PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO NA CIRURGIA AMBULATORIAL. EXPANSÃO DOS LIMITES DA CIRURGIA EM REGIME AMBULATORIAL Educacionais (graduação e residência médica) -práticas

PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO NA CIRURGIA AMBULATORIAL

EXPANSÃO DOS LIMITES DA CIRURGIA EM REGIME AMBULATORIAL

EXPANSÃO DOS LIMITES DA CIRURGIA EM REGIME AMBULATORIAL

• Educacionais (graduação e residência médica)-práticas em hospitais de média complexidade e extra hospitalares

• Assistenciais e gerenciais- redução das listas de espera para cirurgia- redução do impacto sócio econômico da assistência cirúrgica

• Avanços tecnológicos- cirurgia minimamente invasiva

- agentes para sedação e analgesia de duração curta

• Educacionais (graduação e residência médica)-práticas em hospitais de média complexidade e extra hospitalares

• Assistenciais e gerenciais- redução das listas de espera para cirurgia- redução do impacto sócio econômico da assistência cirúrgica

• Avanços tecnológicos- cirurgia minimamente invasiva

- agentes para sedação e analgesia de duração curta

MotivaçõesMotivações

Delaney et al. Dis Colon Rectum. 2003;46:851–859Jakobsen DH et al. J Adv Periop Care. 2006;2:177–181Santos JS et al, Medicina 2008; 41 (4): 429-44

CIRURGIA EM REGIME AMBULATORIALCIRURGIA EM REGIME AMBULATORIAL

0

10

20

30

40

50

60

70

1980 1987 1990 1997 2000

16%

40%

50%

60%

70%

Pregler & Kapus, Anesthesiology Clinics of North America, 21: 2003.

ESTRUTURA E ACESSO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDEESTRUTURA E ACESSO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

UBS UBS

REGULAÇÃO MÉDICA

REGULAÇÃO MÉDICA

UNIDADES DISTRITAIS DE SAÚDEUNIDADES DISTRITAIS DE SAÚDE

HOSPITAIS TERCIÁRIOSHOSPITAIS TERCIÁRIOS

UBS UBS UBS UBS

UNIDADES DE SAÚDE DA FAMÍLIAUNIDADES DE SAÚDE DA FAMÍLIA

HOSPITAIS DE MÉDIA COMPLEXIDADEHOSPITAIS DE MÉDIA COMPLEXIDADE

ASSISTÊNCIA, REABILITAÇÃO E INTERNAÇÃO DOMICILIARASSISTÊNCIA, REABILITAÇÃO E INTERNAÇÃO DOMICILIAR

PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL

Corredor do hospital de Urgência/1988 Conselho Federal de Medicina -

Corredor do hospital de Urgência/2012 Conselho Federal de Medicina -

CIRURGIA AMBULATORIALModalidade de Tratamento

• Cirurgia Ambulatorial de Pequeno Porte: anestesia local com alta imediata: polipectomia endoscópica, exérese de trombo hemorroidário

• Cirurgia Ambulatorial de Grande Porte: qualquer modalidade de anestesia, seguida de recuperação pós-operatória: hernioplastias de parede, colecistectomia videoparoscópica, apendicectomia, hernioplastia hiatal videolaparoscópica, esfincteromia endoscópica

Davis & Sugioka, Clin Cir Am Norte 67, 1987

Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44

CIRURGIA AMBULATORIAL

Regulamentação da Prática

• CONDIÇÕES DA UNIDADE

• CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DO PACIENTE

• CONDIÇÕES DE ALTA DO PACIENTE

• CONDIÇÕES DA UNIDADE

• CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DO PACIENTE

• CONDIÇÕES DE ALTA DO PACIENTE

Resolução nº. 1409/94 – CFM

Resolução SS-24 de 4/8/95 – Diário Oficial do Estado de São Paulo, p 10-11


Cirurgião e equipe de Saúde

* Indicação do Procedimento

* Avaliação pré-operatória

* Termos de responsabilidade médica

* Termo de aceitação do procedimento

* Orientação por escrito de cuidados per operatórios

* Alta do serviço

* Seguimento

Cirurgião e equipe de Saúde

* Indicação do Procedimento

* Avaliação pré-operatória

* Termos de responsabilidade médica

* Termo de aceitação do procedimento

* Orientação por escrito de cuidados per operatórios

* Alta do serviço

* Seguimento

ResponsabilidadesResponsabilidades CIRURGIA AMBULATORIAL CIRURGIA AMBULATORIAL




CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS CIRURGIÃO, ANESTESIOLOGISTA, ENFERMEIRO, ASSISTENTE SOCIAL E ACOMPANHANTES

CIRURGIA AMBULATORIAL CIRURGIA AMBULATORIAL

• Facilidade em função da extensão, localização e seqüelas

• Pacientes classificados como ASA I e ASA II

- ASA I - paciente hígido

- ASA II - paciente com transtornos leves ou moderados

• Acompanhante adulto e lúcido

• Aceitação do paciente

• Facilidade em função da extensão, localização e seqüelas

• Pacientes classificados como ASA I e ASA II

- ASA I - paciente hígido

- ASA II - paciente com transtornos leves ou moderados

• Acompanhante adulto e lúcido

• Aceitação do paciente

INDICAÇÕES





CONTRA-INDICAÇÕES


CONTRA-INDICAÇÕES• Distúrbios orgânicos (ex. diabetes descompesado, alergias,

coagulopatias, infecções, choque, asma mal controlada, prematuridade, obesidade, anemia, transtornos mentais)

• Procedimentos extensos

• Risco de grande perda de sangue

• Necessidade de imobilização pós-operatória

• Necessidade de narcose pós-operatória

• Falta de condições do estabelecimento

• Distúrbios orgânicos (ex. diabetes descompesado, alergias, coagulopatias, infecções, choque, asma mal controlada, prematuridade, obesidade, anemia, transtornos mentais)

• Procedimentos extensos

• Risco de grande perda de sangue

• Necessidade de imobilização pós-operatória

• Necessidade de narcose pós-operatória

• Falta de condições do estabelecimento Resolução nº. 1409/94 – CFM



CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS EM CIRURGIA AMBULATORIAL

INDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO

( RAZÃO SOCIAL - ENDEREÇO COMPLETO )

TERMO DE RESPONSABILIDADE MÉDICA



TERMO DE RESPONSABILIDADE MÉDICA

Eu, ________________________________, inscrito no CREMESP

sob n°_______________, assumo total responsabilidade pela

indicação e realização do tratamento médico-cirúrgico a que será

submetido o(a) Sr.(a) ________________________, RG

__________ de _____ anos, no ____/_____/_____.

__________________, ____ de ________ de _______.

____________________________

Eu, ________________________________, inscrito no CREMESP

sob n°_______________, assumo total responsabilidade pela

indicação e realização do tratamento médico-cirúrgico a que será

submetido o(a) Sr.(a) ________________________, RG

__________ de _____ anos, no ____/_____/_____.

__________________, ____ de ________ de _______.

____________________________

Nome completoNome completo

idadeidade

Dia mês anoDia mês anocidadecidade

Dia mês ano Dia mês ano

Assinatura e carimbo com nome e nº do CRMAssinatura e carimbo com nome e nº do CRM



TERMO DE ACEITAÇÃO DO TRATAMENTOMÉDICO - AMBULATORIAL



TERMO DE ACEITAÇÃO DO TRATAMENTOMÉDICO - AMBULATORIAL

Eu, ________________________________, RG nº _____________,

aceito plenamente o tratamento médico-cirúrgico ambulatorial

preconizado, sob a responsabilidade do Dr. ____________________

inscrito no CREMESP sob nº _____________, a ser realizado no

________________, em ____ de _________ de _______.

__________________, ____ de ________ de _______.

____________________________

Eu, ________________________________, RG nº _____________,

aceito plenamente o tratamento médico-cirúrgico ambulatorial

preconizado, sob a responsabilidade do Dr. ____________________

inscrito no CREMESP sob nº _____________, a ser realizado no

________________, em ____ de _________ de _______.

__________________, ____ de ________ de _______.

____________________________

Nome completo do pacienteNome completo do paciente

Nome completo do médicoNome completo do médico

Nome do serviçoNome do serviço Dia mês ano Dia mês ano

cidadecidade Dia mês ano Dia mês ano

assinaturaassinatura

CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS EM CIRURGIA AMBULATORIAL


( RAZÃO SOCIAL - ENDEREÇO COMPLETO)

TERMO DO ACOMPANHANTE DE PACIENTE


( RAZÃO SOCIAL - ENDEREÇO COMPLETO)

TERMO DO ACOMPANHANTE DE PACIENTE

Eu, ___________________, RG nº __________, responsabilizo-me

por acompanhar o (a ) Sr.(a) ______________________, RG nº

_________, durante o tratamento Cirúrgico-ambulatorial no

________________, em _____/__________/_______, até sua

residência, salvo se houver internação hospitalar imediatamente

após a realização da cirurgia.

________________, ______ de _______ de _______.

________________________

Eu, ___________________, RG nº __________, responsabilizo-me

por acompanhar o (a ) Sr.(a) ______________________, RG nº

_________, durante o tratamento Cirúrgico-ambulatorial no

________________, em _____/__________/_______, até sua

residência, salvo se houver internação hospitalar imediatamente

após a realização da cirurgia.

________________, ______ de _______ de _______.

________________________

Nome completo do acompanhanteNome completo do acompanhante

Nome completoNome completo

Nome do serviçoNome do serviço

Dia mês ano Dia mês ano

cidadecidade Dia mês ano Dia mês ano

assinaturaassinatura

Lavagens intestinais

Emprego de sondas nasogátrica e vesical

Drenos cavitários

Dietas fracionadas

Repouso no leito

CIRURGIA AMBULATORIAL CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS

Kehlet & Wilmore Annals of Surgery 2008;248: 189–198

ABANDONAR CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS TRADICIONAIS

REDUÇÃO DO ESTRESSE CIRÚRGICO E DA DOR

MEDIDAS PARA FACILITAR A RECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIAMEDIDAS PARA FACILITAR A RECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA (*evidência disponível, (*evidência disponível,

++necessidade de novos estudos)necessidade de novos estudos)MEDIDAS PARA FACILITAR A RECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIAMEDIDAS PARA FACILITAR A RECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA (*evidência disponível, (*evidência disponível,

++necessidade de novos estudos)necessidade de novos estudos)

Avaliação eOtimização

Pré-operatória*

Avaliação eOtimização

Pré-operatória*

Melhorana

Recuperação

Melhorana

Recuperação

Informação ao paciente*

Redução do estresse+*

Alívio da dor*

Fluidoterapia*

Antibioticoterapia*

Profilaxia da trombose*

Revisão de cuidados

(drenos, sondas*)

Nutrição oral*

Deambulação*

Exercícios*Kehlet & Wilmore Annals of Surgery 2008;248: 189–198

CIRURGIA AMBULATORIALUnidade Tipo I

Características dos pacientes e natureza das lesões tratadas (1997 – 2002)

Características dos pacientesn = 1806

ASA

I II III1434 (79,4%) 327 (18,1%) 45 (2,4%)

Lesão n %

Traumática e Não Traumática

Tumor Benigno

Tumor Pré Maligno

Tumor Maligno

TOTAL 2347 100

972

1203

81

91

41,2

51,2

3,4

3,8

Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44.

Eletrocardiograma

Paciente com idade maior ou igual a 50 anos

Antecedente de hipertensão arterial

Historia de doença cardiovascular

Procedimento cardiotorácico

Rx de tórax Procedimento cardiotorácico

Testes bioquímicos no sangue

Doença renal

Doença metabólica (diabetes, adrenal, tiróide)

Uso de diurético e quimioterápico

Exame de urina Procedimentos geniturinários

Hemograma Distúrbios hematológicos

IDADE< 50ANOS, PACIENTE SAUDÁVEL – NENHUM TESTE..

PRINCIPAIS TESTES PRÉ-OPERATÓRIOS RECOMENDADOS PARA O ATO ANESTÉSICO

Pasternak L. Anesthesiol Clin North America 2004; 22(1): 229-42


Especialidade Cirúrgica

Tempo MédioPermanência (h)

PernoiteN (%)

Nº. Operações

Vascular

Cabeça e Pescoço

Pediátrica

Digestiva

TOTAL

159

232

155

156

702 10,50 8 (1,1%)

9,17

10,20

10,27

10,26

-

2 (0,8)

4 (2,5)

2 (1,2)


CIRURGIA AMBULATORIALOcorrências por Especialidade

Especialidade Deiscênciapele

Inf. Ferida Óbito

Cir. Digestiva

Cir. Pediátrica

Cir. Cab. Pescoço

Cir. Vascular

11 (7%)

-

-

3 (1,8)

4 (2,5%)

-

-

-

-

-

1(0,4)

-

TOTAL 14 (1,9%) 1 (0,1%)4 (0,6%)


SELEÇÃO PARA COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA EM REGIME AMBULATORIAL

SELEÇÃO PARA COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA EM REGIME AMBULATORIAL

Idade (anos)ASAÍndice massa corporalApresentação clínica Ultrassonografia

Psicológicos

Sócio-econômicos

Idade (anos)ASAÍndice massa corporalApresentação clínica Ultrassonografia

Psicológicos

Sócio-econômicos

Parâmetros Parâmetros

Inadequado Inadequado Adequado Adequado

< 70I/II< 35Dor biliarVesícula com aspecto normal

Motivado

Apoio familiarMorar perto hosp. Ter telefone

< 70I/II< 35Dor biliarVesícula com aspecto normal

Motivado

Apoio familiarMorar perto hosp. Ter telefone

> 70 III/IV> 35Colec. Aguda, Colestase

Vesícula escleroatrófica

Ansioso

Morar sozinhoLonge do hospitalNão ter telefone

> 70 III/IV> 35Colec. Aguda, Colestase

Vesícula escleroatrófica

Ansioso

Morar sozinhoLonge do hospitalNão ter telefone

Modificado de Stephenson et al. Annals of the Royal Col Surg, England 1993:75:249-51Modificado de Stephenson et al. Annals of the Royal Col Surg, England 1993:75:249-51

MUTIRÕES DE COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPARASCOPIA EM REGIME DE CIRURGIA

AMBULATORIAL

MUTIRÕES DE COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPARASCOPIA EM REGIME DE CIRURGIA

AMBULATORIAL

PACIENTES EM FILA DE ESPERA

( n = 316 )

PACIENTES EM FILA DE ESPERA

( n = 316 )

PACIENTES SELECIONADAS

( n= 160 )

PACIENTES SELECIONADAS

( n= 160 )

ORGANIZAÇÃO DE 4 MUTIRÕES ORGANIZAÇÃO DE 4 MUTIRÕES

I ( n=40 ) II ( n=40 III ( n=40 ) IV ( n=40 ) I ( n=40 ) II ( n=40 III ( n=40 ) IV ( n=40 )

( ano 1996 ) ( ano 1998 ) ( ano 1999 ) ( ano 2000 ) ( ano 1996 ) ( ano 1998 ) ( ano 1999 ) ( ano 2000 )

Avaliação Avaliação Avaliação Avaliação Grupo A

n=79

Grupo A

n=79

Grupo B

n=79

Grupo B

n=79

Santos JS et al - Acta Cirúrgica Brasileira - vol.16, 1, 2001 Santos JS et al - Acta Cirúrgica Brasileira - vol.16, 1, 2001

Idade

ASA I e II

ASA III

Idade

ASA I e II

ASA III

46,9 (17-82)

73 (93,5%)

6 (7,6%)

46,9 (17-82)

73 (93,5%)

6 (7,6%)

42,8 (19-71)

78 (98,7%)

1 (1,3%)

42,8 (19-71)

78 (98,7%)

1 (1,3%)

COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA EM REGIME AMBULATORIAL


43,2 (16-79)

395 (97%)

10 (2,4%)

43,2 (16-79)

395 (97%)

10 (2,4%)

Caracterização geral dos pacientesCaracterização geral dos pacientes

MutirõesMutirões

GRUPOSGRUPOS

I e II III e IV Cir.Amb I e II III e IV Cir.Amb

A (n=79) B (n=79) C (n=407) P

0,007

0,006

0,006

0,007

0,006

0,006

A (B e C)


Dor incisional

Dor abdominal*

Vômitos

Náuseas

Sint.Cardiorespirat.**

Sint. Neurol.

Dor incisional

Dor abdominal*

Vômitos

Náuseas

Sint.Cardiorespirat.**

Sint. Neurol.

48 (60,7%)

34 (43%)

18 (22,8%)

14 (17,7%)

10 (12,6%)

5 (6,3%)

48 (60,7%)

34 (43%)

18 (22,8%)

14 (17,7%)

10 (12,6%)

5 (6,3%)

49 (62%)

18 (22,8%)

14 (17,7%)

16 (20,2%)

3 (3,8%)

5 (6,3%)

49 (62%)

18 (22,8%)

14 (17,7%)

16 (20,2%)

3 (3,8%)

5 (6,3%)



106 (26%)

67 (16,4%)

99 (24,3%)

100 (24,5%)

19 (4,6%)

15 (3,6%)

106 (26%)

67 (16,4%)

99 (24,3%)

100 (24,5%)

19 (4,6%)

15 (3,6%)

Avaliação do pós-operatório imediatoAvaliação do pós-operatório imediato

MutirõesMutirões

GRUPOS A (n=79) B (n=79) C (n=407)GRUPOS A (n=79) B (n=79) C (n=407)

I e II III e IV Cir.Amb.I e II III e IV Cir.Amb.

* A x (B e C) P = 0,007**A x (B e C) P = 0,04 Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44.

LESÃO TRAUMÁTICA DA VIA BILIAR COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA


Pernoite*

Permanência

Hospitalar (h)*

Internações*

Pernoite*

Permanência

Hospitalar (h)*

Internações*

45 (56,7%)

18,37 (8,2-26)

5 (6,3%)

45 (56,7%)

18,37 (8,2-26)

5 (6,3%)

5 (6,3%)

7,8 (4-24)

2 (2,5%)

5 (6,3%)

7,8 (4-24)

2 (2,5%)

COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICAEM REGIME AMBULATORIAL

COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICAEM REGIME AMBULATORIAL

33 (9%)

10,2 (3-28)

7 (1,7%)

33 (9%)

10,2 (3-28)

7 (1,7%)

Avaliação do pós-operatório imediatoAvaliação do pós-operatório imediato

MutirõesMutirões

GRUPOSGRUPOS

I e II II e IV Cir.Amb.I e II II e IV Cir.Amb.

A (n=79) B (n=79) C (n=407) P

0,00

0,00

0,25

0,00

0,00

0,25

A B e C Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44.

HOSPITAL ESTADUAL DE RIBEIRÃO PRETO

OperaçãoOperação Permanência no Permanência no

serviçoserviço ComentáriosComentários

1,5 – 6 h

Alta no mesmo dia > 80%

~ 80%, < 23 h

98%, < 23 h

75%, 1 d

< 1 d em 90%

80%-90% < 24 h

< 1 dia

Herniorrafia inguinal

Colecistectomia

Cirurgia bariátrica

Cirurgia anti-refluxo

Prostatectomia radial

Mastectomia

Cirurgia tireóide e Paratireóide

Artroplastia de quadril, joelho, cotovelo

Séries históricas (n= 1000-3000)Infiltração anestésica local*

Séries históricas, estudos aleatóriosMelhoria com anntieméticos e analgesia multimodal sem opióide

n= 2000 bypass gástricoslaparoscopias em Roux-Y; banda gástrica

Séries consecutivas, laparoscopia, uma instituição (n = 557)

Grande série consecutiva

Grandes séries consecutivas

Séries consecutivas

Série pequena, uma instituição com/sem cirurgia minimamente invasiva


RESULTADOS DOS “FAST TRACK SURGICAL PROGRAMS”

Interesse no programa

Revisão da literatura, visita de serviços

Organização da equipe

Capacitação da equipe

Reunião da equipe, elaboração de protocolos e planos

Início do programa com procedimentos específicos

Avaliação dos pacientes, otimização perioperatório e educação

Redução do estresse cirúrgico com cuidados pré-operatórios

Eficiência no tratamento da dor

Nutrição e fisioterapia

Alta com orientação e analgesia

Seguimento do paciente

Reuniões periódicas da equipe

Planejamento para início de novas atividades

Interesse no programa

Revisão da literatura, visita de serviços

Organização da equipe

Capacitação da equipe

Reunião da equipe, elaboração de protocolos e planos

Início do programa com procedimentos específicos

Avaliação dos pacientes, otimização perioperatório e educação

Redução do estresse cirúrgico com cuidados pré-operatórios

Eficiência no tratamento da dor

Nutrição e fisioterapia

Alta com orientação e analgesia

Seguimento do paciente

Reuniões periódicas da equipe

Planejamento para início de novas atividades

PROCESSO PARA IMPLEMENTAÇÃO DO PROCESSO PARA IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA DE ACELERAÇÃO DA RECUPERAÇÃO PÓS-PROGRAMA DE ACELERAÇÃO DA RECUPERAÇÃO PÓS-

OPERATÓRIAOPERATÓRIA

PROCESSO PARA IMPLEMENTAÇÃO DO PROCESSO PARA IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA DE ACELERAÇÃO DA RECUPERAÇÃO PÓS-PROGRAMA DE ACELERAÇÃO DA RECUPERAÇÃO PÓS-

OPERATÓRIAOPERATÓRIA


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PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO NA CIRURGIA AMBULATORIAL. EXPANSÃO DOS LIMITES DA CIRURGIA EM REGIME AMBULATORIAL Educacionais (graduação e residência médica) -práticas