Retinopatia da Retinopatia da prematuridade (RP)prematuridade (RP)

Maria isabel de Sousa MeloMaria isabel de Sousa Melo

Hospital Regional da Asa SulHospital Regional da Asa Sul

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27/03/200727/03/2007

Retinopatia da prematuridadeRetinopatia da prematuridade

• Conceito: • É uma doença vasoproliferativa de etiologia

multifatorial, que acomete a retina dos prematuros principalmente. Uso racional de oxigênio. Maior sobrevida dos RN abaixo de 1.000g. Efeito detrimental da hiperoxia sobre os vasos da retina em crescimento.

Retinopatia da prematuridadeRetinopatia da prematuridade

• Cessação da angiogênese normal da retina e subseqüente resposta neovascular hiperproliferativa a isquemia retiniana.

• Ocorre na presença de uma vascularização imatura da retina.

Retinopatia da prematuridadeRetinopatia da prematuridade Globo ocular• Aparentemente esférico, é o acoplamento de

duas calotas de diferentes raios, uma branca opaca que é a esclera e a transparente é a córnea;

• Um corte sagital encontra-se as seguintes estruturas: córnea, íris,pupila, estas duas câmeras estão preenchidas por humor aquoso. Atrás do cristalino encontra-se o humor vítreo.

• Forrado internamente o globo ocular encontra-se a retina, camada neurossensorial, e a coróide camada vascular entre retina e esclera.

Retinopatia da prematuridadeRetinopatia da prematuridade

• A retina é comparável à película sensível de um filme fotográfico, constituída por elementos sensoriais responsáveis pela transmissão da luz.

• O fundo de olho mostra uma coloração roxo-avermelhada, sendo visível à rede vascular da coróide devido a essa pigmentação da retina.

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• Dividida em 3 zonas

Retinopatia da prematuridadeRetinopatia da prematuridade

• Incidência: • inversamente ao peso de nascimento e idade

gestacional.• RN pré-termo < 1.250g- 66%• RN pré-termo <1.000g- incidência de 80%• A cura é espontânea em 90% dos casos, porém

6% chegam a necessitar de tratamento cirúrgico.

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• Silverman descobriu que 82% dos RN com RP eram com peso abaixo de 1500g ao nascimento.

• Em 1981, Phelps estimou que o número de lactentes afetados pela RP (2100), 500 ficaram cegos.

• A teoria atual associa multifatores a doença.

Retinopatia da prematuridadeRetinopatia da prematuridade

• O oxigênio e a imaturidade retiniana são os fatores de maior risco;

• A imaturidade é avaliada pela idade gestacional e pelo peso ao nascer;

• RN com peso<1.000g e IG<30 semanas tem 15 vezes mais risco e 6 vezes;

Outros fatores associados: asfixia perinatal, persistência do canal arterial e crises de apnéia;

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• Fator de risco estatístico detectado pela autora foi ventilação mecânica;

• Estreita correlação entre a presença de RP e hemotransfusão;

• Fisiopatologia:• Até 16 semanas, a retina do feto permanece

avascular. • A partir desse estágio, células fusiformes se

proliferam em direção a ora serrata, dando origem a uma densa rede de capilares;

Retinopatia da prematuridadeRetinopatia da prematuridade

Retinopatia da prematuridadeRetinopatia da prematuridade

• Do lado temporal, o processo é mais lento, demorando até 40 semanas para alcançar a sua extensão máxima.

• A lesão promove a destruição dos vasos recém-formados do mesênquima. Artérias e veias já maduras formam um shunt arteriovenoso mesenquimal apresentando como uma linha de demarcação;

• Quanto maior a extensão, mais grave a lesão;

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• As células que compõe o tecido do shunt evolui de duas formas: sofrem diferenciação, transformando-se em endotélio capilar suprindo a retina avascular, ou sem diferenciação, as células multiplicam-se, atravessando a membrana limitante interna da retina crescendo para o vítreo sobre a superfície da retina. Pode descolar a retina;

• Na presença de hipóxia ocorre alterações metabólicas e bioquímicas formando junções lacunares, estimulando a neovascularização;

Retinopatia PrematuridadeRetinopatia Prematuridade

• Fisiopatologia

A hiperoxia vasoc obliteração

Vasos obliterados = cel endotelias e alteração das paredes vasculares

Retinopatia PrematuridadeRetinopatia Prematuridade

• Altas doses de oxigênio

• Alterações Metabólicas-Bioquímicas

• Efeito Tóxico de Oxigênio ou Vasocc

• Alt Células Fusiformes

• Defeitos de Junção Cel Fusiformes

Marinho RC, Lessa NP.Retinopatia da PrematuridadeIn. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital Anchieta, Brasília, 2006, p. 389-393

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• A extensão das lesões é avaliada por meio do grau de acometimento vascular nasal e temporal em número de horas em um mostrador de relógio;

• A fase de desenvolvimento das lesões pode ser divididas em cinco estágios progressivos, sem limite nítido;

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• Estágio I – linha de demarcação: linha branca situada no plano da retina, que representa a transição entre retina vascular e avascular.

• Estágio II – prega cresce vai do branco ao róseo. Vasos retinianos deixam a retina para entrar nessa prega;

• Estágio III – prega com proliferação fibrovascular extra-retiniana;

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• Estágio IV – descolamento parcial da retina. • IV a – deslocamento subtotal da retina não

envolvendo a fóvea. O descolamento ocorre na periferia, não envolvendo a mácula, melhor prognóstico;

• IV b –deslocamento subtotal da retina envolvendo a fóvea. Forma-se uma prega até a zona III. \prognóstico reservado;

• Estágio V – deslocamento total da retina. Mal prognóstico.

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• Designação adicional indica um grau mais severo. Há uma dilatação e tortuosidade vascular no pólo posterior, podendo ser associado a ingurgitamento vascular da íris, rigidez da pupila e névoa vítrea.

• Retinopatia limítrofe – acometimento de 5 ou mais horas contínuas ou 8 horas acumulativas no estágio III, com mais doença na zona I e II.

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• Diagnóstico e triagem: É feito através do exame de fundo de olho e o momento depende da idade gestacional. O exame deverá ser seriado até que complete a maturidade total.

• O rastreamento deve-se iniciar após 4 a 6 semanas pós-natal, sendo que qto maior a Idade gestacional (IG), , mais precoce deve ser o exame. O primeiro Fundo de Olho (FO) deve-se ser feito com IG de 31 a 33 semana pós concepção. Se houver a RP, a freqüência dependerá da severidade da mesma.

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• Triagem: esta deve-se ser feita para todos os RN:

• Peso ao nascer <1.500g;• Uso de oxigênio prolongado;• Idade gestacional<32 semanas;• Idade gestacional< 35 semanas se ocorreram

complicações neonatais:

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• Acompanhamento: quinzenalmente até a vascularização atingir a zona III;

• Semanalmente, se houver doença, até a sua regressão;

• Semestralmente, até um ano em casos leves ou quando não há RP;

• Anualmente até o quinto ano de vida.

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• Complicações tardias: • Miopias;• Estrabismos;• Ambliopia;• Estigmatismo;• Hemorragia vítrea;• Glaucoma;• Microftalmia;• Catarata;• Descolamento tardio de retina.

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• Tratamento clínico:• Vitamina E: 25 a 50 mg/dia- manipular 25mg/ml

e administrar 2 tomadas. Deverá ser feito um controle sérico. O prognóstico visual pode ser melhorado, bloqueando a progressão da neovascularização na RP.

• Cirúrgico:• Toda RP em estágio III nas zonas I e II;

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• Crioterapia: congelamento da retina com o uso de sonda fria, por fora do olho, atingindo a retina anormal (avascular) por fora do olho.Pode haver complicações intra-operatórias como hematoma e laceração conjutivais, hemorragia retiniana, pré-retiniana e vítrea, oclusão transitória da artéria central da retina, congelamento inadvertido da área alvo.

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• Fotocoagulação com laser: praticada com laser de de diodo portátil, apresentando menor incidência de complicações e alta incidência de boa acuidade pós-operatórias;

• Estágios mais avançados: introflexão escleral e virectomia, indicada para refixar a retina;

• A Sociedade brasileira de pediatria sugere a realização de exame oftalmológico na própria unidade pelo neonatologista.

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• O exame precoce antes dos três meses de idade detecta diagnósticos precoces de patologias como catarata congênita ou glaucoma.

• A pesquisa do reflexo vermelho deverá ser buscada. O exame busca a presença de um reflexo branco-amarelado, significando diferenças no poder refrativos dos olhos (leucocoria).

Pesquisa do reflexo vermelho

Prevenção da cegueira no RN pré-termo

Autor(es): Rosa Maria Graziano (SP).Realizado por Paulo R. Margotto

       

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• Terapias Futuras• -Pesquisas para desenvolver moléculas capazes de

inibir o FCEV e sua ação neovascular• -Desenvolvimento de moléculas capazes de modificar

a interface vítreo-retina• -Genes que regulem o desenvolvimento vascular,

maturação e neovascularização conhecidos como polimórficos (pode predizer o risco de resposta a isquemia retiniana)

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• O exame é feito na penumbra com oftalmoscópio e uma lanterna.

• Assistência de enfermagem:• A participação conjunta de toda equipe é fundamental

para prevenir a cegueira infantil.• Observar a marcação dos pareceres;• Observar os resultados e comunicação com o

neonatologista;• Caso necessite de cirurgia, observar o jejum pré-

operatório, horário da cirurgia, como outros cuidados;

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• Assistência de enfermagem:• Realizar uma hora antes do exame fundoscopia a

dilatação da pupila Mydracyl a 0,5% (tropicamide) 1gt e fenilefrina 2,5% 1 gt alternar de 5 em 5 minutos as gotas;

• Todo processo de desenvolvimento da visão está na dependência do estímulo visual. Até que a acuidade visual esteja totalmente estabelecida, qualquer obstáculo à formação de imagens nítidas em cada olho pode levar a um mal desenvolvimento visual

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Retinopatia da prematuridade

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