PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO NA CIRURGIA AMBULATORIAL
EXPANSÃO DOS LIMITES DA CIRURGIA EM REGIME AMBULATORIAL
EXPANSÃO DOS LIMITES DA CIRURGIA EM REGIME AMBULATORIAL
• Educacionais (graduação e residência médica)-práticas em hospitais de média complexidade e extra hospitalares
• Assistenciais e gerenciais- redução das listas de espera para cirurgia- redução do impacto sócio econômico da assistência cirúrgica
• Avanços tecnológicos- cirurgia minimamente invasiva
- agentes para sedação e analgesia de duração curta
• Educacionais (graduação e residência médica)-práticas em hospitais de média complexidade e extra hospitalares
• Assistenciais e gerenciais- redução das listas de espera para cirurgia- redução do impacto sócio econômico da assistência cirúrgica
• Avanços tecnológicos- cirurgia minimamente invasiva
- agentes para sedação e analgesia de duração curta
MotivaçõesMotivações
Delaney et al. Dis Colon Rectum. 2003;46:851–859Jakobsen DH et al. J Adv Periop Care. 2006;2:177–181Santos JS et al, Medicina 2008; 41 (4): 429-44
CIRURGIA EM REGIME AMBULATORIALCIRURGIA EM REGIME AMBULATORIAL
0
10
20
30
40
50
60
70
1980 1987 1990 1997 2000
16%
40%
50%
60%
70%
Pregler & Kapus, Anesthesiology Clinics of North America, 21: 2003.
ESTRUTURA E ACESSO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDEESTRUTURA E ACESSO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
UBS UBS
REGULAÇÃO MÉDICA
REGULAÇÃO MÉDICA
UNIDADES DISTRITAIS DE SAÚDEUNIDADES DISTRITAIS DE SAÚDE
HOSPITAIS TERCIÁRIOSHOSPITAIS TERCIÁRIOS
UBS UBS UBS UBS
UNIDADES DE SAÚDE DA FAMÍLIAUNIDADES DE SAÚDE DA FAMÍLIA
HOSPITAIS DE MÉDIA COMPLEXIDADEHOSPITAIS DE MÉDIA COMPLEXIDADE
ASSISTÊNCIA, REABILITAÇÃO E INTERNAÇÃO DOMICILIARASSISTÊNCIA, REABILITAÇÃO E INTERNAÇÃO DOMICILIAR
PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL
Corredor do hospital de Urgência/1988 Conselho Federal de Medicina -
Corredor do hospital de Urgência/2012 Conselho Federal de Medicina -
CIRURGIA AMBULATORIALModalidade de Tratamento
• Cirurgia Ambulatorial de Pequeno Porte: anestesia local com alta imediata: polipectomia endoscópica, exérese de trombo hemorroidário
• Cirurgia Ambulatorial de Grande Porte: qualquer modalidade de anestesia, seguida de recuperação pós-operatória: hernioplastias de parede, colecistectomia videoparoscópica, apendicectomia, hernioplastia hiatal videolaparoscópica, esfincteromia endoscópica
Davis & Sugioka, Clin Cir Am Norte 67, 1987
Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44
CIRURGIA AMBULATORIAL
Regulamentação da Prática
• CONDIÇÕES DA UNIDADE
• CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DO PACIENTE
• CONDIÇÕES DE ALTA DO PACIENTE
• CONDIÇÕES DA UNIDADE
• CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DO PACIENTE
• CONDIÇÕES DE ALTA DO PACIENTE
Resolução nº. 1409/94 – CFM
Resolução SS-24 de 4/8/95 – Diário Oficial do Estado de São Paulo, p 10-11
Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44
Cirurgião e equipe de Saúde
* Indicação do Procedimento
* Avaliação pré-operatória
* Termos de responsabilidade médica
* Termo de aceitação do procedimento
* Orientação por escrito de cuidados per operatórios
* Alta do serviço
* Seguimento
Cirurgião e equipe de Saúde
* Indicação do Procedimento
* Avaliação pré-operatória
* Termos de responsabilidade médica
* Termo de aceitação do procedimento
* Orientação por escrito de cuidados per operatórios
* Alta do serviço
* Seguimento
ResponsabilidadesResponsabilidades CIRURGIA AMBULATORIAL CIRURGIA AMBULATORIAL
Resolução nº. 1409/94 – CFM
Resolução SS-24 de 4/8/95 – Diário Oficial do Estado de São Paulo, p 10-11
Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44
CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS CIRURGIÃO, ANESTESIOLOGISTA, ENFERMEIRO, ASSISTENTE SOCIAL E ACOMPANHANTES
CIRURGIA AMBULATORIAL CIRURGIA AMBULATORIAL
• Facilidade em função da extensão, localização e seqüelas
• Pacientes classificados como ASA I e ASA II
- ASA I - paciente hígido
- ASA II - paciente com transtornos leves ou moderados
• Acompanhante adulto e lúcido
• Aceitação do paciente
• Facilidade em função da extensão, localização e seqüelas
• Pacientes classificados como ASA I e ASA II
- ASA I - paciente hígido
- ASA II - paciente com transtornos leves ou moderados
• Acompanhante adulto e lúcido
• Aceitação do paciente
INDICAÇÕES
Resolução nº. 1409/94 – CFM
Resolução SS-24 de 4/8/95 – Diário Oficial do Estado de São Paulo, p 10-11
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CIRURGIA AMBULATORIAL
CONTRA-INDICAÇÕES
CIRURGIA AMBULATORIAL
CONTRA-INDICAÇÕES• Distúrbios orgânicos (ex. diabetes descompesado, alergias,
coagulopatias, infecções, choque, asma mal controlada, prematuridade, obesidade, anemia, transtornos mentais)
• Procedimentos extensos
• Risco de grande perda de sangue
• Necessidade de imobilização pós-operatória
• Necessidade de narcose pós-operatória
• Falta de condições do estabelecimento
• Distúrbios orgânicos (ex. diabetes descompesado, alergias, coagulopatias, infecções, choque, asma mal controlada, prematuridade, obesidade, anemia, transtornos mentais)
• Procedimentos extensos
• Risco de grande perda de sangue
• Necessidade de imobilização pós-operatória
• Necessidade de narcose pós-operatória
• Falta de condições do estabelecimento Resolução nº. 1409/94 – CFM
Resolução SS-24 de 4/8/95 – Diário Oficial do Estado de São Paulo, p 10-11
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CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS EM CIRURGIA AMBULATORIAL
INDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO
( RAZÃO SOCIAL - ENDEREÇO COMPLETO )
TERMO DE RESPONSABILIDADE MÉDICA
INDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO
( RAZÃO SOCIAL - ENDEREÇO COMPLETO )
TERMO DE RESPONSABILIDADE MÉDICA
Eu, ________________________________, inscrito no CREMESP
sob n°_______________, assumo total responsabilidade pela
indicação e realização do tratamento médico-cirúrgico a que será
submetido o(a) Sr.(a) ________________________, RG
__________ de _____ anos, no ____/_____/_____.
__________________, ____ de ________ de _______.
____________________________
Eu, ________________________________, inscrito no CREMESP
sob n°_______________, assumo total responsabilidade pela
indicação e realização do tratamento médico-cirúrgico a que será
submetido o(a) Sr.(a) ________________________, RG
__________ de _____ anos, no ____/_____/_____.
__________________, ____ de ________ de _______.
____________________________
Nome completoNome completo
idadeidade
Dia mês anoDia mês anocidadecidade
Dia mês ano Dia mês ano
Assinatura e carimbo com nome e nº do CRMAssinatura e carimbo com nome e nº do CRM
INDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO
( RAZÃO SOCIAL - ENDEREÇO COMPLETO )
TERMO DE ACEITAÇÃO DO TRATAMENTOMÉDICO - AMBULATORIAL
INDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO
( RAZÃO SOCIAL - ENDEREÇO COMPLETO )
TERMO DE ACEITAÇÃO DO TRATAMENTOMÉDICO - AMBULATORIAL
Eu, ________________________________, RG nº _____________,
aceito plenamente o tratamento médico-cirúrgico ambulatorial
preconizado, sob a responsabilidade do Dr. ____________________
inscrito no CREMESP sob nº _____________, a ser realizado no
________________, em ____ de _________ de _______.
__________________, ____ de ________ de _______.
____________________________
Eu, ________________________________, RG nº _____________,
aceito plenamente o tratamento médico-cirúrgico ambulatorial
preconizado, sob a responsabilidade do Dr. ____________________
inscrito no CREMESP sob nº _____________, a ser realizado no
________________, em ____ de _________ de _______.
__________________, ____ de ________ de _______.
____________________________
Nome completo do pacienteNome completo do paciente
Nome completo do médicoNome completo do médico
Nome do serviçoNome do serviço Dia mês ano Dia mês ano
cidadecidade Dia mês ano Dia mês ano
assinaturaassinatura
CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS EM CIRURGIA AMBULATORIAL
INDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO
( RAZÃO SOCIAL - ENDEREÇO COMPLETO)
TERMO DO ACOMPANHANTE DE PACIENTE
INDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO
( RAZÃO SOCIAL - ENDEREÇO COMPLETO)
TERMO DO ACOMPANHANTE DE PACIENTE
Eu, ___________________, RG nº __________, responsabilizo-me
por acompanhar o (a ) Sr.(a) ______________________, RG nº
_________, durante o tratamento Cirúrgico-ambulatorial no
________________, em _____/__________/_______, até sua
residência, salvo se houver internação hospitalar imediatamente
após a realização da cirurgia.
________________, ______ de _______ de _______.
________________________
Eu, ___________________, RG nº __________, responsabilizo-me
por acompanhar o (a ) Sr.(a) ______________________, RG nº
_________, durante o tratamento Cirúrgico-ambulatorial no
________________, em _____/__________/_______, até sua
residência, salvo se houver internação hospitalar imediatamente
após a realização da cirurgia.
________________, ______ de _______ de _______.
________________________
Nome completo do acompanhanteNome completo do acompanhante
Nome completoNome completo
Nome do serviçoNome do serviço
Dia mês ano Dia mês ano
cidadecidade Dia mês ano Dia mês ano
assinaturaassinatura
Lavagens intestinais
Emprego de sondas nasogátrica e vesical
Drenos cavitários
Dietas fracionadas
Repouso no leito
CIRURGIA AMBULATORIAL CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS
Kehlet & Wilmore Annals of Surgery 2008;248: 189–198
ABANDONAR CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS TRADICIONAIS
REDUÇÃO DO ESTRESSE CIRÚRGICO E DA DOR
MEDIDAS PARA FACILITAR A RECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIAMEDIDAS PARA FACILITAR A RECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA (*evidência disponível, (*evidência disponível,
++necessidade de novos estudos)necessidade de novos estudos)MEDIDAS PARA FACILITAR A RECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIAMEDIDAS PARA FACILITAR A RECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA (*evidência disponível, (*evidência disponível,
++necessidade de novos estudos)necessidade de novos estudos)
Avaliação eOtimização
Pré-operatória*
Avaliação eOtimização
Pré-operatória*
Melhorana
Recuperação
Melhorana
Recuperação
Informação ao paciente*
Redução do estresse+*
Alívio da dor*
Fluidoterapia*
Antibioticoterapia*
Profilaxia da trombose*
Revisão de cuidados
(drenos, sondas*)
Nutrição oral*
Deambulação*
Exercícios*Kehlet & Wilmore Annals of Surgery 2008;248: 189–198
CIRURGIA AMBULATORIALUnidade Tipo I
Características dos pacientes e natureza das lesões tratadas (1997 – 2002)
Características dos pacientesn = 1806
ASA
I II III1434 (79,4%) 327 (18,1%) 45 (2,4%)
Lesão n %
Traumática e Não Traumática
Tumor Benigno
Tumor Pré Maligno
Tumor Maligno
TOTAL 2347 100
972
1203
81
91
41,2
51,2
3,4
3,8
Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44.
Eletrocardiograma
Paciente com idade maior ou igual a 50 anos
Antecedente de hipertensão arterial
Historia de doença cardiovascular
Procedimento cardiotorácico
Rx de tórax Procedimento cardiotorácico
Testes bioquímicos no sangue
Doença renal
Doença metabólica (diabetes, adrenal, tiróide)
Uso de diurético e quimioterápico
Exame de urina Procedimentos geniturinários
Hemograma Distúrbios hematológicos
IDADE< 50ANOS, PACIENTE SAUDÁVEL – NENHUM TESTE..
PRINCIPAIS TESTES PRÉ-OPERATÓRIOS RECOMENDADOS PARA O ATO ANESTÉSICO
Pasternak L. Anesthesiol Clin North America 2004; 22(1): 229-42
CIRURGIA AMBULATORIAL
Especialidade Cirúrgica
Tempo MédioPermanência (h)
PernoiteN (%)
Nº. Operações
Vascular
Cabeça e Pescoço
Pediátrica
Digestiva
TOTAL
159
232
155
156
702 10,50 8 (1,1%)
9,17
10,20
10,27
10,26
-
2 (0,8)
4 (2,5)
2 (1,2)
Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44.
CIRURGIA AMBULATORIALOcorrências por Especialidade
Especialidade Deiscênciapele
Inf. Ferida Óbito
Cir. Digestiva
Cir. Pediátrica
Cir. Cab. Pescoço
Cir. Vascular
11 (7%)
-
-
3 (1,8)
4 (2,5%)
-
-
-
-
-
1(0,4)
-
TOTAL 14 (1,9%) 1 (0,1%)4 (0,6%)
Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44.
SELEÇÃO PARA COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA EM REGIME AMBULATORIAL
SELEÇÃO PARA COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA EM REGIME AMBULATORIAL
Idade (anos)ASAÍndice massa corporalApresentação clínica Ultrassonografia
Psicológicos
Sócio-econômicos
Idade (anos)ASAÍndice massa corporalApresentação clínica Ultrassonografia
Psicológicos
Sócio-econômicos
Parâmetros Parâmetros
Inadequado Inadequado Adequado Adequado
< 70I/II< 35Dor biliarVesícula com aspecto normal
Motivado
Apoio familiarMorar perto hosp. Ter telefone
< 70I/II< 35Dor biliarVesícula com aspecto normal
Motivado
Apoio familiarMorar perto hosp. Ter telefone
> 70 III/IV> 35Colec. Aguda, Colestase
Vesícula escleroatrófica
Ansioso
Morar sozinhoLonge do hospitalNão ter telefone
> 70 III/IV> 35Colec. Aguda, Colestase
Vesícula escleroatrófica
Ansioso
Morar sozinhoLonge do hospitalNão ter telefone
Modificado de Stephenson et al. Annals of the Royal Col Surg, England 1993:75:249-51Modificado de Stephenson et al. Annals of the Royal Col Surg, England 1993:75:249-51
MUTIRÕES DE COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPARASCOPIA EM REGIME DE CIRURGIA
AMBULATORIAL
MUTIRÕES DE COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPARASCOPIA EM REGIME DE CIRURGIA
AMBULATORIAL
PACIENTES EM FILA DE ESPERA
( n = 316 )
PACIENTES EM FILA DE ESPERA
( n = 316 )
PACIENTES SELECIONADAS
( n= 160 )
PACIENTES SELECIONADAS
( n= 160 )
ORGANIZAÇÃO DE 4 MUTIRÕES ORGANIZAÇÃO DE 4 MUTIRÕES
I ( n=40 ) II ( n=40 III ( n=40 ) IV ( n=40 ) I ( n=40 ) II ( n=40 III ( n=40 ) IV ( n=40 )
( ano 1996 ) ( ano 1998 ) ( ano 1999 ) ( ano 2000 ) ( ano 1996 ) ( ano 1998 ) ( ano 1999 ) ( ano 2000 )
Avaliação Avaliação Avaliação Avaliação Grupo A
n=79
Grupo A
n=79
Grupo B
n=79
Grupo B
n=79
Santos JS et al - Acta Cirúrgica Brasileira - vol.16, 1, 2001 Santos JS et al - Acta Cirúrgica Brasileira - vol.16, 1, 2001
Idade
ASA I e II
ASA III
Idade
ASA I e II
ASA III
46,9 (17-82)
73 (93,5%)
6 (7,6%)
46,9 (17-82)
73 (93,5%)
6 (7,6%)
42,8 (19-71)
78 (98,7%)
1 (1,3%)
42,8 (19-71)
78 (98,7%)
1 (1,3%)
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA EM REGIME AMBULATORIAL
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA EM REGIME AMBULATORIAL
43,2 (16-79)
395 (97%)
10 (2,4%)
43,2 (16-79)
395 (97%)
10 (2,4%)
Caracterização geral dos pacientesCaracterização geral dos pacientes
MutirõesMutirões
GRUPOSGRUPOS
I e II III e IV Cir.Amb I e II III e IV Cir.Amb
A (n=79) B (n=79) C (n=407) P
0,007
0,006
0,006
0,007
0,006
0,006
A (B e C)
Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44.
Dor incisional
Dor abdominal*
Vômitos
Náuseas
Sint.Cardiorespirat.**
Sint. Neurol.
Dor incisional
Dor abdominal*
Vômitos
Náuseas
Sint.Cardiorespirat.**
Sint. Neurol.
48 (60,7%)
34 (43%)
18 (22,8%)
14 (17,7%)
10 (12,6%)
5 (6,3%)
48 (60,7%)
34 (43%)
18 (22,8%)
14 (17,7%)
10 (12,6%)
5 (6,3%)
49 (62%)
18 (22,8%)
14 (17,7%)
16 (20,2%)
3 (3,8%)
5 (6,3%)
49 (62%)
18 (22,8%)
14 (17,7%)
16 (20,2%)
3 (3,8%)
5 (6,3%)
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA EM REGIME AMBULATORIAL
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA EM REGIME AMBULATORIAL
106 (26%)
67 (16,4%)
99 (24,3%)
100 (24,5%)
19 (4,6%)
15 (3,6%)
106 (26%)
67 (16,4%)
99 (24,3%)
100 (24,5%)
19 (4,6%)
15 (3,6%)
Avaliação do pós-operatório imediatoAvaliação do pós-operatório imediato
MutirõesMutirões
GRUPOS A (n=79) B (n=79) C (n=407)GRUPOS A (n=79) B (n=79) C (n=407)
I e II III e IV Cir.Amb.I e II III e IV Cir.Amb.
* A x (B e C) P = 0,007**A x (B e C) P = 0,04 Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44.
LESÃO TRAUMÁTICA DA VIA BILIAR COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44.
Pernoite*
Permanência
Hospitalar (h)*
Internações*
Pernoite*
Permanência
Hospitalar (h)*
Internações*
45 (56,7%)
18,37 (8,2-26)
5 (6,3%)
45 (56,7%)
18,37 (8,2-26)
5 (6,3%)
5 (6,3%)
7,8 (4-24)
2 (2,5%)
5 (6,3%)
7,8 (4-24)
2 (2,5%)
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICAEM REGIME AMBULATORIAL
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICAEM REGIME AMBULATORIAL
33 (9%)
10,2 (3-28)
7 (1,7%)
33 (9%)
10,2 (3-28)
7 (1,7%)
Avaliação do pós-operatório imediatoAvaliação do pós-operatório imediato
MutirõesMutirões
GRUPOSGRUPOS
I e II II e IV Cir.Amb.I e II II e IV Cir.Amb.
A (n=79) B (n=79) C (n=407) P
0,00
0,00
0,25
0,00
0,00
0,25
A B e C Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44.
HOSPITAL ESTADUAL DE RIBEIRÃO PRETO
OperaçãoOperação Permanência no Permanência no
serviçoserviço ComentáriosComentários
1,5 – 6 h
Alta no mesmo dia > 80%
~ 80%, < 23 h
98%, < 23 h
75%, 1 d
< 1 d em 90%
80%-90% < 24 h
< 1 dia
Herniorrafia inguinal
Colecistectomia
Cirurgia bariátrica
Cirurgia anti-refluxo
Prostatectomia radial
Mastectomia
Cirurgia tireóide e Paratireóide
Artroplastia de quadril, joelho, cotovelo
Séries históricas (n= 1000-3000)Infiltração anestésica local*
Séries históricas, estudos aleatóriosMelhoria com anntieméticos e analgesia multimodal sem opióide
n= 2000 bypass gástricoslaparoscopias em Roux-Y; banda gástrica
Séries consecutivas, laparoscopia, uma instituição (n = 557)
Grande série consecutiva
Grandes séries consecutivas
Séries consecutivas
Série pequena, uma instituição com/sem cirurgia minimamente invasiva
Kehlet & Wilmore Annals of Surgery 2008;248: 189–198
RESULTADOS DOS “FAST TRACK SURGICAL PROGRAMS”
Interesse no programa
Revisão da literatura, visita de serviços
Organização da equipe
Capacitação da equipe
Reunião da equipe, elaboração de protocolos e planos
Início do programa com procedimentos específicos
Avaliação dos pacientes, otimização perioperatório e educação
Redução do estresse cirúrgico com cuidados pré-operatórios
Eficiência no tratamento da dor
Nutrição e fisioterapia
Alta com orientação e analgesia
Seguimento do paciente
Reuniões periódicas da equipe
Planejamento para início de novas atividades
Interesse no programa
Revisão da literatura, visita de serviços
Organização da equipe
Capacitação da equipe
Reunião da equipe, elaboração de protocolos e planos
Início do programa com procedimentos específicos
Avaliação dos pacientes, otimização perioperatório e educação
Redução do estresse cirúrgico com cuidados pré-operatórios
Eficiência no tratamento da dor
Nutrição e fisioterapia
Alta com orientação e analgesia
Seguimento do paciente
Reuniões periódicas da equipe
Planejamento para início de novas atividades
PROCESSO PARA IMPLEMENTAÇÃO DO PROCESSO PARA IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA DE ACELERAÇÃO DA RECUPERAÇÃO PÓS-PROGRAMA DE ACELERAÇÃO DA RECUPERAÇÃO PÓS-
OPERATÓRIAOPERATÓRIA
PROCESSO PARA IMPLEMENTAÇÃO DO PROCESSO PARA IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA DE ACELERAÇÃO DA RECUPERAÇÃO PÓS-PROGRAMA DE ACELERAÇÃO DA RECUPERAÇÃO PÓS-
OPERATÓRIAOPERATÓRIA
Kehlet & Wilmore Annals of Surgery 2008;248: 189–198