PARALISIA BRAQUIAL PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICAOBSTÉTRICA (PBO) (PBO)
Michelle FloresMichelle Flores
INTRODUÇÃO:INTRODUÇÃO:
Pior complicação de trauma ao nascimentoPior complicação de trauma ao nascimento
Maioria associada à macrossomiaMaioria associada à macrossomia
Atualmente cerca de 4,2% dos processos contra Atualmente cerca de 4,2% dos processos contra obstetras relacionados a trauma no nascimentoobstetras relacionados a trauma no nascimento
INCIDÊNCIA:INCIDÊNCIA: Cerca de 0,5 a 3 nascimentos/mil em países Cerca de 0,5 a 3 nascimentos/mil em países
desenvolvidosdesenvolvidos
Incidência de cerca de 1,5 por mil nascidos Incidência de cerca de 1,5 por mil nascidos vivosvivos
Dados sugerem cerca de 5.420 afetados pela Dados sugerem cerca de 5.420 afetados pela PBO por ano nos EUAPBO por ano nos EUA
HISTÓRICO:HISTÓRICO:
Smellie Smellie : primeira descrição de PBO em seu : primeira descrição de PBO em seu texto datado de 1764 texto datado de 1764
Wilhelm Heinrich ErbWilhelm Heinrich Erb: neurologista famoso : neurologista famoso descreveu um caso na Univ. de Heidelberg em descreveu um caso na Univ. de Heidelberg em 18741874
ANATOMIA DO PLEXO BRAQUIALANATOMIA DO PLEXO BRAQUIAL
FATORES DE RISCO:FATORES DE RISCO:
Vários estudos tentam identificar fatores de Vários estudos tentam identificar fatores de riscorisco
Gilbert et al Gilbert et al - revisou 1611 casos na Califórnia:- revisou 1611 casos na Califórnia:
- - Diabetes gestacional Diabetes gestacional (OR=1.9)(OR=1.9)
- Uso de fórceps - Uso de fórceps (OR=3.4)(OR=3.4)
- Extração à vácuo - Extração à vácuo (OR=2.7)(OR=2.7) - - Distócia de ombroDistócia de ombro (OR=76.1)(OR=76.1)
Mc Farland et al Mc Farland et al usando os dados de Washington usando os dados de Washington também identificou fatores de risco para PBOtambém identificou fatores de risco para PBO
Peso ao nascimentoPeso ao nascimento: principal preditor da lesão: principal preditor da lesão
Peso entre 4001g – 4500g (OR=2.7)Peso entre 4001g – 4500g (OR=2.7) Peso > 4501g (OR=21)Peso > 4501g (OR=21)
Uso de fórcepsUso de fórceps: também associado com PBO: também associado com PBO
Alto peso e uso de fórcepsAlto peso e uso de fórceps: forte associação,mas 92% : forte associação,mas 92% não tiveram complicaçõesnão tiveram complicações
FATORES DE PROTEÇÃO:FATORES DE PROTEÇÃO:
Prematuridade ( em 20%)Prematuridade ( em 20%)
Crescimento intra-uterino restrito ( em 90%)Crescimento intra-uterino restrito ( em 90%)
Partos via alta ( em 80%)Partos via alta ( em 80%)
Nenhum dos fatores acima teve 100% de Nenhum dos fatores acima teve 100% de proteção contra ocorrência de PBOproteção contra ocorrência de PBO
CLÍNICA: TIPOS DE PBOCLÍNICA: TIPOS DE PBO
No geral, as fibras superiores do plexo são as No geral, as fibras superiores do plexo são as mais acometidas , porém sofrem avulsão mais mais acometidas , porém sofrem avulsão mais raramente que as fibras inferiores, ou seja, as raramente que as fibras inferiores, ou seja, as fibras mais caudais tendem a ter mais lesões fibras mais caudais tendem a ter mais lesões por neurotmese enquanto as mais craniais por neurotmese enquanto as mais craniais tendem à lesão por neuropraxia.tendem à lesão por neuropraxia.
CLÍNICA: TIPOS DE PBOCLÍNICA: TIPOS DE PBO
Paralisia de Erb: é a lesão neuronal mais Paralisia de Erb: é a lesão neuronal mais comumente associada com o trauma no comumente associada com o trauma no partoparto
Termo impreciso por incluir tanto lesões Termo impreciso por incluir tanto lesões do C5 e C6 como lesões do plexo braquial do C5 e C6 como lesões do plexo braquial superiorsuperior
Menor injuria do tronco médioMenor injuria do tronco médio
A lesão causa disfunção nos músculos: A lesão causa disfunção nos músculos:
- Supra e infraespinhal- Supra e infraespinhal
- Deltóide - Deltóide
- Bíceps / Supinador- Bíceps / Supinador
- Braquioradial- Braquioradial
- Fraqueza em diafragma / rombóide /e serratil - Fraqueza em diafragma / rombóide /e serratil anterior sugerindo possível lesão anterior sugerindo possível lesão
Pacientes com lesão repousam o braço em Pacientes com lesão repousam o braço em posição de rotação interna e adução ( ação posição de rotação interna e adução ( ação oposta ao músc. peitoral maior e dorsal)oposta ao músc. peitoral maior e dorsal)
Antebraço em pronaçãoAntebraço em pronação
Dedos flexionados pela fraqueza no músculo Dedos flexionados pela fraqueza no músculo extensorextensor
CLÍNICA: TIPOS DE PBOCLÍNICA: TIPOS DE PBO Paralisia de Klumpke(braquial inferiorC8-T1)Paralisia de Klumpke(braquial inferiorC8-T1)
Afeta intrinsicamente os músculos da mão, Afeta intrinsicamente os músculos da mão, flexores do punho e dedos. flexores do punho e dedos.
Mão paralítica com flexão palmar ausenteMão paralítica com flexão palmar ausente
Neste caso iniciar movimentos passivos Neste caso iniciar movimentos passivos precoces para evitar deformidade em garra de precoces para evitar deformidade em garra de péssimo prognósticopéssimo prognóstico
A Síndrome Horner (lesão do simpático ao nível A Síndrome Horner (lesão do simpático ao nível de T1) é comumente associada à Paralisia de de T1) é comumente associada à Paralisia de KlumpkeKlumpke
CLÍNICA: TIPOS DE PBOCLÍNICA: TIPOS DE PBO Paralisia Braquial total (C5,C6,C8,T1): Paralisia Braquial total (C5,C6,C8,T1):
mais frequente de todasmais frequente de todas
Braço imóvel e flácido Braço imóvel e flácido
Ausência de todos os reflexos Ausência de todos os reflexos (braquial/radial/Moro/preensão palmar)(braquial/radial/Moro/preensão palmar)
EXAMES USADOS PARA AUXILIAR NO EXAMES USADOS PARA AUXILIAR NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
1) Observação clínica1) Observação clínica
2) Exame radiológico2) Exame radiológico
3) Eletroneuromiografia/eletroestimulação3) Eletroneuromiografia/eletroestimulação
HISTÓRIA NATURAL: HISTÓRIA NATURAL: REVISÃO DE LITERATURAREVISÃO DE LITERATURA
Michelow et al Michelow et al : em sua revisão de 63 pacientes : em sua revisão de 63 pacientes com PBO ,notaram recuperação espontânea em com PBO ,notaram recuperação espontânea em cerca de 92% dos casoscerca de 92% dos casos
Pacientes apresentaram recuperação total em Pacientes apresentaram recuperação total em até 12 mesesaté 12 meses
Outros estudos são menos otimistasOutros estudos são menos otimistas
Bager Bager apresentou dados de um hospital na apresentou dados de um hospital na Suécia com 52 casos de PBOSuécia com 52 casos de PBO
49% dos casos: recuperação total49% dos casos: recuperação total
22% dos casos: lesão grave22% dos casos: lesão grave
Aumento de 1,4 por mil nascidos vivos em 1980 Aumento de 1,4 por mil nascidos vivos em 1980 para 2,3 por mil em 1994para 2,3 por mil em 1994
Eng et al Eng et al publicou série de casos de 186 publicou série de casos de 186 pacientes com PBO em Washingtonpacientes com PBO em Washington
Maior pesquisa recente em prognóstico a longo Maior pesquisa recente em prognóstico a longo prazoprazo
22% dos casos: tiveram melhora com o tempo22% dos casos: tiveram melhora com o tempo
78% dos casos: lesão persitia a longo prazo 78% dos casos: lesão persitia a longo prazo (maioria classificada em leve a moderada)(maioria classificada em leve a moderada)
PREVENÇÃO:PREVENÇÃO:
Vários mecanismos envolvidos:Vários mecanismos envolvidos:
Distócia de ombro: 47% lesões de plexo não Distócia de ombro: 47% lesões de plexo não estão relacionadosestão relacionados
Partos via alta: não previnem 100% dos casosPartos via alta: não previnem 100% dos casos
evitar aumentos de peso fetalevitar aumentos de peso fetal
CONCLUSÃO:CONCLUSÃO:
Após 100 anos da observação de Após 100 anos da observação de Erb Erb de que há de que há relação entre lesão do nervo e trauma no parto: relação entre lesão do nervo e trauma no parto: prevenção ainda é um desafioprevenção ainda é um desafio
Incluem lesões intra útero que antecedem o Incluem lesões intra útero que antecedem o partoparto
Metade dos casos de PBO: associação com Metade dos casos de PBO: associação com distocia de ombro (dificilmente prevista)distocia de ombro (dificilmente prevista)
Cuidados evitando tração lateral excessiva da Cuidados evitando tração lateral excessiva da cabeça no momento do parto reduz o risco para cabeça no momento do parto reduz o risco para PBOPBO
Fatores de risco: Fatores de risco: 1) Alto peso fetal1) Alto peso fetal 2) Uso de fórceps2) Uso de fórceps 3) Diabetes gestacional3) Diabetes gestacional 4) Ocorrência em parto anterior4) Ocorrência em parto anterior
OBS: Fatores são identificados na minoria dos OBS: Fatores são identificados na minoria dos casoscasos
PARALISIA BRAQUIAL PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICAOBSTÉTRICA
PRÁTICA FISIOTERAPÊUTICA BASEADA EM PRÁTICA FISIOTERAPÊUTICA BASEADA EM CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICORN de E.X.SRN de E.X.S
Sala de Parto : IdentificaçãoSala de Parto : Identificação
Mãe, 22 anos,GI/P0/A0Mãe, 22 anos,GI/P0/A0
Pré –natal sem intercorrênciasPré –natal sem intercorrências
Parto vaginalParto vaginal
Condições de nascimento:Condições de nascimento:
01 circular de cordão01 circular de cordão
Período explosivo prolongadoPeríodo explosivo prolongado
Apgar: - 5 no 1º min Apgar: - 5 no 1º min - 8 no 5º min.- 8 no 5º min.
Distócia de ombroDistócia de ombro
Dados do RN:Dados do RN:
Ig: 39 sem + 1 diaIg: 39 sem + 1 dia
Peso: 4170gPeso: 4170g
Estatura: 51 cm / PC: 39cmEstatura: 51 cm / PC: 39cm
RNT + GIG + MacrossômicoRNT + GIG + Macrossômico
Exame funcional:Exame funcional:
Exame físico geral : sem alteraçõesExame físico geral : sem alterações
Exame segmentar: MSE estendido Exame segmentar: MSE estendido paralelo ao tronco(adução) com rotação paralelo ao tronco(adução) com rotação interna(fonação) e flexão do punho. interna(fonação) e flexão do punho. Inativo e arreativo.Inativo e arreativo.
Ausência do padrão flexor fisiológico em Ausência do padrão flexor fisiológico em MSEMSE
Reflexos biciptal e radial: diminuídos.Reflexos biciptal e radial: diminuídos.
Preensão palmar preservadaPreensão palmar preservada
Reflexo de Moro abolido no lado EReflexo de Moro abolido no lado E
HD: lesão do plexo braquial do tipo Erb HD: lesão do plexo braquial do tipo Erb Duchenne (C5-C6)- Braquial altaDuchenne (C5-C6)- Braquial alta
Diagnósticos:Diagnósticos:
1) Máscara facial: cianose + equimose (por 1) Máscara facial: cianose + equimose (por circular de cordão cervical)circular de cordão cervical)
2) Paralisia Braquial Obstétrica (PBO) do 2) Paralisia Braquial Obstétrica (PBO) do tipo Erb Duchene (C5-C6)tipo Erb Duchene (C5-C6)
FISIOTERAPIA: OBJETIVOSFISIOTERAPIA: OBJETIVOS Manter mobilidade articular .Manter mobilidade articular .
Promover boa circulação de pele .Promover boa circulação de pele .
Reduzir as aderências / contraturas / deformidades .Reduzir as aderências / contraturas / deformidades .
Reduzir edema e dor .Reduzir edema e dor .
Manter ou aumentar a força muscular .Manter ou aumentar a força muscular .
FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA
fisioterapia ambulatorial – estimulação precoce fisioterapia ambulatorial – estimulação precoce estímulação sensório motora do M.S.Eestímulação sensório motora do M.S.E
Estimulação do desenvolvimento Estimulação do desenvolvimento neuropsicomotor adequado para a idade neuropsicomotor adequado para a idade gestacionalgestacional
FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA Neste tipo de paralisia deve ser evitada nos Neste tipo de paralisia deve ser evitada nos
primeiros dias a mobilização passiva devido primeiros dias a mobilização passiva devido edema no nervo. edema no nervo.
Estimulação tátil cinestésicaEstimulação tátil cinestésica com técnicas com técnicas de descensibilização sensorial, de descensibilização sensorial, movimentação e mobilização suave para se movimentação e mobilização suave para se estabeleça o ritmo escápulo-umeral entre 3 estabeleça o ritmo escápulo-umeral entre 3 e 6 meses;e 6 meses;
Massoterapia com óleos com movimentos Massoterapia com óleos com movimentos de deslizamento e circulares;de deslizamento e circulares;
Cinesioterapia passiva;Cinesioterapia passiva;
Cinesioterapia ativa a medida do Cinesioterapia ativa a medida do desenvolvimento motor do bêbe;desenvolvimento motor do bêbe;
Treino de descarga de peso; postura prono;Treino de descarga de peso; postura prono;Em casos, tala (órtese) de posicionamento;Em casos, tala (órtese) de posicionamento;