Tipos de Estudo em Epidemiologia
Vanessa L Tuono Jardim
A pesquisa Epidemiológica
• Empírica• Coleta Sistemática de Informações• Quantificação de eventos• Correlação• Mensuração / Estimação• Causalidade• Comparação entre Grupos• Bioestatística
A pesquisa Epidemiológica
• O tratamento numérico dos fatores investigados se dá através de três procedimentos relacionados:
– mensuração de variáveis aleatórias: é a atribuição de um valor ou qualidade a cada unidade de observação. Ex: 154mm de Hg para pressão arterial sistólica, ou sua classificação como “hipertenso”
– estimação de parâmetros populacionais: processo matemático do qual se obtém um valor numérico a partir de uma amostra (estimativa) para representar o valor numérico desta variável numa população (parâmetro)
– testes estatísticos de hipóteses: avaliam o quanto o “acaso” pode ser responsável por um resultado encontrado numa amostra
Os desenhos de estudos epidemiológicos
• Experimentais: ensaio clínico (terapêutico ou profilático) e intervenções em comunidades
• Quase-experimentais (alocação dos indivíduos nos grupos não é aleatória). Exemplo: comparação de cárie dentária entre duas comunidades (uma que usa água fluoretada e a outra não)
• Observacionais: o investigador não controla nem a exposição nem a alocação dos indivíduos
Estudos Seccionais
• Observação direta de determinada quantidade planejada de indivíduos em uma única oportunidade
• AmostraPopulação
Amostra
Doentes Expostos
Não Doentes Expostos
Não Doentes ExpostosDoentes
Expostos
Estudos de Intervenção
• Estudos em que o pesquisador manipula o fator de exposição (a intervenção), ou seja provoca modificação intencional em algum aspecto do estado de saúde dos indivíduos, através da introdução de um esquema profilático ou terapêutico
• “Experimento natural”: envolve circunstâncias que ocorrem naturalmente, nas quais determinados grupos têm diferentes níveis de exposição a um suposto fator causal. ex: cidades com fluoretação e sem fluoretação da água.
Tipo de estudos de intervenção:• ensaios clínicos (clinical trials): profiláticos e
terapêuticos. Unidade de análise – o indivíduo• ensaios de comunidade (community trials). Unidade de
análise uma comunidade inteira – ex: efeitos da fluoretação da água e de prevenção de doenças cardiovasculares.
• Fases de experimentação dos ensaios clínicos:
• Fase I: ensaios de farmacologia clínica e toxicologia no homem, primariamente relacionadas ä segurança e não à eficácia da droga. Determinar a dose aceitável da droga. Obtida a partir de experimentos de doses escalonadas, nas quais os voluntários são submetidos a doses crescentes da droga de acordo com um cronograma pré-determinado – metabolismo e biodisponibilidade
Fases dos ensaios clínicos
• Fase II: estudo-piloto da eficácia. Ensaios iniciais de investigação clínica do efeito do tratamento, constituindo investigações ainda em pequena escala da eficácia e segurança da droga, com monitoramento cuidadoso de cada paciente.
• Fase III: avaliação em larga escala do tratamento. Ensaios clínicos randomizados propriamente ditos. Após a droga ter sido demonstrada como razoavelmente eficaz, é essencial compará-la em larga escala com os tratamentos padrões disponíveis envolvendo um número suficientemente grande de pacientes.
• Fase IV: fase de vigilância pós-comercialização – No Brasil: Ministério da Saúde - ANVISA. Nos EUA: Food and Drug Administration.
• Precedendo as fases dos ensaios clínicos: pesquisas pré-clínicas, envolvendo síntese de novas drogas e os estudos em animais referentes ao metabolismo, eficácia e sobretudo toxicidade potencial da droga.
• Estima-se que de um universo de novas drogas sintetizadas em laboratório, apenas 1 em cada 10.000 atinge a fase de estudo clínicos, e no máximo 20% das que vão a ensaios clínicos são eventualmente comercializadas.
• Duração média de um programa inteiro de pesquisa relacionada a uma droga: 7 a 10 anos. Aproximadamente metade do tempo é gasta com ensaios clínicos e envolve milhões de dólares
Fases dos ensaios clínicos
Estudo de Coorte
• Estudos observacionais
• Monitoramento ao longo do tempo
• Finalidade:– Etiologia– História Natural– Fatores prognósticos– Intervenção diagnóstica– Terapêuticas
Estudo caso-controle
• O estudo caso-controle é um estudo epidemiológico observacional, longitudinal, geralmente retrospectivo, analítico, em que um grupo de casos,
• Indivíduos com a doença, são comparados, quanto a exposição a um ou mais fatores, a grupo de indivíduos semelhante ao grupo de casos, chamado de controle (sem a doença).
Desenho básico
E
NE
E
NE
Casos
Controles
E
Passos para a elaboração
• 1) Selecionar uma amostra de uma população de pessoas com a doença (casos)
• 2) Selecionar uma amostra de uma população sob risco sem doença (controles)
• 3) Medir (em geral, não diretamente) as variáveis preditoras
Vantagens
• Eficiente em doenças raras;
• Útil para gerar hipóteses sobre novas doenças ou surtos não usuais (pois é útil para examinar um grande número de variáveis preditoras);
• Relativamente barato.
Desvantagens do estudo caso-controle
• Não há com se estimar risco ou incidência diretamente;
• Somente um desfecho pode ser analisado;
• Grande susceptibilidade a vieses:– Especialmente viés de seleção, amostragem
diferencial entre casos e controles;– Vies de informação (memória) ou medida
retrospectiva das variáveis preditoras
Como controlar o viés de seleção?
• 1) Casos e controles deveriam ser amostrados de uma mesma fonte, e utilizando-se a mesma técnica.
• 2) Pareamento: – é um método simples para tornar os casos e
os controles comparáveis com respeito a fatores constitucionais importantes (idade, sexo, raça).
Como controlar o viés de seleção?
• 3) Usar dois ou mais grupos controles:– esses grupos controles podem ser
selecionados de maneiras distintas.
• 4) Usar uma amostra baseada em uma população:– casos e controles são selecionados da
mesma população.
Como controlar os vieses de informação?
• 1) Utilização de dados registrados antes da ocorrência do desfecho;
• 2) Cegamento: o cegamento pode ocorrer nos indivíduos estudados (casos ou controles) em relação ao seu status do desfecho e em relação ao fator de exposição em estudo; ou pode ocorrer nos observadores em relação ao status do desfecho e em relação ao fator de exposição.
Estudos Ecológicos
• Unidade de observação é um grupo de pessoas e não o indivíduo
• Grupo pertence a uma área geográfica definida estado, cidade, setor censitário
• Freqüentemente realizados combinando-se arquivos de dados existentes em grandes populações geralmente mais baratos e mais rápidos
• Avaliam o contexto social e ambiental → medidas coletadas no nível individual muitas vezes são incapazes de refletir adequadamente os processos que ocorrem no nível coletivo → nível de desorganização social → epidemia mais intensa
Atividade
• Acesso ao www.scielo.br
• Descritores: – Estudo de coorte– Estudo de intervenção– Estudo seccional– Caso controle