Síndromes Demenciais
Dr. Ricardo Abel EvangelistaMédico Psiquiatra Assistente da Unidade de Idosos (UNID)
do Centro de Atenção Integrada à Saúde Mental (CAISM)da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Apresentação
O que são Demências?
CID-10
DSM-IV
Definições
CID-10: demência é uma síndrome decorrente de uma doença cerebral, usualmente de natureza crônica ou progressiva, na qual há perturbação de múltiplas funções corticais superiores, incluindo memória, pensamento, orientação, compreensão, cálculo, aprendizagem, linguagem e julgamento. Não há obinubilação da consciência. Os comprometimentos de função cognitiva são comumente acompanhados, e ocasionalmente precedidos, por deterioração do controle emocional, comportamento social ou motivação. Esta síndrome ocorre na Doença de Alzheimer, na doença cerebrovascular e em outras condições que, primária ou secundariamente, afetam o cérebro. Há declínio no funcionamento intelectual e usualmente interferência em AVD’s.
Definições
DSM-IV: Os transtornos na seção "Demência" caracterizam-se pelo desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos (incluindo comprometimento da memória) devido a efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral, a efeitos persistentes de uma substância ou a múltiplas etiologias (por ex., os efeitos combinados de doença cerebrovascular e doença de Alzheimer). Os transtornos nesta seção compartilham uma apresentação sintomática comum, mas são diferenciados com base em sua etiologia.
Critérios Diagnósticos
1) Déficit de Memória;2) Pelo menos uma das funções cognitivas prejudicadas: Gnosia; Praxia; Linguagem; Função executiva;3) Deve haver intensidade suficiente para interferir no desempenho
social ou profissional do indivíduo.
Diagnóstico
Depende de três tipos de avaliações fundamentais:
Avaliação objetiva do funcionamneto cognitivo; Avaliação do desempenho em Atividades de Vida Diária; Correlação com exames de imagem cerebral;
Algumas Escalas
Algumas EscalasExemplo do “Teste do Relógio”:
Orientação: 10 pontosIdentificar:ano/estação do ano/dia da semanamês/dia do mês/local/andar/bairro/cidade/estado
Registro: 3 pontosMemorizar: "copo, mala, carro"
Atenção e cálculo: 5 pontosSubtrair 7 de 100, e sucessivamente por 5 vezesSoletrar "mundo" de trás para frente
Memória de evocação: 3 pontosRepetir: "copo, mala, carro"
LinguagemNomear "lápis e relógio" - 2 pontosRepetir: "nem aqui, nem ali, nem lá" - 1 pontoSeguir comando em 3 etapas: "pegue este papel com a mão direita, dobre ao meio e ponha no chão" - 3 pontosSeguir comando escrito: "feche os olhos" - 1 pontoEscrever sentença com sujeito, verbo e predicado- 1 ponto
Copiar o desenho- 1 ponto
Adaptado de: Folstein, M. E. et al. J Psychiat. Res. 1975;12:189-198
MINI EXAME DO ESTADO MENTAL
1. Satisfeito(a) com a vida? (não)
2. Interrompeu muitas vezes suas atividades? (sim)
3. Acha sua vida vazia? (sim)
4. Aborrece-se com freqüência? (sim)
5. Sente-se de bem com a vida na maior parte do tempo? (não)
6. Teme que algo ruim lhe aconteça? (sim)
7. Sente-se alegre a maior parte do tempo? (não)
8. Sente-se desamparado(a) com freqüência? (sim)
9. Prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? (sim)
10. Acha que tem mais problemas de memória que outras pessoas? (sim)
11. Acha que é maravilhoso estar vivo(a) agora? (não)
12. Vale a pena viver como vive agora? (não)
13. Sente-se cheio(a) de energia? (não)
14. Acha que sua situação tem solução? (não)
15. Acha que tem muita gente em situação melhor? (sim)
Quando a resposta:for diferente do exemplo entre parênteses = 0for igual ao exemplo entre parênteses = 1Total>5 = suspeição de depressão Adaptado de:Yesavage, J. A. et al. Psychiat. Res. 1983;17(1):37-49
ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA
1. BanhoI. não recebe assistênciaA. assistência para uma parte do corpoD. não toma banho sozinho
2. VestuárioI. veste-se sem assistênciaA. assistência para amarrar sapatosD. assistência para vestir-se
3. Higiene pessoalI. vai ao banheiro sem assistênciaA. recebe assistência para ir ao banheiroD. não vai ao banheiro para eliminações fisiológicas
4. TransferênciaI. deita, levanta e senta sem assistênciaA. deita, levanta e senta com assistênciaD. não levanta da cama
5. ContinênciaI. controle esfincteriano completoA. acidentes ocasionaisD. supervisão, uso de cateter ou incontinente
6. AlimentaçãoI. sem assistênciaA. assistência para cortar carne/mateiga no pãoD. com assistência, ou sondas, ou fluidos IV
I. IndependênciaA. Dependência parcialD. Dependência total
Adaptado de: Katz, S. et al.. JAMA 1963;185(12):914-916.
ESCALA DE ATIVIDADES BÁSICAS DE VIDA DIÁRIA (Katz)
a) Telefone3 - recebe e faz ligações sem aassistência2 - assistência para ligações ou telefone especial1 - incapaz de usar o telefone
b) Viagens3 - viaja sozinho2 - viaja exclusivamente acompanhado1 - incapaz de viajar
c) Compras3 - faz compras, se fornecido transporte2 - faz compras acompanhado1 - incapaz
d) Preparo de refeições3 - planeja e cozinha refeições completas2 - prepara só refeições pequenas1 - incapaz
e) Trabalho doméstico3 - tarefas pesadas2 - tarefas leves, com ajuda nas pesadas1 - incapaz
f) Medicações3 - toma remédios sem assistência2 - necessita de lembretes ou de assistência1 - incapaz de tomar sozinho
g) Dinheiro 3 - preenche cheque e paga contas2 - assistência para cheques e contas1 - incapaz 1 - dependência total2 - dependência parcial3 – independência
Adaptado de:Lawson, M.P. & Brody, E. M. Gerontologist 1969;9:179-186.
ESCALA DE ATIVIDADES iNSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA (Lawton)
Principais Tipos
Demência de Alzheimer;
Demências Vasculares;
Demência por Corpos de Lewy;
Demências Fronto-temporais;
Outras demências.
Principais TiposDemências com comprometimento estrutural do SNC
PRIMÁRIAS SECUNDÁRIAS
Demência é a manifestação principal
Demência pode ser a manifestação principal
Demência associada a:
1. Doença de Alzheimer 1. Doença de Parkinson 1. Doença cérebro-vascular
2. Demência Frontal 2. Doença de Hutington 2. Tumores
3. Doença de Pick 3. Paralisia Supranuclear Progressiva
3. Neuroinfecções
4. Demência por Corpos de Lewy 4. Degenerações Espinocerebelares
4. Hidrocefalia
5. Degeneração Córtico-basal
Demências sem comprometimento estrutural do SNC
Causas Metabólicas Causas Endócrinas
Carência de Vitamina B12 e/ ou Folato Hipotireoidismo
Demência Dialítica
Por Paulo Caramelli e Ricardo Nitrini em Depressão e Demência no Idoso
Principais Tipos
Demências:
5%
15%
36%
20%
24%
Corpos de Lewy Fronto TemporaisAlzheimer VascularesOutras
L Caixeta - 2003
Demência de Alzheimer
Tipo mais freqüente – em diversos estudos, representa mais de 50% dos casos de demência;
Após os 65 anos, a cada 5 anos a prevalência dobra; Processo degenerativo: hipocampo e lobo temporal inicialmente
com atrofia cortical difusa na evolução; Avanço insidioso e progressivo; em geral a memória recente é
inicialmente acometida; Comprometimentos motores e sensoriais ficam mais comuns
apenas em fases avançadas;
Demência de Alzheimer
Fisiopatologia: Formação das “placas senis” (de beta-amilóide) e dos “emaranhados neurofibrilares”; Mecanismos de excitotoxicidade por influxo de cálcio no neurônio: apoptose neurona Déficits do neutransmissor Acetilcolina (Ach);
Fatores de Risco; Idade; Sexo feminino; Genético: portadores do alelo para apolipoproteína E4; Baixa escolaridade (dado controverso) TCE’s; Sd. de Down;
Demência de Alzheimer
Demência de Alzheimer
Acima, corte anátomo-patológico coronal comparando dois cérebros com e sem Alzheimer. Notar o padrão atrófico.
À direita, mesma comparação em cortes transversais.
Demência Vascular
Conotação ampla: abrange os distúrbios cognitivos às custas de doença cérebro-vascular presente;
Segunda causa de demência em países ocidentais (cerca de 10% dos casos acima de 60 anos);
Principais Etiologias: Arteriosclerose; Embolias Cardiogênicas; Doenças Arteriais Inflamatórias
Demência Vascular
Situações Possíveis: Infarto único c/ localização estratégica; Múltiplos Infartos em território de grandes vasos; Doença de pequenos vasos: lacunas e doença de Binswanger; Hipovolemia com isquemia de territórios terminais; Hemorragia cerebral; Combinações dos mecanismos descritos;
Demência Mista: ~15% dos casos de demência
Demência Vascular
Diferenciação com Alzheimer: Escore isqêmico de Hashinsky; Exames de Neuroimagem; Presença de fatores de risco de doença vascular: dislipidemia, HAS, diabetes,
antecedentes de AVC’s; Estabelecimento de relação causal entre evento vascular e início da síndrome
demencial; Possível “evolução em degraus” (lembrar: pacientes com HAS podem ter padrão
insidioso – similar ao Alzheimer!)
Demência Vascular
Exemplos de RNM-crânio em cortes transversais, pesados em flair.
Notem as múltiplas áreas de hipersinal sugerindo áreas isquêmicas.
Demência por Corpos de Lewy
É a terceira – e em alguns estudos a segunda causa de demência;
Tríade Clássica de sinais: flutuação dos déficits cognitivos; alucinações visuais vívidas; parkinsonismo (geralmente do tipo rígido-acinético);
Demência por Corpos de Lewy
Comprometimentos iniciais: Atenção; Funções executivas; Habilidades visuo-espaciais; Atividades de Vida Diária prejudicadas; Relativa preservação da memória (até fases mais avançadas);
Episódios freqüentes de quedas ou síncopes; Hipersensibilidade a medicamentos antipsicóticos; Com o avançar do quadro: diferenças se perdem;
Demências Fronto-temporais
Alterações precoces de personalidade e de comportamento e prejuízos de linguagem com início insidioso e progressivo;
Memória e habilidades visuo-espaciais relativamente preservadas
Outras Demências
Metabólicas; Deficiências de Vitaminas B-12 e de Folato; Alcoólica; Secundárias a Parkinson, Hutington, Degeneração Córtico-basal,
Doença de Wilson; Infecciosas: HIV; Neurossífilis; Hidrocefalia de Pressão Normal;
Condutas Terapêuticas
Evidentemente: diagnóstico adequado => sempre excluindo causas potencialmente reversíveis!
Estratégias Farmacológicas
Intervenções de Reabilitação: Neuropsicologia; Fonoaudiologia; Fisioterapia; Terapia Ocupacional;
Condutas Terapêuticas
Estratégias farmacológicas:
Visando à compensação das perdas de Ach no
cérebro
Visando ao retardo da evolução
neurodegenerativa
Visando às alterações
comportamentais
Visando ao controle de produções
psicóticas
Anticolinesterásicos: - donepezil, - rivastigmina, - galantamina
Modulador do receptor NMDA de glutamato: - memantina
Anteriores; Estabilizadores do humor: - ácido valpróico, - carbamazepina, etc;Neurolépticos: - preferencialmente atípicos
Neurolépticos: - preferencialmente atípicos, - secundariamente típicos de alta potência e - por último os de baixa potência (evitar)
Obrigado!
Bibliografia Recomendada
1. Demências; Leonardo Caixeta – Ed. Lemos2. Neuropsiquiatria Geriátrica; Orestes Vicente forlenza, Paulo Caramelli – Ed. Atheneu3. Como diagnosticar as quatro causas mais freqüentes de demência?; Paulo Caramelli,
Maira Tonidandel Barbosa – Rev Bras Psiquiatr 2002; 24(supl 1):7-104. Depressão e Demência no Idoso – cap. Conduta Diagnóstica em Demência; Paulo
Caramelli, Ricardo Nitrini; 107-119