AILLYN F. BIANCHISUELLEN S. BERALDO

PRÉ E PÓS OPERATÓRIO EM CLÍNICA CIRÚRGICA

FACULDADE DE MEDICINA – UNIC

INTERNATO – CLÍNICA CIRÚRGICA

ANTIBIOTICOPROFILAXIA• Pacientes sujeitos a risco de infecção do sítio

cirúrgico, particularmente da ferida operatória, ou aqueles com baixo risco, porém, com alta morbidez e mortalidade, em caso de infecção, se beneficiam do uso profilático de antibióticos.

• Os mais suscetíveis são aqueles com riscos cirúrgicos ASA III, IV e V, submetidos a operações potencialmente contaminadas ou contaminadas e de longa dura

• Os procedimentos cirúrgicos infectados requerem terapêutica antibiótica e não profilaxia.

PRÉ - OPERATÓRIO

PRÉ - OPERATÓRIOa) Geral (anamnese + EF + Exames +

cuidados pré op)

b) Específico para determinadas

operações.

c) Preparo de pacientes portadores

de doenças prévias.

PRÉ - OPERATÓRIO

• Os exames complementares em pacientes

assintomáticos, só deverão ser solicitados em

algumas circunstâncias:

- Idade do paciente.

- Tipo de ato cirúrgico e em alterações

evidenciadas na história ou ao exame físico.

ATENÇÃO!!!!!! Não é mais recomendável a realização de

exames pré-operatórios de "rotina”!!

PRÉ - OPERATÓRIO• HEMOGRAMA: intervenções de grande porte, suspeita clínica de

anemia ou policitemia, insuficiência renal, neoplasias, esplenomegalia, uso de anticoagulantes, etc.

• COAGULOGRAMA: história de sangramentos anormais, operações vasculares, hepatopatias, neoplasias avançadas, esplenomegalia. (TAP e TTPA)

• TIPAGEM SANGÜÍNEA: procedimentos cirúrgicos de grande porte com possibilidade de perda sangüínea elevada. Deve ser acompanhada de reserva de sangue.

• GLICEMIA: pacientes acima de 40 anos, história pessoal ou familiar de diabetes, uso de hiperglicemiantes, como corticóides ou tiazídicos, pancreatopatias, nutrição parenteral.

• CREATININA: pacientes acima de 40 anos, história pessoal ou familiar de nefropatias, hipertensão arterial, diabetes.

• ELETRÓLITOS: uso de diuréticos ou corticóides, nefropatias, hiperaldosteronismo secundário, cardio ou hepatopatias.

PRÉ - OPERATÓRIO• RX SIMPLES DE TÓRAX: pacientes com mais de 60 anos,

operações torácicas ou do abdome superior, cardiopatas, pneumopatas e portadores de neoplasias, tabagistas de mais de 20 cigarros/dia.

• ECG: Homens com mais de 40 anos e mulheres com mais de 50 anos, cardiopatas, coronariopatas ou com sintomas de angina, diabéticos, hipertensos e portadores de outras doenças que cursam com cardiopatias ou em uso de drogas cardiotóxicas.

RISCO CIRÚRGICO• Avaliação clínica e laboratorial, onde é feita a

estimativa de risco operatório, baseando-se

no estado de saúde geral do paciente para

identificar possíveis anormalidades que

possam aumentar o trauma operatório ou

influenciar negativamente na recuperação do

mesmo.

PRÉ - OPERATÓRIO

RISCO CIRÚRGICOA escala mais utilizada é a da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA):

• Risco I: paciente saudável e normal.

• Risco II: paciente com doença sistêmica leve a moderada.

• Risco III: paciente com doença sistêmica grave, com

limitação, sem ser, porém, incapacitante.

• Risco IV: paciente com doença sistêmica incapacitante.

• Risco V: paciente moribundo, não espera-se que o mesmo

sobreviva com ou sem a cirurgia proposta.

• Risco VI: Paciente em morte cerebral.

PRÉ - OPERATÓRIO

PRÉ - OPERATÓRIORISCO CARDÍACO DE

GOLDMAN

PRÉ - OPERATÓRIO

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL• Indicada em pacientes desnutridos, emagrecidos,

candidatos ao tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, com doenças consumptivas ou que afetem a capacidade de absorção do trato gastrintestinal.

• Inclui parâmetros antropométricos e laboratoriais, e tem por objetivo quantificar as reservas corpóreas.

• Perda ponderal igual ou superior a 5%, nos últimos 30 dias, sugere uma intensa depleção protéica e baixa da imunidade, com aumento da morbidez pré e pós -operatórias.

• Dosagem de albumina menor que 3,5g/dl e contagem de linfócitos abaixo de 1.500/mm3 sugerem mau prognóstico.

CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS DIETA

• A restrição da dieta é decorrente do tipo de anestesia, da

doença e do tipo de procedimento cirúrgico que será

realizado.

• Qualquer procedimento cirúrgico, sob anestesia geral,

deve respeitar jejum mínimo de oito horas, para evitar

estímulo à produção de secreção gástrica e possibilidade de

broncoaspiração, durante a indução anestésica ou a

intubação orotraqueal.

PRÉ - OPERATÓRIO

CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOSDIETA• Pacientes obesos, gestantes, portadores de hérnia

hiatal, ou com grandes tumores intra-abdominais, têm maior risco de bronco-aspiração e devem fazer jejum de 12 horas.

PRÉ - OPERATÓRIO

PRÉ - OPERATÓRIO

MEDICAÇÕESAlguns medicamentos devem ser suspensos, tais como:• ANTICOAGULANTES ORAIS: têm vida média prolongada

e, por isso, devem ser substituídos por heparina, cerca de cinco dias antes.

• A Heparina deve ser suspensa 12-24H antes do procedimento cirúrgico e reiniciada 24-48 horas depois.

• Nas operações de urgência, deve-se transfundir plasma fresco (15-20mI/kg), para garantir níveis adequados dos fatores da coagulação.

• AAS SUSPENDE X NÃO SUSPENDE (?)• AINES: alteram a função plaquetária e devem ser

suspensos 24-48 horas antes da operação.

PRÉ - OPERATÓRIO

PRÉ - OPERATÓRIOMEDICAÇÕES

• ANTIDEPRESSIVOS: em especial, os inibidores da monoaminoxidase (IMAO) devem ser retirados 3-5 dias antes do ato operatório. Ex: Selegilina.

• HIPOGLICEMIANTES ORAIS: devem ser substituídos por insulina regular ou NPH na véspera do ato cirúrgico, para melhor controle da glicemia e evitar a hipoglicemia. Aqueles em uso de NPH devem receber apenas 1/3-1/2 da dose pela manhã da operação, seguida da infusão de soro glicosado a 5%.

• Medicamentos que devem ser mantidos até o dia da operação:• - betabloqueadores.• - anti-hipertensivos.• - cardiotônicos.• - broncodilatadores.• - corticóides.• - anticonvulsivantes.• - insulina.• - antialérgicos.• - potássio.• - medicação psiquiátrica

TRICOTOMIA• A depilação com lâmina está contra-indicada pelo maior risco de

infecção da ferida operatória. • Método preconizado aparagem dos pelos apenas na área da

incisão.• Deve ser realizada o mais próximo possível do momento da

operação e, até mesmo, na sala cirúrgica.

PREPARO DA PELE• Boa higiene e banho no dia anterior à intervenção, lavando em

especial, a região que será incisada. • Na sala de cirurgia realização de degermação com soluções

antissépticas (ex: clorexidina).

PRÉ - OPERATÓRIO

LAVAGENS E/OU LAXANTES• A limpeza do cólon se faz necessária em operações sobre o próprio

cólon, e em qualquer outra que tenha risco de manipulação e abertura

desse orgão, como nos tumores pélvicos e do corpo gástrico.

• O esvaziamento do cólon também deve ser realizado em pacientes

constipados (em especial nos idosos) paralisia intestinal fisiológica

fecaloma no pós-operatório.

• O esvaziamento simples pode ser conseguido com clister glicerinado ou

enemas de fosfato de sódio, algumas horas antes.

• Nas intervenções sobre o cólon, é fundamental um bom preparo mecânico

e antibioticoprofilaxia, para diminuir a população bacteriana na luz

intestinal.

PRÉ - OPERATÓRIO

PROSCRITO!!!

CATETERISMOS• Cateterismo vesical só deve ser feito quando há

necessidade absoluta de monitorização da perfusão tecidual

e em operações pélvicas ou das vias urinárias.

• Quando indicado, deve ser realizado no centro cirúrgico.

• ATENÇÃO!!! Risco da sonda de gerar infecção urinária ou

bacteriúria assintomática prolongada.

PRÉ - OPERATÓRIO

PREPARO PSICOLÓGICO• Esclarecimento em relação ao procedimento cirúrgico, suas

possíveis complicações, assim como sobre sondas, drenos e cateteres que estarão presentes ao recuperar a consciência.

• A relação médico-paciente no pré-operatório é fundamental para que ele tenha confiança na equipe cirúrgica e coopere no pós-operatório.

SEDAÇÃO• Todos que estejam muito tensos devem ser medicados no pré-

operatório, para diminuir o grau de ansiedade e medo. EX: diazepam (VO), nos dias que antecedem a operação, e sedação com midazolam sublingual (SL), 30 minutos antes.

• Visita pré-operatória pelo anestesista melhor terapêutica ansiolítica.

PRÉ - OPERATÓRIO

A boa técnica operatória é o

principal fator de prevenção das

infecções cirúrgicas.

PRÉ - OPERATÓRIO

ANTIBIOTICOPROFILAXIA• Quanto à escolha da droga para profilaxia, deve-se

considerar a microbiota que coloniza habitualmente o órgão manipulado.

• Sendo assim:• Operações limpas (hérnias com prótese, mama,

intervenção vascular e ortopédica com prótese, cardíaca. Germe mais freqüente: S. aureus. ATB: cefalosporinas de primeira geração.

• Operações potencialmente contaminadas (árvore traqueobrônquica, estômago/duodeno com hipocloridria, jejuno sem obstrução, vias biliares, histerectomias, cesarianas) Germes mais freqüentes: enterobactérias. ATB: cefalosporinas de primeira geração.

PRÉ - OPERATÓRIO

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

• Operações potencialmente contaminadas (próstata e vias urinárias com cultura pré-operatória de urina negativa) Germes mais freqüentes: enterobactérias. ATB: ciprofloxacina.

• Operações contaminadas (jejuno com obstrução, íleo, cólon, reto, apendicite aguda sem perfuração) Germes mais freqüentes: Gram negativos aeróbios e anaeróbios. ATB: gentamicina + cIindamicina ou metronidazol; amoxicilina cIavulanato.

PRÉ - OPERATÓRIO

• PRÓXIMO PASSO? Determinar as doses dos antibióticos, o momento do início da profilaxia e sua duração.

• O início da antibioticoprofilaxia deve ser durante a indução anestésica e por via venosa. Obs: Iniciar o antimicrobiano com maior antecedência, ou depois do início da operação, reduz a eficácia da profilaxia.

• A cobertura antibiótica deve ser feita somente durante o ato operatório!!!

• o efeito profilático máximo é obtido quando as concentrações plasmáticas e teciduais da droga situam-se em níveis elevados durante todo o transcorrer da operação.

• EX: esquema de profilaxia com cefalotina (meia-vida de Ih) seria de 2g na indução anestésica seguida de 1g, a cada duas horas, enquanto durar o ato cirúrgico.

PRÉ - OPERATÓRIO

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

PRÉ - OPERATÓRIO

PREPAROS ESPECIAIS1)PACIENTE ICTÉRICO

2)ESTENOSE PILÓRICA

3)PACIENTE DIABÉTICO

4)CIRURGIA DO CÓLON

5)HIPERTIREOIDISMO

6)FEOCROMOCITOMA

7)SD DE CUSHING

PRÉ - OPERATÓRIO

PACIENTE ICTÉRICO• Avaliação do estado nutricional, do

grau de disfunção hepatocelular e das alterações na coagulação.

Classificação de Child-pugh

PRÉ - OPERATÓRIO

PACIENTE ICTÉRICO• Tumores e estenoses:

– CPRE 4 semanas antes da cirurgia.• Coledocolitíase:

– Sem colangite aguda:• Se em 10 dias a bilirrubina não cair para <10mg CPRE com

papilotomia e retirada endoscópica do cálculo. Tratamento definitivo após um mês;

– Com colangite aguda:• Se não houver melhora após 24h de ATB papilotomia

endoscópica, retirada do cálculo e/ou colocação de prótese.– Com colangite aguda grave:

• Drenagem cirúrgica imediata (coledocostomia) ou drenagem endoscópica.

PRÉ - OPERATÓRIO

PACIENTE ICTÉRICO• Hidratação venosa (evitar lesão renal)

• Descompressão das vias biliares

• Adm de sais VO

• Colestiramina para prurido

• Vitamina K (10 mg/3 dias)

• Dieta hipercalórica, hipoproteica ou NPT

• Antibióticoprofilaxia

PRÉ - OPERATÓRIO

ESTENOSE PILÓRICA• Aspiração gástrica:

– Cateter de Fouchet numero 18 ou 20, durante 3-5 dias;• Reposição HE e ácido-básica;• Reposição com albumina e/ou plasma;• Avaliação e suporte nutricional parenteral ou

enteral;• Antibioticoprofilaxia.

PRÉ - OPERATÓRIO

PACIENTE DIABÉTICO• Cirurgias devem ser marcadas pela

manhã;• Manter a glicemia entre 100-200;• Clorpramida – suspender 48h antes;• Metformina – suspender, se necessário

contraste;• NPH:

– Noite da véspera: 2/3 da dose habitual.– Manhã: ½ dose.

PRÉ - OPERATÓRIO

PACIENTE DIABÉTICO• Período operatório curto – adm Insulina R SC de

acordo com o Dextro;• Período operatório longo – infusão contínua de

Insulina R (50 UI + 250 ml SF) + Glicose (SG 10% + SF 0,9%);

• Reinício da medicação: assim que o paciente se alimentar.• Infusão deve ser mantida até a ingestão de

alimentos sólidos.

PRÉ - OPERATÓRIO

CIRURGIA DO CÓLON• Dieta sem resíduos 5-7 dias antes;• Dieta líquida na véspera;• Dieta zero no dia;• Laxantes – óleo mineral ou sulfato de sódio na

véspera e ante-véspera;• Lavagem intestinal – clisteres glicerinados ou SF;• Hidratação venosa – hidratação venosa SF e SG• Antibioticoprofilaxia contra G- e Bacterioides fragilis

– EV: Aminoglicosídeos e MTZ ou Ampicilina/Sulbactam ou Cefoxitina.

PRÉ - OPERATÓRIO

HIPERTIREOIDISMO• Deverá ser operado em estado eutireoideo;• Drogas antitireoidianas (mantidas até a véspera):

– PTU 200-800 mg/dia ou Metimazol 5-50 mg/dia;• β-bloqueadores – Propranolol (Isolado ou

associado às antitireoidianas):– Início 1-2 semanas antes e manter durante o

peroperatório. Dose: 40-120 mg/dia;• Iodo – diminuir a vascularização da glândula:

– 10-15 dias antes, 10 mg 2x/dia a 2%;• Sedação – benzodiazepínicos dias antes.

PRÉ - OPERATÓRIO

FEOCROMOCITOMA• Diminuir vasoconstrição e manter a volemia;• Bloqueio alfa-adrenérgicos:

– Durante 2-3 semanas: Prazozin (10 mg VO 2-3x/dia);• β-bloqueadores – Propranolol:

– 3-5 dias antes. (10-40 mg VO 4x/dia) e mantido no peroperatório.

• SF: 1000ml na véspera da operação. SD DE CUSHING

• Bloqueio da produção de cortisol:– 2-4 semanas antes com Cetoconazol (antimicótico):

Dose: 600-1200 mg/dia VO.

PRÉ - OPERATÓRIO

PÓS - OPERATÓRIO

• Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos sofrem alterações súbitas das funções metabólicas e fisiológicas normais.

IMPORTÂNCIA:

Conhecer os ajustes homeostáticos e as medidas necessárias para restabelecimento dos parâmetros hemodinâmicos, nutricionais e cardiovasculares, que irão propiciar adequada cicatrização e reabilitação do paciente.

PÓS - OPERATÓRIO

– Nível de consciência;– Estado hemodinâmico;– Grau de hidratação;– Urina;– Aparelho respiratório;– Ausculta cardíaca;

– Adbome;– Ferida operatória;– Cateter nasogástrico

(CNG);– Drenos;– Panturrilhas.

EXAME CLÍNICO DIÁRIO:

EXAMES COMPLEMENTARES

PRESCRIÇÃO MÉDICA:– Medicamentosa:

• Reposições, analgesia, profilaxias e doenças de base;– Cuidados pós-operatórios:

• Dieta, cateteres e drenos, curativos...

PÓS - OPERATÓRIO

PÓS - OPERATÓRIO

REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA:

• Avaliar perdas e ganhos durante a cirurgia;• Sinais vitais;• Débito urinário horário.• CORRIGIR DÉFICITS E NECESSIDADES BÁSICAS:• Ringer simples.• Minimizar déficit calórico e de líquidos.

PO Imediato:

• Perdas insensíveis (até 1500ml, em caso de hipermetabolismo, febre ou hiperventilação) Glicose 5%• Urina (800 - 1500ml) Ringer S ou L• CNG/Drenos Ringer• K+: 4-5g/d 2g/L de perda gastrintestinal.

Dia de PO 1 a 3:

PÓS - OPERATÓRIO

ANALGESIA:– Deve ser feita regularmente e não apenas

nos momentos da sintomatologia dolorosa.ANTIEMÉTICOS:

– Metoclopramida:• Uso cuidadoso – Síndrome

Extrapiramidal;– Ondansetron:

• Casos mais acentuados.

PÓS - OPERATÓRIO

PROFILAXIA TVP:– Métodos mecânicos:

• Deambulação precoce;• Elevação dos membros

inferiores;• Exercícios ativos e passivos

das pernas;• Compressão elástica (meia

elástica).

• <40 anos, sem fator de risco;• Pequenas cirurgias em >40, sem outro risco além da idade.Baixo Risco

• Cirurgias maiores (pélvica, abdominal) em pacientes de 40-60 anos, sem fator de risco;

• Cirurgia em <40 anos, em uso de estrógeno.Risco Moderado

• Cirurgias maiores em >60 anos;• Cirurgias em pacientes de 40-60 anos, com fator de risco;• História de TVP ou EP prévia ou trombofilia;• Cirurgias ortopédicas maiores.

Alto Risco

• Métodos mecânicos.Baixo Risco

• Métodos mecânicos e farmacológicos;• Heparina 5.000 UI - 2h antes da operação e a seguir 12/12 h

ou;• Enoxaparina - 20mg - 2h antes da operação e a seguir 20

mg/dia;

Risco Moderado

• Métodos mecânicos e farmacológicos;• Heparina - 5.000 UI 2 h antes da operação e a seguir 5.000

UI 8/8h ou;• Enoxaparina - 40 mg - 2 h antes e 40 mg/dia.

Alto Risco

PROFILAXIA ÚLCERA DE ESTRESSE:– Antagonistas do receptor da histamina H2 (ARH2):

Ranitidina, Famotidina;– Inibidores da bomba de prótons (IBP): Omeprazol,

Pantoprazol.

PÓS - OPERATÓRIOMEDIDAS PARA MELHOR RECUPERAÇÃO:

– POI:• Continuar uso do cateter epidural;• Líquidos VO 2h após a operação e 1,5L de RL - EV;• 2h de mobilização na noite da operação;• Dieta semi-sólida na noite da operação.

– 1º PO:• Oferta VO de +2L;• Dieta normal;• Interromper hidratação venosa e retirar cateter;• Ampliar mobilização (6h/d).

– 2º PO:• Remover cateter epidural;• Anti-inflamatório;• Dieta normal;• Ampliar mobilização (8h/d);• Planificar a alta.

PÓS - OPERATÓRIOCUIDADOS

1) NUTRIÇÃO

2) CATETER NASOGÁSTRICO (CNG)

3) CATETER VESICAL

4) DRENOS

5) POSIÇÃO NO LEITO E CUIDADOS

RESPIRATÓRIOS

6) CURATIVOS

PÓS - OPERATÓRIONUTRIÇÃO

• Redução da atividade propulsiva do TGI – manuseio das alças e aumento da atividade simpática dos nn esplâncnicos;

• Geralmente: reinício da peristalse no ID em 24 horas, gástrica 24-48h e cólon 48h;

• Reinício da alimentação oral – Após passar o efeito da anestesia administrada, de modo que o paciente esteja conscienteSe jejum prolongado – parenteral ou CNG.

• Sondas - pre op, peri op, complicações, idade do paciente.

PÓS - OPERATÓRIO

CATETER NASOGÁSTRICO• Principal indicação: operações do tubo

digestivo alto;• Diminui a distensão e a ocorrência de

vômitos;• Deve ser retirada quando volume drenado

< 400 ml e RHA presentes;• Dificilmente ultrapassa 72h.

PÓS - OPERATÓRIO

CATETER VESICAL• Necessidade de monitoramento da

perfusão tecidual em operações pélvicas ou das vias urinárias;

• Retirado logo que possível (reestabelecimento e manutenção do estado hemodinâmico).

PÓS - OPERATÓRIO

DRENOS• Profilática/Terapêutica (coleções ou

abscessos).

• Inserção – contra-incisão.

• Retirar o mais precocemente

possível.

PÓS - OPERATÓRIO

DRENO

PÓS - OPERATÓRIO

POSIÇÃO NO LEITO E CUIDADOS RESPIRATÓRIOS

• PO imediato de intervenções abdominais – posição de Fowler;

• Se limitação prolongada – mobilização ativa e passiva.

PÓS - OPERATÓRIO

CURATIVOS• Síntese primária – reepitelização dentro

de 24h impermeáveis;• Manter por até 48h desde que limpo seco;• Fechamento por segunda intenção –

diariamente com SF, desbridamento físico ou químico (S/N) e oclusão com curativos estéreis;

• Antissépticos e desinfetantes – efeito irritativo.

PÓS - OPERATÓRIO

CURATIVOS• Em vigência de infecção – abrir toda a

extensão e tratar como fechamento por segunda intenção.

• ATB: apenas em imunodeprimidos ou infecções mais graves como celulite ou fasciíte associada (EV + desbridamento e eventual hiperbárica).

PÓS - OPERATÓRIO

CURATIVOS• Micropore estéril.

BIBLIOGRAFIA• Colégio Brasileiro De Cirurgiões – CBC. Primeiro

Programa de Auto-avaliação em Cirurgia. DIAGRHIC EDITORA, 2001;

• PICCINATO, C.E., Trombose Venosa Pós-operatória. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 477-86.

• POMPILIO, C.E., CECCONELLO, Ivan. Profilaxia Das Úlceras Associadas Ao Estresse. ABCD Arq Bras Cir Dig 2010;23(2):114-117;

• ROBERTO, Saad JR.; ACCYOLI, Moreira Maia.; SALLES, Ronaldo Antonio Reis Vianna. Tratado de Cirurgia do CBC. ATHENEU EDITORA, 2009.

OBRIGADA!!!