Projeto de Formação em Cidadania para a Saúde: Temas
Fundamentais da Reforma Sanitária
Tema: Atenção Primária à Saúde: seletiva ou coordenadora de cuidados?
Profª.: Ligia GiovanellaData: 15 a 17 de setembro de 2011
Local: Escola de Saúde Pública do Ceará
Realização:
Atenção primária à saúde Atenção primária à saúde no Brasilno Brasil
Atenção BásicaAtenção Básica
Estratégia Saúde da FamíliaEstratégia Saúde da Família
Ligia Giovanella - ENSP/Fiocruz
Sessão 3. Políticas de APS no BrasilSessão 3. Políticas de APS no Brasil
Antecedentes históricosAntecedentes históricos Conceitos APS/Atenção Básica no Brasil Conceitos APS/Atenção Básica no Brasil Atenção Básica e Estratégia Saúde da FamíliaAtenção Básica e Estratégia Saúde da Família Implementação da ESFImplementação da ESF Desafios para a atenção primária como coordenadora dos Desafios para a atenção primária como coordenadora dos
cuidados em saúde no Brasil: APS como porta de entrada aberta cuidados em saúde no Brasil: APS como porta de entrada aberta e resolutiva e ordenadora de uma rede integral e integrada no e resolutiva e ordenadora de uma rede integral e integrada no SUS SUS • FinanciamentoFinanciamento• IntegralidadeIntegralidade• Integração à rede assistencial Integração à rede assistencial • Ação comunitária e intersetorialidadeAção comunitária e intersetorialidade• Valorização dos profissionais de APS e formação adequada Valorização dos profissionais de APS e formação adequada
para APSpara APS
Antecedentes Atenção primária à saúde no
Brasil
Antecedentes Atenção primária no Brasil
Anos 1920 – primeiros centros de saúde voltados para o controle Anos 1920 – primeiros centros de saúde voltados para o controle de doenças selecionadas – sanitarismo campanhista – Rio de de doenças selecionadas – sanitarismo campanhista – Rio de JaneiroJaneiro
Anos 1940 – Serviço Especial de Saúde Pública – serviços de APS Anos 1940 – Serviço Especial de Saúde Pública – serviços de APS que articulavam prevenção e tratamento para doenças que articulavam prevenção e tratamento para doenças infecciosas e carenciaisinfecciosas e carenciais
Anos 1960 SES - Centros de saúde – programas de saúde Anos 1960 SES - Centros de saúde – programas de saúde públicas especialmente focalizados no grupo materno infantil públicas especialmente focalizados no grupo materno infantil
Expansão nos anos 1970 Expansão nos anos 1970 • região nordeste – PIASS – aumento importante das UBSregião nordeste – PIASS – aumento importante das UBS• medicina previdenciária ambulatorial especializadamedicina previdenciária ambulatorial especializada
Expansão nos anos 1980 – Ações Integradas de Saúde - Nova Expansão nos anos 1980 – Ações Integradas de Saúde - Nova RepúblicaRepública
Simultaneamente, difundem-se também experiências de saúde Simultaneamente, difundem-se também experiências de saúde comunitária em diversos municípios do país com governos comunitária em diversos municípios do país com governos eleitos de oposição ao regime militar – influenciadas por eleitos de oposição ao regime militar – influenciadas por egressos do Programa de Residência Médica em Medicina Geral egressos do Programa de Residência Médica em Medicina Geral Comunitária do Centro de Saúde Murialdo (Porto Alegre - RS) Comunitária do Centro de Saúde Murialdo (Porto Alegre - RS) criada em 1976 e que desde 1979 tornou-se multiprofissional.criada em 1976 e que desde 1979 tornou-se multiprofissional.
Antecedentes Atenção primária no Brasil Modelos assistenciais alternativos foram sendo desenvolvidos Modelos assistenciais alternativos foram sendo desenvolvidos
para responder efetivamente às demandas individuais e para responder efetivamente às demandas individuais e coletivas e superar o modelo tecnicista, hospitalocêntrico e coletivas e superar o modelo tecnicista, hospitalocêntrico e privatista inampsiano:privatista inampsiano:
Em Defesa da Vida e suas estratégias de acolhimento desde a Em Defesa da Vida e suas estratégias de acolhimento desde a UnicampUnicamp
Ações Programáticas de Saúde na USP, Ações Programáticas de Saúde na USP, os Sistemas Locais de Saúde (SILOS) – OPAS, Bahiaos Sistemas Locais de Saúde (SILOS) – OPAS, Bahia
Final década de 1980Final década de 1980 - - experiência de Agentes Comunitários experiência de Agentes Comunitários de Saúde (1987) no Ceará - parte de programa de de Saúde (1987) no Ceará - parte de programa de emergência de combate à seca – redução MIemergência de combate à seca – redução MI
1991 - 1991 - Criação oficial do Programa de Agentes Comunitários Criação oficial do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) pelo MS. de Saúde (PACS) pelo MS.
PSF - Início 1994 - programaPSF - Início 1994 - programa 1997: estratégia estruturante dos sistemas1997: estratégia estruturante dos sistemas
SUS – descentralização – responsabilização governos SUS – descentralização – responsabilização governos municipais ABmunicipais AB
Década de 1990 – implementação do SUSDécada de 1990 – implementação do SUS Implementação do SUS regulamentada por meio de portarias Implementação do SUS regulamentada por meio de portarias
ministeriais que definiram mecanismos para a ministeriais que definiram mecanismos para a descentralização: Normas Operacionais Básicas do SUS (NOB descentralização: Normas Operacionais Básicas do SUS (NOB 91 , NOB 93, NOB 96)91 , NOB 93, NOB 96)
NOB 1996 (1998) NOB 1996 (1998) Substitui o modelo de alocação de recursos financeiros Substitui o modelo de alocação de recursos financeiros
federais para estados e municípios por meio de convênios e federais para estados e municípios por meio de convênios e de pagamento por produção de serviços – para transferências de pagamento por produção de serviços – para transferências diretas do Fundo Nacional de Saúde para os fundos municipais diretas do Fundo Nacional de Saúde para os fundos municipais e estaduaise estaduais
Institui o Piso de Atenção Básica (PAB) repasse fundo a fundo Institui o Piso de Atenção Básica (PAB) repasse fundo a fundo per capita e incentivos financeiros para o Programa de Saúde per capita e incentivos financeiros para o Programa de Saúde da Família (PSF) e Programa de Agentes Comunitários de da Família (PSF) e Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS)Saúde (PACS)
Responsabilização dos governos municipais pela Atenção Responsabilização dos governos municipais pela Atenção BásicaBásica
PAB - incentivos federais para expansão da cobertura de AB e PAB - incentivos federais para expansão da cobertura de AB e mudança do modelo assistencial - forte indução federal e mudança do modelo assistencial - forte indução federal e adesão municípios – no ano 2000 99% dos municípios já adesão municípios – no ano 2000 99% dos municípios já tinham aderido e recebiam os repasses financeiros PAB fixotinham aderido e recebiam os repasses financeiros PAB fixo
Piso de Atenção Básica (PAB)Piso de Atenção Básica (PAB)
PAB FixoPAB Fixo: : repasse fundo a fundo automático per capita repasse fundo a fundo automático per capita R$ 23,00R$ 23,00, , R$ 21,00R$ 21,00, , R$19,00 R$19,00 ou ou 18,00 18,00 per capita/ano em 2011per capita/ano em 2011 PAB Variável – Incentivo Saúde da Família: PAB Variável – Incentivo Saúde da Família: ESF modalidade 1 R$ ESF modalidade 1 R$ 10.050,00 10.050,00 por equipe/mês (baixo IDH, por equipe/mês (baixo IDH,
Amazônia); Amazônia); ESF modalidade 2 R$ ESF modalidade 2 R$ 6.700,00 6.700,00 por equipe/mêspor equipe/mês Implantação Implantação ESF modalidade 1 e 2 . R$ ESF modalidade 1 e 2 . R$ 20.000,00 20.000,00 por equipe por equipe
implantadaimplantada PAB variável – Incentivo Agentes Comunitários de Saúde PAB variável – Incentivo Agentes Comunitários de Saúde
(ACS): (ACS): R$ R$ 750,00/750,00/mês por ACSmês por ACS
PAB variável – Incentivo Saúde bucalPAB variável – Incentivo Saúde bucal PAB variável – Incentivo NASFPAB variável – Incentivo NASF
Conceitos APS/Atenção Conceitos APS/Atenção Básica no Brasil Básica no Brasil
APS/ Atenção Básica : conceitos MSAPS/ Atenção Básica : conceitos MS
No Brasil, observa-se mudança da concepção de No Brasil, observa-se mudança da concepção de APS desde a NOB 1996 – primeiro nível APS desde a NOB 1996 – primeiro nível
““A Atenção Básica é um conjunto de ações, de A Atenção Básica é um conjunto de ações, de caráter individual e coletivo, situadas caráter individual e coletivo, situadas no no primeiro nívelprimeiro nível de atenção dos sistemas de de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação.” (MS, 1996)reabilitação.” (MS, 1996)
Ligia Giovanella
APS/ Atenção Básica : conceitos MSAPS/ Atenção Básica : conceitos MS Programa de Agentes Comunitários de Saúde Programa de Agentes Comunitários de Saúde
(PACS) - APS seletiva(PACS) - APS seletiva
PSF – Implantação inicial como mais um PSF – Implantação inicial como mais um programaprograma voltado para extensão de cobertura assistencial voltado para extensão de cobertura assistencial
Características de seletividade nos serviços Características de seletividade nos serviços ofertados e focalização ao priorizar populações em ofertados e focalização ao priorizar populações em situação de maior risco social situação de maior risco social (Relatório BM 1993)(Relatório BM 1993)
A partir de 1997: estratégia estruturante dos A partir de 1997: estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde, visando reorientar o sistemas municipais de saúde, visando reorientar o modelo assistencial e imprimir uma nova dinâmica modelo assistencial e imprimir uma nova dinâmica na organização dos serviços e ações de saúde na organização dos serviços e ações de saúde
Gradualmente ganhou importância na política Gradualmente ganhou importância na política nacional até...nacional até...
Ligia Giovanella
APS / Atenção Básica : conceitos MSAPS / Atenção Básica : conceitos MSPolítica Nacional de Atenção BásicaPolítica Nacional de Atenção Básica
Pactos pela saúde 2006: Política Nacional de Atenção Pactos pela saúde 2006: Política Nacional de Atenção Básica – abrangente incorpora atributos de APS Básica – abrangente incorpora atributos de APS propostos por Starfield (2002)propostos por Starfield (2002)
Atenção básica é entendida como um conjunto de Atenção básica é entendida como um conjunto de ações de promoção, prevenção, recuperação e ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação de saúde nos âmbitos individual e coletivo reabilitação de saúde nos âmbitos individual e coletivo realizadas por meio de trabalho em equipe e dirigidas a realizadas por meio de trabalho em equipe e dirigidas a populações de territórios delimitados (MS, 2006). populações de territórios delimitados (MS, 2006).
Saúde da Família assumida como estratégia prioritária- Saúde da Família assumida como estratégia prioritária- centralidade na família e direcionada para a centralidade na família e direcionada para a comunidadecomunidade
Ligia Giovanella
APS/ Atenção Básica: conceitos MSAPS/ Atenção Básica: conceitos MSPolítica Nacional de Atenção BásicaPolítica Nacional de Atenção Básica
Ponto de contato preferencial e porta de entrada do Ponto de contato preferencial e porta de entrada do sistema de saúde tem como fundamentos: sistema de saúde tem como fundamentos:
1) o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de 1) o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos; qualidade e resolutivos;
2) a efetivação da integralidade em suas várias dimensões 2) a efetivação da integralidade em suas várias dimensões articulando: articulando: • ações programáticas e de atendimento à demanda ações programáticas e de atendimento à demanda
espontânea, espontânea, • ações de promoção da saúde, prevenção de agravos, ações de promoção da saúde, prevenção de agravos,
tratamento e reabilitação e tratamento e reabilitação e • coordenando o cuidado na rede de serviços; coordenando o cuidado na rede de serviços;
3) o desenvolvimento de relações de vínculo e 3) o desenvolvimento de relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população responsabilização entre as equipes e a população garantindo a longitudinalidade; garantindo a longitudinalidade;
4) valorização dos profissionais de saúde; 4) valorização dos profissionais de saúde; 5) realização de avaliação e monitoramento sistemático dos 5) realização de avaliação e monitoramento sistemático dos
resultados; e resultados; e 6) estímulo à participação popular e controle social (MS, 6) estímulo à participação popular e controle social (MS,
2006:10-11).2006:10-11).
Estratégia Saúde da FamíliaEstratégia Saúde da Família Unidade de Saúde da Família (USF) Unidade de Saúde da Família (USF) porta de entrada preferencial ao sistema localporta de entrada preferencial ao sistema local primeiro nível de atenção – integração à rede de primeiro nível de atenção – integração à rede de
serviços mais complexos. serviços mais complexos. Recomenda-se que cada equipe fique responsável por Recomenda-se que cada equipe fique responsável por
ao máximo de 4.000 habitantes – média 3 mil. ao máximo de 4.000 habitantes – média 3 mil. A ESF deve:A ESF deve:
• conhecer as famílias do seu território de abrangênciaconhecer as famílias do seu território de abrangência• identificar os problemas de saúde e as situações de risco identificar os problemas de saúde e as situações de risco
existentes na comunidadeexistentes na comunidade• elaborar programação de atividades para enfrentar os elaborar programação de atividades para enfrentar os
determinantes do processo saúde/doençadeterminantes do processo saúde/doença• desenvolver ações educativas e intersetoriais relacionadas desenvolver ações educativas e intersetoriais relacionadas
com os problemas de saúde identificadoscom os problemas de saúde identificados• prestar assistência integral às famílias sob sua prestar assistência integral às famílias sob sua
responsabilidade no âmbito da Atenção Básica.responsabilidade no âmbito da Atenção Básica.
Estratégia Saúde da FamíliaEstratégia Saúde da Família
• PrincípiosPrincípios• Caráter substitutivo dos modelos assistenciais de APS no Caráter substitutivo dos modelos assistenciais de APS no
país país programas de saúde públicaprogramas de saúde pública atendimento à demanda espontâneaatendimento à demanda espontânea
• IntegralidadeIntegralidade• Intersetorialidade: trabalho intersetorial, integrando Intersetorialidade: trabalho intersetorial, integrando
projetos sociais e setores afins, voltados para a promoção projetos sociais e setores afins, voltados para a promoção da saúdeda saúde
• territorialização – adscrição de clientela territorialização – adscrição de clientela • equipe multiprofissional – demanda estruturadaequipe multiprofissional – demanda estruturada• responsabilização e vínculo: participação na dinâmica social responsabilização e vínculo: participação na dinâmica social
das famílias assistidas e da comunidadedas famílias assistidas e da comunidade• participação social - participação da comunidade no participação social - participação da comunidade no
planejamento, execução e avaliação das açõesplanejamento, execução e avaliação das ações
Composição da EqSF
• Médico (generalista?)• Enfermeiro• Auxiliares/ técnicos de enfermagem• Agentes comunitários de saúde (morador - elo entre UBS e pop - VD)• Cirurgião-Dentista• Auxiliar de consultório dentário e/ou • Técnico de higiene dental
SAÚDE DA FAMÍLIA
Saúde da famíliaSaúde da família Pretende implantar novo modelo assistencial Pretende implantar novo modelo assistencial ““formas de organização das relações entre sujeitos formas de organização das relações entre sujeitos
profissionais de saúde e usuários, mediadas por tecnologias profissionais de saúde e usuários, mediadas por tecnologias utilizadas no processo de trabalho em saúde cujo objetivo é utilizadas no processo de trabalho em saúde cujo objetivo é intervir sobre problemas e necessidades de saúde intervir sobre problemas e necessidades de saúde individuais e coletivasindividuais e coletivas” (Paim, 1998;Teixeira, 2003)” (Paim, 1998;Teixeira, 2003)
Caráter Caráter substitutivosubstitutivo da AB tradicional da AB tradicional organizada por programas ou de simples organizada por programas ou de simples atendimento à demanda espontâneaatendimento à demanda espontânea
Demanda estruturada: prioridade para grupos de Demanda estruturada: prioridade para grupos de riscorisco
1998 1999 2000 2001
2002 2003 2004 2005
0% 0 a 25% 25 a 50% 50 a 75% 75 a 100%
Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde da Família Implantadas – BRASIL
FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
% Cobertura EqSF 2011 abril
Abril 2011
Número de EqSF implantadas
BRASIL , 1994 – abril/2011 31.981 EqSFJunho 2011 32.029 EqSF
Evolução da população coberta EqSF, BRASIL, 1994Junho 2011 – 102 milhões = 53% pop total
FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica Pop Brasil 190,7 millones de hab. - 2010
Número de Agentes Comunitarios de Saúde implantadosBRASIL, 1994 – abril 20112011 junho – 246.000 ACS
ACS - CATEGORIA
Trabalhador do grupo da enfermagem (técnico) Trabalhador sui generis (solidária e social) (Nogueira et al 2000)
Técnico Relacionado ao atendimento de indivíduos e famílias, à intervenção para a prevenção de agravos ou para o monitoramento de grupos ou problemas específicosPolítico (ético-comunitário e transformador social) Vinculado à organização da comunidade, à transformação das condições de vida da população (Silva, 2001)
Pertencente à comunidade O ACS esta ao lado dos usuários, tendo um perfil ou desenvolvendo um papel ora “social”, ora “cultural”Pertence à equipe de saúde e ao corpo de profissionais que atuam nesse território O ACS desenvolve um lado institucional, mais técnico e pedagógico Nunes et al , 2002)
Técnico “assistencialista” presta serviço “comunitarista” Tende a acentuar o potencial emancipatório das ações de solidariedade, associadas ao principio da autonomia (Nogueira, 2002)
Trabalhador genérico Necessários em contextos onde há grave escassez de pessoal Agente Especializado Tem como foco condições específicas com alta prevalência Paciente Perito Alternativa para gerenciar o tratamento de AIDS Agente Mediador da Comunidade Facilitadores locais, que não são ''especialistas'', são agentes treinados para capacitar as pessoas no desenvolvimento de soluções de problemas e recursos de acesso, atuando, por exemplo, na mediação entre as comunidades e os serviços burocráticos (Standing et al, 2008)
Evolução do Número de Equipes de Saúde BucalBRASIL - 2001 - junho 2011 – 20. 763
FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
NASFNASF O NASF deve ser constituído por equipes compostas por O NASF deve ser constituído por equipes compostas por
profissionais de diferentes áreas de conhecimento, para profissionais de diferentes áreas de conhecimento, para atuarem em parceria com os profissionais das Equipes atuarem em parceria com os profissionais das Equipes Saúde da Família, compartilhando as práticas em saúde nos Saúde da Família, compartilhando as práticas em saúde nos territórios sob responsabilidade das ESF no qual o NASF territórios sob responsabilidade das ESF no qual o NASF está cadastrado. está cadastrado.
Duas modalidades de NASFDuas modalidades de NASF NASF 1 composto por no mínimo cinco das profissões de NASF 1 composto por no mínimo cinco das profissões de
nível superior (Psicólogo; Assistente Social; Farmacêutico; nível superior (Psicólogo; Assistente Social; Farmacêutico; Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Profissional da Educação Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Profissional da Educação Física; Nutricionista; Terapeuta Ocupacional; Médico Física; Nutricionista; Terapeuta Ocupacional; Médico Ginecologista; Médico Homeopata; Médico Acupunturista; Ginecologista; Médico Homeopata; Médico Acupunturista; Médico Pediatra; e Médico Psiquiatra) vinculado de 08 a 20 Médico Pediatra; e Médico Psiquiatra) vinculado de 08 a 20 Equipes Saúde da Família Equipes Saúde da Família
NASF 2 composto por no mínimo três profissionais de nível NASF 2 composto por no mínimo três profissionais de nível superior de ocupações não-coincidentes (Assistente Social; superior de ocupações não-coincidentes (Assistente Social; Profissional de Educação Física; Farmacêutico; Profissional de Educação Física; Farmacêutico; Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Nutricionista; Psicólogo; e Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Nutricionista; Psicólogo; e Terapeuta Ocupacional), vinculado a no mínimo 03 Equipes Terapeuta Ocupacional), vinculado a no mínimo 03 Equipes Saúde da FamíliaSaúde da Família
Evolução do Número de Núcleos de Apoio à Saúde da Família Implantados , BRASIL - 2008 - MARÇO 2011
Evolução cobertura por porte populacional dos municípios , 2003- 04/2011 (90% a 32%)
Avaliação comparativa resultados AB e ESFAvaliação comparativa resultados AB e ESFResultados ESF são mais positivos Resultados ESF são mais positivos
ESF - implementação diferenciada nos municípios ESF - implementação diferenciada nos municípios Estudos recentes indicam resultados de desempenhos mais Estudos recentes indicam resultados de desempenhos mais
positivos dos serviços de Saúde da Família em comparação positivos dos serviços de Saúde da Família em comparação com aqueles de atenção básica tradicional (Elias et al., com aqueles de atenção básica tradicional (Elias et al., 2006; Facchini et al., 2006). 2006; Facchini et al., 2006).
Estudos mostram associação positiva entre redução de Estudos mostram associação positiva entre redução de hospitalizações por condições sensíveis à atenção primária hospitalizações por condições sensíveis à atenção primária e implementação da Estratégia Saúde da Família e implementação da Estratégia Saúde da Família (Mendonça et al 2011; Macinko et al 2011); (Mendonça et al 2011; Macinko et al 2011);
relação positiva entre cobertura do PSF e redução da MI. relação positiva entre cobertura do PSF e redução da MI.
Programa Nacional da Melhoria do Programa Nacional da Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Acesso e da Qualidade da Atenção
Básica PMAQ-ABBásica PMAQ-AB
Fases PMAQFases PMAQ 1 – Adesão e Contratualização1 – Adesão e Contratualização 2 – Desenvolvimento2 – Desenvolvimento 3 – Avaliação Externa3 – Avaliação Externa 4 – Recontratualização4 – Recontratualização
Institui componente de qualidade do Institui componente de qualidade do piso de atenção básica: 20% a 100%piso de atenção básica: 20% a 100%
PMAQ 2011PMAQ 2011APS: conceitos MSAPS: conceitos MS
““A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção, a proteção e coletivo, que abrangem a promoção, a proteção e a recuperação da saúde, com o objetivo de a recuperação da saúde, com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades.“ (MS, PMAQ instrutivo 2011)coletividades.“ (MS, PMAQ instrutivo 2011)
APS/Atenção básica: conceitos MSAPS/Atenção básica: conceitos MSPMAQ 2011PMAQ 2011
Princípios e diretrizes AB segundo PMAQ:Princípios e diretrizes AB segundo PMAQ: I - Territorialização e Responsabilização Sanitária das I - Territorialização e Responsabilização Sanitária das EABEAB II - Adscrição dos Usuários e VínculoII - Adscrição dos Usuários e Vínculo III - Acessibilidade, Acolhimento e Porta de Entrada PreferencialIII - Acessibilidade, Acolhimento e Porta de Entrada Preferencial IV - Cuidado LongitudinalIV - Cuidado Longitudinal V - Ordenação da Rede de Atenção à Saúde: V - Ordenação da Rede de Atenção à Saúde: A Atenção Básica A Atenção Básica
deve ser organizada como base da Rede de Atenção à Saúde deve ser organizada como base da Rede de Atenção à Saúde (RAS), por sua capilaridade e lógica de trabalho, devendo (RAS), por sua capilaridade e lógica de trabalho, devendo possuir papel chave na ordenação da RAS. Deve ter cobertura possuir papel chave na ordenação da RAS. Deve ter cobertura populacional adequada e alta capacidade de cuidado, e populacional adequada e alta capacidade de cuidado, e resolutividade. A maior parte dos fluxos assistenciais, linhas de resolutividade. A maior parte dos fluxos assistenciais, linhas de cuidado e ofertas de apoio terapêutico e diagnóstico devem ser cuidado e ofertas de apoio terapêutico e diagnóstico devem ser elaborados e implantados a partir das necessidades de saúde elaborados e implantados a partir das necessidades de saúde identificadas pelos serviços de AB.identificadas pelos serviços de AB.
VI - Gestão do Cuidado Integral em RedeVI - Gestão do Cuidado Integral em Rede VII - Trabalho em Equipe MultiprofissionalVII - Trabalho em Equipe Multiprofissional
UBS declara adesão
Municípioassina
Termo de Compromisso
Governo Federal Ministério da Saúde
Com
unid
ade
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ntro
le S
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ompa
nham
o p
roce
sso
Municípios/UBS aplicam o
instrumento deAuto-avaliação
Grupos de Apoiadores por Região de Saúde MS+SES+COSEMS e
Colegiados Regionais
Visita da Equipe de Avaliação
Externa
Avalia: Município, UBS e Satisfação
dos Usuários
Acompanhamento e Desenvolvimento
AdesãoAuto-avaliação Monitoramento, Apoio Institucional e Educação Permanente
Avaliação Externa
- Ao Aderir receberá 20% do Componente de Qualidade- Período mínimo de 2 e máximo de 6 meses para
solicitar Avaliação Externa
Período de 1 anos para nova certificação
Certificação
FASE 2 FASE 3 FASE 4
Governo Estadualdeclara adesão
TEMPOS
FASE 1
PROGRAMA DE MELHORIA DO ACESSO DE DA QUALIDADE
Sequencia no Monitoramento dos
Indicadores
Nova contratualização com Incremento de
Qualidade
Nova Auto-avaliação considerando o pactuado
no incremento da qualidade
Ministério da Saúde Monitora Indicadores
Compostos
Nova visita de Certificação
Ministério e Estados Oferta de Educação
Permanente
Desafios para a atenção primária como coordenadora dos Desafios para a atenção primária como coordenadora dos cuidados em saúde no Brasil: APS como porta de entrada cuidados em saúde no Brasil: APS como porta de entrada aberta e resolutiva e ordenadora de uma rede integral e aberta e resolutiva e ordenadora de uma rede integral e
integrada no SUS e promotora da saúde integrada no SUS e promotora da saúde
FinanciamentoFinanciamento• desfinanciamento crônico do SUSdesfinanciamento crônico do SUS• financiamento irrisório AB no Brasil (federal: financiamento irrisório AB no Brasil (federal:
<40R$ per capita/ano)<40R$ per capita/ano)• Aumento insuficiente Aumento insuficiente • Desigualdades regionaisDesigualdades regionais
02.0004.0006.0008.000
Variável* 651,9 898, 1.270 1.662 2.191 2.67 3.24 4.064
Fixo 1.562 1.744 1.766 1.902 2.134 2.33 2.47 2.97
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Evolução dos Recursos Financeiros do PAB - Piso de Atenção BásicaBRASIL – 2000 – 2007
(*) A fração Variável é composta pelo PACS – Programa Agentes Comunitários de Saúde; PSF – Programa Saúde da Família; e ESB – Equipes de Saúde Bucal.(**) Orçamento.(***) Conforme PLOA 2007FONTE: Fundo Nacional de Saúde.
(x R$ 1.000.000,00)
Renda Per Capita MAC x PAB nos estados, exceto estados da Amazônia Legal (2009)
Atenção Primária à Saúde: Desafio integralidadeAtenção Primária à Saúde: Desafio integralidade
• Desafio ESF Integralidade:Desafio ESF Integralidade: articular adequadamente ações articular adequadamente ações clínicas e preventivas, ações individuais e coletivas, o clínicas e preventivas, ações individuais e coletivas, o atendimento atendimento à demanda espontânea e à programadaà demanda espontânea e à programada, , garantindo atenção oportuna resolutiva e de qualidade garantindo atenção oportuna resolutiva e de qualidade conforme necessidades e expectativas dos cidadãosconforme necessidades e expectativas dos cidadãos
A valorização da APS está condicionada por sua capacidade de dar A valorização da APS está condicionada por sua capacidade de dar resposta às necessidades e expectativas dos usuários-cidadãos – resposta às necessidades e expectativas dos usuários-cidadãos – APS centrada nas pessoas APS centrada nas pessoas
As expectativas dos usuários-cidadãos são de acesso oportuno a As expectativas dos usuários-cidadãos são de acesso oportuno a uma atenção resolutiva de qualidade com tratamento uma atenção resolutiva de qualidade com tratamento personalizado em instalações adequadas – incorporar as novas personalizado em instalações adequadas – incorporar as novas classes médias – requer responder a estas expectativas classes médias – requer responder a estas expectativas
Um serviço de saúde se torna de primeiro contato, se garante Um serviço de saúde se torna de primeiro contato, se garante acesso oportuno, se a porta da USF é aberta assegurando-se acesso oportuno, se a porta da USF é aberta assegurando-se adequado equilíbrio entre respostas aos agravos agudos, crônicos adequado equilíbrio entre respostas aos agravos agudos, crônicos e aos grupos prioritários: equilíbrio entre demandas espontânea e e aos grupos prioritários: equilíbrio entre demandas espontânea e programada, entre ações individuais e coletivas, prevenção e programada, entre ações individuais e coletivas, prevenção e tratamentotratamento
Atenção Primária à Saúde: Desafio IntegralidadeAtenção Primária à Saúde: Desafio Integralidade
Cada atendimento individual ao caso agudo pela ESF deve ser Cada atendimento individual ao caso agudo pela ESF deve ser uma oportunidade para atuar nas prioridades coletivasuma oportunidade para atuar nas prioridades coletivas/ ações / ações programáticas (promocionais e preventivas),programáticas (promocionais e preventivas), momento de momento de identificação de riscos, busca ativa e diagnóstico precoce identificação de riscos, busca ativa e diagnóstico precoce e no e no agendamento rotineiro das ações de acompanhamento agendamento rotineiro das ações de acompanhamento
A garantia de atenção oportuna e resolutiva pelas USF desloca a A garantia de atenção oportuna e resolutiva pelas USF desloca a demanda dos serviços de emergência hospitalar e de atenção demanda dos serviços de emergência hospitalar e de atenção especializada, e é fundamental para o fortalecimento da SF especializada, e é fundamental para o fortalecimento da SF frente às disputas de modelo assistencial que se vislumbram frente às disputas de modelo assistencial que se vislumbram com a ampliação das unidades de pronto atendimento e da AB com a ampliação das unidades de pronto atendimento e da AB tradicional tradicional
Urge a articulação com as UPAs para agilizar atendimentos de Urge a articulação com as UPAs para agilizar atendimentos de emergência encaminhados pela SF e para garantir o retorno dos emergência encaminhados pela SF e para garantir o retorno dos usuários desde as UPAs até as suas EqSFusuários desde as UPAs até as suas EqSF
tornando as UPAs serviço de fato complementar de atendimento tornando as UPAs serviço de fato complementar de atendimento de urgências médicas que não podem ser resolvidas na USF, e, de urgências médicas que não podem ser resolvidas na USF, e, não um serviço de primeiro contato competitivo com a USF. não um serviço de primeiro contato competitivo com a USF.
ServiçoServiço de procura regular de procura regular
Em 1998, 71% da população brasileira fazia uso Em 1998, 71% da população brasileira fazia uso regular de algum tipo de serviço de saúde, regular de algum tipo de serviço de saúde,
em 2003 – 79% em 2003 – 79%
em 2008 – 74% (IBGE/ PNAD- Saúde)em 2008 – 74% (IBGE/ PNAD- Saúde)
Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios 2008Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios 2008::
Tabela – Percentual de pessoas que fazem uso regular de postos e centros de saúde públicos por quintil de renda. Brasil – 1998, 2003, 2008
Fonte: ICICT/Proadess. Disponível em: < www.proadess.icict.fiocruz.br> Observ. quintil 1 corresponde aos 20% mais pobres
Quintil 1998 2003 2008
Q1 58,3
57,2
49,5
37,1
12,6
70,6
69,1
61,7
46,5
16,8
76,7
72,7
65,3
51,7
20,9
Q2
Q3
Q4
Q5
Total 41,8 52,5 56,8
A Estratégia Saúde da Família como serviço de procura regular, segundo famílias em quatro grandes centros urbanos, 2008
Indicadores Aracaju Belo
Horizonte
Florianóp
olis Vitória
% famílias cadastradas que procuram o mesmo serviço de saúde para assistência ou prevenção de saúde
76,4 85,0 73,8 75,6
% famílias que indicam o CS ou USF como serviço de procura regular (famílias com serviços de procura regular
69,6 74,6 50,3 69,2
% moradores que estiveram doentes nos últimos 30 dias atendidos no CS ou USF
41,1 54,4 32,3 47,8
% de famílias cadastradas com integrantes com planos privados de saúde
29,3 36,6 43,0 40,4
Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Atenção Primária à Saúde: Desafio integração Atenção Primária à Saúde: Desafio integração Integração da rede de serviços Integração da rede de serviços para assegurar a para assegurar a
continuidade de cuidados coordenados pela APScontinuidade de cuidados coordenados pela APS
• A posição dos serviços da ESF como porta de entrada preferencial A posição dos serviços da ESF como porta de entrada preferencial vem sendo fortalecida em diversos municípios, contudo a vem sendo fortalecida em diversos municípios, contudo a integração à rede assistencial e o acesso a atenção especializada integração à rede assistencial e o acesso a atenção especializada continuam problemáticos - o que pode tornar a existência de continuam problemáticos - o que pode tornar a existência de porta preferencial uma barreira e não um facilitador do acesso. porta preferencial uma barreira e não um facilitador do acesso.
• Faz-se necessário conhecer e monitorar filas de espera para Faz-se necessário conhecer e monitorar filas de espera para referência a especialidades: comissões centrais e locais de referência a especialidades: comissões centrais e locais de regulação (EqSF deve monitorar seus encaminhamentos – regulação (EqSF deve monitorar seus encaminhamentos – garantir atenção integral) garantir atenção integral) atrasos nos diagnósticos – diminuem efetividade atrasos nos diagnósticos – diminuem efetividade dos tratamentosdos tratamentos
• Com a intensificação dos processos regulatórios pelas SMSs já é Com a intensificação dos processos regulatórios pelas SMSs já é possível estabelecer metas de desempenho e definição de possível estabelecer metas de desempenho e definição de indicadores para o acompanhamento das filas de espera e indicadores para o acompanhamento das filas de espera e garantias de acesso conforme necessidade com tempos de garantias de acesso conforme necessidade com tempos de espera máximos admissíveisespera máximos admissíveis
• Para que a APS possa ordenar a rede e coordenar a atenção é Para que a APS possa ordenar a rede e coordenar a atenção é necessário fortalecê-la aumentando sua resolutividade e a necessário fortalecê-la aumentando sua resolutividade e a credibilidade de seus profissionais por meio da construção de credibilidade de seus profissionais por meio da construção de interfaces, diálogo clínico e estratégias de educação interfaces, diálogo clínico e estratégias de educação permanentes compartilhadas por profissionais dos vários níveis.permanentes compartilhadas por profissionais dos vários níveis.
Indicadores AracajuBelo
HorizonteFlorianóp
olisVitória
Porta de entrada preferencial proposta
ESF ESF ESF ESF
Implantação de ESF nos Centros de Saúde preexistentes
Sim Sim Sim Sim
Profissionais médicos de especialidades básicas como apoio às ESF
Sim Sim Sim Sim
Estratégias de atendimento à demanda espontânea
Acolhimento e atendimento
diário
Acolhimento e atendimento
diário
Acolhimento e atendimento diversificado
Acolhimento e atendimento
diário
% médicos e enfermeiros que concordaram muito/concordaram com a afirmativa “A população procura primeiro a USF quando necessita de atendimento de saúde”
92,6 89,1 87,8 83,5
Posição da Estratégia Saúde da Família na rede assistencial, segundo gestores profissionais e usuários
Nupes/Daps/Ensp/FiocruzNupes/Daps/Ensp/Fiocruz
Indicadores de integração da Estratégia SF à rede assistencial, quatro grandes centros urbanos, 2008
Indicadores Aracaju Belo
Horizonte Florianópolis Vitória
Ferramenta de regulação das consultas especializadas
TAS SISREG SISREG SISREG
Monitoramento de filas de espera Parcial Local e central
Local e central
Local e central
% médicos e enfermeiros que relataram existência de uma central de marcação de consultas especializadas
90,2 99,3 89,3 92,9
% médicos que afirmaram conseguir realizar sempre/na maioria das vezes o agendamento para outros serviços
Ambulatórios de média complexidade 42,9 80,6 49,2 71,5 Serviço de apoio diagnóstico e terapia 37,5 55,5 44,8 42,9 Maternidade 57,2 86,1 78,0 74,3 Internação 28,5 33,3 25,9 25,7% médicos que estimaram ser de 3 meses e mais o tempo médio de espera do paciente referenciado para consultas especializadas
44,6 61,1 73,8 34,3
Implantação de prontuários eletrônicos nas USF/USB Não Sim Sim Não
Tempo de espera pelo atendimento com o especialista estimado por usuários ESF referenciados 3 meses e mais
9,2 17,0 16,0 10,8Nupes/Daps/Ensp/FiocruzNupes/Daps/Ensp/Fiocruz
Região 1996 2001 2003 2005 2007 2008
Norte 1,36 1,63 1,86 1,96 2,00 2,19Nordeste 2,01 2,19 2,33 2,20 2,16 2,36
Sudeste 2,58 2,79 2,86 2,88 2,71 2,88
Sul 1,97 2,35 2,36 2,33 2,39 2,41Centro-oeste
2,12 2,41 2,41 2,42 2,47 2,62
Total 2,21 2,44 2,53 2,50 2,43 2,59
Tabela – Número de consultas médicas (SUS) por habitante ao ano por região. Brasil – 1996, 2001, 2003, 2005, 2007, 2008
Países Médicos por mil hab.Consultas médicas por
hab/ano2000 2005 *2010 2000 2005 *2009
Alemanha 3,3 3,4 3,6 7,3 7,0 7,7Áustria 3,1 3,5 4,8 6,7 6,7 6,9Canadá 2,1 2,2 2,4 6,3 6,0 5,5Espanha 3,2 3,8 3,8 7,8 8,1 7,5EUA 2,3 2,4 2,4 3,7 3,8 3,9França 3,3 3,4 3,3 6,8 6,7 6,9Itália 4,9 3,8 3,4 6,1 7,0 -Japão 1,9 2,0 2,2 14,4 13,8 13,2México 1,6 1,8 2,0 2,5 2,5 2,9Portugal 3,1 3,4 3,9 3,5 3,9 4,1Reino Unido 2,0 2,4 2,7 5,3 5,1 5,9Suécia 3,1 3,4 3,7 2,8 2,8 2,9
Tabela – Médicos ativos por mil habitantes e consultas médicas por habitante por ano. Países selecionados – 2000, 2005, 2010
Atenção Primária à Saúde: Desafio intersetorialidadeAtenção Primária à Saúde: Desafio intersetorialidade
Desafio: Intersetorialidade Desafio: Intersetorialidade Articulação com Articulação com outros setores de políticas públicas para ações que outros setores de políticas públicas para ações que incidam sobre os determinantes sociais incidam sobre os determinantes sociais
Para a efetividade da APiS é necessário potencializar a ação Para a efetividade da APiS é necessário potencializar a ação comunitária das EqSFs de modo sustentado – reforçar o comunitária das EqSFs de modo sustentado – reforçar o olhar e ação no território olhar e ação no território
É necessário reiterar a necessidade da realização rotineira do É necessário reiterar a necessidade da realização rotineira do “diagnóstico da comunidade” com produção de informação “diagnóstico da comunidade” com produção de informação sobre a situação de saúde e vida da população adscrita para sobre a situação de saúde e vida da população adscrita para
• Informar a ação comunitária das EqSF, Informar a ação comunitária das EqSF,
• Planejar intervenções semestralmente /anualmentePlanejar intervenções semestralmente /anualmente
• Mobilizar a população Mobilizar a população
• buscar incidir sobre os determinantes sociais dos buscar incidir sobre os determinantes sociais dos processos saúde-enfermidadeprocessos saúde-enfermidade
Fortalecer a atuação coletiva dos ACSFortalecer a atuação coletiva dos ACS ACS formados para ação coletiva X ação comunitária ACS formados para ação coletiva X ação comunitária
individualizada apenas em VDindividualizada apenas em VD
Atenção Primária à Saúde: Desafio Valorização Atenção Primária à Saúde: Desafio Valorização profissionalprofissional
Desafio: Valorização dos profissionais de APS e Desafio: Valorização dos profissionais de APS e formação adequada para APSformação adequada para APS
Criação de carreira em SF e estratégias de fixação Criação de carreira em SF e estratégias de fixação profissionalprofissional
Regularização dos vínculos através da realização de Regularização dos vínculos através da realização de concursos públicos e formalização das relações de trabalho concursos públicos e formalização das relações de trabalho com substituição dos quadros terceirizados e vínculos com substituição dos quadros terceirizados e vínculos precários para todas as categorias profissionais;precários para todas as categorias profissionais;
Contratação por concurso público facilita adesão e fixação, Contratação por concurso público facilita adesão e fixação, contudo não é suficiente – melhora das condições de trabalho contudo não é suficiente – melhora das condições de trabalho nas USFnas USF
Investimentos do processo de qualificação e de valorização Investimentos do processo de qualificação e de valorização dos trabalhadoresdos trabalhadores
ACS – fortalecer e ampliar a capacitação dos ACS em ACS – fortalecer e ampliar a capacitação dos ACS em educação em saúde nos programas e em ações comunitárias educação em saúde nos programas e em ações comunitárias coletivascoletivas
Reduzir desigualdades regionais na distribuição de RHReduzir desigualdades regionais na distribuição de RH
Nupes/Daps/Ensp/FiocruzNupes/Daps/Ensp/Fiocruz
Região Médico Odontólogo EnfermeiroTécnico de
Enfermagem2005 2008 2005 2008 2005 2008 2005 2008
Norte 0,82 0,92 0,48 0,58 0,48 0,90 0,83 6,96Nordest
e0,99 1,06 0,53 0,59 053 0,67 0,42 2,77
Sudeste 2,28 2,43 1,59 1,65 0,72 1,00 0,95 1,39Sul 1,73 1,89 1,19 1,31 0,73 1,01 1,14 0,83
Centro-oeste
1,68 1,83 1,29 1,37 0,65 1,56 1,44 5,86
Total 1,68 1,80 1,13 1,20 0,64 0,94 0,86 2,46
Tabela – Número de profissionais de saúde por mil habitantes, por região. Brasil – 2005, 2008
Fonte: Indicadores Básicos de Saúde (IDB). Disponível em: <www.datasus.gov.br.>.
Percentual dos municípios segundo as modalidades de contratação dos profissionais de PSF no Brasil, 2006.
Fonte: “Pesquisa nacional de precarização e qualidade do emprego no PSF” - 2006 - EPSM – NESCON/FM/UFMG. Conasems – S Fernandes
Características selecionadas da força de trabalho em Saúde da Família, Quatro Centros Urbanos, 2008
Características
AracajuBelo
HorizonteFlorianópolis Vitória
% % % %
% profissionais PSF estatutários
Médicos 92,9 80,6 65,6 91,4
Enfermeiros 92,4 94,7 31,4 96,5
% profissionais com mais de 4 anos de tempo atuação no PSF do município
Médicos 62,5 44,4 29,5 42,9
Enfermeiros 68,2 56,0 24,3 48,0
% profissionais com curso especialização em SF
Médicos 16,1 55,6 44,3 28,6
Enfermeiros 39,4 76,0 21,4 36,6Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008Aracaju: n= 35 médicos, n= 50 enfermeiros; BH: n= 72 médicos, n=75 enfermeiros; Florianópolis: n= 61 médicos, n=70 enfermeiros; Vitória: n= 35 médicos, n= 50 enfermeiros
PMAQ 2011PMAQ 2011 ““Entre os desafios que o PMAQ pretende contribuir para a qualificação da Entre os desafios que o PMAQ pretende contribuir para a qualificação da
AB, se destacam:AB, se destacam: I - I - Precariedade da rede físicaPrecariedade da rede física, com parte expressiva de UBS em , com parte expressiva de UBS em
situação inadequada;situação inadequada; II - Ambiência pouco acolhedora das UBS, transmitindo aos usuários a II - Ambiência pouco acolhedora das UBS, transmitindo aos usuários a
impressão de que os serviços ofertados são de baixa qualidade e impressão de que os serviços ofertados são de baixa qualidade e negativamente direcionados à pop pobre;negativamente direcionados à pop pobre;
III - III - Inadequadas condições de trabalho Inadequadas condições de trabalho para os profissionais, para os profissionais, comprometendo sua capacidade de intervenção e satisfação com o comprometendo sua capacidade de intervenção e satisfação com o trabalho;trabalho;
IV – IV – Necessidade de qualificação dos processos de trabalho Necessidade de qualificação dos processos de trabalho das das equipes de AB, caracterizados em geral, pela sua baixa capacidade de equipes de AB, caracterizados em geral, pela sua baixa capacidade de realizar o acolhimento dos problemas agudos de saúde; pela insuficiente realizar o acolhimento dos problemas agudos de saúde; pela insuficiente integração dos membros das equipes; e pela falta de orientação do integração dos membros das equipes; e pela falta de orientação do trabalho em função de prioridades, metas e resultados, definidos em trabalho em função de prioridades, metas e resultados, definidos em comum acordo pela equipe, gestão municipal e comunidade;comum acordo pela equipe, gestão municipal e comunidade;
PMAQ 2011PMAQ 2011 V - V - Instabilidade das equipes Instabilidade das equipes e elevada rotatividade dos profissionais, e elevada rotatividade dos profissionais,
comprometendo o vínculo, a continuidade do cuidado e a integração da comprometendo o vínculo, a continuidade do cuidado e a integração da equipe;equipe;
VI - Incipiência dos processos de gestão centrados na indução e VI - Incipiência dos processos de gestão centrados na indução e acompanhamento da qualidade;acompanhamento da qualidade;
VII - VII - Sobrecarga das equipes Sobrecarga das equipes com número excessivo de pessoas sob sua com número excessivo de pessoas sob sua responsabilidade, comprometendo a cobertura e qualidade de suas ações;responsabilidade, comprometendo a cobertura e qualidade de suas ações;
VIII - VIII - Pouca integração das equipes de AB Pouca integração das equipes de AB com a rede de apoio com a rede de apoio diagnóstico e terapêutico e com os outros pontos de atenção da Rede de diagnóstico e terapêutico e com os outros pontos de atenção da Rede de Atenção à Saúde (RAS);Atenção à Saúde (RAS);
IX - IX - Baixa integralidade e resolutividade das práticasBaixa integralidade e resolutividade das práticas, com a , com a persistência do modelo de queixa-conduta, de atenção prescritiva, persistência do modelo de queixa-conduta, de atenção prescritiva, procedimento-médico-centrada, focada na dimensão biomédica do processo procedimento-médico-centrada, focada na dimensão biomédica do processo saúde-doença-cuidado;saúde-doença-cuidado;
XI XI - Financiamento insuficiente - Financiamento insuficiente e inadequado da AB, vinculado ao e inadequado da AB, vinculado ao credenciamento de equipes independentemente dos resultados e da credenciamento de equipes independentemente dos resultados e da melhoria da qualidade.melhoria da qualidade.
Atenção Básica no Brasil - desafiosAtenção Básica no Brasil - desafios
Os resultados positivos de algumas das experiências Os resultados positivos de algumas das experiências municipais sugerem a potencialidade de mudança no municipais sugerem a potencialidade de mudança no modelo assistencial, contudo, o sucesso dependerá:modelo assistencial, contudo, o sucesso dependerá:
manutenção de incentivos financeiros federais e ampliação manutenção de incentivos financeiros federais e ampliação do financiamento do financiamento
adequada política de recursos humanos que permita a adequada política de recursos humanos que permita a fixação dos profissionais de saúde e proporcione satisfação fixação dos profissionais de saúde e proporcione satisfação no trabalhono trabalho
ampliar a formação de médicos generalistas e enfermeiros ampliar a formação de médicos generalistas e enfermeiros em APSem APS
políticas de formação profissional e de educação políticas de formação profissional e de educação permanente adequadas para o desenvolvimento de suas permanente adequadas para o desenvolvimento de suas amplas atribuições em atenção primária em saúdeamplas atribuições em atenção primária em saúde
além de iniciativas municipais competentes para enfrentar a além de iniciativas municipais competentes para enfrentar a diversidade existente no paísdiversidade existente no país
e implementar políticas intersetoriais promotoras da saúdee implementar políticas intersetoriais promotoras da saúde