM na
popula~ao. Alem disSO,ha a necessidade de urn melhor controle nos valores da pressao
arterial e da glicemia para reduzir as risees de complic890es diabeticas, urna vez que
estas sao responsaveis pela morbidade e mortatidade prematuras dos pacientes
(TURNER, 1998).
Oesta forma, ha necessidade urgente de se desenvolver tecnicas de diagn6stico
rnais precoces para nefropatia, bern como criterios bern estabelecidos de manejo clinico
desses pacientes, vista que a nefropatia diabetica e a causa mais comum de doenya
renal crOnica terminal (CRAIG et ai, 2003).
Caramori, Fioretto e Mauer (2000), avaliam a necessidade de se investigar
marcadores de risco mais acurados e de detec~ao mais precoce para nefropatia
diabetica, visto que a medida da taxa de excre~ao urinaria de albumina nao prediz risco
de nefropatia diabetica com a acuracia que se imaginava inicialmente (quando se
acreditava que 80% dos pacientes evolulam de macroalbuminuria para proteinuria
evidente), especialmente nos diabeticos normoalbuminuricos, urna vez que a
macroalbuminuria e incomum nos primeiros cinco anos do OM. Atualmente, sabe-se que
o risco de progress8o de macroalbuminuria para proteinuria em pacientes OM 2 e de
40%, 0 risco de desenvolvirnento de proteinuria evidente dentro de 10 a 15 anos em
pacientes OM 2 normoalbuminuricos seria de 12%. Embora, a taxa de excre~ao renal de
albumina hipoestime a progress8o da doen~a, ainda permanece sendo a melhor
avalia~ao preditora e nao invasiva do risco de nefropatia diabetica, desde que
regularmente medida e de acordo com criterios estabelecidos.
Estudos demonstram que, apesar de a medida da excre~ao urinaria de albumina
em urina de 24h ter sido usada por muito tempo como "gold standard" para avalia~ao
43
quantitativa de albuminuria em pacientes diabeticos, ela apresenta erras significativos
par superestimar au subestimar a albuminuria. Entretanto, a American Diabetes
Association e 0 National Kidney Foundation, recentemente tern recomendado como
"gold standard", a medida da razaa albumina/creatinina (ACR), usanda a primeira
arnostra da manha porque a correla'1ao e maior com a excreC;ao de albumina de 24hs.
Contudo, se a primeira arnostra da manha nao for passivel, colhe-se urna arnestra ao
acasa (BABAZONO, TAKAHASHI e IWAMOTO, 2004).
Tanto para Selgren (2004), quanta para Camper e Osicka (2004), hi'! uma
defici~ncia comprovada na detecc;ao de microalbuminuria em pacientes diabeticos pelos
metodos qualitativos de fita urinaria, sendo preconizado pela Food and Drug
Administration (FDA) a medida da albuminuria pelo metoda da cromatografia IIquida de
alta performance (HPLC), a qual se diferencia dos demais metodos par permitir a
medida direta da albumina intacta, apesar da reatividade potencial da albumin a cam
anticarpos, send a considerada sua sensibilidade de detec~ao superior a 95%.
Tern se sugerido que a retinopatia poderia constituir urn poderoso marcador de
progressao de lesao renal em pacientes diabeticos tipo 2 cam proteinuria, vista que a
taxa de progressao de doen~a renal em pacientes diabeticos tipo 2 cam retinopatia e
mais rapida que a observada naqueles sem retinopatia. 0 screening para retinopatia
identifica pacientes cam alta risco para deteriora~ao rapida da fum;ao renal. Pacientes
diabeticos com proteinuria cllnica e aus€mcia de retinopatia tem um methor progn6stico
renal e cardiovascular, independentemente dos nlveis de pressao arterial e de controle
metab6lica (TREVISAN, et ai, 2002).
Estudas de Hong et al. (2003) em asi~ticos sugerem 0 usa da ",- Micraglobulina
urinaria como marcador de nefropatia diabetica. Por ser uma proteina de baixo peso
molecular, e filtrada livremente atraves da membrana basal do glomerulo renal e
reabsorvida nas celulas dos tubulares proximais. sendo que, quatquer disfun~aonas
44
celulas tubulares proximais resulta em aumento na quantidade de u1-Microglobulina na
urina. A u1-Microglobulina urinaria esta relacionada com a dura9a.o, severidade e
controle do diabetes. A u1-Microglobulina urinaria e a albumina estao diretamente
relacionadas, mas em alguns pacientes. Urna esta presente na aus~ncia da outra.
Portanto, alem da albuminuria (que mede disfun9ao glomerular), a <l,-Microglobulina
urinaria (que mede disfun9aO tubular proximal) e util para a deteq:ao precoce de
nefropatia em individUDS diabeticos.
Mais recentemente tem-se avaliado urna gama variada de novos marcadores
propostos para a detec9ao precoce da nefropatia. Entre eles encontram-se marcadores
geneticos, substancias no sangue e urina, marcadores de funCiaO tubular e celular em
fibroblastos, biopsia renal, tecnicas de tomografia e ressonancia magnetica. Alguns
possfveis marcadores seriam Ca++ e H", pr6-renina, determinar;1:Io da excrer;1:Io renal de
colageno, nlveis press6rios, controle glicemico e dislipidemias. E de consenso que a
press1:lo arterial, incluindo a hipertensao glomerular e tida como importante marcador
para a progress1:lo da albuminuria, mas os demais marcadores tem se mostrado sem
importancia clinica, urna vez que se rnantem aquem da capacidade preditora de
nefropatia pelo metodo-padrao atual, a razao entre albumina-creatinina (MOGENSEN,
2003).
3.5 FATORES DE RISCO GENt::TICOS
De acordo com Wolf (2004), 0 risco de nefropatia e fortemente determinado por
fatores geneticos, a qual se manifestara em cerca de 40 - 50% dos pacientes, tanto no
diabetes tipo 1 como no tipa 2. Experimentos realizados atraves de transplantes de MO
de camundongos db/db portadores de nefropatia diabetica por OM 2 para camundongos
narmoglicemicas e sadias mostraram que os camundongos receptores nao
45
desenvolviam diabetes, entretanto, desenvolviam albuminuria e lesOes glomerulares
semelhantes as dos doadores (ZHENG et ai, 2004). Este dado experimental comprova
que a nefropatia e forte mente determinada por fatores geneticos.
Enfatiza-se que fatores geneticos que influenciam diretamente
desenvolvimento de nefropatia diabetica podem pertencer ao mesma grupo que
influencia Qutras doenc;as cardiovasculares. Alguns genes potenciais tern sido
identificados em alguns subgrupos etnicos, mas n~o na maiaria da populaC;ao. Tern se
observado uma passlvel associac;ao entre polimorfismos em genes candidatos e a
desenvolvimento e progressao da nefropatia diabetics, cnde se considera que 0
polimorfismo da enzima conversora de angiotensina (ACE) seja a mais importante. No
entanto, em certes grupes etnicos est30 associados cern progressao da deen9a, mas
nao com a predi'tao do desenvolvimento de nefropatia diabetica. Essas discrepancias
podem ser explicadas pela heterogeneidade genetica, porem ha muito a se pesquisar
para definir os genes envolvidos. Na tabela 05 seguem alguns genes implicados cern a
susceptibilidade e/ou progress30 da nefropatia (WOLF, 2004).
Gene
TABELA 05 - ALGUNS DOS GENES IMPLICADOS NA SUSCEPTIBILIDADE E/OU
PROGRESSAO DA NEFROPA TIA DIABETICA
Gene variante
Promotor de RAGE
Enzima Conversera Angiotensina
Angiotensinogenio
Aldose redutase
Fator de Crescimento transformante
Peptideo Natriuretico atrial
Transportador de glicose 1
63pb Dele,30 (risco diminuido)
D/I
M235T
Z + 2 alelos
Leu 10 Pro, Arg25 Pro
C 708T
Xba1/Haclll
FONTE: WOLF, 2004, p. 786.
46
De acordo com Singh et al (2001), tern sido identificados varios receptores para
AGEs, expressos em celulas da musculatura lisa, monocitos, macr6fagos, pod6citos,
astr6citos e celulas da micr6glia. Nos macr6fagos observa-se a presen98 de receptores
para AGE (RAGE). oligosssacaril-transferase-48 (AGE-R1), 80K-H fosfoproteina (AGE-
R2) e galectina - 3 (AGE-R3). sendo que a expressao de RAGE esta aumentada nos
vases sanguineos e rins de pacientes diabeticos. Estes receptores de AGEs agem com
recolhedores e como mediad ores na sinaliza~ao intracelular. Sabe-se que a intera9aO
AGE-RAGE em macr6fagos e micr6glia leva ao estresse oxidativo e ativ89ao do fator
NF-kB. 0 qual induz forma9ao de citoquinas pro-inflamaterias (IL-1a. IL-6 e TNF-a) alem
de induzir urn estado de pro-coagula9ao (par aumento de fator tecidual e
trombomodulina), vasoconstri\=ao (por aumento de endotelina-1) e acentuada expressao
de moleculas de adesao (por aumento de VCAM 1). conforme figura 8.
47
FIGURA 08 - INTERAC;;AO AGE-RAGE E ATIVAC;;AO NF-kB LEVANDO AO
ESTRESSE OXIDATlVO,
PROCOAGULANTE
VASOCONSTRIC;;AO E ESTADO
RAGE
MACROFAGOI
1Gerayao intracelular de radicals Hvres e estresse oxidativ~
IDesencadeador I {de sinalizayaocelular
p21ras/MAP Quinase
!OXidal'ao NF-kB
!jExpressao de genes control ados par NF-kB
Gera~ao de citoquinas pro-inflamatorias Estado p,6-coagulante
IL -10:IL-6TNF-CI
i Fator teciduali TrombomodulinaT Vasoconstrir;:aot Endofelina 1
Acentua a expressao de mohkulas de adesao1 VCAM1
FONTE: SINGH el ai, 2001, p.133.
peptldeos solClveis, as quais sao ellminados pelos rins. No entanto, a efetividade da
Durante 0 mecanismo de degradac;ao, AGEs sao reduzidos a pequenos
eliminac;ao e dependente de urn clearence de creatinina normal. Qualquer deteriorac;:ao
48
na fun~ao renal resulta em acumulo de AGEs podendo causar perturbac;oes endoteliais
e doenc;a vascular, como e bern evidenciado em individuos diabeticos em estaglo de
doen,a renal lerminal (SINGH, 2001).
o aumento da sintese de Angiotensina II (ANG II) exerce urn importante papel
no inleio e progressao da nefropatia diabetica. Fai demonstrado que urn polimorfismo de
inser,ao (I) I dele,ao (D) da enzima conversora de angiolensina (ACE) esl;; associada
com nlvel de ACE circulante. 0 nlvel de ACE no plasma de pacientes com 0 gen6tipo
DO e duas vezes maior que 0 de pacientes com 0 gen6tipo II, enquanto pacientes com
gen6tipo 10 tt§m valores intermediarios. Alern disso, pesquisas comprovam que 0 alelo 0
tern urn efeito delete rio sabre a funC;ao renal de pacientes com diabetes tipo 2, bem
como t~m side documentadas lesOes de glomerulopatia diabetic a mais severas tanto no
desenvolvimento quanta na progressao da doen~a renal em diabetes tipo 2 com alelo D.
o ateto 0 tarnbern constitui urn fator de risco para acelerar a curso da nefropatia
diabetica em pacienles com diabeles Iipo 1 (PARVING, 2001; JAWA, KCOMT e
FONSECA, 2004).
Esludos de Dijk e Berl (2004) relalam um aumenlo cumulalivo do risco, de 25
para 72% de desenvolvimento de nefropatia diabetica em individuos pertencentes a
famllias que apresentam proteinuria persistente. Observa-se a presen~ade urn gene no
cromossorno 3q, pr6ximo ao taco AT1, enquanto pOlimorfismos no angiotensinogEmio e
enzima conversora de angiotensina parecem trazer uma menor contribui~ao.
Esludos de Nakajima el al. (2003) em japoneses, avaliaram os efeilos do
polimorfismo da regiao promolora do gene RANTES e do gene que codifica para 0
receplor RANTES. 0 pOlimorfismo -28G da regiao promolora do gene RANTES esl;;
associado com a nefropatia diabetica em pacientes japoneses tipo 2,
independenlemenle do polimorfismo G/A do gene CCR5 59029. Os gen6tipos -28G do
promolor RANTES e 59029' do gene CCR5 podem ser falores de risco independenles
49
para nefropatia diabetica em pacientes com diabetes tipo 2 e podem ter urn efeila aditivo
na nefropatia, porem e necessaria confirmar a efelta destes gen6tipos na nefropatla
diabetica per urn ample estudo, visando esclarecer a mecanisme de desenvolvimento e
progress30 da nefropatia diabetica.
3.5.1 Raya
A incidimcia do Diabetes Mellitus tipo 1 e mais frequente em pessoas do norte
da Europa e menos comum entre Qutros grupos racials, como as negros, nativas
americanos e asittticos, sendo menes de 1 a 2 par 100.000 par ano em japoneses e
mais que 40 par 100.000 par ano em Finlandeses. Essas diferen98s na incidencia sao
devidas a maior susceptibllidade genetic a para Diabetes Mellitus tipo 1 em popula~Oes
racialmente distintas, porem dieta e outros fatores ambientais tamb6m podem ser
importantes (ATKINSON e MACLAREN, 1994).
A nefropatia e prevalente em pacientes diabeticos idosos, sendo que idosos de
racta negra tem maior preval~ncia de doenc;a renal do que idosos brancos. A prevalencia
de nefropatia diabetica com doenca renal crt~nica e maior em negros do que em brancos
e a freqOemcia de falencia renal aguda tambem e maior em idosos negros do que em
brancos. Homens tern maior preval~ncia de doenca renal que mulheres. A mortalidade
tambem esta diretamente ligada ao numero de anos com a doenc;a, urna vez que
indivfduos com 45 anos tern taxa de mortalidade men or que idosos com 75 anos, bem
como e menor em mulheres do que em homens (Young et aI., 2004),
Indivfduos da raC;a negra com hipertensao e diabetes tern um risco
consideravelmente maior de desenvolver doenc;a renal cronica. Foi demonstrado que a
incidencia de doenca renal terminal em mulheres negras com 20 anos de idade e de
50
7,8%; em homens ne9ros, de 7,3%; em mulheres brancas, de 1.8%; e em homens
brancos, de 2.5% (MCLELLAN E FLANDERS, 2003)
Relatos de Jawa, Kcomt e Fonseca (2004), indicam que a incidencia e a grau de
severidade da nefropatia diabetica estao aumentando em indivlduos da ra9a negra (de
tres a seis vezes mais que em brancos), Americanos-Mexicanos e Indios Pima com
diabetes tipo 2. Possivelmente ha urn envolvimento primtnio de fatores s6cio-
economicos, como dieta, controle ineficiente da hiperglicemia, hipertensao, obesidade e
fatores geneticos.
3.6 FATORES DE RISCO NAo GENETICOS
o risco de nefropatia e fortemente determinado par fatores geneticos ainda naD
totalmente determinados e par fatores nao-geneticos, tais como: pressao arterial
elevada, habito de fumar, controle glicl!mico ineftcaz, albuminuria au proteinuria,
hiperlipidemia e aumento da ingesta protE~ica. Todos estes fatores sao passlve;s de
intervenyao, 0 que resultarla no retardamento da progressao de perda da funyao renal
(Ritz e Orth, 1999),
Estudos de Perkins et al. (2003) com pacientes OM 1 demonstraram que valores
normals de gHcemia (com valores de hemoglobina glicosilada < 8%), reduyao nos niveis
da pressao arterial sist61ica (com valores abaixo de 115 mmHg) e redu9ao dos IIpides
no sora (colesterol e triglicerldeos) tem urn efelto aditivo na regressao da
microalbuminuria, uma vez que sao responsaveis pel a confert3ncia de 60 a 85% de risco
no desenvolvimento de nefropatia evldente dentro de 6 a 14 anos nos pacientes
acometidos.
51
3.6.1 Hiperglicemia
A hiperglicemia e urn fator de alto risco para 0 desenvolvimento e para a
progressao de complica90es microvasculares, tanto em OM 1 quanto em OM 2. Pode
estabelecer valores de hemoglobin a glicosilada normais como expressao do born
controle glic~mico, sendo a menor risco obselVado com valores de hemoglobina
glicosilada inferiores a 6%. A redul;aO de 1% da hemoglobin a glicosilada esta associada
a uma diminuic;ao de 21% do risco para qualquer desfecho relacionado ao OM e 37%
para complica90es microvasculares (MURUSSI et aI., 2003). 0 intenso contra Ie
glicemico atua como potenta fator de prevenyao primario para a nefropatia diabetica,
enquanto que nas fases de micro e macroalbuminuria, ele nao pareee ter urn efeito
protetor definido (MURUSSI et aI., 2003).
Para Kralewski et al. (1995), urn tratamento intensivo do diabetes reduz 0 risco
de desenvolvimento de microalbuminuria e das demais complica~6es diabeticas, uma
vez que 0 risco de microalbuminuria em pacientes OM 1 esta altamente relacionado com
a dura~ao do diabetes e 0 grau de hiperglicemia. Foi evidenciado que 0 risco aumenta
multo com valores de hemoglobin a glicosilada acima de 10,1% (usando 8,0% como
valor normal para hemoglobina glicosilada). Desta forma, sugere-se que esfor~os para
reduzir a freqOemcia de nefropatia diabetica deveriam ser focades na reduyao dos
valores de hemoglobina glicosilada que estao aeima deste limiar.
Relatos de estudos de Nathan (2003), reforpm a afirma980 de que a tratamento
intensivo da glicemia em OM 1 retarda efetivamente a progressao da nefropatia
diabetica, baseando-se no fato de que ap6s uma decada ou mais de exposi~o ahiperglicemia e que ocorre a primeira manifestayae de nefropatia diabetica.
De acordo com Edelstein et al. (1997), a intolerancia parcial a glicose e uma
fase de intoleraneia a glicose indicativa de um risco maior que a normal de progressao
52
para OM 2. e tern sido usada como criteria para inclusao em grupos de preven~ao do
diabetes. Ha fatores associados com 0 risco aumentado de intolerancia a glicose, como
obesidade, idade adulta, hist6rico familiar de diabetes, ra98, hist6rico de intolerfmcia
parcial a glicDse DU de Diabetes Me/mus gestaciDnal, e anormalidades nos lipidios. No
entanto, afirma~se que pessoas com intolerancia parcial a glicose sao de alto risco para
o Diabetes Mellitus TipD 2.
3.6.2 Hipertensao Arterial
A importa:ncia do controle da pressao arterial em se tratando dos estagios de
desenvolvimento da nefropatia diabetica e dos fatores de risco associ ados se justifiea
mesma sem ter se estabelecido se a hipertensao e causa ou conseqUencia da lesac
renal. Na verdade, n;!to existem duvidas de que a elevac;ao da pressao arterial acelera a
evolu~o da nefropatia diabetica e que 0 tratamento anti-hipertensivo efetivo reduz de
forma marcante a velocidade de queda da filtrac;ao glomerular. Uma vez iniciado. os
processos de lesao renal e eleva~ao dos nlveis press6ricos tendem a se perpetuar e
estima-se que sem tratamento anti-hipertensivo a pressao arterial se eleva a uma taxa
anual de 5 a 8% e a filtra~ao glomerular se reduz a uma taxa de 10 ml/min por ano. Na
fase em que a lesao glomerular se manifesta pela macro proteinuria, 0 tratamento da
hipertensao arterial lorna-se absolutamente necessaria no sentido de reduzir 0 declinio
da fun,"o renal (ZANELLA, 1998).
Cerca de 30% dos pacientes com diabetes tipo 2 tern hipertensao no momenta
do diagn6stico do diabetes e quase 70% tem elevac;a.o da pressa.o arterial ap6s 0
desenvolvimento da nefropatia. A doenc;a renal vascular contribui para a hipertensa.o em
20% dos pacientes com diabetes tipo 2 e acima de 40% naqueles com nefropatia
evidente (REMUZZI, SCHIEPPA TTl e KUGGENENTI, 2002).
53
Segundo Flack et al. (2003). 85% das pessoas com doen,a renal crOnica tern
hipertensao, islo indica que as nlveis de pressao arterial estao diretamente
correlacionados com doenr;:a renal croniea, proteinuria e mortalidade associada a
doen,a renal. Ja foi demonstrado que pacientes DM 2 com pressilo controlada (128175
mmHg) tern menor progressao de normoalbuminuria para microalbuminuria e de
microalbuminuria para albuminuria evidente, menes ataques cardlacos subitos e menor
progressao de retinopatia diabetica, que aqueles com nlveis de pressao arterial de
137/81 mmHg.
Sob a 6tica de Oigman (2003). a hipertensao arterial e 0 principal fator de risco
para a doenr;:a cardiovascular, especialmente se acompanhada de diabetes,
hipercolesterolemia, tabagismo e hipertrofia ventricular. A hipertens80 arterial ediagnosticada quando as nlveis tensionais estao repetidamente aeima dos valores de
140/90 mmHg, porem para hipertensos dlabeticos, com nefropatla ou com insuficj~ncia
cardlaca. e provavel que os valores fiquem restritos a 130/85 mmHg.
Segundo Deira. Diaz e Grande (2003). 0 bloqueio completo do SRA em
pacientes OM 2 tern urn efeito nefroprotetor muito grande, principal mente se for feito a
medio e longo prazos, devido a sua a980 antiproteinurica, visto que a proteinuria e um
importante fator de risco para a progress30 da doen9a renal.
Para Ruggenenti et al. (2004). a redu,ao dos niveis de pressao arterial e de
eXCre98.0 de albumina urinaria em pacientes com OM 2, diminui 0 risco de progress30
para doen9a renal cronica, bem como os riscos de eventos cardiovasculares. Foi
demonstrado que 0 usa de terapia anti-hipertensiva nesses pacientes,com drogas
inibidoras do sistema Renina-Angiotensina (ACE) e mais eficiente em seu efeito
nefroprotetor do que 0 tratamento com drogas inibidoras de canal de Ca++.
Segundo Barnett (2004). 0 uso de terapia anti-hipertensiva com 0 objetivo de
retardar a perda da fun930 renal em pacientes diabeticos, hipertensos e com taxa de
54
excre9a.ourinaria de albumina aumentada, mostrou~se eficaz, tanto com drogas
inibidoras do SRA (ACE) quanto com dragas bloqueadoras do receptor de Angiotensina
II (ARB). Os riscos de insuficiencia renal. como as riscos para doenq8 cardiovascular,
serao reduzidos.
3.6.3 Tabagismo
Estudos apontam 0 fumo como urn fator de risco para a nefropatiadiabetica. 0
habito de fumar tern sido considerado urn preditor alarmante de risco renal em OM 1.
Pacientes com OM 2 e micro albuminuria em sua male ria sao fumantes. Em pacientes
masculinos com diagn6stico recente de OM 2, a albuminuria e de tres a quatro vezes
mais comum em fumantes que em naD fumantes, alem do fato que 0 habito de fumar
tambern e um preditor independente de albuminuria em pacientes com hipertensao
essencial. Mesma em indivlduos sem OM ou hlpertensao, tern sido evidenciado que 0
fumo esta associado com dane renal, expresso atraves da ocorrencia de proteinuria e
diminuiyao da taxa de tHtrayao glomerular. Estes achados corroboram a hip6tese de que
o tabagismo seria urn agente causal para 0 dano renal (HASSAN e HOSTETTER, 1997;
MURUSSI et ai., 2003).
3.6.4 Obesidade e Sedentarismo
A obesidade e considerada 0 tat~r de risco preponderante para as duas maiores
causas de doenya renal cronica nos Estados Unidos - a Diabetes Mellitus e a
hipertensao, sendo que a tat~r determinante da obesidade e a excessiva ingesta
cal6rica associada a urn gasto energetico diminuido (FLACK et al. 2003).
55
A obesidade e a inatividade fisica sao as principals fatores ambientais
determinantes do OM 2, as quais ern associa~ao com intolerancia parcial a 91ic05e,
aumentam a risco para 0 OM 2 e para complic8yOes cardiovasculares. Em palses
desenvoividos aproximadamente 10 a 15% da populaC;ao adulta apresenta tolerancia
parcial a glicose, lazendo-se necessario urn intenso trabalho preventivo (TUOMILEHTO
et ai, 2003).
Hi! um crescente aumento do numero de crian,!(as e adolescentes que vern
desenvolvendo OM 2 em todo a mundo. IS50 se deve, ali3rn da predisposiC;Ao genetica,
principalmente ao sedentarismo e aos pessimos habitos alimentares que geram a
obesidade, sendo necessarias medidas preventivas que incluam a reeducac;ao dos
habitos alimentares e a pratica de exerclcios fisicos, visando reduzir a co~morbidade
cardiovascular desses pacienles (KIESS et ai, 2004).
3.6.5 Ingesta Proteica
Varios estudos tern demonstrado que dietas com restri~o proteica apresentam
eteito nefroprotetor. Evidencia~se uma desacelera~ao no declinio da taxa de filtra~ao
glomerular em pacientes OM 1 macroalbuminuricos e redu~ao da excr~ao urinaria de
albumina em pacientes com DM 1 microalbumintlricos (MURUSSI et aI., 2003).
Paeientes com OM 1 que relatam urn con sumo de proteinas inferior a 20% da
ingestao total apresentam niveis de albuminuria inferiores ao daqueles com consumo
proteico mais elevado. Oemonstrou-se que uma maior ingestao de proteina oriunda de
peixe pareee estar associada a redu~ao do risco de desenvolver nefropatia diabetica em
pacientes com DM 1 (MURUSSI et aI., 2003).
A ingesta proteica diaria preconizada e de 0,8 g.Kg-1.dia-1 (10% das calorias
diarias) no paciente com netropatia evidente. Caso a taxa de filtra~ao glomerular
56
comece a declinar, deve-se iniciar urna restri~ao adicionat de 0,6 g.Kg-1.dia-1, a quat,
comprovadamente. reduz a velocidade de decllnio na taxa de filtravao glomerular. Nso
se deve, no entanto, descuidar-se de urna passive1 deficiencia nutritiva em alguns
indivlduos (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004; SVENSSON, 2003).
3.6.6 Metabolismo dos Upides
Tanto no OM 1 quante no OM 2, mesma em fases iniciais do envolvimento renal,
observam-se varias anormalidades nas concentra~Oes de lipoprotelnas no plasma. Na
nefropatia diabetica 0 perfil lipidico caracteriza-se par eleva9aO da VLDL e LOL, com
concomitante a diminuic;ao da HDl, atem de elevadas concentrac;5es de apolipoproteina
B, apoC-III e lipoproteina (a), porem, a patog~nese que envoive estes disttirbios das
Iipides na progressaa da daen,a renal diabetica ainda e incerta (VIBERTI et ai, 1994).
A hiperlipidemia tern sido considerada urn promotor na progressao da doen~a
renal cronica ap6s iniciado 0 dano na parede capilar glomerular. Este dano capilar
permite um aumento na passagem de lipidios e lipoprotefnas para dentro do mesa:ngio.
Varios estudos com diabeticos tipo 1 e tipo 2 tern indicado a existencia de urna
correla~ao entre nlveis de colesterol no sora e progressi:1o da nefropatia diabetica,
entretanto sao necessarios outros estudos visando a comprolJac;ao do colesterol como
um fator de risco independente para a pragress;;a da nefrapatia diabetica (PARVING,
2001).
Usualmente observam-se niveis normais OU levemente elevados de LDL-
colesterol e de coleteroJ total na insuficiencia renal. mas tern se demonstrado a present;a
de particulas de LDL menos densas e menores em pacientes com NO inicial e cllnica.
Estas particulas de LDL menos densas oxidam-se e sao glicosiladas mais facilmente,
57
alem de serem mai5 deleterias para as paredes dos vasos sanguineos que as particulas
de LOL normais (mais densas). 0 LDL-colesterol pareee ter urn efeito similar nas celulas
mesangiais glomerulares e nas celulas endoteliais. As celulas mesangiais estao
intima mente relacionadas com celulas da musculatura lisa dos vasos e possuem locais
para Iiga<;8o de LDL e LDL oxidado, as quais ajudam a recrutar macr6fagos e secretam
fatares proliferativos, induzindo a glomerulo-esclerose (SVENSSON, 2003).
3.6.7Idade
A idade e uma variavel de importancia controversa na epidemiologia da
nefropatia diabetica do OM 2. Entretanto, observa-se que individuos idosos, masculinos,
com OM 2 t~m maior risco para a proteinuria, sobretudo aqueles cujo diagn6stico de
diabetes foi feito ap6s as 50 anos de idade. Estudos demonstram alta prevalencia (76%)
e nlveis elevados de proteinuria quando comparados com aqueles diagnoslicados antes
dos 40 anos (38%) (ANDRADE, BASTOS E GOMES. 2000).
Estudos revelam que individuos com diagn6stico de diabetes antes dos cinco
anos de idade desenvolvem as complicat;oes decorrentes do diabetes mais tardiamente
que individuos diagnosticados na idade adulta visto que, naquela faixa eta ria os
pacientes estao isentos da influencia de outros fatores promotores de complicayoes
microvasculares (PICCIRILO et aI., 2002; SVENSSON, 2003).
3.6.8 Sexo
Existe consenso na literatura de que a prevalencia da nefropatia diabetica em
pacientes do sexo masculino, porem nao he explicayoes claras a respeito do
mecanismo envolvido na predisposi.;ao. Para Svensson (2003), pacientes do sexo
58
masculino com insufici~ncia renal tern nlveis de testosterona no plasma diminuldos ou
abaixo do normal, ah~m de ter aumento dos hormOnics LH (harmOnia luteinizante) e FSH
(harmOnia foticulo estirnulante), sendo que esses baixos nlveis de androgenos em
hornens estaa associados com fatores de risco cardiovasculares e com resist~nciaa
insulina (SVENSSON, 2003).
3.7 TRATAMENTO
Estudos tem ressaltado a importancia do controle da pressao arterial para
retardar a progressao e evolur;ao da nefropatia diabetica tanto no OM 1 quanta no OM 2.
Fa; demonstrada eficacia no tratamento em que fo; feito usa de drogas inibidoras da
ACE e mais recentemente tem-se obtido resultados animadores com bloqueadores de
receptores da angiotensina (ARB II) (MOGENSEN, 2003; JAWA, KCOMT e FONSECA,
2004).
Pacientes diabeticos, seja hipertensos ou normotensos, tratados com drogas
inibidoras da ACE apresentam menor aumento das concentravoes de creatinina e
menor probabilidade de progressao para doenc;a renal crOnica ou morte. 0 uso dos
inibidores da ACE esta associ ado com redu~ao de 50% no risco de morte per doe.n9a
renal cronica, dialise e transplante (JAWA, KCOMT e FONSECA, 2004).
Estudos clinicos realizados para avaliar a eficacia dos bloqueaderes de
receptores da angiotensin a (ARB II) comprovam reduc;oes de 10 mm Hg na pressao
arterial sist6lica, 0 que esta associ ado com uma redur;ao de 12% no risco de
desenvolvimento de complicac;Oes diabeticas. Entretanto, e de consenso que a
combinaC;8o de tratamentos tern sido bem tolerada e e mais efetiva na reduc;ao da
pressao arterial (JAWA, KCOMT e FONSECA, 2004).
59
Eleva90es dos nlveis de creatinina no plasma indieam diminui9ao no clearenee
e, par conseqO~ndia, hfl uma piera significativa no progn6stico do paciente. Sabe·se que
pacientes no estagio de nefropatia t~m urn manejo elinice dificil e que a sua progressao
leva 0 paciente ao tratamento dialitica. Em geral, as pacientes toleram melhor a dia.liseI
peritoneal que a hemodialise e, melhor 0 transplante que a dialise. Para pacientes
diabeticos tipo 1, 0 trans plante combinado de pancreas e rim, alam de eliminar a
necessidade de administraQao ex6gena de insulina, tem urn resultado melhor que a
Itransplante renallsolado (JAWA, KCOMT e FONSECA, 2004).
No Brasil, as portadores de doenc;a renal croniea que permanecem entre 3 e 10
anos em tratamento diaiftico, tern urn risco de morte men or que os pacientes com menor
nOmero de anos em dialise (lOPES et ai, 2003).
Como mencionado anteriormente, os estados hiperglicE':!micos estimulam
diretamente a gera9ao de ROS, loslorila9aO de p38 MAPK e expressao do gene ANG
(Angiotensinog~nio) in IRPTC (eelulas imortalizadas de tObulo renal proximal). Desta
I I 'd b' .orma, tem·se suger! 0 que 0 loqueto na geraC;8o de ROS podena representar um
metoda terapeutico inedito para prevenir au atenuar a expressao de genes ANG glicose·
induzidos e, consequentemente, 0 desenvolvimento de nefropatia diabetica (HSIEH et
ai, 2002). Io custo de tratamento de pacientes em estagio de doenc;a renal eranieo, nos
Estados Unidos, no ano de 2001, loi estimado em $22,8 bilhOes de d61ares em
diabeticos, sendo 13% maior que em pacientes em estagio de doenc;a renal craniee,
sem diabetes (FOLAN e TUTIlE, 2004).
Ressalla·se que as estratt~gias de intervenC;8o terapeutica ineluem prevenc;30
primaria, em paeientes com diabetes e normoalbuminuria; prevenc;ao secundaria, em
paeientes eom sinais de nefropatia incipiente, isla a, mieroalbuminuria; e prevenc;30
terciaria, em nefropatia evidente para retardar 0 desenvolvimento da doenc;a renal em
60
65ta9io terminal, sendo que atingida a fase em que as fins sa tornam nao funcionais,
res tarn apenas a hemodialise e 0 transplante renal como oP'roes de sobrevida para
esses pacientes (BENETT, 1994; SVENSSON, 2003).
Segundo Guia para a diabetes e a daen,a renal (2003), a hemadialise e a
transplante renal sao extremamente caras. A dialise custa aproximadamente R$
105.000,00 par paciente, por ana. 0 custo do transplante renal e de aproximadamente
R$ 45.000,00 pela primeira ana e R$ 18.000,00 para cada um das anas subsequentes.
Oesta forma, faz-s6 necessaria a tamada de medidas que evitem 0 desenvolvimento da
doen98 renal cronies.
3.8 MEDIDAS PREVENTIVAS
Apesar de melhorias significativas na terapia nas ultimas dEkadas, a prognostico
de pacientes com nefropatia diabetica continua sendo pobre. Em estudo realizado par
cinco anos foi observado que as pacientes diabeticos nefropatas apresentaram urna
taxa de 37% de mortalidade contra 8% do grupo sem nefropatia. Este dado confirma
que a risco para martalidade par doen,a cardiovascular em Diabetes Mellitus do tipa 2
quadruplica quando ha nefropatia evidente. Vale a pen a ressaltar que 0 numero real de
6bitos por OM 2 em pacientes com nefropatla evidente e muito maior que a mortalidade
de pacientes diabeticos nefropatas selecionados para estudos anti~hipertensivos, vista
que pacientes com dano cardiaco sao excluidos dos estudas (BIESENBACH e
JANCKO, 2003).
Embora os eventos macrovasculares causem mais 6bitos em pacientes OM 2,
ha uma grande demanda de recursos para controlar complicac;:5es microvasculares. A
cada ano, 4 a 8% dos pacientes com microalbuminuria tem progressao para retinopatia
au para nefrapatia diabeticas (GAEDE et ai, 1999).
61
Nelson et al. (1988) e Mattock et al. (1992) ja alertavam quanto a necessidade
de se desenvolverem esforc;os preventives ao desenvolvimento do diabetes e de suas
complicaltOes, evidenciando 0 usc da medida da microalbuminuria como preditora de
mortalidade em indivlduos diabeticos do tipo 2, principal mente no que se refere as
mortes por doen9as cardiovasculares e par dana renal irreverslveL
Sob a 6tica de Hostetter (2003), a preven,ao para a doen,a renal cronica epasslvel adotando·se medidas de preven930 e controle intensos para diabetes e
hipertensao. 0 centrole da glicemia isoladamente naa pade prevenir a aparecimento
precoce de diabetes, mas pade retardar 0 curso de estabelecimento de injuria diabetics,
sendo necessarias outras medidas de interven9ao para mudar 0 curso da doen9B, como
o controle dos niveis de pressao arterial, a redU9aO na ingesta proteica, a
descontinuidade no habito de fumar, a redu9ao nos Hpides e 0 desenvolvimento de
tecnicas mais acuradas e de detec9Bo mais precoce da micro albuminuria.
Engelgau et al. (2003) apontam a necessidade de se desenvolverem pollticas de
saude publica eficazes e a padroniza9ao de cuidados a serem tomados com pacientes
pre·diabeticos intolerantes ~ glicose e, diabeticos para combater a assustador avan90
do DM 2 e de suas complica90es no mundo, visto que apenas 0 controle glicemico com
medida da hemoglobina glicosilada, 0 controle da presseo arterial com drogas inibidoras
ACE, 0 contrale dos nlveis lipidicos, exames de fundo de olho e dos pes nao estao se
mostrando eficazes 0 suficiente no combale a essa pandemia, sendo estimado para 0
ano de 2025 urn aumento no numero de pessoas com diabetes de 51 para 72 miihOes
em paises desenvolvidos e 84 para 228 milhoes em palses em desenvolvimento.
Para Rodrigues, Lisboa e Rocha (1996), Ramann (1996) e Parving (2001), 0
tratamento da nefropatia diabetica inclui fases distintas, como relatadas a seguir:
Preven9Bo prima ria - medidas que previnem ou retardam a progresseo da
fase de normoalbuminuria para a de micro albuminuria, incluinda 0 contrale glicemica,
62
centrole da pressao arterial, restri9~10 de proteinas na dieta, centrale dos Hpides,
supressao do fume e redw;ao do peso corp6reo;
Prevenc;ao secunda ria - medidas que retardam a progress8.o da fase de
microalbuminuria para a de nefropatia clinica, destacando 0 contrale glicemico que
isola do, ja naa tern a mesma importa.ncia que tinha na fase anterior, a centrole da
pressao arterial com inibidores da ACE como a (mica intervenyao terapeutica capaz de
retardar a evolu~ao da nefropatia diabetica, alem dos fatores de risco concomitantes
como obesidade, sedentarismo, tabagismo e dislipidemia;
Prevenc;ao terciaria - medidas que retardam a velocidade de progressao
da nefropatia clinica para as fases terminais de insuficie!Ocia renal, on de novamente a
controle da pressao arterial e a interven~ao prioritaria, alem da redw;;:ao de proteinas na
dieta oferecer renoprote~ao de forma independente;
Ooen~a renal em estagio terminal - com 0 desenvolvimento de fases mais
avan~adas de insuficiencia renal, novos disturbios metab6licos e eletrollticos surgem
que, somados aos ja existentes, agravam a sind rome cilnica e impOem novas
exigencias terapeuticas, com aten~ao especial a hipercalemia, doen~a ossea,
neuropatia diabetica e cuidados com a pele;
Na ultima elapa do tratamento da netropatia diabetica destaca-se 0
tratamento dialltico, 0 qual abrange a hemodialise e a dialise peritoneal, seguido do
transplante renal.
Como demonstra Fagerudd et al. (2004), hi!! a necessidade de se estabelecerem
novos criterios clinicos para prevenyao da nefropatia diabetica em OM 1, visto que um
decllnio na incid@ncia cumulativa de complicayoes diabeticas microvasculares com urn
melhor controle glicernico, terapia anti-hipertensiva agressiva e decrescimo nos habitos
de turnar sao alcan~adas apenas em alguns subgrupos de pacientes.
63
4 CONSIDERAC;;OES FINAlS
Em concomitancia com a aumento de obesidade e Qutros males decorrentes da
vida sedentaria moderna, as cases de Diabetes Mellitus tipo 2 crescem alarmantemente,
demonstrando a estreita relal(ao existente entre as habitos da vida moderna e a
instalal(ao da doenC;8. Como fator aditiva encontra~se a falta de diagn6stico de novas
individuos diabeticos devido as falhas das triagens cHnicas, vista que cerca da urn terl(o
dos diabeticQs nos Estados Unidos naD sabem ser portadores da dOenl(8 e que apenas
metade dos latinoMarnericanos sabem ser diabeticos.
As triagens clinicas sao deficientes na freqOemcia com que sao efetuadas, na
abrang~ncia e na conduta adotada com esses individuos apas 0 diagn6stico, a qual, na
maioria das vezes, ocorre anos ap6s 0 inieio da doenc;a, quando as complicac;Oes
secundarias comec;am a se manifestar.
Para a minimizac;ao deste problema, far-se-ia necessario urn investimento maior
por parte dos governos em medidas de detecc;a.o precoces do diabetes e de suas
complicac;5es, visto que 0 aumento alarmante na incidencia do diabetes reflete nurn
Onus financeiro grandioso para 0 tratamento e 0 manejo clinico das complicac;Oes
diabetic as, as quais tendem a se manifestar ap6s cinco anos de doenc;a nao controlada.
Alem de urn investimento urgente em medidas de diagn6stico precoce da
doenc;a, ha que se atentar para 0 diagn6stico precoee das complicaC;aes diabeticas,
visto que a taxa de morbidade e mortalidade associada ao diabetes e assustadora,
principalmente no que se refere a mortes par problemas cardiovasculares, alem da
reduzida sobrevida dos individuos em estagio de doenc;a renal terminal, dos problemas
relacionados com a retinopatia e a neuropatia.
64
A nefropatia, como as demais manifestac;Oes secundarias ao diabetes, avanc;a
de maneira assustadora, principalmente devido a maior expectativa de vida das
pessoas, aas habitos alimentares e ao sedentarismo, caracterlsticos das civilizac;Oes
ocidentais. A esses fatores somados a deficiemcia na detecc;a.o precoce do inicio do
comprometimento renal, impedem a prevenc;ao da progressao da doenc;a renal croniea,
cnde apenas a diillise au a terapia de reposic;30 renal possa prolongar a sua sobrevida
par alguns poucos anos.
Embora 0 progn6stico de pacientes com nefropatia diabetica tenha melhorado
recentemente, ainda permanece um alto Indice de mortalidade de 70 a 100 vezes maior
que a populagao considerada normal. Sobreviv~ncia em dialise permanece reduzida,
com cerca de urn tert;:o dos pacientes indo a cbito dentro de urn ano depois de iniciada a
dialise. Para pacientes que requerem terapia de reposiySlo renal, a morbi dade e avaliada
pelo numero de hospitaliza90es que e de duas a tr~s vezes maior que em pacientes
nao·diabeticos com doent;:a renal terminal.
No entanto, a ci{mcia nao descansa na sua busca para conter 0 avan<;o da
enfermidade e 0 horizonte parece melhor em um futuro nao multo distante. Enquanto
isso ha que se esperar e aprender a utilizar os elementos que temos na atuatidade,
como uma boa dieta, medica<;ao, atividade (isica, educa<;ao adequada, a adequado
controle dos niveis de pressao arterial, a tratamento da dislipidemia, a restri<;ao proteica,
a desencorajamento do tabagismo e 0 rigoroso controle glicemico para preven;r ou
retardar a progressao da nefropatia diabetica.
65
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