UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM CIEcircNCIAS MEacuteDICAS
MARCOS CEacuteSAR SANTOS DE CASTRO
DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO
ENFISEMA NA SILICOSE COMPLICADA CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA
RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
NITEROacuteI-RJ
2012
MARCOS CEacuteSAR SANTOS DE CASTRO
DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO
ENFISEMA NA SILICOSE COMPLICADA CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA
RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
Dissertaccedilatildeo submetida ao
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em
Ciecircncias Meacutedicas da Universidade
Federal Fluminense como parte dos
requisitos necessaacuterios agrave obtenccedilatildeo do
Grau de Mestre Aacuterea de
Concentraccedilatildeo Ciecircncias Meacutedicas
Orientador Prof Dr Edson Marchiori
Co-orientadora Profa Dra Angela Santos Ferreira
NITEROacuteI-RJ
2012
MARCOS CEacuteSAR SANTOS DE CASTRO
DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO
ENFISEMA NA SILICOSE CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E
FUNCIONAL
Dissertaccedilatildeo submetida ao
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em
Ciecircncias Meacutedicas da Universidade
Federal Fluminense como parte dos
requisitos necessaacuterios agrave obtenccedilatildeo do
Grau de Mestre Aacuterea de
Concentraccedilatildeo Ciecircncias Meacutedicas
Aprovado em
BANCA EXAMINADORA
Prof Dr Gilson Teles Boaventura
Prof Dr Miguel Aideacute
Profa Dra Mirian Menna Barreto
NITEROacuteI-RJ
2012
Agrave Bia
pelo amor e compreensatildeo
Aos meus irmatildeos Bruno e Cayo e a Alice
pelo apoio e forccedila
Aos meus pais Newton e Teresinha
pelo exemplo amor e total apoio em todos os momentos
A toda a minha famiacutelia pela torcida e pelas oraccedilotildees
iv
AGRADECIMENTOS
Ao Prof Dr Edson Marchiori ilustre e indiscutiacutevel referecircncia do cenaacuterio da Radiologia
Nacional Agradeccedilo pela orientaccedilatildeo e ricos ensinamentos transmitidos ao longo desses anos
Agrave Profa Dra Acircngela Santos Ferreira minha orientadora e eterna mestre por todo
carinho ensinamentos orientaccedilotildees Uma homenagem agrave pessoa que foi a principal responsaacutevel
pela minha vontade em seguir a aacuterea acadecircmica
Agrave Dra Valeacuteria Barbosa por todo o carinho confianccedila e oportunidade de poder dar
sequumlecircncia agrave sua pesquisa
Aos Professores Ana Paula Scalia Carneiro (UFMG) Eduardo Mello de Capitani
(UNICAMP) e Eduardo Algranti (FUNDACENTRO) pela colaboraccedilatildeo nas leituras radioloacutegicas
Aos Profs Klaus Loureiro Irion e Bruno Hochhegger pela grande parceria neste projeto
fundamental para a sua elaboraccedilatildeo Concretizo aqui o meu muito obrigado
Ao Prof Dr Nicolau Pedro Monteiro meu grande e eterno Mestre
Ao Prof Dr Miguel Aideacute pelo carinho e por todos os ensinamentos transmitidos
Aos Professores Prof Dr Cyro Teixeira Prof Carlos Roberto Prof Mounir Assaf Prof
Jorge Manhatildees Prof Cristoacutevatildeo Clemente por todos os ensinamentos transmitidos na minha
permanecircncia no Serviccedilo de Pneumologia da Universidade Federal Fluminense
Ao Prof Dr Agnaldo Joseacute Lopes pelo carinho orientaccedilotildees e ajuda na realizaccedilatildeo dos
exames funcionais
Agrave Dna Oneida engrenagem viva de todo o Serviccedilo de Pneumologia da Universidade
Federal Fluminense Meu muito obrigado
v
As sempre presentes Bia e Telma pela atenccedilatildeo e apoio em todos os momentos
Agrave famiacutelia Fibrose Ciacutestica ndash UERJ Prof Mocircnica Firmida Dra Mocircnica Taulois
Mariana Favacho Lucineacuteri Santos e Sueli Thomazine pelo apoio e carinho
incondicional
Aos meus pacientes estiacutemulo e razatildeo para ampliar os meus conhecimentos
Aos futuros alunos razatildeo de tudo Minha total realizaccedilatildeo
vi
RESUMO
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite calcular o
volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a partir da
diferenccedila de densidade das imagens adquiridas durante um exame de tomografia
computadorizada de toacuterax com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por softwares
que mensuram o volume das estruturas selecionadas Na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo
desta teacutecnica na avaliaccedilatildeo da silicose complicada O estudo teve como objetivo avaliar a
correlaccedilatildeo entre os volumes das massas conglomeradas e do enfisema na silicose complicada
com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais Foram avaliados 102 pacientes com silicose complicada
(fibrose maciccedila progressiva) e selecionados para o estudo 23 pacientes natildeo tabagistas e sem
histoacuteria pregressa de tuberculose Os pacientes foram submetidos a avaliaccedilatildeo cliacutenica radioloacutegica
e funcional Utilizou-se escala Medical Research Council modificada para a avaliaccedilatildeo do grau
de dispneia e para o estudo funcional foram utilizados espirometria avaliaccedilatildeo dos volumes
pulmonares pela teacutecnica de diluiccedilatildeo com heacutelio e medida de difusatildeo com monoacutexido de carbono
As radiografias de toacuterax foram classificadas em opacidades tipo A B e C de acordo com a
Classificaccedilatildeo de Radiografias de Pneumoconioses da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho A
partir das imagens da tomografia computadorizada de toacuterax utilizou-se a densitovolumetria para
mensurar o volume das massas silicoacuteticas e do enfisema Nas reconstruccedilotildees volumeacutetricas
tridimensionais em exame tomograacutefico realizado em inspiraccedilatildeo maacutexima foi utilizada a densidade
de -670UH para o caacutelculo do volume pulmonar total e -950UH para o enfisema Foi mensurado o
volume das massas silicoacuteticas maiores do que 10cm para cada pulmatildeo Para as correlaccedilotildees foi
utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Spearman sendo considerado significante plt005 Dos 23
pacientes 8 foram classificados como opacidade tipo A 12 como opacidade tipo B e 3 pacientes
como opacidade tipo C Natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o volume das massas silicoacuteticas
avaliado pela densitovolumetria e os paracircmetros cliacutenicos e funcionais No entanto observou-se
correlaccedilatildeo significativa entre o volume do enfisema com os paracircmetros CVF () (r = 041 p =
004) VR () (r = 049 p = 001) e CPT () (r = 044 p = 003) Os resultados sugerem que o
volume do enfisema mais do que o volume das massas silicoacuteticas possa ser o principal
responsaacutevel pelo comprometimento funcional dos pacientes com fibrose maciccedila progressiva
Palavras-chave pneumologia doenccedila ocupacional silicose teste de funccedilatildeo respiratoacuteria
densitometria enfisema pulmonar
vii
ABSTRACT
Pulmonary densitovolumetry is a recently developed technique that allows for the
calculation of the lung volume volume of chest structures and volume of pulmonary
parenchymal lesions from the density differences in the images acquired during a chest helical
CT scan The images are processed by software that measures the volume of the selected
structures There is no record of the use of this technique in the evaluation of complicated
silicosis in the literature The objective of this study was to evaluate the correlations of the
volume of the conglomerate masses and the volume of emphysema with clinical and functional
parameters in complicated silicosis patients A total of 102 patients with complicated silicosis
(progressive massive fibrosis) were screened and 23 patients with no history of tobacco use or
tuberculosis were selected for the study The patients were submitted to clinical radiological
and functional evaluations The modified Medical Research Council scale was used to evaluate
the degree of dyspnea Spirometry was used to evaluate lung function The helium dilution
method was used to evaluate lung volume Carbon monoxide diffusion capacity was also
measured The chest radiographs were classified as type A B or C opacities in accordance with
the International Classification of Radiographs of Pneumoconiosis of the International Labour
Organization From the chest CT scans densitovolumetry was used to measure the masses of
silicosis and emphysema In the 3-dimensional volumetric reconstructions in the CT scan carried
out at maximum inspiration a density of -670 HU was used for the calculation of the total lung
volume and -950 HU for emphysema The volume of the silicosis masses larger than 10 cm in
diameter was measured for each lung Spearmanrsquos correlation test was used for the correlations
with p lt 005 considered significant Of the 23 patients 8 were classified as type A opacity 12
as type B and 3 as type C There was no correlation between the volume of the silicosis masses
and any clinical or functional parameter However significant correlations were observed
between the volume of emphysema and FVC (r = 041 p = 004) RV (r = 049 p = 001)
and TPC (r = 044 p = 003) The results suggest that the volume of emphysema more than
the volume of silicosis masses is responsible for the functional impairment of patients with
progressive massive fibrosis
Key words pulmonology occupational disease silicosis respiratory function test densitometry
pulmonary emphysema
viii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C) _______________________________________________52
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C ______________________________________________________53
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas silicoacuteticas
(VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores absolutos e
percentuais_________________________________________________________________ 56
ix
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 ______________________________________________________________________ 25
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo ocupaccedilatildeo exercida ____________ 48
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a classificaccedilatildeo
da escala de dispneia modificada (mMRC) ________________________________________ 49
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala de dispneia
modificada(grupos mMRC-A e mMRC-B) ________________________________________ 50
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a analise da
espirometria ________________________________________________________________ 50
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada_________________________________________________________________ 51
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica _________________________________________________________________51
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e percentual
nos diferentes tipos de opacidade________________________________________________ 54
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de
opacidade___________________________________________________________________ 54
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade________________________________________________ 55
x
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF() (b)
VR () (c) CPT () e (d) VE () e VR () ______________________________________57
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor absoluto
(a) e percentual (b) e o VR() __________________________________________________ 58
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()_______________________________________________________________________ 58
xi
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia ___________________________ 22
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a utilizaccedilatildeo
do jateamento de areia ________________________________________________ 23
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 ____________________________ 26
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio ______ 30
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose complicada
tipo C _____________________________________________________________________ 42
Figura 6 ndash TCAR de um paciente com silicose complicada tipo C evidenciando massa silicoacutetica
presente na regiatildeo poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo ____________________________________________ 42
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-superior
do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada _____________________ 44
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-superior
do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada ________________________ 44
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total __________________________________________________ 45
Figura 10 ndash Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo tridimensional pulmonar com realce das
massas silicoacuteticas em paciente com silicose complicada______________________________ 46
xii
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 __________________________________________________ 25
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social Brasil ndash
2006 a 2009 _______________________________________________________________ 27
Quadro 3 - Escala de dispneia Medical Research Council modificado _________________ 40
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS
AP-1 Fator de transcriccedilatildeo nuclear ativador de proteiacutena 1
ATS American Thoracic Society
CAT Comunicaccedilatildeo de Acidente de Trabalho
CID Coacutedigo Internacional de Doenccedilas
CPT Capacidade pulmonar total
CVF Capacidade vital forccedilada
DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine
DLCO Capacidade de difusatildeo para o monoacutexido de carbono
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
FMP Fibrose maciccedila progressiva
ILO International Labour Office
IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea
INSS Instituto Nacional de Seguro Social
mMRC Escala de dispneia Medical Research Council modificado
NFκβ Fator de transcriccedilatildeo nuclear kappa ativador de ceacutelulas B
OIT Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ROI Regiatildeo de interesse
Si Siliacutecio
SiO2 Dioacutexido de Siliacutecio
TA Tempo de afastamento
TE Tempo de exposiccedilatildeo
TC Tomografia computadorizada
TCAR Tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo
TNFα Fator de necrose tumoral alfa
xiv
TNFβ Fator de crescimento tumoral beta
UH Unidades de Hounsfield
VE Volume do enfisema
VL Volume das lesotildees (ou massas) silicoacuteticas
VLVE Somatoacuterio dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VEF1CVF Razatildeo entre o volume expiratoacuterio forccedilado e a capacidade vital forccedilada
VR Volume residual
VRCPT Razatildeo entre o volume residual e a capacidade pulmonar total
xv
SUMAacuteRIO
RESUMO __________________________________________________________________vii
ABSTRACT _______________________________________________________________viii
LISTA DE TABELAS ________________________________________________________ix
LISTA DE GRAacuteFICOS _______________________________________________________x
LISTA DE FIGURAS E QUADROS ____________________________________________xii
LISTA DE ABREVIATURAS _________________________________________________xiv
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO __________________________________________________________18
2 ndash REVISAtildeO DA LITERATURA ______________________________________________20
21 ndash SILICOSE _____________________________________________________________20
211 ndash HISTOacuteRICO _________________________________________________________ 20
212 ndash CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS ___________________________________________ 22
213 ndash EPIDEMIOLOGIA ___________________________________________________ 24
214 ndash MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS _________________________________________ 27
215 ndash ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS _____________________________________ 29
216 ndash ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS ________________________________________ 31
217 ndash ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS __________________________________________ 32
218 ndash ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS ______________________________________ 33
22 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 36
3 ndash OBJETIVOS ____________________________________________________________ 38
31 ndash OBJETIVO GERAL ____________________________________________________ 38
32 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS _____________________________________________ 38
4 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS ________________________________________________ 39
41 ndash RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA ____________ 39
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL _________________________________________________ 40
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO ______________________________________________ 41
44 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 43
45 ndash ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA _______________________________________________ 47
5 ndash RESULTADOS __________________________________________________________ 48
51 ndash RESULTADOS GERAIS ________________________________________________ 48
52 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 52
xvi
6 ndash DISCUSSAtildeO ____________________________________________________________ 59
7 ndash CONCLUSAtildeO ___________________________________________________________ 64
8 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS _______________________________________ 65
9 ndash APEcircNDICE _____________________________________________________________ 73
xvii
18
1- INTRODUCcedilAtildeO
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes
um longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo
de exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante (1)
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes na
documentaccedilatildeo diagnoacutestica e epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconiose (1)
Atualmente a silicose eacute classificada pela radiografia de toacuterax segundo a Classificaccedilatildeo
Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
(OIT) (ILO 1980) (2)
em simples e complicada de acordo com o tamanho das opacidades do
parecircnquima pulmonar O padratildeo de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada por grandes
opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro Esta uacuteltima condiccedilatildeo tambeacutem eacute referida como
fibrose maciccedila progressiva (FMP) (3)
Esta forma caracteriza-se pela conglomeraccedilatildeo dos
noacutedulos e presenccedila de grandes opacidades com aacutereas homogecircneas de consolidaccedilatildeo de
distribuiccedilatildeo natildeo segmentar localizadas principalmente nos campos superiores Com o
avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo enfisema e bolhas (3-6)
A FMP eacute
classificada em A B ou C de acordo com a aacuterea ocupada pelas opacidades na radiografia de
toacuterax e sua correspondecircncia com a zona superior do pulmatildeo direito (2)
Clinicamente esses pacientes podem apresentar diversos graus de dispneia e na
doenccedila avanccedilada desenvolvem graus variados de obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo Estudos (67)
enfatizaram a importacircncia cliacutenica da FMP e sua associaccedilatildeo com enfisema como determinantes
independentes da obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo da silicose
Os estudos satildeo controversos quanto agrave correlaccedilatildeo dos dados cliacutenicos radioloacutegicos e
funcionais na silicose Pacientes com significativa alteraccedilatildeo radioloacutegica pela radiografia
simples de toacuterax e tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo (TCAR) podem se
apresentar oligossintomaacuteticos (7-10)
Em alguns estudos (711-13)
a profusatildeo nodular e
19
coalescecircncia tecircm sido associadas com deterioraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar enquanto que outros
autores natildeo verificam tal associaccedilatildeo (61014-18)
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de tomografia
computadorizada de toacuterax com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por
softwares que mensuram o volume das estruturas selecionadas (19-21)
Considerando que na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na
avaliaccedilatildeo da silicose complicada o objetivo desse estudo foi de determinar a
importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os volumes das massas
conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais
20
2 - REVISAtildeO DA LITERATURA
21 SILICOSE
211 HISTOacuteRICO
A silicose surgiu no periacuteodo paleoliacutetico quando os homens preacute-histoacutericos romperam a
crosta terrestre em busca de minerais para a confecccedilatildeo de seus utensiacutelios (22)
No rio Nilo no Egito a mineraccedilatildeo foi documentada no ano 4000 aC (22)
Hipoacutecrates descreveu em 504 aC o caso de um escavador que respirava com
dificuldade na Antiga Greacutecia enquanto que Pliacutenio (ldquoo velhordquo) mencionou equipamentos de
proteccedilatildeo respiratoacuteria sugerindo que o perigo jaacute era conhecido pelos gregos e romanos (22)
Bernardino Ramazzine considerado o pai da Medicina do Trabalho publicou haacute 300
anos o livro ldquoDe Morbis Artificum Diatribardquo que descrevia as doenccedilas dos operaacuterios
classificando-as de acordo com os vaacuterios ofiacutecios desenvolvidos Ramazzine listou mais de
cinquumlenta ocupaccedilotildees como fonte potencial de doenccedila e acrescentou agrave lista de Hipoacutecrates mais
uma pergunta qual a sua profissatildeo (23)
Peacock nos seus relatos cliacutenico-patoloacutegicos sobre silicose (1860-1866) declarou ter
demonstrado poeira de siacutelica nos pulmotildees utilizando luz polarizada (23)
A expansatildeo industrial e os avanccedilos tecnoloacutegicos do seacuteculo XIX ocasionaram um
aumento do nuacutemero de trabalhadores expostos a elevados niacuteveis de poeira causando com
maior frequecircncia doenccedilas respiratoacuterias (22)
A partir de 1886 as doenccedilas pulmonares ocasionadas por poeiras foram denominadas
ldquopneumoconiosisrdquo (Konis=poeira) por Zenker Nesse mesmo ano Kussmaul identificou a
presenccedila de siacutelica no pulmatildeo e em 1870 Visconti usou o nome especiacutefico silicose termo
derivado do latim onde ldquosiacutelexrdquo (pedra) foi associado ao sufixo ldquoosisrdquo (condiccedilatildeo) (2425)
21
A silicose aguda foi reconhecida em 1929 quando Middlenton descreveu doenccedila
rapidamente progressiva em trabalhadores que manuseavam o poacute de sabatildeo abrasivo (26)
Em 1930 ocorreu um dos maiores desastres industriais dos Estados Unidos Mais de
5000 operaacuterios trabalharam na construccedilatildeo de um tuacutenel em Hawk`s Nest West Virginia Agrave
medida que as escavaccedilotildees foram iniciadas descobriu-se que as rochas da Montanha Gauley
eram ricas em siacutelica podendo ser utilizada na produccedilatildeo de ferro-siacutelica e consequentemente
de ferro As perfuraccedilotildees foram ampliadas e com o objetivo de acelerar a obtenccedilatildeo do material
encontrado as escavaccedilotildees foram realizadas sem a associaccedilatildeo de aacutegua A aacutegua associada agraves
escavaccedilotildees eleva o tempo de perfuraccedilatildeo em 50 poreacutem tem extrema importacircncia em
minimizar a ascensatildeo de poeira respiraacutevel Aleacutem disso os trabalhadores natildeo receberam
qualquer equipamento de proteccedilatildeo individual ficando absolutamente expostos agrave inalaccedilatildeo dos
cristais de siacutelica Dos 5000 indiviacuteduos estima-se que 764 morreram de silicose aguda e
aproximadamente 1500 trabalhadores desenvolveram outras formas de silicose (27)
A partir de entatildeo houve crescente interesse pela higiene industrial levando aos
estudos intensivos sobre ocupaccedilatildeo profissional em trabalhos como perfuraccedilotildees de rochas
ceracircmica pedreiras produccedilatildeo de tijolos e fundiccedilatildeo (24)
A literatura cientiacutefica brasileira sobre pneumoconioses em especial silicose surgiu haacute
mais de 100 anos com a publicaccedilatildeo da tese de Joseacute Nogueira Nunes ldquoDiagnoacutestico e
tratamento das pneumoconiosesrdquo em 26 de maio de 1886 (28)
Os primeiros estudos epidemioloacutegicos sobre a ocorrecircncia de silicose no Brasil foram
realizados pelo Departamento Nacional da Produccedilatildeo Mineral que publicou em 1940 dados
sobre a higiene nas minas de ouro de Minas Gerais enfatizando a associaccedilatildeo da silicose com
a tuberculose (29)
A importacircncia da ocorrecircncia da silicose em trabalhadores das induacutestrias de ceracircmica
do Estado de Satildeo Paulo foi verificada nos trabalhos de Morrone (29)
Nogueira et al(30)
Soto et
al(31)
e Bagatin et al(32)
Formas graves da doenccedila foram descritas em cavadores de poccedilos no Piauiacute e Cearaacute
(3334) (Figura 1-A) e em jateadores de areia da industria naval no Estado do Rio de Janeiro
(Figura 1-B) (35-37)
22
(a) (b)
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia
O primeiro caso de silicose aguda com evoluccedilatildeo fatal em jateadores de areia nos
estaleiros de Niteroacutei foi registrado no Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro em 1986 (38)
O Ministeacuterio do Trabalho e Emprego baixou portaria nuacutemero 99 de 10 de outubro de
2004 com publicaccedilatildeo em Diaacuterio Oficial na data de 21102004 seccedilatildeo 1 proibindo o
jateamento de areia ldquoProibe o processo de trabalho de jateamento que utilize areia seca ou
uacutemida como abrasivordquo Eacute importante salientar que outras teacutecnicas de jateamento existem sem
causar silicose como por exemplo na substituiccedilatildeo da areia por subproduto da bauxita (39)
Observa-se finalmente que da preacute-histoacuteria ateacute hoje essa velha entidade nosoloacutegica
tem sido uma constante na evoluccedilatildeo humana ceifando vidas de indiviacuteduos que sem
condiccedilotildees ambientais adequadas satildeo obrigados a trabalhar para garantir a sobrevivecircncia
212 CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS
As pneumoconioses satildeo doenccedilas resultantes da inalaccedilatildeo e da deposiccedilatildeo de poeiras
minerais nos pulmotildees e da consequente reaccedilatildeo tissular a estas partiacuteculas As manifestaccedilotildees
respiratoacuterias estatildeo associadas aos diferentes efeitos dessa extensa variedade de poeiras sobre
as estruturas pulmonares Dentre as principais pneumoconioses podem ser citadas a silicose a
asbestose a pneumoconiose dos mineiros de carvatildeo e aquelas produzidas pelas poeiras
mistas(29)
23
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar causada pela inalaccedilatildeo de um dos componentes mais
abundantes da crosta terrestre o dioacutexido de siliacutecio (SiO2) ou siacutelica na sua forma cristalina As
principais formas cristalinas satildeo o quartzo tridimita e cristobalita Quartzo eacute a forma mais
abundante de siacutelica cristalina na natureza presente na maioria das rochas e considerada a
forma mais importante de siacutelica na doenccedila humana (22)
A siacutelica amorfa natildeo cristalina eacute
relativamente natildeo toacutexica e ocorre principalmente como terra diatomaacutecia e na siacutelica viacutetrea
Quando a siacutelica amorfa ou o quartzo satildeo aquecidos a altas temperaturas em condiccedilotildees
industriais produz-se a trimidina a cristobalita e a siacutelica viacutetrea permanecendo as formas
cristalinas apoacutes o resfriamento Coletivamente as formas cristalinas e amorfa da siacutelica satildeo
denominadas siacutelica livre (4041)
Silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes um
longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo de
exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante denominada de silicose aguda ou
silicoproteinose A progressatildeo da doenccedila depende de vaacuterios fatores entre eles suscetibilidade
individual quantidade de quartzo a que o trabalhador estaacute exposto tempo de exposiccedilatildeo
interferecircncia de outro mineral na toxicidade do quartzo e caracteriacutesticas fiacutesicas das partiacuteculas
de quartzo pois cristais recentemente fraturados parecem ser mais toacutexicos A doenccedila acomete
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica em diversas atividades induacutestria extrativa mineral
beneficiamento de minerais (corte de pedras britagem moagem e lapidaccedilatildeo) induacutestria de
transformaccedilatildeo (ceracircmicas fundiccedilotildees marmorarias) (Figura 2-A) atividades mistas
(perfuraccedilatildeo de tuacuteneis jateamento de areia (Figura 2-B) cavadores de poccedilos proteacuteticos
borracheiros artistas plaacutesticos) (343538)
(A) (B)
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a
utilizaccedilatildeo do jateamento de areia
24
Em 1999 um decreto brasileiro estabeleceu a relaccedilatildeo entre algumas atividades
profissionais com o desenvolvimento de doenccedilas por exposiccedilatildeo agrave siacutelica (42)
213 EPIDEMIOLOGIA
A silicose eacute a principal causa de invalidez entre as doenccedilas respiratoacuterias ocupacionais
Nos Estados Unidos foi responsaacutevel por 14824 oacutebitos entre 1968 e 1994 207 deles em
indiviacuteduos com idade entre 15 e 44 anos (42)
Durante o periacuteodo de 1991 a 1995 a China reportou mais de 500000 casos de silicose
Na Iacutendia uma prevalecircncia de 55 foi encontrada em jovens trabalhadores de pedreiras Em
Hong Kong eacute a segunda notificaccedilatildeo de doenccedila ocupacional com 100 novos casos
anualmente (42)
Na Uniatildeo Europeacuteia a siacutelica foi identificada como o terceiro canceriacutegeno mais
frequente para trabalhadores superada apenas pela radiaccedilatildeo solar e a exposiccedilatildeo ao tabaco no
ambiente de trabalho (43)
No Brasil a silicose eacute a principal pneumoconiose do ponto de vista epidemioloacutegico e
de sauacutede puacuteblica (44-46)
No ano de 2007 no Brasil foi estimado em cerca de 2 milhotildees de trabalhadores
expostos agrave siacutelica na construccedilatildeo civil 272 mil na induacutestria de minerais natildeo metaacutelicos
particularmente induacutestria de cimento vidro e ceracircmica 270 mil na metaluacutergica
particularmente nas fundiccedilotildees 125 mil na mineraccedilatildeo 131 mil na agricultura 295 mil
expostos no setor de prestaccedilatildeo de serviccedilo ou administraccedilatildeo teacutecnica profissional (43)
(Quadro
1 e Graacutefico 1)
No mapa da exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil (Figura 3) a regiatildeo Sudeste lidera com um
pouco mais de 14 milhotildees de indiviacuteduos expostos seguida das regiotildees Sul (430552
expostos) e Centro-Oeste (247542 expostos) (43)
25
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1985 2007
Setor econocircmico Ocupados Expostos Ocupados Expostos
Extraccedilatildeo mineral 201232 125660 6245 239298 125103 5228
Mineral natildeo-metaacutelico1 418521 238844 5707 489390 272083 5560
Construccedilatildeo civil 1856461 981402 5286 3191676 2076047 6505
Induacutestria metaluacutergica 766708 219552 2864 989635 270847 2737
Borracha fumo couro2 489418 20862 426 465629 9733 209
Agricultura 606989 21194 349 2840920 131967 465
Setor de serviccedilos3 2482649 36009 145 6589423 308036 467
Outros 19513902 10283 005 39275659 19288 005
Total 26335880 1653806 628 54081630 3200108 592
1Ceracircmica e vidro
2Lapidaccedilatildeo de pedras
3Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1 Ceracircmica de vidro 2 Lapidaccedilatildeo de pedras 3 Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
26
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 (Reproduzido do
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Uma vez estabelecido o diagnoacutestico da doenccedila o meacutedico deve preencher o formulaacuterio de
Comunicaccedilatildeo de Acidentes de Trabalho (CAT) que pode ser obtido em empresas e sindicatos
de trabalhadores e encaminhaacute-lo ao Instituto Nacional de Seguro Social (INSS)
independentemente do trabalhador apresentar ou natildeo limitaccedilatildeo funcional Ao INSS caberaacute
avaliar a necessidade de indenizaccedilatildeo ao segurado (42)
No Brasil a Previdecircncia Social concede os benefiacutecios referentes a acidentes e a doenccedilas e
concentra os registros atinentes aos trabalhadores contribuintes No ano de 2009 de janeiro a
novembro foram concedidos 1 milhatildeo e 600 mil benefiacutecios por auxiacutelio doenccedila
previdenciaacuterio Por doenccedilas pulmonares devidos a agentes externos (CID J60-70) foram 241
benefiacutecios dentre estes 131 benefiacutecios por pneumoconioses e 52 por silicose (CID J62) (43)
(Quadro 2)
27
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social
Brasil ndash 2006 a 2009 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Benefiacutecio-Auxiacutelio
Doenccedila acidentaacuterio
2006 2007 2008 2009
Total Brasil 2188671 1825508 356336 1600000
Doenccedilas
pulmonares devido
a agentes externos
(CID J60-70)
587 294 169 241
Pneumoconioses
(CID J60-65)
376 146 97 131
Silicose (CID J62) 184 61 69 52
Janeiro a Novembro de 2009
Nos paiacuteses menos desenvolvidos existem precaacuterias condiccedilotildees de trabalho com
exposiccedilotildees pouco controladas e embora sua incidecircncia tenha diminuiacutedo de forma
significativa em razatildeo das medidas de controle ambiental continuam sendo notificados novos
casos pelo sistema de vigilacircncia (44)
A ocorrecircncia de silicose reflete o fracasso do controle ocupacional da exposiccedilatildeo agrave
poeira de siacutelica Representa um grave problema de sauacutede puacuteblica uma vez que mesmo
evitaacutevel apresenta altos iacutendices de incidecircncia e prevalecircncia especialmente nos paiacuteses menos
desenvolvidos A doenccedila eacute irreversiacutevel e intrataacutevel podendo cursar com graves transtornos
para a sauacutede do trabalhador assim como importante impacto socioeconocircmico (444547)
214 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
De acordo com o tempo e os niacuteveis de exposiccedilatildeo agrave poeira satildeo descritas trecircs formas de
silicose crocircnica acelerada e aguda (silicoproteinose) A silicose crocircnica eacute a forma mais
comum e ocorre apoacutes muitos anos de exposiccedilatildeo a niacuteveis relativamente baixos de poeira A
progressatildeo ocorre lentamente salvo em indiviacuteduos suscetiacuteveis A forma nodular simples natildeo
estaacute geralmente associada a sintomas ou sinais fiacutesicos (39)
Os sintomas podem surgir
tardiamente sendo precedidos de anormalidades na radiografia de toacuterax Os pacientes podem
se queixar de tosse e expectoraccedilatildeo sintomas que muitas vezes podem ser atribuiacutedos a doenccedilas
das vias aeacutereas decorrentes do tabagismo eou agrave exposiccedilatildeo ocupacional (39)
28
O principal sintoma da silicose eacute a dispneia de esforccedilo Entretanto alguns pacientes
mesmo com acometimento radioloacutegico exuberante natildeo apresentam nenhum grau de dispneia
Muitas vezes o aparecimento da dispneia marca o desenvolvimento de complicaccedilotildees como
FMP tuberculose ou doenccedilas das vias aeacutereas Quando a FMP se instala o paciente
desenvolve sintomas relacionados agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares agrave distorccedilatildeo brocircnquica e
ao enfisema A doenccedila pode evoluir nas fases avanccediladas para quadro de franca insuficiecircncia
respiratoacuteria perda de peso e fraqueza generalizada tornando o paciente mais suscetiacutevel a
infecccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior Na FMP a expansibilidade toraacutecica pode estar
diminuiacuteda a traqueacuteia desviada a percussatildeo do toacuterax e o murmuacuterio vesicular afetados em
aacutereas onde haacute fibrose pleural principalmente nas zonas superiores e ruiacutedos adventiacutecios
inespeciacuteficos podem ser auscultados devido agrave distorccedilatildeo brocircnquica e ao acuacutemulo de secreccedilatildeo
Ocasionalmente linfonodos de consistecircncia aumentada satildeo palpados nas cadeias cervicais e
nas fossas supraclaviculares (40)
A silicose acelerada eacute um termo cliacutenico aplicado a uma condiccedilatildeo que tem a velocidade
de progressatildeo intermediaacuteria entre a silicoproteinose aguda e a doenccedila crocircnica nodular
claacutessica requerendo em meacutedia 4 a 8 anos de exposiccedilatildeo agrave poeira para o aparecimento das
alteraccedilotildees radioloacutegicas Essa forma acomete trabalhadores expostos agrave grande quantidade de
siacutelica livre no ambiente de trabalho Os sintomas respiratoacuterios costumam ser mais precoces e
limitantes Com maior frequumlecircncia esses pacientes evoluem para a forma complicada da
doenccedila com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas (40)
A forma aguda e rapidamente progressiva da doenccedila foi observada inicialmente em
trabalhadores de sabatildeo abrasivo e acomete trabalhadores expostos a concentraccedilotildees
excepcionalmente altas de finas partiacuteculas de siacutelica como no jateamento de areia e na
moagem de brita Caracteriza-se por curta exposiccedilatildeo agrave poeira tendo cliacutenica de iniacutecio suacutebito
progressiva e incapacitante com tosse seca astenia febre e perda de peso Ao exame fiacutesico
do toacuterax evidenciam-se estertores crepitantes difusos Em geral os pacientes evoluem para o
oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria em aproximadamente 2 anos (4148)
O diagnoacutestico da silicose eacute usualmente realizado com bases cliacutenicas e radioloacutegicas
sem a necessidade de confirmaccedilatildeo histopatoloacutegica A histoacuteria ocupacional de exposiccedilatildeo agrave
siacutelica livre associada agrave anormalidade das radiografias compatiacuteveis com a doenccedila eacute suficiente
para estabelecer o diagnoacutestico (3941)
Em alguns casos a investigaccedilatildeo diagnoacutestica eacute iniciada por doenccedilas associadas ou por
complicaccedilotildees relacionadas direta e indiretamente agrave silicose como por exemplo aumento da
29
frequumlecircncia de infecccedilotildees respiratoacuterias virais e bacterianas tuberculose neoplasia pulmonar
(scar carcinoma) vasculites e colagenoses (42)
O risco de tuberculose pulmonar eacute maior em indiviacuteduos com histoacuteria presente ou
preacutevia de exposiccedilatildeo agrave siacutelica com ou sem silicose Os estudos demonstram uma incidecircncia de
tuberculose que pode variar de 35 ateacute 30 vezes maior do que observado na populaccedilatildeo geral A
suspeiccedilatildeo de silicotuberculose ocorre quando se evidencia raacutepida progressatildeo das lesotildees
conglomeradas nos lobos superiores aleacutem de sintomas constitucionais como febriacutecula
astenia emagrecimento piora da tosse eou hemoptise (42)
O aumento em ateacute 14 vezes do risco de vasculite sistecircmica ou renal foi evidenciado
em estudo recente (49)
O encontro de anticorpos anticitoplasma de neutroacutefilo positivo nestes
casos sugere o envolvimento de mecanismo autoimune no desenvolvimento da doenccedila (49)
215 ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS
O siliacutecio (Si) eacute o segundo elemento mais abundante da crosta terrestre depois do
carbono Um aacutetomo de Si combinado com dois de oxigecircnio (dioacutexido de siliacutecio) datildeo origem a
siacutelica A siacutelica pode ser encontrada na forma cristalina ou natildeo-cristalina (amorfa) (5051)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) propotildee 40mcgm3 como limite de toleracircncia
para a siacutelica em ambientes fechados Partiacuteculas de tamanho inferiores a 10 microm compotildeem a
fraccedilatildeo respiraacutevel de siacutelica na forma cristalina e a inalaccedilatildeo desta poeira tem sido associada com
o desenvolvimento da silicose (505253)
(Figura 4)
Uma vez inaladas as partiacuteculas de siacutelica depositam-se principalmente nos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos Se o clearance mucociliar ascendente e linfaacutetico natildeo forem capazes
de remover as partiacuteculas elas acabam por induzir um processo inflamatoacuterio caracterizado
inicialmente como uma alveolite podendo evoluir para a fase de fibrose (42)
As partiacuteculas de siacutelica menores do que 10microm ao atingirem a regiatildeo dos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos desencadeiam respostas imunes distintas e intimamente relacionadas
com a concentraccedilatildeo inalada caracterizadas pela toxicidade direta ao epiteacutelio de revestimento
bronquioloalveolar pela ativaccedilatildeo de macroacutefagos e de ceacutelulas epiteliais e pela formaccedilatildeo de
radicais livres Ocorrendo desequiliacutebrio entre os niacuteveis de radicais livres e os mecanismos de
defesa antioxidantes formados pelas enzimas superoacutexido dismutase glutationa peroxidase
catalase e transferrina pode haver lesatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo I aumento da ativaccedilatildeo dos
macroacutefagos e induccedilatildeo de proliferaccedilatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo II (42)
30
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio
(Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
O recrutamento e a ativaccedilatildeo de macroacutefagos promovem a fagocitose dessas partiacuteculas
que pela consequumlente liberaccedilatildeo de enzimas fagossocircmicas acarreta a autoacutelise dessas ceacutelulas
liberando substacircncias que iniciam uma resposta proliferativa de fibras colaacutegenas de reticulina
e de infiltraccedilatildeo mononuclear dispostas de forma concecircntrica que caracterizam o noacutedulo
silicoacutetico A liberaccedilatildeo de espeacutecies reativas de oxigecircnio e de nitrogecircnio bem como a produccedilatildeo
de citocinas inflamatoacuterias como o fator de necrose tumoral alfa (TNFα) o fator de
crescimento tumoral (TGFβ) interleucina ndash 1 entre outros mediadores da inflamaccedilatildeo
completam essa intensa reaccedilatildeo tissular decorrente dessa exposiccedilatildeo (39)
O mecanismo sugerido para explicar a estimulaccedilatildeo dos macroacutefagos ceacutelulas epiteliais e
dos fibroblastos estaacute centrado no papel dos radicais livres Esses radicais alterariam a
31
expressatildeo dos genes responsaacuteveis pela produccedilatildeo de citocinas pela proliferaccedilatildeo e apoptose
celular Diversos estudos apresentaram evidecircncias de que a alteraccedilatildeo da expressatildeo de genes
pela siacutelica eacute mediada pelos fatores de transcriccedilatildeo nuclear NF-kβ e AP-1 (4254)
216 ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS
As alteraccedilotildees patoloacutegicas da silicose de evoluccedilatildeo crocircnica e acelerada satildeo muito
semelhantes o noacutedulo silicoacutetico eacute sua principal caracteriacutestica enquanto a lipoproteinose
alveolar caracteriza a forma aguda da doenccedila caracterizada pela presenccedila de material
lipoproteinaacuteceo eosinofiacutelico na luz alveolar (48)
A lesatildeo parenquimatosa mais precoce da silicose eacute composta de macroacutefagos
carregados de partiacuteculas de siacutelica misturados com coleccedilotildees frouxas de fibras reticulares Estas
alteraccedilotildees focais estatildeo presentes no interstiacutecio e frequumlentemente adjacentes aos bronquiacuteolos
respiratoacuterios vasos pulmonares e regiotildees subpleurais Agrave medida que as lesotildees evoluem o
noacutedulo silicoacutetico pode ser visualizado microscopicamente em trecircs zonas a central contendo
tecido fibroso hialinizado a zona meacutedia de fibras colaacutegenas arranjadas concentricamente e a
zona mais perifeacuterica de fibras colaacutegenas misturadas com macroacutefagos e ceacutelulas linfoides (2239)
Na microscopia com luz polarizada podem ser visualizadas partiacuteculas birrefringentes mais
frequentes na periferia do noacutedulo tanto no interior dos macroacutefagos como no interstiacutecio (42)
A siacutelica pode ser transportada por via linfo-hemaacutetica e se depositar em outros oacutergatildeos
como baccedilo fiacutegado medula oacutessea e linfonodos extratoraacutecicos onde noacutedulos silicoacuteticos podem
ser encontrados (40)
As lesotildees da fibrose maciccedila diferem em aparecircncia dos noacutedulos silicoacuteticos Estas lesotildees
consistem em denso colaacutegeno hialino avascular sem o arranjo concecircntrico das fibras Poucos
linfoacutecitos quantidade variaacutevel de pigmento antracoacutetico e pequenas quantidades de siacutelica satildeo
usualmente encontrados nessas lesotildees (48)
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas da silicose crocircnica acima descritas satildeo tambeacutem
observadas na forma acelerada Aleacutem dos noacutedulos silicoacuteticos e massas fibroacuteticas podem ser
encontrados espessamentos difusos da parede alveolar com componente inflamatoacuterio
intersticial intenso e proliferaccedilatildeo de ceacutelulas alveolares tipo II com descamaccedilatildeo celular nas
luzes alveolares Na silicose acelerada os noacutedulos se apresentam em vaacuterios estaacutegios em
geral satildeo mais celulares e evoluem mais frequumlentemente e precocemente para fibrose
maciccedila(48)
32
Na silicoproteinose as alteraccedilotildees patoloacutegicas satildeo caracterizadas por lesatildeo dos
pneumoacutecitos tipo I presenccedila na luz alveolar de exsudato constituiacutedo por material
lipoproteinaacuteceo que se cora pelo meacutetodo aacutecido perioacutedico de Schiff proliferaccedilatildeo de
pneumoacutecitos tipo II e aumento da produccedilatildeo de fosfoliacutepides em particular o dipalmitol
lecitina A inflamaccedilatildeo intersticial com presenccedila de fibrose geralmente estaacute presente mas natildeo
eacute intensa podendo ou natildeo ser detectada a presenccedila de noacutedulos silicoacuteticos (42)
O lavado broncoalveolar na avaliaccedilatildeo das pneumopatias relacionadas agrave exposiccedilatildeo
ocupacional aleacutem de identificar e documentar a exposiccedilatildeo ao mineral eacute capaz de auxiliar na
elucidaccedilatildeo dos mecanismos envolvidos na patogecircnese da doenccedila Aleacutem disso pode ajudar a
excluir outras causas de doenccedila pulmonar como tuberculose e cacircncer de pulmatildeo Eacute
importante frisar que a simples presenccedila de cristais de siacutelica no lavado broncoalveolar natildeo
fecha o diagnoacutestico de silicose (48)
217 ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS
Na silicose os testes de funccedilatildeo pulmonar apesar de natildeo serem usados como
ferramentas para o diagnoacutestico da doenccedila satildeo amplamente utilizados para analisar a limitaccedilatildeo
funcional ou a incapacidade laborativa e para acompanhar longitudinalmente estes
indiviacuteduos (55)
Devido agrave grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas da silicose e agrave coexistecircncia de
diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A funccedilatildeo
pulmonar pode apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ateacute mesmo
estar dentro dos limites normais (48)
Na forma aguda predomina o padratildeo restritivo e nas formas crocircnicas o padratildeo
obstrutivo em geral pouco ou natildeo responsivo ao uso de broncodilatadores A obstruccedilatildeo eacute
atribuiacuteda a diversos fatores como irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica distorccedilatildeo e
compressatildeo das vias aeacutereas pelos noacutedulos silicoacuteticos e pela fibrose e existecircncia de
enfisema(42)
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na silicose complicada tanto a FMP quanto as sequumlelas de tuberculose satildeo
responsaacuteveis pela siacutendrome restritiva a obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo ou agrave
33
conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina distorccedilatildeo dos brocircnquios e
bronquiacuteolos (55)
Natildeo existe boa correlaccedilatildeo entre os achados de imagem e os paracircmetros funcionais
muito embora a correlaccedilatildeo entre a tomografia computadorizada de toacuterax e a funccedilatildeo pulmonar
seja melhor do que a observada pela radiografia (42)
218 ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes no
diagnoacutestico na documentaccedilatildeo epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconioses A
padronizaccedilatildeo e a classificaccedilatildeo das radiografias de toacuterax visam limitar a variabilidade de
interpretaccedilotildees A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho (OIT) valoriza o tamanho das opacidades pulmonares
e o grau de profusatildeo ou extensatildeo do comprometimento pulmonar poreacutem natildeo inclui as
alteraccedilotildees radioloacutegicas caracteriacutesticas da silicoproteinose (23941)
O padratildeo radioloacutegico de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
comumente referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada
por grandes opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro (23941)
As pequenas opacidades no parecircnquima satildeo classificadas pela forma e tamanho nas
letras p q ou r para opacidades regulares com diacircmetro lt15mm de 15 a 3mm e gt 3mm
respectivamente As opacidades irregulares classificadas em s t u apresentam
respectivamente as seguintes dimensotildees inferior a 15mm (s) 15 a 3mm (t) e superior 3mm
(u) As quatro maiores categorias (0123) do sistema original foram divididas em trecircs
subcategorias numa escala de 12 pontos visando graduar o comprometimento pulmonar na
radiografia de toacuterax de normal ateacute a mais alta profusatildeo das pequenas opacidades (23941)
Grandes opacidades satildeo classificadas em A quando o maior diacircmetro estiver entre 10
cm e 50 cm ou houver mais de uma opacidade com diacircmetro igual ou superior a 10 cm
poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 50 cm Na categoria B o diacircmetro combinado de
uma ou mais opacidades eacute maior que 50 cm poreacutem a aacuterea total deve ser menor que a zona
superior direita (terccedilo superior do pulmatildeo direito) Na categoria C a aacuterea referente agraves
opacidades excede a zona superior direita Na classificaccedilatildeo radioloacutegica ainda haacute graduaccedilatildeo
do espessamento pleural e utilizaccedilatildeo de vaacuterios siacutembolos que codificam outros achados
radioloacutegicos (24148)
34
As manifestaccedilotildees radioloacutegicas da silicose crocircnica classificadas como simples ou
complicada natildeo satildeo especiacuteficas da doenccedila Na silicose simples as pequenas opacidades
arredondadas satildeo produzidas pelo somatoacuterio de noacutedulos silicoacuteticos que quando alcanccedilam 1 a
2mm de diacircmetro datildeo expressatildeo radioloacutegica Os noacutedulos tendem a ser bem circunscritos de
densidade uniforme e geralmente simeacutetricos A princiacutepio os noacutedulos se limitam aos campos
pulmonares superiores (40)
A silicose complicada acaba acometendo 20 a 30 dos indiviacuteduos portadores de
silicose simples Esta forma caracteriza-se pela presenccedila de grandes opacidades com aacutereas
homogecircneas de consolidaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo natildeo segmentar acometendo principalmente os
campos superiores As margens das grandes opacidades satildeo irregulares e mal definidas Em
alguns casos o desenvolvimento das grandes opacidades na radiografia de toacuterax resulta em
aparente diminuiccedilatildeo da profusatildeo dos noacutedulos de fundo causado pela gradual incorporaccedilatildeo
das lesotildees nodulares Com o avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo
enfisema e bolhas ao seu redor e nas bases pulmonares Esta condiccedilatildeo eacute tambeacutem referida
como FMP (48)
Em trabalho realizado por Ferreira et al(4)
foram avaliadas as caracteriacutesticas
radioloacutegicas das massas conglomeradas de 75 pacientes silicoacuteticos a maioria jateadores de
areia com FMP Mais da metade dos pacientes com silicose complicada mostrou na
radiografia de toacuterax grandes opacidades dos tipos B e C denotando a gravidade da doenccedila
nesses pacientes O estudo pela TCAR de toacuterax de 44 pacientes evidenciou que as massas
eram bilaterais predominando nos terccedilos superiores e posteriores em 886 Broncograma
aeacutereo e calcificaccedilotildees no interior das massas foram observados em 704 e 638 dos casos
respectivamente Histoacuteria de tuberculose foi relatada em 52 dos pacientes estudados A
associaccedilatildeo com calcificaccedilotildees linfonodais foi um achado frequumlente A exposiccedilatildeo a elevadas
concentraccedilotildees de poeira e a ocorrecircncia de tuberculose foram consideradas fatores de risco
para o desenvolvimento da FMP (4)
As grandes massas da silicose complicada podem escavar em decorrecircncia de isquemia
e necrose A escavaccedilatildeo todavia natildeo eacute frequumlente na silicose e quando ocorre deve-se antes
pensar em tuberculose O desenvolvimento raacutepido das lesotildees pulmonares particularmente
quando haacute escavaccedilatildeo espessamento pleural apical eou aparecimento de derrame pleural
sugere a coexistecircncia de tuberculose O espessamento pleural eacute comum na fibrose maciccedila
progressiva poreacutem derrame pleural eacute extremamente raro (48)
Aumento dos linfonodos hilares eacute um achado radiograacutefico comum e pode ocorrer em
35
qualquer estaacutegio da silicose podendo preceder o desenvolvimento das lesotildees
parenquimatosas Calcificaccedilatildeo tipo casca de ovo presente em 5 a 10 dos casos eacute causada
pela deposiccedilatildeo de sais de caacutelcio na periferia dos linfonodos hilares e mais raramente nos
linfonodos do mediastino da parede toraacutecica e das aacutereas intra e retroperitoneal Este padratildeo
natildeo eacute caracteriacutestico da silicose podendo ser tambeacutem observado na sarcoidose histoplasmose
e no linfoma apoacutes radioterapia mediastinal (4048)
Eacute importante salientar que mesmo apoacutes remoccedilatildeo da exposiccedilatildeo agrave poeira observa-se
progressatildeo radioloacutegica da silicose (4048)
As alteraccedilotildees radioloacutegicas da silicose acelerada embora semelhantes agraves
encontradas na forma crocircnica surgem mais precocemente e tambeacutem progridem mais
rapidamente (48)
O padratildeo radioloacutegico predominante da silicose aguda ou silicoproteinose eacute a
ocupaccedilatildeo alveolar A radiografia de toacuterax pode mostrar noacutedulos de bordos mal definidos eou
opacidades com padratildeo confluente bilateral difuso peri-hilar mais evidente nas bases
Broncograma aeacutereo pode estar presente (48)
Embora mais sensiacuteveis do que a radiografia de toacuterax a tomografia computadorizada
convencional (TC) e a TCAR natildeo minimizam os problemas diagnoacutesticos nos casos iniciais de
pneumoconioses pois os noacutedulos pulmonares de baixa densidade podem ser confundidos com
estruturas vasculares normais (48)
Diversos trabalhos tecircm sido realizados para estabelecer o papel da TC na avaliaccedilatildeo da
silicose Estudo realizado por Beacutegin et al(9)
em trabalhadores expostos agrave siacutelica criando um
escore semelhante ao da OIT para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees obtidas por TC foi
comparado com o estudo da radiografia de toacuterax em 58 trabalhadores Esse estudo mostrou
que a TC natildeo identifica com maior frequumlecircncia a doenccedila nodular parenquimatosa em relaccedilatildeo agrave
radiografia poreacutem detecta alteraccedilotildees mais precoces de coalescecircncia em pacientes com
silicose simples Vaacuterios outros estudos comprovam que tanto a TC quanto a TCAR
identificam melhor as coalescecircncias e as grandes opacidades aleacutem de definir com maior
fidedignidade a extensatildeo e a graduaccedilatildeo do enfisema associado (3-5911)
Moreira et al(3)
compararam as alteraccedilotildees na radiografia simples de toacuterax com as da
TCAR em 52 pacientes silicoacuteticos e concluiacuteram que a TCAR natildeo demonstrou superioridade
em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de micronoacutedulos nos estaacutegios iniciais da
doenccedila poreacutem a TCAR foi superior agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de noacutedulos com
consequumlente alteraccedilatildeo na categoria radioloacutegica em alguns casos Aleacutem disso a TCAR avaliou
36
de uma forma mais detalhada a presenccedila de coalescecircncias e das grandes opacidades aleacutem do
comprometimento linfonodal e a detecccedilatildeo do enfisema quando comparada com a radiografia
de toacuterax (3)
Em estudo realizado na Itaacutelia Talini et al (14)
correlacionaram radiografia de toacuterax
TCAR e exames funcionais respiratoacuterios em 27 trabalhadores expostos agrave siacutelica Na detecccedilatildeo
precoce da doenccedila a TCAR natildeo mostrou vantagem em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax Houve
poreacutem maior concordacircncia entre os examinadores a respeito da maior reprodutibilidade e
acuraacutecia da TCAR Outro dado importante foi a melhor correlaccedilatildeo entre os achados da TCAR
e os testes de funccedilatildeo pulmonar (1448)
Na praacutetica a radiografia continua tendo papel primordial no diagnoacutestico precoce da
silicose poreacutem a TCAR se mostra superior no que diz respeito agrave avaliaccedilatildeo da progressatildeo da
doenccedila bem como da sua associaccedilatildeo com outras doenccedilas como enfisema tuberculose e
cacircncer (48)
22 DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de TC de toacuterax
com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por softwares que mensuram o volume
das estruturas selecionadas (19-21)
O exame de TC utiliza uma escala baseada na densidade do ar e na densidade da aacutegua
para representar seus dados em forma de imagem Nesta escala denominada de Hounsfield
(em homenagem a Godfrey Hounsfield que foi pioneiro na construccedilatildeo de um aparelho de
TC) foi atribuiacutedo o valor menos mil (-1000) unidades Hounsfield (UH) para a densidade do
ar e o valor zero unidade Hounsfield (0UH) para a densidade da aacutegua (56)
Todas as demais densidades satildeo calculadas com base na reta obtida entre estes dois
pontos da escala A presenccedila do ar nos pulmotildees fornece uma diferenccedila em termos de
densidade pois os pulmotildees tecircm uma densidade meacutedia bastante baixa nesta escala em geral
proacutexima de menos oitocentos e setenta (-870UH) enquanto as demais estruturas do toacuterax tecircm
uma densidade acima de menos cem (-100UH) Assim eacute empregado o limiar menos duzentos
e cinquumlenta (-250UH) como o ideal para separar os pulmotildees do mediastino e da parede
toraacutecica no programa de computador Num passo seguinte de modo similar eacute possiacutevel
37
separar partes dos pulmotildees conforme a faixa das densidades em que se encontram por
exemplo as porccedilotildees de pulmatildeo com enfisema onde a densidade estaacute anormalmente reduzida
pelo aprisionamento de ar nos processos infiltrativos em que na presenccedila de atenuaccedilatildeo em
vidro-fosco eou espessamento de septos conjuntivos o volume de ar contido nestas aacutereas
encontra-se reduzido elevando desta forma a densidade (57)
Graccedilas agrave teacutecnica helicoidal eacute possiacutevel criar reconstruccedilotildees tridimensionais muito
representativas dos oacutergatildeos em estudo Este eacute o recurso tecnoloacutegico que vem ganhando espaccedilo
cada vez maior na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares (56)
As vantagens da tomografia helicoidal incluem uma consideraacutevel reduccedilatildeo dos
artefatos resultantes dos movimentos respiratoacuterios com aquisiccedilatildeo dos cortes durante uma
uacutenica pausa da respiraccedilatildeo se traduzindo desta forma numa melhor reconstruccedilatildeo
tridimensional Os dados adquiridos durante esta varredura uacutenica podem ser analisados
volumetricamente com grande acuraacutecia e precisatildeo e seratildeo a base para a densitovolumetria(58)
A densitovolumetria eacute um meacutetodo de utilizaccedilatildeo recente especialmente dentro da aacuterea
da Pneumologia e suas indicaccedilotildees satildeo restritas ateacute o momento agraves linhas de pesquisa das
doenccedilas pulmonares infiltrativas dos noacutedulos pulmonares dos transplantes pulmonares
principalmente na cirurgia pediaacutetrica do enfisema e do acompanhamento
oncoloacutegico(56575960)
Na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na avaliaccedilatildeo da silicose
complicada
38
3 - OBJETIVOS
31 - OBJETIVO GERAL
Determinar a importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os
volumes das massas conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais na
silicose complicada visando um maior conhecimento do comprometimento pulmonar nesta
doenccedila
32 - OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Comparar o volume das massas silicoacuteticas dos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Comparar o volume do enfisema presente nos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os graus de dispneia de pacientes com opacidades
tipo AB e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os paracircmetros de funccedilatildeo pulmonar de pacientes com
opacidades tipo A B e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema independentes
do tipo de opacidades
39
4 - MATERIAL E MEacuteTODOS
41 - RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
Os pacientes com silicose avaliados neste estudo pertencem a uma coorte de 334
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica atendidos no ambulatoacuterio de doenccedilas ocupacionais
do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro no periacuteodo de 1986 agrave 2010 Destes foram
avaliados 102 pacientes com silicose complicada caracterizada pela presenccedila de grandes
opacidades maiores do que 1 cm no parecircnquima pulmonar Para o estudo foram selecionados
23 pacientes apoacutes a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de seleccedilatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes tabagistas e ex-tabagistas e pacientes com histoacuteria
preacutevia ou atual de tuberculose pulmonar
A participaccedilatildeo desses pacientes ocorreu apoacutes a ciecircncia quanto ao objetivo do estudo e
com o consentimento preacutevio O protocolo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal Fluminense no dia 09 de Julho de 2010
Foram adotados como criteacuterios de inclusatildeo pacientes com diagnoacutestico de silicose
complicada O diagnoacutestico de silicose complicada foi baseado na histoacuteria ocupacional de
exposiccedilatildeo agrave siacutelica e presenccedila de grandes opacidades na radiografia de toacuterax segundo a OIT (2)
Foram avaliadas as seguintes variaacuteveis sociodemograacuteficas idade sexo tipo de
ocupaccedilatildeo peso (kg) altura (cm) iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) aleacutem do tempo de
exposiccedilatildeo (TE) e de afastamento (TA) da ocupaccedilatildeo exercida
O grau de dispneia foi definido atraveacutes da escala de dispneia Medical Research
Council modificado (mMRC) (61)
Nesta escala a dispneia eacute categorizada em 5 graus (0-4) de
acordo com intensidade de dispneia a determinado esforccedilo fiacutesico como observado no
Quadro 3
40
Quadro 3 - Escala de Dispneia - Medical Research Council modificado (Reproduzido de
Consenso Brasileiro de Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras Pneumol 2004 ) (61)
Iacutendices
0 Tenho falta de ar ao realizar exerciacutecio intenso
1 Tenho falta de ar quando apresso o meu passo
2 Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo ou ando mais
devagar que outras pessoas da minha idade
3 Preciso parar muitas vezes devido agrave falta de ar quando ando perto de
100 metros
4 Sinto tanta falta de ar que natildeo saio de casa ou preciso de ajuda para
me vestir ou tomar banho sozinho
Como nesta amostra natildeo foi evidenciado nenhum paciente com grau 4 na escala de
dispneia optou-se em agrupar as categorias da escala de dispneia em dois grupos No grupo 1
(mMRC-A) alocamos os pacientes com graus (0) e (1) e no grupo 2 (mMRC-B) pacientes
com graus (2) e (3) Como 19 pacientes estavam classificados e agrupados no grupo mMRC-
A estudou-se o percentual deste grupo para cada opacidade A B e C e para os volumes de
enfisema e das opacidades tanto em valores absolutos quanto para valores percentuais
Os pacientes foram submetidos aos seguintes exames complementares com intervalo
maacuteximo de um mecircs entre eles estudo funcional radiografia de toacuterax TC de toacuterax e
densitovolumetria pulmonar
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL
Os pacientes foram submetidos agrave espirometria avaliaccedilatildeo dos volumes pulmonares pelo
meacutetodo de diluiccedilatildeo por heacutelio e a medida da capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono
(DLCO) Os testes foram realizados no sistema Collins Plus Pulmonary Function Testing
Systems (Warren E Collins Inc Braintree MA EUA) e seguiram a padronizaccedilatildeo da ATS(62)
e interpretaccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (63)
Todos os paracircmetros espiromeacutetricos e dos volumes pulmonares foram expressos em
valores percentuais dos valores preditos na fase preacute-broncodilatadora Apenas os paracircmetros
razatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada
41
(VEF1CVF) e a razatildeo do volume residual e a capacidade pulmonar total (VRCPT) natildeo foram
expressos em valor percentual Foram utilizados as variaacuteveis volume expiratoacuterio forccedilado no
primeiro segundo (VEF1) capacidade vital forccedilada (CVF) VEF1CVF para espirometria
volume residual (VR) capacidade pulmonar total (CPT) e VRCPT para os volumes
pulmonares estaacuteticos e capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono em mlminmmHg ()
(DLCO) atraveacutes do meacutetodo de respiraccedilatildeo uacutenica
Foram adotadas as equaccedilotildees de Pereira (64)
para a espirometria e de Neder (6566)
para os
volumes pulmonares estaacuteticos e para a difusatildeo ambos baseados em estudos com amostras
populacionais brasileiras saudaacuteveis
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO
As radiografias de toacuterax foram realizadas na posiccedilatildeo poacutestero-anterior e em inspiraccedilatildeo
profunda com um aparelho Siemensreg (modelo LX30 Siemens AG Erlangen Alemanha)
com a seguinte teacutecnica distacircncia de 180cm entre foco e filme regime de 80 kVp tempo de
exposiccedilatildeo de 004 ms A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
OIT (ILO 1980) (2)
foi utilizada para classificaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo comparativas das
radiografias com os padrotildees fornecidos As grandes opacidades foram classificadas em tipo
A quando havia opacidade com o maior diacircmetro entre 1 e 5 cm ou mais de uma opacidade
com diacircmetro igual ou superior a 1 cm poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 5 cm tipo
B quando o diacircmetro combinado de uma ou mais opacidades era maior do que 5cm poreacutem a
aacuterea total era menor que o terccedilo superior do pulmatildeo direito tipo C (Figura 5) quando a aacuterea
referente agraves grandes opacidades excedia o terccedilo superior do pulmatildeo direitoTrecircs B-readers
realizaram as leituras radiograacuteficas e foram cegados quanto agraves avaliaccedilotildees dos outros leitores
aleacutem de qualquer informaccedilatildeo acerca dos dados cliacutenicos e funcionais dos pacientes
A TC de toacuterax helicoidal com estudo em alta resoluccedilatildeo (TCAR) foi feita em um
aparelho GEreg (modelo HiSpeedGeneral Electric Medical Systems Milwaukee Wl EUA)
com a seguinte teacutecnica cortes com espessura de 10mm intervalo de tempo de 15s e
incremento de 10mm reconstruccedilatildeo da imagem com matriz de 512x512 pontos utilizando-se
algoritmo de alta resoluccedilatildeo largura de janela de 1000UH niacutevel meacutedio de janela de -700UH
Os exames foram realizados com os pacientes na posiccedilatildeo em decuacutebito dorsal Natildeo foi
utilizado meio de contraste na realizaccedilatildeo dos exames (Figuras 6)
A radiografia de toacuterax e a TC helicoidal foram realizadas no mesmo dia
42
(A) (B)
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose
complicada tipo C evidenciando infiltraccedilatildeo nodular e grandes opacidades predominando nas
metades superiores e posteriores de ambos os pulmotildees
Figura 6 ndash TCAR do mesmo paciente evidenciando massa silicoacutetica presente na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo poacutestero-superior do
pulmatildeo direito
43
44 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi realizada a partir das imagens obtidas por TC Os dados foram
processados utilizando-se um filtro mole (sem realce de bordas) O escaneamento foi
realizado com os pacientes na posiccedilatildeo supina em apneacuteia em inspiraccedilatildeo maacutexima forccedilada
(capacidade pulmonar total) Natildeo foram utilizados sedativos Imagens adicionais de TCAR
foram utilizadas para complementar a investigaccedilatildeo radioloacutegica As mesmas imagens em
arquivos DICOM foram enviadas para o software Philips Extended Brilliance Workspace
V3002785 (Holanda 2006) e para uma Centricity Workstation RA100 2101 GE Medical
Systems para serem poacutes processadas Apenas as imagens helicoidais foram utilizadas na
mensuraccedilatildeo dos volumes As imagens em alta resoluccedilatildeo foram utilizadas para confirmar os
achados radioloacutegicos As afericcedilotildees realizadas foram o volume pulmonar total volume do
enfisema e o volume das massas conglomeradas
O volume das massas conglomeradas foi medido com a ajuda de um software que foi
inicialmente desenvolvido para o caacutelculo do volume de noacutedulos pulmonares (software Philips
Extended Brilliance Workspace V3002785- Lung Nodules Netherlands 2006) e foi
adaptado para esta condiccedilatildeo O operador selecionou a massa pulmonar silicoacutetica e o software
identificou e ressaltou todas as massas
Em seguida o operador ajustou o formato das massas e enviou automaticamente para o
caacutelculo do volume Esse processo foi repetido para todas as massas pulmonares maiores do
que 10cm e os volumes das massas foram calculados para cada pulmatildeo (Figuras 7 e 8)
O volume total das imagens originais incluiu o ar em torno do paciente o mediastino
a parede toraacutecica e parte das estruturas do abdome superior aleacutem dos pulmotildees Inicialmente
as imagens foram segmentadas pela seleccedilatildeo das estruturas remanescentes que apresentaram
densidade entre -1024UH e -250UH Esta margem de densidade exclui do caacutelculo do volume
o mediastino as viacutesceras abdominais a parede toraacutecica os grandes vasos e as massas
pulmonares Apoacutes esta primeira segmentaccedilatildeo restaram os pulmotildees e o ar em torno do
paciente aleacutem do ar contido no trato gastrointestinal Em seguida utilizou-se uma ferramenta
denominada ldquoKeep the objectrdquo onde foi possiacutevel selecionar e escolher apenas o pulmatildeo e o ar
das vias aeacutereas excluindo-se todas as estruturas residuais
44
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada
45
Na maioria dos casos esta teacutecnica eacute suficiente para isolar os pulmotildees e o ar das
grandes vias aeacutereas das estruturas que natildeo interessam para o estudo Isto pode ser confirmado
pela anaacutelise de imagens 3D virtuais construiacutedas a partir do volume ou da formaccedilatildeo da
superfiacutecie Em alguns casos eacute necessaacuterio completar a segmentaccedilatildeo utilizando a ferramenta
rdquoregiatildeo de interesserdquo (ROI) para excluir o ar externo ao toacuterax (fora do paciente ou no
abdome) Neste estaacutegio o volume final corresponde ao volume pulmonar de ambos os
pulmotildees incluindo as vias aeacutereas centrais Foram obtidos o volume pulmonar total o volume
do enfisema (utilizando-se uma faixa de densidade entre -1024UH e -950UH) e o volume
pulmonar normal (faixa de densidade entre -950UH e -670UH) (Figuras 9 e 10)
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total
46
Figura 10 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar com realce das massas silicoacuteticas em paciente com silicose
complicada
A escolha da margem de densidade para o pulmatildeo normal foi baseada em primeiro
lugar para excluir as aacutereas de enfisema (le - 950UH) Outra justificativa se deve que ao
utilizar um software onde se utilizou uma maacutescara de densidades notou-se que a densidade de
-670 UH (-950UH -670UH) foi a mais adequada para excluir todas as lesotildees ocasionadas pela
silicose aleacutem de aacutereas hiperdensas em torno das lesotildees silicoacuteticas Desta forma utilizou-se
em todos os casos a densidade de -670HU para mensurar o volume do pulmatildeo normal
Foram utilizados para o atual estudo os volumes mensurados das massas silicoacuteticas
(VL) e do enfisema pulmonar (VE) aleacutem do somatoacuterio dos volumes das massas e do
enfisema (VLVE) Todos os volumes mensurados foram expressos tanto em volume absoluto
(cm3) quanto em volume percentual () comparativamente ao volume pulmonar total
tambeacutem obtido atraveacutes desta teacutecnica
47
45 - ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Na anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o software estatiacutestica SASreg System versatildeo 611
(SAS Institute Inc Cary North Carolina) Foram utilizados meacutetodos natildeo parameacutetricos pois
as variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (Gaussiana) devido a grande dispersatildeo e
rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov
A comparaccedilatildeo das variaacuteveis cliacutenicas de funccedilatildeo pulmonar e densitovolumetria
pulmonar entre trecircs niacuteveis de opacidade (A B e C) foram avaliadas pela ANOVA natildeo
parameacutetrico de Kruskal-Wallis e pelo teste de comparaccedilotildees muacuteltiplas de Dunn (67)
este para
identificar quais os niacuteveis que diferem significativamente entre si ao niacutevel de 5 O grau de
dispneia entre os niacuteveis de opacidade foi avaliado teste exato de Fisher Na classificaccedilatildeo das
radiografias de toacuterax utilizou-se a correlaccedilatildeo interobservador quando pelo iacutendice Kappa (68)
O coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman foi usado para medir o grau de associaccedilatildeo
entre as variaacuteveis numeacutericas de funccedilatildeo pulmonar com as de densitovolumetria
O criteacuterio de determinaccedilatildeo de significacircncia adotado foi o niacutevel de 5
48
5 - RESULTADOS
51 ndash RESULTADOS GERAIS
Dos 23 pacientes avaliados 20 eram homens com meacutedia de idade de 50 anos (31 - 74
anos) (Tabela 2)
Dentre as atividades profissionais a mais prevalente foi a de jateamento de areia com
15 pacientes (652) seguida da de marteleteiro com 3 indiviacuteduos (13) e da de lapidaccedilatildeo
com 2 indiviacuteduos (86) Outras ocupaccedilotildees presentes foram proteacutetico pintor e artesatildeo com 1
paciente (44) para cada atividade (Graacutefico 2)
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo a ocupaccedilatildeo exercida
A mediana do tempo de exposiccedilatildeo foi de 15 anos sendo a exposiccedilatildeo mais curta de 10
anos e a mais prolongada de 30 anos (Tabela 2)
Quando avaliados clinicamente atraveacutes da escala de dispneia 2 (87) pacientes
foram classificados no grau 0 17 (739) no grau 1 2 (87) no grau 2 e 2 (87) no grau 3
(Graacutefico 3)
15 3
2
3
Jateamento de areia
Marteleteiro
Lapidaccedilatildeo
Outras
49
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
classificaccedilatildeo da escala de dispneia (mMRC)
Com relaccedilatildeo aos grupos mMRC-A e mMRC-B podemos observar um predomiacutenio dos
pacientes no grupo mMRC-A com 19 pacientes (Graacutefico 4)
Com relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo funcional dos pacientes o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi
observado em 20 pacientes correspondendo a 871 dos casos sendo que 15 (75)
pacientes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo leve 3 (15) pacientes distuacuterbio
ventilatoacuterio obstrutivo moderado e 2 (10) pacientes distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo
acentuado Os 3 pacientes restantes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo (1 caso)
distuacuterbio ventilatoacuterio misto (1 caso) e exame espiromeacutetricos dentro da normalidade (1 caso)
(Graacutefico 5)
0 5 10 15 20
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
50
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala
de dispneia (grupos mMRC-A e mMRC-B)
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
analise de espirometria
Quanto ao teste de difusatildeo com monoacutexido de carbono 17 (74) pacientes
apresentaram teste difusional normal 3 (13) distuacuterbio difusional leve e 3 (13) distuacuterbio
difusional moderado O distuacuterbio difusional grave natildeo foi evidenciado nesta amostra (Graacutefico
6)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
mMRC-A mMRC-B
Seacuterie1 19 4
Obstrutivo 20
Restritivo 1 Misto 1 Normal 1
Obstrutivo
Restritivo
Misto
Normal
51
Quanto a classificaccedilatildeo radioloacutegica das grandes opacidades na radiografia de toacuterax
verificou-se que 8 (348) pacientes apresentaram grandes opacidades do tipo A 12 (522)
do tipo B e 3 (13) do tipo C (Graacutefico 7)
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica
As caracteriacutesticas gerais paracircmetros cliacutenicos e funcionais dos pacientes com silicose
Normal 17
Leve 3
Moderado 3
Normal
Leve
Moderado
Tipo A 8
Tipo B 12
Tipo C 3
Tipo A
Tipo B
Tipo C
52
complicada distribuiacutedos pelo tamanho das opacidades e do total da amostra estatildeo
representados na Tabela 1
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C)
A B C Total P-valora
Variaacuteveis n=8 n=12 n=3 n=23
Idade (anos) 395 (365-535) 490 (462-550) 710 (42-74) 480 (430-550) 0094
Peso (kg) 649 (56-725) 700 (617-732) 467 (446-630) 675 (595-742) 046
Altura (cm) 164 (1565-1765) 1635 (1600-1700) 1580 (1525-1635) 1630 (1590-1700) 045
IMC (kgm2) 229 (219-237) 253(23-275) 216 (17-277) 234 (22-266) 019
TE (anos) 18 (155-21) 130 (100-200) 100 (100-100) 150 (100-200) 0061
TA (anos) 8 (4-145) 115 (50-150) 160 (140-280) 120 (50-150) 014
mMRC-A n() 7 (875) 11 (917) 1 (333) 18 (78) 0093b
CVF () 1025 (865-115) 1005 (840-1085) 850 (625-111) 1000 (820-1130) 053
VEF1 (T) 92 (785-985) 770 (610-890) 570 (390-910) 830 (570-970) 023
VEF1CVF 72 (66-76) 665 (570-705) 650 (365-760) 680 (590-740) 031
CPT () 89 (865-980) 1035 (855-1105) 900 (720-1030) 940 (850-1050) 036
VR () 835 (750-960) 855 (725-1105) 1010 (960-1110) 900 (750-1000) 021
VRCPT 28 (255-305) 355 (305-430) 460 (410-460) 340 (270-410) 0009
DLCO () 89 (78-1235) 885 (715-93) 660 (560-1040) 880 (710-1020) 044
TE tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica TA tempo de afastamento da siacutelica IMC Iacutendice de Massa Corporal (Kgm2)
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono mMRC-1 modified Medical Research Council grupo
correspondente aos graus de dispneia 0 e 1 Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e intervalo
interquartil a ANOVA (Kruskal-Wallis) b teste exato de Fisher
O estudo comparativo entre os grupos de pacientes portadores de grandes opacidades
(A B e C) natildeo evidenciou diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis sociodemograacuteficas
53
analisadas e o mesmo sendo observado para os paracircmetros cliacutenicos os (graus de dispneia) No
estudo funcional quando se comparou as grandes opacidades apenas o VRCPT foi inferior
nas opacidades tipo A em relaccedilatildeo agraves opacidades tipo B e C com significacircncia estatiacutestica Os
valores do CVF VEF1 e DLCO foram inferiores nas grandes opacidades tipo C em relaccedilatildeo agraves
opacidades tipo A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Os valores do VR e
VRCPT foram maiores nas opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Tabela
1)
52 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi utilizada para mensurar o volume das massas silicoacuteticas e do
enfisema
Os valores das medianas e intervalos interquartis dos volumes das massas silicoacuteticas
do enfisema e do somatoacuterio de ambos os volumes estatildeo representados na Tabela 2
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C A B C Total p-value
a
Volumes n=8 n=12 n=3 n=23
VL (cm3) 514 (296-1176) 90 (190-1288) 2630 (398-4130) 790 (210-1460) 025
VL () 125 (069-203) 168 (037-315) 743 (105-966) 164 (043-312) 020
VE (cm3) 1835 (1535-2535) 1425 (1090-3070) 1200 (1180-8000) 1650 (1160-2800) 084
VE () 403 (314-443) 285 (218-581) 334 (316-187) 334 (259-522) 058
VLVE (cm3) 2624 (1790-3242) 2119 (1351-4639) 381 (1598-12130) 221 (1598-4377) 070
VLVE () 511 (39-59) 533 (33-87) 108 (42-284) 533 (383-98) 044
VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3) volume do enfisema VL() volume percentual das massas
silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas
silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos valores percentuais referentes ao volume das massas e
volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar total Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e
intervalo interquartil aANOVA de Kruskal-Wallis
Na anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de
grande opacidades natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os volumes absolutos e
percentuais das grandes opacidades tipo A e B No entanto o volume das grandes opacidades
54
tipo C foi superior embora a diferenccedila natildeo tenha sido significativa (Graacuteficos 8)
O volume do enfisema natildeo diferiu em relaccedilatildeo ao tamanho das opacidades (Graacutefico 9)
No entanto o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valores absoluto e percentual foi
superior nas grandes opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Graacutefico 10)
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e
percentual nos diferentes tipos de opacidade
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de opacidade
CBA
Opacidade
500
400
300
200
100
0
VL
(c
m3
)
p = 025
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
VL
(
)
p = 020
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VE
(c
m3)
p = 084
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
VE
(
)
p = 058
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
55
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade
No estudo das correlaccedilotildees foi observado que o volume das massas (VL) natildeo se
correlacionou com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais (Tabela 3) enquanto o volume do
enfisema em valor absoluto (VEcm3) se correlacionou com significacircncia estatiacutestica com os
iacutendices CVF () (r=041 p=004) VR () (r=049 p=001) e CPT () (r=044 p=003) e
o volume percentual do enfisema (VE) apenas com o VR () (r=053 p=0009) (Tabelas 3
e Graacutefico 11)
O paracircmetro VR () tambeacutem se correlacionou com os volumes absoluto e percentual
de VLVE com r=046 p=002 e r=043 p=003 respectivamente (Tabelas 3 e Graacuteficos 12)
O Graacutefico 13 demonstra que quanto maior o volume das massas silicoacuteticas maior o
grau de enfisema embora sem apresentar significacircncia estatiacutestica
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VL
VE
(cm
3)
p = 070
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
30
25
20
15
10
5
0
VL
VE
(
)
p = 044
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
56
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas
silicoacuteticas (VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores
absolutos e percentuais
Variaacutevel VL
(cm3)
VL () VE
(cm3)
VE () VLVE
(cm3)
VLVE
()
VEF1 () r
s
-0138 -0177 0240 0272 0236 0192
p 053 042 027 021 028 038
CVF () r
s
-0139 -0213 0419 0385 0367 0257
p 053 033 0047 0070 0085 024
VEF1CVF r
s
-0036 -0008 -0207 -0122 -0175 -0096
p 087 097 034 058 042 066
VR () r
s
0240 0180 0492 0529 0469 0433
p 027 041 0017 0009 0024 0039
CPT () r
s
-0182 -0277 0442 0358 0351 0192
p 041 020 0035 0094 010 038
VRCPT r
s
0227 0248 -0147 -0158 -0080 -0052
p 030 025 050 047 072 081
DLCO () r
s
0059 -0020 0284 0260 0386 0302
p 079 093 019 023 0069 016
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3)
volume do enfisema VL() volume percentual das massas silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema
VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos
valores percentuais referentes ao volume das massas e volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar
total r coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman p p-valor
57
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF()
(r=041 p=004) (b) VR () (r=049 p=001) (c) CPT ()(r=044 p=003) e (d) VE () e
VR () (r=052 p=0009)
(a) (b)
(c) (d)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
VR ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
VR ()
VE
(
)
50 60 70 80 90 100 110 1200
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CPT ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 1300
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CVF ()
VE
(cm
3)
58
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor
absoluto e percentual e o VR() (a) (r=043 p=003) (b) (r=046 p=002)
(a) (b)
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()
(a) (b)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0 50 100 150 200 250 300 350 400
VL (c m3)
VE
(c
m3)
rs = 0190 p = 038
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VL ( )
VE
(
)
rs = 0127 p = 056
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
VR ()
VLV
E (
cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
5
10
15
20
25
30
VR ()
VL
VE
(
)
59
6 - DISCUSSAtildeO
A silicose eacute a pneumoconiose mais prevalente no Brasil e no mundo O interesse por
essa doenccedila foi despertado pela constataccedilatildeo de sua alta incidecircncia em trabalhadores dos
estaleiros navais da orla mariacutetima da Baiacutea de Guanabara (Niteroacutei Rio de Janeiro) que
buscavam atendimento nos hospitais da regiatildeo Esses pacientes a maioria constituiacuteda de
jateadores de areia satildeo expostos a concentraccedilotildees excepcionalmente altas de partiacuteculas de
siacutelica desenvolvem a forma acelerada da doenccedila e com maior frequecircncia evoluem para a
forma complicada com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas que distorcem e destroem a
arquitetura pulmonar (14)
Neste estudo o jateamento de areia foi a atividade profissional
responsaacutevel pelo maior numero de casos da doenccedila
Alguns autores (41069)
verificaram que os fatores de risco mais significativos
associados com a forma complicada da doenccedila (FMP) satildeo os altos iacutendices de exposiccedilatildeo agrave
poeira histoacuteria de tuberculose e alta profusatildeo das pequenas opacidades na radiografia de
toacuterax Desta forma dos 102 pacientes inicialmente estudados foram excluiacutedos 79 pacientes
por serem fumantes eou por terem histoacuteria de tuberculose sendo selecionados para o estudo
apenas 23 pacientes
A maioria dos trabalhos (12-14167071)
que analisou a funccedilatildeo pulmonar na silicose
incluiu indiviacuteduos fumantes ex-fumantes eou com histoacuteria de tuberculose fato este que pode
ser justificado pela forte associaccedilatildeo desses achados na populaccedilatildeo de silicoacuteticos Entretanto
neste estudo muito cuidado foi tomado no sentido de excluir os efeitos do tabagismo e outras
comorbidades com intuito de que apenas as alteraccedilotildees decorrentes da silicose fossem
avaliadas
Devido a grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas e patoloacutegicas da silicose e agrave
coexistecircncia de diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A
funccedilatildeo pulmonar pode estar dentro dos limites normais ou apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo
associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ainda de restriccedilatildeo pura (616)
60
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na forma complicada da doenccedila observou-se com
mais frequumlecircncia alteraccedilotildees da funccedilatildeo pulmonar A obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo
e suas consequumlecircncias e agrave conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina
distorccedilatildeo dos brocircnquios e dos bronquiacuteolos aleacutem de enfisema (711)
Nos estaacutegios mais
avanccedilados a restriccedilatildeo pode predominar
Ateacute o momento natildeo existe um padratildeo de referecircncia que quantifique com exatidatildeo a
disfunccedilatildeo pulmonar associada agrave silicose Para fins de compensaccedilatildeo muitos paiacuteses utilizam a
combinaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos funcionais e a Classificaccedilatildeo Internacional de Radiografias
de Pneumoconioses da OIT (ILO1980)(2)
para avaliar a presenccedila e o grau de
comprometimento respiratoacuterio resultante da silicose (7)
Vaacuterios estudos demonstraram uma fraca correlaccedilatildeo entre as escalas de dispneia
paracircmetros funcionais e alteraccedilotildees radioloacutegicas em pacientes com silicose (672-74)
Bauer et
al(16)
avaliaram a correlaccedilatildeo entre a classificaccedilatildeo radioloacutegica (ILO) e graus de dispneia e natildeo
verificaram correlaccedilatildeo significativa Neste estudo a maioria dos pacientes foi classificada no
grau 1 na escala mMRC e tambeacutem natildeo foi observada correlaccedilatildeo do grau de dispneia com o
tamanho das opacidades da radiografia de toacuterax
Neste estudo observou-se que o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi o mais frequente
sendo diagnosticado em 87 dos casos Este dado estaacute de acordo com outros estudos que
tambeacutem mostraram predominacircncia de distuacuterbio obstrutivo em relaccedilatildeo ao distuacuterbio
restritivo(711)
Na silicose a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo pode ser causada por diversos fatores incluindo
tabagismo hiperreatividade das vias aeacutereas irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica (6)
presenccedila de grandes opacidades (6714)
e enfisema (677175)
Considerando o fato da amostra do presente trabalho ter sido constituiacuteda
exclusivamente de indiviacuteduos natildeo fumantes a gecircnese do fenocircmeno obstrutivo natildeo deve ser
atribuiacuteda ao tabaco Desta forma eacute possiacutevel que as grandes opacidades e o enfisema
paracicatricial associado a elas sejam os principais mecanismos responsaacuteveis pelo fenocircmeno
obstrutivo
Em alguns estudos (7811-137075)
a profusatildeo nodular coalescecircncias e grandes
opacidades tecircm sido associadas com a deterioraccedilatildeo pulmonar enquanto que em outros tal
correlaccedilatildeo natildeo foi observada (61014-18)
Ooi et al(7)
estudaram 76 pacientes com silicose (58
61
com FMP) e observaram maior comprometimento da funccedilatildeo pulmonar nos pacientes com
silicose complicada quando comparados aos pacientes com silicose simples Arakawa et al(6)
observaram que os valores espiromeacutetricos natildeo diferiram entre os dois grupos (simples x
complicada) Este resultado foi atribuiacutedo ao fato das grandes opacidades serem do tipo A
Lopes et al (11)
estudaram pacientes portadores de silicose complicada natildeo tabagistas e sem
histoacuteria de tuberculose e observaram queda da funccedilatildeo pulmonar associada agrave extensatildeo das
alteraccedilotildees estruturais o que tambeacutem foi observado neste estudo Estes achados estatildeo de
acordo com outros trabalhos que tambeacutem mostraram uma maior correlaccedilatildeo do dano funcional
com o grau das grandes opacidades (7111275)
Ateacute o presente momento a literatura natildeo foi capaz de estabelecer de forma definitiva o
que determinaria o comprometimento cliacutenico e funcional dos pacientes com fibrose maciccedila
progressiva o que suscita alguns questionamentos Esse comprometimento seria atribuiacutedo
apenas agrave presenccedila das grandes opacidades silicoacuteticas (71112)
agrave extensatildeo do enfisema
pulmonar(1315707176)
ou ainda ao somatoacuterio dos dois fatores
Como o sistema de classificaccedilatildeo radioloacutegica da OIT natildeo gradua o enfisema alguns
autores sugerem que a deterioraccedilatildeo funcional pulmonar poderia estar relacionada natildeo somente
agraves alteraccedilotildees parenquimatosas provocadas pela silicose mas principalmente pela presenccedila do
enfisema (713-15707176)
A densitovolumetria pulmonar permite calcular o volume dos pulmotildees estruturas do
toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a partir diferenccedila da densidade das imagens
adquiridas durante um exame de tomografia computadorizada (18-20)
Neste trabalho a
densitovolumetria foi utilizada de forma pioneira no estudo da silicose complicada
Na densitovolumetria o volume das grandes opacidades tipo C foi maior que o das
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Este fato pode
ser justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
Aleacutem disso os volumes semelhantes encontrados entre os distintos tipos de opacidade
A e B poderiam ser justificados pela maior sensibilidade da densitovolumetria na mensuraccedilatildeo
das opacidades onde natildeo a aacuterea (ILO 1980) (2)
mas sim o volume eacute quantificado a partir de
imagens tridimensionais Os resultados encontrados se assemelham com estudos que
utilizaram a mesma teacutecnica em noacutedulos pulmonares solitaacuterios demonstrando clara
divergecircncia entre a afericcedilatildeo da aacuterea e do volume do noacutedulo Quando um noacutedulo ou massa
pulmonar eacute avaliado atraveacutes de uma radiografia de toacuterax ou atraveacutes de cortes tomograacuteficos a
imagem mensurada atraveacutes de seu diacircmetro maacuteximo natildeo corresponde agrave variaccedilatildeo volumeacutetrica
62
principalmente devido ao seu crescimento assimeacutetrico (757778)
Neste estudo natildeo foi observada correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e os
paracircmetros cliacutenicos e funcionais Entretanto o volume do enfisema mostrou correlaccedilatildeo com
alguns paracircmetros funcionais Diante desses achados eacute possiacutevel que o enfisema seja o
principal responsaacutevel pela disfunccedilatildeo pulmonar desses pacientes o que estaacute de acordo com
outros estudos (7137179)
Kinsella et al (70)
estudaram 30 pacientes silicoacuteticos (17 FMP pela
TC) e concluiacuteram que o enfisema apresentou maior correlaccedilatildeo com os paracircmetros funcionais
do que o grau de profusatildeo nodular Arakawa et al(6)
estudaram 37 pacientes portadores de
silicose (14 FMP) e tambeacutem demonstraram que o enfisema mostrou forte correlaccedilatildeo inversa
com os paracircmetros funcionais quando comparado ao grau de profusatildeo de noacutedulos e massas
conglomeradas
A radiografia convencional de toacuterax foi por muitos anos utilizada na investigaccedilatildeo de
pacientes com enfisema com sensibilidade elevada apenas no enfisema grave No enfisema a
TC de toacuterax vem sendo subutilizada Existe um potencial diagnoacutestico muito grande que ainda
se encontra mais restrito a centros de excelecircncia ou a centros de pesquisa Na rotina geral a
TC tem sido utilizada na anaacutelise subjetiva da extensatildeo e do tipo das lesotildees enfisematosas
Tradicionalmente o enfisema eacute estudado com teacutecnica de alta resoluccedilatildeo e com filtros de
imagem que intensificam os contornos entre estruturas de diferentes densidades o que facilita
a anaacutelise pela vista humana A TC helicoidal tornou viaacutevel a realizaccedilatildeo de exames de TC de
toacuterax com uma aquisiccedilatildeo de todas as imagens durante uma uacutenica pausa respiratoacuteria Essa
capacidade teacutecnica abriu novos caminhos na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares Medidas
objetivas do volume pulmonar total e do volume de pulmatildeo afetado pelo enfisema pulmonar
podem ser realizadas com precisatildeo de 99 (2080)
O uso da densitovolumetria apresenta
diversas vantagens como a afericcedilatildeo volumeacutetrica de forma objetiva e raacutepida por se tratar de
um meacutetodo automatizado No enfisema a densitovolumetria apresenta grande vantagem
quando comparada agrave avaliaccedilatildeo subjetiva por TC principalmente no caso de distribuiccedilatildeo
heterogenea pelo parecircnquima pulmonar (81)
Irion et al(21)
estudaram 30 pacientes com o objetivo de quantificar atraveacutes da
densitovolumetria o percentual de enfisema Os autores demonstraram que em pacientes
hiacutegidos e sem histoacuteria de doenccedila pulmonar ou de tabagismo o iacutendice de enfisema foi de no
maacuteximo 035 do volume pulmonar total incluindo traqueacuteia e os brocircnquios principais Neste
estudo onde foram avaliados pacientes silicoacuteticos natildeo tabagistas e sem histoacuteria de
tuberculose utilizando a mesma teacutecnica o valor mensurado de enfisema variou de 07 a
63
19 do volume pulmonar total demonstrando que a presenccedila de FMP ou da proacutepria poeira de
siacutelica foi capaz de causar o enfisema
Alguns trabalhos mostraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais (8182)
Mergo et al (82)
estudaram 36 pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva
crocircnica e evidenciaram correlaccedilatildeo significativa entre o volume do enfisema e os paracircmetros
VR VEF1 VEF1 CVF e DLCO Park et al (81)
estudaram 60 pacientes (25 pacientes com
enfisema na TC) e demonstraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais VEF1 VEF1CVF CPT e DLCO Neste estudo o volume do enfisema apresentou
correlaccedilatildeo significativa com CVF CPT e VR O aumento do CPT pode ser justificado pela
elevaccedilatildeo do VR achados compatiacuteveis com o enfisema encontrado (8384)
A elevaccedilatildeo
proporcional do CVF pode ser justificada pelo estudo de Gibson et al (85)
onde os autores
relataram que em casos de enfisema precoce o aumento do CVF pode ser acompanhado pela
elevaccedilatildeo do CPT devido ao aumento da distensibilidade dos pulmotildees
Esse estudo tem algumas limitaccedilotildees Primeiro o pequeno nuacutemero da amostra devido
ao exaustivo rigor acerca dos criteacuterios de inclusatildeo e principalmente de exclusatildeo ocasionado
pela elevada prevalecircncia de tabagismo e tuberculose nos pacientes silicoacuteticos com FMP
dificultando uma melhor anaacutelise das correlaccedilotildees Segundo as limitaccedilotildees da proacutepria teacutecnica
devido a diversas variaacuteveis que podem influenciar nos resultados como a cooperaccedilatildeo do
paciente o treinamento do operador a manutenccedilatildeo e calibraccedilatildeo do equipamento e a posiccedilatildeo
do paciente no momento do escaneamento (808186)
Com certeza o uso mais generalizado da
densitovolumetria traraacute mudanccedilas em muitos dos conceitos atuais sobre a silicose
esclarecendo melhor a importacircncia do enfisema associado agraves massas silicoacuteticas e sua
influecircncia no comprometimento da funccedilatildeo pulmonar
64
7 - CONCLUSOtildeES
1 - A anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de grande
opacidades mostrou que o volume das grandes opacidades tipo C foi superior em relaccedilatildeo as
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa fato possivelmente
justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
2 - A anaacutelise comparativa do volume de enfisema entre os diferentes tipos de opacidade natildeo
mostrou diferenccedila significativa
3 - Os volumes das massas e do enfisema natildeo se correlacionaram com os graus de dispneia
4 - Natildeo houve correlaccedilatildeo dos volumes das massas com os paracircmetros funcionais
5 - O volume do enfisema se correlacionou com os paracircmetros funcionais CPT VR CVF
6 - Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema
7 - Os resultados sugerem que o volume do enfisema mais do que o volume das massas
silicoacuteticas possa ser o principal responsaacutevel pelo comprometimento funcional dos pacientes
com silicose complicada
65
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9 - APEcircNDICE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE_________________________________________________________________
IDADE_______ANOS RG__________________________RG HUAP__________________________
RESPONSAacuteVEL LEGAL ________________________________________________________________
(se for o caso)
TIacuteTULO DO PROJETO DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA
SILICOSE COMPLICADA CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
RESPONSAacuteVEL PELO PROJETO Dr Marcos Ceacutesar Santos de Castro
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA - UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF
Eu_________________________________________________________ estou de acordo em participar voluntariamente da pesquisa
DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA SILICOSE COMPLICADA
CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
Declaro ter recebido as devidas informaccedilotildees relacionadas a esta pesquisa para ajudar na avaliaccedilatildeo e acompanhamento dos
pacientes com silicose
Para realizaccedilatildeo desta pesquisa receberei todas as informaccedilotildees referentes aos exames (Espirometria Radiografia de toacuterax e
tomografia computadorizada de toacuterax) que seratildeo realizados
Fui informado de que tanto a espirometria quanto a radiografia de toacuterax satildeo exames realizados rotineiramente pelo serviccedilo pelo
menos anualmente sem representar MAIOR RISCO ADICIONAL ao meu quadro cliacutenico
Estou ciente de que a realizaccedilatildeo da tomografia computadorizada de toacuterax me coloca exposto agrave radiaccedilatildeo ionizante poreacutem
possibilita uma melhor avaliaccedilatildeo do meu quadro pulmonar possibilitando estudar possiacuteveis complicaccedilotildees aleacutem de permitir novos
conhecimentos acerca da minha doenccedila Tambeacutem recebi o devido esclarecimento de que a tomografia de toacuterax seraacute realizada apenas quando
estiver clinicamente estaacutevel de modo a natildeo necessitar de novo exame de imagem minimizando assim nova exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo ionizante
Recebi a informaccedilatildeo de que a tomografia computadorizada de toacuterax seraacute realizada sem a adiccedilatildeo de contraste excluindo desta
forma riscos adicionais como eacute o caso de anafilaxia (quadro aleacutergico) ou nefrotoxicidade (alteraccedilatildeo da funccedilatildeo dos rins)
Em casos em que seja necessaacuteria a realizaccedilatildeo de qualquer exame citado acima fora da data da minha consulta perioacutedica ao
Ambulatoacuterio de Pneumoconioses do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro fica claro que haveraacute por parte do meacutedico pesquisador uma ajuda
de custo correspondente ao valor total gasto com transporte (residecircncia ndash unidade unidade - residecircncia) aleacutem do valor referente agrave
alimentaccedilatildeo correspondente ao periacuteodo total necessaacuterio de permanecircncia na unidade hospitalar
Fui tambeacutem informado antes da assinatura deste Termo que seratildeo mantidas em caraacuteter confidencial todas as informaccedilotildees
relacionadas com a minha privacidade e que poderei obter informaccedilotildees atualizadas durante a pesquisa sempre que desejar
Se decidir natildeo participar da pesquisa ou desistir dela apoacutes ter sido incluiacutedo terei liberdade de retirar o meu consentimento a
qualquer momento sem que isto traga prejuiacutezo agrave continuaccedilatildeo do meu tratamento
Declaro ter recebido todas as informaccedilotildees e esclarecido as duacutevidas antes de assinar este Termo de Consentimento
Niteroacutei____de________________de_______
________________________________ _________________________________
Assinatura do ( ) paciente ou ( ) seu responsaacutevel Assinatura do meacutedico que obteve o consentimento
___________________________________________ _____________________________________________
Assinatura da testemunha Assinatura da testemunha
74
C355
Castro Marcos Ceacutesar Santos de
Densitovolumetria na Avaliaccedilatildeo das Massas
Conglomeradas e do Enfisema na silicose
complicada correlaccedilatildeo cliacutenica radioloacutegica e
funcional Marcos Ceacutesar Santos de Castro ndash
Niteroacutei [sn] 2012
73f 30 cm
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Ciecircncias Meacutedicas)ndash
Universidade Federal Fluminense 2012
1 Pneumologia 2 Densitometria 3 Silicose
4 Testes de Funccedilatildeo Respiratoacuteria 5 Enfisema
Pulmonar 6 Doenccedilas Ocupacionais I Tiacutetulo
CDD 61624
MARCOS CEacuteSAR SANTOS DE CASTRO
DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO
ENFISEMA NA SILICOSE COMPLICADA CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA
RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
Dissertaccedilatildeo submetida ao
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em
Ciecircncias Meacutedicas da Universidade
Federal Fluminense como parte dos
requisitos necessaacuterios agrave obtenccedilatildeo do
Grau de Mestre Aacuterea de
Concentraccedilatildeo Ciecircncias Meacutedicas
Orientador Prof Dr Edson Marchiori
Co-orientadora Profa Dra Angela Santos Ferreira
NITEROacuteI-RJ
2012
MARCOS CEacuteSAR SANTOS DE CASTRO
DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO
ENFISEMA NA SILICOSE CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E
FUNCIONAL
Dissertaccedilatildeo submetida ao
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em
Ciecircncias Meacutedicas da Universidade
Federal Fluminense como parte dos
requisitos necessaacuterios agrave obtenccedilatildeo do
Grau de Mestre Aacuterea de
Concentraccedilatildeo Ciecircncias Meacutedicas
Aprovado em
BANCA EXAMINADORA
Prof Dr Gilson Teles Boaventura
Prof Dr Miguel Aideacute
Profa Dra Mirian Menna Barreto
NITEROacuteI-RJ
2012
Agrave Bia
pelo amor e compreensatildeo
Aos meus irmatildeos Bruno e Cayo e a Alice
pelo apoio e forccedila
Aos meus pais Newton e Teresinha
pelo exemplo amor e total apoio em todos os momentos
A toda a minha famiacutelia pela torcida e pelas oraccedilotildees
iv
AGRADECIMENTOS
Ao Prof Dr Edson Marchiori ilustre e indiscutiacutevel referecircncia do cenaacuterio da Radiologia
Nacional Agradeccedilo pela orientaccedilatildeo e ricos ensinamentos transmitidos ao longo desses anos
Agrave Profa Dra Acircngela Santos Ferreira minha orientadora e eterna mestre por todo
carinho ensinamentos orientaccedilotildees Uma homenagem agrave pessoa que foi a principal responsaacutevel
pela minha vontade em seguir a aacuterea acadecircmica
Agrave Dra Valeacuteria Barbosa por todo o carinho confianccedila e oportunidade de poder dar
sequumlecircncia agrave sua pesquisa
Aos Professores Ana Paula Scalia Carneiro (UFMG) Eduardo Mello de Capitani
(UNICAMP) e Eduardo Algranti (FUNDACENTRO) pela colaboraccedilatildeo nas leituras radioloacutegicas
Aos Profs Klaus Loureiro Irion e Bruno Hochhegger pela grande parceria neste projeto
fundamental para a sua elaboraccedilatildeo Concretizo aqui o meu muito obrigado
Ao Prof Dr Nicolau Pedro Monteiro meu grande e eterno Mestre
Ao Prof Dr Miguel Aideacute pelo carinho e por todos os ensinamentos transmitidos
Aos Professores Prof Dr Cyro Teixeira Prof Carlos Roberto Prof Mounir Assaf Prof
Jorge Manhatildees Prof Cristoacutevatildeo Clemente por todos os ensinamentos transmitidos na minha
permanecircncia no Serviccedilo de Pneumologia da Universidade Federal Fluminense
Ao Prof Dr Agnaldo Joseacute Lopes pelo carinho orientaccedilotildees e ajuda na realizaccedilatildeo dos
exames funcionais
Agrave Dna Oneida engrenagem viva de todo o Serviccedilo de Pneumologia da Universidade
Federal Fluminense Meu muito obrigado
v
As sempre presentes Bia e Telma pela atenccedilatildeo e apoio em todos os momentos
Agrave famiacutelia Fibrose Ciacutestica ndash UERJ Prof Mocircnica Firmida Dra Mocircnica Taulois
Mariana Favacho Lucineacuteri Santos e Sueli Thomazine pelo apoio e carinho
incondicional
Aos meus pacientes estiacutemulo e razatildeo para ampliar os meus conhecimentos
Aos futuros alunos razatildeo de tudo Minha total realizaccedilatildeo
vi
RESUMO
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite calcular o
volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a partir da
diferenccedila de densidade das imagens adquiridas durante um exame de tomografia
computadorizada de toacuterax com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por softwares
que mensuram o volume das estruturas selecionadas Na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo
desta teacutecnica na avaliaccedilatildeo da silicose complicada O estudo teve como objetivo avaliar a
correlaccedilatildeo entre os volumes das massas conglomeradas e do enfisema na silicose complicada
com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais Foram avaliados 102 pacientes com silicose complicada
(fibrose maciccedila progressiva) e selecionados para o estudo 23 pacientes natildeo tabagistas e sem
histoacuteria pregressa de tuberculose Os pacientes foram submetidos a avaliaccedilatildeo cliacutenica radioloacutegica
e funcional Utilizou-se escala Medical Research Council modificada para a avaliaccedilatildeo do grau
de dispneia e para o estudo funcional foram utilizados espirometria avaliaccedilatildeo dos volumes
pulmonares pela teacutecnica de diluiccedilatildeo com heacutelio e medida de difusatildeo com monoacutexido de carbono
As radiografias de toacuterax foram classificadas em opacidades tipo A B e C de acordo com a
Classificaccedilatildeo de Radiografias de Pneumoconioses da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho A
partir das imagens da tomografia computadorizada de toacuterax utilizou-se a densitovolumetria para
mensurar o volume das massas silicoacuteticas e do enfisema Nas reconstruccedilotildees volumeacutetricas
tridimensionais em exame tomograacutefico realizado em inspiraccedilatildeo maacutexima foi utilizada a densidade
de -670UH para o caacutelculo do volume pulmonar total e -950UH para o enfisema Foi mensurado o
volume das massas silicoacuteticas maiores do que 10cm para cada pulmatildeo Para as correlaccedilotildees foi
utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Spearman sendo considerado significante plt005 Dos 23
pacientes 8 foram classificados como opacidade tipo A 12 como opacidade tipo B e 3 pacientes
como opacidade tipo C Natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o volume das massas silicoacuteticas
avaliado pela densitovolumetria e os paracircmetros cliacutenicos e funcionais No entanto observou-se
correlaccedilatildeo significativa entre o volume do enfisema com os paracircmetros CVF () (r = 041 p =
004) VR () (r = 049 p = 001) e CPT () (r = 044 p = 003) Os resultados sugerem que o
volume do enfisema mais do que o volume das massas silicoacuteticas possa ser o principal
responsaacutevel pelo comprometimento funcional dos pacientes com fibrose maciccedila progressiva
Palavras-chave pneumologia doenccedila ocupacional silicose teste de funccedilatildeo respiratoacuteria
densitometria enfisema pulmonar
vii
ABSTRACT
Pulmonary densitovolumetry is a recently developed technique that allows for the
calculation of the lung volume volume of chest structures and volume of pulmonary
parenchymal lesions from the density differences in the images acquired during a chest helical
CT scan The images are processed by software that measures the volume of the selected
structures There is no record of the use of this technique in the evaluation of complicated
silicosis in the literature The objective of this study was to evaluate the correlations of the
volume of the conglomerate masses and the volume of emphysema with clinical and functional
parameters in complicated silicosis patients A total of 102 patients with complicated silicosis
(progressive massive fibrosis) were screened and 23 patients with no history of tobacco use or
tuberculosis were selected for the study The patients were submitted to clinical radiological
and functional evaluations The modified Medical Research Council scale was used to evaluate
the degree of dyspnea Spirometry was used to evaluate lung function The helium dilution
method was used to evaluate lung volume Carbon monoxide diffusion capacity was also
measured The chest radiographs were classified as type A B or C opacities in accordance with
the International Classification of Radiographs of Pneumoconiosis of the International Labour
Organization From the chest CT scans densitovolumetry was used to measure the masses of
silicosis and emphysema In the 3-dimensional volumetric reconstructions in the CT scan carried
out at maximum inspiration a density of -670 HU was used for the calculation of the total lung
volume and -950 HU for emphysema The volume of the silicosis masses larger than 10 cm in
diameter was measured for each lung Spearmanrsquos correlation test was used for the correlations
with p lt 005 considered significant Of the 23 patients 8 were classified as type A opacity 12
as type B and 3 as type C There was no correlation between the volume of the silicosis masses
and any clinical or functional parameter However significant correlations were observed
between the volume of emphysema and FVC (r = 041 p = 004) RV (r = 049 p = 001)
and TPC (r = 044 p = 003) The results suggest that the volume of emphysema more than
the volume of silicosis masses is responsible for the functional impairment of patients with
progressive massive fibrosis
Key words pulmonology occupational disease silicosis respiratory function test densitometry
pulmonary emphysema
viii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C) _______________________________________________52
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C ______________________________________________________53
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas silicoacuteticas
(VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores absolutos e
percentuais_________________________________________________________________ 56
ix
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 ______________________________________________________________________ 25
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo ocupaccedilatildeo exercida ____________ 48
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a classificaccedilatildeo
da escala de dispneia modificada (mMRC) ________________________________________ 49
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala de dispneia
modificada(grupos mMRC-A e mMRC-B) ________________________________________ 50
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a analise da
espirometria ________________________________________________________________ 50
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada_________________________________________________________________ 51
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica _________________________________________________________________51
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e percentual
nos diferentes tipos de opacidade________________________________________________ 54
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de
opacidade___________________________________________________________________ 54
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade________________________________________________ 55
x
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF() (b)
VR () (c) CPT () e (d) VE () e VR () ______________________________________57
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor absoluto
(a) e percentual (b) e o VR() __________________________________________________ 58
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()_______________________________________________________________________ 58
xi
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia ___________________________ 22
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a utilizaccedilatildeo
do jateamento de areia ________________________________________________ 23
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 ____________________________ 26
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio ______ 30
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose complicada
tipo C _____________________________________________________________________ 42
Figura 6 ndash TCAR de um paciente com silicose complicada tipo C evidenciando massa silicoacutetica
presente na regiatildeo poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo ____________________________________________ 42
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-superior
do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada _____________________ 44
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-superior
do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada ________________________ 44
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total __________________________________________________ 45
Figura 10 ndash Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo tridimensional pulmonar com realce das
massas silicoacuteticas em paciente com silicose complicada______________________________ 46
xii
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 __________________________________________________ 25
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social Brasil ndash
2006 a 2009 _______________________________________________________________ 27
Quadro 3 - Escala de dispneia Medical Research Council modificado _________________ 40
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS
AP-1 Fator de transcriccedilatildeo nuclear ativador de proteiacutena 1
ATS American Thoracic Society
CAT Comunicaccedilatildeo de Acidente de Trabalho
CID Coacutedigo Internacional de Doenccedilas
CPT Capacidade pulmonar total
CVF Capacidade vital forccedilada
DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine
DLCO Capacidade de difusatildeo para o monoacutexido de carbono
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
FMP Fibrose maciccedila progressiva
ILO International Labour Office
IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea
INSS Instituto Nacional de Seguro Social
mMRC Escala de dispneia Medical Research Council modificado
NFκβ Fator de transcriccedilatildeo nuclear kappa ativador de ceacutelulas B
OIT Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ROI Regiatildeo de interesse
Si Siliacutecio
SiO2 Dioacutexido de Siliacutecio
TA Tempo de afastamento
TE Tempo de exposiccedilatildeo
TC Tomografia computadorizada
TCAR Tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo
TNFα Fator de necrose tumoral alfa
xiv
TNFβ Fator de crescimento tumoral beta
UH Unidades de Hounsfield
VE Volume do enfisema
VL Volume das lesotildees (ou massas) silicoacuteticas
VLVE Somatoacuterio dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VEF1CVF Razatildeo entre o volume expiratoacuterio forccedilado e a capacidade vital forccedilada
VR Volume residual
VRCPT Razatildeo entre o volume residual e a capacidade pulmonar total
xv
SUMAacuteRIO
RESUMO __________________________________________________________________vii
ABSTRACT _______________________________________________________________viii
LISTA DE TABELAS ________________________________________________________ix
LISTA DE GRAacuteFICOS _______________________________________________________x
LISTA DE FIGURAS E QUADROS ____________________________________________xii
LISTA DE ABREVIATURAS _________________________________________________xiv
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO __________________________________________________________18
2 ndash REVISAtildeO DA LITERATURA ______________________________________________20
21 ndash SILICOSE _____________________________________________________________20
211 ndash HISTOacuteRICO _________________________________________________________ 20
212 ndash CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS ___________________________________________ 22
213 ndash EPIDEMIOLOGIA ___________________________________________________ 24
214 ndash MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS _________________________________________ 27
215 ndash ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS _____________________________________ 29
216 ndash ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS ________________________________________ 31
217 ndash ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS __________________________________________ 32
218 ndash ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS ______________________________________ 33
22 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 36
3 ndash OBJETIVOS ____________________________________________________________ 38
31 ndash OBJETIVO GERAL ____________________________________________________ 38
32 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS _____________________________________________ 38
4 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS ________________________________________________ 39
41 ndash RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA ____________ 39
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL _________________________________________________ 40
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO ______________________________________________ 41
44 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 43
45 ndash ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA _______________________________________________ 47
5 ndash RESULTADOS __________________________________________________________ 48
51 ndash RESULTADOS GERAIS ________________________________________________ 48
52 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 52
xvi
6 ndash DISCUSSAtildeO ____________________________________________________________ 59
7 ndash CONCLUSAtildeO ___________________________________________________________ 64
8 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS _______________________________________ 65
9 ndash APEcircNDICE _____________________________________________________________ 73
xvii
18
1- INTRODUCcedilAtildeO
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes
um longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo
de exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante (1)
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes na
documentaccedilatildeo diagnoacutestica e epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconiose (1)
Atualmente a silicose eacute classificada pela radiografia de toacuterax segundo a Classificaccedilatildeo
Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
(OIT) (ILO 1980) (2)
em simples e complicada de acordo com o tamanho das opacidades do
parecircnquima pulmonar O padratildeo de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada por grandes
opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro Esta uacuteltima condiccedilatildeo tambeacutem eacute referida como
fibrose maciccedila progressiva (FMP) (3)
Esta forma caracteriza-se pela conglomeraccedilatildeo dos
noacutedulos e presenccedila de grandes opacidades com aacutereas homogecircneas de consolidaccedilatildeo de
distribuiccedilatildeo natildeo segmentar localizadas principalmente nos campos superiores Com o
avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo enfisema e bolhas (3-6)
A FMP eacute
classificada em A B ou C de acordo com a aacuterea ocupada pelas opacidades na radiografia de
toacuterax e sua correspondecircncia com a zona superior do pulmatildeo direito (2)
Clinicamente esses pacientes podem apresentar diversos graus de dispneia e na
doenccedila avanccedilada desenvolvem graus variados de obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo Estudos (67)
enfatizaram a importacircncia cliacutenica da FMP e sua associaccedilatildeo com enfisema como determinantes
independentes da obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo da silicose
Os estudos satildeo controversos quanto agrave correlaccedilatildeo dos dados cliacutenicos radioloacutegicos e
funcionais na silicose Pacientes com significativa alteraccedilatildeo radioloacutegica pela radiografia
simples de toacuterax e tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo (TCAR) podem se
apresentar oligossintomaacuteticos (7-10)
Em alguns estudos (711-13)
a profusatildeo nodular e
19
coalescecircncia tecircm sido associadas com deterioraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar enquanto que outros
autores natildeo verificam tal associaccedilatildeo (61014-18)
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de tomografia
computadorizada de toacuterax com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por
softwares que mensuram o volume das estruturas selecionadas (19-21)
Considerando que na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na
avaliaccedilatildeo da silicose complicada o objetivo desse estudo foi de determinar a
importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os volumes das massas
conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais
20
2 - REVISAtildeO DA LITERATURA
21 SILICOSE
211 HISTOacuteRICO
A silicose surgiu no periacuteodo paleoliacutetico quando os homens preacute-histoacutericos romperam a
crosta terrestre em busca de minerais para a confecccedilatildeo de seus utensiacutelios (22)
No rio Nilo no Egito a mineraccedilatildeo foi documentada no ano 4000 aC (22)
Hipoacutecrates descreveu em 504 aC o caso de um escavador que respirava com
dificuldade na Antiga Greacutecia enquanto que Pliacutenio (ldquoo velhordquo) mencionou equipamentos de
proteccedilatildeo respiratoacuteria sugerindo que o perigo jaacute era conhecido pelos gregos e romanos (22)
Bernardino Ramazzine considerado o pai da Medicina do Trabalho publicou haacute 300
anos o livro ldquoDe Morbis Artificum Diatribardquo que descrevia as doenccedilas dos operaacuterios
classificando-as de acordo com os vaacuterios ofiacutecios desenvolvidos Ramazzine listou mais de
cinquumlenta ocupaccedilotildees como fonte potencial de doenccedila e acrescentou agrave lista de Hipoacutecrates mais
uma pergunta qual a sua profissatildeo (23)
Peacock nos seus relatos cliacutenico-patoloacutegicos sobre silicose (1860-1866) declarou ter
demonstrado poeira de siacutelica nos pulmotildees utilizando luz polarizada (23)
A expansatildeo industrial e os avanccedilos tecnoloacutegicos do seacuteculo XIX ocasionaram um
aumento do nuacutemero de trabalhadores expostos a elevados niacuteveis de poeira causando com
maior frequecircncia doenccedilas respiratoacuterias (22)
A partir de 1886 as doenccedilas pulmonares ocasionadas por poeiras foram denominadas
ldquopneumoconiosisrdquo (Konis=poeira) por Zenker Nesse mesmo ano Kussmaul identificou a
presenccedila de siacutelica no pulmatildeo e em 1870 Visconti usou o nome especiacutefico silicose termo
derivado do latim onde ldquosiacutelexrdquo (pedra) foi associado ao sufixo ldquoosisrdquo (condiccedilatildeo) (2425)
21
A silicose aguda foi reconhecida em 1929 quando Middlenton descreveu doenccedila
rapidamente progressiva em trabalhadores que manuseavam o poacute de sabatildeo abrasivo (26)
Em 1930 ocorreu um dos maiores desastres industriais dos Estados Unidos Mais de
5000 operaacuterios trabalharam na construccedilatildeo de um tuacutenel em Hawk`s Nest West Virginia Agrave
medida que as escavaccedilotildees foram iniciadas descobriu-se que as rochas da Montanha Gauley
eram ricas em siacutelica podendo ser utilizada na produccedilatildeo de ferro-siacutelica e consequentemente
de ferro As perfuraccedilotildees foram ampliadas e com o objetivo de acelerar a obtenccedilatildeo do material
encontrado as escavaccedilotildees foram realizadas sem a associaccedilatildeo de aacutegua A aacutegua associada agraves
escavaccedilotildees eleva o tempo de perfuraccedilatildeo em 50 poreacutem tem extrema importacircncia em
minimizar a ascensatildeo de poeira respiraacutevel Aleacutem disso os trabalhadores natildeo receberam
qualquer equipamento de proteccedilatildeo individual ficando absolutamente expostos agrave inalaccedilatildeo dos
cristais de siacutelica Dos 5000 indiviacuteduos estima-se que 764 morreram de silicose aguda e
aproximadamente 1500 trabalhadores desenvolveram outras formas de silicose (27)
A partir de entatildeo houve crescente interesse pela higiene industrial levando aos
estudos intensivos sobre ocupaccedilatildeo profissional em trabalhos como perfuraccedilotildees de rochas
ceracircmica pedreiras produccedilatildeo de tijolos e fundiccedilatildeo (24)
A literatura cientiacutefica brasileira sobre pneumoconioses em especial silicose surgiu haacute
mais de 100 anos com a publicaccedilatildeo da tese de Joseacute Nogueira Nunes ldquoDiagnoacutestico e
tratamento das pneumoconiosesrdquo em 26 de maio de 1886 (28)
Os primeiros estudos epidemioloacutegicos sobre a ocorrecircncia de silicose no Brasil foram
realizados pelo Departamento Nacional da Produccedilatildeo Mineral que publicou em 1940 dados
sobre a higiene nas minas de ouro de Minas Gerais enfatizando a associaccedilatildeo da silicose com
a tuberculose (29)
A importacircncia da ocorrecircncia da silicose em trabalhadores das induacutestrias de ceracircmica
do Estado de Satildeo Paulo foi verificada nos trabalhos de Morrone (29)
Nogueira et al(30)
Soto et
al(31)
e Bagatin et al(32)
Formas graves da doenccedila foram descritas em cavadores de poccedilos no Piauiacute e Cearaacute
(3334) (Figura 1-A) e em jateadores de areia da industria naval no Estado do Rio de Janeiro
(Figura 1-B) (35-37)
22
(a) (b)
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia
O primeiro caso de silicose aguda com evoluccedilatildeo fatal em jateadores de areia nos
estaleiros de Niteroacutei foi registrado no Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro em 1986 (38)
O Ministeacuterio do Trabalho e Emprego baixou portaria nuacutemero 99 de 10 de outubro de
2004 com publicaccedilatildeo em Diaacuterio Oficial na data de 21102004 seccedilatildeo 1 proibindo o
jateamento de areia ldquoProibe o processo de trabalho de jateamento que utilize areia seca ou
uacutemida como abrasivordquo Eacute importante salientar que outras teacutecnicas de jateamento existem sem
causar silicose como por exemplo na substituiccedilatildeo da areia por subproduto da bauxita (39)
Observa-se finalmente que da preacute-histoacuteria ateacute hoje essa velha entidade nosoloacutegica
tem sido uma constante na evoluccedilatildeo humana ceifando vidas de indiviacuteduos que sem
condiccedilotildees ambientais adequadas satildeo obrigados a trabalhar para garantir a sobrevivecircncia
212 CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS
As pneumoconioses satildeo doenccedilas resultantes da inalaccedilatildeo e da deposiccedilatildeo de poeiras
minerais nos pulmotildees e da consequente reaccedilatildeo tissular a estas partiacuteculas As manifestaccedilotildees
respiratoacuterias estatildeo associadas aos diferentes efeitos dessa extensa variedade de poeiras sobre
as estruturas pulmonares Dentre as principais pneumoconioses podem ser citadas a silicose a
asbestose a pneumoconiose dos mineiros de carvatildeo e aquelas produzidas pelas poeiras
mistas(29)
23
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar causada pela inalaccedilatildeo de um dos componentes mais
abundantes da crosta terrestre o dioacutexido de siliacutecio (SiO2) ou siacutelica na sua forma cristalina As
principais formas cristalinas satildeo o quartzo tridimita e cristobalita Quartzo eacute a forma mais
abundante de siacutelica cristalina na natureza presente na maioria das rochas e considerada a
forma mais importante de siacutelica na doenccedila humana (22)
A siacutelica amorfa natildeo cristalina eacute
relativamente natildeo toacutexica e ocorre principalmente como terra diatomaacutecia e na siacutelica viacutetrea
Quando a siacutelica amorfa ou o quartzo satildeo aquecidos a altas temperaturas em condiccedilotildees
industriais produz-se a trimidina a cristobalita e a siacutelica viacutetrea permanecendo as formas
cristalinas apoacutes o resfriamento Coletivamente as formas cristalinas e amorfa da siacutelica satildeo
denominadas siacutelica livre (4041)
Silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes um
longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo de
exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante denominada de silicose aguda ou
silicoproteinose A progressatildeo da doenccedila depende de vaacuterios fatores entre eles suscetibilidade
individual quantidade de quartzo a que o trabalhador estaacute exposto tempo de exposiccedilatildeo
interferecircncia de outro mineral na toxicidade do quartzo e caracteriacutesticas fiacutesicas das partiacuteculas
de quartzo pois cristais recentemente fraturados parecem ser mais toacutexicos A doenccedila acomete
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica em diversas atividades induacutestria extrativa mineral
beneficiamento de minerais (corte de pedras britagem moagem e lapidaccedilatildeo) induacutestria de
transformaccedilatildeo (ceracircmicas fundiccedilotildees marmorarias) (Figura 2-A) atividades mistas
(perfuraccedilatildeo de tuacuteneis jateamento de areia (Figura 2-B) cavadores de poccedilos proteacuteticos
borracheiros artistas plaacutesticos) (343538)
(A) (B)
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a
utilizaccedilatildeo do jateamento de areia
24
Em 1999 um decreto brasileiro estabeleceu a relaccedilatildeo entre algumas atividades
profissionais com o desenvolvimento de doenccedilas por exposiccedilatildeo agrave siacutelica (42)
213 EPIDEMIOLOGIA
A silicose eacute a principal causa de invalidez entre as doenccedilas respiratoacuterias ocupacionais
Nos Estados Unidos foi responsaacutevel por 14824 oacutebitos entre 1968 e 1994 207 deles em
indiviacuteduos com idade entre 15 e 44 anos (42)
Durante o periacuteodo de 1991 a 1995 a China reportou mais de 500000 casos de silicose
Na Iacutendia uma prevalecircncia de 55 foi encontrada em jovens trabalhadores de pedreiras Em
Hong Kong eacute a segunda notificaccedilatildeo de doenccedila ocupacional com 100 novos casos
anualmente (42)
Na Uniatildeo Europeacuteia a siacutelica foi identificada como o terceiro canceriacutegeno mais
frequente para trabalhadores superada apenas pela radiaccedilatildeo solar e a exposiccedilatildeo ao tabaco no
ambiente de trabalho (43)
No Brasil a silicose eacute a principal pneumoconiose do ponto de vista epidemioloacutegico e
de sauacutede puacuteblica (44-46)
No ano de 2007 no Brasil foi estimado em cerca de 2 milhotildees de trabalhadores
expostos agrave siacutelica na construccedilatildeo civil 272 mil na induacutestria de minerais natildeo metaacutelicos
particularmente induacutestria de cimento vidro e ceracircmica 270 mil na metaluacutergica
particularmente nas fundiccedilotildees 125 mil na mineraccedilatildeo 131 mil na agricultura 295 mil
expostos no setor de prestaccedilatildeo de serviccedilo ou administraccedilatildeo teacutecnica profissional (43)
(Quadro
1 e Graacutefico 1)
No mapa da exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil (Figura 3) a regiatildeo Sudeste lidera com um
pouco mais de 14 milhotildees de indiviacuteduos expostos seguida das regiotildees Sul (430552
expostos) e Centro-Oeste (247542 expostos) (43)
25
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1985 2007
Setor econocircmico Ocupados Expostos Ocupados Expostos
Extraccedilatildeo mineral 201232 125660 6245 239298 125103 5228
Mineral natildeo-metaacutelico1 418521 238844 5707 489390 272083 5560
Construccedilatildeo civil 1856461 981402 5286 3191676 2076047 6505
Induacutestria metaluacutergica 766708 219552 2864 989635 270847 2737
Borracha fumo couro2 489418 20862 426 465629 9733 209
Agricultura 606989 21194 349 2840920 131967 465
Setor de serviccedilos3 2482649 36009 145 6589423 308036 467
Outros 19513902 10283 005 39275659 19288 005
Total 26335880 1653806 628 54081630 3200108 592
1Ceracircmica e vidro
2Lapidaccedilatildeo de pedras
3Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1 Ceracircmica de vidro 2 Lapidaccedilatildeo de pedras 3 Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
26
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 (Reproduzido do
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Uma vez estabelecido o diagnoacutestico da doenccedila o meacutedico deve preencher o formulaacuterio de
Comunicaccedilatildeo de Acidentes de Trabalho (CAT) que pode ser obtido em empresas e sindicatos
de trabalhadores e encaminhaacute-lo ao Instituto Nacional de Seguro Social (INSS)
independentemente do trabalhador apresentar ou natildeo limitaccedilatildeo funcional Ao INSS caberaacute
avaliar a necessidade de indenizaccedilatildeo ao segurado (42)
No Brasil a Previdecircncia Social concede os benefiacutecios referentes a acidentes e a doenccedilas e
concentra os registros atinentes aos trabalhadores contribuintes No ano de 2009 de janeiro a
novembro foram concedidos 1 milhatildeo e 600 mil benefiacutecios por auxiacutelio doenccedila
previdenciaacuterio Por doenccedilas pulmonares devidos a agentes externos (CID J60-70) foram 241
benefiacutecios dentre estes 131 benefiacutecios por pneumoconioses e 52 por silicose (CID J62) (43)
(Quadro 2)
27
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social
Brasil ndash 2006 a 2009 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Benefiacutecio-Auxiacutelio
Doenccedila acidentaacuterio
2006 2007 2008 2009
Total Brasil 2188671 1825508 356336 1600000
Doenccedilas
pulmonares devido
a agentes externos
(CID J60-70)
587 294 169 241
Pneumoconioses
(CID J60-65)
376 146 97 131
Silicose (CID J62) 184 61 69 52
Janeiro a Novembro de 2009
Nos paiacuteses menos desenvolvidos existem precaacuterias condiccedilotildees de trabalho com
exposiccedilotildees pouco controladas e embora sua incidecircncia tenha diminuiacutedo de forma
significativa em razatildeo das medidas de controle ambiental continuam sendo notificados novos
casos pelo sistema de vigilacircncia (44)
A ocorrecircncia de silicose reflete o fracasso do controle ocupacional da exposiccedilatildeo agrave
poeira de siacutelica Representa um grave problema de sauacutede puacuteblica uma vez que mesmo
evitaacutevel apresenta altos iacutendices de incidecircncia e prevalecircncia especialmente nos paiacuteses menos
desenvolvidos A doenccedila eacute irreversiacutevel e intrataacutevel podendo cursar com graves transtornos
para a sauacutede do trabalhador assim como importante impacto socioeconocircmico (444547)
214 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
De acordo com o tempo e os niacuteveis de exposiccedilatildeo agrave poeira satildeo descritas trecircs formas de
silicose crocircnica acelerada e aguda (silicoproteinose) A silicose crocircnica eacute a forma mais
comum e ocorre apoacutes muitos anos de exposiccedilatildeo a niacuteveis relativamente baixos de poeira A
progressatildeo ocorre lentamente salvo em indiviacuteduos suscetiacuteveis A forma nodular simples natildeo
estaacute geralmente associada a sintomas ou sinais fiacutesicos (39)
Os sintomas podem surgir
tardiamente sendo precedidos de anormalidades na radiografia de toacuterax Os pacientes podem
se queixar de tosse e expectoraccedilatildeo sintomas que muitas vezes podem ser atribuiacutedos a doenccedilas
das vias aeacutereas decorrentes do tabagismo eou agrave exposiccedilatildeo ocupacional (39)
28
O principal sintoma da silicose eacute a dispneia de esforccedilo Entretanto alguns pacientes
mesmo com acometimento radioloacutegico exuberante natildeo apresentam nenhum grau de dispneia
Muitas vezes o aparecimento da dispneia marca o desenvolvimento de complicaccedilotildees como
FMP tuberculose ou doenccedilas das vias aeacutereas Quando a FMP se instala o paciente
desenvolve sintomas relacionados agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares agrave distorccedilatildeo brocircnquica e
ao enfisema A doenccedila pode evoluir nas fases avanccediladas para quadro de franca insuficiecircncia
respiratoacuteria perda de peso e fraqueza generalizada tornando o paciente mais suscetiacutevel a
infecccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior Na FMP a expansibilidade toraacutecica pode estar
diminuiacuteda a traqueacuteia desviada a percussatildeo do toacuterax e o murmuacuterio vesicular afetados em
aacutereas onde haacute fibrose pleural principalmente nas zonas superiores e ruiacutedos adventiacutecios
inespeciacuteficos podem ser auscultados devido agrave distorccedilatildeo brocircnquica e ao acuacutemulo de secreccedilatildeo
Ocasionalmente linfonodos de consistecircncia aumentada satildeo palpados nas cadeias cervicais e
nas fossas supraclaviculares (40)
A silicose acelerada eacute um termo cliacutenico aplicado a uma condiccedilatildeo que tem a velocidade
de progressatildeo intermediaacuteria entre a silicoproteinose aguda e a doenccedila crocircnica nodular
claacutessica requerendo em meacutedia 4 a 8 anos de exposiccedilatildeo agrave poeira para o aparecimento das
alteraccedilotildees radioloacutegicas Essa forma acomete trabalhadores expostos agrave grande quantidade de
siacutelica livre no ambiente de trabalho Os sintomas respiratoacuterios costumam ser mais precoces e
limitantes Com maior frequumlecircncia esses pacientes evoluem para a forma complicada da
doenccedila com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas (40)
A forma aguda e rapidamente progressiva da doenccedila foi observada inicialmente em
trabalhadores de sabatildeo abrasivo e acomete trabalhadores expostos a concentraccedilotildees
excepcionalmente altas de finas partiacuteculas de siacutelica como no jateamento de areia e na
moagem de brita Caracteriza-se por curta exposiccedilatildeo agrave poeira tendo cliacutenica de iniacutecio suacutebito
progressiva e incapacitante com tosse seca astenia febre e perda de peso Ao exame fiacutesico
do toacuterax evidenciam-se estertores crepitantes difusos Em geral os pacientes evoluem para o
oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria em aproximadamente 2 anos (4148)
O diagnoacutestico da silicose eacute usualmente realizado com bases cliacutenicas e radioloacutegicas
sem a necessidade de confirmaccedilatildeo histopatoloacutegica A histoacuteria ocupacional de exposiccedilatildeo agrave
siacutelica livre associada agrave anormalidade das radiografias compatiacuteveis com a doenccedila eacute suficiente
para estabelecer o diagnoacutestico (3941)
Em alguns casos a investigaccedilatildeo diagnoacutestica eacute iniciada por doenccedilas associadas ou por
complicaccedilotildees relacionadas direta e indiretamente agrave silicose como por exemplo aumento da
29
frequumlecircncia de infecccedilotildees respiratoacuterias virais e bacterianas tuberculose neoplasia pulmonar
(scar carcinoma) vasculites e colagenoses (42)
O risco de tuberculose pulmonar eacute maior em indiviacuteduos com histoacuteria presente ou
preacutevia de exposiccedilatildeo agrave siacutelica com ou sem silicose Os estudos demonstram uma incidecircncia de
tuberculose que pode variar de 35 ateacute 30 vezes maior do que observado na populaccedilatildeo geral A
suspeiccedilatildeo de silicotuberculose ocorre quando se evidencia raacutepida progressatildeo das lesotildees
conglomeradas nos lobos superiores aleacutem de sintomas constitucionais como febriacutecula
astenia emagrecimento piora da tosse eou hemoptise (42)
O aumento em ateacute 14 vezes do risco de vasculite sistecircmica ou renal foi evidenciado
em estudo recente (49)
O encontro de anticorpos anticitoplasma de neutroacutefilo positivo nestes
casos sugere o envolvimento de mecanismo autoimune no desenvolvimento da doenccedila (49)
215 ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS
O siliacutecio (Si) eacute o segundo elemento mais abundante da crosta terrestre depois do
carbono Um aacutetomo de Si combinado com dois de oxigecircnio (dioacutexido de siliacutecio) datildeo origem a
siacutelica A siacutelica pode ser encontrada na forma cristalina ou natildeo-cristalina (amorfa) (5051)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) propotildee 40mcgm3 como limite de toleracircncia
para a siacutelica em ambientes fechados Partiacuteculas de tamanho inferiores a 10 microm compotildeem a
fraccedilatildeo respiraacutevel de siacutelica na forma cristalina e a inalaccedilatildeo desta poeira tem sido associada com
o desenvolvimento da silicose (505253)
(Figura 4)
Uma vez inaladas as partiacuteculas de siacutelica depositam-se principalmente nos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos Se o clearance mucociliar ascendente e linfaacutetico natildeo forem capazes
de remover as partiacuteculas elas acabam por induzir um processo inflamatoacuterio caracterizado
inicialmente como uma alveolite podendo evoluir para a fase de fibrose (42)
As partiacuteculas de siacutelica menores do que 10microm ao atingirem a regiatildeo dos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos desencadeiam respostas imunes distintas e intimamente relacionadas
com a concentraccedilatildeo inalada caracterizadas pela toxicidade direta ao epiteacutelio de revestimento
bronquioloalveolar pela ativaccedilatildeo de macroacutefagos e de ceacutelulas epiteliais e pela formaccedilatildeo de
radicais livres Ocorrendo desequiliacutebrio entre os niacuteveis de radicais livres e os mecanismos de
defesa antioxidantes formados pelas enzimas superoacutexido dismutase glutationa peroxidase
catalase e transferrina pode haver lesatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo I aumento da ativaccedilatildeo dos
macroacutefagos e induccedilatildeo de proliferaccedilatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo II (42)
30
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio
(Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
O recrutamento e a ativaccedilatildeo de macroacutefagos promovem a fagocitose dessas partiacuteculas
que pela consequumlente liberaccedilatildeo de enzimas fagossocircmicas acarreta a autoacutelise dessas ceacutelulas
liberando substacircncias que iniciam uma resposta proliferativa de fibras colaacutegenas de reticulina
e de infiltraccedilatildeo mononuclear dispostas de forma concecircntrica que caracterizam o noacutedulo
silicoacutetico A liberaccedilatildeo de espeacutecies reativas de oxigecircnio e de nitrogecircnio bem como a produccedilatildeo
de citocinas inflamatoacuterias como o fator de necrose tumoral alfa (TNFα) o fator de
crescimento tumoral (TGFβ) interleucina ndash 1 entre outros mediadores da inflamaccedilatildeo
completam essa intensa reaccedilatildeo tissular decorrente dessa exposiccedilatildeo (39)
O mecanismo sugerido para explicar a estimulaccedilatildeo dos macroacutefagos ceacutelulas epiteliais e
dos fibroblastos estaacute centrado no papel dos radicais livres Esses radicais alterariam a
31
expressatildeo dos genes responsaacuteveis pela produccedilatildeo de citocinas pela proliferaccedilatildeo e apoptose
celular Diversos estudos apresentaram evidecircncias de que a alteraccedilatildeo da expressatildeo de genes
pela siacutelica eacute mediada pelos fatores de transcriccedilatildeo nuclear NF-kβ e AP-1 (4254)
216 ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS
As alteraccedilotildees patoloacutegicas da silicose de evoluccedilatildeo crocircnica e acelerada satildeo muito
semelhantes o noacutedulo silicoacutetico eacute sua principal caracteriacutestica enquanto a lipoproteinose
alveolar caracteriza a forma aguda da doenccedila caracterizada pela presenccedila de material
lipoproteinaacuteceo eosinofiacutelico na luz alveolar (48)
A lesatildeo parenquimatosa mais precoce da silicose eacute composta de macroacutefagos
carregados de partiacuteculas de siacutelica misturados com coleccedilotildees frouxas de fibras reticulares Estas
alteraccedilotildees focais estatildeo presentes no interstiacutecio e frequumlentemente adjacentes aos bronquiacuteolos
respiratoacuterios vasos pulmonares e regiotildees subpleurais Agrave medida que as lesotildees evoluem o
noacutedulo silicoacutetico pode ser visualizado microscopicamente em trecircs zonas a central contendo
tecido fibroso hialinizado a zona meacutedia de fibras colaacutegenas arranjadas concentricamente e a
zona mais perifeacuterica de fibras colaacutegenas misturadas com macroacutefagos e ceacutelulas linfoides (2239)
Na microscopia com luz polarizada podem ser visualizadas partiacuteculas birrefringentes mais
frequentes na periferia do noacutedulo tanto no interior dos macroacutefagos como no interstiacutecio (42)
A siacutelica pode ser transportada por via linfo-hemaacutetica e se depositar em outros oacutergatildeos
como baccedilo fiacutegado medula oacutessea e linfonodos extratoraacutecicos onde noacutedulos silicoacuteticos podem
ser encontrados (40)
As lesotildees da fibrose maciccedila diferem em aparecircncia dos noacutedulos silicoacuteticos Estas lesotildees
consistem em denso colaacutegeno hialino avascular sem o arranjo concecircntrico das fibras Poucos
linfoacutecitos quantidade variaacutevel de pigmento antracoacutetico e pequenas quantidades de siacutelica satildeo
usualmente encontrados nessas lesotildees (48)
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas da silicose crocircnica acima descritas satildeo tambeacutem
observadas na forma acelerada Aleacutem dos noacutedulos silicoacuteticos e massas fibroacuteticas podem ser
encontrados espessamentos difusos da parede alveolar com componente inflamatoacuterio
intersticial intenso e proliferaccedilatildeo de ceacutelulas alveolares tipo II com descamaccedilatildeo celular nas
luzes alveolares Na silicose acelerada os noacutedulos se apresentam em vaacuterios estaacutegios em
geral satildeo mais celulares e evoluem mais frequumlentemente e precocemente para fibrose
maciccedila(48)
32
Na silicoproteinose as alteraccedilotildees patoloacutegicas satildeo caracterizadas por lesatildeo dos
pneumoacutecitos tipo I presenccedila na luz alveolar de exsudato constituiacutedo por material
lipoproteinaacuteceo que se cora pelo meacutetodo aacutecido perioacutedico de Schiff proliferaccedilatildeo de
pneumoacutecitos tipo II e aumento da produccedilatildeo de fosfoliacutepides em particular o dipalmitol
lecitina A inflamaccedilatildeo intersticial com presenccedila de fibrose geralmente estaacute presente mas natildeo
eacute intensa podendo ou natildeo ser detectada a presenccedila de noacutedulos silicoacuteticos (42)
O lavado broncoalveolar na avaliaccedilatildeo das pneumopatias relacionadas agrave exposiccedilatildeo
ocupacional aleacutem de identificar e documentar a exposiccedilatildeo ao mineral eacute capaz de auxiliar na
elucidaccedilatildeo dos mecanismos envolvidos na patogecircnese da doenccedila Aleacutem disso pode ajudar a
excluir outras causas de doenccedila pulmonar como tuberculose e cacircncer de pulmatildeo Eacute
importante frisar que a simples presenccedila de cristais de siacutelica no lavado broncoalveolar natildeo
fecha o diagnoacutestico de silicose (48)
217 ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS
Na silicose os testes de funccedilatildeo pulmonar apesar de natildeo serem usados como
ferramentas para o diagnoacutestico da doenccedila satildeo amplamente utilizados para analisar a limitaccedilatildeo
funcional ou a incapacidade laborativa e para acompanhar longitudinalmente estes
indiviacuteduos (55)
Devido agrave grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas da silicose e agrave coexistecircncia de
diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A funccedilatildeo
pulmonar pode apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ateacute mesmo
estar dentro dos limites normais (48)
Na forma aguda predomina o padratildeo restritivo e nas formas crocircnicas o padratildeo
obstrutivo em geral pouco ou natildeo responsivo ao uso de broncodilatadores A obstruccedilatildeo eacute
atribuiacuteda a diversos fatores como irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica distorccedilatildeo e
compressatildeo das vias aeacutereas pelos noacutedulos silicoacuteticos e pela fibrose e existecircncia de
enfisema(42)
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na silicose complicada tanto a FMP quanto as sequumlelas de tuberculose satildeo
responsaacuteveis pela siacutendrome restritiva a obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo ou agrave
33
conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina distorccedilatildeo dos brocircnquios e
bronquiacuteolos (55)
Natildeo existe boa correlaccedilatildeo entre os achados de imagem e os paracircmetros funcionais
muito embora a correlaccedilatildeo entre a tomografia computadorizada de toacuterax e a funccedilatildeo pulmonar
seja melhor do que a observada pela radiografia (42)
218 ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes no
diagnoacutestico na documentaccedilatildeo epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconioses A
padronizaccedilatildeo e a classificaccedilatildeo das radiografias de toacuterax visam limitar a variabilidade de
interpretaccedilotildees A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho (OIT) valoriza o tamanho das opacidades pulmonares
e o grau de profusatildeo ou extensatildeo do comprometimento pulmonar poreacutem natildeo inclui as
alteraccedilotildees radioloacutegicas caracteriacutesticas da silicoproteinose (23941)
O padratildeo radioloacutegico de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
comumente referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada
por grandes opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro (23941)
As pequenas opacidades no parecircnquima satildeo classificadas pela forma e tamanho nas
letras p q ou r para opacidades regulares com diacircmetro lt15mm de 15 a 3mm e gt 3mm
respectivamente As opacidades irregulares classificadas em s t u apresentam
respectivamente as seguintes dimensotildees inferior a 15mm (s) 15 a 3mm (t) e superior 3mm
(u) As quatro maiores categorias (0123) do sistema original foram divididas em trecircs
subcategorias numa escala de 12 pontos visando graduar o comprometimento pulmonar na
radiografia de toacuterax de normal ateacute a mais alta profusatildeo das pequenas opacidades (23941)
Grandes opacidades satildeo classificadas em A quando o maior diacircmetro estiver entre 10
cm e 50 cm ou houver mais de uma opacidade com diacircmetro igual ou superior a 10 cm
poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 50 cm Na categoria B o diacircmetro combinado de
uma ou mais opacidades eacute maior que 50 cm poreacutem a aacuterea total deve ser menor que a zona
superior direita (terccedilo superior do pulmatildeo direito) Na categoria C a aacuterea referente agraves
opacidades excede a zona superior direita Na classificaccedilatildeo radioloacutegica ainda haacute graduaccedilatildeo
do espessamento pleural e utilizaccedilatildeo de vaacuterios siacutembolos que codificam outros achados
radioloacutegicos (24148)
34
As manifestaccedilotildees radioloacutegicas da silicose crocircnica classificadas como simples ou
complicada natildeo satildeo especiacuteficas da doenccedila Na silicose simples as pequenas opacidades
arredondadas satildeo produzidas pelo somatoacuterio de noacutedulos silicoacuteticos que quando alcanccedilam 1 a
2mm de diacircmetro datildeo expressatildeo radioloacutegica Os noacutedulos tendem a ser bem circunscritos de
densidade uniforme e geralmente simeacutetricos A princiacutepio os noacutedulos se limitam aos campos
pulmonares superiores (40)
A silicose complicada acaba acometendo 20 a 30 dos indiviacuteduos portadores de
silicose simples Esta forma caracteriza-se pela presenccedila de grandes opacidades com aacutereas
homogecircneas de consolidaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo natildeo segmentar acometendo principalmente os
campos superiores As margens das grandes opacidades satildeo irregulares e mal definidas Em
alguns casos o desenvolvimento das grandes opacidades na radiografia de toacuterax resulta em
aparente diminuiccedilatildeo da profusatildeo dos noacutedulos de fundo causado pela gradual incorporaccedilatildeo
das lesotildees nodulares Com o avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo
enfisema e bolhas ao seu redor e nas bases pulmonares Esta condiccedilatildeo eacute tambeacutem referida
como FMP (48)
Em trabalho realizado por Ferreira et al(4)
foram avaliadas as caracteriacutesticas
radioloacutegicas das massas conglomeradas de 75 pacientes silicoacuteticos a maioria jateadores de
areia com FMP Mais da metade dos pacientes com silicose complicada mostrou na
radiografia de toacuterax grandes opacidades dos tipos B e C denotando a gravidade da doenccedila
nesses pacientes O estudo pela TCAR de toacuterax de 44 pacientes evidenciou que as massas
eram bilaterais predominando nos terccedilos superiores e posteriores em 886 Broncograma
aeacutereo e calcificaccedilotildees no interior das massas foram observados em 704 e 638 dos casos
respectivamente Histoacuteria de tuberculose foi relatada em 52 dos pacientes estudados A
associaccedilatildeo com calcificaccedilotildees linfonodais foi um achado frequumlente A exposiccedilatildeo a elevadas
concentraccedilotildees de poeira e a ocorrecircncia de tuberculose foram consideradas fatores de risco
para o desenvolvimento da FMP (4)
As grandes massas da silicose complicada podem escavar em decorrecircncia de isquemia
e necrose A escavaccedilatildeo todavia natildeo eacute frequumlente na silicose e quando ocorre deve-se antes
pensar em tuberculose O desenvolvimento raacutepido das lesotildees pulmonares particularmente
quando haacute escavaccedilatildeo espessamento pleural apical eou aparecimento de derrame pleural
sugere a coexistecircncia de tuberculose O espessamento pleural eacute comum na fibrose maciccedila
progressiva poreacutem derrame pleural eacute extremamente raro (48)
Aumento dos linfonodos hilares eacute um achado radiograacutefico comum e pode ocorrer em
35
qualquer estaacutegio da silicose podendo preceder o desenvolvimento das lesotildees
parenquimatosas Calcificaccedilatildeo tipo casca de ovo presente em 5 a 10 dos casos eacute causada
pela deposiccedilatildeo de sais de caacutelcio na periferia dos linfonodos hilares e mais raramente nos
linfonodos do mediastino da parede toraacutecica e das aacutereas intra e retroperitoneal Este padratildeo
natildeo eacute caracteriacutestico da silicose podendo ser tambeacutem observado na sarcoidose histoplasmose
e no linfoma apoacutes radioterapia mediastinal (4048)
Eacute importante salientar que mesmo apoacutes remoccedilatildeo da exposiccedilatildeo agrave poeira observa-se
progressatildeo radioloacutegica da silicose (4048)
As alteraccedilotildees radioloacutegicas da silicose acelerada embora semelhantes agraves
encontradas na forma crocircnica surgem mais precocemente e tambeacutem progridem mais
rapidamente (48)
O padratildeo radioloacutegico predominante da silicose aguda ou silicoproteinose eacute a
ocupaccedilatildeo alveolar A radiografia de toacuterax pode mostrar noacutedulos de bordos mal definidos eou
opacidades com padratildeo confluente bilateral difuso peri-hilar mais evidente nas bases
Broncograma aeacutereo pode estar presente (48)
Embora mais sensiacuteveis do que a radiografia de toacuterax a tomografia computadorizada
convencional (TC) e a TCAR natildeo minimizam os problemas diagnoacutesticos nos casos iniciais de
pneumoconioses pois os noacutedulos pulmonares de baixa densidade podem ser confundidos com
estruturas vasculares normais (48)
Diversos trabalhos tecircm sido realizados para estabelecer o papel da TC na avaliaccedilatildeo da
silicose Estudo realizado por Beacutegin et al(9)
em trabalhadores expostos agrave siacutelica criando um
escore semelhante ao da OIT para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees obtidas por TC foi
comparado com o estudo da radiografia de toacuterax em 58 trabalhadores Esse estudo mostrou
que a TC natildeo identifica com maior frequumlecircncia a doenccedila nodular parenquimatosa em relaccedilatildeo agrave
radiografia poreacutem detecta alteraccedilotildees mais precoces de coalescecircncia em pacientes com
silicose simples Vaacuterios outros estudos comprovam que tanto a TC quanto a TCAR
identificam melhor as coalescecircncias e as grandes opacidades aleacutem de definir com maior
fidedignidade a extensatildeo e a graduaccedilatildeo do enfisema associado (3-5911)
Moreira et al(3)
compararam as alteraccedilotildees na radiografia simples de toacuterax com as da
TCAR em 52 pacientes silicoacuteticos e concluiacuteram que a TCAR natildeo demonstrou superioridade
em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de micronoacutedulos nos estaacutegios iniciais da
doenccedila poreacutem a TCAR foi superior agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de noacutedulos com
consequumlente alteraccedilatildeo na categoria radioloacutegica em alguns casos Aleacutem disso a TCAR avaliou
36
de uma forma mais detalhada a presenccedila de coalescecircncias e das grandes opacidades aleacutem do
comprometimento linfonodal e a detecccedilatildeo do enfisema quando comparada com a radiografia
de toacuterax (3)
Em estudo realizado na Itaacutelia Talini et al (14)
correlacionaram radiografia de toacuterax
TCAR e exames funcionais respiratoacuterios em 27 trabalhadores expostos agrave siacutelica Na detecccedilatildeo
precoce da doenccedila a TCAR natildeo mostrou vantagem em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax Houve
poreacutem maior concordacircncia entre os examinadores a respeito da maior reprodutibilidade e
acuraacutecia da TCAR Outro dado importante foi a melhor correlaccedilatildeo entre os achados da TCAR
e os testes de funccedilatildeo pulmonar (1448)
Na praacutetica a radiografia continua tendo papel primordial no diagnoacutestico precoce da
silicose poreacutem a TCAR se mostra superior no que diz respeito agrave avaliaccedilatildeo da progressatildeo da
doenccedila bem como da sua associaccedilatildeo com outras doenccedilas como enfisema tuberculose e
cacircncer (48)
22 DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de TC de toacuterax
com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por softwares que mensuram o volume
das estruturas selecionadas (19-21)
O exame de TC utiliza uma escala baseada na densidade do ar e na densidade da aacutegua
para representar seus dados em forma de imagem Nesta escala denominada de Hounsfield
(em homenagem a Godfrey Hounsfield que foi pioneiro na construccedilatildeo de um aparelho de
TC) foi atribuiacutedo o valor menos mil (-1000) unidades Hounsfield (UH) para a densidade do
ar e o valor zero unidade Hounsfield (0UH) para a densidade da aacutegua (56)
Todas as demais densidades satildeo calculadas com base na reta obtida entre estes dois
pontos da escala A presenccedila do ar nos pulmotildees fornece uma diferenccedila em termos de
densidade pois os pulmotildees tecircm uma densidade meacutedia bastante baixa nesta escala em geral
proacutexima de menos oitocentos e setenta (-870UH) enquanto as demais estruturas do toacuterax tecircm
uma densidade acima de menos cem (-100UH) Assim eacute empregado o limiar menos duzentos
e cinquumlenta (-250UH) como o ideal para separar os pulmotildees do mediastino e da parede
toraacutecica no programa de computador Num passo seguinte de modo similar eacute possiacutevel
37
separar partes dos pulmotildees conforme a faixa das densidades em que se encontram por
exemplo as porccedilotildees de pulmatildeo com enfisema onde a densidade estaacute anormalmente reduzida
pelo aprisionamento de ar nos processos infiltrativos em que na presenccedila de atenuaccedilatildeo em
vidro-fosco eou espessamento de septos conjuntivos o volume de ar contido nestas aacutereas
encontra-se reduzido elevando desta forma a densidade (57)
Graccedilas agrave teacutecnica helicoidal eacute possiacutevel criar reconstruccedilotildees tridimensionais muito
representativas dos oacutergatildeos em estudo Este eacute o recurso tecnoloacutegico que vem ganhando espaccedilo
cada vez maior na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares (56)
As vantagens da tomografia helicoidal incluem uma consideraacutevel reduccedilatildeo dos
artefatos resultantes dos movimentos respiratoacuterios com aquisiccedilatildeo dos cortes durante uma
uacutenica pausa da respiraccedilatildeo se traduzindo desta forma numa melhor reconstruccedilatildeo
tridimensional Os dados adquiridos durante esta varredura uacutenica podem ser analisados
volumetricamente com grande acuraacutecia e precisatildeo e seratildeo a base para a densitovolumetria(58)
A densitovolumetria eacute um meacutetodo de utilizaccedilatildeo recente especialmente dentro da aacuterea
da Pneumologia e suas indicaccedilotildees satildeo restritas ateacute o momento agraves linhas de pesquisa das
doenccedilas pulmonares infiltrativas dos noacutedulos pulmonares dos transplantes pulmonares
principalmente na cirurgia pediaacutetrica do enfisema e do acompanhamento
oncoloacutegico(56575960)
Na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na avaliaccedilatildeo da silicose
complicada
38
3 - OBJETIVOS
31 - OBJETIVO GERAL
Determinar a importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os
volumes das massas conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais na
silicose complicada visando um maior conhecimento do comprometimento pulmonar nesta
doenccedila
32 - OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Comparar o volume das massas silicoacuteticas dos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Comparar o volume do enfisema presente nos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os graus de dispneia de pacientes com opacidades
tipo AB e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os paracircmetros de funccedilatildeo pulmonar de pacientes com
opacidades tipo A B e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema independentes
do tipo de opacidades
39
4 - MATERIAL E MEacuteTODOS
41 - RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
Os pacientes com silicose avaliados neste estudo pertencem a uma coorte de 334
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica atendidos no ambulatoacuterio de doenccedilas ocupacionais
do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro no periacuteodo de 1986 agrave 2010 Destes foram
avaliados 102 pacientes com silicose complicada caracterizada pela presenccedila de grandes
opacidades maiores do que 1 cm no parecircnquima pulmonar Para o estudo foram selecionados
23 pacientes apoacutes a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de seleccedilatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes tabagistas e ex-tabagistas e pacientes com histoacuteria
preacutevia ou atual de tuberculose pulmonar
A participaccedilatildeo desses pacientes ocorreu apoacutes a ciecircncia quanto ao objetivo do estudo e
com o consentimento preacutevio O protocolo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal Fluminense no dia 09 de Julho de 2010
Foram adotados como criteacuterios de inclusatildeo pacientes com diagnoacutestico de silicose
complicada O diagnoacutestico de silicose complicada foi baseado na histoacuteria ocupacional de
exposiccedilatildeo agrave siacutelica e presenccedila de grandes opacidades na radiografia de toacuterax segundo a OIT (2)
Foram avaliadas as seguintes variaacuteveis sociodemograacuteficas idade sexo tipo de
ocupaccedilatildeo peso (kg) altura (cm) iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) aleacutem do tempo de
exposiccedilatildeo (TE) e de afastamento (TA) da ocupaccedilatildeo exercida
O grau de dispneia foi definido atraveacutes da escala de dispneia Medical Research
Council modificado (mMRC) (61)
Nesta escala a dispneia eacute categorizada em 5 graus (0-4) de
acordo com intensidade de dispneia a determinado esforccedilo fiacutesico como observado no
Quadro 3
40
Quadro 3 - Escala de Dispneia - Medical Research Council modificado (Reproduzido de
Consenso Brasileiro de Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras Pneumol 2004 ) (61)
Iacutendices
0 Tenho falta de ar ao realizar exerciacutecio intenso
1 Tenho falta de ar quando apresso o meu passo
2 Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo ou ando mais
devagar que outras pessoas da minha idade
3 Preciso parar muitas vezes devido agrave falta de ar quando ando perto de
100 metros
4 Sinto tanta falta de ar que natildeo saio de casa ou preciso de ajuda para
me vestir ou tomar banho sozinho
Como nesta amostra natildeo foi evidenciado nenhum paciente com grau 4 na escala de
dispneia optou-se em agrupar as categorias da escala de dispneia em dois grupos No grupo 1
(mMRC-A) alocamos os pacientes com graus (0) e (1) e no grupo 2 (mMRC-B) pacientes
com graus (2) e (3) Como 19 pacientes estavam classificados e agrupados no grupo mMRC-
A estudou-se o percentual deste grupo para cada opacidade A B e C e para os volumes de
enfisema e das opacidades tanto em valores absolutos quanto para valores percentuais
Os pacientes foram submetidos aos seguintes exames complementares com intervalo
maacuteximo de um mecircs entre eles estudo funcional radiografia de toacuterax TC de toacuterax e
densitovolumetria pulmonar
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL
Os pacientes foram submetidos agrave espirometria avaliaccedilatildeo dos volumes pulmonares pelo
meacutetodo de diluiccedilatildeo por heacutelio e a medida da capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono
(DLCO) Os testes foram realizados no sistema Collins Plus Pulmonary Function Testing
Systems (Warren E Collins Inc Braintree MA EUA) e seguiram a padronizaccedilatildeo da ATS(62)
e interpretaccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (63)
Todos os paracircmetros espiromeacutetricos e dos volumes pulmonares foram expressos em
valores percentuais dos valores preditos na fase preacute-broncodilatadora Apenas os paracircmetros
razatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada
41
(VEF1CVF) e a razatildeo do volume residual e a capacidade pulmonar total (VRCPT) natildeo foram
expressos em valor percentual Foram utilizados as variaacuteveis volume expiratoacuterio forccedilado no
primeiro segundo (VEF1) capacidade vital forccedilada (CVF) VEF1CVF para espirometria
volume residual (VR) capacidade pulmonar total (CPT) e VRCPT para os volumes
pulmonares estaacuteticos e capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono em mlminmmHg ()
(DLCO) atraveacutes do meacutetodo de respiraccedilatildeo uacutenica
Foram adotadas as equaccedilotildees de Pereira (64)
para a espirometria e de Neder (6566)
para os
volumes pulmonares estaacuteticos e para a difusatildeo ambos baseados em estudos com amostras
populacionais brasileiras saudaacuteveis
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO
As radiografias de toacuterax foram realizadas na posiccedilatildeo poacutestero-anterior e em inspiraccedilatildeo
profunda com um aparelho Siemensreg (modelo LX30 Siemens AG Erlangen Alemanha)
com a seguinte teacutecnica distacircncia de 180cm entre foco e filme regime de 80 kVp tempo de
exposiccedilatildeo de 004 ms A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
OIT (ILO 1980) (2)
foi utilizada para classificaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo comparativas das
radiografias com os padrotildees fornecidos As grandes opacidades foram classificadas em tipo
A quando havia opacidade com o maior diacircmetro entre 1 e 5 cm ou mais de uma opacidade
com diacircmetro igual ou superior a 1 cm poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 5 cm tipo
B quando o diacircmetro combinado de uma ou mais opacidades era maior do que 5cm poreacutem a
aacuterea total era menor que o terccedilo superior do pulmatildeo direito tipo C (Figura 5) quando a aacuterea
referente agraves grandes opacidades excedia o terccedilo superior do pulmatildeo direitoTrecircs B-readers
realizaram as leituras radiograacuteficas e foram cegados quanto agraves avaliaccedilotildees dos outros leitores
aleacutem de qualquer informaccedilatildeo acerca dos dados cliacutenicos e funcionais dos pacientes
A TC de toacuterax helicoidal com estudo em alta resoluccedilatildeo (TCAR) foi feita em um
aparelho GEreg (modelo HiSpeedGeneral Electric Medical Systems Milwaukee Wl EUA)
com a seguinte teacutecnica cortes com espessura de 10mm intervalo de tempo de 15s e
incremento de 10mm reconstruccedilatildeo da imagem com matriz de 512x512 pontos utilizando-se
algoritmo de alta resoluccedilatildeo largura de janela de 1000UH niacutevel meacutedio de janela de -700UH
Os exames foram realizados com os pacientes na posiccedilatildeo em decuacutebito dorsal Natildeo foi
utilizado meio de contraste na realizaccedilatildeo dos exames (Figuras 6)
A radiografia de toacuterax e a TC helicoidal foram realizadas no mesmo dia
42
(A) (B)
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose
complicada tipo C evidenciando infiltraccedilatildeo nodular e grandes opacidades predominando nas
metades superiores e posteriores de ambos os pulmotildees
Figura 6 ndash TCAR do mesmo paciente evidenciando massa silicoacutetica presente na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo poacutestero-superior do
pulmatildeo direito
43
44 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi realizada a partir das imagens obtidas por TC Os dados foram
processados utilizando-se um filtro mole (sem realce de bordas) O escaneamento foi
realizado com os pacientes na posiccedilatildeo supina em apneacuteia em inspiraccedilatildeo maacutexima forccedilada
(capacidade pulmonar total) Natildeo foram utilizados sedativos Imagens adicionais de TCAR
foram utilizadas para complementar a investigaccedilatildeo radioloacutegica As mesmas imagens em
arquivos DICOM foram enviadas para o software Philips Extended Brilliance Workspace
V3002785 (Holanda 2006) e para uma Centricity Workstation RA100 2101 GE Medical
Systems para serem poacutes processadas Apenas as imagens helicoidais foram utilizadas na
mensuraccedilatildeo dos volumes As imagens em alta resoluccedilatildeo foram utilizadas para confirmar os
achados radioloacutegicos As afericcedilotildees realizadas foram o volume pulmonar total volume do
enfisema e o volume das massas conglomeradas
O volume das massas conglomeradas foi medido com a ajuda de um software que foi
inicialmente desenvolvido para o caacutelculo do volume de noacutedulos pulmonares (software Philips
Extended Brilliance Workspace V3002785- Lung Nodules Netherlands 2006) e foi
adaptado para esta condiccedilatildeo O operador selecionou a massa pulmonar silicoacutetica e o software
identificou e ressaltou todas as massas
Em seguida o operador ajustou o formato das massas e enviou automaticamente para o
caacutelculo do volume Esse processo foi repetido para todas as massas pulmonares maiores do
que 10cm e os volumes das massas foram calculados para cada pulmatildeo (Figuras 7 e 8)
O volume total das imagens originais incluiu o ar em torno do paciente o mediastino
a parede toraacutecica e parte das estruturas do abdome superior aleacutem dos pulmotildees Inicialmente
as imagens foram segmentadas pela seleccedilatildeo das estruturas remanescentes que apresentaram
densidade entre -1024UH e -250UH Esta margem de densidade exclui do caacutelculo do volume
o mediastino as viacutesceras abdominais a parede toraacutecica os grandes vasos e as massas
pulmonares Apoacutes esta primeira segmentaccedilatildeo restaram os pulmotildees e o ar em torno do
paciente aleacutem do ar contido no trato gastrointestinal Em seguida utilizou-se uma ferramenta
denominada ldquoKeep the objectrdquo onde foi possiacutevel selecionar e escolher apenas o pulmatildeo e o ar
das vias aeacutereas excluindo-se todas as estruturas residuais
44
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada
45
Na maioria dos casos esta teacutecnica eacute suficiente para isolar os pulmotildees e o ar das
grandes vias aeacutereas das estruturas que natildeo interessam para o estudo Isto pode ser confirmado
pela anaacutelise de imagens 3D virtuais construiacutedas a partir do volume ou da formaccedilatildeo da
superfiacutecie Em alguns casos eacute necessaacuterio completar a segmentaccedilatildeo utilizando a ferramenta
rdquoregiatildeo de interesserdquo (ROI) para excluir o ar externo ao toacuterax (fora do paciente ou no
abdome) Neste estaacutegio o volume final corresponde ao volume pulmonar de ambos os
pulmotildees incluindo as vias aeacutereas centrais Foram obtidos o volume pulmonar total o volume
do enfisema (utilizando-se uma faixa de densidade entre -1024UH e -950UH) e o volume
pulmonar normal (faixa de densidade entre -950UH e -670UH) (Figuras 9 e 10)
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total
46
Figura 10 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar com realce das massas silicoacuteticas em paciente com silicose
complicada
A escolha da margem de densidade para o pulmatildeo normal foi baseada em primeiro
lugar para excluir as aacutereas de enfisema (le - 950UH) Outra justificativa se deve que ao
utilizar um software onde se utilizou uma maacutescara de densidades notou-se que a densidade de
-670 UH (-950UH -670UH) foi a mais adequada para excluir todas as lesotildees ocasionadas pela
silicose aleacutem de aacutereas hiperdensas em torno das lesotildees silicoacuteticas Desta forma utilizou-se
em todos os casos a densidade de -670HU para mensurar o volume do pulmatildeo normal
Foram utilizados para o atual estudo os volumes mensurados das massas silicoacuteticas
(VL) e do enfisema pulmonar (VE) aleacutem do somatoacuterio dos volumes das massas e do
enfisema (VLVE) Todos os volumes mensurados foram expressos tanto em volume absoluto
(cm3) quanto em volume percentual () comparativamente ao volume pulmonar total
tambeacutem obtido atraveacutes desta teacutecnica
47
45 - ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Na anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o software estatiacutestica SASreg System versatildeo 611
(SAS Institute Inc Cary North Carolina) Foram utilizados meacutetodos natildeo parameacutetricos pois
as variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (Gaussiana) devido a grande dispersatildeo e
rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov
A comparaccedilatildeo das variaacuteveis cliacutenicas de funccedilatildeo pulmonar e densitovolumetria
pulmonar entre trecircs niacuteveis de opacidade (A B e C) foram avaliadas pela ANOVA natildeo
parameacutetrico de Kruskal-Wallis e pelo teste de comparaccedilotildees muacuteltiplas de Dunn (67)
este para
identificar quais os niacuteveis que diferem significativamente entre si ao niacutevel de 5 O grau de
dispneia entre os niacuteveis de opacidade foi avaliado teste exato de Fisher Na classificaccedilatildeo das
radiografias de toacuterax utilizou-se a correlaccedilatildeo interobservador quando pelo iacutendice Kappa (68)
O coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman foi usado para medir o grau de associaccedilatildeo
entre as variaacuteveis numeacutericas de funccedilatildeo pulmonar com as de densitovolumetria
O criteacuterio de determinaccedilatildeo de significacircncia adotado foi o niacutevel de 5
48
5 - RESULTADOS
51 ndash RESULTADOS GERAIS
Dos 23 pacientes avaliados 20 eram homens com meacutedia de idade de 50 anos (31 - 74
anos) (Tabela 2)
Dentre as atividades profissionais a mais prevalente foi a de jateamento de areia com
15 pacientes (652) seguida da de marteleteiro com 3 indiviacuteduos (13) e da de lapidaccedilatildeo
com 2 indiviacuteduos (86) Outras ocupaccedilotildees presentes foram proteacutetico pintor e artesatildeo com 1
paciente (44) para cada atividade (Graacutefico 2)
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo a ocupaccedilatildeo exercida
A mediana do tempo de exposiccedilatildeo foi de 15 anos sendo a exposiccedilatildeo mais curta de 10
anos e a mais prolongada de 30 anos (Tabela 2)
Quando avaliados clinicamente atraveacutes da escala de dispneia 2 (87) pacientes
foram classificados no grau 0 17 (739) no grau 1 2 (87) no grau 2 e 2 (87) no grau 3
(Graacutefico 3)
15 3
2
3
Jateamento de areia
Marteleteiro
Lapidaccedilatildeo
Outras
49
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
classificaccedilatildeo da escala de dispneia (mMRC)
Com relaccedilatildeo aos grupos mMRC-A e mMRC-B podemos observar um predomiacutenio dos
pacientes no grupo mMRC-A com 19 pacientes (Graacutefico 4)
Com relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo funcional dos pacientes o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi
observado em 20 pacientes correspondendo a 871 dos casos sendo que 15 (75)
pacientes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo leve 3 (15) pacientes distuacuterbio
ventilatoacuterio obstrutivo moderado e 2 (10) pacientes distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo
acentuado Os 3 pacientes restantes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo (1 caso)
distuacuterbio ventilatoacuterio misto (1 caso) e exame espiromeacutetricos dentro da normalidade (1 caso)
(Graacutefico 5)
0 5 10 15 20
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
50
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala
de dispneia (grupos mMRC-A e mMRC-B)
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
analise de espirometria
Quanto ao teste de difusatildeo com monoacutexido de carbono 17 (74) pacientes
apresentaram teste difusional normal 3 (13) distuacuterbio difusional leve e 3 (13) distuacuterbio
difusional moderado O distuacuterbio difusional grave natildeo foi evidenciado nesta amostra (Graacutefico
6)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
mMRC-A mMRC-B
Seacuterie1 19 4
Obstrutivo 20
Restritivo 1 Misto 1 Normal 1
Obstrutivo
Restritivo
Misto
Normal
51
Quanto a classificaccedilatildeo radioloacutegica das grandes opacidades na radiografia de toacuterax
verificou-se que 8 (348) pacientes apresentaram grandes opacidades do tipo A 12 (522)
do tipo B e 3 (13) do tipo C (Graacutefico 7)
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica
As caracteriacutesticas gerais paracircmetros cliacutenicos e funcionais dos pacientes com silicose
Normal 17
Leve 3
Moderado 3
Normal
Leve
Moderado
Tipo A 8
Tipo B 12
Tipo C 3
Tipo A
Tipo B
Tipo C
52
complicada distribuiacutedos pelo tamanho das opacidades e do total da amostra estatildeo
representados na Tabela 1
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C)
A B C Total P-valora
Variaacuteveis n=8 n=12 n=3 n=23
Idade (anos) 395 (365-535) 490 (462-550) 710 (42-74) 480 (430-550) 0094
Peso (kg) 649 (56-725) 700 (617-732) 467 (446-630) 675 (595-742) 046
Altura (cm) 164 (1565-1765) 1635 (1600-1700) 1580 (1525-1635) 1630 (1590-1700) 045
IMC (kgm2) 229 (219-237) 253(23-275) 216 (17-277) 234 (22-266) 019
TE (anos) 18 (155-21) 130 (100-200) 100 (100-100) 150 (100-200) 0061
TA (anos) 8 (4-145) 115 (50-150) 160 (140-280) 120 (50-150) 014
mMRC-A n() 7 (875) 11 (917) 1 (333) 18 (78) 0093b
CVF () 1025 (865-115) 1005 (840-1085) 850 (625-111) 1000 (820-1130) 053
VEF1 (T) 92 (785-985) 770 (610-890) 570 (390-910) 830 (570-970) 023
VEF1CVF 72 (66-76) 665 (570-705) 650 (365-760) 680 (590-740) 031
CPT () 89 (865-980) 1035 (855-1105) 900 (720-1030) 940 (850-1050) 036
VR () 835 (750-960) 855 (725-1105) 1010 (960-1110) 900 (750-1000) 021
VRCPT 28 (255-305) 355 (305-430) 460 (410-460) 340 (270-410) 0009
DLCO () 89 (78-1235) 885 (715-93) 660 (560-1040) 880 (710-1020) 044
TE tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica TA tempo de afastamento da siacutelica IMC Iacutendice de Massa Corporal (Kgm2)
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono mMRC-1 modified Medical Research Council grupo
correspondente aos graus de dispneia 0 e 1 Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e intervalo
interquartil a ANOVA (Kruskal-Wallis) b teste exato de Fisher
O estudo comparativo entre os grupos de pacientes portadores de grandes opacidades
(A B e C) natildeo evidenciou diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis sociodemograacuteficas
53
analisadas e o mesmo sendo observado para os paracircmetros cliacutenicos os (graus de dispneia) No
estudo funcional quando se comparou as grandes opacidades apenas o VRCPT foi inferior
nas opacidades tipo A em relaccedilatildeo agraves opacidades tipo B e C com significacircncia estatiacutestica Os
valores do CVF VEF1 e DLCO foram inferiores nas grandes opacidades tipo C em relaccedilatildeo agraves
opacidades tipo A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Os valores do VR e
VRCPT foram maiores nas opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Tabela
1)
52 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi utilizada para mensurar o volume das massas silicoacuteticas e do
enfisema
Os valores das medianas e intervalos interquartis dos volumes das massas silicoacuteticas
do enfisema e do somatoacuterio de ambos os volumes estatildeo representados na Tabela 2
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C A B C Total p-value
a
Volumes n=8 n=12 n=3 n=23
VL (cm3) 514 (296-1176) 90 (190-1288) 2630 (398-4130) 790 (210-1460) 025
VL () 125 (069-203) 168 (037-315) 743 (105-966) 164 (043-312) 020
VE (cm3) 1835 (1535-2535) 1425 (1090-3070) 1200 (1180-8000) 1650 (1160-2800) 084
VE () 403 (314-443) 285 (218-581) 334 (316-187) 334 (259-522) 058
VLVE (cm3) 2624 (1790-3242) 2119 (1351-4639) 381 (1598-12130) 221 (1598-4377) 070
VLVE () 511 (39-59) 533 (33-87) 108 (42-284) 533 (383-98) 044
VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3) volume do enfisema VL() volume percentual das massas
silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas
silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos valores percentuais referentes ao volume das massas e
volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar total Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e
intervalo interquartil aANOVA de Kruskal-Wallis
Na anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de
grande opacidades natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os volumes absolutos e
percentuais das grandes opacidades tipo A e B No entanto o volume das grandes opacidades
54
tipo C foi superior embora a diferenccedila natildeo tenha sido significativa (Graacuteficos 8)
O volume do enfisema natildeo diferiu em relaccedilatildeo ao tamanho das opacidades (Graacutefico 9)
No entanto o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valores absoluto e percentual foi
superior nas grandes opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Graacutefico 10)
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e
percentual nos diferentes tipos de opacidade
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de opacidade
CBA
Opacidade
500
400
300
200
100
0
VL
(c
m3
)
p = 025
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
VL
(
)
p = 020
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VE
(c
m3)
p = 084
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
VE
(
)
p = 058
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
55
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade
No estudo das correlaccedilotildees foi observado que o volume das massas (VL) natildeo se
correlacionou com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais (Tabela 3) enquanto o volume do
enfisema em valor absoluto (VEcm3) se correlacionou com significacircncia estatiacutestica com os
iacutendices CVF () (r=041 p=004) VR () (r=049 p=001) e CPT () (r=044 p=003) e
o volume percentual do enfisema (VE) apenas com o VR () (r=053 p=0009) (Tabelas 3
e Graacutefico 11)
O paracircmetro VR () tambeacutem se correlacionou com os volumes absoluto e percentual
de VLVE com r=046 p=002 e r=043 p=003 respectivamente (Tabelas 3 e Graacuteficos 12)
O Graacutefico 13 demonstra que quanto maior o volume das massas silicoacuteticas maior o
grau de enfisema embora sem apresentar significacircncia estatiacutestica
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VL
VE
(cm
3)
p = 070
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
30
25
20
15
10
5
0
VL
VE
(
)
p = 044
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
56
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas
silicoacuteticas (VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores
absolutos e percentuais
Variaacutevel VL
(cm3)
VL () VE
(cm3)
VE () VLVE
(cm3)
VLVE
()
VEF1 () r
s
-0138 -0177 0240 0272 0236 0192
p 053 042 027 021 028 038
CVF () r
s
-0139 -0213 0419 0385 0367 0257
p 053 033 0047 0070 0085 024
VEF1CVF r
s
-0036 -0008 -0207 -0122 -0175 -0096
p 087 097 034 058 042 066
VR () r
s
0240 0180 0492 0529 0469 0433
p 027 041 0017 0009 0024 0039
CPT () r
s
-0182 -0277 0442 0358 0351 0192
p 041 020 0035 0094 010 038
VRCPT r
s
0227 0248 -0147 -0158 -0080 -0052
p 030 025 050 047 072 081
DLCO () r
s
0059 -0020 0284 0260 0386 0302
p 079 093 019 023 0069 016
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3)
volume do enfisema VL() volume percentual das massas silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema
VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos
valores percentuais referentes ao volume das massas e volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar
total r coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman p p-valor
57
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF()
(r=041 p=004) (b) VR () (r=049 p=001) (c) CPT ()(r=044 p=003) e (d) VE () e
VR () (r=052 p=0009)
(a) (b)
(c) (d)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
VR ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
VR ()
VE
(
)
50 60 70 80 90 100 110 1200
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CPT ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 1300
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CVF ()
VE
(cm
3)
58
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor
absoluto e percentual e o VR() (a) (r=043 p=003) (b) (r=046 p=002)
(a) (b)
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()
(a) (b)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0 50 100 150 200 250 300 350 400
VL (c m3)
VE
(c
m3)
rs = 0190 p = 038
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VL ( )
VE
(
)
rs = 0127 p = 056
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
VR ()
VLV
E (
cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
5
10
15
20
25
30
VR ()
VL
VE
(
)
59
6 - DISCUSSAtildeO
A silicose eacute a pneumoconiose mais prevalente no Brasil e no mundo O interesse por
essa doenccedila foi despertado pela constataccedilatildeo de sua alta incidecircncia em trabalhadores dos
estaleiros navais da orla mariacutetima da Baiacutea de Guanabara (Niteroacutei Rio de Janeiro) que
buscavam atendimento nos hospitais da regiatildeo Esses pacientes a maioria constituiacuteda de
jateadores de areia satildeo expostos a concentraccedilotildees excepcionalmente altas de partiacuteculas de
siacutelica desenvolvem a forma acelerada da doenccedila e com maior frequecircncia evoluem para a
forma complicada com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas que distorcem e destroem a
arquitetura pulmonar (14)
Neste estudo o jateamento de areia foi a atividade profissional
responsaacutevel pelo maior numero de casos da doenccedila
Alguns autores (41069)
verificaram que os fatores de risco mais significativos
associados com a forma complicada da doenccedila (FMP) satildeo os altos iacutendices de exposiccedilatildeo agrave
poeira histoacuteria de tuberculose e alta profusatildeo das pequenas opacidades na radiografia de
toacuterax Desta forma dos 102 pacientes inicialmente estudados foram excluiacutedos 79 pacientes
por serem fumantes eou por terem histoacuteria de tuberculose sendo selecionados para o estudo
apenas 23 pacientes
A maioria dos trabalhos (12-14167071)
que analisou a funccedilatildeo pulmonar na silicose
incluiu indiviacuteduos fumantes ex-fumantes eou com histoacuteria de tuberculose fato este que pode
ser justificado pela forte associaccedilatildeo desses achados na populaccedilatildeo de silicoacuteticos Entretanto
neste estudo muito cuidado foi tomado no sentido de excluir os efeitos do tabagismo e outras
comorbidades com intuito de que apenas as alteraccedilotildees decorrentes da silicose fossem
avaliadas
Devido a grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas e patoloacutegicas da silicose e agrave
coexistecircncia de diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A
funccedilatildeo pulmonar pode estar dentro dos limites normais ou apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo
associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ainda de restriccedilatildeo pura (616)
60
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na forma complicada da doenccedila observou-se com
mais frequumlecircncia alteraccedilotildees da funccedilatildeo pulmonar A obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo
e suas consequumlecircncias e agrave conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina
distorccedilatildeo dos brocircnquios e dos bronquiacuteolos aleacutem de enfisema (711)
Nos estaacutegios mais
avanccedilados a restriccedilatildeo pode predominar
Ateacute o momento natildeo existe um padratildeo de referecircncia que quantifique com exatidatildeo a
disfunccedilatildeo pulmonar associada agrave silicose Para fins de compensaccedilatildeo muitos paiacuteses utilizam a
combinaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos funcionais e a Classificaccedilatildeo Internacional de Radiografias
de Pneumoconioses da OIT (ILO1980)(2)
para avaliar a presenccedila e o grau de
comprometimento respiratoacuterio resultante da silicose (7)
Vaacuterios estudos demonstraram uma fraca correlaccedilatildeo entre as escalas de dispneia
paracircmetros funcionais e alteraccedilotildees radioloacutegicas em pacientes com silicose (672-74)
Bauer et
al(16)
avaliaram a correlaccedilatildeo entre a classificaccedilatildeo radioloacutegica (ILO) e graus de dispneia e natildeo
verificaram correlaccedilatildeo significativa Neste estudo a maioria dos pacientes foi classificada no
grau 1 na escala mMRC e tambeacutem natildeo foi observada correlaccedilatildeo do grau de dispneia com o
tamanho das opacidades da radiografia de toacuterax
Neste estudo observou-se que o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi o mais frequente
sendo diagnosticado em 87 dos casos Este dado estaacute de acordo com outros estudos que
tambeacutem mostraram predominacircncia de distuacuterbio obstrutivo em relaccedilatildeo ao distuacuterbio
restritivo(711)
Na silicose a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo pode ser causada por diversos fatores incluindo
tabagismo hiperreatividade das vias aeacutereas irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica (6)
presenccedila de grandes opacidades (6714)
e enfisema (677175)
Considerando o fato da amostra do presente trabalho ter sido constituiacuteda
exclusivamente de indiviacuteduos natildeo fumantes a gecircnese do fenocircmeno obstrutivo natildeo deve ser
atribuiacuteda ao tabaco Desta forma eacute possiacutevel que as grandes opacidades e o enfisema
paracicatricial associado a elas sejam os principais mecanismos responsaacuteveis pelo fenocircmeno
obstrutivo
Em alguns estudos (7811-137075)
a profusatildeo nodular coalescecircncias e grandes
opacidades tecircm sido associadas com a deterioraccedilatildeo pulmonar enquanto que em outros tal
correlaccedilatildeo natildeo foi observada (61014-18)
Ooi et al(7)
estudaram 76 pacientes com silicose (58
61
com FMP) e observaram maior comprometimento da funccedilatildeo pulmonar nos pacientes com
silicose complicada quando comparados aos pacientes com silicose simples Arakawa et al(6)
observaram que os valores espiromeacutetricos natildeo diferiram entre os dois grupos (simples x
complicada) Este resultado foi atribuiacutedo ao fato das grandes opacidades serem do tipo A
Lopes et al (11)
estudaram pacientes portadores de silicose complicada natildeo tabagistas e sem
histoacuteria de tuberculose e observaram queda da funccedilatildeo pulmonar associada agrave extensatildeo das
alteraccedilotildees estruturais o que tambeacutem foi observado neste estudo Estes achados estatildeo de
acordo com outros trabalhos que tambeacutem mostraram uma maior correlaccedilatildeo do dano funcional
com o grau das grandes opacidades (7111275)
Ateacute o presente momento a literatura natildeo foi capaz de estabelecer de forma definitiva o
que determinaria o comprometimento cliacutenico e funcional dos pacientes com fibrose maciccedila
progressiva o que suscita alguns questionamentos Esse comprometimento seria atribuiacutedo
apenas agrave presenccedila das grandes opacidades silicoacuteticas (71112)
agrave extensatildeo do enfisema
pulmonar(1315707176)
ou ainda ao somatoacuterio dos dois fatores
Como o sistema de classificaccedilatildeo radioloacutegica da OIT natildeo gradua o enfisema alguns
autores sugerem que a deterioraccedilatildeo funcional pulmonar poderia estar relacionada natildeo somente
agraves alteraccedilotildees parenquimatosas provocadas pela silicose mas principalmente pela presenccedila do
enfisema (713-15707176)
A densitovolumetria pulmonar permite calcular o volume dos pulmotildees estruturas do
toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a partir diferenccedila da densidade das imagens
adquiridas durante um exame de tomografia computadorizada (18-20)
Neste trabalho a
densitovolumetria foi utilizada de forma pioneira no estudo da silicose complicada
Na densitovolumetria o volume das grandes opacidades tipo C foi maior que o das
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Este fato pode
ser justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
Aleacutem disso os volumes semelhantes encontrados entre os distintos tipos de opacidade
A e B poderiam ser justificados pela maior sensibilidade da densitovolumetria na mensuraccedilatildeo
das opacidades onde natildeo a aacuterea (ILO 1980) (2)
mas sim o volume eacute quantificado a partir de
imagens tridimensionais Os resultados encontrados se assemelham com estudos que
utilizaram a mesma teacutecnica em noacutedulos pulmonares solitaacuterios demonstrando clara
divergecircncia entre a afericcedilatildeo da aacuterea e do volume do noacutedulo Quando um noacutedulo ou massa
pulmonar eacute avaliado atraveacutes de uma radiografia de toacuterax ou atraveacutes de cortes tomograacuteficos a
imagem mensurada atraveacutes de seu diacircmetro maacuteximo natildeo corresponde agrave variaccedilatildeo volumeacutetrica
62
principalmente devido ao seu crescimento assimeacutetrico (757778)
Neste estudo natildeo foi observada correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e os
paracircmetros cliacutenicos e funcionais Entretanto o volume do enfisema mostrou correlaccedilatildeo com
alguns paracircmetros funcionais Diante desses achados eacute possiacutevel que o enfisema seja o
principal responsaacutevel pela disfunccedilatildeo pulmonar desses pacientes o que estaacute de acordo com
outros estudos (7137179)
Kinsella et al (70)
estudaram 30 pacientes silicoacuteticos (17 FMP pela
TC) e concluiacuteram que o enfisema apresentou maior correlaccedilatildeo com os paracircmetros funcionais
do que o grau de profusatildeo nodular Arakawa et al(6)
estudaram 37 pacientes portadores de
silicose (14 FMP) e tambeacutem demonstraram que o enfisema mostrou forte correlaccedilatildeo inversa
com os paracircmetros funcionais quando comparado ao grau de profusatildeo de noacutedulos e massas
conglomeradas
A radiografia convencional de toacuterax foi por muitos anos utilizada na investigaccedilatildeo de
pacientes com enfisema com sensibilidade elevada apenas no enfisema grave No enfisema a
TC de toacuterax vem sendo subutilizada Existe um potencial diagnoacutestico muito grande que ainda
se encontra mais restrito a centros de excelecircncia ou a centros de pesquisa Na rotina geral a
TC tem sido utilizada na anaacutelise subjetiva da extensatildeo e do tipo das lesotildees enfisematosas
Tradicionalmente o enfisema eacute estudado com teacutecnica de alta resoluccedilatildeo e com filtros de
imagem que intensificam os contornos entre estruturas de diferentes densidades o que facilita
a anaacutelise pela vista humana A TC helicoidal tornou viaacutevel a realizaccedilatildeo de exames de TC de
toacuterax com uma aquisiccedilatildeo de todas as imagens durante uma uacutenica pausa respiratoacuteria Essa
capacidade teacutecnica abriu novos caminhos na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares Medidas
objetivas do volume pulmonar total e do volume de pulmatildeo afetado pelo enfisema pulmonar
podem ser realizadas com precisatildeo de 99 (2080)
O uso da densitovolumetria apresenta
diversas vantagens como a afericcedilatildeo volumeacutetrica de forma objetiva e raacutepida por se tratar de
um meacutetodo automatizado No enfisema a densitovolumetria apresenta grande vantagem
quando comparada agrave avaliaccedilatildeo subjetiva por TC principalmente no caso de distribuiccedilatildeo
heterogenea pelo parecircnquima pulmonar (81)
Irion et al(21)
estudaram 30 pacientes com o objetivo de quantificar atraveacutes da
densitovolumetria o percentual de enfisema Os autores demonstraram que em pacientes
hiacutegidos e sem histoacuteria de doenccedila pulmonar ou de tabagismo o iacutendice de enfisema foi de no
maacuteximo 035 do volume pulmonar total incluindo traqueacuteia e os brocircnquios principais Neste
estudo onde foram avaliados pacientes silicoacuteticos natildeo tabagistas e sem histoacuteria de
tuberculose utilizando a mesma teacutecnica o valor mensurado de enfisema variou de 07 a
63
19 do volume pulmonar total demonstrando que a presenccedila de FMP ou da proacutepria poeira de
siacutelica foi capaz de causar o enfisema
Alguns trabalhos mostraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais (8182)
Mergo et al (82)
estudaram 36 pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva
crocircnica e evidenciaram correlaccedilatildeo significativa entre o volume do enfisema e os paracircmetros
VR VEF1 VEF1 CVF e DLCO Park et al (81)
estudaram 60 pacientes (25 pacientes com
enfisema na TC) e demonstraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais VEF1 VEF1CVF CPT e DLCO Neste estudo o volume do enfisema apresentou
correlaccedilatildeo significativa com CVF CPT e VR O aumento do CPT pode ser justificado pela
elevaccedilatildeo do VR achados compatiacuteveis com o enfisema encontrado (8384)
A elevaccedilatildeo
proporcional do CVF pode ser justificada pelo estudo de Gibson et al (85)
onde os autores
relataram que em casos de enfisema precoce o aumento do CVF pode ser acompanhado pela
elevaccedilatildeo do CPT devido ao aumento da distensibilidade dos pulmotildees
Esse estudo tem algumas limitaccedilotildees Primeiro o pequeno nuacutemero da amostra devido
ao exaustivo rigor acerca dos criteacuterios de inclusatildeo e principalmente de exclusatildeo ocasionado
pela elevada prevalecircncia de tabagismo e tuberculose nos pacientes silicoacuteticos com FMP
dificultando uma melhor anaacutelise das correlaccedilotildees Segundo as limitaccedilotildees da proacutepria teacutecnica
devido a diversas variaacuteveis que podem influenciar nos resultados como a cooperaccedilatildeo do
paciente o treinamento do operador a manutenccedilatildeo e calibraccedilatildeo do equipamento e a posiccedilatildeo
do paciente no momento do escaneamento (808186)
Com certeza o uso mais generalizado da
densitovolumetria traraacute mudanccedilas em muitos dos conceitos atuais sobre a silicose
esclarecendo melhor a importacircncia do enfisema associado agraves massas silicoacuteticas e sua
influecircncia no comprometimento da funccedilatildeo pulmonar
64
7 - CONCLUSOtildeES
1 - A anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de grande
opacidades mostrou que o volume das grandes opacidades tipo C foi superior em relaccedilatildeo as
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa fato possivelmente
justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
2 - A anaacutelise comparativa do volume de enfisema entre os diferentes tipos de opacidade natildeo
mostrou diferenccedila significativa
3 - Os volumes das massas e do enfisema natildeo se correlacionaram com os graus de dispneia
4 - Natildeo houve correlaccedilatildeo dos volumes das massas com os paracircmetros funcionais
5 - O volume do enfisema se correlacionou com os paracircmetros funcionais CPT VR CVF
6 - Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema
7 - Os resultados sugerem que o volume do enfisema mais do que o volume das massas
silicoacuteticas possa ser o principal responsaacutevel pelo comprometimento funcional dos pacientes
com silicose complicada
65
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9 - APEcircNDICE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE_________________________________________________________________
IDADE_______ANOS RG__________________________RG HUAP__________________________
RESPONSAacuteVEL LEGAL ________________________________________________________________
(se for o caso)
TIacuteTULO DO PROJETO DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA
SILICOSE COMPLICADA CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
RESPONSAacuteVEL PELO PROJETO Dr Marcos Ceacutesar Santos de Castro
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA - UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF
Eu_________________________________________________________ estou de acordo em participar voluntariamente da pesquisa
DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA SILICOSE COMPLICADA
CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
Declaro ter recebido as devidas informaccedilotildees relacionadas a esta pesquisa para ajudar na avaliaccedilatildeo e acompanhamento dos
pacientes com silicose
Para realizaccedilatildeo desta pesquisa receberei todas as informaccedilotildees referentes aos exames (Espirometria Radiografia de toacuterax e
tomografia computadorizada de toacuterax) que seratildeo realizados
Fui informado de que tanto a espirometria quanto a radiografia de toacuterax satildeo exames realizados rotineiramente pelo serviccedilo pelo
menos anualmente sem representar MAIOR RISCO ADICIONAL ao meu quadro cliacutenico
Estou ciente de que a realizaccedilatildeo da tomografia computadorizada de toacuterax me coloca exposto agrave radiaccedilatildeo ionizante poreacutem
possibilita uma melhor avaliaccedilatildeo do meu quadro pulmonar possibilitando estudar possiacuteveis complicaccedilotildees aleacutem de permitir novos
conhecimentos acerca da minha doenccedila Tambeacutem recebi o devido esclarecimento de que a tomografia de toacuterax seraacute realizada apenas quando
estiver clinicamente estaacutevel de modo a natildeo necessitar de novo exame de imagem minimizando assim nova exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo ionizante
Recebi a informaccedilatildeo de que a tomografia computadorizada de toacuterax seraacute realizada sem a adiccedilatildeo de contraste excluindo desta
forma riscos adicionais como eacute o caso de anafilaxia (quadro aleacutergico) ou nefrotoxicidade (alteraccedilatildeo da funccedilatildeo dos rins)
Em casos em que seja necessaacuteria a realizaccedilatildeo de qualquer exame citado acima fora da data da minha consulta perioacutedica ao
Ambulatoacuterio de Pneumoconioses do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro fica claro que haveraacute por parte do meacutedico pesquisador uma ajuda
de custo correspondente ao valor total gasto com transporte (residecircncia ndash unidade unidade - residecircncia) aleacutem do valor referente agrave
alimentaccedilatildeo correspondente ao periacuteodo total necessaacuterio de permanecircncia na unidade hospitalar
Fui tambeacutem informado antes da assinatura deste Termo que seratildeo mantidas em caraacuteter confidencial todas as informaccedilotildees
relacionadas com a minha privacidade e que poderei obter informaccedilotildees atualizadas durante a pesquisa sempre que desejar
Se decidir natildeo participar da pesquisa ou desistir dela apoacutes ter sido incluiacutedo terei liberdade de retirar o meu consentimento a
qualquer momento sem que isto traga prejuiacutezo agrave continuaccedilatildeo do meu tratamento
Declaro ter recebido todas as informaccedilotildees e esclarecido as duacutevidas antes de assinar este Termo de Consentimento
Niteroacutei____de________________de_______
________________________________ _________________________________
Assinatura do ( ) paciente ou ( ) seu responsaacutevel Assinatura do meacutedico que obteve o consentimento
___________________________________________ _____________________________________________
Assinatura da testemunha Assinatura da testemunha
74
C355
Castro Marcos Ceacutesar Santos de
Densitovolumetria na Avaliaccedilatildeo das Massas
Conglomeradas e do Enfisema na silicose
complicada correlaccedilatildeo cliacutenica radioloacutegica e
funcional Marcos Ceacutesar Santos de Castro ndash
Niteroacutei [sn] 2012
73f 30 cm
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Ciecircncias Meacutedicas)ndash
Universidade Federal Fluminense 2012
1 Pneumologia 2 Densitometria 3 Silicose
4 Testes de Funccedilatildeo Respiratoacuteria 5 Enfisema
Pulmonar 6 Doenccedilas Ocupacionais I Tiacutetulo
CDD 61624
MARCOS CEacuteSAR SANTOS DE CASTRO
DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO
ENFISEMA NA SILICOSE CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E
FUNCIONAL
Dissertaccedilatildeo submetida ao
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em
Ciecircncias Meacutedicas da Universidade
Federal Fluminense como parte dos
requisitos necessaacuterios agrave obtenccedilatildeo do
Grau de Mestre Aacuterea de
Concentraccedilatildeo Ciecircncias Meacutedicas
Aprovado em
BANCA EXAMINADORA
Prof Dr Gilson Teles Boaventura
Prof Dr Miguel Aideacute
Profa Dra Mirian Menna Barreto
NITEROacuteI-RJ
2012
Agrave Bia
pelo amor e compreensatildeo
Aos meus irmatildeos Bruno e Cayo e a Alice
pelo apoio e forccedila
Aos meus pais Newton e Teresinha
pelo exemplo amor e total apoio em todos os momentos
A toda a minha famiacutelia pela torcida e pelas oraccedilotildees
iv
AGRADECIMENTOS
Ao Prof Dr Edson Marchiori ilustre e indiscutiacutevel referecircncia do cenaacuterio da Radiologia
Nacional Agradeccedilo pela orientaccedilatildeo e ricos ensinamentos transmitidos ao longo desses anos
Agrave Profa Dra Acircngela Santos Ferreira minha orientadora e eterna mestre por todo
carinho ensinamentos orientaccedilotildees Uma homenagem agrave pessoa que foi a principal responsaacutevel
pela minha vontade em seguir a aacuterea acadecircmica
Agrave Dra Valeacuteria Barbosa por todo o carinho confianccedila e oportunidade de poder dar
sequumlecircncia agrave sua pesquisa
Aos Professores Ana Paula Scalia Carneiro (UFMG) Eduardo Mello de Capitani
(UNICAMP) e Eduardo Algranti (FUNDACENTRO) pela colaboraccedilatildeo nas leituras radioloacutegicas
Aos Profs Klaus Loureiro Irion e Bruno Hochhegger pela grande parceria neste projeto
fundamental para a sua elaboraccedilatildeo Concretizo aqui o meu muito obrigado
Ao Prof Dr Nicolau Pedro Monteiro meu grande e eterno Mestre
Ao Prof Dr Miguel Aideacute pelo carinho e por todos os ensinamentos transmitidos
Aos Professores Prof Dr Cyro Teixeira Prof Carlos Roberto Prof Mounir Assaf Prof
Jorge Manhatildees Prof Cristoacutevatildeo Clemente por todos os ensinamentos transmitidos na minha
permanecircncia no Serviccedilo de Pneumologia da Universidade Federal Fluminense
Ao Prof Dr Agnaldo Joseacute Lopes pelo carinho orientaccedilotildees e ajuda na realizaccedilatildeo dos
exames funcionais
Agrave Dna Oneida engrenagem viva de todo o Serviccedilo de Pneumologia da Universidade
Federal Fluminense Meu muito obrigado
v
As sempre presentes Bia e Telma pela atenccedilatildeo e apoio em todos os momentos
Agrave famiacutelia Fibrose Ciacutestica ndash UERJ Prof Mocircnica Firmida Dra Mocircnica Taulois
Mariana Favacho Lucineacuteri Santos e Sueli Thomazine pelo apoio e carinho
incondicional
Aos meus pacientes estiacutemulo e razatildeo para ampliar os meus conhecimentos
Aos futuros alunos razatildeo de tudo Minha total realizaccedilatildeo
vi
RESUMO
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite calcular o
volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a partir da
diferenccedila de densidade das imagens adquiridas durante um exame de tomografia
computadorizada de toacuterax com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por softwares
que mensuram o volume das estruturas selecionadas Na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo
desta teacutecnica na avaliaccedilatildeo da silicose complicada O estudo teve como objetivo avaliar a
correlaccedilatildeo entre os volumes das massas conglomeradas e do enfisema na silicose complicada
com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais Foram avaliados 102 pacientes com silicose complicada
(fibrose maciccedila progressiva) e selecionados para o estudo 23 pacientes natildeo tabagistas e sem
histoacuteria pregressa de tuberculose Os pacientes foram submetidos a avaliaccedilatildeo cliacutenica radioloacutegica
e funcional Utilizou-se escala Medical Research Council modificada para a avaliaccedilatildeo do grau
de dispneia e para o estudo funcional foram utilizados espirometria avaliaccedilatildeo dos volumes
pulmonares pela teacutecnica de diluiccedilatildeo com heacutelio e medida de difusatildeo com monoacutexido de carbono
As radiografias de toacuterax foram classificadas em opacidades tipo A B e C de acordo com a
Classificaccedilatildeo de Radiografias de Pneumoconioses da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho A
partir das imagens da tomografia computadorizada de toacuterax utilizou-se a densitovolumetria para
mensurar o volume das massas silicoacuteticas e do enfisema Nas reconstruccedilotildees volumeacutetricas
tridimensionais em exame tomograacutefico realizado em inspiraccedilatildeo maacutexima foi utilizada a densidade
de -670UH para o caacutelculo do volume pulmonar total e -950UH para o enfisema Foi mensurado o
volume das massas silicoacuteticas maiores do que 10cm para cada pulmatildeo Para as correlaccedilotildees foi
utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Spearman sendo considerado significante plt005 Dos 23
pacientes 8 foram classificados como opacidade tipo A 12 como opacidade tipo B e 3 pacientes
como opacidade tipo C Natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o volume das massas silicoacuteticas
avaliado pela densitovolumetria e os paracircmetros cliacutenicos e funcionais No entanto observou-se
correlaccedilatildeo significativa entre o volume do enfisema com os paracircmetros CVF () (r = 041 p =
004) VR () (r = 049 p = 001) e CPT () (r = 044 p = 003) Os resultados sugerem que o
volume do enfisema mais do que o volume das massas silicoacuteticas possa ser o principal
responsaacutevel pelo comprometimento funcional dos pacientes com fibrose maciccedila progressiva
Palavras-chave pneumologia doenccedila ocupacional silicose teste de funccedilatildeo respiratoacuteria
densitometria enfisema pulmonar
vii
ABSTRACT
Pulmonary densitovolumetry is a recently developed technique that allows for the
calculation of the lung volume volume of chest structures and volume of pulmonary
parenchymal lesions from the density differences in the images acquired during a chest helical
CT scan The images are processed by software that measures the volume of the selected
structures There is no record of the use of this technique in the evaluation of complicated
silicosis in the literature The objective of this study was to evaluate the correlations of the
volume of the conglomerate masses and the volume of emphysema with clinical and functional
parameters in complicated silicosis patients A total of 102 patients with complicated silicosis
(progressive massive fibrosis) were screened and 23 patients with no history of tobacco use or
tuberculosis were selected for the study The patients were submitted to clinical radiological
and functional evaluations The modified Medical Research Council scale was used to evaluate
the degree of dyspnea Spirometry was used to evaluate lung function The helium dilution
method was used to evaluate lung volume Carbon monoxide diffusion capacity was also
measured The chest radiographs were classified as type A B or C opacities in accordance with
the International Classification of Radiographs of Pneumoconiosis of the International Labour
Organization From the chest CT scans densitovolumetry was used to measure the masses of
silicosis and emphysema In the 3-dimensional volumetric reconstructions in the CT scan carried
out at maximum inspiration a density of -670 HU was used for the calculation of the total lung
volume and -950 HU for emphysema The volume of the silicosis masses larger than 10 cm in
diameter was measured for each lung Spearmanrsquos correlation test was used for the correlations
with p lt 005 considered significant Of the 23 patients 8 were classified as type A opacity 12
as type B and 3 as type C There was no correlation between the volume of the silicosis masses
and any clinical or functional parameter However significant correlations were observed
between the volume of emphysema and FVC (r = 041 p = 004) RV (r = 049 p = 001)
and TPC (r = 044 p = 003) The results suggest that the volume of emphysema more than
the volume of silicosis masses is responsible for the functional impairment of patients with
progressive massive fibrosis
Key words pulmonology occupational disease silicosis respiratory function test densitometry
pulmonary emphysema
viii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C) _______________________________________________52
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C ______________________________________________________53
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas silicoacuteticas
(VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores absolutos e
percentuais_________________________________________________________________ 56
ix
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 ______________________________________________________________________ 25
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo ocupaccedilatildeo exercida ____________ 48
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a classificaccedilatildeo
da escala de dispneia modificada (mMRC) ________________________________________ 49
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala de dispneia
modificada(grupos mMRC-A e mMRC-B) ________________________________________ 50
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a analise da
espirometria ________________________________________________________________ 50
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada_________________________________________________________________ 51
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica _________________________________________________________________51
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e percentual
nos diferentes tipos de opacidade________________________________________________ 54
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de
opacidade___________________________________________________________________ 54
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade________________________________________________ 55
x
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF() (b)
VR () (c) CPT () e (d) VE () e VR () ______________________________________57
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor absoluto
(a) e percentual (b) e o VR() __________________________________________________ 58
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()_______________________________________________________________________ 58
xi
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia ___________________________ 22
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a utilizaccedilatildeo
do jateamento de areia ________________________________________________ 23
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 ____________________________ 26
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio ______ 30
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose complicada
tipo C _____________________________________________________________________ 42
Figura 6 ndash TCAR de um paciente com silicose complicada tipo C evidenciando massa silicoacutetica
presente na regiatildeo poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo ____________________________________________ 42
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-superior
do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada _____________________ 44
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-superior
do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada ________________________ 44
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total __________________________________________________ 45
Figura 10 ndash Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo tridimensional pulmonar com realce das
massas silicoacuteticas em paciente com silicose complicada______________________________ 46
xii
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 __________________________________________________ 25
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social Brasil ndash
2006 a 2009 _______________________________________________________________ 27
Quadro 3 - Escala de dispneia Medical Research Council modificado _________________ 40
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS
AP-1 Fator de transcriccedilatildeo nuclear ativador de proteiacutena 1
ATS American Thoracic Society
CAT Comunicaccedilatildeo de Acidente de Trabalho
CID Coacutedigo Internacional de Doenccedilas
CPT Capacidade pulmonar total
CVF Capacidade vital forccedilada
DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine
DLCO Capacidade de difusatildeo para o monoacutexido de carbono
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
FMP Fibrose maciccedila progressiva
ILO International Labour Office
IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea
INSS Instituto Nacional de Seguro Social
mMRC Escala de dispneia Medical Research Council modificado
NFκβ Fator de transcriccedilatildeo nuclear kappa ativador de ceacutelulas B
OIT Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ROI Regiatildeo de interesse
Si Siliacutecio
SiO2 Dioacutexido de Siliacutecio
TA Tempo de afastamento
TE Tempo de exposiccedilatildeo
TC Tomografia computadorizada
TCAR Tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo
TNFα Fator de necrose tumoral alfa
xiv
TNFβ Fator de crescimento tumoral beta
UH Unidades de Hounsfield
VE Volume do enfisema
VL Volume das lesotildees (ou massas) silicoacuteticas
VLVE Somatoacuterio dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VEF1CVF Razatildeo entre o volume expiratoacuterio forccedilado e a capacidade vital forccedilada
VR Volume residual
VRCPT Razatildeo entre o volume residual e a capacidade pulmonar total
xv
SUMAacuteRIO
RESUMO __________________________________________________________________vii
ABSTRACT _______________________________________________________________viii
LISTA DE TABELAS ________________________________________________________ix
LISTA DE GRAacuteFICOS _______________________________________________________x
LISTA DE FIGURAS E QUADROS ____________________________________________xii
LISTA DE ABREVIATURAS _________________________________________________xiv
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO __________________________________________________________18
2 ndash REVISAtildeO DA LITERATURA ______________________________________________20
21 ndash SILICOSE _____________________________________________________________20
211 ndash HISTOacuteRICO _________________________________________________________ 20
212 ndash CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS ___________________________________________ 22
213 ndash EPIDEMIOLOGIA ___________________________________________________ 24
214 ndash MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS _________________________________________ 27
215 ndash ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS _____________________________________ 29
216 ndash ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS ________________________________________ 31
217 ndash ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS __________________________________________ 32
218 ndash ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS ______________________________________ 33
22 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 36
3 ndash OBJETIVOS ____________________________________________________________ 38
31 ndash OBJETIVO GERAL ____________________________________________________ 38
32 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS _____________________________________________ 38
4 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS ________________________________________________ 39
41 ndash RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA ____________ 39
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL _________________________________________________ 40
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO ______________________________________________ 41
44 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 43
45 ndash ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA _______________________________________________ 47
5 ndash RESULTADOS __________________________________________________________ 48
51 ndash RESULTADOS GERAIS ________________________________________________ 48
52 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 52
xvi
6 ndash DISCUSSAtildeO ____________________________________________________________ 59
7 ndash CONCLUSAtildeO ___________________________________________________________ 64
8 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS _______________________________________ 65
9 ndash APEcircNDICE _____________________________________________________________ 73
xvii
18
1- INTRODUCcedilAtildeO
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes
um longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo
de exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante (1)
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes na
documentaccedilatildeo diagnoacutestica e epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconiose (1)
Atualmente a silicose eacute classificada pela radiografia de toacuterax segundo a Classificaccedilatildeo
Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
(OIT) (ILO 1980) (2)
em simples e complicada de acordo com o tamanho das opacidades do
parecircnquima pulmonar O padratildeo de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada por grandes
opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro Esta uacuteltima condiccedilatildeo tambeacutem eacute referida como
fibrose maciccedila progressiva (FMP) (3)
Esta forma caracteriza-se pela conglomeraccedilatildeo dos
noacutedulos e presenccedila de grandes opacidades com aacutereas homogecircneas de consolidaccedilatildeo de
distribuiccedilatildeo natildeo segmentar localizadas principalmente nos campos superiores Com o
avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo enfisema e bolhas (3-6)
A FMP eacute
classificada em A B ou C de acordo com a aacuterea ocupada pelas opacidades na radiografia de
toacuterax e sua correspondecircncia com a zona superior do pulmatildeo direito (2)
Clinicamente esses pacientes podem apresentar diversos graus de dispneia e na
doenccedila avanccedilada desenvolvem graus variados de obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo Estudos (67)
enfatizaram a importacircncia cliacutenica da FMP e sua associaccedilatildeo com enfisema como determinantes
independentes da obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo da silicose
Os estudos satildeo controversos quanto agrave correlaccedilatildeo dos dados cliacutenicos radioloacutegicos e
funcionais na silicose Pacientes com significativa alteraccedilatildeo radioloacutegica pela radiografia
simples de toacuterax e tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo (TCAR) podem se
apresentar oligossintomaacuteticos (7-10)
Em alguns estudos (711-13)
a profusatildeo nodular e
19
coalescecircncia tecircm sido associadas com deterioraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar enquanto que outros
autores natildeo verificam tal associaccedilatildeo (61014-18)
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de tomografia
computadorizada de toacuterax com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por
softwares que mensuram o volume das estruturas selecionadas (19-21)
Considerando que na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na
avaliaccedilatildeo da silicose complicada o objetivo desse estudo foi de determinar a
importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os volumes das massas
conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais
20
2 - REVISAtildeO DA LITERATURA
21 SILICOSE
211 HISTOacuteRICO
A silicose surgiu no periacuteodo paleoliacutetico quando os homens preacute-histoacutericos romperam a
crosta terrestre em busca de minerais para a confecccedilatildeo de seus utensiacutelios (22)
No rio Nilo no Egito a mineraccedilatildeo foi documentada no ano 4000 aC (22)
Hipoacutecrates descreveu em 504 aC o caso de um escavador que respirava com
dificuldade na Antiga Greacutecia enquanto que Pliacutenio (ldquoo velhordquo) mencionou equipamentos de
proteccedilatildeo respiratoacuteria sugerindo que o perigo jaacute era conhecido pelos gregos e romanos (22)
Bernardino Ramazzine considerado o pai da Medicina do Trabalho publicou haacute 300
anos o livro ldquoDe Morbis Artificum Diatribardquo que descrevia as doenccedilas dos operaacuterios
classificando-as de acordo com os vaacuterios ofiacutecios desenvolvidos Ramazzine listou mais de
cinquumlenta ocupaccedilotildees como fonte potencial de doenccedila e acrescentou agrave lista de Hipoacutecrates mais
uma pergunta qual a sua profissatildeo (23)
Peacock nos seus relatos cliacutenico-patoloacutegicos sobre silicose (1860-1866) declarou ter
demonstrado poeira de siacutelica nos pulmotildees utilizando luz polarizada (23)
A expansatildeo industrial e os avanccedilos tecnoloacutegicos do seacuteculo XIX ocasionaram um
aumento do nuacutemero de trabalhadores expostos a elevados niacuteveis de poeira causando com
maior frequecircncia doenccedilas respiratoacuterias (22)
A partir de 1886 as doenccedilas pulmonares ocasionadas por poeiras foram denominadas
ldquopneumoconiosisrdquo (Konis=poeira) por Zenker Nesse mesmo ano Kussmaul identificou a
presenccedila de siacutelica no pulmatildeo e em 1870 Visconti usou o nome especiacutefico silicose termo
derivado do latim onde ldquosiacutelexrdquo (pedra) foi associado ao sufixo ldquoosisrdquo (condiccedilatildeo) (2425)
21
A silicose aguda foi reconhecida em 1929 quando Middlenton descreveu doenccedila
rapidamente progressiva em trabalhadores que manuseavam o poacute de sabatildeo abrasivo (26)
Em 1930 ocorreu um dos maiores desastres industriais dos Estados Unidos Mais de
5000 operaacuterios trabalharam na construccedilatildeo de um tuacutenel em Hawk`s Nest West Virginia Agrave
medida que as escavaccedilotildees foram iniciadas descobriu-se que as rochas da Montanha Gauley
eram ricas em siacutelica podendo ser utilizada na produccedilatildeo de ferro-siacutelica e consequentemente
de ferro As perfuraccedilotildees foram ampliadas e com o objetivo de acelerar a obtenccedilatildeo do material
encontrado as escavaccedilotildees foram realizadas sem a associaccedilatildeo de aacutegua A aacutegua associada agraves
escavaccedilotildees eleva o tempo de perfuraccedilatildeo em 50 poreacutem tem extrema importacircncia em
minimizar a ascensatildeo de poeira respiraacutevel Aleacutem disso os trabalhadores natildeo receberam
qualquer equipamento de proteccedilatildeo individual ficando absolutamente expostos agrave inalaccedilatildeo dos
cristais de siacutelica Dos 5000 indiviacuteduos estima-se que 764 morreram de silicose aguda e
aproximadamente 1500 trabalhadores desenvolveram outras formas de silicose (27)
A partir de entatildeo houve crescente interesse pela higiene industrial levando aos
estudos intensivos sobre ocupaccedilatildeo profissional em trabalhos como perfuraccedilotildees de rochas
ceracircmica pedreiras produccedilatildeo de tijolos e fundiccedilatildeo (24)
A literatura cientiacutefica brasileira sobre pneumoconioses em especial silicose surgiu haacute
mais de 100 anos com a publicaccedilatildeo da tese de Joseacute Nogueira Nunes ldquoDiagnoacutestico e
tratamento das pneumoconiosesrdquo em 26 de maio de 1886 (28)
Os primeiros estudos epidemioloacutegicos sobre a ocorrecircncia de silicose no Brasil foram
realizados pelo Departamento Nacional da Produccedilatildeo Mineral que publicou em 1940 dados
sobre a higiene nas minas de ouro de Minas Gerais enfatizando a associaccedilatildeo da silicose com
a tuberculose (29)
A importacircncia da ocorrecircncia da silicose em trabalhadores das induacutestrias de ceracircmica
do Estado de Satildeo Paulo foi verificada nos trabalhos de Morrone (29)
Nogueira et al(30)
Soto et
al(31)
e Bagatin et al(32)
Formas graves da doenccedila foram descritas em cavadores de poccedilos no Piauiacute e Cearaacute
(3334) (Figura 1-A) e em jateadores de areia da industria naval no Estado do Rio de Janeiro
(Figura 1-B) (35-37)
22
(a) (b)
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia
O primeiro caso de silicose aguda com evoluccedilatildeo fatal em jateadores de areia nos
estaleiros de Niteroacutei foi registrado no Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro em 1986 (38)
O Ministeacuterio do Trabalho e Emprego baixou portaria nuacutemero 99 de 10 de outubro de
2004 com publicaccedilatildeo em Diaacuterio Oficial na data de 21102004 seccedilatildeo 1 proibindo o
jateamento de areia ldquoProibe o processo de trabalho de jateamento que utilize areia seca ou
uacutemida como abrasivordquo Eacute importante salientar que outras teacutecnicas de jateamento existem sem
causar silicose como por exemplo na substituiccedilatildeo da areia por subproduto da bauxita (39)
Observa-se finalmente que da preacute-histoacuteria ateacute hoje essa velha entidade nosoloacutegica
tem sido uma constante na evoluccedilatildeo humana ceifando vidas de indiviacuteduos que sem
condiccedilotildees ambientais adequadas satildeo obrigados a trabalhar para garantir a sobrevivecircncia
212 CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS
As pneumoconioses satildeo doenccedilas resultantes da inalaccedilatildeo e da deposiccedilatildeo de poeiras
minerais nos pulmotildees e da consequente reaccedilatildeo tissular a estas partiacuteculas As manifestaccedilotildees
respiratoacuterias estatildeo associadas aos diferentes efeitos dessa extensa variedade de poeiras sobre
as estruturas pulmonares Dentre as principais pneumoconioses podem ser citadas a silicose a
asbestose a pneumoconiose dos mineiros de carvatildeo e aquelas produzidas pelas poeiras
mistas(29)
23
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar causada pela inalaccedilatildeo de um dos componentes mais
abundantes da crosta terrestre o dioacutexido de siliacutecio (SiO2) ou siacutelica na sua forma cristalina As
principais formas cristalinas satildeo o quartzo tridimita e cristobalita Quartzo eacute a forma mais
abundante de siacutelica cristalina na natureza presente na maioria das rochas e considerada a
forma mais importante de siacutelica na doenccedila humana (22)
A siacutelica amorfa natildeo cristalina eacute
relativamente natildeo toacutexica e ocorre principalmente como terra diatomaacutecia e na siacutelica viacutetrea
Quando a siacutelica amorfa ou o quartzo satildeo aquecidos a altas temperaturas em condiccedilotildees
industriais produz-se a trimidina a cristobalita e a siacutelica viacutetrea permanecendo as formas
cristalinas apoacutes o resfriamento Coletivamente as formas cristalinas e amorfa da siacutelica satildeo
denominadas siacutelica livre (4041)
Silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes um
longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo de
exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante denominada de silicose aguda ou
silicoproteinose A progressatildeo da doenccedila depende de vaacuterios fatores entre eles suscetibilidade
individual quantidade de quartzo a que o trabalhador estaacute exposto tempo de exposiccedilatildeo
interferecircncia de outro mineral na toxicidade do quartzo e caracteriacutesticas fiacutesicas das partiacuteculas
de quartzo pois cristais recentemente fraturados parecem ser mais toacutexicos A doenccedila acomete
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica em diversas atividades induacutestria extrativa mineral
beneficiamento de minerais (corte de pedras britagem moagem e lapidaccedilatildeo) induacutestria de
transformaccedilatildeo (ceracircmicas fundiccedilotildees marmorarias) (Figura 2-A) atividades mistas
(perfuraccedilatildeo de tuacuteneis jateamento de areia (Figura 2-B) cavadores de poccedilos proteacuteticos
borracheiros artistas plaacutesticos) (343538)
(A) (B)
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a
utilizaccedilatildeo do jateamento de areia
24
Em 1999 um decreto brasileiro estabeleceu a relaccedilatildeo entre algumas atividades
profissionais com o desenvolvimento de doenccedilas por exposiccedilatildeo agrave siacutelica (42)
213 EPIDEMIOLOGIA
A silicose eacute a principal causa de invalidez entre as doenccedilas respiratoacuterias ocupacionais
Nos Estados Unidos foi responsaacutevel por 14824 oacutebitos entre 1968 e 1994 207 deles em
indiviacuteduos com idade entre 15 e 44 anos (42)
Durante o periacuteodo de 1991 a 1995 a China reportou mais de 500000 casos de silicose
Na Iacutendia uma prevalecircncia de 55 foi encontrada em jovens trabalhadores de pedreiras Em
Hong Kong eacute a segunda notificaccedilatildeo de doenccedila ocupacional com 100 novos casos
anualmente (42)
Na Uniatildeo Europeacuteia a siacutelica foi identificada como o terceiro canceriacutegeno mais
frequente para trabalhadores superada apenas pela radiaccedilatildeo solar e a exposiccedilatildeo ao tabaco no
ambiente de trabalho (43)
No Brasil a silicose eacute a principal pneumoconiose do ponto de vista epidemioloacutegico e
de sauacutede puacuteblica (44-46)
No ano de 2007 no Brasil foi estimado em cerca de 2 milhotildees de trabalhadores
expostos agrave siacutelica na construccedilatildeo civil 272 mil na induacutestria de minerais natildeo metaacutelicos
particularmente induacutestria de cimento vidro e ceracircmica 270 mil na metaluacutergica
particularmente nas fundiccedilotildees 125 mil na mineraccedilatildeo 131 mil na agricultura 295 mil
expostos no setor de prestaccedilatildeo de serviccedilo ou administraccedilatildeo teacutecnica profissional (43)
(Quadro
1 e Graacutefico 1)
No mapa da exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil (Figura 3) a regiatildeo Sudeste lidera com um
pouco mais de 14 milhotildees de indiviacuteduos expostos seguida das regiotildees Sul (430552
expostos) e Centro-Oeste (247542 expostos) (43)
25
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1985 2007
Setor econocircmico Ocupados Expostos Ocupados Expostos
Extraccedilatildeo mineral 201232 125660 6245 239298 125103 5228
Mineral natildeo-metaacutelico1 418521 238844 5707 489390 272083 5560
Construccedilatildeo civil 1856461 981402 5286 3191676 2076047 6505
Induacutestria metaluacutergica 766708 219552 2864 989635 270847 2737
Borracha fumo couro2 489418 20862 426 465629 9733 209
Agricultura 606989 21194 349 2840920 131967 465
Setor de serviccedilos3 2482649 36009 145 6589423 308036 467
Outros 19513902 10283 005 39275659 19288 005
Total 26335880 1653806 628 54081630 3200108 592
1Ceracircmica e vidro
2Lapidaccedilatildeo de pedras
3Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1 Ceracircmica de vidro 2 Lapidaccedilatildeo de pedras 3 Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
26
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 (Reproduzido do
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Uma vez estabelecido o diagnoacutestico da doenccedila o meacutedico deve preencher o formulaacuterio de
Comunicaccedilatildeo de Acidentes de Trabalho (CAT) que pode ser obtido em empresas e sindicatos
de trabalhadores e encaminhaacute-lo ao Instituto Nacional de Seguro Social (INSS)
independentemente do trabalhador apresentar ou natildeo limitaccedilatildeo funcional Ao INSS caberaacute
avaliar a necessidade de indenizaccedilatildeo ao segurado (42)
No Brasil a Previdecircncia Social concede os benefiacutecios referentes a acidentes e a doenccedilas e
concentra os registros atinentes aos trabalhadores contribuintes No ano de 2009 de janeiro a
novembro foram concedidos 1 milhatildeo e 600 mil benefiacutecios por auxiacutelio doenccedila
previdenciaacuterio Por doenccedilas pulmonares devidos a agentes externos (CID J60-70) foram 241
benefiacutecios dentre estes 131 benefiacutecios por pneumoconioses e 52 por silicose (CID J62) (43)
(Quadro 2)
27
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social
Brasil ndash 2006 a 2009 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Benefiacutecio-Auxiacutelio
Doenccedila acidentaacuterio
2006 2007 2008 2009
Total Brasil 2188671 1825508 356336 1600000
Doenccedilas
pulmonares devido
a agentes externos
(CID J60-70)
587 294 169 241
Pneumoconioses
(CID J60-65)
376 146 97 131
Silicose (CID J62) 184 61 69 52
Janeiro a Novembro de 2009
Nos paiacuteses menos desenvolvidos existem precaacuterias condiccedilotildees de trabalho com
exposiccedilotildees pouco controladas e embora sua incidecircncia tenha diminuiacutedo de forma
significativa em razatildeo das medidas de controle ambiental continuam sendo notificados novos
casos pelo sistema de vigilacircncia (44)
A ocorrecircncia de silicose reflete o fracasso do controle ocupacional da exposiccedilatildeo agrave
poeira de siacutelica Representa um grave problema de sauacutede puacuteblica uma vez que mesmo
evitaacutevel apresenta altos iacutendices de incidecircncia e prevalecircncia especialmente nos paiacuteses menos
desenvolvidos A doenccedila eacute irreversiacutevel e intrataacutevel podendo cursar com graves transtornos
para a sauacutede do trabalhador assim como importante impacto socioeconocircmico (444547)
214 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
De acordo com o tempo e os niacuteveis de exposiccedilatildeo agrave poeira satildeo descritas trecircs formas de
silicose crocircnica acelerada e aguda (silicoproteinose) A silicose crocircnica eacute a forma mais
comum e ocorre apoacutes muitos anos de exposiccedilatildeo a niacuteveis relativamente baixos de poeira A
progressatildeo ocorre lentamente salvo em indiviacuteduos suscetiacuteveis A forma nodular simples natildeo
estaacute geralmente associada a sintomas ou sinais fiacutesicos (39)
Os sintomas podem surgir
tardiamente sendo precedidos de anormalidades na radiografia de toacuterax Os pacientes podem
se queixar de tosse e expectoraccedilatildeo sintomas que muitas vezes podem ser atribuiacutedos a doenccedilas
das vias aeacutereas decorrentes do tabagismo eou agrave exposiccedilatildeo ocupacional (39)
28
O principal sintoma da silicose eacute a dispneia de esforccedilo Entretanto alguns pacientes
mesmo com acometimento radioloacutegico exuberante natildeo apresentam nenhum grau de dispneia
Muitas vezes o aparecimento da dispneia marca o desenvolvimento de complicaccedilotildees como
FMP tuberculose ou doenccedilas das vias aeacutereas Quando a FMP se instala o paciente
desenvolve sintomas relacionados agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares agrave distorccedilatildeo brocircnquica e
ao enfisema A doenccedila pode evoluir nas fases avanccediladas para quadro de franca insuficiecircncia
respiratoacuteria perda de peso e fraqueza generalizada tornando o paciente mais suscetiacutevel a
infecccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior Na FMP a expansibilidade toraacutecica pode estar
diminuiacuteda a traqueacuteia desviada a percussatildeo do toacuterax e o murmuacuterio vesicular afetados em
aacutereas onde haacute fibrose pleural principalmente nas zonas superiores e ruiacutedos adventiacutecios
inespeciacuteficos podem ser auscultados devido agrave distorccedilatildeo brocircnquica e ao acuacutemulo de secreccedilatildeo
Ocasionalmente linfonodos de consistecircncia aumentada satildeo palpados nas cadeias cervicais e
nas fossas supraclaviculares (40)
A silicose acelerada eacute um termo cliacutenico aplicado a uma condiccedilatildeo que tem a velocidade
de progressatildeo intermediaacuteria entre a silicoproteinose aguda e a doenccedila crocircnica nodular
claacutessica requerendo em meacutedia 4 a 8 anos de exposiccedilatildeo agrave poeira para o aparecimento das
alteraccedilotildees radioloacutegicas Essa forma acomete trabalhadores expostos agrave grande quantidade de
siacutelica livre no ambiente de trabalho Os sintomas respiratoacuterios costumam ser mais precoces e
limitantes Com maior frequumlecircncia esses pacientes evoluem para a forma complicada da
doenccedila com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas (40)
A forma aguda e rapidamente progressiva da doenccedila foi observada inicialmente em
trabalhadores de sabatildeo abrasivo e acomete trabalhadores expostos a concentraccedilotildees
excepcionalmente altas de finas partiacuteculas de siacutelica como no jateamento de areia e na
moagem de brita Caracteriza-se por curta exposiccedilatildeo agrave poeira tendo cliacutenica de iniacutecio suacutebito
progressiva e incapacitante com tosse seca astenia febre e perda de peso Ao exame fiacutesico
do toacuterax evidenciam-se estertores crepitantes difusos Em geral os pacientes evoluem para o
oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria em aproximadamente 2 anos (4148)
O diagnoacutestico da silicose eacute usualmente realizado com bases cliacutenicas e radioloacutegicas
sem a necessidade de confirmaccedilatildeo histopatoloacutegica A histoacuteria ocupacional de exposiccedilatildeo agrave
siacutelica livre associada agrave anormalidade das radiografias compatiacuteveis com a doenccedila eacute suficiente
para estabelecer o diagnoacutestico (3941)
Em alguns casos a investigaccedilatildeo diagnoacutestica eacute iniciada por doenccedilas associadas ou por
complicaccedilotildees relacionadas direta e indiretamente agrave silicose como por exemplo aumento da
29
frequumlecircncia de infecccedilotildees respiratoacuterias virais e bacterianas tuberculose neoplasia pulmonar
(scar carcinoma) vasculites e colagenoses (42)
O risco de tuberculose pulmonar eacute maior em indiviacuteduos com histoacuteria presente ou
preacutevia de exposiccedilatildeo agrave siacutelica com ou sem silicose Os estudos demonstram uma incidecircncia de
tuberculose que pode variar de 35 ateacute 30 vezes maior do que observado na populaccedilatildeo geral A
suspeiccedilatildeo de silicotuberculose ocorre quando se evidencia raacutepida progressatildeo das lesotildees
conglomeradas nos lobos superiores aleacutem de sintomas constitucionais como febriacutecula
astenia emagrecimento piora da tosse eou hemoptise (42)
O aumento em ateacute 14 vezes do risco de vasculite sistecircmica ou renal foi evidenciado
em estudo recente (49)
O encontro de anticorpos anticitoplasma de neutroacutefilo positivo nestes
casos sugere o envolvimento de mecanismo autoimune no desenvolvimento da doenccedila (49)
215 ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS
O siliacutecio (Si) eacute o segundo elemento mais abundante da crosta terrestre depois do
carbono Um aacutetomo de Si combinado com dois de oxigecircnio (dioacutexido de siliacutecio) datildeo origem a
siacutelica A siacutelica pode ser encontrada na forma cristalina ou natildeo-cristalina (amorfa) (5051)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) propotildee 40mcgm3 como limite de toleracircncia
para a siacutelica em ambientes fechados Partiacuteculas de tamanho inferiores a 10 microm compotildeem a
fraccedilatildeo respiraacutevel de siacutelica na forma cristalina e a inalaccedilatildeo desta poeira tem sido associada com
o desenvolvimento da silicose (505253)
(Figura 4)
Uma vez inaladas as partiacuteculas de siacutelica depositam-se principalmente nos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos Se o clearance mucociliar ascendente e linfaacutetico natildeo forem capazes
de remover as partiacuteculas elas acabam por induzir um processo inflamatoacuterio caracterizado
inicialmente como uma alveolite podendo evoluir para a fase de fibrose (42)
As partiacuteculas de siacutelica menores do que 10microm ao atingirem a regiatildeo dos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos desencadeiam respostas imunes distintas e intimamente relacionadas
com a concentraccedilatildeo inalada caracterizadas pela toxicidade direta ao epiteacutelio de revestimento
bronquioloalveolar pela ativaccedilatildeo de macroacutefagos e de ceacutelulas epiteliais e pela formaccedilatildeo de
radicais livres Ocorrendo desequiliacutebrio entre os niacuteveis de radicais livres e os mecanismos de
defesa antioxidantes formados pelas enzimas superoacutexido dismutase glutationa peroxidase
catalase e transferrina pode haver lesatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo I aumento da ativaccedilatildeo dos
macroacutefagos e induccedilatildeo de proliferaccedilatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo II (42)
30
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio
(Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
O recrutamento e a ativaccedilatildeo de macroacutefagos promovem a fagocitose dessas partiacuteculas
que pela consequumlente liberaccedilatildeo de enzimas fagossocircmicas acarreta a autoacutelise dessas ceacutelulas
liberando substacircncias que iniciam uma resposta proliferativa de fibras colaacutegenas de reticulina
e de infiltraccedilatildeo mononuclear dispostas de forma concecircntrica que caracterizam o noacutedulo
silicoacutetico A liberaccedilatildeo de espeacutecies reativas de oxigecircnio e de nitrogecircnio bem como a produccedilatildeo
de citocinas inflamatoacuterias como o fator de necrose tumoral alfa (TNFα) o fator de
crescimento tumoral (TGFβ) interleucina ndash 1 entre outros mediadores da inflamaccedilatildeo
completam essa intensa reaccedilatildeo tissular decorrente dessa exposiccedilatildeo (39)
O mecanismo sugerido para explicar a estimulaccedilatildeo dos macroacutefagos ceacutelulas epiteliais e
dos fibroblastos estaacute centrado no papel dos radicais livres Esses radicais alterariam a
31
expressatildeo dos genes responsaacuteveis pela produccedilatildeo de citocinas pela proliferaccedilatildeo e apoptose
celular Diversos estudos apresentaram evidecircncias de que a alteraccedilatildeo da expressatildeo de genes
pela siacutelica eacute mediada pelos fatores de transcriccedilatildeo nuclear NF-kβ e AP-1 (4254)
216 ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS
As alteraccedilotildees patoloacutegicas da silicose de evoluccedilatildeo crocircnica e acelerada satildeo muito
semelhantes o noacutedulo silicoacutetico eacute sua principal caracteriacutestica enquanto a lipoproteinose
alveolar caracteriza a forma aguda da doenccedila caracterizada pela presenccedila de material
lipoproteinaacuteceo eosinofiacutelico na luz alveolar (48)
A lesatildeo parenquimatosa mais precoce da silicose eacute composta de macroacutefagos
carregados de partiacuteculas de siacutelica misturados com coleccedilotildees frouxas de fibras reticulares Estas
alteraccedilotildees focais estatildeo presentes no interstiacutecio e frequumlentemente adjacentes aos bronquiacuteolos
respiratoacuterios vasos pulmonares e regiotildees subpleurais Agrave medida que as lesotildees evoluem o
noacutedulo silicoacutetico pode ser visualizado microscopicamente em trecircs zonas a central contendo
tecido fibroso hialinizado a zona meacutedia de fibras colaacutegenas arranjadas concentricamente e a
zona mais perifeacuterica de fibras colaacutegenas misturadas com macroacutefagos e ceacutelulas linfoides (2239)
Na microscopia com luz polarizada podem ser visualizadas partiacuteculas birrefringentes mais
frequentes na periferia do noacutedulo tanto no interior dos macroacutefagos como no interstiacutecio (42)
A siacutelica pode ser transportada por via linfo-hemaacutetica e se depositar em outros oacutergatildeos
como baccedilo fiacutegado medula oacutessea e linfonodos extratoraacutecicos onde noacutedulos silicoacuteticos podem
ser encontrados (40)
As lesotildees da fibrose maciccedila diferem em aparecircncia dos noacutedulos silicoacuteticos Estas lesotildees
consistem em denso colaacutegeno hialino avascular sem o arranjo concecircntrico das fibras Poucos
linfoacutecitos quantidade variaacutevel de pigmento antracoacutetico e pequenas quantidades de siacutelica satildeo
usualmente encontrados nessas lesotildees (48)
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas da silicose crocircnica acima descritas satildeo tambeacutem
observadas na forma acelerada Aleacutem dos noacutedulos silicoacuteticos e massas fibroacuteticas podem ser
encontrados espessamentos difusos da parede alveolar com componente inflamatoacuterio
intersticial intenso e proliferaccedilatildeo de ceacutelulas alveolares tipo II com descamaccedilatildeo celular nas
luzes alveolares Na silicose acelerada os noacutedulos se apresentam em vaacuterios estaacutegios em
geral satildeo mais celulares e evoluem mais frequumlentemente e precocemente para fibrose
maciccedila(48)
32
Na silicoproteinose as alteraccedilotildees patoloacutegicas satildeo caracterizadas por lesatildeo dos
pneumoacutecitos tipo I presenccedila na luz alveolar de exsudato constituiacutedo por material
lipoproteinaacuteceo que se cora pelo meacutetodo aacutecido perioacutedico de Schiff proliferaccedilatildeo de
pneumoacutecitos tipo II e aumento da produccedilatildeo de fosfoliacutepides em particular o dipalmitol
lecitina A inflamaccedilatildeo intersticial com presenccedila de fibrose geralmente estaacute presente mas natildeo
eacute intensa podendo ou natildeo ser detectada a presenccedila de noacutedulos silicoacuteticos (42)
O lavado broncoalveolar na avaliaccedilatildeo das pneumopatias relacionadas agrave exposiccedilatildeo
ocupacional aleacutem de identificar e documentar a exposiccedilatildeo ao mineral eacute capaz de auxiliar na
elucidaccedilatildeo dos mecanismos envolvidos na patogecircnese da doenccedila Aleacutem disso pode ajudar a
excluir outras causas de doenccedila pulmonar como tuberculose e cacircncer de pulmatildeo Eacute
importante frisar que a simples presenccedila de cristais de siacutelica no lavado broncoalveolar natildeo
fecha o diagnoacutestico de silicose (48)
217 ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS
Na silicose os testes de funccedilatildeo pulmonar apesar de natildeo serem usados como
ferramentas para o diagnoacutestico da doenccedila satildeo amplamente utilizados para analisar a limitaccedilatildeo
funcional ou a incapacidade laborativa e para acompanhar longitudinalmente estes
indiviacuteduos (55)
Devido agrave grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas da silicose e agrave coexistecircncia de
diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A funccedilatildeo
pulmonar pode apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ateacute mesmo
estar dentro dos limites normais (48)
Na forma aguda predomina o padratildeo restritivo e nas formas crocircnicas o padratildeo
obstrutivo em geral pouco ou natildeo responsivo ao uso de broncodilatadores A obstruccedilatildeo eacute
atribuiacuteda a diversos fatores como irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica distorccedilatildeo e
compressatildeo das vias aeacutereas pelos noacutedulos silicoacuteticos e pela fibrose e existecircncia de
enfisema(42)
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na silicose complicada tanto a FMP quanto as sequumlelas de tuberculose satildeo
responsaacuteveis pela siacutendrome restritiva a obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo ou agrave
33
conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina distorccedilatildeo dos brocircnquios e
bronquiacuteolos (55)
Natildeo existe boa correlaccedilatildeo entre os achados de imagem e os paracircmetros funcionais
muito embora a correlaccedilatildeo entre a tomografia computadorizada de toacuterax e a funccedilatildeo pulmonar
seja melhor do que a observada pela radiografia (42)
218 ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes no
diagnoacutestico na documentaccedilatildeo epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconioses A
padronizaccedilatildeo e a classificaccedilatildeo das radiografias de toacuterax visam limitar a variabilidade de
interpretaccedilotildees A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho (OIT) valoriza o tamanho das opacidades pulmonares
e o grau de profusatildeo ou extensatildeo do comprometimento pulmonar poreacutem natildeo inclui as
alteraccedilotildees radioloacutegicas caracteriacutesticas da silicoproteinose (23941)
O padratildeo radioloacutegico de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
comumente referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada
por grandes opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro (23941)
As pequenas opacidades no parecircnquima satildeo classificadas pela forma e tamanho nas
letras p q ou r para opacidades regulares com diacircmetro lt15mm de 15 a 3mm e gt 3mm
respectivamente As opacidades irregulares classificadas em s t u apresentam
respectivamente as seguintes dimensotildees inferior a 15mm (s) 15 a 3mm (t) e superior 3mm
(u) As quatro maiores categorias (0123) do sistema original foram divididas em trecircs
subcategorias numa escala de 12 pontos visando graduar o comprometimento pulmonar na
radiografia de toacuterax de normal ateacute a mais alta profusatildeo das pequenas opacidades (23941)
Grandes opacidades satildeo classificadas em A quando o maior diacircmetro estiver entre 10
cm e 50 cm ou houver mais de uma opacidade com diacircmetro igual ou superior a 10 cm
poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 50 cm Na categoria B o diacircmetro combinado de
uma ou mais opacidades eacute maior que 50 cm poreacutem a aacuterea total deve ser menor que a zona
superior direita (terccedilo superior do pulmatildeo direito) Na categoria C a aacuterea referente agraves
opacidades excede a zona superior direita Na classificaccedilatildeo radioloacutegica ainda haacute graduaccedilatildeo
do espessamento pleural e utilizaccedilatildeo de vaacuterios siacutembolos que codificam outros achados
radioloacutegicos (24148)
34
As manifestaccedilotildees radioloacutegicas da silicose crocircnica classificadas como simples ou
complicada natildeo satildeo especiacuteficas da doenccedila Na silicose simples as pequenas opacidades
arredondadas satildeo produzidas pelo somatoacuterio de noacutedulos silicoacuteticos que quando alcanccedilam 1 a
2mm de diacircmetro datildeo expressatildeo radioloacutegica Os noacutedulos tendem a ser bem circunscritos de
densidade uniforme e geralmente simeacutetricos A princiacutepio os noacutedulos se limitam aos campos
pulmonares superiores (40)
A silicose complicada acaba acometendo 20 a 30 dos indiviacuteduos portadores de
silicose simples Esta forma caracteriza-se pela presenccedila de grandes opacidades com aacutereas
homogecircneas de consolidaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo natildeo segmentar acometendo principalmente os
campos superiores As margens das grandes opacidades satildeo irregulares e mal definidas Em
alguns casos o desenvolvimento das grandes opacidades na radiografia de toacuterax resulta em
aparente diminuiccedilatildeo da profusatildeo dos noacutedulos de fundo causado pela gradual incorporaccedilatildeo
das lesotildees nodulares Com o avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo
enfisema e bolhas ao seu redor e nas bases pulmonares Esta condiccedilatildeo eacute tambeacutem referida
como FMP (48)
Em trabalho realizado por Ferreira et al(4)
foram avaliadas as caracteriacutesticas
radioloacutegicas das massas conglomeradas de 75 pacientes silicoacuteticos a maioria jateadores de
areia com FMP Mais da metade dos pacientes com silicose complicada mostrou na
radiografia de toacuterax grandes opacidades dos tipos B e C denotando a gravidade da doenccedila
nesses pacientes O estudo pela TCAR de toacuterax de 44 pacientes evidenciou que as massas
eram bilaterais predominando nos terccedilos superiores e posteriores em 886 Broncograma
aeacutereo e calcificaccedilotildees no interior das massas foram observados em 704 e 638 dos casos
respectivamente Histoacuteria de tuberculose foi relatada em 52 dos pacientes estudados A
associaccedilatildeo com calcificaccedilotildees linfonodais foi um achado frequumlente A exposiccedilatildeo a elevadas
concentraccedilotildees de poeira e a ocorrecircncia de tuberculose foram consideradas fatores de risco
para o desenvolvimento da FMP (4)
As grandes massas da silicose complicada podem escavar em decorrecircncia de isquemia
e necrose A escavaccedilatildeo todavia natildeo eacute frequumlente na silicose e quando ocorre deve-se antes
pensar em tuberculose O desenvolvimento raacutepido das lesotildees pulmonares particularmente
quando haacute escavaccedilatildeo espessamento pleural apical eou aparecimento de derrame pleural
sugere a coexistecircncia de tuberculose O espessamento pleural eacute comum na fibrose maciccedila
progressiva poreacutem derrame pleural eacute extremamente raro (48)
Aumento dos linfonodos hilares eacute um achado radiograacutefico comum e pode ocorrer em
35
qualquer estaacutegio da silicose podendo preceder o desenvolvimento das lesotildees
parenquimatosas Calcificaccedilatildeo tipo casca de ovo presente em 5 a 10 dos casos eacute causada
pela deposiccedilatildeo de sais de caacutelcio na periferia dos linfonodos hilares e mais raramente nos
linfonodos do mediastino da parede toraacutecica e das aacutereas intra e retroperitoneal Este padratildeo
natildeo eacute caracteriacutestico da silicose podendo ser tambeacutem observado na sarcoidose histoplasmose
e no linfoma apoacutes radioterapia mediastinal (4048)
Eacute importante salientar que mesmo apoacutes remoccedilatildeo da exposiccedilatildeo agrave poeira observa-se
progressatildeo radioloacutegica da silicose (4048)
As alteraccedilotildees radioloacutegicas da silicose acelerada embora semelhantes agraves
encontradas na forma crocircnica surgem mais precocemente e tambeacutem progridem mais
rapidamente (48)
O padratildeo radioloacutegico predominante da silicose aguda ou silicoproteinose eacute a
ocupaccedilatildeo alveolar A radiografia de toacuterax pode mostrar noacutedulos de bordos mal definidos eou
opacidades com padratildeo confluente bilateral difuso peri-hilar mais evidente nas bases
Broncograma aeacutereo pode estar presente (48)
Embora mais sensiacuteveis do que a radiografia de toacuterax a tomografia computadorizada
convencional (TC) e a TCAR natildeo minimizam os problemas diagnoacutesticos nos casos iniciais de
pneumoconioses pois os noacutedulos pulmonares de baixa densidade podem ser confundidos com
estruturas vasculares normais (48)
Diversos trabalhos tecircm sido realizados para estabelecer o papel da TC na avaliaccedilatildeo da
silicose Estudo realizado por Beacutegin et al(9)
em trabalhadores expostos agrave siacutelica criando um
escore semelhante ao da OIT para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees obtidas por TC foi
comparado com o estudo da radiografia de toacuterax em 58 trabalhadores Esse estudo mostrou
que a TC natildeo identifica com maior frequumlecircncia a doenccedila nodular parenquimatosa em relaccedilatildeo agrave
radiografia poreacutem detecta alteraccedilotildees mais precoces de coalescecircncia em pacientes com
silicose simples Vaacuterios outros estudos comprovam que tanto a TC quanto a TCAR
identificam melhor as coalescecircncias e as grandes opacidades aleacutem de definir com maior
fidedignidade a extensatildeo e a graduaccedilatildeo do enfisema associado (3-5911)
Moreira et al(3)
compararam as alteraccedilotildees na radiografia simples de toacuterax com as da
TCAR em 52 pacientes silicoacuteticos e concluiacuteram que a TCAR natildeo demonstrou superioridade
em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de micronoacutedulos nos estaacutegios iniciais da
doenccedila poreacutem a TCAR foi superior agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de noacutedulos com
consequumlente alteraccedilatildeo na categoria radioloacutegica em alguns casos Aleacutem disso a TCAR avaliou
36
de uma forma mais detalhada a presenccedila de coalescecircncias e das grandes opacidades aleacutem do
comprometimento linfonodal e a detecccedilatildeo do enfisema quando comparada com a radiografia
de toacuterax (3)
Em estudo realizado na Itaacutelia Talini et al (14)
correlacionaram radiografia de toacuterax
TCAR e exames funcionais respiratoacuterios em 27 trabalhadores expostos agrave siacutelica Na detecccedilatildeo
precoce da doenccedila a TCAR natildeo mostrou vantagem em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax Houve
poreacutem maior concordacircncia entre os examinadores a respeito da maior reprodutibilidade e
acuraacutecia da TCAR Outro dado importante foi a melhor correlaccedilatildeo entre os achados da TCAR
e os testes de funccedilatildeo pulmonar (1448)
Na praacutetica a radiografia continua tendo papel primordial no diagnoacutestico precoce da
silicose poreacutem a TCAR se mostra superior no que diz respeito agrave avaliaccedilatildeo da progressatildeo da
doenccedila bem como da sua associaccedilatildeo com outras doenccedilas como enfisema tuberculose e
cacircncer (48)
22 DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de TC de toacuterax
com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por softwares que mensuram o volume
das estruturas selecionadas (19-21)
O exame de TC utiliza uma escala baseada na densidade do ar e na densidade da aacutegua
para representar seus dados em forma de imagem Nesta escala denominada de Hounsfield
(em homenagem a Godfrey Hounsfield que foi pioneiro na construccedilatildeo de um aparelho de
TC) foi atribuiacutedo o valor menos mil (-1000) unidades Hounsfield (UH) para a densidade do
ar e o valor zero unidade Hounsfield (0UH) para a densidade da aacutegua (56)
Todas as demais densidades satildeo calculadas com base na reta obtida entre estes dois
pontos da escala A presenccedila do ar nos pulmotildees fornece uma diferenccedila em termos de
densidade pois os pulmotildees tecircm uma densidade meacutedia bastante baixa nesta escala em geral
proacutexima de menos oitocentos e setenta (-870UH) enquanto as demais estruturas do toacuterax tecircm
uma densidade acima de menos cem (-100UH) Assim eacute empregado o limiar menos duzentos
e cinquumlenta (-250UH) como o ideal para separar os pulmotildees do mediastino e da parede
toraacutecica no programa de computador Num passo seguinte de modo similar eacute possiacutevel
37
separar partes dos pulmotildees conforme a faixa das densidades em que se encontram por
exemplo as porccedilotildees de pulmatildeo com enfisema onde a densidade estaacute anormalmente reduzida
pelo aprisionamento de ar nos processos infiltrativos em que na presenccedila de atenuaccedilatildeo em
vidro-fosco eou espessamento de septos conjuntivos o volume de ar contido nestas aacutereas
encontra-se reduzido elevando desta forma a densidade (57)
Graccedilas agrave teacutecnica helicoidal eacute possiacutevel criar reconstruccedilotildees tridimensionais muito
representativas dos oacutergatildeos em estudo Este eacute o recurso tecnoloacutegico que vem ganhando espaccedilo
cada vez maior na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares (56)
As vantagens da tomografia helicoidal incluem uma consideraacutevel reduccedilatildeo dos
artefatos resultantes dos movimentos respiratoacuterios com aquisiccedilatildeo dos cortes durante uma
uacutenica pausa da respiraccedilatildeo se traduzindo desta forma numa melhor reconstruccedilatildeo
tridimensional Os dados adquiridos durante esta varredura uacutenica podem ser analisados
volumetricamente com grande acuraacutecia e precisatildeo e seratildeo a base para a densitovolumetria(58)
A densitovolumetria eacute um meacutetodo de utilizaccedilatildeo recente especialmente dentro da aacuterea
da Pneumologia e suas indicaccedilotildees satildeo restritas ateacute o momento agraves linhas de pesquisa das
doenccedilas pulmonares infiltrativas dos noacutedulos pulmonares dos transplantes pulmonares
principalmente na cirurgia pediaacutetrica do enfisema e do acompanhamento
oncoloacutegico(56575960)
Na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na avaliaccedilatildeo da silicose
complicada
38
3 - OBJETIVOS
31 - OBJETIVO GERAL
Determinar a importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os
volumes das massas conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais na
silicose complicada visando um maior conhecimento do comprometimento pulmonar nesta
doenccedila
32 - OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Comparar o volume das massas silicoacuteticas dos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Comparar o volume do enfisema presente nos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os graus de dispneia de pacientes com opacidades
tipo AB e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os paracircmetros de funccedilatildeo pulmonar de pacientes com
opacidades tipo A B e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema independentes
do tipo de opacidades
39
4 - MATERIAL E MEacuteTODOS
41 - RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
Os pacientes com silicose avaliados neste estudo pertencem a uma coorte de 334
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica atendidos no ambulatoacuterio de doenccedilas ocupacionais
do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro no periacuteodo de 1986 agrave 2010 Destes foram
avaliados 102 pacientes com silicose complicada caracterizada pela presenccedila de grandes
opacidades maiores do que 1 cm no parecircnquima pulmonar Para o estudo foram selecionados
23 pacientes apoacutes a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de seleccedilatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes tabagistas e ex-tabagistas e pacientes com histoacuteria
preacutevia ou atual de tuberculose pulmonar
A participaccedilatildeo desses pacientes ocorreu apoacutes a ciecircncia quanto ao objetivo do estudo e
com o consentimento preacutevio O protocolo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal Fluminense no dia 09 de Julho de 2010
Foram adotados como criteacuterios de inclusatildeo pacientes com diagnoacutestico de silicose
complicada O diagnoacutestico de silicose complicada foi baseado na histoacuteria ocupacional de
exposiccedilatildeo agrave siacutelica e presenccedila de grandes opacidades na radiografia de toacuterax segundo a OIT (2)
Foram avaliadas as seguintes variaacuteveis sociodemograacuteficas idade sexo tipo de
ocupaccedilatildeo peso (kg) altura (cm) iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) aleacutem do tempo de
exposiccedilatildeo (TE) e de afastamento (TA) da ocupaccedilatildeo exercida
O grau de dispneia foi definido atraveacutes da escala de dispneia Medical Research
Council modificado (mMRC) (61)
Nesta escala a dispneia eacute categorizada em 5 graus (0-4) de
acordo com intensidade de dispneia a determinado esforccedilo fiacutesico como observado no
Quadro 3
40
Quadro 3 - Escala de Dispneia - Medical Research Council modificado (Reproduzido de
Consenso Brasileiro de Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras Pneumol 2004 ) (61)
Iacutendices
0 Tenho falta de ar ao realizar exerciacutecio intenso
1 Tenho falta de ar quando apresso o meu passo
2 Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo ou ando mais
devagar que outras pessoas da minha idade
3 Preciso parar muitas vezes devido agrave falta de ar quando ando perto de
100 metros
4 Sinto tanta falta de ar que natildeo saio de casa ou preciso de ajuda para
me vestir ou tomar banho sozinho
Como nesta amostra natildeo foi evidenciado nenhum paciente com grau 4 na escala de
dispneia optou-se em agrupar as categorias da escala de dispneia em dois grupos No grupo 1
(mMRC-A) alocamos os pacientes com graus (0) e (1) e no grupo 2 (mMRC-B) pacientes
com graus (2) e (3) Como 19 pacientes estavam classificados e agrupados no grupo mMRC-
A estudou-se o percentual deste grupo para cada opacidade A B e C e para os volumes de
enfisema e das opacidades tanto em valores absolutos quanto para valores percentuais
Os pacientes foram submetidos aos seguintes exames complementares com intervalo
maacuteximo de um mecircs entre eles estudo funcional radiografia de toacuterax TC de toacuterax e
densitovolumetria pulmonar
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL
Os pacientes foram submetidos agrave espirometria avaliaccedilatildeo dos volumes pulmonares pelo
meacutetodo de diluiccedilatildeo por heacutelio e a medida da capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono
(DLCO) Os testes foram realizados no sistema Collins Plus Pulmonary Function Testing
Systems (Warren E Collins Inc Braintree MA EUA) e seguiram a padronizaccedilatildeo da ATS(62)
e interpretaccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (63)
Todos os paracircmetros espiromeacutetricos e dos volumes pulmonares foram expressos em
valores percentuais dos valores preditos na fase preacute-broncodilatadora Apenas os paracircmetros
razatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada
41
(VEF1CVF) e a razatildeo do volume residual e a capacidade pulmonar total (VRCPT) natildeo foram
expressos em valor percentual Foram utilizados as variaacuteveis volume expiratoacuterio forccedilado no
primeiro segundo (VEF1) capacidade vital forccedilada (CVF) VEF1CVF para espirometria
volume residual (VR) capacidade pulmonar total (CPT) e VRCPT para os volumes
pulmonares estaacuteticos e capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono em mlminmmHg ()
(DLCO) atraveacutes do meacutetodo de respiraccedilatildeo uacutenica
Foram adotadas as equaccedilotildees de Pereira (64)
para a espirometria e de Neder (6566)
para os
volumes pulmonares estaacuteticos e para a difusatildeo ambos baseados em estudos com amostras
populacionais brasileiras saudaacuteveis
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO
As radiografias de toacuterax foram realizadas na posiccedilatildeo poacutestero-anterior e em inspiraccedilatildeo
profunda com um aparelho Siemensreg (modelo LX30 Siemens AG Erlangen Alemanha)
com a seguinte teacutecnica distacircncia de 180cm entre foco e filme regime de 80 kVp tempo de
exposiccedilatildeo de 004 ms A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
OIT (ILO 1980) (2)
foi utilizada para classificaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo comparativas das
radiografias com os padrotildees fornecidos As grandes opacidades foram classificadas em tipo
A quando havia opacidade com o maior diacircmetro entre 1 e 5 cm ou mais de uma opacidade
com diacircmetro igual ou superior a 1 cm poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 5 cm tipo
B quando o diacircmetro combinado de uma ou mais opacidades era maior do que 5cm poreacutem a
aacuterea total era menor que o terccedilo superior do pulmatildeo direito tipo C (Figura 5) quando a aacuterea
referente agraves grandes opacidades excedia o terccedilo superior do pulmatildeo direitoTrecircs B-readers
realizaram as leituras radiograacuteficas e foram cegados quanto agraves avaliaccedilotildees dos outros leitores
aleacutem de qualquer informaccedilatildeo acerca dos dados cliacutenicos e funcionais dos pacientes
A TC de toacuterax helicoidal com estudo em alta resoluccedilatildeo (TCAR) foi feita em um
aparelho GEreg (modelo HiSpeedGeneral Electric Medical Systems Milwaukee Wl EUA)
com a seguinte teacutecnica cortes com espessura de 10mm intervalo de tempo de 15s e
incremento de 10mm reconstruccedilatildeo da imagem com matriz de 512x512 pontos utilizando-se
algoritmo de alta resoluccedilatildeo largura de janela de 1000UH niacutevel meacutedio de janela de -700UH
Os exames foram realizados com os pacientes na posiccedilatildeo em decuacutebito dorsal Natildeo foi
utilizado meio de contraste na realizaccedilatildeo dos exames (Figuras 6)
A radiografia de toacuterax e a TC helicoidal foram realizadas no mesmo dia
42
(A) (B)
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose
complicada tipo C evidenciando infiltraccedilatildeo nodular e grandes opacidades predominando nas
metades superiores e posteriores de ambos os pulmotildees
Figura 6 ndash TCAR do mesmo paciente evidenciando massa silicoacutetica presente na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo poacutestero-superior do
pulmatildeo direito
43
44 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi realizada a partir das imagens obtidas por TC Os dados foram
processados utilizando-se um filtro mole (sem realce de bordas) O escaneamento foi
realizado com os pacientes na posiccedilatildeo supina em apneacuteia em inspiraccedilatildeo maacutexima forccedilada
(capacidade pulmonar total) Natildeo foram utilizados sedativos Imagens adicionais de TCAR
foram utilizadas para complementar a investigaccedilatildeo radioloacutegica As mesmas imagens em
arquivos DICOM foram enviadas para o software Philips Extended Brilliance Workspace
V3002785 (Holanda 2006) e para uma Centricity Workstation RA100 2101 GE Medical
Systems para serem poacutes processadas Apenas as imagens helicoidais foram utilizadas na
mensuraccedilatildeo dos volumes As imagens em alta resoluccedilatildeo foram utilizadas para confirmar os
achados radioloacutegicos As afericcedilotildees realizadas foram o volume pulmonar total volume do
enfisema e o volume das massas conglomeradas
O volume das massas conglomeradas foi medido com a ajuda de um software que foi
inicialmente desenvolvido para o caacutelculo do volume de noacutedulos pulmonares (software Philips
Extended Brilliance Workspace V3002785- Lung Nodules Netherlands 2006) e foi
adaptado para esta condiccedilatildeo O operador selecionou a massa pulmonar silicoacutetica e o software
identificou e ressaltou todas as massas
Em seguida o operador ajustou o formato das massas e enviou automaticamente para o
caacutelculo do volume Esse processo foi repetido para todas as massas pulmonares maiores do
que 10cm e os volumes das massas foram calculados para cada pulmatildeo (Figuras 7 e 8)
O volume total das imagens originais incluiu o ar em torno do paciente o mediastino
a parede toraacutecica e parte das estruturas do abdome superior aleacutem dos pulmotildees Inicialmente
as imagens foram segmentadas pela seleccedilatildeo das estruturas remanescentes que apresentaram
densidade entre -1024UH e -250UH Esta margem de densidade exclui do caacutelculo do volume
o mediastino as viacutesceras abdominais a parede toraacutecica os grandes vasos e as massas
pulmonares Apoacutes esta primeira segmentaccedilatildeo restaram os pulmotildees e o ar em torno do
paciente aleacutem do ar contido no trato gastrointestinal Em seguida utilizou-se uma ferramenta
denominada ldquoKeep the objectrdquo onde foi possiacutevel selecionar e escolher apenas o pulmatildeo e o ar
das vias aeacutereas excluindo-se todas as estruturas residuais
44
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada
45
Na maioria dos casos esta teacutecnica eacute suficiente para isolar os pulmotildees e o ar das
grandes vias aeacutereas das estruturas que natildeo interessam para o estudo Isto pode ser confirmado
pela anaacutelise de imagens 3D virtuais construiacutedas a partir do volume ou da formaccedilatildeo da
superfiacutecie Em alguns casos eacute necessaacuterio completar a segmentaccedilatildeo utilizando a ferramenta
rdquoregiatildeo de interesserdquo (ROI) para excluir o ar externo ao toacuterax (fora do paciente ou no
abdome) Neste estaacutegio o volume final corresponde ao volume pulmonar de ambos os
pulmotildees incluindo as vias aeacutereas centrais Foram obtidos o volume pulmonar total o volume
do enfisema (utilizando-se uma faixa de densidade entre -1024UH e -950UH) e o volume
pulmonar normal (faixa de densidade entre -950UH e -670UH) (Figuras 9 e 10)
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total
46
Figura 10 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar com realce das massas silicoacuteticas em paciente com silicose
complicada
A escolha da margem de densidade para o pulmatildeo normal foi baseada em primeiro
lugar para excluir as aacutereas de enfisema (le - 950UH) Outra justificativa se deve que ao
utilizar um software onde se utilizou uma maacutescara de densidades notou-se que a densidade de
-670 UH (-950UH -670UH) foi a mais adequada para excluir todas as lesotildees ocasionadas pela
silicose aleacutem de aacutereas hiperdensas em torno das lesotildees silicoacuteticas Desta forma utilizou-se
em todos os casos a densidade de -670HU para mensurar o volume do pulmatildeo normal
Foram utilizados para o atual estudo os volumes mensurados das massas silicoacuteticas
(VL) e do enfisema pulmonar (VE) aleacutem do somatoacuterio dos volumes das massas e do
enfisema (VLVE) Todos os volumes mensurados foram expressos tanto em volume absoluto
(cm3) quanto em volume percentual () comparativamente ao volume pulmonar total
tambeacutem obtido atraveacutes desta teacutecnica
47
45 - ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Na anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o software estatiacutestica SASreg System versatildeo 611
(SAS Institute Inc Cary North Carolina) Foram utilizados meacutetodos natildeo parameacutetricos pois
as variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (Gaussiana) devido a grande dispersatildeo e
rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov
A comparaccedilatildeo das variaacuteveis cliacutenicas de funccedilatildeo pulmonar e densitovolumetria
pulmonar entre trecircs niacuteveis de opacidade (A B e C) foram avaliadas pela ANOVA natildeo
parameacutetrico de Kruskal-Wallis e pelo teste de comparaccedilotildees muacuteltiplas de Dunn (67)
este para
identificar quais os niacuteveis que diferem significativamente entre si ao niacutevel de 5 O grau de
dispneia entre os niacuteveis de opacidade foi avaliado teste exato de Fisher Na classificaccedilatildeo das
radiografias de toacuterax utilizou-se a correlaccedilatildeo interobservador quando pelo iacutendice Kappa (68)
O coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman foi usado para medir o grau de associaccedilatildeo
entre as variaacuteveis numeacutericas de funccedilatildeo pulmonar com as de densitovolumetria
O criteacuterio de determinaccedilatildeo de significacircncia adotado foi o niacutevel de 5
48
5 - RESULTADOS
51 ndash RESULTADOS GERAIS
Dos 23 pacientes avaliados 20 eram homens com meacutedia de idade de 50 anos (31 - 74
anos) (Tabela 2)
Dentre as atividades profissionais a mais prevalente foi a de jateamento de areia com
15 pacientes (652) seguida da de marteleteiro com 3 indiviacuteduos (13) e da de lapidaccedilatildeo
com 2 indiviacuteduos (86) Outras ocupaccedilotildees presentes foram proteacutetico pintor e artesatildeo com 1
paciente (44) para cada atividade (Graacutefico 2)
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo a ocupaccedilatildeo exercida
A mediana do tempo de exposiccedilatildeo foi de 15 anos sendo a exposiccedilatildeo mais curta de 10
anos e a mais prolongada de 30 anos (Tabela 2)
Quando avaliados clinicamente atraveacutes da escala de dispneia 2 (87) pacientes
foram classificados no grau 0 17 (739) no grau 1 2 (87) no grau 2 e 2 (87) no grau 3
(Graacutefico 3)
15 3
2
3
Jateamento de areia
Marteleteiro
Lapidaccedilatildeo
Outras
49
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
classificaccedilatildeo da escala de dispneia (mMRC)
Com relaccedilatildeo aos grupos mMRC-A e mMRC-B podemos observar um predomiacutenio dos
pacientes no grupo mMRC-A com 19 pacientes (Graacutefico 4)
Com relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo funcional dos pacientes o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi
observado em 20 pacientes correspondendo a 871 dos casos sendo que 15 (75)
pacientes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo leve 3 (15) pacientes distuacuterbio
ventilatoacuterio obstrutivo moderado e 2 (10) pacientes distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo
acentuado Os 3 pacientes restantes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo (1 caso)
distuacuterbio ventilatoacuterio misto (1 caso) e exame espiromeacutetricos dentro da normalidade (1 caso)
(Graacutefico 5)
0 5 10 15 20
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
50
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala
de dispneia (grupos mMRC-A e mMRC-B)
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
analise de espirometria
Quanto ao teste de difusatildeo com monoacutexido de carbono 17 (74) pacientes
apresentaram teste difusional normal 3 (13) distuacuterbio difusional leve e 3 (13) distuacuterbio
difusional moderado O distuacuterbio difusional grave natildeo foi evidenciado nesta amostra (Graacutefico
6)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
mMRC-A mMRC-B
Seacuterie1 19 4
Obstrutivo 20
Restritivo 1 Misto 1 Normal 1
Obstrutivo
Restritivo
Misto
Normal
51
Quanto a classificaccedilatildeo radioloacutegica das grandes opacidades na radiografia de toacuterax
verificou-se que 8 (348) pacientes apresentaram grandes opacidades do tipo A 12 (522)
do tipo B e 3 (13) do tipo C (Graacutefico 7)
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica
As caracteriacutesticas gerais paracircmetros cliacutenicos e funcionais dos pacientes com silicose
Normal 17
Leve 3
Moderado 3
Normal
Leve
Moderado
Tipo A 8
Tipo B 12
Tipo C 3
Tipo A
Tipo B
Tipo C
52
complicada distribuiacutedos pelo tamanho das opacidades e do total da amostra estatildeo
representados na Tabela 1
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C)
A B C Total P-valora
Variaacuteveis n=8 n=12 n=3 n=23
Idade (anos) 395 (365-535) 490 (462-550) 710 (42-74) 480 (430-550) 0094
Peso (kg) 649 (56-725) 700 (617-732) 467 (446-630) 675 (595-742) 046
Altura (cm) 164 (1565-1765) 1635 (1600-1700) 1580 (1525-1635) 1630 (1590-1700) 045
IMC (kgm2) 229 (219-237) 253(23-275) 216 (17-277) 234 (22-266) 019
TE (anos) 18 (155-21) 130 (100-200) 100 (100-100) 150 (100-200) 0061
TA (anos) 8 (4-145) 115 (50-150) 160 (140-280) 120 (50-150) 014
mMRC-A n() 7 (875) 11 (917) 1 (333) 18 (78) 0093b
CVF () 1025 (865-115) 1005 (840-1085) 850 (625-111) 1000 (820-1130) 053
VEF1 (T) 92 (785-985) 770 (610-890) 570 (390-910) 830 (570-970) 023
VEF1CVF 72 (66-76) 665 (570-705) 650 (365-760) 680 (590-740) 031
CPT () 89 (865-980) 1035 (855-1105) 900 (720-1030) 940 (850-1050) 036
VR () 835 (750-960) 855 (725-1105) 1010 (960-1110) 900 (750-1000) 021
VRCPT 28 (255-305) 355 (305-430) 460 (410-460) 340 (270-410) 0009
DLCO () 89 (78-1235) 885 (715-93) 660 (560-1040) 880 (710-1020) 044
TE tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica TA tempo de afastamento da siacutelica IMC Iacutendice de Massa Corporal (Kgm2)
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono mMRC-1 modified Medical Research Council grupo
correspondente aos graus de dispneia 0 e 1 Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e intervalo
interquartil a ANOVA (Kruskal-Wallis) b teste exato de Fisher
O estudo comparativo entre os grupos de pacientes portadores de grandes opacidades
(A B e C) natildeo evidenciou diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis sociodemograacuteficas
53
analisadas e o mesmo sendo observado para os paracircmetros cliacutenicos os (graus de dispneia) No
estudo funcional quando se comparou as grandes opacidades apenas o VRCPT foi inferior
nas opacidades tipo A em relaccedilatildeo agraves opacidades tipo B e C com significacircncia estatiacutestica Os
valores do CVF VEF1 e DLCO foram inferiores nas grandes opacidades tipo C em relaccedilatildeo agraves
opacidades tipo A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Os valores do VR e
VRCPT foram maiores nas opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Tabela
1)
52 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi utilizada para mensurar o volume das massas silicoacuteticas e do
enfisema
Os valores das medianas e intervalos interquartis dos volumes das massas silicoacuteticas
do enfisema e do somatoacuterio de ambos os volumes estatildeo representados na Tabela 2
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C A B C Total p-value
a
Volumes n=8 n=12 n=3 n=23
VL (cm3) 514 (296-1176) 90 (190-1288) 2630 (398-4130) 790 (210-1460) 025
VL () 125 (069-203) 168 (037-315) 743 (105-966) 164 (043-312) 020
VE (cm3) 1835 (1535-2535) 1425 (1090-3070) 1200 (1180-8000) 1650 (1160-2800) 084
VE () 403 (314-443) 285 (218-581) 334 (316-187) 334 (259-522) 058
VLVE (cm3) 2624 (1790-3242) 2119 (1351-4639) 381 (1598-12130) 221 (1598-4377) 070
VLVE () 511 (39-59) 533 (33-87) 108 (42-284) 533 (383-98) 044
VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3) volume do enfisema VL() volume percentual das massas
silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas
silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos valores percentuais referentes ao volume das massas e
volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar total Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e
intervalo interquartil aANOVA de Kruskal-Wallis
Na anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de
grande opacidades natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os volumes absolutos e
percentuais das grandes opacidades tipo A e B No entanto o volume das grandes opacidades
54
tipo C foi superior embora a diferenccedila natildeo tenha sido significativa (Graacuteficos 8)
O volume do enfisema natildeo diferiu em relaccedilatildeo ao tamanho das opacidades (Graacutefico 9)
No entanto o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valores absoluto e percentual foi
superior nas grandes opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Graacutefico 10)
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e
percentual nos diferentes tipos de opacidade
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de opacidade
CBA
Opacidade
500
400
300
200
100
0
VL
(c
m3
)
p = 025
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
VL
(
)
p = 020
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VE
(c
m3)
p = 084
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
VE
(
)
p = 058
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
55
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade
No estudo das correlaccedilotildees foi observado que o volume das massas (VL) natildeo se
correlacionou com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais (Tabela 3) enquanto o volume do
enfisema em valor absoluto (VEcm3) se correlacionou com significacircncia estatiacutestica com os
iacutendices CVF () (r=041 p=004) VR () (r=049 p=001) e CPT () (r=044 p=003) e
o volume percentual do enfisema (VE) apenas com o VR () (r=053 p=0009) (Tabelas 3
e Graacutefico 11)
O paracircmetro VR () tambeacutem se correlacionou com os volumes absoluto e percentual
de VLVE com r=046 p=002 e r=043 p=003 respectivamente (Tabelas 3 e Graacuteficos 12)
O Graacutefico 13 demonstra que quanto maior o volume das massas silicoacuteticas maior o
grau de enfisema embora sem apresentar significacircncia estatiacutestica
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VL
VE
(cm
3)
p = 070
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
30
25
20
15
10
5
0
VL
VE
(
)
p = 044
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
56
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas
silicoacuteticas (VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores
absolutos e percentuais
Variaacutevel VL
(cm3)
VL () VE
(cm3)
VE () VLVE
(cm3)
VLVE
()
VEF1 () r
s
-0138 -0177 0240 0272 0236 0192
p 053 042 027 021 028 038
CVF () r
s
-0139 -0213 0419 0385 0367 0257
p 053 033 0047 0070 0085 024
VEF1CVF r
s
-0036 -0008 -0207 -0122 -0175 -0096
p 087 097 034 058 042 066
VR () r
s
0240 0180 0492 0529 0469 0433
p 027 041 0017 0009 0024 0039
CPT () r
s
-0182 -0277 0442 0358 0351 0192
p 041 020 0035 0094 010 038
VRCPT r
s
0227 0248 -0147 -0158 -0080 -0052
p 030 025 050 047 072 081
DLCO () r
s
0059 -0020 0284 0260 0386 0302
p 079 093 019 023 0069 016
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3)
volume do enfisema VL() volume percentual das massas silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema
VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos
valores percentuais referentes ao volume das massas e volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar
total r coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman p p-valor
57
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF()
(r=041 p=004) (b) VR () (r=049 p=001) (c) CPT ()(r=044 p=003) e (d) VE () e
VR () (r=052 p=0009)
(a) (b)
(c) (d)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
VR ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
VR ()
VE
(
)
50 60 70 80 90 100 110 1200
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CPT ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 1300
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CVF ()
VE
(cm
3)
58
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor
absoluto e percentual e o VR() (a) (r=043 p=003) (b) (r=046 p=002)
(a) (b)
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()
(a) (b)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0 50 100 150 200 250 300 350 400
VL (c m3)
VE
(c
m3)
rs = 0190 p = 038
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VL ( )
VE
(
)
rs = 0127 p = 056
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
VR ()
VLV
E (
cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
5
10
15
20
25
30
VR ()
VL
VE
(
)
59
6 - DISCUSSAtildeO
A silicose eacute a pneumoconiose mais prevalente no Brasil e no mundo O interesse por
essa doenccedila foi despertado pela constataccedilatildeo de sua alta incidecircncia em trabalhadores dos
estaleiros navais da orla mariacutetima da Baiacutea de Guanabara (Niteroacutei Rio de Janeiro) que
buscavam atendimento nos hospitais da regiatildeo Esses pacientes a maioria constituiacuteda de
jateadores de areia satildeo expostos a concentraccedilotildees excepcionalmente altas de partiacuteculas de
siacutelica desenvolvem a forma acelerada da doenccedila e com maior frequecircncia evoluem para a
forma complicada com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas que distorcem e destroem a
arquitetura pulmonar (14)
Neste estudo o jateamento de areia foi a atividade profissional
responsaacutevel pelo maior numero de casos da doenccedila
Alguns autores (41069)
verificaram que os fatores de risco mais significativos
associados com a forma complicada da doenccedila (FMP) satildeo os altos iacutendices de exposiccedilatildeo agrave
poeira histoacuteria de tuberculose e alta profusatildeo das pequenas opacidades na radiografia de
toacuterax Desta forma dos 102 pacientes inicialmente estudados foram excluiacutedos 79 pacientes
por serem fumantes eou por terem histoacuteria de tuberculose sendo selecionados para o estudo
apenas 23 pacientes
A maioria dos trabalhos (12-14167071)
que analisou a funccedilatildeo pulmonar na silicose
incluiu indiviacuteduos fumantes ex-fumantes eou com histoacuteria de tuberculose fato este que pode
ser justificado pela forte associaccedilatildeo desses achados na populaccedilatildeo de silicoacuteticos Entretanto
neste estudo muito cuidado foi tomado no sentido de excluir os efeitos do tabagismo e outras
comorbidades com intuito de que apenas as alteraccedilotildees decorrentes da silicose fossem
avaliadas
Devido a grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas e patoloacutegicas da silicose e agrave
coexistecircncia de diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A
funccedilatildeo pulmonar pode estar dentro dos limites normais ou apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo
associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ainda de restriccedilatildeo pura (616)
60
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na forma complicada da doenccedila observou-se com
mais frequumlecircncia alteraccedilotildees da funccedilatildeo pulmonar A obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo
e suas consequumlecircncias e agrave conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina
distorccedilatildeo dos brocircnquios e dos bronquiacuteolos aleacutem de enfisema (711)
Nos estaacutegios mais
avanccedilados a restriccedilatildeo pode predominar
Ateacute o momento natildeo existe um padratildeo de referecircncia que quantifique com exatidatildeo a
disfunccedilatildeo pulmonar associada agrave silicose Para fins de compensaccedilatildeo muitos paiacuteses utilizam a
combinaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos funcionais e a Classificaccedilatildeo Internacional de Radiografias
de Pneumoconioses da OIT (ILO1980)(2)
para avaliar a presenccedila e o grau de
comprometimento respiratoacuterio resultante da silicose (7)
Vaacuterios estudos demonstraram uma fraca correlaccedilatildeo entre as escalas de dispneia
paracircmetros funcionais e alteraccedilotildees radioloacutegicas em pacientes com silicose (672-74)
Bauer et
al(16)
avaliaram a correlaccedilatildeo entre a classificaccedilatildeo radioloacutegica (ILO) e graus de dispneia e natildeo
verificaram correlaccedilatildeo significativa Neste estudo a maioria dos pacientes foi classificada no
grau 1 na escala mMRC e tambeacutem natildeo foi observada correlaccedilatildeo do grau de dispneia com o
tamanho das opacidades da radiografia de toacuterax
Neste estudo observou-se que o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi o mais frequente
sendo diagnosticado em 87 dos casos Este dado estaacute de acordo com outros estudos que
tambeacutem mostraram predominacircncia de distuacuterbio obstrutivo em relaccedilatildeo ao distuacuterbio
restritivo(711)
Na silicose a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo pode ser causada por diversos fatores incluindo
tabagismo hiperreatividade das vias aeacutereas irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica (6)
presenccedila de grandes opacidades (6714)
e enfisema (677175)
Considerando o fato da amostra do presente trabalho ter sido constituiacuteda
exclusivamente de indiviacuteduos natildeo fumantes a gecircnese do fenocircmeno obstrutivo natildeo deve ser
atribuiacuteda ao tabaco Desta forma eacute possiacutevel que as grandes opacidades e o enfisema
paracicatricial associado a elas sejam os principais mecanismos responsaacuteveis pelo fenocircmeno
obstrutivo
Em alguns estudos (7811-137075)
a profusatildeo nodular coalescecircncias e grandes
opacidades tecircm sido associadas com a deterioraccedilatildeo pulmonar enquanto que em outros tal
correlaccedilatildeo natildeo foi observada (61014-18)
Ooi et al(7)
estudaram 76 pacientes com silicose (58
61
com FMP) e observaram maior comprometimento da funccedilatildeo pulmonar nos pacientes com
silicose complicada quando comparados aos pacientes com silicose simples Arakawa et al(6)
observaram que os valores espiromeacutetricos natildeo diferiram entre os dois grupos (simples x
complicada) Este resultado foi atribuiacutedo ao fato das grandes opacidades serem do tipo A
Lopes et al (11)
estudaram pacientes portadores de silicose complicada natildeo tabagistas e sem
histoacuteria de tuberculose e observaram queda da funccedilatildeo pulmonar associada agrave extensatildeo das
alteraccedilotildees estruturais o que tambeacutem foi observado neste estudo Estes achados estatildeo de
acordo com outros trabalhos que tambeacutem mostraram uma maior correlaccedilatildeo do dano funcional
com o grau das grandes opacidades (7111275)
Ateacute o presente momento a literatura natildeo foi capaz de estabelecer de forma definitiva o
que determinaria o comprometimento cliacutenico e funcional dos pacientes com fibrose maciccedila
progressiva o que suscita alguns questionamentos Esse comprometimento seria atribuiacutedo
apenas agrave presenccedila das grandes opacidades silicoacuteticas (71112)
agrave extensatildeo do enfisema
pulmonar(1315707176)
ou ainda ao somatoacuterio dos dois fatores
Como o sistema de classificaccedilatildeo radioloacutegica da OIT natildeo gradua o enfisema alguns
autores sugerem que a deterioraccedilatildeo funcional pulmonar poderia estar relacionada natildeo somente
agraves alteraccedilotildees parenquimatosas provocadas pela silicose mas principalmente pela presenccedila do
enfisema (713-15707176)
A densitovolumetria pulmonar permite calcular o volume dos pulmotildees estruturas do
toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a partir diferenccedila da densidade das imagens
adquiridas durante um exame de tomografia computadorizada (18-20)
Neste trabalho a
densitovolumetria foi utilizada de forma pioneira no estudo da silicose complicada
Na densitovolumetria o volume das grandes opacidades tipo C foi maior que o das
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Este fato pode
ser justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
Aleacutem disso os volumes semelhantes encontrados entre os distintos tipos de opacidade
A e B poderiam ser justificados pela maior sensibilidade da densitovolumetria na mensuraccedilatildeo
das opacidades onde natildeo a aacuterea (ILO 1980) (2)
mas sim o volume eacute quantificado a partir de
imagens tridimensionais Os resultados encontrados se assemelham com estudos que
utilizaram a mesma teacutecnica em noacutedulos pulmonares solitaacuterios demonstrando clara
divergecircncia entre a afericcedilatildeo da aacuterea e do volume do noacutedulo Quando um noacutedulo ou massa
pulmonar eacute avaliado atraveacutes de uma radiografia de toacuterax ou atraveacutes de cortes tomograacuteficos a
imagem mensurada atraveacutes de seu diacircmetro maacuteximo natildeo corresponde agrave variaccedilatildeo volumeacutetrica
62
principalmente devido ao seu crescimento assimeacutetrico (757778)
Neste estudo natildeo foi observada correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e os
paracircmetros cliacutenicos e funcionais Entretanto o volume do enfisema mostrou correlaccedilatildeo com
alguns paracircmetros funcionais Diante desses achados eacute possiacutevel que o enfisema seja o
principal responsaacutevel pela disfunccedilatildeo pulmonar desses pacientes o que estaacute de acordo com
outros estudos (7137179)
Kinsella et al (70)
estudaram 30 pacientes silicoacuteticos (17 FMP pela
TC) e concluiacuteram que o enfisema apresentou maior correlaccedilatildeo com os paracircmetros funcionais
do que o grau de profusatildeo nodular Arakawa et al(6)
estudaram 37 pacientes portadores de
silicose (14 FMP) e tambeacutem demonstraram que o enfisema mostrou forte correlaccedilatildeo inversa
com os paracircmetros funcionais quando comparado ao grau de profusatildeo de noacutedulos e massas
conglomeradas
A radiografia convencional de toacuterax foi por muitos anos utilizada na investigaccedilatildeo de
pacientes com enfisema com sensibilidade elevada apenas no enfisema grave No enfisema a
TC de toacuterax vem sendo subutilizada Existe um potencial diagnoacutestico muito grande que ainda
se encontra mais restrito a centros de excelecircncia ou a centros de pesquisa Na rotina geral a
TC tem sido utilizada na anaacutelise subjetiva da extensatildeo e do tipo das lesotildees enfisematosas
Tradicionalmente o enfisema eacute estudado com teacutecnica de alta resoluccedilatildeo e com filtros de
imagem que intensificam os contornos entre estruturas de diferentes densidades o que facilita
a anaacutelise pela vista humana A TC helicoidal tornou viaacutevel a realizaccedilatildeo de exames de TC de
toacuterax com uma aquisiccedilatildeo de todas as imagens durante uma uacutenica pausa respiratoacuteria Essa
capacidade teacutecnica abriu novos caminhos na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares Medidas
objetivas do volume pulmonar total e do volume de pulmatildeo afetado pelo enfisema pulmonar
podem ser realizadas com precisatildeo de 99 (2080)
O uso da densitovolumetria apresenta
diversas vantagens como a afericcedilatildeo volumeacutetrica de forma objetiva e raacutepida por se tratar de
um meacutetodo automatizado No enfisema a densitovolumetria apresenta grande vantagem
quando comparada agrave avaliaccedilatildeo subjetiva por TC principalmente no caso de distribuiccedilatildeo
heterogenea pelo parecircnquima pulmonar (81)
Irion et al(21)
estudaram 30 pacientes com o objetivo de quantificar atraveacutes da
densitovolumetria o percentual de enfisema Os autores demonstraram que em pacientes
hiacutegidos e sem histoacuteria de doenccedila pulmonar ou de tabagismo o iacutendice de enfisema foi de no
maacuteximo 035 do volume pulmonar total incluindo traqueacuteia e os brocircnquios principais Neste
estudo onde foram avaliados pacientes silicoacuteticos natildeo tabagistas e sem histoacuteria de
tuberculose utilizando a mesma teacutecnica o valor mensurado de enfisema variou de 07 a
63
19 do volume pulmonar total demonstrando que a presenccedila de FMP ou da proacutepria poeira de
siacutelica foi capaz de causar o enfisema
Alguns trabalhos mostraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais (8182)
Mergo et al (82)
estudaram 36 pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva
crocircnica e evidenciaram correlaccedilatildeo significativa entre o volume do enfisema e os paracircmetros
VR VEF1 VEF1 CVF e DLCO Park et al (81)
estudaram 60 pacientes (25 pacientes com
enfisema na TC) e demonstraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais VEF1 VEF1CVF CPT e DLCO Neste estudo o volume do enfisema apresentou
correlaccedilatildeo significativa com CVF CPT e VR O aumento do CPT pode ser justificado pela
elevaccedilatildeo do VR achados compatiacuteveis com o enfisema encontrado (8384)
A elevaccedilatildeo
proporcional do CVF pode ser justificada pelo estudo de Gibson et al (85)
onde os autores
relataram que em casos de enfisema precoce o aumento do CVF pode ser acompanhado pela
elevaccedilatildeo do CPT devido ao aumento da distensibilidade dos pulmotildees
Esse estudo tem algumas limitaccedilotildees Primeiro o pequeno nuacutemero da amostra devido
ao exaustivo rigor acerca dos criteacuterios de inclusatildeo e principalmente de exclusatildeo ocasionado
pela elevada prevalecircncia de tabagismo e tuberculose nos pacientes silicoacuteticos com FMP
dificultando uma melhor anaacutelise das correlaccedilotildees Segundo as limitaccedilotildees da proacutepria teacutecnica
devido a diversas variaacuteveis que podem influenciar nos resultados como a cooperaccedilatildeo do
paciente o treinamento do operador a manutenccedilatildeo e calibraccedilatildeo do equipamento e a posiccedilatildeo
do paciente no momento do escaneamento (808186)
Com certeza o uso mais generalizado da
densitovolumetria traraacute mudanccedilas em muitos dos conceitos atuais sobre a silicose
esclarecendo melhor a importacircncia do enfisema associado agraves massas silicoacuteticas e sua
influecircncia no comprometimento da funccedilatildeo pulmonar
64
7 - CONCLUSOtildeES
1 - A anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de grande
opacidades mostrou que o volume das grandes opacidades tipo C foi superior em relaccedilatildeo as
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa fato possivelmente
justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
2 - A anaacutelise comparativa do volume de enfisema entre os diferentes tipos de opacidade natildeo
mostrou diferenccedila significativa
3 - Os volumes das massas e do enfisema natildeo se correlacionaram com os graus de dispneia
4 - Natildeo houve correlaccedilatildeo dos volumes das massas com os paracircmetros funcionais
5 - O volume do enfisema se correlacionou com os paracircmetros funcionais CPT VR CVF
6 - Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema
7 - Os resultados sugerem que o volume do enfisema mais do que o volume das massas
silicoacuteticas possa ser o principal responsaacutevel pelo comprometimento funcional dos pacientes
com silicose complicada
65
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measurements Korean J Radiol 2011 12 (2) 169-75
73
9 - APEcircNDICE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE_________________________________________________________________
IDADE_______ANOS RG__________________________RG HUAP__________________________
RESPONSAacuteVEL LEGAL ________________________________________________________________
(se for o caso)
TIacuteTULO DO PROJETO DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA
SILICOSE COMPLICADA CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
RESPONSAacuteVEL PELO PROJETO Dr Marcos Ceacutesar Santos de Castro
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA - UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF
Eu_________________________________________________________ estou de acordo em participar voluntariamente da pesquisa
DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA SILICOSE COMPLICADA
CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
Declaro ter recebido as devidas informaccedilotildees relacionadas a esta pesquisa para ajudar na avaliaccedilatildeo e acompanhamento dos
pacientes com silicose
Para realizaccedilatildeo desta pesquisa receberei todas as informaccedilotildees referentes aos exames (Espirometria Radiografia de toacuterax e
tomografia computadorizada de toacuterax) que seratildeo realizados
Fui informado de que tanto a espirometria quanto a radiografia de toacuterax satildeo exames realizados rotineiramente pelo serviccedilo pelo
menos anualmente sem representar MAIOR RISCO ADICIONAL ao meu quadro cliacutenico
Estou ciente de que a realizaccedilatildeo da tomografia computadorizada de toacuterax me coloca exposto agrave radiaccedilatildeo ionizante poreacutem
possibilita uma melhor avaliaccedilatildeo do meu quadro pulmonar possibilitando estudar possiacuteveis complicaccedilotildees aleacutem de permitir novos
conhecimentos acerca da minha doenccedila Tambeacutem recebi o devido esclarecimento de que a tomografia de toacuterax seraacute realizada apenas quando
estiver clinicamente estaacutevel de modo a natildeo necessitar de novo exame de imagem minimizando assim nova exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo ionizante
Recebi a informaccedilatildeo de que a tomografia computadorizada de toacuterax seraacute realizada sem a adiccedilatildeo de contraste excluindo desta
forma riscos adicionais como eacute o caso de anafilaxia (quadro aleacutergico) ou nefrotoxicidade (alteraccedilatildeo da funccedilatildeo dos rins)
Em casos em que seja necessaacuteria a realizaccedilatildeo de qualquer exame citado acima fora da data da minha consulta perioacutedica ao
Ambulatoacuterio de Pneumoconioses do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro fica claro que haveraacute por parte do meacutedico pesquisador uma ajuda
de custo correspondente ao valor total gasto com transporte (residecircncia ndash unidade unidade - residecircncia) aleacutem do valor referente agrave
alimentaccedilatildeo correspondente ao periacuteodo total necessaacuterio de permanecircncia na unidade hospitalar
Fui tambeacutem informado antes da assinatura deste Termo que seratildeo mantidas em caraacuteter confidencial todas as informaccedilotildees
relacionadas com a minha privacidade e que poderei obter informaccedilotildees atualizadas durante a pesquisa sempre que desejar
Se decidir natildeo participar da pesquisa ou desistir dela apoacutes ter sido incluiacutedo terei liberdade de retirar o meu consentimento a
qualquer momento sem que isto traga prejuiacutezo agrave continuaccedilatildeo do meu tratamento
Declaro ter recebido todas as informaccedilotildees e esclarecido as duacutevidas antes de assinar este Termo de Consentimento
Niteroacutei____de________________de_______
________________________________ _________________________________
Assinatura do ( ) paciente ou ( ) seu responsaacutevel Assinatura do meacutedico que obteve o consentimento
___________________________________________ _____________________________________________
Assinatura da testemunha Assinatura da testemunha
74
C355
Castro Marcos Ceacutesar Santos de
Densitovolumetria na Avaliaccedilatildeo das Massas
Conglomeradas e do Enfisema na silicose
complicada correlaccedilatildeo cliacutenica radioloacutegica e
funcional Marcos Ceacutesar Santos de Castro ndash
Niteroacutei [sn] 2012
73f 30 cm
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Ciecircncias Meacutedicas)ndash
Universidade Federal Fluminense 2012
1 Pneumologia 2 Densitometria 3 Silicose
4 Testes de Funccedilatildeo Respiratoacuteria 5 Enfisema
Pulmonar 6 Doenccedilas Ocupacionais I Tiacutetulo
CDD 61624
Agrave Bia
pelo amor e compreensatildeo
Aos meus irmatildeos Bruno e Cayo e a Alice
pelo apoio e forccedila
Aos meus pais Newton e Teresinha
pelo exemplo amor e total apoio em todos os momentos
A toda a minha famiacutelia pela torcida e pelas oraccedilotildees
iv
AGRADECIMENTOS
Ao Prof Dr Edson Marchiori ilustre e indiscutiacutevel referecircncia do cenaacuterio da Radiologia
Nacional Agradeccedilo pela orientaccedilatildeo e ricos ensinamentos transmitidos ao longo desses anos
Agrave Profa Dra Acircngela Santos Ferreira minha orientadora e eterna mestre por todo
carinho ensinamentos orientaccedilotildees Uma homenagem agrave pessoa que foi a principal responsaacutevel
pela minha vontade em seguir a aacuterea acadecircmica
Agrave Dra Valeacuteria Barbosa por todo o carinho confianccedila e oportunidade de poder dar
sequumlecircncia agrave sua pesquisa
Aos Professores Ana Paula Scalia Carneiro (UFMG) Eduardo Mello de Capitani
(UNICAMP) e Eduardo Algranti (FUNDACENTRO) pela colaboraccedilatildeo nas leituras radioloacutegicas
Aos Profs Klaus Loureiro Irion e Bruno Hochhegger pela grande parceria neste projeto
fundamental para a sua elaboraccedilatildeo Concretizo aqui o meu muito obrigado
Ao Prof Dr Nicolau Pedro Monteiro meu grande e eterno Mestre
Ao Prof Dr Miguel Aideacute pelo carinho e por todos os ensinamentos transmitidos
Aos Professores Prof Dr Cyro Teixeira Prof Carlos Roberto Prof Mounir Assaf Prof
Jorge Manhatildees Prof Cristoacutevatildeo Clemente por todos os ensinamentos transmitidos na minha
permanecircncia no Serviccedilo de Pneumologia da Universidade Federal Fluminense
Ao Prof Dr Agnaldo Joseacute Lopes pelo carinho orientaccedilotildees e ajuda na realizaccedilatildeo dos
exames funcionais
Agrave Dna Oneida engrenagem viva de todo o Serviccedilo de Pneumologia da Universidade
Federal Fluminense Meu muito obrigado
v
As sempre presentes Bia e Telma pela atenccedilatildeo e apoio em todos os momentos
Agrave famiacutelia Fibrose Ciacutestica ndash UERJ Prof Mocircnica Firmida Dra Mocircnica Taulois
Mariana Favacho Lucineacuteri Santos e Sueli Thomazine pelo apoio e carinho
incondicional
Aos meus pacientes estiacutemulo e razatildeo para ampliar os meus conhecimentos
Aos futuros alunos razatildeo de tudo Minha total realizaccedilatildeo
vi
RESUMO
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite calcular o
volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a partir da
diferenccedila de densidade das imagens adquiridas durante um exame de tomografia
computadorizada de toacuterax com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por softwares
que mensuram o volume das estruturas selecionadas Na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo
desta teacutecnica na avaliaccedilatildeo da silicose complicada O estudo teve como objetivo avaliar a
correlaccedilatildeo entre os volumes das massas conglomeradas e do enfisema na silicose complicada
com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais Foram avaliados 102 pacientes com silicose complicada
(fibrose maciccedila progressiva) e selecionados para o estudo 23 pacientes natildeo tabagistas e sem
histoacuteria pregressa de tuberculose Os pacientes foram submetidos a avaliaccedilatildeo cliacutenica radioloacutegica
e funcional Utilizou-se escala Medical Research Council modificada para a avaliaccedilatildeo do grau
de dispneia e para o estudo funcional foram utilizados espirometria avaliaccedilatildeo dos volumes
pulmonares pela teacutecnica de diluiccedilatildeo com heacutelio e medida de difusatildeo com monoacutexido de carbono
As radiografias de toacuterax foram classificadas em opacidades tipo A B e C de acordo com a
Classificaccedilatildeo de Radiografias de Pneumoconioses da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho A
partir das imagens da tomografia computadorizada de toacuterax utilizou-se a densitovolumetria para
mensurar o volume das massas silicoacuteticas e do enfisema Nas reconstruccedilotildees volumeacutetricas
tridimensionais em exame tomograacutefico realizado em inspiraccedilatildeo maacutexima foi utilizada a densidade
de -670UH para o caacutelculo do volume pulmonar total e -950UH para o enfisema Foi mensurado o
volume das massas silicoacuteticas maiores do que 10cm para cada pulmatildeo Para as correlaccedilotildees foi
utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Spearman sendo considerado significante plt005 Dos 23
pacientes 8 foram classificados como opacidade tipo A 12 como opacidade tipo B e 3 pacientes
como opacidade tipo C Natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o volume das massas silicoacuteticas
avaliado pela densitovolumetria e os paracircmetros cliacutenicos e funcionais No entanto observou-se
correlaccedilatildeo significativa entre o volume do enfisema com os paracircmetros CVF () (r = 041 p =
004) VR () (r = 049 p = 001) e CPT () (r = 044 p = 003) Os resultados sugerem que o
volume do enfisema mais do que o volume das massas silicoacuteticas possa ser o principal
responsaacutevel pelo comprometimento funcional dos pacientes com fibrose maciccedila progressiva
Palavras-chave pneumologia doenccedila ocupacional silicose teste de funccedilatildeo respiratoacuteria
densitometria enfisema pulmonar
vii
ABSTRACT
Pulmonary densitovolumetry is a recently developed technique that allows for the
calculation of the lung volume volume of chest structures and volume of pulmonary
parenchymal lesions from the density differences in the images acquired during a chest helical
CT scan The images are processed by software that measures the volume of the selected
structures There is no record of the use of this technique in the evaluation of complicated
silicosis in the literature The objective of this study was to evaluate the correlations of the
volume of the conglomerate masses and the volume of emphysema with clinical and functional
parameters in complicated silicosis patients A total of 102 patients with complicated silicosis
(progressive massive fibrosis) were screened and 23 patients with no history of tobacco use or
tuberculosis were selected for the study The patients were submitted to clinical radiological
and functional evaluations The modified Medical Research Council scale was used to evaluate
the degree of dyspnea Spirometry was used to evaluate lung function The helium dilution
method was used to evaluate lung volume Carbon monoxide diffusion capacity was also
measured The chest radiographs were classified as type A B or C opacities in accordance with
the International Classification of Radiographs of Pneumoconiosis of the International Labour
Organization From the chest CT scans densitovolumetry was used to measure the masses of
silicosis and emphysema In the 3-dimensional volumetric reconstructions in the CT scan carried
out at maximum inspiration a density of -670 HU was used for the calculation of the total lung
volume and -950 HU for emphysema The volume of the silicosis masses larger than 10 cm in
diameter was measured for each lung Spearmanrsquos correlation test was used for the correlations
with p lt 005 considered significant Of the 23 patients 8 were classified as type A opacity 12
as type B and 3 as type C There was no correlation between the volume of the silicosis masses
and any clinical or functional parameter However significant correlations were observed
between the volume of emphysema and FVC (r = 041 p = 004) RV (r = 049 p = 001)
and TPC (r = 044 p = 003) The results suggest that the volume of emphysema more than
the volume of silicosis masses is responsible for the functional impairment of patients with
progressive massive fibrosis
Key words pulmonology occupational disease silicosis respiratory function test densitometry
pulmonary emphysema
viii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C) _______________________________________________52
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C ______________________________________________________53
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas silicoacuteticas
(VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores absolutos e
percentuais_________________________________________________________________ 56
ix
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 ______________________________________________________________________ 25
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo ocupaccedilatildeo exercida ____________ 48
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a classificaccedilatildeo
da escala de dispneia modificada (mMRC) ________________________________________ 49
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala de dispneia
modificada(grupos mMRC-A e mMRC-B) ________________________________________ 50
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a analise da
espirometria ________________________________________________________________ 50
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada_________________________________________________________________ 51
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica _________________________________________________________________51
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e percentual
nos diferentes tipos de opacidade________________________________________________ 54
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de
opacidade___________________________________________________________________ 54
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade________________________________________________ 55
x
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF() (b)
VR () (c) CPT () e (d) VE () e VR () ______________________________________57
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor absoluto
(a) e percentual (b) e o VR() __________________________________________________ 58
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()_______________________________________________________________________ 58
xi
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia ___________________________ 22
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a utilizaccedilatildeo
do jateamento de areia ________________________________________________ 23
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 ____________________________ 26
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio ______ 30
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose complicada
tipo C _____________________________________________________________________ 42
Figura 6 ndash TCAR de um paciente com silicose complicada tipo C evidenciando massa silicoacutetica
presente na regiatildeo poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo ____________________________________________ 42
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-superior
do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada _____________________ 44
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-superior
do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada ________________________ 44
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total __________________________________________________ 45
Figura 10 ndash Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo tridimensional pulmonar com realce das
massas silicoacuteticas em paciente com silicose complicada______________________________ 46
xii
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 __________________________________________________ 25
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social Brasil ndash
2006 a 2009 _______________________________________________________________ 27
Quadro 3 - Escala de dispneia Medical Research Council modificado _________________ 40
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS
AP-1 Fator de transcriccedilatildeo nuclear ativador de proteiacutena 1
ATS American Thoracic Society
CAT Comunicaccedilatildeo de Acidente de Trabalho
CID Coacutedigo Internacional de Doenccedilas
CPT Capacidade pulmonar total
CVF Capacidade vital forccedilada
DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine
DLCO Capacidade de difusatildeo para o monoacutexido de carbono
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
FMP Fibrose maciccedila progressiva
ILO International Labour Office
IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea
INSS Instituto Nacional de Seguro Social
mMRC Escala de dispneia Medical Research Council modificado
NFκβ Fator de transcriccedilatildeo nuclear kappa ativador de ceacutelulas B
OIT Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ROI Regiatildeo de interesse
Si Siliacutecio
SiO2 Dioacutexido de Siliacutecio
TA Tempo de afastamento
TE Tempo de exposiccedilatildeo
TC Tomografia computadorizada
TCAR Tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo
TNFα Fator de necrose tumoral alfa
xiv
TNFβ Fator de crescimento tumoral beta
UH Unidades de Hounsfield
VE Volume do enfisema
VL Volume das lesotildees (ou massas) silicoacuteticas
VLVE Somatoacuterio dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VEF1CVF Razatildeo entre o volume expiratoacuterio forccedilado e a capacidade vital forccedilada
VR Volume residual
VRCPT Razatildeo entre o volume residual e a capacidade pulmonar total
xv
SUMAacuteRIO
RESUMO __________________________________________________________________vii
ABSTRACT _______________________________________________________________viii
LISTA DE TABELAS ________________________________________________________ix
LISTA DE GRAacuteFICOS _______________________________________________________x
LISTA DE FIGURAS E QUADROS ____________________________________________xii
LISTA DE ABREVIATURAS _________________________________________________xiv
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO __________________________________________________________18
2 ndash REVISAtildeO DA LITERATURA ______________________________________________20
21 ndash SILICOSE _____________________________________________________________20
211 ndash HISTOacuteRICO _________________________________________________________ 20
212 ndash CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS ___________________________________________ 22
213 ndash EPIDEMIOLOGIA ___________________________________________________ 24
214 ndash MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS _________________________________________ 27
215 ndash ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS _____________________________________ 29
216 ndash ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS ________________________________________ 31
217 ndash ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS __________________________________________ 32
218 ndash ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS ______________________________________ 33
22 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 36
3 ndash OBJETIVOS ____________________________________________________________ 38
31 ndash OBJETIVO GERAL ____________________________________________________ 38
32 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS _____________________________________________ 38
4 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS ________________________________________________ 39
41 ndash RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA ____________ 39
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL _________________________________________________ 40
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO ______________________________________________ 41
44 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 43
45 ndash ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA _______________________________________________ 47
5 ndash RESULTADOS __________________________________________________________ 48
51 ndash RESULTADOS GERAIS ________________________________________________ 48
52 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 52
xvi
6 ndash DISCUSSAtildeO ____________________________________________________________ 59
7 ndash CONCLUSAtildeO ___________________________________________________________ 64
8 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS _______________________________________ 65
9 ndash APEcircNDICE _____________________________________________________________ 73
xvii
18
1- INTRODUCcedilAtildeO
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes
um longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo
de exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante (1)
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes na
documentaccedilatildeo diagnoacutestica e epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconiose (1)
Atualmente a silicose eacute classificada pela radiografia de toacuterax segundo a Classificaccedilatildeo
Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
(OIT) (ILO 1980) (2)
em simples e complicada de acordo com o tamanho das opacidades do
parecircnquima pulmonar O padratildeo de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada por grandes
opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro Esta uacuteltima condiccedilatildeo tambeacutem eacute referida como
fibrose maciccedila progressiva (FMP) (3)
Esta forma caracteriza-se pela conglomeraccedilatildeo dos
noacutedulos e presenccedila de grandes opacidades com aacutereas homogecircneas de consolidaccedilatildeo de
distribuiccedilatildeo natildeo segmentar localizadas principalmente nos campos superiores Com o
avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo enfisema e bolhas (3-6)
A FMP eacute
classificada em A B ou C de acordo com a aacuterea ocupada pelas opacidades na radiografia de
toacuterax e sua correspondecircncia com a zona superior do pulmatildeo direito (2)
Clinicamente esses pacientes podem apresentar diversos graus de dispneia e na
doenccedila avanccedilada desenvolvem graus variados de obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo Estudos (67)
enfatizaram a importacircncia cliacutenica da FMP e sua associaccedilatildeo com enfisema como determinantes
independentes da obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo da silicose
Os estudos satildeo controversos quanto agrave correlaccedilatildeo dos dados cliacutenicos radioloacutegicos e
funcionais na silicose Pacientes com significativa alteraccedilatildeo radioloacutegica pela radiografia
simples de toacuterax e tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo (TCAR) podem se
apresentar oligossintomaacuteticos (7-10)
Em alguns estudos (711-13)
a profusatildeo nodular e
19
coalescecircncia tecircm sido associadas com deterioraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar enquanto que outros
autores natildeo verificam tal associaccedilatildeo (61014-18)
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de tomografia
computadorizada de toacuterax com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por
softwares que mensuram o volume das estruturas selecionadas (19-21)
Considerando que na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na
avaliaccedilatildeo da silicose complicada o objetivo desse estudo foi de determinar a
importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os volumes das massas
conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais
20
2 - REVISAtildeO DA LITERATURA
21 SILICOSE
211 HISTOacuteRICO
A silicose surgiu no periacuteodo paleoliacutetico quando os homens preacute-histoacutericos romperam a
crosta terrestre em busca de minerais para a confecccedilatildeo de seus utensiacutelios (22)
No rio Nilo no Egito a mineraccedilatildeo foi documentada no ano 4000 aC (22)
Hipoacutecrates descreveu em 504 aC o caso de um escavador que respirava com
dificuldade na Antiga Greacutecia enquanto que Pliacutenio (ldquoo velhordquo) mencionou equipamentos de
proteccedilatildeo respiratoacuteria sugerindo que o perigo jaacute era conhecido pelos gregos e romanos (22)
Bernardino Ramazzine considerado o pai da Medicina do Trabalho publicou haacute 300
anos o livro ldquoDe Morbis Artificum Diatribardquo que descrevia as doenccedilas dos operaacuterios
classificando-as de acordo com os vaacuterios ofiacutecios desenvolvidos Ramazzine listou mais de
cinquumlenta ocupaccedilotildees como fonte potencial de doenccedila e acrescentou agrave lista de Hipoacutecrates mais
uma pergunta qual a sua profissatildeo (23)
Peacock nos seus relatos cliacutenico-patoloacutegicos sobre silicose (1860-1866) declarou ter
demonstrado poeira de siacutelica nos pulmotildees utilizando luz polarizada (23)
A expansatildeo industrial e os avanccedilos tecnoloacutegicos do seacuteculo XIX ocasionaram um
aumento do nuacutemero de trabalhadores expostos a elevados niacuteveis de poeira causando com
maior frequecircncia doenccedilas respiratoacuterias (22)
A partir de 1886 as doenccedilas pulmonares ocasionadas por poeiras foram denominadas
ldquopneumoconiosisrdquo (Konis=poeira) por Zenker Nesse mesmo ano Kussmaul identificou a
presenccedila de siacutelica no pulmatildeo e em 1870 Visconti usou o nome especiacutefico silicose termo
derivado do latim onde ldquosiacutelexrdquo (pedra) foi associado ao sufixo ldquoosisrdquo (condiccedilatildeo) (2425)
21
A silicose aguda foi reconhecida em 1929 quando Middlenton descreveu doenccedila
rapidamente progressiva em trabalhadores que manuseavam o poacute de sabatildeo abrasivo (26)
Em 1930 ocorreu um dos maiores desastres industriais dos Estados Unidos Mais de
5000 operaacuterios trabalharam na construccedilatildeo de um tuacutenel em Hawk`s Nest West Virginia Agrave
medida que as escavaccedilotildees foram iniciadas descobriu-se que as rochas da Montanha Gauley
eram ricas em siacutelica podendo ser utilizada na produccedilatildeo de ferro-siacutelica e consequentemente
de ferro As perfuraccedilotildees foram ampliadas e com o objetivo de acelerar a obtenccedilatildeo do material
encontrado as escavaccedilotildees foram realizadas sem a associaccedilatildeo de aacutegua A aacutegua associada agraves
escavaccedilotildees eleva o tempo de perfuraccedilatildeo em 50 poreacutem tem extrema importacircncia em
minimizar a ascensatildeo de poeira respiraacutevel Aleacutem disso os trabalhadores natildeo receberam
qualquer equipamento de proteccedilatildeo individual ficando absolutamente expostos agrave inalaccedilatildeo dos
cristais de siacutelica Dos 5000 indiviacuteduos estima-se que 764 morreram de silicose aguda e
aproximadamente 1500 trabalhadores desenvolveram outras formas de silicose (27)
A partir de entatildeo houve crescente interesse pela higiene industrial levando aos
estudos intensivos sobre ocupaccedilatildeo profissional em trabalhos como perfuraccedilotildees de rochas
ceracircmica pedreiras produccedilatildeo de tijolos e fundiccedilatildeo (24)
A literatura cientiacutefica brasileira sobre pneumoconioses em especial silicose surgiu haacute
mais de 100 anos com a publicaccedilatildeo da tese de Joseacute Nogueira Nunes ldquoDiagnoacutestico e
tratamento das pneumoconiosesrdquo em 26 de maio de 1886 (28)
Os primeiros estudos epidemioloacutegicos sobre a ocorrecircncia de silicose no Brasil foram
realizados pelo Departamento Nacional da Produccedilatildeo Mineral que publicou em 1940 dados
sobre a higiene nas minas de ouro de Minas Gerais enfatizando a associaccedilatildeo da silicose com
a tuberculose (29)
A importacircncia da ocorrecircncia da silicose em trabalhadores das induacutestrias de ceracircmica
do Estado de Satildeo Paulo foi verificada nos trabalhos de Morrone (29)
Nogueira et al(30)
Soto et
al(31)
e Bagatin et al(32)
Formas graves da doenccedila foram descritas em cavadores de poccedilos no Piauiacute e Cearaacute
(3334) (Figura 1-A) e em jateadores de areia da industria naval no Estado do Rio de Janeiro
(Figura 1-B) (35-37)
22
(a) (b)
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia
O primeiro caso de silicose aguda com evoluccedilatildeo fatal em jateadores de areia nos
estaleiros de Niteroacutei foi registrado no Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro em 1986 (38)
O Ministeacuterio do Trabalho e Emprego baixou portaria nuacutemero 99 de 10 de outubro de
2004 com publicaccedilatildeo em Diaacuterio Oficial na data de 21102004 seccedilatildeo 1 proibindo o
jateamento de areia ldquoProibe o processo de trabalho de jateamento que utilize areia seca ou
uacutemida como abrasivordquo Eacute importante salientar que outras teacutecnicas de jateamento existem sem
causar silicose como por exemplo na substituiccedilatildeo da areia por subproduto da bauxita (39)
Observa-se finalmente que da preacute-histoacuteria ateacute hoje essa velha entidade nosoloacutegica
tem sido uma constante na evoluccedilatildeo humana ceifando vidas de indiviacuteduos que sem
condiccedilotildees ambientais adequadas satildeo obrigados a trabalhar para garantir a sobrevivecircncia
212 CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS
As pneumoconioses satildeo doenccedilas resultantes da inalaccedilatildeo e da deposiccedilatildeo de poeiras
minerais nos pulmotildees e da consequente reaccedilatildeo tissular a estas partiacuteculas As manifestaccedilotildees
respiratoacuterias estatildeo associadas aos diferentes efeitos dessa extensa variedade de poeiras sobre
as estruturas pulmonares Dentre as principais pneumoconioses podem ser citadas a silicose a
asbestose a pneumoconiose dos mineiros de carvatildeo e aquelas produzidas pelas poeiras
mistas(29)
23
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar causada pela inalaccedilatildeo de um dos componentes mais
abundantes da crosta terrestre o dioacutexido de siliacutecio (SiO2) ou siacutelica na sua forma cristalina As
principais formas cristalinas satildeo o quartzo tridimita e cristobalita Quartzo eacute a forma mais
abundante de siacutelica cristalina na natureza presente na maioria das rochas e considerada a
forma mais importante de siacutelica na doenccedila humana (22)
A siacutelica amorfa natildeo cristalina eacute
relativamente natildeo toacutexica e ocorre principalmente como terra diatomaacutecia e na siacutelica viacutetrea
Quando a siacutelica amorfa ou o quartzo satildeo aquecidos a altas temperaturas em condiccedilotildees
industriais produz-se a trimidina a cristobalita e a siacutelica viacutetrea permanecendo as formas
cristalinas apoacutes o resfriamento Coletivamente as formas cristalinas e amorfa da siacutelica satildeo
denominadas siacutelica livre (4041)
Silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes um
longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo de
exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante denominada de silicose aguda ou
silicoproteinose A progressatildeo da doenccedila depende de vaacuterios fatores entre eles suscetibilidade
individual quantidade de quartzo a que o trabalhador estaacute exposto tempo de exposiccedilatildeo
interferecircncia de outro mineral na toxicidade do quartzo e caracteriacutesticas fiacutesicas das partiacuteculas
de quartzo pois cristais recentemente fraturados parecem ser mais toacutexicos A doenccedila acomete
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica em diversas atividades induacutestria extrativa mineral
beneficiamento de minerais (corte de pedras britagem moagem e lapidaccedilatildeo) induacutestria de
transformaccedilatildeo (ceracircmicas fundiccedilotildees marmorarias) (Figura 2-A) atividades mistas
(perfuraccedilatildeo de tuacuteneis jateamento de areia (Figura 2-B) cavadores de poccedilos proteacuteticos
borracheiros artistas plaacutesticos) (343538)
(A) (B)
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a
utilizaccedilatildeo do jateamento de areia
24
Em 1999 um decreto brasileiro estabeleceu a relaccedilatildeo entre algumas atividades
profissionais com o desenvolvimento de doenccedilas por exposiccedilatildeo agrave siacutelica (42)
213 EPIDEMIOLOGIA
A silicose eacute a principal causa de invalidez entre as doenccedilas respiratoacuterias ocupacionais
Nos Estados Unidos foi responsaacutevel por 14824 oacutebitos entre 1968 e 1994 207 deles em
indiviacuteduos com idade entre 15 e 44 anos (42)
Durante o periacuteodo de 1991 a 1995 a China reportou mais de 500000 casos de silicose
Na Iacutendia uma prevalecircncia de 55 foi encontrada em jovens trabalhadores de pedreiras Em
Hong Kong eacute a segunda notificaccedilatildeo de doenccedila ocupacional com 100 novos casos
anualmente (42)
Na Uniatildeo Europeacuteia a siacutelica foi identificada como o terceiro canceriacutegeno mais
frequente para trabalhadores superada apenas pela radiaccedilatildeo solar e a exposiccedilatildeo ao tabaco no
ambiente de trabalho (43)
No Brasil a silicose eacute a principal pneumoconiose do ponto de vista epidemioloacutegico e
de sauacutede puacuteblica (44-46)
No ano de 2007 no Brasil foi estimado em cerca de 2 milhotildees de trabalhadores
expostos agrave siacutelica na construccedilatildeo civil 272 mil na induacutestria de minerais natildeo metaacutelicos
particularmente induacutestria de cimento vidro e ceracircmica 270 mil na metaluacutergica
particularmente nas fundiccedilotildees 125 mil na mineraccedilatildeo 131 mil na agricultura 295 mil
expostos no setor de prestaccedilatildeo de serviccedilo ou administraccedilatildeo teacutecnica profissional (43)
(Quadro
1 e Graacutefico 1)
No mapa da exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil (Figura 3) a regiatildeo Sudeste lidera com um
pouco mais de 14 milhotildees de indiviacuteduos expostos seguida das regiotildees Sul (430552
expostos) e Centro-Oeste (247542 expostos) (43)
25
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1985 2007
Setor econocircmico Ocupados Expostos Ocupados Expostos
Extraccedilatildeo mineral 201232 125660 6245 239298 125103 5228
Mineral natildeo-metaacutelico1 418521 238844 5707 489390 272083 5560
Construccedilatildeo civil 1856461 981402 5286 3191676 2076047 6505
Induacutestria metaluacutergica 766708 219552 2864 989635 270847 2737
Borracha fumo couro2 489418 20862 426 465629 9733 209
Agricultura 606989 21194 349 2840920 131967 465
Setor de serviccedilos3 2482649 36009 145 6589423 308036 467
Outros 19513902 10283 005 39275659 19288 005
Total 26335880 1653806 628 54081630 3200108 592
1Ceracircmica e vidro
2Lapidaccedilatildeo de pedras
3Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1 Ceracircmica de vidro 2 Lapidaccedilatildeo de pedras 3 Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
26
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 (Reproduzido do
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Uma vez estabelecido o diagnoacutestico da doenccedila o meacutedico deve preencher o formulaacuterio de
Comunicaccedilatildeo de Acidentes de Trabalho (CAT) que pode ser obtido em empresas e sindicatos
de trabalhadores e encaminhaacute-lo ao Instituto Nacional de Seguro Social (INSS)
independentemente do trabalhador apresentar ou natildeo limitaccedilatildeo funcional Ao INSS caberaacute
avaliar a necessidade de indenizaccedilatildeo ao segurado (42)
No Brasil a Previdecircncia Social concede os benefiacutecios referentes a acidentes e a doenccedilas e
concentra os registros atinentes aos trabalhadores contribuintes No ano de 2009 de janeiro a
novembro foram concedidos 1 milhatildeo e 600 mil benefiacutecios por auxiacutelio doenccedila
previdenciaacuterio Por doenccedilas pulmonares devidos a agentes externos (CID J60-70) foram 241
benefiacutecios dentre estes 131 benefiacutecios por pneumoconioses e 52 por silicose (CID J62) (43)
(Quadro 2)
27
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social
Brasil ndash 2006 a 2009 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Benefiacutecio-Auxiacutelio
Doenccedila acidentaacuterio
2006 2007 2008 2009
Total Brasil 2188671 1825508 356336 1600000
Doenccedilas
pulmonares devido
a agentes externos
(CID J60-70)
587 294 169 241
Pneumoconioses
(CID J60-65)
376 146 97 131
Silicose (CID J62) 184 61 69 52
Janeiro a Novembro de 2009
Nos paiacuteses menos desenvolvidos existem precaacuterias condiccedilotildees de trabalho com
exposiccedilotildees pouco controladas e embora sua incidecircncia tenha diminuiacutedo de forma
significativa em razatildeo das medidas de controle ambiental continuam sendo notificados novos
casos pelo sistema de vigilacircncia (44)
A ocorrecircncia de silicose reflete o fracasso do controle ocupacional da exposiccedilatildeo agrave
poeira de siacutelica Representa um grave problema de sauacutede puacuteblica uma vez que mesmo
evitaacutevel apresenta altos iacutendices de incidecircncia e prevalecircncia especialmente nos paiacuteses menos
desenvolvidos A doenccedila eacute irreversiacutevel e intrataacutevel podendo cursar com graves transtornos
para a sauacutede do trabalhador assim como importante impacto socioeconocircmico (444547)
214 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
De acordo com o tempo e os niacuteveis de exposiccedilatildeo agrave poeira satildeo descritas trecircs formas de
silicose crocircnica acelerada e aguda (silicoproteinose) A silicose crocircnica eacute a forma mais
comum e ocorre apoacutes muitos anos de exposiccedilatildeo a niacuteveis relativamente baixos de poeira A
progressatildeo ocorre lentamente salvo em indiviacuteduos suscetiacuteveis A forma nodular simples natildeo
estaacute geralmente associada a sintomas ou sinais fiacutesicos (39)
Os sintomas podem surgir
tardiamente sendo precedidos de anormalidades na radiografia de toacuterax Os pacientes podem
se queixar de tosse e expectoraccedilatildeo sintomas que muitas vezes podem ser atribuiacutedos a doenccedilas
das vias aeacutereas decorrentes do tabagismo eou agrave exposiccedilatildeo ocupacional (39)
28
O principal sintoma da silicose eacute a dispneia de esforccedilo Entretanto alguns pacientes
mesmo com acometimento radioloacutegico exuberante natildeo apresentam nenhum grau de dispneia
Muitas vezes o aparecimento da dispneia marca o desenvolvimento de complicaccedilotildees como
FMP tuberculose ou doenccedilas das vias aeacutereas Quando a FMP se instala o paciente
desenvolve sintomas relacionados agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares agrave distorccedilatildeo brocircnquica e
ao enfisema A doenccedila pode evoluir nas fases avanccediladas para quadro de franca insuficiecircncia
respiratoacuteria perda de peso e fraqueza generalizada tornando o paciente mais suscetiacutevel a
infecccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior Na FMP a expansibilidade toraacutecica pode estar
diminuiacuteda a traqueacuteia desviada a percussatildeo do toacuterax e o murmuacuterio vesicular afetados em
aacutereas onde haacute fibrose pleural principalmente nas zonas superiores e ruiacutedos adventiacutecios
inespeciacuteficos podem ser auscultados devido agrave distorccedilatildeo brocircnquica e ao acuacutemulo de secreccedilatildeo
Ocasionalmente linfonodos de consistecircncia aumentada satildeo palpados nas cadeias cervicais e
nas fossas supraclaviculares (40)
A silicose acelerada eacute um termo cliacutenico aplicado a uma condiccedilatildeo que tem a velocidade
de progressatildeo intermediaacuteria entre a silicoproteinose aguda e a doenccedila crocircnica nodular
claacutessica requerendo em meacutedia 4 a 8 anos de exposiccedilatildeo agrave poeira para o aparecimento das
alteraccedilotildees radioloacutegicas Essa forma acomete trabalhadores expostos agrave grande quantidade de
siacutelica livre no ambiente de trabalho Os sintomas respiratoacuterios costumam ser mais precoces e
limitantes Com maior frequumlecircncia esses pacientes evoluem para a forma complicada da
doenccedila com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas (40)
A forma aguda e rapidamente progressiva da doenccedila foi observada inicialmente em
trabalhadores de sabatildeo abrasivo e acomete trabalhadores expostos a concentraccedilotildees
excepcionalmente altas de finas partiacuteculas de siacutelica como no jateamento de areia e na
moagem de brita Caracteriza-se por curta exposiccedilatildeo agrave poeira tendo cliacutenica de iniacutecio suacutebito
progressiva e incapacitante com tosse seca astenia febre e perda de peso Ao exame fiacutesico
do toacuterax evidenciam-se estertores crepitantes difusos Em geral os pacientes evoluem para o
oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria em aproximadamente 2 anos (4148)
O diagnoacutestico da silicose eacute usualmente realizado com bases cliacutenicas e radioloacutegicas
sem a necessidade de confirmaccedilatildeo histopatoloacutegica A histoacuteria ocupacional de exposiccedilatildeo agrave
siacutelica livre associada agrave anormalidade das radiografias compatiacuteveis com a doenccedila eacute suficiente
para estabelecer o diagnoacutestico (3941)
Em alguns casos a investigaccedilatildeo diagnoacutestica eacute iniciada por doenccedilas associadas ou por
complicaccedilotildees relacionadas direta e indiretamente agrave silicose como por exemplo aumento da
29
frequumlecircncia de infecccedilotildees respiratoacuterias virais e bacterianas tuberculose neoplasia pulmonar
(scar carcinoma) vasculites e colagenoses (42)
O risco de tuberculose pulmonar eacute maior em indiviacuteduos com histoacuteria presente ou
preacutevia de exposiccedilatildeo agrave siacutelica com ou sem silicose Os estudos demonstram uma incidecircncia de
tuberculose que pode variar de 35 ateacute 30 vezes maior do que observado na populaccedilatildeo geral A
suspeiccedilatildeo de silicotuberculose ocorre quando se evidencia raacutepida progressatildeo das lesotildees
conglomeradas nos lobos superiores aleacutem de sintomas constitucionais como febriacutecula
astenia emagrecimento piora da tosse eou hemoptise (42)
O aumento em ateacute 14 vezes do risco de vasculite sistecircmica ou renal foi evidenciado
em estudo recente (49)
O encontro de anticorpos anticitoplasma de neutroacutefilo positivo nestes
casos sugere o envolvimento de mecanismo autoimune no desenvolvimento da doenccedila (49)
215 ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS
O siliacutecio (Si) eacute o segundo elemento mais abundante da crosta terrestre depois do
carbono Um aacutetomo de Si combinado com dois de oxigecircnio (dioacutexido de siliacutecio) datildeo origem a
siacutelica A siacutelica pode ser encontrada na forma cristalina ou natildeo-cristalina (amorfa) (5051)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) propotildee 40mcgm3 como limite de toleracircncia
para a siacutelica em ambientes fechados Partiacuteculas de tamanho inferiores a 10 microm compotildeem a
fraccedilatildeo respiraacutevel de siacutelica na forma cristalina e a inalaccedilatildeo desta poeira tem sido associada com
o desenvolvimento da silicose (505253)
(Figura 4)
Uma vez inaladas as partiacuteculas de siacutelica depositam-se principalmente nos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos Se o clearance mucociliar ascendente e linfaacutetico natildeo forem capazes
de remover as partiacuteculas elas acabam por induzir um processo inflamatoacuterio caracterizado
inicialmente como uma alveolite podendo evoluir para a fase de fibrose (42)
As partiacuteculas de siacutelica menores do que 10microm ao atingirem a regiatildeo dos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos desencadeiam respostas imunes distintas e intimamente relacionadas
com a concentraccedilatildeo inalada caracterizadas pela toxicidade direta ao epiteacutelio de revestimento
bronquioloalveolar pela ativaccedilatildeo de macroacutefagos e de ceacutelulas epiteliais e pela formaccedilatildeo de
radicais livres Ocorrendo desequiliacutebrio entre os niacuteveis de radicais livres e os mecanismos de
defesa antioxidantes formados pelas enzimas superoacutexido dismutase glutationa peroxidase
catalase e transferrina pode haver lesatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo I aumento da ativaccedilatildeo dos
macroacutefagos e induccedilatildeo de proliferaccedilatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo II (42)
30
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio
(Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
O recrutamento e a ativaccedilatildeo de macroacutefagos promovem a fagocitose dessas partiacuteculas
que pela consequumlente liberaccedilatildeo de enzimas fagossocircmicas acarreta a autoacutelise dessas ceacutelulas
liberando substacircncias que iniciam uma resposta proliferativa de fibras colaacutegenas de reticulina
e de infiltraccedilatildeo mononuclear dispostas de forma concecircntrica que caracterizam o noacutedulo
silicoacutetico A liberaccedilatildeo de espeacutecies reativas de oxigecircnio e de nitrogecircnio bem como a produccedilatildeo
de citocinas inflamatoacuterias como o fator de necrose tumoral alfa (TNFα) o fator de
crescimento tumoral (TGFβ) interleucina ndash 1 entre outros mediadores da inflamaccedilatildeo
completam essa intensa reaccedilatildeo tissular decorrente dessa exposiccedilatildeo (39)
O mecanismo sugerido para explicar a estimulaccedilatildeo dos macroacutefagos ceacutelulas epiteliais e
dos fibroblastos estaacute centrado no papel dos radicais livres Esses radicais alterariam a
31
expressatildeo dos genes responsaacuteveis pela produccedilatildeo de citocinas pela proliferaccedilatildeo e apoptose
celular Diversos estudos apresentaram evidecircncias de que a alteraccedilatildeo da expressatildeo de genes
pela siacutelica eacute mediada pelos fatores de transcriccedilatildeo nuclear NF-kβ e AP-1 (4254)
216 ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS
As alteraccedilotildees patoloacutegicas da silicose de evoluccedilatildeo crocircnica e acelerada satildeo muito
semelhantes o noacutedulo silicoacutetico eacute sua principal caracteriacutestica enquanto a lipoproteinose
alveolar caracteriza a forma aguda da doenccedila caracterizada pela presenccedila de material
lipoproteinaacuteceo eosinofiacutelico na luz alveolar (48)
A lesatildeo parenquimatosa mais precoce da silicose eacute composta de macroacutefagos
carregados de partiacuteculas de siacutelica misturados com coleccedilotildees frouxas de fibras reticulares Estas
alteraccedilotildees focais estatildeo presentes no interstiacutecio e frequumlentemente adjacentes aos bronquiacuteolos
respiratoacuterios vasos pulmonares e regiotildees subpleurais Agrave medida que as lesotildees evoluem o
noacutedulo silicoacutetico pode ser visualizado microscopicamente em trecircs zonas a central contendo
tecido fibroso hialinizado a zona meacutedia de fibras colaacutegenas arranjadas concentricamente e a
zona mais perifeacuterica de fibras colaacutegenas misturadas com macroacutefagos e ceacutelulas linfoides (2239)
Na microscopia com luz polarizada podem ser visualizadas partiacuteculas birrefringentes mais
frequentes na periferia do noacutedulo tanto no interior dos macroacutefagos como no interstiacutecio (42)
A siacutelica pode ser transportada por via linfo-hemaacutetica e se depositar em outros oacutergatildeos
como baccedilo fiacutegado medula oacutessea e linfonodos extratoraacutecicos onde noacutedulos silicoacuteticos podem
ser encontrados (40)
As lesotildees da fibrose maciccedila diferem em aparecircncia dos noacutedulos silicoacuteticos Estas lesotildees
consistem em denso colaacutegeno hialino avascular sem o arranjo concecircntrico das fibras Poucos
linfoacutecitos quantidade variaacutevel de pigmento antracoacutetico e pequenas quantidades de siacutelica satildeo
usualmente encontrados nessas lesotildees (48)
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas da silicose crocircnica acima descritas satildeo tambeacutem
observadas na forma acelerada Aleacutem dos noacutedulos silicoacuteticos e massas fibroacuteticas podem ser
encontrados espessamentos difusos da parede alveolar com componente inflamatoacuterio
intersticial intenso e proliferaccedilatildeo de ceacutelulas alveolares tipo II com descamaccedilatildeo celular nas
luzes alveolares Na silicose acelerada os noacutedulos se apresentam em vaacuterios estaacutegios em
geral satildeo mais celulares e evoluem mais frequumlentemente e precocemente para fibrose
maciccedila(48)
32
Na silicoproteinose as alteraccedilotildees patoloacutegicas satildeo caracterizadas por lesatildeo dos
pneumoacutecitos tipo I presenccedila na luz alveolar de exsudato constituiacutedo por material
lipoproteinaacuteceo que se cora pelo meacutetodo aacutecido perioacutedico de Schiff proliferaccedilatildeo de
pneumoacutecitos tipo II e aumento da produccedilatildeo de fosfoliacutepides em particular o dipalmitol
lecitina A inflamaccedilatildeo intersticial com presenccedila de fibrose geralmente estaacute presente mas natildeo
eacute intensa podendo ou natildeo ser detectada a presenccedila de noacutedulos silicoacuteticos (42)
O lavado broncoalveolar na avaliaccedilatildeo das pneumopatias relacionadas agrave exposiccedilatildeo
ocupacional aleacutem de identificar e documentar a exposiccedilatildeo ao mineral eacute capaz de auxiliar na
elucidaccedilatildeo dos mecanismos envolvidos na patogecircnese da doenccedila Aleacutem disso pode ajudar a
excluir outras causas de doenccedila pulmonar como tuberculose e cacircncer de pulmatildeo Eacute
importante frisar que a simples presenccedila de cristais de siacutelica no lavado broncoalveolar natildeo
fecha o diagnoacutestico de silicose (48)
217 ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS
Na silicose os testes de funccedilatildeo pulmonar apesar de natildeo serem usados como
ferramentas para o diagnoacutestico da doenccedila satildeo amplamente utilizados para analisar a limitaccedilatildeo
funcional ou a incapacidade laborativa e para acompanhar longitudinalmente estes
indiviacuteduos (55)
Devido agrave grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas da silicose e agrave coexistecircncia de
diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A funccedilatildeo
pulmonar pode apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ateacute mesmo
estar dentro dos limites normais (48)
Na forma aguda predomina o padratildeo restritivo e nas formas crocircnicas o padratildeo
obstrutivo em geral pouco ou natildeo responsivo ao uso de broncodilatadores A obstruccedilatildeo eacute
atribuiacuteda a diversos fatores como irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica distorccedilatildeo e
compressatildeo das vias aeacutereas pelos noacutedulos silicoacuteticos e pela fibrose e existecircncia de
enfisema(42)
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na silicose complicada tanto a FMP quanto as sequumlelas de tuberculose satildeo
responsaacuteveis pela siacutendrome restritiva a obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo ou agrave
33
conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina distorccedilatildeo dos brocircnquios e
bronquiacuteolos (55)
Natildeo existe boa correlaccedilatildeo entre os achados de imagem e os paracircmetros funcionais
muito embora a correlaccedilatildeo entre a tomografia computadorizada de toacuterax e a funccedilatildeo pulmonar
seja melhor do que a observada pela radiografia (42)
218 ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes no
diagnoacutestico na documentaccedilatildeo epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconioses A
padronizaccedilatildeo e a classificaccedilatildeo das radiografias de toacuterax visam limitar a variabilidade de
interpretaccedilotildees A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho (OIT) valoriza o tamanho das opacidades pulmonares
e o grau de profusatildeo ou extensatildeo do comprometimento pulmonar poreacutem natildeo inclui as
alteraccedilotildees radioloacutegicas caracteriacutesticas da silicoproteinose (23941)
O padratildeo radioloacutegico de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
comumente referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada
por grandes opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro (23941)
As pequenas opacidades no parecircnquima satildeo classificadas pela forma e tamanho nas
letras p q ou r para opacidades regulares com diacircmetro lt15mm de 15 a 3mm e gt 3mm
respectivamente As opacidades irregulares classificadas em s t u apresentam
respectivamente as seguintes dimensotildees inferior a 15mm (s) 15 a 3mm (t) e superior 3mm
(u) As quatro maiores categorias (0123) do sistema original foram divididas em trecircs
subcategorias numa escala de 12 pontos visando graduar o comprometimento pulmonar na
radiografia de toacuterax de normal ateacute a mais alta profusatildeo das pequenas opacidades (23941)
Grandes opacidades satildeo classificadas em A quando o maior diacircmetro estiver entre 10
cm e 50 cm ou houver mais de uma opacidade com diacircmetro igual ou superior a 10 cm
poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 50 cm Na categoria B o diacircmetro combinado de
uma ou mais opacidades eacute maior que 50 cm poreacutem a aacuterea total deve ser menor que a zona
superior direita (terccedilo superior do pulmatildeo direito) Na categoria C a aacuterea referente agraves
opacidades excede a zona superior direita Na classificaccedilatildeo radioloacutegica ainda haacute graduaccedilatildeo
do espessamento pleural e utilizaccedilatildeo de vaacuterios siacutembolos que codificam outros achados
radioloacutegicos (24148)
34
As manifestaccedilotildees radioloacutegicas da silicose crocircnica classificadas como simples ou
complicada natildeo satildeo especiacuteficas da doenccedila Na silicose simples as pequenas opacidades
arredondadas satildeo produzidas pelo somatoacuterio de noacutedulos silicoacuteticos que quando alcanccedilam 1 a
2mm de diacircmetro datildeo expressatildeo radioloacutegica Os noacutedulos tendem a ser bem circunscritos de
densidade uniforme e geralmente simeacutetricos A princiacutepio os noacutedulos se limitam aos campos
pulmonares superiores (40)
A silicose complicada acaba acometendo 20 a 30 dos indiviacuteduos portadores de
silicose simples Esta forma caracteriza-se pela presenccedila de grandes opacidades com aacutereas
homogecircneas de consolidaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo natildeo segmentar acometendo principalmente os
campos superiores As margens das grandes opacidades satildeo irregulares e mal definidas Em
alguns casos o desenvolvimento das grandes opacidades na radiografia de toacuterax resulta em
aparente diminuiccedilatildeo da profusatildeo dos noacutedulos de fundo causado pela gradual incorporaccedilatildeo
das lesotildees nodulares Com o avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo
enfisema e bolhas ao seu redor e nas bases pulmonares Esta condiccedilatildeo eacute tambeacutem referida
como FMP (48)
Em trabalho realizado por Ferreira et al(4)
foram avaliadas as caracteriacutesticas
radioloacutegicas das massas conglomeradas de 75 pacientes silicoacuteticos a maioria jateadores de
areia com FMP Mais da metade dos pacientes com silicose complicada mostrou na
radiografia de toacuterax grandes opacidades dos tipos B e C denotando a gravidade da doenccedila
nesses pacientes O estudo pela TCAR de toacuterax de 44 pacientes evidenciou que as massas
eram bilaterais predominando nos terccedilos superiores e posteriores em 886 Broncograma
aeacutereo e calcificaccedilotildees no interior das massas foram observados em 704 e 638 dos casos
respectivamente Histoacuteria de tuberculose foi relatada em 52 dos pacientes estudados A
associaccedilatildeo com calcificaccedilotildees linfonodais foi um achado frequumlente A exposiccedilatildeo a elevadas
concentraccedilotildees de poeira e a ocorrecircncia de tuberculose foram consideradas fatores de risco
para o desenvolvimento da FMP (4)
As grandes massas da silicose complicada podem escavar em decorrecircncia de isquemia
e necrose A escavaccedilatildeo todavia natildeo eacute frequumlente na silicose e quando ocorre deve-se antes
pensar em tuberculose O desenvolvimento raacutepido das lesotildees pulmonares particularmente
quando haacute escavaccedilatildeo espessamento pleural apical eou aparecimento de derrame pleural
sugere a coexistecircncia de tuberculose O espessamento pleural eacute comum na fibrose maciccedila
progressiva poreacutem derrame pleural eacute extremamente raro (48)
Aumento dos linfonodos hilares eacute um achado radiograacutefico comum e pode ocorrer em
35
qualquer estaacutegio da silicose podendo preceder o desenvolvimento das lesotildees
parenquimatosas Calcificaccedilatildeo tipo casca de ovo presente em 5 a 10 dos casos eacute causada
pela deposiccedilatildeo de sais de caacutelcio na periferia dos linfonodos hilares e mais raramente nos
linfonodos do mediastino da parede toraacutecica e das aacutereas intra e retroperitoneal Este padratildeo
natildeo eacute caracteriacutestico da silicose podendo ser tambeacutem observado na sarcoidose histoplasmose
e no linfoma apoacutes radioterapia mediastinal (4048)
Eacute importante salientar que mesmo apoacutes remoccedilatildeo da exposiccedilatildeo agrave poeira observa-se
progressatildeo radioloacutegica da silicose (4048)
As alteraccedilotildees radioloacutegicas da silicose acelerada embora semelhantes agraves
encontradas na forma crocircnica surgem mais precocemente e tambeacutem progridem mais
rapidamente (48)
O padratildeo radioloacutegico predominante da silicose aguda ou silicoproteinose eacute a
ocupaccedilatildeo alveolar A radiografia de toacuterax pode mostrar noacutedulos de bordos mal definidos eou
opacidades com padratildeo confluente bilateral difuso peri-hilar mais evidente nas bases
Broncograma aeacutereo pode estar presente (48)
Embora mais sensiacuteveis do que a radiografia de toacuterax a tomografia computadorizada
convencional (TC) e a TCAR natildeo minimizam os problemas diagnoacutesticos nos casos iniciais de
pneumoconioses pois os noacutedulos pulmonares de baixa densidade podem ser confundidos com
estruturas vasculares normais (48)
Diversos trabalhos tecircm sido realizados para estabelecer o papel da TC na avaliaccedilatildeo da
silicose Estudo realizado por Beacutegin et al(9)
em trabalhadores expostos agrave siacutelica criando um
escore semelhante ao da OIT para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees obtidas por TC foi
comparado com o estudo da radiografia de toacuterax em 58 trabalhadores Esse estudo mostrou
que a TC natildeo identifica com maior frequumlecircncia a doenccedila nodular parenquimatosa em relaccedilatildeo agrave
radiografia poreacutem detecta alteraccedilotildees mais precoces de coalescecircncia em pacientes com
silicose simples Vaacuterios outros estudos comprovam que tanto a TC quanto a TCAR
identificam melhor as coalescecircncias e as grandes opacidades aleacutem de definir com maior
fidedignidade a extensatildeo e a graduaccedilatildeo do enfisema associado (3-5911)
Moreira et al(3)
compararam as alteraccedilotildees na radiografia simples de toacuterax com as da
TCAR em 52 pacientes silicoacuteticos e concluiacuteram que a TCAR natildeo demonstrou superioridade
em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de micronoacutedulos nos estaacutegios iniciais da
doenccedila poreacutem a TCAR foi superior agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de noacutedulos com
consequumlente alteraccedilatildeo na categoria radioloacutegica em alguns casos Aleacutem disso a TCAR avaliou
36
de uma forma mais detalhada a presenccedila de coalescecircncias e das grandes opacidades aleacutem do
comprometimento linfonodal e a detecccedilatildeo do enfisema quando comparada com a radiografia
de toacuterax (3)
Em estudo realizado na Itaacutelia Talini et al (14)
correlacionaram radiografia de toacuterax
TCAR e exames funcionais respiratoacuterios em 27 trabalhadores expostos agrave siacutelica Na detecccedilatildeo
precoce da doenccedila a TCAR natildeo mostrou vantagem em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax Houve
poreacutem maior concordacircncia entre os examinadores a respeito da maior reprodutibilidade e
acuraacutecia da TCAR Outro dado importante foi a melhor correlaccedilatildeo entre os achados da TCAR
e os testes de funccedilatildeo pulmonar (1448)
Na praacutetica a radiografia continua tendo papel primordial no diagnoacutestico precoce da
silicose poreacutem a TCAR se mostra superior no que diz respeito agrave avaliaccedilatildeo da progressatildeo da
doenccedila bem como da sua associaccedilatildeo com outras doenccedilas como enfisema tuberculose e
cacircncer (48)
22 DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de TC de toacuterax
com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por softwares que mensuram o volume
das estruturas selecionadas (19-21)
O exame de TC utiliza uma escala baseada na densidade do ar e na densidade da aacutegua
para representar seus dados em forma de imagem Nesta escala denominada de Hounsfield
(em homenagem a Godfrey Hounsfield que foi pioneiro na construccedilatildeo de um aparelho de
TC) foi atribuiacutedo o valor menos mil (-1000) unidades Hounsfield (UH) para a densidade do
ar e o valor zero unidade Hounsfield (0UH) para a densidade da aacutegua (56)
Todas as demais densidades satildeo calculadas com base na reta obtida entre estes dois
pontos da escala A presenccedila do ar nos pulmotildees fornece uma diferenccedila em termos de
densidade pois os pulmotildees tecircm uma densidade meacutedia bastante baixa nesta escala em geral
proacutexima de menos oitocentos e setenta (-870UH) enquanto as demais estruturas do toacuterax tecircm
uma densidade acima de menos cem (-100UH) Assim eacute empregado o limiar menos duzentos
e cinquumlenta (-250UH) como o ideal para separar os pulmotildees do mediastino e da parede
toraacutecica no programa de computador Num passo seguinte de modo similar eacute possiacutevel
37
separar partes dos pulmotildees conforme a faixa das densidades em que se encontram por
exemplo as porccedilotildees de pulmatildeo com enfisema onde a densidade estaacute anormalmente reduzida
pelo aprisionamento de ar nos processos infiltrativos em que na presenccedila de atenuaccedilatildeo em
vidro-fosco eou espessamento de septos conjuntivos o volume de ar contido nestas aacutereas
encontra-se reduzido elevando desta forma a densidade (57)
Graccedilas agrave teacutecnica helicoidal eacute possiacutevel criar reconstruccedilotildees tridimensionais muito
representativas dos oacutergatildeos em estudo Este eacute o recurso tecnoloacutegico que vem ganhando espaccedilo
cada vez maior na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares (56)
As vantagens da tomografia helicoidal incluem uma consideraacutevel reduccedilatildeo dos
artefatos resultantes dos movimentos respiratoacuterios com aquisiccedilatildeo dos cortes durante uma
uacutenica pausa da respiraccedilatildeo se traduzindo desta forma numa melhor reconstruccedilatildeo
tridimensional Os dados adquiridos durante esta varredura uacutenica podem ser analisados
volumetricamente com grande acuraacutecia e precisatildeo e seratildeo a base para a densitovolumetria(58)
A densitovolumetria eacute um meacutetodo de utilizaccedilatildeo recente especialmente dentro da aacuterea
da Pneumologia e suas indicaccedilotildees satildeo restritas ateacute o momento agraves linhas de pesquisa das
doenccedilas pulmonares infiltrativas dos noacutedulos pulmonares dos transplantes pulmonares
principalmente na cirurgia pediaacutetrica do enfisema e do acompanhamento
oncoloacutegico(56575960)
Na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na avaliaccedilatildeo da silicose
complicada
38
3 - OBJETIVOS
31 - OBJETIVO GERAL
Determinar a importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os
volumes das massas conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais na
silicose complicada visando um maior conhecimento do comprometimento pulmonar nesta
doenccedila
32 - OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Comparar o volume das massas silicoacuteticas dos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Comparar o volume do enfisema presente nos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os graus de dispneia de pacientes com opacidades
tipo AB e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os paracircmetros de funccedilatildeo pulmonar de pacientes com
opacidades tipo A B e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema independentes
do tipo de opacidades
39
4 - MATERIAL E MEacuteTODOS
41 - RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
Os pacientes com silicose avaliados neste estudo pertencem a uma coorte de 334
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica atendidos no ambulatoacuterio de doenccedilas ocupacionais
do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro no periacuteodo de 1986 agrave 2010 Destes foram
avaliados 102 pacientes com silicose complicada caracterizada pela presenccedila de grandes
opacidades maiores do que 1 cm no parecircnquima pulmonar Para o estudo foram selecionados
23 pacientes apoacutes a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de seleccedilatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes tabagistas e ex-tabagistas e pacientes com histoacuteria
preacutevia ou atual de tuberculose pulmonar
A participaccedilatildeo desses pacientes ocorreu apoacutes a ciecircncia quanto ao objetivo do estudo e
com o consentimento preacutevio O protocolo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal Fluminense no dia 09 de Julho de 2010
Foram adotados como criteacuterios de inclusatildeo pacientes com diagnoacutestico de silicose
complicada O diagnoacutestico de silicose complicada foi baseado na histoacuteria ocupacional de
exposiccedilatildeo agrave siacutelica e presenccedila de grandes opacidades na radiografia de toacuterax segundo a OIT (2)
Foram avaliadas as seguintes variaacuteveis sociodemograacuteficas idade sexo tipo de
ocupaccedilatildeo peso (kg) altura (cm) iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) aleacutem do tempo de
exposiccedilatildeo (TE) e de afastamento (TA) da ocupaccedilatildeo exercida
O grau de dispneia foi definido atraveacutes da escala de dispneia Medical Research
Council modificado (mMRC) (61)
Nesta escala a dispneia eacute categorizada em 5 graus (0-4) de
acordo com intensidade de dispneia a determinado esforccedilo fiacutesico como observado no
Quadro 3
40
Quadro 3 - Escala de Dispneia - Medical Research Council modificado (Reproduzido de
Consenso Brasileiro de Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras Pneumol 2004 ) (61)
Iacutendices
0 Tenho falta de ar ao realizar exerciacutecio intenso
1 Tenho falta de ar quando apresso o meu passo
2 Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo ou ando mais
devagar que outras pessoas da minha idade
3 Preciso parar muitas vezes devido agrave falta de ar quando ando perto de
100 metros
4 Sinto tanta falta de ar que natildeo saio de casa ou preciso de ajuda para
me vestir ou tomar banho sozinho
Como nesta amostra natildeo foi evidenciado nenhum paciente com grau 4 na escala de
dispneia optou-se em agrupar as categorias da escala de dispneia em dois grupos No grupo 1
(mMRC-A) alocamos os pacientes com graus (0) e (1) e no grupo 2 (mMRC-B) pacientes
com graus (2) e (3) Como 19 pacientes estavam classificados e agrupados no grupo mMRC-
A estudou-se o percentual deste grupo para cada opacidade A B e C e para os volumes de
enfisema e das opacidades tanto em valores absolutos quanto para valores percentuais
Os pacientes foram submetidos aos seguintes exames complementares com intervalo
maacuteximo de um mecircs entre eles estudo funcional radiografia de toacuterax TC de toacuterax e
densitovolumetria pulmonar
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL
Os pacientes foram submetidos agrave espirometria avaliaccedilatildeo dos volumes pulmonares pelo
meacutetodo de diluiccedilatildeo por heacutelio e a medida da capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono
(DLCO) Os testes foram realizados no sistema Collins Plus Pulmonary Function Testing
Systems (Warren E Collins Inc Braintree MA EUA) e seguiram a padronizaccedilatildeo da ATS(62)
e interpretaccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (63)
Todos os paracircmetros espiromeacutetricos e dos volumes pulmonares foram expressos em
valores percentuais dos valores preditos na fase preacute-broncodilatadora Apenas os paracircmetros
razatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada
41
(VEF1CVF) e a razatildeo do volume residual e a capacidade pulmonar total (VRCPT) natildeo foram
expressos em valor percentual Foram utilizados as variaacuteveis volume expiratoacuterio forccedilado no
primeiro segundo (VEF1) capacidade vital forccedilada (CVF) VEF1CVF para espirometria
volume residual (VR) capacidade pulmonar total (CPT) e VRCPT para os volumes
pulmonares estaacuteticos e capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono em mlminmmHg ()
(DLCO) atraveacutes do meacutetodo de respiraccedilatildeo uacutenica
Foram adotadas as equaccedilotildees de Pereira (64)
para a espirometria e de Neder (6566)
para os
volumes pulmonares estaacuteticos e para a difusatildeo ambos baseados em estudos com amostras
populacionais brasileiras saudaacuteveis
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO
As radiografias de toacuterax foram realizadas na posiccedilatildeo poacutestero-anterior e em inspiraccedilatildeo
profunda com um aparelho Siemensreg (modelo LX30 Siemens AG Erlangen Alemanha)
com a seguinte teacutecnica distacircncia de 180cm entre foco e filme regime de 80 kVp tempo de
exposiccedilatildeo de 004 ms A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
OIT (ILO 1980) (2)
foi utilizada para classificaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo comparativas das
radiografias com os padrotildees fornecidos As grandes opacidades foram classificadas em tipo
A quando havia opacidade com o maior diacircmetro entre 1 e 5 cm ou mais de uma opacidade
com diacircmetro igual ou superior a 1 cm poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 5 cm tipo
B quando o diacircmetro combinado de uma ou mais opacidades era maior do que 5cm poreacutem a
aacuterea total era menor que o terccedilo superior do pulmatildeo direito tipo C (Figura 5) quando a aacuterea
referente agraves grandes opacidades excedia o terccedilo superior do pulmatildeo direitoTrecircs B-readers
realizaram as leituras radiograacuteficas e foram cegados quanto agraves avaliaccedilotildees dos outros leitores
aleacutem de qualquer informaccedilatildeo acerca dos dados cliacutenicos e funcionais dos pacientes
A TC de toacuterax helicoidal com estudo em alta resoluccedilatildeo (TCAR) foi feita em um
aparelho GEreg (modelo HiSpeedGeneral Electric Medical Systems Milwaukee Wl EUA)
com a seguinte teacutecnica cortes com espessura de 10mm intervalo de tempo de 15s e
incremento de 10mm reconstruccedilatildeo da imagem com matriz de 512x512 pontos utilizando-se
algoritmo de alta resoluccedilatildeo largura de janela de 1000UH niacutevel meacutedio de janela de -700UH
Os exames foram realizados com os pacientes na posiccedilatildeo em decuacutebito dorsal Natildeo foi
utilizado meio de contraste na realizaccedilatildeo dos exames (Figuras 6)
A radiografia de toacuterax e a TC helicoidal foram realizadas no mesmo dia
42
(A) (B)
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose
complicada tipo C evidenciando infiltraccedilatildeo nodular e grandes opacidades predominando nas
metades superiores e posteriores de ambos os pulmotildees
Figura 6 ndash TCAR do mesmo paciente evidenciando massa silicoacutetica presente na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo poacutestero-superior do
pulmatildeo direito
43
44 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi realizada a partir das imagens obtidas por TC Os dados foram
processados utilizando-se um filtro mole (sem realce de bordas) O escaneamento foi
realizado com os pacientes na posiccedilatildeo supina em apneacuteia em inspiraccedilatildeo maacutexima forccedilada
(capacidade pulmonar total) Natildeo foram utilizados sedativos Imagens adicionais de TCAR
foram utilizadas para complementar a investigaccedilatildeo radioloacutegica As mesmas imagens em
arquivos DICOM foram enviadas para o software Philips Extended Brilliance Workspace
V3002785 (Holanda 2006) e para uma Centricity Workstation RA100 2101 GE Medical
Systems para serem poacutes processadas Apenas as imagens helicoidais foram utilizadas na
mensuraccedilatildeo dos volumes As imagens em alta resoluccedilatildeo foram utilizadas para confirmar os
achados radioloacutegicos As afericcedilotildees realizadas foram o volume pulmonar total volume do
enfisema e o volume das massas conglomeradas
O volume das massas conglomeradas foi medido com a ajuda de um software que foi
inicialmente desenvolvido para o caacutelculo do volume de noacutedulos pulmonares (software Philips
Extended Brilliance Workspace V3002785- Lung Nodules Netherlands 2006) e foi
adaptado para esta condiccedilatildeo O operador selecionou a massa pulmonar silicoacutetica e o software
identificou e ressaltou todas as massas
Em seguida o operador ajustou o formato das massas e enviou automaticamente para o
caacutelculo do volume Esse processo foi repetido para todas as massas pulmonares maiores do
que 10cm e os volumes das massas foram calculados para cada pulmatildeo (Figuras 7 e 8)
O volume total das imagens originais incluiu o ar em torno do paciente o mediastino
a parede toraacutecica e parte das estruturas do abdome superior aleacutem dos pulmotildees Inicialmente
as imagens foram segmentadas pela seleccedilatildeo das estruturas remanescentes que apresentaram
densidade entre -1024UH e -250UH Esta margem de densidade exclui do caacutelculo do volume
o mediastino as viacutesceras abdominais a parede toraacutecica os grandes vasos e as massas
pulmonares Apoacutes esta primeira segmentaccedilatildeo restaram os pulmotildees e o ar em torno do
paciente aleacutem do ar contido no trato gastrointestinal Em seguida utilizou-se uma ferramenta
denominada ldquoKeep the objectrdquo onde foi possiacutevel selecionar e escolher apenas o pulmatildeo e o ar
das vias aeacutereas excluindo-se todas as estruturas residuais
44
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada
45
Na maioria dos casos esta teacutecnica eacute suficiente para isolar os pulmotildees e o ar das
grandes vias aeacutereas das estruturas que natildeo interessam para o estudo Isto pode ser confirmado
pela anaacutelise de imagens 3D virtuais construiacutedas a partir do volume ou da formaccedilatildeo da
superfiacutecie Em alguns casos eacute necessaacuterio completar a segmentaccedilatildeo utilizando a ferramenta
rdquoregiatildeo de interesserdquo (ROI) para excluir o ar externo ao toacuterax (fora do paciente ou no
abdome) Neste estaacutegio o volume final corresponde ao volume pulmonar de ambos os
pulmotildees incluindo as vias aeacutereas centrais Foram obtidos o volume pulmonar total o volume
do enfisema (utilizando-se uma faixa de densidade entre -1024UH e -950UH) e o volume
pulmonar normal (faixa de densidade entre -950UH e -670UH) (Figuras 9 e 10)
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total
46
Figura 10 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar com realce das massas silicoacuteticas em paciente com silicose
complicada
A escolha da margem de densidade para o pulmatildeo normal foi baseada em primeiro
lugar para excluir as aacutereas de enfisema (le - 950UH) Outra justificativa se deve que ao
utilizar um software onde se utilizou uma maacutescara de densidades notou-se que a densidade de
-670 UH (-950UH -670UH) foi a mais adequada para excluir todas as lesotildees ocasionadas pela
silicose aleacutem de aacutereas hiperdensas em torno das lesotildees silicoacuteticas Desta forma utilizou-se
em todos os casos a densidade de -670HU para mensurar o volume do pulmatildeo normal
Foram utilizados para o atual estudo os volumes mensurados das massas silicoacuteticas
(VL) e do enfisema pulmonar (VE) aleacutem do somatoacuterio dos volumes das massas e do
enfisema (VLVE) Todos os volumes mensurados foram expressos tanto em volume absoluto
(cm3) quanto em volume percentual () comparativamente ao volume pulmonar total
tambeacutem obtido atraveacutes desta teacutecnica
47
45 - ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Na anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o software estatiacutestica SASreg System versatildeo 611
(SAS Institute Inc Cary North Carolina) Foram utilizados meacutetodos natildeo parameacutetricos pois
as variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (Gaussiana) devido a grande dispersatildeo e
rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov
A comparaccedilatildeo das variaacuteveis cliacutenicas de funccedilatildeo pulmonar e densitovolumetria
pulmonar entre trecircs niacuteveis de opacidade (A B e C) foram avaliadas pela ANOVA natildeo
parameacutetrico de Kruskal-Wallis e pelo teste de comparaccedilotildees muacuteltiplas de Dunn (67)
este para
identificar quais os niacuteveis que diferem significativamente entre si ao niacutevel de 5 O grau de
dispneia entre os niacuteveis de opacidade foi avaliado teste exato de Fisher Na classificaccedilatildeo das
radiografias de toacuterax utilizou-se a correlaccedilatildeo interobservador quando pelo iacutendice Kappa (68)
O coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman foi usado para medir o grau de associaccedilatildeo
entre as variaacuteveis numeacutericas de funccedilatildeo pulmonar com as de densitovolumetria
O criteacuterio de determinaccedilatildeo de significacircncia adotado foi o niacutevel de 5
48
5 - RESULTADOS
51 ndash RESULTADOS GERAIS
Dos 23 pacientes avaliados 20 eram homens com meacutedia de idade de 50 anos (31 - 74
anos) (Tabela 2)
Dentre as atividades profissionais a mais prevalente foi a de jateamento de areia com
15 pacientes (652) seguida da de marteleteiro com 3 indiviacuteduos (13) e da de lapidaccedilatildeo
com 2 indiviacuteduos (86) Outras ocupaccedilotildees presentes foram proteacutetico pintor e artesatildeo com 1
paciente (44) para cada atividade (Graacutefico 2)
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo a ocupaccedilatildeo exercida
A mediana do tempo de exposiccedilatildeo foi de 15 anos sendo a exposiccedilatildeo mais curta de 10
anos e a mais prolongada de 30 anos (Tabela 2)
Quando avaliados clinicamente atraveacutes da escala de dispneia 2 (87) pacientes
foram classificados no grau 0 17 (739) no grau 1 2 (87) no grau 2 e 2 (87) no grau 3
(Graacutefico 3)
15 3
2
3
Jateamento de areia
Marteleteiro
Lapidaccedilatildeo
Outras
49
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
classificaccedilatildeo da escala de dispneia (mMRC)
Com relaccedilatildeo aos grupos mMRC-A e mMRC-B podemos observar um predomiacutenio dos
pacientes no grupo mMRC-A com 19 pacientes (Graacutefico 4)
Com relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo funcional dos pacientes o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi
observado em 20 pacientes correspondendo a 871 dos casos sendo que 15 (75)
pacientes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo leve 3 (15) pacientes distuacuterbio
ventilatoacuterio obstrutivo moderado e 2 (10) pacientes distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo
acentuado Os 3 pacientes restantes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo (1 caso)
distuacuterbio ventilatoacuterio misto (1 caso) e exame espiromeacutetricos dentro da normalidade (1 caso)
(Graacutefico 5)
0 5 10 15 20
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
50
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala
de dispneia (grupos mMRC-A e mMRC-B)
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
analise de espirometria
Quanto ao teste de difusatildeo com monoacutexido de carbono 17 (74) pacientes
apresentaram teste difusional normal 3 (13) distuacuterbio difusional leve e 3 (13) distuacuterbio
difusional moderado O distuacuterbio difusional grave natildeo foi evidenciado nesta amostra (Graacutefico
6)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
mMRC-A mMRC-B
Seacuterie1 19 4
Obstrutivo 20
Restritivo 1 Misto 1 Normal 1
Obstrutivo
Restritivo
Misto
Normal
51
Quanto a classificaccedilatildeo radioloacutegica das grandes opacidades na radiografia de toacuterax
verificou-se que 8 (348) pacientes apresentaram grandes opacidades do tipo A 12 (522)
do tipo B e 3 (13) do tipo C (Graacutefico 7)
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica
As caracteriacutesticas gerais paracircmetros cliacutenicos e funcionais dos pacientes com silicose
Normal 17
Leve 3
Moderado 3
Normal
Leve
Moderado
Tipo A 8
Tipo B 12
Tipo C 3
Tipo A
Tipo B
Tipo C
52
complicada distribuiacutedos pelo tamanho das opacidades e do total da amostra estatildeo
representados na Tabela 1
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C)
A B C Total P-valora
Variaacuteveis n=8 n=12 n=3 n=23
Idade (anos) 395 (365-535) 490 (462-550) 710 (42-74) 480 (430-550) 0094
Peso (kg) 649 (56-725) 700 (617-732) 467 (446-630) 675 (595-742) 046
Altura (cm) 164 (1565-1765) 1635 (1600-1700) 1580 (1525-1635) 1630 (1590-1700) 045
IMC (kgm2) 229 (219-237) 253(23-275) 216 (17-277) 234 (22-266) 019
TE (anos) 18 (155-21) 130 (100-200) 100 (100-100) 150 (100-200) 0061
TA (anos) 8 (4-145) 115 (50-150) 160 (140-280) 120 (50-150) 014
mMRC-A n() 7 (875) 11 (917) 1 (333) 18 (78) 0093b
CVF () 1025 (865-115) 1005 (840-1085) 850 (625-111) 1000 (820-1130) 053
VEF1 (T) 92 (785-985) 770 (610-890) 570 (390-910) 830 (570-970) 023
VEF1CVF 72 (66-76) 665 (570-705) 650 (365-760) 680 (590-740) 031
CPT () 89 (865-980) 1035 (855-1105) 900 (720-1030) 940 (850-1050) 036
VR () 835 (750-960) 855 (725-1105) 1010 (960-1110) 900 (750-1000) 021
VRCPT 28 (255-305) 355 (305-430) 460 (410-460) 340 (270-410) 0009
DLCO () 89 (78-1235) 885 (715-93) 660 (560-1040) 880 (710-1020) 044
TE tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica TA tempo de afastamento da siacutelica IMC Iacutendice de Massa Corporal (Kgm2)
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono mMRC-1 modified Medical Research Council grupo
correspondente aos graus de dispneia 0 e 1 Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e intervalo
interquartil a ANOVA (Kruskal-Wallis) b teste exato de Fisher
O estudo comparativo entre os grupos de pacientes portadores de grandes opacidades
(A B e C) natildeo evidenciou diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis sociodemograacuteficas
53
analisadas e o mesmo sendo observado para os paracircmetros cliacutenicos os (graus de dispneia) No
estudo funcional quando se comparou as grandes opacidades apenas o VRCPT foi inferior
nas opacidades tipo A em relaccedilatildeo agraves opacidades tipo B e C com significacircncia estatiacutestica Os
valores do CVF VEF1 e DLCO foram inferiores nas grandes opacidades tipo C em relaccedilatildeo agraves
opacidades tipo A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Os valores do VR e
VRCPT foram maiores nas opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Tabela
1)
52 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi utilizada para mensurar o volume das massas silicoacuteticas e do
enfisema
Os valores das medianas e intervalos interquartis dos volumes das massas silicoacuteticas
do enfisema e do somatoacuterio de ambos os volumes estatildeo representados na Tabela 2
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C A B C Total p-value
a
Volumes n=8 n=12 n=3 n=23
VL (cm3) 514 (296-1176) 90 (190-1288) 2630 (398-4130) 790 (210-1460) 025
VL () 125 (069-203) 168 (037-315) 743 (105-966) 164 (043-312) 020
VE (cm3) 1835 (1535-2535) 1425 (1090-3070) 1200 (1180-8000) 1650 (1160-2800) 084
VE () 403 (314-443) 285 (218-581) 334 (316-187) 334 (259-522) 058
VLVE (cm3) 2624 (1790-3242) 2119 (1351-4639) 381 (1598-12130) 221 (1598-4377) 070
VLVE () 511 (39-59) 533 (33-87) 108 (42-284) 533 (383-98) 044
VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3) volume do enfisema VL() volume percentual das massas
silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas
silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos valores percentuais referentes ao volume das massas e
volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar total Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e
intervalo interquartil aANOVA de Kruskal-Wallis
Na anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de
grande opacidades natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os volumes absolutos e
percentuais das grandes opacidades tipo A e B No entanto o volume das grandes opacidades
54
tipo C foi superior embora a diferenccedila natildeo tenha sido significativa (Graacuteficos 8)
O volume do enfisema natildeo diferiu em relaccedilatildeo ao tamanho das opacidades (Graacutefico 9)
No entanto o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valores absoluto e percentual foi
superior nas grandes opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Graacutefico 10)
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e
percentual nos diferentes tipos de opacidade
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de opacidade
CBA
Opacidade
500
400
300
200
100
0
VL
(c
m3
)
p = 025
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
VL
(
)
p = 020
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VE
(c
m3)
p = 084
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
VE
(
)
p = 058
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
55
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade
No estudo das correlaccedilotildees foi observado que o volume das massas (VL) natildeo se
correlacionou com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais (Tabela 3) enquanto o volume do
enfisema em valor absoluto (VEcm3) se correlacionou com significacircncia estatiacutestica com os
iacutendices CVF () (r=041 p=004) VR () (r=049 p=001) e CPT () (r=044 p=003) e
o volume percentual do enfisema (VE) apenas com o VR () (r=053 p=0009) (Tabelas 3
e Graacutefico 11)
O paracircmetro VR () tambeacutem se correlacionou com os volumes absoluto e percentual
de VLVE com r=046 p=002 e r=043 p=003 respectivamente (Tabelas 3 e Graacuteficos 12)
O Graacutefico 13 demonstra que quanto maior o volume das massas silicoacuteticas maior o
grau de enfisema embora sem apresentar significacircncia estatiacutestica
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VL
VE
(cm
3)
p = 070
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
30
25
20
15
10
5
0
VL
VE
(
)
p = 044
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
56
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas
silicoacuteticas (VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores
absolutos e percentuais
Variaacutevel VL
(cm3)
VL () VE
(cm3)
VE () VLVE
(cm3)
VLVE
()
VEF1 () r
s
-0138 -0177 0240 0272 0236 0192
p 053 042 027 021 028 038
CVF () r
s
-0139 -0213 0419 0385 0367 0257
p 053 033 0047 0070 0085 024
VEF1CVF r
s
-0036 -0008 -0207 -0122 -0175 -0096
p 087 097 034 058 042 066
VR () r
s
0240 0180 0492 0529 0469 0433
p 027 041 0017 0009 0024 0039
CPT () r
s
-0182 -0277 0442 0358 0351 0192
p 041 020 0035 0094 010 038
VRCPT r
s
0227 0248 -0147 -0158 -0080 -0052
p 030 025 050 047 072 081
DLCO () r
s
0059 -0020 0284 0260 0386 0302
p 079 093 019 023 0069 016
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3)
volume do enfisema VL() volume percentual das massas silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema
VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos
valores percentuais referentes ao volume das massas e volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar
total r coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman p p-valor
57
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF()
(r=041 p=004) (b) VR () (r=049 p=001) (c) CPT ()(r=044 p=003) e (d) VE () e
VR () (r=052 p=0009)
(a) (b)
(c) (d)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
VR ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
VR ()
VE
(
)
50 60 70 80 90 100 110 1200
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CPT ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 1300
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CVF ()
VE
(cm
3)
58
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor
absoluto e percentual e o VR() (a) (r=043 p=003) (b) (r=046 p=002)
(a) (b)
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()
(a) (b)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0 50 100 150 200 250 300 350 400
VL (c m3)
VE
(c
m3)
rs = 0190 p = 038
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VL ( )
VE
(
)
rs = 0127 p = 056
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
VR ()
VLV
E (
cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
5
10
15
20
25
30
VR ()
VL
VE
(
)
59
6 - DISCUSSAtildeO
A silicose eacute a pneumoconiose mais prevalente no Brasil e no mundo O interesse por
essa doenccedila foi despertado pela constataccedilatildeo de sua alta incidecircncia em trabalhadores dos
estaleiros navais da orla mariacutetima da Baiacutea de Guanabara (Niteroacutei Rio de Janeiro) que
buscavam atendimento nos hospitais da regiatildeo Esses pacientes a maioria constituiacuteda de
jateadores de areia satildeo expostos a concentraccedilotildees excepcionalmente altas de partiacuteculas de
siacutelica desenvolvem a forma acelerada da doenccedila e com maior frequecircncia evoluem para a
forma complicada com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas que distorcem e destroem a
arquitetura pulmonar (14)
Neste estudo o jateamento de areia foi a atividade profissional
responsaacutevel pelo maior numero de casos da doenccedila
Alguns autores (41069)
verificaram que os fatores de risco mais significativos
associados com a forma complicada da doenccedila (FMP) satildeo os altos iacutendices de exposiccedilatildeo agrave
poeira histoacuteria de tuberculose e alta profusatildeo das pequenas opacidades na radiografia de
toacuterax Desta forma dos 102 pacientes inicialmente estudados foram excluiacutedos 79 pacientes
por serem fumantes eou por terem histoacuteria de tuberculose sendo selecionados para o estudo
apenas 23 pacientes
A maioria dos trabalhos (12-14167071)
que analisou a funccedilatildeo pulmonar na silicose
incluiu indiviacuteduos fumantes ex-fumantes eou com histoacuteria de tuberculose fato este que pode
ser justificado pela forte associaccedilatildeo desses achados na populaccedilatildeo de silicoacuteticos Entretanto
neste estudo muito cuidado foi tomado no sentido de excluir os efeitos do tabagismo e outras
comorbidades com intuito de que apenas as alteraccedilotildees decorrentes da silicose fossem
avaliadas
Devido a grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas e patoloacutegicas da silicose e agrave
coexistecircncia de diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A
funccedilatildeo pulmonar pode estar dentro dos limites normais ou apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo
associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ainda de restriccedilatildeo pura (616)
60
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na forma complicada da doenccedila observou-se com
mais frequumlecircncia alteraccedilotildees da funccedilatildeo pulmonar A obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo
e suas consequumlecircncias e agrave conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina
distorccedilatildeo dos brocircnquios e dos bronquiacuteolos aleacutem de enfisema (711)
Nos estaacutegios mais
avanccedilados a restriccedilatildeo pode predominar
Ateacute o momento natildeo existe um padratildeo de referecircncia que quantifique com exatidatildeo a
disfunccedilatildeo pulmonar associada agrave silicose Para fins de compensaccedilatildeo muitos paiacuteses utilizam a
combinaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos funcionais e a Classificaccedilatildeo Internacional de Radiografias
de Pneumoconioses da OIT (ILO1980)(2)
para avaliar a presenccedila e o grau de
comprometimento respiratoacuterio resultante da silicose (7)
Vaacuterios estudos demonstraram uma fraca correlaccedilatildeo entre as escalas de dispneia
paracircmetros funcionais e alteraccedilotildees radioloacutegicas em pacientes com silicose (672-74)
Bauer et
al(16)
avaliaram a correlaccedilatildeo entre a classificaccedilatildeo radioloacutegica (ILO) e graus de dispneia e natildeo
verificaram correlaccedilatildeo significativa Neste estudo a maioria dos pacientes foi classificada no
grau 1 na escala mMRC e tambeacutem natildeo foi observada correlaccedilatildeo do grau de dispneia com o
tamanho das opacidades da radiografia de toacuterax
Neste estudo observou-se que o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi o mais frequente
sendo diagnosticado em 87 dos casos Este dado estaacute de acordo com outros estudos que
tambeacutem mostraram predominacircncia de distuacuterbio obstrutivo em relaccedilatildeo ao distuacuterbio
restritivo(711)
Na silicose a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo pode ser causada por diversos fatores incluindo
tabagismo hiperreatividade das vias aeacutereas irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica (6)
presenccedila de grandes opacidades (6714)
e enfisema (677175)
Considerando o fato da amostra do presente trabalho ter sido constituiacuteda
exclusivamente de indiviacuteduos natildeo fumantes a gecircnese do fenocircmeno obstrutivo natildeo deve ser
atribuiacuteda ao tabaco Desta forma eacute possiacutevel que as grandes opacidades e o enfisema
paracicatricial associado a elas sejam os principais mecanismos responsaacuteveis pelo fenocircmeno
obstrutivo
Em alguns estudos (7811-137075)
a profusatildeo nodular coalescecircncias e grandes
opacidades tecircm sido associadas com a deterioraccedilatildeo pulmonar enquanto que em outros tal
correlaccedilatildeo natildeo foi observada (61014-18)
Ooi et al(7)
estudaram 76 pacientes com silicose (58
61
com FMP) e observaram maior comprometimento da funccedilatildeo pulmonar nos pacientes com
silicose complicada quando comparados aos pacientes com silicose simples Arakawa et al(6)
observaram que os valores espiromeacutetricos natildeo diferiram entre os dois grupos (simples x
complicada) Este resultado foi atribuiacutedo ao fato das grandes opacidades serem do tipo A
Lopes et al (11)
estudaram pacientes portadores de silicose complicada natildeo tabagistas e sem
histoacuteria de tuberculose e observaram queda da funccedilatildeo pulmonar associada agrave extensatildeo das
alteraccedilotildees estruturais o que tambeacutem foi observado neste estudo Estes achados estatildeo de
acordo com outros trabalhos que tambeacutem mostraram uma maior correlaccedilatildeo do dano funcional
com o grau das grandes opacidades (7111275)
Ateacute o presente momento a literatura natildeo foi capaz de estabelecer de forma definitiva o
que determinaria o comprometimento cliacutenico e funcional dos pacientes com fibrose maciccedila
progressiva o que suscita alguns questionamentos Esse comprometimento seria atribuiacutedo
apenas agrave presenccedila das grandes opacidades silicoacuteticas (71112)
agrave extensatildeo do enfisema
pulmonar(1315707176)
ou ainda ao somatoacuterio dos dois fatores
Como o sistema de classificaccedilatildeo radioloacutegica da OIT natildeo gradua o enfisema alguns
autores sugerem que a deterioraccedilatildeo funcional pulmonar poderia estar relacionada natildeo somente
agraves alteraccedilotildees parenquimatosas provocadas pela silicose mas principalmente pela presenccedila do
enfisema (713-15707176)
A densitovolumetria pulmonar permite calcular o volume dos pulmotildees estruturas do
toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a partir diferenccedila da densidade das imagens
adquiridas durante um exame de tomografia computadorizada (18-20)
Neste trabalho a
densitovolumetria foi utilizada de forma pioneira no estudo da silicose complicada
Na densitovolumetria o volume das grandes opacidades tipo C foi maior que o das
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Este fato pode
ser justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
Aleacutem disso os volumes semelhantes encontrados entre os distintos tipos de opacidade
A e B poderiam ser justificados pela maior sensibilidade da densitovolumetria na mensuraccedilatildeo
das opacidades onde natildeo a aacuterea (ILO 1980) (2)
mas sim o volume eacute quantificado a partir de
imagens tridimensionais Os resultados encontrados se assemelham com estudos que
utilizaram a mesma teacutecnica em noacutedulos pulmonares solitaacuterios demonstrando clara
divergecircncia entre a afericcedilatildeo da aacuterea e do volume do noacutedulo Quando um noacutedulo ou massa
pulmonar eacute avaliado atraveacutes de uma radiografia de toacuterax ou atraveacutes de cortes tomograacuteficos a
imagem mensurada atraveacutes de seu diacircmetro maacuteximo natildeo corresponde agrave variaccedilatildeo volumeacutetrica
62
principalmente devido ao seu crescimento assimeacutetrico (757778)
Neste estudo natildeo foi observada correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e os
paracircmetros cliacutenicos e funcionais Entretanto o volume do enfisema mostrou correlaccedilatildeo com
alguns paracircmetros funcionais Diante desses achados eacute possiacutevel que o enfisema seja o
principal responsaacutevel pela disfunccedilatildeo pulmonar desses pacientes o que estaacute de acordo com
outros estudos (7137179)
Kinsella et al (70)
estudaram 30 pacientes silicoacuteticos (17 FMP pela
TC) e concluiacuteram que o enfisema apresentou maior correlaccedilatildeo com os paracircmetros funcionais
do que o grau de profusatildeo nodular Arakawa et al(6)
estudaram 37 pacientes portadores de
silicose (14 FMP) e tambeacutem demonstraram que o enfisema mostrou forte correlaccedilatildeo inversa
com os paracircmetros funcionais quando comparado ao grau de profusatildeo de noacutedulos e massas
conglomeradas
A radiografia convencional de toacuterax foi por muitos anos utilizada na investigaccedilatildeo de
pacientes com enfisema com sensibilidade elevada apenas no enfisema grave No enfisema a
TC de toacuterax vem sendo subutilizada Existe um potencial diagnoacutestico muito grande que ainda
se encontra mais restrito a centros de excelecircncia ou a centros de pesquisa Na rotina geral a
TC tem sido utilizada na anaacutelise subjetiva da extensatildeo e do tipo das lesotildees enfisematosas
Tradicionalmente o enfisema eacute estudado com teacutecnica de alta resoluccedilatildeo e com filtros de
imagem que intensificam os contornos entre estruturas de diferentes densidades o que facilita
a anaacutelise pela vista humana A TC helicoidal tornou viaacutevel a realizaccedilatildeo de exames de TC de
toacuterax com uma aquisiccedilatildeo de todas as imagens durante uma uacutenica pausa respiratoacuteria Essa
capacidade teacutecnica abriu novos caminhos na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares Medidas
objetivas do volume pulmonar total e do volume de pulmatildeo afetado pelo enfisema pulmonar
podem ser realizadas com precisatildeo de 99 (2080)
O uso da densitovolumetria apresenta
diversas vantagens como a afericcedilatildeo volumeacutetrica de forma objetiva e raacutepida por se tratar de
um meacutetodo automatizado No enfisema a densitovolumetria apresenta grande vantagem
quando comparada agrave avaliaccedilatildeo subjetiva por TC principalmente no caso de distribuiccedilatildeo
heterogenea pelo parecircnquima pulmonar (81)
Irion et al(21)
estudaram 30 pacientes com o objetivo de quantificar atraveacutes da
densitovolumetria o percentual de enfisema Os autores demonstraram que em pacientes
hiacutegidos e sem histoacuteria de doenccedila pulmonar ou de tabagismo o iacutendice de enfisema foi de no
maacuteximo 035 do volume pulmonar total incluindo traqueacuteia e os brocircnquios principais Neste
estudo onde foram avaliados pacientes silicoacuteticos natildeo tabagistas e sem histoacuteria de
tuberculose utilizando a mesma teacutecnica o valor mensurado de enfisema variou de 07 a
63
19 do volume pulmonar total demonstrando que a presenccedila de FMP ou da proacutepria poeira de
siacutelica foi capaz de causar o enfisema
Alguns trabalhos mostraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais (8182)
Mergo et al (82)
estudaram 36 pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva
crocircnica e evidenciaram correlaccedilatildeo significativa entre o volume do enfisema e os paracircmetros
VR VEF1 VEF1 CVF e DLCO Park et al (81)
estudaram 60 pacientes (25 pacientes com
enfisema na TC) e demonstraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais VEF1 VEF1CVF CPT e DLCO Neste estudo o volume do enfisema apresentou
correlaccedilatildeo significativa com CVF CPT e VR O aumento do CPT pode ser justificado pela
elevaccedilatildeo do VR achados compatiacuteveis com o enfisema encontrado (8384)
A elevaccedilatildeo
proporcional do CVF pode ser justificada pelo estudo de Gibson et al (85)
onde os autores
relataram que em casos de enfisema precoce o aumento do CVF pode ser acompanhado pela
elevaccedilatildeo do CPT devido ao aumento da distensibilidade dos pulmotildees
Esse estudo tem algumas limitaccedilotildees Primeiro o pequeno nuacutemero da amostra devido
ao exaustivo rigor acerca dos criteacuterios de inclusatildeo e principalmente de exclusatildeo ocasionado
pela elevada prevalecircncia de tabagismo e tuberculose nos pacientes silicoacuteticos com FMP
dificultando uma melhor anaacutelise das correlaccedilotildees Segundo as limitaccedilotildees da proacutepria teacutecnica
devido a diversas variaacuteveis que podem influenciar nos resultados como a cooperaccedilatildeo do
paciente o treinamento do operador a manutenccedilatildeo e calibraccedilatildeo do equipamento e a posiccedilatildeo
do paciente no momento do escaneamento (808186)
Com certeza o uso mais generalizado da
densitovolumetria traraacute mudanccedilas em muitos dos conceitos atuais sobre a silicose
esclarecendo melhor a importacircncia do enfisema associado agraves massas silicoacuteticas e sua
influecircncia no comprometimento da funccedilatildeo pulmonar
64
7 - CONCLUSOtildeES
1 - A anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de grande
opacidades mostrou que o volume das grandes opacidades tipo C foi superior em relaccedilatildeo as
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa fato possivelmente
justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
2 - A anaacutelise comparativa do volume de enfisema entre os diferentes tipos de opacidade natildeo
mostrou diferenccedila significativa
3 - Os volumes das massas e do enfisema natildeo se correlacionaram com os graus de dispneia
4 - Natildeo houve correlaccedilatildeo dos volumes das massas com os paracircmetros funcionais
5 - O volume do enfisema se correlacionou com os paracircmetros funcionais CPT VR CVF
6 - Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema
7 - Os resultados sugerem que o volume do enfisema mais do que o volume das massas
silicoacuteticas possa ser o principal responsaacutevel pelo comprometimento funcional dos pacientes
com silicose complicada
65
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9 - APEcircNDICE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE_________________________________________________________________
IDADE_______ANOS RG__________________________RG HUAP__________________________
RESPONSAacuteVEL LEGAL ________________________________________________________________
(se for o caso)
TIacuteTULO DO PROJETO DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA
SILICOSE COMPLICADA CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
RESPONSAacuteVEL PELO PROJETO Dr Marcos Ceacutesar Santos de Castro
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA - UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF
Eu_________________________________________________________ estou de acordo em participar voluntariamente da pesquisa
DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA SILICOSE COMPLICADA
CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
Declaro ter recebido as devidas informaccedilotildees relacionadas a esta pesquisa para ajudar na avaliaccedilatildeo e acompanhamento dos
pacientes com silicose
Para realizaccedilatildeo desta pesquisa receberei todas as informaccedilotildees referentes aos exames (Espirometria Radiografia de toacuterax e
tomografia computadorizada de toacuterax) que seratildeo realizados
Fui informado de que tanto a espirometria quanto a radiografia de toacuterax satildeo exames realizados rotineiramente pelo serviccedilo pelo
menos anualmente sem representar MAIOR RISCO ADICIONAL ao meu quadro cliacutenico
Estou ciente de que a realizaccedilatildeo da tomografia computadorizada de toacuterax me coloca exposto agrave radiaccedilatildeo ionizante poreacutem
possibilita uma melhor avaliaccedilatildeo do meu quadro pulmonar possibilitando estudar possiacuteveis complicaccedilotildees aleacutem de permitir novos
conhecimentos acerca da minha doenccedila Tambeacutem recebi o devido esclarecimento de que a tomografia de toacuterax seraacute realizada apenas quando
estiver clinicamente estaacutevel de modo a natildeo necessitar de novo exame de imagem minimizando assim nova exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo ionizante
Recebi a informaccedilatildeo de que a tomografia computadorizada de toacuterax seraacute realizada sem a adiccedilatildeo de contraste excluindo desta
forma riscos adicionais como eacute o caso de anafilaxia (quadro aleacutergico) ou nefrotoxicidade (alteraccedilatildeo da funccedilatildeo dos rins)
Em casos em que seja necessaacuteria a realizaccedilatildeo de qualquer exame citado acima fora da data da minha consulta perioacutedica ao
Ambulatoacuterio de Pneumoconioses do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro fica claro que haveraacute por parte do meacutedico pesquisador uma ajuda
de custo correspondente ao valor total gasto com transporte (residecircncia ndash unidade unidade - residecircncia) aleacutem do valor referente agrave
alimentaccedilatildeo correspondente ao periacuteodo total necessaacuterio de permanecircncia na unidade hospitalar
Fui tambeacutem informado antes da assinatura deste Termo que seratildeo mantidas em caraacuteter confidencial todas as informaccedilotildees
relacionadas com a minha privacidade e que poderei obter informaccedilotildees atualizadas durante a pesquisa sempre que desejar
Se decidir natildeo participar da pesquisa ou desistir dela apoacutes ter sido incluiacutedo terei liberdade de retirar o meu consentimento a
qualquer momento sem que isto traga prejuiacutezo agrave continuaccedilatildeo do meu tratamento
Declaro ter recebido todas as informaccedilotildees e esclarecido as duacutevidas antes de assinar este Termo de Consentimento
Niteroacutei____de________________de_______
________________________________ _________________________________
Assinatura do ( ) paciente ou ( ) seu responsaacutevel Assinatura do meacutedico que obteve o consentimento
___________________________________________ _____________________________________________
Assinatura da testemunha Assinatura da testemunha
74
C355
Castro Marcos Ceacutesar Santos de
Densitovolumetria na Avaliaccedilatildeo das Massas
Conglomeradas e do Enfisema na silicose
complicada correlaccedilatildeo cliacutenica radioloacutegica e
funcional Marcos Ceacutesar Santos de Castro ndash
Niteroacutei [sn] 2012
73f 30 cm
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Ciecircncias Meacutedicas)ndash
Universidade Federal Fluminense 2012
1 Pneumologia 2 Densitometria 3 Silicose
4 Testes de Funccedilatildeo Respiratoacuteria 5 Enfisema
Pulmonar 6 Doenccedilas Ocupacionais I Tiacutetulo
CDD 61624
AGRADECIMENTOS
Ao Prof Dr Edson Marchiori ilustre e indiscutiacutevel referecircncia do cenaacuterio da Radiologia
Nacional Agradeccedilo pela orientaccedilatildeo e ricos ensinamentos transmitidos ao longo desses anos
Agrave Profa Dra Acircngela Santos Ferreira minha orientadora e eterna mestre por todo
carinho ensinamentos orientaccedilotildees Uma homenagem agrave pessoa que foi a principal responsaacutevel
pela minha vontade em seguir a aacuterea acadecircmica
Agrave Dra Valeacuteria Barbosa por todo o carinho confianccedila e oportunidade de poder dar
sequumlecircncia agrave sua pesquisa
Aos Professores Ana Paula Scalia Carneiro (UFMG) Eduardo Mello de Capitani
(UNICAMP) e Eduardo Algranti (FUNDACENTRO) pela colaboraccedilatildeo nas leituras radioloacutegicas
Aos Profs Klaus Loureiro Irion e Bruno Hochhegger pela grande parceria neste projeto
fundamental para a sua elaboraccedilatildeo Concretizo aqui o meu muito obrigado
Ao Prof Dr Nicolau Pedro Monteiro meu grande e eterno Mestre
Ao Prof Dr Miguel Aideacute pelo carinho e por todos os ensinamentos transmitidos
Aos Professores Prof Dr Cyro Teixeira Prof Carlos Roberto Prof Mounir Assaf Prof
Jorge Manhatildees Prof Cristoacutevatildeo Clemente por todos os ensinamentos transmitidos na minha
permanecircncia no Serviccedilo de Pneumologia da Universidade Federal Fluminense
Ao Prof Dr Agnaldo Joseacute Lopes pelo carinho orientaccedilotildees e ajuda na realizaccedilatildeo dos
exames funcionais
Agrave Dna Oneida engrenagem viva de todo o Serviccedilo de Pneumologia da Universidade
Federal Fluminense Meu muito obrigado
v
As sempre presentes Bia e Telma pela atenccedilatildeo e apoio em todos os momentos
Agrave famiacutelia Fibrose Ciacutestica ndash UERJ Prof Mocircnica Firmida Dra Mocircnica Taulois
Mariana Favacho Lucineacuteri Santos e Sueli Thomazine pelo apoio e carinho
incondicional
Aos meus pacientes estiacutemulo e razatildeo para ampliar os meus conhecimentos
Aos futuros alunos razatildeo de tudo Minha total realizaccedilatildeo
vi
RESUMO
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite calcular o
volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a partir da
diferenccedila de densidade das imagens adquiridas durante um exame de tomografia
computadorizada de toacuterax com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por softwares
que mensuram o volume das estruturas selecionadas Na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo
desta teacutecnica na avaliaccedilatildeo da silicose complicada O estudo teve como objetivo avaliar a
correlaccedilatildeo entre os volumes das massas conglomeradas e do enfisema na silicose complicada
com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais Foram avaliados 102 pacientes com silicose complicada
(fibrose maciccedila progressiva) e selecionados para o estudo 23 pacientes natildeo tabagistas e sem
histoacuteria pregressa de tuberculose Os pacientes foram submetidos a avaliaccedilatildeo cliacutenica radioloacutegica
e funcional Utilizou-se escala Medical Research Council modificada para a avaliaccedilatildeo do grau
de dispneia e para o estudo funcional foram utilizados espirometria avaliaccedilatildeo dos volumes
pulmonares pela teacutecnica de diluiccedilatildeo com heacutelio e medida de difusatildeo com monoacutexido de carbono
As radiografias de toacuterax foram classificadas em opacidades tipo A B e C de acordo com a
Classificaccedilatildeo de Radiografias de Pneumoconioses da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho A
partir das imagens da tomografia computadorizada de toacuterax utilizou-se a densitovolumetria para
mensurar o volume das massas silicoacuteticas e do enfisema Nas reconstruccedilotildees volumeacutetricas
tridimensionais em exame tomograacutefico realizado em inspiraccedilatildeo maacutexima foi utilizada a densidade
de -670UH para o caacutelculo do volume pulmonar total e -950UH para o enfisema Foi mensurado o
volume das massas silicoacuteticas maiores do que 10cm para cada pulmatildeo Para as correlaccedilotildees foi
utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Spearman sendo considerado significante plt005 Dos 23
pacientes 8 foram classificados como opacidade tipo A 12 como opacidade tipo B e 3 pacientes
como opacidade tipo C Natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o volume das massas silicoacuteticas
avaliado pela densitovolumetria e os paracircmetros cliacutenicos e funcionais No entanto observou-se
correlaccedilatildeo significativa entre o volume do enfisema com os paracircmetros CVF () (r = 041 p =
004) VR () (r = 049 p = 001) e CPT () (r = 044 p = 003) Os resultados sugerem que o
volume do enfisema mais do que o volume das massas silicoacuteticas possa ser o principal
responsaacutevel pelo comprometimento funcional dos pacientes com fibrose maciccedila progressiva
Palavras-chave pneumologia doenccedila ocupacional silicose teste de funccedilatildeo respiratoacuteria
densitometria enfisema pulmonar
vii
ABSTRACT
Pulmonary densitovolumetry is a recently developed technique that allows for the
calculation of the lung volume volume of chest structures and volume of pulmonary
parenchymal lesions from the density differences in the images acquired during a chest helical
CT scan The images are processed by software that measures the volume of the selected
structures There is no record of the use of this technique in the evaluation of complicated
silicosis in the literature The objective of this study was to evaluate the correlations of the
volume of the conglomerate masses and the volume of emphysema with clinical and functional
parameters in complicated silicosis patients A total of 102 patients with complicated silicosis
(progressive massive fibrosis) were screened and 23 patients with no history of tobacco use or
tuberculosis were selected for the study The patients were submitted to clinical radiological
and functional evaluations The modified Medical Research Council scale was used to evaluate
the degree of dyspnea Spirometry was used to evaluate lung function The helium dilution
method was used to evaluate lung volume Carbon monoxide diffusion capacity was also
measured The chest radiographs were classified as type A B or C opacities in accordance with
the International Classification of Radiographs of Pneumoconiosis of the International Labour
Organization From the chest CT scans densitovolumetry was used to measure the masses of
silicosis and emphysema In the 3-dimensional volumetric reconstructions in the CT scan carried
out at maximum inspiration a density of -670 HU was used for the calculation of the total lung
volume and -950 HU for emphysema The volume of the silicosis masses larger than 10 cm in
diameter was measured for each lung Spearmanrsquos correlation test was used for the correlations
with p lt 005 considered significant Of the 23 patients 8 were classified as type A opacity 12
as type B and 3 as type C There was no correlation between the volume of the silicosis masses
and any clinical or functional parameter However significant correlations were observed
between the volume of emphysema and FVC (r = 041 p = 004) RV (r = 049 p = 001)
and TPC (r = 044 p = 003) The results suggest that the volume of emphysema more than
the volume of silicosis masses is responsible for the functional impairment of patients with
progressive massive fibrosis
Key words pulmonology occupational disease silicosis respiratory function test densitometry
pulmonary emphysema
viii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C) _______________________________________________52
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C ______________________________________________________53
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas silicoacuteticas
(VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores absolutos e
percentuais_________________________________________________________________ 56
ix
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 ______________________________________________________________________ 25
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo ocupaccedilatildeo exercida ____________ 48
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a classificaccedilatildeo
da escala de dispneia modificada (mMRC) ________________________________________ 49
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala de dispneia
modificada(grupos mMRC-A e mMRC-B) ________________________________________ 50
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a analise da
espirometria ________________________________________________________________ 50
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada_________________________________________________________________ 51
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica _________________________________________________________________51
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e percentual
nos diferentes tipos de opacidade________________________________________________ 54
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de
opacidade___________________________________________________________________ 54
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade________________________________________________ 55
x
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF() (b)
VR () (c) CPT () e (d) VE () e VR () ______________________________________57
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor absoluto
(a) e percentual (b) e o VR() __________________________________________________ 58
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()_______________________________________________________________________ 58
xi
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia ___________________________ 22
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a utilizaccedilatildeo
do jateamento de areia ________________________________________________ 23
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 ____________________________ 26
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio ______ 30
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose complicada
tipo C _____________________________________________________________________ 42
Figura 6 ndash TCAR de um paciente com silicose complicada tipo C evidenciando massa silicoacutetica
presente na regiatildeo poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo ____________________________________________ 42
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-superior
do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada _____________________ 44
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-superior
do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada ________________________ 44
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total __________________________________________________ 45
Figura 10 ndash Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo tridimensional pulmonar com realce das
massas silicoacuteticas em paciente com silicose complicada______________________________ 46
xii
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 __________________________________________________ 25
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social Brasil ndash
2006 a 2009 _______________________________________________________________ 27
Quadro 3 - Escala de dispneia Medical Research Council modificado _________________ 40
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS
AP-1 Fator de transcriccedilatildeo nuclear ativador de proteiacutena 1
ATS American Thoracic Society
CAT Comunicaccedilatildeo de Acidente de Trabalho
CID Coacutedigo Internacional de Doenccedilas
CPT Capacidade pulmonar total
CVF Capacidade vital forccedilada
DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine
DLCO Capacidade de difusatildeo para o monoacutexido de carbono
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
FMP Fibrose maciccedila progressiva
ILO International Labour Office
IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea
INSS Instituto Nacional de Seguro Social
mMRC Escala de dispneia Medical Research Council modificado
NFκβ Fator de transcriccedilatildeo nuclear kappa ativador de ceacutelulas B
OIT Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ROI Regiatildeo de interesse
Si Siliacutecio
SiO2 Dioacutexido de Siliacutecio
TA Tempo de afastamento
TE Tempo de exposiccedilatildeo
TC Tomografia computadorizada
TCAR Tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo
TNFα Fator de necrose tumoral alfa
xiv
TNFβ Fator de crescimento tumoral beta
UH Unidades de Hounsfield
VE Volume do enfisema
VL Volume das lesotildees (ou massas) silicoacuteticas
VLVE Somatoacuterio dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VEF1CVF Razatildeo entre o volume expiratoacuterio forccedilado e a capacidade vital forccedilada
VR Volume residual
VRCPT Razatildeo entre o volume residual e a capacidade pulmonar total
xv
SUMAacuteRIO
RESUMO __________________________________________________________________vii
ABSTRACT _______________________________________________________________viii
LISTA DE TABELAS ________________________________________________________ix
LISTA DE GRAacuteFICOS _______________________________________________________x
LISTA DE FIGURAS E QUADROS ____________________________________________xii
LISTA DE ABREVIATURAS _________________________________________________xiv
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO __________________________________________________________18
2 ndash REVISAtildeO DA LITERATURA ______________________________________________20
21 ndash SILICOSE _____________________________________________________________20
211 ndash HISTOacuteRICO _________________________________________________________ 20
212 ndash CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS ___________________________________________ 22
213 ndash EPIDEMIOLOGIA ___________________________________________________ 24
214 ndash MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS _________________________________________ 27
215 ndash ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS _____________________________________ 29
216 ndash ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS ________________________________________ 31
217 ndash ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS __________________________________________ 32
218 ndash ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS ______________________________________ 33
22 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 36
3 ndash OBJETIVOS ____________________________________________________________ 38
31 ndash OBJETIVO GERAL ____________________________________________________ 38
32 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS _____________________________________________ 38
4 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS ________________________________________________ 39
41 ndash RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA ____________ 39
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL _________________________________________________ 40
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO ______________________________________________ 41
44 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 43
45 ndash ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA _______________________________________________ 47
5 ndash RESULTADOS __________________________________________________________ 48
51 ndash RESULTADOS GERAIS ________________________________________________ 48
52 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 52
xvi
6 ndash DISCUSSAtildeO ____________________________________________________________ 59
7 ndash CONCLUSAtildeO ___________________________________________________________ 64
8 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS _______________________________________ 65
9 ndash APEcircNDICE _____________________________________________________________ 73
xvii
18
1- INTRODUCcedilAtildeO
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes
um longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo
de exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante (1)
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes na
documentaccedilatildeo diagnoacutestica e epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconiose (1)
Atualmente a silicose eacute classificada pela radiografia de toacuterax segundo a Classificaccedilatildeo
Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
(OIT) (ILO 1980) (2)
em simples e complicada de acordo com o tamanho das opacidades do
parecircnquima pulmonar O padratildeo de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada por grandes
opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro Esta uacuteltima condiccedilatildeo tambeacutem eacute referida como
fibrose maciccedila progressiva (FMP) (3)
Esta forma caracteriza-se pela conglomeraccedilatildeo dos
noacutedulos e presenccedila de grandes opacidades com aacutereas homogecircneas de consolidaccedilatildeo de
distribuiccedilatildeo natildeo segmentar localizadas principalmente nos campos superiores Com o
avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo enfisema e bolhas (3-6)
A FMP eacute
classificada em A B ou C de acordo com a aacuterea ocupada pelas opacidades na radiografia de
toacuterax e sua correspondecircncia com a zona superior do pulmatildeo direito (2)
Clinicamente esses pacientes podem apresentar diversos graus de dispneia e na
doenccedila avanccedilada desenvolvem graus variados de obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo Estudos (67)
enfatizaram a importacircncia cliacutenica da FMP e sua associaccedilatildeo com enfisema como determinantes
independentes da obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo da silicose
Os estudos satildeo controversos quanto agrave correlaccedilatildeo dos dados cliacutenicos radioloacutegicos e
funcionais na silicose Pacientes com significativa alteraccedilatildeo radioloacutegica pela radiografia
simples de toacuterax e tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo (TCAR) podem se
apresentar oligossintomaacuteticos (7-10)
Em alguns estudos (711-13)
a profusatildeo nodular e
19
coalescecircncia tecircm sido associadas com deterioraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar enquanto que outros
autores natildeo verificam tal associaccedilatildeo (61014-18)
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de tomografia
computadorizada de toacuterax com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por
softwares que mensuram o volume das estruturas selecionadas (19-21)
Considerando que na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na
avaliaccedilatildeo da silicose complicada o objetivo desse estudo foi de determinar a
importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os volumes das massas
conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais
20
2 - REVISAtildeO DA LITERATURA
21 SILICOSE
211 HISTOacuteRICO
A silicose surgiu no periacuteodo paleoliacutetico quando os homens preacute-histoacutericos romperam a
crosta terrestre em busca de minerais para a confecccedilatildeo de seus utensiacutelios (22)
No rio Nilo no Egito a mineraccedilatildeo foi documentada no ano 4000 aC (22)
Hipoacutecrates descreveu em 504 aC o caso de um escavador que respirava com
dificuldade na Antiga Greacutecia enquanto que Pliacutenio (ldquoo velhordquo) mencionou equipamentos de
proteccedilatildeo respiratoacuteria sugerindo que o perigo jaacute era conhecido pelos gregos e romanos (22)
Bernardino Ramazzine considerado o pai da Medicina do Trabalho publicou haacute 300
anos o livro ldquoDe Morbis Artificum Diatribardquo que descrevia as doenccedilas dos operaacuterios
classificando-as de acordo com os vaacuterios ofiacutecios desenvolvidos Ramazzine listou mais de
cinquumlenta ocupaccedilotildees como fonte potencial de doenccedila e acrescentou agrave lista de Hipoacutecrates mais
uma pergunta qual a sua profissatildeo (23)
Peacock nos seus relatos cliacutenico-patoloacutegicos sobre silicose (1860-1866) declarou ter
demonstrado poeira de siacutelica nos pulmotildees utilizando luz polarizada (23)
A expansatildeo industrial e os avanccedilos tecnoloacutegicos do seacuteculo XIX ocasionaram um
aumento do nuacutemero de trabalhadores expostos a elevados niacuteveis de poeira causando com
maior frequecircncia doenccedilas respiratoacuterias (22)
A partir de 1886 as doenccedilas pulmonares ocasionadas por poeiras foram denominadas
ldquopneumoconiosisrdquo (Konis=poeira) por Zenker Nesse mesmo ano Kussmaul identificou a
presenccedila de siacutelica no pulmatildeo e em 1870 Visconti usou o nome especiacutefico silicose termo
derivado do latim onde ldquosiacutelexrdquo (pedra) foi associado ao sufixo ldquoosisrdquo (condiccedilatildeo) (2425)
21
A silicose aguda foi reconhecida em 1929 quando Middlenton descreveu doenccedila
rapidamente progressiva em trabalhadores que manuseavam o poacute de sabatildeo abrasivo (26)
Em 1930 ocorreu um dos maiores desastres industriais dos Estados Unidos Mais de
5000 operaacuterios trabalharam na construccedilatildeo de um tuacutenel em Hawk`s Nest West Virginia Agrave
medida que as escavaccedilotildees foram iniciadas descobriu-se que as rochas da Montanha Gauley
eram ricas em siacutelica podendo ser utilizada na produccedilatildeo de ferro-siacutelica e consequentemente
de ferro As perfuraccedilotildees foram ampliadas e com o objetivo de acelerar a obtenccedilatildeo do material
encontrado as escavaccedilotildees foram realizadas sem a associaccedilatildeo de aacutegua A aacutegua associada agraves
escavaccedilotildees eleva o tempo de perfuraccedilatildeo em 50 poreacutem tem extrema importacircncia em
minimizar a ascensatildeo de poeira respiraacutevel Aleacutem disso os trabalhadores natildeo receberam
qualquer equipamento de proteccedilatildeo individual ficando absolutamente expostos agrave inalaccedilatildeo dos
cristais de siacutelica Dos 5000 indiviacuteduos estima-se que 764 morreram de silicose aguda e
aproximadamente 1500 trabalhadores desenvolveram outras formas de silicose (27)
A partir de entatildeo houve crescente interesse pela higiene industrial levando aos
estudos intensivos sobre ocupaccedilatildeo profissional em trabalhos como perfuraccedilotildees de rochas
ceracircmica pedreiras produccedilatildeo de tijolos e fundiccedilatildeo (24)
A literatura cientiacutefica brasileira sobre pneumoconioses em especial silicose surgiu haacute
mais de 100 anos com a publicaccedilatildeo da tese de Joseacute Nogueira Nunes ldquoDiagnoacutestico e
tratamento das pneumoconiosesrdquo em 26 de maio de 1886 (28)
Os primeiros estudos epidemioloacutegicos sobre a ocorrecircncia de silicose no Brasil foram
realizados pelo Departamento Nacional da Produccedilatildeo Mineral que publicou em 1940 dados
sobre a higiene nas minas de ouro de Minas Gerais enfatizando a associaccedilatildeo da silicose com
a tuberculose (29)
A importacircncia da ocorrecircncia da silicose em trabalhadores das induacutestrias de ceracircmica
do Estado de Satildeo Paulo foi verificada nos trabalhos de Morrone (29)
Nogueira et al(30)
Soto et
al(31)
e Bagatin et al(32)
Formas graves da doenccedila foram descritas em cavadores de poccedilos no Piauiacute e Cearaacute
(3334) (Figura 1-A) e em jateadores de areia da industria naval no Estado do Rio de Janeiro
(Figura 1-B) (35-37)
22
(a) (b)
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia
O primeiro caso de silicose aguda com evoluccedilatildeo fatal em jateadores de areia nos
estaleiros de Niteroacutei foi registrado no Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro em 1986 (38)
O Ministeacuterio do Trabalho e Emprego baixou portaria nuacutemero 99 de 10 de outubro de
2004 com publicaccedilatildeo em Diaacuterio Oficial na data de 21102004 seccedilatildeo 1 proibindo o
jateamento de areia ldquoProibe o processo de trabalho de jateamento que utilize areia seca ou
uacutemida como abrasivordquo Eacute importante salientar que outras teacutecnicas de jateamento existem sem
causar silicose como por exemplo na substituiccedilatildeo da areia por subproduto da bauxita (39)
Observa-se finalmente que da preacute-histoacuteria ateacute hoje essa velha entidade nosoloacutegica
tem sido uma constante na evoluccedilatildeo humana ceifando vidas de indiviacuteduos que sem
condiccedilotildees ambientais adequadas satildeo obrigados a trabalhar para garantir a sobrevivecircncia
212 CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS
As pneumoconioses satildeo doenccedilas resultantes da inalaccedilatildeo e da deposiccedilatildeo de poeiras
minerais nos pulmotildees e da consequente reaccedilatildeo tissular a estas partiacuteculas As manifestaccedilotildees
respiratoacuterias estatildeo associadas aos diferentes efeitos dessa extensa variedade de poeiras sobre
as estruturas pulmonares Dentre as principais pneumoconioses podem ser citadas a silicose a
asbestose a pneumoconiose dos mineiros de carvatildeo e aquelas produzidas pelas poeiras
mistas(29)
23
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar causada pela inalaccedilatildeo de um dos componentes mais
abundantes da crosta terrestre o dioacutexido de siliacutecio (SiO2) ou siacutelica na sua forma cristalina As
principais formas cristalinas satildeo o quartzo tridimita e cristobalita Quartzo eacute a forma mais
abundante de siacutelica cristalina na natureza presente na maioria das rochas e considerada a
forma mais importante de siacutelica na doenccedila humana (22)
A siacutelica amorfa natildeo cristalina eacute
relativamente natildeo toacutexica e ocorre principalmente como terra diatomaacutecia e na siacutelica viacutetrea
Quando a siacutelica amorfa ou o quartzo satildeo aquecidos a altas temperaturas em condiccedilotildees
industriais produz-se a trimidina a cristobalita e a siacutelica viacutetrea permanecendo as formas
cristalinas apoacutes o resfriamento Coletivamente as formas cristalinas e amorfa da siacutelica satildeo
denominadas siacutelica livre (4041)
Silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes um
longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo de
exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante denominada de silicose aguda ou
silicoproteinose A progressatildeo da doenccedila depende de vaacuterios fatores entre eles suscetibilidade
individual quantidade de quartzo a que o trabalhador estaacute exposto tempo de exposiccedilatildeo
interferecircncia de outro mineral na toxicidade do quartzo e caracteriacutesticas fiacutesicas das partiacuteculas
de quartzo pois cristais recentemente fraturados parecem ser mais toacutexicos A doenccedila acomete
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica em diversas atividades induacutestria extrativa mineral
beneficiamento de minerais (corte de pedras britagem moagem e lapidaccedilatildeo) induacutestria de
transformaccedilatildeo (ceracircmicas fundiccedilotildees marmorarias) (Figura 2-A) atividades mistas
(perfuraccedilatildeo de tuacuteneis jateamento de areia (Figura 2-B) cavadores de poccedilos proteacuteticos
borracheiros artistas plaacutesticos) (343538)
(A) (B)
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a
utilizaccedilatildeo do jateamento de areia
24
Em 1999 um decreto brasileiro estabeleceu a relaccedilatildeo entre algumas atividades
profissionais com o desenvolvimento de doenccedilas por exposiccedilatildeo agrave siacutelica (42)
213 EPIDEMIOLOGIA
A silicose eacute a principal causa de invalidez entre as doenccedilas respiratoacuterias ocupacionais
Nos Estados Unidos foi responsaacutevel por 14824 oacutebitos entre 1968 e 1994 207 deles em
indiviacuteduos com idade entre 15 e 44 anos (42)
Durante o periacuteodo de 1991 a 1995 a China reportou mais de 500000 casos de silicose
Na Iacutendia uma prevalecircncia de 55 foi encontrada em jovens trabalhadores de pedreiras Em
Hong Kong eacute a segunda notificaccedilatildeo de doenccedila ocupacional com 100 novos casos
anualmente (42)
Na Uniatildeo Europeacuteia a siacutelica foi identificada como o terceiro canceriacutegeno mais
frequente para trabalhadores superada apenas pela radiaccedilatildeo solar e a exposiccedilatildeo ao tabaco no
ambiente de trabalho (43)
No Brasil a silicose eacute a principal pneumoconiose do ponto de vista epidemioloacutegico e
de sauacutede puacuteblica (44-46)
No ano de 2007 no Brasil foi estimado em cerca de 2 milhotildees de trabalhadores
expostos agrave siacutelica na construccedilatildeo civil 272 mil na induacutestria de minerais natildeo metaacutelicos
particularmente induacutestria de cimento vidro e ceracircmica 270 mil na metaluacutergica
particularmente nas fundiccedilotildees 125 mil na mineraccedilatildeo 131 mil na agricultura 295 mil
expostos no setor de prestaccedilatildeo de serviccedilo ou administraccedilatildeo teacutecnica profissional (43)
(Quadro
1 e Graacutefico 1)
No mapa da exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil (Figura 3) a regiatildeo Sudeste lidera com um
pouco mais de 14 milhotildees de indiviacuteduos expostos seguida das regiotildees Sul (430552
expostos) e Centro-Oeste (247542 expostos) (43)
25
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1985 2007
Setor econocircmico Ocupados Expostos Ocupados Expostos
Extraccedilatildeo mineral 201232 125660 6245 239298 125103 5228
Mineral natildeo-metaacutelico1 418521 238844 5707 489390 272083 5560
Construccedilatildeo civil 1856461 981402 5286 3191676 2076047 6505
Induacutestria metaluacutergica 766708 219552 2864 989635 270847 2737
Borracha fumo couro2 489418 20862 426 465629 9733 209
Agricultura 606989 21194 349 2840920 131967 465
Setor de serviccedilos3 2482649 36009 145 6589423 308036 467
Outros 19513902 10283 005 39275659 19288 005
Total 26335880 1653806 628 54081630 3200108 592
1Ceracircmica e vidro
2Lapidaccedilatildeo de pedras
3Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1 Ceracircmica de vidro 2 Lapidaccedilatildeo de pedras 3 Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
26
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 (Reproduzido do
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Uma vez estabelecido o diagnoacutestico da doenccedila o meacutedico deve preencher o formulaacuterio de
Comunicaccedilatildeo de Acidentes de Trabalho (CAT) que pode ser obtido em empresas e sindicatos
de trabalhadores e encaminhaacute-lo ao Instituto Nacional de Seguro Social (INSS)
independentemente do trabalhador apresentar ou natildeo limitaccedilatildeo funcional Ao INSS caberaacute
avaliar a necessidade de indenizaccedilatildeo ao segurado (42)
No Brasil a Previdecircncia Social concede os benefiacutecios referentes a acidentes e a doenccedilas e
concentra os registros atinentes aos trabalhadores contribuintes No ano de 2009 de janeiro a
novembro foram concedidos 1 milhatildeo e 600 mil benefiacutecios por auxiacutelio doenccedila
previdenciaacuterio Por doenccedilas pulmonares devidos a agentes externos (CID J60-70) foram 241
benefiacutecios dentre estes 131 benefiacutecios por pneumoconioses e 52 por silicose (CID J62) (43)
(Quadro 2)
27
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social
Brasil ndash 2006 a 2009 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Benefiacutecio-Auxiacutelio
Doenccedila acidentaacuterio
2006 2007 2008 2009
Total Brasil 2188671 1825508 356336 1600000
Doenccedilas
pulmonares devido
a agentes externos
(CID J60-70)
587 294 169 241
Pneumoconioses
(CID J60-65)
376 146 97 131
Silicose (CID J62) 184 61 69 52
Janeiro a Novembro de 2009
Nos paiacuteses menos desenvolvidos existem precaacuterias condiccedilotildees de trabalho com
exposiccedilotildees pouco controladas e embora sua incidecircncia tenha diminuiacutedo de forma
significativa em razatildeo das medidas de controle ambiental continuam sendo notificados novos
casos pelo sistema de vigilacircncia (44)
A ocorrecircncia de silicose reflete o fracasso do controle ocupacional da exposiccedilatildeo agrave
poeira de siacutelica Representa um grave problema de sauacutede puacuteblica uma vez que mesmo
evitaacutevel apresenta altos iacutendices de incidecircncia e prevalecircncia especialmente nos paiacuteses menos
desenvolvidos A doenccedila eacute irreversiacutevel e intrataacutevel podendo cursar com graves transtornos
para a sauacutede do trabalhador assim como importante impacto socioeconocircmico (444547)
214 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
De acordo com o tempo e os niacuteveis de exposiccedilatildeo agrave poeira satildeo descritas trecircs formas de
silicose crocircnica acelerada e aguda (silicoproteinose) A silicose crocircnica eacute a forma mais
comum e ocorre apoacutes muitos anos de exposiccedilatildeo a niacuteveis relativamente baixos de poeira A
progressatildeo ocorre lentamente salvo em indiviacuteduos suscetiacuteveis A forma nodular simples natildeo
estaacute geralmente associada a sintomas ou sinais fiacutesicos (39)
Os sintomas podem surgir
tardiamente sendo precedidos de anormalidades na radiografia de toacuterax Os pacientes podem
se queixar de tosse e expectoraccedilatildeo sintomas que muitas vezes podem ser atribuiacutedos a doenccedilas
das vias aeacutereas decorrentes do tabagismo eou agrave exposiccedilatildeo ocupacional (39)
28
O principal sintoma da silicose eacute a dispneia de esforccedilo Entretanto alguns pacientes
mesmo com acometimento radioloacutegico exuberante natildeo apresentam nenhum grau de dispneia
Muitas vezes o aparecimento da dispneia marca o desenvolvimento de complicaccedilotildees como
FMP tuberculose ou doenccedilas das vias aeacutereas Quando a FMP se instala o paciente
desenvolve sintomas relacionados agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares agrave distorccedilatildeo brocircnquica e
ao enfisema A doenccedila pode evoluir nas fases avanccediladas para quadro de franca insuficiecircncia
respiratoacuteria perda de peso e fraqueza generalizada tornando o paciente mais suscetiacutevel a
infecccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior Na FMP a expansibilidade toraacutecica pode estar
diminuiacuteda a traqueacuteia desviada a percussatildeo do toacuterax e o murmuacuterio vesicular afetados em
aacutereas onde haacute fibrose pleural principalmente nas zonas superiores e ruiacutedos adventiacutecios
inespeciacuteficos podem ser auscultados devido agrave distorccedilatildeo brocircnquica e ao acuacutemulo de secreccedilatildeo
Ocasionalmente linfonodos de consistecircncia aumentada satildeo palpados nas cadeias cervicais e
nas fossas supraclaviculares (40)
A silicose acelerada eacute um termo cliacutenico aplicado a uma condiccedilatildeo que tem a velocidade
de progressatildeo intermediaacuteria entre a silicoproteinose aguda e a doenccedila crocircnica nodular
claacutessica requerendo em meacutedia 4 a 8 anos de exposiccedilatildeo agrave poeira para o aparecimento das
alteraccedilotildees radioloacutegicas Essa forma acomete trabalhadores expostos agrave grande quantidade de
siacutelica livre no ambiente de trabalho Os sintomas respiratoacuterios costumam ser mais precoces e
limitantes Com maior frequumlecircncia esses pacientes evoluem para a forma complicada da
doenccedila com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas (40)
A forma aguda e rapidamente progressiva da doenccedila foi observada inicialmente em
trabalhadores de sabatildeo abrasivo e acomete trabalhadores expostos a concentraccedilotildees
excepcionalmente altas de finas partiacuteculas de siacutelica como no jateamento de areia e na
moagem de brita Caracteriza-se por curta exposiccedilatildeo agrave poeira tendo cliacutenica de iniacutecio suacutebito
progressiva e incapacitante com tosse seca astenia febre e perda de peso Ao exame fiacutesico
do toacuterax evidenciam-se estertores crepitantes difusos Em geral os pacientes evoluem para o
oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria em aproximadamente 2 anos (4148)
O diagnoacutestico da silicose eacute usualmente realizado com bases cliacutenicas e radioloacutegicas
sem a necessidade de confirmaccedilatildeo histopatoloacutegica A histoacuteria ocupacional de exposiccedilatildeo agrave
siacutelica livre associada agrave anormalidade das radiografias compatiacuteveis com a doenccedila eacute suficiente
para estabelecer o diagnoacutestico (3941)
Em alguns casos a investigaccedilatildeo diagnoacutestica eacute iniciada por doenccedilas associadas ou por
complicaccedilotildees relacionadas direta e indiretamente agrave silicose como por exemplo aumento da
29
frequumlecircncia de infecccedilotildees respiratoacuterias virais e bacterianas tuberculose neoplasia pulmonar
(scar carcinoma) vasculites e colagenoses (42)
O risco de tuberculose pulmonar eacute maior em indiviacuteduos com histoacuteria presente ou
preacutevia de exposiccedilatildeo agrave siacutelica com ou sem silicose Os estudos demonstram uma incidecircncia de
tuberculose que pode variar de 35 ateacute 30 vezes maior do que observado na populaccedilatildeo geral A
suspeiccedilatildeo de silicotuberculose ocorre quando se evidencia raacutepida progressatildeo das lesotildees
conglomeradas nos lobos superiores aleacutem de sintomas constitucionais como febriacutecula
astenia emagrecimento piora da tosse eou hemoptise (42)
O aumento em ateacute 14 vezes do risco de vasculite sistecircmica ou renal foi evidenciado
em estudo recente (49)
O encontro de anticorpos anticitoplasma de neutroacutefilo positivo nestes
casos sugere o envolvimento de mecanismo autoimune no desenvolvimento da doenccedila (49)
215 ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS
O siliacutecio (Si) eacute o segundo elemento mais abundante da crosta terrestre depois do
carbono Um aacutetomo de Si combinado com dois de oxigecircnio (dioacutexido de siliacutecio) datildeo origem a
siacutelica A siacutelica pode ser encontrada na forma cristalina ou natildeo-cristalina (amorfa) (5051)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) propotildee 40mcgm3 como limite de toleracircncia
para a siacutelica em ambientes fechados Partiacuteculas de tamanho inferiores a 10 microm compotildeem a
fraccedilatildeo respiraacutevel de siacutelica na forma cristalina e a inalaccedilatildeo desta poeira tem sido associada com
o desenvolvimento da silicose (505253)
(Figura 4)
Uma vez inaladas as partiacuteculas de siacutelica depositam-se principalmente nos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos Se o clearance mucociliar ascendente e linfaacutetico natildeo forem capazes
de remover as partiacuteculas elas acabam por induzir um processo inflamatoacuterio caracterizado
inicialmente como uma alveolite podendo evoluir para a fase de fibrose (42)
As partiacuteculas de siacutelica menores do que 10microm ao atingirem a regiatildeo dos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos desencadeiam respostas imunes distintas e intimamente relacionadas
com a concentraccedilatildeo inalada caracterizadas pela toxicidade direta ao epiteacutelio de revestimento
bronquioloalveolar pela ativaccedilatildeo de macroacutefagos e de ceacutelulas epiteliais e pela formaccedilatildeo de
radicais livres Ocorrendo desequiliacutebrio entre os niacuteveis de radicais livres e os mecanismos de
defesa antioxidantes formados pelas enzimas superoacutexido dismutase glutationa peroxidase
catalase e transferrina pode haver lesatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo I aumento da ativaccedilatildeo dos
macroacutefagos e induccedilatildeo de proliferaccedilatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo II (42)
30
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio
(Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
O recrutamento e a ativaccedilatildeo de macroacutefagos promovem a fagocitose dessas partiacuteculas
que pela consequumlente liberaccedilatildeo de enzimas fagossocircmicas acarreta a autoacutelise dessas ceacutelulas
liberando substacircncias que iniciam uma resposta proliferativa de fibras colaacutegenas de reticulina
e de infiltraccedilatildeo mononuclear dispostas de forma concecircntrica que caracterizam o noacutedulo
silicoacutetico A liberaccedilatildeo de espeacutecies reativas de oxigecircnio e de nitrogecircnio bem como a produccedilatildeo
de citocinas inflamatoacuterias como o fator de necrose tumoral alfa (TNFα) o fator de
crescimento tumoral (TGFβ) interleucina ndash 1 entre outros mediadores da inflamaccedilatildeo
completam essa intensa reaccedilatildeo tissular decorrente dessa exposiccedilatildeo (39)
O mecanismo sugerido para explicar a estimulaccedilatildeo dos macroacutefagos ceacutelulas epiteliais e
dos fibroblastos estaacute centrado no papel dos radicais livres Esses radicais alterariam a
31
expressatildeo dos genes responsaacuteveis pela produccedilatildeo de citocinas pela proliferaccedilatildeo e apoptose
celular Diversos estudos apresentaram evidecircncias de que a alteraccedilatildeo da expressatildeo de genes
pela siacutelica eacute mediada pelos fatores de transcriccedilatildeo nuclear NF-kβ e AP-1 (4254)
216 ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS
As alteraccedilotildees patoloacutegicas da silicose de evoluccedilatildeo crocircnica e acelerada satildeo muito
semelhantes o noacutedulo silicoacutetico eacute sua principal caracteriacutestica enquanto a lipoproteinose
alveolar caracteriza a forma aguda da doenccedila caracterizada pela presenccedila de material
lipoproteinaacuteceo eosinofiacutelico na luz alveolar (48)
A lesatildeo parenquimatosa mais precoce da silicose eacute composta de macroacutefagos
carregados de partiacuteculas de siacutelica misturados com coleccedilotildees frouxas de fibras reticulares Estas
alteraccedilotildees focais estatildeo presentes no interstiacutecio e frequumlentemente adjacentes aos bronquiacuteolos
respiratoacuterios vasos pulmonares e regiotildees subpleurais Agrave medida que as lesotildees evoluem o
noacutedulo silicoacutetico pode ser visualizado microscopicamente em trecircs zonas a central contendo
tecido fibroso hialinizado a zona meacutedia de fibras colaacutegenas arranjadas concentricamente e a
zona mais perifeacuterica de fibras colaacutegenas misturadas com macroacutefagos e ceacutelulas linfoides (2239)
Na microscopia com luz polarizada podem ser visualizadas partiacuteculas birrefringentes mais
frequentes na periferia do noacutedulo tanto no interior dos macroacutefagos como no interstiacutecio (42)
A siacutelica pode ser transportada por via linfo-hemaacutetica e se depositar em outros oacutergatildeos
como baccedilo fiacutegado medula oacutessea e linfonodos extratoraacutecicos onde noacutedulos silicoacuteticos podem
ser encontrados (40)
As lesotildees da fibrose maciccedila diferem em aparecircncia dos noacutedulos silicoacuteticos Estas lesotildees
consistem em denso colaacutegeno hialino avascular sem o arranjo concecircntrico das fibras Poucos
linfoacutecitos quantidade variaacutevel de pigmento antracoacutetico e pequenas quantidades de siacutelica satildeo
usualmente encontrados nessas lesotildees (48)
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas da silicose crocircnica acima descritas satildeo tambeacutem
observadas na forma acelerada Aleacutem dos noacutedulos silicoacuteticos e massas fibroacuteticas podem ser
encontrados espessamentos difusos da parede alveolar com componente inflamatoacuterio
intersticial intenso e proliferaccedilatildeo de ceacutelulas alveolares tipo II com descamaccedilatildeo celular nas
luzes alveolares Na silicose acelerada os noacutedulos se apresentam em vaacuterios estaacutegios em
geral satildeo mais celulares e evoluem mais frequumlentemente e precocemente para fibrose
maciccedila(48)
32
Na silicoproteinose as alteraccedilotildees patoloacutegicas satildeo caracterizadas por lesatildeo dos
pneumoacutecitos tipo I presenccedila na luz alveolar de exsudato constituiacutedo por material
lipoproteinaacuteceo que se cora pelo meacutetodo aacutecido perioacutedico de Schiff proliferaccedilatildeo de
pneumoacutecitos tipo II e aumento da produccedilatildeo de fosfoliacutepides em particular o dipalmitol
lecitina A inflamaccedilatildeo intersticial com presenccedila de fibrose geralmente estaacute presente mas natildeo
eacute intensa podendo ou natildeo ser detectada a presenccedila de noacutedulos silicoacuteticos (42)
O lavado broncoalveolar na avaliaccedilatildeo das pneumopatias relacionadas agrave exposiccedilatildeo
ocupacional aleacutem de identificar e documentar a exposiccedilatildeo ao mineral eacute capaz de auxiliar na
elucidaccedilatildeo dos mecanismos envolvidos na patogecircnese da doenccedila Aleacutem disso pode ajudar a
excluir outras causas de doenccedila pulmonar como tuberculose e cacircncer de pulmatildeo Eacute
importante frisar que a simples presenccedila de cristais de siacutelica no lavado broncoalveolar natildeo
fecha o diagnoacutestico de silicose (48)
217 ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS
Na silicose os testes de funccedilatildeo pulmonar apesar de natildeo serem usados como
ferramentas para o diagnoacutestico da doenccedila satildeo amplamente utilizados para analisar a limitaccedilatildeo
funcional ou a incapacidade laborativa e para acompanhar longitudinalmente estes
indiviacuteduos (55)
Devido agrave grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas da silicose e agrave coexistecircncia de
diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A funccedilatildeo
pulmonar pode apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ateacute mesmo
estar dentro dos limites normais (48)
Na forma aguda predomina o padratildeo restritivo e nas formas crocircnicas o padratildeo
obstrutivo em geral pouco ou natildeo responsivo ao uso de broncodilatadores A obstruccedilatildeo eacute
atribuiacuteda a diversos fatores como irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica distorccedilatildeo e
compressatildeo das vias aeacutereas pelos noacutedulos silicoacuteticos e pela fibrose e existecircncia de
enfisema(42)
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na silicose complicada tanto a FMP quanto as sequumlelas de tuberculose satildeo
responsaacuteveis pela siacutendrome restritiva a obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo ou agrave
33
conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina distorccedilatildeo dos brocircnquios e
bronquiacuteolos (55)
Natildeo existe boa correlaccedilatildeo entre os achados de imagem e os paracircmetros funcionais
muito embora a correlaccedilatildeo entre a tomografia computadorizada de toacuterax e a funccedilatildeo pulmonar
seja melhor do que a observada pela radiografia (42)
218 ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes no
diagnoacutestico na documentaccedilatildeo epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconioses A
padronizaccedilatildeo e a classificaccedilatildeo das radiografias de toacuterax visam limitar a variabilidade de
interpretaccedilotildees A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho (OIT) valoriza o tamanho das opacidades pulmonares
e o grau de profusatildeo ou extensatildeo do comprometimento pulmonar poreacutem natildeo inclui as
alteraccedilotildees radioloacutegicas caracteriacutesticas da silicoproteinose (23941)
O padratildeo radioloacutegico de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
comumente referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada
por grandes opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro (23941)
As pequenas opacidades no parecircnquima satildeo classificadas pela forma e tamanho nas
letras p q ou r para opacidades regulares com diacircmetro lt15mm de 15 a 3mm e gt 3mm
respectivamente As opacidades irregulares classificadas em s t u apresentam
respectivamente as seguintes dimensotildees inferior a 15mm (s) 15 a 3mm (t) e superior 3mm
(u) As quatro maiores categorias (0123) do sistema original foram divididas em trecircs
subcategorias numa escala de 12 pontos visando graduar o comprometimento pulmonar na
radiografia de toacuterax de normal ateacute a mais alta profusatildeo das pequenas opacidades (23941)
Grandes opacidades satildeo classificadas em A quando o maior diacircmetro estiver entre 10
cm e 50 cm ou houver mais de uma opacidade com diacircmetro igual ou superior a 10 cm
poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 50 cm Na categoria B o diacircmetro combinado de
uma ou mais opacidades eacute maior que 50 cm poreacutem a aacuterea total deve ser menor que a zona
superior direita (terccedilo superior do pulmatildeo direito) Na categoria C a aacuterea referente agraves
opacidades excede a zona superior direita Na classificaccedilatildeo radioloacutegica ainda haacute graduaccedilatildeo
do espessamento pleural e utilizaccedilatildeo de vaacuterios siacutembolos que codificam outros achados
radioloacutegicos (24148)
34
As manifestaccedilotildees radioloacutegicas da silicose crocircnica classificadas como simples ou
complicada natildeo satildeo especiacuteficas da doenccedila Na silicose simples as pequenas opacidades
arredondadas satildeo produzidas pelo somatoacuterio de noacutedulos silicoacuteticos que quando alcanccedilam 1 a
2mm de diacircmetro datildeo expressatildeo radioloacutegica Os noacutedulos tendem a ser bem circunscritos de
densidade uniforme e geralmente simeacutetricos A princiacutepio os noacutedulos se limitam aos campos
pulmonares superiores (40)
A silicose complicada acaba acometendo 20 a 30 dos indiviacuteduos portadores de
silicose simples Esta forma caracteriza-se pela presenccedila de grandes opacidades com aacutereas
homogecircneas de consolidaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo natildeo segmentar acometendo principalmente os
campos superiores As margens das grandes opacidades satildeo irregulares e mal definidas Em
alguns casos o desenvolvimento das grandes opacidades na radiografia de toacuterax resulta em
aparente diminuiccedilatildeo da profusatildeo dos noacutedulos de fundo causado pela gradual incorporaccedilatildeo
das lesotildees nodulares Com o avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo
enfisema e bolhas ao seu redor e nas bases pulmonares Esta condiccedilatildeo eacute tambeacutem referida
como FMP (48)
Em trabalho realizado por Ferreira et al(4)
foram avaliadas as caracteriacutesticas
radioloacutegicas das massas conglomeradas de 75 pacientes silicoacuteticos a maioria jateadores de
areia com FMP Mais da metade dos pacientes com silicose complicada mostrou na
radiografia de toacuterax grandes opacidades dos tipos B e C denotando a gravidade da doenccedila
nesses pacientes O estudo pela TCAR de toacuterax de 44 pacientes evidenciou que as massas
eram bilaterais predominando nos terccedilos superiores e posteriores em 886 Broncograma
aeacutereo e calcificaccedilotildees no interior das massas foram observados em 704 e 638 dos casos
respectivamente Histoacuteria de tuberculose foi relatada em 52 dos pacientes estudados A
associaccedilatildeo com calcificaccedilotildees linfonodais foi um achado frequumlente A exposiccedilatildeo a elevadas
concentraccedilotildees de poeira e a ocorrecircncia de tuberculose foram consideradas fatores de risco
para o desenvolvimento da FMP (4)
As grandes massas da silicose complicada podem escavar em decorrecircncia de isquemia
e necrose A escavaccedilatildeo todavia natildeo eacute frequumlente na silicose e quando ocorre deve-se antes
pensar em tuberculose O desenvolvimento raacutepido das lesotildees pulmonares particularmente
quando haacute escavaccedilatildeo espessamento pleural apical eou aparecimento de derrame pleural
sugere a coexistecircncia de tuberculose O espessamento pleural eacute comum na fibrose maciccedila
progressiva poreacutem derrame pleural eacute extremamente raro (48)
Aumento dos linfonodos hilares eacute um achado radiograacutefico comum e pode ocorrer em
35
qualquer estaacutegio da silicose podendo preceder o desenvolvimento das lesotildees
parenquimatosas Calcificaccedilatildeo tipo casca de ovo presente em 5 a 10 dos casos eacute causada
pela deposiccedilatildeo de sais de caacutelcio na periferia dos linfonodos hilares e mais raramente nos
linfonodos do mediastino da parede toraacutecica e das aacutereas intra e retroperitoneal Este padratildeo
natildeo eacute caracteriacutestico da silicose podendo ser tambeacutem observado na sarcoidose histoplasmose
e no linfoma apoacutes radioterapia mediastinal (4048)
Eacute importante salientar que mesmo apoacutes remoccedilatildeo da exposiccedilatildeo agrave poeira observa-se
progressatildeo radioloacutegica da silicose (4048)
As alteraccedilotildees radioloacutegicas da silicose acelerada embora semelhantes agraves
encontradas na forma crocircnica surgem mais precocemente e tambeacutem progridem mais
rapidamente (48)
O padratildeo radioloacutegico predominante da silicose aguda ou silicoproteinose eacute a
ocupaccedilatildeo alveolar A radiografia de toacuterax pode mostrar noacutedulos de bordos mal definidos eou
opacidades com padratildeo confluente bilateral difuso peri-hilar mais evidente nas bases
Broncograma aeacutereo pode estar presente (48)
Embora mais sensiacuteveis do que a radiografia de toacuterax a tomografia computadorizada
convencional (TC) e a TCAR natildeo minimizam os problemas diagnoacutesticos nos casos iniciais de
pneumoconioses pois os noacutedulos pulmonares de baixa densidade podem ser confundidos com
estruturas vasculares normais (48)
Diversos trabalhos tecircm sido realizados para estabelecer o papel da TC na avaliaccedilatildeo da
silicose Estudo realizado por Beacutegin et al(9)
em trabalhadores expostos agrave siacutelica criando um
escore semelhante ao da OIT para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees obtidas por TC foi
comparado com o estudo da radiografia de toacuterax em 58 trabalhadores Esse estudo mostrou
que a TC natildeo identifica com maior frequumlecircncia a doenccedila nodular parenquimatosa em relaccedilatildeo agrave
radiografia poreacutem detecta alteraccedilotildees mais precoces de coalescecircncia em pacientes com
silicose simples Vaacuterios outros estudos comprovam que tanto a TC quanto a TCAR
identificam melhor as coalescecircncias e as grandes opacidades aleacutem de definir com maior
fidedignidade a extensatildeo e a graduaccedilatildeo do enfisema associado (3-5911)
Moreira et al(3)
compararam as alteraccedilotildees na radiografia simples de toacuterax com as da
TCAR em 52 pacientes silicoacuteticos e concluiacuteram que a TCAR natildeo demonstrou superioridade
em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de micronoacutedulos nos estaacutegios iniciais da
doenccedila poreacutem a TCAR foi superior agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de noacutedulos com
consequumlente alteraccedilatildeo na categoria radioloacutegica em alguns casos Aleacutem disso a TCAR avaliou
36
de uma forma mais detalhada a presenccedila de coalescecircncias e das grandes opacidades aleacutem do
comprometimento linfonodal e a detecccedilatildeo do enfisema quando comparada com a radiografia
de toacuterax (3)
Em estudo realizado na Itaacutelia Talini et al (14)
correlacionaram radiografia de toacuterax
TCAR e exames funcionais respiratoacuterios em 27 trabalhadores expostos agrave siacutelica Na detecccedilatildeo
precoce da doenccedila a TCAR natildeo mostrou vantagem em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax Houve
poreacutem maior concordacircncia entre os examinadores a respeito da maior reprodutibilidade e
acuraacutecia da TCAR Outro dado importante foi a melhor correlaccedilatildeo entre os achados da TCAR
e os testes de funccedilatildeo pulmonar (1448)
Na praacutetica a radiografia continua tendo papel primordial no diagnoacutestico precoce da
silicose poreacutem a TCAR se mostra superior no que diz respeito agrave avaliaccedilatildeo da progressatildeo da
doenccedila bem como da sua associaccedilatildeo com outras doenccedilas como enfisema tuberculose e
cacircncer (48)
22 DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de TC de toacuterax
com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por softwares que mensuram o volume
das estruturas selecionadas (19-21)
O exame de TC utiliza uma escala baseada na densidade do ar e na densidade da aacutegua
para representar seus dados em forma de imagem Nesta escala denominada de Hounsfield
(em homenagem a Godfrey Hounsfield que foi pioneiro na construccedilatildeo de um aparelho de
TC) foi atribuiacutedo o valor menos mil (-1000) unidades Hounsfield (UH) para a densidade do
ar e o valor zero unidade Hounsfield (0UH) para a densidade da aacutegua (56)
Todas as demais densidades satildeo calculadas com base na reta obtida entre estes dois
pontos da escala A presenccedila do ar nos pulmotildees fornece uma diferenccedila em termos de
densidade pois os pulmotildees tecircm uma densidade meacutedia bastante baixa nesta escala em geral
proacutexima de menos oitocentos e setenta (-870UH) enquanto as demais estruturas do toacuterax tecircm
uma densidade acima de menos cem (-100UH) Assim eacute empregado o limiar menos duzentos
e cinquumlenta (-250UH) como o ideal para separar os pulmotildees do mediastino e da parede
toraacutecica no programa de computador Num passo seguinte de modo similar eacute possiacutevel
37
separar partes dos pulmotildees conforme a faixa das densidades em que se encontram por
exemplo as porccedilotildees de pulmatildeo com enfisema onde a densidade estaacute anormalmente reduzida
pelo aprisionamento de ar nos processos infiltrativos em que na presenccedila de atenuaccedilatildeo em
vidro-fosco eou espessamento de septos conjuntivos o volume de ar contido nestas aacutereas
encontra-se reduzido elevando desta forma a densidade (57)
Graccedilas agrave teacutecnica helicoidal eacute possiacutevel criar reconstruccedilotildees tridimensionais muito
representativas dos oacutergatildeos em estudo Este eacute o recurso tecnoloacutegico que vem ganhando espaccedilo
cada vez maior na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares (56)
As vantagens da tomografia helicoidal incluem uma consideraacutevel reduccedilatildeo dos
artefatos resultantes dos movimentos respiratoacuterios com aquisiccedilatildeo dos cortes durante uma
uacutenica pausa da respiraccedilatildeo se traduzindo desta forma numa melhor reconstruccedilatildeo
tridimensional Os dados adquiridos durante esta varredura uacutenica podem ser analisados
volumetricamente com grande acuraacutecia e precisatildeo e seratildeo a base para a densitovolumetria(58)
A densitovolumetria eacute um meacutetodo de utilizaccedilatildeo recente especialmente dentro da aacuterea
da Pneumologia e suas indicaccedilotildees satildeo restritas ateacute o momento agraves linhas de pesquisa das
doenccedilas pulmonares infiltrativas dos noacutedulos pulmonares dos transplantes pulmonares
principalmente na cirurgia pediaacutetrica do enfisema e do acompanhamento
oncoloacutegico(56575960)
Na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na avaliaccedilatildeo da silicose
complicada
38
3 - OBJETIVOS
31 - OBJETIVO GERAL
Determinar a importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os
volumes das massas conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais na
silicose complicada visando um maior conhecimento do comprometimento pulmonar nesta
doenccedila
32 - OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Comparar o volume das massas silicoacuteticas dos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Comparar o volume do enfisema presente nos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os graus de dispneia de pacientes com opacidades
tipo AB e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os paracircmetros de funccedilatildeo pulmonar de pacientes com
opacidades tipo A B e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema independentes
do tipo de opacidades
39
4 - MATERIAL E MEacuteTODOS
41 - RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
Os pacientes com silicose avaliados neste estudo pertencem a uma coorte de 334
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica atendidos no ambulatoacuterio de doenccedilas ocupacionais
do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro no periacuteodo de 1986 agrave 2010 Destes foram
avaliados 102 pacientes com silicose complicada caracterizada pela presenccedila de grandes
opacidades maiores do que 1 cm no parecircnquima pulmonar Para o estudo foram selecionados
23 pacientes apoacutes a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de seleccedilatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes tabagistas e ex-tabagistas e pacientes com histoacuteria
preacutevia ou atual de tuberculose pulmonar
A participaccedilatildeo desses pacientes ocorreu apoacutes a ciecircncia quanto ao objetivo do estudo e
com o consentimento preacutevio O protocolo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal Fluminense no dia 09 de Julho de 2010
Foram adotados como criteacuterios de inclusatildeo pacientes com diagnoacutestico de silicose
complicada O diagnoacutestico de silicose complicada foi baseado na histoacuteria ocupacional de
exposiccedilatildeo agrave siacutelica e presenccedila de grandes opacidades na radiografia de toacuterax segundo a OIT (2)
Foram avaliadas as seguintes variaacuteveis sociodemograacuteficas idade sexo tipo de
ocupaccedilatildeo peso (kg) altura (cm) iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) aleacutem do tempo de
exposiccedilatildeo (TE) e de afastamento (TA) da ocupaccedilatildeo exercida
O grau de dispneia foi definido atraveacutes da escala de dispneia Medical Research
Council modificado (mMRC) (61)
Nesta escala a dispneia eacute categorizada em 5 graus (0-4) de
acordo com intensidade de dispneia a determinado esforccedilo fiacutesico como observado no
Quadro 3
40
Quadro 3 - Escala de Dispneia - Medical Research Council modificado (Reproduzido de
Consenso Brasileiro de Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras Pneumol 2004 ) (61)
Iacutendices
0 Tenho falta de ar ao realizar exerciacutecio intenso
1 Tenho falta de ar quando apresso o meu passo
2 Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo ou ando mais
devagar que outras pessoas da minha idade
3 Preciso parar muitas vezes devido agrave falta de ar quando ando perto de
100 metros
4 Sinto tanta falta de ar que natildeo saio de casa ou preciso de ajuda para
me vestir ou tomar banho sozinho
Como nesta amostra natildeo foi evidenciado nenhum paciente com grau 4 na escala de
dispneia optou-se em agrupar as categorias da escala de dispneia em dois grupos No grupo 1
(mMRC-A) alocamos os pacientes com graus (0) e (1) e no grupo 2 (mMRC-B) pacientes
com graus (2) e (3) Como 19 pacientes estavam classificados e agrupados no grupo mMRC-
A estudou-se o percentual deste grupo para cada opacidade A B e C e para os volumes de
enfisema e das opacidades tanto em valores absolutos quanto para valores percentuais
Os pacientes foram submetidos aos seguintes exames complementares com intervalo
maacuteximo de um mecircs entre eles estudo funcional radiografia de toacuterax TC de toacuterax e
densitovolumetria pulmonar
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL
Os pacientes foram submetidos agrave espirometria avaliaccedilatildeo dos volumes pulmonares pelo
meacutetodo de diluiccedilatildeo por heacutelio e a medida da capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono
(DLCO) Os testes foram realizados no sistema Collins Plus Pulmonary Function Testing
Systems (Warren E Collins Inc Braintree MA EUA) e seguiram a padronizaccedilatildeo da ATS(62)
e interpretaccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (63)
Todos os paracircmetros espiromeacutetricos e dos volumes pulmonares foram expressos em
valores percentuais dos valores preditos na fase preacute-broncodilatadora Apenas os paracircmetros
razatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada
41
(VEF1CVF) e a razatildeo do volume residual e a capacidade pulmonar total (VRCPT) natildeo foram
expressos em valor percentual Foram utilizados as variaacuteveis volume expiratoacuterio forccedilado no
primeiro segundo (VEF1) capacidade vital forccedilada (CVF) VEF1CVF para espirometria
volume residual (VR) capacidade pulmonar total (CPT) e VRCPT para os volumes
pulmonares estaacuteticos e capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono em mlminmmHg ()
(DLCO) atraveacutes do meacutetodo de respiraccedilatildeo uacutenica
Foram adotadas as equaccedilotildees de Pereira (64)
para a espirometria e de Neder (6566)
para os
volumes pulmonares estaacuteticos e para a difusatildeo ambos baseados em estudos com amostras
populacionais brasileiras saudaacuteveis
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO
As radiografias de toacuterax foram realizadas na posiccedilatildeo poacutestero-anterior e em inspiraccedilatildeo
profunda com um aparelho Siemensreg (modelo LX30 Siemens AG Erlangen Alemanha)
com a seguinte teacutecnica distacircncia de 180cm entre foco e filme regime de 80 kVp tempo de
exposiccedilatildeo de 004 ms A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
OIT (ILO 1980) (2)
foi utilizada para classificaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo comparativas das
radiografias com os padrotildees fornecidos As grandes opacidades foram classificadas em tipo
A quando havia opacidade com o maior diacircmetro entre 1 e 5 cm ou mais de uma opacidade
com diacircmetro igual ou superior a 1 cm poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 5 cm tipo
B quando o diacircmetro combinado de uma ou mais opacidades era maior do que 5cm poreacutem a
aacuterea total era menor que o terccedilo superior do pulmatildeo direito tipo C (Figura 5) quando a aacuterea
referente agraves grandes opacidades excedia o terccedilo superior do pulmatildeo direitoTrecircs B-readers
realizaram as leituras radiograacuteficas e foram cegados quanto agraves avaliaccedilotildees dos outros leitores
aleacutem de qualquer informaccedilatildeo acerca dos dados cliacutenicos e funcionais dos pacientes
A TC de toacuterax helicoidal com estudo em alta resoluccedilatildeo (TCAR) foi feita em um
aparelho GEreg (modelo HiSpeedGeneral Electric Medical Systems Milwaukee Wl EUA)
com a seguinte teacutecnica cortes com espessura de 10mm intervalo de tempo de 15s e
incremento de 10mm reconstruccedilatildeo da imagem com matriz de 512x512 pontos utilizando-se
algoritmo de alta resoluccedilatildeo largura de janela de 1000UH niacutevel meacutedio de janela de -700UH
Os exames foram realizados com os pacientes na posiccedilatildeo em decuacutebito dorsal Natildeo foi
utilizado meio de contraste na realizaccedilatildeo dos exames (Figuras 6)
A radiografia de toacuterax e a TC helicoidal foram realizadas no mesmo dia
42
(A) (B)
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose
complicada tipo C evidenciando infiltraccedilatildeo nodular e grandes opacidades predominando nas
metades superiores e posteriores de ambos os pulmotildees
Figura 6 ndash TCAR do mesmo paciente evidenciando massa silicoacutetica presente na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo poacutestero-superior do
pulmatildeo direito
43
44 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi realizada a partir das imagens obtidas por TC Os dados foram
processados utilizando-se um filtro mole (sem realce de bordas) O escaneamento foi
realizado com os pacientes na posiccedilatildeo supina em apneacuteia em inspiraccedilatildeo maacutexima forccedilada
(capacidade pulmonar total) Natildeo foram utilizados sedativos Imagens adicionais de TCAR
foram utilizadas para complementar a investigaccedilatildeo radioloacutegica As mesmas imagens em
arquivos DICOM foram enviadas para o software Philips Extended Brilliance Workspace
V3002785 (Holanda 2006) e para uma Centricity Workstation RA100 2101 GE Medical
Systems para serem poacutes processadas Apenas as imagens helicoidais foram utilizadas na
mensuraccedilatildeo dos volumes As imagens em alta resoluccedilatildeo foram utilizadas para confirmar os
achados radioloacutegicos As afericcedilotildees realizadas foram o volume pulmonar total volume do
enfisema e o volume das massas conglomeradas
O volume das massas conglomeradas foi medido com a ajuda de um software que foi
inicialmente desenvolvido para o caacutelculo do volume de noacutedulos pulmonares (software Philips
Extended Brilliance Workspace V3002785- Lung Nodules Netherlands 2006) e foi
adaptado para esta condiccedilatildeo O operador selecionou a massa pulmonar silicoacutetica e o software
identificou e ressaltou todas as massas
Em seguida o operador ajustou o formato das massas e enviou automaticamente para o
caacutelculo do volume Esse processo foi repetido para todas as massas pulmonares maiores do
que 10cm e os volumes das massas foram calculados para cada pulmatildeo (Figuras 7 e 8)
O volume total das imagens originais incluiu o ar em torno do paciente o mediastino
a parede toraacutecica e parte das estruturas do abdome superior aleacutem dos pulmotildees Inicialmente
as imagens foram segmentadas pela seleccedilatildeo das estruturas remanescentes que apresentaram
densidade entre -1024UH e -250UH Esta margem de densidade exclui do caacutelculo do volume
o mediastino as viacutesceras abdominais a parede toraacutecica os grandes vasos e as massas
pulmonares Apoacutes esta primeira segmentaccedilatildeo restaram os pulmotildees e o ar em torno do
paciente aleacutem do ar contido no trato gastrointestinal Em seguida utilizou-se uma ferramenta
denominada ldquoKeep the objectrdquo onde foi possiacutevel selecionar e escolher apenas o pulmatildeo e o ar
das vias aeacutereas excluindo-se todas as estruturas residuais
44
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada
45
Na maioria dos casos esta teacutecnica eacute suficiente para isolar os pulmotildees e o ar das
grandes vias aeacutereas das estruturas que natildeo interessam para o estudo Isto pode ser confirmado
pela anaacutelise de imagens 3D virtuais construiacutedas a partir do volume ou da formaccedilatildeo da
superfiacutecie Em alguns casos eacute necessaacuterio completar a segmentaccedilatildeo utilizando a ferramenta
rdquoregiatildeo de interesserdquo (ROI) para excluir o ar externo ao toacuterax (fora do paciente ou no
abdome) Neste estaacutegio o volume final corresponde ao volume pulmonar de ambos os
pulmotildees incluindo as vias aeacutereas centrais Foram obtidos o volume pulmonar total o volume
do enfisema (utilizando-se uma faixa de densidade entre -1024UH e -950UH) e o volume
pulmonar normal (faixa de densidade entre -950UH e -670UH) (Figuras 9 e 10)
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total
46
Figura 10 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar com realce das massas silicoacuteticas em paciente com silicose
complicada
A escolha da margem de densidade para o pulmatildeo normal foi baseada em primeiro
lugar para excluir as aacutereas de enfisema (le - 950UH) Outra justificativa se deve que ao
utilizar um software onde se utilizou uma maacutescara de densidades notou-se que a densidade de
-670 UH (-950UH -670UH) foi a mais adequada para excluir todas as lesotildees ocasionadas pela
silicose aleacutem de aacutereas hiperdensas em torno das lesotildees silicoacuteticas Desta forma utilizou-se
em todos os casos a densidade de -670HU para mensurar o volume do pulmatildeo normal
Foram utilizados para o atual estudo os volumes mensurados das massas silicoacuteticas
(VL) e do enfisema pulmonar (VE) aleacutem do somatoacuterio dos volumes das massas e do
enfisema (VLVE) Todos os volumes mensurados foram expressos tanto em volume absoluto
(cm3) quanto em volume percentual () comparativamente ao volume pulmonar total
tambeacutem obtido atraveacutes desta teacutecnica
47
45 - ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Na anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o software estatiacutestica SASreg System versatildeo 611
(SAS Institute Inc Cary North Carolina) Foram utilizados meacutetodos natildeo parameacutetricos pois
as variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (Gaussiana) devido a grande dispersatildeo e
rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov
A comparaccedilatildeo das variaacuteveis cliacutenicas de funccedilatildeo pulmonar e densitovolumetria
pulmonar entre trecircs niacuteveis de opacidade (A B e C) foram avaliadas pela ANOVA natildeo
parameacutetrico de Kruskal-Wallis e pelo teste de comparaccedilotildees muacuteltiplas de Dunn (67)
este para
identificar quais os niacuteveis que diferem significativamente entre si ao niacutevel de 5 O grau de
dispneia entre os niacuteveis de opacidade foi avaliado teste exato de Fisher Na classificaccedilatildeo das
radiografias de toacuterax utilizou-se a correlaccedilatildeo interobservador quando pelo iacutendice Kappa (68)
O coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman foi usado para medir o grau de associaccedilatildeo
entre as variaacuteveis numeacutericas de funccedilatildeo pulmonar com as de densitovolumetria
O criteacuterio de determinaccedilatildeo de significacircncia adotado foi o niacutevel de 5
48
5 - RESULTADOS
51 ndash RESULTADOS GERAIS
Dos 23 pacientes avaliados 20 eram homens com meacutedia de idade de 50 anos (31 - 74
anos) (Tabela 2)
Dentre as atividades profissionais a mais prevalente foi a de jateamento de areia com
15 pacientes (652) seguida da de marteleteiro com 3 indiviacuteduos (13) e da de lapidaccedilatildeo
com 2 indiviacuteduos (86) Outras ocupaccedilotildees presentes foram proteacutetico pintor e artesatildeo com 1
paciente (44) para cada atividade (Graacutefico 2)
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo a ocupaccedilatildeo exercida
A mediana do tempo de exposiccedilatildeo foi de 15 anos sendo a exposiccedilatildeo mais curta de 10
anos e a mais prolongada de 30 anos (Tabela 2)
Quando avaliados clinicamente atraveacutes da escala de dispneia 2 (87) pacientes
foram classificados no grau 0 17 (739) no grau 1 2 (87) no grau 2 e 2 (87) no grau 3
(Graacutefico 3)
15 3
2
3
Jateamento de areia
Marteleteiro
Lapidaccedilatildeo
Outras
49
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
classificaccedilatildeo da escala de dispneia (mMRC)
Com relaccedilatildeo aos grupos mMRC-A e mMRC-B podemos observar um predomiacutenio dos
pacientes no grupo mMRC-A com 19 pacientes (Graacutefico 4)
Com relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo funcional dos pacientes o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi
observado em 20 pacientes correspondendo a 871 dos casos sendo que 15 (75)
pacientes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo leve 3 (15) pacientes distuacuterbio
ventilatoacuterio obstrutivo moderado e 2 (10) pacientes distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo
acentuado Os 3 pacientes restantes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo (1 caso)
distuacuterbio ventilatoacuterio misto (1 caso) e exame espiromeacutetricos dentro da normalidade (1 caso)
(Graacutefico 5)
0 5 10 15 20
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
50
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala
de dispneia (grupos mMRC-A e mMRC-B)
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
analise de espirometria
Quanto ao teste de difusatildeo com monoacutexido de carbono 17 (74) pacientes
apresentaram teste difusional normal 3 (13) distuacuterbio difusional leve e 3 (13) distuacuterbio
difusional moderado O distuacuterbio difusional grave natildeo foi evidenciado nesta amostra (Graacutefico
6)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
mMRC-A mMRC-B
Seacuterie1 19 4
Obstrutivo 20
Restritivo 1 Misto 1 Normal 1
Obstrutivo
Restritivo
Misto
Normal
51
Quanto a classificaccedilatildeo radioloacutegica das grandes opacidades na radiografia de toacuterax
verificou-se que 8 (348) pacientes apresentaram grandes opacidades do tipo A 12 (522)
do tipo B e 3 (13) do tipo C (Graacutefico 7)
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica
As caracteriacutesticas gerais paracircmetros cliacutenicos e funcionais dos pacientes com silicose
Normal 17
Leve 3
Moderado 3
Normal
Leve
Moderado
Tipo A 8
Tipo B 12
Tipo C 3
Tipo A
Tipo B
Tipo C
52
complicada distribuiacutedos pelo tamanho das opacidades e do total da amostra estatildeo
representados na Tabela 1
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C)
A B C Total P-valora
Variaacuteveis n=8 n=12 n=3 n=23
Idade (anos) 395 (365-535) 490 (462-550) 710 (42-74) 480 (430-550) 0094
Peso (kg) 649 (56-725) 700 (617-732) 467 (446-630) 675 (595-742) 046
Altura (cm) 164 (1565-1765) 1635 (1600-1700) 1580 (1525-1635) 1630 (1590-1700) 045
IMC (kgm2) 229 (219-237) 253(23-275) 216 (17-277) 234 (22-266) 019
TE (anos) 18 (155-21) 130 (100-200) 100 (100-100) 150 (100-200) 0061
TA (anos) 8 (4-145) 115 (50-150) 160 (140-280) 120 (50-150) 014
mMRC-A n() 7 (875) 11 (917) 1 (333) 18 (78) 0093b
CVF () 1025 (865-115) 1005 (840-1085) 850 (625-111) 1000 (820-1130) 053
VEF1 (T) 92 (785-985) 770 (610-890) 570 (390-910) 830 (570-970) 023
VEF1CVF 72 (66-76) 665 (570-705) 650 (365-760) 680 (590-740) 031
CPT () 89 (865-980) 1035 (855-1105) 900 (720-1030) 940 (850-1050) 036
VR () 835 (750-960) 855 (725-1105) 1010 (960-1110) 900 (750-1000) 021
VRCPT 28 (255-305) 355 (305-430) 460 (410-460) 340 (270-410) 0009
DLCO () 89 (78-1235) 885 (715-93) 660 (560-1040) 880 (710-1020) 044
TE tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica TA tempo de afastamento da siacutelica IMC Iacutendice de Massa Corporal (Kgm2)
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono mMRC-1 modified Medical Research Council grupo
correspondente aos graus de dispneia 0 e 1 Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e intervalo
interquartil a ANOVA (Kruskal-Wallis) b teste exato de Fisher
O estudo comparativo entre os grupos de pacientes portadores de grandes opacidades
(A B e C) natildeo evidenciou diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis sociodemograacuteficas
53
analisadas e o mesmo sendo observado para os paracircmetros cliacutenicos os (graus de dispneia) No
estudo funcional quando se comparou as grandes opacidades apenas o VRCPT foi inferior
nas opacidades tipo A em relaccedilatildeo agraves opacidades tipo B e C com significacircncia estatiacutestica Os
valores do CVF VEF1 e DLCO foram inferiores nas grandes opacidades tipo C em relaccedilatildeo agraves
opacidades tipo A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Os valores do VR e
VRCPT foram maiores nas opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Tabela
1)
52 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi utilizada para mensurar o volume das massas silicoacuteticas e do
enfisema
Os valores das medianas e intervalos interquartis dos volumes das massas silicoacuteticas
do enfisema e do somatoacuterio de ambos os volumes estatildeo representados na Tabela 2
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C A B C Total p-value
a
Volumes n=8 n=12 n=3 n=23
VL (cm3) 514 (296-1176) 90 (190-1288) 2630 (398-4130) 790 (210-1460) 025
VL () 125 (069-203) 168 (037-315) 743 (105-966) 164 (043-312) 020
VE (cm3) 1835 (1535-2535) 1425 (1090-3070) 1200 (1180-8000) 1650 (1160-2800) 084
VE () 403 (314-443) 285 (218-581) 334 (316-187) 334 (259-522) 058
VLVE (cm3) 2624 (1790-3242) 2119 (1351-4639) 381 (1598-12130) 221 (1598-4377) 070
VLVE () 511 (39-59) 533 (33-87) 108 (42-284) 533 (383-98) 044
VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3) volume do enfisema VL() volume percentual das massas
silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas
silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos valores percentuais referentes ao volume das massas e
volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar total Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e
intervalo interquartil aANOVA de Kruskal-Wallis
Na anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de
grande opacidades natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os volumes absolutos e
percentuais das grandes opacidades tipo A e B No entanto o volume das grandes opacidades
54
tipo C foi superior embora a diferenccedila natildeo tenha sido significativa (Graacuteficos 8)
O volume do enfisema natildeo diferiu em relaccedilatildeo ao tamanho das opacidades (Graacutefico 9)
No entanto o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valores absoluto e percentual foi
superior nas grandes opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Graacutefico 10)
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e
percentual nos diferentes tipos de opacidade
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de opacidade
CBA
Opacidade
500
400
300
200
100
0
VL
(c
m3
)
p = 025
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
VL
(
)
p = 020
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VE
(c
m3)
p = 084
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
VE
(
)
p = 058
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
55
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade
No estudo das correlaccedilotildees foi observado que o volume das massas (VL) natildeo se
correlacionou com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais (Tabela 3) enquanto o volume do
enfisema em valor absoluto (VEcm3) se correlacionou com significacircncia estatiacutestica com os
iacutendices CVF () (r=041 p=004) VR () (r=049 p=001) e CPT () (r=044 p=003) e
o volume percentual do enfisema (VE) apenas com o VR () (r=053 p=0009) (Tabelas 3
e Graacutefico 11)
O paracircmetro VR () tambeacutem se correlacionou com os volumes absoluto e percentual
de VLVE com r=046 p=002 e r=043 p=003 respectivamente (Tabelas 3 e Graacuteficos 12)
O Graacutefico 13 demonstra que quanto maior o volume das massas silicoacuteticas maior o
grau de enfisema embora sem apresentar significacircncia estatiacutestica
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VL
VE
(cm
3)
p = 070
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
30
25
20
15
10
5
0
VL
VE
(
)
p = 044
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
56
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas
silicoacuteticas (VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores
absolutos e percentuais
Variaacutevel VL
(cm3)
VL () VE
(cm3)
VE () VLVE
(cm3)
VLVE
()
VEF1 () r
s
-0138 -0177 0240 0272 0236 0192
p 053 042 027 021 028 038
CVF () r
s
-0139 -0213 0419 0385 0367 0257
p 053 033 0047 0070 0085 024
VEF1CVF r
s
-0036 -0008 -0207 -0122 -0175 -0096
p 087 097 034 058 042 066
VR () r
s
0240 0180 0492 0529 0469 0433
p 027 041 0017 0009 0024 0039
CPT () r
s
-0182 -0277 0442 0358 0351 0192
p 041 020 0035 0094 010 038
VRCPT r
s
0227 0248 -0147 -0158 -0080 -0052
p 030 025 050 047 072 081
DLCO () r
s
0059 -0020 0284 0260 0386 0302
p 079 093 019 023 0069 016
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3)
volume do enfisema VL() volume percentual das massas silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema
VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos
valores percentuais referentes ao volume das massas e volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar
total r coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman p p-valor
57
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF()
(r=041 p=004) (b) VR () (r=049 p=001) (c) CPT ()(r=044 p=003) e (d) VE () e
VR () (r=052 p=0009)
(a) (b)
(c) (d)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
VR ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
VR ()
VE
(
)
50 60 70 80 90 100 110 1200
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CPT ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 1300
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CVF ()
VE
(cm
3)
58
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor
absoluto e percentual e o VR() (a) (r=043 p=003) (b) (r=046 p=002)
(a) (b)
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()
(a) (b)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0 50 100 150 200 250 300 350 400
VL (c m3)
VE
(c
m3)
rs = 0190 p = 038
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VL ( )
VE
(
)
rs = 0127 p = 056
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
VR ()
VLV
E (
cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
5
10
15
20
25
30
VR ()
VL
VE
(
)
59
6 - DISCUSSAtildeO
A silicose eacute a pneumoconiose mais prevalente no Brasil e no mundo O interesse por
essa doenccedila foi despertado pela constataccedilatildeo de sua alta incidecircncia em trabalhadores dos
estaleiros navais da orla mariacutetima da Baiacutea de Guanabara (Niteroacutei Rio de Janeiro) que
buscavam atendimento nos hospitais da regiatildeo Esses pacientes a maioria constituiacuteda de
jateadores de areia satildeo expostos a concentraccedilotildees excepcionalmente altas de partiacuteculas de
siacutelica desenvolvem a forma acelerada da doenccedila e com maior frequecircncia evoluem para a
forma complicada com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas que distorcem e destroem a
arquitetura pulmonar (14)
Neste estudo o jateamento de areia foi a atividade profissional
responsaacutevel pelo maior numero de casos da doenccedila
Alguns autores (41069)
verificaram que os fatores de risco mais significativos
associados com a forma complicada da doenccedila (FMP) satildeo os altos iacutendices de exposiccedilatildeo agrave
poeira histoacuteria de tuberculose e alta profusatildeo das pequenas opacidades na radiografia de
toacuterax Desta forma dos 102 pacientes inicialmente estudados foram excluiacutedos 79 pacientes
por serem fumantes eou por terem histoacuteria de tuberculose sendo selecionados para o estudo
apenas 23 pacientes
A maioria dos trabalhos (12-14167071)
que analisou a funccedilatildeo pulmonar na silicose
incluiu indiviacuteduos fumantes ex-fumantes eou com histoacuteria de tuberculose fato este que pode
ser justificado pela forte associaccedilatildeo desses achados na populaccedilatildeo de silicoacuteticos Entretanto
neste estudo muito cuidado foi tomado no sentido de excluir os efeitos do tabagismo e outras
comorbidades com intuito de que apenas as alteraccedilotildees decorrentes da silicose fossem
avaliadas
Devido a grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas e patoloacutegicas da silicose e agrave
coexistecircncia de diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A
funccedilatildeo pulmonar pode estar dentro dos limites normais ou apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo
associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ainda de restriccedilatildeo pura (616)
60
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na forma complicada da doenccedila observou-se com
mais frequumlecircncia alteraccedilotildees da funccedilatildeo pulmonar A obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo
e suas consequumlecircncias e agrave conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina
distorccedilatildeo dos brocircnquios e dos bronquiacuteolos aleacutem de enfisema (711)
Nos estaacutegios mais
avanccedilados a restriccedilatildeo pode predominar
Ateacute o momento natildeo existe um padratildeo de referecircncia que quantifique com exatidatildeo a
disfunccedilatildeo pulmonar associada agrave silicose Para fins de compensaccedilatildeo muitos paiacuteses utilizam a
combinaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos funcionais e a Classificaccedilatildeo Internacional de Radiografias
de Pneumoconioses da OIT (ILO1980)(2)
para avaliar a presenccedila e o grau de
comprometimento respiratoacuterio resultante da silicose (7)
Vaacuterios estudos demonstraram uma fraca correlaccedilatildeo entre as escalas de dispneia
paracircmetros funcionais e alteraccedilotildees radioloacutegicas em pacientes com silicose (672-74)
Bauer et
al(16)
avaliaram a correlaccedilatildeo entre a classificaccedilatildeo radioloacutegica (ILO) e graus de dispneia e natildeo
verificaram correlaccedilatildeo significativa Neste estudo a maioria dos pacientes foi classificada no
grau 1 na escala mMRC e tambeacutem natildeo foi observada correlaccedilatildeo do grau de dispneia com o
tamanho das opacidades da radiografia de toacuterax
Neste estudo observou-se que o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi o mais frequente
sendo diagnosticado em 87 dos casos Este dado estaacute de acordo com outros estudos que
tambeacutem mostraram predominacircncia de distuacuterbio obstrutivo em relaccedilatildeo ao distuacuterbio
restritivo(711)
Na silicose a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo pode ser causada por diversos fatores incluindo
tabagismo hiperreatividade das vias aeacutereas irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica (6)
presenccedila de grandes opacidades (6714)
e enfisema (677175)
Considerando o fato da amostra do presente trabalho ter sido constituiacuteda
exclusivamente de indiviacuteduos natildeo fumantes a gecircnese do fenocircmeno obstrutivo natildeo deve ser
atribuiacuteda ao tabaco Desta forma eacute possiacutevel que as grandes opacidades e o enfisema
paracicatricial associado a elas sejam os principais mecanismos responsaacuteveis pelo fenocircmeno
obstrutivo
Em alguns estudos (7811-137075)
a profusatildeo nodular coalescecircncias e grandes
opacidades tecircm sido associadas com a deterioraccedilatildeo pulmonar enquanto que em outros tal
correlaccedilatildeo natildeo foi observada (61014-18)
Ooi et al(7)
estudaram 76 pacientes com silicose (58
61
com FMP) e observaram maior comprometimento da funccedilatildeo pulmonar nos pacientes com
silicose complicada quando comparados aos pacientes com silicose simples Arakawa et al(6)
observaram que os valores espiromeacutetricos natildeo diferiram entre os dois grupos (simples x
complicada) Este resultado foi atribuiacutedo ao fato das grandes opacidades serem do tipo A
Lopes et al (11)
estudaram pacientes portadores de silicose complicada natildeo tabagistas e sem
histoacuteria de tuberculose e observaram queda da funccedilatildeo pulmonar associada agrave extensatildeo das
alteraccedilotildees estruturais o que tambeacutem foi observado neste estudo Estes achados estatildeo de
acordo com outros trabalhos que tambeacutem mostraram uma maior correlaccedilatildeo do dano funcional
com o grau das grandes opacidades (7111275)
Ateacute o presente momento a literatura natildeo foi capaz de estabelecer de forma definitiva o
que determinaria o comprometimento cliacutenico e funcional dos pacientes com fibrose maciccedila
progressiva o que suscita alguns questionamentos Esse comprometimento seria atribuiacutedo
apenas agrave presenccedila das grandes opacidades silicoacuteticas (71112)
agrave extensatildeo do enfisema
pulmonar(1315707176)
ou ainda ao somatoacuterio dos dois fatores
Como o sistema de classificaccedilatildeo radioloacutegica da OIT natildeo gradua o enfisema alguns
autores sugerem que a deterioraccedilatildeo funcional pulmonar poderia estar relacionada natildeo somente
agraves alteraccedilotildees parenquimatosas provocadas pela silicose mas principalmente pela presenccedila do
enfisema (713-15707176)
A densitovolumetria pulmonar permite calcular o volume dos pulmotildees estruturas do
toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a partir diferenccedila da densidade das imagens
adquiridas durante um exame de tomografia computadorizada (18-20)
Neste trabalho a
densitovolumetria foi utilizada de forma pioneira no estudo da silicose complicada
Na densitovolumetria o volume das grandes opacidades tipo C foi maior que o das
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Este fato pode
ser justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
Aleacutem disso os volumes semelhantes encontrados entre os distintos tipos de opacidade
A e B poderiam ser justificados pela maior sensibilidade da densitovolumetria na mensuraccedilatildeo
das opacidades onde natildeo a aacuterea (ILO 1980) (2)
mas sim o volume eacute quantificado a partir de
imagens tridimensionais Os resultados encontrados se assemelham com estudos que
utilizaram a mesma teacutecnica em noacutedulos pulmonares solitaacuterios demonstrando clara
divergecircncia entre a afericcedilatildeo da aacuterea e do volume do noacutedulo Quando um noacutedulo ou massa
pulmonar eacute avaliado atraveacutes de uma radiografia de toacuterax ou atraveacutes de cortes tomograacuteficos a
imagem mensurada atraveacutes de seu diacircmetro maacuteximo natildeo corresponde agrave variaccedilatildeo volumeacutetrica
62
principalmente devido ao seu crescimento assimeacutetrico (757778)
Neste estudo natildeo foi observada correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e os
paracircmetros cliacutenicos e funcionais Entretanto o volume do enfisema mostrou correlaccedilatildeo com
alguns paracircmetros funcionais Diante desses achados eacute possiacutevel que o enfisema seja o
principal responsaacutevel pela disfunccedilatildeo pulmonar desses pacientes o que estaacute de acordo com
outros estudos (7137179)
Kinsella et al (70)
estudaram 30 pacientes silicoacuteticos (17 FMP pela
TC) e concluiacuteram que o enfisema apresentou maior correlaccedilatildeo com os paracircmetros funcionais
do que o grau de profusatildeo nodular Arakawa et al(6)
estudaram 37 pacientes portadores de
silicose (14 FMP) e tambeacutem demonstraram que o enfisema mostrou forte correlaccedilatildeo inversa
com os paracircmetros funcionais quando comparado ao grau de profusatildeo de noacutedulos e massas
conglomeradas
A radiografia convencional de toacuterax foi por muitos anos utilizada na investigaccedilatildeo de
pacientes com enfisema com sensibilidade elevada apenas no enfisema grave No enfisema a
TC de toacuterax vem sendo subutilizada Existe um potencial diagnoacutestico muito grande que ainda
se encontra mais restrito a centros de excelecircncia ou a centros de pesquisa Na rotina geral a
TC tem sido utilizada na anaacutelise subjetiva da extensatildeo e do tipo das lesotildees enfisematosas
Tradicionalmente o enfisema eacute estudado com teacutecnica de alta resoluccedilatildeo e com filtros de
imagem que intensificam os contornos entre estruturas de diferentes densidades o que facilita
a anaacutelise pela vista humana A TC helicoidal tornou viaacutevel a realizaccedilatildeo de exames de TC de
toacuterax com uma aquisiccedilatildeo de todas as imagens durante uma uacutenica pausa respiratoacuteria Essa
capacidade teacutecnica abriu novos caminhos na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares Medidas
objetivas do volume pulmonar total e do volume de pulmatildeo afetado pelo enfisema pulmonar
podem ser realizadas com precisatildeo de 99 (2080)
O uso da densitovolumetria apresenta
diversas vantagens como a afericcedilatildeo volumeacutetrica de forma objetiva e raacutepida por se tratar de
um meacutetodo automatizado No enfisema a densitovolumetria apresenta grande vantagem
quando comparada agrave avaliaccedilatildeo subjetiva por TC principalmente no caso de distribuiccedilatildeo
heterogenea pelo parecircnquima pulmonar (81)
Irion et al(21)
estudaram 30 pacientes com o objetivo de quantificar atraveacutes da
densitovolumetria o percentual de enfisema Os autores demonstraram que em pacientes
hiacutegidos e sem histoacuteria de doenccedila pulmonar ou de tabagismo o iacutendice de enfisema foi de no
maacuteximo 035 do volume pulmonar total incluindo traqueacuteia e os brocircnquios principais Neste
estudo onde foram avaliados pacientes silicoacuteticos natildeo tabagistas e sem histoacuteria de
tuberculose utilizando a mesma teacutecnica o valor mensurado de enfisema variou de 07 a
63
19 do volume pulmonar total demonstrando que a presenccedila de FMP ou da proacutepria poeira de
siacutelica foi capaz de causar o enfisema
Alguns trabalhos mostraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais (8182)
Mergo et al (82)
estudaram 36 pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva
crocircnica e evidenciaram correlaccedilatildeo significativa entre o volume do enfisema e os paracircmetros
VR VEF1 VEF1 CVF e DLCO Park et al (81)
estudaram 60 pacientes (25 pacientes com
enfisema na TC) e demonstraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais VEF1 VEF1CVF CPT e DLCO Neste estudo o volume do enfisema apresentou
correlaccedilatildeo significativa com CVF CPT e VR O aumento do CPT pode ser justificado pela
elevaccedilatildeo do VR achados compatiacuteveis com o enfisema encontrado (8384)
A elevaccedilatildeo
proporcional do CVF pode ser justificada pelo estudo de Gibson et al (85)
onde os autores
relataram que em casos de enfisema precoce o aumento do CVF pode ser acompanhado pela
elevaccedilatildeo do CPT devido ao aumento da distensibilidade dos pulmotildees
Esse estudo tem algumas limitaccedilotildees Primeiro o pequeno nuacutemero da amostra devido
ao exaustivo rigor acerca dos criteacuterios de inclusatildeo e principalmente de exclusatildeo ocasionado
pela elevada prevalecircncia de tabagismo e tuberculose nos pacientes silicoacuteticos com FMP
dificultando uma melhor anaacutelise das correlaccedilotildees Segundo as limitaccedilotildees da proacutepria teacutecnica
devido a diversas variaacuteveis que podem influenciar nos resultados como a cooperaccedilatildeo do
paciente o treinamento do operador a manutenccedilatildeo e calibraccedilatildeo do equipamento e a posiccedilatildeo
do paciente no momento do escaneamento (808186)
Com certeza o uso mais generalizado da
densitovolumetria traraacute mudanccedilas em muitos dos conceitos atuais sobre a silicose
esclarecendo melhor a importacircncia do enfisema associado agraves massas silicoacuteticas e sua
influecircncia no comprometimento da funccedilatildeo pulmonar
64
7 - CONCLUSOtildeES
1 - A anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de grande
opacidades mostrou que o volume das grandes opacidades tipo C foi superior em relaccedilatildeo as
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa fato possivelmente
justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
2 - A anaacutelise comparativa do volume de enfisema entre os diferentes tipos de opacidade natildeo
mostrou diferenccedila significativa
3 - Os volumes das massas e do enfisema natildeo se correlacionaram com os graus de dispneia
4 - Natildeo houve correlaccedilatildeo dos volumes das massas com os paracircmetros funcionais
5 - O volume do enfisema se correlacionou com os paracircmetros funcionais CPT VR CVF
6 - Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema
7 - Os resultados sugerem que o volume do enfisema mais do que o volume das massas
silicoacuteticas possa ser o principal responsaacutevel pelo comprometimento funcional dos pacientes
com silicose complicada
65
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9 - APEcircNDICE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE_________________________________________________________________
IDADE_______ANOS RG__________________________RG HUAP__________________________
RESPONSAacuteVEL LEGAL ________________________________________________________________
(se for o caso)
TIacuteTULO DO PROJETO DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA
SILICOSE COMPLICADA CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
RESPONSAacuteVEL PELO PROJETO Dr Marcos Ceacutesar Santos de Castro
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA - UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF
Eu_________________________________________________________ estou de acordo em participar voluntariamente da pesquisa
DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA SILICOSE COMPLICADA
CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
Declaro ter recebido as devidas informaccedilotildees relacionadas a esta pesquisa para ajudar na avaliaccedilatildeo e acompanhamento dos
pacientes com silicose
Para realizaccedilatildeo desta pesquisa receberei todas as informaccedilotildees referentes aos exames (Espirometria Radiografia de toacuterax e
tomografia computadorizada de toacuterax) que seratildeo realizados
Fui informado de que tanto a espirometria quanto a radiografia de toacuterax satildeo exames realizados rotineiramente pelo serviccedilo pelo
menos anualmente sem representar MAIOR RISCO ADICIONAL ao meu quadro cliacutenico
Estou ciente de que a realizaccedilatildeo da tomografia computadorizada de toacuterax me coloca exposto agrave radiaccedilatildeo ionizante poreacutem
possibilita uma melhor avaliaccedilatildeo do meu quadro pulmonar possibilitando estudar possiacuteveis complicaccedilotildees aleacutem de permitir novos
conhecimentos acerca da minha doenccedila Tambeacutem recebi o devido esclarecimento de que a tomografia de toacuterax seraacute realizada apenas quando
estiver clinicamente estaacutevel de modo a natildeo necessitar de novo exame de imagem minimizando assim nova exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo ionizante
Recebi a informaccedilatildeo de que a tomografia computadorizada de toacuterax seraacute realizada sem a adiccedilatildeo de contraste excluindo desta
forma riscos adicionais como eacute o caso de anafilaxia (quadro aleacutergico) ou nefrotoxicidade (alteraccedilatildeo da funccedilatildeo dos rins)
Em casos em que seja necessaacuteria a realizaccedilatildeo de qualquer exame citado acima fora da data da minha consulta perioacutedica ao
Ambulatoacuterio de Pneumoconioses do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro fica claro que haveraacute por parte do meacutedico pesquisador uma ajuda
de custo correspondente ao valor total gasto com transporte (residecircncia ndash unidade unidade - residecircncia) aleacutem do valor referente agrave
alimentaccedilatildeo correspondente ao periacuteodo total necessaacuterio de permanecircncia na unidade hospitalar
Fui tambeacutem informado antes da assinatura deste Termo que seratildeo mantidas em caraacuteter confidencial todas as informaccedilotildees
relacionadas com a minha privacidade e que poderei obter informaccedilotildees atualizadas durante a pesquisa sempre que desejar
Se decidir natildeo participar da pesquisa ou desistir dela apoacutes ter sido incluiacutedo terei liberdade de retirar o meu consentimento a
qualquer momento sem que isto traga prejuiacutezo agrave continuaccedilatildeo do meu tratamento
Declaro ter recebido todas as informaccedilotildees e esclarecido as duacutevidas antes de assinar este Termo de Consentimento
Niteroacutei____de________________de_______
________________________________ _________________________________
Assinatura do ( ) paciente ou ( ) seu responsaacutevel Assinatura do meacutedico que obteve o consentimento
___________________________________________ _____________________________________________
Assinatura da testemunha Assinatura da testemunha
74
C355
Castro Marcos Ceacutesar Santos de
Densitovolumetria na Avaliaccedilatildeo das Massas
Conglomeradas e do Enfisema na silicose
complicada correlaccedilatildeo cliacutenica radioloacutegica e
funcional Marcos Ceacutesar Santos de Castro ndash
Niteroacutei [sn] 2012
73f 30 cm
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Ciecircncias Meacutedicas)ndash
Universidade Federal Fluminense 2012
1 Pneumologia 2 Densitometria 3 Silicose
4 Testes de Funccedilatildeo Respiratoacuteria 5 Enfisema
Pulmonar 6 Doenccedilas Ocupacionais I Tiacutetulo
CDD 61624
As sempre presentes Bia e Telma pela atenccedilatildeo e apoio em todos os momentos
Agrave famiacutelia Fibrose Ciacutestica ndash UERJ Prof Mocircnica Firmida Dra Mocircnica Taulois
Mariana Favacho Lucineacuteri Santos e Sueli Thomazine pelo apoio e carinho
incondicional
Aos meus pacientes estiacutemulo e razatildeo para ampliar os meus conhecimentos
Aos futuros alunos razatildeo de tudo Minha total realizaccedilatildeo
vi
RESUMO
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite calcular o
volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a partir da
diferenccedila de densidade das imagens adquiridas durante um exame de tomografia
computadorizada de toacuterax com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por softwares
que mensuram o volume das estruturas selecionadas Na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo
desta teacutecnica na avaliaccedilatildeo da silicose complicada O estudo teve como objetivo avaliar a
correlaccedilatildeo entre os volumes das massas conglomeradas e do enfisema na silicose complicada
com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais Foram avaliados 102 pacientes com silicose complicada
(fibrose maciccedila progressiva) e selecionados para o estudo 23 pacientes natildeo tabagistas e sem
histoacuteria pregressa de tuberculose Os pacientes foram submetidos a avaliaccedilatildeo cliacutenica radioloacutegica
e funcional Utilizou-se escala Medical Research Council modificada para a avaliaccedilatildeo do grau
de dispneia e para o estudo funcional foram utilizados espirometria avaliaccedilatildeo dos volumes
pulmonares pela teacutecnica de diluiccedilatildeo com heacutelio e medida de difusatildeo com monoacutexido de carbono
As radiografias de toacuterax foram classificadas em opacidades tipo A B e C de acordo com a
Classificaccedilatildeo de Radiografias de Pneumoconioses da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho A
partir das imagens da tomografia computadorizada de toacuterax utilizou-se a densitovolumetria para
mensurar o volume das massas silicoacuteticas e do enfisema Nas reconstruccedilotildees volumeacutetricas
tridimensionais em exame tomograacutefico realizado em inspiraccedilatildeo maacutexima foi utilizada a densidade
de -670UH para o caacutelculo do volume pulmonar total e -950UH para o enfisema Foi mensurado o
volume das massas silicoacuteticas maiores do que 10cm para cada pulmatildeo Para as correlaccedilotildees foi
utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Spearman sendo considerado significante plt005 Dos 23
pacientes 8 foram classificados como opacidade tipo A 12 como opacidade tipo B e 3 pacientes
como opacidade tipo C Natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o volume das massas silicoacuteticas
avaliado pela densitovolumetria e os paracircmetros cliacutenicos e funcionais No entanto observou-se
correlaccedilatildeo significativa entre o volume do enfisema com os paracircmetros CVF () (r = 041 p =
004) VR () (r = 049 p = 001) e CPT () (r = 044 p = 003) Os resultados sugerem que o
volume do enfisema mais do que o volume das massas silicoacuteticas possa ser o principal
responsaacutevel pelo comprometimento funcional dos pacientes com fibrose maciccedila progressiva
Palavras-chave pneumologia doenccedila ocupacional silicose teste de funccedilatildeo respiratoacuteria
densitometria enfisema pulmonar
vii
ABSTRACT
Pulmonary densitovolumetry is a recently developed technique that allows for the
calculation of the lung volume volume of chest structures and volume of pulmonary
parenchymal lesions from the density differences in the images acquired during a chest helical
CT scan The images are processed by software that measures the volume of the selected
structures There is no record of the use of this technique in the evaluation of complicated
silicosis in the literature The objective of this study was to evaluate the correlations of the
volume of the conglomerate masses and the volume of emphysema with clinical and functional
parameters in complicated silicosis patients A total of 102 patients with complicated silicosis
(progressive massive fibrosis) were screened and 23 patients with no history of tobacco use or
tuberculosis were selected for the study The patients were submitted to clinical radiological
and functional evaluations The modified Medical Research Council scale was used to evaluate
the degree of dyspnea Spirometry was used to evaluate lung function The helium dilution
method was used to evaluate lung volume Carbon monoxide diffusion capacity was also
measured The chest radiographs were classified as type A B or C opacities in accordance with
the International Classification of Radiographs of Pneumoconiosis of the International Labour
Organization From the chest CT scans densitovolumetry was used to measure the masses of
silicosis and emphysema In the 3-dimensional volumetric reconstructions in the CT scan carried
out at maximum inspiration a density of -670 HU was used for the calculation of the total lung
volume and -950 HU for emphysema The volume of the silicosis masses larger than 10 cm in
diameter was measured for each lung Spearmanrsquos correlation test was used for the correlations
with p lt 005 considered significant Of the 23 patients 8 were classified as type A opacity 12
as type B and 3 as type C There was no correlation between the volume of the silicosis masses
and any clinical or functional parameter However significant correlations were observed
between the volume of emphysema and FVC (r = 041 p = 004) RV (r = 049 p = 001)
and TPC (r = 044 p = 003) The results suggest that the volume of emphysema more than
the volume of silicosis masses is responsible for the functional impairment of patients with
progressive massive fibrosis
Key words pulmonology occupational disease silicosis respiratory function test densitometry
pulmonary emphysema
viii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C) _______________________________________________52
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C ______________________________________________________53
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas silicoacuteticas
(VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores absolutos e
percentuais_________________________________________________________________ 56
ix
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 ______________________________________________________________________ 25
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo ocupaccedilatildeo exercida ____________ 48
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a classificaccedilatildeo
da escala de dispneia modificada (mMRC) ________________________________________ 49
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala de dispneia
modificada(grupos mMRC-A e mMRC-B) ________________________________________ 50
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a analise da
espirometria ________________________________________________________________ 50
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada_________________________________________________________________ 51
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica _________________________________________________________________51
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e percentual
nos diferentes tipos de opacidade________________________________________________ 54
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de
opacidade___________________________________________________________________ 54
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade________________________________________________ 55
x
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF() (b)
VR () (c) CPT () e (d) VE () e VR () ______________________________________57
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor absoluto
(a) e percentual (b) e o VR() __________________________________________________ 58
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()_______________________________________________________________________ 58
xi
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia ___________________________ 22
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a utilizaccedilatildeo
do jateamento de areia ________________________________________________ 23
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 ____________________________ 26
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio ______ 30
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose complicada
tipo C _____________________________________________________________________ 42
Figura 6 ndash TCAR de um paciente com silicose complicada tipo C evidenciando massa silicoacutetica
presente na regiatildeo poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo ____________________________________________ 42
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-superior
do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada _____________________ 44
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-superior
do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada ________________________ 44
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total __________________________________________________ 45
Figura 10 ndash Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo tridimensional pulmonar com realce das
massas silicoacuteticas em paciente com silicose complicada______________________________ 46
xii
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 __________________________________________________ 25
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social Brasil ndash
2006 a 2009 _______________________________________________________________ 27
Quadro 3 - Escala de dispneia Medical Research Council modificado _________________ 40
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS
AP-1 Fator de transcriccedilatildeo nuclear ativador de proteiacutena 1
ATS American Thoracic Society
CAT Comunicaccedilatildeo de Acidente de Trabalho
CID Coacutedigo Internacional de Doenccedilas
CPT Capacidade pulmonar total
CVF Capacidade vital forccedilada
DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine
DLCO Capacidade de difusatildeo para o monoacutexido de carbono
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
FMP Fibrose maciccedila progressiva
ILO International Labour Office
IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea
INSS Instituto Nacional de Seguro Social
mMRC Escala de dispneia Medical Research Council modificado
NFκβ Fator de transcriccedilatildeo nuclear kappa ativador de ceacutelulas B
OIT Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ROI Regiatildeo de interesse
Si Siliacutecio
SiO2 Dioacutexido de Siliacutecio
TA Tempo de afastamento
TE Tempo de exposiccedilatildeo
TC Tomografia computadorizada
TCAR Tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo
TNFα Fator de necrose tumoral alfa
xiv
TNFβ Fator de crescimento tumoral beta
UH Unidades de Hounsfield
VE Volume do enfisema
VL Volume das lesotildees (ou massas) silicoacuteticas
VLVE Somatoacuterio dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VEF1CVF Razatildeo entre o volume expiratoacuterio forccedilado e a capacidade vital forccedilada
VR Volume residual
VRCPT Razatildeo entre o volume residual e a capacidade pulmonar total
xv
SUMAacuteRIO
RESUMO __________________________________________________________________vii
ABSTRACT _______________________________________________________________viii
LISTA DE TABELAS ________________________________________________________ix
LISTA DE GRAacuteFICOS _______________________________________________________x
LISTA DE FIGURAS E QUADROS ____________________________________________xii
LISTA DE ABREVIATURAS _________________________________________________xiv
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO __________________________________________________________18
2 ndash REVISAtildeO DA LITERATURA ______________________________________________20
21 ndash SILICOSE _____________________________________________________________20
211 ndash HISTOacuteRICO _________________________________________________________ 20
212 ndash CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS ___________________________________________ 22
213 ndash EPIDEMIOLOGIA ___________________________________________________ 24
214 ndash MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS _________________________________________ 27
215 ndash ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS _____________________________________ 29
216 ndash ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS ________________________________________ 31
217 ndash ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS __________________________________________ 32
218 ndash ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS ______________________________________ 33
22 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 36
3 ndash OBJETIVOS ____________________________________________________________ 38
31 ndash OBJETIVO GERAL ____________________________________________________ 38
32 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS _____________________________________________ 38
4 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS ________________________________________________ 39
41 ndash RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA ____________ 39
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL _________________________________________________ 40
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO ______________________________________________ 41
44 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 43
45 ndash ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA _______________________________________________ 47
5 ndash RESULTADOS __________________________________________________________ 48
51 ndash RESULTADOS GERAIS ________________________________________________ 48
52 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 52
xvi
6 ndash DISCUSSAtildeO ____________________________________________________________ 59
7 ndash CONCLUSAtildeO ___________________________________________________________ 64
8 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS _______________________________________ 65
9 ndash APEcircNDICE _____________________________________________________________ 73
xvii
18
1- INTRODUCcedilAtildeO
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes
um longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo
de exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante (1)
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes na
documentaccedilatildeo diagnoacutestica e epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconiose (1)
Atualmente a silicose eacute classificada pela radiografia de toacuterax segundo a Classificaccedilatildeo
Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
(OIT) (ILO 1980) (2)
em simples e complicada de acordo com o tamanho das opacidades do
parecircnquima pulmonar O padratildeo de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada por grandes
opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro Esta uacuteltima condiccedilatildeo tambeacutem eacute referida como
fibrose maciccedila progressiva (FMP) (3)
Esta forma caracteriza-se pela conglomeraccedilatildeo dos
noacutedulos e presenccedila de grandes opacidades com aacutereas homogecircneas de consolidaccedilatildeo de
distribuiccedilatildeo natildeo segmentar localizadas principalmente nos campos superiores Com o
avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo enfisema e bolhas (3-6)
A FMP eacute
classificada em A B ou C de acordo com a aacuterea ocupada pelas opacidades na radiografia de
toacuterax e sua correspondecircncia com a zona superior do pulmatildeo direito (2)
Clinicamente esses pacientes podem apresentar diversos graus de dispneia e na
doenccedila avanccedilada desenvolvem graus variados de obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo Estudos (67)
enfatizaram a importacircncia cliacutenica da FMP e sua associaccedilatildeo com enfisema como determinantes
independentes da obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo da silicose
Os estudos satildeo controversos quanto agrave correlaccedilatildeo dos dados cliacutenicos radioloacutegicos e
funcionais na silicose Pacientes com significativa alteraccedilatildeo radioloacutegica pela radiografia
simples de toacuterax e tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo (TCAR) podem se
apresentar oligossintomaacuteticos (7-10)
Em alguns estudos (711-13)
a profusatildeo nodular e
19
coalescecircncia tecircm sido associadas com deterioraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar enquanto que outros
autores natildeo verificam tal associaccedilatildeo (61014-18)
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de tomografia
computadorizada de toacuterax com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por
softwares que mensuram o volume das estruturas selecionadas (19-21)
Considerando que na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na
avaliaccedilatildeo da silicose complicada o objetivo desse estudo foi de determinar a
importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os volumes das massas
conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais
20
2 - REVISAtildeO DA LITERATURA
21 SILICOSE
211 HISTOacuteRICO
A silicose surgiu no periacuteodo paleoliacutetico quando os homens preacute-histoacutericos romperam a
crosta terrestre em busca de minerais para a confecccedilatildeo de seus utensiacutelios (22)
No rio Nilo no Egito a mineraccedilatildeo foi documentada no ano 4000 aC (22)
Hipoacutecrates descreveu em 504 aC o caso de um escavador que respirava com
dificuldade na Antiga Greacutecia enquanto que Pliacutenio (ldquoo velhordquo) mencionou equipamentos de
proteccedilatildeo respiratoacuteria sugerindo que o perigo jaacute era conhecido pelos gregos e romanos (22)
Bernardino Ramazzine considerado o pai da Medicina do Trabalho publicou haacute 300
anos o livro ldquoDe Morbis Artificum Diatribardquo que descrevia as doenccedilas dos operaacuterios
classificando-as de acordo com os vaacuterios ofiacutecios desenvolvidos Ramazzine listou mais de
cinquumlenta ocupaccedilotildees como fonte potencial de doenccedila e acrescentou agrave lista de Hipoacutecrates mais
uma pergunta qual a sua profissatildeo (23)
Peacock nos seus relatos cliacutenico-patoloacutegicos sobre silicose (1860-1866) declarou ter
demonstrado poeira de siacutelica nos pulmotildees utilizando luz polarizada (23)
A expansatildeo industrial e os avanccedilos tecnoloacutegicos do seacuteculo XIX ocasionaram um
aumento do nuacutemero de trabalhadores expostos a elevados niacuteveis de poeira causando com
maior frequecircncia doenccedilas respiratoacuterias (22)
A partir de 1886 as doenccedilas pulmonares ocasionadas por poeiras foram denominadas
ldquopneumoconiosisrdquo (Konis=poeira) por Zenker Nesse mesmo ano Kussmaul identificou a
presenccedila de siacutelica no pulmatildeo e em 1870 Visconti usou o nome especiacutefico silicose termo
derivado do latim onde ldquosiacutelexrdquo (pedra) foi associado ao sufixo ldquoosisrdquo (condiccedilatildeo) (2425)
21
A silicose aguda foi reconhecida em 1929 quando Middlenton descreveu doenccedila
rapidamente progressiva em trabalhadores que manuseavam o poacute de sabatildeo abrasivo (26)
Em 1930 ocorreu um dos maiores desastres industriais dos Estados Unidos Mais de
5000 operaacuterios trabalharam na construccedilatildeo de um tuacutenel em Hawk`s Nest West Virginia Agrave
medida que as escavaccedilotildees foram iniciadas descobriu-se que as rochas da Montanha Gauley
eram ricas em siacutelica podendo ser utilizada na produccedilatildeo de ferro-siacutelica e consequentemente
de ferro As perfuraccedilotildees foram ampliadas e com o objetivo de acelerar a obtenccedilatildeo do material
encontrado as escavaccedilotildees foram realizadas sem a associaccedilatildeo de aacutegua A aacutegua associada agraves
escavaccedilotildees eleva o tempo de perfuraccedilatildeo em 50 poreacutem tem extrema importacircncia em
minimizar a ascensatildeo de poeira respiraacutevel Aleacutem disso os trabalhadores natildeo receberam
qualquer equipamento de proteccedilatildeo individual ficando absolutamente expostos agrave inalaccedilatildeo dos
cristais de siacutelica Dos 5000 indiviacuteduos estima-se que 764 morreram de silicose aguda e
aproximadamente 1500 trabalhadores desenvolveram outras formas de silicose (27)
A partir de entatildeo houve crescente interesse pela higiene industrial levando aos
estudos intensivos sobre ocupaccedilatildeo profissional em trabalhos como perfuraccedilotildees de rochas
ceracircmica pedreiras produccedilatildeo de tijolos e fundiccedilatildeo (24)
A literatura cientiacutefica brasileira sobre pneumoconioses em especial silicose surgiu haacute
mais de 100 anos com a publicaccedilatildeo da tese de Joseacute Nogueira Nunes ldquoDiagnoacutestico e
tratamento das pneumoconiosesrdquo em 26 de maio de 1886 (28)
Os primeiros estudos epidemioloacutegicos sobre a ocorrecircncia de silicose no Brasil foram
realizados pelo Departamento Nacional da Produccedilatildeo Mineral que publicou em 1940 dados
sobre a higiene nas minas de ouro de Minas Gerais enfatizando a associaccedilatildeo da silicose com
a tuberculose (29)
A importacircncia da ocorrecircncia da silicose em trabalhadores das induacutestrias de ceracircmica
do Estado de Satildeo Paulo foi verificada nos trabalhos de Morrone (29)
Nogueira et al(30)
Soto et
al(31)
e Bagatin et al(32)
Formas graves da doenccedila foram descritas em cavadores de poccedilos no Piauiacute e Cearaacute
(3334) (Figura 1-A) e em jateadores de areia da industria naval no Estado do Rio de Janeiro
(Figura 1-B) (35-37)
22
(a) (b)
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia
O primeiro caso de silicose aguda com evoluccedilatildeo fatal em jateadores de areia nos
estaleiros de Niteroacutei foi registrado no Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro em 1986 (38)
O Ministeacuterio do Trabalho e Emprego baixou portaria nuacutemero 99 de 10 de outubro de
2004 com publicaccedilatildeo em Diaacuterio Oficial na data de 21102004 seccedilatildeo 1 proibindo o
jateamento de areia ldquoProibe o processo de trabalho de jateamento que utilize areia seca ou
uacutemida como abrasivordquo Eacute importante salientar que outras teacutecnicas de jateamento existem sem
causar silicose como por exemplo na substituiccedilatildeo da areia por subproduto da bauxita (39)
Observa-se finalmente que da preacute-histoacuteria ateacute hoje essa velha entidade nosoloacutegica
tem sido uma constante na evoluccedilatildeo humana ceifando vidas de indiviacuteduos que sem
condiccedilotildees ambientais adequadas satildeo obrigados a trabalhar para garantir a sobrevivecircncia
212 CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS
As pneumoconioses satildeo doenccedilas resultantes da inalaccedilatildeo e da deposiccedilatildeo de poeiras
minerais nos pulmotildees e da consequente reaccedilatildeo tissular a estas partiacuteculas As manifestaccedilotildees
respiratoacuterias estatildeo associadas aos diferentes efeitos dessa extensa variedade de poeiras sobre
as estruturas pulmonares Dentre as principais pneumoconioses podem ser citadas a silicose a
asbestose a pneumoconiose dos mineiros de carvatildeo e aquelas produzidas pelas poeiras
mistas(29)
23
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar causada pela inalaccedilatildeo de um dos componentes mais
abundantes da crosta terrestre o dioacutexido de siliacutecio (SiO2) ou siacutelica na sua forma cristalina As
principais formas cristalinas satildeo o quartzo tridimita e cristobalita Quartzo eacute a forma mais
abundante de siacutelica cristalina na natureza presente na maioria das rochas e considerada a
forma mais importante de siacutelica na doenccedila humana (22)
A siacutelica amorfa natildeo cristalina eacute
relativamente natildeo toacutexica e ocorre principalmente como terra diatomaacutecia e na siacutelica viacutetrea
Quando a siacutelica amorfa ou o quartzo satildeo aquecidos a altas temperaturas em condiccedilotildees
industriais produz-se a trimidina a cristobalita e a siacutelica viacutetrea permanecendo as formas
cristalinas apoacutes o resfriamento Coletivamente as formas cristalinas e amorfa da siacutelica satildeo
denominadas siacutelica livre (4041)
Silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes um
longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo de
exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante denominada de silicose aguda ou
silicoproteinose A progressatildeo da doenccedila depende de vaacuterios fatores entre eles suscetibilidade
individual quantidade de quartzo a que o trabalhador estaacute exposto tempo de exposiccedilatildeo
interferecircncia de outro mineral na toxicidade do quartzo e caracteriacutesticas fiacutesicas das partiacuteculas
de quartzo pois cristais recentemente fraturados parecem ser mais toacutexicos A doenccedila acomete
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica em diversas atividades induacutestria extrativa mineral
beneficiamento de minerais (corte de pedras britagem moagem e lapidaccedilatildeo) induacutestria de
transformaccedilatildeo (ceracircmicas fundiccedilotildees marmorarias) (Figura 2-A) atividades mistas
(perfuraccedilatildeo de tuacuteneis jateamento de areia (Figura 2-B) cavadores de poccedilos proteacuteticos
borracheiros artistas plaacutesticos) (343538)
(A) (B)
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a
utilizaccedilatildeo do jateamento de areia
24
Em 1999 um decreto brasileiro estabeleceu a relaccedilatildeo entre algumas atividades
profissionais com o desenvolvimento de doenccedilas por exposiccedilatildeo agrave siacutelica (42)
213 EPIDEMIOLOGIA
A silicose eacute a principal causa de invalidez entre as doenccedilas respiratoacuterias ocupacionais
Nos Estados Unidos foi responsaacutevel por 14824 oacutebitos entre 1968 e 1994 207 deles em
indiviacuteduos com idade entre 15 e 44 anos (42)
Durante o periacuteodo de 1991 a 1995 a China reportou mais de 500000 casos de silicose
Na Iacutendia uma prevalecircncia de 55 foi encontrada em jovens trabalhadores de pedreiras Em
Hong Kong eacute a segunda notificaccedilatildeo de doenccedila ocupacional com 100 novos casos
anualmente (42)
Na Uniatildeo Europeacuteia a siacutelica foi identificada como o terceiro canceriacutegeno mais
frequente para trabalhadores superada apenas pela radiaccedilatildeo solar e a exposiccedilatildeo ao tabaco no
ambiente de trabalho (43)
No Brasil a silicose eacute a principal pneumoconiose do ponto de vista epidemioloacutegico e
de sauacutede puacuteblica (44-46)
No ano de 2007 no Brasil foi estimado em cerca de 2 milhotildees de trabalhadores
expostos agrave siacutelica na construccedilatildeo civil 272 mil na induacutestria de minerais natildeo metaacutelicos
particularmente induacutestria de cimento vidro e ceracircmica 270 mil na metaluacutergica
particularmente nas fundiccedilotildees 125 mil na mineraccedilatildeo 131 mil na agricultura 295 mil
expostos no setor de prestaccedilatildeo de serviccedilo ou administraccedilatildeo teacutecnica profissional (43)
(Quadro
1 e Graacutefico 1)
No mapa da exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil (Figura 3) a regiatildeo Sudeste lidera com um
pouco mais de 14 milhotildees de indiviacuteduos expostos seguida das regiotildees Sul (430552
expostos) e Centro-Oeste (247542 expostos) (43)
25
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1985 2007
Setor econocircmico Ocupados Expostos Ocupados Expostos
Extraccedilatildeo mineral 201232 125660 6245 239298 125103 5228
Mineral natildeo-metaacutelico1 418521 238844 5707 489390 272083 5560
Construccedilatildeo civil 1856461 981402 5286 3191676 2076047 6505
Induacutestria metaluacutergica 766708 219552 2864 989635 270847 2737
Borracha fumo couro2 489418 20862 426 465629 9733 209
Agricultura 606989 21194 349 2840920 131967 465
Setor de serviccedilos3 2482649 36009 145 6589423 308036 467
Outros 19513902 10283 005 39275659 19288 005
Total 26335880 1653806 628 54081630 3200108 592
1Ceracircmica e vidro
2Lapidaccedilatildeo de pedras
3Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1 Ceracircmica de vidro 2 Lapidaccedilatildeo de pedras 3 Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
26
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 (Reproduzido do
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Uma vez estabelecido o diagnoacutestico da doenccedila o meacutedico deve preencher o formulaacuterio de
Comunicaccedilatildeo de Acidentes de Trabalho (CAT) que pode ser obtido em empresas e sindicatos
de trabalhadores e encaminhaacute-lo ao Instituto Nacional de Seguro Social (INSS)
independentemente do trabalhador apresentar ou natildeo limitaccedilatildeo funcional Ao INSS caberaacute
avaliar a necessidade de indenizaccedilatildeo ao segurado (42)
No Brasil a Previdecircncia Social concede os benefiacutecios referentes a acidentes e a doenccedilas e
concentra os registros atinentes aos trabalhadores contribuintes No ano de 2009 de janeiro a
novembro foram concedidos 1 milhatildeo e 600 mil benefiacutecios por auxiacutelio doenccedila
previdenciaacuterio Por doenccedilas pulmonares devidos a agentes externos (CID J60-70) foram 241
benefiacutecios dentre estes 131 benefiacutecios por pneumoconioses e 52 por silicose (CID J62) (43)
(Quadro 2)
27
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social
Brasil ndash 2006 a 2009 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Benefiacutecio-Auxiacutelio
Doenccedila acidentaacuterio
2006 2007 2008 2009
Total Brasil 2188671 1825508 356336 1600000
Doenccedilas
pulmonares devido
a agentes externos
(CID J60-70)
587 294 169 241
Pneumoconioses
(CID J60-65)
376 146 97 131
Silicose (CID J62) 184 61 69 52
Janeiro a Novembro de 2009
Nos paiacuteses menos desenvolvidos existem precaacuterias condiccedilotildees de trabalho com
exposiccedilotildees pouco controladas e embora sua incidecircncia tenha diminuiacutedo de forma
significativa em razatildeo das medidas de controle ambiental continuam sendo notificados novos
casos pelo sistema de vigilacircncia (44)
A ocorrecircncia de silicose reflete o fracasso do controle ocupacional da exposiccedilatildeo agrave
poeira de siacutelica Representa um grave problema de sauacutede puacuteblica uma vez que mesmo
evitaacutevel apresenta altos iacutendices de incidecircncia e prevalecircncia especialmente nos paiacuteses menos
desenvolvidos A doenccedila eacute irreversiacutevel e intrataacutevel podendo cursar com graves transtornos
para a sauacutede do trabalhador assim como importante impacto socioeconocircmico (444547)
214 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
De acordo com o tempo e os niacuteveis de exposiccedilatildeo agrave poeira satildeo descritas trecircs formas de
silicose crocircnica acelerada e aguda (silicoproteinose) A silicose crocircnica eacute a forma mais
comum e ocorre apoacutes muitos anos de exposiccedilatildeo a niacuteveis relativamente baixos de poeira A
progressatildeo ocorre lentamente salvo em indiviacuteduos suscetiacuteveis A forma nodular simples natildeo
estaacute geralmente associada a sintomas ou sinais fiacutesicos (39)
Os sintomas podem surgir
tardiamente sendo precedidos de anormalidades na radiografia de toacuterax Os pacientes podem
se queixar de tosse e expectoraccedilatildeo sintomas que muitas vezes podem ser atribuiacutedos a doenccedilas
das vias aeacutereas decorrentes do tabagismo eou agrave exposiccedilatildeo ocupacional (39)
28
O principal sintoma da silicose eacute a dispneia de esforccedilo Entretanto alguns pacientes
mesmo com acometimento radioloacutegico exuberante natildeo apresentam nenhum grau de dispneia
Muitas vezes o aparecimento da dispneia marca o desenvolvimento de complicaccedilotildees como
FMP tuberculose ou doenccedilas das vias aeacutereas Quando a FMP se instala o paciente
desenvolve sintomas relacionados agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares agrave distorccedilatildeo brocircnquica e
ao enfisema A doenccedila pode evoluir nas fases avanccediladas para quadro de franca insuficiecircncia
respiratoacuteria perda de peso e fraqueza generalizada tornando o paciente mais suscetiacutevel a
infecccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior Na FMP a expansibilidade toraacutecica pode estar
diminuiacuteda a traqueacuteia desviada a percussatildeo do toacuterax e o murmuacuterio vesicular afetados em
aacutereas onde haacute fibrose pleural principalmente nas zonas superiores e ruiacutedos adventiacutecios
inespeciacuteficos podem ser auscultados devido agrave distorccedilatildeo brocircnquica e ao acuacutemulo de secreccedilatildeo
Ocasionalmente linfonodos de consistecircncia aumentada satildeo palpados nas cadeias cervicais e
nas fossas supraclaviculares (40)
A silicose acelerada eacute um termo cliacutenico aplicado a uma condiccedilatildeo que tem a velocidade
de progressatildeo intermediaacuteria entre a silicoproteinose aguda e a doenccedila crocircnica nodular
claacutessica requerendo em meacutedia 4 a 8 anos de exposiccedilatildeo agrave poeira para o aparecimento das
alteraccedilotildees radioloacutegicas Essa forma acomete trabalhadores expostos agrave grande quantidade de
siacutelica livre no ambiente de trabalho Os sintomas respiratoacuterios costumam ser mais precoces e
limitantes Com maior frequumlecircncia esses pacientes evoluem para a forma complicada da
doenccedila com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas (40)
A forma aguda e rapidamente progressiva da doenccedila foi observada inicialmente em
trabalhadores de sabatildeo abrasivo e acomete trabalhadores expostos a concentraccedilotildees
excepcionalmente altas de finas partiacuteculas de siacutelica como no jateamento de areia e na
moagem de brita Caracteriza-se por curta exposiccedilatildeo agrave poeira tendo cliacutenica de iniacutecio suacutebito
progressiva e incapacitante com tosse seca astenia febre e perda de peso Ao exame fiacutesico
do toacuterax evidenciam-se estertores crepitantes difusos Em geral os pacientes evoluem para o
oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria em aproximadamente 2 anos (4148)
O diagnoacutestico da silicose eacute usualmente realizado com bases cliacutenicas e radioloacutegicas
sem a necessidade de confirmaccedilatildeo histopatoloacutegica A histoacuteria ocupacional de exposiccedilatildeo agrave
siacutelica livre associada agrave anormalidade das radiografias compatiacuteveis com a doenccedila eacute suficiente
para estabelecer o diagnoacutestico (3941)
Em alguns casos a investigaccedilatildeo diagnoacutestica eacute iniciada por doenccedilas associadas ou por
complicaccedilotildees relacionadas direta e indiretamente agrave silicose como por exemplo aumento da
29
frequumlecircncia de infecccedilotildees respiratoacuterias virais e bacterianas tuberculose neoplasia pulmonar
(scar carcinoma) vasculites e colagenoses (42)
O risco de tuberculose pulmonar eacute maior em indiviacuteduos com histoacuteria presente ou
preacutevia de exposiccedilatildeo agrave siacutelica com ou sem silicose Os estudos demonstram uma incidecircncia de
tuberculose que pode variar de 35 ateacute 30 vezes maior do que observado na populaccedilatildeo geral A
suspeiccedilatildeo de silicotuberculose ocorre quando se evidencia raacutepida progressatildeo das lesotildees
conglomeradas nos lobos superiores aleacutem de sintomas constitucionais como febriacutecula
astenia emagrecimento piora da tosse eou hemoptise (42)
O aumento em ateacute 14 vezes do risco de vasculite sistecircmica ou renal foi evidenciado
em estudo recente (49)
O encontro de anticorpos anticitoplasma de neutroacutefilo positivo nestes
casos sugere o envolvimento de mecanismo autoimune no desenvolvimento da doenccedila (49)
215 ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS
O siliacutecio (Si) eacute o segundo elemento mais abundante da crosta terrestre depois do
carbono Um aacutetomo de Si combinado com dois de oxigecircnio (dioacutexido de siliacutecio) datildeo origem a
siacutelica A siacutelica pode ser encontrada na forma cristalina ou natildeo-cristalina (amorfa) (5051)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) propotildee 40mcgm3 como limite de toleracircncia
para a siacutelica em ambientes fechados Partiacuteculas de tamanho inferiores a 10 microm compotildeem a
fraccedilatildeo respiraacutevel de siacutelica na forma cristalina e a inalaccedilatildeo desta poeira tem sido associada com
o desenvolvimento da silicose (505253)
(Figura 4)
Uma vez inaladas as partiacuteculas de siacutelica depositam-se principalmente nos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos Se o clearance mucociliar ascendente e linfaacutetico natildeo forem capazes
de remover as partiacuteculas elas acabam por induzir um processo inflamatoacuterio caracterizado
inicialmente como uma alveolite podendo evoluir para a fase de fibrose (42)
As partiacuteculas de siacutelica menores do que 10microm ao atingirem a regiatildeo dos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos desencadeiam respostas imunes distintas e intimamente relacionadas
com a concentraccedilatildeo inalada caracterizadas pela toxicidade direta ao epiteacutelio de revestimento
bronquioloalveolar pela ativaccedilatildeo de macroacutefagos e de ceacutelulas epiteliais e pela formaccedilatildeo de
radicais livres Ocorrendo desequiliacutebrio entre os niacuteveis de radicais livres e os mecanismos de
defesa antioxidantes formados pelas enzimas superoacutexido dismutase glutationa peroxidase
catalase e transferrina pode haver lesatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo I aumento da ativaccedilatildeo dos
macroacutefagos e induccedilatildeo de proliferaccedilatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo II (42)
30
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio
(Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
O recrutamento e a ativaccedilatildeo de macroacutefagos promovem a fagocitose dessas partiacuteculas
que pela consequumlente liberaccedilatildeo de enzimas fagossocircmicas acarreta a autoacutelise dessas ceacutelulas
liberando substacircncias que iniciam uma resposta proliferativa de fibras colaacutegenas de reticulina
e de infiltraccedilatildeo mononuclear dispostas de forma concecircntrica que caracterizam o noacutedulo
silicoacutetico A liberaccedilatildeo de espeacutecies reativas de oxigecircnio e de nitrogecircnio bem como a produccedilatildeo
de citocinas inflamatoacuterias como o fator de necrose tumoral alfa (TNFα) o fator de
crescimento tumoral (TGFβ) interleucina ndash 1 entre outros mediadores da inflamaccedilatildeo
completam essa intensa reaccedilatildeo tissular decorrente dessa exposiccedilatildeo (39)
O mecanismo sugerido para explicar a estimulaccedilatildeo dos macroacutefagos ceacutelulas epiteliais e
dos fibroblastos estaacute centrado no papel dos radicais livres Esses radicais alterariam a
31
expressatildeo dos genes responsaacuteveis pela produccedilatildeo de citocinas pela proliferaccedilatildeo e apoptose
celular Diversos estudos apresentaram evidecircncias de que a alteraccedilatildeo da expressatildeo de genes
pela siacutelica eacute mediada pelos fatores de transcriccedilatildeo nuclear NF-kβ e AP-1 (4254)
216 ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS
As alteraccedilotildees patoloacutegicas da silicose de evoluccedilatildeo crocircnica e acelerada satildeo muito
semelhantes o noacutedulo silicoacutetico eacute sua principal caracteriacutestica enquanto a lipoproteinose
alveolar caracteriza a forma aguda da doenccedila caracterizada pela presenccedila de material
lipoproteinaacuteceo eosinofiacutelico na luz alveolar (48)
A lesatildeo parenquimatosa mais precoce da silicose eacute composta de macroacutefagos
carregados de partiacuteculas de siacutelica misturados com coleccedilotildees frouxas de fibras reticulares Estas
alteraccedilotildees focais estatildeo presentes no interstiacutecio e frequumlentemente adjacentes aos bronquiacuteolos
respiratoacuterios vasos pulmonares e regiotildees subpleurais Agrave medida que as lesotildees evoluem o
noacutedulo silicoacutetico pode ser visualizado microscopicamente em trecircs zonas a central contendo
tecido fibroso hialinizado a zona meacutedia de fibras colaacutegenas arranjadas concentricamente e a
zona mais perifeacuterica de fibras colaacutegenas misturadas com macroacutefagos e ceacutelulas linfoides (2239)
Na microscopia com luz polarizada podem ser visualizadas partiacuteculas birrefringentes mais
frequentes na periferia do noacutedulo tanto no interior dos macroacutefagos como no interstiacutecio (42)
A siacutelica pode ser transportada por via linfo-hemaacutetica e se depositar em outros oacutergatildeos
como baccedilo fiacutegado medula oacutessea e linfonodos extratoraacutecicos onde noacutedulos silicoacuteticos podem
ser encontrados (40)
As lesotildees da fibrose maciccedila diferem em aparecircncia dos noacutedulos silicoacuteticos Estas lesotildees
consistem em denso colaacutegeno hialino avascular sem o arranjo concecircntrico das fibras Poucos
linfoacutecitos quantidade variaacutevel de pigmento antracoacutetico e pequenas quantidades de siacutelica satildeo
usualmente encontrados nessas lesotildees (48)
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas da silicose crocircnica acima descritas satildeo tambeacutem
observadas na forma acelerada Aleacutem dos noacutedulos silicoacuteticos e massas fibroacuteticas podem ser
encontrados espessamentos difusos da parede alveolar com componente inflamatoacuterio
intersticial intenso e proliferaccedilatildeo de ceacutelulas alveolares tipo II com descamaccedilatildeo celular nas
luzes alveolares Na silicose acelerada os noacutedulos se apresentam em vaacuterios estaacutegios em
geral satildeo mais celulares e evoluem mais frequumlentemente e precocemente para fibrose
maciccedila(48)
32
Na silicoproteinose as alteraccedilotildees patoloacutegicas satildeo caracterizadas por lesatildeo dos
pneumoacutecitos tipo I presenccedila na luz alveolar de exsudato constituiacutedo por material
lipoproteinaacuteceo que se cora pelo meacutetodo aacutecido perioacutedico de Schiff proliferaccedilatildeo de
pneumoacutecitos tipo II e aumento da produccedilatildeo de fosfoliacutepides em particular o dipalmitol
lecitina A inflamaccedilatildeo intersticial com presenccedila de fibrose geralmente estaacute presente mas natildeo
eacute intensa podendo ou natildeo ser detectada a presenccedila de noacutedulos silicoacuteticos (42)
O lavado broncoalveolar na avaliaccedilatildeo das pneumopatias relacionadas agrave exposiccedilatildeo
ocupacional aleacutem de identificar e documentar a exposiccedilatildeo ao mineral eacute capaz de auxiliar na
elucidaccedilatildeo dos mecanismos envolvidos na patogecircnese da doenccedila Aleacutem disso pode ajudar a
excluir outras causas de doenccedila pulmonar como tuberculose e cacircncer de pulmatildeo Eacute
importante frisar que a simples presenccedila de cristais de siacutelica no lavado broncoalveolar natildeo
fecha o diagnoacutestico de silicose (48)
217 ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS
Na silicose os testes de funccedilatildeo pulmonar apesar de natildeo serem usados como
ferramentas para o diagnoacutestico da doenccedila satildeo amplamente utilizados para analisar a limitaccedilatildeo
funcional ou a incapacidade laborativa e para acompanhar longitudinalmente estes
indiviacuteduos (55)
Devido agrave grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas da silicose e agrave coexistecircncia de
diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A funccedilatildeo
pulmonar pode apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ateacute mesmo
estar dentro dos limites normais (48)
Na forma aguda predomina o padratildeo restritivo e nas formas crocircnicas o padratildeo
obstrutivo em geral pouco ou natildeo responsivo ao uso de broncodilatadores A obstruccedilatildeo eacute
atribuiacuteda a diversos fatores como irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica distorccedilatildeo e
compressatildeo das vias aeacutereas pelos noacutedulos silicoacuteticos e pela fibrose e existecircncia de
enfisema(42)
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na silicose complicada tanto a FMP quanto as sequumlelas de tuberculose satildeo
responsaacuteveis pela siacutendrome restritiva a obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo ou agrave
33
conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina distorccedilatildeo dos brocircnquios e
bronquiacuteolos (55)
Natildeo existe boa correlaccedilatildeo entre os achados de imagem e os paracircmetros funcionais
muito embora a correlaccedilatildeo entre a tomografia computadorizada de toacuterax e a funccedilatildeo pulmonar
seja melhor do que a observada pela radiografia (42)
218 ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes no
diagnoacutestico na documentaccedilatildeo epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconioses A
padronizaccedilatildeo e a classificaccedilatildeo das radiografias de toacuterax visam limitar a variabilidade de
interpretaccedilotildees A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho (OIT) valoriza o tamanho das opacidades pulmonares
e o grau de profusatildeo ou extensatildeo do comprometimento pulmonar poreacutem natildeo inclui as
alteraccedilotildees radioloacutegicas caracteriacutesticas da silicoproteinose (23941)
O padratildeo radioloacutegico de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
comumente referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada
por grandes opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro (23941)
As pequenas opacidades no parecircnquima satildeo classificadas pela forma e tamanho nas
letras p q ou r para opacidades regulares com diacircmetro lt15mm de 15 a 3mm e gt 3mm
respectivamente As opacidades irregulares classificadas em s t u apresentam
respectivamente as seguintes dimensotildees inferior a 15mm (s) 15 a 3mm (t) e superior 3mm
(u) As quatro maiores categorias (0123) do sistema original foram divididas em trecircs
subcategorias numa escala de 12 pontos visando graduar o comprometimento pulmonar na
radiografia de toacuterax de normal ateacute a mais alta profusatildeo das pequenas opacidades (23941)
Grandes opacidades satildeo classificadas em A quando o maior diacircmetro estiver entre 10
cm e 50 cm ou houver mais de uma opacidade com diacircmetro igual ou superior a 10 cm
poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 50 cm Na categoria B o diacircmetro combinado de
uma ou mais opacidades eacute maior que 50 cm poreacutem a aacuterea total deve ser menor que a zona
superior direita (terccedilo superior do pulmatildeo direito) Na categoria C a aacuterea referente agraves
opacidades excede a zona superior direita Na classificaccedilatildeo radioloacutegica ainda haacute graduaccedilatildeo
do espessamento pleural e utilizaccedilatildeo de vaacuterios siacutembolos que codificam outros achados
radioloacutegicos (24148)
34
As manifestaccedilotildees radioloacutegicas da silicose crocircnica classificadas como simples ou
complicada natildeo satildeo especiacuteficas da doenccedila Na silicose simples as pequenas opacidades
arredondadas satildeo produzidas pelo somatoacuterio de noacutedulos silicoacuteticos que quando alcanccedilam 1 a
2mm de diacircmetro datildeo expressatildeo radioloacutegica Os noacutedulos tendem a ser bem circunscritos de
densidade uniforme e geralmente simeacutetricos A princiacutepio os noacutedulos se limitam aos campos
pulmonares superiores (40)
A silicose complicada acaba acometendo 20 a 30 dos indiviacuteduos portadores de
silicose simples Esta forma caracteriza-se pela presenccedila de grandes opacidades com aacutereas
homogecircneas de consolidaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo natildeo segmentar acometendo principalmente os
campos superiores As margens das grandes opacidades satildeo irregulares e mal definidas Em
alguns casos o desenvolvimento das grandes opacidades na radiografia de toacuterax resulta em
aparente diminuiccedilatildeo da profusatildeo dos noacutedulos de fundo causado pela gradual incorporaccedilatildeo
das lesotildees nodulares Com o avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo
enfisema e bolhas ao seu redor e nas bases pulmonares Esta condiccedilatildeo eacute tambeacutem referida
como FMP (48)
Em trabalho realizado por Ferreira et al(4)
foram avaliadas as caracteriacutesticas
radioloacutegicas das massas conglomeradas de 75 pacientes silicoacuteticos a maioria jateadores de
areia com FMP Mais da metade dos pacientes com silicose complicada mostrou na
radiografia de toacuterax grandes opacidades dos tipos B e C denotando a gravidade da doenccedila
nesses pacientes O estudo pela TCAR de toacuterax de 44 pacientes evidenciou que as massas
eram bilaterais predominando nos terccedilos superiores e posteriores em 886 Broncograma
aeacutereo e calcificaccedilotildees no interior das massas foram observados em 704 e 638 dos casos
respectivamente Histoacuteria de tuberculose foi relatada em 52 dos pacientes estudados A
associaccedilatildeo com calcificaccedilotildees linfonodais foi um achado frequumlente A exposiccedilatildeo a elevadas
concentraccedilotildees de poeira e a ocorrecircncia de tuberculose foram consideradas fatores de risco
para o desenvolvimento da FMP (4)
As grandes massas da silicose complicada podem escavar em decorrecircncia de isquemia
e necrose A escavaccedilatildeo todavia natildeo eacute frequumlente na silicose e quando ocorre deve-se antes
pensar em tuberculose O desenvolvimento raacutepido das lesotildees pulmonares particularmente
quando haacute escavaccedilatildeo espessamento pleural apical eou aparecimento de derrame pleural
sugere a coexistecircncia de tuberculose O espessamento pleural eacute comum na fibrose maciccedila
progressiva poreacutem derrame pleural eacute extremamente raro (48)
Aumento dos linfonodos hilares eacute um achado radiograacutefico comum e pode ocorrer em
35
qualquer estaacutegio da silicose podendo preceder o desenvolvimento das lesotildees
parenquimatosas Calcificaccedilatildeo tipo casca de ovo presente em 5 a 10 dos casos eacute causada
pela deposiccedilatildeo de sais de caacutelcio na periferia dos linfonodos hilares e mais raramente nos
linfonodos do mediastino da parede toraacutecica e das aacutereas intra e retroperitoneal Este padratildeo
natildeo eacute caracteriacutestico da silicose podendo ser tambeacutem observado na sarcoidose histoplasmose
e no linfoma apoacutes radioterapia mediastinal (4048)
Eacute importante salientar que mesmo apoacutes remoccedilatildeo da exposiccedilatildeo agrave poeira observa-se
progressatildeo radioloacutegica da silicose (4048)
As alteraccedilotildees radioloacutegicas da silicose acelerada embora semelhantes agraves
encontradas na forma crocircnica surgem mais precocemente e tambeacutem progridem mais
rapidamente (48)
O padratildeo radioloacutegico predominante da silicose aguda ou silicoproteinose eacute a
ocupaccedilatildeo alveolar A radiografia de toacuterax pode mostrar noacutedulos de bordos mal definidos eou
opacidades com padratildeo confluente bilateral difuso peri-hilar mais evidente nas bases
Broncograma aeacutereo pode estar presente (48)
Embora mais sensiacuteveis do que a radiografia de toacuterax a tomografia computadorizada
convencional (TC) e a TCAR natildeo minimizam os problemas diagnoacutesticos nos casos iniciais de
pneumoconioses pois os noacutedulos pulmonares de baixa densidade podem ser confundidos com
estruturas vasculares normais (48)
Diversos trabalhos tecircm sido realizados para estabelecer o papel da TC na avaliaccedilatildeo da
silicose Estudo realizado por Beacutegin et al(9)
em trabalhadores expostos agrave siacutelica criando um
escore semelhante ao da OIT para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees obtidas por TC foi
comparado com o estudo da radiografia de toacuterax em 58 trabalhadores Esse estudo mostrou
que a TC natildeo identifica com maior frequumlecircncia a doenccedila nodular parenquimatosa em relaccedilatildeo agrave
radiografia poreacutem detecta alteraccedilotildees mais precoces de coalescecircncia em pacientes com
silicose simples Vaacuterios outros estudos comprovam que tanto a TC quanto a TCAR
identificam melhor as coalescecircncias e as grandes opacidades aleacutem de definir com maior
fidedignidade a extensatildeo e a graduaccedilatildeo do enfisema associado (3-5911)
Moreira et al(3)
compararam as alteraccedilotildees na radiografia simples de toacuterax com as da
TCAR em 52 pacientes silicoacuteticos e concluiacuteram que a TCAR natildeo demonstrou superioridade
em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de micronoacutedulos nos estaacutegios iniciais da
doenccedila poreacutem a TCAR foi superior agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de noacutedulos com
consequumlente alteraccedilatildeo na categoria radioloacutegica em alguns casos Aleacutem disso a TCAR avaliou
36
de uma forma mais detalhada a presenccedila de coalescecircncias e das grandes opacidades aleacutem do
comprometimento linfonodal e a detecccedilatildeo do enfisema quando comparada com a radiografia
de toacuterax (3)
Em estudo realizado na Itaacutelia Talini et al (14)
correlacionaram radiografia de toacuterax
TCAR e exames funcionais respiratoacuterios em 27 trabalhadores expostos agrave siacutelica Na detecccedilatildeo
precoce da doenccedila a TCAR natildeo mostrou vantagem em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax Houve
poreacutem maior concordacircncia entre os examinadores a respeito da maior reprodutibilidade e
acuraacutecia da TCAR Outro dado importante foi a melhor correlaccedilatildeo entre os achados da TCAR
e os testes de funccedilatildeo pulmonar (1448)
Na praacutetica a radiografia continua tendo papel primordial no diagnoacutestico precoce da
silicose poreacutem a TCAR se mostra superior no que diz respeito agrave avaliaccedilatildeo da progressatildeo da
doenccedila bem como da sua associaccedilatildeo com outras doenccedilas como enfisema tuberculose e
cacircncer (48)
22 DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de TC de toacuterax
com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por softwares que mensuram o volume
das estruturas selecionadas (19-21)
O exame de TC utiliza uma escala baseada na densidade do ar e na densidade da aacutegua
para representar seus dados em forma de imagem Nesta escala denominada de Hounsfield
(em homenagem a Godfrey Hounsfield que foi pioneiro na construccedilatildeo de um aparelho de
TC) foi atribuiacutedo o valor menos mil (-1000) unidades Hounsfield (UH) para a densidade do
ar e o valor zero unidade Hounsfield (0UH) para a densidade da aacutegua (56)
Todas as demais densidades satildeo calculadas com base na reta obtida entre estes dois
pontos da escala A presenccedila do ar nos pulmotildees fornece uma diferenccedila em termos de
densidade pois os pulmotildees tecircm uma densidade meacutedia bastante baixa nesta escala em geral
proacutexima de menos oitocentos e setenta (-870UH) enquanto as demais estruturas do toacuterax tecircm
uma densidade acima de menos cem (-100UH) Assim eacute empregado o limiar menos duzentos
e cinquumlenta (-250UH) como o ideal para separar os pulmotildees do mediastino e da parede
toraacutecica no programa de computador Num passo seguinte de modo similar eacute possiacutevel
37
separar partes dos pulmotildees conforme a faixa das densidades em que se encontram por
exemplo as porccedilotildees de pulmatildeo com enfisema onde a densidade estaacute anormalmente reduzida
pelo aprisionamento de ar nos processos infiltrativos em que na presenccedila de atenuaccedilatildeo em
vidro-fosco eou espessamento de septos conjuntivos o volume de ar contido nestas aacutereas
encontra-se reduzido elevando desta forma a densidade (57)
Graccedilas agrave teacutecnica helicoidal eacute possiacutevel criar reconstruccedilotildees tridimensionais muito
representativas dos oacutergatildeos em estudo Este eacute o recurso tecnoloacutegico que vem ganhando espaccedilo
cada vez maior na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares (56)
As vantagens da tomografia helicoidal incluem uma consideraacutevel reduccedilatildeo dos
artefatos resultantes dos movimentos respiratoacuterios com aquisiccedilatildeo dos cortes durante uma
uacutenica pausa da respiraccedilatildeo se traduzindo desta forma numa melhor reconstruccedilatildeo
tridimensional Os dados adquiridos durante esta varredura uacutenica podem ser analisados
volumetricamente com grande acuraacutecia e precisatildeo e seratildeo a base para a densitovolumetria(58)
A densitovolumetria eacute um meacutetodo de utilizaccedilatildeo recente especialmente dentro da aacuterea
da Pneumologia e suas indicaccedilotildees satildeo restritas ateacute o momento agraves linhas de pesquisa das
doenccedilas pulmonares infiltrativas dos noacutedulos pulmonares dos transplantes pulmonares
principalmente na cirurgia pediaacutetrica do enfisema e do acompanhamento
oncoloacutegico(56575960)
Na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na avaliaccedilatildeo da silicose
complicada
38
3 - OBJETIVOS
31 - OBJETIVO GERAL
Determinar a importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os
volumes das massas conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais na
silicose complicada visando um maior conhecimento do comprometimento pulmonar nesta
doenccedila
32 - OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Comparar o volume das massas silicoacuteticas dos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Comparar o volume do enfisema presente nos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os graus de dispneia de pacientes com opacidades
tipo AB e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os paracircmetros de funccedilatildeo pulmonar de pacientes com
opacidades tipo A B e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema independentes
do tipo de opacidades
39
4 - MATERIAL E MEacuteTODOS
41 - RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
Os pacientes com silicose avaliados neste estudo pertencem a uma coorte de 334
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica atendidos no ambulatoacuterio de doenccedilas ocupacionais
do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro no periacuteodo de 1986 agrave 2010 Destes foram
avaliados 102 pacientes com silicose complicada caracterizada pela presenccedila de grandes
opacidades maiores do que 1 cm no parecircnquima pulmonar Para o estudo foram selecionados
23 pacientes apoacutes a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de seleccedilatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes tabagistas e ex-tabagistas e pacientes com histoacuteria
preacutevia ou atual de tuberculose pulmonar
A participaccedilatildeo desses pacientes ocorreu apoacutes a ciecircncia quanto ao objetivo do estudo e
com o consentimento preacutevio O protocolo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal Fluminense no dia 09 de Julho de 2010
Foram adotados como criteacuterios de inclusatildeo pacientes com diagnoacutestico de silicose
complicada O diagnoacutestico de silicose complicada foi baseado na histoacuteria ocupacional de
exposiccedilatildeo agrave siacutelica e presenccedila de grandes opacidades na radiografia de toacuterax segundo a OIT (2)
Foram avaliadas as seguintes variaacuteveis sociodemograacuteficas idade sexo tipo de
ocupaccedilatildeo peso (kg) altura (cm) iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) aleacutem do tempo de
exposiccedilatildeo (TE) e de afastamento (TA) da ocupaccedilatildeo exercida
O grau de dispneia foi definido atraveacutes da escala de dispneia Medical Research
Council modificado (mMRC) (61)
Nesta escala a dispneia eacute categorizada em 5 graus (0-4) de
acordo com intensidade de dispneia a determinado esforccedilo fiacutesico como observado no
Quadro 3
40
Quadro 3 - Escala de Dispneia - Medical Research Council modificado (Reproduzido de
Consenso Brasileiro de Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras Pneumol 2004 ) (61)
Iacutendices
0 Tenho falta de ar ao realizar exerciacutecio intenso
1 Tenho falta de ar quando apresso o meu passo
2 Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo ou ando mais
devagar que outras pessoas da minha idade
3 Preciso parar muitas vezes devido agrave falta de ar quando ando perto de
100 metros
4 Sinto tanta falta de ar que natildeo saio de casa ou preciso de ajuda para
me vestir ou tomar banho sozinho
Como nesta amostra natildeo foi evidenciado nenhum paciente com grau 4 na escala de
dispneia optou-se em agrupar as categorias da escala de dispneia em dois grupos No grupo 1
(mMRC-A) alocamos os pacientes com graus (0) e (1) e no grupo 2 (mMRC-B) pacientes
com graus (2) e (3) Como 19 pacientes estavam classificados e agrupados no grupo mMRC-
A estudou-se o percentual deste grupo para cada opacidade A B e C e para os volumes de
enfisema e das opacidades tanto em valores absolutos quanto para valores percentuais
Os pacientes foram submetidos aos seguintes exames complementares com intervalo
maacuteximo de um mecircs entre eles estudo funcional radiografia de toacuterax TC de toacuterax e
densitovolumetria pulmonar
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL
Os pacientes foram submetidos agrave espirometria avaliaccedilatildeo dos volumes pulmonares pelo
meacutetodo de diluiccedilatildeo por heacutelio e a medida da capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono
(DLCO) Os testes foram realizados no sistema Collins Plus Pulmonary Function Testing
Systems (Warren E Collins Inc Braintree MA EUA) e seguiram a padronizaccedilatildeo da ATS(62)
e interpretaccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (63)
Todos os paracircmetros espiromeacutetricos e dos volumes pulmonares foram expressos em
valores percentuais dos valores preditos na fase preacute-broncodilatadora Apenas os paracircmetros
razatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada
41
(VEF1CVF) e a razatildeo do volume residual e a capacidade pulmonar total (VRCPT) natildeo foram
expressos em valor percentual Foram utilizados as variaacuteveis volume expiratoacuterio forccedilado no
primeiro segundo (VEF1) capacidade vital forccedilada (CVF) VEF1CVF para espirometria
volume residual (VR) capacidade pulmonar total (CPT) e VRCPT para os volumes
pulmonares estaacuteticos e capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono em mlminmmHg ()
(DLCO) atraveacutes do meacutetodo de respiraccedilatildeo uacutenica
Foram adotadas as equaccedilotildees de Pereira (64)
para a espirometria e de Neder (6566)
para os
volumes pulmonares estaacuteticos e para a difusatildeo ambos baseados em estudos com amostras
populacionais brasileiras saudaacuteveis
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO
As radiografias de toacuterax foram realizadas na posiccedilatildeo poacutestero-anterior e em inspiraccedilatildeo
profunda com um aparelho Siemensreg (modelo LX30 Siemens AG Erlangen Alemanha)
com a seguinte teacutecnica distacircncia de 180cm entre foco e filme regime de 80 kVp tempo de
exposiccedilatildeo de 004 ms A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
OIT (ILO 1980) (2)
foi utilizada para classificaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo comparativas das
radiografias com os padrotildees fornecidos As grandes opacidades foram classificadas em tipo
A quando havia opacidade com o maior diacircmetro entre 1 e 5 cm ou mais de uma opacidade
com diacircmetro igual ou superior a 1 cm poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 5 cm tipo
B quando o diacircmetro combinado de uma ou mais opacidades era maior do que 5cm poreacutem a
aacuterea total era menor que o terccedilo superior do pulmatildeo direito tipo C (Figura 5) quando a aacuterea
referente agraves grandes opacidades excedia o terccedilo superior do pulmatildeo direitoTrecircs B-readers
realizaram as leituras radiograacuteficas e foram cegados quanto agraves avaliaccedilotildees dos outros leitores
aleacutem de qualquer informaccedilatildeo acerca dos dados cliacutenicos e funcionais dos pacientes
A TC de toacuterax helicoidal com estudo em alta resoluccedilatildeo (TCAR) foi feita em um
aparelho GEreg (modelo HiSpeedGeneral Electric Medical Systems Milwaukee Wl EUA)
com a seguinte teacutecnica cortes com espessura de 10mm intervalo de tempo de 15s e
incremento de 10mm reconstruccedilatildeo da imagem com matriz de 512x512 pontos utilizando-se
algoritmo de alta resoluccedilatildeo largura de janela de 1000UH niacutevel meacutedio de janela de -700UH
Os exames foram realizados com os pacientes na posiccedilatildeo em decuacutebito dorsal Natildeo foi
utilizado meio de contraste na realizaccedilatildeo dos exames (Figuras 6)
A radiografia de toacuterax e a TC helicoidal foram realizadas no mesmo dia
42
(A) (B)
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose
complicada tipo C evidenciando infiltraccedilatildeo nodular e grandes opacidades predominando nas
metades superiores e posteriores de ambos os pulmotildees
Figura 6 ndash TCAR do mesmo paciente evidenciando massa silicoacutetica presente na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo poacutestero-superior do
pulmatildeo direito
43
44 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi realizada a partir das imagens obtidas por TC Os dados foram
processados utilizando-se um filtro mole (sem realce de bordas) O escaneamento foi
realizado com os pacientes na posiccedilatildeo supina em apneacuteia em inspiraccedilatildeo maacutexima forccedilada
(capacidade pulmonar total) Natildeo foram utilizados sedativos Imagens adicionais de TCAR
foram utilizadas para complementar a investigaccedilatildeo radioloacutegica As mesmas imagens em
arquivos DICOM foram enviadas para o software Philips Extended Brilliance Workspace
V3002785 (Holanda 2006) e para uma Centricity Workstation RA100 2101 GE Medical
Systems para serem poacutes processadas Apenas as imagens helicoidais foram utilizadas na
mensuraccedilatildeo dos volumes As imagens em alta resoluccedilatildeo foram utilizadas para confirmar os
achados radioloacutegicos As afericcedilotildees realizadas foram o volume pulmonar total volume do
enfisema e o volume das massas conglomeradas
O volume das massas conglomeradas foi medido com a ajuda de um software que foi
inicialmente desenvolvido para o caacutelculo do volume de noacutedulos pulmonares (software Philips
Extended Brilliance Workspace V3002785- Lung Nodules Netherlands 2006) e foi
adaptado para esta condiccedilatildeo O operador selecionou a massa pulmonar silicoacutetica e o software
identificou e ressaltou todas as massas
Em seguida o operador ajustou o formato das massas e enviou automaticamente para o
caacutelculo do volume Esse processo foi repetido para todas as massas pulmonares maiores do
que 10cm e os volumes das massas foram calculados para cada pulmatildeo (Figuras 7 e 8)
O volume total das imagens originais incluiu o ar em torno do paciente o mediastino
a parede toraacutecica e parte das estruturas do abdome superior aleacutem dos pulmotildees Inicialmente
as imagens foram segmentadas pela seleccedilatildeo das estruturas remanescentes que apresentaram
densidade entre -1024UH e -250UH Esta margem de densidade exclui do caacutelculo do volume
o mediastino as viacutesceras abdominais a parede toraacutecica os grandes vasos e as massas
pulmonares Apoacutes esta primeira segmentaccedilatildeo restaram os pulmotildees e o ar em torno do
paciente aleacutem do ar contido no trato gastrointestinal Em seguida utilizou-se uma ferramenta
denominada ldquoKeep the objectrdquo onde foi possiacutevel selecionar e escolher apenas o pulmatildeo e o ar
das vias aeacutereas excluindo-se todas as estruturas residuais
44
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada
45
Na maioria dos casos esta teacutecnica eacute suficiente para isolar os pulmotildees e o ar das
grandes vias aeacutereas das estruturas que natildeo interessam para o estudo Isto pode ser confirmado
pela anaacutelise de imagens 3D virtuais construiacutedas a partir do volume ou da formaccedilatildeo da
superfiacutecie Em alguns casos eacute necessaacuterio completar a segmentaccedilatildeo utilizando a ferramenta
rdquoregiatildeo de interesserdquo (ROI) para excluir o ar externo ao toacuterax (fora do paciente ou no
abdome) Neste estaacutegio o volume final corresponde ao volume pulmonar de ambos os
pulmotildees incluindo as vias aeacutereas centrais Foram obtidos o volume pulmonar total o volume
do enfisema (utilizando-se uma faixa de densidade entre -1024UH e -950UH) e o volume
pulmonar normal (faixa de densidade entre -950UH e -670UH) (Figuras 9 e 10)
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total
46
Figura 10 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar com realce das massas silicoacuteticas em paciente com silicose
complicada
A escolha da margem de densidade para o pulmatildeo normal foi baseada em primeiro
lugar para excluir as aacutereas de enfisema (le - 950UH) Outra justificativa se deve que ao
utilizar um software onde se utilizou uma maacutescara de densidades notou-se que a densidade de
-670 UH (-950UH -670UH) foi a mais adequada para excluir todas as lesotildees ocasionadas pela
silicose aleacutem de aacutereas hiperdensas em torno das lesotildees silicoacuteticas Desta forma utilizou-se
em todos os casos a densidade de -670HU para mensurar o volume do pulmatildeo normal
Foram utilizados para o atual estudo os volumes mensurados das massas silicoacuteticas
(VL) e do enfisema pulmonar (VE) aleacutem do somatoacuterio dos volumes das massas e do
enfisema (VLVE) Todos os volumes mensurados foram expressos tanto em volume absoluto
(cm3) quanto em volume percentual () comparativamente ao volume pulmonar total
tambeacutem obtido atraveacutes desta teacutecnica
47
45 - ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Na anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o software estatiacutestica SASreg System versatildeo 611
(SAS Institute Inc Cary North Carolina) Foram utilizados meacutetodos natildeo parameacutetricos pois
as variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (Gaussiana) devido a grande dispersatildeo e
rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov
A comparaccedilatildeo das variaacuteveis cliacutenicas de funccedilatildeo pulmonar e densitovolumetria
pulmonar entre trecircs niacuteveis de opacidade (A B e C) foram avaliadas pela ANOVA natildeo
parameacutetrico de Kruskal-Wallis e pelo teste de comparaccedilotildees muacuteltiplas de Dunn (67)
este para
identificar quais os niacuteveis que diferem significativamente entre si ao niacutevel de 5 O grau de
dispneia entre os niacuteveis de opacidade foi avaliado teste exato de Fisher Na classificaccedilatildeo das
radiografias de toacuterax utilizou-se a correlaccedilatildeo interobservador quando pelo iacutendice Kappa (68)
O coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman foi usado para medir o grau de associaccedilatildeo
entre as variaacuteveis numeacutericas de funccedilatildeo pulmonar com as de densitovolumetria
O criteacuterio de determinaccedilatildeo de significacircncia adotado foi o niacutevel de 5
48
5 - RESULTADOS
51 ndash RESULTADOS GERAIS
Dos 23 pacientes avaliados 20 eram homens com meacutedia de idade de 50 anos (31 - 74
anos) (Tabela 2)
Dentre as atividades profissionais a mais prevalente foi a de jateamento de areia com
15 pacientes (652) seguida da de marteleteiro com 3 indiviacuteduos (13) e da de lapidaccedilatildeo
com 2 indiviacuteduos (86) Outras ocupaccedilotildees presentes foram proteacutetico pintor e artesatildeo com 1
paciente (44) para cada atividade (Graacutefico 2)
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo a ocupaccedilatildeo exercida
A mediana do tempo de exposiccedilatildeo foi de 15 anos sendo a exposiccedilatildeo mais curta de 10
anos e a mais prolongada de 30 anos (Tabela 2)
Quando avaliados clinicamente atraveacutes da escala de dispneia 2 (87) pacientes
foram classificados no grau 0 17 (739) no grau 1 2 (87) no grau 2 e 2 (87) no grau 3
(Graacutefico 3)
15 3
2
3
Jateamento de areia
Marteleteiro
Lapidaccedilatildeo
Outras
49
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
classificaccedilatildeo da escala de dispneia (mMRC)
Com relaccedilatildeo aos grupos mMRC-A e mMRC-B podemos observar um predomiacutenio dos
pacientes no grupo mMRC-A com 19 pacientes (Graacutefico 4)
Com relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo funcional dos pacientes o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi
observado em 20 pacientes correspondendo a 871 dos casos sendo que 15 (75)
pacientes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo leve 3 (15) pacientes distuacuterbio
ventilatoacuterio obstrutivo moderado e 2 (10) pacientes distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo
acentuado Os 3 pacientes restantes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo (1 caso)
distuacuterbio ventilatoacuterio misto (1 caso) e exame espiromeacutetricos dentro da normalidade (1 caso)
(Graacutefico 5)
0 5 10 15 20
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
50
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala
de dispneia (grupos mMRC-A e mMRC-B)
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
analise de espirometria
Quanto ao teste de difusatildeo com monoacutexido de carbono 17 (74) pacientes
apresentaram teste difusional normal 3 (13) distuacuterbio difusional leve e 3 (13) distuacuterbio
difusional moderado O distuacuterbio difusional grave natildeo foi evidenciado nesta amostra (Graacutefico
6)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
mMRC-A mMRC-B
Seacuterie1 19 4
Obstrutivo 20
Restritivo 1 Misto 1 Normal 1
Obstrutivo
Restritivo
Misto
Normal
51
Quanto a classificaccedilatildeo radioloacutegica das grandes opacidades na radiografia de toacuterax
verificou-se que 8 (348) pacientes apresentaram grandes opacidades do tipo A 12 (522)
do tipo B e 3 (13) do tipo C (Graacutefico 7)
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica
As caracteriacutesticas gerais paracircmetros cliacutenicos e funcionais dos pacientes com silicose
Normal 17
Leve 3
Moderado 3
Normal
Leve
Moderado
Tipo A 8
Tipo B 12
Tipo C 3
Tipo A
Tipo B
Tipo C
52
complicada distribuiacutedos pelo tamanho das opacidades e do total da amostra estatildeo
representados na Tabela 1
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C)
A B C Total P-valora
Variaacuteveis n=8 n=12 n=3 n=23
Idade (anos) 395 (365-535) 490 (462-550) 710 (42-74) 480 (430-550) 0094
Peso (kg) 649 (56-725) 700 (617-732) 467 (446-630) 675 (595-742) 046
Altura (cm) 164 (1565-1765) 1635 (1600-1700) 1580 (1525-1635) 1630 (1590-1700) 045
IMC (kgm2) 229 (219-237) 253(23-275) 216 (17-277) 234 (22-266) 019
TE (anos) 18 (155-21) 130 (100-200) 100 (100-100) 150 (100-200) 0061
TA (anos) 8 (4-145) 115 (50-150) 160 (140-280) 120 (50-150) 014
mMRC-A n() 7 (875) 11 (917) 1 (333) 18 (78) 0093b
CVF () 1025 (865-115) 1005 (840-1085) 850 (625-111) 1000 (820-1130) 053
VEF1 (T) 92 (785-985) 770 (610-890) 570 (390-910) 830 (570-970) 023
VEF1CVF 72 (66-76) 665 (570-705) 650 (365-760) 680 (590-740) 031
CPT () 89 (865-980) 1035 (855-1105) 900 (720-1030) 940 (850-1050) 036
VR () 835 (750-960) 855 (725-1105) 1010 (960-1110) 900 (750-1000) 021
VRCPT 28 (255-305) 355 (305-430) 460 (410-460) 340 (270-410) 0009
DLCO () 89 (78-1235) 885 (715-93) 660 (560-1040) 880 (710-1020) 044
TE tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica TA tempo de afastamento da siacutelica IMC Iacutendice de Massa Corporal (Kgm2)
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono mMRC-1 modified Medical Research Council grupo
correspondente aos graus de dispneia 0 e 1 Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e intervalo
interquartil a ANOVA (Kruskal-Wallis) b teste exato de Fisher
O estudo comparativo entre os grupos de pacientes portadores de grandes opacidades
(A B e C) natildeo evidenciou diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis sociodemograacuteficas
53
analisadas e o mesmo sendo observado para os paracircmetros cliacutenicos os (graus de dispneia) No
estudo funcional quando se comparou as grandes opacidades apenas o VRCPT foi inferior
nas opacidades tipo A em relaccedilatildeo agraves opacidades tipo B e C com significacircncia estatiacutestica Os
valores do CVF VEF1 e DLCO foram inferiores nas grandes opacidades tipo C em relaccedilatildeo agraves
opacidades tipo A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Os valores do VR e
VRCPT foram maiores nas opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Tabela
1)
52 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi utilizada para mensurar o volume das massas silicoacuteticas e do
enfisema
Os valores das medianas e intervalos interquartis dos volumes das massas silicoacuteticas
do enfisema e do somatoacuterio de ambos os volumes estatildeo representados na Tabela 2
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C A B C Total p-value
a
Volumes n=8 n=12 n=3 n=23
VL (cm3) 514 (296-1176) 90 (190-1288) 2630 (398-4130) 790 (210-1460) 025
VL () 125 (069-203) 168 (037-315) 743 (105-966) 164 (043-312) 020
VE (cm3) 1835 (1535-2535) 1425 (1090-3070) 1200 (1180-8000) 1650 (1160-2800) 084
VE () 403 (314-443) 285 (218-581) 334 (316-187) 334 (259-522) 058
VLVE (cm3) 2624 (1790-3242) 2119 (1351-4639) 381 (1598-12130) 221 (1598-4377) 070
VLVE () 511 (39-59) 533 (33-87) 108 (42-284) 533 (383-98) 044
VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3) volume do enfisema VL() volume percentual das massas
silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas
silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos valores percentuais referentes ao volume das massas e
volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar total Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e
intervalo interquartil aANOVA de Kruskal-Wallis
Na anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de
grande opacidades natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os volumes absolutos e
percentuais das grandes opacidades tipo A e B No entanto o volume das grandes opacidades
54
tipo C foi superior embora a diferenccedila natildeo tenha sido significativa (Graacuteficos 8)
O volume do enfisema natildeo diferiu em relaccedilatildeo ao tamanho das opacidades (Graacutefico 9)
No entanto o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valores absoluto e percentual foi
superior nas grandes opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Graacutefico 10)
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e
percentual nos diferentes tipos de opacidade
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de opacidade
CBA
Opacidade
500
400
300
200
100
0
VL
(c
m3
)
p = 025
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
VL
(
)
p = 020
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VE
(c
m3)
p = 084
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
VE
(
)
p = 058
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
55
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade
No estudo das correlaccedilotildees foi observado que o volume das massas (VL) natildeo se
correlacionou com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais (Tabela 3) enquanto o volume do
enfisema em valor absoluto (VEcm3) se correlacionou com significacircncia estatiacutestica com os
iacutendices CVF () (r=041 p=004) VR () (r=049 p=001) e CPT () (r=044 p=003) e
o volume percentual do enfisema (VE) apenas com o VR () (r=053 p=0009) (Tabelas 3
e Graacutefico 11)
O paracircmetro VR () tambeacutem se correlacionou com os volumes absoluto e percentual
de VLVE com r=046 p=002 e r=043 p=003 respectivamente (Tabelas 3 e Graacuteficos 12)
O Graacutefico 13 demonstra que quanto maior o volume das massas silicoacuteticas maior o
grau de enfisema embora sem apresentar significacircncia estatiacutestica
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VL
VE
(cm
3)
p = 070
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
30
25
20
15
10
5
0
VL
VE
(
)
p = 044
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
56
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas
silicoacuteticas (VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores
absolutos e percentuais
Variaacutevel VL
(cm3)
VL () VE
(cm3)
VE () VLVE
(cm3)
VLVE
()
VEF1 () r
s
-0138 -0177 0240 0272 0236 0192
p 053 042 027 021 028 038
CVF () r
s
-0139 -0213 0419 0385 0367 0257
p 053 033 0047 0070 0085 024
VEF1CVF r
s
-0036 -0008 -0207 -0122 -0175 -0096
p 087 097 034 058 042 066
VR () r
s
0240 0180 0492 0529 0469 0433
p 027 041 0017 0009 0024 0039
CPT () r
s
-0182 -0277 0442 0358 0351 0192
p 041 020 0035 0094 010 038
VRCPT r
s
0227 0248 -0147 -0158 -0080 -0052
p 030 025 050 047 072 081
DLCO () r
s
0059 -0020 0284 0260 0386 0302
p 079 093 019 023 0069 016
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3)
volume do enfisema VL() volume percentual das massas silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema
VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos
valores percentuais referentes ao volume das massas e volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar
total r coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman p p-valor
57
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF()
(r=041 p=004) (b) VR () (r=049 p=001) (c) CPT ()(r=044 p=003) e (d) VE () e
VR () (r=052 p=0009)
(a) (b)
(c) (d)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
VR ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
VR ()
VE
(
)
50 60 70 80 90 100 110 1200
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CPT ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 1300
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CVF ()
VE
(cm
3)
58
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor
absoluto e percentual e o VR() (a) (r=043 p=003) (b) (r=046 p=002)
(a) (b)
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()
(a) (b)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0 50 100 150 200 250 300 350 400
VL (c m3)
VE
(c
m3)
rs = 0190 p = 038
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VL ( )
VE
(
)
rs = 0127 p = 056
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
VR ()
VLV
E (
cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
5
10
15
20
25
30
VR ()
VL
VE
(
)
59
6 - DISCUSSAtildeO
A silicose eacute a pneumoconiose mais prevalente no Brasil e no mundo O interesse por
essa doenccedila foi despertado pela constataccedilatildeo de sua alta incidecircncia em trabalhadores dos
estaleiros navais da orla mariacutetima da Baiacutea de Guanabara (Niteroacutei Rio de Janeiro) que
buscavam atendimento nos hospitais da regiatildeo Esses pacientes a maioria constituiacuteda de
jateadores de areia satildeo expostos a concentraccedilotildees excepcionalmente altas de partiacuteculas de
siacutelica desenvolvem a forma acelerada da doenccedila e com maior frequecircncia evoluem para a
forma complicada com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas que distorcem e destroem a
arquitetura pulmonar (14)
Neste estudo o jateamento de areia foi a atividade profissional
responsaacutevel pelo maior numero de casos da doenccedila
Alguns autores (41069)
verificaram que os fatores de risco mais significativos
associados com a forma complicada da doenccedila (FMP) satildeo os altos iacutendices de exposiccedilatildeo agrave
poeira histoacuteria de tuberculose e alta profusatildeo das pequenas opacidades na radiografia de
toacuterax Desta forma dos 102 pacientes inicialmente estudados foram excluiacutedos 79 pacientes
por serem fumantes eou por terem histoacuteria de tuberculose sendo selecionados para o estudo
apenas 23 pacientes
A maioria dos trabalhos (12-14167071)
que analisou a funccedilatildeo pulmonar na silicose
incluiu indiviacuteduos fumantes ex-fumantes eou com histoacuteria de tuberculose fato este que pode
ser justificado pela forte associaccedilatildeo desses achados na populaccedilatildeo de silicoacuteticos Entretanto
neste estudo muito cuidado foi tomado no sentido de excluir os efeitos do tabagismo e outras
comorbidades com intuito de que apenas as alteraccedilotildees decorrentes da silicose fossem
avaliadas
Devido a grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas e patoloacutegicas da silicose e agrave
coexistecircncia de diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A
funccedilatildeo pulmonar pode estar dentro dos limites normais ou apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo
associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ainda de restriccedilatildeo pura (616)
60
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na forma complicada da doenccedila observou-se com
mais frequumlecircncia alteraccedilotildees da funccedilatildeo pulmonar A obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo
e suas consequumlecircncias e agrave conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina
distorccedilatildeo dos brocircnquios e dos bronquiacuteolos aleacutem de enfisema (711)
Nos estaacutegios mais
avanccedilados a restriccedilatildeo pode predominar
Ateacute o momento natildeo existe um padratildeo de referecircncia que quantifique com exatidatildeo a
disfunccedilatildeo pulmonar associada agrave silicose Para fins de compensaccedilatildeo muitos paiacuteses utilizam a
combinaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos funcionais e a Classificaccedilatildeo Internacional de Radiografias
de Pneumoconioses da OIT (ILO1980)(2)
para avaliar a presenccedila e o grau de
comprometimento respiratoacuterio resultante da silicose (7)
Vaacuterios estudos demonstraram uma fraca correlaccedilatildeo entre as escalas de dispneia
paracircmetros funcionais e alteraccedilotildees radioloacutegicas em pacientes com silicose (672-74)
Bauer et
al(16)
avaliaram a correlaccedilatildeo entre a classificaccedilatildeo radioloacutegica (ILO) e graus de dispneia e natildeo
verificaram correlaccedilatildeo significativa Neste estudo a maioria dos pacientes foi classificada no
grau 1 na escala mMRC e tambeacutem natildeo foi observada correlaccedilatildeo do grau de dispneia com o
tamanho das opacidades da radiografia de toacuterax
Neste estudo observou-se que o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi o mais frequente
sendo diagnosticado em 87 dos casos Este dado estaacute de acordo com outros estudos que
tambeacutem mostraram predominacircncia de distuacuterbio obstrutivo em relaccedilatildeo ao distuacuterbio
restritivo(711)
Na silicose a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo pode ser causada por diversos fatores incluindo
tabagismo hiperreatividade das vias aeacutereas irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica (6)
presenccedila de grandes opacidades (6714)
e enfisema (677175)
Considerando o fato da amostra do presente trabalho ter sido constituiacuteda
exclusivamente de indiviacuteduos natildeo fumantes a gecircnese do fenocircmeno obstrutivo natildeo deve ser
atribuiacuteda ao tabaco Desta forma eacute possiacutevel que as grandes opacidades e o enfisema
paracicatricial associado a elas sejam os principais mecanismos responsaacuteveis pelo fenocircmeno
obstrutivo
Em alguns estudos (7811-137075)
a profusatildeo nodular coalescecircncias e grandes
opacidades tecircm sido associadas com a deterioraccedilatildeo pulmonar enquanto que em outros tal
correlaccedilatildeo natildeo foi observada (61014-18)
Ooi et al(7)
estudaram 76 pacientes com silicose (58
61
com FMP) e observaram maior comprometimento da funccedilatildeo pulmonar nos pacientes com
silicose complicada quando comparados aos pacientes com silicose simples Arakawa et al(6)
observaram que os valores espiromeacutetricos natildeo diferiram entre os dois grupos (simples x
complicada) Este resultado foi atribuiacutedo ao fato das grandes opacidades serem do tipo A
Lopes et al (11)
estudaram pacientes portadores de silicose complicada natildeo tabagistas e sem
histoacuteria de tuberculose e observaram queda da funccedilatildeo pulmonar associada agrave extensatildeo das
alteraccedilotildees estruturais o que tambeacutem foi observado neste estudo Estes achados estatildeo de
acordo com outros trabalhos que tambeacutem mostraram uma maior correlaccedilatildeo do dano funcional
com o grau das grandes opacidades (7111275)
Ateacute o presente momento a literatura natildeo foi capaz de estabelecer de forma definitiva o
que determinaria o comprometimento cliacutenico e funcional dos pacientes com fibrose maciccedila
progressiva o que suscita alguns questionamentos Esse comprometimento seria atribuiacutedo
apenas agrave presenccedila das grandes opacidades silicoacuteticas (71112)
agrave extensatildeo do enfisema
pulmonar(1315707176)
ou ainda ao somatoacuterio dos dois fatores
Como o sistema de classificaccedilatildeo radioloacutegica da OIT natildeo gradua o enfisema alguns
autores sugerem que a deterioraccedilatildeo funcional pulmonar poderia estar relacionada natildeo somente
agraves alteraccedilotildees parenquimatosas provocadas pela silicose mas principalmente pela presenccedila do
enfisema (713-15707176)
A densitovolumetria pulmonar permite calcular o volume dos pulmotildees estruturas do
toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a partir diferenccedila da densidade das imagens
adquiridas durante um exame de tomografia computadorizada (18-20)
Neste trabalho a
densitovolumetria foi utilizada de forma pioneira no estudo da silicose complicada
Na densitovolumetria o volume das grandes opacidades tipo C foi maior que o das
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Este fato pode
ser justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
Aleacutem disso os volumes semelhantes encontrados entre os distintos tipos de opacidade
A e B poderiam ser justificados pela maior sensibilidade da densitovolumetria na mensuraccedilatildeo
das opacidades onde natildeo a aacuterea (ILO 1980) (2)
mas sim o volume eacute quantificado a partir de
imagens tridimensionais Os resultados encontrados se assemelham com estudos que
utilizaram a mesma teacutecnica em noacutedulos pulmonares solitaacuterios demonstrando clara
divergecircncia entre a afericcedilatildeo da aacuterea e do volume do noacutedulo Quando um noacutedulo ou massa
pulmonar eacute avaliado atraveacutes de uma radiografia de toacuterax ou atraveacutes de cortes tomograacuteficos a
imagem mensurada atraveacutes de seu diacircmetro maacuteximo natildeo corresponde agrave variaccedilatildeo volumeacutetrica
62
principalmente devido ao seu crescimento assimeacutetrico (757778)
Neste estudo natildeo foi observada correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e os
paracircmetros cliacutenicos e funcionais Entretanto o volume do enfisema mostrou correlaccedilatildeo com
alguns paracircmetros funcionais Diante desses achados eacute possiacutevel que o enfisema seja o
principal responsaacutevel pela disfunccedilatildeo pulmonar desses pacientes o que estaacute de acordo com
outros estudos (7137179)
Kinsella et al (70)
estudaram 30 pacientes silicoacuteticos (17 FMP pela
TC) e concluiacuteram que o enfisema apresentou maior correlaccedilatildeo com os paracircmetros funcionais
do que o grau de profusatildeo nodular Arakawa et al(6)
estudaram 37 pacientes portadores de
silicose (14 FMP) e tambeacutem demonstraram que o enfisema mostrou forte correlaccedilatildeo inversa
com os paracircmetros funcionais quando comparado ao grau de profusatildeo de noacutedulos e massas
conglomeradas
A radiografia convencional de toacuterax foi por muitos anos utilizada na investigaccedilatildeo de
pacientes com enfisema com sensibilidade elevada apenas no enfisema grave No enfisema a
TC de toacuterax vem sendo subutilizada Existe um potencial diagnoacutestico muito grande que ainda
se encontra mais restrito a centros de excelecircncia ou a centros de pesquisa Na rotina geral a
TC tem sido utilizada na anaacutelise subjetiva da extensatildeo e do tipo das lesotildees enfisematosas
Tradicionalmente o enfisema eacute estudado com teacutecnica de alta resoluccedilatildeo e com filtros de
imagem que intensificam os contornos entre estruturas de diferentes densidades o que facilita
a anaacutelise pela vista humana A TC helicoidal tornou viaacutevel a realizaccedilatildeo de exames de TC de
toacuterax com uma aquisiccedilatildeo de todas as imagens durante uma uacutenica pausa respiratoacuteria Essa
capacidade teacutecnica abriu novos caminhos na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares Medidas
objetivas do volume pulmonar total e do volume de pulmatildeo afetado pelo enfisema pulmonar
podem ser realizadas com precisatildeo de 99 (2080)
O uso da densitovolumetria apresenta
diversas vantagens como a afericcedilatildeo volumeacutetrica de forma objetiva e raacutepida por se tratar de
um meacutetodo automatizado No enfisema a densitovolumetria apresenta grande vantagem
quando comparada agrave avaliaccedilatildeo subjetiva por TC principalmente no caso de distribuiccedilatildeo
heterogenea pelo parecircnquima pulmonar (81)
Irion et al(21)
estudaram 30 pacientes com o objetivo de quantificar atraveacutes da
densitovolumetria o percentual de enfisema Os autores demonstraram que em pacientes
hiacutegidos e sem histoacuteria de doenccedila pulmonar ou de tabagismo o iacutendice de enfisema foi de no
maacuteximo 035 do volume pulmonar total incluindo traqueacuteia e os brocircnquios principais Neste
estudo onde foram avaliados pacientes silicoacuteticos natildeo tabagistas e sem histoacuteria de
tuberculose utilizando a mesma teacutecnica o valor mensurado de enfisema variou de 07 a
63
19 do volume pulmonar total demonstrando que a presenccedila de FMP ou da proacutepria poeira de
siacutelica foi capaz de causar o enfisema
Alguns trabalhos mostraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais (8182)
Mergo et al (82)
estudaram 36 pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva
crocircnica e evidenciaram correlaccedilatildeo significativa entre o volume do enfisema e os paracircmetros
VR VEF1 VEF1 CVF e DLCO Park et al (81)
estudaram 60 pacientes (25 pacientes com
enfisema na TC) e demonstraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais VEF1 VEF1CVF CPT e DLCO Neste estudo o volume do enfisema apresentou
correlaccedilatildeo significativa com CVF CPT e VR O aumento do CPT pode ser justificado pela
elevaccedilatildeo do VR achados compatiacuteveis com o enfisema encontrado (8384)
A elevaccedilatildeo
proporcional do CVF pode ser justificada pelo estudo de Gibson et al (85)
onde os autores
relataram que em casos de enfisema precoce o aumento do CVF pode ser acompanhado pela
elevaccedilatildeo do CPT devido ao aumento da distensibilidade dos pulmotildees
Esse estudo tem algumas limitaccedilotildees Primeiro o pequeno nuacutemero da amostra devido
ao exaustivo rigor acerca dos criteacuterios de inclusatildeo e principalmente de exclusatildeo ocasionado
pela elevada prevalecircncia de tabagismo e tuberculose nos pacientes silicoacuteticos com FMP
dificultando uma melhor anaacutelise das correlaccedilotildees Segundo as limitaccedilotildees da proacutepria teacutecnica
devido a diversas variaacuteveis que podem influenciar nos resultados como a cooperaccedilatildeo do
paciente o treinamento do operador a manutenccedilatildeo e calibraccedilatildeo do equipamento e a posiccedilatildeo
do paciente no momento do escaneamento (808186)
Com certeza o uso mais generalizado da
densitovolumetria traraacute mudanccedilas em muitos dos conceitos atuais sobre a silicose
esclarecendo melhor a importacircncia do enfisema associado agraves massas silicoacuteticas e sua
influecircncia no comprometimento da funccedilatildeo pulmonar
64
7 - CONCLUSOtildeES
1 - A anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de grande
opacidades mostrou que o volume das grandes opacidades tipo C foi superior em relaccedilatildeo as
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa fato possivelmente
justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
2 - A anaacutelise comparativa do volume de enfisema entre os diferentes tipos de opacidade natildeo
mostrou diferenccedila significativa
3 - Os volumes das massas e do enfisema natildeo se correlacionaram com os graus de dispneia
4 - Natildeo houve correlaccedilatildeo dos volumes das massas com os paracircmetros funcionais
5 - O volume do enfisema se correlacionou com os paracircmetros funcionais CPT VR CVF
6 - Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema
7 - Os resultados sugerem que o volume do enfisema mais do que o volume das massas
silicoacuteticas possa ser o principal responsaacutevel pelo comprometimento funcional dos pacientes
com silicose complicada
65
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73
9 - APEcircNDICE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE_________________________________________________________________
IDADE_______ANOS RG__________________________RG HUAP__________________________
RESPONSAacuteVEL LEGAL ________________________________________________________________
(se for o caso)
TIacuteTULO DO PROJETO DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA
SILICOSE COMPLICADA CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
RESPONSAacuteVEL PELO PROJETO Dr Marcos Ceacutesar Santos de Castro
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA - UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF
Eu_________________________________________________________ estou de acordo em participar voluntariamente da pesquisa
DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA SILICOSE COMPLICADA
CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
Declaro ter recebido as devidas informaccedilotildees relacionadas a esta pesquisa para ajudar na avaliaccedilatildeo e acompanhamento dos
pacientes com silicose
Para realizaccedilatildeo desta pesquisa receberei todas as informaccedilotildees referentes aos exames (Espirometria Radiografia de toacuterax e
tomografia computadorizada de toacuterax) que seratildeo realizados
Fui informado de que tanto a espirometria quanto a radiografia de toacuterax satildeo exames realizados rotineiramente pelo serviccedilo pelo
menos anualmente sem representar MAIOR RISCO ADICIONAL ao meu quadro cliacutenico
Estou ciente de que a realizaccedilatildeo da tomografia computadorizada de toacuterax me coloca exposto agrave radiaccedilatildeo ionizante poreacutem
possibilita uma melhor avaliaccedilatildeo do meu quadro pulmonar possibilitando estudar possiacuteveis complicaccedilotildees aleacutem de permitir novos
conhecimentos acerca da minha doenccedila Tambeacutem recebi o devido esclarecimento de que a tomografia de toacuterax seraacute realizada apenas quando
estiver clinicamente estaacutevel de modo a natildeo necessitar de novo exame de imagem minimizando assim nova exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo ionizante
Recebi a informaccedilatildeo de que a tomografia computadorizada de toacuterax seraacute realizada sem a adiccedilatildeo de contraste excluindo desta
forma riscos adicionais como eacute o caso de anafilaxia (quadro aleacutergico) ou nefrotoxicidade (alteraccedilatildeo da funccedilatildeo dos rins)
Em casos em que seja necessaacuteria a realizaccedilatildeo de qualquer exame citado acima fora da data da minha consulta perioacutedica ao
Ambulatoacuterio de Pneumoconioses do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro fica claro que haveraacute por parte do meacutedico pesquisador uma ajuda
de custo correspondente ao valor total gasto com transporte (residecircncia ndash unidade unidade - residecircncia) aleacutem do valor referente agrave
alimentaccedilatildeo correspondente ao periacuteodo total necessaacuterio de permanecircncia na unidade hospitalar
Fui tambeacutem informado antes da assinatura deste Termo que seratildeo mantidas em caraacuteter confidencial todas as informaccedilotildees
relacionadas com a minha privacidade e que poderei obter informaccedilotildees atualizadas durante a pesquisa sempre que desejar
Se decidir natildeo participar da pesquisa ou desistir dela apoacutes ter sido incluiacutedo terei liberdade de retirar o meu consentimento a
qualquer momento sem que isto traga prejuiacutezo agrave continuaccedilatildeo do meu tratamento
Declaro ter recebido todas as informaccedilotildees e esclarecido as duacutevidas antes de assinar este Termo de Consentimento
Niteroacutei____de________________de_______
________________________________ _________________________________
Assinatura do ( ) paciente ou ( ) seu responsaacutevel Assinatura do meacutedico que obteve o consentimento
___________________________________________ _____________________________________________
Assinatura da testemunha Assinatura da testemunha
74
C355
Castro Marcos Ceacutesar Santos de
Densitovolumetria na Avaliaccedilatildeo das Massas
Conglomeradas e do Enfisema na silicose
complicada correlaccedilatildeo cliacutenica radioloacutegica e
funcional Marcos Ceacutesar Santos de Castro ndash
Niteroacutei [sn] 2012
73f 30 cm
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Ciecircncias Meacutedicas)ndash
Universidade Federal Fluminense 2012
1 Pneumologia 2 Densitometria 3 Silicose
4 Testes de Funccedilatildeo Respiratoacuteria 5 Enfisema
Pulmonar 6 Doenccedilas Ocupacionais I Tiacutetulo
CDD 61624
RESUMO
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite calcular o
volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a partir da
diferenccedila de densidade das imagens adquiridas durante um exame de tomografia
computadorizada de toacuterax com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por softwares
que mensuram o volume das estruturas selecionadas Na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo
desta teacutecnica na avaliaccedilatildeo da silicose complicada O estudo teve como objetivo avaliar a
correlaccedilatildeo entre os volumes das massas conglomeradas e do enfisema na silicose complicada
com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais Foram avaliados 102 pacientes com silicose complicada
(fibrose maciccedila progressiva) e selecionados para o estudo 23 pacientes natildeo tabagistas e sem
histoacuteria pregressa de tuberculose Os pacientes foram submetidos a avaliaccedilatildeo cliacutenica radioloacutegica
e funcional Utilizou-se escala Medical Research Council modificada para a avaliaccedilatildeo do grau
de dispneia e para o estudo funcional foram utilizados espirometria avaliaccedilatildeo dos volumes
pulmonares pela teacutecnica de diluiccedilatildeo com heacutelio e medida de difusatildeo com monoacutexido de carbono
As radiografias de toacuterax foram classificadas em opacidades tipo A B e C de acordo com a
Classificaccedilatildeo de Radiografias de Pneumoconioses da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho A
partir das imagens da tomografia computadorizada de toacuterax utilizou-se a densitovolumetria para
mensurar o volume das massas silicoacuteticas e do enfisema Nas reconstruccedilotildees volumeacutetricas
tridimensionais em exame tomograacutefico realizado em inspiraccedilatildeo maacutexima foi utilizada a densidade
de -670UH para o caacutelculo do volume pulmonar total e -950UH para o enfisema Foi mensurado o
volume das massas silicoacuteticas maiores do que 10cm para cada pulmatildeo Para as correlaccedilotildees foi
utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Spearman sendo considerado significante plt005 Dos 23
pacientes 8 foram classificados como opacidade tipo A 12 como opacidade tipo B e 3 pacientes
como opacidade tipo C Natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o volume das massas silicoacuteticas
avaliado pela densitovolumetria e os paracircmetros cliacutenicos e funcionais No entanto observou-se
correlaccedilatildeo significativa entre o volume do enfisema com os paracircmetros CVF () (r = 041 p =
004) VR () (r = 049 p = 001) e CPT () (r = 044 p = 003) Os resultados sugerem que o
volume do enfisema mais do que o volume das massas silicoacuteticas possa ser o principal
responsaacutevel pelo comprometimento funcional dos pacientes com fibrose maciccedila progressiva
Palavras-chave pneumologia doenccedila ocupacional silicose teste de funccedilatildeo respiratoacuteria
densitometria enfisema pulmonar
vii
ABSTRACT
Pulmonary densitovolumetry is a recently developed technique that allows for the
calculation of the lung volume volume of chest structures and volume of pulmonary
parenchymal lesions from the density differences in the images acquired during a chest helical
CT scan The images are processed by software that measures the volume of the selected
structures There is no record of the use of this technique in the evaluation of complicated
silicosis in the literature The objective of this study was to evaluate the correlations of the
volume of the conglomerate masses and the volume of emphysema with clinical and functional
parameters in complicated silicosis patients A total of 102 patients with complicated silicosis
(progressive massive fibrosis) were screened and 23 patients with no history of tobacco use or
tuberculosis were selected for the study The patients were submitted to clinical radiological
and functional evaluations The modified Medical Research Council scale was used to evaluate
the degree of dyspnea Spirometry was used to evaluate lung function The helium dilution
method was used to evaluate lung volume Carbon monoxide diffusion capacity was also
measured The chest radiographs were classified as type A B or C opacities in accordance with
the International Classification of Radiographs of Pneumoconiosis of the International Labour
Organization From the chest CT scans densitovolumetry was used to measure the masses of
silicosis and emphysema In the 3-dimensional volumetric reconstructions in the CT scan carried
out at maximum inspiration a density of -670 HU was used for the calculation of the total lung
volume and -950 HU for emphysema The volume of the silicosis masses larger than 10 cm in
diameter was measured for each lung Spearmanrsquos correlation test was used for the correlations
with p lt 005 considered significant Of the 23 patients 8 were classified as type A opacity 12
as type B and 3 as type C There was no correlation between the volume of the silicosis masses
and any clinical or functional parameter However significant correlations were observed
between the volume of emphysema and FVC (r = 041 p = 004) RV (r = 049 p = 001)
and TPC (r = 044 p = 003) The results suggest that the volume of emphysema more than
the volume of silicosis masses is responsible for the functional impairment of patients with
progressive massive fibrosis
Key words pulmonology occupational disease silicosis respiratory function test densitometry
pulmonary emphysema
viii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C) _______________________________________________52
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C ______________________________________________________53
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas silicoacuteticas
(VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores absolutos e
percentuais_________________________________________________________________ 56
ix
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 ______________________________________________________________________ 25
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo ocupaccedilatildeo exercida ____________ 48
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a classificaccedilatildeo
da escala de dispneia modificada (mMRC) ________________________________________ 49
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala de dispneia
modificada(grupos mMRC-A e mMRC-B) ________________________________________ 50
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a analise da
espirometria ________________________________________________________________ 50
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada_________________________________________________________________ 51
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica _________________________________________________________________51
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e percentual
nos diferentes tipos de opacidade________________________________________________ 54
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de
opacidade___________________________________________________________________ 54
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade________________________________________________ 55
x
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF() (b)
VR () (c) CPT () e (d) VE () e VR () ______________________________________57
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor absoluto
(a) e percentual (b) e o VR() __________________________________________________ 58
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()_______________________________________________________________________ 58
xi
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia ___________________________ 22
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a utilizaccedilatildeo
do jateamento de areia ________________________________________________ 23
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 ____________________________ 26
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio ______ 30
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose complicada
tipo C _____________________________________________________________________ 42
Figura 6 ndash TCAR de um paciente com silicose complicada tipo C evidenciando massa silicoacutetica
presente na regiatildeo poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo ____________________________________________ 42
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-superior
do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada _____________________ 44
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-superior
do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada ________________________ 44
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total __________________________________________________ 45
Figura 10 ndash Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo tridimensional pulmonar com realce das
massas silicoacuteticas em paciente com silicose complicada______________________________ 46
xii
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 __________________________________________________ 25
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social Brasil ndash
2006 a 2009 _______________________________________________________________ 27
Quadro 3 - Escala de dispneia Medical Research Council modificado _________________ 40
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS
AP-1 Fator de transcriccedilatildeo nuclear ativador de proteiacutena 1
ATS American Thoracic Society
CAT Comunicaccedilatildeo de Acidente de Trabalho
CID Coacutedigo Internacional de Doenccedilas
CPT Capacidade pulmonar total
CVF Capacidade vital forccedilada
DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine
DLCO Capacidade de difusatildeo para o monoacutexido de carbono
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
FMP Fibrose maciccedila progressiva
ILO International Labour Office
IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea
INSS Instituto Nacional de Seguro Social
mMRC Escala de dispneia Medical Research Council modificado
NFκβ Fator de transcriccedilatildeo nuclear kappa ativador de ceacutelulas B
OIT Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ROI Regiatildeo de interesse
Si Siliacutecio
SiO2 Dioacutexido de Siliacutecio
TA Tempo de afastamento
TE Tempo de exposiccedilatildeo
TC Tomografia computadorizada
TCAR Tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo
TNFα Fator de necrose tumoral alfa
xiv
TNFβ Fator de crescimento tumoral beta
UH Unidades de Hounsfield
VE Volume do enfisema
VL Volume das lesotildees (ou massas) silicoacuteticas
VLVE Somatoacuterio dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VEF1CVF Razatildeo entre o volume expiratoacuterio forccedilado e a capacidade vital forccedilada
VR Volume residual
VRCPT Razatildeo entre o volume residual e a capacidade pulmonar total
xv
SUMAacuteRIO
RESUMO __________________________________________________________________vii
ABSTRACT _______________________________________________________________viii
LISTA DE TABELAS ________________________________________________________ix
LISTA DE GRAacuteFICOS _______________________________________________________x
LISTA DE FIGURAS E QUADROS ____________________________________________xii
LISTA DE ABREVIATURAS _________________________________________________xiv
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO __________________________________________________________18
2 ndash REVISAtildeO DA LITERATURA ______________________________________________20
21 ndash SILICOSE _____________________________________________________________20
211 ndash HISTOacuteRICO _________________________________________________________ 20
212 ndash CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS ___________________________________________ 22
213 ndash EPIDEMIOLOGIA ___________________________________________________ 24
214 ndash MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS _________________________________________ 27
215 ndash ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS _____________________________________ 29
216 ndash ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS ________________________________________ 31
217 ndash ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS __________________________________________ 32
218 ndash ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS ______________________________________ 33
22 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 36
3 ndash OBJETIVOS ____________________________________________________________ 38
31 ndash OBJETIVO GERAL ____________________________________________________ 38
32 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS _____________________________________________ 38
4 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS ________________________________________________ 39
41 ndash RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA ____________ 39
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL _________________________________________________ 40
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO ______________________________________________ 41
44 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 43
45 ndash ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA _______________________________________________ 47
5 ndash RESULTADOS __________________________________________________________ 48
51 ndash RESULTADOS GERAIS ________________________________________________ 48
52 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 52
xvi
6 ndash DISCUSSAtildeO ____________________________________________________________ 59
7 ndash CONCLUSAtildeO ___________________________________________________________ 64
8 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS _______________________________________ 65
9 ndash APEcircNDICE _____________________________________________________________ 73
xvii
18
1- INTRODUCcedilAtildeO
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes
um longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo
de exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante (1)
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes na
documentaccedilatildeo diagnoacutestica e epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconiose (1)
Atualmente a silicose eacute classificada pela radiografia de toacuterax segundo a Classificaccedilatildeo
Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
(OIT) (ILO 1980) (2)
em simples e complicada de acordo com o tamanho das opacidades do
parecircnquima pulmonar O padratildeo de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada por grandes
opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro Esta uacuteltima condiccedilatildeo tambeacutem eacute referida como
fibrose maciccedila progressiva (FMP) (3)
Esta forma caracteriza-se pela conglomeraccedilatildeo dos
noacutedulos e presenccedila de grandes opacidades com aacutereas homogecircneas de consolidaccedilatildeo de
distribuiccedilatildeo natildeo segmentar localizadas principalmente nos campos superiores Com o
avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo enfisema e bolhas (3-6)
A FMP eacute
classificada em A B ou C de acordo com a aacuterea ocupada pelas opacidades na radiografia de
toacuterax e sua correspondecircncia com a zona superior do pulmatildeo direito (2)
Clinicamente esses pacientes podem apresentar diversos graus de dispneia e na
doenccedila avanccedilada desenvolvem graus variados de obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo Estudos (67)
enfatizaram a importacircncia cliacutenica da FMP e sua associaccedilatildeo com enfisema como determinantes
independentes da obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo da silicose
Os estudos satildeo controversos quanto agrave correlaccedilatildeo dos dados cliacutenicos radioloacutegicos e
funcionais na silicose Pacientes com significativa alteraccedilatildeo radioloacutegica pela radiografia
simples de toacuterax e tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo (TCAR) podem se
apresentar oligossintomaacuteticos (7-10)
Em alguns estudos (711-13)
a profusatildeo nodular e
19
coalescecircncia tecircm sido associadas com deterioraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar enquanto que outros
autores natildeo verificam tal associaccedilatildeo (61014-18)
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de tomografia
computadorizada de toacuterax com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por
softwares que mensuram o volume das estruturas selecionadas (19-21)
Considerando que na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na
avaliaccedilatildeo da silicose complicada o objetivo desse estudo foi de determinar a
importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os volumes das massas
conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais
20
2 - REVISAtildeO DA LITERATURA
21 SILICOSE
211 HISTOacuteRICO
A silicose surgiu no periacuteodo paleoliacutetico quando os homens preacute-histoacutericos romperam a
crosta terrestre em busca de minerais para a confecccedilatildeo de seus utensiacutelios (22)
No rio Nilo no Egito a mineraccedilatildeo foi documentada no ano 4000 aC (22)
Hipoacutecrates descreveu em 504 aC o caso de um escavador que respirava com
dificuldade na Antiga Greacutecia enquanto que Pliacutenio (ldquoo velhordquo) mencionou equipamentos de
proteccedilatildeo respiratoacuteria sugerindo que o perigo jaacute era conhecido pelos gregos e romanos (22)
Bernardino Ramazzine considerado o pai da Medicina do Trabalho publicou haacute 300
anos o livro ldquoDe Morbis Artificum Diatribardquo que descrevia as doenccedilas dos operaacuterios
classificando-as de acordo com os vaacuterios ofiacutecios desenvolvidos Ramazzine listou mais de
cinquumlenta ocupaccedilotildees como fonte potencial de doenccedila e acrescentou agrave lista de Hipoacutecrates mais
uma pergunta qual a sua profissatildeo (23)
Peacock nos seus relatos cliacutenico-patoloacutegicos sobre silicose (1860-1866) declarou ter
demonstrado poeira de siacutelica nos pulmotildees utilizando luz polarizada (23)
A expansatildeo industrial e os avanccedilos tecnoloacutegicos do seacuteculo XIX ocasionaram um
aumento do nuacutemero de trabalhadores expostos a elevados niacuteveis de poeira causando com
maior frequecircncia doenccedilas respiratoacuterias (22)
A partir de 1886 as doenccedilas pulmonares ocasionadas por poeiras foram denominadas
ldquopneumoconiosisrdquo (Konis=poeira) por Zenker Nesse mesmo ano Kussmaul identificou a
presenccedila de siacutelica no pulmatildeo e em 1870 Visconti usou o nome especiacutefico silicose termo
derivado do latim onde ldquosiacutelexrdquo (pedra) foi associado ao sufixo ldquoosisrdquo (condiccedilatildeo) (2425)
21
A silicose aguda foi reconhecida em 1929 quando Middlenton descreveu doenccedila
rapidamente progressiva em trabalhadores que manuseavam o poacute de sabatildeo abrasivo (26)
Em 1930 ocorreu um dos maiores desastres industriais dos Estados Unidos Mais de
5000 operaacuterios trabalharam na construccedilatildeo de um tuacutenel em Hawk`s Nest West Virginia Agrave
medida que as escavaccedilotildees foram iniciadas descobriu-se que as rochas da Montanha Gauley
eram ricas em siacutelica podendo ser utilizada na produccedilatildeo de ferro-siacutelica e consequentemente
de ferro As perfuraccedilotildees foram ampliadas e com o objetivo de acelerar a obtenccedilatildeo do material
encontrado as escavaccedilotildees foram realizadas sem a associaccedilatildeo de aacutegua A aacutegua associada agraves
escavaccedilotildees eleva o tempo de perfuraccedilatildeo em 50 poreacutem tem extrema importacircncia em
minimizar a ascensatildeo de poeira respiraacutevel Aleacutem disso os trabalhadores natildeo receberam
qualquer equipamento de proteccedilatildeo individual ficando absolutamente expostos agrave inalaccedilatildeo dos
cristais de siacutelica Dos 5000 indiviacuteduos estima-se que 764 morreram de silicose aguda e
aproximadamente 1500 trabalhadores desenvolveram outras formas de silicose (27)
A partir de entatildeo houve crescente interesse pela higiene industrial levando aos
estudos intensivos sobre ocupaccedilatildeo profissional em trabalhos como perfuraccedilotildees de rochas
ceracircmica pedreiras produccedilatildeo de tijolos e fundiccedilatildeo (24)
A literatura cientiacutefica brasileira sobre pneumoconioses em especial silicose surgiu haacute
mais de 100 anos com a publicaccedilatildeo da tese de Joseacute Nogueira Nunes ldquoDiagnoacutestico e
tratamento das pneumoconiosesrdquo em 26 de maio de 1886 (28)
Os primeiros estudos epidemioloacutegicos sobre a ocorrecircncia de silicose no Brasil foram
realizados pelo Departamento Nacional da Produccedilatildeo Mineral que publicou em 1940 dados
sobre a higiene nas minas de ouro de Minas Gerais enfatizando a associaccedilatildeo da silicose com
a tuberculose (29)
A importacircncia da ocorrecircncia da silicose em trabalhadores das induacutestrias de ceracircmica
do Estado de Satildeo Paulo foi verificada nos trabalhos de Morrone (29)
Nogueira et al(30)
Soto et
al(31)
e Bagatin et al(32)
Formas graves da doenccedila foram descritas em cavadores de poccedilos no Piauiacute e Cearaacute
(3334) (Figura 1-A) e em jateadores de areia da industria naval no Estado do Rio de Janeiro
(Figura 1-B) (35-37)
22
(a) (b)
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia
O primeiro caso de silicose aguda com evoluccedilatildeo fatal em jateadores de areia nos
estaleiros de Niteroacutei foi registrado no Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro em 1986 (38)
O Ministeacuterio do Trabalho e Emprego baixou portaria nuacutemero 99 de 10 de outubro de
2004 com publicaccedilatildeo em Diaacuterio Oficial na data de 21102004 seccedilatildeo 1 proibindo o
jateamento de areia ldquoProibe o processo de trabalho de jateamento que utilize areia seca ou
uacutemida como abrasivordquo Eacute importante salientar que outras teacutecnicas de jateamento existem sem
causar silicose como por exemplo na substituiccedilatildeo da areia por subproduto da bauxita (39)
Observa-se finalmente que da preacute-histoacuteria ateacute hoje essa velha entidade nosoloacutegica
tem sido uma constante na evoluccedilatildeo humana ceifando vidas de indiviacuteduos que sem
condiccedilotildees ambientais adequadas satildeo obrigados a trabalhar para garantir a sobrevivecircncia
212 CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS
As pneumoconioses satildeo doenccedilas resultantes da inalaccedilatildeo e da deposiccedilatildeo de poeiras
minerais nos pulmotildees e da consequente reaccedilatildeo tissular a estas partiacuteculas As manifestaccedilotildees
respiratoacuterias estatildeo associadas aos diferentes efeitos dessa extensa variedade de poeiras sobre
as estruturas pulmonares Dentre as principais pneumoconioses podem ser citadas a silicose a
asbestose a pneumoconiose dos mineiros de carvatildeo e aquelas produzidas pelas poeiras
mistas(29)
23
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar causada pela inalaccedilatildeo de um dos componentes mais
abundantes da crosta terrestre o dioacutexido de siliacutecio (SiO2) ou siacutelica na sua forma cristalina As
principais formas cristalinas satildeo o quartzo tridimita e cristobalita Quartzo eacute a forma mais
abundante de siacutelica cristalina na natureza presente na maioria das rochas e considerada a
forma mais importante de siacutelica na doenccedila humana (22)
A siacutelica amorfa natildeo cristalina eacute
relativamente natildeo toacutexica e ocorre principalmente como terra diatomaacutecia e na siacutelica viacutetrea
Quando a siacutelica amorfa ou o quartzo satildeo aquecidos a altas temperaturas em condiccedilotildees
industriais produz-se a trimidina a cristobalita e a siacutelica viacutetrea permanecendo as formas
cristalinas apoacutes o resfriamento Coletivamente as formas cristalinas e amorfa da siacutelica satildeo
denominadas siacutelica livre (4041)
Silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes um
longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo de
exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante denominada de silicose aguda ou
silicoproteinose A progressatildeo da doenccedila depende de vaacuterios fatores entre eles suscetibilidade
individual quantidade de quartzo a que o trabalhador estaacute exposto tempo de exposiccedilatildeo
interferecircncia de outro mineral na toxicidade do quartzo e caracteriacutesticas fiacutesicas das partiacuteculas
de quartzo pois cristais recentemente fraturados parecem ser mais toacutexicos A doenccedila acomete
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica em diversas atividades induacutestria extrativa mineral
beneficiamento de minerais (corte de pedras britagem moagem e lapidaccedilatildeo) induacutestria de
transformaccedilatildeo (ceracircmicas fundiccedilotildees marmorarias) (Figura 2-A) atividades mistas
(perfuraccedilatildeo de tuacuteneis jateamento de areia (Figura 2-B) cavadores de poccedilos proteacuteticos
borracheiros artistas plaacutesticos) (343538)
(A) (B)
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a
utilizaccedilatildeo do jateamento de areia
24
Em 1999 um decreto brasileiro estabeleceu a relaccedilatildeo entre algumas atividades
profissionais com o desenvolvimento de doenccedilas por exposiccedilatildeo agrave siacutelica (42)
213 EPIDEMIOLOGIA
A silicose eacute a principal causa de invalidez entre as doenccedilas respiratoacuterias ocupacionais
Nos Estados Unidos foi responsaacutevel por 14824 oacutebitos entre 1968 e 1994 207 deles em
indiviacuteduos com idade entre 15 e 44 anos (42)
Durante o periacuteodo de 1991 a 1995 a China reportou mais de 500000 casos de silicose
Na Iacutendia uma prevalecircncia de 55 foi encontrada em jovens trabalhadores de pedreiras Em
Hong Kong eacute a segunda notificaccedilatildeo de doenccedila ocupacional com 100 novos casos
anualmente (42)
Na Uniatildeo Europeacuteia a siacutelica foi identificada como o terceiro canceriacutegeno mais
frequente para trabalhadores superada apenas pela radiaccedilatildeo solar e a exposiccedilatildeo ao tabaco no
ambiente de trabalho (43)
No Brasil a silicose eacute a principal pneumoconiose do ponto de vista epidemioloacutegico e
de sauacutede puacuteblica (44-46)
No ano de 2007 no Brasil foi estimado em cerca de 2 milhotildees de trabalhadores
expostos agrave siacutelica na construccedilatildeo civil 272 mil na induacutestria de minerais natildeo metaacutelicos
particularmente induacutestria de cimento vidro e ceracircmica 270 mil na metaluacutergica
particularmente nas fundiccedilotildees 125 mil na mineraccedilatildeo 131 mil na agricultura 295 mil
expostos no setor de prestaccedilatildeo de serviccedilo ou administraccedilatildeo teacutecnica profissional (43)
(Quadro
1 e Graacutefico 1)
No mapa da exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil (Figura 3) a regiatildeo Sudeste lidera com um
pouco mais de 14 milhotildees de indiviacuteduos expostos seguida das regiotildees Sul (430552
expostos) e Centro-Oeste (247542 expostos) (43)
25
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1985 2007
Setor econocircmico Ocupados Expostos Ocupados Expostos
Extraccedilatildeo mineral 201232 125660 6245 239298 125103 5228
Mineral natildeo-metaacutelico1 418521 238844 5707 489390 272083 5560
Construccedilatildeo civil 1856461 981402 5286 3191676 2076047 6505
Induacutestria metaluacutergica 766708 219552 2864 989635 270847 2737
Borracha fumo couro2 489418 20862 426 465629 9733 209
Agricultura 606989 21194 349 2840920 131967 465
Setor de serviccedilos3 2482649 36009 145 6589423 308036 467
Outros 19513902 10283 005 39275659 19288 005
Total 26335880 1653806 628 54081630 3200108 592
1Ceracircmica e vidro
2Lapidaccedilatildeo de pedras
3Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1 Ceracircmica de vidro 2 Lapidaccedilatildeo de pedras 3 Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
26
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 (Reproduzido do
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Uma vez estabelecido o diagnoacutestico da doenccedila o meacutedico deve preencher o formulaacuterio de
Comunicaccedilatildeo de Acidentes de Trabalho (CAT) que pode ser obtido em empresas e sindicatos
de trabalhadores e encaminhaacute-lo ao Instituto Nacional de Seguro Social (INSS)
independentemente do trabalhador apresentar ou natildeo limitaccedilatildeo funcional Ao INSS caberaacute
avaliar a necessidade de indenizaccedilatildeo ao segurado (42)
No Brasil a Previdecircncia Social concede os benefiacutecios referentes a acidentes e a doenccedilas e
concentra os registros atinentes aos trabalhadores contribuintes No ano de 2009 de janeiro a
novembro foram concedidos 1 milhatildeo e 600 mil benefiacutecios por auxiacutelio doenccedila
previdenciaacuterio Por doenccedilas pulmonares devidos a agentes externos (CID J60-70) foram 241
benefiacutecios dentre estes 131 benefiacutecios por pneumoconioses e 52 por silicose (CID J62) (43)
(Quadro 2)
27
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social
Brasil ndash 2006 a 2009 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Benefiacutecio-Auxiacutelio
Doenccedila acidentaacuterio
2006 2007 2008 2009
Total Brasil 2188671 1825508 356336 1600000
Doenccedilas
pulmonares devido
a agentes externos
(CID J60-70)
587 294 169 241
Pneumoconioses
(CID J60-65)
376 146 97 131
Silicose (CID J62) 184 61 69 52
Janeiro a Novembro de 2009
Nos paiacuteses menos desenvolvidos existem precaacuterias condiccedilotildees de trabalho com
exposiccedilotildees pouco controladas e embora sua incidecircncia tenha diminuiacutedo de forma
significativa em razatildeo das medidas de controle ambiental continuam sendo notificados novos
casos pelo sistema de vigilacircncia (44)
A ocorrecircncia de silicose reflete o fracasso do controle ocupacional da exposiccedilatildeo agrave
poeira de siacutelica Representa um grave problema de sauacutede puacuteblica uma vez que mesmo
evitaacutevel apresenta altos iacutendices de incidecircncia e prevalecircncia especialmente nos paiacuteses menos
desenvolvidos A doenccedila eacute irreversiacutevel e intrataacutevel podendo cursar com graves transtornos
para a sauacutede do trabalhador assim como importante impacto socioeconocircmico (444547)
214 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
De acordo com o tempo e os niacuteveis de exposiccedilatildeo agrave poeira satildeo descritas trecircs formas de
silicose crocircnica acelerada e aguda (silicoproteinose) A silicose crocircnica eacute a forma mais
comum e ocorre apoacutes muitos anos de exposiccedilatildeo a niacuteveis relativamente baixos de poeira A
progressatildeo ocorre lentamente salvo em indiviacuteduos suscetiacuteveis A forma nodular simples natildeo
estaacute geralmente associada a sintomas ou sinais fiacutesicos (39)
Os sintomas podem surgir
tardiamente sendo precedidos de anormalidades na radiografia de toacuterax Os pacientes podem
se queixar de tosse e expectoraccedilatildeo sintomas que muitas vezes podem ser atribuiacutedos a doenccedilas
das vias aeacutereas decorrentes do tabagismo eou agrave exposiccedilatildeo ocupacional (39)
28
O principal sintoma da silicose eacute a dispneia de esforccedilo Entretanto alguns pacientes
mesmo com acometimento radioloacutegico exuberante natildeo apresentam nenhum grau de dispneia
Muitas vezes o aparecimento da dispneia marca o desenvolvimento de complicaccedilotildees como
FMP tuberculose ou doenccedilas das vias aeacutereas Quando a FMP se instala o paciente
desenvolve sintomas relacionados agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares agrave distorccedilatildeo brocircnquica e
ao enfisema A doenccedila pode evoluir nas fases avanccediladas para quadro de franca insuficiecircncia
respiratoacuteria perda de peso e fraqueza generalizada tornando o paciente mais suscetiacutevel a
infecccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior Na FMP a expansibilidade toraacutecica pode estar
diminuiacuteda a traqueacuteia desviada a percussatildeo do toacuterax e o murmuacuterio vesicular afetados em
aacutereas onde haacute fibrose pleural principalmente nas zonas superiores e ruiacutedos adventiacutecios
inespeciacuteficos podem ser auscultados devido agrave distorccedilatildeo brocircnquica e ao acuacutemulo de secreccedilatildeo
Ocasionalmente linfonodos de consistecircncia aumentada satildeo palpados nas cadeias cervicais e
nas fossas supraclaviculares (40)
A silicose acelerada eacute um termo cliacutenico aplicado a uma condiccedilatildeo que tem a velocidade
de progressatildeo intermediaacuteria entre a silicoproteinose aguda e a doenccedila crocircnica nodular
claacutessica requerendo em meacutedia 4 a 8 anos de exposiccedilatildeo agrave poeira para o aparecimento das
alteraccedilotildees radioloacutegicas Essa forma acomete trabalhadores expostos agrave grande quantidade de
siacutelica livre no ambiente de trabalho Os sintomas respiratoacuterios costumam ser mais precoces e
limitantes Com maior frequumlecircncia esses pacientes evoluem para a forma complicada da
doenccedila com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas (40)
A forma aguda e rapidamente progressiva da doenccedila foi observada inicialmente em
trabalhadores de sabatildeo abrasivo e acomete trabalhadores expostos a concentraccedilotildees
excepcionalmente altas de finas partiacuteculas de siacutelica como no jateamento de areia e na
moagem de brita Caracteriza-se por curta exposiccedilatildeo agrave poeira tendo cliacutenica de iniacutecio suacutebito
progressiva e incapacitante com tosse seca astenia febre e perda de peso Ao exame fiacutesico
do toacuterax evidenciam-se estertores crepitantes difusos Em geral os pacientes evoluem para o
oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria em aproximadamente 2 anos (4148)
O diagnoacutestico da silicose eacute usualmente realizado com bases cliacutenicas e radioloacutegicas
sem a necessidade de confirmaccedilatildeo histopatoloacutegica A histoacuteria ocupacional de exposiccedilatildeo agrave
siacutelica livre associada agrave anormalidade das radiografias compatiacuteveis com a doenccedila eacute suficiente
para estabelecer o diagnoacutestico (3941)
Em alguns casos a investigaccedilatildeo diagnoacutestica eacute iniciada por doenccedilas associadas ou por
complicaccedilotildees relacionadas direta e indiretamente agrave silicose como por exemplo aumento da
29
frequumlecircncia de infecccedilotildees respiratoacuterias virais e bacterianas tuberculose neoplasia pulmonar
(scar carcinoma) vasculites e colagenoses (42)
O risco de tuberculose pulmonar eacute maior em indiviacuteduos com histoacuteria presente ou
preacutevia de exposiccedilatildeo agrave siacutelica com ou sem silicose Os estudos demonstram uma incidecircncia de
tuberculose que pode variar de 35 ateacute 30 vezes maior do que observado na populaccedilatildeo geral A
suspeiccedilatildeo de silicotuberculose ocorre quando se evidencia raacutepida progressatildeo das lesotildees
conglomeradas nos lobos superiores aleacutem de sintomas constitucionais como febriacutecula
astenia emagrecimento piora da tosse eou hemoptise (42)
O aumento em ateacute 14 vezes do risco de vasculite sistecircmica ou renal foi evidenciado
em estudo recente (49)
O encontro de anticorpos anticitoplasma de neutroacutefilo positivo nestes
casos sugere o envolvimento de mecanismo autoimune no desenvolvimento da doenccedila (49)
215 ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS
O siliacutecio (Si) eacute o segundo elemento mais abundante da crosta terrestre depois do
carbono Um aacutetomo de Si combinado com dois de oxigecircnio (dioacutexido de siliacutecio) datildeo origem a
siacutelica A siacutelica pode ser encontrada na forma cristalina ou natildeo-cristalina (amorfa) (5051)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) propotildee 40mcgm3 como limite de toleracircncia
para a siacutelica em ambientes fechados Partiacuteculas de tamanho inferiores a 10 microm compotildeem a
fraccedilatildeo respiraacutevel de siacutelica na forma cristalina e a inalaccedilatildeo desta poeira tem sido associada com
o desenvolvimento da silicose (505253)
(Figura 4)
Uma vez inaladas as partiacuteculas de siacutelica depositam-se principalmente nos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos Se o clearance mucociliar ascendente e linfaacutetico natildeo forem capazes
de remover as partiacuteculas elas acabam por induzir um processo inflamatoacuterio caracterizado
inicialmente como uma alveolite podendo evoluir para a fase de fibrose (42)
As partiacuteculas de siacutelica menores do que 10microm ao atingirem a regiatildeo dos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos desencadeiam respostas imunes distintas e intimamente relacionadas
com a concentraccedilatildeo inalada caracterizadas pela toxicidade direta ao epiteacutelio de revestimento
bronquioloalveolar pela ativaccedilatildeo de macroacutefagos e de ceacutelulas epiteliais e pela formaccedilatildeo de
radicais livres Ocorrendo desequiliacutebrio entre os niacuteveis de radicais livres e os mecanismos de
defesa antioxidantes formados pelas enzimas superoacutexido dismutase glutationa peroxidase
catalase e transferrina pode haver lesatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo I aumento da ativaccedilatildeo dos
macroacutefagos e induccedilatildeo de proliferaccedilatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo II (42)
30
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio
(Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
O recrutamento e a ativaccedilatildeo de macroacutefagos promovem a fagocitose dessas partiacuteculas
que pela consequumlente liberaccedilatildeo de enzimas fagossocircmicas acarreta a autoacutelise dessas ceacutelulas
liberando substacircncias que iniciam uma resposta proliferativa de fibras colaacutegenas de reticulina
e de infiltraccedilatildeo mononuclear dispostas de forma concecircntrica que caracterizam o noacutedulo
silicoacutetico A liberaccedilatildeo de espeacutecies reativas de oxigecircnio e de nitrogecircnio bem como a produccedilatildeo
de citocinas inflamatoacuterias como o fator de necrose tumoral alfa (TNFα) o fator de
crescimento tumoral (TGFβ) interleucina ndash 1 entre outros mediadores da inflamaccedilatildeo
completam essa intensa reaccedilatildeo tissular decorrente dessa exposiccedilatildeo (39)
O mecanismo sugerido para explicar a estimulaccedilatildeo dos macroacutefagos ceacutelulas epiteliais e
dos fibroblastos estaacute centrado no papel dos radicais livres Esses radicais alterariam a
31
expressatildeo dos genes responsaacuteveis pela produccedilatildeo de citocinas pela proliferaccedilatildeo e apoptose
celular Diversos estudos apresentaram evidecircncias de que a alteraccedilatildeo da expressatildeo de genes
pela siacutelica eacute mediada pelos fatores de transcriccedilatildeo nuclear NF-kβ e AP-1 (4254)
216 ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS
As alteraccedilotildees patoloacutegicas da silicose de evoluccedilatildeo crocircnica e acelerada satildeo muito
semelhantes o noacutedulo silicoacutetico eacute sua principal caracteriacutestica enquanto a lipoproteinose
alveolar caracteriza a forma aguda da doenccedila caracterizada pela presenccedila de material
lipoproteinaacuteceo eosinofiacutelico na luz alveolar (48)
A lesatildeo parenquimatosa mais precoce da silicose eacute composta de macroacutefagos
carregados de partiacuteculas de siacutelica misturados com coleccedilotildees frouxas de fibras reticulares Estas
alteraccedilotildees focais estatildeo presentes no interstiacutecio e frequumlentemente adjacentes aos bronquiacuteolos
respiratoacuterios vasos pulmonares e regiotildees subpleurais Agrave medida que as lesotildees evoluem o
noacutedulo silicoacutetico pode ser visualizado microscopicamente em trecircs zonas a central contendo
tecido fibroso hialinizado a zona meacutedia de fibras colaacutegenas arranjadas concentricamente e a
zona mais perifeacuterica de fibras colaacutegenas misturadas com macroacutefagos e ceacutelulas linfoides (2239)
Na microscopia com luz polarizada podem ser visualizadas partiacuteculas birrefringentes mais
frequentes na periferia do noacutedulo tanto no interior dos macroacutefagos como no interstiacutecio (42)
A siacutelica pode ser transportada por via linfo-hemaacutetica e se depositar em outros oacutergatildeos
como baccedilo fiacutegado medula oacutessea e linfonodos extratoraacutecicos onde noacutedulos silicoacuteticos podem
ser encontrados (40)
As lesotildees da fibrose maciccedila diferem em aparecircncia dos noacutedulos silicoacuteticos Estas lesotildees
consistem em denso colaacutegeno hialino avascular sem o arranjo concecircntrico das fibras Poucos
linfoacutecitos quantidade variaacutevel de pigmento antracoacutetico e pequenas quantidades de siacutelica satildeo
usualmente encontrados nessas lesotildees (48)
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas da silicose crocircnica acima descritas satildeo tambeacutem
observadas na forma acelerada Aleacutem dos noacutedulos silicoacuteticos e massas fibroacuteticas podem ser
encontrados espessamentos difusos da parede alveolar com componente inflamatoacuterio
intersticial intenso e proliferaccedilatildeo de ceacutelulas alveolares tipo II com descamaccedilatildeo celular nas
luzes alveolares Na silicose acelerada os noacutedulos se apresentam em vaacuterios estaacutegios em
geral satildeo mais celulares e evoluem mais frequumlentemente e precocemente para fibrose
maciccedila(48)
32
Na silicoproteinose as alteraccedilotildees patoloacutegicas satildeo caracterizadas por lesatildeo dos
pneumoacutecitos tipo I presenccedila na luz alveolar de exsudato constituiacutedo por material
lipoproteinaacuteceo que se cora pelo meacutetodo aacutecido perioacutedico de Schiff proliferaccedilatildeo de
pneumoacutecitos tipo II e aumento da produccedilatildeo de fosfoliacutepides em particular o dipalmitol
lecitina A inflamaccedilatildeo intersticial com presenccedila de fibrose geralmente estaacute presente mas natildeo
eacute intensa podendo ou natildeo ser detectada a presenccedila de noacutedulos silicoacuteticos (42)
O lavado broncoalveolar na avaliaccedilatildeo das pneumopatias relacionadas agrave exposiccedilatildeo
ocupacional aleacutem de identificar e documentar a exposiccedilatildeo ao mineral eacute capaz de auxiliar na
elucidaccedilatildeo dos mecanismos envolvidos na patogecircnese da doenccedila Aleacutem disso pode ajudar a
excluir outras causas de doenccedila pulmonar como tuberculose e cacircncer de pulmatildeo Eacute
importante frisar que a simples presenccedila de cristais de siacutelica no lavado broncoalveolar natildeo
fecha o diagnoacutestico de silicose (48)
217 ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS
Na silicose os testes de funccedilatildeo pulmonar apesar de natildeo serem usados como
ferramentas para o diagnoacutestico da doenccedila satildeo amplamente utilizados para analisar a limitaccedilatildeo
funcional ou a incapacidade laborativa e para acompanhar longitudinalmente estes
indiviacuteduos (55)
Devido agrave grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas da silicose e agrave coexistecircncia de
diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A funccedilatildeo
pulmonar pode apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ateacute mesmo
estar dentro dos limites normais (48)
Na forma aguda predomina o padratildeo restritivo e nas formas crocircnicas o padratildeo
obstrutivo em geral pouco ou natildeo responsivo ao uso de broncodilatadores A obstruccedilatildeo eacute
atribuiacuteda a diversos fatores como irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica distorccedilatildeo e
compressatildeo das vias aeacutereas pelos noacutedulos silicoacuteticos e pela fibrose e existecircncia de
enfisema(42)
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na silicose complicada tanto a FMP quanto as sequumlelas de tuberculose satildeo
responsaacuteveis pela siacutendrome restritiva a obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo ou agrave
33
conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina distorccedilatildeo dos brocircnquios e
bronquiacuteolos (55)
Natildeo existe boa correlaccedilatildeo entre os achados de imagem e os paracircmetros funcionais
muito embora a correlaccedilatildeo entre a tomografia computadorizada de toacuterax e a funccedilatildeo pulmonar
seja melhor do que a observada pela radiografia (42)
218 ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes no
diagnoacutestico na documentaccedilatildeo epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconioses A
padronizaccedilatildeo e a classificaccedilatildeo das radiografias de toacuterax visam limitar a variabilidade de
interpretaccedilotildees A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho (OIT) valoriza o tamanho das opacidades pulmonares
e o grau de profusatildeo ou extensatildeo do comprometimento pulmonar poreacutem natildeo inclui as
alteraccedilotildees radioloacutegicas caracteriacutesticas da silicoproteinose (23941)
O padratildeo radioloacutegico de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
comumente referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada
por grandes opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro (23941)
As pequenas opacidades no parecircnquima satildeo classificadas pela forma e tamanho nas
letras p q ou r para opacidades regulares com diacircmetro lt15mm de 15 a 3mm e gt 3mm
respectivamente As opacidades irregulares classificadas em s t u apresentam
respectivamente as seguintes dimensotildees inferior a 15mm (s) 15 a 3mm (t) e superior 3mm
(u) As quatro maiores categorias (0123) do sistema original foram divididas em trecircs
subcategorias numa escala de 12 pontos visando graduar o comprometimento pulmonar na
radiografia de toacuterax de normal ateacute a mais alta profusatildeo das pequenas opacidades (23941)
Grandes opacidades satildeo classificadas em A quando o maior diacircmetro estiver entre 10
cm e 50 cm ou houver mais de uma opacidade com diacircmetro igual ou superior a 10 cm
poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 50 cm Na categoria B o diacircmetro combinado de
uma ou mais opacidades eacute maior que 50 cm poreacutem a aacuterea total deve ser menor que a zona
superior direita (terccedilo superior do pulmatildeo direito) Na categoria C a aacuterea referente agraves
opacidades excede a zona superior direita Na classificaccedilatildeo radioloacutegica ainda haacute graduaccedilatildeo
do espessamento pleural e utilizaccedilatildeo de vaacuterios siacutembolos que codificam outros achados
radioloacutegicos (24148)
34
As manifestaccedilotildees radioloacutegicas da silicose crocircnica classificadas como simples ou
complicada natildeo satildeo especiacuteficas da doenccedila Na silicose simples as pequenas opacidades
arredondadas satildeo produzidas pelo somatoacuterio de noacutedulos silicoacuteticos que quando alcanccedilam 1 a
2mm de diacircmetro datildeo expressatildeo radioloacutegica Os noacutedulos tendem a ser bem circunscritos de
densidade uniforme e geralmente simeacutetricos A princiacutepio os noacutedulos se limitam aos campos
pulmonares superiores (40)
A silicose complicada acaba acometendo 20 a 30 dos indiviacuteduos portadores de
silicose simples Esta forma caracteriza-se pela presenccedila de grandes opacidades com aacutereas
homogecircneas de consolidaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo natildeo segmentar acometendo principalmente os
campos superiores As margens das grandes opacidades satildeo irregulares e mal definidas Em
alguns casos o desenvolvimento das grandes opacidades na radiografia de toacuterax resulta em
aparente diminuiccedilatildeo da profusatildeo dos noacutedulos de fundo causado pela gradual incorporaccedilatildeo
das lesotildees nodulares Com o avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo
enfisema e bolhas ao seu redor e nas bases pulmonares Esta condiccedilatildeo eacute tambeacutem referida
como FMP (48)
Em trabalho realizado por Ferreira et al(4)
foram avaliadas as caracteriacutesticas
radioloacutegicas das massas conglomeradas de 75 pacientes silicoacuteticos a maioria jateadores de
areia com FMP Mais da metade dos pacientes com silicose complicada mostrou na
radiografia de toacuterax grandes opacidades dos tipos B e C denotando a gravidade da doenccedila
nesses pacientes O estudo pela TCAR de toacuterax de 44 pacientes evidenciou que as massas
eram bilaterais predominando nos terccedilos superiores e posteriores em 886 Broncograma
aeacutereo e calcificaccedilotildees no interior das massas foram observados em 704 e 638 dos casos
respectivamente Histoacuteria de tuberculose foi relatada em 52 dos pacientes estudados A
associaccedilatildeo com calcificaccedilotildees linfonodais foi um achado frequumlente A exposiccedilatildeo a elevadas
concentraccedilotildees de poeira e a ocorrecircncia de tuberculose foram consideradas fatores de risco
para o desenvolvimento da FMP (4)
As grandes massas da silicose complicada podem escavar em decorrecircncia de isquemia
e necrose A escavaccedilatildeo todavia natildeo eacute frequumlente na silicose e quando ocorre deve-se antes
pensar em tuberculose O desenvolvimento raacutepido das lesotildees pulmonares particularmente
quando haacute escavaccedilatildeo espessamento pleural apical eou aparecimento de derrame pleural
sugere a coexistecircncia de tuberculose O espessamento pleural eacute comum na fibrose maciccedila
progressiva poreacutem derrame pleural eacute extremamente raro (48)
Aumento dos linfonodos hilares eacute um achado radiograacutefico comum e pode ocorrer em
35
qualquer estaacutegio da silicose podendo preceder o desenvolvimento das lesotildees
parenquimatosas Calcificaccedilatildeo tipo casca de ovo presente em 5 a 10 dos casos eacute causada
pela deposiccedilatildeo de sais de caacutelcio na periferia dos linfonodos hilares e mais raramente nos
linfonodos do mediastino da parede toraacutecica e das aacutereas intra e retroperitoneal Este padratildeo
natildeo eacute caracteriacutestico da silicose podendo ser tambeacutem observado na sarcoidose histoplasmose
e no linfoma apoacutes radioterapia mediastinal (4048)
Eacute importante salientar que mesmo apoacutes remoccedilatildeo da exposiccedilatildeo agrave poeira observa-se
progressatildeo radioloacutegica da silicose (4048)
As alteraccedilotildees radioloacutegicas da silicose acelerada embora semelhantes agraves
encontradas na forma crocircnica surgem mais precocemente e tambeacutem progridem mais
rapidamente (48)
O padratildeo radioloacutegico predominante da silicose aguda ou silicoproteinose eacute a
ocupaccedilatildeo alveolar A radiografia de toacuterax pode mostrar noacutedulos de bordos mal definidos eou
opacidades com padratildeo confluente bilateral difuso peri-hilar mais evidente nas bases
Broncograma aeacutereo pode estar presente (48)
Embora mais sensiacuteveis do que a radiografia de toacuterax a tomografia computadorizada
convencional (TC) e a TCAR natildeo minimizam os problemas diagnoacutesticos nos casos iniciais de
pneumoconioses pois os noacutedulos pulmonares de baixa densidade podem ser confundidos com
estruturas vasculares normais (48)
Diversos trabalhos tecircm sido realizados para estabelecer o papel da TC na avaliaccedilatildeo da
silicose Estudo realizado por Beacutegin et al(9)
em trabalhadores expostos agrave siacutelica criando um
escore semelhante ao da OIT para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees obtidas por TC foi
comparado com o estudo da radiografia de toacuterax em 58 trabalhadores Esse estudo mostrou
que a TC natildeo identifica com maior frequumlecircncia a doenccedila nodular parenquimatosa em relaccedilatildeo agrave
radiografia poreacutem detecta alteraccedilotildees mais precoces de coalescecircncia em pacientes com
silicose simples Vaacuterios outros estudos comprovam que tanto a TC quanto a TCAR
identificam melhor as coalescecircncias e as grandes opacidades aleacutem de definir com maior
fidedignidade a extensatildeo e a graduaccedilatildeo do enfisema associado (3-5911)
Moreira et al(3)
compararam as alteraccedilotildees na radiografia simples de toacuterax com as da
TCAR em 52 pacientes silicoacuteticos e concluiacuteram que a TCAR natildeo demonstrou superioridade
em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de micronoacutedulos nos estaacutegios iniciais da
doenccedila poreacutem a TCAR foi superior agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de noacutedulos com
consequumlente alteraccedilatildeo na categoria radioloacutegica em alguns casos Aleacutem disso a TCAR avaliou
36
de uma forma mais detalhada a presenccedila de coalescecircncias e das grandes opacidades aleacutem do
comprometimento linfonodal e a detecccedilatildeo do enfisema quando comparada com a radiografia
de toacuterax (3)
Em estudo realizado na Itaacutelia Talini et al (14)
correlacionaram radiografia de toacuterax
TCAR e exames funcionais respiratoacuterios em 27 trabalhadores expostos agrave siacutelica Na detecccedilatildeo
precoce da doenccedila a TCAR natildeo mostrou vantagem em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax Houve
poreacutem maior concordacircncia entre os examinadores a respeito da maior reprodutibilidade e
acuraacutecia da TCAR Outro dado importante foi a melhor correlaccedilatildeo entre os achados da TCAR
e os testes de funccedilatildeo pulmonar (1448)
Na praacutetica a radiografia continua tendo papel primordial no diagnoacutestico precoce da
silicose poreacutem a TCAR se mostra superior no que diz respeito agrave avaliaccedilatildeo da progressatildeo da
doenccedila bem como da sua associaccedilatildeo com outras doenccedilas como enfisema tuberculose e
cacircncer (48)
22 DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de TC de toacuterax
com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por softwares que mensuram o volume
das estruturas selecionadas (19-21)
O exame de TC utiliza uma escala baseada na densidade do ar e na densidade da aacutegua
para representar seus dados em forma de imagem Nesta escala denominada de Hounsfield
(em homenagem a Godfrey Hounsfield que foi pioneiro na construccedilatildeo de um aparelho de
TC) foi atribuiacutedo o valor menos mil (-1000) unidades Hounsfield (UH) para a densidade do
ar e o valor zero unidade Hounsfield (0UH) para a densidade da aacutegua (56)
Todas as demais densidades satildeo calculadas com base na reta obtida entre estes dois
pontos da escala A presenccedila do ar nos pulmotildees fornece uma diferenccedila em termos de
densidade pois os pulmotildees tecircm uma densidade meacutedia bastante baixa nesta escala em geral
proacutexima de menos oitocentos e setenta (-870UH) enquanto as demais estruturas do toacuterax tecircm
uma densidade acima de menos cem (-100UH) Assim eacute empregado o limiar menos duzentos
e cinquumlenta (-250UH) como o ideal para separar os pulmotildees do mediastino e da parede
toraacutecica no programa de computador Num passo seguinte de modo similar eacute possiacutevel
37
separar partes dos pulmotildees conforme a faixa das densidades em que se encontram por
exemplo as porccedilotildees de pulmatildeo com enfisema onde a densidade estaacute anormalmente reduzida
pelo aprisionamento de ar nos processos infiltrativos em que na presenccedila de atenuaccedilatildeo em
vidro-fosco eou espessamento de septos conjuntivos o volume de ar contido nestas aacutereas
encontra-se reduzido elevando desta forma a densidade (57)
Graccedilas agrave teacutecnica helicoidal eacute possiacutevel criar reconstruccedilotildees tridimensionais muito
representativas dos oacutergatildeos em estudo Este eacute o recurso tecnoloacutegico que vem ganhando espaccedilo
cada vez maior na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares (56)
As vantagens da tomografia helicoidal incluem uma consideraacutevel reduccedilatildeo dos
artefatos resultantes dos movimentos respiratoacuterios com aquisiccedilatildeo dos cortes durante uma
uacutenica pausa da respiraccedilatildeo se traduzindo desta forma numa melhor reconstruccedilatildeo
tridimensional Os dados adquiridos durante esta varredura uacutenica podem ser analisados
volumetricamente com grande acuraacutecia e precisatildeo e seratildeo a base para a densitovolumetria(58)
A densitovolumetria eacute um meacutetodo de utilizaccedilatildeo recente especialmente dentro da aacuterea
da Pneumologia e suas indicaccedilotildees satildeo restritas ateacute o momento agraves linhas de pesquisa das
doenccedilas pulmonares infiltrativas dos noacutedulos pulmonares dos transplantes pulmonares
principalmente na cirurgia pediaacutetrica do enfisema e do acompanhamento
oncoloacutegico(56575960)
Na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na avaliaccedilatildeo da silicose
complicada
38
3 - OBJETIVOS
31 - OBJETIVO GERAL
Determinar a importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os
volumes das massas conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais na
silicose complicada visando um maior conhecimento do comprometimento pulmonar nesta
doenccedila
32 - OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Comparar o volume das massas silicoacuteticas dos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Comparar o volume do enfisema presente nos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os graus de dispneia de pacientes com opacidades
tipo AB e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os paracircmetros de funccedilatildeo pulmonar de pacientes com
opacidades tipo A B e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema independentes
do tipo de opacidades
39
4 - MATERIAL E MEacuteTODOS
41 - RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
Os pacientes com silicose avaliados neste estudo pertencem a uma coorte de 334
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica atendidos no ambulatoacuterio de doenccedilas ocupacionais
do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro no periacuteodo de 1986 agrave 2010 Destes foram
avaliados 102 pacientes com silicose complicada caracterizada pela presenccedila de grandes
opacidades maiores do que 1 cm no parecircnquima pulmonar Para o estudo foram selecionados
23 pacientes apoacutes a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de seleccedilatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes tabagistas e ex-tabagistas e pacientes com histoacuteria
preacutevia ou atual de tuberculose pulmonar
A participaccedilatildeo desses pacientes ocorreu apoacutes a ciecircncia quanto ao objetivo do estudo e
com o consentimento preacutevio O protocolo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal Fluminense no dia 09 de Julho de 2010
Foram adotados como criteacuterios de inclusatildeo pacientes com diagnoacutestico de silicose
complicada O diagnoacutestico de silicose complicada foi baseado na histoacuteria ocupacional de
exposiccedilatildeo agrave siacutelica e presenccedila de grandes opacidades na radiografia de toacuterax segundo a OIT (2)
Foram avaliadas as seguintes variaacuteveis sociodemograacuteficas idade sexo tipo de
ocupaccedilatildeo peso (kg) altura (cm) iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) aleacutem do tempo de
exposiccedilatildeo (TE) e de afastamento (TA) da ocupaccedilatildeo exercida
O grau de dispneia foi definido atraveacutes da escala de dispneia Medical Research
Council modificado (mMRC) (61)
Nesta escala a dispneia eacute categorizada em 5 graus (0-4) de
acordo com intensidade de dispneia a determinado esforccedilo fiacutesico como observado no
Quadro 3
40
Quadro 3 - Escala de Dispneia - Medical Research Council modificado (Reproduzido de
Consenso Brasileiro de Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras Pneumol 2004 ) (61)
Iacutendices
0 Tenho falta de ar ao realizar exerciacutecio intenso
1 Tenho falta de ar quando apresso o meu passo
2 Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo ou ando mais
devagar que outras pessoas da minha idade
3 Preciso parar muitas vezes devido agrave falta de ar quando ando perto de
100 metros
4 Sinto tanta falta de ar que natildeo saio de casa ou preciso de ajuda para
me vestir ou tomar banho sozinho
Como nesta amostra natildeo foi evidenciado nenhum paciente com grau 4 na escala de
dispneia optou-se em agrupar as categorias da escala de dispneia em dois grupos No grupo 1
(mMRC-A) alocamos os pacientes com graus (0) e (1) e no grupo 2 (mMRC-B) pacientes
com graus (2) e (3) Como 19 pacientes estavam classificados e agrupados no grupo mMRC-
A estudou-se o percentual deste grupo para cada opacidade A B e C e para os volumes de
enfisema e das opacidades tanto em valores absolutos quanto para valores percentuais
Os pacientes foram submetidos aos seguintes exames complementares com intervalo
maacuteximo de um mecircs entre eles estudo funcional radiografia de toacuterax TC de toacuterax e
densitovolumetria pulmonar
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL
Os pacientes foram submetidos agrave espirometria avaliaccedilatildeo dos volumes pulmonares pelo
meacutetodo de diluiccedilatildeo por heacutelio e a medida da capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono
(DLCO) Os testes foram realizados no sistema Collins Plus Pulmonary Function Testing
Systems (Warren E Collins Inc Braintree MA EUA) e seguiram a padronizaccedilatildeo da ATS(62)
e interpretaccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (63)
Todos os paracircmetros espiromeacutetricos e dos volumes pulmonares foram expressos em
valores percentuais dos valores preditos na fase preacute-broncodilatadora Apenas os paracircmetros
razatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada
41
(VEF1CVF) e a razatildeo do volume residual e a capacidade pulmonar total (VRCPT) natildeo foram
expressos em valor percentual Foram utilizados as variaacuteveis volume expiratoacuterio forccedilado no
primeiro segundo (VEF1) capacidade vital forccedilada (CVF) VEF1CVF para espirometria
volume residual (VR) capacidade pulmonar total (CPT) e VRCPT para os volumes
pulmonares estaacuteticos e capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono em mlminmmHg ()
(DLCO) atraveacutes do meacutetodo de respiraccedilatildeo uacutenica
Foram adotadas as equaccedilotildees de Pereira (64)
para a espirometria e de Neder (6566)
para os
volumes pulmonares estaacuteticos e para a difusatildeo ambos baseados em estudos com amostras
populacionais brasileiras saudaacuteveis
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO
As radiografias de toacuterax foram realizadas na posiccedilatildeo poacutestero-anterior e em inspiraccedilatildeo
profunda com um aparelho Siemensreg (modelo LX30 Siemens AG Erlangen Alemanha)
com a seguinte teacutecnica distacircncia de 180cm entre foco e filme regime de 80 kVp tempo de
exposiccedilatildeo de 004 ms A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
OIT (ILO 1980) (2)
foi utilizada para classificaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo comparativas das
radiografias com os padrotildees fornecidos As grandes opacidades foram classificadas em tipo
A quando havia opacidade com o maior diacircmetro entre 1 e 5 cm ou mais de uma opacidade
com diacircmetro igual ou superior a 1 cm poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 5 cm tipo
B quando o diacircmetro combinado de uma ou mais opacidades era maior do que 5cm poreacutem a
aacuterea total era menor que o terccedilo superior do pulmatildeo direito tipo C (Figura 5) quando a aacuterea
referente agraves grandes opacidades excedia o terccedilo superior do pulmatildeo direitoTrecircs B-readers
realizaram as leituras radiograacuteficas e foram cegados quanto agraves avaliaccedilotildees dos outros leitores
aleacutem de qualquer informaccedilatildeo acerca dos dados cliacutenicos e funcionais dos pacientes
A TC de toacuterax helicoidal com estudo em alta resoluccedilatildeo (TCAR) foi feita em um
aparelho GEreg (modelo HiSpeedGeneral Electric Medical Systems Milwaukee Wl EUA)
com a seguinte teacutecnica cortes com espessura de 10mm intervalo de tempo de 15s e
incremento de 10mm reconstruccedilatildeo da imagem com matriz de 512x512 pontos utilizando-se
algoritmo de alta resoluccedilatildeo largura de janela de 1000UH niacutevel meacutedio de janela de -700UH
Os exames foram realizados com os pacientes na posiccedilatildeo em decuacutebito dorsal Natildeo foi
utilizado meio de contraste na realizaccedilatildeo dos exames (Figuras 6)
A radiografia de toacuterax e a TC helicoidal foram realizadas no mesmo dia
42
(A) (B)
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose
complicada tipo C evidenciando infiltraccedilatildeo nodular e grandes opacidades predominando nas
metades superiores e posteriores de ambos os pulmotildees
Figura 6 ndash TCAR do mesmo paciente evidenciando massa silicoacutetica presente na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo poacutestero-superior do
pulmatildeo direito
43
44 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi realizada a partir das imagens obtidas por TC Os dados foram
processados utilizando-se um filtro mole (sem realce de bordas) O escaneamento foi
realizado com os pacientes na posiccedilatildeo supina em apneacuteia em inspiraccedilatildeo maacutexima forccedilada
(capacidade pulmonar total) Natildeo foram utilizados sedativos Imagens adicionais de TCAR
foram utilizadas para complementar a investigaccedilatildeo radioloacutegica As mesmas imagens em
arquivos DICOM foram enviadas para o software Philips Extended Brilliance Workspace
V3002785 (Holanda 2006) e para uma Centricity Workstation RA100 2101 GE Medical
Systems para serem poacutes processadas Apenas as imagens helicoidais foram utilizadas na
mensuraccedilatildeo dos volumes As imagens em alta resoluccedilatildeo foram utilizadas para confirmar os
achados radioloacutegicos As afericcedilotildees realizadas foram o volume pulmonar total volume do
enfisema e o volume das massas conglomeradas
O volume das massas conglomeradas foi medido com a ajuda de um software que foi
inicialmente desenvolvido para o caacutelculo do volume de noacutedulos pulmonares (software Philips
Extended Brilliance Workspace V3002785- Lung Nodules Netherlands 2006) e foi
adaptado para esta condiccedilatildeo O operador selecionou a massa pulmonar silicoacutetica e o software
identificou e ressaltou todas as massas
Em seguida o operador ajustou o formato das massas e enviou automaticamente para o
caacutelculo do volume Esse processo foi repetido para todas as massas pulmonares maiores do
que 10cm e os volumes das massas foram calculados para cada pulmatildeo (Figuras 7 e 8)
O volume total das imagens originais incluiu o ar em torno do paciente o mediastino
a parede toraacutecica e parte das estruturas do abdome superior aleacutem dos pulmotildees Inicialmente
as imagens foram segmentadas pela seleccedilatildeo das estruturas remanescentes que apresentaram
densidade entre -1024UH e -250UH Esta margem de densidade exclui do caacutelculo do volume
o mediastino as viacutesceras abdominais a parede toraacutecica os grandes vasos e as massas
pulmonares Apoacutes esta primeira segmentaccedilatildeo restaram os pulmotildees e o ar em torno do
paciente aleacutem do ar contido no trato gastrointestinal Em seguida utilizou-se uma ferramenta
denominada ldquoKeep the objectrdquo onde foi possiacutevel selecionar e escolher apenas o pulmatildeo e o ar
das vias aeacutereas excluindo-se todas as estruturas residuais
44
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada
45
Na maioria dos casos esta teacutecnica eacute suficiente para isolar os pulmotildees e o ar das
grandes vias aeacutereas das estruturas que natildeo interessam para o estudo Isto pode ser confirmado
pela anaacutelise de imagens 3D virtuais construiacutedas a partir do volume ou da formaccedilatildeo da
superfiacutecie Em alguns casos eacute necessaacuterio completar a segmentaccedilatildeo utilizando a ferramenta
rdquoregiatildeo de interesserdquo (ROI) para excluir o ar externo ao toacuterax (fora do paciente ou no
abdome) Neste estaacutegio o volume final corresponde ao volume pulmonar de ambos os
pulmotildees incluindo as vias aeacutereas centrais Foram obtidos o volume pulmonar total o volume
do enfisema (utilizando-se uma faixa de densidade entre -1024UH e -950UH) e o volume
pulmonar normal (faixa de densidade entre -950UH e -670UH) (Figuras 9 e 10)
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total
46
Figura 10 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar com realce das massas silicoacuteticas em paciente com silicose
complicada
A escolha da margem de densidade para o pulmatildeo normal foi baseada em primeiro
lugar para excluir as aacutereas de enfisema (le - 950UH) Outra justificativa se deve que ao
utilizar um software onde se utilizou uma maacutescara de densidades notou-se que a densidade de
-670 UH (-950UH -670UH) foi a mais adequada para excluir todas as lesotildees ocasionadas pela
silicose aleacutem de aacutereas hiperdensas em torno das lesotildees silicoacuteticas Desta forma utilizou-se
em todos os casos a densidade de -670HU para mensurar o volume do pulmatildeo normal
Foram utilizados para o atual estudo os volumes mensurados das massas silicoacuteticas
(VL) e do enfisema pulmonar (VE) aleacutem do somatoacuterio dos volumes das massas e do
enfisema (VLVE) Todos os volumes mensurados foram expressos tanto em volume absoluto
(cm3) quanto em volume percentual () comparativamente ao volume pulmonar total
tambeacutem obtido atraveacutes desta teacutecnica
47
45 - ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Na anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o software estatiacutestica SASreg System versatildeo 611
(SAS Institute Inc Cary North Carolina) Foram utilizados meacutetodos natildeo parameacutetricos pois
as variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (Gaussiana) devido a grande dispersatildeo e
rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov
A comparaccedilatildeo das variaacuteveis cliacutenicas de funccedilatildeo pulmonar e densitovolumetria
pulmonar entre trecircs niacuteveis de opacidade (A B e C) foram avaliadas pela ANOVA natildeo
parameacutetrico de Kruskal-Wallis e pelo teste de comparaccedilotildees muacuteltiplas de Dunn (67)
este para
identificar quais os niacuteveis que diferem significativamente entre si ao niacutevel de 5 O grau de
dispneia entre os niacuteveis de opacidade foi avaliado teste exato de Fisher Na classificaccedilatildeo das
radiografias de toacuterax utilizou-se a correlaccedilatildeo interobservador quando pelo iacutendice Kappa (68)
O coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman foi usado para medir o grau de associaccedilatildeo
entre as variaacuteveis numeacutericas de funccedilatildeo pulmonar com as de densitovolumetria
O criteacuterio de determinaccedilatildeo de significacircncia adotado foi o niacutevel de 5
48
5 - RESULTADOS
51 ndash RESULTADOS GERAIS
Dos 23 pacientes avaliados 20 eram homens com meacutedia de idade de 50 anos (31 - 74
anos) (Tabela 2)
Dentre as atividades profissionais a mais prevalente foi a de jateamento de areia com
15 pacientes (652) seguida da de marteleteiro com 3 indiviacuteduos (13) e da de lapidaccedilatildeo
com 2 indiviacuteduos (86) Outras ocupaccedilotildees presentes foram proteacutetico pintor e artesatildeo com 1
paciente (44) para cada atividade (Graacutefico 2)
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo a ocupaccedilatildeo exercida
A mediana do tempo de exposiccedilatildeo foi de 15 anos sendo a exposiccedilatildeo mais curta de 10
anos e a mais prolongada de 30 anos (Tabela 2)
Quando avaliados clinicamente atraveacutes da escala de dispneia 2 (87) pacientes
foram classificados no grau 0 17 (739) no grau 1 2 (87) no grau 2 e 2 (87) no grau 3
(Graacutefico 3)
15 3
2
3
Jateamento de areia
Marteleteiro
Lapidaccedilatildeo
Outras
49
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
classificaccedilatildeo da escala de dispneia (mMRC)
Com relaccedilatildeo aos grupos mMRC-A e mMRC-B podemos observar um predomiacutenio dos
pacientes no grupo mMRC-A com 19 pacientes (Graacutefico 4)
Com relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo funcional dos pacientes o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi
observado em 20 pacientes correspondendo a 871 dos casos sendo que 15 (75)
pacientes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo leve 3 (15) pacientes distuacuterbio
ventilatoacuterio obstrutivo moderado e 2 (10) pacientes distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo
acentuado Os 3 pacientes restantes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo (1 caso)
distuacuterbio ventilatoacuterio misto (1 caso) e exame espiromeacutetricos dentro da normalidade (1 caso)
(Graacutefico 5)
0 5 10 15 20
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
50
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala
de dispneia (grupos mMRC-A e mMRC-B)
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
analise de espirometria
Quanto ao teste de difusatildeo com monoacutexido de carbono 17 (74) pacientes
apresentaram teste difusional normal 3 (13) distuacuterbio difusional leve e 3 (13) distuacuterbio
difusional moderado O distuacuterbio difusional grave natildeo foi evidenciado nesta amostra (Graacutefico
6)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
mMRC-A mMRC-B
Seacuterie1 19 4
Obstrutivo 20
Restritivo 1 Misto 1 Normal 1
Obstrutivo
Restritivo
Misto
Normal
51
Quanto a classificaccedilatildeo radioloacutegica das grandes opacidades na radiografia de toacuterax
verificou-se que 8 (348) pacientes apresentaram grandes opacidades do tipo A 12 (522)
do tipo B e 3 (13) do tipo C (Graacutefico 7)
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica
As caracteriacutesticas gerais paracircmetros cliacutenicos e funcionais dos pacientes com silicose
Normal 17
Leve 3
Moderado 3
Normal
Leve
Moderado
Tipo A 8
Tipo B 12
Tipo C 3
Tipo A
Tipo B
Tipo C
52
complicada distribuiacutedos pelo tamanho das opacidades e do total da amostra estatildeo
representados na Tabela 1
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C)
A B C Total P-valora
Variaacuteveis n=8 n=12 n=3 n=23
Idade (anos) 395 (365-535) 490 (462-550) 710 (42-74) 480 (430-550) 0094
Peso (kg) 649 (56-725) 700 (617-732) 467 (446-630) 675 (595-742) 046
Altura (cm) 164 (1565-1765) 1635 (1600-1700) 1580 (1525-1635) 1630 (1590-1700) 045
IMC (kgm2) 229 (219-237) 253(23-275) 216 (17-277) 234 (22-266) 019
TE (anos) 18 (155-21) 130 (100-200) 100 (100-100) 150 (100-200) 0061
TA (anos) 8 (4-145) 115 (50-150) 160 (140-280) 120 (50-150) 014
mMRC-A n() 7 (875) 11 (917) 1 (333) 18 (78) 0093b
CVF () 1025 (865-115) 1005 (840-1085) 850 (625-111) 1000 (820-1130) 053
VEF1 (T) 92 (785-985) 770 (610-890) 570 (390-910) 830 (570-970) 023
VEF1CVF 72 (66-76) 665 (570-705) 650 (365-760) 680 (590-740) 031
CPT () 89 (865-980) 1035 (855-1105) 900 (720-1030) 940 (850-1050) 036
VR () 835 (750-960) 855 (725-1105) 1010 (960-1110) 900 (750-1000) 021
VRCPT 28 (255-305) 355 (305-430) 460 (410-460) 340 (270-410) 0009
DLCO () 89 (78-1235) 885 (715-93) 660 (560-1040) 880 (710-1020) 044
TE tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica TA tempo de afastamento da siacutelica IMC Iacutendice de Massa Corporal (Kgm2)
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono mMRC-1 modified Medical Research Council grupo
correspondente aos graus de dispneia 0 e 1 Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e intervalo
interquartil a ANOVA (Kruskal-Wallis) b teste exato de Fisher
O estudo comparativo entre os grupos de pacientes portadores de grandes opacidades
(A B e C) natildeo evidenciou diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis sociodemograacuteficas
53
analisadas e o mesmo sendo observado para os paracircmetros cliacutenicos os (graus de dispneia) No
estudo funcional quando se comparou as grandes opacidades apenas o VRCPT foi inferior
nas opacidades tipo A em relaccedilatildeo agraves opacidades tipo B e C com significacircncia estatiacutestica Os
valores do CVF VEF1 e DLCO foram inferiores nas grandes opacidades tipo C em relaccedilatildeo agraves
opacidades tipo A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Os valores do VR e
VRCPT foram maiores nas opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Tabela
1)
52 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi utilizada para mensurar o volume das massas silicoacuteticas e do
enfisema
Os valores das medianas e intervalos interquartis dos volumes das massas silicoacuteticas
do enfisema e do somatoacuterio de ambos os volumes estatildeo representados na Tabela 2
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C A B C Total p-value
a
Volumes n=8 n=12 n=3 n=23
VL (cm3) 514 (296-1176) 90 (190-1288) 2630 (398-4130) 790 (210-1460) 025
VL () 125 (069-203) 168 (037-315) 743 (105-966) 164 (043-312) 020
VE (cm3) 1835 (1535-2535) 1425 (1090-3070) 1200 (1180-8000) 1650 (1160-2800) 084
VE () 403 (314-443) 285 (218-581) 334 (316-187) 334 (259-522) 058
VLVE (cm3) 2624 (1790-3242) 2119 (1351-4639) 381 (1598-12130) 221 (1598-4377) 070
VLVE () 511 (39-59) 533 (33-87) 108 (42-284) 533 (383-98) 044
VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3) volume do enfisema VL() volume percentual das massas
silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas
silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos valores percentuais referentes ao volume das massas e
volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar total Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e
intervalo interquartil aANOVA de Kruskal-Wallis
Na anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de
grande opacidades natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os volumes absolutos e
percentuais das grandes opacidades tipo A e B No entanto o volume das grandes opacidades
54
tipo C foi superior embora a diferenccedila natildeo tenha sido significativa (Graacuteficos 8)
O volume do enfisema natildeo diferiu em relaccedilatildeo ao tamanho das opacidades (Graacutefico 9)
No entanto o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valores absoluto e percentual foi
superior nas grandes opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Graacutefico 10)
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e
percentual nos diferentes tipos de opacidade
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de opacidade
CBA
Opacidade
500
400
300
200
100
0
VL
(c
m3
)
p = 025
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
VL
(
)
p = 020
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VE
(c
m3)
p = 084
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
VE
(
)
p = 058
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
55
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade
No estudo das correlaccedilotildees foi observado que o volume das massas (VL) natildeo se
correlacionou com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais (Tabela 3) enquanto o volume do
enfisema em valor absoluto (VEcm3) se correlacionou com significacircncia estatiacutestica com os
iacutendices CVF () (r=041 p=004) VR () (r=049 p=001) e CPT () (r=044 p=003) e
o volume percentual do enfisema (VE) apenas com o VR () (r=053 p=0009) (Tabelas 3
e Graacutefico 11)
O paracircmetro VR () tambeacutem se correlacionou com os volumes absoluto e percentual
de VLVE com r=046 p=002 e r=043 p=003 respectivamente (Tabelas 3 e Graacuteficos 12)
O Graacutefico 13 demonstra que quanto maior o volume das massas silicoacuteticas maior o
grau de enfisema embora sem apresentar significacircncia estatiacutestica
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VL
VE
(cm
3)
p = 070
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
30
25
20
15
10
5
0
VL
VE
(
)
p = 044
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
56
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas
silicoacuteticas (VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores
absolutos e percentuais
Variaacutevel VL
(cm3)
VL () VE
(cm3)
VE () VLVE
(cm3)
VLVE
()
VEF1 () r
s
-0138 -0177 0240 0272 0236 0192
p 053 042 027 021 028 038
CVF () r
s
-0139 -0213 0419 0385 0367 0257
p 053 033 0047 0070 0085 024
VEF1CVF r
s
-0036 -0008 -0207 -0122 -0175 -0096
p 087 097 034 058 042 066
VR () r
s
0240 0180 0492 0529 0469 0433
p 027 041 0017 0009 0024 0039
CPT () r
s
-0182 -0277 0442 0358 0351 0192
p 041 020 0035 0094 010 038
VRCPT r
s
0227 0248 -0147 -0158 -0080 -0052
p 030 025 050 047 072 081
DLCO () r
s
0059 -0020 0284 0260 0386 0302
p 079 093 019 023 0069 016
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3)
volume do enfisema VL() volume percentual das massas silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema
VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos
valores percentuais referentes ao volume das massas e volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar
total r coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman p p-valor
57
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF()
(r=041 p=004) (b) VR () (r=049 p=001) (c) CPT ()(r=044 p=003) e (d) VE () e
VR () (r=052 p=0009)
(a) (b)
(c) (d)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
VR ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
VR ()
VE
(
)
50 60 70 80 90 100 110 1200
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CPT ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 1300
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CVF ()
VE
(cm
3)
58
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor
absoluto e percentual e o VR() (a) (r=043 p=003) (b) (r=046 p=002)
(a) (b)
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()
(a) (b)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0 50 100 150 200 250 300 350 400
VL (c m3)
VE
(c
m3)
rs = 0190 p = 038
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VL ( )
VE
(
)
rs = 0127 p = 056
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
VR ()
VLV
E (
cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
5
10
15
20
25
30
VR ()
VL
VE
(
)
59
6 - DISCUSSAtildeO
A silicose eacute a pneumoconiose mais prevalente no Brasil e no mundo O interesse por
essa doenccedila foi despertado pela constataccedilatildeo de sua alta incidecircncia em trabalhadores dos
estaleiros navais da orla mariacutetima da Baiacutea de Guanabara (Niteroacutei Rio de Janeiro) que
buscavam atendimento nos hospitais da regiatildeo Esses pacientes a maioria constituiacuteda de
jateadores de areia satildeo expostos a concentraccedilotildees excepcionalmente altas de partiacuteculas de
siacutelica desenvolvem a forma acelerada da doenccedila e com maior frequecircncia evoluem para a
forma complicada com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas que distorcem e destroem a
arquitetura pulmonar (14)
Neste estudo o jateamento de areia foi a atividade profissional
responsaacutevel pelo maior numero de casos da doenccedila
Alguns autores (41069)
verificaram que os fatores de risco mais significativos
associados com a forma complicada da doenccedila (FMP) satildeo os altos iacutendices de exposiccedilatildeo agrave
poeira histoacuteria de tuberculose e alta profusatildeo das pequenas opacidades na radiografia de
toacuterax Desta forma dos 102 pacientes inicialmente estudados foram excluiacutedos 79 pacientes
por serem fumantes eou por terem histoacuteria de tuberculose sendo selecionados para o estudo
apenas 23 pacientes
A maioria dos trabalhos (12-14167071)
que analisou a funccedilatildeo pulmonar na silicose
incluiu indiviacuteduos fumantes ex-fumantes eou com histoacuteria de tuberculose fato este que pode
ser justificado pela forte associaccedilatildeo desses achados na populaccedilatildeo de silicoacuteticos Entretanto
neste estudo muito cuidado foi tomado no sentido de excluir os efeitos do tabagismo e outras
comorbidades com intuito de que apenas as alteraccedilotildees decorrentes da silicose fossem
avaliadas
Devido a grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas e patoloacutegicas da silicose e agrave
coexistecircncia de diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A
funccedilatildeo pulmonar pode estar dentro dos limites normais ou apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo
associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ainda de restriccedilatildeo pura (616)
60
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na forma complicada da doenccedila observou-se com
mais frequumlecircncia alteraccedilotildees da funccedilatildeo pulmonar A obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo
e suas consequumlecircncias e agrave conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina
distorccedilatildeo dos brocircnquios e dos bronquiacuteolos aleacutem de enfisema (711)
Nos estaacutegios mais
avanccedilados a restriccedilatildeo pode predominar
Ateacute o momento natildeo existe um padratildeo de referecircncia que quantifique com exatidatildeo a
disfunccedilatildeo pulmonar associada agrave silicose Para fins de compensaccedilatildeo muitos paiacuteses utilizam a
combinaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos funcionais e a Classificaccedilatildeo Internacional de Radiografias
de Pneumoconioses da OIT (ILO1980)(2)
para avaliar a presenccedila e o grau de
comprometimento respiratoacuterio resultante da silicose (7)
Vaacuterios estudos demonstraram uma fraca correlaccedilatildeo entre as escalas de dispneia
paracircmetros funcionais e alteraccedilotildees radioloacutegicas em pacientes com silicose (672-74)
Bauer et
al(16)
avaliaram a correlaccedilatildeo entre a classificaccedilatildeo radioloacutegica (ILO) e graus de dispneia e natildeo
verificaram correlaccedilatildeo significativa Neste estudo a maioria dos pacientes foi classificada no
grau 1 na escala mMRC e tambeacutem natildeo foi observada correlaccedilatildeo do grau de dispneia com o
tamanho das opacidades da radiografia de toacuterax
Neste estudo observou-se que o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi o mais frequente
sendo diagnosticado em 87 dos casos Este dado estaacute de acordo com outros estudos que
tambeacutem mostraram predominacircncia de distuacuterbio obstrutivo em relaccedilatildeo ao distuacuterbio
restritivo(711)
Na silicose a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo pode ser causada por diversos fatores incluindo
tabagismo hiperreatividade das vias aeacutereas irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica (6)
presenccedila de grandes opacidades (6714)
e enfisema (677175)
Considerando o fato da amostra do presente trabalho ter sido constituiacuteda
exclusivamente de indiviacuteduos natildeo fumantes a gecircnese do fenocircmeno obstrutivo natildeo deve ser
atribuiacuteda ao tabaco Desta forma eacute possiacutevel que as grandes opacidades e o enfisema
paracicatricial associado a elas sejam os principais mecanismos responsaacuteveis pelo fenocircmeno
obstrutivo
Em alguns estudos (7811-137075)
a profusatildeo nodular coalescecircncias e grandes
opacidades tecircm sido associadas com a deterioraccedilatildeo pulmonar enquanto que em outros tal
correlaccedilatildeo natildeo foi observada (61014-18)
Ooi et al(7)
estudaram 76 pacientes com silicose (58
61
com FMP) e observaram maior comprometimento da funccedilatildeo pulmonar nos pacientes com
silicose complicada quando comparados aos pacientes com silicose simples Arakawa et al(6)
observaram que os valores espiromeacutetricos natildeo diferiram entre os dois grupos (simples x
complicada) Este resultado foi atribuiacutedo ao fato das grandes opacidades serem do tipo A
Lopes et al (11)
estudaram pacientes portadores de silicose complicada natildeo tabagistas e sem
histoacuteria de tuberculose e observaram queda da funccedilatildeo pulmonar associada agrave extensatildeo das
alteraccedilotildees estruturais o que tambeacutem foi observado neste estudo Estes achados estatildeo de
acordo com outros trabalhos que tambeacutem mostraram uma maior correlaccedilatildeo do dano funcional
com o grau das grandes opacidades (7111275)
Ateacute o presente momento a literatura natildeo foi capaz de estabelecer de forma definitiva o
que determinaria o comprometimento cliacutenico e funcional dos pacientes com fibrose maciccedila
progressiva o que suscita alguns questionamentos Esse comprometimento seria atribuiacutedo
apenas agrave presenccedila das grandes opacidades silicoacuteticas (71112)
agrave extensatildeo do enfisema
pulmonar(1315707176)
ou ainda ao somatoacuterio dos dois fatores
Como o sistema de classificaccedilatildeo radioloacutegica da OIT natildeo gradua o enfisema alguns
autores sugerem que a deterioraccedilatildeo funcional pulmonar poderia estar relacionada natildeo somente
agraves alteraccedilotildees parenquimatosas provocadas pela silicose mas principalmente pela presenccedila do
enfisema (713-15707176)
A densitovolumetria pulmonar permite calcular o volume dos pulmotildees estruturas do
toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a partir diferenccedila da densidade das imagens
adquiridas durante um exame de tomografia computadorizada (18-20)
Neste trabalho a
densitovolumetria foi utilizada de forma pioneira no estudo da silicose complicada
Na densitovolumetria o volume das grandes opacidades tipo C foi maior que o das
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Este fato pode
ser justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
Aleacutem disso os volumes semelhantes encontrados entre os distintos tipos de opacidade
A e B poderiam ser justificados pela maior sensibilidade da densitovolumetria na mensuraccedilatildeo
das opacidades onde natildeo a aacuterea (ILO 1980) (2)
mas sim o volume eacute quantificado a partir de
imagens tridimensionais Os resultados encontrados se assemelham com estudos que
utilizaram a mesma teacutecnica em noacutedulos pulmonares solitaacuterios demonstrando clara
divergecircncia entre a afericcedilatildeo da aacuterea e do volume do noacutedulo Quando um noacutedulo ou massa
pulmonar eacute avaliado atraveacutes de uma radiografia de toacuterax ou atraveacutes de cortes tomograacuteficos a
imagem mensurada atraveacutes de seu diacircmetro maacuteximo natildeo corresponde agrave variaccedilatildeo volumeacutetrica
62
principalmente devido ao seu crescimento assimeacutetrico (757778)
Neste estudo natildeo foi observada correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e os
paracircmetros cliacutenicos e funcionais Entretanto o volume do enfisema mostrou correlaccedilatildeo com
alguns paracircmetros funcionais Diante desses achados eacute possiacutevel que o enfisema seja o
principal responsaacutevel pela disfunccedilatildeo pulmonar desses pacientes o que estaacute de acordo com
outros estudos (7137179)
Kinsella et al (70)
estudaram 30 pacientes silicoacuteticos (17 FMP pela
TC) e concluiacuteram que o enfisema apresentou maior correlaccedilatildeo com os paracircmetros funcionais
do que o grau de profusatildeo nodular Arakawa et al(6)
estudaram 37 pacientes portadores de
silicose (14 FMP) e tambeacutem demonstraram que o enfisema mostrou forte correlaccedilatildeo inversa
com os paracircmetros funcionais quando comparado ao grau de profusatildeo de noacutedulos e massas
conglomeradas
A radiografia convencional de toacuterax foi por muitos anos utilizada na investigaccedilatildeo de
pacientes com enfisema com sensibilidade elevada apenas no enfisema grave No enfisema a
TC de toacuterax vem sendo subutilizada Existe um potencial diagnoacutestico muito grande que ainda
se encontra mais restrito a centros de excelecircncia ou a centros de pesquisa Na rotina geral a
TC tem sido utilizada na anaacutelise subjetiva da extensatildeo e do tipo das lesotildees enfisematosas
Tradicionalmente o enfisema eacute estudado com teacutecnica de alta resoluccedilatildeo e com filtros de
imagem que intensificam os contornos entre estruturas de diferentes densidades o que facilita
a anaacutelise pela vista humana A TC helicoidal tornou viaacutevel a realizaccedilatildeo de exames de TC de
toacuterax com uma aquisiccedilatildeo de todas as imagens durante uma uacutenica pausa respiratoacuteria Essa
capacidade teacutecnica abriu novos caminhos na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares Medidas
objetivas do volume pulmonar total e do volume de pulmatildeo afetado pelo enfisema pulmonar
podem ser realizadas com precisatildeo de 99 (2080)
O uso da densitovolumetria apresenta
diversas vantagens como a afericcedilatildeo volumeacutetrica de forma objetiva e raacutepida por se tratar de
um meacutetodo automatizado No enfisema a densitovolumetria apresenta grande vantagem
quando comparada agrave avaliaccedilatildeo subjetiva por TC principalmente no caso de distribuiccedilatildeo
heterogenea pelo parecircnquima pulmonar (81)
Irion et al(21)
estudaram 30 pacientes com o objetivo de quantificar atraveacutes da
densitovolumetria o percentual de enfisema Os autores demonstraram que em pacientes
hiacutegidos e sem histoacuteria de doenccedila pulmonar ou de tabagismo o iacutendice de enfisema foi de no
maacuteximo 035 do volume pulmonar total incluindo traqueacuteia e os brocircnquios principais Neste
estudo onde foram avaliados pacientes silicoacuteticos natildeo tabagistas e sem histoacuteria de
tuberculose utilizando a mesma teacutecnica o valor mensurado de enfisema variou de 07 a
63
19 do volume pulmonar total demonstrando que a presenccedila de FMP ou da proacutepria poeira de
siacutelica foi capaz de causar o enfisema
Alguns trabalhos mostraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais (8182)
Mergo et al (82)
estudaram 36 pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva
crocircnica e evidenciaram correlaccedilatildeo significativa entre o volume do enfisema e os paracircmetros
VR VEF1 VEF1 CVF e DLCO Park et al (81)
estudaram 60 pacientes (25 pacientes com
enfisema na TC) e demonstraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais VEF1 VEF1CVF CPT e DLCO Neste estudo o volume do enfisema apresentou
correlaccedilatildeo significativa com CVF CPT e VR O aumento do CPT pode ser justificado pela
elevaccedilatildeo do VR achados compatiacuteveis com o enfisema encontrado (8384)
A elevaccedilatildeo
proporcional do CVF pode ser justificada pelo estudo de Gibson et al (85)
onde os autores
relataram que em casos de enfisema precoce o aumento do CVF pode ser acompanhado pela
elevaccedilatildeo do CPT devido ao aumento da distensibilidade dos pulmotildees
Esse estudo tem algumas limitaccedilotildees Primeiro o pequeno nuacutemero da amostra devido
ao exaustivo rigor acerca dos criteacuterios de inclusatildeo e principalmente de exclusatildeo ocasionado
pela elevada prevalecircncia de tabagismo e tuberculose nos pacientes silicoacuteticos com FMP
dificultando uma melhor anaacutelise das correlaccedilotildees Segundo as limitaccedilotildees da proacutepria teacutecnica
devido a diversas variaacuteveis que podem influenciar nos resultados como a cooperaccedilatildeo do
paciente o treinamento do operador a manutenccedilatildeo e calibraccedilatildeo do equipamento e a posiccedilatildeo
do paciente no momento do escaneamento (808186)
Com certeza o uso mais generalizado da
densitovolumetria traraacute mudanccedilas em muitos dos conceitos atuais sobre a silicose
esclarecendo melhor a importacircncia do enfisema associado agraves massas silicoacuteticas e sua
influecircncia no comprometimento da funccedilatildeo pulmonar
64
7 - CONCLUSOtildeES
1 - A anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de grande
opacidades mostrou que o volume das grandes opacidades tipo C foi superior em relaccedilatildeo as
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa fato possivelmente
justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
2 - A anaacutelise comparativa do volume de enfisema entre os diferentes tipos de opacidade natildeo
mostrou diferenccedila significativa
3 - Os volumes das massas e do enfisema natildeo se correlacionaram com os graus de dispneia
4 - Natildeo houve correlaccedilatildeo dos volumes das massas com os paracircmetros funcionais
5 - O volume do enfisema se correlacionou com os paracircmetros funcionais CPT VR CVF
6 - Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema
7 - Os resultados sugerem que o volume do enfisema mais do que o volume das massas
silicoacuteticas possa ser o principal responsaacutevel pelo comprometimento funcional dos pacientes
com silicose complicada
65
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9 - APEcircNDICE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE_________________________________________________________________
IDADE_______ANOS RG__________________________RG HUAP__________________________
RESPONSAacuteVEL LEGAL ________________________________________________________________
(se for o caso)
TIacuteTULO DO PROJETO DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA
SILICOSE COMPLICADA CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
RESPONSAacuteVEL PELO PROJETO Dr Marcos Ceacutesar Santos de Castro
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA - UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF
Eu_________________________________________________________ estou de acordo em participar voluntariamente da pesquisa
DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA SILICOSE COMPLICADA
CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
Declaro ter recebido as devidas informaccedilotildees relacionadas a esta pesquisa para ajudar na avaliaccedilatildeo e acompanhamento dos
pacientes com silicose
Para realizaccedilatildeo desta pesquisa receberei todas as informaccedilotildees referentes aos exames (Espirometria Radiografia de toacuterax e
tomografia computadorizada de toacuterax) que seratildeo realizados
Fui informado de que tanto a espirometria quanto a radiografia de toacuterax satildeo exames realizados rotineiramente pelo serviccedilo pelo
menos anualmente sem representar MAIOR RISCO ADICIONAL ao meu quadro cliacutenico
Estou ciente de que a realizaccedilatildeo da tomografia computadorizada de toacuterax me coloca exposto agrave radiaccedilatildeo ionizante poreacutem
possibilita uma melhor avaliaccedilatildeo do meu quadro pulmonar possibilitando estudar possiacuteveis complicaccedilotildees aleacutem de permitir novos
conhecimentos acerca da minha doenccedila Tambeacutem recebi o devido esclarecimento de que a tomografia de toacuterax seraacute realizada apenas quando
estiver clinicamente estaacutevel de modo a natildeo necessitar de novo exame de imagem minimizando assim nova exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo ionizante
Recebi a informaccedilatildeo de que a tomografia computadorizada de toacuterax seraacute realizada sem a adiccedilatildeo de contraste excluindo desta
forma riscos adicionais como eacute o caso de anafilaxia (quadro aleacutergico) ou nefrotoxicidade (alteraccedilatildeo da funccedilatildeo dos rins)
Em casos em que seja necessaacuteria a realizaccedilatildeo de qualquer exame citado acima fora da data da minha consulta perioacutedica ao
Ambulatoacuterio de Pneumoconioses do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro fica claro que haveraacute por parte do meacutedico pesquisador uma ajuda
de custo correspondente ao valor total gasto com transporte (residecircncia ndash unidade unidade - residecircncia) aleacutem do valor referente agrave
alimentaccedilatildeo correspondente ao periacuteodo total necessaacuterio de permanecircncia na unidade hospitalar
Fui tambeacutem informado antes da assinatura deste Termo que seratildeo mantidas em caraacuteter confidencial todas as informaccedilotildees
relacionadas com a minha privacidade e que poderei obter informaccedilotildees atualizadas durante a pesquisa sempre que desejar
Se decidir natildeo participar da pesquisa ou desistir dela apoacutes ter sido incluiacutedo terei liberdade de retirar o meu consentimento a
qualquer momento sem que isto traga prejuiacutezo agrave continuaccedilatildeo do meu tratamento
Declaro ter recebido todas as informaccedilotildees e esclarecido as duacutevidas antes de assinar este Termo de Consentimento
Niteroacutei____de________________de_______
________________________________ _________________________________
Assinatura do ( ) paciente ou ( ) seu responsaacutevel Assinatura do meacutedico que obteve o consentimento
___________________________________________ _____________________________________________
Assinatura da testemunha Assinatura da testemunha
74
C355
Castro Marcos Ceacutesar Santos de
Densitovolumetria na Avaliaccedilatildeo das Massas
Conglomeradas e do Enfisema na silicose
complicada correlaccedilatildeo cliacutenica radioloacutegica e
funcional Marcos Ceacutesar Santos de Castro ndash
Niteroacutei [sn] 2012
73f 30 cm
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Ciecircncias Meacutedicas)ndash
Universidade Federal Fluminense 2012
1 Pneumologia 2 Densitometria 3 Silicose
4 Testes de Funccedilatildeo Respiratoacuteria 5 Enfisema
Pulmonar 6 Doenccedilas Ocupacionais I Tiacutetulo
CDD 61624
ABSTRACT
Pulmonary densitovolumetry is a recently developed technique that allows for the
calculation of the lung volume volume of chest structures and volume of pulmonary
parenchymal lesions from the density differences in the images acquired during a chest helical
CT scan The images are processed by software that measures the volume of the selected
structures There is no record of the use of this technique in the evaluation of complicated
silicosis in the literature The objective of this study was to evaluate the correlations of the
volume of the conglomerate masses and the volume of emphysema with clinical and functional
parameters in complicated silicosis patients A total of 102 patients with complicated silicosis
(progressive massive fibrosis) were screened and 23 patients with no history of tobacco use or
tuberculosis were selected for the study The patients were submitted to clinical radiological
and functional evaluations The modified Medical Research Council scale was used to evaluate
the degree of dyspnea Spirometry was used to evaluate lung function The helium dilution
method was used to evaluate lung volume Carbon monoxide diffusion capacity was also
measured The chest radiographs were classified as type A B or C opacities in accordance with
the International Classification of Radiographs of Pneumoconiosis of the International Labour
Organization From the chest CT scans densitovolumetry was used to measure the masses of
silicosis and emphysema In the 3-dimensional volumetric reconstructions in the CT scan carried
out at maximum inspiration a density of -670 HU was used for the calculation of the total lung
volume and -950 HU for emphysema The volume of the silicosis masses larger than 10 cm in
diameter was measured for each lung Spearmanrsquos correlation test was used for the correlations
with p lt 005 considered significant Of the 23 patients 8 were classified as type A opacity 12
as type B and 3 as type C There was no correlation between the volume of the silicosis masses
and any clinical or functional parameter However significant correlations were observed
between the volume of emphysema and FVC (r = 041 p = 004) RV (r = 049 p = 001)
and TPC (r = 044 p = 003) The results suggest that the volume of emphysema more than
the volume of silicosis masses is responsible for the functional impairment of patients with
progressive massive fibrosis
Key words pulmonology occupational disease silicosis respiratory function test densitometry
pulmonary emphysema
viii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C) _______________________________________________52
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C ______________________________________________________53
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas silicoacuteticas
(VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores absolutos e
percentuais_________________________________________________________________ 56
ix
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 ______________________________________________________________________ 25
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo ocupaccedilatildeo exercida ____________ 48
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a classificaccedilatildeo
da escala de dispneia modificada (mMRC) ________________________________________ 49
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala de dispneia
modificada(grupos mMRC-A e mMRC-B) ________________________________________ 50
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a analise da
espirometria ________________________________________________________________ 50
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada_________________________________________________________________ 51
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica _________________________________________________________________51
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e percentual
nos diferentes tipos de opacidade________________________________________________ 54
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de
opacidade___________________________________________________________________ 54
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade________________________________________________ 55
x
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF() (b)
VR () (c) CPT () e (d) VE () e VR () ______________________________________57
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor absoluto
(a) e percentual (b) e o VR() __________________________________________________ 58
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()_______________________________________________________________________ 58
xi
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia ___________________________ 22
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a utilizaccedilatildeo
do jateamento de areia ________________________________________________ 23
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 ____________________________ 26
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio ______ 30
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose complicada
tipo C _____________________________________________________________________ 42
Figura 6 ndash TCAR de um paciente com silicose complicada tipo C evidenciando massa silicoacutetica
presente na regiatildeo poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo ____________________________________________ 42
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-superior
do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada _____________________ 44
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-superior
do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada ________________________ 44
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total __________________________________________________ 45
Figura 10 ndash Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo tridimensional pulmonar com realce das
massas silicoacuteticas em paciente com silicose complicada______________________________ 46
xii
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 __________________________________________________ 25
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social Brasil ndash
2006 a 2009 _______________________________________________________________ 27
Quadro 3 - Escala de dispneia Medical Research Council modificado _________________ 40
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS
AP-1 Fator de transcriccedilatildeo nuclear ativador de proteiacutena 1
ATS American Thoracic Society
CAT Comunicaccedilatildeo de Acidente de Trabalho
CID Coacutedigo Internacional de Doenccedilas
CPT Capacidade pulmonar total
CVF Capacidade vital forccedilada
DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine
DLCO Capacidade de difusatildeo para o monoacutexido de carbono
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
FMP Fibrose maciccedila progressiva
ILO International Labour Office
IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea
INSS Instituto Nacional de Seguro Social
mMRC Escala de dispneia Medical Research Council modificado
NFκβ Fator de transcriccedilatildeo nuclear kappa ativador de ceacutelulas B
OIT Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ROI Regiatildeo de interesse
Si Siliacutecio
SiO2 Dioacutexido de Siliacutecio
TA Tempo de afastamento
TE Tempo de exposiccedilatildeo
TC Tomografia computadorizada
TCAR Tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo
TNFα Fator de necrose tumoral alfa
xiv
TNFβ Fator de crescimento tumoral beta
UH Unidades de Hounsfield
VE Volume do enfisema
VL Volume das lesotildees (ou massas) silicoacuteticas
VLVE Somatoacuterio dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VEF1CVF Razatildeo entre o volume expiratoacuterio forccedilado e a capacidade vital forccedilada
VR Volume residual
VRCPT Razatildeo entre o volume residual e a capacidade pulmonar total
xv
SUMAacuteRIO
RESUMO __________________________________________________________________vii
ABSTRACT _______________________________________________________________viii
LISTA DE TABELAS ________________________________________________________ix
LISTA DE GRAacuteFICOS _______________________________________________________x
LISTA DE FIGURAS E QUADROS ____________________________________________xii
LISTA DE ABREVIATURAS _________________________________________________xiv
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO __________________________________________________________18
2 ndash REVISAtildeO DA LITERATURA ______________________________________________20
21 ndash SILICOSE _____________________________________________________________20
211 ndash HISTOacuteRICO _________________________________________________________ 20
212 ndash CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS ___________________________________________ 22
213 ndash EPIDEMIOLOGIA ___________________________________________________ 24
214 ndash MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS _________________________________________ 27
215 ndash ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS _____________________________________ 29
216 ndash ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS ________________________________________ 31
217 ndash ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS __________________________________________ 32
218 ndash ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS ______________________________________ 33
22 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 36
3 ndash OBJETIVOS ____________________________________________________________ 38
31 ndash OBJETIVO GERAL ____________________________________________________ 38
32 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS _____________________________________________ 38
4 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS ________________________________________________ 39
41 ndash RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA ____________ 39
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL _________________________________________________ 40
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO ______________________________________________ 41
44 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 43
45 ndash ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA _______________________________________________ 47
5 ndash RESULTADOS __________________________________________________________ 48
51 ndash RESULTADOS GERAIS ________________________________________________ 48
52 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 52
xvi
6 ndash DISCUSSAtildeO ____________________________________________________________ 59
7 ndash CONCLUSAtildeO ___________________________________________________________ 64
8 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS _______________________________________ 65
9 ndash APEcircNDICE _____________________________________________________________ 73
xvii
18
1- INTRODUCcedilAtildeO
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes
um longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo
de exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante (1)
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes na
documentaccedilatildeo diagnoacutestica e epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconiose (1)
Atualmente a silicose eacute classificada pela radiografia de toacuterax segundo a Classificaccedilatildeo
Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
(OIT) (ILO 1980) (2)
em simples e complicada de acordo com o tamanho das opacidades do
parecircnquima pulmonar O padratildeo de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada por grandes
opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro Esta uacuteltima condiccedilatildeo tambeacutem eacute referida como
fibrose maciccedila progressiva (FMP) (3)
Esta forma caracteriza-se pela conglomeraccedilatildeo dos
noacutedulos e presenccedila de grandes opacidades com aacutereas homogecircneas de consolidaccedilatildeo de
distribuiccedilatildeo natildeo segmentar localizadas principalmente nos campos superiores Com o
avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo enfisema e bolhas (3-6)
A FMP eacute
classificada em A B ou C de acordo com a aacuterea ocupada pelas opacidades na radiografia de
toacuterax e sua correspondecircncia com a zona superior do pulmatildeo direito (2)
Clinicamente esses pacientes podem apresentar diversos graus de dispneia e na
doenccedila avanccedilada desenvolvem graus variados de obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo Estudos (67)
enfatizaram a importacircncia cliacutenica da FMP e sua associaccedilatildeo com enfisema como determinantes
independentes da obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo da silicose
Os estudos satildeo controversos quanto agrave correlaccedilatildeo dos dados cliacutenicos radioloacutegicos e
funcionais na silicose Pacientes com significativa alteraccedilatildeo radioloacutegica pela radiografia
simples de toacuterax e tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo (TCAR) podem se
apresentar oligossintomaacuteticos (7-10)
Em alguns estudos (711-13)
a profusatildeo nodular e
19
coalescecircncia tecircm sido associadas com deterioraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar enquanto que outros
autores natildeo verificam tal associaccedilatildeo (61014-18)
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de tomografia
computadorizada de toacuterax com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por
softwares que mensuram o volume das estruturas selecionadas (19-21)
Considerando que na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na
avaliaccedilatildeo da silicose complicada o objetivo desse estudo foi de determinar a
importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os volumes das massas
conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais
20
2 - REVISAtildeO DA LITERATURA
21 SILICOSE
211 HISTOacuteRICO
A silicose surgiu no periacuteodo paleoliacutetico quando os homens preacute-histoacutericos romperam a
crosta terrestre em busca de minerais para a confecccedilatildeo de seus utensiacutelios (22)
No rio Nilo no Egito a mineraccedilatildeo foi documentada no ano 4000 aC (22)
Hipoacutecrates descreveu em 504 aC o caso de um escavador que respirava com
dificuldade na Antiga Greacutecia enquanto que Pliacutenio (ldquoo velhordquo) mencionou equipamentos de
proteccedilatildeo respiratoacuteria sugerindo que o perigo jaacute era conhecido pelos gregos e romanos (22)
Bernardino Ramazzine considerado o pai da Medicina do Trabalho publicou haacute 300
anos o livro ldquoDe Morbis Artificum Diatribardquo que descrevia as doenccedilas dos operaacuterios
classificando-as de acordo com os vaacuterios ofiacutecios desenvolvidos Ramazzine listou mais de
cinquumlenta ocupaccedilotildees como fonte potencial de doenccedila e acrescentou agrave lista de Hipoacutecrates mais
uma pergunta qual a sua profissatildeo (23)
Peacock nos seus relatos cliacutenico-patoloacutegicos sobre silicose (1860-1866) declarou ter
demonstrado poeira de siacutelica nos pulmotildees utilizando luz polarizada (23)
A expansatildeo industrial e os avanccedilos tecnoloacutegicos do seacuteculo XIX ocasionaram um
aumento do nuacutemero de trabalhadores expostos a elevados niacuteveis de poeira causando com
maior frequecircncia doenccedilas respiratoacuterias (22)
A partir de 1886 as doenccedilas pulmonares ocasionadas por poeiras foram denominadas
ldquopneumoconiosisrdquo (Konis=poeira) por Zenker Nesse mesmo ano Kussmaul identificou a
presenccedila de siacutelica no pulmatildeo e em 1870 Visconti usou o nome especiacutefico silicose termo
derivado do latim onde ldquosiacutelexrdquo (pedra) foi associado ao sufixo ldquoosisrdquo (condiccedilatildeo) (2425)
21
A silicose aguda foi reconhecida em 1929 quando Middlenton descreveu doenccedila
rapidamente progressiva em trabalhadores que manuseavam o poacute de sabatildeo abrasivo (26)
Em 1930 ocorreu um dos maiores desastres industriais dos Estados Unidos Mais de
5000 operaacuterios trabalharam na construccedilatildeo de um tuacutenel em Hawk`s Nest West Virginia Agrave
medida que as escavaccedilotildees foram iniciadas descobriu-se que as rochas da Montanha Gauley
eram ricas em siacutelica podendo ser utilizada na produccedilatildeo de ferro-siacutelica e consequentemente
de ferro As perfuraccedilotildees foram ampliadas e com o objetivo de acelerar a obtenccedilatildeo do material
encontrado as escavaccedilotildees foram realizadas sem a associaccedilatildeo de aacutegua A aacutegua associada agraves
escavaccedilotildees eleva o tempo de perfuraccedilatildeo em 50 poreacutem tem extrema importacircncia em
minimizar a ascensatildeo de poeira respiraacutevel Aleacutem disso os trabalhadores natildeo receberam
qualquer equipamento de proteccedilatildeo individual ficando absolutamente expostos agrave inalaccedilatildeo dos
cristais de siacutelica Dos 5000 indiviacuteduos estima-se que 764 morreram de silicose aguda e
aproximadamente 1500 trabalhadores desenvolveram outras formas de silicose (27)
A partir de entatildeo houve crescente interesse pela higiene industrial levando aos
estudos intensivos sobre ocupaccedilatildeo profissional em trabalhos como perfuraccedilotildees de rochas
ceracircmica pedreiras produccedilatildeo de tijolos e fundiccedilatildeo (24)
A literatura cientiacutefica brasileira sobre pneumoconioses em especial silicose surgiu haacute
mais de 100 anos com a publicaccedilatildeo da tese de Joseacute Nogueira Nunes ldquoDiagnoacutestico e
tratamento das pneumoconiosesrdquo em 26 de maio de 1886 (28)
Os primeiros estudos epidemioloacutegicos sobre a ocorrecircncia de silicose no Brasil foram
realizados pelo Departamento Nacional da Produccedilatildeo Mineral que publicou em 1940 dados
sobre a higiene nas minas de ouro de Minas Gerais enfatizando a associaccedilatildeo da silicose com
a tuberculose (29)
A importacircncia da ocorrecircncia da silicose em trabalhadores das induacutestrias de ceracircmica
do Estado de Satildeo Paulo foi verificada nos trabalhos de Morrone (29)
Nogueira et al(30)
Soto et
al(31)
e Bagatin et al(32)
Formas graves da doenccedila foram descritas em cavadores de poccedilos no Piauiacute e Cearaacute
(3334) (Figura 1-A) e em jateadores de areia da industria naval no Estado do Rio de Janeiro
(Figura 1-B) (35-37)
22
(a) (b)
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia
O primeiro caso de silicose aguda com evoluccedilatildeo fatal em jateadores de areia nos
estaleiros de Niteroacutei foi registrado no Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro em 1986 (38)
O Ministeacuterio do Trabalho e Emprego baixou portaria nuacutemero 99 de 10 de outubro de
2004 com publicaccedilatildeo em Diaacuterio Oficial na data de 21102004 seccedilatildeo 1 proibindo o
jateamento de areia ldquoProibe o processo de trabalho de jateamento que utilize areia seca ou
uacutemida como abrasivordquo Eacute importante salientar que outras teacutecnicas de jateamento existem sem
causar silicose como por exemplo na substituiccedilatildeo da areia por subproduto da bauxita (39)
Observa-se finalmente que da preacute-histoacuteria ateacute hoje essa velha entidade nosoloacutegica
tem sido uma constante na evoluccedilatildeo humana ceifando vidas de indiviacuteduos que sem
condiccedilotildees ambientais adequadas satildeo obrigados a trabalhar para garantir a sobrevivecircncia
212 CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS
As pneumoconioses satildeo doenccedilas resultantes da inalaccedilatildeo e da deposiccedilatildeo de poeiras
minerais nos pulmotildees e da consequente reaccedilatildeo tissular a estas partiacuteculas As manifestaccedilotildees
respiratoacuterias estatildeo associadas aos diferentes efeitos dessa extensa variedade de poeiras sobre
as estruturas pulmonares Dentre as principais pneumoconioses podem ser citadas a silicose a
asbestose a pneumoconiose dos mineiros de carvatildeo e aquelas produzidas pelas poeiras
mistas(29)
23
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar causada pela inalaccedilatildeo de um dos componentes mais
abundantes da crosta terrestre o dioacutexido de siliacutecio (SiO2) ou siacutelica na sua forma cristalina As
principais formas cristalinas satildeo o quartzo tridimita e cristobalita Quartzo eacute a forma mais
abundante de siacutelica cristalina na natureza presente na maioria das rochas e considerada a
forma mais importante de siacutelica na doenccedila humana (22)
A siacutelica amorfa natildeo cristalina eacute
relativamente natildeo toacutexica e ocorre principalmente como terra diatomaacutecia e na siacutelica viacutetrea
Quando a siacutelica amorfa ou o quartzo satildeo aquecidos a altas temperaturas em condiccedilotildees
industriais produz-se a trimidina a cristobalita e a siacutelica viacutetrea permanecendo as formas
cristalinas apoacutes o resfriamento Coletivamente as formas cristalinas e amorfa da siacutelica satildeo
denominadas siacutelica livre (4041)
Silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes um
longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo de
exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante denominada de silicose aguda ou
silicoproteinose A progressatildeo da doenccedila depende de vaacuterios fatores entre eles suscetibilidade
individual quantidade de quartzo a que o trabalhador estaacute exposto tempo de exposiccedilatildeo
interferecircncia de outro mineral na toxicidade do quartzo e caracteriacutesticas fiacutesicas das partiacuteculas
de quartzo pois cristais recentemente fraturados parecem ser mais toacutexicos A doenccedila acomete
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica em diversas atividades induacutestria extrativa mineral
beneficiamento de minerais (corte de pedras britagem moagem e lapidaccedilatildeo) induacutestria de
transformaccedilatildeo (ceracircmicas fundiccedilotildees marmorarias) (Figura 2-A) atividades mistas
(perfuraccedilatildeo de tuacuteneis jateamento de areia (Figura 2-B) cavadores de poccedilos proteacuteticos
borracheiros artistas plaacutesticos) (343538)
(A) (B)
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a
utilizaccedilatildeo do jateamento de areia
24
Em 1999 um decreto brasileiro estabeleceu a relaccedilatildeo entre algumas atividades
profissionais com o desenvolvimento de doenccedilas por exposiccedilatildeo agrave siacutelica (42)
213 EPIDEMIOLOGIA
A silicose eacute a principal causa de invalidez entre as doenccedilas respiratoacuterias ocupacionais
Nos Estados Unidos foi responsaacutevel por 14824 oacutebitos entre 1968 e 1994 207 deles em
indiviacuteduos com idade entre 15 e 44 anos (42)
Durante o periacuteodo de 1991 a 1995 a China reportou mais de 500000 casos de silicose
Na Iacutendia uma prevalecircncia de 55 foi encontrada em jovens trabalhadores de pedreiras Em
Hong Kong eacute a segunda notificaccedilatildeo de doenccedila ocupacional com 100 novos casos
anualmente (42)
Na Uniatildeo Europeacuteia a siacutelica foi identificada como o terceiro canceriacutegeno mais
frequente para trabalhadores superada apenas pela radiaccedilatildeo solar e a exposiccedilatildeo ao tabaco no
ambiente de trabalho (43)
No Brasil a silicose eacute a principal pneumoconiose do ponto de vista epidemioloacutegico e
de sauacutede puacuteblica (44-46)
No ano de 2007 no Brasil foi estimado em cerca de 2 milhotildees de trabalhadores
expostos agrave siacutelica na construccedilatildeo civil 272 mil na induacutestria de minerais natildeo metaacutelicos
particularmente induacutestria de cimento vidro e ceracircmica 270 mil na metaluacutergica
particularmente nas fundiccedilotildees 125 mil na mineraccedilatildeo 131 mil na agricultura 295 mil
expostos no setor de prestaccedilatildeo de serviccedilo ou administraccedilatildeo teacutecnica profissional (43)
(Quadro
1 e Graacutefico 1)
No mapa da exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil (Figura 3) a regiatildeo Sudeste lidera com um
pouco mais de 14 milhotildees de indiviacuteduos expostos seguida das regiotildees Sul (430552
expostos) e Centro-Oeste (247542 expostos) (43)
25
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1985 2007
Setor econocircmico Ocupados Expostos Ocupados Expostos
Extraccedilatildeo mineral 201232 125660 6245 239298 125103 5228
Mineral natildeo-metaacutelico1 418521 238844 5707 489390 272083 5560
Construccedilatildeo civil 1856461 981402 5286 3191676 2076047 6505
Induacutestria metaluacutergica 766708 219552 2864 989635 270847 2737
Borracha fumo couro2 489418 20862 426 465629 9733 209
Agricultura 606989 21194 349 2840920 131967 465
Setor de serviccedilos3 2482649 36009 145 6589423 308036 467
Outros 19513902 10283 005 39275659 19288 005
Total 26335880 1653806 628 54081630 3200108 592
1Ceracircmica e vidro
2Lapidaccedilatildeo de pedras
3Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1 Ceracircmica de vidro 2 Lapidaccedilatildeo de pedras 3 Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
26
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 (Reproduzido do
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Uma vez estabelecido o diagnoacutestico da doenccedila o meacutedico deve preencher o formulaacuterio de
Comunicaccedilatildeo de Acidentes de Trabalho (CAT) que pode ser obtido em empresas e sindicatos
de trabalhadores e encaminhaacute-lo ao Instituto Nacional de Seguro Social (INSS)
independentemente do trabalhador apresentar ou natildeo limitaccedilatildeo funcional Ao INSS caberaacute
avaliar a necessidade de indenizaccedilatildeo ao segurado (42)
No Brasil a Previdecircncia Social concede os benefiacutecios referentes a acidentes e a doenccedilas e
concentra os registros atinentes aos trabalhadores contribuintes No ano de 2009 de janeiro a
novembro foram concedidos 1 milhatildeo e 600 mil benefiacutecios por auxiacutelio doenccedila
previdenciaacuterio Por doenccedilas pulmonares devidos a agentes externos (CID J60-70) foram 241
benefiacutecios dentre estes 131 benefiacutecios por pneumoconioses e 52 por silicose (CID J62) (43)
(Quadro 2)
27
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social
Brasil ndash 2006 a 2009 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Benefiacutecio-Auxiacutelio
Doenccedila acidentaacuterio
2006 2007 2008 2009
Total Brasil 2188671 1825508 356336 1600000
Doenccedilas
pulmonares devido
a agentes externos
(CID J60-70)
587 294 169 241
Pneumoconioses
(CID J60-65)
376 146 97 131
Silicose (CID J62) 184 61 69 52
Janeiro a Novembro de 2009
Nos paiacuteses menos desenvolvidos existem precaacuterias condiccedilotildees de trabalho com
exposiccedilotildees pouco controladas e embora sua incidecircncia tenha diminuiacutedo de forma
significativa em razatildeo das medidas de controle ambiental continuam sendo notificados novos
casos pelo sistema de vigilacircncia (44)
A ocorrecircncia de silicose reflete o fracasso do controle ocupacional da exposiccedilatildeo agrave
poeira de siacutelica Representa um grave problema de sauacutede puacuteblica uma vez que mesmo
evitaacutevel apresenta altos iacutendices de incidecircncia e prevalecircncia especialmente nos paiacuteses menos
desenvolvidos A doenccedila eacute irreversiacutevel e intrataacutevel podendo cursar com graves transtornos
para a sauacutede do trabalhador assim como importante impacto socioeconocircmico (444547)
214 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
De acordo com o tempo e os niacuteveis de exposiccedilatildeo agrave poeira satildeo descritas trecircs formas de
silicose crocircnica acelerada e aguda (silicoproteinose) A silicose crocircnica eacute a forma mais
comum e ocorre apoacutes muitos anos de exposiccedilatildeo a niacuteveis relativamente baixos de poeira A
progressatildeo ocorre lentamente salvo em indiviacuteduos suscetiacuteveis A forma nodular simples natildeo
estaacute geralmente associada a sintomas ou sinais fiacutesicos (39)
Os sintomas podem surgir
tardiamente sendo precedidos de anormalidades na radiografia de toacuterax Os pacientes podem
se queixar de tosse e expectoraccedilatildeo sintomas que muitas vezes podem ser atribuiacutedos a doenccedilas
das vias aeacutereas decorrentes do tabagismo eou agrave exposiccedilatildeo ocupacional (39)
28
O principal sintoma da silicose eacute a dispneia de esforccedilo Entretanto alguns pacientes
mesmo com acometimento radioloacutegico exuberante natildeo apresentam nenhum grau de dispneia
Muitas vezes o aparecimento da dispneia marca o desenvolvimento de complicaccedilotildees como
FMP tuberculose ou doenccedilas das vias aeacutereas Quando a FMP se instala o paciente
desenvolve sintomas relacionados agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares agrave distorccedilatildeo brocircnquica e
ao enfisema A doenccedila pode evoluir nas fases avanccediladas para quadro de franca insuficiecircncia
respiratoacuteria perda de peso e fraqueza generalizada tornando o paciente mais suscetiacutevel a
infecccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior Na FMP a expansibilidade toraacutecica pode estar
diminuiacuteda a traqueacuteia desviada a percussatildeo do toacuterax e o murmuacuterio vesicular afetados em
aacutereas onde haacute fibrose pleural principalmente nas zonas superiores e ruiacutedos adventiacutecios
inespeciacuteficos podem ser auscultados devido agrave distorccedilatildeo brocircnquica e ao acuacutemulo de secreccedilatildeo
Ocasionalmente linfonodos de consistecircncia aumentada satildeo palpados nas cadeias cervicais e
nas fossas supraclaviculares (40)
A silicose acelerada eacute um termo cliacutenico aplicado a uma condiccedilatildeo que tem a velocidade
de progressatildeo intermediaacuteria entre a silicoproteinose aguda e a doenccedila crocircnica nodular
claacutessica requerendo em meacutedia 4 a 8 anos de exposiccedilatildeo agrave poeira para o aparecimento das
alteraccedilotildees radioloacutegicas Essa forma acomete trabalhadores expostos agrave grande quantidade de
siacutelica livre no ambiente de trabalho Os sintomas respiratoacuterios costumam ser mais precoces e
limitantes Com maior frequumlecircncia esses pacientes evoluem para a forma complicada da
doenccedila com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas (40)
A forma aguda e rapidamente progressiva da doenccedila foi observada inicialmente em
trabalhadores de sabatildeo abrasivo e acomete trabalhadores expostos a concentraccedilotildees
excepcionalmente altas de finas partiacuteculas de siacutelica como no jateamento de areia e na
moagem de brita Caracteriza-se por curta exposiccedilatildeo agrave poeira tendo cliacutenica de iniacutecio suacutebito
progressiva e incapacitante com tosse seca astenia febre e perda de peso Ao exame fiacutesico
do toacuterax evidenciam-se estertores crepitantes difusos Em geral os pacientes evoluem para o
oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria em aproximadamente 2 anos (4148)
O diagnoacutestico da silicose eacute usualmente realizado com bases cliacutenicas e radioloacutegicas
sem a necessidade de confirmaccedilatildeo histopatoloacutegica A histoacuteria ocupacional de exposiccedilatildeo agrave
siacutelica livre associada agrave anormalidade das radiografias compatiacuteveis com a doenccedila eacute suficiente
para estabelecer o diagnoacutestico (3941)
Em alguns casos a investigaccedilatildeo diagnoacutestica eacute iniciada por doenccedilas associadas ou por
complicaccedilotildees relacionadas direta e indiretamente agrave silicose como por exemplo aumento da
29
frequumlecircncia de infecccedilotildees respiratoacuterias virais e bacterianas tuberculose neoplasia pulmonar
(scar carcinoma) vasculites e colagenoses (42)
O risco de tuberculose pulmonar eacute maior em indiviacuteduos com histoacuteria presente ou
preacutevia de exposiccedilatildeo agrave siacutelica com ou sem silicose Os estudos demonstram uma incidecircncia de
tuberculose que pode variar de 35 ateacute 30 vezes maior do que observado na populaccedilatildeo geral A
suspeiccedilatildeo de silicotuberculose ocorre quando se evidencia raacutepida progressatildeo das lesotildees
conglomeradas nos lobos superiores aleacutem de sintomas constitucionais como febriacutecula
astenia emagrecimento piora da tosse eou hemoptise (42)
O aumento em ateacute 14 vezes do risco de vasculite sistecircmica ou renal foi evidenciado
em estudo recente (49)
O encontro de anticorpos anticitoplasma de neutroacutefilo positivo nestes
casos sugere o envolvimento de mecanismo autoimune no desenvolvimento da doenccedila (49)
215 ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS
O siliacutecio (Si) eacute o segundo elemento mais abundante da crosta terrestre depois do
carbono Um aacutetomo de Si combinado com dois de oxigecircnio (dioacutexido de siliacutecio) datildeo origem a
siacutelica A siacutelica pode ser encontrada na forma cristalina ou natildeo-cristalina (amorfa) (5051)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) propotildee 40mcgm3 como limite de toleracircncia
para a siacutelica em ambientes fechados Partiacuteculas de tamanho inferiores a 10 microm compotildeem a
fraccedilatildeo respiraacutevel de siacutelica na forma cristalina e a inalaccedilatildeo desta poeira tem sido associada com
o desenvolvimento da silicose (505253)
(Figura 4)
Uma vez inaladas as partiacuteculas de siacutelica depositam-se principalmente nos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos Se o clearance mucociliar ascendente e linfaacutetico natildeo forem capazes
de remover as partiacuteculas elas acabam por induzir um processo inflamatoacuterio caracterizado
inicialmente como uma alveolite podendo evoluir para a fase de fibrose (42)
As partiacuteculas de siacutelica menores do que 10microm ao atingirem a regiatildeo dos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos desencadeiam respostas imunes distintas e intimamente relacionadas
com a concentraccedilatildeo inalada caracterizadas pela toxicidade direta ao epiteacutelio de revestimento
bronquioloalveolar pela ativaccedilatildeo de macroacutefagos e de ceacutelulas epiteliais e pela formaccedilatildeo de
radicais livres Ocorrendo desequiliacutebrio entre os niacuteveis de radicais livres e os mecanismos de
defesa antioxidantes formados pelas enzimas superoacutexido dismutase glutationa peroxidase
catalase e transferrina pode haver lesatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo I aumento da ativaccedilatildeo dos
macroacutefagos e induccedilatildeo de proliferaccedilatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo II (42)
30
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio
(Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
O recrutamento e a ativaccedilatildeo de macroacutefagos promovem a fagocitose dessas partiacuteculas
que pela consequumlente liberaccedilatildeo de enzimas fagossocircmicas acarreta a autoacutelise dessas ceacutelulas
liberando substacircncias que iniciam uma resposta proliferativa de fibras colaacutegenas de reticulina
e de infiltraccedilatildeo mononuclear dispostas de forma concecircntrica que caracterizam o noacutedulo
silicoacutetico A liberaccedilatildeo de espeacutecies reativas de oxigecircnio e de nitrogecircnio bem como a produccedilatildeo
de citocinas inflamatoacuterias como o fator de necrose tumoral alfa (TNFα) o fator de
crescimento tumoral (TGFβ) interleucina ndash 1 entre outros mediadores da inflamaccedilatildeo
completam essa intensa reaccedilatildeo tissular decorrente dessa exposiccedilatildeo (39)
O mecanismo sugerido para explicar a estimulaccedilatildeo dos macroacutefagos ceacutelulas epiteliais e
dos fibroblastos estaacute centrado no papel dos radicais livres Esses radicais alterariam a
31
expressatildeo dos genes responsaacuteveis pela produccedilatildeo de citocinas pela proliferaccedilatildeo e apoptose
celular Diversos estudos apresentaram evidecircncias de que a alteraccedilatildeo da expressatildeo de genes
pela siacutelica eacute mediada pelos fatores de transcriccedilatildeo nuclear NF-kβ e AP-1 (4254)
216 ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS
As alteraccedilotildees patoloacutegicas da silicose de evoluccedilatildeo crocircnica e acelerada satildeo muito
semelhantes o noacutedulo silicoacutetico eacute sua principal caracteriacutestica enquanto a lipoproteinose
alveolar caracteriza a forma aguda da doenccedila caracterizada pela presenccedila de material
lipoproteinaacuteceo eosinofiacutelico na luz alveolar (48)
A lesatildeo parenquimatosa mais precoce da silicose eacute composta de macroacutefagos
carregados de partiacuteculas de siacutelica misturados com coleccedilotildees frouxas de fibras reticulares Estas
alteraccedilotildees focais estatildeo presentes no interstiacutecio e frequumlentemente adjacentes aos bronquiacuteolos
respiratoacuterios vasos pulmonares e regiotildees subpleurais Agrave medida que as lesotildees evoluem o
noacutedulo silicoacutetico pode ser visualizado microscopicamente em trecircs zonas a central contendo
tecido fibroso hialinizado a zona meacutedia de fibras colaacutegenas arranjadas concentricamente e a
zona mais perifeacuterica de fibras colaacutegenas misturadas com macroacutefagos e ceacutelulas linfoides (2239)
Na microscopia com luz polarizada podem ser visualizadas partiacuteculas birrefringentes mais
frequentes na periferia do noacutedulo tanto no interior dos macroacutefagos como no interstiacutecio (42)
A siacutelica pode ser transportada por via linfo-hemaacutetica e se depositar em outros oacutergatildeos
como baccedilo fiacutegado medula oacutessea e linfonodos extratoraacutecicos onde noacutedulos silicoacuteticos podem
ser encontrados (40)
As lesotildees da fibrose maciccedila diferem em aparecircncia dos noacutedulos silicoacuteticos Estas lesotildees
consistem em denso colaacutegeno hialino avascular sem o arranjo concecircntrico das fibras Poucos
linfoacutecitos quantidade variaacutevel de pigmento antracoacutetico e pequenas quantidades de siacutelica satildeo
usualmente encontrados nessas lesotildees (48)
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas da silicose crocircnica acima descritas satildeo tambeacutem
observadas na forma acelerada Aleacutem dos noacutedulos silicoacuteticos e massas fibroacuteticas podem ser
encontrados espessamentos difusos da parede alveolar com componente inflamatoacuterio
intersticial intenso e proliferaccedilatildeo de ceacutelulas alveolares tipo II com descamaccedilatildeo celular nas
luzes alveolares Na silicose acelerada os noacutedulos se apresentam em vaacuterios estaacutegios em
geral satildeo mais celulares e evoluem mais frequumlentemente e precocemente para fibrose
maciccedila(48)
32
Na silicoproteinose as alteraccedilotildees patoloacutegicas satildeo caracterizadas por lesatildeo dos
pneumoacutecitos tipo I presenccedila na luz alveolar de exsudato constituiacutedo por material
lipoproteinaacuteceo que se cora pelo meacutetodo aacutecido perioacutedico de Schiff proliferaccedilatildeo de
pneumoacutecitos tipo II e aumento da produccedilatildeo de fosfoliacutepides em particular o dipalmitol
lecitina A inflamaccedilatildeo intersticial com presenccedila de fibrose geralmente estaacute presente mas natildeo
eacute intensa podendo ou natildeo ser detectada a presenccedila de noacutedulos silicoacuteticos (42)
O lavado broncoalveolar na avaliaccedilatildeo das pneumopatias relacionadas agrave exposiccedilatildeo
ocupacional aleacutem de identificar e documentar a exposiccedilatildeo ao mineral eacute capaz de auxiliar na
elucidaccedilatildeo dos mecanismos envolvidos na patogecircnese da doenccedila Aleacutem disso pode ajudar a
excluir outras causas de doenccedila pulmonar como tuberculose e cacircncer de pulmatildeo Eacute
importante frisar que a simples presenccedila de cristais de siacutelica no lavado broncoalveolar natildeo
fecha o diagnoacutestico de silicose (48)
217 ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS
Na silicose os testes de funccedilatildeo pulmonar apesar de natildeo serem usados como
ferramentas para o diagnoacutestico da doenccedila satildeo amplamente utilizados para analisar a limitaccedilatildeo
funcional ou a incapacidade laborativa e para acompanhar longitudinalmente estes
indiviacuteduos (55)
Devido agrave grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas da silicose e agrave coexistecircncia de
diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A funccedilatildeo
pulmonar pode apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ateacute mesmo
estar dentro dos limites normais (48)
Na forma aguda predomina o padratildeo restritivo e nas formas crocircnicas o padratildeo
obstrutivo em geral pouco ou natildeo responsivo ao uso de broncodilatadores A obstruccedilatildeo eacute
atribuiacuteda a diversos fatores como irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica distorccedilatildeo e
compressatildeo das vias aeacutereas pelos noacutedulos silicoacuteticos e pela fibrose e existecircncia de
enfisema(42)
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na silicose complicada tanto a FMP quanto as sequumlelas de tuberculose satildeo
responsaacuteveis pela siacutendrome restritiva a obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo ou agrave
33
conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina distorccedilatildeo dos brocircnquios e
bronquiacuteolos (55)
Natildeo existe boa correlaccedilatildeo entre os achados de imagem e os paracircmetros funcionais
muito embora a correlaccedilatildeo entre a tomografia computadorizada de toacuterax e a funccedilatildeo pulmonar
seja melhor do que a observada pela radiografia (42)
218 ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes no
diagnoacutestico na documentaccedilatildeo epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconioses A
padronizaccedilatildeo e a classificaccedilatildeo das radiografias de toacuterax visam limitar a variabilidade de
interpretaccedilotildees A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho (OIT) valoriza o tamanho das opacidades pulmonares
e o grau de profusatildeo ou extensatildeo do comprometimento pulmonar poreacutem natildeo inclui as
alteraccedilotildees radioloacutegicas caracteriacutesticas da silicoproteinose (23941)
O padratildeo radioloacutegico de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
comumente referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada
por grandes opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro (23941)
As pequenas opacidades no parecircnquima satildeo classificadas pela forma e tamanho nas
letras p q ou r para opacidades regulares com diacircmetro lt15mm de 15 a 3mm e gt 3mm
respectivamente As opacidades irregulares classificadas em s t u apresentam
respectivamente as seguintes dimensotildees inferior a 15mm (s) 15 a 3mm (t) e superior 3mm
(u) As quatro maiores categorias (0123) do sistema original foram divididas em trecircs
subcategorias numa escala de 12 pontos visando graduar o comprometimento pulmonar na
radiografia de toacuterax de normal ateacute a mais alta profusatildeo das pequenas opacidades (23941)
Grandes opacidades satildeo classificadas em A quando o maior diacircmetro estiver entre 10
cm e 50 cm ou houver mais de uma opacidade com diacircmetro igual ou superior a 10 cm
poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 50 cm Na categoria B o diacircmetro combinado de
uma ou mais opacidades eacute maior que 50 cm poreacutem a aacuterea total deve ser menor que a zona
superior direita (terccedilo superior do pulmatildeo direito) Na categoria C a aacuterea referente agraves
opacidades excede a zona superior direita Na classificaccedilatildeo radioloacutegica ainda haacute graduaccedilatildeo
do espessamento pleural e utilizaccedilatildeo de vaacuterios siacutembolos que codificam outros achados
radioloacutegicos (24148)
34
As manifestaccedilotildees radioloacutegicas da silicose crocircnica classificadas como simples ou
complicada natildeo satildeo especiacuteficas da doenccedila Na silicose simples as pequenas opacidades
arredondadas satildeo produzidas pelo somatoacuterio de noacutedulos silicoacuteticos que quando alcanccedilam 1 a
2mm de diacircmetro datildeo expressatildeo radioloacutegica Os noacutedulos tendem a ser bem circunscritos de
densidade uniforme e geralmente simeacutetricos A princiacutepio os noacutedulos se limitam aos campos
pulmonares superiores (40)
A silicose complicada acaba acometendo 20 a 30 dos indiviacuteduos portadores de
silicose simples Esta forma caracteriza-se pela presenccedila de grandes opacidades com aacutereas
homogecircneas de consolidaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo natildeo segmentar acometendo principalmente os
campos superiores As margens das grandes opacidades satildeo irregulares e mal definidas Em
alguns casos o desenvolvimento das grandes opacidades na radiografia de toacuterax resulta em
aparente diminuiccedilatildeo da profusatildeo dos noacutedulos de fundo causado pela gradual incorporaccedilatildeo
das lesotildees nodulares Com o avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo
enfisema e bolhas ao seu redor e nas bases pulmonares Esta condiccedilatildeo eacute tambeacutem referida
como FMP (48)
Em trabalho realizado por Ferreira et al(4)
foram avaliadas as caracteriacutesticas
radioloacutegicas das massas conglomeradas de 75 pacientes silicoacuteticos a maioria jateadores de
areia com FMP Mais da metade dos pacientes com silicose complicada mostrou na
radiografia de toacuterax grandes opacidades dos tipos B e C denotando a gravidade da doenccedila
nesses pacientes O estudo pela TCAR de toacuterax de 44 pacientes evidenciou que as massas
eram bilaterais predominando nos terccedilos superiores e posteriores em 886 Broncograma
aeacutereo e calcificaccedilotildees no interior das massas foram observados em 704 e 638 dos casos
respectivamente Histoacuteria de tuberculose foi relatada em 52 dos pacientes estudados A
associaccedilatildeo com calcificaccedilotildees linfonodais foi um achado frequumlente A exposiccedilatildeo a elevadas
concentraccedilotildees de poeira e a ocorrecircncia de tuberculose foram consideradas fatores de risco
para o desenvolvimento da FMP (4)
As grandes massas da silicose complicada podem escavar em decorrecircncia de isquemia
e necrose A escavaccedilatildeo todavia natildeo eacute frequumlente na silicose e quando ocorre deve-se antes
pensar em tuberculose O desenvolvimento raacutepido das lesotildees pulmonares particularmente
quando haacute escavaccedilatildeo espessamento pleural apical eou aparecimento de derrame pleural
sugere a coexistecircncia de tuberculose O espessamento pleural eacute comum na fibrose maciccedila
progressiva poreacutem derrame pleural eacute extremamente raro (48)
Aumento dos linfonodos hilares eacute um achado radiograacutefico comum e pode ocorrer em
35
qualquer estaacutegio da silicose podendo preceder o desenvolvimento das lesotildees
parenquimatosas Calcificaccedilatildeo tipo casca de ovo presente em 5 a 10 dos casos eacute causada
pela deposiccedilatildeo de sais de caacutelcio na periferia dos linfonodos hilares e mais raramente nos
linfonodos do mediastino da parede toraacutecica e das aacutereas intra e retroperitoneal Este padratildeo
natildeo eacute caracteriacutestico da silicose podendo ser tambeacutem observado na sarcoidose histoplasmose
e no linfoma apoacutes radioterapia mediastinal (4048)
Eacute importante salientar que mesmo apoacutes remoccedilatildeo da exposiccedilatildeo agrave poeira observa-se
progressatildeo radioloacutegica da silicose (4048)
As alteraccedilotildees radioloacutegicas da silicose acelerada embora semelhantes agraves
encontradas na forma crocircnica surgem mais precocemente e tambeacutem progridem mais
rapidamente (48)
O padratildeo radioloacutegico predominante da silicose aguda ou silicoproteinose eacute a
ocupaccedilatildeo alveolar A radiografia de toacuterax pode mostrar noacutedulos de bordos mal definidos eou
opacidades com padratildeo confluente bilateral difuso peri-hilar mais evidente nas bases
Broncograma aeacutereo pode estar presente (48)
Embora mais sensiacuteveis do que a radiografia de toacuterax a tomografia computadorizada
convencional (TC) e a TCAR natildeo minimizam os problemas diagnoacutesticos nos casos iniciais de
pneumoconioses pois os noacutedulos pulmonares de baixa densidade podem ser confundidos com
estruturas vasculares normais (48)
Diversos trabalhos tecircm sido realizados para estabelecer o papel da TC na avaliaccedilatildeo da
silicose Estudo realizado por Beacutegin et al(9)
em trabalhadores expostos agrave siacutelica criando um
escore semelhante ao da OIT para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees obtidas por TC foi
comparado com o estudo da radiografia de toacuterax em 58 trabalhadores Esse estudo mostrou
que a TC natildeo identifica com maior frequumlecircncia a doenccedila nodular parenquimatosa em relaccedilatildeo agrave
radiografia poreacutem detecta alteraccedilotildees mais precoces de coalescecircncia em pacientes com
silicose simples Vaacuterios outros estudos comprovam que tanto a TC quanto a TCAR
identificam melhor as coalescecircncias e as grandes opacidades aleacutem de definir com maior
fidedignidade a extensatildeo e a graduaccedilatildeo do enfisema associado (3-5911)
Moreira et al(3)
compararam as alteraccedilotildees na radiografia simples de toacuterax com as da
TCAR em 52 pacientes silicoacuteticos e concluiacuteram que a TCAR natildeo demonstrou superioridade
em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de micronoacutedulos nos estaacutegios iniciais da
doenccedila poreacutem a TCAR foi superior agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de noacutedulos com
consequumlente alteraccedilatildeo na categoria radioloacutegica em alguns casos Aleacutem disso a TCAR avaliou
36
de uma forma mais detalhada a presenccedila de coalescecircncias e das grandes opacidades aleacutem do
comprometimento linfonodal e a detecccedilatildeo do enfisema quando comparada com a radiografia
de toacuterax (3)
Em estudo realizado na Itaacutelia Talini et al (14)
correlacionaram radiografia de toacuterax
TCAR e exames funcionais respiratoacuterios em 27 trabalhadores expostos agrave siacutelica Na detecccedilatildeo
precoce da doenccedila a TCAR natildeo mostrou vantagem em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax Houve
poreacutem maior concordacircncia entre os examinadores a respeito da maior reprodutibilidade e
acuraacutecia da TCAR Outro dado importante foi a melhor correlaccedilatildeo entre os achados da TCAR
e os testes de funccedilatildeo pulmonar (1448)
Na praacutetica a radiografia continua tendo papel primordial no diagnoacutestico precoce da
silicose poreacutem a TCAR se mostra superior no que diz respeito agrave avaliaccedilatildeo da progressatildeo da
doenccedila bem como da sua associaccedilatildeo com outras doenccedilas como enfisema tuberculose e
cacircncer (48)
22 DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de TC de toacuterax
com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por softwares que mensuram o volume
das estruturas selecionadas (19-21)
O exame de TC utiliza uma escala baseada na densidade do ar e na densidade da aacutegua
para representar seus dados em forma de imagem Nesta escala denominada de Hounsfield
(em homenagem a Godfrey Hounsfield que foi pioneiro na construccedilatildeo de um aparelho de
TC) foi atribuiacutedo o valor menos mil (-1000) unidades Hounsfield (UH) para a densidade do
ar e o valor zero unidade Hounsfield (0UH) para a densidade da aacutegua (56)
Todas as demais densidades satildeo calculadas com base na reta obtida entre estes dois
pontos da escala A presenccedila do ar nos pulmotildees fornece uma diferenccedila em termos de
densidade pois os pulmotildees tecircm uma densidade meacutedia bastante baixa nesta escala em geral
proacutexima de menos oitocentos e setenta (-870UH) enquanto as demais estruturas do toacuterax tecircm
uma densidade acima de menos cem (-100UH) Assim eacute empregado o limiar menos duzentos
e cinquumlenta (-250UH) como o ideal para separar os pulmotildees do mediastino e da parede
toraacutecica no programa de computador Num passo seguinte de modo similar eacute possiacutevel
37
separar partes dos pulmotildees conforme a faixa das densidades em que se encontram por
exemplo as porccedilotildees de pulmatildeo com enfisema onde a densidade estaacute anormalmente reduzida
pelo aprisionamento de ar nos processos infiltrativos em que na presenccedila de atenuaccedilatildeo em
vidro-fosco eou espessamento de septos conjuntivos o volume de ar contido nestas aacutereas
encontra-se reduzido elevando desta forma a densidade (57)
Graccedilas agrave teacutecnica helicoidal eacute possiacutevel criar reconstruccedilotildees tridimensionais muito
representativas dos oacutergatildeos em estudo Este eacute o recurso tecnoloacutegico que vem ganhando espaccedilo
cada vez maior na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares (56)
As vantagens da tomografia helicoidal incluem uma consideraacutevel reduccedilatildeo dos
artefatos resultantes dos movimentos respiratoacuterios com aquisiccedilatildeo dos cortes durante uma
uacutenica pausa da respiraccedilatildeo se traduzindo desta forma numa melhor reconstruccedilatildeo
tridimensional Os dados adquiridos durante esta varredura uacutenica podem ser analisados
volumetricamente com grande acuraacutecia e precisatildeo e seratildeo a base para a densitovolumetria(58)
A densitovolumetria eacute um meacutetodo de utilizaccedilatildeo recente especialmente dentro da aacuterea
da Pneumologia e suas indicaccedilotildees satildeo restritas ateacute o momento agraves linhas de pesquisa das
doenccedilas pulmonares infiltrativas dos noacutedulos pulmonares dos transplantes pulmonares
principalmente na cirurgia pediaacutetrica do enfisema e do acompanhamento
oncoloacutegico(56575960)
Na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na avaliaccedilatildeo da silicose
complicada
38
3 - OBJETIVOS
31 - OBJETIVO GERAL
Determinar a importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os
volumes das massas conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais na
silicose complicada visando um maior conhecimento do comprometimento pulmonar nesta
doenccedila
32 - OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Comparar o volume das massas silicoacuteticas dos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Comparar o volume do enfisema presente nos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os graus de dispneia de pacientes com opacidades
tipo AB e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os paracircmetros de funccedilatildeo pulmonar de pacientes com
opacidades tipo A B e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema independentes
do tipo de opacidades
39
4 - MATERIAL E MEacuteTODOS
41 - RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
Os pacientes com silicose avaliados neste estudo pertencem a uma coorte de 334
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica atendidos no ambulatoacuterio de doenccedilas ocupacionais
do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro no periacuteodo de 1986 agrave 2010 Destes foram
avaliados 102 pacientes com silicose complicada caracterizada pela presenccedila de grandes
opacidades maiores do que 1 cm no parecircnquima pulmonar Para o estudo foram selecionados
23 pacientes apoacutes a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de seleccedilatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes tabagistas e ex-tabagistas e pacientes com histoacuteria
preacutevia ou atual de tuberculose pulmonar
A participaccedilatildeo desses pacientes ocorreu apoacutes a ciecircncia quanto ao objetivo do estudo e
com o consentimento preacutevio O protocolo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal Fluminense no dia 09 de Julho de 2010
Foram adotados como criteacuterios de inclusatildeo pacientes com diagnoacutestico de silicose
complicada O diagnoacutestico de silicose complicada foi baseado na histoacuteria ocupacional de
exposiccedilatildeo agrave siacutelica e presenccedila de grandes opacidades na radiografia de toacuterax segundo a OIT (2)
Foram avaliadas as seguintes variaacuteveis sociodemograacuteficas idade sexo tipo de
ocupaccedilatildeo peso (kg) altura (cm) iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) aleacutem do tempo de
exposiccedilatildeo (TE) e de afastamento (TA) da ocupaccedilatildeo exercida
O grau de dispneia foi definido atraveacutes da escala de dispneia Medical Research
Council modificado (mMRC) (61)
Nesta escala a dispneia eacute categorizada em 5 graus (0-4) de
acordo com intensidade de dispneia a determinado esforccedilo fiacutesico como observado no
Quadro 3
40
Quadro 3 - Escala de Dispneia - Medical Research Council modificado (Reproduzido de
Consenso Brasileiro de Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras Pneumol 2004 ) (61)
Iacutendices
0 Tenho falta de ar ao realizar exerciacutecio intenso
1 Tenho falta de ar quando apresso o meu passo
2 Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo ou ando mais
devagar que outras pessoas da minha idade
3 Preciso parar muitas vezes devido agrave falta de ar quando ando perto de
100 metros
4 Sinto tanta falta de ar que natildeo saio de casa ou preciso de ajuda para
me vestir ou tomar banho sozinho
Como nesta amostra natildeo foi evidenciado nenhum paciente com grau 4 na escala de
dispneia optou-se em agrupar as categorias da escala de dispneia em dois grupos No grupo 1
(mMRC-A) alocamos os pacientes com graus (0) e (1) e no grupo 2 (mMRC-B) pacientes
com graus (2) e (3) Como 19 pacientes estavam classificados e agrupados no grupo mMRC-
A estudou-se o percentual deste grupo para cada opacidade A B e C e para os volumes de
enfisema e das opacidades tanto em valores absolutos quanto para valores percentuais
Os pacientes foram submetidos aos seguintes exames complementares com intervalo
maacuteximo de um mecircs entre eles estudo funcional radiografia de toacuterax TC de toacuterax e
densitovolumetria pulmonar
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL
Os pacientes foram submetidos agrave espirometria avaliaccedilatildeo dos volumes pulmonares pelo
meacutetodo de diluiccedilatildeo por heacutelio e a medida da capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono
(DLCO) Os testes foram realizados no sistema Collins Plus Pulmonary Function Testing
Systems (Warren E Collins Inc Braintree MA EUA) e seguiram a padronizaccedilatildeo da ATS(62)
e interpretaccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (63)
Todos os paracircmetros espiromeacutetricos e dos volumes pulmonares foram expressos em
valores percentuais dos valores preditos na fase preacute-broncodilatadora Apenas os paracircmetros
razatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada
41
(VEF1CVF) e a razatildeo do volume residual e a capacidade pulmonar total (VRCPT) natildeo foram
expressos em valor percentual Foram utilizados as variaacuteveis volume expiratoacuterio forccedilado no
primeiro segundo (VEF1) capacidade vital forccedilada (CVF) VEF1CVF para espirometria
volume residual (VR) capacidade pulmonar total (CPT) e VRCPT para os volumes
pulmonares estaacuteticos e capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono em mlminmmHg ()
(DLCO) atraveacutes do meacutetodo de respiraccedilatildeo uacutenica
Foram adotadas as equaccedilotildees de Pereira (64)
para a espirometria e de Neder (6566)
para os
volumes pulmonares estaacuteticos e para a difusatildeo ambos baseados em estudos com amostras
populacionais brasileiras saudaacuteveis
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO
As radiografias de toacuterax foram realizadas na posiccedilatildeo poacutestero-anterior e em inspiraccedilatildeo
profunda com um aparelho Siemensreg (modelo LX30 Siemens AG Erlangen Alemanha)
com a seguinte teacutecnica distacircncia de 180cm entre foco e filme regime de 80 kVp tempo de
exposiccedilatildeo de 004 ms A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
OIT (ILO 1980) (2)
foi utilizada para classificaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo comparativas das
radiografias com os padrotildees fornecidos As grandes opacidades foram classificadas em tipo
A quando havia opacidade com o maior diacircmetro entre 1 e 5 cm ou mais de uma opacidade
com diacircmetro igual ou superior a 1 cm poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 5 cm tipo
B quando o diacircmetro combinado de uma ou mais opacidades era maior do que 5cm poreacutem a
aacuterea total era menor que o terccedilo superior do pulmatildeo direito tipo C (Figura 5) quando a aacuterea
referente agraves grandes opacidades excedia o terccedilo superior do pulmatildeo direitoTrecircs B-readers
realizaram as leituras radiograacuteficas e foram cegados quanto agraves avaliaccedilotildees dos outros leitores
aleacutem de qualquer informaccedilatildeo acerca dos dados cliacutenicos e funcionais dos pacientes
A TC de toacuterax helicoidal com estudo em alta resoluccedilatildeo (TCAR) foi feita em um
aparelho GEreg (modelo HiSpeedGeneral Electric Medical Systems Milwaukee Wl EUA)
com a seguinte teacutecnica cortes com espessura de 10mm intervalo de tempo de 15s e
incremento de 10mm reconstruccedilatildeo da imagem com matriz de 512x512 pontos utilizando-se
algoritmo de alta resoluccedilatildeo largura de janela de 1000UH niacutevel meacutedio de janela de -700UH
Os exames foram realizados com os pacientes na posiccedilatildeo em decuacutebito dorsal Natildeo foi
utilizado meio de contraste na realizaccedilatildeo dos exames (Figuras 6)
A radiografia de toacuterax e a TC helicoidal foram realizadas no mesmo dia
42
(A) (B)
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose
complicada tipo C evidenciando infiltraccedilatildeo nodular e grandes opacidades predominando nas
metades superiores e posteriores de ambos os pulmotildees
Figura 6 ndash TCAR do mesmo paciente evidenciando massa silicoacutetica presente na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo poacutestero-superior do
pulmatildeo direito
43
44 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi realizada a partir das imagens obtidas por TC Os dados foram
processados utilizando-se um filtro mole (sem realce de bordas) O escaneamento foi
realizado com os pacientes na posiccedilatildeo supina em apneacuteia em inspiraccedilatildeo maacutexima forccedilada
(capacidade pulmonar total) Natildeo foram utilizados sedativos Imagens adicionais de TCAR
foram utilizadas para complementar a investigaccedilatildeo radioloacutegica As mesmas imagens em
arquivos DICOM foram enviadas para o software Philips Extended Brilliance Workspace
V3002785 (Holanda 2006) e para uma Centricity Workstation RA100 2101 GE Medical
Systems para serem poacutes processadas Apenas as imagens helicoidais foram utilizadas na
mensuraccedilatildeo dos volumes As imagens em alta resoluccedilatildeo foram utilizadas para confirmar os
achados radioloacutegicos As afericcedilotildees realizadas foram o volume pulmonar total volume do
enfisema e o volume das massas conglomeradas
O volume das massas conglomeradas foi medido com a ajuda de um software que foi
inicialmente desenvolvido para o caacutelculo do volume de noacutedulos pulmonares (software Philips
Extended Brilliance Workspace V3002785- Lung Nodules Netherlands 2006) e foi
adaptado para esta condiccedilatildeo O operador selecionou a massa pulmonar silicoacutetica e o software
identificou e ressaltou todas as massas
Em seguida o operador ajustou o formato das massas e enviou automaticamente para o
caacutelculo do volume Esse processo foi repetido para todas as massas pulmonares maiores do
que 10cm e os volumes das massas foram calculados para cada pulmatildeo (Figuras 7 e 8)
O volume total das imagens originais incluiu o ar em torno do paciente o mediastino
a parede toraacutecica e parte das estruturas do abdome superior aleacutem dos pulmotildees Inicialmente
as imagens foram segmentadas pela seleccedilatildeo das estruturas remanescentes que apresentaram
densidade entre -1024UH e -250UH Esta margem de densidade exclui do caacutelculo do volume
o mediastino as viacutesceras abdominais a parede toraacutecica os grandes vasos e as massas
pulmonares Apoacutes esta primeira segmentaccedilatildeo restaram os pulmotildees e o ar em torno do
paciente aleacutem do ar contido no trato gastrointestinal Em seguida utilizou-se uma ferramenta
denominada ldquoKeep the objectrdquo onde foi possiacutevel selecionar e escolher apenas o pulmatildeo e o ar
das vias aeacutereas excluindo-se todas as estruturas residuais
44
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada
45
Na maioria dos casos esta teacutecnica eacute suficiente para isolar os pulmotildees e o ar das
grandes vias aeacutereas das estruturas que natildeo interessam para o estudo Isto pode ser confirmado
pela anaacutelise de imagens 3D virtuais construiacutedas a partir do volume ou da formaccedilatildeo da
superfiacutecie Em alguns casos eacute necessaacuterio completar a segmentaccedilatildeo utilizando a ferramenta
rdquoregiatildeo de interesserdquo (ROI) para excluir o ar externo ao toacuterax (fora do paciente ou no
abdome) Neste estaacutegio o volume final corresponde ao volume pulmonar de ambos os
pulmotildees incluindo as vias aeacutereas centrais Foram obtidos o volume pulmonar total o volume
do enfisema (utilizando-se uma faixa de densidade entre -1024UH e -950UH) e o volume
pulmonar normal (faixa de densidade entre -950UH e -670UH) (Figuras 9 e 10)
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total
46
Figura 10 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar com realce das massas silicoacuteticas em paciente com silicose
complicada
A escolha da margem de densidade para o pulmatildeo normal foi baseada em primeiro
lugar para excluir as aacutereas de enfisema (le - 950UH) Outra justificativa se deve que ao
utilizar um software onde se utilizou uma maacutescara de densidades notou-se que a densidade de
-670 UH (-950UH -670UH) foi a mais adequada para excluir todas as lesotildees ocasionadas pela
silicose aleacutem de aacutereas hiperdensas em torno das lesotildees silicoacuteticas Desta forma utilizou-se
em todos os casos a densidade de -670HU para mensurar o volume do pulmatildeo normal
Foram utilizados para o atual estudo os volumes mensurados das massas silicoacuteticas
(VL) e do enfisema pulmonar (VE) aleacutem do somatoacuterio dos volumes das massas e do
enfisema (VLVE) Todos os volumes mensurados foram expressos tanto em volume absoluto
(cm3) quanto em volume percentual () comparativamente ao volume pulmonar total
tambeacutem obtido atraveacutes desta teacutecnica
47
45 - ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Na anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o software estatiacutestica SASreg System versatildeo 611
(SAS Institute Inc Cary North Carolina) Foram utilizados meacutetodos natildeo parameacutetricos pois
as variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (Gaussiana) devido a grande dispersatildeo e
rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov
A comparaccedilatildeo das variaacuteveis cliacutenicas de funccedilatildeo pulmonar e densitovolumetria
pulmonar entre trecircs niacuteveis de opacidade (A B e C) foram avaliadas pela ANOVA natildeo
parameacutetrico de Kruskal-Wallis e pelo teste de comparaccedilotildees muacuteltiplas de Dunn (67)
este para
identificar quais os niacuteveis que diferem significativamente entre si ao niacutevel de 5 O grau de
dispneia entre os niacuteveis de opacidade foi avaliado teste exato de Fisher Na classificaccedilatildeo das
radiografias de toacuterax utilizou-se a correlaccedilatildeo interobservador quando pelo iacutendice Kappa (68)
O coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman foi usado para medir o grau de associaccedilatildeo
entre as variaacuteveis numeacutericas de funccedilatildeo pulmonar com as de densitovolumetria
O criteacuterio de determinaccedilatildeo de significacircncia adotado foi o niacutevel de 5
48
5 - RESULTADOS
51 ndash RESULTADOS GERAIS
Dos 23 pacientes avaliados 20 eram homens com meacutedia de idade de 50 anos (31 - 74
anos) (Tabela 2)
Dentre as atividades profissionais a mais prevalente foi a de jateamento de areia com
15 pacientes (652) seguida da de marteleteiro com 3 indiviacuteduos (13) e da de lapidaccedilatildeo
com 2 indiviacuteduos (86) Outras ocupaccedilotildees presentes foram proteacutetico pintor e artesatildeo com 1
paciente (44) para cada atividade (Graacutefico 2)
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo a ocupaccedilatildeo exercida
A mediana do tempo de exposiccedilatildeo foi de 15 anos sendo a exposiccedilatildeo mais curta de 10
anos e a mais prolongada de 30 anos (Tabela 2)
Quando avaliados clinicamente atraveacutes da escala de dispneia 2 (87) pacientes
foram classificados no grau 0 17 (739) no grau 1 2 (87) no grau 2 e 2 (87) no grau 3
(Graacutefico 3)
15 3
2
3
Jateamento de areia
Marteleteiro
Lapidaccedilatildeo
Outras
49
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
classificaccedilatildeo da escala de dispneia (mMRC)
Com relaccedilatildeo aos grupos mMRC-A e mMRC-B podemos observar um predomiacutenio dos
pacientes no grupo mMRC-A com 19 pacientes (Graacutefico 4)
Com relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo funcional dos pacientes o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi
observado em 20 pacientes correspondendo a 871 dos casos sendo que 15 (75)
pacientes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo leve 3 (15) pacientes distuacuterbio
ventilatoacuterio obstrutivo moderado e 2 (10) pacientes distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo
acentuado Os 3 pacientes restantes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo (1 caso)
distuacuterbio ventilatoacuterio misto (1 caso) e exame espiromeacutetricos dentro da normalidade (1 caso)
(Graacutefico 5)
0 5 10 15 20
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
50
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala
de dispneia (grupos mMRC-A e mMRC-B)
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
analise de espirometria
Quanto ao teste de difusatildeo com monoacutexido de carbono 17 (74) pacientes
apresentaram teste difusional normal 3 (13) distuacuterbio difusional leve e 3 (13) distuacuterbio
difusional moderado O distuacuterbio difusional grave natildeo foi evidenciado nesta amostra (Graacutefico
6)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
mMRC-A mMRC-B
Seacuterie1 19 4
Obstrutivo 20
Restritivo 1 Misto 1 Normal 1
Obstrutivo
Restritivo
Misto
Normal
51
Quanto a classificaccedilatildeo radioloacutegica das grandes opacidades na radiografia de toacuterax
verificou-se que 8 (348) pacientes apresentaram grandes opacidades do tipo A 12 (522)
do tipo B e 3 (13) do tipo C (Graacutefico 7)
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica
As caracteriacutesticas gerais paracircmetros cliacutenicos e funcionais dos pacientes com silicose
Normal 17
Leve 3
Moderado 3
Normal
Leve
Moderado
Tipo A 8
Tipo B 12
Tipo C 3
Tipo A
Tipo B
Tipo C
52
complicada distribuiacutedos pelo tamanho das opacidades e do total da amostra estatildeo
representados na Tabela 1
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C)
A B C Total P-valora
Variaacuteveis n=8 n=12 n=3 n=23
Idade (anos) 395 (365-535) 490 (462-550) 710 (42-74) 480 (430-550) 0094
Peso (kg) 649 (56-725) 700 (617-732) 467 (446-630) 675 (595-742) 046
Altura (cm) 164 (1565-1765) 1635 (1600-1700) 1580 (1525-1635) 1630 (1590-1700) 045
IMC (kgm2) 229 (219-237) 253(23-275) 216 (17-277) 234 (22-266) 019
TE (anos) 18 (155-21) 130 (100-200) 100 (100-100) 150 (100-200) 0061
TA (anos) 8 (4-145) 115 (50-150) 160 (140-280) 120 (50-150) 014
mMRC-A n() 7 (875) 11 (917) 1 (333) 18 (78) 0093b
CVF () 1025 (865-115) 1005 (840-1085) 850 (625-111) 1000 (820-1130) 053
VEF1 (T) 92 (785-985) 770 (610-890) 570 (390-910) 830 (570-970) 023
VEF1CVF 72 (66-76) 665 (570-705) 650 (365-760) 680 (590-740) 031
CPT () 89 (865-980) 1035 (855-1105) 900 (720-1030) 940 (850-1050) 036
VR () 835 (750-960) 855 (725-1105) 1010 (960-1110) 900 (750-1000) 021
VRCPT 28 (255-305) 355 (305-430) 460 (410-460) 340 (270-410) 0009
DLCO () 89 (78-1235) 885 (715-93) 660 (560-1040) 880 (710-1020) 044
TE tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica TA tempo de afastamento da siacutelica IMC Iacutendice de Massa Corporal (Kgm2)
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono mMRC-1 modified Medical Research Council grupo
correspondente aos graus de dispneia 0 e 1 Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e intervalo
interquartil a ANOVA (Kruskal-Wallis) b teste exato de Fisher
O estudo comparativo entre os grupos de pacientes portadores de grandes opacidades
(A B e C) natildeo evidenciou diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis sociodemograacuteficas
53
analisadas e o mesmo sendo observado para os paracircmetros cliacutenicos os (graus de dispneia) No
estudo funcional quando se comparou as grandes opacidades apenas o VRCPT foi inferior
nas opacidades tipo A em relaccedilatildeo agraves opacidades tipo B e C com significacircncia estatiacutestica Os
valores do CVF VEF1 e DLCO foram inferiores nas grandes opacidades tipo C em relaccedilatildeo agraves
opacidades tipo A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Os valores do VR e
VRCPT foram maiores nas opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Tabela
1)
52 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi utilizada para mensurar o volume das massas silicoacuteticas e do
enfisema
Os valores das medianas e intervalos interquartis dos volumes das massas silicoacuteticas
do enfisema e do somatoacuterio de ambos os volumes estatildeo representados na Tabela 2
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C A B C Total p-value
a
Volumes n=8 n=12 n=3 n=23
VL (cm3) 514 (296-1176) 90 (190-1288) 2630 (398-4130) 790 (210-1460) 025
VL () 125 (069-203) 168 (037-315) 743 (105-966) 164 (043-312) 020
VE (cm3) 1835 (1535-2535) 1425 (1090-3070) 1200 (1180-8000) 1650 (1160-2800) 084
VE () 403 (314-443) 285 (218-581) 334 (316-187) 334 (259-522) 058
VLVE (cm3) 2624 (1790-3242) 2119 (1351-4639) 381 (1598-12130) 221 (1598-4377) 070
VLVE () 511 (39-59) 533 (33-87) 108 (42-284) 533 (383-98) 044
VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3) volume do enfisema VL() volume percentual das massas
silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas
silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos valores percentuais referentes ao volume das massas e
volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar total Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e
intervalo interquartil aANOVA de Kruskal-Wallis
Na anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de
grande opacidades natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os volumes absolutos e
percentuais das grandes opacidades tipo A e B No entanto o volume das grandes opacidades
54
tipo C foi superior embora a diferenccedila natildeo tenha sido significativa (Graacuteficos 8)
O volume do enfisema natildeo diferiu em relaccedilatildeo ao tamanho das opacidades (Graacutefico 9)
No entanto o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valores absoluto e percentual foi
superior nas grandes opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Graacutefico 10)
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e
percentual nos diferentes tipos de opacidade
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de opacidade
CBA
Opacidade
500
400
300
200
100
0
VL
(c
m3
)
p = 025
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
VL
(
)
p = 020
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VE
(c
m3)
p = 084
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
VE
(
)
p = 058
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
55
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade
No estudo das correlaccedilotildees foi observado que o volume das massas (VL) natildeo se
correlacionou com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais (Tabela 3) enquanto o volume do
enfisema em valor absoluto (VEcm3) se correlacionou com significacircncia estatiacutestica com os
iacutendices CVF () (r=041 p=004) VR () (r=049 p=001) e CPT () (r=044 p=003) e
o volume percentual do enfisema (VE) apenas com o VR () (r=053 p=0009) (Tabelas 3
e Graacutefico 11)
O paracircmetro VR () tambeacutem se correlacionou com os volumes absoluto e percentual
de VLVE com r=046 p=002 e r=043 p=003 respectivamente (Tabelas 3 e Graacuteficos 12)
O Graacutefico 13 demonstra que quanto maior o volume das massas silicoacuteticas maior o
grau de enfisema embora sem apresentar significacircncia estatiacutestica
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VL
VE
(cm
3)
p = 070
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
30
25
20
15
10
5
0
VL
VE
(
)
p = 044
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
56
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas
silicoacuteticas (VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores
absolutos e percentuais
Variaacutevel VL
(cm3)
VL () VE
(cm3)
VE () VLVE
(cm3)
VLVE
()
VEF1 () r
s
-0138 -0177 0240 0272 0236 0192
p 053 042 027 021 028 038
CVF () r
s
-0139 -0213 0419 0385 0367 0257
p 053 033 0047 0070 0085 024
VEF1CVF r
s
-0036 -0008 -0207 -0122 -0175 -0096
p 087 097 034 058 042 066
VR () r
s
0240 0180 0492 0529 0469 0433
p 027 041 0017 0009 0024 0039
CPT () r
s
-0182 -0277 0442 0358 0351 0192
p 041 020 0035 0094 010 038
VRCPT r
s
0227 0248 -0147 -0158 -0080 -0052
p 030 025 050 047 072 081
DLCO () r
s
0059 -0020 0284 0260 0386 0302
p 079 093 019 023 0069 016
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3)
volume do enfisema VL() volume percentual das massas silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema
VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos
valores percentuais referentes ao volume das massas e volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar
total r coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman p p-valor
57
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF()
(r=041 p=004) (b) VR () (r=049 p=001) (c) CPT ()(r=044 p=003) e (d) VE () e
VR () (r=052 p=0009)
(a) (b)
(c) (d)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
VR ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
VR ()
VE
(
)
50 60 70 80 90 100 110 1200
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CPT ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 1300
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CVF ()
VE
(cm
3)
58
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor
absoluto e percentual e o VR() (a) (r=043 p=003) (b) (r=046 p=002)
(a) (b)
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()
(a) (b)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0 50 100 150 200 250 300 350 400
VL (c m3)
VE
(c
m3)
rs = 0190 p = 038
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VL ( )
VE
(
)
rs = 0127 p = 056
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
VR ()
VLV
E (
cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
5
10
15
20
25
30
VR ()
VL
VE
(
)
59
6 - DISCUSSAtildeO
A silicose eacute a pneumoconiose mais prevalente no Brasil e no mundo O interesse por
essa doenccedila foi despertado pela constataccedilatildeo de sua alta incidecircncia em trabalhadores dos
estaleiros navais da orla mariacutetima da Baiacutea de Guanabara (Niteroacutei Rio de Janeiro) que
buscavam atendimento nos hospitais da regiatildeo Esses pacientes a maioria constituiacuteda de
jateadores de areia satildeo expostos a concentraccedilotildees excepcionalmente altas de partiacuteculas de
siacutelica desenvolvem a forma acelerada da doenccedila e com maior frequecircncia evoluem para a
forma complicada com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas que distorcem e destroem a
arquitetura pulmonar (14)
Neste estudo o jateamento de areia foi a atividade profissional
responsaacutevel pelo maior numero de casos da doenccedila
Alguns autores (41069)
verificaram que os fatores de risco mais significativos
associados com a forma complicada da doenccedila (FMP) satildeo os altos iacutendices de exposiccedilatildeo agrave
poeira histoacuteria de tuberculose e alta profusatildeo das pequenas opacidades na radiografia de
toacuterax Desta forma dos 102 pacientes inicialmente estudados foram excluiacutedos 79 pacientes
por serem fumantes eou por terem histoacuteria de tuberculose sendo selecionados para o estudo
apenas 23 pacientes
A maioria dos trabalhos (12-14167071)
que analisou a funccedilatildeo pulmonar na silicose
incluiu indiviacuteduos fumantes ex-fumantes eou com histoacuteria de tuberculose fato este que pode
ser justificado pela forte associaccedilatildeo desses achados na populaccedilatildeo de silicoacuteticos Entretanto
neste estudo muito cuidado foi tomado no sentido de excluir os efeitos do tabagismo e outras
comorbidades com intuito de que apenas as alteraccedilotildees decorrentes da silicose fossem
avaliadas
Devido a grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas e patoloacutegicas da silicose e agrave
coexistecircncia de diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A
funccedilatildeo pulmonar pode estar dentro dos limites normais ou apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo
associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ainda de restriccedilatildeo pura (616)
60
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na forma complicada da doenccedila observou-se com
mais frequumlecircncia alteraccedilotildees da funccedilatildeo pulmonar A obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo
e suas consequumlecircncias e agrave conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina
distorccedilatildeo dos brocircnquios e dos bronquiacuteolos aleacutem de enfisema (711)
Nos estaacutegios mais
avanccedilados a restriccedilatildeo pode predominar
Ateacute o momento natildeo existe um padratildeo de referecircncia que quantifique com exatidatildeo a
disfunccedilatildeo pulmonar associada agrave silicose Para fins de compensaccedilatildeo muitos paiacuteses utilizam a
combinaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos funcionais e a Classificaccedilatildeo Internacional de Radiografias
de Pneumoconioses da OIT (ILO1980)(2)
para avaliar a presenccedila e o grau de
comprometimento respiratoacuterio resultante da silicose (7)
Vaacuterios estudos demonstraram uma fraca correlaccedilatildeo entre as escalas de dispneia
paracircmetros funcionais e alteraccedilotildees radioloacutegicas em pacientes com silicose (672-74)
Bauer et
al(16)
avaliaram a correlaccedilatildeo entre a classificaccedilatildeo radioloacutegica (ILO) e graus de dispneia e natildeo
verificaram correlaccedilatildeo significativa Neste estudo a maioria dos pacientes foi classificada no
grau 1 na escala mMRC e tambeacutem natildeo foi observada correlaccedilatildeo do grau de dispneia com o
tamanho das opacidades da radiografia de toacuterax
Neste estudo observou-se que o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi o mais frequente
sendo diagnosticado em 87 dos casos Este dado estaacute de acordo com outros estudos que
tambeacutem mostraram predominacircncia de distuacuterbio obstrutivo em relaccedilatildeo ao distuacuterbio
restritivo(711)
Na silicose a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo pode ser causada por diversos fatores incluindo
tabagismo hiperreatividade das vias aeacutereas irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica (6)
presenccedila de grandes opacidades (6714)
e enfisema (677175)
Considerando o fato da amostra do presente trabalho ter sido constituiacuteda
exclusivamente de indiviacuteduos natildeo fumantes a gecircnese do fenocircmeno obstrutivo natildeo deve ser
atribuiacuteda ao tabaco Desta forma eacute possiacutevel que as grandes opacidades e o enfisema
paracicatricial associado a elas sejam os principais mecanismos responsaacuteveis pelo fenocircmeno
obstrutivo
Em alguns estudos (7811-137075)
a profusatildeo nodular coalescecircncias e grandes
opacidades tecircm sido associadas com a deterioraccedilatildeo pulmonar enquanto que em outros tal
correlaccedilatildeo natildeo foi observada (61014-18)
Ooi et al(7)
estudaram 76 pacientes com silicose (58
61
com FMP) e observaram maior comprometimento da funccedilatildeo pulmonar nos pacientes com
silicose complicada quando comparados aos pacientes com silicose simples Arakawa et al(6)
observaram que os valores espiromeacutetricos natildeo diferiram entre os dois grupos (simples x
complicada) Este resultado foi atribuiacutedo ao fato das grandes opacidades serem do tipo A
Lopes et al (11)
estudaram pacientes portadores de silicose complicada natildeo tabagistas e sem
histoacuteria de tuberculose e observaram queda da funccedilatildeo pulmonar associada agrave extensatildeo das
alteraccedilotildees estruturais o que tambeacutem foi observado neste estudo Estes achados estatildeo de
acordo com outros trabalhos que tambeacutem mostraram uma maior correlaccedilatildeo do dano funcional
com o grau das grandes opacidades (7111275)
Ateacute o presente momento a literatura natildeo foi capaz de estabelecer de forma definitiva o
que determinaria o comprometimento cliacutenico e funcional dos pacientes com fibrose maciccedila
progressiva o que suscita alguns questionamentos Esse comprometimento seria atribuiacutedo
apenas agrave presenccedila das grandes opacidades silicoacuteticas (71112)
agrave extensatildeo do enfisema
pulmonar(1315707176)
ou ainda ao somatoacuterio dos dois fatores
Como o sistema de classificaccedilatildeo radioloacutegica da OIT natildeo gradua o enfisema alguns
autores sugerem que a deterioraccedilatildeo funcional pulmonar poderia estar relacionada natildeo somente
agraves alteraccedilotildees parenquimatosas provocadas pela silicose mas principalmente pela presenccedila do
enfisema (713-15707176)
A densitovolumetria pulmonar permite calcular o volume dos pulmotildees estruturas do
toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a partir diferenccedila da densidade das imagens
adquiridas durante um exame de tomografia computadorizada (18-20)
Neste trabalho a
densitovolumetria foi utilizada de forma pioneira no estudo da silicose complicada
Na densitovolumetria o volume das grandes opacidades tipo C foi maior que o das
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Este fato pode
ser justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
Aleacutem disso os volumes semelhantes encontrados entre os distintos tipos de opacidade
A e B poderiam ser justificados pela maior sensibilidade da densitovolumetria na mensuraccedilatildeo
das opacidades onde natildeo a aacuterea (ILO 1980) (2)
mas sim o volume eacute quantificado a partir de
imagens tridimensionais Os resultados encontrados se assemelham com estudos que
utilizaram a mesma teacutecnica em noacutedulos pulmonares solitaacuterios demonstrando clara
divergecircncia entre a afericcedilatildeo da aacuterea e do volume do noacutedulo Quando um noacutedulo ou massa
pulmonar eacute avaliado atraveacutes de uma radiografia de toacuterax ou atraveacutes de cortes tomograacuteficos a
imagem mensurada atraveacutes de seu diacircmetro maacuteximo natildeo corresponde agrave variaccedilatildeo volumeacutetrica
62
principalmente devido ao seu crescimento assimeacutetrico (757778)
Neste estudo natildeo foi observada correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e os
paracircmetros cliacutenicos e funcionais Entretanto o volume do enfisema mostrou correlaccedilatildeo com
alguns paracircmetros funcionais Diante desses achados eacute possiacutevel que o enfisema seja o
principal responsaacutevel pela disfunccedilatildeo pulmonar desses pacientes o que estaacute de acordo com
outros estudos (7137179)
Kinsella et al (70)
estudaram 30 pacientes silicoacuteticos (17 FMP pela
TC) e concluiacuteram que o enfisema apresentou maior correlaccedilatildeo com os paracircmetros funcionais
do que o grau de profusatildeo nodular Arakawa et al(6)
estudaram 37 pacientes portadores de
silicose (14 FMP) e tambeacutem demonstraram que o enfisema mostrou forte correlaccedilatildeo inversa
com os paracircmetros funcionais quando comparado ao grau de profusatildeo de noacutedulos e massas
conglomeradas
A radiografia convencional de toacuterax foi por muitos anos utilizada na investigaccedilatildeo de
pacientes com enfisema com sensibilidade elevada apenas no enfisema grave No enfisema a
TC de toacuterax vem sendo subutilizada Existe um potencial diagnoacutestico muito grande que ainda
se encontra mais restrito a centros de excelecircncia ou a centros de pesquisa Na rotina geral a
TC tem sido utilizada na anaacutelise subjetiva da extensatildeo e do tipo das lesotildees enfisematosas
Tradicionalmente o enfisema eacute estudado com teacutecnica de alta resoluccedilatildeo e com filtros de
imagem que intensificam os contornos entre estruturas de diferentes densidades o que facilita
a anaacutelise pela vista humana A TC helicoidal tornou viaacutevel a realizaccedilatildeo de exames de TC de
toacuterax com uma aquisiccedilatildeo de todas as imagens durante uma uacutenica pausa respiratoacuteria Essa
capacidade teacutecnica abriu novos caminhos na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares Medidas
objetivas do volume pulmonar total e do volume de pulmatildeo afetado pelo enfisema pulmonar
podem ser realizadas com precisatildeo de 99 (2080)
O uso da densitovolumetria apresenta
diversas vantagens como a afericcedilatildeo volumeacutetrica de forma objetiva e raacutepida por se tratar de
um meacutetodo automatizado No enfisema a densitovolumetria apresenta grande vantagem
quando comparada agrave avaliaccedilatildeo subjetiva por TC principalmente no caso de distribuiccedilatildeo
heterogenea pelo parecircnquima pulmonar (81)
Irion et al(21)
estudaram 30 pacientes com o objetivo de quantificar atraveacutes da
densitovolumetria o percentual de enfisema Os autores demonstraram que em pacientes
hiacutegidos e sem histoacuteria de doenccedila pulmonar ou de tabagismo o iacutendice de enfisema foi de no
maacuteximo 035 do volume pulmonar total incluindo traqueacuteia e os brocircnquios principais Neste
estudo onde foram avaliados pacientes silicoacuteticos natildeo tabagistas e sem histoacuteria de
tuberculose utilizando a mesma teacutecnica o valor mensurado de enfisema variou de 07 a
63
19 do volume pulmonar total demonstrando que a presenccedila de FMP ou da proacutepria poeira de
siacutelica foi capaz de causar o enfisema
Alguns trabalhos mostraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais (8182)
Mergo et al (82)
estudaram 36 pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva
crocircnica e evidenciaram correlaccedilatildeo significativa entre o volume do enfisema e os paracircmetros
VR VEF1 VEF1 CVF e DLCO Park et al (81)
estudaram 60 pacientes (25 pacientes com
enfisema na TC) e demonstraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais VEF1 VEF1CVF CPT e DLCO Neste estudo o volume do enfisema apresentou
correlaccedilatildeo significativa com CVF CPT e VR O aumento do CPT pode ser justificado pela
elevaccedilatildeo do VR achados compatiacuteveis com o enfisema encontrado (8384)
A elevaccedilatildeo
proporcional do CVF pode ser justificada pelo estudo de Gibson et al (85)
onde os autores
relataram que em casos de enfisema precoce o aumento do CVF pode ser acompanhado pela
elevaccedilatildeo do CPT devido ao aumento da distensibilidade dos pulmotildees
Esse estudo tem algumas limitaccedilotildees Primeiro o pequeno nuacutemero da amostra devido
ao exaustivo rigor acerca dos criteacuterios de inclusatildeo e principalmente de exclusatildeo ocasionado
pela elevada prevalecircncia de tabagismo e tuberculose nos pacientes silicoacuteticos com FMP
dificultando uma melhor anaacutelise das correlaccedilotildees Segundo as limitaccedilotildees da proacutepria teacutecnica
devido a diversas variaacuteveis que podem influenciar nos resultados como a cooperaccedilatildeo do
paciente o treinamento do operador a manutenccedilatildeo e calibraccedilatildeo do equipamento e a posiccedilatildeo
do paciente no momento do escaneamento (808186)
Com certeza o uso mais generalizado da
densitovolumetria traraacute mudanccedilas em muitos dos conceitos atuais sobre a silicose
esclarecendo melhor a importacircncia do enfisema associado agraves massas silicoacuteticas e sua
influecircncia no comprometimento da funccedilatildeo pulmonar
64
7 - CONCLUSOtildeES
1 - A anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de grande
opacidades mostrou que o volume das grandes opacidades tipo C foi superior em relaccedilatildeo as
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa fato possivelmente
justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
2 - A anaacutelise comparativa do volume de enfisema entre os diferentes tipos de opacidade natildeo
mostrou diferenccedila significativa
3 - Os volumes das massas e do enfisema natildeo se correlacionaram com os graus de dispneia
4 - Natildeo houve correlaccedilatildeo dos volumes das massas com os paracircmetros funcionais
5 - O volume do enfisema se correlacionou com os paracircmetros funcionais CPT VR CVF
6 - Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema
7 - Os resultados sugerem que o volume do enfisema mais do que o volume das massas
silicoacuteticas possa ser o principal responsaacutevel pelo comprometimento funcional dos pacientes
com silicose complicada
65
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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73
9 - APEcircNDICE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE_________________________________________________________________
IDADE_______ANOS RG__________________________RG HUAP__________________________
RESPONSAacuteVEL LEGAL ________________________________________________________________
(se for o caso)
TIacuteTULO DO PROJETO DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA
SILICOSE COMPLICADA CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
RESPONSAacuteVEL PELO PROJETO Dr Marcos Ceacutesar Santos de Castro
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA - UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF
Eu_________________________________________________________ estou de acordo em participar voluntariamente da pesquisa
DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA SILICOSE COMPLICADA
CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
Declaro ter recebido as devidas informaccedilotildees relacionadas a esta pesquisa para ajudar na avaliaccedilatildeo e acompanhamento dos
pacientes com silicose
Para realizaccedilatildeo desta pesquisa receberei todas as informaccedilotildees referentes aos exames (Espirometria Radiografia de toacuterax e
tomografia computadorizada de toacuterax) que seratildeo realizados
Fui informado de que tanto a espirometria quanto a radiografia de toacuterax satildeo exames realizados rotineiramente pelo serviccedilo pelo
menos anualmente sem representar MAIOR RISCO ADICIONAL ao meu quadro cliacutenico
Estou ciente de que a realizaccedilatildeo da tomografia computadorizada de toacuterax me coloca exposto agrave radiaccedilatildeo ionizante poreacutem
possibilita uma melhor avaliaccedilatildeo do meu quadro pulmonar possibilitando estudar possiacuteveis complicaccedilotildees aleacutem de permitir novos
conhecimentos acerca da minha doenccedila Tambeacutem recebi o devido esclarecimento de que a tomografia de toacuterax seraacute realizada apenas quando
estiver clinicamente estaacutevel de modo a natildeo necessitar de novo exame de imagem minimizando assim nova exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo ionizante
Recebi a informaccedilatildeo de que a tomografia computadorizada de toacuterax seraacute realizada sem a adiccedilatildeo de contraste excluindo desta
forma riscos adicionais como eacute o caso de anafilaxia (quadro aleacutergico) ou nefrotoxicidade (alteraccedilatildeo da funccedilatildeo dos rins)
Em casos em que seja necessaacuteria a realizaccedilatildeo de qualquer exame citado acima fora da data da minha consulta perioacutedica ao
Ambulatoacuterio de Pneumoconioses do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro fica claro que haveraacute por parte do meacutedico pesquisador uma ajuda
de custo correspondente ao valor total gasto com transporte (residecircncia ndash unidade unidade - residecircncia) aleacutem do valor referente agrave
alimentaccedilatildeo correspondente ao periacuteodo total necessaacuterio de permanecircncia na unidade hospitalar
Fui tambeacutem informado antes da assinatura deste Termo que seratildeo mantidas em caraacuteter confidencial todas as informaccedilotildees
relacionadas com a minha privacidade e que poderei obter informaccedilotildees atualizadas durante a pesquisa sempre que desejar
Se decidir natildeo participar da pesquisa ou desistir dela apoacutes ter sido incluiacutedo terei liberdade de retirar o meu consentimento a
qualquer momento sem que isto traga prejuiacutezo agrave continuaccedilatildeo do meu tratamento
Declaro ter recebido todas as informaccedilotildees e esclarecido as duacutevidas antes de assinar este Termo de Consentimento
Niteroacutei____de________________de_______
________________________________ _________________________________
Assinatura do ( ) paciente ou ( ) seu responsaacutevel Assinatura do meacutedico que obteve o consentimento
___________________________________________ _____________________________________________
Assinatura da testemunha Assinatura da testemunha
74
C355
Castro Marcos Ceacutesar Santos de
Densitovolumetria na Avaliaccedilatildeo das Massas
Conglomeradas e do Enfisema na silicose
complicada correlaccedilatildeo cliacutenica radioloacutegica e
funcional Marcos Ceacutesar Santos de Castro ndash
Niteroacutei [sn] 2012
73f 30 cm
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Ciecircncias Meacutedicas)ndash
Universidade Federal Fluminense 2012
1 Pneumologia 2 Densitometria 3 Silicose
4 Testes de Funccedilatildeo Respiratoacuteria 5 Enfisema
Pulmonar 6 Doenccedilas Ocupacionais I Tiacutetulo
CDD 61624
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C) _______________________________________________52
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C ______________________________________________________53
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas silicoacuteticas
(VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores absolutos e
percentuais_________________________________________________________________ 56
ix
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 ______________________________________________________________________ 25
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo ocupaccedilatildeo exercida ____________ 48
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a classificaccedilatildeo
da escala de dispneia modificada (mMRC) ________________________________________ 49
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala de dispneia
modificada(grupos mMRC-A e mMRC-B) ________________________________________ 50
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a analise da
espirometria ________________________________________________________________ 50
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada_________________________________________________________________ 51
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica _________________________________________________________________51
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e percentual
nos diferentes tipos de opacidade________________________________________________ 54
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de
opacidade___________________________________________________________________ 54
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade________________________________________________ 55
x
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF() (b)
VR () (c) CPT () e (d) VE () e VR () ______________________________________57
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor absoluto
(a) e percentual (b) e o VR() __________________________________________________ 58
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()_______________________________________________________________________ 58
xi
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia ___________________________ 22
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a utilizaccedilatildeo
do jateamento de areia ________________________________________________ 23
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 ____________________________ 26
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio ______ 30
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose complicada
tipo C _____________________________________________________________________ 42
Figura 6 ndash TCAR de um paciente com silicose complicada tipo C evidenciando massa silicoacutetica
presente na regiatildeo poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo ____________________________________________ 42
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-superior
do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada _____________________ 44
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-superior
do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada ________________________ 44
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total __________________________________________________ 45
Figura 10 ndash Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo tridimensional pulmonar com realce das
massas silicoacuteticas em paciente com silicose complicada______________________________ 46
xii
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 __________________________________________________ 25
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social Brasil ndash
2006 a 2009 _______________________________________________________________ 27
Quadro 3 - Escala de dispneia Medical Research Council modificado _________________ 40
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS
AP-1 Fator de transcriccedilatildeo nuclear ativador de proteiacutena 1
ATS American Thoracic Society
CAT Comunicaccedilatildeo de Acidente de Trabalho
CID Coacutedigo Internacional de Doenccedilas
CPT Capacidade pulmonar total
CVF Capacidade vital forccedilada
DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine
DLCO Capacidade de difusatildeo para o monoacutexido de carbono
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
FMP Fibrose maciccedila progressiva
ILO International Labour Office
IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea
INSS Instituto Nacional de Seguro Social
mMRC Escala de dispneia Medical Research Council modificado
NFκβ Fator de transcriccedilatildeo nuclear kappa ativador de ceacutelulas B
OIT Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ROI Regiatildeo de interesse
Si Siliacutecio
SiO2 Dioacutexido de Siliacutecio
TA Tempo de afastamento
TE Tempo de exposiccedilatildeo
TC Tomografia computadorizada
TCAR Tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo
TNFα Fator de necrose tumoral alfa
xiv
TNFβ Fator de crescimento tumoral beta
UH Unidades de Hounsfield
VE Volume do enfisema
VL Volume das lesotildees (ou massas) silicoacuteticas
VLVE Somatoacuterio dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VEF1CVF Razatildeo entre o volume expiratoacuterio forccedilado e a capacidade vital forccedilada
VR Volume residual
VRCPT Razatildeo entre o volume residual e a capacidade pulmonar total
xv
SUMAacuteRIO
RESUMO __________________________________________________________________vii
ABSTRACT _______________________________________________________________viii
LISTA DE TABELAS ________________________________________________________ix
LISTA DE GRAacuteFICOS _______________________________________________________x
LISTA DE FIGURAS E QUADROS ____________________________________________xii
LISTA DE ABREVIATURAS _________________________________________________xiv
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO __________________________________________________________18
2 ndash REVISAtildeO DA LITERATURA ______________________________________________20
21 ndash SILICOSE _____________________________________________________________20
211 ndash HISTOacuteRICO _________________________________________________________ 20
212 ndash CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS ___________________________________________ 22
213 ndash EPIDEMIOLOGIA ___________________________________________________ 24
214 ndash MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS _________________________________________ 27
215 ndash ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS _____________________________________ 29
216 ndash ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS ________________________________________ 31
217 ndash ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS __________________________________________ 32
218 ndash ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS ______________________________________ 33
22 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 36
3 ndash OBJETIVOS ____________________________________________________________ 38
31 ndash OBJETIVO GERAL ____________________________________________________ 38
32 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS _____________________________________________ 38
4 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS ________________________________________________ 39
41 ndash RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA ____________ 39
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL _________________________________________________ 40
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO ______________________________________________ 41
44 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 43
45 ndash ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA _______________________________________________ 47
5 ndash RESULTADOS __________________________________________________________ 48
51 ndash RESULTADOS GERAIS ________________________________________________ 48
52 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 52
xvi
6 ndash DISCUSSAtildeO ____________________________________________________________ 59
7 ndash CONCLUSAtildeO ___________________________________________________________ 64
8 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS _______________________________________ 65
9 ndash APEcircNDICE _____________________________________________________________ 73
xvii
18
1- INTRODUCcedilAtildeO
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes
um longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo
de exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante (1)
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes na
documentaccedilatildeo diagnoacutestica e epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconiose (1)
Atualmente a silicose eacute classificada pela radiografia de toacuterax segundo a Classificaccedilatildeo
Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
(OIT) (ILO 1980) (2)
em simples e complicada de acordo com o tamanho das opacidades do
parecircnquima pulmonar O padratildeo de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada por grandes
opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro Esta uacuteltima condiccedilatildeo tambeacutem eacute referida como
fibrose maciccedila progressiva (FMP) (3)
Esta forma caracteriza-se pela conglomeraccedilatildeo dos
noacutedulos e presenccedila de grandes opacidades com aacutereas homogecircneas de consolidaccedilatildeo de
distribuiccedilatildeo natildeo segmentar localizadas principalmente nos campos superiores Com o
avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo enfisema e bolhas (3-6)
A FMP eacute
classificada em A B ou C de acordo com a aacuterea ocupada pelas opacidades na radiografia de
toacuterax e sua correspondecircncia com a zona superior do pulmatildeo direito (2)
Clinicamente esses pacientes podem apresentar diversos graus de dispneia e na
doenccedila avanccedilada desenvolvem graus variados de obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo Estudos (67)
enfatizaram a importacircncia cliacutenica da FMP e sua associaccedilatildeo com enfisema como determinantes
independentes da obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo da silicose
Os estudos satildeo controversos quanto agrave correlaccedilatildeo dos dados cliacutenicos radioloacutegicos e
funcionais na silicose Pacientes com significativa alteraccedilatildeo radioloacutegica pela radiografia
simples de toacuterax e tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo (TCAR) podem se
apresentar oligossintomaacuteticos (7-10)
Em alguns estudos (711-13)
a profusatildeo nodular e
19
coalescecircncia tecircm sido associadas com deterioraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar enquanto que outros
autores natildeo verificam tal associaccedilatildeo (61014-18)
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de tomografia
computadorizada de toacuterax com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por
softwares que mensuram o volume das estruturas selecionadas (19-21)
Considerando que na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na
avaliaccedilatildeo da silicose complicada o objetivo desse estudo foi de determinar a
importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os volumes das massas
conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais
20
2 - REVISAtildeO DA LITERATURA
21 SILICOSE
211 HISTOacuteRICO
A silicose surgiu no periacuteodo paleoliacutetico quando os homens preacute-histoacutericos romperam a
crosta terrestre em busca de minerais para a confecccedilatildeo de seus utensiacutelios (22)
No rio Nilo no Egito a mineraccedilatildeo foi documentada no ano 4000 aC (22)
Hipoacutecrates descreveu em 504 aC o caso de um escavador que respirava com
dificuldade na Antiga Greacutecia enquanto que Pliacutenio (ldquoo velhordquo) mencionou equipamentos de
proteccedilatildeo respiratoacuteria sugerindo que o perigo jaacute era conhecido pelos gregos e romanos (22)
Bernardino Ramazzine considerado o pai da Medicina do Trabalho publicou haacute 300
anos o livro ldquoDe Morbis Artificum Diatribardquo que descrevia as doenccedilas dos operaacuterios
classificando-as de acordo com os vaacuterios ofiacutecios desenvolvidos Ramazzine listou mais de
cinquumlenta ocupaccedilotildees como fonte potencial de doenccedila e acrescentou agrave lista de Hipoacutecrates mais
uma pergunta qual a sua profissatildeo (23)
Peacock nos seus relatos cliacutenico-patoloacutegicos sobre silicose (1860-1866) declarou ter
demonstrado poeira de siacutelica nos pulmotildees utilizando luz polarizada (23)
A expansatildeo industrial e os avanccedilos tecnoloacutegicos do seacuteculo XIX ocasionaram um
aumento do nuacutemero de trabalhadores expostos a elevados niacuteveis de poeira causando com
maior frequecircncia doenccedilas respiratoacuterias (22)
A partir de 1886 as doenccedilas pulmonares ocasionadas por poeiras foram denominadas
ldquopneumoconiosisrdquo (Konis=poeira) por Zenker Nesse mesmo ano Kussmaul identificou a
presenccedila de siacutelica no pulmatildeo e em 1870 Visconti usou o nome especiacutefico silicose termo
derivado do latim onde ldquosiacutelexrdquo (pedra) foi associado ao sufixo ldquoosisrdquo (condiccedilatildeo) (2425)
21
A silicose aguda foi reconhecida em 1929 quando Middlenton descreveu doenccedila
rapidamente progressiva em trabalhadores que manuseavam o poacute de sabatildeo abrasivo (26)
Em 1930 ocorreu um dos maiores desastres industriais dos Estados Unidos Mais de
5000 operaacuterios trabalharam na construccedilatildeo de um tuacutenel em Hawk`s Nest West Virginia Agrave
medida que as escavaccedilotildees foram iniciadas descobriu-se que as rochas da Montanha Gauley
eram ricas em siacutelica podendo ser utilizada na produccedilatildeo de ferro-siacutelica e consequentemente
de ferro As perfuraccedilotildees foram ampliadas e com o objetivo de acelerar a obtenccedilatildeo do material
encontrado as escavaccedilotildees foram realizadas sem a associaccedilatildeo de aacutegua A aacutegua associada agraves
escavaccedilotildees eleva o tempo de perfuraccedilatildeo em 50 poreacutem tem extrema importacircncia em
minimizar a ascensatildeo de poeira respiraacutevel Aleacutem disso os trabalhadores natildeo receberam
qualquer equipamento de proteccedilatildeo individual ficando absolutamente expostos agrave inalaccedilatildeo dos
cristais de siacutelica Dos 5000 indiviacuteduos estima-se que 764 morreram de silicose aguda e
aproximadamente 1500 trabalhadores desenvolveram outras formas de silicose (27)
A partir de entatildeo houve crescente interesse pela higiene industrial levando aos
estudos intensivos sobre ocupaccedilatildeo profissional em trabalhos como perfuraccedilotildees de rochas
ceracircmica pedreiras produccedilatildeo de tijolos e fundiccedilatildeo (24)
A literatura cientiacutefica brasileira sobre pneumoconioses em especial silicose surgiu haacute
mais de 100 anos com a publicaccedilatildeo da tese de Joseacute Nogueira Nunes ldquoDiagnoacutestico e
tratamento das pneumoconiosesrdquo em 26 de maio de 1886 (28)
Os primeiros estudos epidemioloacutegicos sobre a ocorrecircncia de silicose no Brasil foram
realizados pelo Departamento Nacional da Produccedilatildeo Mineral que publicou em 1940 dados
sobre a higiene nas minas de ouro de Minas Gerais enfatizando a associaccedilatildeo da silicose com
a tuberculose (29)
A importacircncia da ocorrecircncia da silicose em trabalhadores das induacutestrias de ceracircmica
do Estado de Satildeo Paulo foi verificada nos trabalhos de Morrone (29)
Nogueira et al(30)
Soto et
al(31)
e Bagatin et al(32)
Formas graves da doenccedila foram descritas em cavadores de poccedilos no Piauiacute e Cearaacute
(3334) (Figura 1-A) e em jateadores de areia da industria naval no Estado do Rio de Janeiro
(Figura 1-B) (35-37)
22
(a) (b)
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia
O primeiro caso de silicose aguda com evoluccedilatildeo fatal em jateadores de areia nos
estaleiros de Niteroacutei foi registrado no Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro em 1986 (38)
O Ministeacuterio do Trabalho e Emprego baixou portaria nuacutemero 99 de 10 de outubro de
2004 com publicaccedilatildeo em Diaacuterio Oficial na data de 21102004 seccedilatildeo 1 proibindo o
jateamento de areia ldquoProibe o processo de trabalho de jateamento que utilize areia seca ou
uacutemida como abrasivordquo Eacute importante salientar que outras teacutecnicas de jateamento existem sem
causar silicose como por exemplo na substituiccedilatildeo da areia por subproduto da bauxita (39)
Observa-se finalmente que da preacute-histoacuteria ateacute hoje essa velha entidade nosoloacutegica
tem sido uma constante na evoluccedilatildeo humana ceifando vidas de indiviacuteduos que sem
condiccedilotildees ambientais adequadas satildeo obrigados a trabalhar para garantir a sobrevivecircncia
212 CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS
As pneumoconioses satildeo doenccedilas resultantes da inalaccedilatildeo e da deposiccedilatildeo de poeiras
minerais nos pulmotildees e da consequente reaccedilatildeo tissular a estas partiacuteculas As manifestaccedilotildees
respiratoacuterias estatildeo associadas aos diferentes efeitos dessa extensa variedade de poeiras sobre
as estruturas pulmonares Dentre as principais pneumoconioses podem ser citadas a silicose a
asbestose a pneumoconiose dos mineiros de carvatildeo e aquelas produzidas pelas poeiras
mistas(29)
23
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar causada pela inalaccedilatildeo de um dos componentes mais
abundantes da crosta terrestre o dioacutexido de siliacutecio (SiO2) ou siacutelica na sua forma cristalina As
principais formas cristalinas satildeo o quartzo tridimita e cristobalita Quartzo eacute a forma mais
abundante de siacutelica cristalina na natureza presente na maioria das rochas e considerada a
forma mais importante de siacutelica na doenccedila humana (22)
A siacutelica amorfa natildeo cristalina eacute
relativamente natildeo toacutexica e ocorre principalmente como terra diatomaacutecia e na siacutelica viacutetrea
Quando a siacutelica amorfa ou o quartzo satildeo aquecidos a altas temperaturas em condiccedilotildees
industriais produz-se a trimidina a cristobalita e a siacutelica viacutetrea permanecendo as formas
cristalinas apoacutes o resfriamento Coletivamente as formas cristalinas e amorfa da siacutelica satildeo
denominadas siacutelica livre (4041)
Silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes um
longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo de
exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante denominada de silicose aguda ou
silicoproteinose A progressatildeo da doenccedila depende de vaacuterios fatores entre eles suscetibilidade
individual quantidade de quartzo a que o trabalhador estaacute exposto tempo de exposiccedilatildeo
interferecircncia de outro mineral na toxicidade do quartzo e caracteriacutesticas fiacutesicas das partiacuteculas
de quartzo pois cristais recentemente fraturados parecem ser mais toacutexicos A doenccedila acomete
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica em diversas atividades induacutestria extrativa mineral
beneficiamento de minerais (corte de pedras britagem moagem e lapidaccedilatildeo) induacutestria de
transformaccedilatildeo (ceracircmicas fundiccedilotildees marmorarias) (Figura 2-A) atividades mistas
(perfuraccedilatildeo de tuacuteneis jateamento de areia (Figura 2-B) cavadores de poccedilos proteacuteticos
borracheiros artistas plaacutesticos) (343538)
(A) (B)
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a
utilizaccedilatildeo do jateamento de areia
24
Em 1999 um decreto brasileiro estabeleceu a relaccedilatildeo entre algumas atividades
profissionais com o desenvolvimento de doenccedilas por exposiccedilatildeo agrave siacutelica (42)
213 EPIDEMIOLOGIA
A silicose eacute a principal causa de invalidez entre as doenccedilas respiratoacuterias ocupacionais
Nos Estados Unidos foi responsaacutevel por 14824 oacutebitos entre 1968 e 1994 207 deles em
indiviacuteduos com idade entre 15 e 44 anos (42)
Durante o periacuteodo de 1991 a 1995 a China reportou mais de 500000 casos de silicose
Na Iacutendia uma prevalecircncia de 55 foi encontrada em jovens trabalhadores de pedreiras Em
Hong Kong eacute a segunda notificaccedilatildeo de doenccedila ocupacional com 100 novos casos
anualmente (42)
Na Uniatildeo Europeacuteia a siacutelica foi identificada como o terceiro canceriacutegeno mais
frequente para trabalhadores superada apenas pela radiaccedilatildeo solar e a exposiccedilatildeo ao tabaco no
ambiente de trabalho (43)
No Brasil a silicose eacute a principal pneumoconiose do ponto de vista epidemioloacutegico e
de sauacutede puacuteblica (44-46)
No ano de 2007 no Brasil foi estimado em cerca de 2 milhotildees de trabalhadores
expostos agrave siacutelica na construccedilatildeo civil 272 mil na induacutestria de minerais natildeo metaacutelicos
particularmente induacutestria de cimento vidro e ceracircmica 270 mil na metaluacutergica
particularmente nas fundiccedilotildees 125 mil na mineraccedilatildeo 131 mil na agricultura 295 mil
expostos no setor de prestaccedilatildeo de serviccedilo ou administraccedilatildeo teacutecnica profissional (43)
(Quadro
1 e Graacutefico 1)
No mapa da exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil (Figura 3) a regiatildeo Sudeste lidera com um
pouco mais de 14 milhotildees de indiviacuteduos expostos seguida das regiotildees Sul (430552
expostos) e Centro-Oeste (247542 expostos) (43)
25
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1985 2007
Setor econocircmico Ocupados Expostos Ocupados Expostos
Extraccedilatildeo mineral 201232 125660 6245 239298 125103 5228
Mineral natildeo-metaacutelico1 418521 238844 5707 489390 272083 5560
Construccedilatildeo civil 1856461 981402 5286 3191676 2076047 6505
Induacutestria metaluacutergica 766708 219552 2864 989635 270847 2737
Borracha fumo couro2 489418 20862 426 465629 9733 209
Agricultura 606989 21194 349 2840920 131967 465
Setor de serviccedilos3 2482649 36009 145 6589423 308036 467
Outros 19513902 10283 005 39275659 19288 005
Total 26335880 1653806 628 54081630 3200108 592
1Ceracircmica e vidro
2Lapidaccedilatildeo de pedras
3Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1 Ceracircmica de vidro 2 Lapidaccedilatildeo de pedras 3 Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
26
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 (Reproduzido do
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Uma vez estabelecido o diagnoacutestico da doenccedila o meacutedico deve preencher o formulaacuterio de
Comunicaccedilatildeo de Acidentes de Trabalho (CAT) que pode ser obtido em empresas e sindicatos
de trabalhadores e encaminhaacute-lo ao Instituto Nacional de Seguro Social (INSS)
independentemente do trabalhador apresentar ou natildeo limitaccedilatildeo funcional Ao INSS caberaacute
avaliar a necessidade de indenizaccedilatildeo ao segurado (42)
No Brasil a Previdecircncia Social concede os benefiacutecios referentes a acidentes e a doenccedilas e
concentra os registros atinentes aos trabalhadores contribuintes No ano de 2009 de janeiro a
novembro foram concedidos 1 milhatildeo e 600 mil benefiacutecios por auxiacutelio doenccedila
previdenciaacuterio Por doenccedilas pulmonares devidos a agentes externos (CID J60-70) foram 241
benefiacutecios dentre estes 131 benefiacutecios por pneumoconioses e 52 por silicose (CID J62) (43)
(Quadro 2)
27
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social
Brasil ndash 2006 a 2009 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Benefiacutecio-Auxiacutelio
Doenccedila acidentaacuterio
2006 2007 2008 2009
Total Brasil 2188671 1825508 356336 1600000
Doenccedilas
pulmonares devido
a agentes externos
(CID J60-70)
587 294 169 241
Pneumoconioses
(CID J60-65)
376 146 97 131
Silicose (CID J62) 184 61 69 52
Janeiro a Novembro de 2009
Nos paiacuteses menos desenvolvidos existem precaacuterias condiccedilotildees de trabalho com
exposiccedilotildees pouco controladas e embora sua incidecircncia tenha diminuiacutedo de forma
significativa em razatildeo das medidas de controle ambiental continuam sendo notificados novos
casos pelo sistema de vigilacircncia (44)
A ocorrecircncia de silicose reflete o fracasso do controle ocupacional da exposiccedilatildeo agrave
poeira de siacutelica Representa um grave problema de sauacutede puacuteblica uma vez que mesmo
evitaacutevel apresenta altos iacutendices de incidecircncia e prevalecircncia especialmente nos paiacuteses menos
desenvolvidos A doenccedila eacute irreversiacutevel e intrataacutevel podendo cursar com graves transtornos
para a sauacutede do trabalhador assim como importante impacto socioeconocircmico (444547)
214 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
De acordo com o tempo e os niacuteveis de exposiccedilatildeo agrave poeira satildeo descritas trecircs formas de
silicose crocircnica acelerada e aguda (silicoproteinose) A silicose crocircnica eacute a forma mais
comum e ocorre apoacutes muitos anos de exposiccedilatildeo a niacuteveis relativamente baixos de poeira A
progressatildeo ocorre lentamente salvo em indiviacuteduos suscetiacuteveis A forma nodular simples natildeo
estaacute geralmente associada a sintomas ou sinais fiacutesicos (39)
Os sintomas podem surgir
tardiamente sendo precedidos de anormalidades na radiografia de toacuterax Os pacientes podem
se queixar de tosse e expectoraccedilatildeo sintomas que muitas vezes podem ser atribuiacutedos a doenccedilas
das vias aeacutereas decorrentes do tabagismo eou agrave exposiccedilatildeo ocupacional (39)
28
O principal sintoma da silicose eacute a dispneia de esforccedilo Entretanto alguns pacientes
mesmo com acometimento radioloacutegico exuberante natildeo apresentam nenhum grau de dispneia
Muitas vezes o aparecimento da dispneia marca o desenvolvimento de complicaccedilotildees como
FMP tuberculose ou doenccedilas das vias aeacutereas Quando a FMP se instala o paciente
desenvolve sintomas relacionados agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares agrave distorccedilatildeo brocircnquica e
ao enfisema A doenccedila pode evoluir nas fases avanccediladas para quadro de franca insuficiecircncia
respiratoacuteria perda de peso e fraqueza generalizada tornando o paciente mais suscetiacutevel a
infecccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior Na FMP a expansibilidade toraacutecica pode estar
diminuiacuteda a traqueacuteia desviada a percussatildeo do toacuterax e o murmuacuterio vesicular afetados em
aacutereas onde haacute fibrose pleural principalmente nas zonas superiores e ruiacutedos adventiacutecios
inespeciacuteficos podem ser auscultados devido agrave distorccedilatildeo brocircnquica e ao acuacutemulo de secreccedilatildeo
Ocasionalmente linfonodos de consistecircncia aumentada satildeo palpados nas cadeias cervicais e
nas fossas supraclaviculares (40)
A silicose acelerada eacute um termo cliacutenico aplicado a uma condiccedilatildeo que tem a velocidade
de progressatildeo intermediaacuteria entre a silicoproteinose aguda e a doenccedila crocircnica nodular
claacutessica requerendo em meacutedia 4 a 8 anos de exposiccedilatildeo agrave poeira para o aparecimento das
alteraccedilotildees radioloacutegicas Essa forma acomete trabalhadores expostos agrave grande quantidade de
siacutelica livre no ambiente de trabalho Os sintomas respiratoacuterios costumam ser mais precoces e
limitantes Com maior frequumlecircncia esses pacientes evoluem para a forma complicada da
doenccedila com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas (40)
A forma aguda e rapidamente progressiva da doenccedila foi observada inicialmente em
trabalhadores de sabatildeo abrasivo e acomete trabalhadores expostos a concentraccedilotildees
excepcionalmente altas de finas partiacuteculas de siacutelica como no jateamento de areia e na
moagem de brita Caracteriza-se por curta exposiccedilatildeo agrave poeira tendo cliacutenica de iniacutecio suacutebito
progressiva e incapacitante com tosse seca astenia febre e perda de peso Ao exame fiacutesico
do toacuterax evidenciam-se estertores crepitantes difusos Em geral os pacientes evoluem para o
oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria em aproximadamente 2 anos (4148)
O diagnoacutestico da silicose eacute usualmente realizado com bases cliacutenicas e radioloacutegicas
sem a necessidade de confirmaccedilatildeo histopatoloacutegica A histoacuteria ocupacional de exposiccedilatildeo agrave
siacutelica livre associada agrave anormalidade das radiografias compatiacuteveis com a doenccedila eacute suficiente
para estabelecer o diagnoacutestico (3941)
Em alguns casos a investigaccedilatildeo diagnoacutestica eacute iniciada por doenccedilas associadas ou por
complicaccedilotildees relacionadas direta e indiretamente agrave silicose como por exemplo aumento da
29
frequumlecircncia de infecccedilotildees respiratoacuterias virais e bacterianas tuberculose neoplasia pulmonar
(scar carcinoma) vasculites e colagenoses (42)
O risco de tuberculose pulmonar eacute maior em indiviacuteduos com histoacuteria presente ou
preacutevia de exposiccedilatildeo agrave siacutelica com ou sem silicose Os estudos demonstram uma incidecircncia de
tuberculose que pode variar de 35 ateacute 30 vezes maior do que observado na populaccedilatildeo geral A
suspeiccedilatildeo de silicotuberculose ocorre quando se evidencia raacutepida progressatildeo das lesotildees
conglomeradas nos lobos superiores aleacutem de sintomas constitucionais como febriacutecula
astenia emagrecimento piora da tosse eou hemoptise (42)
O aumento em ateacute 14 vezes do risco de vasculite sistecircmica ou renal foi evidenciado
em estudo recente (49)
O encontro de anticorpos anticitoplasma de neutroacutefilo positivo nestes
casos sugere o envolvimento de mecanismo autoimune no desenvolvimento da doenccedila (49)
215 ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS
O siliacutecio (Si) eacute o segundo elemento mais abundante da crosta terrestre depois do
carbono Um aacutetomo de Si combinado com dois de oxigecircnio (dioacutexido de siliacutecio) datildeo origem a
siacutelica A siacutelica pode ser encontrada na forma cristalina ou natildeo-cristalina (amorfa) (5051)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) propotildee 40mcgm3 como limite de toleracircncia
para a siacutelica em ambientes fechados Partiacuteculas de tamanho inferiores a 10 microm compotildeem a
fraccedilatildeo respiraacutevel de siacutelica na forma cristalina e a inalaccedilatildeo desta poeira tem sido associada com
o desenvolvimento da silicose (505253)
(Figura 4)
Uma vez inaladas as partiacuteculas de siacutelica depositam-se principalmente nos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos Se o clearance mucociliar ascendente e linfaacutetico natildeo forem capazes
de remover as partiacuteculas elas acabam por induzir um processo inflamatoacuterio caracterizado
inicialmente como uma alveolite podendo evoluir para a fase de fibrose (42)
As partiacuteculas de siacutelica menores do que 10microm ao atingirem a regiatildeo dos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos desencadeiam respostas imunes distintas e intimamente relacionadas
com a concentraccedilatildeo inalada caracterizadas pela toxicidade direta ao epiteacutelio de revestimento
bronquioloalveolar pela ativaccedilatildeo de macroacutefagos e de ceacutelulas epiteliais e pela formaccedilatildeo de
radicais livres Ocorrendo desequiliacutebrio entre os niacuteveis de radicais livres e os mecanismos de
defesa antioxidantes formados pelas enzimas superoacutexido dismutase glutationa peroxidase
catalase e transferrina pode haver lesatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo I aumento da ativaccedilatildeo dos
macroacutefagos e induccedilatildeo de proliferaccedilatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo II (42)
30
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio
(Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
O recrutamento e a ativaccedilatildeo de macroacutefagos promovem a fagocitose dessas partiacuteculas
que pela consequumlente liberaccedilatildeo de enzimas fagossocircmicas acarreta a autoacutelise dessas ceacutelulas
liberando substacircncias que iniciam uma resposta proliferativa de fibras colaacutegenas de reticulina
e de infiltraccedilatildeo mononuclear dispostas de forma concecircntrica que caracterizam o noacutedulo
silicoacutetico A liberaccedilatildeo de espeacutecies reativas de oxigecircnio e de nitrogecircnio bem como a produccedilatildeo
de citocinas inflamatoacuterias como o fator de necrose tumoral alfa (TNFα) o fator de
crescimento tumoral (TGFβ) interleucina ndash 1 entre outros mediadores da inflamaccedilatildeo
completam essa intensa reaccedilatildeo tissular decorrente dessa exposiccedilatildeo (39)
O mecanismo sugerido para explicar a estimulaccedilatildeo dos macroacutefagos ceacutelulas epiteliais e
dos fibroblastos estaacute centrado no papel dos radicais livres Esses radicais alterariam a
31
expressatildeo dos genes responsaacuteveis pela produccedilatildeo de citocinas pela proliferaccedilatildeo e apoptose
celular Diversos estudos apresentaram evidecircncias de que a alteraccedilatildeo da expressatildeo de genes
pela siacutelica eacute mediada pelos fatores de transcriccedilatildeo nuclear NF-kβ e AP-1 (4254)
216 ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS
As alteraccedilotildees patoloacutegicas da silicose de evoluccedilatildeo crocircnica e acelerada satildeo muito
semelhantes o noacutedulo silicoacutetico eacute sua principal caracteriacutestica enquanto a lipoproteinose
alveolar caracteriza a forma aguda da doenccedila caracterizada pela presenccedila de material
lipoproteinaacuteceo eosinofiacutelico na luz alveolar (48)
A lesatildeo parenquimatosa mais precoce da silicose eacute composta de macroacutefagos
carregados de partiacuteculas de siacutelica misturados com coleccedilotildees frouxas de fibras reticulares Estas
alteraccedilotildees focais estatildeo presentes no interstiacutecio e frequumlentemente adjacentes aos bronquiacuteolos
respiratoacuterios vasos pulmonares e regiotildees subpleurais Agrave medida que as lesotildees evoluem o
noacutedulo silicoacutetico pode ser visualizado microscopicamente em trecircs zonas a central contendo
tecido fibroso hialinizado a zona meacutedia de fibras colaacutegenas arranjadas concentricamente e a
zona mais perifeacuterica de fibras colaacutegenas misturadas com macroacutefagos e ceacutelulas linfoides (2239)
Na microscopia com luz polarizada podem ser visualizadas partiacuteculas birrefringentes mais
frequentes na periferia do noacutedulo tanto no interior dos macroacutefagos como no interstiacutecio (42)
A siacutelica pode ser transportada por via linfo-hemaacutetica e se depositar em outros oacutergatildeos
como baccedilo fiacutegado medula oacutessea e linfonodos extratoraacutecicos onde noacutedulos silicoacuteticos podem
ser encontrados (40)
As lesotildees da fibrose maciccedila diferem em aparecircncia dos noacutedulos silicoacuteticos Estas lesotildees
consistem em denso colaacutegeno hialino avascular sem o arranjo concecircntrico das fibras Poucos
linfoacutecitos quantidade variaacutevel de pigmento antracoacutetico e pequenas quantidades de siacutelica satildeo
usualmente encontrados nessas lesotildees (48)
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas da silicose crocircnica acima descritas satildeo tambeacutem
observadas na forma acelerada Aleacutem dos noacutedulos silicoacuteticos e massas fibroacuteticas podem ser
encontrados espessamentos difusos da parede alveolar com componente inflamatoacuterio
intersticial intenso e proliferaccedilatildeo de ceacutelulas alveolares tipo II com descamaccedilatildeo celular nas
luzes alveolares Na silicose acelerada os noacutedulos se apresentam em vaacuterios estaacutegios em
geral satildeo mais celulares e evoluem mais frequumlentemente e precocemente para fibrose
maciccedila(48)
32
Na silicoproteinose as alteraccedilotildees patoloacutegicas satildeo caracterizadas por lesatildeo dos
pneumoacutecitos tipo I presenccedila na luz alveolar de exsudato constituiacutedo por material
lipoproteinaacuteceo que se cora pelo meacutetodo aacutecido perioacutedico de Schiff proliferaccedilatildeo de
pneumoacutecitos tipo II e aumento da produccedilatildeo de fosfoliacutepides em particular o dipalmitol
lecitina A inflamaccedilatildeo intersticial com presenccedila de fibrose geralmente estaacute presente mas natildeo
eacute intensa podendo ou natildeo ser detectada a presenccedila de noacutedulos silicoacuteticos (42)
O lavado broncoalveolar na avaliaccedilatildeo das pneumopatias relacionadas agrave exposiccedilatildeo
ocupacional aleacutem de identificar e documentar a exposiccedilatildeo ao mineral eacute capaz de auxiliar na
elucidaccedilatildeo dos mecanismos envolvidos na patogecircnese da doenccedila Aleacutem disso pode ajudar a
excluir outras causas de doenccedila pulmonar como tuberculose e cacircncer de pulmatildeo Eacute
importante frisar que a simples presenccedila de cristais de siacutelica no lavado broncoalveolar natildeo
fecha o diagnoacutestico de silicose (48)
217 ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS
Na silicose os testes de funccedilatildeo pulmonar apesar de natildeo serem usados como
ferramentas para o diagnoacutestico da doenccedila satildeo amplamente utilizados para analisar a limitaccedilatildeo
funcional ou a incapacidade laborativa e para acompanhar longitudinalmente estes
indiviacuteduos (55)
Devido agrave grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas da silicose e agrave coexistecircncia de
diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A funccedilatildeo
pulmonar pode apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ateacute mesmo
estar dentro dos limites normais (48)
Na forma aguda predomina o padratildeo restritivo e nas formas crocircnicas o padratildeo
obstrutivo em geral pouco ou natildeo responsivo ao uso de broncodilatadores A obstruccedilatildeo eacute
atribuiacuteda a diversos fatores como irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica distorccedilatildeo e
compressatildeo das vias aeacutereas pelos noacutedulos silicoacuteticos e pela fibrose e existecircncia de
enfisema(42)
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na silicose complicada tanto a FMP quanto as sequumlelas de tuberculose satildeo
responsaacuteveis pela siacutendrome restritiva a obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo ou agrave
33
conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina distorccedilatildeo dos brocircnquios e
bronquiacuteolos (55)
Natildeo existe boa correlaccedilatildeo entre os achados de imagem e os paracircmetros funcionais
muito embora a correlaccedilatildeo entre a tomografia computadorizada de toacuterax e a funccedilatildeo pulmonar
seja melhor do que a observada pela radiografia (42)
218 ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes no
diagnoacutestico na documentaccedilatildeo epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconioses A
padronizaccedilatildeo e a classificaccedilatildeo das radiografias de toacuterax visam limitar a variabilidade de
interpretaccedilotildees A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho (OIT) valoriza o tamanho das opacidades pulmonares
e o grau de profusatildeo ou extensatildeo do comprometimento pulmonar poreacutem natildeo inclui as
alteraccedilotildees radioloacutegicas caracteriacutesticas da silicoproteinose (23941)
O padratildeo radioloacutegico de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
comumente referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada
por grandes opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro (23941)
As pequenas opacidades no parecircnquima satildeo classificadas pela forma e tamanho nas
letras p q ou r para opacidades regulares com diacircmetro lt15mm de 15 a 3mm e gt 3mm
respectivamente As opacidades irregulares classificadas em s t u apresentam
respectivamente as seguintes dimensotildees inferior a 15mm (s) 15 a 3mm (t) e superior 3mm
(u) As quatro maiores categorias (0123) do sistema original foram divididas em trecircs
subcategorias numa escala de 12 pontos visando graduar o comprometimento pulmonar na
radiografia de toacuterax de normal ateacute a mais alta profusatildeo das pequenas opacidades (23941)
Grandes opacidades satildeo classificadas em A quando o maior diacircmetro estiver entre 10
cm e 50 cm ou houver mais de uma opacidade com diacircmetro igual ou superior a 10 cm
poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 50 cm Na categoria B o diacircmetro combinado de
uma ou mais opacidades eacute maior que 50 cm poreacutem a aacuterea total deve ser menor que a zona
superior direita (terccedilo superior do pulmatildeo direito) Na categoria C a aacuterea referente agraves
opacidades excede a zona superior direita Na classificaccedilatildeo radioloacutegica ainda haacute graduaccedilatildeo
do espessamento pleural e utilizaccedilatildeo de vaacuterios siacutembolos que codificam outros achados
radioloacutegicos (24148)
34
As manifestaccedilotildees radioloacutegicas da silicose crocircnica classificadas como simples ou
complicada natildeo satildeo especiacuteficas da doenccedila Na silicose simples as pequenas opacidades
arredondadas satildeo produzidas pelo somatoacuterio de noacutedulos silicoacuteticos que quando alcanccedilam 1 a
2mm de diacircmetro datildeo expressatildeo radioloacutegica Os noacutedulos tendem a ser bem circunscritos de
densidade uniforme e geralmente simeacutetricos A princiacutepio os noacutedulos se limitam aos campos
pulmonares superiores (40)
A silicose complicada acaba acometendo 20 a 30 dos indiviacuteduos portadores de
silicose simples Esta forma caracteriza-se pela presenccedila de grandes opacidades com aacutereas
homogecircneas de consolidaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo natildeo segmentar acometendo principalmente os
campos superiores As margens das grandes opacidades satildeo irregulares e mal definidas Em
alguns casos o desenvolvimento das grandes opacidades na radiografia de toacuterax resulta em
aparente diminuiccedilatildeo da profusatildeo dos noacutedulos de fundo causado pela gradual incorporaccedilatildeo
das lesotildees nodulares Com o avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo
enfisema e bolhas ao seu redor e nas bases pulmonares Esta condiccedilatildeo eacute tambeacutem referida
como FMP (48)
Em trabalho realizado por Ferreira et al(4)
foram avaliadas as caracteriacutesticas
radioloacutegicas das massas conglomeradas de 75 pacientes silicoacuteticos a maioria jateadores de
areia com FMP Mais da metade dos pacientes com silicose complicada mostrou na
radiografia de toacuterax grandes opacidades dos tipos B e C denotando a gravidade da doenccedila
nesses pacientes O estudo pela TCAR de toacuterax de 44 pacientes evidenciou que as massas
eram bilaterais predominando nos terccedilos superiores e posteriores em 886 Broncograma
aeacutereo e calcificaccedilotildees no interior das massas foram observados em 704 e 638 dos casos
respectivamente Histoacuteria de tuberculose foi relatada em 52 dos pacientes estudados A
associaccedilatildeo com calcificaccedilotildees linfonodais foi um achado frequumlente A exposiccedilatildeo a elevadas
concentraccedilotildees de poeira e a ocorrecircncia de tuberculose foram consideradas fatores de risco
para o desenvolvimento da FMP (4)
As grandes massas da silicose complicada podem escavar em decorrecircncia de isquemia
e necrose A escavaccedilatildeo todavia natildeo eacute frequumlente na silicose e quando ocorre deve-se antes
pensar em tuberculose O desenvolvimento raacutepido das lesotildees pulmonares particularmente
quando haacute escavaccedilatildeo espessamento pleural apical eou aparecimento de derrame pleural
sugere a coexistecircncia de tuberculose O espessamento pleural eacute comum na fibrose maciccedila
progressiva poreacutem derrame pleural eacute extremamente raro (48)
Aumento dos linfonodos hilares eacute um achado radiograacutefico comum e pode ocorrer em
35
qualquer estaacutegio da silicose podendo preceder o desenvolvimento das lesotildees
parenquimatosas Calcificaccedilatildeo tipo casca de ovo presente em 5 a 10 dos casos eacute causada
pela deposiccedilatildeo de sais de caacutelcio na periferia dos linfonodos hilares e mais raramente nos
linfonodos do mediastino da parede toraacutecica e das aacutereas intra e retroperitoneal Este padratildeo
natildeo eacute caracteriacutestico da silicose podendo ser tambeacutem observado na sarcoidose histoplasmose
e no linfoma apoacutes radioterapia mediastinal (4048)
Eacute importante salientar que mesmo apoacutes remoccedilatildeo da exposiccedilatildeo agrave poeira observa-se
progressatildeo radioloacutegica da silicose (4048)
As alteraccedilotildees radioloacutegicas da silicose acelerada embora semelhantes agraves
encontradas na forma crocircnica surgem mais precocemente e tambeacutem progridem mais
rapidamente (48)
O padratildeo radioloacutegico predominante da silicose aguda ou silicoproteinose eacute a
ocupaccedilatildeo alveolar A radiografia de toacuterax pode mostrar noacutedulos de bordos mal definidos eou
opacidades com padratildeo confluente bilateral difuso peri-hilar mais evidente nas bases
Broncograma aeacutereo pode estar presente (48)
Embora mais sensiacuteveis do que a radiografia de toacuterax a tomografia computadorizada
convencional (TC) e a TCAR natildeo minimizam os problemas diagnoacutesticos nos casos iniciais de
pneumoconioses pois os noacutedulos pulmonares de baixa densidade podem ser confundidos com
estruturas vasculares normais (48)
Diversos trabalhos tecircm sido realizados para estabelecer o papel da TC na avaliaccedilatildeo da
silicose Estudo realizado por Beacutegin et al(9)
em trabalhadores expostos agrave siacutelica criando um
escore semelhante ao da OIT para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees obtidas por TC foi
comparado com o estudo da radiografia de toacuterax em 58 trabalhadores Esse estudo mostrou
que a TC natildeo identifica com maior frequumlecircncia a doenccedila nodular parenquimatosa em relaccedilatildeo agrave
radiografia poreacutem detecta alteraccedilotildees mais precoces de coalescecircncia em pacientes com
silicose simples Vaacuterios outros estudos comprovam que tanto a TC quanto a TCAR
identificam melhor as coalescecircncias e as grandes opacidades aleacutem de definir com maior
fidedignidade a extensatildeo e a graduaccedilatildeo do enfisema associado (3-5911)
Moreira et al(3)
compararam as alteraccedilotildees na radiografia simples de toacuterax com as da
TCAR em 52 pacientes silicoacuteticos e concluiacuteram que a TCAR natildeo demonstrou superioridade
em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de micronoacutedulos nos estaacutegios iniciais da
doenccedila poreacutem a TCAR foi superior agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de noacutedulos com
consequumlente alteraccedilatildeo na categoria radioloacutegica em alguns casos Aleacutem disso a TCAR avaliou
36
de uma forma mais detalhada a presenccedila de coalescecircncias e das grandes opacidades aleacutem do
comprometimento linfonodal e a detecccedilatildeo do enfisema quando comparada com a radiografia
de toacuterax (3)
Em estudo realizado na Itaacutelia Talini et al (14)
correlacionaram radiografia de toacuterax
TCAR e exames funcionais respiratoacuterios em 27 trabalhadores expostos agrave siacutelica Na detecccedilatildeo
precoce da doenccedila a TCAR natildeo mostrou vantagem em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax Houve
poreacutem maior concordacircncia entre os examinadores a respeito da maior reprodutibilidade e
acuraacutecia da TCAR Outro dado importante foi a melhor correlaccedilatildeo entre os achados da TCAR
e os testes de funccedilatildeo pulmonar (1448)
Na praacutetica a radiografia continua tendo papel primordial no diagnoacutestico precoce da
silicose poreacutem a TCAR se mostra superior no que diz respeito agrave avaliaccedilatildeo da progressatildeo da
doenccedila bem como da sua associaccedilatildeo com outras doenccedilas como enfisema tuberculose e
cacircncer (48)
22 DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de TC de toacuterax
com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por softwares que mensuram o volume
das estruturas selecionadas (19-21)
O exame de TC utiliza uma escala baseada na densidade do ar e na densidade da aacutegua
para representar seus dados em forma de imagem Nesta escala denominada de Hounsfield
(em homenagem a Godfrey Hounsfield que foi pioneiro na construccedilatildeo de um aparelho de
TC) foi atribuiacutedo o valor menos mil (-1000) unidades Hounsfield (UH) para a densidade do
ar e o valor zero unidade Hounsfield (0UH) para a densidade da aacutegua (56)
Todas as demais densidades satildeo calculadas com base na reta obtida entre estes dois
pontos da escala A presenccedila do ar nos pulmotildees fornece uma diferenccedila em termos de
densidade pois os pulmotildees tecircm uma densidade meacutedia bastante baixa nesta escala em geral
proacutexima de menos oitocentos e setenta (-870UH) enquanto as demais estruturas do toacuterax tecircm
uma densidade acima de menos cem (-100UH) Assim eacute empregado o limiar menos duzentos
e cinquumlenta (-250UH) como o ideal para separar os pulmotildees do mediastino e da parede
toraacutecica no programa de computador Num passo seguinte de modo similar eacute possiacutevel
37
separar partes dos pulmotildees conforme a faixa das densidades em que se encontram por
exemplo as porccedilotildees de pulmatildeo com enfisema onde a densidade estaacute anormalmente reduzida
pelo aprisionamento de ar nos processos infiltrativos em que na presenccedila de atenuaccedilatildeo em
vidro-fosco eou espessamento de septos conjuntivos o volume de ar contido nestas aacutereas
encontra-se reduzido elevando desta forma a densidade (57)
Graccedilas agrave teacutecnica helicoidal eacute possiacutevel criar reconstruccedilotildees tridimensionais muito
representativas dos oacutergatildeos em estudo Este eacute o recurso tecnoloacutegico que vem ganhando espaccedilo
cada vez maior na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares (56)
As vantagens da tomografia helicoidal incluem uma consideraacutevel reduccedilatildeo dos
artefatos resultantes dos movimentos respiratoacuterios com aquisiccedilatildeo dos cortes durante uma
uacutenica pausa da respiraccedilatildeo se traduzindo desta forma numa melhor reconstruccedilatildeo
tridimensional Os dados adquiridos durante esta varredura uacutenica podem ser analisados
volumetricamente com grande acuraacutecia e precisatildeo e seratildeo a base para a densitovolumetria(58)
A densitovolumetria eacute um meacutetodo de utilizaccedilatildeo recente especialmente dentro da aacuterea
da Pneumologia e suas indicaccedilotildees satildeo restritas ateacute o momento agraves linhas de pesquisa das
doenccedilas pulmonares infiltrativas dos noacutedulos pulmonares dos transplantes pulmonares
principalmente na cirurgia pediaacutetrica do enfisema e do acompanhamento
oncoloacutegico(56575960)
Na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na avaliaccedilatildeo da silicose
complicada
38
3 - OBJETIVOS
31 - OBJETIVO GERAL
Determinar a importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os
volumes das massas conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais na
silicose complicada visando um maior conhecimento do comprometimento pulmonar nesta
doenccedila
32 - OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Comparar o volume das massas silicoacuteticas dos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Comparar o volume do enfisema presente nos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os graus de dispneia de pacientes com opacidades
tipo AB e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os paracircmetros de funccedilatildeo pulmonar de pacientes com
opacidades tipo A B e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema independentes
do tipo de opacidades
39
4 - MATERIAL E MEacuteTODOS
41 - RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
Os pacientes com silicose avaliados neste estudo pertencem a uma coorte de 334
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica atendidos no ambulatoacuterio de doenccedilas ocupacionais
do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro no periacuteodo de 1986 agrave 2010 Destes foram
avaliados 102 pacientes com silicose complicada caracterizada pela presenccedila de grandes
opacidades maiores do que 1 cm no parecircnquima pulmonar Para o estudo foram selecionados
23 pacientes apoacutes a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de seleccedilatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes tabagistas e ex-tabagistas e pacientes com histoacuteria
preacutevia ou atual de tuberculose pulmonar
A participaccedilatildeo desses pacientes ocorreu apoacutes a ciecircncia quanto ao objetivo do estudo e
com o consentimento preacutevio O protocolo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal Fluminense no dia 09 de Julho de 2010
Foram adotados como criteacuterios de inclusatildeo pacientes com diagnoacutestico de silicose
complicada O diagnoacutestico de silicose complicada foi baseado na histoacuteria ocupacional de
exposiccedilatildeo agrave siacutelica e presenccedila de grandes opacidades na radiografia de toacuterax segundo a OIT (2)
Foram avaliadas as seguintes variaacuteveis sociodemograacuteficas idade sexo tipo de
ocupaccedilatildeo peso (kg) altura (cm) iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) aleacutem do tempo de
exposiccedilatildeo (TE) e de afastamento (TA) da ocupaccedilatildeo exercida
O grau de dispneia foi definido atraveacutes da escala de dispneia Medical Research
Council modificado (mMRC) (61)
Nesta escala a dispneia eacute categorizada em 5 graus (0-4) de
acordo com intensidade de dispneia a determinado esforccedilo fiacutesico como observado no
Quadro 3
40
Quadro 3 - Escala de Dispneia - Medical Research Council modificado (Reproduzido de
Consenso Brasileiro de Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras Pneumol 2004 ) (61)
Iacutendices
0 Tenho falta de ar ao realizar exerciacutecio intenso
1 Tenho falta de ar quando apresso o meu passo
2 Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo ou ando mais
devagar que outras pessoas da minha idade
3 Preciso parar muitas vezes devido agrave falta de ar quando ando perto de
100 metros
4 Sinto tanta falta de ar que natildeo saio de casa ou preciso de ajuda para
me vestir ou tomar banho sozinho
Como nesta amostra natildeo foi evidenciado nenhum paciente com grau 4 na escala de
dispneia optou-se em agrupar as categorias da escala de dispneia em dois grupos No grupo 1
(mMRC-A) alocamos os pacientes com graus (0) e (1) e no grupo 2 (mMRC-B) pacientes
com graus (2) e (3) Como 19 pacientes estavam classificados e agrupados no grupo mMRC-
A estudou-se o percentual deste grupo para cada opacidade A B e C e para os volumes de
enfisema e das opacidades tanto em valores absolutos quanto para valores percentuais
Os pacientes foram submetidos aos seguintes exames complementares com intervalo
maacuteximo de um mecircs entre eles estudo funcional radiografia de toacuterax TC de toacuterax e
densitovolumetria pulmonar
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL
Os pacientes foram submetidos agrave espirometria avaliaccedilatildeo dos volumes pulmonares pelo
meacutetodo de diluiccedilatildeo por heacutelio e a medida da capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono
(DLCO) Os testes foram realizados no sistema Collins Plus Pulmonary Function Testing
Systems (Warren E Collins Inc Braintree MA EUA) e seguiram a padronizaccedilatildeo da ATS(62)
e interpretaccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (63)
Todos os paracircmetros espiromeacutetricos e dos volumes pulmonares foram expressos em
valores percentuais dos valores preditos na fase preacute-broncodilatadora Apenas os paracircmetros
razatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada
41
(VEF1CVF) e a razatildeo do volume residual e a capacidade pulmonar total (VRCPT) natildeo foram
expressos em valor percentual Foram utilizados as variaacuteveis volume expiratoacuterio forccedilado no
primeiro segundo (VEF1) capacidade vital forccedilada (CVF) VEF1CVF para espirometria
volume residual (VR) capacidade pulmonar total (CPT) e VRCPT para os volumes
pulmonares estaacuteticos e capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono em mlminmmHg ()
(DLCO) atraveacutes do meacutetodo de respiraccedilatildeo uacutenica
Foram adotadas as equaccedilotildees de Pereira (64)
para a espirometria e de Neder (6566)
para os
volumes pulmonares estaacuteticos e para a difusatildeo ambos baseados em estudos com amostras
populacionais brasileiras saudaacuteveis
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO
As radiografias de toacuterax foram realizadas na posiccedilatildeo poacutestero-anterior e em inspiraccedilatildeo
profunda com um aparelho Siemensreg (modelo LX30 Siemens AG Erlangen Alemanha)
com a seguinte teacutecnica distacircncia de 180cm entre foco e filme regime de 80 kVp tempo de
exposiccedilatildeo de 004 ms A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
OIT (ILO 1980) (2)
foi utilizada para classificaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo comparativas das
radiografias com os padrotildees fornecidos As grandes opacidades foram classificadas em tipo
A quando havia opacidade com o maior diacircmetro entre 1 e 5 cm ou mais de uma opacidade
com diacircmetro igual ou superior a 1 cm poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 5 cm tipo
B quando o diacircmetro combinado de uma ou mais opacidades era maior do que 5cm poreacutem a
aacuterea total era menor que o terccedilo superior do pulmatildeo direito tipo C (Figura 5) quando a aacuterea
referente agraves grandes opacidades excedia o terccedilo superior do pulmatildeo direitoTrecircs B-readers
realizaram as leituras radiograacuteficas e foram cegados quanto agraves avaliaccedilotildees dos outros leitores
aleacutem de qualquer informaccedilatildeo acerca dos dados cliacutenicos e funcionais dos pacientes
A TC de toacuterax helicoidal com estudo em alta resoluccedilatildeo (TCAR) foi feita em um
aparelho GEreg (modelo HiSpeedGeneral Electric Medical Systems Milwaukee Wl EUA)
com a seguinte teacutecnica cortes com espessura de 10mm intervalo de tempo de 15s e
incremento de 10mm reconstruccedilatildeo da imagem com matriz de 512x512 pontos utilizando-se
algoritmo de alta resoluccedilatildeo largura de janela de 1000UH niacutevel meacutedio de janela de -700UH
Os exames foram realizados com os pacientes na posiccedilatildeo em decuacutebito dorsal Natildeo foi
utilizado meio de contraste na realizaccedilatildeo dos exames (Figuras 6)
A radiografia de toacuterax e a TC helicoidal foram realizadas no mesmo dia
42
(A) (B)
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose
complicada tipo C evidenciando infiltraccedilatildeo nodular e grandes opacidades predominando nas
metades superiores e posteriores de ambos os pulmotildees
Figura 6 ndash TCAR do mesmo paciente evidenciando massa silicoacutetica presente na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo poacutestero-superior do
pulmatildeo direito
43
44 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi realizada a partir das imagens obtidas por TC Os dados foram
processados utilizando-se um filtro mole (sem realce de bordas) O escaneamento foi
realizado com os pacientes na posiccedilatildeo supina em apneacuteia em inspiraccedilatildeo maacutexima forccedilada
(capacidade pulmonar total) Natildeo foram utilizados sedativos Imagens adicionais de TCAR
foram utilizadas para complementar a investigaccedilatildeo radioloacutegica As mesmas imagens em
arquivos DICOM foram enviadas para o software Philips Extended Brilliance Workspace
V3002785 (Holanda 2006) e para uma Centricity Workstation RA100 2101 GE Medical
Systems para serem poacutes processadas Apenas as imagens helicoidais foram utilizadas na
mensuraccedilatildeo dos volumes As imagens em alta resoluccedilatildeo foram utilizadas para confirmar os
achados radioloacutegicos As afericcedilotildees realizadas foram o volume pulmonar total volume do
enfisema e o volume das massas conglomeradas
O volume das massas conglomeradas foi medido com a ajuda de um software que foi
inicialmente desenvolvido para o caacutelculo do volume de noacutedulos pulmonares (software Philips
Extended Brilliance Workspace V3002785- Lung Nodules Netherlands 2006) e foi
adaptado para esta condiccedilatildeo O operador selecionou a massa pulmonar silicoacutetica e o software
identificou e ressaltou todas as massas
Em seguida o operador ajustou o formato das massas e enviou automaticamente para o
caacutelculo do volume Esse processo foi repetido para todas as massas pulmonares maiores do
que 10cm e os volumes das massas foram calculados para cada pulmatildeo (Figuras 7 e 8)
O volume total das imagens originais incluiu o ar em torno do paciente o mediastino
a parede toraacutecica e parte das estruturas do abdome superior aleacutem dos pulmotildees Inicialmente
as imagens foram segmentadas pela seleccedilatildeo das estruturas remanescentes que apresentaram
densidade entre -1024UH e -250UH Esta margem de densidade exclui do caacutelculo do volume
o mediastino as viacutesceras abdominais a parede toraacutecica os grandes vasos e as massas
pulmonares Apoacutes esta primeira segmentaccedilatildeo restaram os pulmotildees e o ar em torno do
paciente aleacutem do ar contido no trato gastrointestinal Em seguida utilizou-se uma ferramenta
denominada ldquoKeep the objectrdquo onde foi possiacutevel selecionar e escolher apenas o pulmatildeo e o ar
das vias aeacutereas excluindo-se todas as estruturas residuais
44
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada
45
Na maioria dos casos esta teacutecnica eacute suficiente para isolar os pulmotildees e o ar das
grandes vias aeacutereas das estruturas que natildeo interessam para o estudo Isto pode ser confirmado
pela anaacutelise de imagens 3D virtuais construiacutedas a partir do volume ou da formaccedilatildeo da
superfiacutecie Em alguns casos eacute necessaacuterio completar a segmentaccedilatildeo utilizando a ferramenta
rdquoregiatildeo de interesserdquo (ROI) para excluir o ar externo ao toacuterax (fora do paciente ou no
abdome) Neste estaacutegio o volume final corresponde ao volume pulmonar de ambos os
pulmotildees incluindo as vias aeacutereas centrais Foram obtidos o volume pulmonar total o volume
do enfisema (utilizando-se uma faixa de densidade entre -1024UH e -950UH) e o volume
pulmonar normal (faixa de densidade entre -950UH e -670UH) (Figuras 9 e 10)
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total
46
Figura 10 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar com realce das massas silicoacuteticas em paciente com silicose
complicada
A escolha da margem de densidade para o pulmatildeo normal foi baseada em primeiro
lugar para excluir as aacutereas de enfisema (le - 950UH) Outra justificativa se deve que ao
utilizar um software onde se utilizou uma maacutescara de densidades notou-se que a densidade de
-670 UH (-950UH -670UH) foi a mais adequada para excluir todas as lesotildees ocasionadas pela
silicose aleacutem de aacutereas hiperdensas em torno das lesotildees silicoacuteticas Desta forma utilizou-se
em todos os casos a densidade de -670HU para mensurar o volume do pulmatildeo normal
Foram utilizados para o atual estudo os volumes mensurados das massas silicoacuteticas
(VL) e do enfisema pulmonar (VE) aleacutem do somatoacuterio dos volumes das massas e do
enfisema (VLVE) Todos os volumes mensurados foram expressos tanto em volume absoluto
(cm3) quanto em volume percentual () comparativamente ao volume pulmonar total
tambeacutem obtido atraveacutes desta teacutecnica
47
45 - ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Na anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o software estatiacutestica SASreg System versatildeo 611
(SAS Institute Inc Cary North Carolina) Foram utilizados meacutetodos natildeo parameacutetricos pois
as variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (Gaussiana) devido a grande dispersatildeo e
rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov
A comparaccedilatildeo das variaacuteveis cliacutenicas de funccedilatildeo pulmonar e densitovolumetria
pulmonar entre trecircs niacuteveis de opacidade (A B e C) foram avaliadas pela ANOVA natildeo
parameacutetrico de Kruskal-Wallis e pelo teste de comparaccedilotildees muacuteltiplas de Dunn (67)
este para
identificar quais os niacuteveis que diferem significativamente entre si ao niacutevel de 5 O grau de
dispneia entre os niacuteveis de opacidade foi avaliado teste exato de Fisher Na classificaccedilatildeo das
radiografias de toacuterax utilizou-se a correlaccedilatildeo interobservador quando pelo iacutendice Kappa (68)
O coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman foi usado para medir o grau de associaccedilatildeo
entre as variaacuteveis numeacutericas de funccedilatildeo pulmonar com as de densitovolumetria
O criteacuterio de determinaccedilatildeo de significacircncia adotado foi o niacutevel de 5
48
5 - RESULTADOS
51 ndash RESULTADOS GERAIS
Dos 23 pacientes avaliados 20 eram homens com meacutedia de idade de 50 anos (31 - 74
anos) (Tabela 2)
Dentre as atividades profissionais a mais prevalente foi a de jateamento de areia com
15 pacientes (652) seguida da de marteleteiro com 3 indiviacuteduos (13) e da de lapidaccedilatildeo
com 2 indiviacuteduos (86) Outras ocupaccedilotildees presentes foram proteacutetico pintor e artesatildeo com 1
paciente (44) para cada atividade (Graacutefico 2)
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo a ocupaccedilatildeo exercida
A mediana do tempo de exposiccedilatildeo foi de 15 anos sendo a exposiccedilatildeo mais curta de 10
anos e a mais prolongada de 30 anos (Tabela 2)
Quando avaliados clinicamente atraveacutes da escala de dispneia 2 (87) pacientes
foram classificados no grau 0 17 (739) no grau 1 2 (87) no grau 2 e 2 (87) no grau 3
(Graacutefico 3)
15 3
2
3
Jateamento de areia
Marteleteiro
Lapidaccedilatildeo
Outras
49
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
classificaccedilatildeo da escala de dispneia (mMRC)
Com relaccedilatildeo aos grupos mMRC-A e mMRC-B podemos observar um predomiacutenio dos
pacientes no grupo mMRC-A com 19 pacientes (Graacutefico 4)
Com relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo funcional dos pacientes o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi
observado em 20 pacientes correspondendo a 871 dos casos sendo que 15 (75)
pacientes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo leve 3 (15) pacientes distuacuterbio
ventilatoacuterio obstrutivo moderado e 2 (10) pacientes distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo
acentuado Os 3 pacientes restantes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo (1 caso)
distuacuterbio ventilatoacuterio misto (1 caso) e exame espiromeacutetricos dentro da normalidade (1 caso)
(Graacutefico 5)
0 5 10 15 20
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
50
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala
de dispneia (grupos mMRC-A e mMRC-B)
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
analise de espirometria
Quanto ao teste de difusatildeo com monoacutexido de carbono 17 (74) pacientes
apresentaram teste difusional normal 3 (13) distuacuterbio difusional leve e 3 (13) distuacuterbio
difusional moderado O distuacuterbio difusional grave natildeo foi evidenciado nesta amostra (Graacutefico
6)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
mMRC-A mMRC-B
Seacuterie1 19 4
Obstrutivo 20
Restritivo 1 Misto 1 Normal 1
Obstrutivo
Restritivo
Misto
Normal
51
Quanto a classificaccedilatildeo radioloacutegica das grandes opacidades na radiografia de toacuterax
verificou-se que 8 (348) pacientes apresentaram grandes opacidades do tipo A 12 (522)
do tipo B e 3 (13) do tipo C (Graacutefico 7)
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica
As caracteriacutesticas gerais paracircmetros cliacutenicos e funcionais dos pacientes com silicose
Normal 17
Leve 3
Moderado 3
Normal
Leve
Moderado
Tipo A 8
Tipo B 12
Tipo C 3
Tipo A
Tipo B
Tipo C
52
complicada distribuiacutedos pelo tamanho das opacidades e do total da amostra estatildeo
representados na Tabela 1
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C)
A B C Total P-valora
Variaacuteveis n=8 n=12 n=3 n=23
Idade (anos) 395 (365-535) 490 (462-550) 710 (42-74) 480 (430-550) 0094
Peso (kg) 649 (56-725) 700 (617-732) 467 (446-630) 675 (595-742) 046
Altura (cm) 164 (1565-1765) 1635 (1600-1700) 1580 (1525-1635) 1630 (1590-1700) 045
IMC (kgm2) 229 (219-237) 253(23-275) 216 (17-277) 234 (22-266) 019
TE (anos) 18 (155-21) 130 (100-200) 100 (100-100) 150 (100-200) 0061
TA (anos) 8 (4-145) 115 (50-150) 160 (140-280) 120 (50-150) 014
mMRC-A n() 7 (875) 11 (917) 1 (333) 18 (78) 0093b
CVF () 1025 (865-115) 1005 (840-1085) 850 (625-111) 1000 (820-1130) 053
VEF1 (T) 92 (785-985) 770 (610-890) 570 (390-910) 830 (570-970) 023
VEF1CVF 72 (66-76) 665 (570-705) 650 (365-760) 680 (590-740) 031
CPT () 89 (865-980) 1035 (855-1105) 900 (720-1030) 940 (850-1050) 036
VR () 835 (750-960) 855 (725-1105) 1010 (960-1110) 900 (750-1000) 021
VRCPT 28 (255-305) 355 (305-430) 460 (410-460) 340 (270-410) 0009
DLCO () 89 (78-1235) 885 (715-93) 660 (560-1040) 880 (710-1020) 044
TE tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica TA tempo de afastamento da siacutelica IMC Iacutendice de Massa Corporal (Kgm2)
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono mMRC-1 modified Medical Research Council grupo
correspondente aos graus de dispneia 0 e 1 Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e intervalo
interquartil a ANOVA (Kruskal-Wallis) b teste exato de Fisher
O estudo comparativo entre os grupos de pacientes portadores de grandes opacidades
(A B e C) natildeo evidenciou diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis sociodemograacuteficas
53
analisadas e o mesmo sendo observado para os paracircmetros cliacutenicos os (graus de dispneia) No
estudo funcional quando se comparou as grandes opacidades apenas o VRCPT foi inferior
nas opacidades tipo A em relaccedilatildeo agraves opacidades tipo B e C com significacircncia estatiacutestica Os
valores do CVF VEF1 e DLCO foram inferiores nas grandes opacidades tipo C em relaccedilatildeo agraves
opacidades tipo A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Os valores do VR e
VRCPT foram maiores nas opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Tabela
1)
52 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi utilizada para mensurar o volume das massas silicoacuteticas e do
enfisema
Os valores das medianas e intervalos interquartis dos volumes das massas silicoacuteticas
do enfisema e do somatoacuterio de ambos os volumes estatildeo representados na Tabela 2
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C A B C Total p-value
a
Volumes n=8 n=12 n=3 n=23
VL (cm3) 514 (296-1176) 90 (190-1288) 2630 (398-4130) 790 (210-1460) 025
VL () 125 (069-203) 168 (037-315) 743 (105-966) 164 (043-312) 020
VE (cm3) 1835 (1535-2535) 1425 (1090-3070) 1200 (1180-8000) 1650 (1160-2800) 084
VE () 403 (314-443) 285 (218-581) 334 (316-187) 334 (259-522) 058
VLVE (cm3) 2624 (1790-3242) 2119 (1351-4639) 381 (1598-12130) 221 (1598-4377) 070
VLVE () 511 (39-59) 533 (33-87) 108 (42-284) 533 (383-98) 044
VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3) volume do enfisema VL() volume percentual das massas
silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas
silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos valores percentuais referentes ao volume das massas e
volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar total Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e
intervalo interquartil aANOVA de Kruskal-Wallis
Na anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de
grande opacidades natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os volumes absolutos e
percentuais das grandes opacidades tipo A e B No entanto o volume das grandes opacidades
54
tipo C foi superior embora a diferenccedila natildeo tenha sido significativa (Graacuteficos 8)
O volume do enfisema natildeo diferiu em relaccedilatildeo ao tamanho das opacidades (Graacutefico 9)
No entanto o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valores absoluto e percentual foi
superior nas grandes opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Graacutefico 10)
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e
percentual nos diferentes tipos de opacidade
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de opacidade
CBA
Opacidade
500
400
300
200
100
0
VL
(c
m3
)
p = 025
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
VL
(
)
p = 020
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VE
(c
m3)
p = 084
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
VE
(
)
p = 058
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
55
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade
No estudo das correlaccedilotildees foi observado que o volume das massas (VL) natildeo se
correlacionou com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais (Tabela 3) enquanto o volume do
enfisema em valor absoluto (VEcm3) se correlacionou com significacircncia estatiacutestica com os
iacutendices CVF () (r=041 p=004) VR () (r=049 p=001) e CPT () (r=044 p=003) e
o volume percentual do enfisema (VE) apenas com o VR () (r=053 p=0009) (Tabelas 3
e Graacutefico 11)
O paracircmetro VR () tambeacutem se correlacionou com os volumes absoluto e percentual
de VLVE com r=046 p=002 e r=043 p=003 respectivamente (Tabelas 3 e Graacuteficos 12)
O Graacutefico 13 demonstra que quanto maior o volume das massas silicoacuteticas maior o
grau de enfisema embora sem apresentar significacircncia estatiacutestica
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VL
VE
(cm
3)
p = 070
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
30
25
20
15
10
5
0
VL
VE
(
)
p = 044
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
56
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas
silicoacuteticas (VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores
absolutos e percentuais
Variaacutevel VL
(cm3)
VL () VE
(cm3)
VE () VLVE
(cm3)
VLVE
()
VEF1 () r
s
-0138 -0177 0240 0272 0236 0192
p 053 042 027 021 028 038
CVF () r
s
-0139 -0213 0419 0385 0367 0257
p 053 033 0047 0070 0085 024
VEF1CVF r
s
-0036 -0008 -0207 -0122 -0175 -0096
p 087 097 034 058 042 066
VR () r
s
0240 0180 0492 0529 0469 0433
p 027 041 0017 0009 0024 0039
CPT () r
s
-0182 -0277 0442 0358 0351 0192
p 041 020 0035 0094 010 038
VRCPT r
s
0227 0248 -0147 -0158 -0080 -0052
p 030 025 050 047 072 081
DLCO () r
s
0059 -0020 0284 0260 0386 0302
p 079 093 019 023 0069 016
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3)
volume do enfisema VL() volume percentual das massas silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema
VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos
valores percentuais referentes ao volume das massas e volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar
total r coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman p p-valor
57
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF()
(r=041 p=004) (b) VR () (r=049 p=001) (c) CPT ()(r=044 p=003) e (d) VE () e
VR () (r=052 p=0009)
(a) (b)
(c) (d)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
VR ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
VR ()
VE
(
)
50 60 70 80 90 100 110 1200
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CPT ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 1300
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CVF ()
VE
(cm
3)
58
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor
absoluto e percentual e o VR() (a) (r=043 p=003) (b) (r=046 p=002)
(a) (b)
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()
(a) (b)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0 50 100 150 200 250 300 350 400
VL (c m3)
VE
(c
m3)
rs = 0190 p = 038
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VL ( )
VE
(
)
rs = 0127 p = 056
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
VR ()
VLV
E (
cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
5
10
15
20
25
30
VR ()
VL
VE
(
)
59
6 - DISCUSSAtildeO
A silicose eacute a pneumoconiose mais prevalente no Brasil e no mundo O interesse por
essa doenccedila foi despertado pela constataccedilatildeo de sua alta incidecircncia em trabalhadores dos
estaleiros navais da orla mariacutetima da Baiacutea de Guanabara (Niteroacutei Rio de Janeiro) que
buscavam atendimento nos hospitais da regiatildeo Esses pacientes a maioria constituiacuteda de
jateadores de areia satildeo expostos a concentraccedilotildees excepcionalmente altas de partiacuteculas de
siacutelica desenvolvem a forma acelerada da doenccedila e com maior frequecircncia evoluem para a
forma complicada com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas que distorcem e destroem a
arquitetura pulmonar (14)
Neste estudo o jateamento de areia foi a atividade profissional
responsaacutevel pelo maior numero de casos da doenccedila
Alguns autores (41069)
verificaram que os fatores de risco mais significativos
associados com a forma complicada da doenccedila (FMP) satildeo os altos iacutendices de exposiccedilatildeo agrave
poeira histoacuteria de tuberculose e alta profusatildeo das pequenas opacidades na radiografia de
toacuterax Desta forma dos 102 pacientes inicialmente estudados foram excluiacutedos 79 pacientes
por serem fumantes eou por terem histoacuteria de tuberculose sendo selecionados para o estudo
apenas 23 pacientes
A maioria dos trabalhos (12-14167071)
que analisou a funccedilatildeo pulmonar na silicose
incluiu indiviacuteduos fumantes ex-fumantes eou com histoacuteria de tuberculose fato este que pode
ser justificado pela forte associaccedilatildeo desses achados na populaccedilatildeo de silicoacuteticos Entretanto
neste estudo muito cuidado foi tomado no sentido de excluir os efeitos do tabagismo e outras
comorbidades com intuito de que apenas as alteraccedilotildees decorrentes da silicose fossem
avaliadas
Devido a grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas e patoloacutegicas da silicose e agrave
coexistecircncia de diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A
funccedilatildeo pulmonar pode estar dentro dos limites normais ou apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo
associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ainda de restriccedilatildeo pura (616)
60
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na forma complicada da doenccedila observou-se com
mais frequumlecircncia alteraccedilotildees da funccedilatildeo pulmonar A obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo
e suas consequumlecircncias e agrave conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina
distorccedilatildeo dos brocircnquios e dos bronquiacuteolos aleacutem de enfisema (711)
Nos estaacutegios mais
avanccedilados a restriccedilatildeo pode predominar
Ateacute o momento natildeo existe um padratildeo de referecircncia que quantifique com exatidatildeo a
disfunccedilatildeo pulmonar associada agrave silicose Para fins de compensaccedilatildeo muitos paiacuteses utilizam a
combinaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos funcionais e a Classificaccedilatildeo Internacional de Radiografias
de Pneumoconioses da OIT (ILO1980)(2)
para avaliar a presenccedila e o grau de
comprometimento respiratoacuterio resultante da silicose (7)
Vaacuterios estudos demonstraram uma fraca correlaccedilatildeo entre as escalas de dispneia
paracircmetros funcionais e alteraccedilotildees radioloacutegicas em pacientes com silicose (672-74)
Bauer et
al(16)
avaliaram a correlaccedilatildeo entre a classificaccedilatildeo radioloacutegica (ILO) e graus de dispneia e natildeo
verificaram correlaccedilatildeo significativa Neste estudo a maioria dos pacientes foi classificada no
grau 1 na escala mMRC e tambeacutem natildeo foi observada correlaccedilatildeo do grau de dispneia com o
tamanho das opacidades da radiografia de toacuterax
Neste estudo observou-se que o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi o mais frequente
sendo diagnosticado em 87 dos casos Este dado estaacute de acordo com outros estudos que
tambeacutem mostraram predominacircncia de distuacuterbio obstrutivo em relaccedilatildeo ao distuacuterbio
restritivo(711)
Na silicose a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo pode ser causada por diversos fatores incluindo
tabagismo hiperreatividade das vias aeacutereas irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica (6)
presenccedila de grandes opacidades (6714)
e enfisema (677175)
Considerando o fato da amostra do presente trabalho ter sido constituiacuteda
exclusivamente de indiviacuteduos natildeo fumantes a gecircnese do fenocircmeno obstrutivo natildeo deve ser
atribuiacuteda ao tabaco Desta forma eacute possiacutevel que as grandes opacidades e o enfisema
paracicatricial associado a elas sejam os principais mecanismos responsaacuteveis pelo fenocircmeno
obstrutivo
Em alguns estudos (7811-137075)
a profusatildeo nodular coalescecircncias e grandes
opacidades tecircm sido associadas com a deterioraccedilatildeo pulmonar enquanto que em outros tal
correlaccedilatildeo natildeo foi observada (61014-18)
Ooi et al(7)
estudaram 76 pacientes com silicose (58
61
com FMP) e observaram maior comprometimento da funccedilatildeo pulmonar nos pacientes com
silicose complicada quando comparados aos pacientes com silicose simples Arakawa et al(6)
observaram que os valores espiromeacutetricos natildeo diferiram entre os dois grupos (simples x
complicada) Este resultado foi atribuiacutedo ao fato das grandes opacidades serem do tipo A
Lopes et al (11)
estudaram pacientes portadores de silicose complicada natildeo tabagistas e sem
histoacuteria de tuberculose e observaram queda da funccedilatildeo pulmonar associada agrave extensatildeo das
alteraccedilotildees estruturais o que tambeacutem foi observado neste estudo Estes achados estatildeo de
acordo com outros trabalhos que tambeacutem mostraram uma maior correlaccedilatildeo do dano funcional
com o grau das grandes opacidades (7111275)
Ateacute o presente momento a literatura natildeo foi capaz de estabelecer de forma definitiva o
que determinaria o comprometimento cliacutenico e funcional dos pacientes com fibrose maciccedila
progressiva o que suscita alguns questionamentos Esse comprometimento seria atribuiacutedo
apenas agrave presenccedila das grandes opacidades silicoacuteticas (71112)
agrave extensatildeo do enfisema
pulmonar(1315707176)
ou ainda ao somatoacuterio dos dois fatores
Como o sistema de classificaccedilatildeo radioloacutegica da OIT natildeo gradua o enfisema alguns
autores sugerem que a deterioraccedilatildeo funcional pulmonar poderia estar relacionada natildeo somente
agraves alteraccedilotildees parenquimatosas provocadas pela silicose mas principalmente pela presenccedila do
enfisema (713-15707176)
A densitovolumetria pulmonar permite calcular o volume dos pulmotildees estruturas do
toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a partir diferenccedila da densidade das imagens
adquiridas durante um exame de tomografia computadorizada (18-20)
Neste trabalho a
densitovolumetria foi utilizada de forma pioneira no estudo da silicose complicada
Na densitovolumetria o volume das grandes opacidades tipo C foi maior que o das
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Este fato pode
ser justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
Aleacutem disso os volumes semelhantes encontrados entre os distintos tipos de opacidade
A e B poderiam ser justificados pela maior sensibilidade da densitovolumetria na mensuraccedilatildeo
das opacidades onde natildeo a aacuterea (ILO 1980) (2)
mas sim o volume eacute quantificado a partir de
imagens tridimensionais Os resultados encontrados se assemelham com estudos que
utilizaram a mesma teacutecnica em noacutedulos pulmonares solitaacuterios demonstrando clara
divergecircncia entre a afericcedilatildeo da aacuterea e do volume do noacutedulo Quando um noacutedulo ou massa
pulmonar eacute avaliado atraveacutes de uma radiografia de toacuterax ou atraveacutes de cortes tomograacuteficos a
imagem mensurada atraveacutes de seu diacircmetro maacuteximo natildeo corresponde agrave variaccedilatildeo volumeacutetrica
62
principalmente devido ao seu crescimento assimeacutetrico (757778)
Neste estudo natildeo foi observada correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e os
paracircmetros cliacutenicos e funcionais Entretanto o volume do enfisema mostrou correlaccedilatildeo com
alguns paracircmetros funcionais Diante desses achados eacute possiacutevel que o enfisema seja o
principal responsaacutevel pela disfunccedilatildeo pulmonar desses pacientes o que estaacute de acordo com
outros estudos (7137179)
Kinsella et al (70)
estudaram 30 pacientes silicoacuteticos (17 FMP pela
TC) e concluiacuteram que o enfisema apresentou maior correlaccedilatildeo com os paracircmetros funcionais
do que o grau de profusatildeo nodular Arakawa et al(6)
estudaram 37 pacientes portadores de
silicose (14 FMP) e tambeacutem demonstraram que o enfisema mostrou forte correlaccedilatildeo inversa
com os paracircmetros funcionais quando comparado ao grau de profusatildeo de noacutedulos e massas
conglomeradas
A radiografia convencional de toacuterax foi por muitos anos utilizada na investigaccedilatildeo de
pacientes com enfisema com sensibilidade elevada apenas no enfisema grave No enfisema a
TC de toacuterax vem sendo subutilizada Existe um potencial diagnoacutestico muito grande que ainda
se encontra mais restrito a centros de excelecircncia ou a centros de pesquisa Na rotina geral a
TC tem sido utilizada na anaacutelise subjetiva da extensatildeo e do tipo das lesotildees enfisematosas
Tradicionalmente o enfisema eacute estudado com teacutecnica de alta resoluccedilatildeo e com filtros de
imagem que intensificam os contornos entre estruturas de diferentes densidades o que facilita
a anaacutelise pela vista humana A TC helicoidal tornou viaacutevel a realizaccedilatildeo de exames de TC de
toacuterax com uma aquisiccedilatildeo de todas as imagens durante uma uacutenica pausa respiratoacuteria Essa
capacidade teacutecnica abriu novos caminhos na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares Medidas
objetivas do volume pulmonar total e do volume de pulmatildeo afetado pelo enfisema pulmonar
podem ser realizadas com precisatildeo de 99 (2080)
O uso da densitovolumetria apresenta
diversas vantagens como a afericcedilatildeo volumeacutetrica de forma objetiva e raacutepida por se tratar de
um meacutetodo automatizado No enfisema a densitovolumetria apresenta grande vantagem
quando comparada agrave avaliaccedilatildeo subjetiva por TC principalmente no caso de distribuiccedilatildeo
heterogenea pelo parecircnquima pulmonar (81)
Irion et al(21)
estudaram 30 pacientes com o objetivo de quantificar atraveacutes da
densitovolumetria o percentual de enfisema Os autores demonstraram que em pacientes
hiacutegidos e sem histoacuteria de doenccedila pulmonar ou de tabagismo o iacutendice de enfisema foi de no
maacuteximo 035 do volume pulmonar total incluindo traqueacuteia e os brocircnquios principais Neste
estudo onde foram avaliados pacientes silicoacuteticos natildeo tabagistas e sem histoacuteria de
tuberculose utilizando a mesma teacutecnica o valor mensurado de enfisema variou de 07 a
63
19 do volume pulmonar total demonstrando que a presenccedila de FMP ou da proacutepria poeira de
siacutelica foi capaz de causar o enfisema
Alguns trabalhos mostraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais (8182)
Mergo et al (82)
estudaram 36 pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva
crocircnica e evidenciaram correlaccedilatildeo significativa entre o volume do enfisema e os paracircmetros
VR VEF1 VEF1 CVF e DLCO Park et al (81)
estudaram 60 pacientes (25 pacientes com
enfisema na TC) e demonstraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais VEF1 VEF1CVF CPT e DLCO Neste estudo o volume do enfisema apresentou
correlaccedilatildeo significativa com CVF CPT e VR O aumento do CPT pode ser justificado pela
elevaccedilatildeo do VR achados compatiacuteveis com o enfisema encontrado (8384)
A elevaccedilatildeo
proporcional do CVF pode ser justificada pelo estudo de Gibson et al (85)
onde os autores
relataram que em casos de enfisema precoce o aumento do CVF pode ser acompanhado pela
elevaccedilatildeo do CPT devido ao aumento da distensibilidade dos pulmotildees
Esse estudo tem algumas limitaccedilotildees Primeiro o pequeno nuacutemero da amostra devido
ao exaustivo rigor acerca dos criteacuterios de inclusatildeo e principalmente de exclusatildeo ocasionado
pela elevada prevalecircncia de tabagismo e tuberculose nos pacientes silicoacuteticos com FMP
dificultando uma melhor anaacutelise das correlaccedilotildees Segundo as limitaccedilotildees da proacutepria teacutecnica
devido a diversas variaacuteveis que podem influenciar nos resultados como a cooperaccedilatildeo do
paciente o treinamento do operador a manutenccedilatildeo e calibraccedilatildeo do equipamento e a posiccedilatildeo
do paciente no momento do escaneamento (808186)
Com certeza o uso mais generalizado da
densitovolumetria traraacute mudanccedilas em muitos dos conceitos atuais sobre a silicose
esclarecendo melhor a importacircncia do enfisema associado agraves massas silicoacuteticas e sua
influecircncia no comprometimento da funccedilatildeo pulmonar
64
7 - CONCLUSOtildeES
1 - A anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de grande
opacidades mostrou que o volume das grandes opacidades tipo C foi superior em relaccedilatildeo as
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa fato possivelmente
justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
2 - A anaacutelise comparativa do volume de enfisema entre os diferentes tipos de opacidade natildeo
mostrou diferenccedila significativa
3 - Os volumes das massas e do enfisema natildeo se correlacionaram com os graus de dispneia
4 - Natildeo houve correlaccedilatildeo dos volumes das massas com os paracircmetros funcionais
5 - O volume do enfisema se correlacionou com os paracircmetros funcionais CPT VR CVF
6 - Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema
7 - Os resultados sugerem que o volume do enfisema mais do que o volume das massas
silicoacuteticas possa ser o principal responsaacutevel pelo comprometimento funcional dos pacientes
com silicose complicada
65
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9 - APEcircNDICE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE_________________________________________________________________
IDADE_______ANOS RG__________________________RG HUAP__________________________
RESPONSAacuteVEL LEGAL ________________________________________________________________
(se for o caso)
TIacuteTULO DO PROJETO DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA
SILICOSE COMPLICADA CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
RESPONSAacuteVEL PELO PROJETO Dr Marcos Ceacutesar Santos de Castro
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA - UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF
Eu_________________________________________________________ estou de acordo em participar voluntariamente da pesquisa
DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA SILICOSE COMPLICADA
CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
Declaro ter recebido as devidas informaccedilotildees relacionadas a esta pesquisa para ajudar na avaliaccedilatildeo e acompanhamento dos
pacientes com silicose
Para realizaccedilatildeo desta pesquisa receberei todas as informaccedilotildees referentes aos exames (Espirometria Radiografia de toacuterax e
tomografia computadorizada de toacuterax) que seratildeo realizados
Fui informado de que tanto a espirometria quanto a radiografia de toacuterax satildeo exames realizados rotineiramente pelo serviccedilo pelo
menos anualmente sem representar MAIOR RISCO ADICIONAL ao meu quadro cliacutenico
Estou ciente de que a realizaccedilatildeo da tomografia computadorizada de toacuterax me coloca exposto agrave radiaccedilatildeo ionizante poreacutem
possibilita uma melhor avaliaccedilatildeo do meu quadro pulmonar possibilitando estudar possiacuteveis complicaccedilotildees aleacutem de permitir novos
conhecimentos acerca da minha doenccedila Tambeacutem recebi o devido esclarecimento de que a tomografia de toacuterax seraacute realizada apenas quando
estiver clinicamente estaacutevel de modo a natildeo necessitar de novo exame de imagem minimizando assim nova exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo ionizante
Recebi a informaccedilatildeo de que a tomografia computadorizada de toacuterax seraacute realizada sem a adiccedilatildeo de contraste excluindo desta
forma riscos adicionais como eacute o caso de anafilaxia (quadro aleacutergico) ou nefrotoxicidade (alteraccedilatildeo da funccedilatildeo dos rins)
Em casos em que seja necessaacuteria a realizaccedilatildeo de qualquer exame citado acima fora da data da minha consulta perioacutedica ao
Ambulatoacuterio de Pneumoconioses do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro fica claro que haveraacute por parte do meacutedico pesquisador uma ajuda
de custo correspondente ao valor total gasto com transporte (residecircncia ndash unidade unidade - residecircncia) aleacutem do valor referente agrave
alimentaccedilatildeo correspondente ao periacuteodo total necessaacuterio de permanecircncia na unidade hospitalar
Fui tambeacutem informado antes da assinatura deste Termo que seratildeo mantidas em caraacuteter confidencial todas as informaccedilotildees
relacionadas com a minha privacidade e que poderei obter informaccedilotildees atualizadas durante a pesquisa sempre que desejar
Se decidir natildeo participar da pesquisa ou desistir dela apoacutes ter sido incluiacutedo terei liberdade de retirar o meu consentimento a
qualquer momento sem que isto traga prejuiacutezo agrave continuaccedilatildeo do meu tratamento
Declaro ter recebido todas as informaccedilotildees e esclarecido as duacutevidas antes de assinar este Termo de Consentimento
Niteroacutei____de________________de_______
________________________________ _________________________________
Assinatura do ( ) paciente ou ( ) seu responsaacutevel Assinatura do meacutedico que obteve o consentimento
___________________________________________ _____________________________________________
Assinatura da testemunha Assinatura da testemunha
74
C355
Castro Marcos Ceacutesar Santos de
Densitovolumetria na Avaliaccedilatildeo das Massas
Conglomeradas e do Enfisema na silicose
complicada correlaccedilatildeo cliacutenica radioloacutegica e
funcional Marcos Ceacutesar Santos de Castro ndash
Niteroacutei [sn] 2012
73f 30 cm
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Ciecircncias Meacutedicas)ndash
Universidade Federal Fluminense 2012
1 Pneumologia 2 Densitometria 3 Silicose
4 Testes de Funccedilatildeo Respiratoacuteria 5 Enfisema
Pulmonar 6 Doenccedilas Ocupacionais I Tiacutetulo
CDD 61624
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 ______________________________________________________________________ 25
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo ocupaccedilatildeo exercida ____________ 48
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a classificaccedilatildeo
da escala de dispneia modificada (mMRC) ________________________________________ 49
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala de dispneia
modificada(grupos mMRC-A e mMRC-B) ________________________________________ 50
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a analise da
espirometria ________________________________________________________________ 50
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada_________________________________________________________________ 51
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica _________________________________________________________________51
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e percentual
nos diferentes tipos de opacidade________________________________________________ 54
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de
opacidade___________________________________________________________________ 54
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade________________________________________________ 55
x
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF() (b)
VR () (c) CPT () e (d) VE () e VR () ______________________________________57
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor absoluto
(a) e percentual (b) e o VR() __________________________________________________ 58
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()_______________________________________________________________________ 58
xi
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia ___________________________ 22
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a utilizaccedilatildeo
do jateamento de areia ________________________________________________ 23
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 ____________________________ 26
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio ______ 30
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose complicada
tipo C _____________________________________________________________________ 42
Figura 6 ndash TCAR de um paciente com silicose complicada tipo C evidenciando massa silicoacutetica
presente na regiatildeo poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo ____________________________________________ 42
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-superior
do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada _____________________ 44
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-superior
do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada ________________________ 44
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total __________________________________________________ 45
Figura 10 ndash Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo tridimensional pulmonar com realce das
massas silicoacuteticas em paciente com silicose complicada______________________________ 46
xii
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 __________________________________________________ 25
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social Brasil ndash
2006 a 2009 _______________________________________________________________ 27
Quadro 3 - Escala de dispneia Medical Research Council modificado _________________ 40
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS
AP-1 Fator de transcriccedilatildeo nuclear ativador de proteiacutena 1
ATS American Thoracic Society
CAT Comunicaccedilatildeo de Acidente de Trabalho
CID Coacutedigo Internacional de Doenccedilas
CPT Capacidade pulmonar total
CVF Capacidade vital forccedilada
DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine
DLCO Capacidade de difusatildeo para o monoacutexido de carbono
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
FMP Fibrose maciccedila progressiva
ILO International Labour Office
IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea
INSS Instituto Nacional de Seguro Social
mMRC Escala de dispneia Medical Research Council modificado
NFκβ Fator de transcriccedilatildeo nuclear kappa ativador de ceacutelulas B
OIT Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ROI Regiatildeo de interesse
Si Siliacutecio
SiO2 Dioacutexido de Siliacutecio
TA Tempo de afastamento
TE Tempo de exposiccedilatildeo
TC Tomografia computadorizada
TCAR Tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo
TNFα Fator de necrose tumoral alfa
xiv
TNFβ Fator de crescimento tumoral beta
UH Unidades de Hounsfield
VE Volume do enfisema
VL Volume das lesotildees (ou massas) silicoacuteticas
VLVE Somatoacuterio dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VEF1CVF Razatildeo entre o volume expiratoacuterio forccedilado e a capacidade vital forccedilada
VR Volume residual
VRCPT Razatildeo entre o volume residual e a capacidade pulmonar total
xv
SUMAacuteRIO
RESUMO __________________________________________________________________vii
ABSTRACT _______________________________________________________________viii
LISTA DE TABELAS ________________________________________________________ix
LISTA DE GRAacuteFICOS _______________________________________________________x
LISTA DE FIGURAS E QUADROS ____________________________________________xii
LISTA DE ABREVIATURAS _________________________________________________xiv
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO __________________________________________________________18
2 ndash REVISAtildeO DA LITERATURA ______________________________________________20
21 ndash SILICOSE _____________________________________________________________20
211 ndash HISTOacuteRICO _________________________________________________________ 20
212 ndash CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS ___________________________________________ 22
213 ndash EPIDEMIOLOGIA ___________________________________________________ 24
214 ndash MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS _________________________________________ 27
215 ndash ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS _____________________________________ 29
216 ndash ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS ________________________________________ 31
217 ndash ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS __________________________________________ 32
218 ndash ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS ______________________________________ 33
22 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 36
3 ndash OBJETIVOS ____________________________________________________________ 38
31 ndash OBJETIVO GERAL ____________________________________________________ 38
32 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS _____________________________________________ 38
4 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS ________________________________________________ 39
41 ndash RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA ____________ 39
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL _________________________________________________ 40
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO ______________________________________________ 41
44 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 43
45 ndash ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA _______________________________________________ 47
5 ndash RESULTADOS __________________________________________________________ 48
51 ndash RESULTADOS GERAIS ________________________________________________ 48
52 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 52
xvi
6 ndash DISCUSSAtildeO ____________________________________________________________ 59
7 ndash CONCLUSAtildeO ___________________________________________________________ 64
8 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS _______________________________________ 65
9 ndash APEcircNDICE _____________________________________________________________ 73
xvii
18
1- INTRODUCcedilAtildeO
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes
um longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo
de exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante (1)
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes na
documentaccedilatildeo diagnoacutestica e epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconiose (1)
Atualmente a silicose eacute classificada pela radiografia de toacuterax segundo a Classificaccedilatildeo
Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
(OIT) (ILO 1980) (2)
em simples e complicada de acordo com o tamanho das opacidades do
parecircnquima pulmonar O padratildeo de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada por grandes
opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro Esta uacuteltima condiccedilatildeo tambeacutem eacute referida como
fibrose maciccedila progressiva (FMP) (3)
Esta forma caracteriza-se pela conglomeraccedilatildeo dos
noacutedulos e presenccedila de grandes opacidades com aacutereas homogecircneas de consolidaccedilatildeo de
distribuiccedilatildeo natildeo segmentar localizadas principalmente nos campos superiores Com o
avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo enfisema e bolhas (3-6)
A FMP eacute
classificada em A B ou C de acordo com a aacuterea ocupada pelas opacidades na radiografia de
toacuterax e sua correspondecircncia com a zona superior do pulmatildeo direito (2)
Clinicamente esses pacientes podem apresentar diversos graus de dispneia e na
doenccedila avanccedilada desenvolvem graus variados de obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo Estudos (67)
enfatizaram a importacircncia cliacutenica da FMP e sua associaccedilatildeo com enfisema como determinantes
independentes da obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo da silicose
Os estudos satildeo controversos quanto agrave correlaccedilatildeo dos dados cliacutenicos radioloacutegicos e
funcionais na silicose Pacientes com significativa alteraccedilatildeo radioloacutegica pela radiografia
simples de toacuterax e tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo (TCAR) podem se
apresentar oligossintomaacuteticos (7-10)
Em alguns estudos (711-13)
a profusatildeo nodular e
19
coalescecircncia tecircm sido associadas com deterioraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar enquanto que outros
autores natildeo verificam tal associaccedilatildeo (61014-18)
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de tomografia
computadorizada de toacuterax com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por
softwares que mensuram o volume das estruturas selecionadas (19-21)
Considerando que na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na
avaliaccedilatildeo da silicose complicada o objetivo desse estudo foi de determinar a
importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os volumes das massas
conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais
20
2 - REVISAtildeO DA LITERATURA
21 SILICOSE
211 HISTOacuteRICO
A silicose surgiu no periacuteodo paleoliacutetico quando os homens preacute-histoacutericos romperam a
crosta terrestre em busca de minerais para a confecccedilatildeo de seus utensiacutelios (22)
No rio Nilo no Egito a mineraccedilatildeo foi documentada no ano 4000 aC (22)
Hipoacutecrates descreveu em 504 aC o caso de um escavador que respirava com
dificuldade na Antiga Greacutecia enquanto que Pliacutenio (ldquoo velhordquo) mencionou equipamentos de
proteccedilatildeo respiratoacuteria sugerindo que o perigo jaacute era conhecido pelos gregos e romanos (22)
Bernardino Ramazzine considerado o pai da Medicina do Trabalho publicou haacute 300
anos o livro ldquoDe Morbis Artificum Diatribardquo que descrevia as doenccedilas dos operaacuterios
classificando-as de acordo com os vaacuterios ofiacutecios desenvolvidos Ramazzine listou mais de
cinquumlenta ocupaccedilotildees como fonte potencial de doenccedila e acrescentou agrave lista de Hipoacutecrates mais
uma pergunta qual a sua profissatildeo (23)
Peacock nos seus relatos cliacutenico-patoloacutegicos sobre silicose (1860-1866) declarou ter
demonstrado poeira de siacutelica nos pulmotildees utilizando luz polarizada (23)
A expansatildeo industrial e os avanccedilos tecnoloacutegicos do seacuteculo XIX ocasionaram um
aumento do nuacutemero de trabalhadores expostos a elevados niacuteveis de poeira causando com
maior frequecircncia doenccedilas respiratoacuterias (22)
A partir de 1886 as doenccedilas pulmonares ocasionadas por poeiras foram denominadas
ldquopneumoconiosisrdquo (Konis=poeira) por Zenker Nesse mesmo ano Kussmaul identificou a
presenccedila de siacutelica no pulmatildeo e em 1870 Visconti usou o nome especiacutefico silicose termo
derivado do latim onde ldquosiacutelexrdquo (pedra) foi associado ao sufixo ldquoosisrdquo (condiccedilatildeo) (2425)
21
A silicose aguda foi reconhecida em 1929 quando Middlenton descreveu doenccedila
rapidamente progressiva em trabalhadores que manuseavam o poacute de sabatildeo abrasivo (26)
Em 1930 ocorreu um dos maiores desastres industriais dos Estados Unidos Mais de
5000 operaacuterios trabalharam na construccedilatildeo de um tuacutenel em Hawk`s Nest West Virginia Agrave
medida que as escavaccedilotildees foram iniciadas descobriu-se que as rochas da Montanha Gauley
eram ricas em siacutelica podendo ser utilizada na produccedilatildeo de ferro-siacutelica e consequentemente
de ferro As perfuraccedilotildees foram ampliadas e com o objetivo de acelerar a obtenccedilatildeo do material
encontrado as escavaccedilotildees foram realizadas sem a associaccedilatildeo de aacutegua A aacutegua associada agraves
escavaccedilotildees eleva o tempo de perfuraccedilatildeo em 50 poreacutem tem extrema importacircncia em
minimizar a ascensatildeo de poeira respiraacutevel Aleacutem disso os trabalhadores natildeo receberam
qualquer equipamento de proteccedilatildeo individual ficando absolutamente expostos agrave inalaccedilatildeo dos
cristais de siacutelica Dos 5000 indiviacuteduos estima-se que 764 morreram de silicose aguda e
aproximadamente 1500 trabalhadores desenvolveram outras formas de silicose (27)
A partir de entatildeo houve crescente interesse pela higiene industrial levando aos
estudos intensivos sobre ocupaccedilatildeo profissional em trabalhos como perfuraccedilotildees de rochas
ceracircmica pedreiras produccedilatildeo de tijolos e fundiccedilatildeo (24)
A literatura cientiacutefica brasileira sobre pneumoconioses em especial silicose surgiu haacute
mais de 100 anos com a publicaccedilatildeo da tese de Joseacute Nogueira Nunes ldquoDiagnoacutestico e
tratamento das pneumoconiosesrdquo em 26 de maio de 1886 (28)
Os primeiros estudos epidemioloacutegicos sobre a ocorrecircncia de silicose no Brasil foram
realizados pelo Departamento Nacional da Produccedilatildeo Mineral que publicou em 1940 dados
sobre a higiene nas minas de ouro de Minas Gerais enfatizando a associaccedilatildeo da silicose com
a tuberculose (29)
A importacircncia da ocorrecircncia da silicose em trabalhadores das induacutestrias de ceracircmica
do Estado de Satildeo Paulo foi verificada nos trabalhos de Morrone (29)
Nogueira et al(30)
Soto et
al(31)
e Bagatin et al(32)
Formas graves da doenccedila foram descritas em cavadores de poccedilos no Piauiacute e Cearaacute
(3334) (Figura 1-A) e em jateadores de areia da industria naval no Estado do Rio de Janeiro
(Figura 1-B) (35-37)
22
(a) (b)
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia
O primeiro caso de silicose aguda com evoluccedilatildeo fatal em jateadores de areia nos
estaleiros de Niteroacutei foi registrado no Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro em 1986 (38)
O Ministeacuterio do Trabalho e Emprego baixou portaria nuacutemero 99 de 10 de outubro de
2004 com publicaccedilatildeo em Diaacuterio Oficial na data de 21102004 seccedilatildeo 1 proibindo o
jateamento de areia ldquoProibe o processo de trabalho de jateamento que utilize areia seca ou
uacutemida como abrasivordquo Eacute importante salientar que outras teacutecnicas de jateamento existem sem
causar silicose como por exemplo na substituiccedilatildeo da areia por subproduto da bauxita (39)
Observa-se finalmente que da preacute-histoacuteria ateacute hoje essa velha entidade nosoloacutegica
tem sido uma constante na evoluccedilatildeo humana ceifando vidas de indiviacuteduos que sem
condiccedilotildees ambientais adequadas satildeo obrigados a trabalhar para garantir a sobrevivecircncia
212 CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS
As pneumoconioses satildeo doenccedilas resultantes da inalaccedilatildeo e da deposiccedilatildeo de poeiras
minerais nos pulmotildees e da consequente reaccedilatildeo tissular a estas partiacuteculas As manifestaccedilotildees
respiratoacuterias estatildeo associadas aos diferentes efeitos dessa extensa variedade de poeiras sobre
as estruturas pulmonares Dentre as principais pneumoconioses podem ser citadas a silicose a
asbestose a pneumoconiose dos mineiros de carvatildeo e aquelas produzidas pelas poeiras
mistas(29)
23
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar causada pela inalaccedilatildeo de um dos componentes mais
abundantes da crosta terrestre o dioacutexido de siliacutecio (SiO2) ou siacutelica na sua forma cristalina As
principais formas cristalinas satildeo o quartzo tridimita e cristobalita Quartzo eacute a forma mais
abundante de siacutelica cristalina na natureza presente na maioria das rochas e considerada a
forma mais importante de siacutelica na doenccedila humana (22)
A siacutelica amorfa natildeo cristalina eacute
relativamente natildeo toacutexica e ocorre principalmente como terra diatomaacutecia e na siacutelica viacutetrea
Quando a siacutelica amorfa ou o quartzo satildeo aquecidos a altas temperaturas em condiccedilotildees
industriais produz-se a trimidina a cristobalita e a siacutelica viacutetrea permanecendo as formas
cristalinas apoacutes o resfriamento Coletivamente as formas cristalinas e amorfa da siacutelica satildeo
denominadas siacutelica livre (4041)
Silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes um
longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo de
exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante denominada de silicose aguda ou
silicoproteinose A progressatildeo da doenccedila depende de vaacuterios fatores entre eles suscetibilidade
individual quantidade de quartzo a que o trabalhador estaacute exposto tempo de exposiccedilatildeo
interferecircncia de outro mineral na toxicidade do quartzo e caracteriacutesticas fiacutesicas das partiacuteculas
de quartzo pois cristais recentemente fraturados parecem ser mais toacutexicos A doenccedila acomete
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica em diversas atividades induacutestria extrativa mineral
beneficiamento de minerais (corte de pedras britagem moagem e lapidaccedilatildeo) induacutestria de
transformaccedilatildeo (ceracircmicas fundiccedilotildees marmorarias) (Figura 2-A) atividades mistas
(perfuraccedilatildeo de tuacuteneis jateamento de areia (Figura 2-B) cavadores de poccedilos proteacuteticos
borracheiros artistas plaacutesticos) (343538)
(A) (B)
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a
utilizaccedilatildeo do jateamento de areia
24
Em 1999 um decreto brasileiro estabeleceu a relaccedilatildeo entre algumas atividades
profissionais com o desenvolvimento de doenccedilas por exposiccedilatildeo agrave siacutelica (42)
213 EPIDEMIOLOGIA
A silicose eacute a principal causa de invalidez entre as doenccedilas respiratoacuterias ocupacionais
Nos Estados Unidos foi responsaacutevel por 14824 oacutebitos entre 1968 e 1994 207 deles em
indiviacuteduos com idade entre 15 e 44 anos (42)
Durante o periacuteodo de 1991 a 1995 a China reportou mais de 500000 casos de silicose
Na Iacutendia uma prevalecircncia de 55 foi encontrada em jovens trabalhadores de pedreiras Em
Hong Kong eacute a segunda notificaccedilatildeo de doenccedila ocupacional com 100 novos casos
anualmente (42)
Na Uniatildeo Europeacuteia a siacutelica foi identificada como o terceiro canceriacutegeno mais
frequente para trabalhadores superada apenas pela radiaccedilatildeo solar e a exposiccedilatildeo ao tabaco no
ambiente de trabalho (43)
No Brasil a silicose eacute a principal pneumoconiose do ponto de vista epidemioloacutegico e
de sauacutede puacuteblica (44-46)
No ano de 2007 no Brasil foi estimado em cerca de 2 milhotildees de trabalhadores
expostos agrave siacutelica na construccedilatildeo civil 272 mil na induacutestria de minerais natildeo metaacutelicos
particularmente induacutestria de cimento vidro e ceracircmica 270 mil na metaluacutergica
particularmente nas fundiccedilotildees 125 mil na mineraccedilatildeo 131 mil na agricultura 295 mil
expostos no setor de prestaccedilatildeo de serviccedilo ou administraccedilatildeo teacutecnica profissional (43)
(Quadro
1 e Graacutefico 1)
No mapa da exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil (Figura 3) a regiatildeo Sudeste lidera com um
pouco mais de 14 milhotildees de indiviacuteduos expostos seguida das regiotildees Sul (430552
expostos) e Centro-Oeste (247542 expostos) (43)
25
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1985 2007
Setor econocircmico Ocupados Expostos Ocupados Expostos
Extraccedilatildeo mineral 201232 125660 6245 239298 125103 5228
Mineral natildeo-metaacutelico1 418521 238844 5707 489390 272083 5560
Construccedilatildeo civil 1856461 981402 5286 3191676 2076047 6505
Induacutestria metaluacutergica 766708 219552 2864 989635 270847 2737
Borracha fumo couro2 489418 20862 426 465629 9733 209
Agricultura 606989 21194 349 2840920 131967 465
Setor de serviccedilos3 2482649 36009 145 6589423 308036 467
Outros 19513902 10283 005 39275659 19288 005
Total 26335880 1653806 628 54081630 3200108 592
1Ceracircmica e vidro
2Lapidaccedilatildeo de pedras
3Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1 Ceracircmica de vidro 2 Lapidaccedilatildeo de pedras 3 Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
26
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 (Reproduzido do
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Uma vez estabelecido o diagnoacutestico da doenccedila o meacutedico deve preencher o formulaacuterio de
Comunicaccedilatildeo de Acidentes de Trabalho (CAT) que pode ser obtido em empresas e sindicatos
de trabalhadores e encaminhaacute-lo ao Instituto Nacional de Seguro Social (INSS)
independentemente do trabalhador apresentar ou natildeo limitaccedilatildeo funcional Ao INSS caberaacute
avaliar a necessidade de indenizaccedilatildeo ao segurado (42)
No Brasil a Previdecircncia Social concede os benefiacutecios referentes a acidentes e a doenccedilas e
concentra os registros atinentes aos trabalhadores contribuintes No ano de 2009 de janeiro a
novembro foram concedidos 1 milhatildeo e 600 mil benefiacutecios por auxiacutelio doenccedila
previdenciaacuterio Por doenccedilas pulmonares devidos a agentes externos (CID J60-70) foram 241
benefiacutecios dentre estes 131 benefiacutecios por pneumoconioses e 52 por silicose (CID J62) (43)
(Quadro 2)
27
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social
Brasil ndash 2006 a 2009 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Benefiacutecio-Auxiacutelio
Doenccedila acidentaacuterio
2006 2007 2008 2009
Total Brasil 2188671 1825508 356336 1600000
Doenccedilas
pulmonares devido
a agentes externos
(CID J60-70)
587 294 169 241
Pneumoconioses
(CID J60-65)
376 146 97 131
Silicose (CID J62) 184 61 69 52
Janeiro a Novembro de 2009
Nos paiacuteses menos desenvolvidos existem precaacuterias condiccedilotildees de trabalho com
exposiccedilotildees pouco controladas e embora sua incidecircncia tenha diminuiacutedo de forma
significativa em razatildeo das medidas de controle ambiental continuam sendo notificados novos
casos pelo sistema de vigilacircncia (44)
A ocorrecircncia de silicose reflete o fracasso do controle ocupacional da exposiccedilatildeo agrave
poeira de siacutelica Representa um grave problema de sauacutede puacuteblica uma vez que mesmo
evitaacutevel apresenta altos iacutendices de incidecircncia e prevalecircncia especialmente nos paiacuteses menos
desenvolvidos A doenccedila eacute irreversiacutevel e intrataacutevel podendo cursar com graves transtornos
para a sauacutede do trabalhador assim como importante impacto socioeconocircmico (444547)
214 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
De acordo com o tempo e os niacuteveis de exposiccedilatildeo agrave poeira satildeo descritas trecircs formas de
silicose crocircnica acelerada e aguda (silicoproteinose) A silicose crocircnica eacute a forma mais
comum e ocorre apoacutes muitos anos de exposiccedilatildeo a niacuteveis relativamente baixos de poeira A
progressatildeo ocorre lentamente salvo em indiviacuteduos suscetiacuteveis A forma nodular simples natildeo
estaacute geralmente associada a sintomas ou sinais fiacutesicos (39)
Os sintomas podem surgir
tardiamente sendo precedidos de anormalidades na radiografia de toacuterax Os pacientes podem
se queixar de tosse e expectoraccedilatildeo sintomas que muitas vezes podem ser atribuiacutedos a doenccedilas
das vias aeacutereas decorrentes do tabagismo eou agrave exposiccedilatildeo ocupacional (39)
28
O principal sintoma da silicose eacute a dispneia de esforccedilo Entretanto alguns pacientes
mesmo com acometimento radioloacutegico exuberante natildeo apresentam nenhum grau de dispneia
Muitas vezes o aparecimento da dispneia marca o desenvolvimento de complicaccedilotildees como
FMP tuberculose ou doenccedilas das vias aeacutereas Quando a FMP se instala o paciente
desenvolve sintomas relacionados agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares agrave distorccedilatildeo brocircnquica e
ao enfisema A doenccedila pode evoluir nas fases avanccediladas para quadro de franca insuficiecircncia
respiratoacuteria perda de peso e fraqueza generalizada tornando o paciente mais suscetiacutevel a
infecccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior Na FMP a expansibilidade toraacutecica pode estar
diminuiacuteda a traqueacuteia desviada a percussatildeo do toacuterax e o murmuacuterio vesicular afetados em
aacutereas onde haacute fibrose pleural principalmente nas zonas superiores e ruiacutedos adventiacutecios
inespeciacuteficos podem ser auscultados devido agrave distorccedilatildeo brocircnquica e ao acuacutemulo de secreccedilatildeo
Ocasionalmente linfonodos de consistecircncia aumentada satildeo palpados nas cadeias cervicais e
nas fossas supraclaviculares (40)
A silicose acelerada eacute um termo cliacutenico aplicado a uma condiccedilatildeo que tem a velocidade
de progressatildeo intermediaacuteria entre a silicoproteinose aguda e a doenccedila crocircnica nodular
claacutessica requerendo em meacutedia 4 a 8 anos de exposiccedilatildeo agrave poeira para o aparecimento das
alteraccedilotildees radioloacutegicas Essa forma acomete trabalhadores expostos agrave grande quantidade de
siacutelica livre no ambiente de trabalho Os sintomas respiratoacuterios costumam ser mais precoces e
limitantes Com maior frequumlecircncia esses pacientes evoluem para a forma complicada da
doenccedila com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas (40)
A forma aguda e rapidamente progressiva da doenccedila foi observada inicialmente em
trabalhadores de sabatildeo abrasivo e acomete trabalhadores expostos a concentraccedilotildees
excepcionalmente altas de finas partiacuteculas de siacutelica como no jateamento de areia e na
moagem de brita Caracteriza-se por curta exposiccedilatildeo agrave poeira tendo cliacutenica de iniacutecio suacutebito
progressiva e incapacitante com tosse seca astenia febre e perda de peso Ao exame fiacutesico
do toacuterax evidenciam-se estertores crepitantes difusos Em geral os pacientes evoluem para o
oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria em aproximadamente 2 anos (4148)
O diagnoacutestico da silicose eacute usualmente realizado com bases cliacutenicas e radioloacutegicas
sem a necessidade de confirmaccedilatildeo histopatoloacutegica A histoacuteria ocupacional de exposiccedilatildeo agrave
siacutelica livre associada agrave anormalidade das radiografias compatiacuteveis com a doenccedila eacute suficiente
para estabelecer o diagnoacutestico (3941)
Em alguns casos a investigaccedilatildeo diagnoacutestica eacute iniciada por doenccedilas associadas ou por
complicaccedilotildees relacionadas direta e indiretamente agrave silicose como por exemplo aumento da
29
frequumlecircncia de infecccedilotildees respiratoacuterias virais e bacterianas tuberculose neoplasia pulmonar
(scar carcinoma) vasculites e colagenoses (42)
O risco de tuberculose pulmonar eacute maior em indiviacuteduos com histoacuteria presente ou
preacutevia de exposiccedilatildeo agrave siacutelica com ou sem silicose Os estudos demonstram uma incidecircncia de
tuberculose que pode variar de 35 ateacute 30 vezes maior do que observado na populaccedilatildeo geral A
suspeiccedilatildeo de silicotuberculose ocorre quando se evidencia raacutepida progressatildeo das lesotildees
conglomeradas nos lobos superiores aleacutem de sintomas constitucionais como febriacutecula
astenia emagrecimento piora da tosse eou hemoptise (42)
O aumento em ateacute 14 vezes do risco de vasculite sistecircmica ou renal foi evidenciado
em estudo recente (49)
O encontro de anticorpos anticitoplasma de neutroacutefilo positivo nestes
casos sugere o envolvimento de mecanismo autoimune no desenvolvimento da doenccedila (49)
215 ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS
O siliacutecio (Si) eacute o segundo elemento mais abundante da crosta terrestre depois do
carbono Um aacutetomo de Si combinado com dois de oxigecircnio (dioacutexido de siliacutecio) datildeo origem a
siacutelica A siacutelica pode ser encontrada na forma cristalina ou natildeo-cristalina (amorfa) (5051)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) propotildee 40mcgm3 como limite de toleracircncia
para a siacutelica em ambientes fechados Partiacuteculas de tamanho inferiores a 10 microm compotildeem a
fraccedilatildeo respiraacutevel de siacutelica na forma cristalina e a inalaccedilatildeo desta poeira tem sido associada com
o desenvolvimento da silicose (505253)
(Figura 4)
Uma vez inaladas as partiacuteculas de siacutelica depositam-se principalmente nos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos Se o clearance mucociliar ascendente e linfaacutetico natildeo forem capazes
de remover as partiacuteculas elas acabam por induzir um processo inflamatoacuterio caracterizado
inicialmente como uma alveolite podendo evoluir para a fase de fibrose (42)
As partiacuteculas de siacutelica menores do que 10microm ao atingirem a regiatildeo dos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos desencadeiam respostas imunes distintas e intimamente relacionadas
com a concentraccedilatildeo inalada caracterizadas pela toxicidade direta ao epiteacutelio de revestimento
bronquioloalveolar pela ativaccedilatildeo de macroacutefagos e de ceacutelulas epiteliais e pela formaccedilatildeo de
radicais livres Ocorrendo desequiliacutebrio entre os niacuteveis de radicais livres e os mecanismos de
defesa antioxidantes formados pelas enzimas superoacutexido dismutase glutationa peroxidase
catalase e transferrina pode haver lesatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo I aumento da ativaccedilatildeo dos
macroacutefagos e induccedilatildeo de proliferaccedilatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo II (42)
30
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio
(Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
O recrutamento e a ativaccedilatildeo de macroacutefagos promovem a fagocitose dessas partiacuteculas
que pela consequumlente liberaccedilatildeo de enzimas fagossocircmicas acarreta a autoacutelise dessas ceacutelulas
liberando substacircncias que iniciam uma resposta proliferativa de fibras colaacutegenas de reticulina
e de infiltraccedilatildeo mononuclear dispostas de forma concecircntrica que caracterizam o noacutedulo
silicoacutetico A liberaccedilatildeo de espeacutecies reativas de oxigecircnio e de nitrogecircnio bem como a produccedilatildeo
de citocinas inflamatoacuterias como o fator de necrose tumoral alfa (TNFα) o fator de
crescimento tumoral (TGFβ) interleucina ndash 1 entre outros mediadores da inflamaccedilatildeo
completam essa intensa reaccedilatildeo tissular decorrente dessa exposiccedilatildeo (39)
O mecanismo sugerido para explicar a estimulaccedilatildeo dos macroacutefagos ceacutelulas epiteliais e
dos fibroblastos estaacute centrado no papel dos radicais livres Esses radicais alterariam a
31
expressatildeo dos genes responsaacuteveis pela produccedilatildeo de citocinas pela proliferaccedilatildeo e apoptose
celular Diversos estudos apresentaram evidecircncias de que a alteraccedilatildeo da expressatildeo de genes
pela siacutelica eacute mediada pelos fatores de transcriccedilatildeo nuclear NF-kβ e AP-1 (4254)
216 ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS
As alteraccedilotildees patoloacutegicas da silicose de evoluccedilatildeo crocircnica e acelerada satildeo muito
semelhantes o noacutedulo silicoacutetico eacute sua principal caracteriacutestica enquanto a lipoproteinose
alveolar caracteriza a forma aguda da doenccedila caracterizada pela presenccedila de material
lipoproteinaacuteceo eosinofiacutelico na luz alveolar (48)
A lesatildeo parenquimatosa mais precoce da silicose eacute composta de macroacutefagos
carregados de partiacuteculas de siacutelica misturados com coleccedilotildees frouxas de fibras reticulares Estas
alteraccedilotildees focais estatildeo presentes no interstiacutecio e frequumlentemente adjacentes aos bronquiacuteolos
respiratoacuterios vasos pulmonares e regiotildees subpleurais Agrave medida que as lesotildees evoluem o
noacutedulo silicoacutetico pode ser visualizado microscopicamente em trecircs zonas a central contendo
tecido fibroso hialinizado a zona meacutedia de fibras colaacutegenas arranjadas concentricamente e a
zona mais perifeacuterica de fibras colaacutegenas misturadas com macroacutefagos e ceacutelulas linfoides (2239)
Na microscopia com luz polarizada podem ser visualizadas partiacuteculas birrefringentes mais
frequentes na periferia do noacutedulo tanto no interior dos macroacutefagos como no interstiacutecio (42)
A siacutelica pode ser transportada por via linfo-hemaacutetica e se depositar em outros oacutergatildeos
como baccedilo fiacutegado medula oacutessea e linfonodos extratoraacutecicos onde noacutedulos silicoacuteticos podem
ser encontrados (40)
As lesotildees da fibrose maciccedila diferem em aparecircncia dos noacutedulos silicoacuteticos Estas lesotildees
consistem em denso colaacutegeno hialino avascular sem o arranjo concecircntrico das fibras Poucos
linfoacutecitos quantidade variaacutevel de pigmento antracoacutetico e pequenas quantidades de siacutelica satildeo
usualmente encontrados nessas lesotildees (48)
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas da silicose crocircnica acima descritas satildeo tambeacutem
observadas na forma acelerada Aleacutem dos noacutedulos silicoacuteticos e massas fibroacuteticas podem ser
encontrados espessamentos difusos da parede alveolar com componente inflamatoacuterio
intersticial intenso e proliferaccedilatildeo de ceacutelulas alveolares tipo II com descamaccedilatildeo celular nas
luzes alveolares Na silicose acelerada os noacutedulos se apresentam em vaacuterios estaacutegios em
geral satildeo mais celulares e evoluem mais frequumlentemente e precocemente para fibrose
maciccedila(48)
32
Na silicoproteinose as alteraccedilotildees patoloacutegicas satildeo caracterizadas por lesatildeo dos
pneumoacutecitos tipo I presenccedila na luz alveolar de exsudato constituiacutedo por material
lipoproteinaacuteceo que se cora pelo meacutetodo aacutecido perioacutedico de Schiff proliferaccedilatildeo de
pneumoacutecitos tipo II e aumento da produccedilatildeo de fosfoliacutepides em particular o dipalmitol
lecitina A inflamaccedilatildeo intersticial com presenccedila de fibrose geralmente estaacute presente mas natildeo
eacute intensa podendo ou natildeo ser detectada a presenccedila de noacutedulos silicoacuteticos (42)
O lavado broncoalveolar na avaliaccedilatildeo das pneumopatias relacionadas agrave exposiccedilatildeo
ocupacional aleacutem de identificar e documentar a exposiccedilatildeo ao mineral eacute capaz de auxiliar na
elucidaccedilatildeo dos mecanismos envolvidos na patogecircnese da doenccedila Aleacutem disso pode ajudar a
excluir outras causas de doenccedila pulmonar como tuberculose e cacircncer de pulmatildeo Eacute
importante frisar que a simples presenccedila de cristais de siacutelica no lavado broncoalveolar natildeo
fecha o diagnoacutestico de silicose (48)
217 ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS
Na silicose os testes de funccedilatildeo pulmonar apesar de natildeo serem usados como
ferramentas para o diagnoacutestico da doenccedila satildeo amplamente utilizados para analisar a limitaccedilatildeo
funcional ou a incapacidade laborativa e para acompanhar longitudinalmente estes
indiviacuteduos (55)
Devido agrave grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas da silicose e agrave coexistecircncia de
diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A funccedilatildeo
pulmonar pode apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ateacute mesmo
estar dentro dos limites normais (48)
Na forma aguda predomina o padratildeo restritivo e nas formas crocircnicas o padratildeo
obstrutivo em geral pouco ou natildeo responsivo ao uso de broncodilatadores A obstruccedilatildeo eacute
atribuiacuteda a diversos fatores como irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica distorccedilatildeo e
compressatildeo das vias aeacutereas pelos noacutedulos silicoacuteticos e pela fibrose e existecircncia de
enfisema(42)
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na silicose complicada tanto a FMP quanto as sequumlelas de tuberculose satildeo
responsaacuteveis pela siacutendrome restritiva a obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo ou agrave
33
conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina distorccedilatildeo dos brocircnquios e
bronquiacuteolos (55)
Natildeo existe boa correlaccedilatildeo entre os achados de imagem e os paracircmetros funcionais
muito embora a correlaccedilatildeo entre a tomografia computadorizada de toacuterax e a funccedilatildeo pulmonar
seja melhor do que a observada pela radiografia (42)
218 ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes no
diagnoacutestico na documentaccedilatildeo epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconioses A
padronizaccedilatildeo e a classificaccedilatildeo das radiografias de toacuterax visam limitar a variabilidade de
interpretaccedilotildees A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho (OIT) valoriza o tamanho das opacidades pulmonares
e o grau de profusatildeo ou extensatildeo do comprometimento pulmonar poreacutem natildeo inclui as
alteraccedilotildees radioloacutegicas caracteriacutesticas da silicoproteinose (23941)
O padratildeo radioloacutegico de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
comumente referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada
por grandes opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro (23941)
As pequenas opacidades no parecircnquima satildeo classificadas pela forma e tamanho nas
letras p q ou r para opacidades regulares com diacircmetro lt15mm de 15 a 3mm e gt 3mm
respectivamente As opacidades irregulares classificadas em s t u apresentam
respectivamente as seguintes dimensotildees inferior a 15mm (s) 15 a 3mm (t) e superior 3mm
(u) As quatro maiores categorias (0123) do sistema original foram divididas em trecircs
subcategorias numa escala de 12 pontos visando graduar o comprometimento pulmonar na
radiografia de toacuterax de normal ateacute a mais alta profusatildeo das pequenas opacidades (23941)
Grandes opacidades satildeo classificadas em A quando o maior diacircmetro estiver entre 10
cm e 50 cm ou houver mais de uma opacidade com diacircmetro igual ou superior a 10 cm
poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 50 cm Na categoria B o diacircmetro combinado de
uma ou mais opacidades eacute maior que 50 cm poreacutem a aacuterea total deve ser menor que a zona
superior direita (terccedilo superior do pulmatildeo direito) Na categoria C a aacuterea referente agraves
opacidades excede a zona superior direita Na classificaccedilatildeo radioloacutegica ainda haacute graduaccedilatildeo
do espessamento pleural e utilizaccedilatildeo de vaacuterios siacutembolos que codificam outros achados
radioloacutegicos (24148)
34
As manifestaccedilotildees radioloacutegicas da silicose crocircnica classificadas como simples ou
complicada natildeo satildeo especiacuteficas da doenccedila Na silicose simples as pequenas opacidades
arredondadas satildeo produzidas pelo somatoacuterio de noacutedulos silicoacuteticos que quando alcanccedilam 1 a
2mm de diacircmetro datildeo expressatildeo radioloacutegica Os noacutedulos tendem a ser bem circunscritos de
densidade uniforme e geralmente simeacutetricos A princiacutepio os noacutedulos se limitam aos campos
pulmonares superiores (40)
A silicose complicada acaba acometendo 20 a 30 dos indiviacuteduos portadores de
silicose simples Esta forma caracteriza-se pela presenccedila de grandes opacidades com aacutereas
homogecircneas de consolidaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo natildeo segmentar acometendo principalmente os
campos superiores As margens das grandes opacidades satildeo irregulares e mal definidas Em
alguns casos o desenvolvimento das grandes opacidades na radiografia de toacuterax resulta em
aparente diminuiccedilatildeo da profusatildeo dos noacutedulos de fundo causado pela gradual incorporaccedilatildeo
das lesotildees nodulares Com o avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo
enfisema e bolhas ao seu redor e nas bases pulmonares Esta condiccedilatildeo eacute tambeacutem referida
como FMP (48)
Em trabalho realizado por Ferreira et al(4)
foram avaliadas as caracteriacutesticas
radioloacutegicas das massas conglomeradas de 75 pacientes silicoacuteticos a maioria jateadores de
areia com FMP Mais da metade dos pacientes com silicose complicada mostrou na
radiografia de toacuterax grandes opacidades dos tipos B e C denotando a gravidade da doenccedila
nesses pacientes O estudo pela TCAR de toacuterax de 44 pacientes evidenciou que as massas
eram bilaterais predominando nos terccedilos superiores e posteriores em 886 Broncograma
aeacutereo e calcificaccedilotildees no interior das massas foram observados em 704 e 638 dos casos
respectivamente Histoacuteria de tuberculose foi relatada em 52 dos pacientes estudados A
associaccedilatildeo com calcificaccedilotildees linfonodais foi um achado frequumlente A exposiccedilatildeo a elevadas
concentraccedilotildees de poeira e a ocorrecircncia de tuberculose foram consideradas fatores de risco
para o desenvolvimento da FMP (4)
As grandes massas da silicose complicada podem escavar em decorrecircncia de isquemia
e necrose A escavaccedilatildeo todavia natildeo eacute frequumlente na silicose e quando ocorre deve-se antes
pensar em tuberculose O desenvolvimento raacutepido das lesotildees pulmonares particularmente
quando haacute escavaccedilatildeo espessamento pleural apical eou aparecimento de derrame pleural
sugere a coexistecircncia de tuberculose O espessamento pleural eacute comum na fibrose maciccedila
progressiva poreacutem derrame pleural eacute extremamente raro (48)
Aumento dos linfonodos hilares eacute um achado radiograacutefico comum e pode ocorrer em
35
qualquer estaacutegio da silicose podendo preceder o desenvolvimento das lesotildees
parenquimatosas Calcificaccedilatildeo tipo casca de ovo presente em 5 a 10 dos casos eacute causada
pela deposiccedilatildeo de sais de caacutelcio na periferia dos linfonodos hilares e mais raramente nos
linfonodos do mediastino da parede toraacutecica e das aacutereas intra e retroperitoneal Este padratildeo
natildeo eacute caracteriacutestico da silicose podendo ser tambeacutem observado na sarcoidose histoplasmose
e no linfoma apoacutes radioterapia mediastinal (4048)
Eacute importante salientar que mesmo apoacutes remoccedilatildeo da exposiccedilatildeo agrave poeira observa-se
progressatildeo radioloacutegica da silicose (4048)
As alteraccedilotildees radioloacutegicas da silicose acelerada embora semelhantes agraves
encontradas na forma crocircnica surgem mais precocemente e tambeacutem progridem mais
rapidamente (48)
O padratildeo radioloacutegico predominante da silicose aguda ou silicoproteinose eacute a
ocupaccedilatildeo alveolar A radiografia de toacuterax pode mostrar noacutedulos de bordos mal definidos eou
opacidades com padratildeo confluente bilateral difuso peri-hilar mais evidente nas bases
Broncograma aeacutereo pode estar presente (48)
Embora mais sensiacuteveis do que a radiografia de toacuterax a tomografia computadorizada
convencional (TC) e a TCAR natildeo minimizam os problemas diagnoacutesticos nos casos iniciais de
pneumoconioses pois os noacutedulos pulmonares de baixa densidade podem ser confundidos com
estruturas vasculares normais (48)
Diversos trabalhos tecircm sido realizados para estabelecer o papel da TC na avaliaccedilatildeo da
silicose Estudo realizado por Beacutegin et al(9)
em trabalhadores expostos agrave siacutelica criando um
escore semelhante ao da OIT para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees obtidas por TC foi
comparado com o estudo da radiografia de toacuterax em 58 trabalhadores Esse estudo mostrou
que a TC natildeo identifica com maior frequumlecircncia a doenccedila nodular parenquimatosa em relaccedilatildeo agrave
radiografia poreacutem detecta alteraccedilotildees mais precoces de coalescecircncia em pacientes com
silicose simples Vaacuterios outros estudos comprovam que tanto a TC quanto a TCAR
identificam melhor as coalescecircncias e as grandes opacidades aleacutem de definir com maior
fidedignidade a extensatildeo e a graduaccedilatildeo do enfisema associado (3-5911)
Moreira et al(3)
compararam as alteraccedilotildees na radiografia simples de toacuterax com as da
TCAR em 52 pacientes silicoacuteticos e concluiacuteram que a TCAR natildeo demonstrou superioridade
em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de micronoacutedulos nos estaacutegios iniciais da
doenccedila poreacutem a TCAR foi superior agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de noacutedulos com
consequumlente alteraccedilatildeo na categoria radioloacutegica em alguns casos Aleacutem disso a TCAR avaliou
36
de uma forma mais detalhada a presenccedila de coalescecircncias e das grandes opacidades aleacutem do
comprometimento linfonodal e a detecccedilatildeo do enfisema quando comparada com a radiografia
de toacuterax (3)
Em estudo realizado na Itaacutelia Talini et al (14)
correlacionaram radiografia de toacuterax
TCAR e exames funcionais respiratoacuterios em 27 trabalhadores expostos agrave siacutelica Na detecccedilatildeo
precoce da doenccedila a TCAR natildeo mostrou vantagem em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax Houve
poreacutem maior concordacircncia entre os examinadores a respeito da maior reprodutibilidade e
acuraacutecia da TCAR Outro dado importante foi a melhor correlaccedilatildeo entre os achados da TCAR
e os testes de funccedilatildeo pulmonar (1448)
Na praacutetica a radiografia continua tendo papel primordial no diagnoacutestico precoce da
silicose poreacutem a TCAR se mostra superior no que diz respeito agrave avaliaccedilatildeo da progressatildeo da
doenccedila bem como da sua associaccedilatildeo com outras doenccedilas como enfisema tuberculose e
cacircncer (48)
22 DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de TC de toacuterax
com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por softwares que mensuram o volume
das estruturas selecionadas (19-21)
O exame de TC utiliza uma escala baseada na densidade do ar e na densidade da aacutegua
para representar seus dados em forma de imagem Nesta escala denominada de Hounsfield
(em homenagem a Godfrey Hounsfield que foi pioneiro na construccedilatildeo de um aparelho de
TC) foi atribuiacutedo o valor menos mil (-1000) unidades Hounsfield (UH) para a densidade do
ar e o valor zero unidade Hounsfield (0UH) para a densidade da aacutegua (56)
Todas as demais densidades satildeo calculadas com base na reta obtida entre estes dois
pontos da escala A presenccedila do ar nos pulmotildees fornece uma diferenccedila em termos de
densidade pois os pulmotildees tecircm uma densidade meacutedia bastante baixa nesta escala em geral
proacutexima de menos oitocentos e setenta (-870UH) enquanto as demais estruturas do toacuterax tecircm
uma densidade acima de menos cem (-100UH) Assim eacute empregado o limiar menos duzentos
e cinquumlenta (-250UH) como o ideal para separar os pulmotildees do mediastino e da parede
toraacutecica no programa de computador Num passo seguinte de modo similar eacute possiacutevel
37
separar partes dos pulmotildees conforme a faixa das densidades em que se encontram por
exemplo as porccedilotildees de pulmatildeo com enfisema onde a densidade estaacute anormalmente reduzida
pelo aprisionamento de ar nos processos infiltrativos em que na presenccedila de atenuaccedilatildeo em
vidro-fosco eou espessamento de septos conjuntivos o volume de ar contido nestas aacutereas
encontra-se reduzido elevando desta forma a densidade (57)
Graccedilas agrave teacutecnica helicoidal eacute possiacutevel criar reconstruccedilotildees tridimensionais muito
representativas dos oacutergatildeos em estudo Este eacute o recurso tecnoloacutegico que vem ganhando espaccedilo
cada vez maior na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares (56)
As vantagens da tomografia helicoidal incluem uma consideraacutevel reduccedilatildeo dos
artefatos resultantes dos movimentos respiratoacuterios com aquisiccedilatildeo dos cortes durante uma
uacutenica pausa da respiraccedilatildeo se traduzindo desta forma numa melhor reconstruccedilatildeo
tridimensional Os dados adquiridos durante esta varredura uacutenica podem ser analisados
volumetricamente com grande acuraacutecia e precisatildeo e seratildeo a base para a densitovolumetria(58)
A densitovolumetria eacute um meacutetodo de utilizaccedilatildeo recente especialmente dentro da aacuterea
da Pneumologia e suas indicaccedilotildees satildeo restritas ateacute o momento agraves linhas de pesquisa das
doenccedilas pulmonares infiltrativas dos noacutedulos pulmonares dos transplantes pulmonares
principalmente na cirurgia pediaacutetrica do enfisema e do acompanhamento
oncoloacutegico(56575960)
Na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na avaliaccedilatildeo da silicose
complicada
38
3 - OBJETIVOS
31 - OBJETIVO GERAL
Determinar a importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os
volumes das massas conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais na
silicose complicada visando um maior conhecimento do comprometimento pulmonar nesta
doenccedila
32 - OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Comparar o volume das massas silicoacuteticas dos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Comparar o volume do enfisema presente nos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os graus de dispneia de pacientes com opacidades
tipo AB e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os paracircmetros de funccedilatildeo pulmonar de pacientes com
opacidades tipo A B e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema independentes
do tipo de opacidades
39
4 - MATERIAL E MEacuteTODOS
41 - RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
Os pacientes com silicose avaliados neste estudo pertencem a uma coorte de 334
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica atendidos no ambulatoacuterio de doenccedilas ocupacionais
do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro no periacuteodo de 1986 agrave 2010 Destes foram
avaliados 102 pacientes com silicose complicada caracterizada pela presenccedila de grandes
opacidades maiores do que 1 cm no parecircnquima pulmonar Para o estudo foram selecionados
23 pacientes apoacutes a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de seleccedilatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes tabagistas e ex-tabagistas e pacientes com histoacuteria
preacutevia ou atual de tuberculose pulmonar
A participaccedilatildeo desses pacientes ocorreu apoacutes a ciecircncia quanto ao objetivo do estudo e
com o consentimento preacutevio O protocolo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal Fluminense no dia 09 de Julho de 2010
Foram adotados como criteacuterios de inclusatildeo pacientes com diagnoacutestico de silicose
complicada O diagnoacutestico de silicose complicada foi baseado na histoacuteria ocupacional de
exposiccedilatildeo agrave siacutelica e presenccedila de grandes opacidades na radiografia de toacuterax segundo a OIT (2)
Foram avaliadas as seguintes variaacuteveis sociodemograacuteficas idade sexo tipo de
ocupaccedilatildeo peso (kg) altura (cm) iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) aleacutem do tempo de
exposiccedilatildeo (TE) e de afastamento (TA) da ocupaccedilatildeo exercida
O grau de dispneia foi definido atraveacutes da escala de dispneia Medical Research
Council modificado (mMRC) (61)
Nesta escala a dispneia eacute categorizada em 5 graus (0-4) de
acordo com intensidade de dispneia a determinado esforccedilo fiacutesico como observado no
Quadro 3
40
Quadro 3 - Escala de Dispneia - Medical Research Council modificado (Reproduzido de
Consenso Brasileiro de Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras Pneumol 2004 ) (61)
Iacutendices
0 Tenho falta de ar ao realizar exerciacutecio intenso
1 Tenho falta de ar quando apresso o meu passo
2 Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo ou ando mais
devagar que outras pessoas da minha idade
3 Preciso parar muitas vezes devido agrave falta de ar quando ando perto de
100 metros
4 Sinto tanta falta de ar que natildeo saio de casa ou preciso de ajuda para
me vestir ou tomar banho sozinho
Como nesta amostra natildeo foi evidenciado nenhum paciente com grau 4 na escala de
dispneia optou-se em agrupar as categorias da escala de dispneia em dois grupos No grupo 1
(mMRC-A) alocamos os pacientes com graus (0) e (1) e no grupo 2 (mMRC-B) pacientes
com graus (2) e (3) Como 19 pacientes estavam classificados e agrupados no grupo mMRC-
A estudou-se o percentual deste grupo para cada opacidade A B e C e para os volumes de
enfisema e das opacidades tanto em valores absolutos quanto para valores percentuais
Os pacientes foram submetidos aos seguintes exames complementares com intervalo
maacuteximo de um mecircs entre eles estudo funcional radiografia de toacuterax TC de toacuterax e
densitovolumetria pulmonar
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL
Os pacientes foram submetidos agrave espirometria avaliaccedilatildeo dos volumes pulmonares pelo
meacutetodo de diluiccedilatildeo por heacutelio e a medida da capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono
(DLCO) Os testes foram realizados no sistema Collins Plus Pulmonary Function Testing
Systems (Warren E Collins Inc Braintree MA EUA) e seguiram a padronizaccedilatildeo da ATS(62)
e interpretaccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (63)
Todos os paracircmetros espiromeacutetricos e dos volumes pulmonares foram expressos em
valores percentuais dos valores preditos na fase preacute-broncodilatadora Apenas os paracircmetros
razatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada
41
(VEF1CVF) e a razatildeo do volume residual e a capacidade pulmonar total (VRCPT) natildeo foram
expressos em valor percentual Foram utilizados as variaacuteveis volume expiratoacuterio forccedilado no
primeiro segundo (VEF1) capacidade vital forccedilada (CVF) VEF1CVF para espirometria
volume residual (VR) capacidade pulmonar total (CPT) e VRCPT para os volumes
pulmonares estaacuteticos e capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono em mlminmmHg ()
(DLCO) atraveacutes do meacutetodo de respiraccedilatildeo uacutenica
Foram adotadas as equaccedilotildees de Pereira (64)
para a espirometria e de Neder (6566)
para os
volumes pulmonares estaacuteticos e para a difusatildeo ambos baseados em estudos com amostras
populacionais brasileiras saudaacuteveis
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO
As radiografias de toacuterax foram realizadas na posiccedilatildeo poacutestero-anterior e em inspiraccedilatildeo
profunda com um aparelho Siemensreg (modelo LX30 Siemens AG Erlangen Alemanha)
com a seguinte teacutecnica distacircncia de 180cm entre foco e filme regime de 80 kVp tempo de
exposiccedilatildeo de 004 ms A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
OIT (ILO 1980) (2)
foi utilizada para classificaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo comparativas das
radiografias com os padrotildees fornecidos As grandes opacidades foram classificadas em tipo
A quando havia opacidade com o maior diacircmetro entre 1 e 5 cm ou mais de uma opacidade
com diacircmetro igual ou superior a 1 cm poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 5 cm tipo
B quando o diacircmetro combinado de uma ou mais opacidades era maior do que 5cm poreacutem a
aacuterea total era menor que o terccedilo superior do pulmatildeo direito tipo C (Figura 5) quando a aacuterea
referente agraves grandes opacidades excedia o terccedilo superior do pulmatildeo direitoTrecircs B-readers
realizaram as leituras radiograacuteficas e foram cegados quanto agraves avaliaccedilotildees dos outros leitores
aleacutem de qualquer informaccedilatildeo acerca dos dados cliacutenicos e funcionais dos pacientes
A TC de toacuterax helicoidal com estudo em alta resoluccedilatildeo (TCAR) foi feita em um
aparelho GEreg (modelo HiSpeedGeneral Electric Medical Systems Milwaukee Wl EUA)
com a seguinte teacutecnica cortes com espessura de 10mm intervalo de tempo de 15s e
incremento de 10mm reconstruccedilatildeo da imagem com matriz de 512x512 pontos utilizando-se
algoritmo de alta resoluccedilatildeo largura de janela de 1000UH niacutevel meacutedio de janela de -700UH
Os exames foram realizados com os pacientes na posiccedilatildeo em decuacutebito dorsal Natildeo foi
utilizado meio de contraste na realizaccedilatildeo dos exames (Figuras 6)
A radiografia de toacuterax e a TC helicoidal foram realizadas no mesmo dia
42
(A) (B)
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose
complicada tipo C evidenciando infiltraccedilatildeo nodular e grandes opacidades predominando nas
metades superiores e posteriores de ambos os pulmotildees
Figura 6 ndash TCAR do mesmo paciente evidenciando massa silicoacutetica presente na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo poacutestero-superior do
pulmatildeo direito
43
44 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi realizada a partir das imagens obtidas por TC Os dados foram
processados utilizando-se um filtro mole (sem realce de bordas) O escaneamento foi
realizado com os pacientes na posiccedilatildeo supina em apneacuteia em inspiraccedilatildeo maacutexima forccedilada
(capacidade pulmonar total) Natildeo foram utilizados sedativos Imagens adicionais de TCAR
foram utilizadas para complementar a investigaccedilatildeo radioloacutegica As mesmas imagens em
arquivos DICOM foram enviadas para o software Philips Extended Brilliance Workspace
V3002785 (Holanda 2006) e para uma Centricity Workstation RA100 2101 GE Medical
Systems para serem poacutes processadas Apenas as imagens helicoidais foram utilizadas na
mensuraccedilatildeo dos volumes As imagens em alta resoluccedilatildeo foram utilizadas para confirmar os
achados radioloacutegicos As afericcedilotildees realizadas foram o volume pulmonar total volume do
enfisema e o volume das massas conglomeradas
O volume das massas conglomeradas foi medido com a ajuda de um software que foi
inicialmente desenvolvido para o caacutelculo do volume de noacutedulos pulmonares (software Philips
Extended Brilliance Workspace V3002785- Lung Nodules Netherlands 2006) e foi
adaptado para esta condiccedilatildeo O operador selecionou a massa pulmonar silicoacutetica e o software
identificou e ressaltou todas as massas
Em seguida o operador ajustou o formato das massas e enviou automaticamente para o
caacutelculo do volume Esse processo foi repetido para todas as massas pulmonares maiores do
que 10cm e os volumes das massas foram calculados para cada pulmatildeo (Figuras 7 e 8)
O volume total das imagens originais incluiu o ar em torno do paciente o mediastino
a parede toraacutecica e parte das estruturas do abdome superior aleacutem dos pulmotildees Inicialmente
as imagens foram segmentadas pela seleccedilatildeo das estruturas remanescentes que apresentaram
densidade entre -1024UH e -250UH Esta margem de densidade exclui do caacutelculo do volume
o mediastino as viacutesceras abdominais a parede toraacutecica os grandes vasos e as massas
pulmonares Apoacutes esta primeira segmentaccedilatildeo restaram os pulmotildees e o ar em torno do
paciente aleacutem do ar contido no trato gastrointestinal Em seguida utilizou-se uma ferramenta
denominada ldquoKeep the objectrdquo onde foi possiacutevel selecionar e escolher apenas o pulmatildeo e o ar
das vias aeacutereas excluindo-se todas as estruturas residuais
44
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada
45
Na maioria dos casos esta teacutecnica eacute suficiente para isolar os pulmotildees e o ar das
grandes vias aeacutereas das estruturas que natildeo interessam para o estudo Isto pode ser confirmado
pela anaacutelise de imagens 3D virtuais construiacutedas a partir do volume ou da formaccedilatildeo da
superfiacutecie Em alguns casos eacute necessaacuterio completar a segmentaccedilatildeo utilizando a ferramenta
rdquoregiatildeo de interesserdquo (ROI) para excluir o ar externo ao toacuterax (fora do paciente ou no
abdome) Neste estaacutegio o volume final corresponde ao volume pulmonar de ambos os
pulmotildees incluindo as vias aeacutereas centrais Foram obtidos o volume pulmonar total o volume
do enfisema (utilizando-se uma faixa de densidade entre -1024UH e -950UH) e o volume
pulmonar normal (faixa de densidade entre -950UH e -670UH) (Figuras 9 e 10)
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total
46
Figura 10 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar com realce das massas silicoacuteticas em paciente com silicose
complicada
A escolha da margem de densidade para o pulmatildeo normal foi baseada em primeiro
lugar para excluir as aacutereas de enfisema (le - 950UH) Outra justificativa se deve que ao
utilizar um software onde se utilizou uma maacutescara de densidades notou-se que a densidade de
-670 UH (-950UH -670UH) foi a mais adequada para excluir todas as lesotildees ocasionadas pela
silicose aleacutem de aacutereas hiperdensas em torno das lesotildees silicoacuteticas Desta forma utilizou-se
em todos os casos a densidade de -670HU para mensurar o volume do pulmatildeo normal
Foram utilizados para o atual estudo os volumes mensurados das massas silicoacuteticas
(VL) e do enfisema pulmonar (VE) aleacutem do somatoacuterio dos volumes das massas e do
enfisema (VLVE) Todos os volumes mensurados foram expressos tanto em volume absoluto
(cm3) quanto em volume percentual () comparativamente ao volume pulmonar total
tambeacutem obtido atraveacutes desta teacutecnica
47
45 - ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Na anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o software estatiacutestica SASreg System versatildeo 611
(SAS Institute Inc Cary North Carolina) Foram utilizados meacutetodos natildeo parameacutetricos pois
as variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (Gaussiana) devido a grande dispersatildeo e
rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov
A comparaccedilatildeo das variaacuteveis cliacutenicas de funccedilatildeo pulmonar e densitovolumetria
pulmonar entre trecircs niacuteveis de opacidade (A B e C) foram avaliadas pela ANOVA natildeo
parameacutetrico de Kruskal-Wallis e pelo teste de comparaccedilotildees muacuteltiplas de Dunn (67)
este para
identificar quais os niacuteveis que diferem significativamente entre si ao niacutevel de 5 O grau de
dispneia entre os niacuteveis de opacidade foi avaliado teste exato de Fisher Na classificaccedilatildeo das
radiografias de toacuterax utilizou-se a correlaccedilatildeo interobservador quando pelo iacutendice Kappa (68)
O coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman foi usado para medir o grau de associaccedilatildeo
entre as variaacuteveis numeacutericas de funccedilatildeo pulmonar com as de densitovolumetria
O criteacuterio de determinaccedilatildeo de significacircncia adotado foi o niacutevel de 5
48
5 - RESULTADOS
51 ndash RESULTADOS GERAIS
Dos 23 pacientes avaliados 20 eram homens com meacutedia de idade de 50 anos (31 - 74
anos) (Tabela 2)
Dentre as atividades profissionais a mais prevalente foi a de jateamento de areia com
15 pacientes (652) seguida da de marteleteiro com 3 indiviacuteduos (13) e da de lapidaccedilatildeo
com 2 indiviacuteduos (86) Outras ocupaccedilotildees presentes foram proteacutetico pintor e artesatildeo com 1
paciente (44) para cada atividade (Graacutefico 2)
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo a ocupaccedilatildeo exercida
A mediana do tempo de exposiccedilatildeo foi de 15 anos sendo a exposiccedilatildeo mais curta de 10
anos e a mais prolongada de 30 anos (Tabela 2)
Quando avaliados clinicamente atraveacutes da escala de dispneia 2 (87) pacientes
foram classificados no grau 0 17 (739) no grau 1 2 (87) no grau 2 e 2 (87) no grau 3
(Graacutefico 3)
15 3
2
3
Jateamento de areia
Marteleteiro
Lapidaccedilatildeo
Outras
49
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
classificaccedilatildeo da escala de dispneia (mMRC)
Com relaccedilatildeo aos grupos mMRC-A e mMRC-B podemos observar um predomiacutenio dos
pacientes no grupo mMRC-A com 19 pacientes (Graacutefico 4)
Com relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo funcional dos pacientes o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi
observado em 20 pacientes correspondendo a 871 dos casos sendo que 15 (75)
pacientes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo leve 3 (15) pacientes distuacuterbio
ventilatoacuterio obstrutivo moderado e 2 (10) pacientes distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo
acentuado Os 3 pacientes restantes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo (1 caso)
distuacuterbio ventilatoacuterio misto (1 caso) e exame espiromeacutetricos dentro da normalidade (1 caso)
(Graacutefico 5)
0 5 10 15 20
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
50
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala
de dispneia (grupos mMRC-A e mMRC-B)
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
analise de espirometria
Quanto ao teste de difusatildeo com monoacutexido de carbono 17 (74) pacientes
apresentaram teste difusional normal 3 (13) distuacuterbio difusional leve e 3 (13) distuacuterbio
difusional moderado O distuacuterbio difusional grave natildeo foi evidenciado nesta amostra (Graacutefico
6)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
mMRC-A mMRC-B
Seacuterie1 19 4
Obstrutivo 20
Restritivo 1 Misto 1 Normal 1
Obstrutivo
Restritivo
Misto
Normal
51
Quanto a classificaccedilatildeo radioloacutegica das grandes opacidades na radiografia de toacuterax
verificou-se que 8 (348) pacientes apresentaram grandes opacidades do tipo A 12 (522)
do tipo B e 3 (13) do tipo C (Graacutefico 7)
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica
As caracteriacutesticas gerais paracircmetros cliacutenicos e funcionais dos pacientes com silicose
Normal 17
Leve 3
Moderado 3
Normal
Leve
Moderado
Tipo A 8
Tipo B 12
Tipo C 3
Tipo A
Tipo B
Tipo C
52
complicada distribuiacutedos pelo tamanho das opacidades e do total da amostra estatildeo
representados na Tabela 1
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C)
A B C Total P-valora
Variaacuteveis n=8 n=12 n=3 n=23
Idade (anos) 395 (365-535) 490 (462-550) 710 (42-74) 480 (430-550) 0094
Peso (kg) 649 (56-725) 700 (617-732) 467 (446-630) 675 (595-742) 046
Altura (cm) 164 (1565-1765) 1635 (1600-1700) 1580 (1525-1635) 1630 (1590-1700) 045
IMC (kgm2) 229 (219-237) 253(23-275) 216 (17-277) 234 (22-266) 019
TE (anos) 18 (155-21) 130 (100-200) 100 (100-100) 150 (100-200) 0061
TA (anos) 8 (4-145) 115 (50-150) 160 (140-280) 120 (50-150) 014
mMRC-A n() 7 (875) 11 (917) 1 (333) 18 (78) 0093b
CVF () 1025 (865-115) 1005 (840-1085) 850 (625-111) 1000 (820-1130) 053
VEF1 (T) 92 (785-985) 770 (610-890) 570 (390-910) 830 (570-970) 023
VEF1CVF 72 (66-76) 665 (570-705) 650 (365-760) 680 (590-740) 031
CPT () 89 (865-980) 1035 (855-1105) 900 (720-1030) 940 (850-1050) 036
VR () 835 (750-960) 855 (725-1105) 1010 (960-1110) 900 (750-1000) 021
VRCPT 28 (255-305) 355 (305-430) 460 (410-460) 340 (270-410) 0009
DLCO () 89 (78-1235) 885 (715-93) 660 (560-1040) 880 (710-1020) 044
TE tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica TA tempo de afastamento da siacutelica IMC Iacutendice de Massa Corporal (Kgm2)
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono mMRC-1 modified Medical Research Council grupo
correspondente aos graus de dispneia 0 e 1 Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e intervalo
interquartil a ANOVA (Kruskal-Wallis) b teste exato de Fisher
O estudo comparativo entre os grupos de pacientes portadores de grandes opacidades
(A B e C) natildeo evidenciou diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis sociodemograacuteficas
53
analisadas e o mesmo sendo observado para os paracircmetros cliacutenicos os (graus de dispneia) No
estudo funcional quando se comparou as grandes opacidades apenas o VRCPT foi inferior
nas opacidades tipo A em relaccedilatildeo agraves opacidades tipo B e C com significacircncia estatiacutestica Os
valores do CVF VEF1 e DLCO foram inferiores nas grandes opacidades tipo C em relaccedilatildeo agraves
opacidades tipo A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Os valores do VR e
VRCPT foram maiores nas opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Tabela
1)
52 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi utilizada para mensurar o volume das massas silicoacuteticas e do
enfisema
Os valores das medianas e intervalos interquartis dos volumes das massas silicoacuteticas
do enfisema e do somatoacuterio de ambos os volumes estatildeo representados na Tabela 2
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C A B C Total p-value
a
Volumes n=8 n=12 n=3 n=23
VL (cm3) 514 (296-1176) 90 (190-1288) 2630 (398-4130) 790 (210-1460) 025
VL () 125 (069-203) 168 (037-315) 743 (105-966) 164 (043-312) 020
VE (cm3) 1835 (1535-2535) 1425 (1090-3070) 1200 (1180-8000) 1650 (1160-2800) 084
VE () 403 (314-443) 285 (218-581) 334 (316-187) 334 (259-522) 058
VLVE (cm3) 2624 (1790-3242) 2119 (1351-4639) 381 (1598-12130) 221 (1598-4377) 070
VLVE () 511 (39-59) 533 (33-87) 108 (42-284) 533 (383-98) 044
VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3) volume do enfisema VL() volume percentual das massas
silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas
silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos valores percentuais referentes ao volume das massas e
volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar total Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e
intervalo interquartil aANOVA de Kruskal-Wallis
Na anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de
grande opacidades natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os volumes absolutos e
percentuais das grandes opacidades tipo A e B No entanto o volume das grandes opacidades
54
tipo C foi superior embora a diferenccedila natildeo tenha sido significativa (Graacuteficos 8)
O volume do enfisema natildeo diferiu em relaccedilatildeo ao tamanho das opacidades (Graacutefico 9)
No entanto o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valores absoluto e percentual foi
superior nas grandes opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Graacutefico 10)
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e
percentual nos diferentes tipos de opacidade
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de opacidade
CBA
Opacidade
500
400
300
200
100
0
VL
(c
m3
)
p = 025
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
VL
(
)
p = 020
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VE
(c
m3)
p = 084
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
VE
(
)
p = 058
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
55
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade
No estudo das correlaccedilotildees foi observado que o volume das massas (VL) natildeo se
correlacionou com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais (Tabela 3) enquanto o volume do
enfisema em valor absoluto (VEcm3) se correlacionou com significacircncia estatiacutestica com os
iacutendices CVF () (r=041 p=004) VR () (r=049 p=001) e CPT () (r=044 p=003) e
o volume percentual do enfisema (VE) apenas com o VR () (r=053 p=0009) (Tabelas 3
e Graacutefico 11)
O paracircmetro VR () tambeacutem se correlacionou com os volumes absoluto e percentual
de VLVE com r=046 p=002 e r=043 p=003 respectivamente (Tabelas 3 e Graacuteficos 12)
O Graacutefico 13 demonstra que quanto maior o volume das massas silicoacuteticas maior o
grau de enfisema embora sem apresentar significacircncia estatiacutestica
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VL
VE
(cm
3)
p = 070
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
30
25
20
15
10
5
0
VL
VE
(
)
p = 044
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
56
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas
silicoacuteticas (VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores
absolutos e percentuais
Variaacutevel VL
(cm3)
VL () VE
(cm3)
VE () VLVE
(cm3)
VLVE
()
VEF1 () r
s
-0138 -0177 0240 0272 0236 0192
p 053 042 027 021 028 038
CVF () r
s
-0139 -0213 0419 0385 0367 0257
p 053 033 0047 0070 0085 024
VEF1CVF r
s
-0036 -0008 -0207 -0122 -0175 -0096
p 087 097 034 058 042 066
VR () r
s
0240 0180 0492 0529 0469 0433
p 027 041 0017 0009 0024 0039
CPT () r
s
-0182 -0277 0442 0358 0351 0192
p 041 020 0035 0094 010 038
VRCPT r
s
0227 0248 -0147 -0158 -0080 -0052
p 030 025 050 047 072 081
DLCO () r
s
0059 -0020 0284 0260 0386 0302
p 079 093 019 023 0069 016
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3)
volume do enfisema VL() volume percentual das massas silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema
VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos
valores percentuais referentes ao volume das massas e volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar
total r coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman p p-valor
57
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF()
(r=041 p=004) (b) VR () (r=049 p=001) (c) CPT ()(r=044 p=003) e (d) VE () e
VR () (r=052 p=0009)
(a) (b)
(c) (d)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
VR ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
VR ()
VE
(
)
50 60 70 80 90 100 110 1200
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CPT ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 1300
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CVF ()
VE
(cm
3)
58
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor
absoluto e percentual e o VR() (a) (r=043 p=003) (b) (r=046 p=002)
(a) (b)
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()
(a) (b)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0 50 100 150 200 250 300 350 400
VL (c m3)
VE
(c
m3)
rs = 0190 p = 038
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VL ( )
VE
(
)
rs = 0127 p = 056
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
VR ()
VLV
E (
cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
5
10
15
20
25
30
VR ()
VL
VE
(
)
59
6 - DISCUSSAtildeO
A silicose eacute a pneumoconiose mais prevalente no Brasil e no mundo O interesse por
essa doenccedila foi despertado pela constataccedilatildeo de sua alta incidecircncia em trabalhadores dos
estaleiros navais da orla mariacutetima da Baiacutea de Guanabara (Niteroacutei Rio de Janeiro) que
buscavam atendimento nos hospitais da regiatildeo Esses pacientes a maioria constituiacuteda de
jateadores de areia satildeo expostos a concentraccedilotildees excepcionalmente altas de partiacuteculas de
siacutelica desenvolvem a forma acelerada da doenccedila e com maior frequecircncia evoluem para a
forma complicada com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas que distorcem e destroem a
arquitetura pulmonar (14)
Neste estudo o jateamento de areia foi a atividade profissional
responsaacutevel pelo maior numero de casos da doenccedila
Alguns autores (41069)
verificaram que os fatores de risco mais significativos
associados com a forma complicada da doenccedila (FMP) satildeo os altos iacutendices de exposiccedilatildeo agrave
poeira histoacuteria de tuberculose e alta profusatildeo das pequenas opacidades na radiografia de
toacuterax Desta forma dos 102 pacientes inicialmente estudados foram excluiacutedos 79 pacientes
por serem fumantes eou por terem histoacuteria de tuberculose sendo selecionados para o estudo
apenas 23 pacientes
A maioria dos trabalhos (12-14167071)
que analisou a funccedilatildeo pulmonar na silicose
incluiu indiviacuteduos fumantes ex-fumantes eou com histoacuteria de tuberculose fato este que pode
ser justificado pela forte associaccedilatildeo desses achados na populaccedilatildeo de silicoacuteticos Entretanto
neste estudo muito cuidado foi tomado no sentido de excluir os efeitos do tabagismo e outras
comorbidades com intuito de que apenas as alteraccedilotildees decorrentes da silicose fossem
avaliadas
Devido a grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas e patoloacutegicas da silicose e agrave
coexistecircncia de diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A
funccedilatildeo pulmonar pode estar dentro dos limites normais ou apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo
associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ainda de restriccedilatildeo pura (616)
60
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na forma complicada da doenccedila observou-se com
mais frequumlecircncia alteraccedilotildees da funccedilatildeo pulmonar A obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo
e suas consequumlecircncias e agrave conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina
distorccedilatildeo dos brocircnquios e dos bronquiacuteolos aleacutem de enfisema (711)
Nos estaacutegios mais
avanccedilados a restriccedilatildeo pode predominar
Ateacute o momento natildeo existe um padratildeo de referecircncia que quantifique com exatidatildeo a
disfunccedilatildeo pulmonar associada agrave silicose Para fins de compensaccedilatildeo muitos paiacuteses utilizam a
combinaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos funcionais e a Classificaccedilatildeo Internacional de Radiografias
de Pneumoconioses da OIT (ILO1980)(2)
para avaliar a presenccedila e o grau de
comprometimento respiratoacuterio resultante da silicose (7)
Vaacuterios estudos demonstraram uma fraca correlaccedilatildeo entre as escalas de dispneia
paracircmetros funcionais e alteraccedilotildees radioloacutegicas em pacientes com silicose (672-74)
Bauer et
al(16)
avaliaram a correlaccedilatildeo entre a classificaccedilatildeo radioloacutegica (ILO) e graus de dispneia e natildeo
verificaram correlaccedilatildeo significativa Neste estudo a maioria dos pacientes foi classificada no
grau 1 na escala mMRC e tambeacutem natildeo foi observada correlaccedilatildeo do grau de dispneia com o
tamanho das opacidades da radiografia de toacuterax
Neste estudo observou-se que o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi o mais frequente
sendo diagnosticado em 87 dos casos Este dado estaacute de acordo com outros estudos que
tambeacutem mostraram predominacircncia de distuacuterbio obstrutivo em relaccedilatildeo ao distuacuterbio
restritivo(711)
Na silicose a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo pode ser causada por diversos fatores incluindo
tabagismo hiperreatividade das vias aeacutereas irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica (6)
presenccedila de grandes opacidades (6714)
e enfisema (677175)
Considerando o fato da amostra do presente trabalho ter sido constituiacuteda
exclusivamente de indiviacuteduos natildeo fumantes a gecircnese do fenocircmeno obstrutivo natildeo deve ser
atribuiacuteda ao tabaco Desta forma eacute possiacutevel que as grandes opacidades e o enfisema
paracicatricial associado a elas sejam os principais mecanismos responsaacuteveis pelo fenocircmeno
obstrutivo
Em alguns estudos (7811-137075)
a profusatildeo nodular coalescecircncias e grandes
opacidades tecircm sido associadas com a deterioraccedilatildeo pulmonar enquanto que em outros tal
correlaccedilatildeo natildeo foi observada (61014-18)
Ooi et al(7)
estudaram 76 pacientes com silicose (58
61
com FMP) e observaram maior comprometimento da funccedilatildeo pulmonar nos pacientes com
silicose complicada quando comparados aos pacientes com silicose simples Arakawa et al(6)
observaram que os valores espiromeacutetricos natildeo diferiram entre os dois grupos (simples x
complicada) Este resultado foi atribuiacutedo ao fato das grandes opacidades serem do tipo A
Lopes et al (11)
estudaram pacientes portadores de silicose complicada natildeo tabagistas e sem
histoacuteria de tuberculose e observaram queda da funccedilatildeo pulmonar associada agrave extensatildeo das
alteraccedilotildees estruturais o que tambeacutem foi observado neste estudo Estes achados estatildeo de
acordo com outros trabalhos que tambeacutem mostraram uma maior correlaccedilatildeo do dano funcional
com o grau das grandes opacidades (7111275)
Ateacute o presente momento a literatura natildeo foi capaz de estabelecer de forma definitiva o
que determinaria o comprometimento cliacutenico e funcional dos pacientes com fibrose maciccedila
progressiva o que suscita alguns questionamentos Esse comprometimento seria atribuiacutedo
apenas agrave presenccedila das grandes opacidades silicoacuteticas (71112)
agrave extensatildeo do enfisema
pulmonar(1315707176)
ou ainda ao somatoacuterio dos dois fatores
Como o sistema de classificaccedilatildeo radioloacutegica da OIT natildeo gradua o enfisema alguns
autores sugerem que a deterioraccedilatildeo funcional pulmonar poderia estar relacionada natildeo somente
agraves alteraccedilotildees parenquimatosas provocadas pela silicose mas principalmente pela presenccedila do
enfisema (713-15707176)
A densitovolumetria pulmonar permite calcular o volume dos pulmotildees estruturas do
toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a partir diferenccedila da densidade das imagens
adquiridas durante um exame de tomografia computadorizada (18-20)
Neste trabalho a
densitovolumetria foi utilizada de forma pioneira no estudo da silicose complicada
Na densitovolumetria o volume das grandes opacidades tipo C foi maior que o das
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Este fato pode
ser justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
Aleacutem disso os volumes semelhantes encontrados entre os distintos tipos de opacidade
A e B poderiam ser justificados pela maior sensibilidade da densitovolumetria na mensuraccedilatildeo
das opacidades onde natildeo a aacuterea (ILO 1980) (2)
mas sim o volume eacute quantificado a partir de
imagens tridimensionais Os resultados encontrados se assemelham com estudos que
utilizaram a mesma teacutecnica em noacutedulos pulmonares solitaacuterios demonstrando clara
divergecircncia entre a afericcedilatildeo da aacuterea e do volume do noacutedulo Quando um noacutedulo ou massa
pulmonar eacute avaliado atraveacutes de uma radiografia de toacuterax ou atraveacutes de cortes tomograacuteficos a
imagem mensurada atraveacutes de seu diacircmetro maacuteximo natildeo corresponde agrave variaccedilatildeo volumeacutetrica
62
principalmente devido ao seu crescimento assimeacutetrico (757778)
Neste estudo natildeo foi observada correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e os
paracircmetros cliacutenicos e funcionais Entretanto o volume do enfisema mostrou correlaccedilatildeo com
alguns paracircmetros funcionais Diante desses achados eacute possiacutevel que o enfisema seja o
principal responsaacutevel pela disfunccedilatildeo pulmonar desses pacientes o que estaacute de acordo com
outros estudos (7137179)
Kinsella et al (70)
estudaram 30 pacientes silicoacuteticos (17 FMP pela
TC) e concluiacuteram que o enfisema apresentou maior correlaccedilatildeo com os paracircmetros funcionais
do que o grau de profusatildeo nodular Arakawa et al(6)
estudaram 37 pacientes portadores de
silicose (14 FMP) e tambeacutem demonstraram que o enfisema mostrou forte correlaccedilatildeo inversa
com os paracircmetros funcionais quando comparado ao grau de profusatildeo de noacutedulos e massas
conglomeradas
A radiografia convencional de toacuterax foi por muitos anos utilizada na investigaccedilatildeo de
pacientes com enfisema com sensibilidade elevada apenas no enfisema grave No enfisema a
TC de toacuterax vem sendo subutilizada Existe um potencial diagnoacutestico muito grande que ainda
se encontra mais restrito a centros de excelecircncia ou a centros de pesquisa Na rotina geral a
TC tem sido utilizada na anaacutelise subjetiva da extensatildeo e do tipo das lesotildees enfisematosas
Tradicionalmente o enfisema eacute estudado com teacutecnica de alta resoluccedilatildeo e com filtros de
imagem que intensificam os contornos entre estruturas de diferentes densidades o que facilita
a anaacutelise pela vista humana A TC helicoidal tornou viaacutevel a realizaccedilatildeo de exames de TC de
toacuterax com uma aquisiccedilatildeo de todas as imagens durante uma uacutenica pausa respiratoacuteria Essa
capacidade teacutecnica abriu novos caminhos na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares Medidas
objetivas do volume pulmonar total e do volume de pulmatildeo afetado pelo enfisema pulmonar
podem ser realizadas com precisatildeo de 99 (2080)
O uso da densitovolumetria apresenta
diversas vantagens como a afericcedilatildeo volumeacutetrica de forma objetiva e raacutepida por se tratar de
um meacutetodo automatizado No enfisema a densitovolumetria apresenta grande vantagem
quando comparada agrave avaliaccedilatildeo subjetiva por TC principalmente no caso de distribuiccedilatildeo
heterogenea pelo parecircnquima pulmonar (81)
Irion et al(21)
estudaram 30 pacientes com o objetivo de quantificar atraveacutes da
densitovolumetria o percentual de enfisema Os autores demonstraram que em pacientes
hiacutegidos e sem histoacuteria de doenccedila pulmonar ou de tabagismo o iacutendice de enfisema foi de no
maacuteximo 035 do volume pulmonar total incluindo traqueacuteia e os brocircnquios principais Neste
estudo onde foram avaliados pacientes silicoacuteticos natildeo tabagistas e sem histoacuteria de
tuberculose utilizando a mesma teacutecnica o valor mensurado de enfisema variou de 07 a
63
19 do volume pulmonar total demonstrando que a presenccedila de FMP ou da proacutepria poeira de
siacutelica foi capaz de causar o enfisema
Alguns trabalhos mostraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais (8182)
Mergo et al (82)
estudaram 36 pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva
crocircnica e evidenciaram correlaccedilatildeo significativa entre o volume do enfisema e os paracircmetros
VR VEF1 VEF1 CVF e DLCO Park et al (81)
estudaram 60 pacientes (25 pacientes com
enfisema na TC) e demonstraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais VEF1 VEF1CVF CPT e DLCO Neste estudo o volume do enfisema apresentou
correlaccedilatildeo significativa com CVF CPT e VR O aumento do CPT pode ser justificado pela
elevaccedilatildeo do VR achados compatiacuteveis com o enfisema encontrado (8384)
A elevaccedilatildeo
proporcional do CVF pode ser justificada pelo estudo de Gibson et al (85)
onde os autores
relataram que em casos de enfisema precoce o aumento do CVF pode ser acompanhado pela
elevaccedilatildeo do CPT devido ao aumento da distensibilidade dos pulmotildees
Esse estudo tem algumas limitaccedilotildees Primeiro o pequeno nuacutemero da amostra devido
ao exaustivo rigor acerca dos criteacuterios de inclusatildeo e principalmente de exclusatildeo ocasionado
pela elevada prevalecircncia de tabagismo e tuberculose nos pacientes silicoacuteticos com FMP
dificultando uma melhor anaacutelise das correlaccedilotildees Segundo as limitaccedilotildees da proacutepria teacutecnica
devido a diversas variaacuteveis que podem influenciar nos resultados como a cooperaccedilatildeo do
paciente o treinamento do operador a manutenccedilatildeo e calibraccedilatildeo do equipamento e a posiccedilatildeo
do paciente no momento do escaneamento (808186)
Com certeza o uso mais generalizado da
densitovolumetria traraacute mudanccedilas em muitos dos conceitos atuais sobre a silicose
esclarecendo melhor a importacircncia do enfisema associado agraves massas silicoacuteticas e sua
influecircncia no comprometimento da funccedilatildeo pulmonar
64
7 - CONCLUSOtildeES
1 - A anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de grande
opacidades mostrou que o volume das grandes opacidades tipo C foi superior em relaccedilatildeo as
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa fato possivelmente
justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
2 - A anaacutelise comparativa do volume de enfisema entre os diferentes tipos de opacidade natildeo
mostrou diferenccedila significativa
3 - Os volumes das massas e do enfisema natildeo se correlacionaram com os graus de dispneia
4 - Natildeo houve correlaccedilatildeo dos volumes das massas com os paracircmetros funcionais
5 - O volume do enfisema se correlacionou com os paracircmetros funcionais CPT VR CVF
6 - Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema
7 - Os resultados sugerem que o volume do enfisema mais do que o volume das massas
silicoacuteticas possa ser o principal responsaacutevel pelo comprometimento funcional dos pacientes
com silicose complicada
65
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73
9 - APEcircNDICE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE_________________________________________________________________
IDADE_______ANOS RG__________________________RG HUAP__________________________
RESPONSAacuteVEL LEGAL ________________________________________________________________
(se for o caso)
TIacuteTULO DO PROJETO DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA
SILICOSE COMPLICADA CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
RESPONSAacuteVEL PELO PROJETO Dr Marcos Ceacutesar Santos de Castro
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA - UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF
Eu_________________________________________________________ estou de acordo em participar voluntariamente da pesquisa
DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA SILICOSE COMPLICADA
CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
Declaro ter recebido as devidas informaccedilotildees relacionadas a esta pesquisa para ajudar na avaliaccedilatildeo e acompanhamento dos
pacientes com silicose
Para realizaccedilatildeo desta pesquisa receberei todas as informaccedilotildees referentes aos exames (Espirometria Radiografia de toacuterax e
tomografia computadorizada de toacuterax) que seratildeo realizados
Fui informado de que tanto a espirometria quanto a radiografia de toacuterax satildeo exames realizados rotineiramente pelo serviccedilo pelo
menos anualmente sem representar MAIOR RISCO ADICIONAL ao meu quadro cliacutenico
Estou ciente de que a realizaccedilatildeo da tomografia computadorizada de toacuterax me coloca exposto agrave radiaccedilatildeo ionizante poreacutem
possibilita uma melhor avaliaccedilatildeo do meu quadro pulmonar possibilitando estudar possiacuteveis complicaccedilotildees aleacutem de permitir novos
conhecimentos acerca da minha doenccedila Tambeacutem recebi o devido esclarecimento de que a tomografia de toacuterax seraacute realizada apenas quando
estiver clinicamente estaacutevel de modo a natildeo necessitar de novo exame de imagem minimizando assim nova exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo ionizante
Recebi a informaccedilatildeo de que a tomografia computadorizada de toacuterax seraacute realizada sem a adiccedilatildeo de contraste excluindo desta
forma riscos adicionais como eacute o caso de anafilaxia (quadro aleacutergico) ou nefrotoxicidade (alteraccedilatildeo da funccedilatildeo dos rins)
Em casos em que seja necessaacuteria a realizaccedilatildeo de qualquer exame citado acima fora da data da minha consulta perioacutedica ao
Ambulatoacuterio de Pneumoconioses do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro fica claro que haveraacute por parte do meacutedico pesquisador uma ajuda
de custo correspondente ao valor total gasto com transporte (residecircncia ndash unidade unidade - residecircncia) aleacutem do valor referente agrave
alimentaccedilatildeo correspondente ao periacuteodo total necessaacuterio de permanecircncia na unidade hospitalar
Fui tambeacutem informado antes da assinatura deste Termo que seratildeo mantidas em caraacuteter confidencial todas as informaccedilotildees
relacionadas com a minha privacidade e que poderei obter informaccedilotildees atualizadas durante a pesquisa sempre que desejar
Se decidir natildeo participar da pesquisa ou desistir dela apoacutes ter sido incluiacutedo terei liberdade de retirar o meu consentimento a
qualquer momento sem que isto traga prejuiacutezo agrave continuaccedilatildeo do meu tratamento
Declaro ter recebido todas as informaccedilotildees e esclarecido as duacutevidas antes de assinar este Termo de Consentimento
Niteroacutei____de________________de_______
________________________________ _________________________________
Assinatura do ( ) paciente ou ( ) seu responsaacutevel Assinatura do meacutedico que obteve o consentimento
___________________________________________ _____________________________________________
Assinatura da testemunha Assinatura da testemunha
74
C355
Castro Marcos Ceacutesar Santos de
Densitovolumetria na Avaliaccedilatildeo das Massas
Conglomeradas e do Enfisema na silicose
complicada correlaccedilatildeo cliacutenica radioloacutegica e
funcional Marcos Ceacutesar Santos de Castro ndash
Niteroacutei [sn] 2012
73f 30 cm
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Ciecircncias Meacutedicas)ndash
Universidade Federal Fluminense 2012
1 Pneumologia 2 Densitometria 3 Silicose
4 Testes de Funccedilatildeo Respiratoacuteria 5 Enfisema
Pulmonar 6 Doenccedilas Ocupacionais I Tiacutetulo
CDD 61624
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF() (b)
VR () (c) CPT () e (d) VE () e VR () ______________________________________57
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor absoluto
(a) e percentual (b) e o VR() __________________________________________________ 58
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()_______________________________________________________________________ 58
xi
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia ___________________________ 22
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a utilizaccedilatildeo
do jateamento de areia ________________________________________________ 23
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 ____________________________ 26
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio ______ 30
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose complicada
tipo C _____________________________________________________________________ 42
Figura 6 ndash TCAR de um paciente com silicose complicada tipo C evidenciando massa silicoacutetica
presente na regiatildeo poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo ____________________________________________ 42
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-superior
do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada _____________________ 44
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-superior
do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada ________________________ 44
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total __________________________________________________ 45
Figura 10 ndash Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo tridimensional pulmonar com realce das
massas silicoacuteticas em paciente com silicose complicada______________________________ 46
xii
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 __________________________________________________ 25
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social Brasil ndash
2006 a 2009 _______________________________________________________________ 27
Quadro 3 - Escala de dispneia Medical Research Council modificado _________________ 40
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS
AP-1 Fator de transcriccedilatildeo nuclear ativador de proteiacutena 1
ATS American Thoracic Society
CAT Comunicaccedilatildeo de Acidente de Trabalho
CID Coacutedigo Internacional de Doenccedilas
CPT Capacidade pulmonar total
CVF Capacidade vital forccedilada
DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine
DLCO Capacidade de difusatildeo para o monoacutexido de carbono
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
FMP Fibrose maciccedila progressiva
ILO International Labour Office
IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea
INSS Instituto Nacional de Seguro Social
mMRC Escala de dispneia Medical Research Council modificado
NFκβ Fator de transcriccedilatildeo nuclear kappa ativador de ceacutelulas B
OIT Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ROI Regiatildeo de interesse
Si Siliacutecio
SiO2 Dioacutexido de Siliacutecio
TA Tempo de afastamento
TE Tempo de exposiccedilatildeo
TC Tomografia computadorizada
TCAR Tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo
TNFα Fator de necrose tumoral alfa
xiv
TNFβ Fator de crescimento tumoral beta
UH Unidades de Hounsfield
VE Volume do enfisema
VL Volume das lesotildees (ou massas) silicoacuteticas
VLVE Somatoacuterio dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VEF1CVF Razatildeo entre o volume expiratoacuterio forccedilado e a capacidade vital forccedilada
VR Volume residual
VRCPT Razatildeo entre o volume residual e a capacidade pulmonar total
xv
SUMAacuteRIO
RESUMO __________________________________________________________________vii
ABSTRACT _______________________________________________________________viii
LISTA DE TABELAS ________________________________________________________ix
LISTA DE GRAacuteFICOS _______________________________________________________x
LISTA DE FIGURAS E QUADROS ____________________________________________xii
LISTA DE ABREVIATURAS _________________________________________________xiv
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO __________________________________________________________18
2 ndash REVISAtildeO DA LITERATURA ______________________________________________20
21 ndash SILICOSE _____________________________________________________________20
211 ndash HISTOacuteRICO _________________________________________________________ 20
212 ndash CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS ___________________________________________ 22
213 ndash EPIDEMIOLOGIA ___________________________________________________ 24
214 ndash MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS _________________________________________ 27
215 ndash ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS _____________________________________ 29
216 ndash ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS ________________________________________ 31
217 ndash ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS __________________________________________ 32
218 ndash ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS ______________________________________ 33
22 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 36
3 ndash OBJETIVOS ____________________________________________________________ 38
31 ndash OBJETIVO GERAL ____________________________________________________ 38
32 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS _____________________________________________ 38
4 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS ________________________________________________ 39
41 ndash RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA ____________ 39
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL _________________________________________________ 40
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO ______________________________________________ 41
44 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 43
45 ndash ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA _______________________________________________ 47
5 ndash RESULTADOS __________________________________________________________ 48
51 ndash RESULTADOS GERAIS ________________________________________________ 48
52 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 52
xvi
6 ndash DISCUSSAtildeO ____________________________________________________________ 59
7 ndash CONCLUSAtildeO ___________________________________________________________ 64
8 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS _______________________________________ 65
9 ndash APEcircNDICE _____________________________________________________________ 73
xvii
18
1- INTRODUCcedilAtildeO
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes
um longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo
de exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante (1)
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes na
documentaccedilatildeo diagnoacutestica e epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconiose (1)
Atualmente a silicose eacute classificada pela radiografia de toacuterax segundo a Classificaccedilatildeo
Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
(OIT) (ILO 1980) (2)
em simples e complicada de acordo com o tamanho das opacidades do
parecircnquima pulmonar O padratildeo de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada por grandes
opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro Esta uacuteltima condiccedilatildeo tambeacutem eacute referida como
fibrose maciccedila progressiva (FMP) (3)
Esta forma caracteriza-se pela conglomeraccedilatildeo dos
noacutedulos e presenccedila de grandes opacidades com aacutereas homogecircneas de consolidaccedilatildeo de
distribuiccedilatildeo natildeo segmentar localizadas principalmente nos campos superiores Com o
avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo enfisema e bolhas (3-6)
A FMP eacute
classificada em A B ou C de acordo com a aacuterea ocupada pelas opacidades na radiografia de
toacuterax e sua correspondecircncia com a zona superior do pulmatildeo direito (2)
Clinicamente esses pacientes podem apresentar diversos graus de dispneia e na
doenccedila avanccedilada desenvolvem graus variados de obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo Estudos (67)
enfatizaram a importacircncia cliacutenica da FMP e sua associaccedilatildeo com enfisema como determinantes
independentes da obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo da silicose
Os estudos satildeo controversos quanto agrave correlaccedilatildeo dos dados cliacutenicos radioloacutegicos e
funcionais na silicose Pacientes com significativa alteraccedilatildeo radioloacutegica pela radiografia
simples de toacuterax e tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo (TCAR) podem se
apresentar oligossintomaacuteticos (7-10)
Em alguns estudos (711-13)
a profusatildeo nodular e
19
coalescecircncia tecircm sido associadas com deterioraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar enquanto que outros
autores natildeo verificam tal associaccedilatildeo (61014-18)
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de tomografia
computadorizada de toacuterax com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por
softwares que mensuram o volume das estruturas selecionadas (19-21)
Considerando que na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na
avaliaccedilatildeo da silicose complicada o objetivo desse estudo foi de determinar a
importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os volumes das massas
conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais
20
2 - REVISAtildeO DA LITERATURA
21 SILICOSE
211 HISTOacuteRICO
A silicose surgiu no periacuteodo paleoliacutetico quando os homens preacute-histoacutericos romperam a
crosta terrestre em busca de minerais para a confecccedilatildeo de seus utensiacutelios (22)
No rio Nilo no Egito a mineraccedilatildeo foi documentada no ano 4000 aC (22)
Hipoacutecrates descreveu em 504 aC o caso de um escavador que respirava com
dificuldade na Antiga Greacutecia enquanto que Pliacutenio (ldquoo velhordquo) mencionou equipamentos de
proteccedilatildeo respiratoacuteria sugerindo que o perigo jaacute era conhecido pelos gregos e romanos (22)
Bernardino Ramazzine considerado o pai da Medicina do Trabalho publicou haacute 300
anos o livro ldquoDe Morbis Artificum Diatribardquo que descrevia as doenccedilas dos operaacuterios
classificando-as de acordo com os vaacuterios ofiacutecios desenvolvidos Ramazzine listou mais de
cinquumlenta ocupaccedilotildees como fonte potencial de doenccedila e acrescentou agrave lista de Hipoacutecrates mais
uma pergunta qual a sua profissatildeo (23)
Peacock nos seus relatos cliacutenico-patoloacutegicos sobre silicose (1860-1866) declarou ter
demonstrado poeira de siacutelica nos pulmotildees utilizando luz polarizada (23)
A expansatildeo industrial e os avanccedilos tecnoloacutegicos do seacuteculo XIX ocasionaram um
aumento do nuacutemero de trabalhadores expostos a elevados niacuteveis de poeira causando com
maior frequecircncia doenccedilas respiratoacuterias (22)
A partir de 1886 as doenccedilas pulmonares ocasionadas por poeiras foram denominadas
ldquopneumoconiosisrdquo (Konis=poeira) por Zenker Nesse mesmo ano Kussmaul identificou a
presenccedila de siacutelica no pulmatildeo e em 1870 Visconti usou o nome especiacutefico silicose termo
derivado do latim onde ldquosiacutelexrdquo (pedra) foi associado ao sufixo ldquoosisrdquo (condiccedilatildeo) (2425)
21
A silicose aguda foi reconhecida em 1929 quando Middlenton descreveu doenccedila
rapidamente progressiva em trabalhadores que manuseavam o poacute de sabatildeo abrasivo (26)
Em 1930 ocorreu um dos maiores desastres industriais dos Estados Unidos Mais de
5000 operaacuterios trabalharam na construccedilatildeo de um tuacutenel em Hawk`s Nest West Virginia Agrave
medida que as escavaccedilotildees foram iniciadas descobriu-se que as rochas da Montanha Gauley
eram ricas em siacutelica podendo ser utilizada na produccedilatildeo de ferro-siacutelica e consequentemente
de ferro As perfuraccedilotildees foram ampliadas e com o objetivo de acelerar a obtenccedilatildeo do material
encontrado as escavaccedilotildees foram realizadas sem a associaccedilatildeo de aacutegua A aacutegua associada agraves
escavaccedilotildees eleva o tempo de perfuraccedilatildeo em 50 poreacutem tem extrema importacircncia em
minimizar a ascensatildeo de poeira respiraacutevel Aleacutem disso os trabalhadores natildeo receberam
qualquer equipamento de proteccedilatildeo individual ficando absolutamente expostos agrave inalaccedilatildeo dos
cristais de siacutelica Dos 5000 indiviacuteduos estima-se que 764 morreram de silicose aguda e
aproximadamente 1500 trabalhadores desenvolveram outras formas de silicose (27)
A partir de entatildeo houve crescente interesse pela higiene industrial levando aos
estudos intensivos sobre ocupaccedilatildeo profissional em trabalhos como perfuraccedilotildees de rochas
ceracircmica pedreiras produccedilatildeo de tijolos e fundiccedilatildeo (24)
A literatura cientiacutefica brasileira sobre pneumoconioses em especial silicose surgiu haacute
mais de 100 anos com a publicaccedilatildeo da tese de Joseacute Nogueira Nunes ldquoDiagnoacutestico e
tratamento das pneumoconiosesrdquo em 26 de maio de 1886 (28)
Os primeiros estudos epidemioloacutegicos sobre a ocorrecircncia de silicose no Brasil foram
realizados pelo Departamento Nacional da Produccedilatildeo Mineral que publicou em 1940 dados
sobre a higiene nas minas de ouro de Minas Gerais enfatizando a associaccedilatildeo da silicose com
a tuberculose (29)
A importacircncia da ocorrecircncia da silicose em trabalhadores das induacutestrias de ceracircmica
do Estado de Satildeo Paulo foi verificada nos trabalhos de Morrone (29)
Nogueira et al(30)
Soto et
al(31)
e Bagatin et al(32)
Formas graves da doenccedila foram descritas em cavadores de poccedilos no Piauiacute e Cearaacute
(3334) (Figura 1-A) e em jateadores de areia da industria naval no Estado do Rio de Janeiro
(Figura 1-B) (35-37)
22
(a) (b)
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia
O primeiro caso de silicose aguda com evoluccedilatildeo fatal em jateadores de areia nos
estaleiros de Niteroacutei foi registrado no Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro em 1986 (38)
O Ministeacuterio do Trabalho e Emprego baixou portaria nuacutemero 99 de 10 de outubro de
2004 com publicaccedilatildeo em Diaacuterio Oficial na data de 21102004 seccedilatildeo 1 proibindo o
jateamento de areia ldquoProibe o processo de trabalho de jateamento que utilize areia seca ou
uacutemida como abrasivordquo Eacute importante salientar que outras teacutecnicas de jateamento existem sem
causar silicose como por exemplo na substituiccedilatildeo da areia por subproduto da bauxita (39)
Observa-se finalmente que da preacute-histoacuteria ateacute hoje essa velha entidade nosoloacutegica
tem sido uma constante na evoluccedilatildeo humana ceifando vidas de indiviacuteduos que sem
condiccedilotildees ambientais adequadas satildeo obrigados a trabalhar para garantir a sobrevivecircncia
212 CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS
As pneumoconioses satildeo doenccedilas resultantes da inalaccedilatildeo e da deposiccedilatildeo de poeiras
minerais nos pulmotildees e da consequente reaccedilatildeo tissular a estas partiacuteculas As manifestaccedilotildees
respiratoacuterias estatildeo associadas aos diferentes efeitos dessa extensa variedade de poeiras sobre
as estruturas pulmonares Dentre as principais pneumoconioses podem ser citadas a silicose a
asbestose a pneumoconiose dos mineiros de carvatildeo e aquelas produzidas pelas poeiras
mistas(29)
23
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar causada pela inalaccedilatildeo de um dos componentes mais
abundantes da crosta terrestre o dioacutexido de siliacutecio (SiO2) ou siacutelica na sua forma cristalina As
principais formas cristalinas satildeo o quartzo tridimita e cristobalita Quartzo eacute a forma mais
abundante de siacutelica cristalina na natureza presente na maioria das rochas e considerada a
forma mais importante de siacutelica na doenccedila humana (22)
A siacutelica amorfa natildeo cristalina eacute
relativamente natildeo toacutexica e ocorre principalmente como terra diatomaacutecia e na siacutelica viacutetrea
Quando a siacutelica amorfa ou o quartzo satildeo aquecidos a altas temperaturas em condiccedilotildees
industriais produz-se a trimidina a cristobalita e a siacutelica viacutetrea permanecendo as formas
cristalinas apoacutes o resfriamento Coletivamente as formas cristalinas e amorfa da siacutelica satildeo
denominadas siacutelica livre (4041)
Silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes um
longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo de
exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante denominada de silicose aguda ou
silicoproteinose A progressatildeo da doenccedila depende de vaacuterios fatores entre eles suscetibilidade
individual quantidade de quartzo a que o trabalhador estaacute exposto tempo de exposiccedilatildeo
interferecircncia de outro mineral na toxicidade do quartzo e caracteriacutesticas fiacutesicas das partiacuteculas
de quartzo pois cristais recentemente fraturados parecem ser mais toacutexicos A doenccedila acomete
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica em diversas atividades induacutestria extrativa mineral
beneficiamento de minerais (corte de pedras britagem moagem e lapidaccedilatildeo) induacutestria de
transformaccedilatildeo (ceracircmicas fundiccedilotildees marmorarias) (Figura 2-A) atividades mistas
(perfuraccedilatildeo de tuacuteneis jateamento de areia (Figura 2-B) cavadores de poccedilos proteacuteticos
borracheiros artistas plaacutesticos) (343538)
(A) (B)
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a
utilizaccedilatildeo do jateamento de areia
24
Em 1999 um decreto brasileiro estabeleceu a relaccedilatildeo entre algumas atividades
profissionais com o desenvolvimento de doenccedilas por exposiccedilatildeo agrave siacutelica (42)
213 EPIDEMIOLOGIA
A silicose eacute a principal causa de invalidez entre as doenccedilas respiratoacuterias ocupacionais
Nos Estados Unidos foi responsaacutevel por 14824 oacutebitos entre 1968 e 1994 207 deles em
indiviacuteduos com idade entre 15 e 44 anos (42)
Durante o periacuteodo de 1991 a 1995 a China reportou mais de 500000 casos de silicose
Na Iacutendia uma prevalecircncia de 55 foi encontrada em jovens trabalhadores de pedreiras Em
Hong Kong eacute a segunda notificaccedilatildeo de doenccedila ocupacional com 100 novos casos
anualmente (42)
Na Uniatildeo Europeacuteia a siacutelica foi identificada como o terceiro canceriacutegeno mais
frequente para trabalhadores superada apenas pela radiaccedilatildeo solar e a exposiccedilatildeo ao tabaco no
ambiente de trabalho (43)
No Brasil a silicose eacute a principal pneumoconiose do ponto de vista epidemioloacutegico e
de sauacutede puacuteblica (44-46)
No ano de 2007 no Brasil foi estimado em cerca de 2 milhotildees de trabalhadores
expostos agrave siacutelica na construccedilatildeo civil 272 mil na induacutestria de minerais natildeo metaacutelicos
particularmente induacutestria de cimento vidro e ceracircmica 270 mil na metaluacutergica
particularmente nas fundiccedilotildees 125 mil na mineraccedilatildeo 131 mil na agricultura 295 mil
expostos no setor de prestaccedilatildeo de serviccedilo ou administraccedilatildeo teacutecnica profissional (43)
(Quadro
1 e Graacutefico 1)
No mapa da exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil (Figura 3) a regiatildeo Sudeste lidera com um
pouco mais de 14 milhotildees de indiviacuteduos expostos seguida das regiotildees Sul (430552
expostos) e Centro-Oeste (247542 expostos) (43)
25
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1985 2007
Setor econocircmico Ocupados Expostos Ocupados Expostos
Extraccedilatildeo mineral 201232 125660 6245 239298 125103 5228
Mineral natildeo-metaacutelico1 418521 238844 5707 489390 272083 5560
Construccedilatildeo civil 1856461 981402 5286 3191676 2076047 6505
Induacutestria metaluacutergica 766708 219552 2864 989635 270847 2737
Borracha fumo couro2 489418 20862 426 465629 9733 209
Agricultura 606989 21194 349 2840920 131967 465
Setor de serviccedilos3 2482649 36009 145 6589423 308036 467
Outros 19513902 10283 005 39275659 19288 005
Total 26335880 1653806 628 54081630 3200108 592
1Ceracircmica e vidro
2Lapidaccedilatildeo de pedras
3Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1 Ceracircmica de vidro 2 Lapidaccedilatildeo de pedras 3 Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
26
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 (Reproduzido do
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Uma vez estabelecido o diagnoacutestico da doenccedila o meacutedico deve preencher o formulaacuterio de
Comunicaccedilatildeo de Acidentes de Trabalho (CAT) que pode ser obtido em empresas e sindicatos
de trabalhadores e encaminhaacute-lo ao Instituto Nacional de Seguro Social (INSS)
independentemente do trabalhador apresentar ou natildeo limitaccedilatildeo funcional Ao INSS caberaacute
avaliar a necessidade de indenizaccedilatildeo ao segurado (42)
No Brasil a Previdecircncia Social concede os benefiacutecios referentes a acidentes e a doenccedilas e
concentra os registros atinentes aos trabalhadores contribuintes No ano de 2009 de janeiro a
novembro foram concedidos 1 milhatildeo e 600 mil benefiacutecios por auxiacutelio doenccedila
previdenciaacuterio Por doenccedilas pulmonares devidos a agentes externos (CID J60-70) foram 241
benefiacutecios dentre estes 131 benefiacutecios por pneumoconioses e 52 por silicose (CID J62) (43)
(Quadro 2)
27
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social
Brasil ndash 2006 a 2009 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Benefiacutecio-Auxiacutelio
Doenccedila acidentaacuterio
2006 2007 2008 2009
Total Brasil 2188671 1825508 356336 1600000
Doenccedilas
pulmonares devido
a agentes externos
(CID J60-70)
587 294 169 241
Pneumoconioses
(CID J60-65)
376 146 97 131
Silicose (CID J62) 184 61 69 52
Janeiro a Novembro de 2009
Nos paiacuteses menos desenvolvidos existem precaacuterias condiccedilotildees de trabalho com
exposiccedilotildees pouco controladas e embora sua incidecircncia tenha diminuiacutedo de forma
significativa em razatildeo das medidas de controle ambiental continuam sendo notificados novos
casos pelo sistema de vigilacircncia (44)
A ocorrecircncia de silicose reflete o fracasso do controle ocupacional da exposiccedilatildeo agrave
poeira de siacutelica Representa um grave problema de sauacutede puacuteblica uma vez que mesmo
evitaacutevel apresenta altos iacutendices de incidecircncia e prevalecircncia especialmente nos paiacuteses menos
desenvolvidos A doenccedila eacute irreversiacutevel e intrataacutevel podendo cursar com graves transtornos
para a sauacutede do trabalhador assim como importante impacto socioeconocircmico (444547)
214 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
De acordo com o tempo e os niacuteveis de exposiccedilatildeo agrave poeira satildeo descritas trecircs formas de
silicose crocircnica acelerada e aguda (silicoproteinose) A silicose crocircnica eacute a forma mais
comum e ocorre apoacutes muitos anos de exposiccedilatildeo a niacuteveis relativamente baixos de poeira A
progressatildeo ocorre lentamente salvo em indiviacuteduos suscetiacuteveis A forma nodular simples natildeo
estaacute geralmente associada a sintomas ou sinais fiacutesicos (39)
Os sintomas podem surgir
tardiamente sendo precedidos de anormalidades na radiografia de toacuterax Os pacientes podem
se queixar de tosse e expectoraccedilatildeo sintomas que muitas vezes podem ser atribuiacutedos a doenccedilas
das vias aeacutereas decorrentes do tabagismo eou agrave exposiccedilatildeo ocupacional (39)
28
O principal sintoma da silicose eacute a dispneia de esforccedilo Entretanto alguns pacientes
mesmo com acometimento radioloacutegico exuberante natildeo apresentam nenhum grau de dispneia
Muitas vezes o aparecimento da dispneia marca o desenvolvimento de complicaccedilotildees como
FMP tuberculose ou doenccedilas das vias aeacutereas Quando a FMP se instala o paciente
desenvolve sintomas relacionados agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares agrave distorccedilatildeo brocircnquica e
ao enfisema A doenccedila pode evoluir nas fases avanccediladas para quadro de franca insuficiecircncia
respiratoacuteria perda de peso e fraqueza generalizada tornando o paciente mais suscetiacutevel a
infecccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior Na FMP a expansibilidade toraacutecica pode estar
diminuiacuteda a traqueacuteia desviada a percussatildeo do toacuterax e o murmuacuterio vesicular afetados em
aacutereas onde haacute fibrose pleural principalmente nas zonas superiores e ruiacutedos adventiacutecios
inespeciacuteficos podem ser auscultados devido agrave distorccedilatildeo brocircnquica e ao acuacutemulo de secreccedilatildeo
Ocasionalmente linfonodos de consistecircncia aumentada satildeo palpados nas cadeias cervicais e
nas fossas supraclaviculares (40)
A silicose acelerada eacute um termo cliacutenico aplicado a uma condiccedilatildeo que tem a velocidade
de progressatildeo intermediaacuteria entre a silicoproteinose aguda e a doenccedila crocircnica nodular
claacutessica requerendo em meacutedia 4 a 8 anos de exposiccedilatildeo agrave poeira para o aparecimento das
alteraccedilotildees radioloacutegicas Essa forma acomete trabalhadores expostos agrave grande quantidade de
siacutelica livre no ambiente de trabalho Os sintomas respiratoacuterios costumam ser mais precoces e
limitantes Com maior frequumlecircncia esses pacientes evoluem para a forma complicada da
doenccedila com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas (40)
A forma aguda e rapidamente progressiva da doenccedila foi observada inicialmente em
trabalhadores de sabatildeo abrasivo e acomete trabalhadores expostos a concentraccedilotildees
excepcionalmente altas de finas partiacuteculas de siacutelica como no jateamento de areia e na
moagem de brita Caracteriza-se por curta exposiccedilatildeo agrave poeira tendo cliacutenica de iniacutecio suacutebito
progressiva e incapacitante com tosse seca astenia febre e perda de peso Ao exame fiacutesico
do toacuterax evidenciam-se estertores crepitantes difusos Em geral os pacientes evoluem para o
oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria em aproximadamente 2 anos (4148)
O diagnoacutestico da silicose eacute usualmente realizado com bases cliacutenicas e radioloacutegicas
sem a necessidade de confirmaccedilatildeo histopatoloacutegica A histoacuteria ocupacional de exposiccedilatildeo agrave
siacutelica livre associada agrave anormalidade das radiografias compatiacuteveis com a doenccedila eacute suficiente
para estabelecer o diagnoacutestico (3941)
Em alguns casos a investigaccedilatildeo diagnoacutestica eacute iniciada por doenccedilas associadas ou por
complicaccedilotildees relacionadas direta e indiretamente agrave silicose como por exemplo aumento da
29
frequumlecircncia de infecccedilotildees respiratoacuterias virais e bacterianas tuberculose neoplasia pulmonar
(scar carcinoma) vasculites e colagenoses (42)
O risco de tuberculose pulmonar eacute maior em indiviacuteduos com histoacuteria presente ou
preacutevia de exposiccedilatildeo agrave siacutelica com ou sem silicose Os estudos demonstram uma incidecircncia de
tuberculose que pode variar de 35 ateacute 30 vezes maior do que observado na populaccedilatildeo geral A
suspeiccedilatildeo de silicotuberculose ocorre quando se evidencia raacutepida progressatildeo das lesotildees
conglomeradas nos lobos superiores aleacutem de sintomas constitucionais como febriacutecula
astenia emagrecimento piora da tosse eou hemoptise (42)
O aumento em ateacute 14 vezes do risco de vasculite sistecircmica ou renal foi evidenciado
em estudo recente (49)
O encontro de anticorpos anticitoplasma de neutroacutefilo positivo nestes
casos sugere o envolvimento de mecanismo autoimune no desenvolvimento da doenccedila (49)
215 ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS
O siliacutecio (Si) eacute o segundo elemento mais abundante da crosta terrestre depois do
carbono Um aacutetomo de Si combinado com dois de oxigecircnio (dioacutexido de siliacutecio) datildeo origem a
siacutelica A siacutelica pode ser encontrada na forma cristalina ou natildeo-cristalina (amorfa) (5051)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) propotildee 40mcgm3 como limite de toleracircncia
para a siacutelica em ambientes fechados Partiacuteculas de tamanho inferiores a 10 microm compotildeem a
fraccedilatildeo respiraacutevel de siacutelica na forma cristalina e a inalaccedilatildeo desta poeira tem sido associada com
o desenvolvimento da silicose (505253)
(Figura 4)
Uma vez inaladas as partiacuteculas de siacutelica depositam-se principalmente nos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos Se o clearance mucociliar ascendente e linfaacutetico natildeo forem capazes
de remover as partiacuteculas elas acabam por induzir um processo inflamatoacuterio caracterizado
inicialmente como uma alveolite podendo evoluir para a fase de fibrose (42)
As partiacuteculas de siacutelica menores do que 10microm ao atingirem a regiatildeo dos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos desencadeiam respostas imunes distintas e intimamente relacionadas
com a concentraccedilatildeo inalada caracterizadas pela toxicidade direta ao epiteacutelio de revestimento
bronquioloalveolar pela ativaccedilatildeo de macroacutefagos e de ceacutelulas epiteliais e pela formaccedilatildeo de
radicais livres Ocorrendo desequiliacutebrio entre os niacuteveis de radicais livres e os mecanismos de
defesa antioxidantes formados pelas enzimas superoacutexido dismutase glutationa peroxidase
catalase e transferrina pode haver lesatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo I aumento da ativaccedilatildeo dos
macroacutefagos e induccedilatildeo de proliferaccedilatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo II (42)
30
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio
(Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
O recrutamento e a ativaccedilatildeo de macroacutefagos promovem a fagocitose dessas partiacuteculas
que pela consequumlente liberaccedilatildeo de enzimas fagossocircmicas acarreta a autoacutelise dessas ceacutelulas
liberando substacircncias que iniciam uma resposta proliferativa de fibras colaacutegenas de reticulina
e de infiltraccedilatildeo mononuclear dispostas de forma concecircntrica que caracterizam o noacutedulo
silicoacutetico A liberaccedilatildeo de espeacutecies reativas de oxigecircnio e de nitrogecircnio bem como a produccedilatildeo
de citocinas inflamatoacuterias como o fator de necrose tumoral alfa (TNFα) o fator de
crescimento tumoral (TGFβ) interleucina ndash 1 entre outros mediadores da inflamaccedilatildeo
completam essa intensa reaccedilatildeo tissular decorrente dessa exposiccedilatildeo (39)
O mecanismo sugerido para explicar a estimulaccedilatildeo dos macroacutefagos ceacutelulas epiteliais e
dos fibroblastos estaacute centrado no papel dos radicais livres Esses radicais alterariam a
31
expressatildeo dos genes responsaacuteveis pela produccedilatildeo de citocinas pela proliferaccedilatildeo e apoptose
celular Diversos estudos apresentaram evidecircncias de que a alteraccedilatildeo da expressatildeo de genes
pela siacutelica eacute mediada pelos fatores de transcriccedilatildeo nuclear NF-kβ e AP-1 (4254)
216 ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS
As alteraccedilotildees patoloacutegicas da silicose de evoluccedilatildeo crocircnica e acelerada satildeo muito
semelhantes o noacutedulo silicoacutetico eacute sua principal caracteriacutestica enquanto a lipoproteinose
alveolar caracteriza a forma aguda da doenccedila caracterizada pela presenccedila de material
lipoproteinaacuteceo eosinofiacutelico na luz alveolar (48)
A lesatildeo parenquimatosa mais precoce da silicose eacute composta de macroacutefagos
carregados de partiacuteculas de siacutelica misturados com coleccedilotildees frouxas de fibras reticulares Estas
alteraccedilotildees focais estatildeo presentes no interstiacutecio e frequumlentemente adjacentes aos bronquiacuteolos
respiratoacuterios vasos pulmonares e regiotildees subpleurais Agrave medida que as lesotildees evoluem o
noacutedulo silicoacutetico pode ser visualizado microscopicamente em trecircs zonas a central contendo
tecido fibroso hialinizado a zona meacutedia de fibras colaacutegenas arranjadas concentricamente e a
zona mais perifeacuterica de fibras colaacutegenas misturadas com macroacutefagos e ceacutelulas linfoides (2239)
Na microscopia com luz polarizada podem ser visualizadas partiacuteculas birrefringentes mais
frequentes na periferia do noacutedulo tanto no interior dos macroacutefagos como no interstiacutecio (42)
A siacutelica pode ser transportada por via linfo-hemaacutetica e se depositar em outros oacutergatildeos
como baccedilo fiacutegado medula oacutessea e linfonodos extratoraacutecicos onde noacutedulos silicoacuteticos podem
ser encontrados (40)
As lesotildees da fibrose maciccedila diferem em aparecircncia dos noacutedulos silicoacuteticos Estas lesotildees
consistem em denso colaacutegeno hialino avascular sem o arranjo concecircntrico das fibras Poucos
linfoacutecitos quantidade variaacutevel de pigmento antracoacutetico e pequenas quantidades de siacutelica satildeo
usualmente encontrados nessas lesotildees (48)
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas da silicose crocircnica acima descritas satildeo tambeacutem
observadas na forma acelerada Aleacutem dos noacutedulos silicoacuteticos e massas fibroacuteticas podem ser
encontrados espessamentos difusos da parede alveolar com componente inflamatoacuterio
intersticial intenso e proliferaccedilatildeo de ceacutelulas alveolares tipo II com descamaccedilatildeo celular nas
luzes alveolares Na silicose acelerada os noacutedulos se apresentam em vaacuterios estaacutegios em
geral satildeo mais celulares e evoluem mais frequumlentemente e precocemente para fibrose
maciccedila(48)
32
Na silicoproteinose as alteraccedilotildees patoloacutegicas satildeo caracterizadas por lesatildeo dos
pneumoacutecitos tipo I presenccedila na luz alveolar de exsudato constituiacutedo por material
lipoproteinaacuteceo que se cora pelo meacutetodo aacutecido perioacutedico de Schiff proliferaccedilatildeo de
pneumoacutecitos tipo II e aumento da produccedilatildeo de fosfoliacutepides em particular o dipalmitol
lecitina A inflamaccedilatildeo intersticial com presenccedila de fibrose geralmente estaacute presente mas natildeo
eacute intensa podendo ou natildeo ser detectada a presenccedila de noacutedulos silicoacuteticos (42)
O lavado broncoalveolar na avaliaccedilatildeo das pneumopatias relacionadas agrave exposiccedilatildeo
ocupacional aleacutem de identificar e documentar a exposiccedilatildeo ao mineral eacute capaz de auxiliar na
elucidaccedilatildeo dos mecanismos envolvidos na patogecircnese da doenccedila Aleacutem disso pode ajudar a
excluir outras causas de doenccedila pulmonar como tuberculose e cacircncer de pulmatildeo Eacute
importante frisar que a simples presenccedila de cristais de siacutelica no lavado broncoalveolar natildeo
fecha o diagnoacutestico de silicose (48)
217 ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS
Na silicose os testes de funccedilatildeo pulmonar apesar de natildeo serem usados como
ferramentas para o diagnoacutestico da doenccedila satildeo amplamente utilizados para analisar a limitaccedilatildeo
funcional ou a incapacidade laborativa e para acompanhar longitudinalmente estes
indiviacuteduos (55)
Devido agrave grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas da silicose e agrave coexistecircncia de
diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A funccedilatildeo
pulmonar pode apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ateacute mesmo
estar dentro dos limites normais (48)
Na forma aguda predomina o padratildeo restritivo e nas formas crocircnicas o padratildeo
obstrutivo em geral pouco ou natildeo responsivo ao uso de broncodilatadores A obstruccedilatildeo eacute
atribuiacuteda a diversos fatores como irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica distorccedilatildeo e
compressatildeo das vias aeacutereas pelos noacutedulos silicoacuteticos e pela fibrose e existecircncia de
enfisema(42)
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na silicose complicada tanto a FMP quanto as sequumlelas de tuberculose satildeo
responsaacuteveis pela siacutendrome restritiva a obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo ou agrave
33
conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina distorccedilatildeo dos brocircnquios e
bronquiacuteolos (55)
Natildeo existe boa correlaccedilatildeo entre os achados de imagem e os paracircmetros funcionais
muito embora a correlaccedilatildeo entre a tomografia computadorizada de toacuterax e a funccedilatildeo pulmonar
seja melhor do que a observada pela radiografia (42)
218 ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes no
diagnoacutestico na documentaccedilatildeo epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconioses A
padronizaccedilatildeo e a classificaccedilatildeo das radiografias de toacuterax visam limitar a variabilidade de
interpretaccedilotildees A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho (OIT) valoriza o tamanho das opacidades pulmonares
e o grau de profusatildeo ou extensatildeo do comprometimento pulmonar poreacutem natildeo inclui as
alteraccedilotildees radioloacutegicas caracteriacutesticas da silicoproteinose (23941)
O padratildeo radioloacutegico de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
comumente referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada
por grandes opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro (23941)
As pequenas opacidades no parecircnquima satildeo classificadas pela forma e tamanho nas
letras p q ou r para opacidades regulares com diacircmetro lt15mm de 15 a 3mm e gt 3mm
respectivamente As opacidades irregulares classificadas em s t u apresentam
respectivamente as seguintes dimensotildees inferior a 15mm (s) 15 a 3mm (t) e superior 3mm
(u) As quatro maiores categorias (0123) do sistema original foram divididas em trecircs
subcategorias numa escala de 12 pontos visando graduar o comprometimento pulmonar na
radiografia de toacuterax de normal ateacute a mais alta profusatildeo das pequenas opacidades (23941)
Grandes opacidades satildeo classificadas em A quando o maior diacircmetro estiver entre 10
cm e 50 cm ou houver mais de uma opacidade com diacircmetro igual ou superior a 10 cm
poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 50 cm Na categoria B o diacircmetro combinado de
uma ou mais opacidades eacute maior que 50 cm poreacutem a aacuterea total deve ser menor que a zona
superior direita (terccedilo superior do pulmatildeo direito) Na categoria C a aacuterea referente agraves
opacidades excede a zona superior direita Na classificaccedilatildeo radioloacutegica ainda haacute graduaccedilatildeo
do espessamento pleural e utilizaccedilatildeo de vaacuterios siacutembolos que codificam outros achados
radioloacutegicos (24148)
34
As manifestaccedilotildees radioloacutegicas da silicose crocircnica classificadas como simples ou
complicada natildeo satildeo especiacuteficas da doenccedila Na silicose simples as pequenas opacidades
arredondadas satildeo produzidas pelo somatoacuterio de noacutedulos silicoacuteticos que quando alcanccedilam 1 a
2mm de diacircmetro datildeo expressatildeo radioloacutegica Os noacutedulos tendem a ser bem circunscritos de
densidade uniforme e geralmente simeacutetricos A princiacutepio os noacutedulos se limitam aos campos
pulmonares superiores (40)
A silicose complicada acaba acometendo 20 a 30 dos indiviacuteduos portadores de
silicose simples Esta forma caracteriza-se pela presenccedila de grandes opacidades com aacutereas
homogecircneas de consolidaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo natildeo segmentar acometendo principalmente os
campos superiores As margens das grandes opacidades satildeo irregulares e mal definidas Em
alguns casos o desenvolvimento das grandes opacidades na radiografia de toacuterax resulta em
aparente diminuiccedilatildeo da profusatildeo dos noacutedulos de fundo causado pela gradual incorporaccedilatildeo
das lesotildees nodulares Com o avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo
enfisema e bolhas ao seu redor e nas bases pulmonares Esta condiccedilatildeo eacute tambeacutem referida
como FMP (48)
Em trabalho realizado por Ferreira et al(4)
foram avaliadas as caracteriacutesticas
radioloacutegicas das massas conglomeradas de 75 pacientes silicoacuteticos a maioria jateadores de
areia com FMP Mais da metade dos pacientes com silicose complicada mostrou na
radiografia de toacuterax grandes opacidades dos tipos B e C denotando a gravidade da doenccedila
nesses pacientes O estudo pela TCAR de toacuterax de 44 pacientes evidenciou que as massas
eram bilaterais predominando nos terccedilos superiores e posteriores em 886 Broncograma
aeacutereo e calcificaccedilotildees no interior das massas foram observados em 704 e 638 dos casos
respectivamente Histoacuteria de tuberculose foi relatada em 52 dos pacientes estudados A
associaccedilatildeo com calcificaccedilotildees linfonodais foi um achado frequumlente A exposiccedilatildeo a elevadas
concentraccedilotildees de poeira e a ocorrecircncia de tuberculose foram consideradas fatores de risco
para o desenvolvimento da FMP (4)
As grandes massas da silicose complicada podem escavar em decorrecircncia de isquemia
e necrose A escavaccedilatildeo todavia natildeo eacute frequumlente na silicose e quando ocorre deve-se antes
pensar em tuberculose O desenvolvimento raacutepido das lesotildees pulmonares particularmente
quando haacute escavaccedilatildeo espessamento pleural apical eou aparecimento de derrame pleural
sugere a coexistecircncia de tuberculose O espessamento pleural eacute comum na fibrose maciccedila
progressiva poreacutem derrame pleural eacute extremamente raro (48)
Aumento dos linfonodos hilares eacute um achado radiograacutefico comum e pode ocorrer em
35
qualquer estaacutegio da silicose podendo preceder o desenvolvimento das lesotildees
parenquimatosas Calcificaccedilatildeo tipo casca de ovo presente em 5 a 10 dos casos eacute causada
pela deposiccedilatildeo de sais de caacutelcio na periferia dos linfonodos hilares e mais raramente nos
linfonodos do mediastino da parede toraacutecica e das aacutereas intra e retroperitoneal Este padratildeo
natildeo eacute caracteriacutestico da silicose podendo ser tambeacutem observado na sarcoidose histoplasmose
e no linfoma apoacutes radioterapia mediastinal (4048)
Eacute importante salientar que mesmo apoacutes remoccedilatildeo da exposiccedilatildeo agrave poeira observa-se
progressatildeo radioloacutegica da silicose (4048)
As alteraccedilotildees radioloacutegicas da silicose acelerada embora semelhantes agraves
encontradas na forma crocircnica surgem mais precocemente e tambeacutem progridem mais
rapidamente (48)
O padratildeo radioloacutegico predominante da silicose aguda ou silicoproteinose eacute a
ocupaccedilatildeo alveolar A radiografia de toacuterax pode mostrar noacutedulos de bordos mal definidos eou
opacidades com padratildeo confluente bilateral difuso peri-hilar mais evidente nas bases
Broncograma aeacutereo pode estar presente (48)
Embora mais sensiacuteveis do que a radiografia de toacuterax a tomografia computadorizada
convencional (TC) e a TCAR natildeo minimizam os problemas diagnoacutesticos nos casos iniciais de
pneumoconioses pois os noacutedulos pulmonares de baixa densidade podem ser confundidos com
estruturas vasculares normais (48)
Diversos trabalhos tecircm sido realizados para estabelecer o papel da TC na avaliaccedilatildeo da
silicose Estudo realizado por Beacutegin et al(9)
em trabalhadores expostos agrave siacutelica criando um
escore semelhante ao da OIT para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees obtidas por TC foi
comparado com o estudo da radiografia de toacuterax em 58 trabalhadores Esse estudo mostrou
que a TC natildeo identifica com maior frequumlecircncia a doenccedila nodular parenquimatosa em relaccedilatildeo agrave
radiografia poreacutem detecta alteraccedilotildees mais precoces de coalescecircncia em pacientes com
silicose simples Vaacuterios outros estudos comprovam que tanto a TC quanto a TCAR
identificam melhor as coalescecircncias e as grandes opacidades aleacutem de definir com maior
fidedignidade a extensatildeo e a graduaccedilatildeo do enfisema associado (3-5911)
Moreira et al(3)
compararam as alteraccedilotildees na radiografia simples de toacuterax com as da
TCAR em 52 pacientes silicoacuteticos e concluiacuteram que a TCAR natildeo demonstrou superioridade
em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de micronoacutedulos nos estaacutegios iniciais da
doenccedila poreacutem a TCAR foi superior agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de noacutedulos com
consequumlente alteraccedilatildeo na categoria radioloacutegica em alguns casos Aleacutem disso a TCAR avaliou
36
de uma forma mais detalhada a presenccedila de coalescecircncias e das grandes opacidades aleacutem do
comprometimento linfonodal e a detecccedilatildeo do enfisema quando comparada com a radiografia
de toacuterax (3)
Em estudo realizado na Itaacutelia Talini et al (14)
correlacionaram radiografia de toacuterax
TCAR e exames funcionais respiratoacuterios em 27 trabalhadores expostos agrave siacutelica Na detecccedilatildeo
precoce da doenccedila a TCAR natildeo mostrou vantagem em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax Houve
poreacutem maior concordacircncia entre os examinadores a respeito da maior reprodutibilidade e
acuraacutecia da TCAR Outro dado importante foi a melhor correlaccedilatildeo entre os achados da TCAR
e os testes de funccedilatildeo pulmonar (1448)
Na praacutetica a radiografia continua tendo papel primordial no diagnoacutestico precoce da
silicose poreacutem a TCAR se mostra superior no que diz respeito agrave avaliaccedilatildeo da progressatildeo da
doenccedila bem como da sua associaccedilatildeo com outras doenccedilas como enfisema tuberculose e
cacircncer (48)
22 DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de TC de toacuterax
com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por softwares que mensuram o volume
das estruturas selecionadas (19-21)
O exame de TC utiliza uma escala baseada na densidade do ar e na densidade da aacutegua
para representar seus dados em forma de imagem Nesta escala denominada de Hounsfield
(em homenagem a Godfrey Hounsfield que foi pioneiro na construccedilatildeo de um aparelho de
TC) foi atribuiacutedo o valor menos mil (-1000) unidades Hounsfield (UH) para a densidade do
ar e o valor zero unidade Hounsfield (0UH) para a densidade da aacutegua (56)
Todas as demais densidades satildeo calculadas com base na reta obtida entre estes dois
pontos da escala A presenccedila do ar nos pulmotildees fornece uma diferenccedila em termos de
densidade pois os pulmotildees tecircm uma densidade meacutedia bastante baixa nesta escala em geral
proacutexima de menos oitocentos e setenta (-870UH) enquanto as demais estruturas do toacuterax tecircm
uma densidade acima de menos cem (-100UH) Assim eacute empregado o limiar menos duzentos
e cinquumlenta (-250UH) como o ideal para separar os pulmotildees do mediastino e da parede
toraacutecica no programa de computador Num passo seguinte de modo similar eacute possiacutevel
37
separar partes dos pulmotildees conforme a faixa das densidades em que se encontram por
exemplo as porccedilotildees de pulmatildeo com enfisema onde a densidade estaacute anormalmente reduzida
pelo aprisionamento de ar nos processos infiltrativos em que na presenccedila de atenuaccedilatildeo em
vidro-fosco eou espessamento de septos conjuntivos o volume de ar contido nestas aacutereas
encontra-se reduzido elevando desta forma a densidade (57)
Graccedilas agrave teacutecnica helicoidal eacute possiacutevel criar reconstruccedilotildees tridimensionais muito
representativas dos oacutergatildeos em estudo Este eacute o recurso tecnoloacutegico que vem ganhando espaccedilo
cada vez maior na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares (56)
As vantagens da tomografia helicoidal incluem uma consideraacutevel reduccedilatildeo dos
artefatos resultantes dos movimentos respiratoacuterios com aquisiccedilatildeo dos cortes durante uma
uacutenica pausa da respiraccedilatildeo se traduzindo desta forma numa melhor reconstruccedilatildeo
tridimensional Os dados adquiridos durante esta varredura uacutenica podem ser analisados
volumetricamente com grande acuraacutecia e precisatildeo e seratildeo a base para a densitovolumetria(58)
A densitovolumetria eacute um meacutetodo de utilizaccedilatildeo recente especialmente dentro da aacuterea
da Pneumologia e suas indicaccedilotildees satildeo restritas ateacute o momento agraves linhas de pesquisa das
doenccedilas pulmonares infiltrativas dos noacutedulos pulmonares dos transplantes pulmonares
principalmente na cirurgia pediaacutetrica do enfisema e do acompanhamento
oncoloacutegico(56575960)
Na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na avaliaccedilatildeo da silicose
complicada
38
3 - OBJETIVOS
31 - OBJETIVO GERAL
Determinar a importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os
volumes das massas conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais na
silicose complicada visando um maior conhecimento do comprometimento pulmonar nesta
doenccedila
32 - OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Comparar o volume das massas silicoacuteticas dos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Comparar o volume do enfisema presente nos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os graus de dispneia de pacientes com opacidades
tipo AB e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os paracircmetros de funccedilatildeo pulmonar de pacientes com
opacidades tipo A B e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema independentes
do tipo de opacidades
39
4 - MATERIAL E MEacuteTODOS
41 - RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
Os pacientes com silicose avaliados neste estudo pertencem a uma coorte de 334
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica atendidos no ambulatoacuterio de doenccedilas ocupacionais
do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro no periacuteodo de 1986 agrave 2010 Destes foram
avaliados 102 pacientes com silicose complicada caracterizada pela presenccedila de grandes
opacidades maiores do que 1 cm no parecircnquima pulmonar Para o estudo foram selecionados
23 pacientes apoacutes a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de seleccedilatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes tabagistas e ex-tabagistas e pacientes com histoacuteria
preacutevia ou atual de tuberculose pulmonar
A participaccedilatildeo desses pacientes ocorreu apoacutes a ciecircncia quanto ao objetivo do estudo e
com o consentimento preacutevio O protocolo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal Fluminense no dia 09 de Julho de 2010
Foram adotados como criteacuterios de inclusatildeo pacientes com diagnoacutestico de silicose
complicada O diagnoacutestico de silicose complicada foi baseado na histoacuteria ocupacional de
exposiccedilatildeo agrave siacutelica e presenccedila de grandes opacidades na radiografia de toacuterax segundo a OIT (2)
Foram avaliadas as seguintes variaacuteveis sociodemograacuteficas idade sexo tipo de
ocupaccedilatildeo peso (kg) altura (cm) iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) aleacutem do tempo de
exposiccedilatildeo (TE) e de afastamento (TA) da ocupaccedilatildeo exercida
O grau de dispneia foi definido atraveacutes da escala de dispneia Medical Research
Council modificado (mMRC) (61)
Nesta escala a dispneia eacute categorizada em 5 graus (0-4) de
acordo com intensidade de dispneia a determinado esforccedilo fiacutesico como observado no
Quadro 3
40
Quadro 3 - Escala de Dispneia - Medical Research Council modificado (Reproduzido de
Consenso Brasileiro de Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras Pneumol 2004 ) (61)
Iacutendices
0 Tenho falta de ar ao realizar exerciacutecio intenso
1 Tenho falta de ar quando apresso o meu passo
2 Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo ou ando mais
devagar que outras pessoas da minha idade
3 Preciso parar muitas vezes devido agrave falta de ar quando ando perto de
100 metros
4 Sinto tanta falta de ar que natildeo saio de casa ou preciso de ajuda para
me vestir ou tomar banho sozinho
Como nesta amostra natildeo foi evidenciado nenhum paciente com grau 4 na escala de
dispneia optou-se em agrupar as categorias da escala de dispneia em dois grupos No grupo 1
(mMRC-A) alocamos os pacientes com graus (0) e (1) e no grupo 2 (mMRC-B) pacientes
com graus (2) e (3) Como 19 pacientes estavam classificados e agrupados no grupo mMRC-
A estudou-se o percentual deste grupo para cada opacidade A B e C e para os volumes de
enfisema e das opacidades tanto em valores absolutos quanto para valores percentuais
Os pacientes foram submetidos aos seguintes exames complementares com intervalo
maacuteximo de um mecircs entre eles estudo funcional radiografia de toacuterax TC de toacuterax e
densitovolumetria pulmonar
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL
Os pacientes foram submetidos agrave espirometria avaliaccedilatildeo dos volumes pulmonares pelo
meacutetodo de diluiccedilatildeo por heacutelio e a medida da capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono
(DLCO) Os testes foram realizados no sistema Collins Plus Pulmonary Function Testing
Systems (Warren E Collins Inc Braintree MA EUA) e seguiram a padronizaccedilatildeo da ATS(62)
e interpretaccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (63)
Todos os paracircmetros espiromeacutetricos e dos volumes pulmonares foram expressos em
valores percentuais dos valores preditos na fase preacute-broncodilatadora Apenas os paracircmetros
razatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada
41
(VEF1CVF) e a razatildeo do volume residual e a capacidade pulmonar total (VRCPT) natildeo foram
expressos em valor percentual Foram utilizados as variaacuteveis volume expiratoacuterio forccedilado no
primeiro segundo (VEF1) capacidade vital forccedilada (CVF) VEF1CVF para espirometria
volume residual (VR) capacidade pulmonar total (CPT) e VRCPT para os volumes
pulmonares estaacuteticos e capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono em mlminmmHg ()
(DLCO) atraveacutes do meacutetodo de respiraccedilatildeo uacutenica
Foram adotadas as equaccedilotildees de Pereira (64)
para a espirometria e de Neder (6566)
para os
volumes pulmonares estaacuteticos e para a difusatildeo ambos baseados em estudos com amostras
populacionais brasileiras saudaacuteveis
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO
As radiografias de toacuterax foram realizadas na posiccedilatildeo poacutestero-anterior e em inspiraccedilatildeo
profunda com um aparelho Siemensreg (modelo LX30 Siemens AG Erlangen Alemanha)
com a seguinte teacutecnica distacircncia de 180cm entre foco e filme regime de 80 kVp tempo de
exposiccedilatildeo de 004 ms A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
OIT (ILO 1980) (2)
foi utilizada para classificaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo comparativas das
radiografias com os padrotildees fornecidos As grandes opacidades foram classificadas em tipo
A quando havia opacidade com o maior diacircmetro entre 1 e 5 cm ou mais de uma opacidade
com diacircmetro igual ou superior a 1 cm poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 5 cm tipo
B quando o diacircmetro combinado de uma ou mais opacidades era maior do que 5cm poreacutem a
aacuterea total era menor que o terccedilo superior do pulmatildeo direito tipo C (Figura 5) quando a aacuterea
referente agraves grandes opacidades excedia o terccedilo superior do pulmatildeo direitoTrecircs B-readers
realizaram as leituras radiograacuteficas e foram cegados quanto agraves avaliaccedilotildees dos outros leitores
aleacutem de qualquer informaccedilatildeo acerca dos dados cliacutenicos e funcionais dos pacientes
A TC de toacuterax helicoidal com estudo em alta resoluccedilatildeo (TCAR) foi feita em um
aparelho GEreg (modelo HiSpeedGeneral Electric Medical Systems Milwaukee Wl EUA)
com a seguinte teacutecnica cortes com espessura de 10mm intervalo de tempo de 15s e
incremento de 10mm reconstruccedilatildeo da imagem com matriz de 512x512 pontos utilizando-se
algoritmo de alta resoluccedilatildeo largura de janela de 1000UH niacutevel meacutedio de janela de -700UH
Os exames foram realizados com os pacientes na posiccedilatildeo em decuacutebito dorsal Natildeo foi
utilizado meio de contraste na realizaccedilatildeo dos exames (Figuras 6)
A radiografia de toacuterax e a TC helicoidal foram realizadas no mesmo dia
42
(A) (B)
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose
complicada tipo C evidenciando infiltraccedilatildeo nodular e grandes opacidades predominando nas
metades superiores e posteriores de ambos os pulmotildees
Figura 6 ndash TCAR do mesmo paciente evidenciando massa silicoacutetica presente na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo poacutestero-superior do
pulmatildeo direito
43
44 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi realizada a partir das imagens obtidas por TC Os dados foram
processados utilizando-se um filtro mole (sem realce de bordas) O escaneamento foi
realizado com os pacientes na posiccedilatildeo supina em apneacuteia em inspiraccedilatildeo maacutexima forccedilada
(capacidade pulmonar total) Natildeo foram utilizados sedativos Imagens adicionais de TCAR
foram utilizadas para complementar a investigaccedilatildeo radioloacutegica As mesmas imagens em
arquivos DICOM foram enviadas para o software Philips Extended Brilliance Workspace
V3002785 (Holanda 2006) e para uma Centricity Workstation RA100 2101 GE Medical
Systems para serem poacutes processadas Apenas as imagens helicoidais foram utilizadas na
mensuraccedilatildeo dos volumes As imagens em alta resoluccedilatildeo foram utilizadas para confirmar os
achados radioloacutegicos As afericcedilotildees realizadas foram o volume pulmonar total volume do
enfisema e o volume das massas conglomeradas
O volume das massas conglomeradas foi medido com a ajuda de um software que foi
inicialmente desenvolvido para o caacutelculo do volume de noacutedulos pulmonares (software Philips
Extended Brilliance Workspace V3002785- Lung Nodules Netherlands 2006) e foi
adaptado para esta condiccedilatildeo O operador selecionou a massa pulmonar silicoacutetica e o software
identificou e ressaltou todas as massas
Em seguida o operador ajustou o formato das massas e enviou automaticamente para o
caacutelculo do volume Esse processo foi repetido para todas as massas pulmonares maiores do
que 10cm e os volumes das massas foram calculados para cada pulmatildeo (Figuras 7 e 8)
O volume total das imagens originais incluiu o ar em torno do paciente o mediastino
a parede toraacutecica e parte das estruturas do abdome superior aleacutem dos pulmotildees Inicialmente
as imagens foram segmentadas pela seleccedilatildeo das estruturas remanescentes que apresentaram
densidade entre -1024UH e -250UH Esta margem de densidade exclui do caacutelculo do volume
o mediastino as viacutesceras abdominais a parede toraacutecica os grandes vasos e as massas
pulmonares Apoacutes esta primeira segmentaccedilatildeo restaram os pulmotildees e o ar em torno do
paciente aleacutem do ar contido no trato gastrointestinal Em seguida utilizou-se uma ferramenta
denominada ldquoKeep the objectrdquo onde foi possiacutevel selecionar e escolher apenas o pulmatildeo e o ar
das vias aeacutereas excluindo-se todas as estruturas residuais
44
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada
45
Na maioria dos casos esta teacutecnica eacute suficiente para isolar os pulmotildees e o ar das
grandes vias aeacutereas das estruturas que natildeo interessam para o estudo Isto pode ser confirmado
pela anaacutelise de imagens 3D virtuais construiacutedas a partir do volume ou da formaccedilatildeo da
superfiacutecie Em alguns casos eacute necessaacuterio completar a segmentaccedilatildeo utilizando a ferramenta
rdquoregiatildeo de interesserdquo (ROI) para excluir o ar externo ao toacuterax (fora do paciente ou no
abdome) Neste estaacutegio o volume final corresponde ao volume pulmonar de ambos os
pulmotildees incluindo as vias aeacutereas centrais Foram obtidos o volume pulmonar total o volume
do enfisema (utilizando-se uma faixa de densidade entre -1024UH e -950UH) e o volume
pulmonar normal (faixa de densidade entre -950UH e -670UH) (Figuras 9 e 10)
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total
46
Figura 10 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar com realce das massas silicoacuteticas em paciente com silicose
complicada
A escolha da margem de densidade para o pulmatildeo normal foi baseada em primeiro
lugar para excluir as aacutereas de enfisema (le - 950UH) Outra justificativa se deve que ao
utilizar um software onde se utilizou uma maacutescara de densidades notou-se que a densidade de
-670 UH (-950UH -670UH) foi a mais adequada para excluir todas as lesotildees ocasionadas pela
silicose aleacutem de aacutereas hiperdensas em torno das lesotildees silicoacuteticas Desta forma utilizou-se
em todos os casos a densidade de -670HU para mensurar o volume do pulmatildeo normal
Foram utilizados para o atual estudo os volumes mensurados das massas silicoacuteticas
(VL) e do enfisema pulmonar (VE) aleacutem do somatoacuterio dos volumes das massas e do
enfisema (VLVE) Todos os volumes mensurados foram expressos tanto em volume absoluto
(cm3) quanto em volume percentual () comparativamente ao volume pulmonar total
tambeacutem obtido atraveacutes desta teacutecnica
47
45 - ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Na anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o software estatiacutestica SASreg System versatildeo 611
(SAS Institute Inc Cary North Carolina) Foram utilizados meacutetodos natildeo parameacutetricos pois
as variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (Gaussiana) devido a grande dispersatildeo e
rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov
A comparaccedilatildeo das variaacuteveis cliacutenicas de funccedilatildeo pulmonar e densitovolumetria
pulmonar entre trecircs niacuteveis de opacidade (A B e C) foram avaliadas pela ANOVA natildeo
parameacutetrico de Kruskal-Wallis e pelo teste de comparaccedilotildees muacuteltiplas de Dunn (67)
este para
identificar quais os niacuteveis que diferem significativamente entre si ao niacutevel de 5 O grau de
dispneia entre os niacuteveis de opacidade foi avaliado teste exato de Fisher Na classificaccedilatildeo das
radiografias de toacuterax utilizou-se a correlaccedilatildeo interobservador quando pelo iacutendice Kappa (68)
O coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman foi usado para medir o grau de associaccedilatildeo
entre as variaacuteveis numeacutericas de funccedilatildeo pulmonar com as de densitovolumetria
O criteacuterio de determinaccedilatildeo de significacircncia adotado foi o niacutevel de 5
48
5 - RESULTADOS
51 ndash RESULTADOS GERAIS
Dos 23 pacientes avaliados 20 eram homens com meacutedia de idade de 50 anos (31 - 74
anos) (Tabela 2)
Dentre as atividades profissionais a mais prevalente foi a de jateamento de areia com
15 pacientes (652) seguida da de marteleteiro com 3 indiviacuteduos (13) e da de lapidaccedilatildeo
com 2 indiviacuteduos (86) Outras ocupaccedilotildees presentes foram proteacutetico pintor e artesatildeo com 1
paciente (44) para cada atividade (Graacutefico 2)
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo a ocupaccedilatildeo exercida
A mediana do tempo de exposiccedilatildeo foi de 15 anos sendo a exposiccedilatildeo mais curta de 10
anos e a mais prolongada de 30 anos (Tabela 2)
Quando avaliados clinicamente atraveacutes da escala de dispneia 2 (87) pacientes
foram classificados no grau 0 17 (739) no grau 1 2 (87) no grau 2 e 2 (87) no grau 3
(Graacutefico 3)
15 3
2
3
Jateamento de areia
Marteleteiro
Lapidaccedilatildeo
Outras
49
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
classificaccedilatildeo da escala de dispneia (mMRC)
Com relaccedilatildeo aos grupos mMRC-A e mMRC-B podemos observar um predomiacutenio dos
pacientes no grupo mMRC-A com 19 pacientes (Graacutefico 4)
Com relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo funcional dos pacientes o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi
observado em 20 pacientes correspondendo a 871 dos casos sendo que 15 (75)
pacientes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo leve 3 (15) pacientes distuacuterbio
ventilatoacuterio obstrutivo moderado e 2 (10) pacientes distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo
acentuado Os 3 pacientes restantes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo (1 caso)
distuacuterbio ventilatoacuterio misto (1 caso) e exame espiromeacutetricos dentro da normalidade (1 caso)
(Graacutefico 5)
0 5 10 15 20
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
50
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala
de dispneia (grupos mMRC-A e mMRC-B)
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
analise de espirometria
Quanto ao teste de difusatildeo com monoacutexido de carbono 17 (74) pacientes
apresentaram teste difusional normal 3 (13) distuacuterbio difusional leve e 3 (13) distuacuterbio
difusional moderado O distuacuterbio difusional grave natildeo foi evidenciado nesta amostra (Graacutefico
6)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
mMRC-A mMRC-B
Seacuterie1 19 4
Obstrutivo 20
Restritivo 1 Misto 1 Normal 1
Obstrutivo
Restritivo
Misto
Normal
51
Quanto a classificaccedilatildeo radioloacutegica das grandes opacidades na radiografia de toacuterax
verificou-se que 8 (348) pacientes apresentaram grandes opacidades do tipo A 12 (522)
do tipo B e 3 (13) do tipo C (Graacutefico 7)
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica
As caracteriacutesticas gerais paracircmetros cliacutenicos e funcionais dos pacientes com silicose
Normal 17
Leve 3
Moderado 3
Normal
Leve
Moderado
Tipo A 8
Tipo B 12
Tipo C 3
Tipo A
Tipo B
Tipo C
52
complicada distribuiacutedos pelo tamanho das opacidades e do total da amostra estatildeo
representados na Tabela 1
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C)
A B C Total P-valora
Variaacuteveis n=8 n=12 n=3 n=23
Idade (anos) 395 (365-535) 490 (462-550) 710 (42-74) 480 (430-550) 0094
Peso (kg) 649 (56-725) 700 (617-732) 467 (446-630) 675 (595-742) 046
Altura (cm) 164 (1565-1765) 1635 (1600-1700) 1580 (1525-1635) 1630 (1590-1700) 045
IMC (kgm2) 229 (219-237) 253(23-275) 216 (17-277) 234 (22-266) 019
TE (anos) 18 (155-21) 130 (100-200) 100 (100-100) 150 (100-200) 0061
TA (anos) 8 (4-145) 115 (50-150) 160 (140-280) 120 (50-150) 014
mMRC-A n() 7 (875) 11 (917) 1 (333) 18 (78) 0093b
CVF () 1025 (865-115) 1005 (840-1085) 850 (625-111) 1000 (820-1130) 053
VEF1 (T) 92 (785-985) 770 (610-890) 570 (390-910) 830 (570-970) 023
VEF1CVF 72 (66-76) 665 (570-705) 650 (365-760) 680 (590-740) 031
CPT () 89 (865-980) 1035 (855-1105) 900 (720-1030) 940 (850-1050) 036
VR () 835 (750-960) 855 (725-1105) 1010 (960-1110) 900 (750-1000) 021
VRCPT 28 (255-305) 355 (305-430) 460 (410-460) 340 (270-410) 0009
DLCO () 89 (78-1235) 885 (715-93) 660 (560-1040) 880 (710-1020) 044
TE tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica TA tempo de afastamento da siacutelica IMC Iacutendice de Massa Corporal (Kgm2)
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono mMRC-1 modified Medical Research Council grupo
correspondente aos graus de dispneia 0 e 1 Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e intervalo
interquartil a ANOVA (Kruskal-Wallis) b teste exato de Fisher
O estudo comparativo entre os grupos de pacientes portadores de grandes opacidades
(A B e C) natildeo evidenciou diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis sociodemograacuteficas
53
analisadas e o mesmo sendo observado para os paracircmetros cliacutenicos os (graus de dispneia) No
estudo funcional quando se comparou as grandes opacidades apenas o VRCPT foi inferior
nas opacidades tipo A em relaccedilatildeo agraves opacidades tipo B e C com significacircncia estatiacutestica Os
valores do CVF VEF1 e DLCO foram inferiores nas grandes opacidades tipo C em relaccedilatildeo agraves
opacidades tipo A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Os valores do VR e
VRCPT foram maiores nas opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Tabela
1)
52 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi utilizada para mensurar o volume das massas silicoacuteticas e do
enfisema
Os valores das medianas e intervalos interquartis dos volumes das massas silicoacuteticas
do enfisema e do somatoacuterio de ambos os volumes estatildeo representados na Tabela 2
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C A B C Total p-value
a
Volumes n=8 n=12 n=3 n=23
VL (cm3) 514 (296-1176) 90 (190-1288) 2630 (398-4130) 790 (210-1460) 025
VL () 125 (069-203) 168 (037-315) 743 (105-966) 164 (043-312) 020
VE (cm3) 1835 (1535-2535) 1425 (1090-3070) 1200 (1180-8000) 1650 (1160-2800) 084
VE () 403 (314-443) 285 (218-581) 334 (316-187) 334 (259-522) 058
VLVE (cm3) 2624 (1790-3242) 2119 (1351-4639) 381 (1598-12130) 221 (1598-4377) 070
VLVE () 511 (39-59) 533 (33-87) 108 (42-284) 533 (383-98) 044
VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3) volume do enfisema VL() volume percentual das massas
silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas
silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos valores percentuais referentes ao volume das massas e
volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar total Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e
intervalo interquartil aANOVA de Kruskal-Wallis
Na anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de
grande opacidades natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os volumes absolutos e
percentuais das grandes opacidades tipo A e B No entanto o volume das grandes opacidades
54
tipo C foi superior embora a diferenccedila natildeo tenha sido significativa (Graacuteficos 8)
O volume do enfisema natildeo diferiu em relaccedilatildeo ao tamanho das opacidades (Graacutefico 9)
No entanto o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valores absoluto e percentual foi
superior nas grandes opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Graacutefico 10)
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e
percentual nos diferentes tipos de opacidade
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de opacidade
CBA
Opacidade
500
400
300
200
100
0
VL
(c
m3
)
p = 025
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
VL
(
)
p = 020
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VE
(c
m3)
p = 084
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
VE
(
)
p = 058
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
55
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade
No estudo das correlaccedilotildees foi observado que o volume das massas (VL) natildeo se
correlacionou com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais (Tabela 3) enquanto o volume do
enfisema em valor absoluto (VEcm3) se correlacionou com significacircncia estatiacutestica com os
iacutendices CVF () (r=041 p=004) VR () (r=049 p=001) e CPT () (r=044 p=003) e
o volume percentual do enfisema (VE) apenas com o VR () (r=053 p=0009) (Tabelas 3
e Graacutefico 11)
O paracircmetro VR () tambeacutem se correlacionou com os volumes absoluto e percentual
de VLVE com r=046 p=002 e r=043 p=003 respectivamente (Tabelas 3 e Graacuteficos 12)
O Graacutefico 13 demonstra que quanto maior o volume das massas silicoacuteticas maior o
grau de enfisema embora sem apresentar significacircncia estatiacutestica
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VL
VE
(cm
3)
p = 070
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
30
25
20
15
10
5
0
VL
VE
(
)
p = 044
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
56
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas
silicoacuteticas (VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores
absolutos e percentuais
Variaacutevel VL
(cm3)
VL () VE
(cm3)
VE () VLVE
(cm3)
VLVE
()
VEF1 () r
s
-0138 -0177 0240 0272 0236 0192
p 053 042 027 021 028 038
CVF () r
s
-0139 -0213 0419 0385 0367 0257
p 053 033 0047 0070 0085 024
VEF1CVF r
s
-0036 -0008 -0207 -0122 -0175 -0096
p 087 097 034 058 042 066
VR () r
s
0240 0180 0492 0529 0469 0433
p 027 041 0017 0009 0024 0039
CPT () r
s
-0182 -0277 0442 0358 0351 0192
p 041 020 0035 0094 010 038
VRCPT r
s
0227 0248 -0147 -0158 -0080 -0052
p 030 025 050 047 072 081
DLCO () r
s
0059 -0020 0284 0260 0386 0302
p 079 093 019 023 0069 016
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3)
volume do enfisema VL() volume percentual das massas silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema
VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos
valores percentuais referentes ao volume das massas e volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar
total r coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman p p-valor
57
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF()
(r=041 p=004) (b) VR () (r=049 p=001) (c) CPT ()(r=044 p=003) e (d) VE () e
VR () (r=052 p=0009)
(a) (b)
(c) (d)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
VR ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
VR ()
VE
(
)
50 60 70 80 90 100 110 1200
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CPT ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 1300
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CVF ()
VE
(cm
3)
58
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor
absoluto e percentual e o VR() (a) (r=043 p=003) (b) (r=046 p=002)
(a) (b)
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()
(a) (b)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0 50 100 150 200 250 300 350 400
VL (c m3)
VE
(c
m3)
rs = 0190 p = 038
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VL ( )
VE
(
)
rs = 0127 p = 056
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
VR ()
VLV
E (
cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
5
10
15
20
25
30
VR ()
VL
VE
(
)
59
6 - DISCUSSAtildeO
A silicose eacute a pneumoconiose mais prevalente no Brasil e no mundo O interesse por
essa doenccedila foi despertado pela constataccedilatildeo de sua alta incidecircncia em trabalhadores dos
estaleiros navais da orla mariacutetima da Baiacutea de Guanabara (Niteroacutei Rio de Janeiro) que
buscavam atendimento nos hospitais da regiatildeo Esses pacientes a maioria constituiacuteda de
jateadores de areia satildeo expostos a concentraccedilotildees excepcionalmente altas de partiacuteculas de
siacutelica desenvolvem a forma acelerada da doenccedila e com maior frequecircncia evoluem para a
forma complicada com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas que distorcem e destroem a
arquitetura pulmonar (14)
Neste estudo o jateamento de areia foi a atividade profissional
responsaacutevel pelo maior numero de casos da doenccedila
Alguns autores (41069)
verificaram que os fatores de risco mais significativos
associados com a forma complicada da doenccedila (FMP) satildeo os altos iacutendices de exposiccedilatildeo agrave
poeira histoacuteria de tuberculose e alta profusatildeo das pequenas opacidades na radiografia de
toacuterax Desta forma dos 102 pacientes inicialmente estudados foram excluiacutedos 79 pacientes
por serem fumantes eou por terem histoacuteria de tuberculose sendo selecionados para o estudo
apenas 23 pacientes
A maioria dos trabalhos (12-14167071)
que analisou a funccedilatildeo pulmonar na silicose
incluiu indiviacuteduos fumantes ex-fumantes eou com histoacuteria de tuberculose fato este que pode
ser justificado pela forte associaccedilatildeo desses achados na populaccedilatildeo de silicoacuteticos Entretanto
neste estudo muito cuidado foi tomado no sentido de excluir os efeitos do tabagismo e outras
comorbidades com intuito de que apenas as alteraccedilotildees decorrentes da silicose fossem
avaliadas
Devido a grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas e patoloacutegicas da silicose e agrave
coexistecircncia de diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A
funccedilatildeo pulmonar pode estar dentro dos limites normais ou apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo
associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ainda de restriccedilatildeo pura (616)
60
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na forma complicada da doenccedila observou-se com
mais frequumlecircncia alteraccedilotildees da funccedilatildeo pulmonar A obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo
e suas consequumlecircncias e agrave conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina
distorccedilatildeo dos brocircnquios e dos bronquiacuteolos aleacutem de enfisema (711)
Nos estaacutegios mais
avanccedilados a restriccedilatildeo pode predominar
Ateacute o momento natildeo existe um padratildeo de referecircncia que quantifique com exatidatildeo a
disfunccedilatildeo pulmonar associada agrave silicose Para fins de compensaccedilatildeo muitos paiacuteses utilizam a
combinaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos funcionais e a Classificaccedilatildeo Internacional de Radiografias
de Pneumoconioses da OIT (ILO1980)(2)
para avaliar a presenccedila e o grau de
comprometimento respiratoacuterio resultante da silicose (7)
Vaacuterios estudos demonstraram uma fraca correlaccedilatildeo entre as escalas de dispneia
paracircmetros funcionais e alteraccedilotildees radioloacutegicas em pacientes com silicose (672-74)
Bauer et
al(16)
avaliaram a correlaccedilatildeo entre a classificaccedilatildeo radioloacutegica (ILO) e graus de dispneia e natildeo
verificaram correlaccedilatildeo significativa Neste estudo a maioria dos pacientes foi classificada no
grau 1 na escala mMRC e tambeacutem natildeo foi observada correlaccedilatildeo do grau de dispneia com o
tamanho das opacidades da radiografia de toacuterax
Neste estudo observou-se que o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi o mais frequente
sendo diagnosticado em 87 dos casos Este dado estaacute de acordo com outros estudos que
tambeacutem mostraram predominacircncia de distuacuterbio obstrutivo em relaccedilatildeo ao distuacuterbio
restritivo(711)
Na silicose a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo pode ser causada por diversos fatores incluindo
tabagismo hiperreatividade das vias aeacutereas irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica (6)
presenccedila de grandes opacidades (6714)
e enfisema (677175)
Considerando o fato da amostra do presente trabalho ter sido constituiacuteda
exclusivamente de indiviacuteduos natildeo fumantes a gecircnese do fenocircmeno obstrutivo natildeo deve ser
atribuiacuteda ao tabaco Desta forma eacute possiacutevel que as grandes opacidades e o enfisema
paracicatricial associado a elas sejam os principais mecanismos responsaacuteveis pelo fenocircmeno
obstrutivo
Em alguns estudos (7811-137075)
a profusatildeo nodular coalescecircncias e grandes
opacidades tecircm sido associadas com a deterioraccedilatildeo pulmonar enquanto que em outros tal
correlaccedilatildeo natildeo foi observada (61014-18)
Ooi et al(7)
estudaram 76 pacientes com silicose (58
61
com FMP) e observaram maior comprometimento da funccedilatildeo pulmonar nos pacientes com
silicose complicada quando comparados aos pacientes com silicose simples Arakawa et al(6)
observaram que os valores espiromeacutetricos natildeo diferiram entre os dois grupos (simples x
complicada) Este resultado foi atribuiacutedo ao fato das grandes opacidades serem do tipo A
Lopes et al (11)
estudaram pacientes portadores de silicose complicada natildeo tabagistas e sem
histoacuteria de tuberculose e observaram queda da funccedilatildeo pulmonar associada agrave extensatildeo das
alteraccedilotildees estruturais o que tambeacutem foi observado neste estudo Estes achados estatildeo de
acordo com outros trabalhos que tambeacutem mostraram uma maior correlaccedilatildeo do dano funcional
com o grau das grandes opacidades (7111275)
Ateacute o presente momento a literatura natildeo foi capaz de estabelecer de forma definitiva o
que determinaria o comprometimento cliacutenico e funcional dos pacientes com fibrose maciccedila
progressiva o que suscita alguns questionamentos Esse comprometimento seria atribuiacutedo
apenas agrave presenccedila das grandes opacidades silicoacuteticas (71112)
agrave extensatildeo do enfisema
pulmonar(1315707176)
ou ainda ao somatoacuterio dos dois fatores
Como o sistema de classificaccedilatildeo radioloacutegica da OIT natildeo gradua o enfisema alguns
autores sugerem que a deterioraccedilatildeo funcional pulmonar poderia estar relacionada natildeo somente
agraves alteraccedilotildees parenquimatosas provocadas pela silicose mas principalmente pela presenccedila do
enfisema (713-15707176)
A densitovolumetria pulmonar permite calcular o volume dos pulmotildees estruturas do
toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a partir diferenccedila da densidade das imagens
adquiridas durante um exame de tomografia computadorizada (18-20)
Neste trabalho a
densitovolumetria foi utilizada de forma pioneira no estudo da silicose complicada
Na densitovolumetria o volume das grandes opacidades tipo C foi maior que o das
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Este fato pode
ser justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
Aleacutem disso os volumes semelhantes encontrados entre os distintos tipos de opacidade
A e B poderiam ser justificados pela maior sensibilidade da densitovolumetria na mensuraccedilatildeo
das opacidades onde natildeo a aacuterea (ILO 1980) (2)
mas sim o volume eacute quantificado a partir de
imagens tridimensionais Os resultados encontrados se assemelham com estudos que
utilizaram a mesma teacutecnica em noacutedulos pulmonares solitaacuterios demonstrando clara
divergecircncia entre a afericcedilatildeo da aacuterea e do volume do noacutedulo Quando um noacutedulo ou massa
pulmonar eacute avaliado atraveacutes de uma radiografia de toacuterax ou atraveacutes de cortes tomograacuteficos a
imagem mensurada atraveacutes de seu diacircmetro maacuteximo natildeo corresponde agrave variaccedilatildeo volumeacutetrica
62
principalmente devido ao seu crescimento assimeacutetrico (757778)
Neste estudo natildeo foi observada correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e os
paracircmetros cliacutenicos e funcionais Entretanto o volume do enfisema mostrou correlaccedilatildeo com
alguns paracircmetros funcionais Diante desses achados eacute possiacutevel que o enfisema seja o
principal responsaacutevel pela disfunccedilatildeo pulmonar desses pacientes o que estaacute de acordo com
outros estudos (7137179)
Kinsella et al (70)
estudaram 30 pacientes silicoacuteticos (17 FMP pela
TC) e concluiacuteram que o enfisema apresentou maior correlaccedilatildeo com os paracircmetros funcionais
do que o grau de profusatildeo nodular Arakawa et al(6)
estudaram 37 pacientes portadores de
silicose (14 FMP) e tambeacutem demonstraram que o enfisema mostrou forte correlaccedilatildeo inversa
com os paracircmetros funcionais quando comparado ao grau de profusatildeo de noacutedulos e massas
conglomeradas
A radiografia convencional de toacuterax foi por muitos anos utilizada na investigaccedilatildeo de
pacientes com enfisema com sensibilidade elevada apenas no enfisema grave No enfisema a
TC de toacuterax vem sendo subutilizada Existe um potencial diagnoacutestico muito grande que ainda
se encontra mais restrito a centros de excelecircncia ou a centros de pesquisa Na rotina geral a
TC tem sido utilizada na anaacutelise subjetiva da extensatildeo e do tipo das lesotildees enfisematosas
Tradicionalmente o enfisema eacute estudado com teacutecnica de alta resoluccedilatildeo e com filtros de
imagem que intensificam os contornos entre estruturas de diferentes densidades o que facilita
a anaacutelise pela vista humana A TC helicoidal tornou viaacutevel a realizaccedilatildeo de exames de TC de
toacuterax com uma aquisiccedilatildeo de todas as imagens durante uma uacutenica pausa respiratoacuteria Essa
capacidade teacutecnica abriu novos caminhos na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares Medidas
objetivas do volume pulmonar total e do volume de pulmatildeo afetado pelo enfisema pulmonar
podem ser realizadas com precisatildeo de 99 (2080)
O uso da densitovolumetria apresenta
diversas vantagens como a afericcedilatildeo volumeacutetrica de forma objetiva e raacutepida por se tratar de
um meacutetodo automatizado No enfisema a densitovolumetria apresenta grande vantagem
quando comparada agrave avaliaccedilatildeo subjetiva por TC principalmente no caso de distribuiccedilatildeo
heterogenea pelo parecircnquima pulmonar (81)
Irion et al(21)
estudaram 30 pacientes com o objetivo de quantificar atraveacutes da
densitovolumetria o percentual de enfisema Os autores demonstraram que em pacientes
hiacutegidos e sem histoacuteria de doenccedila pulmonar ou de tabagismo o iacutendice de enfisema foi de no
maacuteximo 035 do volume pulmonar total incluindo traqueacuteia e os brocircnquios principais Neste
estudo onde foram avaliados pacientes silicoacuteticos natildeo tabagistas e sem histoacuteria de
tuberculose utilizando a mesma teacutecnica o valor mensurado de enfisema variou de 07 a
63
19 do volume pulmonar total demonstrando que a presenccedila de FMP ou da proacutepria poeira de
siacutelica foi capaz de causar o enfisema
Alguns trabalhos mostraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais (8182)
Mergo et al (82)
estudaram 36 pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva
crocircnica e evidenciaram correlaccedilatildeo significativa entre o volume do enfisema e os paracircmetros
VR VEF1 VEF1 CVF e DLCO Park et al (81)
estudaram 60 pacientes (25 pacientes com
enfisema na TC) e demonstraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais VEF1 VEF1CVF CPT e DLCO Neste estudo o volume do enfisema apresentou
correlaccedilatildeo significativa com CVF CPT e VR O aumento do CPT pode ser justificado pela
elevaccedilatildeo do VR achados compatiacuteveis com o enfisema encontrado (8384)
A elevaccedilatildeo
proporcional do CVF pode ser justificada pelo estudo de Gibson et al (85)
onde os autores
relataram que em casos de enfisema precoce o aumento do CVF pode ser acompanhado pela
elevaccedilatildeo do CPT devido ao aumento da distensibilidade dos pulmotildees
Esse estudo tem algumas limitaccedilotildees Primeiro o pequeno nuacutemero da amostra devido
ao exaustivo rigor acerca dos criteacuterios de inclusatildeo e principalmente de exclusatildeo ocasionado
pela elevada prevalecircncia de tabagismo e tuberculose nos pacientes silicoacuteticos com FMP
dificultando uma melhor anaacutelise das correlaccedilotildees Segundo as limitaccedilotildees da proacutepria teacutecnica
devido a diversas variaacuteveis que podem influenciar nos resultados como a cooperaccedilatildeo do
paciente o treinamento do operador a manutenccedilatildeo e calibraccedilatildeo do equipamento e a posiccedilatildeo
do paciente no momento do escaneamento (808186)
Com certeza o uso mais generalizado da
densitovolumetria traraacute mudanccedilas em muitos dos conceitos atuais sobre a silicose
esclarecendo melhor a importacircncia do enfisema associado agraves massas silicoacuteticas e sua
influecircncia no comprometimento da funccedilatildeo pulmonar
64
7 - CONCLUSOtildeES
1 - A anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de grande
opacidades mostrou que o volume das grandes opacidades tipo C foi superior em relaccedilatildeo as
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa fato possivelmente
justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
2 - A anaacutelise comparativa do volume de enfisema entre os diferentes tipos de opacidade natildeo
mostrou diferenccedila significativa
3 - Os volumes das massas e do enfisema natildeo se correlacionaram com os graus de dispneia
4 - Natildeo houve correlaccedilatildeo dos volumes das massas com os paracircmetros funcionais
5 - O volume do enfisema se correlacionou com os paracircmetros funcionais CPT VR CVF
6 - Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema
7 - Os resultados sugerem que o volume do enfisema mais do que o volume das massas
silicoacuteticas possa ser o principal responsaacutevel pelo comprometimento funcional dos pacientes
com silicose complicada
65
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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9 - APEcircNDICE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE_________________________________________________________________
IDADE_______ANOS RG__________________________RG HUAP__________________________
RESPONSAacuteVEL LEGAL ________________________________________________________________
(se for o caso)
TIacuteTULO DO PROJETO DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA
SILICOSE COMPLICADA CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
RESPONSAacuteVEL PELO PROJETO Dr Marcos Ceacutesar Santos de Castro
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA - UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF
Eu_________________________________________________________ estou de acordo em participar voluntariamente da pesquisa
DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA SILICOSE COMPLICADA
CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
Declaro ter recebido as devidas informaccedilotildees relacionadas a esta pesquisa para ajudar na avaliaccedilatildeo e acompanhamento dos
pacientes com silicose
Para realizaccedilatildeo desta pesquisa receberei todas as informaccedilotildees referentes aos exames (Espirometria Radiografia de toacuterax e
tomografia computadorizada de toacuterax) que seratildeo realizados
Fui informado de que tanto a espirometria quanto a radiografia de toacuterax satildeo exames realizados rotineiramente pelo serviccedilo pelo
menos anualmente sem representar MAIOR RISCO ADICIONAL ao meu quadro cliacutenico
Estou ciente de que a realizaccedilatildeo da tomografia computadorizada de toacuterax me coloca exposto agrave radiaccedilatildeo ionizante poreacutem
possibilita uma melhor avaliaccedilatildeo do meu quadro pulmonar possibilitando estudar possiacuteveis complicaccedilotildees aleacutem de permitir novos
conhecimentos acerca da minha doenccedila Tambeacutem recebi o devido esclarecimento de que a tomografia de toacuterax seraacute realizada apenas quando
estiver clinicamente estaacutevel de modo a natildeo necessitar de novo exame de imagem minimizando assim nova exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo ionizante
Recebi a informaccedilatildeo de que a tomografia computadorizada de toacuterax seraacute realizada sem a adiccedilatildeo de contraste excluindo desta
forma riscos adicionais como eacute o caso de anafilaxia (quadro aleacutergico) ou nefrotoxicidade (alteraccedilatildeo da funccedilatildeo dos rins)
Em casos em que seja necessaacuteria a realizaccedilatildeo de qualquer exame citado acima fora da data da minha consulta perioacutedica ao
Ambulatoacuterio de Pneumoconioses do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro fica claro que haveraacute por parte do meacutedico pesquisador uma ajuda
de custo correspondente ao valor total gasto com transporte (residecircncia ndash unidade unidade - residecircncia) aleacutem do valor referente agrave
alimentaccedilatildeo correspondente ao periacuteodo total necessaacuterio de permanecircncia na unidade hospitalar
Fui tambeacutem informado antes da assinatura deste Termo que seratildeo mantidas em caraacuteter confidencial todas as informaccedilotildees
relacionadas com a minha privacidade e que poderei obter informaccedilotildees atualizadas durante a pesquisa sempre que desejar
Se decidir natildeo participar da pesquisa ou desistir dela apoacutes ter sido incluiacutedo terei liberdade de retirar o meu consentimento a
qualquer momento sem que isto traga prejuiacutezo agrave continuaccedilatildeo do meu tratamento
Declaro ter recebido todas as informaccedilotildees e esclarecido as duacutevidas antes de assinar este Termo de Consentimento
Niteroacutei____de________________de_______
________________________________ _________________________________
Assinatura do ( ) paciente ou ( ) seu responsaacutevel Assinatura do meacutedico que obteve o consentimento
___________________________________________ _____________________________________________
Assinatura da testemunha Assinatura da testemunha
74
C355
Castro Marcos Ceacutesar Santos de
Densitovolumetria na Avaliaccedilatildeo das Massas
Conglomeradas e do Enfisema na silicose
complicada correlaccedilatildeo cliacutenica radioloacutegica e
funcional Marcos Ceacutesar Santos de Castro ndash
Niteroacutei [sn] 2012
73f 30 cm
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Ciecircncias Meacutedicas)ndash
Universidade Federal Fluminense 2012
1 Pneumologia 2 Densitometria 3 Silicose
4 Testes de Funccedilatildeo Respiratoacuteria 5 Enfisema
Pulmonar 6 Doenccedilas Ocupacionais I Tiacutetulo
CDD 61624
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia ___________________________ 22
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a utilizaccedilatildeo
do jateamento de areia ________________________________________________ 23
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 ____________________________ 26
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio ______ 30
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose complicada
tipo C _____________________________________________________________________ 42
Figura 6 ndash TCAR de um paciente com silicose complicada tipo C evidenciando massa silicoacutetica
presente na regiatildeo poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo ____________________________________________ 42
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-superior
do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada _____________________ 44
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-superior
do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada ________________________ 44
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total __________________________________________________ 45
Figura 10 ndash Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo tridimensional pulmonar com realce das
massas silicoacuteticas em paciente com silicose complicada______________________________ 46
xii
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 __________________________________________________ 25
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social Brasil ndash
2006 a 2009 _______________________________________________________________ 27
Quadro 3 - Escala de dispneia Medical Research Council modificado _________________ 40
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS
AP-1 Fator de transcriccedilatildeo nuclear ativador de proteiacutena 1
ATS American Thoracic Society
CAT Comunicaccedilatildeo de Acidente de Trabalho
CID Coacutedigo Internacional de Doenccedilas
CPT Capacidade pulmonar total
CVF Capacidade vital forccedilada
DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine
DLCO Capacidade de difusatildeo para o monoacutexido de carbono
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
FMP Fibrose maciccedila progressiva
ILO International Labour Office
IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea
INSS Instituto Nacional de Seguro Social
mMRC Escala de dispneia Medical Research Council modificado
NFκβ Fator de transcriccedilatildeo nuclear kappa ativador de ceacutelulas B
OIT Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ROI Regiatildeo de interesse
Si Siliacutecio
SiO2 Dioacutexido de Siliacutecio
TA Tempo de afastamento
TE Tempo de exposiccedilatildeo
TC Tomografia computadorizada
TCAR Tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo
TNFα Fator de necrose tumoral alfa
xiv
TNFβ Fator de crescimento tumoral beta
UH Unidades de Hounsfield
VE Volume do enfisema
VL Volume das lesotildees (ou massas) silicoacuteticas
VLVE Somatoacuterio dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VEF1CVF Razatildeo entre o volume expiratoacuterio forccedilado e a capacidade vital forccedilada
VR Volume residual
VRCPT Razatildeo entre o volume residual e a capacidade pulmonar total
xv
SUMAacuteRIO
RESUMO __________________________________________________________________vii
ABSTRACT _______________________________________________________________viii
LISTA DE TABELAS ________________________________________________________ix
LISTA DE GRAacuteFICOS _______________________________________________________x
LISTA DE FIGURAS E QUADROS ____________________________________________xii
LISTA DE ABREVIATURAS _________________________________________________xiv
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO __________________________________________________________18
2 ndash REVISAtildeO DA LITERATURA ______________________________________________20
21 ndash SILICOSE _____________________________________________________________20
211 ndash HISTOacuteRICO _________________________________________________________ 20
212 ndash CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS ___________________________________________ 22
213 ndash EPIDEMIOLOGIA ___________________________________________________ 24
214 ndash MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS _________________________________________ 27
215 ndash ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS _____________________________________ 29
216 ndash ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS ________________________________________ 31
217 ndash ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS __________________________________________ 32
218 ndash ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS ______________________________________ 33
22 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 36
3 ndash OBJETIVOS ____________________________________________________________ 38
31 ndash OBJETIVO GERAL ____________________________________________________ 38
32 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS _____________________________________________ 38
4 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS ________________________________________________ 39
41 ndash RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA ____________ 39
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL _________________________________________________ 40
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO ______________________________________________ 41
44 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 43
45 ndash ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA _______________________________________________ 47
5 ndash RESULTADOS __________________________________________________________ 48
51 ndash RESULTADOS GERAIS ________________________________________________ 48
52 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 52
xvi
6 ndash DISCUSSAtildeO ____________________________________________________________ 59
7 ndash CONCLUSAtildeO ___________________________________________________________ 64
8 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS _______________________________________ 65
9 ndash APEcircNDICE _____________________________________________________________ 73
xvii
18
1- INTRODUCcedilAtildeO
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes
um longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo
de exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante (1)
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes na
documentaccedilatildeo diagnoacutestica e epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconiose (1)
Atualmente a silicose eacute classificada pela radiografia de toacuterax segundo a Classificaccedilatildeo
Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
(OIT) (ILO 1980) (2)
em simples e complicada de acordo com o tamanho das opacidades do
parecircnquima pulmonar O padratildeo de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada por grandes
opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro Esta uacuteltima condiccedilatildeo tambeacutem eacute referida como
fibrose maciccedila progressiva (FMP) (3)
Esta forma caracteriza-se pela conglomeraccedilatildeo dos
noacutedulos e presenccedila de grandes opacidades com aacutereas homogecircneas de consolidaccedilatildeo de
distribuiccedilatildeo natildeo segmentar localizadas principalmente nos campos superiores Com o
avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo enfisema e bolhas (3-6)
A FMP eacute
classificada em A B ou C de acordo com a aacuterea ocupada pelas opacidades na radiografia de
toacuterax e sua correspondecircncia com a zona superior do pulmatildeo direito (2)
Clinicamente esses pacientes podem apresentar diversos graus de dispneia e na
doenccedila avanccedilada desenvolvem graus variados de obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo Estudos (67)
enfatizaram a importacircncia cliacutenica da FMP e sua associaccedilatildeo com enfisema como determinantes
independentes da obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo da silicose
Os estudos satildeo controversos quanto agrave correlaccedilatildeo dos dados cliacutenicos radioloacutegicos e
funcionais na silicose Pacientes com significativa alteraccedilatildeo radioloacutegica pela radiografia
simples de toacuterax e tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo (TCAR) podem se
apresentar oligossintomaacuteticos (7-10)
Em alguns estudos (711-13)
a profusatildeo nodular e
19
coalescecircncia tecircm sido associadas com deterioraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar enquanto que outros
autores natildeo verificam tal associaccedilatildeo (61014-18)
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de tomografia
computadorizada de toacuterax com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por
softwares que mensuram o volume das estruturas selecionadas (19-21)
Considerando que na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na
avaliaccedilatildeo da silicose complicada o objetivo desse estudo foi de determinar a
importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os volumes das massas
conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais
20
2 - REVISAtildeO DA LITERATURA
21 SILICOSE
211 HISTOacuteRICO
A silicose surgiu no periacuteodo paleoliacutetico quando os homens preacute-histoacutericos romperam a
crosta terrestre em busca de minerais para a confecccedilatildeo de seus utensiacutelios (22)
No rio Nilo no Egito a mineraccedilatildeo foi documentada no ano 4000 aC (22)
Hipoacutecrates descreveu em 504 aC o caso de um escavador que respirava com
dificuldade na Antiga Greacutecia enquanto que Pliacutenio (ldquoo velhordquo) mencionou equipamentos de
proteccedilatildeo respiratoacuteria sugerindo que o perigo jaacute era conhecido pelos gregos e romanos (22)
Bernardino Ramazzine considerado o pai da Medicina do Trabalho publicou haacute 300
anos o livro ldquoDe Morbis Artificum Diatribardquo que descrevia as doenccedilas dos operaacuterios
classificando-as de acordo com os vaacuterios ofiacutecios desenvolvidos Ramazzine listou mais de
cinquumlenta ocupaccedilotildees como fonte potencial de doenccedila e acrescentou agrave lista de Hipoacutecrates mais
uma pergunta qual a sua profissatildeo (23)
Peacock nos seus relatos cliacutenico-patoloacutegicos sobre silicose (1860-1866) declarou ter
demonstrado poeira de siacutelica nos pulmotildees utilizando luz polarizada (23)
A expansatildeo industrial e os avanccedilos tecnoloacutegicos do seacuteculo XIX ocasionaram um
aumento do nuacutemero de trabalhadores expostos a elevados niacuteveis de poeira causando com
maior frequecircncia doenccedilas respiratoacuterias (22)
A partir de 1886 as doenccedilas pulmonares ocasionadas por poeiras foram denominadas
ldquopneumoconiosisrdquo (Konis=poeira) por Zenker Nesse mesmo ano Kussmaul identificou a
presenccedila de siacutelica no pulmatildeo e em 1870 Visconti usou o nome especiacutefico silicose termo
derivado do latim onde ldquosiacutelexrdquo (pedra) foi associado ao sufixo ldquoosisrdquo (condiccedilatildeo) (2425)
21
A silicose aguda foi reconhecida em 1929 quando Middlenton descreveu doenccedila
rapidamente progressiva em trabalhadores que manuseavam o poacute de sabatildeo abrasivo (26)
Em 1930 ocorreu um dos maiores desastres industriais dos Estados Unidos Mais de
5000 operaacuterios trabalharam na construccedilatildeo de um tuacutenel em Hawk`s Nest West Virginia Agrave
medida que as escavaccedilotildees foram iniciadas descobriu-se que as rochas da Montanha Gauley
eram ricas em siacutelica podendo ser utilizada na produccedilatildeo de ferro-siacutelica e consequentemente
de ferro As perfuraccedilotildees foram ampliadas e com o objetivo de acelerar a obtenccedilatildeo do material
encontrado as escavaccedilotildees foram realizadas sem a associaccedilatildeo de aacutegua A aacutegua associada agraves
escavaccedilotildees eleva o tempo de perfuraccedilatildeo em 50 poreacutem tem extrema importacircncia em
minimizar a ascensatildeo de poeira respiraacutevel Aleacutem disso os trabalhadores natildeo receberam
qualquer equipamento de proteccedilatildeo individual ficando absolutamente expostos agrave inalaccedilatildeo dos
cristais de siacutelica Dos 5000 indiviacuteduos estima-se que 764 morreram de silicose aguda e
aproximadamente 1500 trabalhadores desenvolveram outras formas de silicose (27)
A partir de entatildeo houve crescente interesse pela higiene industrial levando aos
estudos intensivos sobre ocupaccedilatildeo profissional em trabalhos como perfuraccedilotildees de rochas
ceracircmica pedreiras produccedilatildeo de tijolos e fundiccedilatildeo (24)
A literatura cientiacutefica brasileira sobre pneumoconioses em especial silicose surgiu haacute
mais de 100 anos com a publicaccedilatildeo da tese de Joseacute Nogueira Nunes ldquoDiagnoacutestico e
tratamento das pneumoconiosesrdquo em 26 de maio de 1886 (28)
Os primeiros estudos epidemioloacutegicos sobre a ocorrecircncia de silicose no Brasil foram
realizados pelo Departamento Nacional da Produccedilatildeo Mineral que publicou em 1940 dados
sobre a higiene nas minas de ouro de Minas Gerais enfatizando a associaccedilatildeo da silicose com
a tuberculose (29)
A importacircncia da ocorrecircncia da silicose em trabalhadores das induacutestrias de ceracircmica
do Estado de Satildeo Paulo foi verificada nos trabalhos de Morrone (29)
Nogueira et al(30)
Soto et
al(31)
e Bagatin et al(32)
Formas graves da doenccedila foram descritas em cavadores de poccedilos no Piauiacute e Cearaacute
(3334) (Figura 1-A) e em jateadores de areia da industria naval no Estado do Rio de Janeiro
(Figura 1-B) (35-37)
22
(a) (b)
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia
O primeiro caso de silicose aguda com evoluccedilatildeo fatal em jateadores de areia nos
estaleiros de Niteroacutei foi registrado no Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro em 1986 (38)
O Ministeacuterio do Trabalho e Emprego baixou portaria nuacutemero 99 de 10 de outubro de
2004 com publicaccedilatildeo em Diaacuterio Oficial na data de 21102004 seccedilatildeo 1 proibindo o
jateamento de areia ldquoProibe o processo de trabalho de jateamento que utilize areia seca ou
uacutemida como abrasivordquo Eacute importante salientar que outras teacutecnicas de jateamento existem sem
causar silicose como por exemplo na substituiccedilatildeo da areia por subproduto da bauxita (39)
Observa-se finalmente que da preacute-histoacuteria ateacute hoje essa velha entidade nosoloacutegica
tem sido uma constante na evoluccedilatildeo humana ceifando vidas de indiviacuteduos que sem
condiccedilotildees ambientais adequadas satildeo obrigados a trabalhar para garantir a sobrevivecircncia
212 CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS
As pneumoconioses satildeo doenccedilas resultantes da inalaccedilatildeo e da deposiccedilatildeo de poeiras
minerais nos pulmotildees e da consequente reaccedilatildeo tissular a estas partiacuteculas As manifestaccedilotildees
respiratoacuterias estatildeo associadas aos diferentes efeitos dessa extensa variedade de poeiras sobre
as estruturas pulmonares Dentre as principais pneumoconioses podem ser citadas a silicose a
asbestose a pneumoconiose dos mineiros de carvatildeo e aquelas produzidas pelas poeiras
mistas(29)
23
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar causada pela inalaccedilatildeo de um dos componentes mais
abundantes da crosta terrestre o dioacutexido de siliacutecio (SiO2) ou siacutelica na sua forma cristalina As
principais formas cristalinas satildeo o quartzo tridimita e cristobalita Quartzo eacute a forma mais
abundante de siacutelica cristalina na natureza presente na maioria das rochas e considerada a
forma mais importante de siacutelica na doenccedila humana (22)
A siacutelica amorfa natildeo cristalina eacute
relativamente natildeo toacutexica e ocorre principalmente como terra diatomaacutecia e na siacutelica viacutetrea
Quando a siacutelica amorfa ou o quartzo satildeo aquecidos a altas temperaturas em condiccedilotildees
industriais produz-se a trimidina a cristobalita e a siacutelica viacutetrea permanecendo as formas
cristalinas apoacutes o resfriamento Coletivamente as formas cristalinas e amorfa da siacutelica satildeo
denominadas siacutelica livre (4041)
Silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes um
longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo de
exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante denominada de silicose aguda ou
silicoproteinose A progressatildeo da doenccedila depende de vaacuterios fatores entre eles suscetibilidade
individual quantidade de quartzo a que o trabalhador estaacute exposto tempo de exposiccedilatildeo
interferecircncia de outro mineral na toxicidade do quartzo e caracteriacutesticas fiacutesicas das partiacuteculas
de quartzo pois cristais recentemente fraturados parecem ser mais toacutexicos A doenccedila acomete
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica em diversas atividades induacutestria extrativa mineral
beneficiamento de minerais (corte de pedras britagem moagem e lapidaccedilatildeo) induacutestria de
transformaccedilatildeo (ceracircmicas fundiccedilotildees marmorarias) (Figura 2-A) atividades mistas
(perfuraccedilatildeo de tuacuteneis jateamento de areia (Figura 2-B) cavadores de poccedilos proteacuteticos
borracheiros artistas plaacutesticos) (343538)
(A) (B)
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a
utilizaccedilatildeo do jateamento de areia
24
Em 1999 um decreto brasileiro estabeleceu a relaccedilatildeo entre algumas atividades
profissionais com o desenvolvimento de doenccedilas por exposiccedilatildeo agrave siacutelica (42)
213 EPIDEMIOLOGIA
A silicose eacute a principal causa de invalidez entre as doenccedilas respiratoacuterias ocupacionais
Nos Estados Unidos foi responsaacutevel por 14824 oacutebitos entre 1968 e 1994 207 deles em
indiviacuteduos com idade entre 15 e 44 anos (42)
Durante o periacuteodo de 1991 a 1995 a China reportou mais de 500000 casos de silicose
Na Iacutendia uma prevalecircncia de 55 foi encontrada em jovens trabalhadores de pedreiras Em
Hong Kong eacute a segunda notificaccedilatildeo de doenccedila ocupacional com 100 novos casos
anualmente (42)
Na Uniatildeo Europeacuteia a siacutelica foi identificada como o terceiro canceriacutegeno mais
frequente para trabalhadores superada apenas pela radiaccedilatildeo solar e a exposiccedilatildeo ao tabaco no
ambiente de trabalho (43)
No Brasil a silicose eacute a principal pneumoconiose do ponto de vista epidemioloacutegico e
de sauacutede puacuteblica (44-46)
No ano de 2007 no Brasil foi estimado em cerca de 2 milhotildees de trabalhadores
expostos agrave siacutelica na construccedilatildeo civil 272 mil na induacutestria de minerais natildeo metaacutelicos
particularmente induacutestria de cimento vidro e ceracircmica 270 mil na metaluacutergica
particularmente nas fundiccedilotildees 125 mil na mineraccedilatildeo 131 mil na agricultura 295 mil
expostos no setor de prestaccedilatildeo de serviccedilo ou administraccedilatildeo teacutecnica profissional (43)
(Quadro
1 e Graacutefico 1)
No mapa da exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil (Figura 3) a regiatildeo Sudeste lidera com um
pouco mais de 14 milhotildees de indiviacuteduos expostos seguida das regiotildees Sul (430552
expostos) e Centro-Oeste (247542 expostos) (43)
25
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1985 2007
Setor econocircmico Ocupados Expostos Ocupados Expostos
Extraccedilatildeo mineral 201232 125660 6245 239298 125103 5228
Mineral natildeo-metaacutelico1 418521 238844 5707 489390 272083 5560
Construccedilatildeo civil 1856461 981402 5286 3191676 2076047 6505
Induacutestria metaluacutergica 766708 219552 2864 989635 270847 2737
Borracha fumo couro2 489418 20862 426 465629 9733 209
Agricultura 606989 21194 349 2840920 131967 465
Setor de serviccedilos3 2482649 36009 145 6589423 308036 467
Outros 19513902 10283 005 39275659 19288 005
Total 26335880 1653806 628 54081630 3200108 592
1Ceracircmica e vidro
2Lapidaccedilatildeo de pedras
3Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1 Ceracircmica de vidro 2 Lapidaccedilatildeo de pedras 3 Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
26
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 (Reproduzido do
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Uma vez estabelecido o diagnoacutestico da doenccedila o meacutedico deve preencher o formulaacuterio de
Comunicaccedilatildeo de Acidentes de Trabalho (CAT) que pode ser obtido em empresas e sindicatos
de trabalhadores e encaminhaacute-lo ao Instituto Nacional de Seguro Social (INSS)
independentemente do trabalhador apresentar ou natildeo limitaccedilatildeo funcional Ao INSS caberaacute
avaliar a necessidade de indenizaccedilatildeo ao segurado (42)
No Brasil a Previdecircncia Social concede os benefiacutecios referentes a acidentes e a doenccedilas e
concentra os registros atinentes aos trabalhadores contribuintes No ano de 2009 de janeiro a
novembro foram concedidos 1 milhatildeo e 600 mil benefiacutecios por auxiacutelio doenccedila
previdenciaacuterio Por doenccedilas pulmonares devidos a agentes externos (CID J60-70) foram 241
benefiacutecios dentre estes 131 benefiacutecios por pneumoconioses e 52 por silicose (CID J62) (43)
(Quadro 2)
27
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social
Brasil ndash 2006 a 2009 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Benefiacutecio-Auxiacutelio
Doenccedila acidentaacuterio
2006 2007 2008 2009
Total Brasil 2188671 1825508 356336 1600000
Doenccedilas
pulmonares devido
a agentes externos
(CID J60-70)
587 294 169 241
Pneumoconioses
(CID J60-65)
376 146 97 131
Silicose (CID J62) 184 61 69 52
Janeiro a Novembro de 2009
Nos paiacuteses menos desenvolvidos existem precaacuterias condiccedilotildees de trabalho com
exposiccedilotildees pouco controladas e embora sua incidecircncia tenha diminuiacutedo de forma
significativa em razatildeo das medidas de controle ambiental continuam sendo notificados novos
casos pelo sistema de vigilacircncia (44)
A ocorrecircncia de silicose reflete o fracasso do controle ocupacional da exposiccedilatildeo agrave
poeira de siacutelica Representa um grave problema de sauacutede puacuteblica uma vez que mesmo
evitaacutevel apresenta altos iacutendices de incidecircncia e prevalecircncia especialmente nos paiacuteses menos
desenvolvidos A doenccedila eacute irreversiacutevel e intrataacutevel podendo cursar com graves transtornos
para a sauacutede do trabalhador assim como importante impacto socioeconocircmico (444547)
214 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
De acordo com o tempo e os niacuteveis de exposiccedilatildeo agrave poeira satildeo descritas trecircs formas de
silicose crocircnica acelerada e aguda (silicoproteinose) A silicose crocircnica eacute a forma mais
comum e ocorre apoacutes muitos anos de exposiccedilatildeo a niacuteveis relativamente baixos de poeira A
progressatildeo ocorre lentamente salvo em indiviacuteduos suscetiacuteveis A forma nodular simples natildeo
estaacute geralmente associada a sintomas ou sinais fiacutesicos (39)
Os sintomas podem surgir
tardiamente sendo precedidos de anormalidades na radiografia de toacuterax Os pacientes podem
se queixar de tosse e expectoraccedilatildeo sintomas que muitas vezes podem ser atribuiacutedos a doenccedilas
das vias aeacutereas decorrentes do tabagismo eou agrave exposiccedilatildeo ocupacional (39)
28
O principal sintoma da silicose eacute a dispneia de esforccedilo Entretanto alguns pacientes
mesmo com acometimento radioloacutegico exuberante natildeo apresentam nenhum grau de dispneia
Muitas vezes o aparecimento da dispneia marca o desenvolvimento de complicaccedilotildees como
FMP tuberculose ou doenccedilas das vias aeacutereas Quando a FMP se instala o paciente
desenvolve sintomas relacionados agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares agrave distorccedilatildeo brocircnquica e
ao enfisema A doenccedila pode evoluir nas fases avanccediladas para quadro de franca insuficiecircncia
respiratoacuteria perda de peso e fraqueza generalizada tornando o paciente mais suscetiacutevel a
infecccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior Na FMP a expansibilidade toraacutecica pode estar
diminuiacuteda a traqueacuteia desviada a percussatildeo do toacuterax e o murmuacuterio vesicular afetados em
aacutereas onde haacute fibrose pleural principalmente nas zonas superiores e ruiacutedos adventiacutecios
inespeciacuteficos podem ser auscultados devido agrave distorccedilatildeo brocircnquica e ao acuacutemulo de secreccedilatildeo
Ocasionalmente linfonodos de consistecircncia aumentada satildeo palpados nas cadeias cervicais e
nas fossas supraclaviculares (40)
A silicose acelerada eacute um termo cliacutenico aplicado a uma condiccedilatildeo que tem a velocidade
de progressatildeo intermediaacuteria entre a silicoproteinose aguda e a doenccedila crocircnica nodular
claacutessica requerendo em meacutedia 4 a 8 anos de exposiccedilatildeo agrave poeira para o aparecimento das
alteraccedilotildees radioloacutegicas Essa forma acomete trabalhadores expostos agrave grande quantidade de
siacutelica livre no ambiente de trabalho Os sintomas respiratoacuterios costumam ser mais precoces e
limitantes Com maior frequumlecircncia esses pacientes evoluem para a forma complicada da
doenccedila com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas (40)
A forma aguda e rapidamente progressiva da doenccedila foi observada inicialmente em
trabalhadores de sabatildeo abrasivo e acomete trabalhadores expostos a concentraccedilotildees
excepcionalmente altas de finas partiacuteculas de siacutelica como no jateamento de areia e na
moagem de brita Caracteriza-se por curta exposiccedilatildeo agrave poeira tendo cliacutenica de iniacutecio suacutebito
progressiva e incapacitante com tosse seca astenia febre e perda de peso Ao exame fiacutesico
do toacuterax evidenciam-se estertores crepitantes difusos Em geral os pacientes evoluem para o
oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria em aproximadamente 2 anos (4148)
O diagnoacutestico da silicose eacute usualmente realizado com bases cliacutenicas e radioloacutegicas
sem a necessidade de confirmaccedilatildeo histopatoloacutegica A histoacuteria ocupacional de exposiccedilatildeo agrave
siacutelica livre associada agrave anormalidade das radiografias compatiacuteveis com a doenccedila eacute suficiente
para estabelecer o diagnoacutestico (3941)
Em alguns casos a investigaccedilatildeo diagnoacutestica eacute iniciada por doenccedilas associadas ou por
complicaccedilotildees relacionadas direta e indiretamente agrave silicose como por exemplo aumento da
29
frequumlecircncia de infecccedilotildees respiratoacuterias virais e bacterianas tuberculose neoplasia pulmonar
(scar carcinoma) vasculites e colagenoses (42)
O risco de tuberculose pulmonar eacute maior em indiviacuteduos com histoacuteria presente ou
preacutevia de exposiccedilatildeo agrave siacutelica com ou sem silicose Os estudos demonstram uma incidecircncia de
tuberculose que pode variar de 35 ateacute 30 vezes maior do que observado na populaccedilatildeo geral A
suspeiccedilatildeo de silicotuberculose ocorre quando se evidencia raacutepida progressatildeo das lesotildees
conglomeradas nos lobos superiores aleacutem de sintomas constitucionais como febriacutecula
astenia emagrecimento piora da tosse eou hemoptise (42)
O aumento em ateacute 14 vezes do risco de vasculite sistecircmica ou renal foi evidenciado
em estudo recente (49)
O encontro de anticorpos anticitoplasma de neutroacutefilo positivo nestes
casos sugere o envolvimento de mecanismo autoimune no desenvolvimento da doenccedila (49)
215 ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS
O siliacutecio (Si) eacute o segundo elemento mais abundante da crosta terrestre depois do
carbono Um aacutetomo de Si combinado com dois de oxigecircnio (dioacutexido de siliacutecio) datildeo origem a
siacutelica A siacutelica pode ser encontrada na forma cristalina ou natildeo-cristalina (amorfa) (5051)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) propotildee 40mcgm3 como limite de toleracircncia
para a siacutelica em ambientes fechados Partiacuteculas de tamanho inferiores a 10 microm compotildeem a
fraccedilatildeo respiraacutevel de siacutelica na forma cristalina e a inalaccedilatildeo desta poeira tem sido associada com
o desenvolvimento da silicose (505253)
(Figura 4)
Uma vez inaladas as partiacuteculas de siacutelica depositam-se principalmente nos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos Se o clearance mucociliar ascendente e linfaacutetico natildeo forem capazes
de remover as partiacuteculas elas acabam por induzir um processo inflamatoacuterio caracterizado
inicialmente como uma alveolite podendo evoluir para a fase de fibrose (42)
As partiacuteculas de siacutelica menores do que 10microm ao atingirem a regiatildeo dos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos desencadeiam respostas imunes distintas e intimamente relacionadas
com a concentraccedilatildeo inalada caracterizadas pela toxicidade direta ao epiteacutelio de revestimento
bronquioloalveolar pela ativaccedilatildeo de macroacutefagos e de ceacutelulas epiteliais e pela formaccedilatildeo de
radicais livres Ocorrendo desequiliacutebrio entre os niacuteveis de radicais livres e os mecanismos de
defesa antioxidantes formados pelas enzimas superoacutexido dismutase glutationa peroxidase
catalase e transferrina pode haver lesatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo I aumento da ativaccedilatildeo dos
macroacutefagos e induccedilatildeo de proliferaccedilatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo II (42)
30
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio
(Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
O recrutamento e a ativaccedilatildeo de macroacutefagos promovem a fagocitose dessas partiacuteculas
que pela consequumlente liberaccedilatildeo de enzimas fagossocircmicas acarreta a autoacutelise dessas ceacutelulas
liberando substacircncias que iniciam uma resposta proliferativa de fibras colaacutegenas de reticulina
e de infiltraccedilatildeo mononuclear dispostas de forma concecircntrica que caracterizam o noacutedulo
silicoacutetico A liberaccedilatildeo de espeacutecies reativas de oxigecircnio e de nitrogecircnio bem como a produccedilatildeo
de citocinas inflamatoacuterias como o fator de necrose tumoral alfa (TNFα) o fator de
crescimento tumoral (TGFβ) interleucina ndash 1 entre outros mediadores da inflamaccedilatildeo
completam essa intensa reaccedilatildeo tissular decorrente dessa exposiccedilatildeo (39)
O mecanismo sugerido para explicar a estimulaccedilatildeo dos macroacutefagos ceacutelulas epiteliais e
dos fibroblastos estaacute centrado no papel dos radicais livres Esses radicais alterariam a
31
expressatildeo dos genes responsaacuteveis pela produccedilatildeo de citocinas pela proliferaccedilatildeo e apoptose
celular Diversos estudos apresentaram evidecircncias de que a alteraccedilatildeo da expressatildeo de genes
pela siacutelica eacute mediada pelos fatores de transcriccedilatildeo nuclear NF-kβ e AP-1 (4254)
216 ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS
As alteraccedilotildees patoloacutegicas da silicose de evoluccedilatildeo crocircnica e acelerada satildeo muito
semelhantes o noacutedulo silicoacutetico eacute sua principal caracteriacutestica enquanto a lipoproteinose
alveolar caracteriza a forma aguda da doenccedila caracterizada pela presenccedila de material
lipoproteinaacuteceo eosinofiacutelico na luz alveolar (48)
A lesatildeo parenquimatosa mais precoce da silicose eacute composta de macroacutefagos
carregados de partiacuteculas de siacutelica misturados com coleccedilotildees frouxas de fibras reticulares Estas
alteraccedilotildees focais estatildeo presentes no interstiacutecio e frequumlentemente adjacentes aos bronquiacuteolos
respiratoacuterios vasos pulmonares e regiotildees subpleurais Agrave medida que as lesotildees evoluem o
noacutedulo silicoacutetico pode ser visualizado microscopicamente em trecircs zonas a central contendo
tecido fibroso hialinizado a zona meacutedia de fibras colaacutegenas arranjadas concentricamente e a
zona mais perifeacuterica de fibras colaacutegenas misturadas com macroacutefagos e ceacutelulas linfoides (2239)
Na microscopia com luz polarizada podem ser visualizadas partiacuteculas birrefringentes mais
frequentes na periferia do noacutedulo tanto no interior dos macroacutefagos como no interstiacutecio (42)
A siacutelica pode ser transportada por via linfo-hemaacutetica e se depositar em outros oacutergatildeos
como baccedilo fiacutegado medula oacutessea e linfonodos extratoraacutecicos onde noacutedulos silicoacuteticos podem
ser encontrados (40)
As lesotildees da fibrose maciccedila diferem em aparecircncia dos noacutedulos silicoacuteticos Estas lesotildees
consistem em denso colaacutegeno hialino avascular sem o arranjo concecircntrico das fibras Poucos
linfoacutecitos quantidade variaacutevel de pigmento antracoacutetico e pequenas quantidades de siacutelica satildeo
usualmente encontrados nessas lesotildees (48)
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas da silicose crocircnica acima descritas satildeo tambeacutem
observadas na forma acelerada Aleacutem dos noacutedulos silicoacuteticos e massas fibroacuteticas podem ser
encontrados espessamentos difusos da parede alveolar com componente inflamatoacuterio
intersticial intenso e proliferaccedilatildeo de ceacutelulas alveolares tipo II com descamaccedilatildeo celular nas
luzes alveolares Na silicose acelerada os noacutedulos se apresentam em vaacuterios estaacutegios em
geral satildeo mais celulares e evoluem mais frequumlentemente e precocemente para fibrose
maciccedila(48)
32
Na silicoproteinose as alteraccedilotildees patoloacutegicas satildeo caracterizadas por lesatildeo dos
pneumoacutecitos tipo I presenccedila na luz alveolar de exsudato constituiacutedo por material
lipoproteinaacuteceo que se cora pelo meacutetodo aacutecido perioacutedico de Schiff proliferaccedilatildeo de
pneumoacutecitos tipo II e aumento da produccedilatildeo de fosfoliacutepides em particular o dipalmitol
lecitina A inflamaccedilatildeo intersticial com presenccedila de fibrose geralmente estaacute presente mas natildeo
eacute intensa podendo ou natildeo ser detectada a presenccedila de noacutedulos silicoacuteticos (42)
O lavado broncoalveolar na avaliaccedilatildeo das pneumopatias relacionadas agrave exposiccedilatildeo
ocupacional aleacutem de identificar e documentar a exposiccedilatildeo ao mineral eacute capaz de auxiliar na
elucidaccedilatildeo dos mecanismos envolvidos na patogecircnese da doenccedila Aleacutem disso pode ajudar a
excluir outras causas de doenccedila pulmonar como tuberculose e cacircncer de pulmatildeo Eacute
importante frisar que a simples presenccedila de cristais de siacutelica no lavado broncoalveolar natildeo
fecha o diagnoacutestico de silicose (48)
217 ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS
Na silicose os testes de funccedilatildeo pulmonar apesar de natildeo serem usados como
ferramentas para o diagnoacutestico da doenccedila satildeo amplamente utilizados para analisar a limitaccedilatildeo
funcional ou a incapacidade laborativa e para acompanhar longitudinalmente estes
indiviacuteduos (55)
Devido agrave grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas da silicose e agrave coexistecircncia de
diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A funccedilatildeo
pulmonar pode apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ateacute mesmo
estar dentro dos limites normais (48)
Na forma aguda predomina o padratildeo restritivo e nas formas crocircnicas o padratildeo
obstrutivo em geral pouco ou natildeo responsivo ao uso de broncodilatadores A obstruccedilatildeo eacute
atribuiacuteda a diversos fatores como irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica distorccedilatildeo e
compressatildeo das vias aeacutereas pelos noacutedulos silicoacuteticos e pela fibrose e existecircncia de
enfisema(42)
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na silicose complicada tanto a FMP quanto as sequumlelas de tuberculose satildeo
responsaacuteveis pela siacutendrome restritiva a obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo ou agrave
33
conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina distorccedilatildeo dos brocircnquios e
bronquiacuteolos (55)
Natildeo existe boa correlaccedilatildeo entre os achados de imagem e os paracircmetros funcionais
muito embora a correlaccedilatildeo entre a tomografia computadorizada de toacuterax e a funccedilatildeo pulmonar
seja melhor do que a observada pela radiografia (42)
218 ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes no
diagnoacutestico na documentaccedilatildeo epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconioses A
padronizaccedilatildeo e a classificaccedilatildeo das radiografias de toacuterax visam limitar a variabilidade de
interpretaccedilotildees A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho (OIT) valoriza o tamanho das opacidades pulmonares
e o grau de profusatildeo ou extensatildeo do comprometimento pulmonar poreacutem natildeo inclui as
alteraccedilotildees radioloacutegicas caracteriacutesticas da silicoproteinose (23941)
O padratildeo radioloacutegico de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
comumente referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada
por grandes opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro (23941)
As pequenas opacidades no parecircnquima satildeo classificadas pela forma e tamanho nas
letras p q ou r para opacidades regulares com diacircmetro lt15mm de 15 a 3mm e gt 3mm
respectivamente As opacidades irregulares classificadas em s t u apresentam
respectivamente as seguintes dimensotildees inferior a 15mm (s) 15 a 3mm (t) e superior 3mm
(u) As quatro maiores categorias (0123) do sistema original foram divididas em trecircs
subcategorias numa escala de 12 pontos visando graduar o comprometimento pulmonar na
radiografia de toacuterax de normal ateacute a mais alta profusatildeo das pequenas opacidades (23941)
Grandes opacidades satildeo classificadas em A quando o maior diacircmetro estiver entre 10
cm e 50 cm ou houver mais de uma opacidade com diacircmetro igual ou superior a 10 cm
poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 50 cm Na categoria B o diacircmetro combinado de
uma ou mais opacidades eacute maior que 50 cm poreacutem a aacuterea total deve ser menor que a zona
superior direita (terccedilo superior do pulmatildeo direito) Na categoria C a aacuterea referente agraves
opacidades excede a zona superior direita Na classificaccedilatildeo radioloacutegica ainda haacute graduaccedilatildeo
do espessamento pleural e utilizaccedilatildeo de vaacuterios siacutembolos que codificam outros achados
radioloacutegicos (24148)
34
As manifestaccedilotildees radioloacutegicas da silicose crocircnica classificadas como simples ou
complicada natildeo satildeo especiacuteficas da doenccedila Na silicose simples as pequenas opacidades
arredondadas satildeo produzidas pelo somatoacuterio de noacutedulos silicoacuteticos que quando alcanccedilam 1 a
2mm de diacircmetro datildeo expressatildeo radioloacutegica Os noacutedulos tendem a ser bem circunscritos de
densidade uniforme e geralmente simeacutetricos A princiacutepio os noacutedulos se limitam aos campos
pulmonares superiores (40)
A silicose complicada acaba acometendo 20 a 30 dos indiviacuteduos portadores de
silicose simples Esta forma caracteriza-se pela presenccedila de grandes opacidades com aacutereas
homogecircneas de consolidaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo natildeo segmentar acometendo principalmente os
campos superiores As margens das grandes opacidades satildeo irregulares e mal definidas Em
alguns casos o desenvolvimento das grandes opacidades na radiografia de toacuterax resulta em
aparente diminuiccedilatildeo da profusatildeo dos noacutedulos de fundo causado pela gradual incorporaccedilatildeo
das lesotildees nodulares Com o avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo
enfisema e bolhas ao seu redor e nas bases pulmonares Esta condiccedilatildeo eacute tambeacutem referida
como FMP (48)
Em trabalho realizado por Ferreira et al(4)
foram avaliadas as caracteriacutesticas
radioloacutegicas das massas conglomeradas de 75 pacientes silicoacuteticos a maioria jateadores de
areia com FMP Mais da metade dos pacientes com silicose complicada mostrou na
radiografia de toacuterax grandes opacidades dos tipos B e C denotando a gravidade da doenccedila
nesses pacientes O estudo pela TCAR de toacuterax de 44 pacientes evidenciou que as massas
eram bilaterais predominando nos terccedilos superiores e posteriores em 886 Broncograma
aeacutereo e calcificaccedilotildees no interior das massas foram observados em 704 e 638 dos casos
respectivamente Histoacuteria de tuberculose foi relatada em 52 dos pacientes estudados A
associaccedilatildeo com calcificaccedilotildees linfonodais foi um achado frequumlente A exposiccedilatildeo a elevadas
concentraccedilotildees de poeira e a ocorrecircncia de tuberculose foram consideradas fatores de risco
para o desenvolvimento da FMP (4)
As grandes massas da silicose complicada podem escavar em decorrecircncia de isquemia
e necrose A escavaccedilatildeo todavia natildeo eacute frequumlente na silicose e quando ocorre deve-se antes
pensar em tuberculose O desenvolvimento raacutepido das lesotildees pulmonares particularmente
quando haacute escavaccedilatildeo espessamento pleural apical eou aparecimento de derrame pleural
sugere a coexistecircncia de tuberculose O espessamento pleural eacute comum na fibrose maciccedila
progressiva poreacutem derrame pleural eacute extremamente raro (48)
Aumento dos linfonodos hilares eacute um achado radiograacutefico comum e pode ocorrer em
35
qualquer estaacutegio da silicose podendo preceder o desenvolvimento das lesotildees
parenquimatosas Calcificaccedilatildeo tipo casca de ovo presente em 5 a 10 dos casos eacute causada
pela deposiccedilatildeo de sais de caacutelcio na periferia dos linfonodos hilares e mais raramente nos
linfonodos do mediastino da parede toraacutecica e das aacutereas intra e retroperitoneal Este padratildeo
natildeo eacute caracteriacutestico da silicose podendo ser tambeacutem observado na sarcoidose histoplasmose
e no linfoma apoacutes radioterapia mediastinal (4048)
Eacute importante salientar que mesmo apoacutes remoccedilatildeo da exposiccedilatildeo agrave poeira observa-se
progressatildeo radioloacutegica da silicose (4048)
As alteraccedilotildees radioloacutegicas da silicose acelerada embora semelhantes agraves
encontradas na forma crocircnica surgem mais precocemente e tambeacutem progridem mais
rapidamente (48)
O padratildeo radioloacutegico predominante da silicose aguda ou silicoproteinose eacute a
ocupaccedilatildeo alveolar A radiografia de toacuterax pode mostrar noacutedulos de bordos mal definidos eou
opacidades com padratildeo confluente bilateral difuso peri-hilar mais evidente nas bases
Broncograma aeacutereo pode estar presente (48)
Embora mais sensiacuteveis do que a radiografia de toacuterax a tomografia computadorizada
convencional (TC) e a TCAR natildeo minimizam os problemas diagnoacutesticos nos casos iniciais de
pneumoconioses pois os noacutedulos pulmonares de baixa densidade podem ser confundidos com
estruturas vasculares normais (48)
Diversos trabalhos tecircm sido realizados para estabelecer o papel da TC na avaliaccedilatildeo da
silicose Estudo realizado por Beacutegin et al(9)
em trabalhadores expostos agrave siacutelica criando um
escore semelhante ao da OIT para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees obtidas por TC foi
comparado com o estudo da radiografia de toacuterax em 58 trabalhadores Esse estudo mostrou
que a TC natildeo identifica com maior frequumlecircncia a doenccedila nodular parenquimatosa em relaccedilatildeo agrave
radiografia poreacutem detecta alteraccedilotildees mais precoces de coalescecircncia em pacientes com
silicose simples Vaacuterios outros estudos comprovam que tanto a TC quanto a TCAR
identificam melhor as coalescecircncias e as grandes opacidades aleacutem de definir com maior
fidedignidade a extensatildeo e a graduaccedilatildeo do enfisema associado (3-5911)
Moreira et al(3)
compararam as alteraccedilotildees na radiografia simples de toacuterax com as da
TCAR em 52 pacientes silicoacuteticos e concluiacuteram que a TCAR natildeo demonstrou superioridade
em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de micronoacutedulos nos estaacutegios iniciais da
doenccedila poreacutem a TCAR foi superior agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de noacutedulos com
consequumlente alteraccedilatildeo na categoria radioloacutegica em alguns casos Aleacutem disso a TCAR avaliou
36
de uma forma mais detalhada a presenccedila de coalescecircncias e das grandes opacidades aleacutem do
comprometimento linfonodal e a detecccedilatildeo do enfisema quando comparada com a radiografia
de toacuterax (3)
Em estudo realizado na Itaacutelia Talini et al (14)
correlacionaram radiografia de toacuterax
TCAR e exames funcionais respiratoacuterios em 27 trabalhadores expostos agrave siacutelica Na detecccedilatildeo
precoce da doenccedila a TCAR natildeo mostrou vantagem em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax Houve
poreacutem maior concordacircncia entre os examinadores a respeito da maior reprodutibilidade e
acuraacutecia da TCAR Outro dado importante foi a melhor correlaccedilatildeo entre os achados da TCAR
e os testes de funccedilatildeo pulmonar (1448)
Na praacutetica a radiografia continua tendo papel primordial no diagnoacutestico precoce da
silicose poreacutem a TCAR se mostra superior no que diz respeito agrave avaliaccedilatildeo da progressatildeo da
doenccedila bem como da sua associaccedilatildeo com outras doenccedilas como enfisema tuberculose e
cacircncer (48)
22 DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de TC de toacuterax
com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por softwares que mensuram o volume
das estruturas selecionadas (19-21)
O exame de TC utiliza uma escala baseada na densidade do ar e na densidade da aacutegua
para representar seus dados em forma de imagem Nesta escala denominada de Hounsfield
(em homenagem a Godfrey Hounsfield que foi pioneiro na construccedilatildeo de um aparelho de
TC) foi atribuiacutedo o valor menos mil (-1000) unidades Hounsfield (UH) para a densidade do
ar e o valor zero unidade Hounsfield (0UH) para a densidade da aacutegua (56)
Todas as demais densidades satildeo calculadas com base na reta obtida entre estes dois
pontos da escala A presenccedila do ar nos pulmotildees fornece uma diferenccedila em termos de
densidade pois os pulmotildees tecircm uma densidade meacutedia bastante baixa nesta escala em geral
proacutexima de menos oitocentos e setenta (-870UH) enquanto as demais estruturas do toacuterax tecircm
uma densidade acima de menos cem (-100UH) Assim eacute empregado o limiar menos duzentos
e cinquumlenta (-250UH) como o ideal para separar os pulmotildees do mediastino e da parede
toraacutecica no programa de computador Num passo seguinte de modo similar eacute possiacutevel
37
separar partes dos pulmotildees conforme a faixa das densidades em que se encontram por
exemplo as porccedilotildees de pulmatildeo com enfisema onde a densidade estaacute anormalmente reduzida
pelo aprisionamento de ar nos processos infiltrativos em que na presenccedila de atenuaccedilatildeo em
vidro-fosco eou espessamento de septos conjuntivos o volume de ar contido nestas aacutereas
encontra-se reduzido elevando desta forma a densidade (57)
Graccedilas agrave teacutecnica helicoidal eacute possiacutevel criar reconstruccedilotildees tridimensionais muito
representativas dos oacutergatildeos em estudo Este eacute o recurso tecnoloacutegico que vem ganhando espaccedilo
cada vez maior na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares (56)
As vantagens da tomografia helicoidal incluem uma consideraacutevel reduccedilatildeo dos
artefatos resultantes dos movimentos respiratoacuterios com aquisiccedilatildeo dos cortes durante uma
uacutenica pausa da respiraccedilatildeo se traduzindo desta forma numa melhor reconstruccedilatildeo
tridimensional Os dados adquiridos durante esta varredura uacutenica podem ser analisados
volumetricamente com grande acuraacutecia e precisatildeo e seratildeo a base para a densitovolumetria(58)
A densitovolumetria eacute um meacutetodo de utilizaccedilatildeo recente especialmente dentro da aacuterea
da Pneumologia e suas indicaccedilotildees satildeo restritas ateacute o momento agraves linhas de pesquisa das
doenccedilas pulmonares infiltrativas dos noacutedulos pulmonares dos transplantes pulmonares
principalmente na cirurgia pediaacutetrica do enfisema e do acompanhamento
oncoloacutegico(56575960)
Na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na avaliaccedilatildeo da silicose
complicada
38
3 - OBJETIVOS
31 - OBJETIVO GERAL
Determinar a importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os
volumes das massas conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais na
silicose complicada visando um maior conhecimento do comprometimento pulmonar nesta
doenccedila
32 - OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Comparar o volume das massas silicoacuteticas dos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Comparar o volume do enfisema presente nos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os graus de dispneia de pacientes com opacidades
tipo AB e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os paracircmetros de funccedilatildeo pulmonar de pacientes com
opacidades tipo A B e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema independentes
do tipo de opacidades
39
4 - MATERIAL E MEacuteTODOS
41 - RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
Os pacientes com silicose avaliados neste estudo pertencem a uma coorte de 334
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica atendidos no ambulatoacuterio de doenccedilas ocupacionais
do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro no periacuteodo de 1986 agrave 2010 Destes foram
avaliados 102 pacientes com silicose complicada caracterizada pela presenccedila de grandes
opacidades maiores do que 1 cm no parecircnquima pulmonar Para o estudo foram selecionados
23 pacientes apoacutes a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de seleccedilatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes tabagistas e ex-tabagistas e pacientes com histoacuteria
preacutevia ou atual de tuberculose pulmonar
A participaccedilatildeo desses pacientes ocorreu apoacutes a ciecircncia quanto ao objetivo do estudo e
com o consentimento preacutevio O protocolo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal Fluminense no dia 09 de Julho de 2010
Foram adotados como criteacuterios de inclusatildeo pacientes com diagnoacutestico de silicose
complicada O diagnoacutestico de silicose complicada foi baseado na histoacuteria ocupacional de
exposiccedilatildeo agrave siacutelica e presenccedila de grandes opacidades na radiografia de toacuterax segundo a OIT (2)
Foram avaliadas as seguintes variaacuteveis sociodemograacuteficas idade sexo tipo de
ocupaccedilatildeo peso (kg) altura (cm) iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) aleacutem do tempo de
exposiccedilatildeo (TE) e de afastamento (TA) da ocupaccedilatildeo exercida
O grau de dispneia foi definido atraveacutes da escala de dispneia Medical Research
Council modificado (mMRC) (61)
Nesta escala a dispneia eacute categorizada em 5 graus (0-4) de
acordo com intensidade de dispneia a determinado esforccedilo fiacutesico como observado no
Quadro 3
40
Quadro 3 - Escala de Dispneia - Medical Research Council modificado (Reproduzido de
Consenso Brasileiro de Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras Pneumol 2004 ) (61)
Iacutendices
0 Tenho falta de ar ao realizar exerciacutecio intenso
1 Tenho falta de ar quando apresso o meu passo
2 Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo ou ando mais
devagar que outras pessoas da minha idade
3 Preciso parar muitas vezes devido agrave falta de ar quando ando perto de
100 metros
4 Sinto tanta falta de ar que natildeo saio de casa ou preciso de ajuda para
me vestir ou tomar banho sozinho
Como nesta amostra natildeo foi evidenciado nenhum paciente com grau 4 na escala de
dispneia optou-se em agrupar as categorias da escala de dispneia em dois grupos No grupo 1
(mMRC-A) alocamos os pacientes com graus (0) e (1) e no grupo 2 (mMRC-B) pacientes
com graus (2) e (3) Como 19 pacientes estavam classificados e agrupados no grupo mMRC-
A estudou-se o percentual deste grupo para cada opacidade A B e C e para os volumes de
enfisema e das opacidades tanto em valores absolutos quanto para valores percentuais
Os pacientes foram submetidos aos seguintes exames complementares com intervalo
maacuteximo de um mecircs entre eles estudo funcional radiografia de toacuterax TC de toacuterax e
densitovolumetria pulmonar
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL
Os pacientes foram submetidos agrave espirometria avaliaccedilatildeo dos volumes pulmonares pelo
meacutetodo de diluiccedilatildeo por heacutelio e a medida da capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono
(DLCO) Os testes foram realizados no sistema Collins Plus Pulmonary Function Testing
Systems (Warren E Collins Inc Braintree MA EUA) e seguiram a padronizaccedilatildeo da ATS(62)
e interpretaccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (63)
Todos os paracircmetros espiromeacutetricos e dos volumes pulmonares foram expressos em
valores percentuais dos valores preditos na fase preacute-broncodilatadora Apenas os paracircmetros
razatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada
41
(VEF1CVF) e a razatildeo do volume residual e a capacidade pulmonar total (VRCPT) natildeo foram
expressos em valor percentual Foram utilizados as variaacuteveis volume expiratoacuterio forccedilado no
primeiro segundo (VEF1) capacidade vital forccedilada (CVF) VEF1CVF para espirometria
volume residual (VR) capacidade pulmonar total (CPT) e VRCPT para os volumes
pulmonares estaacuteticos e capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono em mlminmmHg ()
(DLCO) atraveacutes do meacutetodo de respiraccedilatildeo uacutenica
Foram adotadas as equaccedilotildees de Pereira (64)
para a espirometria e de Neder (6566)
para os
volumes pulmonares estaacuteticos e para a difusatildeo ambos baseados em estudos com amostras
populacionais brasileiras saudaacuteveis
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO
As radiografias de toacuterax foram realizadas na posiccedilatildeo poacutestero-anterior e em inspiraccedilatildeo
profunda com um aparelho Siemensreg (modelo LX30 Siemens AG Erlangen Alemanha)
com a seguinte teacutecnica distacircncia de 180cm entre foco e filme regime de 80 kVp tempo de
exposiccedilatildeo de 004 ms A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
OIT (ILO 1980) (2)
foi utilizada para classificaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo comparativas das
radiografias com os padrotildees fornecidos As grandes opacidades foram classificadas em tipo
A quando havia opacidade com o maior diacircmetro entre 1 e 5 cm ou mais de uma opacidade
com diacircmetro igual ou superior a 1 cm poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 5 cm tipo
B quando o diacircmetro combinado de uma ou mais opacidades era maior do que 5cm poreacutem a
aacuterea total era menor que o terccedilo superior do pulmatildeo direito tipo C (Figura 5) quando a aacuterea
referente agraves grandes opacidades excedia o terccedilo superior do pulmatildeo direitoTrecircs B-readers
realizaram as leituras radiograacuteficas e foram cegados quanto agraves avaliaccedilotildees dos outros leitores
aleacutem de qualquer informaccedilatildeo acerca dos dados cliacutenicos e funcionais dos pacientes
A TC de toacuterax helicoidal com estudo em alta resoluccedilatildeo (TCAR) foi feita em um
aparelho GEreg (modelo HiSpeedGeneral Electric Medical Systems Milwaukee Wl EUA)
com a seguinte teacutecnica cortes com espessura de 10mm intervalo de tempo de 15s e
incremento de 10mm reconstruccedilatildeo da imagem com matriz de 512x512 pontos utilizando-se
algoritmo de alta resoluccedilatildeo largura de janela de 1000UH niacutevel meacutedio de janela de -700UH
Os exames foram realizados com os pacientes na posiccedilatildeo em decuacutebito dorsal Natildeo foi
utilizado meio de contraste na realizaccedilatildeo dos exames (Figuras 6)
A radiografia de toacuterax e a TC helicoidal foram realizadas no mesmo dia
42
(A) (B)
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose
complicada tipo C evidenciando infiltraccedilatildeo nodular e grandes opacidades predominando nas
metades superiores e posteriores de ambos os pulmotildees
Figura 6 ndash TCAR do mesmo paciente evidenciando massa silicoacutetica presente na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo poacutestero-superior do
pulmatildeo direito
43
44 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi realizada a partir das imagens obtidas por TC Os dados foram
processados utilizando-se um filtro mole (sem realce de bordas) O escaneamento foi
realizado com os pacientes na posiccedilatildeo supina em apneacuteia em inspiraccedilatildeo maacutexima forccedilada
(capacidade pulmonar total) Natildeo foram utilizados sedativos Imagens adicionais de TCAR
foram utilizadas para complementar a investigaccedilatildeo radioloacutegica As mesmas imagens em
arquivos DICOM foram enviadas para o software Philips Extended Brilliance Workspace
V3002785 (Holanda 2006) e para uma Centricity Workstation RA100 2101 GE Medical
Systems para serem poacutes processadas Apenas as imagens helicoidais foram utilizadas na
mensuraccedilatildeo dos volumes As imagens em alta resoluccedilatildeo foram utilizadas para confirmar os
achados radioloacutegicos As afericcedilotildees realizadas foram o volume pulmonar total volume do
enfisema e o volume das massas conglomeradas
O volume das massas conglomeradas foi medido com a ajuda de um software que foi
inicialmente desenvolvido para o caacutelculo do volume de noacutedulos pulmonares (software Philips
Extended Brilliance Workspace V3002785- Lung Nodules Netherlands 2006) e foi
adaptado para esta condiccedilatildeo O operador selecionou a massa pulmonar silicoacutetica e o software
identificou e ressaltou todas as massas
Em seguida o operador ajustou o formato das massas e enviou automaticamente para o
caacutelculo do volume Esse processo foi repetido para todas as massas pulmonares maiores do
que 10cm e os volumes das massas foram calculados para cada pulmatildeo (Figuras 7 e 8)
O volume total das imagens originais incluiu o ar em torno do paciente o mediastino
a parede toraacutecica e parte das estruturas do abdome superior aleacutem dos pulmotildees Inicialmente
as imagens foram segmentadas pela seleccedilatildeo das estruturas remanescentes que apresentaram
densidade entre -1024UH e -250UH Esta margem de densidade exclui do caacutelculo do volume
o mediastino as viacutesceras abdominais a parede toraacutecica os grandes vasos e as massas
pulmonares Apoacutes esta primeira segmentaccedilatildeo restaram os pulmotildees e o ar em torno do
paciente aleacutem do ar contido no trato gastrointestinal Em seguida utilizou-se uma ferramenta
denominada ldquoKeep the objectrdquo onde foi possiacutevel selecionar e escolher apenas o pulmatildeo e o ar
das vias aeacutereas excluindo-se todas as estruturas residuais
44
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada
45
Na maioria dos casos esta teacutecnica eacute suficiente para isolar os pulmotildees e o ar das
grandes vias aeacutereas das estruturas que natildeo interessam para o estudo Isto pode ser confirmado
pela anaacutelise de imagens 3D virtuais construiacutedas a partir do volume ou da formaccedilatildeo da
superfiacutecie Em alguns casos eacute necessaacuterio completar a segmentaccedilatildeo utilizando a ferramenta
rdquoregiatildeo de interesserdquo (ROI) para excluir o ar externo ao toacuterax (fora do paciente ou no
abdome) Neste estaacutegio o volume final corresponde ao volume pulmonar de ambos os
pulmotildees incluindo as vias aeacutereas centrais Foram obtidos o volume pulmonar total o volume
do enfisema (utilizando-se uma faixa de densidade entre -1024UH e -950UH) e o volume
pulmonar normal (faixa de densidade entre -950UH e -670UH) (Figuras 9 e 10)
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total
46
Figura 10 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar com realce das massas silicoacuteticas em paciente com silicose
complicada
A escolha da margem de densidade para o pulmatildeo normal foi baseada em primeiro
lugar para excluir as aacutereas de enfisema (le - 950UH) Outra justificativa se deve que ao
utilizar um software onde se utilizou uma maacutescara de densidades notou-se que a densidade de
-670 UH (-950UH -670UH) foi a mais adequada para excluir todas as lesotildees ocasionadas pela
silicose aleacutem de aacutereas hiperdensas em torno das lesotildees silicoacuteticas Desta forma utilizou-se
em todos os casos a densidade de -670HU para mensurar o volume do pulmatildeo normal
Foram utilizados para o atual estudo os volumes mensurados das massas silicoacuteticas
(VL) e do enfisema pulmonar (VE) aleacutem do somatoacuterio dos volumes das massas e do
enfisema (VLVE) Todos os volumes mensurados foram expressos tanto em volume absoluto
(cm3) quanto em volume percentual () comparativamente ao volume pulmonar total
tambeacutem obtido atraveacutes desta teacutecnica
47
45 - ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Na anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o software estatiacutestica SASreg System versatildeo 611
(SAS Institute Inc Cary North Carolina) Foram utilizados meacutetodos natildeo parameacutetricos pois
as variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (Gaussiana) devido a grande dispersatildeo e
rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov
A comparaccedilatildeo das variaacuteveis cliacutenicas de funccedilatildeo pulmonar e densitovolumetria
pulmonar entre trecircs niacuteveis de opacidade (A B e C) foram avaliadas pela ANOVA natildeo
parameacutetrico de Kruskal-Wallis e pelo teste de comparaccedilotildees muacuteltiplas de Dunn (67)
este para
identificar quais os niacuteveis que diferem significativamente entre si ao niacutevel de 5 O grau de
dispneia entre os niacuteveis de opacidade foi avaliado teste exato de Fisher Na classificaccedilatildeo das
radiografias de toacuterax utilizou-se a correlaccedilatildeo interobservador quando pelo iacutendice Kappa (68)
O coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman foi usado para medir o grau de associaccedilatildeo
entre as variaacuteveis numeacutericas de funccedilatildeo pulmonar com as de densitovolumetria
O criteacuterio de determinaccedilatildeo de significacircncia adotado foi o niacutevel de 5
48
5 - RESULTADOS
51 ndash RESULTADOS GERAIS
Dos 23 pacientes avaliados 20 eram homens com meacutedia de idade de 50 anos (31 - 74
anos) (Tabela 2)
Dentre as atividades profissionais a mais prevalente foi a de jateamento de areia com
15 pacientes (652) seguida da de marteleteiro com 3 indiviacuteduos (13) e da de lapidaccedilatildeo
com 2 indiviacuteduos (86) Outras ocupaccedilotildees presentes foram proteacutetico pintor e artesatildeo com 1
paciente (44) para cada atividade (Graacutefico 2)
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo a ocupaccedilatildeo exercida
A mediana do tempo de exposiccedilatildeo foi de 15 anos sendo a exposiccedilatildeo mais curta de 10
anos e a mais prolongada de 30 anos (Tabela 2)
Quando avaliados clinicamente atraveacutes da escala de dispneia 2 (87) pacientes
foram classificados no grau 0 17 (739) no grau 1 2 (87) no grau 2 e 2 (87) no grau 3
(Graacutefico 3)
15 3
2
3
Jateamento de areia
Marteleteiro
Lapidaccedilatildeo
Outras
49
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
classificaccedilatildeo da escala de dispneia (mMRC)
Com relaccedilatildeo aos grupos mMRC-A e mMRC-B podemos observar um predomiacutenio dos
pacientes no grupo mMRC-A com 19 pacientes (Graacutefico 4)
Com relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo funcional dos pacientes o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi
observado em 20 pacientes correspondendo a 871 dos casos sendo que 15 (75)
pacientes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo leve 3 (15) pacientes distuacuterbio
ventilatoacuterio obstrutivo moderado e 2 (10) pacientes distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo
acentuado Os 3 pacientes restantes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo (1 caso)
distuacuterbio ventilatoacuterio misto (1 caso) e exame espiromeacutetricos dentro da normalidade (1 caso)
(Graacutefico 5)
0 5 10 15 20
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
50
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala
de dispneia (grupos mMRC-A e mMRC-B)
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
analise de espirometria
Quanto ao teste de difusatildeo com monoacutexido de carbono 17 (74) pacientes
apresentaram teste difusional normal 3 (13) distuacuterbio difusional leve e 3 (13) distuacuterbio
difusional moderado O distuacuterbio difusional grave natildeo foi evidenciado nesta amostra (Graacutefico
6)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
mMRC-A mMRC-B
Seacuterie1 19 4
Obstrutivo 20
Restritivo 1 Misto 1 Normal 1
Obstrutivo
Restritivo
Misto
Normal
51
Quanto a classificaccedilatildeo radioloacutegica das grandes opacidades na radiografia de toacuterax
verificou-se que 8 (348) pacientes apresentaram grandes opacidades do tipo A 12 (522)
do tipo B e 3 (13) do tipo C (Graacutefico 7)
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica
As caracteriacutesticas gerais paracircmetros cliacutenicos e funcionais dos pacientes com silicose
Normal 17
Leve 3
Moderado 3
Normal
Leve
Moderado
Tipo A 8
Tipo B 12
Tipo C 3
Tipo A
Tipo B
Tipo C
52
complicada distribuiacutedos pelo tamanho das opacidades e do total da amostra estatildeo
representados na Tabela 1
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C)
A B C Total P-valora
Variaacuteveis n=8 n=12 n=3 n=23
Idade (anos) 395 (365-535) 490 (462-550) 710 (42-74) 480 (430-550) 0094
Peso (kg) 649 (56-725) 700 (617-732) 467 (446-630) 675 (595-742) 046
Altura (cm) 164 (1565-1765) 1635 (1600-1700) 1580 (1525-1635) 1630 (1590-1700) 045
IMC (kgm2) 229 (219-237) 253(23-275) 216 (17-277) 234 (22-266) 019
TE (anos) 18 (155-21) 130 (100-200) 100 (100-100) 150 (100-200) 0061
TA (anos) 8 (4-145) 115 (50-150) 160 (140-280) 120 (50-150) 014
mMRC-A n() 7 (875) 11 (917) 1 (333) 18 (78) 0093b
CVF () 1025 (865-115) 1005 (840-1085) 850 (625-111) 1000 (820-1130) 053
VEF1 (T) 92 (785-985) 770 (610-890) 570 (390-910) 830 (570-970) 023
VEF1CVF 72 (66-76) 665 (570-705) 650 (365-760) 680 (590-740) 031
CPT () 89 (865-980) 1035 (855-1105) 900 (720-1030) 940 (850-1050) 036
VR () 835 (750-960) 855 (725-1105) 1010 (960-1110) 900 (750-1000) 021
VRCPT 28 (255-305) 355 (305-430) 460 (410-460) 340 (270-410) 0009
DLCO () 89 (78-1235) 885 (715-93) 660 (560-1040) 880 (710-1020) 044
TE tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica TA tempo de afastamento da siacutelica IMC Iacutendice de Massa Corporal (Kgm2)
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono mMRC-1 modified Medical Research Council grupo
correspondente aos graus de dispneia 0 e 1 Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e intervalo
interquartil a ANOVA (Kruskal-Wallis) b teste exato de Fisher
O estudo comparativo entre os grupos de pacientes portadores de grandes opacidades
(A B e C) natildeo evidenciou diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis sociodemograacuteficas
53
analisadas e o mesmo sendo observado para os paracircmetros cliacutenicos os (graus de dispneia) No
estudo funcional quando se comparou as grandes opacidades apenas o VRCPT foi inferior
nas opacidades tipo A em relaccedilatildeo agraves opacidades tipo B e C com significacircncia estatiacutestica Os
valores do CVF VEF1 e DLCO foram inferiores nas grandes opacidades tipo C em relaccedilatildeo agraves
opacidades tipo A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Os valores do VR e
VRCPT foram maiores nas opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Tabela
1)
52 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi utilizada para mensurar o volume das massas silicoacuteticas e do
enfisema
Os valores das medianas e intervalos interquartis dos volumes das massas silicoacuteticas
do enfisema e do somatoacuterio de ambos os volumes estatildeo representados na Tabela 2
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C A B C Total p-value
a
Volumes n=8 n=12 n=3 n=23
VL (cm3) 514 (296-1176) 90 (190-1288) 2630 (398-4130) 790 (210-1460) 025
VL () 125 (069-203) 168 (037-315) 743 (105-966) 164 (043-312) 020
VE (cm3) 1835 (1535-2535) 1425 (1090-3070) 1200 (1180-8000) 1650 (1160-2800) 084
VE () 403 (314-443) 285 (218-581) 334 (316-187) 334 (259-522) 058
VLVE (cm3) 2624 (1790-3242) 2119 (1351-4639) 381 (1598-12130) 221 (1598-4377) 070
VLVE () 511 (39-59) 533 (33-87) 108 (42-284) 533 (383-98) 044
VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3) volume do enfisema VL() volume percentual das massas
silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas
silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos valores percentuais referentes ao volume das massas e
volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar total Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e
intervalo interquartil aANOVA de Kruskal-Wallis
Na anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de
grande opacidades natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os volumes absolutos e
percentuais das grandes opacidades tipo A e B No entanto o volume das grandes opacidades
54
tipo C foi superior embora a diferenccedila natildeo tenha sido significativa (Graacuteficos 8)
O volume do enfisema natildeo diferiu em relaccedilatildeo ao tamanho das opacidades (Graacutefico 9)
No entanto o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valores absoluto e percentual foi
superior nas grandes opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Graacutefico 10)
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e
percentual nos diferentes tipos de opacidade
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de opacidade
CBA
Opacidade
500
400
300
200
100
0
VL
(c
m3
)
p = 025
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
VL
(
)
p = 020
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VE
(c
m3)
p = 084
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
VE
(
)
p = 058
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
55
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade
No estudo das correlaccedilotildees foi observado que o volume das massas (VL) natildeo se
correlacionou com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais (Tabela 3) enquanto o volume do
enfisema em valor absoluto (VEcm3) se correlacionou com significacircncia estatiacutestica com os
iacutendices CVF () (r=041 p=004) VR () (r=049 p=001) e CPT () (r=044 p=003) e
o volume percentual do enfisema (VE) apenas com o VR () (r=053 p=0009) (Tabelas 3
e Graacutefico 11)
O paracircmetro VR () tambeacutem se correlacionou com os volumes absoluto e percentual
de VLVE com r=046 p=002 e r=043 p=003 respectivamente (Tabelas 3 e Graacuteficos 12)
O Graacutefico 13 demonstra que quanto maior o volume das massas silicoacuteticas maior o
grau de enfisema embora sem apresentar significacircncia estatiacutestica
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VL
VE
(cm
3)
p = 070
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
30
25
20
15
10
5
0
VL
VE
(
)
p = 044
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
56
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas
silicoacuteticas (VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores
absolutos e percentuais
Variaacutevel VL
(cm3)
VL () VE
(cm3)
VE () VLVE
(cm3)
VLVE
()
VEF1 () r
s
-0138 -0177 0240 0272 0236 0192
p 053 042 027 021 028 038
CVF () r
s
-0139 -0213 0419 0385 0367 0257
p 053 033 0047 0070 0085 024
VEF1CVF r
s
-0036 -0008 -0207 -0122 -0175 -0096
p 087 097 034 058 042 066
VR () r
s
0240 0180 0492 0529 0469 0433
p 027 041 0017 0009 0024 0039
CPT () r
s
-0182 -0277 0442 0358 0351 0192
p 041 020 0035 0094 010 038
VRCPT r
s
0227 0248 -0147 -0158 -0080 -0052
p 030 025 050 047 072 081
DLCO () r
s
0059 -0020 0284 0260 0386 0302
p 079 093 019 023 0069 016
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3)
volume do enfisema VL() volume percentual das massas silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema
VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos
valores percentuais referentes ao volume das massas e volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar
total r coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman p p-valor
57
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF()
(r=041 p=004) (b) VR () (r=049 p=001) (c) CPT ()(r=044 p=003) e (d) VE () e
VR () (r=052 p=0009)
(a) (b)
(c) (d)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
VR ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
VR ()
VE
(
)
50 60 70 80 90 100 110 1200
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CPT ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 1300
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CVF ()
VE
(cm
3)
58
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor
absoluto e percentual e o VR() (a) (r=043 p=003) (b) (r=046 p=002)
(a) (b)
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()
(a) (b)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0 50 100 150 200 250 300 350 400
VL (c m3)
VE
(c
m3)
rs = 0190 p = 038
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VL ( )
VE
(
)
rs = 0127 p = 056
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
VR ()
VLV
E (
cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
5
10
15
20
25
30
VR ()
VL
VE
(
)
59
6 - DISCUSSAtildeO
A silicose eacute a pneumoconiose mais prevalente no Brasil e no mundo O interesse por
essa doenccedila foi despertado pela constataccedilatildeo de sua alta incidecircncia em trabalhadores dos
estaleiros navais da orla mariacutetima da Baiacutea de Guanabara (Niteroacutei Rio de Janeiro) que
buscavam atendimento nos hospitais da regiatildeo Esses pacientes a maioria constituiacuteda de
jateadores de areia satildeo expostos a concentraccedilotildees excepcionalmente altas de partiacuteculas de
siacutelica desenvolvem a forma acelerada da doenccedila e com maior frequecircncia evoluem para a
forma complicada com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas que distorcem e destroem a
arquitetura pulmonar (14)
Neste estudo o jateamento de areia foi a atividade profissional
responsaacutevel pelo maior numero de casos da doenccedila
Alguns autores (41069)
verificaram que os fatores de risco mais significativos
associados com a forma complicada da doenccedila (FMP) satildeo os altos iacutendices de exposiccedilatildeo agrave
poeira histoacuteria de tuberculose e alta profusatildeo das pequenas opacidades na radiografia de
toacuterax Desta forma dos 102 pacientes inicialmente estudados foram excluiacutedos 79 pacientes
por serem fumantes eou por terem histoacuteria de tuberculose sendo selecionados para o estudo
apenas 23 pacientes
A maioria dos trabalhos (12-14167071)
que analisou a funccedilatildeo pulmonar na silicose
incluiu indiviacuteduos fumantes ex-fumantes eou com histoacuteria de tuberculose fato este que pode
ser justificado pela forte associaccedilatildeo desses achados na populaccedilatildeo de silicoacuteticos Entretanto
neste estudo muito cuidado foi tomado no sentido de excluir os efeitos do tabagismo e outras
comorbidades com intuito de que apenas as alteraccedilotildees decorrentes da silicose fossem
avaliadas
Devido a grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas e patoloacutegicas da silicose e agrave
coexistecircncia de diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A
funccedilatildeo pulmonar pode estar dentro dos limites normais ou apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo
associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ainda de restriccedilatildeo pura (616)
60
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na forma complicada da doenccedila observou-se com
mais frequumlecircncia alteraccedilotildees da funccedilatildeo pulmonar A obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo
e suas consequumlecircncias e agrave conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina
distorccedilatildeo dos brocircnquios e dos bronquiacuteolos aleacutem de enfisema (711)
Nos estaacutegios mais
avanccedilados a restriccedilatildeo pode predominar
Ateacute o momento natildeo existe um padratildeo de referecircncia que quantifique com exatidatildeo a
disfunccedilatildeo pulmonar associada agrave silicose Para fins de compensaccedilatildeo muitos paiacuteses utilizam a
combinaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos funcionais e a Classificaccedilatildeo Internacional de Radiografias
de Pneumoconioses da OIT (ILO1980)(2)
para avaliar a presenccedila e o grau de
comprometimento respiratoacuterio resultante da silicose (7)
Vaacuterios estudos demonstraram uma fraca correlaccedilatildeo entre as escalas de dispneia
paracircmetros funcionais e alteraccedilotildees radioloacutegicas em pacientes com silicose (672-74)
Bauer et
al(16)
avaliaram a correlaccedilatildeo entre a classificaccedilatildeo radioloacutegica (ILO) e graus de dispneia e natildeo
verificaram correlaccedilatildeo significativa Neste estudo a maioria dos pacientes foi classificada no
grau 1 na escala mMRC e tambeacutem natildeo foi observada correlaccedilatildeo do grau de dispneia com o
tamanho das opacidades da radiografia de toacuterax
Neste estudo observou-se que o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi o mais frequente
sendo diagnosticado em 87 dos casos Este dado estaacute de acordo com outros estudos que
tambeacutem mostraram predominacircncia de distuacuterbio obstrutivo em relaccedilatildeo ao distuacuterbio
restritivo(711)
Na silicose a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo pode ser causada por diversos fatores incluindo
tabagismo hiperreatividade das vias aeacutereas irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica (6)
presenccedila de grandes opacidades (6714)
e enfisema (677175)
Considerando o fato da amostra do presente trabalho ter sido constituiacuteda
exclusivamente de indiviacuteduos natildeo fumantes a gecircnese do fenocircmeno obstrutivo natildeo deve ser
atribuiacuteda ao tabaco Desta forma eacute possiacutevel que as grandes opacidades e o enfisema
paracicatricial associado a elas sejam os principais mecanismos responsaacuteveis pelo fenocircmeno
obstrutivo
Em alguns estudos (7811-137075)
a profusatildeo nodular coalescecircncias e grandes
opacidades tecircm sido associadas com a deterioraccedilatildeo pulmonar enquanto que em outros tal
correlaccedilatildeo natildeo foi observada (61014-18)
Ooi et al(7)
estudaram 76 pacientes com silicose (58
61
com FMP) e observaram maior comprometimento da funccedilatildeo pulmonar nos pacientes com
silicose complicada quando comparados aos pacientes com silicose simples Arakawa et al(6)
observaram que os valores espiromeacutetricos natildeo diferiram entre os dois grupos (simples x
complicada) Este resultado foi atribuiacutedo ao fato das grandes opacidades serem do tipo A
Lopes et al (11)
estudaram pacientes portadores de silicose complicada natildeo tabagistas e sem
histoacuteria de tuberculose e observaram queda da funccedilatildeo pulmonar associada agrave extensatildeo das
alteraccedilotildees estruturais o que tambeacutem foi observado neste estudo Estes achados estatildeo de
acordo com outros trabalhos que tambeacutem mostraram uma maior correlaccedilatildeo do dano funcional
com o grau das grandes opacidades (7111275)
Ateacute o presente momento a literatura natildeo foi capaz de estabelecer de forma definitiva o
que determinaria o comprometimento cliacutenico e funcional dos pacientes com fibrose maciccedila
progressiva o que suscita alguns questionamentos Esse comprometimento seria atribuiacutedo
apenas agrave presenccedila das grandes opacidades silicoacuteticas (71112)
agrave extensatildeo do enfisema
pulmonar(1315707176)
ou ainda ao somatoacuterio dos dois fatores
Como o sistema de classificaccedilatildeo radioloacutegica da OIT natildeo gradua o enfisema alguns
autores sugerem que a deterioraccedilatildeo funcional pulmonar poderia estar relacionada natildeo somente
agraves alteraccedilotildees parenquimatosas provocadas pela silicose mas principalmente pela presenccedila do
enfisema (713-15707176)
A densitovolumetria pulmonar permite calcular o volume dos pulmotildees estruturas do
toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a partir diferenccedila da densidade das imagens
adquiridas durante um exame de tomografia computadorizada (18-20)
Neste trabalho a
densitovolumetria foi utilizada de forma pioneira no estudo da silicose complicada
Na densitovolumetria o volume das grandes opacidades tipo C foi maior que o das
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Este fato pode
ser justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
Aleacutem disso os volumes semelhantes encontrados entre os distintos tipos de opacidade
A e B poderiam ser justificados pela maior sensibilidade da densitovolumetria na mensuraccedilatildeo
das opacidades onde natildeo a aacuterea (ILO 1980) (2)
mas sim o volume eacute quantificado a partir de
imagens tridimensionais Os resultados encontrados se assemelham com estudos que
utilizaram a mesma teacutecnica em noacutedulos pulmonares solitaacuterios demonstrando clara
divergecircncia entre a afericcedilatildeo da aacuterea e do volume do noacutedulo Quando um noacutedulo ou massa
pulmonar eacute avaliado atraveacutes de uma radiografia de toacuterax ou atraveacutes de cortes tomograacuteficos a
imagem mensurada atraveacutes de seu diacircmetro maacuteximo natildeo corresponde agrave variaccedilatildeo volumeacutetrica
62
principalmente devido ao seu crescimento assimeacutetrico (757778)
Neste estudo natildeo foi observada correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e os
paracircmetros cliacutenicos e funcionais Entretanto o volume do enfisema mostrou correlaccedilatildeo com
alguns paracircmetros funcionais Diante desses achados eacute possiacutevel que o enfisema seja o
principal responsaacutevel pela disfunccedilatildeo pulmonar desses pacientes o que estaacute de acordo com
outros estudos (7137179)
Kinsella et al (70)
estudaram 30 pacientes silicoacuteticos (17 FMP pela
TC) e concluiacuteram que o enfisema apresentou maior correlaccedilatildeo com os paracircmetros funcionais
do que o grau de profusatildeo nodular Arakawa et al(6)
estudaram 37 pacientes portadores de
silicose (14 FMP) e tambeacutem demonstraram que o enfisema mostrou forte correlaccedilatildeo inversa
com os paracircmetros funcionais quando comparado ao grau de profusatildeo de noacutedulos e massas
conglomeradas
A radiografia convencional de toacuterax foi por muitos anos utilizada na investigaccedilatildeo de
pacientes com enfisema com sensibilidade elevada apenas no enfisema grave No enfisema a
TC de toacuterax vem sendo subutilizada Existe um potencial diagnoacutestico muito grande que ainda
se encontra mais restrito a centros de excelecircncia ou a centros de pesquisa Na rotina geral a
TC tem sido utilizada na anaacutelise subjetiva da extensatildeo e do tipo das lesotildees enfisematosas
Tradicionalmente o enfisema eacute estudado com teacutecnica de alta resoluccedilatildeo e com filtros de
imagem que intensificam os contornos entre estruturas de diferentes densidades o que facilita
a anaacutelise pela vista humana A TC helicoidal tornou viaacutevel a realizaccedilatildeo de exames de TC de
toacuterax com uma aquisiccedilatildeo de todas as imagens durante uma uacutenica pausa respiratoacuteria Essa
capacidade teacutecnica abriu novos caminhos na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares Medidas
objetivas do volume pulmonar total e do volume de pulmatildeo afetado pelo enfisema pulmonar
podem ser realizadas com precisatildeo de 99 (2080)
O uso da densitovolumetria apresenta
diversas vantagens como a afericcedilatildeo volumeacutetrica de forma objetiva e raacutepida por se tratar de
um meacutetodo automatizado No enfisema a densitovolumetria apresenta grande vantagem
quando comparada agrave avaliaccedilatildeo subjetiva por TC principalmente no caso de distribuiccedilatildeo
heterogenea pelo parecircnquima pulmonar (81)
Irion et al(21)
estudaram 30 pacientes com o objetivo de quantificar atraveacutes da
densitovolumetria o percentual de enfisema Os autores demonstraram que em pacientes
hiacutegidos e sem histoacuteria de doenccedila pulmonar ou de tabagismo o iacutendice de enfisema foi de no
maacuteximo 035 do volume pulmonar total incluindo traqueacuteia e os brocircnquios principais Neste
estudo onde foram avaliados pacientes silicoacuteticos natildeo tabagistas e sem histoacuteria de
tuberculose utilizando a mesma teacutecnica o valor mensurado de enfisema variou de 07 a
63
19 do volume pulmonar total demonstrando que a presenccedila de FMP ou da proacutepria poeira de
siacutelica foi capaz de causar o enfisema
Alguns trabalhos mostraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais (8182)
Mergo et al (82)
estudaram 36 pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva
crocircnica e evidenciaram correlaccedilatildeo significativa entre o volume do enfisema e os paracircmetros
VR VEF1 VEF1 CVF e DLCO Park et al (81)
estudaram 60 pacientes (25 pacientes com
enfisema na TC) e demonstraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais VEF1 VEF1CVF CPT e DLCO Neste estudo o volume do enfisema apresentou
correlaccedilatildeo significativa com CVF CPT e VR O aumento do CPT pode ser justificado pela
elevaccedilatildeo do VR achados compatiacuteveis com o enfisema encontrado (8384)
A elevaccedilatildeo
proporcional do CVF pode ser justificada pelo estudo de Gibson et al (85)
onde os autores
relataram que em casos de enfisema precoce o aumento do CVF pode ser acompanhado pela
elevaccedilatildeo do CPT devido ao aumento da distensibilidade dos pulmotildees
Esse estudo tem algumas limitaccedilotildees Primeiro o pequeno nuacutemero da amostra devido
ao exaustivo rigor acerca dos criteacuterios de inclusatildeo e principalmente de exclusatildeo ocasionado
pela elevada prevalecircncia de tabagismo e tuberculose nos pacientes silicoacuteticos com FMP
dificultando uma melhor anaacutelise das correlaccedilotildees Segundo as limitaccedilotildees da proacutepria teacutecnica
devido a diversas variaacuteveis que podem influenciar nos resultados como a cooperaccedilatildeo do
paciente o treinamento do operador a manutenccedilatildeo e calibraccedilatildeo do equipamento e a posiccedilatildeo
do paciente no momento do escaneamento (808186)
Com certeza o uso mais generalizado da
densitovolumetria traraacute mudanccedilas em muitos dos conceitos atuais sobre a silicose
esclarecendo melhor a importacircncia do enfisema associado agraves massas silicoacuteticas e sua
influecircncia no comprometimento da funccedilatildeo pulmonar
64
7 - CONCLUSOtildeES
1 - A anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de grande
opacidades mostrou que o volume das grandes opacidades tipo C foi superior em relaccedilatildeo as
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa fato possivelmente
justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
2 - A anaacutelise comparativa do volume de enfisema entre os diferentes tipos de opacidade natildeo
mostrou diferenccedila significativa
3 - Os volumes das massas e do enfisema natildeo se correlacionaram com os graus de dispneia
4 - Natildeo houve correlaccedilatildeo dos volumes das massas com os paracircmetros funcionais
5 - O volume do enfisema se correlacionou com os paracircmetros funcionais CPT VR CVF
6 - Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema
7 - Os resultados sugerem que o volume do enfisema mais do que o volume das massas
silicoacuteticas possa ser o principal responsaacutevel pelo comprometimento funcional dos pacientes
com silicose complicada
65
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measurements Korean J Radiol 2011 12 (2) 169-75
73
9 - APEcircNDICE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE_________________________________________________________________
IDADE_______ANOS RG__________________________RG HUAP__________________________
RESPONSAacuteVEL LEGAL ________________________________________________________________
(se for o caso)
TIacuteTULO DO PROJETO DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA
SILICOSE COMPLICADA CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
RESPONSAacuteVEL PELO PROJETO Dr Marcos Ceacutesar Santos de Castro
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA - UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF
Eu_________________________________________________________ estou de acordo em participar voluntariamente da pesquisa
DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA SILICOSE COMPLICADA
CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
Declaro ter recebido as devidas informaccedilotildees relacionadas a esta pesquisa para ajudar na avaliaccedilatildeo e acompanhamento dos
pacientes com silicose
Para realizaccedilatildeo desta pesquisa receberei todas as informaccedilotildees referentes aos exames (Espirometria Radiografia de toacuterax e
tomografia computadorizada de toacuterax) que seratildeo realizados
Fui informado de que tanto a espirometria quanto a radiografia de toacuterax satildeo exames realizados rotineiramente pelo serviccedilo pelo
menos anualmente sem representar MAIOR RISCO ADICIONAL ao meu quadro cliacutenico
Estou ciente de que a realizaccedilatildeo da tomografia computadorizada de toacuterax me coloca exposto agrave radiaccedilatildeo ionizante poreacutem
possibilita uma melhor avaliaccedilatildeo do meu quadro pulmonar possibilitando estudar possiacuteveis complicaccedilotildees aleacutem de permitir novos
conhecimentos acerca da minha doenccedila Tambeacutem recebi o devido esclarecimento de que a tomografia de toacuterax seraacute realizada apenas quando
estiver clinicamente estaacutevel de modo a natildeo necessitar de novo exame de imagem minimizando assim nova exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo ionizante
Recebi a informaccedilatildeo de que a tomografia computadorizada de toacuterax seraacute realizada sem a adiccedilatildeo de contraste excluindo desta
forma riscos adicionais como eacute o caso de anafilaxia (quadro aleacutergico) ou nefrotoxicidade (alteraccedilatildeo da funccedilatildeo dos rins)
Em casos em que seja necessaacuteria a realizaccedilatildeo de qualquer exame citado acima fora da data da minha consulta perioacutedica ao
Ambulatoacuterio de Pneumoconioses do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro fica claro que haveraacute por parte do meacutedico pesquisador uma ajuda
de custo correspondente ao valor total gasto com transporte (residecircncia ndash unidade unidade - residecircncia) aleacutem do valor referente agrave
alimentaccedilatildeo correspondente ao periacuteodo total necessaacuterio de permanecircncia na unidade hospitalar
Fui tambeacutem informado antes da assinatura deste Termo que seratildeo mantidas em caraacuteter confidencial todas as informaccedilotildees
relacionadas com a minha privacidade e que poderei obter informaccedilotildees atualizadas durante a pesquisa sempre que desejar
Se decidir natildeo participar da pesquisa ou desistir dela apoacutes ter sido incluiacutedo terei liberdade de retirar o meu consentimento a
qualquer momento sem que isto traga prejuiacutezo agrave continuaccedilatildeo do meu tratamento
Declaro ter recebido todas as informaccedilotildees e esclarecido as duacutevidas antes de assinar este Termo de Consentimento
Niteroacutei____de________________de_______
________________________________ _________________________________
Assinatura do ( ) paciente ou ( ) seu responsaacutevel Assinatura do meacutedico que obteve o consentimento
___________________________________________ _____________________________________________
Assinatura da testemunha Assinatura da testemunha
74
C355
Castro Marcos Ceacutesar Santos de
Densitovolumetria na Avaliaccedilatildeo das Massas
Conglomeradas e do Enfisema na silicose
complicada correlaccedilatildeo cliacutenica radioloacutegica e
funcional Marcos Ceacutesar Santos de Castro ndash
Niteroacutei [sn] 2012
73f 30 cm
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Ciecircncias Meacutedicas)ndash
Universidade Federal Fluminense 2012
1 Pneumologia 2 Densitometria 3 Silicose
4 Testes de Funccedilatildeo Respiratoacuteria 5 Enfisema
Pulmonar 6 Doenccedilas Ocupacionais I Tiacutetulo
CDD 61624
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 __________________________________________________ 25
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social Brasil ndash
2006 a 2009 _______________________________________________________________ 27
Quadro 3 - Escala de dispneia Medical Research Council modificado _________________ 40
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS
AP-1 Fator de transcriccedilatildeo nuclear ativador de proteiacutena 1
ATS American Thoracic Society
CAT Comunicaccedilatildeo de Acidente de Trabalho
CID Coacutedigo Internacional de Doenccedilas
CPT Capacidade pulmonar total
CVF Capacidade vital forccedilada
DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine
DLCO Capacidade de difusatildeo para o monoacutexido de carbono
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
FMP Fibrose maciccedila progressiva
ILO International Labour Office
IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea
INSS Instituto Nacional de Seguro Social
mMRC Escala de dispneia Medical Research Council modificado
NFκβ Fator de transcriccedilatildeo nuclear kappa ativador de ceacutelulas B
OIT Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ROI Regiatildeo de interesse
Si Siliacutecio
SiO2 Dioacutexido de Siliacutecio
TA Tempo de afastamento
TE Tempo de exposiccedilatildeo
TC Tomografia computadorizada
TCAR Tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo
TNFα Fator de necrose tumoral alfa
xiv
TNFβ Fator de crescimento tumoral beta
UH Unidades de Hounsfield
VE Volume do enfisema
VL Volume das lesotildees (ou massas) silicoacuteticas
VLVE Somatoacuterio dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VEF1CVF Razatildeo entre o volume expiratoacuterio forccedilado e a capacidade vital forccedilada
VR Volume residual
VRCPT Razatildeo entre o volume residual e a capacidade pulmonar total
xv
SUMAacuteRIO
RESUMO __________________________________________________________________vii
ABSTRACT _______________________________________________________________viii
LISTA DE TABELAS ________________________________________________________ix
LISTA DE GRAacuteFICOS _______________________________________________________x
LISTA DE FIGURAS E QUADROS ____________________________________________xii
LISTA DE ABREVIATURAS _________________________________________________xiv
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO __________________________________________________________18
2 ndash REVISAtildeO DA LITERATURA ______________________________________________20
21 ndash SILICOSE _____________________________________________________________20
211 ndash HISTOacuteRICO _________________________________________________________ 20
212 ndash CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS ___________________________________________ 22
213 ndash EPIDEMIOLOGIA ___________________________________________________ 24
214 ndash MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS _________________________________________ 27
215 ndash ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS _____________________________________ 29
216 ndash ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS ________________________________________ 31
217 ndash ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS __________________________________________ 32
218 ndash ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS ______________________________________ 33
22 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 36
3 ndash OBJETIVOS ____________________________________________________________ 38
31 ndash OBJETIVO GERAL ____________________________________________________ 38
32 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS _____________________________________________ 38
4 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS ________________________________________________ 39
41 ndash RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA ____________ 39
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL _________________________________________________ 40
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO ______________________________________________ 41
44 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 43
45 ndash ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA _______________________________________________ 47
5 ndash RESULTADOS __________________________________________________________ 48
51 ndash RESULTADOS GERAIS ________________________________________________ 48
52 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 52
xvi
6 ndash DISCUSSAtildeO ____________________________________________________________ 59
7 ndash CONCLUSAtildeO ___________________________________________________________ 64
8 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS _______________________________________ 65
9 ndash APEcircNDICE _____________________________________________________________ 73
xvii
18
1- INTRODUCcedilAtildeO
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes
um longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo
de exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante (1)
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes na
documentaccedilatildeo diagnoacutestica e epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconiose (1)
Atualmente a silicose eacute classificada pela radiografia de toacuterax segundo a Classificaccedilatildeo
Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
(OIT) (ILO 1980) (2)
em simples e complicada de acordo com o tamanho das opacidades do
parecircnquima pulmonar O padratildeo de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada por grandes
opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro Esta uacuteltima condiccedilatildeo tambeacutem eacute referida como
fibrose maciccedila progressiva (FMP) (3)
Esta forma caracteriza-se pela conglomeraccedilatildeo dos
noacutedulos e presenccedila de grandes opacidades com aacutereas homogecircneas de consolidaccedilatildeo de
distribuiccedilatildeo natildeo segmentar localizadas principalmente nos campos superiores Com o
avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo enfisema e bolhas (3-6)
A FMP eacute
classificada em A B ou C de acordo com a aacuterea ocupada pelas opacidades na radiografia de
toacuterax e sua correspondecircncia com a zona superior do pulmatildeo direito (2)
Clinicamente esses pacientes podem apresentar diversos graus de dispneia e na
doenccedila avanccedilada desenvolvem graus variados de obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo Estudos (67)
enfatizaram a importacircncia cliacutenica da FMP e sua associaccedilatildeo com enfisema como determinantes
independentes da obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo da silicose
Os estudos satildeo controversos quanto agrave correlaccedilatildeo dos dados cliacutenicos radioloacutegicos e
funcionais na silicose Pacientes com significativa alteraccedilatildeo radioloacutegica pela radiografia
simples de toacuterax e tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo (TCAR) podem se
apresentar oligossintomaacuteticos (7-10)
Em alguns estudos (711-13)
a profusatildeo nodular e
19
coalescecircncia tecircm sido associadas com deterioraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar enquanto que outros
autores natildeo verificam tal associaccedilatildeo (61014-18)
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de tomografia
computadorizada de toacuterax com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por
softwares que mensuram o volume das estruturas selecionadas (19-21)
Considerando que na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na
avaliaccedilatildeo da silicose complicada o objetivo desse estudo foi de determinar a
importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os volumes das massas
conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais
20
2 - REVISAtildeO DA LITERATURA
21 SILICOSE
211 HISTOacuteRICO
A silicose surgiu no periacuteodo paleoliacutetico quando os homens preacute-histoacutericos romperam a
crosta terrestre em busca de minerais para a confecccedilatildeo de seus utensiacutelios (22)
No rio Nilo no Egito a mineraccedilatildeo foi documentada no ano 4000 aC (22)
Hipoacutecrates descreveu em 504 aC o caso de um escavador que respirava com
dificuldade na Antiga Greacutecia enquanto que Pliacutenio (ldquoo velhordquo) mencionou equipamentos de
proteccedilatildeo respiratoacuteria sugerindo que o perigo jaacute era conhecido pelos gregos e romanos (22)
Bernardino Ramazzine considerado o pai da Medicina do Trabalho publicou haacute 300
anos o livro ldquoDe Morbis Artificum Diatribardquo que descrevia as doenccedilas dos operaacuterios
classificando-as de acordo com os vaacuterios ofiacutecios desenvolvidos Ramazzine listou mais de
cinquumlenta ocupaccedilotildees como fonte potencial de doenccedila e acrescentou agrave lista de Hipoacutecrates mais
uma pergunta qual a sua profissatildeo (23)
Peacock nos seus relatos cliacutenico-patoloacutegicos sobre silicose (1860-1866) declarou ter
demonstrado poeira de siacutelica nos pulmotildees utilizando luz polarizada (23)
A expansatildeo industrial e os avanccedilos tecnoloacutegicos do seacuteculo XIX ocasionaram um
aumento do nuacutemero de trabalhadores expostos a elevados niacuteveis de poeira causando com
maior frequecircncia doenccedilas respiratoacuterias (22)
A partir de 1886 as doenccedilas pulmonares ocasionadas por poeiras foram denominadas
ldquopneumoconiosisrdquo (Konis=poeira) por Zenker Nesse mesmo ano Kussmaul identificou a
presenccedila de siacutelica no pulmatildeo e em 1870 Visconti usou o nome especiacutefico silicose termo
derivado do latim onde ldquosiacutelexrdquo (pedra) foi associado ao sufixo ldquoosisrdquo (condiccedilatildeo) (2425)
21
A silicose aguda foi reconhecida em 1929 quando Middlenton descreveu doenccedila
rapidamente progressiva em trabalhadores que manuseavam o poacute de sabatildeo abrasivo (26)
Em 1930 ocorreu um dos maiores desastres industriais dos Estados Unidos Mais de
5000 operaacuterios trabalharam na construccedilatildeo de um tuacutenel em Hawk`s Nest West Virginia Agrave
medida que as escavaccedilotildees foram iniciadas descobriu-se que as rochas da Montanha Gauley
eram ricas em siacutelica podendo ser utilizada na produccedilatildeo de ferro-siacutelica e consequentemente
de ferro As perfuraccedilotildees foram ampliadas e com o objetivo de acelerar a obtenccedilatildeo do material
encontrado as escavaccedilotildees foram realizadas sem a associaccedilatildeo de aacutegua A aacutegua associada agraves
escavaccedilotildees eleva o tempo de perfuraccedilatildeo em 50 poreacutem tem extrema importacircncia em
minimizar a ascensatildeo de poeira respiraacutevel Aleacutem disso os trabalhadores natildeo receberam
qualquer equipamento de proteccedilatildeo individual ficando absolutamente expostos agrave inalaccedilatildeo dos
cristais de siacutelica Dos 5000 indiviacuteduos estima-se que 764 morreram de silicose aguda e
aproximadamente 1500 trabalhadores desenvolveram outras formas de silicose (27)
A partir de entatildeo houve crescente interesse pela higiene industrial levando aos
estudos intensivos sobre ocupaccedilatildeo profissional em trabalhos como perfuraccedilotildees de rochas
ceracircmica pedreiras produccedilatildeo de tijolos e fundiccedilatildeo (24)
A literatura cientiacutefica brasileira sobre pneumoconioses em especial silicose surgiu haacute
mais de 100 anos com a publicaccedilatildeo da tese de Joseacute Nogueira Nunes ldquoDiagnoacutestico e
tratamento das pneumoconiosesrdquo em 26 de maio de 1886 (28)
Os primeiros estudos epidemioloacutegicos sobre a ocorrecircncia de silicose no Brasil foram
realizados pelo Departamento Nacional da Produccedilatildeo Mineral que publicou em 1940 dados
sobre a higiene nas minas de ouro de Minas Gerais enfatizando a associaccedilatildeo da silicose com
a tuberculose (29)
A importacircncia da ocorrecircncia da silicose em trabalhadores das induacutestrias de ceracircmica
do Estado de Satildeo Paulo foi verificada nos trabalhos de Morrone (29)
Nogueira et al(30)
Soto et
al(31)
e Bagatin et al(32)
Formas graves da doenccedila foram descritas em cavadores de poccedilos no Piauiacute e Cearaacute
(3334) (Figura 1-A) e em jateadores de areia da industria naval no Estado do Rio de Janeiro
(Figura 1-B) (35-37)
22
(a) (b)
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia
O primeiro caso de silicose aguda com evoluccedilatildeo fatal em jateadores de areia nos
estaleiros de Niteroacutei foi registrado no Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro em 1986 (38)
O Ministeacuterio do Trabalho e Emprego baixou portaria nuacutemero 99 de 10 de outubro de
2004 com publicaccedilatildeo em Diaacuterio Oficial na data de 21102004 seccedilatildeo 1 proibindo o
jateamento de areia ldquoProibe o processo de trabalho de jateamento que utilize areia seca ou
uacutemida como abrasivordquo Eacute importante salientar que outras teacutecnicas de jateamento existem sem
causar silicose como por exemplo na substituiccedilatildeo da areia por subproduto da bauxita (39)
Observa-se finalmente que da preacute-histoacuteria ateacute hoje essa velha entidade nosoloacutegica
tem sido uma constante na evoluccedilatildeo humana ceifando vidas de indiviacuteduos que sem
condiccedilotildees ambientais adequadas satildeo obrigados a trabalhar para garantir a sobrevivecircncia
212 CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS
As pneumoconioses satildeo doenccedilas resultantes da inalaccedilatildeo e da deposiccedilatildeo de poeiras
minerais nos pulmotildees e da consequente reaccedilatildeo tissular a estas partiacuteculas As manifestaccedilotildees
respiratoacuterias estatildeo associadas aos diferentes efeitos dessa extensa variedade de poeiras sobre
as estruturas pulmonares Dentre as principais pneumoconioses podem ser citadas a silicose a
asbestose a pneumoconiose dos mineiros de carvatildeo e aquelas produzidas pelas poeiras
mistas(29)
23
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar causada pela inalaccedilatildeo de um dos componentes mais
abundantes da crosta terrestre o dioacutexido de siliacutecio (SiO2) ou siacutelica na sua forma cristalina As
principais formas cristalinas satildeo o quartzo tridimita e cristobalita Quartzo eacute a forma mais
abundante de siacutelica cristalina na natureza presente na maioria das rochas e considerada a
forma mais importante de siacutelica na doenccedila humana (22)
A siacutelica amorfa natildeo cristalina eacute
relativamente natildeo toacutexica e ocorre principalmente como terra diatomaacutecia e na siacutelica viacutetrea
Quando a siacutelica amorfa ou o quartzo satildeo aquecidos a altas temperaturas em condiccedilotildees
industriais produz-se a trimidina a cristobalita e a siacutelica viacutetrea permanecendo as formas
cristalinas apoacutes o resfriamento Coletivamente as formas cristalinas e amorfa da siacutelica satildeo
denominadas siacutelica livre (4041)
Silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes um
longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo de
exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante denominada de silicose aguda ou
silicoproteinose A progressatildeo da doenccedila depende de vaacuterios fatores entre eles suscetibilidade
individual quantidade de quartzo a que o trabalhador estaacute exposto tempo de exposiccedilatildeo
interferecircncia de outro mineral na toxicidade do quartzo e caracteriacutesticas fiacutesicas das partiacuteculas
de quartzo pois cristais recentemente fraturados parecem ser mais toacutexicos A doenccedila acomete
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica em diversas atividades induacutestria extrativa mineral
beneficiamento de minerais (corte de pedras britagem moagem e lapidaccedilatildeo) induacutestria de
transformaccedilatildeo (ceracircmicas fundiccedilotildees marmorarias) (Figura 2-A) atividades mistas
(perfuraccedilatildeo de tuacuteneis jateamento de areia (Figura 2-B) cavadores de poccedilos proteacuteticos
borracheiros artistas plaacutesticos) (343538)
(A) (B)
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a
utilizaccedilatildeo do jateamento de areia
24
Em 1999 um decreto brasileiro estabeleceu a relaccedilatildeo entre algumas atividades
profissionais com o desenvolvimento de doenccedilas por exposiccedilatildeo agrave siacutelica (42)
213 EPIDEMIOLOGIA
A silicose eacute a principal causa de invalidez entre as doenccedilas respiratoacuterias ocupacionais
Nos Estados Unidos foi responsaacutevel por 14824 oacutebitos entre 1968 e 1994 207 deles em
indiviacuteduos com idade entre 15 e 44 anos (42)
Durante o periacuteodo de 1991 a 1995 a China reportou mais de 500000 casos de silicose
Na Iacutendia uma prevalecircncia de 55 foi encontrada em jovens trabalhadores de pedreiras Em
Hong Kong eacute a segunda notificaccedilatildeo de doenccedila ocupacional com 100 novos casos
anualmente (42)
Na Uniatildeo Europeacuteia a siacutelica foi identificada como o terceiro canceriacutegeno mais
frequente para trabalhadores superada apenas pela radiaccedilatildeo solar e a exposiccedilatildeo ao tabaco no
ambiente de trabalho (43)
No Brasil a silicose eacute a principal pneumoconiose do ponto de vista epidemioloacutegico e
de sauacutede puacuteblica (44-46)
No ano de 2007 no Brasil foi estimado em cerca de 2 milhotildees de trabalhadores
expostos agrave siacutelica na construccedilatildeo civil 272 mil na induacutestria de minerais natildeo metaacutelicos
particularmente induacutestria de cimento vidro e ceracircmica 270 mil na metaluacutergica
particularmente nas fundiccedilotildees 125 mil na mineraccedilatildeo 131 mil na agricultura 295 mil
expostos no setor de prestaccedilatildeo de serviccedilo ou administraccedilatildeo teacutecnica profissional (43)
(Quadro
1 e Graacutefico 1)
No mapa da exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil (Figura 3) a regiatildeo Sudeste lidera com um
pouco mais de 14 milhotildees de indiviacuteduos expostos seguida das regiotildees Sul (430552
expostos) e Centro-Oeste (247542 expostos) (43)
25
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1985 2007
Setor econocircmico Ocupados Expostos Ocupados Expostos
Extraccedilatildeo mineral 201232 125660 6245 239298 125103 5228
Mineral natildeo-metaacutelico1 418521 238844 5707 489390 272083 5560
Construccedilatildeo civil 1856461 981402 5286 3191676 2076047 6505
Induacutestria metaluacutergica 766708 219552 2864 989635 270847 2737
Borracha fumo couro2 489418 20862 426 465629 9733 209
Agricultura 606989 21194 349 2840920 131967 465
Setor de serviccedilos3 2482649 36009 145 6589423 308036 467
Outros 19513902 10283 005 39275659 19288 005
Total 26335880 1653806 628 54081630 3200108 592
1Ceracircmica e vidro
2Lapidaccedilatildeo de pedras
3Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1 Ceracircmica de vidro 2 Lapidaccedilatildeo de pedras 3 Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
26
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 (Reproduzido do
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Uma vez estabelecido o diagnoacutestico da doenccedila o meacutedico deve preencher o formulaacuterio de
Comunicaccedilatildeo de Acidentes de Trabalho (CAT) que pode ser obtido em empresas e sindicatos
de trabalhadores e encaminhaacute-lo ao Instituto Nacional de Seguro Social (INSS)
independentemente do trabalhador apresentar ou natildeo limitaccedilatildeo funcional Ao INSS caberaacute
avaliar a necessidade de indenizaccedilatildeo ao segurado (42)
No Brasil a Previdecircncia Social concede os benefiacutecios referentes a acidentes e a doenccedilas e
concentra os registros atinentes aos trabalhadores contribuintes No ano de 2009 de janeiro a
novembro foram concedidos 1 milhatildeo e 600 mil benefiacutecios por auxiacutelio doenccedila
previdenciaacuterio Por doenccedilas pulmonares devidos a agentes externos (CID J60-70) foram 241
benefiacutecios dentre estes 131 benefiacutecios por pneumoconioses e 52 por silicose (CID J62) (43)
(Quadro 2)
27
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social
Brasil ndash 2006 a 2009 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Benefiacutecio-Auxiacutelio
Doenccedila acidentaacuterio
2006 2007 2008 2009
Total Brasil 2188671 1825508 356336 1600000
Doenccedilas
pulmonares devido
a agentes externos
(CID J60-70)
587 294 169 241
Pneumoconioses
(CID J60-65)
376 146 97 131
Silicose (CID J62) 184 61 69 52
Janeiro a Novembro de 2009
Nos paiacuteses menos desenvolvidos existem precaacuterias condiccedilotildees de trabalho com
exposiccedilotildees pouco controladas e embora sua incidecircncia tenha diminuiacutedo de forma
significativa em razatildeo das medidas de controle ambiental continuam sendo notificados novos
casos pelo sistema de vigilacircncia (44)
A ocorrecircncia de silicose reflete o fracasso do controle ocupacional da exposiccedilatildeo agrave
poeira de siacutelica Representa um grave problema de sauacutede puacuteblica uma vez que mesmo
evitaacutevel apresenta altos iacutendices de incidecircncia e prevalecircncia especialmente nos paiacuteses menos
desenvolvidos A doenccedila eacute irreversiacutevel e intrataacutevel podendo cursar com graves transtornos
para a sauacutede do trabalhador assim como importante impacto socioeconocircmico (444547)
214 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
De acordo com o tempo e os niacuteveis de exposiccedilatildeo agrave poeira satildeo descritas trecircs formas de
silicose crocircnica acelerada e aguda (silicoproteinose) A silicose crocircnica eacute a forma mais
comum e ocorre apoacutes muitos anos de exposiccedilatildeo a niacuteveis relativamente baixos de poeira A
progressatildeo ocorre lentamente salvo em indiviacuteduos suscetiacuteveis A forma nodular simples natildeo
estaacute geralmente associada a sintomas ou sinais fiacutesicos (39)
Os sintomas podem surgir
tardiamente sendo precedidos de anormalidades na radiografia de toacuterax Os pacientes podem
se queixar de tosse e expectoraccedilatildeo sintomas que muitas vezes podem ser atribuiacutedos a doenccedilas
das vias aeacutereas decorrentes do tabagismo eou agrave exposiccedilatildeo ocupacional (39)
28
O principal sintoma da silicose eacute a dispneia de esforccedilo Entretanto alguns pacientes
mesmo com acometimento radioloacutegico exuberante natildeo apresentam nenhum grau de dispneia
Muitas vezes o aparecimento da dispneia marca o desenvolvimento de complicaccedilotildees como
FMP tuberculose ou doenccedilas das vias aeacutereas Quando a FMP se instala o paciente
desenvolve sintomas relacionados agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares agrave distorccedilatildeo brocircnquica e
ao enfisema A doenccedila pode evoluir nas fases avanccediladas para quadro de franca insuficiecircncia
respiratoacuteria perda de peso e fraqueza generalizada tornando o paciente mais suscetiacutevel a
infecccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior Na FMP a expansibilidade toraacutecica pode estar
diminuiacuteda a traqueacuteia desviada a percussatildeo do toacuterax e o murmuacuterio vesicular afetados em
aacutereas onde haacute fibrose pleural principalmente nas zonas superiores e ruiacutedos adventiacutecios
inespeciacuteficos podem ser auscultados devido agrave distorccedilatildeo brocircnquica e ao acuacutemulo de secreccedilatildeo
Ocasionalmente linfonodos de consistecircncia aumentada satildeo palpados nas cadeias cervicais e
nas fossas supraclaviculares (40)
A silicose acelerada eacute um termo cliacutenico aplicado a uma condiccedilatildeo que tem a velocidade
de progressatildeo intermediaacuteria entre a silicoproteinose aguda e a doenccedila crocircnica nodular
claacutessica requerendo em meacutedia 4 a 8 anos de exposiccedilatildeo agrave poeira para o aparecimento das
alteraccedilotildees radioloacutegicas Essa forma acomete trabalhadores expostos agrave grande quantidade de
siacutelica livre no ambiente de trabalho Os sintomas respiratoacuterios costumam ser mais precoces e
limitantes Com maior frequumlecircncia esses pacientes evoluem para a forma complicada da
doenccedila com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas (40)
A forma aguda e rapidamente progressiva da doenccedila foi observada inicialmente em
trabalhadores de sabatildeo abrasivo e acomete trabalhadores expostos a concentraccedilotildees
excepcionalmente altas de finas partiacuteculas de siacutelica como no jateamento de areia e na
moagem de brita Caracteriza-se por curta exposiccedilatildeo agrave poeira tendo cliacutenica de iniacutecio suacutebito
progressiva e incapacitante com tosse seca astenia febre e perda de peso Ao exame fiacutesico
do toacuterax evidenciam-se estertores crepitantes difusos Em geral os pacientes evoluem para o
oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria em aproximadamente 2 anos (4148)
O diagnoacutestico da silicose eacute usualmente realizado com bases cliacutenicas e radioloacutegicas
sem a necessidade de confirmaccedilatildeo histopatoloacutegica A histoacuteria ocupacional de exposiccedilatildeo agrave
siacutelica livre associada agrave anormalidade das radiografias compatiacuteveis com a doenccedila eacute suficiente
para estabelecer o diagnoacutestico (3941)
Em alguns casos a investigaccedilatildeo diagnoacutestica eacute iniciada por doenccedilas associadas ou por
complicaccedilotildees relacionadas direta e indiretamente agrave silicose como por exemplo aumento da
29
frequumlecircncia de infecccedilotildees respiratoacuterias virais e bacterianas tuberculose neoplasia pulmonar
(scar carcinoma) vasculites e colagenoses (42)
O risco de tuberculose pulmonar eacute maior em indiviacuteduos com histoacuteria presente ou
preacutevia de exposiccedilatildeo agrave siacutelica com ou sem silicose Os estudos demonstram uma incidecircncia de
tuberculose que pode variar de 35 ateacute 30 vezes maior do que observado na populaccedilatildeo geral A
suspeiccedilatildeo de silicotuberculose ocorre quando se evidencia raacutepida progressatildeo das lesotildees
conglomeradas nos lobos superiores aleacutem de sintomas constitucionais como febriacutecula
astenia emagrecimento piora da tosse eou hemoptise (42)
O aumento em ateacute 14 vezes do risco de vasculite sistecircmica ou renal foi evidenciado
em estudo recente (49)
O encontro de anticorpos anticitoplasma de neutroacutefilo positivo nestes
casos sugere o envolvimento de mecanismo autoimune no desenvolvimento da doenccedila (49)
215 ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS
O siliacutecio (Si) eacute o segundo elemento mais abundante da crosta terrestre depois do
carbono Um aacutetomo de Si combinado com dois de oxigecircnio (dioacutexido de siliacutecio) datildeo origem a
siacutelica A siacutelica pode ser encontrada na forma cristalina ou natildeo-cristalina (amorfa) (5051)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) propotildee 40mcgm3 como limite de toleracircncia
para a siacutelica em ambientes fechados Partiacuteculas de tamanho inferiores a 10 microm compotildeem a
fraccedilatildeo respiraacutevel de siacutelica na forma cristalina e a inalaccedilatildeo desta poeira tem sido associada com
o desenvolvimento da silicose (505253)
(Figura 4)
Uma vez inaladas as partiacuteculas de siacutelica depositam-se principalmente nos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos Se o clearance mucociliar ascendente e linfaacutetico natildeo forem capazes
de remover as partiacuteculas elas acabam por induzir um processo inflamatoacuterio caracterizado
inicialmente como uma alveolite podendo evoluir para a fase de fibrose (42)
As partiacuteculas de siacutelica menores do que 10microm ao atingirem a regiatildeo dos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos desencadeiam respostas imunes distintas e intimamente relacionadas
com a concentraccedilatildeo inalada caracterizadas pela toxicidade direta ao epiteacutelio de revestimento
bronquioloalveolar pela ativaccedilatildeo de macroacutefagos e de ceacutelulas epiteliais e pela formaccedilatildeo de
radicais livres Ocorrendo desequiliacutebrio entre os niacuteveis de radicais livres e os mecanismos de
defesa antioxidantes formados pelas enzimas superoacutexido dismutase glutationa peroxidase
catalase e transferrina pode haver lesatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo I aumento da ativaccedilatildeo dos
macroacutefagos e induccedilatildeo de proliferaccedilatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo II (42)
30
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio
(Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
O recrutamento e a ativaccedilatildeo de macroacutefagos promovem a fagocitose dessas partiacuteculas
que pela consequumlente liberaccedilatildeo de enzimas fagossocircmicas acarreta a autoacutelise dessas ceacutelulas
liberando substacircncias que iniciam uma resposta proliferativa de fibras colaacutegenas de reticulina
e de infiltraccedilatildeo mononuclear dispostas de forma concecircntrica que caracterizam o noacutedulo
silicoacutetico A liberaccedilatildeo de espeacutecies reativas de oxigecircnio e de nitrogecircnio bem como a produccedilatildeo
de citocinas inflamatoacuterias como o fator de necrose tumoral alfa (TNFα) o fator de
crescimento tumoral (TGFβ) interleucina ndash 1 entre outros mediadores da inflamaccedilatildeo
completam essa intensa reaccedilatildeo tissular decorrente dessa exposiccedilatildeo (39)
O mecanismo sugerido para explicar a estimulaccedilatildeo dos macroacutefagos ceacutelulas epiteliais e
dos fibroblastos estaacute centrado no papel dos radicais livres Esses radicais alterariam a
31
expressatildeo dos genes responsaacuteveis pela produccedilatildeo de citocinas pela proliferaccedilatildeo e apoptose
celular Diversos estudos apresentaram evidecircncias de que a alteraccedilatildeo da expressatildeo de genes
pela siacutelica eacute mediada pelos fatores de transcriccedilatildeo nuclear NF-kβ e AP-1 (4254)
216 ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS
As alteraccedilotildees patoloacutegicas da silicose de evoluccedilatildeo crocircnica e acelerada satildeo muito
semelhantes o noacutedulo silicoacutetico eacute sua principal caracteriacutestica enquanto a lipoproteinose
alveolar caracteriza a forma aguda da doenccedila caracterizada pela presenccedila de material
lipoproteinaacuteceo eosinofiacutelico na luz alveolar (48)
A lesatildeo parenquimatosa mais precoce da silicose eacute composta de macroacutefagos
carregados de partiacuteculas de siacutelica misturados com coleccedilotildees frouxas de fibras reticulares Estas
alteraccedilotildees focais estatildeo presentes no interstiacutecio e frequumlentemente adjacentes aos bronquiacuteolos
respiratoacuterios vasos pulmonares e regiotildees subpleurais Agrave medida que as lesotildees evoluem o
noacutedulo silicoacutetico pode ser visualizado microscopicamente em trecircs zonas a central contendo
tecido fibroso hialinizado a zona meacutedia de fibras colaacutegenas arranjadas concentricamente e a
zona mais perifeacuterica de fibras colaacutegenas misturadas com macroacutefagos e ceacutelulas linfoides (2239)
Na microscopia com luz polarizada podem ser visualizadas partiacuteculas birrefringentes mais
frequentes na periferia do noacutedulo tanto no interior dos macroacutefagos como no interstiacutecio (42)
A siacutelica pode ser transportada por via linfo-hemaacutetica e se depositar em outros oacutergatildeos
como baccedilo fiacutegado medula oacutessea e linfonodos extratoraacutecicos onde noacutedulos silicoacuteticos podem
ser encontrados (40)
As lesotildees da fibrose maciccedila diferem em aparecircncia dos noacutedulos silicoacuteticos Estas lesotildees
consistem em denso colaacutegeno hialino avascular sem o arranjo concecircntrico das fibras Poucos
linfoacutecitos quantidade variaacutevel de pigmento antracoacutetico e pequenas quantidades de siacutelica satildeo
usualmente encontrados nessas lesotildees (48)
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas da silicose crocircnica acima descritas satildeo tambeacutem
observadas na forma acelerada Aleacutem dos noacutedulos silicoacuteticos e massas fibroacuteticas podem ser
encontrados espessamentos difusos da parede alveolar com componente inflamatoacuterio
intersticial intenso e proliferaccedilatildeo de ceacutelulas alveolares tipo II com descamaccedilatildeo celular nas
luzes alveolares Na silicose acelerada os noacutedulos se apresentam em vaacuterios estaacutegios em
geral satildeo mais celulares e evoluem mais frequumlentemente e precocemente para fibrose
maciccedila(48)
32
Na silicoproteinose as alteraccedilotildees patoloacutegicas satildeo caracterizadas por lesatildeo dos
pneumoacutecitos tipo I presenccedila na luz alveolar de exsudato constituiacutedo por material
lipoproteinaacuteceo que se cora pelo meacutetodo aacutecido perioacutedico de Schiff proliferaccedilatildeo de
pneumoacutecitos tipo II e aumento da produccedilatildeo de fosfoliacutepides em particular o dipalmitol
lecitina A inflamaccedilatildeo intersticial com presenccedila de fibrose geralmente estaacute presente mas natildeo
eacute intensa podendo ou natildeo ser detectada a presenccedila de noacutedulos silicoacuteticos (42)
O lavado broncoalveolar na avaliaccedilatildeo das pneumopatias relacionadas agrave exposiccedilatildeo
ocupacional aleacutem de identificar e documentar a exposiccedilatildeo ao mineral eacute capaz de auxiliar na
elucidaccedilatildeo dos mecanismos envolvidos na patogecircnese da doenccedila Aleacutem disso pode ajudar a
excluir outras causas de doenccedila pulmonar como tuberculose e cacircncer de pulmatildeo Eacute
importante frisar que a simples presenccedila de cristais de siacutelica no lavado broncoalveolar natildeo
fecha o diagnoacutestico de silicose (48)
217 ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS
Na silicose os testes de funccedilatildeo pulmonar apesar de natildeo serem usados como
ferramentas para o diagnoacutestico da doenccedila satildeo amplamente utilizados para analisar a limitaccedilatildeo
funcional ou a incapacidade laborativa e para acompanhar longitudinalmente estes
indiviacuteduos (55)
Devido agrave grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas da silicose e agrave coexistecircncia de
diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A funccedilatildeo
pulmonar pode apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ateacute mesmo
estar dentro dos limites normais (48)
Na forma aguda predomina o padratildeo restritivo e nas formas crocircnicas o padratildeo
obstrutivo em geral pouco ou natildeo responsivo ao uso de broncodilatadores A obstruccedilatildeo eacute
atribuiacuteda a diversos fatores como irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica distorccedilatildeo e
compressatildeo das vias aeacutereas pelos noacutedulos silicoacuteticos e pela fibrose e existecircncia de
enfisema(42)
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na silicose complicada tanto a FMP quanto as sequumlelas de tuberculose satildeo
responsaacuteveis pela siacutendrome restritiva a obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo ou agrave
33
conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina distorccedilatildeo dos brocircnquios e
bronquiacuteolos (55)
Natildeo existe boa correlaccedilatildeo entre os achados de imagem e os paracircmetros funcionais
muito embora a correlaccedilatildeo entre a tomografia computadorizada de toacuterax e a funccedilatildeo pulmonar
seja melhor do que a observada pela radiografia (42)
218 ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes no
diagnoacutestico na documentaccedilatildeo epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconioses A
padronizaccedilatildeo e a classificaccedilatildeo das radiografias de toacuterax visam limitar a variabilidade de
interpretaccedilotildees A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho (OIT) valoriza o tamanho das opacidades pulmonares
e o grau de profusatildeo ou extensatildeo do comprometimento pulmonar poreacutem natildeo inclui as
alteraccedilotildees radioloacutegicas caracteriacutesticas da silicoproteinose (23941)
O padratildeo radioloacutegico de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
comumente referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada
por grandes opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro (23941)
As pequenas opacidades no parecircnquima satildeo classificadas pela forma e tamanho nas
letras p q ou r para opacidades regulares com diacircmetro lt15mm de 15 a 3mm e gt 3mm
respectivamente As opacidades irregulares classificadas em s t u apresentam
respectivamente as seguintes dimensotildees inferior a 15mm (s) 15 a 3mm (t) e superior 3mm
(u) As quatro maiores categorias (0123) do sistema original foram divididas em trecircs
subcategorias numa escala de 12 pontos visando graduar o comprometimento pulmonar na
radiografia de toacuterax de normal ateacute a mais alta profusatildeo das pequenas opacidades (23941)
Grandes opacidades satildeo classificadas em A quando o maior diacircmetro estiver entre 10
cm e 50 cm ou houver mais de uma opacidade com diacircmetro igual ou superior a 10 cm
poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 50 cm Na categoria B o diacircmetro combinado de
uma ou mais opacidades eacute maior que 50 cm poreacutem a aacuterea total deve ser menor que a zona
superior direita (terccedilo superior do pulmatildeo direito) Na categoria C a aacuterea referente agraves
opacidades excede a zona superior direita Na classificaccedilatildeo radioloacutegica ainda haacute graduaccedilatildeo
do espessamento pleural e utilizaccedilatildeo de vaacuterios siacutembolos que codificam outros achados
radioloacutegicos (24148)
34
As manifestaccedilotildees radioloacutegicas da silicose crocircnica classificadas como simples ou
complicada natildeo satildeo especiacuteficas da doenccedila Na silicose simples as pequenas opacidades
arredondadas satildeo produzidas pelo somatoacuterio de noacutedulos silicoacuteticos que quando alcanccedilam 1 a
2mm de diacircmetro datildeo expressatildeo radioloacutegica Os noacutedulos tendem a ser bem circunscritos de
densidade uniforme e geralmente simeacutetricos A princiacutepio os noacutedulos se limitam aos campos
pulmonares superiores (40)
A silicose complicada acaba acometendo 20 a 30 dos indiviacuteduos portadores de
silicose simples Esta forma caracteriza-se pela presenccedila de grandes opacidades com aacutereas
homogecircneas de consolidaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo natildeo segmentar acometendo principalmente os
campos superiores As margens das grandes opacidades satildeo irregulares e mal definidas Em
alguns casos o desenvolvimento das grandes opacidades na radiografia de toacuterax resulta em
aparente diminuiccedilatildeo da profusatildeo dos noacutedulos de fundo causado pela gradual incorporaccedilatildeo
das lesotildees nodulares Com o avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo
enfisema e bolhas ao seu redor e nas bases pulmonares Esta condiccedilatildeo eacute tambeacutem referida
como FMP (48)
Em trabalho realizado por Ferreira et al(4)
foram avaliadas as caracteriacutesticas
radioloacutegicas das massas conglomeradas de 75 pacientes silicoacuteticos a maioria jateadores de
areia com FMP Mais da metade dos pacientes com silicose complicada mostrou na
radiografia de toacuterax grandes opacidades dos tipos B e C denotando a gravidade da doenccedila
nesses pacientes O estudo pela TCAR de toacuterax de 44 pacientes evidenciou que as massas
eram bilaterais predominando nos terccedilos superiores e posteriores em 886 Broncograma
aeacutereo e calcificaccedilotildees no interior das massas foram observados em 704 e 638 dos casos
respectivamente Histoacuteria de tuberculose foi relatada em 52 dos pacientes estudados A
associaccedilatildeo com calcificaccedilotildees linfonodais foi um achado frequumlente A exposiccedilatildeo a elevadas
concentraccedilotildees de poeira e a ocorrecircncia de tuberculose foram consideradas fatores de risco
para o desenvolvimento da FMP (4)
As grandes massas da silicose complicada podem escavar em decorrecircncia de isquemia
e necrose A escavaccedilatildeo todavia natildeo eacute frequumlente na silicose e quando ocorre deve-se antes
pensar em tuberculose O desenvolvimento raacutepido das lesotildees pulmonares particularmente
quando haacute escavaccedilatildeo espessamento pleural apical eou aparecimento de derrame pleural
sugere a coexistecircncia de tuberculose O espessamento pleural eacute comum na fibrose maciccedila
progressiva poreacutem derrame pleural eacute extremamente raro (48)
Aumento dos linfonodos hilares eacute um achado radiograacutefico comum e pode ocorrer em
35
qualquer estaacutegio da silicose podendo preceder o desenvolvimento das lesotildees
parenquimatosas Calcificaccedilatildeo tipo casca de ovo presente em 5 a 10 dos casos eacute causada
pela deposiccedilatildeo de sais de caacutelcio na periferia dos linfonodos hilares e mais raramente nos
linfonodos do mediastino da parede toraacutecica e das aacutereas intra e retroperitoneal Este padratildeo
natildeo eacute caracteriacutestico da silicose podendo ser tambeacutem observado na sarcoidose histoplasmose
e no linfoma apoacutes radioterapia mediastinal (4048)
Eacute importante salientar que mesmo apoacutes remoccedilatildeo da exposiccedilatildeo agrave poeira observa-se
progressatildeo radioloacutegica da silicose (4048)
As alteraccedilotildees radioloacutegicas da silicose acelerada embora semelhantes agraves
encontradas na forma crocircnica surgem mais precocemente e tambeacutem progridem mais
rapidamente (48)
O padratildeo radioloacutegico predominante da silicose aguda ou silicoproteinose eacute a
ocupaccedilatildeo alveolar A radiografia de toacuterax pode mostrar noacutedulos de bordos mal definidos eou
opacidades com padratildeo confluente bilateral difuso peri-hilar mais evidente nas bases
Broncograma aeacutereo pode estar presente (48)
Embora mais sensiacuteveis do que a radiografia de toacuterax a tomografia computadorizada
convencional (TC) e a TCAR natildeo minimizam os problemas diagnoacutesticos nos casos iniciais de
pneumoconioses pois os noacutedulos pulmonares de baixa densidade podem ser confundidos com
estruturas vasculares normais (48)
Diversos trabalhos tecircm sido realizados para estabelecer o papel da TC na avaliaccedilatildeo da
silicose Estudo realizado por Beacutegin et al(9)
em trabalhadores expostos agrave siacutelica criando um
escore semelhante ao da OIT para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees obtidas por TC foi
comparado com o estudo da radiografia de toacuterax em 58 trabalhadores Esse estudo mostrou
que a TC natildeo identifica com maior frequumlecircncia a doenccedila nodular parenquimatosa em relaccedilatildeo agrave
radiografia poreacutem detecta alteraccedilotildees mais precoces de coalescecircncia em pacientes com
silicose simples Vaacuterios outros estudos comprovam que tanto a TC quanto a TCAR
identificam melhor as coalescecircncias e as grandes opacidades aleacutem de definir com maior
fidedignidade a extensatildeo e a graduaccedilatildeo do enfisema associado (3-5911)
Moreira et al(3)
compararam as alteraccedilotildees na radiografia simples de toacuterax com as da
TCAR em 52 pacientes silicoacuteticos e concluiacuteram que a TCAR natildeo demonstrou superioridade
em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de micronoacutedulos nos estaacutegios iniciais da
doenccedila poreacutem a TCAR foi superior agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de noacutedulos com
consequumlente alteraccedilatildeo na categoria radioloacutegica em alguns casos Aleacutem disso a TCAR avaliou
36
de uma forma mais detalhada a presenccedila de coalescecircncias e das grandes opacidades aleacutem do
comprometimento linfonodal e a detecccedilatildeo do enfisema quando comparada com a radiografia
de toacuterax (3)
Em estudo realizado na Itaacutelia Talini et al (14)
correlacionaram radiografia de toacuterax
TCAR e exames funcionais respiratoacuterios em 27 trabalhadores expostos agrave siacutelica Na detecccedilatildeo
precoce da doenccedila a TCAR natildeo mostrou vantagem em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax Houve
poreacutem maior concordacircncia entre os examinadores a respeito da maior reprodutibilidade e
acuraacutecia da TCAR Outro dado importante foi a melhor correlaccedilatildeo entre os achados da TCAR
e os testes de funccedilatildeo pulmonar (1448)
Na praacutetica a radiografia continua tendo papel primordial no diagnoacutestico precoce da
silicose poreacutem a TCAR se mostra superior no que diz respeito agrave avaliaccedilatildeo da progressatildeo da
doenccedila bem como da sua associaccedilatildeo com outras doenccedilas como enfisema tuberculose e
cacircncer (48)
22 DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de TC de toacuterax
com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por softwares que mensuram o volume
das estruturas selecionadas (19-21)
O exame de TC utiliza uma escala baseada na densidade do ar e na densidade da aacutegua
para representar seus dados em forma de imagem Nesta escala denominada de Hounsfield
(em homenagem a Godfrey Hounsfield que foi pioneiro na construccedilatildeo de um aparelho de
TC) foi atribuiacutedo o valor menos mil (-1000) unidades Hounsfield (UH) para a densidade do
ar e o valor zero unidade Hounsfield (0UH) para a densidade da aacutegua (56)
Todas as demais densidades satildeo calculadas com base na reta obtida entre estes dois
pontos da escala A presenccedila do ar nos pulmotildees fornece uma diferenccedila em termos de
densidade pois os pulmotildees tecircm uma densidade meacutedia bastante baixa nesta escala em geral
proacutexima de menos oitocentos e setenta (-870UH) enquanto as demais estruturas do toacuterax tecircm
uma densidade acima de menos cem (-100UH) Assim eacute empregado o limiar menos duzentos
e cinquumlenta (-250UH) como o ideal para separar os pulmotildees do mediastino e da parede
toraacutecica no programa de computador Num passo seguinte de modo similar eacute possiacutevel
37
separar partes dos pulmotildees conforme a faixa das densidades em que se encontram por
exemplo as porccedilotildees de pulmatildeo com enfisema onde a densidade estaacute anormalmente reduzida
pelo aprisionamento de ar nos processos infiltrativos em que na presenccedila de atenuaccedilatildeo em
vidro-fosco eou espessamento de septos conjuntivos o volume de ar contido nestas aacutereas
encontra-se reduzido elevando desta forma a densidade (57)
Graccedilas agrave teacutecnica helicoidal eacute possiacutevel criar reconstruccedilotildees tridimensionais muito
representativas dos oacutergatildeos em estudo Este eacute o recurso tecnoloacutegico que vem ganhando espaccedilo
cada vez maior na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares (56)
As vantagens da tomografia helicoidal incluem uma consideraacutevel reduccedilatildeo dos
artefatos resultantes dos movimentos respiratoacuterios com aquisiccedilatildeo dos cortes durante uma
uacutenica pausa da respiraccedilatildeo se traduzindo desta forma numa melhor reconstruccedilatildeo
tridimensional Os dados adquiridos durante esta varredura uacutenica podem ser analisados
volumetricamente com grande acuraacutecia e precisatildeo e seratildeo a base para a densitovolumetria(58)
A densitovolumetria eacute um meacutetodo de utilizaccedilatildeo recente especialmente dentro da aacuterea
da Pneumologia e suas indicaccedilotildees satildeo restritas ateacute o momento agraves linhas de pesquisa das
doenccedilas pulmonares infiltrativas dos noacutedulos pulmonares dos transplantes pulmonares
principalmente na cirurgia pediaacutetrica do enfisema e do acompanhamento
oncoloacutegico(56575960)
Na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na avaliaccedilatildeo da silicose
complicada
38
3 - OBJETIVOS
31 - OBJETIVO GERAL
Determinar a importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os
volumes das massas conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais na
silicose complicada visando um maior conhecimento do comprometimento pulmonar nesta
doenccedila
32 - OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Comparar o volume das massas silicoacuteticas dos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Comparar o volume do enfisema presente nos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os graus de dispneia de pacientes com opacidades
tipo AB e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os paracircmetros de funccedilatildeo pulmonar de pacientes com
opacidades tipo A B e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema independentes
do tipo de opacidades
39
4 - MATERIAL E MEacuteTODOS
41 - RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
Os pacientes com silicose avaliados neste estudo pertencem a uma coorte de 334
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica atendidos no ambulatoacuterio de doenccedilas ocupacionais
do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro no periacuteodo de 1986 agrave 2010 Destes foram
avaliados 102 pacientes com silicose complicada caracterizada pela presenccedila de grandes
opacidades maiores do que 1 cm no parecircnquima pulmonar Para o estudo foram selecionados
23 pacientes apoacutes a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de seleccedilatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes tabagistas e ex-tabagistas e pacientes com histoacuteria
preacutevia ou atual de tuberculose pulmonar
A participaccedilatildeo desses pacientes ocorreu apoacutes a ciecircncia quanto ao objetivo do estudo e
com o consentimento preacutevio O protocolo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal Fluminense no dia 09 de Julho de 2010
Foram adotados como criteacuterios de inclusatildeo pacientes com diagnoacutestico de silicose
complicada O diagnoacutestico de silicose complicada foi baseado na histoacuteria ocupacional de
exposiccedilatildeo agrave siacutelica e presenccedila de grandes opacidades na radiografia de toacuterax segundo a OIT (2)
Foram avaliadas as seguintes variaacuteveis sociodemograacuteficas idade sexo tipo de
ocupaccedilatildeo peso (kg) altura (cm) iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) aleacutem do tempo de
exposiccedilatildeo (TE) e de afastamento (TA) da ocupaccedilatildeo exercida
O grau de dispneia foi definido atraveacutes da escala de dispneia Medical Research
Council modificado (mMRC) (61)
Nesta escala a dispneia eacute categorizada em 5 graus (0-4) de
acordo com intensidade de dispneia a determinado esforccedilo fiacutesico como observado no
Quadro 3
40
Quadro 3 - Escala de Dispneia - Medical Research Council modificado (Reproduzido de
Consenso Brasileiro de Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras Pneumol 2004 ) (61)
Iacutendices
0 Tenho falta de ar ao realizar exerciacutecio intenso
1 Tenho falta de ar quando apresso o meu passo
2 Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo ou ando mais
devagar que outras pessoas da minha idade
3 Preciso parar muitas vezes devido agrave falta de ar quando ando perto de
100 metros
4 Sinto tanta falta de ar que natildeo saio de casa ou preciso de ajuda para
me vestir ou tomar banho sozinho
Como nesta amostra natildeo foi evidenciado nenhum paciente com grau 4 na escala de
dispneia optou-se em agrupar as categorias da escala de dispneia em dois grupos No grupo 1
(mMRC-A) alocamos os pacientes com graus (0) e (1) e no grupo 2 (mMRC-B) pacientes
com graus (2) e (3) Como 19 pacientes estavam classificados e agrupados no grupo mMRC-
A estudou-se o percentual deste grupo para cada opacidade A B e C e para os volumes de
enfisema e das opacidades tanto em valores absolutos quanto para valores percentuais
Os pacientes foram submetidos aos seguintes exames complementares com intervalo
maacuteximo de um mecircs entre eles estudo funcional radiografia de toacuterax TC de toacuterax e
densitovolumetria pulmonar
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL
Os pacientes foram submetidos agrave espirometria avaliaccedilatildeo dos volumes pulmonares pelo
meacutetodo de diluiccedilatildeo por heacutelio e a medida da capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono
(DLCO) Os testes foram realizados no sistema Collins Plus Pulmonary Function Testing
Systems (Warren E Collins Inc Braintree MA EUA) e seguiram a padronizaccedilatildeo da ATS(62)
e interpretaccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (63)
Todos os paracircmetros espiromeacutetricos e dos volumes pulmonares foram expressos em
valores percentuais dos valores preditos na fase preacute-broncodilatadora Apenas os paracircmetros
razatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada
41
(VEF1CVF) e a razatildeo do volume residual e a capacidade pulmonar total (VRCPT) natildeo foram
expressos em valor percentual Foram utilizados as variaacuteveis volume expiratoacuterio forccedilado no
primeiro segundo (VEF1) capacidade vital forccedilada (CVF) VEF1CVF para espirometria
volume residual (VR) capacidade pulmonar total (CPT) e VRCPT para os volumes
pulmonares estaacuteticos e capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono em mlminmmHg ()
(DLCO) atraveacutes do meacutetodo de respiraccedilatildeo uacutenica
Foram adotadas as equaccedilotildees de Pereira (64)
para a espirometria e de Neder (6566)
para os
volumes pulmonares estaacuteticos e para a difusatildeo ambos baseados em estudos com amostras
populacionais brasileiras saudaacuteveis
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO
As radiografias de toacuterax foram realizadas na posiccedilatildeo poacutestero-anterior e em inspiraccedilatildeo
profunda com um aparelho Siemensreg (modelo LX30 Siemens AG Erlangen Alemanha)
com a seguinte teacutecnica distacircncia de 180cm entre foco e filme regime de 80 kVp tempo de
exposiccedilatildeo de 004 ms A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
OIT (ILO 1980) (2)
foi utilizada para classificaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo comparativas das
radiografias com os padrotildees fornecidos As grandes opacidades foram classificadas em tipo
A quando havia opacidade com o maior diacircmetro entre 1 e 5 cm ou mais de uma opacidade
com diacircmetro igual ou superior a 1 cm poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 5 cm tipo
B quando o diacircmetro combinado de uma ou mais opacidades era maior do que 5cm poreacutem a
aacuterea total era menor que o terccedilo superior do pulmatildeo direito tipo C (Figura 5) quando a aacuterea
referente agraves grandes opacidades excedia o terccedilo superior do pulmatildeo direitoTrecircs B-readers
realizaram as leituras radiograacuteficas e foram cegados quanto agraves avaliaccedilotildees dos outros leitores
aleacutem de qualquer informaccedilatildeo acerca dos dados cliacutenicos e funcionais dos pacientes
A TC de toacuterax helicoidal com estudo em alta resoluccedilatildeo (TCAR) foi feita em um
aparelho GEreg (modelo HiSpeedGeneral Electric Medical Systems Milwaukee Wl EUA)
com a seguinte teacutecnica cortes com espessura de 10mm intervalo de tempo de 15s e
incremento de 10mm reconstruccedilatildeo da imagem com matriz de 512x512 pontos utilizando-se
algoritmo de alta resoluccedilatildeo largura de janela de 1000UH niacutevel meacutedio de janela de -700UH
Os exames foram realizados com os pacientes na posiccedilatildeo em decuacutebito dorsal Natildeo foi
utilizado meio de contraste na realizaccedilatildeo dos exames (Figuras 6)
A radiografia de toacuterax e a TC helicoidal foram realizadas no mesmo dia
42
(A) (B)
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose
complicada tipo C evidenciando infiltraccedilatildeo nodular e grandes opacidades predominando nas
metades superiores e posteriores de ambos os pulmotildees
Figura 6 ndash TCAR do mesmo paciente evidenciando massa silicoacutetica presente na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo poacutestero-superior do
pulmatildeo direito
43
44 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi realizada a partir das imagens obtidas por TC Os dados foram
processados utilizando-se um filtro mole (sem realce de bordas) O escaneamento foi
realizado com os pacientes na posiccedilatildeo supina em apneacuteia em inspiraccedilatildeo maacutexima forccedilada
(capacidade pulmonar total) Natildeo foram utilizados sedativos Imagens adicionais de TCAR
foram utilizadas para complementar a investigaccedilatildeo radioloacutegica As mesmas imagens em
arquivos DICOM foram enviadas para o software Philips Extended Brilliance Workspace
V3002785 (Holanda 2006) e para uma Centricity Workstation RA100 2101 GE Medical
Systems para serem poacutes processadas Apenas as imagens helicoidais foram utilizadas na
mensuraccedilatildeo dos volumes As imagens em alta resoluccedilatildeo foram utilizadas para confirmar os
achados radioloacutegicos As afericcedilotildees realizadas foram o volume pulmonar total volume do
enfisema e o volume das massas conglomeradas
O volume das massas conglomeradas foi medido com a ajuda de um software que foi
inicialmente desenvolvido para o caacutelculo do volume de noacutedulos pulmonares (software Philips
Extended Brilliance Workspace V3002785- Lung Nodules Netherlands 2006) e foi
adaptado para esta condiccedilatildeo O operador selecionou a massa pulmonar silicoacutetica e o software
identificou e ressaltou todas as massas
Em seguida o operador ajustou o formato das massas e enviou automaticamente para o
caacutelculo do volume Esse processo foi repetido para todas as massas pulmonares maiores do
que 10cm e os volumes das massas foram calculados para cada pulmatildeo (Figuras 7 e 8)
O volume total das imagens originais incluiu o ar em torno do paciente o mediastino
a parede toraacutecica e parte das estruturas do abdome superior aleacutem dos pulmotildees Inicialmente
as imagens foram segmentadas pela seleccedilatildeo das estruturas remanescentes que apresentaram
densidade entre -1024UH e -250UH Esta margem de densidade exclui do caacutelculo do volume
o mediastino as viacutesceras abdominais a parede toraacutecica os grandes vasos e as massas
pulmonares Apoacutes esta primeira segmentaccedilatildeo restaram os pulmotildees e o ar em torno do
paciente aleacutem do ar contido no trato gastrointestinal Em seguida utilizou-se uma ferramenta
denominada ldquoKeep the objectrdquo onde foi possiacutevel selecionar e escolher apenas o pulmatildeo e o ar
das vias aeacutereas excluindo-se todas as estruturas residuais
44
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada
45
Na maioria dos casos esta teacutecnica eacute suficiente para isolar os pulmotildees e o ar das
grandes vias aeacutereas das estruturas que natildeo interessam para o estudo Isto pode ser confirmado
pela anaacutelise de imagens 3D virtuais construiacutedas a partir do volume ou da formaccedilatildeo da
superfiacutecie Em alguns casos eacute necessaacuterio completar a segmentaccedilatildeo utilizando a ferramenta
rdquoregiatildeo de interesserdquo (ROI) para excluir o ar externo ao toacuterax (fora do paciente ou no
abdome) Neste estaacutegio o volume final corresponde ao volume pulmonar de ambos os
pulmotildees incluindo as vias aeacutereas centrais Foram obtidos o volume pulmonar total o volume
do enfisema (utilizando-se uma faixa de densidade entre -1024UH e -950UH) e o volume
pulmonar normal (faixa de densidade entre -950UH e -670UH) (Figuras 9 e 10)
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total
46
Figura 10 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar com realce das massas silicoacuteticas em paciente com silicose
complicada
A escolha da margem de densidade para o pulmatildeo normal foi baseada em primeiro
lugar para excluir as aacutereas de enfisema (le - 950UH) Outra justificativa se deve que ao
utilizar um software onde se utilizou uma maacutescara de densidades notou-se que a densidade de
-670 UH (-950UH -670UH) foi a mais adequada para excluir todas as lesotildees ocasionadas pela
silicose aleacutem de aacutereas hiperdensas em torno das lesotildees silicoacuteticas Desta forma utilizou-se
em todos os casos a densidade de -670HU para mensurar o volume do pulmatildeo normal
Foram utilizados para o atual estudo os volumes mensurados das massas silicoacuteticas
(VL) e do enfisema pulmonar (VE) aleacutem do somatoacuterio dos volumes das massas e do
enfisema (VLVE) Todos os volumes mensurados foram expressos tanto em volume absoluto
(cm3) quanto em volume percentual () comparativamente ao volume pulmonar total
tambeacutem obtido atraveacutes desta teacutecnica
47
45 - ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Na anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o software estatiacutestica SASreg System versatildeo 611
(SAS Institute Inc Cary North Carolina) Foram utilizados meacutetodos natildeo parameacutetricos pois
as variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (Gaussiana) devido a grande dispersatildeo e
rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov
A comparaccedilatildeo das variaacuteveis cliacutenicas de funccedilatildeo pulmonar e densitovolumetria
pulmonar entre trecircs niacuteveis de opacidade (A B e C) foram avaliadas pela ANOVA natildeo
parameacutetrico de Kruskal-Wallis e pelo teste de comparaccedilotildees muacuteltiplas de Dunn (67)
este para
identificar quais os niacuteveis que diferem significativamente entre si ao niacutevel de 5 O grau de
dispneia entre os niacuteveis de opacidade foi avaliado teste exato de Fisher Na classificaccedilatildeo das
radiografias de toacuterax utilizou-se a correlaccedilatildeo interobservador quando pelo iacutendice Kappa (68)
O coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman foi usado para medir o grau de associaccedilatildeo
entre as variaacuteveis numeacutericas de funccedilatildeo pulmonar com as de densitovolumetria
O criteacuterio de determinaccedilatildeo de significacircncia adotado foi o niacutevel de 5
48
5 - RESULTADOS
51 ndash RESULTADOS GERAIS
Dos 23 pacientes avaliados 20 eram homens com meacutedia de idade de 50 anos (31 - 74
anos) (Tabela 2)
Dentre as atividades profissionais a mais prevalente foi a de jateamento de areia com
15 pacientes (652) seguida da de marteleteiro com 3 indiviacuteduos (13) e da de lapidaccedilatildeo
com 2 indiviacuteduos (86) Outras ocupaccedilotildees presentes foram proteacutetico pintor e artesatildeo com 1
paciente (44) para cada atividade (Graacutefico 2)
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo a ocupaccedilatildeo exercida
A mediana do tempo de exposiccedilatildeo foi de 15 anos sendo a exposiccedilatildeo mais curta de 10
anos e a mais prolongada de 30 anos (Tabela 2)
Quando avaliados clinicamente atraveacutes da escala de dispneia 2 (87) pacientes
foram classificados no grau 0 17 (739) no grau 1 2 (87) no grau 2 e 2 (87) no grau 3
(Graacutefico 3)
15 3
2
3
Jateamento de areia
Marteleteiro
Lapidaccedilatildeo
Outras
49
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
classificaccedilatildeo da escala de dispneia (mMRC)
Com relaccedilatildeo aos grupos mMRC-A e mMRC-B podemos observar um predomiacutenio dos
pacientes no grupo mMRC-A com 19 pacientes (Graacutefico 4)
Com relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo funcional dos pacientes o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi
observado em 20 pacientes correspondendo a 871 dos casos sendo que 15 (75)
pacientes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo leve 3 (15) pacientes distuacuterbio
ventilatoacuterio obstrutivo moderado e 2 (10) pacientes distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo
acentuado Os 3 pacientes restantes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo (1 caso)
distuacuterbio ventilatoacuterio misto (1 caso) e exame espiromeacutetricos dentro da normalidade (1 caso)
(Graacutefico 5)
0 5 10 15 20
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
50
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala
de dispneia (grupos mMRC-A e mMRC-B)
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
analise de espirometria
Quanto ao teste de difusatildeo com monoacutexido de carbono 17 (74) pacientes
apresentaram teste difusional normal 3 (13) distuacuterbio difusional leve e 3 (13) distuacuterbio
difusional moderado O distuacuterbio difusional grave natildeo foi evidenciado nesta amostra (Graacutefico
6)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
mMRC-A mMRC-B
Seacuterie1 19 4
Obstrutivo 20
Restritivo 1 Misto 1 Normal 1
Obstrutivo
Restritivo
Misto
Normal
51
Quanto a classificaccedilatildeo radioloacutegica das grandes opacidades na radiografia de toacuterax
verificou-se que 8 (348) pacientes apresentaram grandes opacidades do tipo A 12 (522)
do tipo B e 3 (13) do tipo C (Graacutefico 7)
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica
As caracteriacutesticas gerais paracircmetros cliacutenicos e funcionais dos pacientes com silicose
Normal 17
Leve 3
Moderado 3
Normal
Leve
Moderado
Tipo A 8
Tipo B 12
Tipo C 3
Tipo A
Tipo B
Tipo C
52
complicada distribuiacutedos pelo tamanho das opacidades e do total da amostra estatildeo
representados na Tabela 1
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C)
A B C Total P-valora
Variaacuteveis n=8 n=12 n=3 n=23
Idade (anos) 395 (365-535) 490 (462-550) 710 (42-74) 480 (430-550) 0094
Peso (kg) 649 (56-725) 700 (617-732) 467 (446-630) 675 (595-742) 046
Altura (cm) 164 (1565-1765) 1635 (1600-1700) 1580 (1525-1635) 1630 (1590-1700) 045
IMC (kgm2) 229 (219-237) 253(23-275) 216 (17-277) 234 (22-266) 019
TE (anos) 18 (155-21) 130 (100-200) 100 (100-100) 150 (100-200) 0061
TA (anos) 8 (4-145) 115 (50-150) 160 (140-280) 120 (50-150) 014
mMRC-A n() 7 (875) 11 (917) 1 (333) 18 (78) 0093b
CVF () 1025 (865-115) 1005 (840-1085) 850 (625-111) 1000 (820-1130) 053
VEF1 (T) 92 (785-985) 770 (610-890) 570 (390-910) 830 (570-970) 023
VEF1CVF 72 (66-76) 665 (570-705) 650 (365-760) 680 (590-740) 031
CPT () 89 (865-980) 1035 (855-1105) 900 (720-1030) 940 (850-1050) 036
VR () 835 (750-960) 855 (725-1105) 1010 (960-1110) 900 (750-1000) 021
VRCPT 28 (255-305) 355 (305-430) 460 (410-460) 340 (270-410) 0009
DLCO () 89 (78-1235) 885 (715-93) 660 (560-1040) 880 (710-1020) 044
TE tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica TA tempo de afastamento da siacutelica IMC Iacutendice de Massa Corporal (Kgm2)
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono mMRC-1 modified Medical Research Council grupo
correspondente aos graus de dispneia 0 e 1 Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e intervalo
interquartil a ANOVA (Kruskal-Wallis) b teste exato de Fisher
O estudo comparativo entre os grupos de pacientes portadores de grandes opacidades
(A B e C) natildeo evidenciou diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis sociodemograacuteficas
53
analisadas e o mesmo sendo observado para os paracircmetros cliacutenicos os (graus de dispneia) No
estudo funcional quando se comparou as grandes opacidades apenas o VRCPT foi inferior
nas opacidades tipo A em relaccedilatildeo agraves opacidades tipo B e C com significacircncia estatiacutestica Os
valores do CVF VEF1 e DLCO foram inferiores nas grandes opacidades tipo C em relaccedilatildeo agraves
opacidades tipo A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Os valores do VR e
VRCPT foram maiores nas opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Tabela
1)
52 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi utilizada para mensurar o volume das massas silicoacuteticas e do
enfisema
Os valores das medianas e intervalos interquartis dos volumes das massas silicoacuteticas
do enfisema e do somatoacuterio de ambos os volumes estatildeo representados na Tabela 2
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C A B C Total p-value
a
Volumes n=8 n=12 n=3 n=23
VL (cm3) 514 (296-1176) 90 (190-1288) 2630 (398-4130) 790 (210-1460) 025
VL () 125 (069-203) 168 (037-315) 743 (105-966) 164 (043-312) 020
VE (cm3) 1835 (1535-2535) 1425 (1090-3070) 1200 (1180-8000) 1650 (1160-2800) 084
VE () 403 (314-443) 285 (218-581) 334 (316-187) 334 (259-522) 058
VLVE (cm3) 2624 (1790-3242) 2119 (1351-4639) 381 (1598-12130) 221 (1598-4377) 070
VLVE () 511 (39-59) 533 (33-87) 108 (42-284) 533 (383-98) 044
VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3) volume do enfisema VL() volume percentual das massas
silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas
silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos valores percentuais referentes ao volume das massas e
volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar total Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e
intervalo interquartil aANOVA de Kruskal-Wallis
Na anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de
grande opacidades natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os volumes absolutos e
percentuais das grandes opacidades tipo A e B No entanto o volume das grandes opacidades
54
tipo C foi superior embora a diferenccedila natildeo tenha sido significativa (Graacuteficos 8)
O volume do enfisema natildeo diferiu em relaccedilatildeo ao tamanho das opacidades (Graacutefico 9)
No entanto o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valores absoluto e percentual foi
superior nas grandes opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Graacutefico 10)
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e
percentual nos diferentes tipos de opacidade
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de opacidade
CBA
Opacidade
500
400
300
200
100
0
VL
(c
m3
)
p = 025
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
VL
(
)
p = 020
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VE
(c
m3)
p = 084
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
VE
(
)
p = 058
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
55
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade
No estudo das correlaccedilotildees foi observado que o volume das massas (VL) natildeo se
correlacionou com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais (Tabela 3) enquanto o volume do
enfisema em valor absoluto (VEcm3) se correlacionou com significacircncia estatiacutestica com os
iacutendices CVF () (r=041 p=004) VR () (r=049 p=001) e CPT () (r=044 p=003) e
o volume percentual do enfisema (VE) apenas com o VR () (r=053 p=0009) (Tabelas 3
e Graacutefico 11)
O paracircmetro VR () tambeacutem se correlacionou com os volumes absoluto e percentual
de VLVE com r=046 p=002 e r=043 p=003 respectivamente (Tabelas 3 e Graacuteficos 12)
O Graacutefico 13 demonstra que quanto maior o volume das massas silicoacuteticas maior o
grau de enfisema embora sem apresentar significacircncia estatiacutestica
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VL
VE
(cm
3)
p = 070
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
30
25
20
15
10
5
0
VL
VE
(
)
p = 044
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
56
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas
silicoacuteticas (VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores
absolutos e percentuais
Variaacutevel VL
(cm3)
VL () VE
(cm3)
VE () VLVE
(cm3)
VLVE
()
VEF1 () r
s
-0138 -0177 0240 0272 0236 0192
p 053 042 027 021 028 038
CVF () r
s
-0139 -0213 0419 0385 0367 0257
p 053 033 0047 0070 0085 024
VEF1CVF r
s
-0036 -0008 -0207 -0122 -0175 -0096
p 087 097 034 058 042 066
VR () r
s
0240 0180 0492 0529 0469 0433
p 027 041 0017 0009 0024 0039
CPT () r
s
-0182 -0277 0442 0358 0351 0192
p 041 020 0035 0094 010 038
VRCPT r
s
0227 0248 -0147 -0158 -0080 -0052
p 030 025 050 047 072 081
DLCO () r
s
0059 -0020 0284 0260 0386 0302
p 079 093 019 023 0069 016
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3)
volume do enfisema VL() volume percentual das massas silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema
VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos
valores percentuais referentes ao volume das massas e volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar
total r coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman p p-valor
57
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF()
(r=041 p=004) (b) VR () (r=049 p=001) (c) CPT ()(r=044 p=003) e (d) VE () e
VR () (r=052 p=0009)
(a) (b)
(c) (d)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
VR ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
VR ()
VE
(
)
50 60 70 80 90 100 110 1200
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CPT ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 1300
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CVF ()
VE
(cm
3)
58
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor
absoluto e percentual e o VR() (a) (r=043 p=003) (b) (r=046 p=002)
(a) (b)
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()
(a) (b)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0 50 100 150 200 250 300 350 400
VL (c m3)
VE
(c
m3)
rs = 0190 p = 038
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VL ( )
VE
(
)
rs = 0127 p = 056
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
VR ()
VLV
E (
cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
5
10
15
20
25
30
VR ()
VL
VE
(
)
59
6 - DISCUSSAtildeO
A silicose eacute a pneumoconiose mais prevalente no Brasil e no mundo O interesse por
essa doenccedila foi despertado pela constataccedilatildeo de sua alta incidecircncia em trabalhadores dos
estaleiros navais da orla mariacutetima da Baiacutea de Guanabara (Niteroacutei Rio de Janeiro) que
buscavam atendimento nos hospitais da regiatildeo Esses pacientes a maioria constituiacuteda de
jateadores de areia satildeo expostos a concentraccedilotildees excepcionalmente altas de partiacuteculas de
siacutelica desenvolvem a forma acelerada da doenccedila e com maior frequecircncia evoluem para a
forma complicada com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas que distorcem e destroem a
arquitetura pulmonar (14)
Neste estudo o jateamento de areia foi a atividade profissional
responsaacutevel pelo maior numero de casos da doenccedila
Alguns autores (41069)
verificaram que os fatores de risco mais significativos
associados com a forma complicada da doenccedila (FMP) satildeo os altos iacutendices de exposiccedilatildeo agrave
poeira histoacuteria de tuberculose e alta profusatildeo das pequenas opacidades na radiografia de
toacuterax Desta forma dos 102 pacientes inicialmente estudados foram excluiacutedos 79 pacientes
por serem fumantes eou por terem histoacuteria de tuberculose sendo selecionados para o estudo
apenas 23 pacientes
A maioria dos trabalhos (12-14167071)
que analisou a funccedilatildeo pulmonar na silicose
incluiu indiviacuteduos fumantes ex-fumantes eou com histoacuteria de tuberculose fato este que pode
ser justificado pela forte associaccedilatildeo desses achados na populaccedilatildeo de silicoacuteticos Entretanto
neste estudo muito cuidado foi tomado no sentido de excluir os efeitos do tabagismo e outras
comorbidades com intuito de que apenas as alteraccedilotildees decorrentes da silicose fossem
avaliadas
Devido a grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas e patoloacutegicas da silicose e agrave
coexistecircncia de diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A
funccedilatildeo pulmonar pode estar dentro dos limites normais ou apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo
associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ainda de restriccedilatildeo pura (616)
60
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na forma complicada da doenccedila observou-se com
mais frequumlecircncia alteraccedilotildees da funccedilatildeo pulmonar A obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo
e suas consequumlecircncias e agrave conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina
distorccedilatildeo dos brocircnquios e dos bronquiacuteolos aleacutem de enfisema (711)
Nos estaacutegios mais
avanccedilados a restriccedilatildeo pode predominar
Ateacute o momento natildeo existe um padratildeo de referecircncia que quantifique com exatidatildeo a
disfunccedilatildeo pulmonar associada agrave silicose Para fins de compensaccedilatildeo muitos paiacuteses utilizam a
combinaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos funcionais e a Classificaccedilatildeo Internacional de Radiografias
de Pneumoconioses da OIT (ILO1980)(2)
para avaliar a presenccedila e o grau de
comprometimento respiratoacuterio resultante da silicose (7)
Vaacuterios estudos demonstraram uma fraca correlaccedilatildeo entre as escalas de dispneia
paracircmetros funcionais e alteraccedilotildees radioloacutegicas em pacientes com silicose (672-74)
Bauer et
al(16)
avaliaram a correlaccedilatildeo entre a classificaccedilatildeo radioloacutegica (ILO) e graus de dispneia e natildeo
verificaram correlaccedilatildeo significativa Neste estudo a maioria dos pacientes foi classificada no
grau 1 na escala mMRC e tambeacutem natildeo foi observada correlaccedilatildeo do grau de dispneia com o
tamanho das opacidades da radiografia de toacuterax
Neste estudo observou-se que o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi o mais frequente
sendo diagnosticado em 87 dos casos Este dado estaacute de acordo com outros estudos que
tambeacutem mostraram predominacircncia de distuacuterbio obstrutivo em relaccedilatildeo ao distuacuterbio
restritivo(711)
Na silicose a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo pode ser causada por diversos fatores incluindo
tabagismo hiperreatividade das vias aeacutereas irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica (6)
presenccedila de grandes opacidades (6714)
e enfisema (677175)
Considerando o fato da amostra do presente trabalho ter sido constituiacuteda
exclusivamente de indiviacuteduos natildeo fumantes a gecircnese do fenocircmeno obstrutivo natildeo deve ser
atribuiacuteda ao tabaco Desta forma eacute possiacutevel que as grandes opacidades e o enfisema
paracicatricial associado a elas sejam os principais mecanismos responsaacuteveis pelo fenocircmeno
obstrutivo
Em alguns estudos (7811-137075)
a profusatildeo nodular coalescecircncias e grandes
opacidades tecircm sido associadas com a deterioraccedilatildeo pulmonar enquanto que em outros tal
correlaccedilatildeo natildeo foi observada (61014-18)
Ooi et al(7)
estudaram 76 pacientes com silicose (58
61
com FMP) e observaram maior comprometimento da funccedilatildeo pulmonar nos pacientes com
silicose complicada quando comparados aos pacientes com silicose simples Arakawa et al(6)
observaram que os valores espiromeacutetricos natildeo diferiram entre os dois grupos (simples x
complicada) Este resultado foi atribuiacutedo ao fato das grandes opacidades serem do tipo A
Lopes et al (11)
estudaram pacientes portadores de silicose complicada natildeo tabagistas e sem
histoacuteria de tuberculose e observaram queda da funccedilatildeo pulmonar associada agrave extensatildeo das
alteraccedilotildees estruturais o que tambeacutem foi observado neste estudo Estes achados estatildeo de
acordo com outros trabalhos que tambeacutem mostraram uma maior correlaccedilatildeo do dano funcional
com o grau das grandes opacidades (7111275)
Ateacute o presente momento a literatura natildeo foi capaz de estabelecer de forma definitiva o
que determinaria o comprometimento cliacutenico e funcional dos pacientes com fibrose maciccedila
progressiva o que suscita alguns questionamentos Esse comprometimento seria atribuiacutedo
apenas agrave presenccedila das grandes opacidades silicoacuteticas (71112)
agrave extensatildeo do enfisema
pulmonar(1315707176)
ou ainda ao somatoacuterio dos dois fatores
Como o sistema de classificaccedilatildeo radioloacutegica da OIT natildeo gradua o enfisema alguns
autores sugerem que a deterioraccedilatildeo funcional pulmonar poderia estar relacionada natildeo somente
agraves alteraccedilotildees parenquimatosas provocadas pela silicose mas principalmente pela presenccedila do
enfisema (713-15707176)
A densitovolumetria pulmonar permite calcular o volume dos pulmotildees estruturas do
toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a partir diferenccedila da densidade das imagens
adquiridas durante um exame de tomografia computadorizada (18-20)
Neste trabalho a
densitovolumetria foi utilizada de forma pioneira no estudo da silicose complicada
Na densitovolumetria o volume das grandes opacidades tipo C foi maior que o das
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Este fato pode
ser justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
Aleacutem disso os volumes semelhantes encontrados entre os distintos tipos de opacidade
A e B poderiam ser justificados pela maior sensibilidade da densitovolumetria na mensuraccedilatildeo
das opacidades onde natildeo a aacuterea (ILO 1980) (2)
mas sim o volume eacute quantificado a partir de
imagens tridimensionais Os resultados encontrados se assemelham com estudos que
utilizaram a mesma teacutecnica em noacutedulos pulmonares solitaacuterios demonstrando clara
divergecircncia entre a afericcedilatildeo da aacuterea e do volume do noacutedulo Quando um noacutedulo ou massa
pulmonar eacute avaliado atraveacutes de uma radiografia de toacuterax ou atraveacutes de cortes tomograacuteficos a
imagem mensurada atraveacutes de seu diacircmetro maacuteximo natildeo corresponde agrave variaccedilatildeo volumeacutetrica
62
principalmente devido ao seu crescimento assimeacutetrico (757778)
Neste estudo natildeo foi observada correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e os
paracircmetros cliacutenicos e funcionais Entretanto o volume do enfisema mostrou correlaccedilatildeo com
alguns paracircmetros funcionais Diante desses achados eacute possiacutevel que o enfisema seja o
principal responsaacutevel pela disfunccedilatildeo pulmonar desses pacientes o que estaacute de acordo com
outros estudos (7137179)
Kinsella et al (70)
estudaram 30 pacientes silicoacuteticos (17 FMP pela
TC) e concluiacuteram que o enfisema apresentou maior correlaccedilatildeo com os paracircmetros funcionais
do que o grau de profusatildeo nodular Arakawa et al(6)
estudaram 37 pacientes portadores de
silicose (14 FMP) e tambeacutem demonstraram que o enfisema mostrou forte correlaccedilatildeo inversa
com os paracircmetros funcionais quando comparado ao grau de profusatildeo de noacutedulos e massas
conglomeradas
A radiografia convencional de toacuterax foi por muitos anos utilizada na investigaccedilatildeo de
pacientes com enfisema com sensibilidade elevada apenas no enfisema grave No enfisema a
TC de toacuterax vem sendo subutilizada Existe um potencial diagnoacutestico muito grande que ainda
se encontra mais restrito a centros de excelecircncia ou a centros de pesquisa Na rotina geral a
TC tem sido utilizada na anaacutelise subjetiva da extensatildeo e do tipo das lesotildees enfisematosas
Tradicionalmente o enfisema eacute estudado com teacutecnica de alta resoluccedilatildeo e com filtros de
imagem que intensificam os contornos entre estruturas de diferentes densidades o que facilita
a anaacutelise pela vista humana A TC helicoidal tornou viaacutevel a realizaccedilatildeo de exames de TC de
toacuterax com uma aquisiccedilatildeo de todas as imagens durante uma uacutenica pausa respiratoacuteria Essa
capacidade teacutecnica abriu novos caminhos na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares Medidas
objetivas do volume pulmonar total e do volume de pulmatildeo afetado pelo enfisema pulmonar
podem ser realizadas com precisatildeo de 99 (2080)
O uso da densitovolumetria apresenta
diversas vantagens como a afericcedilatildeo volumeacutetrica de forma objetiva e raacutepida por se tratar de
um meacutetodo automatizado No enfisema a densitovolumetria apresenta grande vantagem
quando comparada agrave avaliaccedilatildeo subjetiva por TC principalmente no caso de distribuiccedilatildeo
heterogenea pelo parecircnquima pulmonar (81)
Irion et al(21)
estudaram 30 pacientes com o objetivo de quantificar atraveacutes da
densitovolumetria o percentual de enfisema Os autores demonstraram que em pacientes
hiacutegidos e sem histoacuteria de doenccedila pulmonar ou de tabagismo o iacutendice de enfisema foi de no
maacuteximo 035 do volume pulmonar total incluindo traqueacuteia e os brocircnquios principais Neste
estudo onde foram avaliados pacientes silicoacuteticos natildeo tabagistas e sem histoacuteria de
tuberculose utilizando a mesma teacutecnica o valor mensurado de enfisema variou de 07 a
63
19 do volume pulmonar total demonstrando que a presenccedila de FMP ou da proacutepria poeira de
siacutelica foi capaz de causar o enfisema
Alguns trabalhos mostraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais (8182)
Mergo et al (82)
estudaram 36 pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva
crocircnica e evidenciaram correlaccedilatildeo significativa entre o volume do enfisema e os paracircmetros
VR VEF1 VEF1 CVF e DLCO Park et al (81)
estudaram 60 pacientes (25 pacientes com
enfisema na TC) e demonstraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais VEF1 VEF1CVF CPT e DLCO Neste estudo o volume do enfisema apresentou
correlaccedilatildeo significativa com CVF CPT e VR O aumento do CPT pode ser justificado pela
elevaccedilatildeo do VR achados compatiacuteveis com o enfisema encontrado (8384)
A elevaccedilatildeo
proporcional do CVF pode ser justificada pelo estudo de Gibson et al (85)
onde os autores
relataram que em casos de enfisema precoce o aumento do CVF pode ser acompanhado pela
elevaccedilatildeo do CPT devido ao aumento da distensibilidade dos pulmotildees
Esse estudo tem algumas limitaccedilotildees Primeiro o pequeno nuacutemero da amostra devido
ao exaustivo rigor acerca dos criteacuterios de inclusatildeo e principalmente de exclusatildeo ocasionado
pela elevada prevalecircncia de tabagismo e tuberculose nos pacientes silicoacuteticos com FMP
dificultando uma melhor anaacutelise das correlaccedilotildees Segundo as limitaccedilotildees da proacutepria teacutecnica
devido a diversas variaacuteveis que podem influenciar nos resultados como a cooperaccedilatildeo do
paciente o treinamento do operador a manutenccedilatildeo e calibraccedilatildeo do equipamento e a posiccedilatildeo
do paciente no momento do escaneamento (808186)
Com certeza o uso mais generalizado da
densitovolumetria traraacute mudanccedilas em muitos dos conceitos atuais sobre a silicose
esclarecendo melhor a importacircncia do enfisema associado agraves massas silicoacuteticas e sua
influecircncia no comprometimento da funccedilatildeo pulmonar
64
7 - CONCLUSOtildeES
1 - A anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de grande
opacidades mostrou que o volume das grandes opacidades tipo C foi superior em relaccedilatildeo as
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa fato possivelmente
justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
2 - A anaacutelise comparativa do volume de enfisema entre os diferentes tipos de opacidade natildeo
mostrou diferenccedila significativa
3 - Os volumes das massas e do enfisema natildeo se correlacionaram com os graus de dispneia
4 - Natildeo houve correlaccedilatildeo dos volumes das massas com os paracircmetros funcionais
5 - O volume do enfisema se correlacionou com os paracircmetros funcionais CPT VR CVF
6 - Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema
7 - Os resultados sugerem que o volume do enfisema mais do que o volume das massas
silicoacuteticas possa ser o principal responsaacutevel pelo comprometimento funcional dos pacientes
com silicose complicada
65
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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73
9 - APEcircNDICE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE_________________________________________________________________
IDADE_______ANOS RG__________________________RG HUAP__________________________
RESPONSAacuteVEL LEGAL ________________________________________________________________
(se for o caso)
TIacuteTULO DO PROJETO DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA
SILICOSE COMPLICADA CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
RESPONSAacuteVEL PELO PROJETO Dr Marcos Ceacutesar Santos de Castro
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA - UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF
Eu_________________________________________________________ estou de acordo em participar voluntariamente da pesquisa
DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA SILICOSE COMPLICADA
CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
Declaro ter recebido as devidas informaccedilotildees relacionadas a esta pesquisa para ajudar na avaliaccedilatildeo e acompanhamento dos
pacientes com silicose
Para realizaccedilatildeo desta pesquisa receberei todas as informaccedilotildees referentes aos exames (Espirometria Radiografia de toacuterax e
tomografia computadorizada de toacuterax) que seratildeo realizados
Fui informado de que tanto a espirometria quanto a radiografia de toacuterax satildeo exames realizados rotineiramente pelo serviccedilo pelo
menos anualmente sem representar MAIOR RISCO ADICIONAL ao meu quadro cliacutenico
Estou ciente de que a realizaccedilatildeo da tomografia computadorizada de toacuterax me coloca exposto agrave radiaccedilatildeo ionizante poreacutem
possibilita uma melhor avaliaccedilatildeo do meu quadro pulmonar possibilitando estudar possiacuteveis complicaccedilotildees aleacutem de permitir novos
conhecimentos acerca da minha doenccedila Tambeacutem recebi o devido esclarecimento de que a tomografia de toacuterax seraacute realizada apenas quando
estiver clinicamente estaacutevel de modo a natildeo necessitar de novo exame de imagem minimizando assim nova exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo ionizante
Recebi a informaccedilatildeo de que a tomografia computadorizada de toacuterax seraacute realizada sem a adiccedilatildeo de contraste excluindo desta
forma riscos adicionais como eacute o caso de anafilaxia (quadro aleacutergico) ou nefrotoxicidade (alteraccedilatildeo da funccedilatildeo dos rins)
Em casos em que seja necessaacuteria a realizaccedilatildeo de qualquer exame citado acima fora da data da minha consulta perioacutedica ao
Ambulatoacuterio de Pneumoconioses do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro fica claro que haveraacute por parte do meacutedico pesquisador uma ajuda
de custo correspondente ao valor total gasto com transporte (residecircncia ndash unidade unidade - residecircncia) aleacutem do valor referente agrave
alimentaccedilatildeo correspondente ao periacuteodo total necessaacuterio de permanecircncia na unidade hospitalar
Fui tambeacutem informado antes da assinatura deste Termo que seratildeo mantidas em caraacuteter confidencial todas as informaccedilotildees
relacionadas com a minha privacidade e que poderei obter informaccedilotildees atualizadas durante a pesquisa sempre que desejar
Se decidir natildeo participar da pesquisa ou desistir dela apoacutes ter sido incluiacutedo terei liberdade de retirar o meu consentimento a
qualquer momento sem que isto traga prejuiacutezo agrave continuaccedilatildeo do meu tratamento
Declaro ter recebido todas as informaccedilotildees e esclarecido as duacutevidas antes de assinar este Termo de Consentimento
Niteroacutei____de________________de_______
________________________________ _________________________________
Assinatura do ( ) paciente ou ( ) seu responsaacutevel Assinatura do meacutedico que obteve o consentimento
___________________________________________ _____________________________________________
Assinatura da testemunha Assinatura da testemunha
74
C355
Castro Marcos Ceacutesar Santos de
Densitovolumetria na Avaliaccedilatildeo das Massas
Conglomeradas e do Enfisema na silicose
complicada correlaccedilatildeo cliacutenica radioloacutegica e
funcional Marcos Ceacutesar Santos de Castro ndash
Niteroacutei [sn] 2012
73f 30 cm
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Ciecircncias Meacutedicas)ndash
Universidade Federal Fluminense 2012
1 Pneumologia 2 Densitometria 3 Silicose
4 Testes de Funccedilatildeo Respiratoacuteria 5 Enfisema
Pulmonar 6 Doenccedilas Ocupacionais I Tiacutetulo
CDD 61624
LISTA DE ABREVIATURAS
AP-1 Fator de transcriccedilatildeo nuclear ativador de proteiacutena 1
ATS American Thoracic Society
CAT Comunicaccedilatildeo de Acidente de Trabalho
CID Coacutedigo Internacional de Doenccedilas
CPT Capacidade pulmonar total
CVF Capacidade vital forccedilada
DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine
DLCO Capacidade de difusatildeo para o monoacutexido de carbono
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
FMP Fibrose maciccedila progressiva
ILO International Labour Office
IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea
INSS Instituto Nacional de Seguro Social
mMRC Escala de dispneia Medical Research Council modificado
NFκβ Fator de transcriccedilatildeo nuclear kappa ativador de ceacutelulas B
OIT Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ROI Regiatildeo de interesse
Si Siliacutecio
SiO2 Dioacutexido de Siliacutecio
TA Tempo de afastamento
TE Tempo de exposiccedilatildeo
TC Tomografia computadorizada
TCAR Tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo
TNFα Fator de necrose tumoral alfa
xiv
TNFβ Fator de crescimento tumoral beta
UH Unidades de Hounsfield
VE Volume do enfisema
VL Volume das lesotildees (ou massas) silicoacuteticas
VLVE Somatoacuterio dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VEF1CVF Razatildeo entre o volume expiratoacuterio forccedilado e a capacidade vital forccedilada
VR Volume residual
VRCPT Razatildeo entre o volume residual e a capacidade pulmonar total
xv
SUMAacuteRIO
RESUMO __________________________________________________________________vii
ABSTRACT _______________________________________________________________viii
LISTA DE TABELAS ________________________________________________________ix
LISTA DE GRAacuteFICOS _______________________________________________________x
LISTA DE FIGURAS E QUADROS ____________________________________________xii
LISTA DE ABREVIATURAS _________________________________________________xiv
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO __________________________________________________________18
2 ndash REVISAtildeO DA LITERATURA ______________________________________________20
21 ndash SILICOSE _____________________________________________________________20
211 ndash HISTOacuteRICO _________________________________________________________ 20
212 ndash CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS ___________________________________________ 22
213 ndash EPIDEMIOLOGIA ___________________________________________________ 24
214 ndash MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS _________________________________________ 27
215 ndash ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS _____________________________________ 29
216 ndash ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS ________________________________________ 31
217 ndash ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS __________________________________________ 32
218 ndash ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS ______________________________________ 33
22 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 36
3 ndash OBJETIVOS ____________________________________________________________ 38
31 ndash OBJETIVO GERAL ____________________________________________________ 38
32 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS _____________________________________________ 38
4 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS ________________________________________________ 39
41 ndash RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA ____________ 39
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL _________________________________________________ 40
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO ______________________________________________ 41
44 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 43
45 ndash ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA _______________________________________________ 47
5 ndash RESULTADOS __________________________________________________________ 48
51 ndash RESULTADOS GERAIS ________________________________________________ 48
52 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 52
xvi
6 ndash DISCUSSAtildeO ____________________________________________________________ 59
7 ndash CONCLUSAtildeO ___________________________________________________________ 64
8 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS _______________________________________ 65
9 ndash APEcircNDICE _____________________________________________________________ 73
xvii
18
1- INTRODUCcedilAtildeO
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes
um longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo
de exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante (1)
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes na
documentaccedilatildeo diagnoacutestica e epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconiose (1)
Atualmente a silicose eacute classificada pela radiografia de toacuterax segundo a Classificaccedilatildeo
Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
(OIT) (ILO 1980) (2)
em simples e complicada de acordo com o tamanho das opacidades do
parecircnquima pulmonar O padratildeo de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada por grandes
opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro Esta uacuteltima condiccedilatildeo tambeacutem eacute referida como
fibrose maciccedila progressiva (FMP) (3)
Esta forma caracteriza-se pela conglomeraccedilatildeo dos
noacutedulos e presenccedila de grandes opacidades com aacutereas homogecircneas de consolidaccedilatildeo de
distribuiccedilatildeo natildeo segmentar localizadas principalmente nos campos superiores Com o
avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo enfisema e bolhas (3-6)
A FMP eacute
classificada em A B ou C de acordo com a aacuterea ocupada pelas opacidades na radiografia de
toacuterax e sua correspondecircncia com a zona superior do pulmatildeo direito (2)
Clinicamente esses pacientes podem apresentar diversos graus de dispneia e na
doenccedila avanccedilada desenvolvem graus variados de obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo Estudos (67)
enfatizaram a importacircncia cliacutenica da FMP e sua associaccedilatildeo com enfisema como determinantes
independentes da obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo da silicose
Os estudos satildeo controversos quanto agrave correlaccedilatildeo dos dados cliacutenicos radioloacutegicos e
funcionais na silicose Pacientes com significativa alteraccedilatildeo radioloacutegica pela radiografia
simples de toacuterax e tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo (TCAR) podem se
apresentar oligossintomaacuteticos (7-10)
Em alguns estudos (711-13)
a profusatildeo nodular e
19
coalescecircncia tecircm sido associadas com deterioraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar enquanto que outros
autores natildeo verificam tal associaccedilatildeo (61014-18)
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de tomografia
computadorizada de toacuterax com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por
softwares que mensuram o volume das estruturas selecionadas (19-21)
Considerando que na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na
avaliaccedilatildeo da silicose complicada o objetivo desse estudo foi de determinar a
importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os volumes das massas
conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais
20
2 - REVISAtildeO DA LITERATURA
21 SILICOSE
211 HISTOacuteRICO
A silicose surgiu no periacuteodo paleoliacutetico quando os homens preacute-histoacutericos romperam a
crosta terrestre em busca de minerais para a confecccedilatildeo de seus utensiacutelios (22)
No rio Nilo no Egito a mineraccedilatildeo foi documentada no ano 4000 aC (22)
Hipoacutecrates descreveu em 504 aC o caso de um escavador que respirava com
dificuldade na Antiga Greacutecia enquanto que Pliacutenio (ldquoo velhordquo) mencionou equipamentos de
proteccedilatildeo respiratoacuteria sugerindo que o perigo jaacute era conhecido pelos gregos e romanos (22)
Bernardino Ramazzine considerado o pai da Medicina do Trabalho publicou haacute 300
anos o livro ldquoDe Morbis Artificum Diatribardquo que descrevia as doenccedilas dos operaacuterios
classificando-as de acordo com os vaacuterios ofiacutecios desenvolvidos Ramazzine listou mais de
cinquumlenta ocupaccedilotildees como fonte potencial de doenccedila e acrescentou agrave lista de Hipoacutecrates mais
uma pergunta qual a sua profissatildeo (23)
Peacock nos seus relatos cliacutenico-patoloacutegicos sobre silicose (1860-1866) declarou ter
demonstrado poeira de siacutelica nos pulmotildees utilizando luz polarizada (23)
A expansatildeo industrial e os avanccedilos tecnoloacutegicos do seacuteculo XIX ocasionaram um
aumento do nuacutemero de trabalhadores expostos a elevados niacuteveis de poeira causando com
maior frequecircncia doenccedilas respiratoacuterias (22)
A partir de 1886 as doenccedilas pulmonares ocasionadas por poeiras foram denominadas
ldquopneumoconiosisrdquo (Konis=poeira) por Zenker Nesse mesmo ano Kussmaul identificou a
presenccedila de siacutelica no pulmatildeo e em 1870 Visconti usou o nome especiacutefico silicose termo
derivado do latim onde ldquosiacutelexrdquo (pedra) foi associado ao sufixo ldquoosisrdquo (condiccedilatildeo) (2425)
21
A silicose aguda foi reconhecida em 1929 quando Middlenton descreveu doenccedila
rapidamente progressiva em trabalhadores que manuseavam o poacute de sabatildeo abrasivo (26)
Em 1930 ocorreu um dos maiores desastres industriais dos Estados Unidos Mais de
5000 operaacuterios trabalharam na construccedilatildeo de um tuacutenel em Hawk`s Nest West Virginia Agrave
medida que as escavaccedilotildees foram iniciadas descobriu-se que as rochas da Montanha Gauley
eram ricas em siacutelica podendo ser utilizada na produccedilatildeo de ferro-siacutelica e consequentemente
de ferro As perfuraccedilotildees foram ampliadas e com o objetivo de acelerar a obtenccedilatildeo do material
encontrado as escavaccedilotildees foram realizadas sem a associaccedilatildeo de aacutegua A aacutegua associada agraves
escavaccedilotildees eleva o tempo de perfuraccedilatildeo em 50 poreacutem tem extrema importacircncia em
minimizar a ascensatildeo de poeira respiraacutevel Aleacutem disso os trabalhadores natildeo receberam
qualquer equipamento de proteccedilatildeo individual ficando absolutamente expostos agrave inalaccedilatildeo dos
cristais de siacutelica Dos 5000 indiviacuteduos estima-se que 764 morreram de silicose aguda e
aproximadamente 1500 trabalhadores desenvolveram outras formas de silicose (27)
A partir de entatildeo houve crescente interesse pela higiene industrial levando aos
estudos intensivos sobre ocupaccedilatildeo profissional em trabalhos como perfuraccedilotildees de rochas
ceracircmica pedreiras produccedilatildeo de tijolos e fundiccedilatildeo (24)
A literatura cientiacutefica brasileira sobre pneumoconioses em especial silicose surgiu haacute
mais de 100 anos com a publicaccedilatildeo da tese de Joseacute Nogueira Nunes ldquoDiagnoacutestico e
tratamento das pneumoconiosesrdquo em 26 de maio de 1886 (28)
Os primeiros estudos epidemioloacutegicos sobre a ocorrecircncia de silicose no Brasil foram
realizados pelo Departamento Nacional da Produccedilatildeo Mineral que publicou em 1940 dados
sobre a higiene nas minas de ouro de Minas Gerais enfatizando a associaccedilatildeo da silicose com
a tuberculose (29)
A importacircncia da ocorrecircncia da silicose em trabalhadores das induacutestrias de ceracircmica
do Estado de Satildeo Paulo foi verificada nos trabalhos de Morrone (29)
Nogueira et al(30)
Soto et
al(31)
e Bagatin et al(32)
Formas graves da doenccedila foram descritas em cavadores de poccedilos no Piauiacute e Cearaacute
(3334) (Figura 1-A) e em jateadores de areia da industria naval no Estado do Rio de Janeiro
(Figura 1-B) (35-37)
22
(a) (b)
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia
O primeiro caso de silicose aguda com evoluccedilatildeo fatal em jateadores de areia nos
estaleiros de Niteroacutei foi registrado no Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro em 1986 (38)
O Ministeacuterio do Trabalho e Emprego baixou portaria nuacutemero 99 de 10 de outubro de
2004 com publicaccedilatildeo em Diaacuterio Oficial na data de 21102004 seccedilatildeo 1 proibindo o
jateamento de areia ldquoProibe o processo de trabalho de jateamento que utilize areia seca ou
uacutemida como abrasivordquo Eacute importante salientar que outras teacutecnicas de jateamento existem sem
causar silicose como por exemplo na substituiccedilatildeo da areia por subproduto da bauxita (39)
Observa-se finalmente que da preacute-histoacuteria ateacute hoje essa velha entidade nosoloacutegica
tem sido uma constante na evoluccedilatildeo humana ceifando vidas de indiviacuteduos que sem
condiccedilotildees ambientais adequadas satildeo obrigados a trabalhar para garantir a sobrevivecircncia
212 CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS
As pneumoconioses satildeo doenccedilas resultantes da inalaccedilatildeo e da deposiccedilatildeo de poeiras
minerais nos pulmotildees e da consequente reaccedilatildeo tissular a estas partiacuteculas As manifestaccedilotildees
respiratoacuterias estatildeo associadas aos diferentes efeitos dessa extensa variedade de poeiras sobre
as estruturas pulmonares Dentre as principais pneumoconioses podem ser citadas a silicose a
asbestose a pneumoconiose dos mineiros de carvatildeo e aquelas produzidas pelas poeiras
mistas(29)
23
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar causada pela inalaccedilatildeo de um dos componentes mais
abundantes da crosta terrestre o dioacutexido de siliacutecio (SiO2) ou siacutelica na sua forma cristalina As
principais formas cristalinas satildeo o quartzo tridimita e cristobalita Quartzo eacute a forma mais
abundante de siacutelica cristalina na natureza presente na maioria das rochas e considerada a
forma mais importante de siacutelica na doenccedila humana (22)
A siacutelica amorfa natildeo cristalina eacute
relativamente natildeo toacutexica e ocorre principalmente como terra diatomaacutecia e na siacutelica viacutetrea
Quando a siacutelica amorfa ou o quartzo satildeo aquecidos a altas temperaturas em condiccedilotildees
industriais produz-se a trimidina a cristobalita e a siacutelica viacutetrea permanecendo as formas
cristalinas apoacutes o resfriamento Coletivamente as formas cristalinas e amorfa da siacutelica satildeo
denominadas siacutelica livre (4041)
Silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes um
longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo de
exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante denominada de silicose aguda ou
silicoproteinose A progressatildeo da doenccedila depende de vaacuterios fatores entre eles suscetibilidade
individual quantidade de quartzo a que o trabalhador estaacute exposto tempo de exposiccedilatildeo
interferecircncia de outro mineral na toxicidade do quartzo e caracteriacutesticas fiacutesicas das partiacuteculas
de quartzo pois cristais recentemente fraturados parecem ser mais toacutexicos A doenccedila acomete
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica em diversas atividades induacutestria extrativa mineral
beneficiamento de minerais (corte de pedras britagem moagem e lapidaccedilatildeo) induacutestria de
transformaccedilatildeo (ceracircmicas fundiccedilotildees marmorarias) (Figura 2-A) atividades mistas
(perfuraccedilatildeo de tuacuteneis jateamento de areia (Figura 2-B) cavadores de poccedilos proteacuteticos
borracheiros artistas plaacutesticos) (343538)
(A) (B)
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a
utilizaccedilatildeo do jateamento de areia
24
Em 1999 um decreto brasileiro estabeleceu a relaccedilatildeo entre algumas atividades
profissionais com o desenvolvimento de doenccedilas por exposiccedilatildeo agrave siacutelica (42)
213 EPIDEMIOLOGIA
A silicose eacute a principal causa de invalidez entre as doenccedilas respiratoacuterias ocupacionais
Nos Estados Unidos foi responsaacutevel por 14824 oacutebitos entre 1968 e 1994 207 deles em
indiviacuteduos com idade entre 15 e 44 anos (42)
Durante o periacuteodo de 1991 a 1995 a China reportou mais de 500000 casos de silicose
Na Iacutendia uma prevalecircncia de 55 foi encontrada em jovens trabalhadores de pedreiras Em
Hong Kong eacute a segunda notificaccedilatildeo de doenccedila ocupacional com 100 novos casos
anualmente (42)
Na Uniatildeo Europeacuteia a siacutelica foi identificada como o terceiro canceriacutegeno mais
frequente para trabalhadores superada apenas pela radiaccedilatildeo solar e a exposiccedilatildeo ao tabaco no
ambiente de trabalho (43)
No Brasil a silicose eacute a principal pneumoconiose do ponto de vista epidemioloacutegico e
de sauacutede puacuteblica (44-46)
No ano de 2007 no Brasil foi estimado em cerca de 2 milhotildees de trabalhadores
expostos agrave siacutelica na construccedilatildeo civil 272 mil na induacutestria de minerais natildeo metaacutelicos
particularmente induacutestria de cimento vidro e ceracircmica 270 mil na metaluacutergica
particularmente nas fundiccedilotildees 125 mil na mineraccedilatildeo 131 mil na agricultura 295 mil
expostos no setor de prestaccedilatildeo de serviccedilo ou administraccedilatildeo teacutecnica profissional (43)
(Quadro
1 e Graacutefico 1)
No mapa da exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil (Figura 3) a regiatildeo Sudeste lidera com um
pouco mais de 14 milhotildees de indiviacuteduos expostos seguida das regiotildees Sul (430552
expostos) e Centro-Oeste (247542 expostos) (43)
25
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1985 2007
Setor econocircmico Ocupados Expostos Ocupados Expostos
Extraccedilatildeo mineral 201232 125660 6245 239298 125103 5228
Mineral natildeo-metaacutelico1 418521 238844 5707 489390 272083 5560
Construccedilatildeo civil 1856461 981402 5286 3191676 2076047 6505
Induacutestria metaluacutergica 766708 219552 2864 989635 270847 2737
Borracha fumo couro2 489418 20862 426 465629 9733 209
Agricultura 606989 21194 349 2840920 131967 465
Setor de serviccedilos3 2482649 36009 145 6589423 308036 467
Outros 19513902 10283 005 39275659 19288 005
Total 26335880 1653806 628 54081630 3200108 592
1Ceracircmica e vidro
2Lapidaccedilatildeo de pedras
3Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1 Ceracircmica de vidro 2 Lapidaccedilatildeo de pedras 3 Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
26
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 (Reproduzido do
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Uma vez estabelecido o diagnoacutestico da doenccedila o meacutedico deve preencher o formulaacuterio de
Comunicaccedilatildeo de Acidentes de Trabalho (CAT) que pode ser obtido em empresas e sindicatos
de trabalhadores e encaminhaacute-lo ao Instituto Nacional de Seguro Social (INSS)
independentemente do trabalhador apresentar ou natildeo limitaccedilatildeo funcional Ao INSS caberaacute
avaliar a necessidade de indenizaccedilatildeo ao segurado (42)
No Brasil a Previdecircncia Social concede os benefiacutecios referentes a acidentes e a doenccedilas e
concentra os registros atinentes aos trabalhadores contribuintes No ano de 2009 de janeiro a
novembro foram concedidos 1 milhatildeo e 600 mil benefiacutecios por auxiacutelio doenccedila
previdenciaacuterio Por doenccedilas pulmonares devidos a agentes externos (CID J60-70) foram 241
benefiacutecios dentre estes 131 benefiacutecios por pneumoconioses e 52 por silicose (CID J62) (43)
(Quadro 2)
27
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social
Brasil ndash 2006 a 2009 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Benefiacutecio-Auxiacutelio
Doenccedila acidentaacuterio
2006 2007 2008 2009
Total Brasil 2188671 1825508 356336 1600000
Doenccedilas
pulmonares devido
a agentes externos
(CID J60-70)
587 294 169 241
Pneumoconioses
(CID J60-65)
376 146 97 131
Silicose (CID J62) 184 61 69 52
Janeiro a Novembro de 2009
Nos paiacuteses menos desenvolvidos existem precaacuterias condiccedilotildees de trabalho com
exposiccedilotildees pouco controladas e embora sua incidecircncia tenha diminuiacutedo de forma
significativa em razatildeo das medidas de controle ambiental continuam sendo notificados novos
casos pelo sistema de vigilacircncia (44)
A ocorrecircncia de silicose reflete o fracasso do controle ocupacional da exposiccedilatildeo agrave
poeira de siacutelica Representa um grave problema de sauacutede puacuteblica uma vez que mesmo
evitaacutevel apresenta altos iacutendices de incidecircncia e prevalecircncia especialmente nos paiacuteses menos
desenvolvidos A doenccedila eacute irreversiacutevel e intrataacutevel podendo cursar com graves transtornos
para a sauacutede do trabalhador assim como importante impacto socioeconocircmico (444547)
214 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
De acordo com o tempo e os niacuteveis de exposiccedilatildeo agrave poeira satildeo descritas trecircs formas de
silicose crocircnica acelerada e aguda (silicoproteinose) A silicose crocircnica eacute a forma mais
comum e ocorre apoacutes muitos anos de exposiccedilatildeo a niacuteveis relativamente baixos de poeira A
progressatildeo ocorre lentamente salvo em indiviacuteduos suscetiacuteveis A forma nodular simples natildeo
estaacute geralmente associada a sintomas ou sinais fiacutesicos (39)
Os sintomas podem surgir
tardiamente sendo precedidos de anormalidades na radiografia de toacuterax Os pacientes podem
se queixar de tosse e expectoraccedilatildeo sintomas que muitas vezes podem ser atribuiacutedos a doenccedilas
das vias aeacutereas decorrentes do tabagismo eou agrave exposiccedilatildeo ocupacional (39)
28
O principal sintoma da silicose eacute a dispneia de esforccedilo Entretanto alguns pacientes
mesmo com acometimento radioloacutegico exuberante natildeo apresentam nenhum grau de dispneia
Muitas vezes o aparecimento da dispneia marca o desenvolvimento de complicaccedilotildees como
FMP tuberculose ou doenccedilas das vias aeacutereas Quando a FMP se instala o paciente
desenvolve sintomas relacionados agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares agrave distorccedilatildeo brocircnquica e
ao enfisema A doenccedila pode evoluir nas fases avanccediladas para quadro de franca insuficiecircncia
respiratoacuteria perda de peso e fraqueza generalizada tornando o paciente mais suscetiacutevel a
infecccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior Na FMP a expansibilidade toraacutecica pode estar
diminuiacuteda a traqueacuteia desviada a percussatildeo do toacuterax e o murmuacuterio vesicular afetados em
aacutereas onde haacute fibrose pleural principalmente nas zonas superiores e ruiacutedos adventiacutecios
inespeciacuteficos podem ser auscultados devido agrave distorccedilatildeo brocircnquica e ao acuacutemulo de secreccedilatildeo
Ocasionalmente linfonodos de consistecircncia aumentada satildeo palpados nas cadeias cervicais e
nas fossas supraclaviculares (40)
A silicose acelerada eacute um termo cliacutenico aplicado a uma condiccedilatildeo que tem a velocidade
de progressatildeo intermediaacuteria entre a silicoproteinose aguda e a doenccedila crocircnica nodular
claacutessica requerendo em meacutedia 4 a 8 anos de exposiccedilatildeo agrave poeira para o aparecimento das
alteraccedilotildees radioloacutegicas Essa forma acomete trabalhadores expostos agrave grande quantidade de
siacutelica livre no ambiente de trabalho Os sintomas respiratoacuterios costumam ser mais precoces e
limitantes Com maior frequumlecircncia esses pacientes evoluem para a forma complicada da
doenccedila com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas (40)
A forma aguda e rapidamente progressiva da doenccedila foi observada inicialmente em
trabalhadores de sabatildeo abrasivo e acomete trabalhadores expostos a concentraccedilotildees
excepcionalmente altas de finas partiacuteculas de siacutelica como no jateamento de areia e na
moagem de brita Caracteriza-se por curta exposiccedilatildeo agrave poeira tendo cliacutenica de iniacutecio suacutebito
progressiva e incapacitante com tosse seca astenia febre e perda de peso Ao exame fiacutesico
do toacuterax evidenciam-se estertores crepitantes difusos Em geral os pacientes evoluem para o
oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria em aproximadamente 2 anos (4148)
O diagnoacutestico da silicose eacute usualmente realizado com bases cliacutenicas e radioloacutegicas
sem a necessidade de confirmaccedilatildeo histopatoloacutegica A histoacuteria ocupacional de exposiccedilatildeo agrave
siacutelica livre associada agrave anormalidade das radiografias compatiacuteveis com a doenccedila eacute suficiente
para estabelecer o diagnoacutestico (3941)
Em alguns casos a investigaccedilatildeo diagnoacutestica eacute iniciada por doenccedilas associadas ou por
complicaccedilotildees relacionadas direta e indiretamente agrave silicose como por exemplo aumento da
29
frequumlecircncia de infecccedilotildees respiratoacuterias virais e bacterianas tuberculose neoplasia pulmonar
(scar carcinoma) vasculites e colagenoses (42)
O risco de tuberculose pulmonar eacute maior em indiviacuteduos com histoacuteria presente ou
preacutevia de exposiccedilatildeo agrave siacutelica com ou sem silicose Os estudos demonstram uma incidecircncia de
tuberculose que pode variar de 35 ateacute 30 vezes maior do que observado na populaccedilatildeo geral A
suspeiccedilatildeo de silicotuberculose ocorre quando se evidencia raacutepida progressatildeo das lesotildees
conglomeradas nos lobos superiores aleacutem de sintomas constitucionais como febriacutecula
astenia emagrecimento piora da tosse eou hemoptise (42)
O aumento em ateacute 14 vezes do risco de vasculite sistecircmica ou renal foi evidenciado
em estudo recente (49)
O encontro de anticorpos anticitoplasma de neutroacutefilo positivo nestes
casos sugere o envolvimento de mecanismo autoimune no desenvolvimento da doenccedila (49)
215 ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS
O siliacutecio (Si) eacute o segundo elemento mais abundante da crosta terrestre depois do
carbono Um aacutetomo de Si combinado com dois de oxigecircnio (dioacutexido de siliacutecio) datildeo origem a
siacutelica A siacutelica pode ser encontrada na forma cristalina ou natildeo-cristalina (amorfa) (5051)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) propotildee 40mcgm3 como limite de toleracircncia
para a siacutelica em ambientes fechados Partiacuteculas de tamanho inferiores a 10 microm compotildeem a
fraccedilatildeo respiraacutevel de siacutelica na forma cristalina e a inalaccedilatildeo desta poeira tem sido associada com
o desenvolvimento da silicose (505253)
(Figura 4)
Uma vez inaladas as partiacuteculas de siacutelica depositam-se principalmente nos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos Se o clearance mucociliar ascendente e linfaacutetico natildeo forem capazes
de remover as partiacuteculas elas acabam por induzir um processo inflamatoacuterio caracterizado
inicialmente como uma alveolite podendo evoluir para a fase de fibrose (42)
As partiacuteculas de siacutelica menores do que 10microm ao atingirem a regiatildeo dos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos desencadeiam respostas imunes distintas e intimamente relacionadas
com a concentraccedilatildeo inalada caracterizadas pela toxicidade direta ao epiteacutelio de revestimento
bronquioloalveolar pela ativaccedilatildeo de macroacutefagos e de ceacutelulas epiteliais e pela formaccedilatildeo de
radicais livres Ocorrendo desequiliacutebrio entre os niacuteveis de radicais livres e os mecanismos de
defesa antioxidantes formados pelas enzimas superoacutexido dismutase glutationa peroxidase
catalase e transferrina pode haver lesatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo I aumento da ativaccedilatildeo dos
macroacutefagos e induccedilatildeo de proliferaccedilatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo II (42)
30
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio
(Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
O recrutamento e a ativaccedilatildeo de macroacutefagos promovem a fagocitose dessas partiacuteculas
que pela consequumlente liberaccedilatildeo de enzimas fagossocircmicas acarreta a autoacutelise dessas ceacutelulas
liberando substacircncias que iniciam uma resposta proliferativa de fibras colaacutegenas de reticulina
e de infiltraccedilatildeo mononuclear dispostas de forma concecircntrica que caracterizam o noacutedulo
silicoacutetico A liberaccedilatildeo de espeacutecies reativas de oxigecircnio e de nitrogecircnio bem como a produccedilatildeo
de citocinas inflamatoacuterias como o fator de necrose tumoral alfa (TNFα) o fator de
crescimento tumoral (TGFβ) interleucina ndash 1 entre outros mediadores da inflamaccedilatildeo
completam essa intensa reaccedilatildeo tissular decorrente dessa exposiccedilatildeo (39)
O mecanismo sugerido para explicar a estimulaccedilatildeo dos macroacutefagos ceacutelulas epiteliais e
dos fibroblastos estaacute centrado no papel dos radicais livres Esses radicais alterariam a
31
expressatildeo dos genes responsaacuteveis pela produccedilatildeo de citocinas pela proliferaccedilatildeo e apoptose
celular Diversos estudos apresentaram evidecircncias de que a alteraccedilatildeo da expressatildeo de genes
pela siacutelica eacute mediada pelos fatores de transcriccedilatildeo nuclear NF-kβ e AP-1 (4254)
216 ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS
As alteraccedilotildees patoloacutegicas da silicose de evoluccedilatildeo crocircnica e acelerada satildeo muito
semelhantes o noacutedulo silicoacutetico eacute sua principal caracteriacutestica enquanto a lipoproteinose
alveolar caracteriza a forma aguda da doenccedila caracterizada pela presenccedila de material
lipoproteinaacuteceo eosinofiacutelico na luz alveolar (48)
A lesatildeo parenquimatosa mais precoce da silicose eacute composta de macroacutefagos
carregados de partiacuteculas de siacutelica misturados com coleccedilotildees frouxas de fibras reticulares Estas
alteraccedilotildees focais estatildeo presentes no interstiacutecio e frequumlentemente adjacentes aos bronquiacuteolos
respiratoacuterios vasos pulmonares e regiotildees subpleurais Agrave medida que as lesotildees evoluem o
noacutedulo silicoacutetico pode ser visualizado microscopicamente em trecircs zonas a central contendo
tecido fibroso hialinizado a zona meacutedia de fibras colaacutegenas arranjadas concentricamente e a
zona mais perifeacuterica de fibras colaacutegenas misturadas com macroacutefagos e ceacutelulas linfoides (2239)
Na microscopia com luz polarizada podem ser visualizadas partiacuteculas birrefringentes mais
frequentes na periferia do noacutedulo tanto no interior dos macroacutefagos como no interstiacutecio (42)
A siacutelica pode ser transportada por via linfo-hemaacutetica e se depositar em outros oacutergatildeos
como baccedilo fiacutegado medula oacutessea e linfonodos extratoraacutecicos onde noacutedulos silicoacuteticos podem
ser encontrados (40)
As lesotildees da fibrose maciccedila diferem em aparecircncia dos noacutedulos silicoacuteticos Estas lesotildees
consistem em denso colaacutegeno hialino avascular sem o arranjo concecircntrico das fibras Poucos
linfoacutecitos quantidade variaacutevel de pigmento antracoacutetico e pequenas quantidades de siacutelica satildeo
usualmente encontrados nessas lesotildees (48)
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas da silicose crocircnica acima descritas satildeo tambeacutem
observadas na forma acelerada Aleacutem dos noacutedulos silicoacuteticos e massas fibroacuteticas podem ser
encontrados espessamentos difusos da parede alveolar com componente inflamatoacuterio
intersticial intenso e proliferaccedilatildeo de ceacutelulas alveolares tipo II com descamaccedilatildeo celular nas
luzes alveolares Na silicose acelerada os noacutedulos se apresentam em vaacuterios estaacutegios em
geral satildeo mais celulares e evoluem mais frequumlentemente e precocemente para fibrose
maciccedila(48)
32
Na silicoproteinose as alteraccedilotildees patoloacutegicas satildeo caracterizadas por lesatildeo dos
pneumoacutecitos tipo I presenccedila na luz alveolar de exsudato constituiacutedo por material
lipoproteinaacuteceo que se cora pelo meacutetodo aacutecido perioacutedico de Schiff proliferaccedilatildeo de
pneumoacutecitos tipo II e aumento da produccedilatildeo de fosfoliacutepides em particular o dipalmitol
lecitina A inflamaccedilatildeo intersticial com presenccedila de fibrose geralmente estaacute presente mas natildeo
eacute intensa podendo ou natildeo ser detectada a presenccedila de noacutedulos silicoacuteticos (42)
O lavado broncoalveolar na avaliaccedilatildeo das pneumopatias relacionadas agrave exposiccedilatildeo
ocupacional aleacutem de identificar e documentar a exposiccedilatildeo ao mineral eacute capaz de auxiliar na
elucidaccedilatildeo dos mecanismos envolvidos na patogecircnese da doenccedila Aleacutem disso pode ajudar a
excluir outras causas de doenccedila pulmonar como tuberculose e cacircncer de pulmatildeo Eacute
importante frisar que a simples presenccedila de cristais de siacutelica no lavado broncoalveolar natildeo
fecha o diagnoacutestico de silicose (48)
217 ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS
Na silicose os testes de funccedilatildeo pulmonar apesar de natildeo serem usados como
ferramentas para o diagnoacutestico da doenccedila satildeo amplamente utilizados para analisar a limitaccedilatildeo
funcional ou a incapacidade laborativa e para acompanhar longitudinalmente estes
indiviacuteduos (55)
Devido agrave grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas da silicose e agrave coexistecircncia de
diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A funccedilatildeo
pulmonar pode apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ateacute mesmo
estar dentro dos limites normais (48)
Na forma aguda predomina o padratildeo restritivo e nas formas crocircnicas o padratildeo
obstrutivo em geral pouco ou natildeo responsivo ao uso de broncodilatadores A obstruccedilatildeo eacute
atribuiacuteda a diversos fatores como irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica distorccedilatildeo e
compressatildeo das vias aeacutereas pelos noacutedulos silicoacuteticos e pela fibrose e existecircncia de
enfisema(42)
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na silicose complicada tanto a FMP quanto as sequumlelas de tuberculose satildeo
responsaacuteveis pela siacutendrome restritiva a obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo ou agrave
33
conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina distorccedilatildeo dos brocircnquios e
bronquiacuteolos (55)
Natildeo existe boa correlaccedilatildeo entre os achados de imagem e os paracircmetros funcionais
muito embora a correlaccedilatildeo entre a tomografia computadorizada de toacuterax e a funccedilatildeo pulmonar
seja melhor do que a observada pela radiografia (42)
218 ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes no
diagnoacutestico na documentaccedilatildeo epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconioses A
padronizaccedilatildeo e a classificaccedilatildeo das radiografias de toacuterax visam limitar a variabilidade de
interpretaccedilotildees A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho (OIT) valoriza o tamanho das opacidades pulmonares
e o grau de profusatildeo ou extensatildeo do comprometimento pulmonar poreacutem natildeo inclui as
alteraccedilotildees radioloacutegicas caracteriacutesticas da silicoproteinose (23941)
O padratildeo radioloacutegico de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
comumente referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada
por grandes opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro (23941)
As pequenas opacidades no parecircnquima satildeo classificadas pela forma e tamanho nas
letras p q ou r para opacidades regulares com diacircmetro lt15mm de 15 a 3mm e gt 3mm
respectivamente As opacidades irregulares classificadas em s t u apresentam
respectivamente as seguintes dimensotildees inferior a 15mm (s) 15 a 3mm (t) e superior 3mm
(u) As quatro maiores categorias (0123) do sistema original foram divididas em trecircs
subcategorias numa escala de 12 pontos visando graduar o comprometimento pulmonar na
radiografia de toacuterax de normal ateacute a mais alta profusatildeo das pequenas opacidades (23941)
Grandes opacidades satildeo classificadas em A quando o maior diacircmetro estiver entre 10
cm e 50 cm ou houver mais de uma opacidade com diacircmetro igual ou superior a 10 cm
poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 50 cm Na categoria B o diacircmetro combinado de
uma ou mais opacidades eacute maior que 50 cm poreacutem a aacuterea total deve ser menor que a zona
superior direita (terccedilo superior do pulmatildeo direito) Na categoria C a aacuterea referente agraves
opacidades excede a zona superior direita Na classificaccedilatildeo radioloacutegica ainda haacute graduaccedilatildeo
do espessamento pleural e utilizaccedilatildeo de vaacuterios siacutembolos que codificam outros achados
radioloacutegicos (24148)
34
As manifestaccedilotildees radioloacutegicas da silicose crocircnica classificadas como simples ou
complicada natildeo satildeo especiacuteficas da doenccedila Na silicose simples as pequenas opacidades
arredondadas satildeo produzidas pelo somatoacuterio de noacutedulos silicoacuteticos que quando alcanccedilam 1 a
2mm de diacircmetro datildeo expressatildeo radioloacutegica Os noacutedulos tendem a ser bem circunscritos de
densidade uniforme e geralmente simeacutetricos A princiacutepio os noacutedulos se limitam aos campos
pulmonares superiores (40)
A silicose complicada acaba acometendo 20 a 30 dos indiviacuteduos portadores de
silicose simples Esta forma caracteriza-se pela presenccedila de grandes opacidades com aacutereas
homogecircneas de consolidaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo natildeo segmentar acometendo principalmente os
campos superiores As margens das grandes opacidades satildeo irregulares e mal definidas Em
alguns casos o desenvolvimento das grandes opacidades na radiografia de toacuterax resulta em
aparente diminuiccedilatildeo da profusatildeo dos noacutedulos de fundo causado pela gradual incorporaccedilatildeo
das lesotildees nodulares Com o avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo
enfisema e bolhas ao seu redor e nas bases pulmonares Esta condiccedilatildeo eacute tambeacutem referida
como FMP (48)
Em trabalho realizado por Ferreira et al(4)
foram avaliadas as caracteriacutesticas
radioloacutegicas das massas conglomeradas de 75 pacientes silicoacuteticos a maioria jateadores de
areia com FMP Mais da metade dos pacientes com silicose complicada mostrou na
radiografia de toacuterax grandes opacidades dos tipos B e C denotando a gravidade da doenccedila
nesses pacientes O estudo pela TCAR de toacuterax de 44 pacientes evidenciou que as massas
eram bilaterais predominando nos terccedilos superiores e posteriores em 886 Broncograma
aeacutereo e calcificaccedilotildees no interior das massas foram observados em 704 e 638 dos casos
respectivamente Histoacuteria de tuberculose foi relatada em 52 dos pacientes estudados A
associaccedilatildeo com calcificaccedilotildees linfonodais foi um achado frequumlente A exposiccedilatildeo a elevadas
concentraccedilotildees de poeira e a ocorrecircncia de tuberculose foram consideradas fatores de risco
para o desenvolvimento da FMP (4)
As grandes massas da silicose complicada podem escavar em decorrecircncia de isquemia
e necrose A escavaccedilatildeo todavia natildeo eacute frequumlente na silicose e quando ocorre deve-se antes
pensar em tuberculose O desenvolvimento raacutepido das lesotildees pulmonares particularmente
quando haacute escavaccedilatildeo espessamento pleural apical eou aparecimento de derrame pleural
sugere a coexistecircncia de tuberculose O espessamento pleural eacute comum na fibrose maciccedila
progressiva poreacutem derrame pleural eacute extremamente raro (48)
Aumento dos linfonodos hilares eacute um achado radiograacutefico comum e pode ocorrer em
35
qualquer estaacutegio da silicose podendo preceder o desenvolvimento das lesotildees
parenquimatosas Calcificaccedilatildeo tipo casca de ovo presente em 5 a 10 dos casos eacute causada
pela deposiccedilatildeo de sais de caacutelcio na periferia dos linfonodos hilares e mais raramente nos
linfonodos do mediastino da parede toraacutecica e das aacutereas intra e retroperitoneal Este padratildeo
natildeo eacute caracteriacutestico da silicose podendo ser tambeacutem observado na sarcoidose histoplasmose
e no linfoma apoacutes radioterapia mediastinal (4048)
Eacute importante salientar que mesmo apoacutes remoccedilatildeo da exposiccedilatildeo agrave poeira observa-se
progressatildeo radioloacutegica da silicose (4048)
As alteraccedilotildees radioloacutegicas da silicose acelerada embora semelhantes agraves
encontradas na forma crocircnica surgem mais precocemente e tambeacutem progridem mais
rapidamente (48)
O padratildeo radioloacutegico predominante da silicose aguda ou silicoproteinose eacute a
ocupaccedilatildeo alveolar A radiografia de toacuterax pode mostrar noacutedulos de bordos mal definidos eou
opacidades com padratildeo confluente bilateral difuso peri-hilar mais evidente nas bases
Broncograma aeacutereo pode estar presente (48)
Embora mais sensiacuteveis do que a radiografia de toacuterax a tomografia computadorizada
convencional (TC) e a TCAR natildeo minimizam os problemas diagnoacutesticos nos casos iniciais de
pneumoconioses pois os noacutedulos pulmonares de baixa densidade podem ser confundidos com
estruturas vasculares normais (48)
Diversos trabalhos tecircm sido realizados para estabelecer o papel da TC na avaliaccedilatildeo da
silicose Estudo realizado por Beacutegin et al(9)
em trabalhadores expostos agrave siacutelica criando um
escore semelhante ao da OIT para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees obtidas por TC foi
comparado com o estudo da radiografia de toacuterax em 58 trabalhadores Esse estudo mostrou
que a TC natildeo identifica com maior frequumlecircncia a doenccedila nodular parenquimatosa em relaccedilatildeo agrave
radiografia poreacutem detecta alteraccedilotildees mais precoces de coalescecircncia em pacientes com
silicose simples Vaacuterios outros estudos comprovam que tanto a TC quanto a TCAR
identificam melhor as coalescecircncias e as grandes opacidades aleacutem de definir com maior
fidedignidade a extensatildeo e a graduaccedilatildeo do enfisema associado (3-5911)
Moreira et al(3)
compararam as alteraccedilotildees na radiografia simples de toacuterax com as da
TCAR em 52 pacientes silicoacuteticos e concluiacuteram que a TCAR natildeo demonstrou superioridade
em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de micronoacutedulos nos estaacutegios iniciais da
doenccedila poreacutem a TCAR foi superior agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de noacutedulos com
consequumlente alteraccedilatildeo na categoria radioloacutegica em alguns casos Aleacutem disso a TCAR avaliou
36
de uma forma mais detalhada a presenccedila de coalescecircncias e das grandes opacidades aleacutem do
comprometimento linfonodal e a detecccedilatildeo do enfisema quando comparada com a radiografia
de toacuterax (3)
Em estudo realizado na Itaacutelia Talini et al (14)
correlacionaram radiografia de toacuterax
TCAR e exames funcionais respiratoacuterios em 27 trabalhadores expostos agrave siacutelica Na detecccedilatildeo
precoce da doenccedila a TCAR natildeo mostrou vantagem em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax Houve
poreacutem maior concordacircncia entre os examinadores a respeito da maior reprodutibilidade e
acuraacutecia da TCAR Outro dado importante foi a melhor correlaccedilatildeo entre os achados da TCAR
e os testes de funccedilatildeo pulmonar (1448)
Na praacutetica a radiografia continua tendo papel primordial no diagnoacutestico precoce da
silicose poreacutem a TCAR se mostra superior no que diz respeito agrave avaliaccedilatildeo da progressatildeo da
doenccedila bem como da sua associaccedilatildeo com outras doenccedilas como enfisema tuberculose e
cacircncer (48)
22 DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de TC de toacuterax
com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por softwares que mensuram o volume
das estruturas selecionadas (19-21)
O exame de TC utiliza uma escala baseada na densidade do ar e na densidade da aacutegua
para representar seus dados em forma de imagem Nesta escala denominada de Hounsfield
(em homenagem a Godfrey Hounsfield que foi pioneiro na construccedilatildeo de um aparelho de
TC) foi atribuiacutedo o valor menos mil (-1000) unidades Hounsfield (UH) para a densidade do
ar e o valor zero unidade Hounsfield (0UH) para a densidade da aacutegua (56)
Todas as demais densidades satildeo calculadas com base na reta obtida entre estes dois
pontos da escala A presenccedila do ar nos pulmotildees fornece uma diferenccedila em termos de
densidade pois os pulmotildees tecircm uma densidade meacutedia bastante baixa nesta escala em geral
proacutexima de menos oitocentos e setenta (-870UH) enquanto as demais estruturas do toacuterax tecircm
uma densidade acima de menos cem (-100UH) Assim eacute empregado o limiar menos duzentos
e cinquumlenta (-250UH) como o ideal para separar os pulmotildees do mediastino e da parede
toraacutecica no programa de computador Num passo seguinte de modo similar eacute possiacutevel
37
separar partes dos pulmotildees conforme a faixa das densidades em que se encontram por
exemplo as porccedilotildees de pulmatildeo com enfisema onde a densidade estaacute anormalmente reduzida
pelo aprisionamento de ar nos processos infiltrativos em que na presenccedila de atenuaccedilatildeo em
vidro-fosco eou espessamento de septos conjuntivos o volume de ar contido nestas aacutereas
encontra-se reduzido elevando desta forma a densidade (57)
Graccedilas agrave teacutecnica helicoidal eacute possiacutevel criar reconstruccedilotildees tridimensionais muito
representativas dos oacutergatildeos em estudo Este eacute o recurso tecnoloacutegico que vem ganhando espaccedilo
cada vez maior na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares (56)
As vantagens da tomografia helicoidal incluem uma consideraacutevel reduccedilatildeo dos
artefatos resultantes dos movimentos respiratoacuterios com aquisiccedilatildeo dos cortes durante uma
uacutenica pausa da respiraccedilatildeo se traduzindo desta forma numa melhor reconstruccedilatildeo
tridimensional Os dados adquiridos durante esta varredura uacutenica podem ser analisados
volumetricamente com grande acuraacutecia e precisatildeo e seratildeo a base para a densitovolumetria(58)
A densitovolumetria eacute um meacutetodo de utilizaccedilatildeo recente especialmente dentro da aacuterea
da Pneumologia e suas indicaccedilotildees satildeo restritas ateacute o momento agraves linhas de pesquisa das
doenccedilas pulmonares infiltrativas dos noacutedulos pulmonares dos transplantes pulmonares
principalmente na cirurgia pediaacutetrica do enfisema e do acompanhamento
oncoloacutegico(56575960)
Na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na avaliaccedilatildeo da silicose
complicada
38
3 - OBJETIVOS
31 - OBJETIVO GERAL
Determinar a importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os
volumes das massas conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais na
silicose complicada visando um maior conhecimento do comprometimento pulmonar nesta
doenccedila
32 - OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Comparar o volume das massas silicoacuteticas dos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Comparar o volume do enfisema presente nos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os graus de dispneia de pacientes com opacidades
tipo AB e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os paracircmetros de funccedilatildeo pulmonar de pacientes com
opacidades tipo A B e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema independentes
do tipo de opacidades
39
4 - MATERIAL E MEacuteTODOS
41 - RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
Os pacientes com silicose avaliados neste estudo pertencem a uma coorte de 334
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica atendidos no ambulatoacuterio de doenccedilas ocupacionais
do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro no periacuteodo de 1986 agrave 2010 Destes foram
avaliados 102 pacientes com silicose complicada caracterizada pela presenccedila de grandes
opacidades maiores do que 1 cm no parecircnquima pulmonar Para o estudo foram selecionados
23 pacientes apoacutes a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de seleccedilatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes tabagistas e ex-tabagistas e pacientes com histoacuteria
preacutevia ou atual de tuberculose pulmonar
A participaccedilatildeo desses pacientes ocorreu apoacutes a ciecircncia quanto ao objetivo do estudo e
com o consentimento preacutevio O protocolo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal Fluminense no dia 09 de Julho de 2010
Foram adotados como criteacuterios de inclusatildeo pacientes com diagnoacutestico de silicose
complicada O diagnoacutestico de silicose complicada foi baseado na histoacuteria ocupacional de
exposiccedilatildeo agrave siacutelica e presenccedila de grandes opacidades na radiografia de toacuterax segundo a OIT (2)
Foram avaliadas as seguintes variaacuteveis sociodemograacuteficas idade sexo tipo de
ocupaccedilatildeo peso (kg) altura (cm) iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) aleacutem do tempo de
exposiccedilatildeo (TE) e de afastamento (TA) da ocupaccedilatildeo exercida
O grau de dispneia foi definido atraveacutes da escala de dispneia Medical Research
Council modificado (mMRC) (61)
Nesta escala a dispneia eacute categorizada em 5 graus (0-4) de
acordo com intensidade de dispneia a determinado esforccedilo fiacutesico como observado no
Quadro 3
40
Quadro 3 - Escala de Dispneia - Medical Research Council modificado (Reproduzido de
Consenso Brasileiro de Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras Pneumol 2004 ) (61)
Iacutendices
0 Tenho falta de ar ao realizar exerciacutecio intenso
1 Tenho falta de ar quando apresso o meu passo
2 Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo ou ando mais
devagar que outras pessoas da minha idade
3 Preciso parar muitas vezes devido agrave falta de ar quando ando perto de
100 metros
4 Sinto tanta falta de ar que natildeo saio de casa ou preciso de ajuda para
me vestir ou tomar banho sozinho
Como nesta amostra natildeo foi evidenciado nenhum paciente com grau 4 na escala de
dispneia optou-se em agrupar as categorias da escala de dispneia em dois grupos No grupo 1
(mMRC-A) alocamos os pacientes com graus (0) e (1) e no grupo 2 (mMRC-B) pacientes
com graus (2) e (3) Como 19 pacientes estavam classificados e agrupados no grupo mMRC-
A estudou-se o percentual deste grupo para cada opacidade A B e C e para os volumes de
enfisema e das opacidades tanto em valores absolutos quanto para valores percentuais
Os pacientes foram submetidos aos seguintes exames complementares com intervalo
maacuteximo de um mecircs entre eles estudo funcional radiografia de toacuterax TC de toacuterax e
densitovolumetria pulmonar
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL
Os pacientes foram submetidos agrave espirometria avaliaccedilatildeo dos volumes pulmonares pelo
meacutetodo de diluiccedilatildeo por heacutelio e a medida da capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono
(DLCO) Os testes foram realizados no sistema Collins Plus Pulmonary Function Testing
Systems (Warren E Collins Inc Braintree MA EUA) e seguiram a padronizaccedilatildeo da ATS(62)
e interpretaccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (63)
Todos os paracircmetros espiromeacutetricos e dos volumes pulmonares foram expressos em
valores percentuais dos valores preditos na fase preacute-broncodilatadora Apenas os paracircmetros
razatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada
41
(VEF1CVF) e a razatildeo do volume residual e a capacidade pulmonar total (VRCPT) natildeo foram
expressos em valor percentual Foram utilizados as variaacuteveis volume expiratoacuterio forccedilado no
primeiro segundo (VEF1) capacidade vital forccedilada (CVF) VEF1CVF para espirometria
volume residual (VR) capacidade pulmonar total (CPT) e VRCPT para os volumes
pulmonares estaacuteticos e capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono em mlminmmHg ()
(DLCO) atraveacutes do meacutetodo de respiraccedilatildeo uacutenica
Foram adotadas as equaccedilotildees de Pereira (64)
para a espirometria e de Neder (6566)
para os
volumes pulmonares estaacuteticos e para a difusatildeo ambos baseados em estudos com amostras
populacionais brasileiras saudaacuteveis
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO
As radiografias de toacuterax foram realizadas na posiccedilatildeo poacutestero-anterior e em inspiraccedilatildeo
profunda com um aparelho Siemensreg (modelo LX30 Siemens AG Erlangen Alemanha)
com a seguinte teacutecnica distacircncia de 180cm entre foco e filme regime de 80 kVp tempo de
exposiccedilatildeo de 004 ms A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
OIT (ILO 1980) (2)
foi utilizada para classificaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo comparativas das
radiografias com os padrotildees fornecidos As grandes opacidades foram classificadas em tipo
A quando havia opacidade com o maior diacircmetro entre 1 e 5 cm ou mais de uma opacidade
com diacircmetro igual ou superior a 1 cm poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 5 cm tipo
B quando o diacircmetro combinado de uma ou mais opacidades era maior do que 5cm poreacutem a
aacuterea total era menor que o terccedilo superior do pulmatildeo direito tipo C (Figura 5) quando a aacuterea
referente agraves grandes opacidades excedia o terccedilo superior do pulmatildeo direitoTrecircs B-readers
realizaram as leituras radiograacuteficas e foram cegados quanto agraves avaliaccedilotildees dos outros leitores
aleacutem de qualquer informaccedilatildeo acerca dos dados cliacutenicos e funcionais dos pacientes
A TC de toacuterax helicoidal com estudo em alta resoluccedilatildeo (TCAR) foi feita em um
aparelho GEreg (modelo HiSpeedGeneral Electric Medical Systems Milwaukee Wl EUA)
com a seguinte teacutecnica cortes com espessura de 10mm intervalo de tempo de 15s e
incremento de 10mm reconstruccedilatildeo da imagem com matriz de 512x512 pontos utilizando-se
algoritmo de alta resoluccedilatildeo largura de janela de 1000UH niacutevel meacutedio de janela de -700UH
Os exames foram realizados com os pacientes na posiccedilatildeo em decuacutebito dorsal Natildeo foi
utilizado meio de contraste na realizaccedilatildeo dos exames (Figuras 6)
A radiografia de toacuterax e a TC helicoidal foram realizadas no mesmo dia
42
(A) (B)
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose
complicada tipo C evidenciando infiltraccedilatildeo nodular e grandes opacidades predominando nas
metades superiores e posteriores de ambos os pulmotildees
Figura 6 ndash TCAR do mesmo paciente evidenciando massa silicoacutetica presente na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo poacutestero-superior do
pulmatildeo direito
43
44 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi realizada a partir das imagens obtidas por TC Os dados foram
processados utilizando-se um filtro mole (sem realce de bordas) O escaneamento foi
realizado com os pacientes na posiccedilatildeo supina em apneacuteia em inspiraccedilatildeo maacutexima forccedilada
(capacidade pulmonar total) Natildeo foram utilizados sedativos Imagens adicionais de TCAR
foram utilizadas para complementar a investigaccedilatildeo radioloacutegica As mesmas imagens em
arquivos DICOM foram enviadas para o software Philips Extended Brilliance Workspace
V3002785 (Holanda 2006) e para uma Centricity Workstation RA100 2101 GE Medical
Systems para serem poacutes processadas Apenas as imagens helicoidais foram utilizadas na
mensuraccedilatildeo dos volumes As imagens em alta resoluccedilatildeo foram utilizadas para confirmar os
achados radioloacutegicos As afericcedilotildees realizadas foram o volume pulmonar total volume do
enfisema e o volume das massas conglomeradas
O volume das massas conglomeradas foi medido com a ajuda de um software que foi
inicialmente desenvolvido para o caacutelculo do volume de noacutedulos pulmonares (software Philips
Extended Brilliance Workspace V3002785- Lung Nodules Netherlands 2006) e foi
adaptado para esta condiccedilatildeo O operador selecionou a massa pulmonar silicoacutetica e o software
identificou e ressaltou todas as massas
Em seguida o operador ajustou o formato das massas e enviou automaticamente para o
caacutelculo do volume Esse processo foi repetido para todas as massas pulmonares maiores do
que 10cm e os volumes das massas foram calculados para cada pulmatildeo (Figuras 7 e 8)
O volume total das imagens originais incluiu o ar em torno do paciente o mediastino
a parede toraacutecica e parte das estruturas do abdome superior aleacutem dos pulmotildees Inicialmente
as imagens foram segmentadas pela seleccedilatildeo das estruturas remanescentes que apresentaram
densidade entre -1024UH e -250UH Esta margem de densidade exclui do caacutelculo do volume
o mediastino as viacutesceras abdominais a parede toraacutecica os grandes vasos e as massas
pulmonares Apoacutes esta primeira segmentaccedilatildeo restaram os pulmotildees e o ar em torno do
paciente aleacutem do ar contido no trato gastrointestinal Em seguida utilizou-se uma ferramenta
denominada ldquoKeep the objectrdquo onde foi possiacutevel selecionar e escolher apenas o pulmatildeo e o ar
das vias aeacutereas excluindo-se todas as estruturas residuais
44
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada
45
Na maioria dos casos esta teacutecnica eacute suficiente para isolar os pulmotildees e o ar das
grandes vias aeacutereas das estruturas que natildeo interessam para o estudo Isto pode ser confirmado
pela anaacutelise de imagens 3D virtuais construiacutedas a partir do volume ou da formaccedilatildeo da
superfiacutecie Em alguns casos eacute necessaacuterio completar a segmentaccedilatildeo utilizando a ferramenta
rdquoregiatildeo de interesserdquo (ROI) para excluir o ar externo ao toacuterax (fora do paciente ou no
abdome) Neste estaacutegio o volume final corresponde ao volume pulmonar de ambos os
pulmotildees incluindo as vias aeacutereas centrais Foram obtidos o volume pulmonar total o volume
do enfisema (utilizando-se uma faixa de densidade entre -1024UH e -950UH) e o volume
pulmonar normal (faixa de densidade entre -950UH e -670UH) (Figuras 9 e 10)
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total
46
Figura 10 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar com realce das massas silicoacuteticas em paciente com silicose
complicada
A escolha da margem de densidade para o pulmatildeo normal foi baseada em primeiro
lugar para excluir as aacutereas de enfisema (le - 950UH) Outra justificativa se deve que ao
utilizar um software onde se utilizou uma maacutescara de densidades notou-se que a densidade de
-670 UH (-950UH -670UH) foi a mais adequada para excluir todas as lesotildees ocasionadas pela
silicose aleacutem de aacutereas hiperdensas em torno das lesotildees silicoacuteticas Desta forma utilizou-se
em todos os casos a densidade de -670HU para mensurar o volume do pulmatildeo normal
Foram utilizados para o atual estudo os volumes mensurados das massas silicoacuteticas
(VL) e do enfisema pulmonar (VE) aleacutem do somatoacuterio dos volumes das massas e do
enfisema (VLVE) Todos os volumes mensurados foram expressos tanto em volume absoluto
(cm3) quanto em volume percentual () comparativamente ao volume pulmonar total
tambeacutem obtido atraveacutes desta teacutecnica
47
45 - ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Na anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o software estatiacutestica SASreg System versatildeo 611
(SAS Institute Inc Cary North Carolina) Foram utilizados meacutetodos natildeo parameacutetricos pois
as variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (Gaussiana) devido a grande dispersatildeo e
rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov
A comparaccedilatildeo das variaacuteveis cliacutenicas de funccedilatildeo pulmonar e densitovolumetria
pulmonar entre trecircs niacuteveis de opacidade (A B e C) foram avaliadas pela ANOVA natildeo
parameacutetrico de Kruskal-Wallis e pelo teste de comparaccedilotildees muacuteltiplas de Dunn (67)
este para
identificar quais os niacuteveis que diferem significativamente entre si ao niacutevel de 5 O grau de
dispneia entre os niacuteveis de opacidade foi avaliado teste exato de Fisher Na classificaccedilatildeo das
radiografias de toacuterax utilizou-se a correlaccedilatildeo interobservador quando pelo iacutendice Kappa (68)
O coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman foi usado para medir o grau de associaccedilatildeo
entre as variaacuteveis numeacutericas de funccedilatildeo pulmonar com as de densitovolumetria
O criteacuterio de determinaccedilatildeo de significacircncia adotado foi o niacutevel de 5
48
5 - RESULTADOS
51 ndash RESULTADOS GERAIS
Dos 23 pacientes avaliados 20 eram homens com meacutedia de idade de 50 anos (31 - 74
anos) (Tabela 2)
Dentre as atividades profissionais a mais prevalente foi a de jateamento de areia com
15 pacientes (652) seguida da de marteleteiro com 3 indiviacuteduos (13) e da de lapidaccedilatildeo
com 2 indiviacuteduos (86) Outras ocupaccedilotildees presentes foram proteacutetico pintor e artesatildeo com 1
paciente (44) para cada atividade (Graacutefico 2)
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo a ocupaccedilatildeo exercida
A mediana do tempo de exposiccedilatildeo foi de 15 anos sendo a exposiccedilatildeo mais curta de 10
anos e a mais prolongada de 30 anos (Tabela 2)
Quando avaliados clinicamente atraveacutes da escala de dispneia 2 (87) pacientes
foram classificados no grau 0 17 (739) no grau 1 2 (87) no grau 2 e 2 (87) no grau 3
(Graacutefico 3)
15 3
2
3
Jateamento de areia
Marteleteiro
Lapidaccedilatildeo
Outras
49
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
classificaccedilatildeo da escala de dispneia (mMRC)
Com relaccedilatildeo aos grupos mMRC-A e mMRC-B podemos observar um predomiacutenio dos
pacientes no grupo mMRC-A com 19 pacientes (Graacutefico 4)
Com relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo funcional dos pacientes o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi
observado em 20 pacientes correspondendo a 871 dos casos sendo que 15 (75)
pacientes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo leve 3 (15) pacientes distuacuterbio
ventilatoacuterio obstrutivo moderado e 2 (10) pacientes distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo
acentuado Os 3 pacientes restantes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo (1 caso)
distuacuterbio ventilatoacuterio misto (1 caso) e exame espiromeacutetricos dentro da normalidade (1 caso)
(Graacutefico 5)
0 5 10 15 20
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
50
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala
de dispneia (grupos mMRC-A e mMRC-B)
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
analise de espirometria
Quanto ao teste de difusatildeo com monoacutexido de carbono 17 (74) pacientes
apresentaram teste difusional normal 3 (13) distuacuterbio difusional leve e 3 (13) distuacuterbio
difusional moderado O distuacuterbio difusional grave natildeo foi evidenciado nesta amostra (Graacutefico
6)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
mMRC-A mMRC-B
Seacuterie1 19 4
Obstrutivo 20
Restritivo 1 Misto 1 Normal 1
Obstrutivo
Restritivo
Misto
Normal
51
Quanto a classificaccedilatildeo radioloacutegica das grandes opacidades na radiografia de toacuterax
verificou-se que 8 (348) pacientes apresentaram grandes opacidades do tipo A 12 (522)
do tipo B e 3 (13) do tipo C (Graacutefico 7)
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica
As caracteriacutesticas gerais paracircmetros cliacutenicos e funcionais dos pacientes com silicose
Normal 17
Leve 3
Moderado 3
Normal
Leve
Moderado
Tipo A 8
Tipo B 12
Tipo C 3
Tipo A
Tipo B
Tipo C
52
complicada distribuiacutedos pelo tamanho das opacidades e do total da amostra estatildeo
representados na Tabela 1
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C)
A B C Total P-valora
Variaacuteveis n=8 n=12 n=3 n=23
Idade (anos) 395 (365-535) 490 (462-550) 710 (42-74) 480 (430-550) 0094
Peso (kg) 649 (56-725) 700 (617-732) 467 (446-630) 675 (595-742) 046
Altura (cm) 164 (1565-1765) 1635 (1600-1700) 1580 (1525-1635) 1630 (1590-1700) 045
IMC (kgm2) 229 (219-237) 253(23-275) 216 (17-277) 234 (22-266) 019
TE (anos) 18 (155-21) 130 (100-200) 100 (100-100) 150 (100-200) 0061
TA (anos) 8 (4-145) 115 (50-150) 160 (140-280) 120 (50-150) 014
mMRC-A n() 7 (875) 11 (917) 1 (333) 18 (78) 0093b
CVF () 1025 (865-115) 1005 (840-1085) 850 (625-111) 1000 (820-1130) 053
VEF1 (T) 92 (785-985) 770 (610-890) 570 (390-910) 830 (570-970) 023
VEF1CVF 72 (66-76) 665 (570-705) 650 (365-760) 680 (590-740) 031
CPT () 89 (865-980) 1035 (855-1105) 900 (720-1030) 940 (850-1050) 036
VR () 835 (750-960) 855 (725-1105) 1010 (960-1110) 900 (750-1000) 021
VRCPT 28 (255-305) 355 (305-430) 460 (410-460) 340 (270-410) 0009
DLCO () 89 (78-1235) 885 (715-93) 660 (560-1040) 880 (710-1020) 044
TE tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica TA tempo de afastamento da siacutelica IMC Iacutendice de Massa Corporal (Kgm2)
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono mMRC-1 modified Medical Research Council grupo
correspondente aos graus de dispneia 0 e 1 Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e intervalo
interquartil a ANOVA (Kruskal-Wallis) b teste exato de Fisher
O estudo comparativo entre os grupos de pacientes portadores de grandes opacidades
(A B e C) natildeo evidenciou diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis sociodemograacuteficas
53
analisadas e o mesmo sendo observado para os paracircmetros cliacutenicos os (graus de dispneia) No
estudo funcional quando se comparou as grandes opacidades apenas o VRCPT foi inferior
nas opacidades tipo A em relaccedilatildeo agraves opacidades tipo B e C com significacircncia estatiacutestica Os
valores do CVF VEF1 e DLCO foram inferiores nas grandes opacidades tipo C em relaccedilatildeo agraves
opacidades tipo A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Os valores do VR e
VRCPT foram maiores nas opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Tabela
1)
52 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi utilizada para mensurar o volume das massas silicoacuteticas e do
enfisema
Os valores das medianas e intervalos interquartis dos volumes das massas silicoacuteticas
do enfisema e do somatoacuterio de ambos os volumes estatildeo representados na Tabela 2
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C A B C Total p-value
a
Volumes n=8 n=12 n=3 n=23
VL (cm3) 514 (296-1176) 90 (190-1288) 2630 (398-4130) 790 (210-1460) 025
VL () 125 (069-203) 168 (037-315) 743 (105-966) 164 (043-312) 020
VE (cm3) 1835 (1535-2535) 1425 (1090-3070) 1200 (1180-8000) 1650 (1160-2800) 084
VE () 403 (314-443) 285 (218-581) 334 (316-187) 334 (259-522) 058
VLVE (cm3) 2624 (1790-3242) 2119 (1351-4639) 381 (1598-12130) 221 (1598-4377) 070
VLVE () 511 (39-59) 533 (33-87) 108 (42-284) 533 (383-98) 044
VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3) volume do enfisema VL() volume percentual das massas
silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas
silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos valores percentuais referentes ao volume das massas e
volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar total Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e
intervalo interquartil aANOVA de Kruskal-Wallis
Na anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de
grande opacidades natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os volumes absolutos e
percentuais das grandes opacidades tipo A e B No entanto o volume das grandes opacidades
54
tipo C foi superior embora a diferenccedila natildeo tenha sido significativa (Graacuteficos 8)
O volume do enfisema natildeo diferiu em relaccedilatildeo ao tamanho das opacidades (Graacutefico 9)
No entanto o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valores absoluto e percentual foi
superior nas grandes opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Graacutefico 10)
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e
percentual nos diferentes tipos de opacidade
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de opacidade
CBA
Opacidade
500
400
300
200
100
0
VL
(c
m3
)
p = 025
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
VL
(
)
p = 020
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VE
(c
m3)
p = 084
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
VE
(
)
p = 058
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
55
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade
No estudo das correlaccedilotildees foi observado que o volume das massas (VL) natildeo se
correlacionou com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais (Tabela 3) enquanto o volume do
enfisema em valor absoluto (VEcm3) se correlacionou com significacircncia estatiacutestica com os
iacutendices CVF () (r=041 p=004) VR () (r=049 p=001) e CPT () (r=044 p=003) e
o volume percentual do enfisema (VE) apenas com o VR () (r=053 p=0009) (Tabelas 3
e Graacutefico 11)
O paracircmetro VR () tambeacutem se correlacionou com os volumes absoluto e percentual
de VLVE com r=046 p=002 e r=043 p=003 respectivamente (Tabelas 3 e Graacuteficos 12)
O Graacutefico 13 demonstra que quanto maior o volume das massas silicoacuteticas maior o
grau de enfisema embora sem apresentar significacircncia estatiacutestica
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VL
VE
(cm
3)
p = 070
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
30
25
20
15
10
5
0
VL
VE
(
)
p = 044
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
56
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas
silicoacuteticas (VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores
absolutos e percentuais
Variaacutevel VL
(cm3)
VL () VE
(cm3)
VE () VLVE
(cm3)
VLVE
()
VEF1 () r
s
-0138 -0177 0240 0272 0236 0192
p 053 042 027 021 028 038
CVF () r
s
-0139 -0213 0419 0385 0367 0257
p 053 033 0047 0070 0085 024
VEF1CVF r
s
-0036 -0008 -0207 -0122 -0175 -0096
p 087 097 034 058 042 066
VR () r
s
0240 0180 0492 0529 0469 0433
p 027 041 0017 0009 0024 0039
CPT () r
s
-0182 -0277 0442 0358 0351 0192
p 041 020 0035 0094 010 038
VRCPT r
s
0227 0248 -0147 -0158 -0080 -0052
p 030 025 050 047 072 081
DLCO () r
s
0059 -0020 0284 0260 0386 0302
p 079 093 019 023 0069 016
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3)
volume do enfisema VL() volume percentual das massas silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema
VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos
valores percentuais referentes ao volume das massas e volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar
total r coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman p p-valor
57
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF()
(r=041 p=004) (b) VR () (r=049 p=001) (c) CPT ()(r=044 p=003) e (d) VE () e
VR () (r=052 p=0009)
(a) (b)
(c) (d)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
VR ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
VR ()
VE
(
)
50 60 70 80 90 100 110 1200
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CPT ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 1300
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CVF ()
VE
(cm
3)
58
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor
absoluto e percentual e o VR() (a) (r=043 p=003) (b) (r=046 p=002)
(a) (b)
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()
(a) (b)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0 50 100 150 200 250 300 350 400
VL (c m3)
VE
(c
m3)
rs = 0190 p = 038
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VL ( )
VE
(
)
rs = 0127 p = 056
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
VR ()
VLV
E (
cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
5
10
15
20
25
30
VR ()
VL
VE
(
)
59
6 - DISCUSSAtildeO
A silicose eacute a pneumoconiose mais prevalente no Brasil e no mundo O interesse por
essa doenccedila foi despertado pela constataccedilatildeo de sua alta incidecircncia em trabalhadores dos
estaleiros navais da orla mariacutetima da Baiacutea de Guanabara (Niteroacutei Rio de Janeiro) que
buscavam atendimento nos hospitais da regiatildeo Esses pacientes a maioria constituiacuteda de
jateadores de areia satildeo expostos a concentraccedilotildees excepcionalmente altas de partiacuteculas de
siacutelica desenvolvem a forma acelerada da doenccedila e com maior frequecircncia evoluem para a
forma complicada com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas que distorcem e destroem a
arquitetura pulmonar (14)
Neste estudo o jateamento de areia foi a atividade profissional
responsaacutevel pelo maior numero de casos da doenccedila
Alguns autores (41069)
verificaram que os fatores de risco mais significativos
associados com a forma complicada da doenccedila (FMP) satildeo os altos iacutendices de exposiccedilatildeo agrave
poeira histoacuteria de tuberculose e alta profusatildeo das pequenas opacidades na radiografia de
toacuterax Desta forma dos 102 pacientes inicialmente estudados foram excluiacutedos 79 pacientes
por serem fumantes eou por terem histoacuteria de tuberculose sendo selecionados para o estudo
apenas 23 pacientes
A maioria dos trabalhos (12-14167071)
que analisou a funccedilatildeo pulmonar na silicose
incluiu indiviacuteduos fumantes ex-fumantes eou com histoacuteria de tuberculose fato este que pode
ser justificado pela forte associaccedilatildeo desses achados na populaccedilatildeo de silicoacuteticos Entretanto
neste estudo muito cuidado foi tomado no sentido de excluir os efeitos do tabagismo e outras
comorbidades com intuito de que apenas as alteraccedilotildees decorrentes da silicose fossem
avaliadas
Devido a grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas e patoloacutegicas da silicose e agrave
coexistecircncia de diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A
funccedilatildeo pulmonar pode estar dentro dos limites normais ou apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo
associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ainda de restriccedilatildeo pura (616)
60
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na forma complicada da doenccedila observou-se com
mais frequumlecircncia alteraccedilotildees da funccedilatildeo pulmonar A obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo
e suas consequumlecircncias e agrave conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina
distorccedilatildeo dos brocircnquios e dos bronquiacuteolos aleacutem de enfisema (711)
Nos estaacutegios mais
avanccedilados a restriccedilatildeo pode predominar
Ateacute o momento natildeo existe um padratildeo de referecircncia que quantifique com exatidatildeo a
disfunccedilatildeo pulmonar associada agrave silicose Para fins de compensaccedilatildeo muitos paiacuteses utilizam a
combinaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos funcionais e a Classificaccedilatildeo Internacional de Radiografias
de Pneumoconioses da OIT (ILO1980)(2)
para avaliar a presenccedila e o grau de
comprometimento respiratoacuterio resultante da silicose (7)
Vaacuterios estudos demonstraram uma fraca correlaccedilatildeo entre as escalas de dispneia
paracircmetros funcionais e alteraccedilotildees radioloacutegicas em pacientes com silicose (672-74)
Bauer et
al(16)
avaliaram a correlaccedilatildeo entre a classificaccedilatildeo radioloacutegica (ILO) e graus de dispneia e natildeo
verificaram correlaccedilatildeo significativa Neste estudo a maioria dos pacientes foi classificada no
grau 1 na escala mMRC e tambeacutem natildeo foi observada correlaccedilatildeo do grau de dispneia com o
tamanho das opacidades da radiografia de toacuterax
Neste estudo observou-se que o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi o mais frequente
sendo diagnosticado em 87 dos casos Este dado estaacute de acordo com outros estudos que
tambeacutem mostraram predominacircncia de distuacuterbio obstrutivo em relaccedilatildeo ao distuacuterbio
restritivo(711)
Na silicose a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo pode ser causada por diversos fatores incluindo
tabagismo hiperreatividade das vias aeacutereas irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica (6)
presenccedila de grandes opacidades (6714)
e enfisema (677175)
Considerando o fato da amostra do presente trabalho ter sido constituiacuteda
exclusivamente de indiviacuteduos natildeo fumantes a gecircnese do fenocircmeno obstrutivo natildeo deve ser
atribuiacuteda ao tabaco Desta forma eacute possiacutevel que as grandes opacidades e o enfisema
paracicatricial associado a elas sejam os principais mecanismos responsaacuteveis pelo fenocircmeno
obstrutivo
Em alguns estudos (7811-137075)
a profusatildeo nodular coalescecircncias e grandes
opacidades tecircm sido associadas com a deterioraccedilatildeo pulmonar enquanto que em outros tal
correlaccedilatildeo natildeo foi observada (61014-18)
Ooi et al(7)
estudaram 76 pacientes com silicose (58
61
com FMP) e observaram maior comprometimento da funccedilatildeo pulmonar nos pacientes com
silicose complicada quando comparados aos pacientes com silicose simples Arakawa et al(6)
observaram que os valores espiromeacutetricos natildeo diferiram entre os dois grupos (simples x
complicada) Este resultado foi atribuiacutedo ao fato das grandes opacidades serem do tipo A
Lopes et al (11)
estudaram pacientes portadores de silicose complicada natildeo tabagistas e sem
histoacuteria de tuberculose e observaram queda da funccedilatildeo pulmonar associada agrave extensatildeo das
alteraccedilotildees estruturais o que tambeacutem foi observado neste estudo Estes achados estatildeo de
acordo com outros trabalhos que tambeacutem mostraram uma maior correlaccedilatildeo do dano funcional
com o grau das grandes opacidades (7111275)
Ateacute o presente momento a literatura natildeo foi capaz de estabelecer de forma definitiva o
que determinaria o comprometimento cliacutenico e funcional dos pacientes com fibrose maciccedila
progressiva o que suscita alguns questionamentos Esse comprometimento seria atribuiacutedo
apenas agrave presenccedila das grandes opacidades silicoacuteticas (71112)
agrave extensatildeo do enfisema
pulmonar(1315707176)
ou ainda ao somatoacuterio dos dois fatores
Como o sistema de classificaccedilatildeo radioloacutegica da OIT natildeo gradua o enfisema alguns
autores sugerem que a deterioraccedilatildeo funcional pulmonar poderia estar relacionada natildeo somente
agraves alteraccedilotildees parenquimatosas provocadas pela silicose mas principalmente pela presenccedila do
enfisema (713-15707176)
A densitovolumetria pulmonar permite calcular o volume dos pulmotildees estruturas do
toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a partir diferenccedila da densidade das imagens
adquiridas durante um exame de tomografia computadorizada (18-20)
Neste trabalho a
densitovolumetria foi utilizada de forma pioneira no estudo da silicose complicada
Na densitovolumetria o volume das grandes opacidades tipo C foi maior que o das
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Este fato pode
ser justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
Aleacutem disso os volumes semelhantes encontrados entre os distintos tipos de opacidade
A e B poderiam ser justificados pela maior sensibilidade da densitovolumetria na mensuraccedilatildeo
das opacidades onde natildeo a aacuterea (ILO 1980) (2)
mas sim o volume eacute quantificado a partir de
imagens tridimensionais Os resultados encontrados se assemelham com estudos que
utilizaram a mesma teacutecnica em noacutedulos pulmonares solitaacuterios demonstrando clara
divergecircncia entre a afericcedilatildeo da aacuterea e do volume do noacutedulo Quando um noacutedulo ou massa
pulmonar eacute avaliado atraveacutes de uma radiografia de toacuterax ou atraveacutes de cortes tomograacuteficos a
imagem mensurada atraveacutes de seu diacircmetro maacuteximo natildeo corresponde agrave variaccedilatildeo volumeacutetrica
62
principalmente devido ao seu crescimento assimeacutetrico (757778)
Neste estudo natildeo foi observada correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e os
paracircmetros cliacutenicos e funcionais Entretanto o volume do enfisema mostrou correlaccedilatildeo com
alguns paracircmetros funcionais Diante desses achados eacute possiacutevel que o enfisema seja o
principal responsaacutevel pela disfunccedilatildeo pulmonar desses pacientes o que estaacute de acordo com
outros estudos (7137179)
Kinsella et al (70)
estudaram 30 pacientes silicoacuteticos (17 FMP pela
TC) e concluiacuteram que o enfisema apresentou maior correlaccedilatildeo com os paracircmetros funcionais
do que o grau de profusatildeo nodular Arakawa et al(6)
estudaram 37 pacientes portadores de
silicose (14 FMP) e tambeacutem demonstraram que o enfisema mostrou forte correlaccedilatildeo inversa
com os paracircmetros funcionais quando comparado ao grau de profusatildeo de noacutedulos e massas
conglomeradas
A radiografia convencional de toacuterax foi por muitos anos utilizada na investigaccedilatildeo de
pacientes com enfisema com sensibilidade elevada apenas no enfisema grave No enfisema a
TC de toacuterax vem sendo subutilizada Existe um potencial diagnoacutestico muito grande que ainda
se encontra mais restrito a centros de excelecircncia ou a centros de pesquisa Na rotina geral a
TC tem sido utilizada na anaacutelise subjetiva da extensatildeo e do tipo das lesotildees enfisematosas
Tradicionalmente o enfisema eacute estudado com teacutecnica de alta resoluccedilatildeo e com filtros de
imagem que intensificam os contornos entre estruturas de diferentes densidades o que facilita
a anaacutelise pela vista humana A TC helicoidal tornou viaacutevel a realizaccedilatildeo de exames de TC de
toacuterax com uma aquisiccedilatildeo de todas as imagens durante uma uacutenica pausa respiratoacuteria Essa
capacidade teacutecnica abriu novos caminhos na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares Medidas
objetivas do volume pulmonar total e do volume de pulmatildeo afetado pelo enfisema pulmonar
podem ser realizadas com precisatildeo de 99 (2080)
O uso da densitovolumetria apresenta
diversas vantagens como a afericcedilatildeo volumeacutetrica de forma objetiva e raacutepida por se tratar de
um meacutetodo automatizado No enfisema a densitovolumetria apresenta grande vantagem
quando comparada agrave avaliaccedilatildeo subjetiva por TC principalmente no caso de distribuiccedilatildeo
heterogenea pelo parecircnquima pulmonar (81)
Irion et al(21)
estudaram 30 pacientes com o objetivo de quantificar atraveacutes da
densitovolumetria o percentual de enfisema Os autores demonstraram que em pacientes
hiacutegidos e sem histoacuteria de doenccedila pulmonar ou de tabagismo o iacutendice de enfisema foi de no
maacuteximo 035 do volume pulmonar total incluindo traqueacuteia e os brocircnquios principais Neste
estudo onde foram avaliados pacientes silicoacuteticos natildeo tabagistas e sem histoacuteria de
tuberculose utilizando a mesma teacutecnica o valor mensurado de enfisema variou de 07 a
63
19 do volume pulmonar total demonstrando que a presenccedila de FMP ou da proacutepria poeira de
siacutelica foi capaz de causar o enfisema
Alguns trabalhos mostraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais (8182)
Mergo et al (82)
estudaram 36 pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva
crocircnica e evidenciaram correlaccedilatildeo significativa entre o volume do enfisema e os paracircmetros
VR VEF1 VEF1 CVF e DLCO Park et al (81)
estudaram 60 pacientes (25 pacientes com
enfisema na TC) e demonstraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais VEF1 VEF1CVF CPT e DLCO Neste estudo o volume do enfisema apresentou
correlaccedilatildeo significativa com CVF CPT e VR O aumento do CPT pode ser justificado pela
elevaccedilatildeo do VR achados compatiacuteveis com o enfisema encontrado (8384)
A elevaccedilatildeo
proporcional do CVF pode ser justificada pelo estudo de Gibson et al (85)
onde os autores
relataram que em casos de enfisema precoce o aumento do CVF pode ser acompanhado pela
elevaccedilatildeo do CPT devido ao aumento da distensibilidade dos pulmotildees
Esse estudo tem algumas limitaccedilotildees Primeiro o pequeno nuacutemero da amostra devido
ao exaustivo rigor acerca dos criteacuterios de inclusatildeo e principalmente de exclusatildeo ocasionado
pela elevada prevalecircncia de tabagismo e tuberculose nos pacientes silicoacuteticos com FMP
dificultando uma melhor anaacutelise das correlaccedilotildees Segundo as limitaccedilotildees da proacutepria teacutecnica
devido a diversas variaacuteveis que podem influenciar nos resultados como a cooperaccedilatildeo do
paciente o treinamento do operador a manutenccedilatildeo e calibraccedilatildeo do equipamento e a posiccedilatildeo
do paciente no momento do escaneamento (808186)
Com certeza o uso mais generalizado da
densitovolumetria traraacute mudanccedilas em muitos dos conceitos atuais sobre a silicose
esclarecendo melhor a importacircncia do enfisema associado agraves massas silicoacuteticas e sua
influecircncia no comprometimento da funccedilatildeo pulmonar
64
7 - CONCLUSOtildeES
1 - A anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de grande
opacidades mostrou que o volume das grandes opacidades tipo C foi superior em relaccedilatildeo as
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa fato possivelmente
justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
2 - A anaacutelise comparativa do volume de enfisema entre os diferentes tipos de opacidade natildeo
mostrou diferenccedila significativa
3 - Os volumes das massas e do enfisema natildeo se correlacionaram com os graus de dispneia
4 - Natildeo houve correlaccedilatildeo dos volumes das massas com os paracircmetros funcionais
5 - O volume do enfisema se correlacionou com os paracircmetros funcionais CPT VR CVF
6 - Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema
7 - Os resultados sugerem que o volume do enfisema mais do que o volume das massas
silicoacuteticas possa ser o principal responsaacutevel pelo comprometimento funcional dos pacientes
com silicose complicada
65
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9 - APEcircNDICE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE_________________________________________________________________
IDADE_______ANOS RG__________________________RG HUAP__________________________
RESPONSAacuteVEL LEGAL ________________________________________________________________
(se for o caso)
TIacuteTULO DO PROJETO DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA
SILICOSE COMPLICADA CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
RESPONSAacuteVEL PELO PROJETO Dr Marcos Ceacutesar Santos de Castro
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA - UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF
Eu_________________________________________________________ estou de acordo em participar voluntariamente da pesquisa
DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA SILICOSE COMPLICADA
CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
Declaro ter recebido as devidas informaccedilotildees relacionadas a esta pesquisa para ajudar na avaliaccedilatildeo e acompanhamento dos
pacientes com silicose
Para realizaccedilatildeo desta pesquisa receberei todas as informaccedilotildees referentes aos exames (Espirometria Radiografia de toacuterax e
tomografia computadorizada de toacuterax) que seratildeo realizados
Fui informado de que tanto a espirometria quanto a radiografia de toacuterax satildeo exames realizados rotineiramente pelo serviccedilo pelo
menos anualmente sem representar MAIOR RISCO ADICIONAL ao meu quadro cliacutenico
Estou ciente de que a realizaccedilatildeo da tomografia computadorizada de toacuterax me coloca exposto agrave radiaccedilatildeo ionizante poreacutem
possibilita uma melhor avaliaccedilatildeo do meu quadro pulmonar possibilitando estudar possiacuteveis complicaccedilotildees aleacutem de permitir novos
conhecimentos acerca da minha doenccedila Tambeacutem recebi o devido esclarecimento de que a tomografia de toacuterax seraacute realizada apenas quando
estiver clinicamente estaacutevel de modo a natildeo necessitar de novo exame de imagem minimizando assim nova exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo ionizante
Recebi a informaccedilatildeo de que a tomografia computadorizada de toacuterax seraacute realizada sem a adiccedilatildeo de contraste excluindo desta
forma riscos adicionais como eacute o caso de anafilaxia (quadro aleacutergico) ou nefrotoxicidade (alteraccedilatildeo da funccedilatildeo dos rins)
Em casos em que seja necessaacuteria a realizaccedilatildeo de qualquer exame citado acima fora da data da minha consulta perioacutedica ao
Ambulatoacuterio de Pneumoconioses do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro fica claro que haveraacute por parte do meacutedico pesquisador uma ajuda
de custo correspondente ao valor total gasto com transporte (residecircncia ndash unidade unidade - residecircncia) aleacutem do valor referente agrave
alimentaccedilatildeo correspondente ao periacuteodo total necessaacuterio de permanecircncia na unidade hospitalar
Fui tambeacutem informado antes da assinatura deste Termo que seratildeo mantidas em caraacuteter confidencial todas as informaccedilotildees
relacionadas com a minha privacidade e que poderei obter informaccedilotildees atualizadas durante a pesquisa sempre que desejar
Se decidir natildeo participar da pesquisa ou desistir dela apoacutes ter sido incluiacutedo terei liberdade de retirar o meu consentimento a
qualquer momento sem que isto traga prejuiacutezo agrave continuaccedilatildeo do meu tratamento
Declaro ter recebido todas as informaccedilotildees e esclarecido as duacutevidas antes de assinar este Termo de Consentimento
Niteroacutei____de________________de_______
________________________________ _________________________________
Assinatura do ( ) paciente ou ( ) seu responsaacutevel Assinatura do meacutedico que obteve o consentimento
___________________________________________ _____________________________________________
Assinatura da testemunha Assinatura da testemunha
74
C355
Castro Marcos Ceacutesar Santos de
Densitovolumetria na Avaliaccedilatildeo das Massas
Conglomeradas e do Enfisema na silicose
complicada correlaccedilatildeo cliacutenica radioloacutegica e
funcional Marcos Ceacutesar Santos de Castro ndash
Niteroacutei [sn] 2012
73f 30 cm
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Ciecircncias Meacutedicas)ndash
Universidade Federal Fluminense 2012
1 Pneumologia 2 Densitometria 3 Silicose
4 Testes de Funccedilatildeo Respiratoacuteria 5 Enfisema
Pulmonar 6 Doenccedilas Ocupacionais I Tiacutetulo
CDD 61624
TNFβ Fator de crescimento tumoral beta
UH Unidades de Hounsfield
VE Volume do enfisema
VL Volume das lesotildees (ou massas) silicoacuteticas
VLVE Somatoacuterio dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VEF1CVF Razatildeo entre o volume expiratoacuterio forccedilado e a capacidade vital forccedilada
VR Volume residual
VRCPT Razatildeo entre o volume residual e a capacidade pulmonar total
xv
SUMAacuteRIO
RESUMO __________________________________________________________________vii
ABSTRACT _______________________________________________________________viii
LISTA DE TABELAS ________________________________________________________ix
LISTA DE GRAacuteFICOS _______________________________________________________x
LISTA DE FIGURAS E QUADROS ____________________________________________xii
LISTA DE ABREVIATURAS _________________________________________________xiv
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO __________________________________________________________18
2 ndash REVISAtildeO DA LITERATURA ______________________________________________20
21 ndash SILICOSE _____________________________________________________________20
211 ndash HISTOacuteRICO _________________________________________________________ 20
212 ndash CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS ___________________________________________ 22
213 ndash EPIDEMIOLOGIA ___________________________________________________ 24
214 ndash MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS _________________________________________ 27
215 ndash ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS _____________________________________ 29
216 ndash ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS ________________________________________ 31
217 ndash ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS __________________________________________ 32
218 ndash ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS ______________________________________ 33
22 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 36
3 ndash OBJETIVOS ____________________________________________________________ 38
31 ndash OBJETIVO GERAL ____________________________________________________ 38
32 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS _____________________________________________ 38
4 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS ________________________________________________ 39
41 ndash RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA ____________ 39
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL _________________________________________________ 40
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO ______________________________________________ 41
44 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 43
45 ndash ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA _______________________________________________ 47
5 ndash RESULTADOS __________________________________________________________ 48
51 ndash RESULTADOS GERAIS ________________________________________________ 48
52 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 52
xvi
6 ndash DISCUSSAtildeO ____________________________________________________________ 59
7 ndash CONCLUSAtildeO ___________________________________________________________ 64
8 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS _______________________________________ 65
9 ndash APEcircNDICE _____________________________________________________________ 73
xvii
18
1- INTRODUCcedilAtildeO
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes
um longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo
de exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante (1)
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes na
documentaccedilatildeo diagnoacutestica e epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconiose (1)
Atualmente a silicose eacute classificada pela radiografia de toacuterax segundo a Classificaccedilatildeo
Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
(OIT) (ILO 1980) (2)
em simples e complicada de acordo com o tamanho das opacidades do
parecircnquima pulmonar O padratildeo de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada por grandes
opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro Esta uacuteltima condiccedilatildeo tambeacutem eacute referida como
fibrose maciccedila progressiva (FMP) (3)
Esta forma caracteriza-se pela conglomeraccedilatildeo dos
noacutedulos e presenccedila de grandes opacidades com aacutereas homogecircneas de consolidaccedilatildeo de
distribuiccedilatildeo natildeo segmentar localizadas principalmente nos campos superiores Com o
avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo enfisema e bolhas (3-6)
A FMP eacute
classificada em A B ou C de acordo com a aacuterea ocupada pelas opacidades na radiografia de
toacuterax e sua correspondecircncia com a zona superior do pulmatildeo direito (2)
Clinicamente esses pacientes podem apresentar diversos graus de dispneia e na
doenccedila avanccedilada desenvolvem graus variados de obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo Estudos (67)
enfatizaram a importacircncia cliacutenica da FMP e sua associaccedilatildeo com enfisema como determinantes
independentes da obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo da silicose
Os estudos satildeo controversos quanto agrave correlaccedilatildeo dos dados cliacutenicos radioloacutegicos e
funcionais na silicose Pacientes com significativa alteraccedilatildeo radioloacutegica pela radiografia
simples de toacuterax e tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo (TCAR) podem se
apresentar oligossintomaacuteticos (7-10)
Em alguns estudos (711-13)
a profusatildeo nodular e
19
coalescecircncia tecircm sido associadas com deterioraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar enquanto que outros
autores natildeo verificam tal associaccedilatildeo (61014-18)
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de tomografia
computadorizada de toacuterax com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por
softwares que mensuram o volume das estruturas selecionadas (19-21)
Considerando que na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na
avaliaccedilatildeo da silicose complicada o objetivo desse estudo foi de determinar a
importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os volumes das massas
conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais
20
2 - REVISAtildeO DA LITERATURA
21 SILICOSE
211 HISTOacuteRICO
A silicose surgiu no periacuteodo paleoliacutetico quando os homens preacute-histoacutericos romperam a
crosta terrestre em busca de minerais para a confecccedilatildeo de seus utensiacutelios (22)
No rio Nilo no Egito a mineraccedilatildeo foi documentada no ano 4000 aC (22)
Hipoacutecrates descreveu em 504 aC o caso de um escavador que respirava com
dificuldade na Antiga Greacutecia enquanto que Pliacutenio (ldquoo velhordquo) mencionou equipamentos de
proteccedilatildeo respiratoacuteria sugerindo que o perigo jaacute era conhecido pelos gregos e romanos (22)
Bernardino Ramazzine considerado o pai da Medicina do Trabalho publicou haacute 300
anos o livro ldquoDe Morbis Artificum Diatribardquo que descrevia as doenccedilas dos operaacuterios
classificando-as de acordo com os vaacuterios ofiacutecios desenvolvidos Ramazzine listou mais de
cinquumlenta ocupaccedilotildees como fonte potencial de doenccedila e acrescentou agrave lista de Hipoacutecrates mais
uma pergunta qual a sua profissatildeo (23)
Peacock nos seus relatos cliacutenico-patoloacutegicos sobre silicose (1860-1866) declarou ter
demonstrado poeira de siacutelica nos pulmotildees utilizando luz polarizada (23)
A expansatildeo industrial e os avanccedilos tecnoloacutegicos do seacuteculo XIX ocasionaram um
aumento do nuacutemero de trabalhadores expostos a elevados niacuteveis de poeira causando com
maior frequecircncia doenccedilas respiratoacuterias (22)
A partir de 1886 as doenccedilas pulmonares ocasionadas por poeiras foram denominadas
ldquopneumoconiosisrdquo (Konis=poeira) por Zenker Nesse mesmo ano Kussmaul identificou a
presenccedila de siacutelica no pulmatildeo e em 1870 Visconti usou o nome especiacutefico silicose termo
derivado do latim onde ldquosiacutelexrdquo (pedra) foi associado ao sufixo ldquoosisrdquo (condiccedilatildeo) (2425)
21
A silicose aguda foi reconhecida em 1929 quando Middlenton descreveu doenccedila
rapidamente progressiva em trabalhadores que manuseavam o poacute de sabatildeo abrasivo (26)
Em 1930 ocorreu um dos maiores desastres industriais dos Estados Unidos Mais de
5000 operaacuterios trabalharam na construccedilatildeo de um tuacutenel em Hawk`s Nest West Virginia Agrave
medida que as escavaccedilotildees foram iniciadas descobriu-se que as rochas da Montanha Gauley
eram ricas em siacutelica podendo ser utilizada na produccedilatildeo de ferro-siacutelica e consequentemente
de ferro As perfuraccedilotildees foram ampliadas e com o objetivo de acelerar a obtenccedilatildeo do material
encontrado as escavaccedilotildees foram realizadas sem a associaccedilatildeo de aacutegua A aacutegua associada agraves
escavaccedilotildees eleva o tempo de perfuraccedilatildeo em 50 poreacutem tem extrema importacircncia em
minimizar a ascensatildeo de poeira respiraacutevel Aleacutem disso os trabalhadores natildeo receberam
qualquer equipamento de proteccedilatildeo individual ficando absolutamente expostos agrave inalaccedilatildeo dos
cristais de siacutelica Dos 5000 indiviacuteduos estima-se que 764 morreram de silicose aguda e
aproximadamente 1500 trabalhadores desenvolveram outras formas de silicose (27)
A partir de entatildeo houve crescente interesse pela higiene industrial levando aos
estudos intensivos sobre ocupaccedilatildeo profissional em trabalhos como perfuraccedilotildees de rochas
ceracircmica pedreiras produccedilatildeo de tijolos e fundiccedilatildeo (24)
A literatura cientiacutefica brasileira sobre pneumoconioses em especial silicose surgiu haacute
mais de 100 anos com a publicaccedilatildeo da tese de Joseacute Nogueira Nunes ldquoDiagnoacutestico e
tratamento das pneumoconiosesrdquo em 26 de maio de 1886 (28)
Os primeiros estudos epidemioloacutegicos sobre a ocorrecircncia de silicose no Brasil foram
realizados pelo Departamento Nacional da Produccedilatildeo Mineral que publicou em 1940 dados
sobre a higiene nas minas de ouro de Minas Gerais enfatizando a associaccedilatildeo da silicose com
a tuberculose (29)
A importacircncia da ocorrecircncia da silicose em trabalhadores das induacutestrias de ceracircmica
do Estado de Satildeo Paulo foi verificada nos trabalhos de Morrone (29)
Nogueira et al(30)
Soto et
al(31)
e Bagatin et al(32)
Formas graves da doenccedila foram descritas em cavadores de poccedilos no Piauiacute e Cearaacute
(3334) (Figura 1-A) e em jateadores de areia da industria naval no Estado do Rio de Janeiro
(Figura 1-B) (35-37)
22
(a) (b)
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia
O primeiro caso de silicose aguda com evoluccedilatildeo fatal em jateadores de areia nos
estaleiros de Niteroacutei foi registrado no Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro em 1986 (38)
O Ministeacuterio do Trabalho e Emprego baixou portaria nuacutemero 99 de 10 de outubro de
2004 com publicaccedilatildeo em Diaacuterio Oficial na data de 21102004 seccedilatildeo 1 proibindo o
jateamento de areia ldquoProibe o processo de trabalho de jateamento que utilize areia seca ou
uacutemida como abrasivordquo Eacute importante salientar que outras teacutecnicas de jateamento existem sem
causar silicose como por exemplo na substituiccedilatildeo da areia por subproduto da bauxita (39)
Observa-se finalmente que da preacute-histoacuteria ateacute hoje essa velha entidade nosoloacutegica
tem sido uma constante na evoluccedilatildeo humana ceifando vidas de indiviacuteduos que sem
condiccedilotildees ambientais adequadas satildeo obrigados a trabalhar para garantir a sobrevivecircncia
212 CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS
As pneumoconioses satildeo doenccedilas resultantes da inalaccedilatildeo e da deposiccedilatildeo de poeiras
minerais nos pulmotildees e da consequente reaccedilatildeo tissular a estas partiacuteculas As manifestaccedilotildees
respiratoacuterias estatildeo associadas aos diferentes efeitos dessa extensa variedade de poeiras sobre
as estruturas pulmonares Dentre as principais pneumoconioses podem ser citadas a silicose a
asbestose a pneumoconiose dos mineiros de carvatildeo e aquelas produzidas pelas poeiras
mistas(29)
23
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar causada pela inalaccedilatildeo de um dos componentes mais
abundantes da crosta terrestre o dioacutexido de siliacutecio (SiO2) ou siacutelica na sua forma cristalina As
principais formas cristalinas satildeo o quartzo tridimita e cristobalita Quartzo eacute a forma mais
abundante de siacutelica cristalina na natureza presente na maioria das rochas e considerada a
forma mais importante de siacutelica na doenccedila humana (22)
A siacutelica amorfa natildeo cristalina eacute
relativamente natildeo toacutexica e ocorre principalmente como terra diatomaacutecia e na siacutelica viacutetrea
Quando a siacutelica amorfa ou o quartzo satildeo aquecidos a altas temperaturas em condiccedilotildees
industriais produz-se a trimidina a cristobalita e a siacutelica viacutetrea permanecendo as formas
cristalinas apoacutes o resfriamento Coletivamente as formas cristalinas e amorfa da siacutelica satildeo
denominadas siacutelica livre (4041)
Silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes um
longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo de
exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante denominada de silicose aguda ou
silicoproteinose A progressatildeo da doenccedila depende de vaacuterios fatores entre eles suscetibilidade
individual quantidade de quartzo a que o trabalhador estaacute exposto tempo de exposiccedilatildeo
interferecircncia de outro mineral na toxicidade do quartzo e caracteriacutesticas fiacutesicas das partiacuteculas
de quartzo pois cristais recentemente fraturados parecem ser mais toacutexicos A doenccedila acomete
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica em diversas atividades induacutestria extrativa mineral
beneficiamento de minerais (corte de pedras britagem moagem e lapidaccedilatildeo) induacutestria de
transformaccedilatildeo (ceracircmicas fundiccedilotildees marmorarias) (Figura 2-A) atividades mistas
(perfuraccedilatildeo de tuacuteneis jateamento de areia (Figura 2-B) cavadores de poccedilos proteacuteticos
borracheiros artistas plaacutesticos) (343538)
(A) (B)
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a
utilizaccedilatildeo do jateamento de areia
24
Em 1999 um decreto brasileiro estabeleceu a relaccedilatildeo entre algumas atividades
profissionais com o desenvolvimento de doenccedilas por exposiccedilatildeo agrave siacutelica (42)
213 EPIDEMIOLOGIA
A silicose eacute a principal causa de invalidez entre as doenccedilas respiratoacuterias ocupacionais
Nos Estados Unidos foi responsaacutevel por 14824 oacutebitos entre 1968 e 1994 207 deles em
indiviacuteduos com idade entre 15 e 44 anos (42)
Durante o periacuteodo de 1991 a 1995 a China reportou mais de 500000 casos de silicose
Na Iacutendia uma prevalecircncia de 55 foi encontrada em jovens trabalhadores de pedreiras Em
Hong Kong eacute a segunda notificaccedilatildeo de doenccedila ocupacional com 100 novos casos
anualmente (42)
Na Uniatildeo Europeacuteia a siacutelica foi identificada como o terceiro canceriacutegeno mais
frequente para trabalhadores superada apenas pela radiaccedilatildeo solar e a exposiccedilatildeo ao tabaco no
ambiente de trabalho (43)
No Brasil a silicose eacute a principal pneumoconiose do ponto de vista epidemioloacutegico e
de sauacutede puacuteblica (44-46)
No ano de 2007 no Brasil foi estimado em cerca de 2 milhotildees de trabalhadores
expostos agrave siacutelica na construccedilatildeo civil 272 mil na induacutestria de minerais natildeo metaacutelicos
particularmente induacutestria de cimento vidro e ceracircmica 270 mil na metaluacutergica
particularmente nas fundiccedilotildees 125 mil na mineraccedilatildeo 131 mil na agricultura 295 mil
expostos no setor de prestaccedilatildeo de serviccedilo ou administraccedilatildeo teacutecnica profissional (43)
(Quadro
1 e Graacutefico 1)
No mapa da exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil (Figura 3) a regiatildeo Sudeste lidera com um
pouco mais de 14 milhotildees de indiviacuteduos expostos seguida das regiotildees Sul (430552
expostos) e Centro-Oeste (247542 expostos) (43)
25
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1985 2007
Setor econocircmico Ocupados Expostos Ocupados Expostos
Extraccedilatildeo mineral 201232 125660 6245 239298 125103 5228
Mineral natildeo-metaacutelico1 418521 238844 5707 489390 272083 5560
Construccedilatildeo civil 1856461 981402 5286 3191676 2076047 6505
Induacutestria metaluacutergica 766708 219552 2864 989635 270847 2737
Borracha fumo couro2 489418 20862 426 465629 9733 209
Agricultura 606989 21194 349 2840920 131967 465
Setor de serviccedilos3 2482649 36009 145 6589423 308036 467
Outros 19513902 10283 005 39275659 19288 005
Total 26335880 1653806 628 54081630 3200108 592
1Ceracircmica e vidro
2Lapidaccedilatildeo de pedras
3Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1 Ceracircmica de vidro 2 Lapidaccedilatildeo de pedras 3 Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
26
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 (Reproduzido do
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Uma vez estabelecido o diagnoacutestico da doenccedila o meacutedico deve preencher o formulaacuterio de
Comunicaccedilatildeo de Acidentes de Trabalho (CAT) que pode ser obtido em empresas e sindicatos
de trabalhadores e encaminhaacute-lo ao Instituto Nacional de Seguro Social (INSS)
independentemente do trabalhador apresentar ou natildeo limitaccedilatildeo funcional Ao INSS caberaacute
avaliar a necessidade de indenizaccedilatildeo ao segurado (42)
No Brasil a Previdecircncia Social concede os benefiacutecios referentes a acidentes e a doenccedilas e
concentra os registros atinentes aos trabalhadores contribuintes No ano de 2009 de janeiro a
novembro foram concedidos 1 milhatildeo e 600 mil benefiacutecios por auxiacutelio doenccedila
previdenciaacuterio Por doenccedilas pulmonares devidos a agentes externos (CID J60-70) foram 241
benefiacutecios dentre estes 131 benefiacutecios por pneumoconioses e 52 por silicose (CID J62) (43)
(Quadro 2)
27
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social
Brasil ndash 2006 a 2009 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Benefiacutecio-Auxiacutelio
Doenccedila acidentaacuterio
2006 2007 2008 2009
Total Brasil 2188671 1825508 356336 1600000
Doenccedilas
pulmonares devido
a agentes externos
(CID J60-70)
587 294 169 241
Pneumoconioses
(CID J60-65)
376 146 97 131
Silicose (CID J62) 184 61 69 52
Janeiro a Novembro de 2009
Nos paiacuteses menos desenvolvidos existem precaacuterias condiccedilotildees de trabalho com
exposiccedilotildees pouco controladas e embora sua incidecircncia tenha diminuiacutedo de forma
significativa em razatildeo das medidas de controle ambiental continuam sendo notificados novos
casos pelo sistema de vigilacircncia (44)
A ocorrecircncia de silicose reflete o fracasso do controle ocupacional da exposiccedilatildeo agrave
poeira de siacutelica Representa um grave problema de sauacutede puacuteblica uma vez que mesmo
evitaacutevel apresenta altos iacutendices de incidecircncia e prevalecircncia especialmente nos paiacuteses menos
desenvolvidos A doenccedila eacute irreversiacutevel e intrataacutevel podendo cursar com graves transtornos
para a sauacutede do trabalhador assim como importante impacto socioeconocircmico (444547)
214 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
De acordo com o tempo e os niacuteveis de exposiccedilatildeo agrave poeira satildeo descritas trecircs formas de
silicose crocircnica acelerada e aguda (silicoproteinose) A silicose crocircnica eacute a forma mais
comum e ocorre apoacutes muitos anos de exposiccedilatildeo a niacuteveis relativamente baixos de poeira A
progressatildeo ocorre lentamente salvo em indiviacuteduos suscetiacuteveis A forma nodular simples natildeo
estaacute geralmente associada a sintomas ou sinais fiacutesicos (39)
Os sintomas podem surgir
tardiamente sendo precedidos de anormalidades na radiografia de toacuterax Os pacientes podem
se queixar de tosse e expectoraccedilatildeo sintomas que muitas vezes podem ser atribuiacutedos a doenccedilas
das vias aeacutereas decorrentes do tabagismo eou agrave exposiccedilatildeo ocupacional (39)
28
O principal sintoma da silicose eacute a dispneia de esforccedilo Entretanto alguns pacientes
mesmo com acometimento radioloacutegico exuberante natildeo apresentam nenhum grau de dispneia
Muitas vezes o aparecimento da dispneia marca o desenvolvimento de complicaccedilotildees como
FMP tuberculose ou doenccedilas das vias aeacutereas Quando a FMP se instala o paciente
desenvolve sintomas relacionados agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares agrave distorccedilatildeo brocircnquica e
ao enfisema A doenccedila pode evoluir nas fases avanccediladas para quadro de franca insuficiecircncia
respiratoacuteria perda de peso e fraqueza generalizada tornando o paciente mais suscetiacutevel a
infecccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior Na FMP a expansibilidade toraacutecica pode estar
diminuiacuteda a traqueacuteia desviada a percussatildeo do toacuterax e o murmuacuterio vesicular afetados em
aacutereas onde haacute fibrose pleural principalmente nas zonas superiores e ruiacutedos adventiacutecios
inespeciacuteficos podem ser auscultados devido agrave distorccedilatildeo brocircnquica e ao acuacutemulo de secreccedilatildeo
Ocasionalmente linfonodos de consistecircncia aumentada satildeo palpados nas cadeias cervicais e
nas fossas supraclaviculares (40)
A silicose acelerada eacute um termo cliacutenico aplicado a uma condiccedilatildeo que tem a velocidade
de progressatildeo intermediaacuteria entre a silicoproteinose aguda e a doenccedila crocircnica nodular
claacutessica requerendo em meacutedia 4 a 8 anos de exposiccedilatildeo agrave poeira para o aparecimento das
alteraccedilotildees radioloacutegicas Essa forma acomete trabalhadores expostos agrave grande quantidade de
siacutelica livre no ambiente de trabalho Os sintomas respiratoacuterios costumam ser mais precoces e
limitantes Com maior frequumlecircncia esses pacientes evoluem para a forma complicada da
doenccedila com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas (40)
A forma aguda e rapidamente progressiva da doenccedila foi observada inicialmente em
trabalhadores de sabatildeo abrasivo e acomete trabalhadores expostos a concentraccedilotildees
excepcionalmente altas de finas partiacuteculas de siacutelica como no jateamento de areia e na
moagem de brita Caracteriza-se por curta exposiccedilatildeo agrave poeira tendo cliacutenica de iniacutecio suacutebito
progressiva e incapacitante com tosse seca astenia febre e perda de peso Ao exame fiacutesico
do toacuterax evidenciam-se estertores crepitantes difusos Em geral os pacientes evoluem para o
oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria em aproximadamente 2 anos (4148)
O diagnoacutestico da silicose eacute usualmente realizado com bases cliacutenicas e radioloacutegicas
sem a necessidade de confirmaccedilatildeo histopatoloacutegica A histoacuteria ocupacional de exposiccedilatildeo agrave
siacutelica livre associada agrave anormalidade das radiografias compatiacuteveis com a doenccedila eacute suficiente
para estabelecer o diagnoacutestico (3941)
Em alguns casos a investigaccedilatildeo diagnoacutestica eacute iniciada por doenccedilas associadas ou por
complicaccedilotildees relacionadas direta e indiretamente agrave silicose como por exemplo aumento da
29
frequumlecircncia de infecccedilotildees respiratoacuterias virais e bacterianas tuberculose neoplasia pulmonar
(scar carcinoma) vasculites e colagenoses (42)
O risco de tuberculose pulmonar eacute maior em indiviacuteduos com histoacuteria presente ou
preacutevia de exposiccedilatildeo agrave siacutelica com ou sem silicose Os estudos demonstram uma incidecircncia de
tuberculose que pode variar de 35 ateacute 30 vezes maior do que observado na populaccedilatildeo geral A
suspeiccedilatildeo de silicotuberculose ocorre quando se evidencia raacutepida progressatildeo das lesotildees
conglomeradas nos lobos superiores aleacutem de sintomas constitucionais como febriacutecula
astenia emagrecimento piora da tosse eou hemoptise (42)
O aumento em ateacute 14 vezes do risco de vasculite sistecircmica ou renal foi evidenciado
em estudo recente (49)
O encontro de anticorpos anticitoplasma de neutroacutefilo positivo nestes
casos sugere o envolvimento de mecanismo autoimune no desenvolvimento da doenccedila (49)
215 ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS
O siliacutecio (Si) eacute o segundo elemento mais abundante da crosta terrestre depois do
carbono Um aacutetomo de Si combinado com dois de oxigecircnio (dioacutexido de siliacutecio) datildeo origem a
siacutelica A siacutelica pode ser encontrada na forma cristalina ou natildeo-cristalina (amorfa) (5051)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) propotildee 40mcgm3 como limite de toleracircncia
para a siacutelica em ambientes fechados Partiacuteculas de tamanho inferiores a 10 microm compotildeem a
fraccedilatildeo respiraacutevel de siacutelica na forma cristalina e a inalaccedilatildeo desta poeira tem sido associada com
o desenvolvimento da silicose (505253)
(Figura 4)
Uma vez inaladas as partiacuteculas de siacutelica depositam-se principalmente nos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos Se o clearance mucociliar ascendente e linfaacutetico natildeo forem capazes
de remover as partiacuteculas elas acabam por induzir um processo inflamatoacuterio caracterizado
inicialmente como uma alveolite podendo evoluir para a fase de fibrose (42)
As partiacuteculas de siacutelica menores do que 10microm ao atingirem a regiatildeo dos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos desencadeiam respostas imunes distintas e intimamente relacionadas
com a concentraccedilatildeo inalada caracterizadas pela toxicidade direta ao epiteacutelio de revestimento
bronquioloalveolar pela ativaccedilatildeo de macroacutefagos e de ceacutelulas epiteliais e pela formaccedilatildeo de
radicais livres Ocorrendo desequiliacutebrio entre os niacuteveis de radicais livres e os mecanismos de
defesa antioxidantes formados pelas enzimas superoacutexido dismutase glutationa peroxidase
catalase e transferrina pode haver lesatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo I aumento da ativaccedilatildeo dos
macroacutefagos e induccedilatildeo de proliferaccedilatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo II (42)
30
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio
(Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
O recrutamento e a ativaccedilatildeo de macroacutefagos promovem a fagocitose dessas partiacuteculas
que pela consequumlente liberaccedilatildeo de enzimas fagossocircmicas acarreta a autoacutelise dessas ceacutelulas
liberando substacircncias que iniciam uma resposta proliferativa de fibras colaacutegenas de reticulina
e de infiltraccedilatildeo mononuclear dispostas de forma concecircntrica que caracterizam o noacutedulo
silicoacutetico A liberaccedilatildeo de espeacutecies reativas de oxigecircnio e de nitrogecircnio bem como a produccedilatildeo
de citocinas inflamatoacuterias como o fator de necrose tumoral alfa (TNFα) o fator de
crescimento tumoral (TGFβ) interleucina ndash 1 entre outros mediadores da inflamaccedilatildeo
completam essa intensa reaccedilatildeo tissular decorrente dessa exposiccedilatildeo (39)
O mecanismo sugerido para explicar a estimulaccedilatildeo dos macroacutefagos ceacutelulas epiteliais e
dos fibroblastos estaacute centrado no papel dos radicais livres Esses radicais alterariam a
31
expressatildeo dos genes responsaacuteveis pela produccedilatildeo de citocinas pela proliferaccedilatildeo e apoptose
celular Diversos estudos apresentaram evidecircncias de que a alteraccedilatildeo da expressatildeo de genes
pela siacutelica eacute mediada pelos fatores de transcriccedilatildeo nuclear NF-kβ e AP-1 (4254)
216 ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS
As alteraccedilotildees patoloacutegicas da silicose de evoluccedilatildeo crocircnica e acelerada satildeo muito
semelhantes o noacutedulo silicoacutetico eacute sua principal caracteriacutestica enquanto a lipoproteinose
alveolar caracteriza a forma aguda da doenccedila caracterizada pela presenccedila de material
lipoproteinaacuteceo eosinofiacutelico na luz alveolar (48)
A lesatildeo parenquimatosa mais precoce da silicose eacute composta de macroacutefagos
carregados de partiacuteculas de siacutelica misturados com coleccedilotildees frouxas de fibras reticulares Estas
alteraccedilotildees focais estatildeo presentes no interstiacutecio e frequumlentemente adjacentes aos bronquiacuteolos
respiratoacuterios vasos pulmonares e regiotildees subpleurais Agrave medida que as lesotildees evoluem o
noacutedulo silicoacutetico pode ser visualizado microscopicamente em trecircs zonas a central contendo
tecido fibroso hialinizado a zona meacutedia de fibras colaacutegenas arranjadas concentricamente e a
zona mais perifeacuterica de fibras colaacutegenas misturadas com macroacutefagos e ceacutelulas linfoides (2239)
Na microscopia com luz polarizada podem ser visualizadas partiacuteculas birrefringentes mais
frequentes na periferia do noacutedulo tanto no interior dos macroacutefagos como no interstiacutecio (42)
A siacutelica pode ser transportada por via linfo-hemaacutetica e se depositar em outros oacutergatildeos
como baccedilo fiacutegado medula oacutessea e linfonodos extratoraacutecicos onde noacutedulos silicoacuteticos podem
ser encontrados (40)
As lesotildees da fibrose maciccedila diferem em aparecircncia dos noacutedulos silicoacuteticos Estas lesotildees
consistem em denso colaacutegeno hialino avascular sem o arranjo concecircntrico das fibras Poucos
linfoacutecitos quantidade variaacutevel de pigmento antracoacutetico e pequenas quantidades de siacutelica satildeo
usualmente encontrados nessas lesotildees (48)
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas da silicose crocircnica acima descritas satildeo tambeacutem
observadas na forma acelerada Aleacutem dos noacutedulos silicoacuteticos e massas fibroacuteticas podem ser
encontrados espessamentos difusos da parede alveolar com componente inflamatoacuterio
intersticial intenso e proliferaccedilatildeo de ceacutelulas alveolares tipo II com descamaccedilatildeo celular nas
luzes alveolares Na silicose acelerada os noacutedulos se apresentam em vaacuterios estaacutegios em
geral satildeo mais celulares e evoluem mais frequumlentemente e precocemente para fibrose
maciccedila(48)
32
Na silicoproteinose as alteraccedilotildees patoloacutegicas satildeo caracterizadas por lesatildeo dos
pneumoacutecitos tipo I presenccedila na luz alveolar de exsudato constituiacutedo por material
lipoproteinaacuteceo que se cora pelo meacutetodo aacutecido perioacutedico de Schiff proliferaccedilatildeo de
pneumoacutecitos tipo II e aumento da produccedilatildeo de fosfoliacutepides em particular o dipalmitol
lecitina A inflamaccedilatildeo intersticial com presenccedila de fibrose geralmente estaacute presente mas natildeo
eacute intensa podendo ou natildeo ser detectada a presenccedila de noacutedulos silicoacuteticos (42)
O lavado broncoalveolar na avaliaccedilatildeo das pneumopatias relacionadas agrave exposiccedilatildeo
ocupacional aleacutem de identificar e documentar a exposiccedilatildeo ao mineral eacute capaz de auxiliar na
elucidaccedilatildeo dos mecanismos envolvidos na patogecircnese da doenccedila Aleacutem disso pode ajudar a
excluir outras causas de doenccedila pulmonar como tuberculose e cacircncer de pulmatildeo Eacute
importante frisar que a simples presenccedila de cristais de siacutelica no lavado broncoalveolar natildeo
fecha o diagnoacutestico de silicose (48)
217 ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS
Na silicose os testes de funccedilatildeo pulmonar apesar de natildeo serem usados como
ferramentas para o diagnoacutestico da doenccedila satildeo amplamente utilizados para analisar a limitaccedilatildeo
funcional ou a incapacidade laborativa e para acompanhar longitudinalmente estes
indiviacuteduos (55)
Devido agrave grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas da silicose e agrave coexistecircncia de
diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A funccedilatildeo
pulmonar pode apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ateacute mesmo
estar dentro dos limites normais (48)
Na forma aguda predomina o padratildeo restritivo e nas formas crocircnicas o padratildeo
obstrutivo em geral pouco ou natildeo responsivo ao uso de broncodilatadores A obstruccedilatildeo eacute
atribuiacuteda a diversos fatores como irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica distorccedilatildeo e
compressatildeo das vias aeacutereas pelos noacutedulos silicoacuteticos e pela fibrose e existecircncia de
enfisema(42)
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na silicose complicada tanto a FMP quanto as sequumlelas de tuberculose satildeo
responsaacuteveis pela siacutendrome restritiva a obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo ou agrave
33
conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina distorccedilatildeo dos brocircnquios e
bronquiacuteolos (55)
Natildeo existe boa correlaccedilatildeo entre os achados de imagem e os paracircmetros funcionais
muito embora a correlaccedilatildeo entre a tomografia computadorizada de toacuterax e a funccedilatildeo pulmonar
seja melhor do que a observada pela radiografia (42)
218 ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes no
diagnoacutestico na documentaccedilatildeo epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconioses A
padronizaccedilatildeo e a classificaccedilatildeo das radiografias de toacuterax visam limitar a variabilidade de
interpretaccedilotildees A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho (OIT) valoriza o tamanho das opacidades pulmonares
e o grau de profusatildeo ou extensatildeo do comprometimento pulmonar poreacutem natildeo inclui as
alteraccedilotildees radioloacutegicas caracteriacutesticas da silicoproteinose (23941)
O padratildeo radioloacutegico de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
comumente referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada
por grandes opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro (23941)
As pequenas opacidades no parecircnquima satildeo classificadas pela forma e tamanho nas
letras p q ou r para opacidades regulares com diacircmetro lt15mm de 15 a 3mm e gt 3mm
respectivamente As opacidades irregulares classificadas em s t u apresentam
respectivamente as seguintes dimensotildees inferior a 15mm (s) 15 a 3mm (t) e superior 3mm
(u) As quatro maiores categorias (0123) do sistema original foram divididas em trecircs
subcategorias numa escala de 12 pontos visando graduar o comprometimento pulmonar na
radiografia de toacuterax de normal ateacute a mais alta profusatildeo das pequenas opacidades (23941)
Grandes opacidades satildeo classificadas em A quando o maior diacircmetro estiver entre 10
cm e 50 cm ou houver mais de uma opacidade com diacircmetro igual ou superior a 10 cm
poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 50 cm Na categoria B o diacircmetro combinado de
uma ou mais opacidades eacute maior que 50 cm poreacutem a aacuterea total deve ser menor que a zona
superior direita (terccedilo superior do pulmatildeo direito) Na categoria C a aacuterea referente agraves
opacidades excede a zona superior direita Na classificaccedilatildeo radioloacutegica ainda haacute graduaccedilatildeo
do espessamento pleural e utilizaccedilatildeo de vaacuterios siacutembolos que codificam outros achados
radioloacutegicos (24148)
34
As manifestaccedilotildees radioloacutegicas da silicose crocircnica classificadas como simples ou
complicada natildeo satildeo especiacuteficas da doenccedila Na silicose simples as pequenas opacidades
arredondadas satildeo produzidas pelo somatoacuterio de noacutedulos silicoacuteticos que quando alcanccedilam 1 a
2mm de diacircmetro datildeo expressatildeo radioloacutegica Os noacutedulos tendem a ser bem circunscritos de
densidade uniforme e geralmente simeacutetricos A princiacutepio os noacutedulos se limitam aos campos
pulmonares superiores (40)
A silicose complicada acaba acometendo 20 a 30 dos indiviacuteduos portadores de
silicose simples Esta forma caracteriza-se pela presenccedila de grandes opacidades com aacutereas
homogecircneas de consolidaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo natildeo segmentar acometendo principalmente os
campos superiores As margens das grandes opacidades satildeo irregulares e mal definidas Em
alguns casos o desenvolvimento das grandes opacidades na radiografia de toacuterax resulta em
aparente diminuiccedilatildeo da profusatildeo dos noacutedulos de fundo causado pela gradual incorporaccedilatildeo
das lesotildees nodulares Com o avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo
enfisema e bolhas ao seu redor e nas bases pulmonares Esta condiccedilatildeo eacute tambeacutem referida
como FMP (48)
Em trabalho realizado por Ferreira et al(4)
foram avaliadas as caracteriacutesticas
radioloacutegicas das massas conglomeradas de 75 pacientes silicoacuteticos a maioria jateadores de
areia com FMP Mais da metade dos pacientes com silicose complicada mostrou na
radiografia de toacuterax grandes opacidades dos tipos B e C denotando a gravidade da doenccedila
nesses pacientes O estudo pela TCAR de toacuterax de 44 pacientes evidenciou que as massas
eram bilaterais predominando nos terccedilos superiores e posteriores em 886 Broncograma
aeacutereo e calcificaccedilotildees no interior das massas foram observados em 704 e 638 dos casos
respectivamente Histoacuteria de tuberculose foi relatada em 52 dos pacientes estudados A
associaccedilatildeo com calcificaccedilotildees linfonodais foi um achado frequumlente A exposiccedilatildeo a elevadas
concentraccedilotildees de poeira e a ocorrecircncia de tuberculose foram consideradas fatores de risco
para o desenvolvimento da FMP (4)
As grandes massas da silicose complicada podem escavar em decorrecircncia de isquemia
e necrose A escavaccedilatildeo todavia natildeo eacute frequumlente na silicose e quando ocorre deve-se antes
pensar em tuberculose O desenvolvimento raacutepido das lesotildees pulmonares particularmente
quando haacute escavaccedilatildeo espessamento pleural apical eou aparecimento de derrame pleural
sugere a coexistecircncia de tuberculose O espessamento pleural eacute comum na fibrose maciccedila
progressiva poreacutem derrame pleural eacute extremamente raro (48)
Aumento dos linfonodos hilares eacute um achado radiograacutefico comum e pode ocorrer em
35
qualquer estaacutegio da silicose podendo preceder o desenvolvimento das lesotildees
parenquimatosas Calcificaccedilatildeo tipo casca de ovo presente em 5 a 10 dos casos eacute causada
pela deposiccedilatildeo de sais de caacutelcio na periferia dos linfonodos hilares e mais raramente nos
linfonodos do mediastino da parede toraacutecica e das aacutereas intra e retroperitoneal Este padratildeo
natildeo eacute caracteriacutestico da silicose podendo ser tambeacutem observado na sarcoidose histoplasmose
e no linfoma apoacutes radioterapia mediastinal (4048)
Eacute importante salientar que mesmo apoacutes remoccedilatildeo da exposiccedilatildeo agrave poeira observa-se
progressatildeo radioloacutegica da silicose (4048)
As alteraccedilotildees radioloacutegicas da silicose acelerada embora semelhantes agraves
encontradas na forma crocircnica surgem mais precocemente e tambeacutem progridem mais
rapidamente (48)
O padratildeo radioloacutegico predominante da silicose aguda ou silicoproteinose eacute a
ocupaccedilatildeo alveolar A radiografia de toacuterax pode mostrar noacutedulos de bordos mal definidos eou
opacidades com padratildeo confluente bilateral difuso peri-hilar mais evidente nas bases
Broncograma aeacutereo pode estar presente (48)
Embora mais sensiacuteveis do que a radiografia de toacuterax a tomografia computadorizada
convencional (TC) e a TCAR natildeo minimizam os problemas diagnoacutesticos nos casos iniciais de
pneumoconioses pois os noacutedulos pulmonares de baixa densidade podem ser confundidos com
estruturas vasculares normais (48)
Diversos trabalhos tecircm sido realizados para estabelecer o papel da TC na avaliaccedilatildeo da
silicose Estudo realizado por Beacutegin et al(9)
em trabalhadores expostos agrave siacutelica criando um
escore semelhante ao da OIT para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees obtidas por TC foi
comparado com o estudo da radiografia de toacuterax em 58 trabalhadores Esse estudo mostrou
que a TC natildeo identifica com maior frequumlecircncia a doenccedila nodular parenquimatosa em relaccedilatildeo agrave
radiografia poreacutem detecta alteraccedilotildees mais precoces de coalescecircncia em pacientes com
silicose simples Vaacuterios outros estudos comprovam que tanto a TC quanto a TCAR
identificam melhor as coalescecircncias e as grandes opacidades aleacutem de definir com maior
fidedignidade a extensatildeo e a graduaccedilatildeo do enfisema associado (3-5911)
Moreira et al(3)
compararam as alteraccedilotildees na radiografia simples de toacuterax com as da
TCAR em 52 pacientes silicoacuteticos e concluiacuteram que a TCAR natildeo demonstrou superioridade
em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de micronoacutedulos nos estaacutegios iniciais da
doenccedila poreacutem a TCAR foi superior agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de noacutedulos com
consequumlente alteraccedilatildeo na categoria radioloacutegica em alguns casos Aleacutem disso a TCAR avaliou
36
de uma forma mais detalhada a presenccedila de coalescecircncias e das grandes opacidades aleacutem do
comprometimento linfonodal e a detecccedilatildeo do enfisema quando comparada com a radiografia
de toacuterax (3)
Em estudo realizado na Itaacutelia Talini et al (14)
correlacionaram radiografia de toacuterax
TCAR e exames funcionais respiratoacuterios em 27 trabalhadores expostos agrave siacutelica Na detecccedilatildeo
precoce da doenccedila a TCAR natildeo mostrou vantagem em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax Houve
poreacutem maior concordacircncia entre os examinadores a respeito da maior reprodutibilidade e
acuraacutecia da TCAR Outro dado importante foi a melhor correlaccedilatildeo entre os achados da TCAR
e os testes de funccedilatildeo pulmonar (1448)
Na praacutetica a radiografia continua tendo papel primordial no diagnoacutestico precoce da
silicose poreacutem a TCAR se mostra superior no que diz respeito agrave avaliaccedilatildeo da progressatildeo da
doenccedila bem como da sua associaccedilatildeo com outras doenccedilas como enfisema tuberculose e
cacircncer (48)
22 DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de TC de toacuterax
com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por softwares que mensuram o volume
das estruturas selecionadas (19-21)
O exame de TC utiliza uma escala baseada na densidade do ar e na densidade da aacutegua
para representar seus dados em forma de imagem Nesta escala denominada de Hounsfield
(em homenagem a Godfrey Hounsfield que foi pioneiro na construccedilatildeo de um aparelho de
TC) foi atribuiacutedo o valor menos mil (-1000) unidades Hounsfield (UH) para a densidade do
ar e o valor zero unidade Hounsfield (0UH) para a densidade da aacutegua (56)
Todas as demais densidades satildeo calculadas com base na reta obtida entre estes dois
pontos da escala A presenccedila do ar nos pulmotildees fornece uma diferenccedila em termos de
densidade pois os pulmotildees tecircm uma densidade meacutedia bastante baixa nesta escala em geral
proacutexima de menos oitocentos e setenta (-870UH) enquanto as demais estruturas do toacuterax tecircm
uma densidade acima de menos cem (-100UH) Assim eacute empregado o limiar menos duzentos
e cinquumlenta (-250UH) como o ideal para separar os pulmotildees do mediastino e da parede
toraacutecica no programa de computador Num passo seguinte de modo similar eacute possiacutevel
37
separar partes dos pulmotildees conforme a faixa das densidades em que se encontram por
exemplo as porccedilotildees de pulmatildeo com enfisema onde a densidade estaacute anormalmente reduzida
pelo aprisionamento de ar nos processos infiltrativos em que na presenccedila de atenuaccedilatildeo em
vidro-fosco eou espessamento de septos conjuntivos o volume de ar contido nestas aacutereas
encontra-se reduzido elevando desta forma a densidade (57)
Graccedilas agrave teacutecnica helicoidal eacute possiacutevel criar reconstruccedilotildees tridimensionais muito
representativas dos oacutergatildeos em estudo Este eacute o recurso tecnoloacutegico que vem ganhando espaccedilo
cada vez maior na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares (56)
As vantagens da tomografia helicoidal incluem uma consideraacutevel reduccedilatildeo dos
artefatos resultantes dos movimentos respiratoacuterios com aquisiccedilatildeo dos cortes durante uma
uacutenica pausa da respiraccedilatildeo se traduzindo desta forma numa melhor reconstruccedilatildeo
tridimensional Os dados adquiridos durante esta varredura uacutenica podem ser analisados
volumetricamente com grande acuraacutecia e precisatildeo e seratildeo a base para a densitovolumetria(58)
A densitovolumetria eacute um meacutetodo de utilizaccedilatildeo recente especialmente dentro da aacuterea
da Pneumologia e suas indicaccedilotildees satildeo restritas ateacute o momento agraves linhas de pesquisa das
doenccedilas pulmonares infiltrativas dos noacutedulos pulmonares dos transplantes pulmonares
principalmente na cirurgia pediaacutetrica do enfisema e do acompanhamento
oncoloacutegico(56575960)
Na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na avaliaccedilatildeo da silicose
complicada
38
3 - OBJETIVOS
31 - OBJETIVO GERAL
Determinar a importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os
volumes das massas conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais na
silicose complicada visando um maior conhecimento do comprometimento pulmonar nesta
doenccedila
32 - OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Comparar o volume das massas silicoacuteticas dos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Comparar o volume do enfisema presente nos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os graus de dispneia de pacientes com opacidades
tipo AB e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os paracircmetros de funccedilatildeo pulmonar de pacientes com
opacidades tipo A B e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema independentes
do tipo de opacidades
39
4 - MATERIAL E MEacuteTODOS
41 - RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
Os pacientes com silicose avaliados neste estudo pertencem a uma coorte de 334
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica atendidos no ambulatoacuterio de doenccedilas ocupacionais
do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro no periacuteodo de 1986 agrave 2010 Destes foram
avaliados 102 pacientes com silicose complicada caracterizada pela presenccedila de grandes
opacidades maiores do que 1 cm no parecircnquima pulmonar Para o estudo foram selecionados
23 pacientes apoacutes a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de seleccedilatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes tabagistas e ex-tabagistas e pacientes com histoacuteria
preacutevia ou atual de tuberculose pulmonar
A participaccedilatildeo desses pacientes ocorreu apoacutes a ciecircncia quanto ao objetivo do estudo e
com o consentimento preacutevio O protocolo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal Fluminense no dia 09 de Julho de 2010
Foram adotados como criteacuterios de inclusatildeo pacientes com diagnoacutestico de silicose
complicada O diagnoacutestico de silicose complicada foi baseado na histoacuteria ocupacional de
exposiccedilatildeo agrave siacutelica e presenccedila de grandes opacidades na radiografia de toacuterax segundo a OIT (2)
Foram avaliadas as seguintes variaacuteveis sociodemograacuteficas idade sexo tipo de
ocupaccedilatildeo peso (kg) altura (cm) iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) aleacutem do tempo de
exposiccedilatildeo (TE) e de afastamento (TA) da ocupaccedilatildeo exercida
O grau de dispneia foi definido atraveacutes da escala de dispneia Medical Research
Council modificado (mMRC) (61)
Nesta escala a dispneia eacute categorizada em 5 graus (0-4) de
acordo com intensidade de dispneia a determinado esforccedilo fiacutesico como observado no
Quadro 3
40
Quadro 3 - Escala de Dispneia - Medical Research Council modificado (Reproduzido de
Consenso Brasileiro de Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras Pneumol 2004 ) (61)
Iacutendices
0 Tenho falta de ar ao realizar exerciacutecio intenso
1 Tenho falta de ar quando apresso o meu passo
2 Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo ou ando mais
devagar que outras pessoas da minha idade
3 Preciso parar muitas vezes devido agrave falta de ar quando ando perto de
100 metros
4 Sinto tanta falta de ar que natildeo saio de casa ou preciso de ajuda para
me vestir ou tomar banho sozinho
Como nesta amostra natildeo foi evidenciado nenhum paciente com grau 4 na escala de
dispneia optou-se em agrupar as categorias da escala de dispneia em dois grupos No grupo 1
(mMRC-A) alocamos os pacientes com graus (0) e (1) e no grupo 2 (mMRC-B) pacientes
com graus (2) e (3) Como 19 pacientes estavam classificados e agrupados no grupo mMRC-
A estudou-se o percentual deste grupo para cada opacidade A B e C e para os volumes de
enfisema e das opacidades tanto em valores absolutos quanto para valores percentuais
Os pacientes foram submetidos aos seguintes exames complementares com intervalo
maacuteximo de um mecircs entre eles estudo funcional radiografia de toacuterax TC de toacuterax e
densitovolumetria pulmonar
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL
Os pacientes foram submetidos agrave espirometria avaliaccedilatildeo dos volumes pulmonares pelo
meacutetodo de diluiccedilatildeo por heacutelio e a medida da capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono
(DLCO) Os testes foram realizados no sistema Collins Plus Pulmonary Function Testing
Systems (Warren E Collins Inc Braintree MA EUA) e seguiram a padronizaccedilatildeo da ATS(62)
e interpretaccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (63)
Todos os paracircmetros espiromeacutetricos e dos volumes pulmonares foram expressos em
valores percentuais dos valores preditos na fase preacute-broncodilatadora Apenas os paracircmetros
razatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada
41
(VEF1CVF) e a razatildeo do volume residual e a capacidade pulmonar total (VRCPT) natildeo foram
expressos em valor percentual Foram utilizados as variaacuteveis volume expiratoacuterio forccedilado no
primeiro segundo (VEF1) capacidade vital forccedilada (CVF) VEF1CVF para espirometria
volume residual (VR) capacidade pulmonar total (CPT) e VRCPT para os volumes
pulmonares estaacuteticos e capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono em mlminmmHg ()
(DLCO) atraveacutes do meacutetodo de respiraccedilatildeo uacutenica
Foram adotadas as equaccedilotildees de Pereira (64)
para a espirometria e de Neder (6566)
para os
volumes pulmonares estaacuteticos e para a difusatildeo ambos baseados em estudos com amostras
populacionais brasileiras saudaacuteveis
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO
As radiografias de toacuterax foram realizadas na posiccedilatildeo poacutestero-anterior e em inspiraccedilatildeo
profunda com um aparelho Siemensreg (modelo LX30 Siemens AG Erlangen Alemanha)
com a seguinte teacutecnica distacircncia de 180cm entre foco e filme regime de 80 kVp tempo de
exposiccedilatildeo de 004 ms A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
OIT (ILO 1980) (2)
foi utilizada para classificaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo comparativas das
radiografias com os padrotildees fornecidos As grandes opacidades foram classificadas em tipo
A quando havia opacidade com o maior diacircmetro entre 1 e 5 cm ou mais de uma opacidade
com diacircmetro igual ou superior a 1 cm poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 5 cm tipo
B quando o diacircmetro combinado de uma ou mais opacidades era maior do que 5cm poreacutem a
aacuterea total era menor que o terccedilo superior do pulmatildeo direito tipo C (Figura 5) quando a aacuterea
referente agraves grandes opacidades excedia o terccedilo superior do pulmatildeo direitoTrecircs B-readers
realizaram as leituras radiograacuteficas e foram cegados quanto agraves avaliaccedilotildees dos outros leitores
aleacutem de qualquer informaccedilatildeo acerca dos dados cliacutenicos e funcionais dos pacientes
A TC de toacuterax helicoidal com estudo em alta resoluccedilatildeo (TCAR) foi feita em um
aparelho GEreg (modelo HiSpeedGeneral Electric Medical Systems Milwaukee Wl EUA)
com a seguinte teacutecnica cortes com espessura de 10mm intervalo de tempo de 15s e
incremento de 10mm reconstruccedilatildeo da imagem com matriz de 512x512 pontos utilizando-se
algoritmo de alta resoluccedilatildeo largura de janela de 1000UH niacutevel meacutedio de janela de -700UH
Os exames foram realizados com os pacientes na posiccedilatildeo em decuacutebito dorsal Natildeo foi
utilizado meio de contraste na realizaccedilatildeo dos exames (Figuras 6)
A radiografia de toacuterax e a TC helicoidal foram realizadas no mesmo dia
42
(A) (B)
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose
complicada tipo C evidenciando infiltraccedilatildeo nodular e grandes opacidades predominando nas
metades superiores e posteriores de ambos os pulmotildees
Figura 6 ndash TCAR do mesmo paciente evidenciando massa silicoacutetica presente na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo poacutestero-superior do
pulmatildeo direito
43
44 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi realizada a partir das imagens obtidas por TC Os dados foram
processados utilizando-se um filtro mole (sem realce de bordas) O escaneamento foi
realizado com os pacientes na posiccedilatildeo supina em apneacuteia em inspiraccedilatildeo maacutexima forccedilada
(capacidade pulmonar total) Natildeo foram utilizados sedativos Imagens adicionais de TCAR
foram utilizadas para complementar a investigaccedilatildeo radioloacutegica As mesmas imagens em
arquivos DICOM foram enviadas para o software Philips Extended Brilliance Workspace
V3002785 (Holanda 2006) e para uma Centricity Workstation RA100 2101 GE Medical
Systems para serem poacutes processadas Apenas as imagens helicoidais foram utilizadas na
mensuraccedilatildeo dos volumes As imagens em alta resoluccedilatildeo foram utilizadas para confirmar os
achados radioloacutegicos As afericcedilotildees realizadas foram o volume pulmonar total volume do
enfisema e o volume das massas conglomeradas
O volume das massas conglomeradas foi medido com a ajuda de um software que foi
inicialmente desenvolvido para o caacutelculo do volume de noacutedulos pulmonares (software Philips
Extended Brilliance Workspace V3002785- Lung Nodules Netherlands 2006) e foi
adaptado para esta condiccedilatildeo O operador selecionou a massa pulmonar silicoacutetica e o software
identificou e ressaltou todas as massas
Em seguida o operador ajustou o formato das massas e enviou automaticamente para o
caacutelculo do volume Esse processo foi repetido para todas as massas pulmonares maiores do
que 10cm e os volumes das massas foram calculados para cada pulmatildeo (Figuras 7 e 8)
O volume total das imagens originais incluiu o ar em torno do paciente o mediastino
a parede toraacutecica e parte das estruturas do abdome superior aleacutem dos pulmotildees Inicialmente
as imagens foram segmentadas pela seleccedilatildeo das estruturas remanescentes que apresentaram
densidade entre -1024UH e -250UH Esta margem de densidade exclui do caacutelculo do volume
o mediastino as viacutesceras abdominais a parede toraacutecica os grandes vasos e as massas
pulmonares Apoacutes esta primeira segmentaccedilatildeo restaram os pulmotildees e o ar em torno do
paciente aleacutem do ar contido no trato gastrointestinal Em seguida utilizou-se uma ferramenta
denominada ldquoKeep the objectrdquo onde foi possiacutevel selecionar e escolher apenas o pulmatildeo e o ar
das vias aeacutereas excluindo-se todas as estruturas residuais
44
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada
45
Na maioria dos casos esta teacutecnica eacute suficiente para isolar os pulmotildees e o ar das
grandes vias aeacutereas das estruturas que natildeo interessam para o estudo Isto pode ser confirmado
pela anaacutelise de imagens 3D virtuais construiacutedas a partir do volume ou da formaccedilatildeo da
superfiacutecie Em alguns casos eacute necessaacuterio completar a segmentaccedilatildeo utilizando a ferramenta
rdquoregiatildeo de interesserdquo (ROI) para excluir o ar externo ao toacuterax (fora do paciente ou no
abdome) Neste estaacutegio o volume final corresponde ao volume pulmonar de ambos os
pulmotildees incluindo as vias aeacutereas centrais Foram obtidos o volume pulmonar total o volume
do enfisema (utilizando-se uma faixa de densidade entre -1024UH e -950UH) e o volume
pulmonar normal (faixa de densidade entre -950UH e -670UH) (Figuras 9 e 10)
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total
46
Figura 10 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar com realce das massas silicoacuteticas em paciente com silicose
complicada
A escolha da margem de densidade para o pulmatildeo normal foi baseada em primeiro
lugar para excluir as aacutereas de enfisema (le - 950UH) Outra justificativa se deve que ao
utilizar um software onde se utilizou uma maacutescara de densidades notou-se que a densidade de
-670 UH (-950UH -670UH) foi a mais adequada para excluir todas as lesotildees ocasionadas pela
silicose aleacutem de aacutereas hiperdensas em torno das lesotildees silicoacuteticas Desta forma utilizou-se
em todos os casos a densidade de -670HU para mensurar o volume do pulmatildeo normal
Foram utilizados para o atual estudo os volumes mensurados das massas silicoacuteticas
(VL) e do enfisema pulmonar (VE) aleacutem do somatoacuterio dos volumes das massas e do
enfisema (VLVE) Todos os volumes mensurados foram expressos tanto em volume absoluto
(cm3) quanto em volume percentual () comparativamente ao volume pulmonar total
tambeacutem obtido atraveacutes desta teacutecnica
47
45 - ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Na anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o software estatiacutestica SASreg System versatildeo 611
(SAS Institute Inc Cary North Carolina) Foram utilizados meacutetodos natildeo parameacutetricos pois
as variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (Gaussiana) devido a grande dispersatildeo e
rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov
A comparaccedilatildeo das variaacuteveis cliacutenicas de funccedilatildeo pulmonar e densitovolumetria
pulmonar entre trecircs niacuteveis de opacidade (A B e C) foram avaliadas pela ANOVA natildeo
parameacutetrico de Kruskal-Wallis e pelo teste de comparaccedilotildees muacuteltiplas de Dunn (67)
este para
identificar quais os niacuteveis que diferem significativamente entre si ao niacutevel de 5 O grau de
dispneia entre os niacuteveis de opacidade foi avaliado teste exato de Fisher Na classificaccedilatildeo das
radiografias de toacuterax utilizou-se a correlaccedilatildeo interobservador quando pelo iacutendice Kappa (68)
O coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman foi usado para medir o grau de associaccedilatildeo
entre as variaacuteveis numeacutericas de funccedilatildeo pulmonar com as de densitovolumetria
O criteacuterio de determinaccedilatildeo de significacircncia adotado foi o niacutevel de 5
48
5 - RESULTADOS
51 ndash RESULTADOS GERAIS
Dos 23 pacientes avaliados 20 eram homens com meacutedia de idade de 50 anos (31 - 74
anos) (Tabela 2)
Dentre as atividades profissionais a mais prevalente foi a de jateamento de areia com
15 pacientes (652) seguida da de marteleteiro com 3 indiviacuteduos (13) e da de lapidaccedilatildeo
com 2 indiviacuteduos (86) Outras ocupaccedilotildees presentes foram proteacutetico pintor e artesatildeo com 1
paciente (44) para cada atividade (Graacutefico 2)
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo a ocupaccedilatildeo exercida
A mediana do tempo de exposiccedilatildeo foi de 15 anos sendo a exposiccedilatildeo mais curta de 10
anos e a mais prolongada de 30 anos (Tabela 2)
Quando avaliados clinicamente atraveacutes da escala de dispneia 2 (87) pacientes
foram classificados no grau 0 17 (739) no grau 1 2 (87) no grau 2 e 2 (87) no grau 3
(Graacutefico 3)
15 3
2
3
Jateamento de areia
Marteleteiro
Lapidaccedilatildeo
Outras
49
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
classificaccedilatildeo da escala de dispneia (mMRC)
Com relaccedilatildeo aos grupos mMRC-A e mMRC-B podemos observar um predomiacutenio dos
pacientes no grupo mMRC-A com 19 pacientes (Graacutefico 4)
Com relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo funcional dos pacientes o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi
observado em 20 pacientes correspondendo a 871 dos casos sendo que 15 (75)
pacientes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo leve 3 (15) pacientes distuacuterbio
ventilatoacuterio obstrutivo moderado e 2 (10) pacientes distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo
acentuado Os 3 pacientes restantes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo (1 caso)
distuacuterbio ventilatoacuterio misto (1 caso) e exame espiromeacutetricos dentro da normalidade (1 caso)
(Graacutefico 5)
0 5 10 15 20
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
50
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala
de dispneia (grupos mMRC-A e mMRC-B)
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
analise de espirometria
Quanto ao teste de difusatildeo com monoacutexido de carbono 17 (74) pacientes
apresentaram teste difusional normal 3 (13) distuacuterbio difusional leve e 3 (13) distuacuterbio
difusional moderado O distuacuterbio difusional grave natildeo foi evidenciado nesta amostra (Graacutefico
6)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
mMRC-A mMRC-B
Seacuterie1 19 4
Obstrutivo 20
Restritivo 1 Misto 1 Normal 1
Obstrutivo
Restritivo
Misto
Normal
51
Quanto a classificaccedilatildeo radioloacutegica das grandes opacidades na radiografia de toacuterax
verificou-se que 8 (348) pacientes apresentaram grandes opacidades do tipo A 12 (522)
do tipo B e 3 (13) do tipo C (Graacutefico 7)
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica
As caracteriacutesticas gerais paracircmetros cliacutenicos e funcionais dos pacientes com silicose
Normal 17
Leve 3
Moderado 3
Normal
Leve
Moderado
Tipo A 8
Tipo B 12
Tipo C 3
Tipo A
Tipo B
Tipo C
52
complicada distribuiacutedos pelo tamanho das opacidades e do total da amostra estatildeo
representados na Tabela 1
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C)
A B C Total P-valora
Variaacuteveis n=8 n=12 n=3 n=23
Idade (anos) 395 (365-535) 490 (462-550) 710 (42-74) 480 (430-550) 0094
Peso (kg) 649 (56-725) 700 (617-732) 467 (446-630) 675 (595-742) 046
Altura (cm) 164 (1565-1765) 1635 (1600-1700) 1580 (1525-1635) 1630 (1590-1700) 045
IMC (kgm2) 229 (219-237) 253(23-275) 216 (17-277) 234 (22-266) 019
TE (anos) 18 (155-21) 130 (100-200) 100 (100-100) 150 (100-200) 0061
TA (anos) 8 (4-145) 115 (50-150) 160 (140-280) 120 (50-150) 014
mMRC-A n() 7 (875) 11 (917) 1 (333) 18 (78) 0093b
CVF () 1025 (865-115) 1005 (840-1085) 850 (625-111) 1000 (820-1130) 053
VEF1 (T) 92 (785-985) 770 (610-890) 570 (390-910) 830 (570-970) 023
VEF1CVF 72 (66-76) 665 (570-705) 650 (365-760) 680 (590-740) 031
CPT () 89 (865-980) 1035 (855-1105) 900 (720-1030) 940 (850-1050) 036
VR () 835 (750-960) 855 (725-1105) 1010 (960-1110) 900 (750-1000) 021
VRCPT 28 (255-305) 355 (305-430) 460 (410-460) 340 (270-410) 0009
DLCO () 89 (78-1235) 885 (715-93) 660 (560-1040) 880 (710-1020) 044
TE tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica TA tempo de afastamento da siacutelica IMC Iacutendice de Massa Corporal (Kgm2)
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono mMRC-1 modified Medical Research Council grupo
correspondente aos graus de dispneia 0 e 1 Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e intervalo
interquartil a ANOVA (Kruskal-Wallis) b teste exato de Fisher
O estudo comparativo entre os grupos de pacientes portadores de grandes opacidades
(A B e C) natildeo evidenciou diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis sociodemograacuteficas
53
analisadas e o mesmo sendo observado para os paracircmetros cliacutenicos os (graus de dispneia) No
estudo funcional quando se comparou as grandes opacidades apenas o VRCPT foi inferior
nas opacidades tipo A em relaccedilatildeo agraves opacidades tipo B e C com significacircncia estatiacutestica Os
valores do CVF VEF1 e DLCO foram inferiores nas grandes opacidades tipo C em relaccedilatildeo agraves
opacidades tipo A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Os valores do VR e
VRCPT foram maiores nas opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Tabela
1)
52 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi utilizada para mensurar o volume das massas silicoacuteticas e do
enfisema
Os valores das medianas e intervalos interquartis dos volumes das massas silicoacuteticas
do enfisema e do somatoacuterio de ambos os volumes estatildeo representados na Tabela 2
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C A B C Total p-value
a
Volumes n=8 n=12 n=3 n=23
VL (cm3) 514 (296-1176) 90 (190-1288) 2630 (398-4130) 790 (210-1460) 025
VL () 125 (069-203) 168 (037-315) 743 (105-966) 164 (043-312) 020
VE (cm3) 1835 (1535-2535) 1425 (1090-3070) 1200 (1180-8000) 1650 (1160-2800) 084
VE () 403 (314-443) 285 (218-581) 334 (316-187) 334 (259-522) 058
VLVE (cm3) 2624 (1790-3242) 2119 (1351-4639) 381 (1598-12130) 221 (1598-4377) 070
VLVE () 511 (39-59) 533 (33-87) 108 (42-284) 533 (383-98) 044
VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3) volume do enfisema VL() volume percentual das massas
silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas
silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos valores percentuais referentes ao volume das massas e
volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar total Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e
intervalo interquartil aANOVA de Kruskal-Wallis
Na anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de
grande opacidades natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os volumes absolutos e
percentuais das grandes opacidades tipo A e B No entanto o volume das grandes opacidades
54
tipo C foi superior embora a diferenccedila natildeo tenha sido significativa (Graacuteficos 8)
O volume do enfisema natildeo diferiu em relaccedilatildeo ao tamanho das opacidades (Graacutefico 9)
No entanto o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valores absoluto e percentual foi
superior nas grandes opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Graacutefico 10)
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e
percentual nos diferentes tipos de opacidade
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de opacidade
CBA
Opacidade
500
400
300
200
100
0
VL
(c
m3
)
p = 025
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
VL
(
)
p = 020
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VE
(c
m3)
p = 084
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
VE
(
)
p = 058
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
55
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade
No estudo das correlaccedilotildees foi observado que o volume das massas (VL) natildeo se
correlacionou com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais (Tabela 3) enquanto o volume do
enfisema em valor absoluto (VEcm3) se correlacionou com significacircncia estatiacutestica com os
iacutendices CVF () (r=041 p=004) VR () (r=049 p=001) e CPT () (r=044 p=003) e
o volume percentual do enfisema (VE) apenas com o VR () (r=053 p=0009) (Tabelas 3
e Graacutefico 11)
O paracircmetro VR () tambeacutem se correlacionou com os volumes absoluto e percentual
de VLVE com r=046 p=002 e r=043 p=003 respectivamente (Tabelas 3 e Graacuteficos 12)
O Graacutefico 13 demonstra que quanto maior o volume das massas silicoacuteticas maior o
grau de enfisema embora sem apresentar significacircncia estatiacutestica
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VL
VE
(cm
3)
p = 070
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
30
25
20
15
10
5
0
VL
VE
(
)
p = 044
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
56
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas
silicoacuteticas (VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores
absolutos e percentuais
Variaacutevel VL
(cm3)
VL () VE
(cm3)
VE () VLVE
(cm3)
VLVE
()
VEF1 () r
s
-0138 -0177 0240 0272 0236 0192
p 053 042 027 021 028 038
CVF () r
s
-0139 -0213 0419 0385 0367 0257
p 053 033 0047 0070 0085 024
VEF1CVF r
s
-0036 -0008 -0207 -0122 -0175 -0096
p 087 097 034 058 042 066
VR () r
s
0240 0180 0492 0529 0469 0433
p 027 041 0017 0009 0024 0039
CPT () r
s
-0182 -0277 0442 0358 0351 0192
p 041 020 0035 0094 010 038
VRCPT r
s
0227 0248 -0147 -0158 -0080 -0052
p 030 025 050 047 072 081
DLCO () r
s
0059 -0020 0284 0260 0386 0302
p 079 093 019 023 0069 016
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3)
volume do enfisema VL() volume percentual das massas silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema
VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos
valores percentuais referentes ao volume das massas e volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar
total r coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman p p-valor
57
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF()
(r=041 p=004) (b) VR () (r=049 p=001) (c) CPT ()(r=044 p=003) e (d) VE () e
VR () (r=052 p=0009)
(a) (b)
(c) (d)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
VR ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
VR ()
VE
(
)
50 60 70 80 90 100 110 1200
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CPT ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 1300
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CVF ()
VE
(cm
3)
58
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor
absoluto e percentual e o VR() (a) (r=043 p=003) (b) (r=046 p=002)
(a) (b)
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()
(a) (b)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0 50 100 150 200 250 300 350 400
VL (c m3)
VE
(c
m3)
rs = 0190 p = 038
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VL ( )
VE
(
)
rs = 0127 p = 056
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
VR ()
VLV
E (
cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
5
10
15
20
25
30
VR ()
VL
VE
(
)
59
6 - DISCUSSAtildeO
A silicose eacute a pneumoconiose mais prevalente no Brasil e no mundo O interesse por
essa doenccedila foi despertado pela constataccedilatildeo de sua alta incidecircncia em trabalhadores dos
estaleiros navais da orla mariacutetima da Baiacutea de Guanabara (Niteroacutei Rio de Janeiro) que
buscavam atendimento nos hospitais da regiatildeo Esses pacientes a maioria constituiacuteda de
jateadores de areia satildeo expostos a concentraccedilotildees excepcionalmente altas de partiacuteculas de
siacutelica desenvolvem a forma acelerada da doenccedila e com maior frequecircncia evoluem para a
forma complicada com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas que distorcem e destroem a
arquitetura pulmonar (14)
Neste estudo o jateamento de areia foi a atividade profissional
responsaacutevel pelo maior numero de casos da doenccedila
Alguns autores (41069)
verificaram que os fatores de risco mais significativos
associados com a forma complicada da doenccedila (FMP) satildeo os altos iacutendices de exposiccedilatildeo agrave
poeira histoacuteria de tuberculose e alta profusatildeo das pequenas opacidades na radiografia de
toacuterax Desta forma dos 102 pacientes inicialmente estudados foram excluiacutedos 79 pacientes
por serem fumantes eou por terem histoacuteria de tuberculose sendo selecionados para o estudo
apenas 23 pacientes
A maioria dos trabalhos (12-14167071)
que analisou a funccedilatildeo pulmonar na silicose
incluiu indiviacuteduos fumantes ex-fumantes eou com histoacuteria de tuberculose fato este que pode
ser justificado pela forte associaccedilatildeo desses achados na populaccedilatildeo de silicoacuteticos Entretanto
neste estudo muito cuidado foi tomado no sentido de excluir os efeitos do tabagismo e outras
comorbidades com intuito de que apenas as alteraccedilotildees decorrentes da silicose fossem
avaliadas
Devido a grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas e patoloacutegicas da silicose e agrave
coexistecircncia de diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A
funccedilatildeo pulmonar pode estar dentro dos limites normais ou apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo
associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ainda de restriccedilatildeo pura (616)
60
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na forma complicada da doenccedila observou-se com
mais frequumlecircncia alteraccedilotildees da funccedilatildeo pulmonar A obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo
e suas consequumlecircncias e agrave conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina
distorccedilatildeo dos brocircnquios e dos bronquiacuteolos aleacutem de enfisema (711)
Nos estaacutegios mais
avanccedilados a restriccedilatildeo pode predominar
Ateacute o momento natildeo existe um padratildeo de referecircncia que quantifique com exatidatildeo a
disfunccedilatildeo pulmonar associada agrave silicose Para fins de compensaccedilatildeo muitos paiacuteses utilizam a
combinaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos funcionais e a Classificaccedilatildeo Internacional de Radiografias
de Pneumoconioses da OIT (ILO1980)(2)
para avaliar a presenccedila e o grau de
comprometimento respiratoacuterio resultante da silicose (7)
Vaacuterios estudos demonstraram uma fraca correlaccedilatildeo entre as escalas de dispneia
paracircmetros funcionais e alteraccedilotildees radioloacutegicas em pacientes com silicose (672-74)
Bauer et
al(16)
avaliaram a correlaccedilatildeo entre a classificaccedilatildeo radioloacutegica (ILO) e graus de dispneia e natildeo
verificaram correlaccedilatildeo significativa Neste estudo a maioria dos pacientes foi classificada no
grau 1 na escala mMRC e tambeacutem natildeo foi observada correlaccedilatildeo do grau de dispneia com o
tamanho das opacidades da radiografia de toacuterax
Neste estudo observou-se que o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi o mais frequente
sendo diagnosticado em 87 dos casos Este dado estaacute de acordo com outros estudos que
tambeacutem mostraram predominacircncia de distuacuterbio obstrutivo em relaccedilatildeo ao distuacuterbio
restritivo(711)
Na silicose a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo pode ser causada por diversos fatores incluindo
tabagismo hiperreatividade das vias aeacutereas irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica (6)
presenccedila de grandes opacidades (6714)
e enfisema (677175)
Considerando o fato da amostra do presente trabalho ter sido constituiacuteda
exclusivamente de indiviacuteduos natildeo fumantes a gecircnese do fenocircmeno obstrutivo natildeo deve ser
atribuiacuteda ao tabaco Desta forma eacute possiacutevel que as grandes opacidades e o enfisema
paracicatricial associado a elas sejam os principais mecanismos responsaacuteveis pelo fenocircmeno
obstrutivo
Em alguns estudos (7811-137075)
a profusatildeo nodular coalescecircncias e grandes
opacidades tecircm sido associadas com a deterioraccedilatildeo pulmonar enquanto que em outros tal
correlaccedilatildeo natildeo foi observada (61014-18)
Ooi et al(7)
estudaram 76 pacientes com silicose (58
61
com FMP) e observaram maior comprometimento da funccedilatildeo pulmonar nos pacientes com
silicose complicada quando comparados aos pacientes com silicose simples Arakawa et al(6)
observaram que os valores espiromeacutetricos natildeo diferiram entre os dois grupos (simples x
complicada) Este resultado foi atribuiacutedo ao fato das grandes opacidades serem do tipo A
Lopes et al (11)
estudaram pacientes portadores de silicose complicada natildeo tabagistas e sem
histoacuteria de tuberculose e observaram queda da funccedilatildeo pulmonar associada agrave extensatildeo das
alteraccedilotildees estruturais o que tambeacutem foi observado neste estudo Estes achados estatildeo de
acordo com outros trabalhos que tambeacutem mostraram uma maior correlaccedilatildeo do dano funcional
com o grau das grandes opacidades (7111275)
Ateacute o presente momento a literatura natildeo foi capaz de estabelecer de forma definitiva o
que determinaria o comprometimento cliacutenico e funcional dos pacientes com fibrose maciccedila
progressiva o que suscita alguns questionamentos Esse comprometimento seria atribuiacutedo
apenas agrave presenccedila das grandes opacidades silicoacuteticas (71112)
agrave extensatildeo do enfisema
pulmonar(1315707176)
ou ainda ao somatoacuterio dos dois fatores
Como o sistema de classificaccedilatildeo radioloacutegica da OIT natildeo gradua o enfisema alguns
autores sugerem que a deterioraccedilatildeo funcional pulmonar poderia estar relacionada natildeo somente
agraves alteraccedilotildees parenquimatosas provocadas pela silicose mas principalmente pela presenccedila do
enfisema (713-15707176)
A densitovolumetria pulmonar permite calcular o volume dos pulmotildees estruturas do
toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a partir diferenccedila da densidade das imagens
adquiridas durante um exame de tomografia computadorizada (18-20)
Neste trabalho a
densitovolumetria foi utilizada de forma pioneira no estudo da silicose complicada
Na densitovolumetria o volume das grandes opacidades tipo C foi maior que o das
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Este fato pode
ser justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
Aleacutem disso os volumes semelhantes encontrados entre os distintos tipos de opacidade
A e B poderiam ser justificados pela maior sensibilidade da densitovolumetria na mensuraccedilatildeo
das opacidades onde natildeo a aacuterea (ILO 1980) (2)
mas sim o volume eacute quantificado a partir de
imagens tridimensionais Os resultados encontrados se assemelham com estudos que
utilizaram a mesma teacutecnica em noacutedulos pulmonares solitaacuterios demonstrando clara
divergecircncia entre a afericcedilatildeo da aacuterea e do volume do noacutedulo Quando um noacutedulo ou massa
pulmonar eacute avaliado atraveacutes de uma radiografia de toacuterax ou atraveacutes de cortes tomograacuteficos a
imagem mensurada atraveacutes de seu diacircmetro maacuteximo natildeo corresponde agrave variaccedilatildeo volumeacutetrica
62
principalmente devido ao seu crescimento assimeacutetrico (757778)
Neste estudo natildeo foi observada correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e os
paracircmetros cliacutenicos e funcionais Entretanto o volume do enfisema mostrou correlaccedilatildeo com
alguns paracircmetros funcionais Diante desses achados eacute possiacutevel que o enfisema seja o
principal responsaacutevel pela disfunccedilatildeo pulmonar desses pacientes o que estaacute de acordo com
outros estudos (7137179)
Kinsella et al (70)
estudaram 30 pacientes silicoacuteticos (17 FMP pela
TC) e concluiacuteram que o enfisema apresentou maior correlaccedilatildeo com os paracircmetros funcionais
do que o grau de profusatildeo nodular Arakawa et al(6)
estudaram 37 pacientes portadores de
silicose (14 FMP) e tambeacutem demonstraram que o enfisema mostrou forte correlaccedilatildeo inversa
com os paracircmetros funcionais quando comparado ao grau de profusatildeo de noacutedulos e massas
conglomeradas
A radiografia convencional de toacuterax foi por muitos anos utilizada na investigaccedilatildeo de
pacientes com enfisema com sensibilidade elevada apenas no enfisema grave No enfisema a
TC de toacuterax vem sendo subutilizada Existe um potencial diagnoacutestico muito grande que ainda
se encontra mais restrito a centros de excelecircncia ou a centros de pesquisa Na rotina geral a
TC tem sido utilizada na anaacutelise subjetiva da extensatildeo e do tipo das lesotildees enfisematosas
Tradicionalmente o enfisema eacute estudado com teacutecnica de alta resoluccedilatildeo e com filtros de
imagem que intensificam os contornos entre estruturas de diferentes densidades o que facilita
a anaacutelise pela vista humana A TC helicoidal tornou viaacutevel a realizaccedilatildeo de exames de TC de
toacuterax com uma aquisiccedilatildeo de todas as imagens durante uma uacutenica pausa respiratoacuteria Essa
capacidade teacutecnica abriu novos caminhos na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares Medidas
objetivas do volume pulmonar total e do volume de pulmatildeo afetado pelo enfisema pulmonar
podem ser realizadas com precisatildeo de 99 (2080)
O uso da densitovolumetria apresenta
diversas vantagens como a afericcedilatildeo volumeacutetrica de forma objetiva e raacutepida por se tratar de
um meacutetodo automatizado No enfisema a densitovolumetria apresenta grande vantagem
quando comparada agrave avaliaccedilatildeo subjetiva por TC principalmente no caso de distribuiccedilatildeo
heterogenea pelo parecircnquima pulmonar (81)
Irion et al(21)
estudaram 30 pacientes com o objetivo de quantificar atraveacutes da
densitovolumetria o percentual de enfisema Os autores demonstraram que em pacientes
hiacutegidos e sem histoacuteria de doenccedila pulmonar ou de tabagismo o iacutendice de enfisema foi de no
maacuteximo 035 do volume pulmonar total incluindo traqueacuteia e os brocircnquios principais Neste
estudo onde foram avaliados pacientes silicoacuteticos natildeo tabagistas e sem histoacuteria de
tuberculose utilizando a mesma teacutecnica o valor mensurado de enfisema variou de 07 a
63
19 do volume pulmonar total demonstrando que a presenccedila de FMP ou da proacutepria poeira de
siacutelica foi capaz de causar o enfisema
Alguns trabalhos mostraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais (8182)
Mergo et al (82)
estudaram 36 pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva
crocircnica e evidenciaram correlaccedilatildeo significativa entre o volume do enfisema e os paracircmetros
VR VEF1 VEF1 CVF e DLCO Park et al (81)
estudaram 60 pacientes (25 pacientes com
enfisema na TC) e demonstraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais VEF1 VEF1CVF CPT e DLCO Neste estudo o volume do enfisema apresentou
correlaccedilatildeo significativa com CVF CPT e VR O aumento do CPT pode ser justificado pela
elevaccedilatildeo do VR achados compatiacuteveis com o enfisema encontrado (8384)
A elevaccedilatildeo
proporcional do CVF pode ser justificada pelo estudo de Gibson et al (85)
onde os autores
relataram que em casos de enfisema precoce o aumento do CVF pode ser acompanhado pela
elevaccedilatildeo do CPT devido ao aumento da distensibilidade dos pulmotildees
Esse estudo tem algumas limitaccedilotildees Primeiro o pequeno nuacutemero da amostra devido
ao exaustivo rigor acerca dos criteacuterios de inclusatildeo e principalmente de exclusatildeo ocasionado
pela elevada prevalecircncia de tabagismo e tuberculose nos pacientes silicoacuteticos com FMP
dificultando uma melhor anaacutelise das correlaccedilotildees Segundo as limitaccedilotildees da proacutepria teacutecnica
devido a diversas variaacuteveis que podem influenciar nos resultados como a cooperaccedilatildeo do
paciente o treinamento do operador a manutenccedilatildeo e calibraccedilatildeo do equipamento e a posiccedilatildeo
do paciente no momento do escaneamento (808186)
Com certeza o uso mais generalizado da
densitovolumetria traraacute mudanccedilas em muitos dos conceitos atuais sobre a silicose
esclarecendo melhor a importacircncia do enfisema associado agraves massas silicoacuteticas e sua
influecircncia no comprometimento da funccedilatildeo pulmonar
64
7 - CONCLUSOtildeES
1 - A anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de grande
opacidades mostrou que o volume das grandes opacidades tipo C foi superior em relaccedilatildeo as
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa fato possivelmente
justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
2 - A anaacutelise comparativa do volume de enfisema entre os diferentes tipos de opacidade natildeo
mostrou diferenccedila significativa
3 - Os volumes das massas e do enfisema natildeo se correlacionaram com os graus de dispneia
4 - Natildeo houve correlaccedilatildeo dos volumes das massas com os paracircmetros funcionais
5 - O volume do enfisema se correlacionou com os paracircmetros funcionais CPT VR CVF
6 - Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema
7 - Os resultados sugerem que o volume do enfisema mais do que o volume das massas
silicoacuteticas possa ser o principal responsaacutevel pelo comprometimento funcional dos pacientes
com silicose complicada
65
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emphysema in gold miners Thorax 1993 48746-49
72 - Cooper JK Johnson TP Exercise capacity in coal workeracutes pneumoconiosis an
analysis using causal modeling Br J Ind Med 1990 4752-7
73 - Violante B Brusasco V Buccheri G Exercise testing in radiologically limited
simple pulmonary silicosis Chest 1986 90411-15
74 - Cotes JE Zejda J King B Lung function impairment as a guide to exercise
limitation in work-related lung disorders Am Rev Respir Dis 1988 1371089-93
75 - Yankelevitz DF Reeves AP Kostis WJ Zhao B Henschke CL Small pulmonary
nodules volumetrically determined growth rates based on CT evaluation Radiology
2000 217(1)251-56
76 - Santo Tomas LH Emphysema and chronic obstrutive pulmonary disease in coal
miners Curr Opin Pulmo Med 2011 17(2)123-25
77 - Winer-Muram HT The solitary Pulmonary Nodule Radiology 2006 239(1)34-49
78 - Jennings SG Winer-Muram HT Tarver RD Farber MO Lung tumor growth
Assessment with CT ndash Comparison of diameter and cross-sectional area with volume
72
measurements Radiology 2004 231(3)866-71
79 - Hnizdo E Sluis-Cremer GK Baskind E Murray J Emphysema and airway
obstrution in non-smoking South African gold miners with long exposure to silica dust
Occup Environ Med 1994 51557-63
80 ndash Irion KL Marchiori E Hochhegger B Tomographic diagnosis of pulmonary
emphysema J Bras Pneumol 2009 35(9)821-3
81 - Park KJ Bergin CJ Clausen JL Quantitation of emphysema with three-dimensional
CT densitometry comparison with two-dimensional analysis visual emphysema scores
and pulmonary function tests results Radiology 1999 211541-7
82 ndash Mergo PJ Williams WF Gonzalez-Rothi R et al Three-dimensional volumetric
assessment of abnormally low attenuation of the lung from routine helical CT Inspiratory
and expiratory quantification AJR 1998 1701355-60
83 ndash Gibson GJ Pride NB Davis J Schroter RC Exponential description of the static
pressure-volume curve of normal and diseased lungs Am Rev Respir Dis 1979
120799-811
84 - Rodenstein DO Stanescu DC Reassessment of lung volume and measurement by
helium dilution and by body plethysmography in chronic airflow obstruction Am Rev
Respir Dis 1982 1261040-4
85 - Gibson GLJ Pride NB Lung distensibility The static pressure-volume curve of the
lungs and its use in clinical assessment Chest 1976 70143-84
86 ndash Hochhegger B Irion KL Marchiori E Moreira JS Reconstruction algorithms
influence the follow-up Variability in the longitudinal CT emphysema index
measurements Korean J Radiol 2011 12 (2) 169-75
73
9 - APEcircNDICE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE_________________________________________________________________
IDADE_______ANOS RG__________________________RG HUAP__________________________
RESPONSAacuteVEL LEGAL ________________________________________________________________
(se for o caso)
TIacuteTULO DO PROJETO DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA
SILICOSE COMPLICADA CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
RESPONSAacuteVEL PELO PROJETO Dr Marcos Ceacutesar Santos de Castro
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA - UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF
Eu_________________________________________________________ estou de acordo em participar voluntariamente da pesquisa
DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA SILICOSE COMPLICADA
CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
Declaro ter recebido as devidas informaccedilotildees relacionadas a esta pesquisa para ajudar na avaliaccedilatildeo e acompanhamento dos
pacientes com silicose
Para realizaccedilatildeo desta pesquisa receberei todas as informaccedilotildees referentes aos exames (Espirometria Radiografia de toacuterax e
tomografia computadorizada de toacuterax) que seratildeo realizados
Fui informado de que tanto a espirometria quanto a radiografia de toacuterax satildeo exames realizados rotineiramente pelo serviccedilo pelo
menos anualmente sem representar MAIOR RISCO ADICIONAL ao meu quadro cliacutenico
Estou ciente de que a realizaccedilatildeo da tomografia computadorizada de toacuterax me coloca exposto agrave radiaccedilatildeo ionizante poreacutem
possibilita uma melhor avaliaccedilatildeo do meu quadro pulmonar possibilitando estudar possiacuteveis complicaccedilotildees aleacutem de permitir novos
conhecimentos acerca da minha doenccedila Tambeacutem recebi o devido esclarecimento de que a tomografia de toacuterax seraacute realizada apenas quando
estiver clinicamente estaacutevel de modo a natildeo necessitar de novo exame de imagem minimizando assim nova exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo ionizante
Recebi a informaccedilatildeo de que a tomografia computadorizada de toacuterax seraacute realizada sem a adiccedilatildeo de contraste excluindo desta
forma riscos adicionais como eacute o caso de anafilaxia (quadro aleacutergico) ou nefrotoxicidade (alteraccedilatildeo da funccedilatildeo dos rins)
Em casos em que seja necessaacuteria a realizaccedilatildeo de qualquer exame citado acima fora da data da minha consulta perioacutedica ao
Ambulatoacuterio de Pneumoconioses do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro fica claro que haveraacute por parte do meacutedico pesquisador uma ajuda
de custo correspondente ao valor total gasto com transporte (residecircncia ndash unidade unidade - residecircncia) aleacutem do valor referente agrave
alimentaccedilatildeo correspondente ao periacuteodo total necessaacuterio de permanecircncia na unidade hospitalar
Fui tambeacutem informado antes da assinatura deste Termo que seratildeo mantidas em caraacuteter confidencial todas as informaccedilotildees
relacionadas com a minha privacidade e que poderei obter informaccedilotildees atualizadas durante a pesquisa sempre que desejar
Se decidir natildeo participar da pesquisa ou desistir dela apoacutes ter sido incluiacutedo terei liberdade de retirar o meu consentimento a
qualquer momento sem que isto traga prejuiacutezo agrave continuaccedilatildeo do meu tratamento
Declaro ter recebido todas as informaccedilotildees e esclarecido as duacutevidas antes de assinar este Termo de Consentimento
Niteroacutei____de________________de_______
________________________________ _________________________________
Assinatura do ( ) paciente ou ( ) seu responsaacutevel Assinatura do meacutedico que obteve o consentimento
___________________________________________ _____________________________________________
Assinatura da testemunha Assinatura da testemunha
74
C355
Castro Marcos Ceacutesar Santos de
Densitovolumetria na Avaliaccedilatildeo das Massas
Conglomeradas e do Enfisema na silicose
complicada correlaccedilatildeo cliacutenica radioloacutegica e
funcional Marcos Ceacutesar Santos de Castro ndash
Niteroacutei [sn] 2012
73f 30 cm
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Ciecircncias Meacutedicas)ndash
Universidade Federal Fluminense 2012
1 Pneumologia 2 Densitometria 3 Silicose
4 Testes de Funccedilatildeo Respiratoacuteria 5 Enfisema
Pulmonar 6 Doenccedilas Ocupacionais I Tiacutetulo
CDD 61624
SUMAacuteRIO
RESUMO __________________________________________________________________vii
ABSTRACT _______________________________________________________________viii
LISTA DE TABELAS ________________________________________________________ix
LISTA DE GRAacuteFICOS _______________________________________________________x
LISTA DE FIGURAS E QUADROS ____________________________________________xii
LISTA DE ABREVIATURAS _________________________________________________xiv
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO __________________________________________________________18
2 ndash REVISAtildeO DA LITERATURA ______________________________________________20
21 ndash SILICOSE _____________________________________________________________20
211 ndash HISTOacuteRICO _________________________________________________________ 20
212 ndash CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS ___________________________________________ 22
213 ndash EPIDEMIOLOGIA ___________________________________________________ 24
214 ndash MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS _________________________________________ 27
215 ndash ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS _____________________________________ 29
216 ndash ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS ________________________________________ 31
217 ndash ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS __________________________________________ 32
218 ndash ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS ______________________________________ 33
22 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 36
3 ndash OBJETIVOS ____________________________________________________________ 38
31 ndash OBJETIVO GERAL ____________________________________________________ 38
32 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS _____________________________________________ 38
4 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS ________________________________________________ 39
41 ndash RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA ____________ 39
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL _________________________________________________ 40
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO ______________________________________________ 41
44 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 43
45 ndash ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA _______________________________________________ 47
5 ndash RESULTADOS __________________________________________________________ 48
51 ndash RESULTADOS GERAIS ________________________________________________ 48
52 ndash DENSITOVOLUMETRIA _______________________________________________ 52
xvi
6 ndash DISCUSSAtildeO ____________________________________________________________ 59
7 ndash CONCLUSAtildeO ___________________________________________________________ 64
8 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS _______________________________________ 65
9 ndash APEcircNDICE _____________________________________________________________ 73
xvii
18
1- INTRODUCcedilAtildeO
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes
um longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo
de exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante (1)
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes na
documentaccedilatildeo diagnoacutestica e epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconiose (1)
Atualmente a silicose eacute classificada pela radiografia de toacuterax segundo a Classificaccedilatildeo
Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho
(OIT) (ILO 1980) (2)
em simples e complicada de acordo com o tamanho das opacidades do
parecircnquima pulmonar O padratildeo de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada por grandes
opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro Esta uacuteltima condiccedilatildeo tambeacutem eacute referida como
fibrose maciccedila progressiva (FMP) (3)
Esta forma caracteriza-se pela conglomeraccedilatildeo dos
noacutedulos e presenccedila de grandes opacidades com aacutereas homogecircneas de consolidaccedilatildeo de
distribuiccedilatildeo natildeo segmentar localizadas principalmente nos campos superiores Com o
avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo enfisema e bolhas (3-6)
A FMP eacute
classificada em A B ou C de acordo com a aacuterea ocupada pelas opacidades na radiografia de
toacuterax e sua correspondecircncia com a zona superior do pulmatildeo direito (2)
Clinicamente esses pacientes podem apresentar diversos graus de dispneia e na
doenccedila avanccedilada desenvolvem graus variados de obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo Estudos (67)
enfatizaram a importacircncia cliacutenica da FMP e sua associaccedilatildeo com enfisema como determinantes
independentes da obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo da silicose
Os estudos satildeo controversos quanto agrave correlaccedilatildeo dos dados cliacutenicos radioloacutegicos e
funcionais na silicose Pacientes com significativa alteraccedilatildeo radioloacutegica pela radiografia
simples de toacuterax e tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo (TCAR) podem se
apresentar oligossintomaacuteticos (7-10)
Em alguns estudos (711-13)
a profusatildeo nodular e
19
coalescecircncia tecircm sido associadas com deterioraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar enquanto que outros
autores natildeo verificam tal associaccedilatildeo (61014-18)
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de tomografia
computadorizada de toacuterax com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por
softwares que mensuram o volume das estruturas selecionadas (19-21)
Considerando que na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na
avaliaccedilatildeo da silicose complicada o objetivo desse estudo foi de determinar a
importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os volumes das massas
conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais
20
2 - REVISAtildeO DA LITERATURA
21 SILICOSE
211 HISTOacuteRICO
A silicose surgiu no periacuteodo paleoliacutetico quando os homens preacute-histoacutericos romperam a
crosta terrestre em busca de minerais para a confecccedilatildeo de seus utensiacutelios (22)
No rio Nilo no Egito a mineraccedilatildeo foi documentada no ano 4000 aC (22)
Hipoacutecrates descreveu em 504 aC o caso de um escavador que respirava com
dificuldade na Antiga Greacutecia enquanto que Pliacutenio (ldquoo velhordquo) mencionou equipamentos de
proteccedilatildeo respiratoacuteria sugerindo que o perigo jaacute era conhecido pelos gregos e romanos (22)
Bernardino Ramazzine considerado o pai da Medicina do Trabalho publicou haacute 300
anos o livro ldquoDe Morbis Artificum Diatribardquo que descrevia as doenccedilas dos operaacuterios
classificando-as de acordo com os vaacuterios ofiacutecios desenvolvidos Ramazzine listou mais de
cinquumlenta ocupaccedilotildees como fonte potencial de doenccedila e acrescentou agrave lista de Hipoacutecrates mais
uma pergunta qual a sua profissatildeo (23)
Peacock nos seus relatos cliacutenico-patoloacutegicos sobre silicose (1860-1866) declarou ter
demonstrado poeira de siacutelica nos pulmotildees utilizando luz polarizada (23)
A expansatildeo industrial e os avanccedilos tecnoloacutegicos do seacuteculo XIX ocasionaram um
aumento do nuacutemero de trabalhadores expostos a elevados niacuteveis de poeira causando com
maior frequecircncia doenccedilas respiratoacuterias (22)
A partir de 1886 as doenccedilas pulmonares ocasionadas por poeiras foram denominadas
ldquopneumoconiosisrdquo (Konis=poeira) por Zenker Nesse mesmo ano Kussmaul identificou a
presenccedila de siacutelica no pulmatildeo e em 1870 Visconti usou o nome especiacutefico silicose termo
derivado do latim onde ldquosiacutelexrdquo (pedra) foi associado ao sufixo ldquoosisrdquo (condiccedilatildeo) (2425)
21
A silicose aguda foi reconhecida em 1929 quando Middlenton descreveu doenccedila
rapidamente progressiva em trabalhadores que manuseavam o poacute de sabatildeo abrasivo (26)
Em 1930 ocorreu um dos maiores desastres industriais dos Estados Unidos Mais de
5000 operaacuterios trabalharam na construccedilatildeo de um tuacutenel em Hawk`s Nest West Virginia Agrave
medida que as escavaccedilotildees foram iniciadas descobriu-se que as rochas da Montanha Gauley
eram ricas em siacutelica podendo ser utilizada na produccedilatildeo de ferro-siacutelica e consequentemente
de ferro As perfuraccedilotildees foram ampliadas e com o objetivo de acelerar a obtenccedilatildeo do material
encontrado as escavaccedilotildees foram realizadas sem a associaccedilatildeo de aacutegua A aacutegua associada agraves
escavaccedilotildees eleva o tempo de perfuraccedilatildeo em 50 poreacutem tem extrema importacircncia em
minimizar a ascensatildeo de poeira respiraacutevel Aleacutem disso os trabalhadores natildeo receberam
qualquer equipamento de proteccedilatildeo individual ficando absolutamente expostos agrave inalaccedilatildeo dos
cristais de siacutelica Dos 5000 indiviacuteduos estima-se que 764 morreram de silicose aguda e
aproximadamente 1500 trabalhadores desenvolveram outras formas de silicose (27)
A partir de entatildeo houve crescente interesse pela higiene industrial levando aos
estudos intensivos sobre ocupaccedilatildeo profissional em trabalhos como perfuraccedilotildees de rochas
ceracircmica pedreiras produccedilatildeo de tijolos e fundiccedilatildeo (24)
A literatura cientiacutefica brasileira sobre pneumoconioses em especial silicose surgiu haacute
mais de 100 anos com a publicaccedilatildeo da tese de Joseacute Nogueira Nunes ldquoDiagnoacutestico e
tratamento das pneumoconiosesrdquo em 26 de maio de 1886 (28)
Os primeiros estudos epidemioloacutegicos sobre a ocorrecircncia de silicose no Brasil foram
realizados pelo Departamento Nacional da Produccedilatildeo Mineral que publicou em 1940 dados
sobre a higiene nas minas de ouro de Minas Gerais enfatizando a associaccedilatildeo da silicose com
a tuberculose (29)
A importacircncia da ocorrecircncia da silicose em trabalhadores das induacutestrias de ceracircmica
do Estado de Satildeo Paulo foi verificada nos trabalhos de Morrone (29)
Nogueira et al(30)
Soto et
al(31)
e Bagatin et al(32)
Formas graves da doenccedila foram descritas em cavadores de poccedilos no Piauiacute e Cearaacute
(3334) (Figura 1-A) e em jateadores de areia da industria naval no Estado do Rio de Janeiro
(Figura 1-B) (35-37)
22
(a) (b)
Figura 1 ndash (a) Perfuraccedilatildeo de poccedilos (b) Jateamento de areia
O primeiro caso de silicose aguda com evoluccedilatildeo fatal em jateadores de areia nos
estaleiros de Niteroacutei foi registrado no Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro em 1986 (38)
O Ministeacuterio do Trabalho e Emprego baixou portaria nuacutemero 99 de 10 de outubro de
2004 com publicaccedilatildeo em Diaacuterio Oficial na data de 21102004 seccedilatildeo 1 proibindo o
jateamento de areia ldquoProibe o processo de trabalho de jateamento que utilize areia seca ou
uacutemida como abrasivordquo Eacute importante salientar que outras teacutecnicas de jateamento existem sem
causar silicose como por exemplo na substituiccedilatildeo da areia por subproduto da bauxita (39)
Observa-se finalmente que da preacute-histoacuteria ateacute hoje essa velha entidade nosoloacutegica
tem sido uma constante na evoluccedilatildeo humana ceifando vidas de indiviacuteduos que sem
condiccedilotildees ambientais adequadas satildeo obrigados a trabalhar para garantir a sobrevivecircncia
212 CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS
As pneumoconioses satildeo doenccedilas resultantes da inalaccedilatildeo e da deposiccedilatildeo de poeiras
minerais nos pulmotildees e da consequente reaccedilatildeo tissular a estas partiacuteculas As manifestaccedilotildees
respiratoacuterias estatildeo associadas aos diferentes efeitos dessa extensa variedade de poeiras sobre
as estruturas pulmonares Dentre as principais pneumoconioses podem ser citadas a silicose a
asbestose a pneumoconiose dos mineiros de carvatildeo e aquelas produzidas pelas poeiras
mistas(29)
23
A silicose eacute uma doenccedila pulmonar causada pela inalaccedilatildeo de um dos componentes mais
abundantes da crosta terrestre o dioacutexido de siliacutecio (SiO2) ou siacutelica na sua forma cristalina As
principais formas cristalinas satildeo o quartzo tridimita e cristobalita Quartzo eacute a forma mais
abundante de siacutelica cristalina na natureza presente na maioria das rochas e considerada a
forma mais importante de siacutelica na doenccedila humana (22)
A siacutelica amorfa natildeo cristalina eacute
relativamente natildeo toacutexica e ocorre principalmente como terra diatomaacutecia e na siacutelica viacutetrea
Quando a siacutelica amorfa ou o quartzo satildeo aquecidos a altas temperaturas em condiccedilotildees
industriais produz-se a trimidina a cristobalita e a siacutelica viacutetrea permanecendo as formas
cristalinas apoacutes o resfriamento Coletivamente as formas cristalinas e amorfa da siacutelica satildeo
denominadas siacutelica livre (4041)
Silicose eacute uma doenccedila pulmonar ocupacional geralmente crocircnica que surge apoacutes um
longo tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica podendo eventualmente ocorrer apoacutes um curto periacuteodo de
exposiccedilatildeo agrave poeira com decurso fulminante denominada de silicose aguda ou
silicoproteinose A progressatildeo da doenccedila depende de vaacuterios fatores entre eles suscetibilidade
individual quantidade de quartzo a que o trabalhador estaacute exposto tempo de exposiccedilatildeo
interferecircncia de outro mineral na toxicidade do quartzo e caracteriacutesticas fiacutesicas das partiacuteculas
de quartzo pois cristais recentemente fraturados parecem ser mais toacutexicos A doenccedila acomete
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica em diversas atividades induacutestria extrativa mineral
beneficiamento de minerais (corte de pedras britagem moagem e lapidaccedilatildeo) induacutestria de
transformaccedilatildeo (ceracircmicas fundiccedilotildees marmorarias) (Figura 2-A) atividades mistas
(perfuraccedilatildeo de tuacuteneis jateamento de areia (Figura 2-B) cavadores de poccedilos proteacuteticos
borracheiros artistas plaacutesticos) (343538)
(A) (B)
Figura 2 ndash (A) Trabalhador realizando corte de granito (B) Trabalho em vidro com a
utilizaccedilatildeo do jateamento de areia
24
Em 1999 um decreto brasileiro estabeleceu a relaccedilatildeo entre algumas atividades
profissionais com o desenvolvimento de doenccedilas por exposiccedilatildeo agrave siacutelica (42)
213 EPIDEMIOLOGIA
A silicose eacute a principal causa de invalidez entre as doenccedilas respiratoacuterias ocupacionais
Nos Estados Unidos foi responsaacutevel por 14824 oacutebitos entre 1968 e 1994 207 deles em
indiviacuteduos com idade entre 15 e 44 anos (42)
Durante o periacuteodo de 1991 a 1995 a China reportou mais de 500000 casos de silicose
Na Iacutendia uma prevalecircncia de 55 foi encontrada em jovens trabalhadores de pedreiras Em
Hong Kong eacute a segunda notificaccedilatildeo de doenccedila ocupacional com 100 novos casos
anualmente (42)
Na Uniatildeo Europeacuteia a siacutelica foi identificada como o terceiro canceriacutegeno mais
frequente para trabalhadores superada apenas pela radiaccedilatildeo solar e a exposiccedilatildeo ao tabaco no
ambiente de trabalho (43)
No Brasil a silicose eacute a principal pneumoconiose do ponto de vista epidemioloacutegico e
de sauacutede puacuteblica (44-46)
No ano de 2007 no Brasil foi estimado em cerca de 2 milhotildees de trabalhadores
expostos agrave siacutelica na construccedilatildeo civil 272 mil na induacutestria de minerais natildeo metaacutelicos
particularmente induacutestria de cimento vidro e ceracircmica 270 mil na metaluacutergica
particularmente nas fundiccedilotildees 125 mil na mineraccedilatildeo 131 mil na agricultura 295 mil
expostos no setor de prestaccedilatildeo de serviccedilo ou administraccedilatildeo teacutecnica profissional (43)
(Quadro
1 e Graacutefico 1)
No mapa da exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil (Figura 3) a regiatildeo Sudeste lidera com um
pouco mais de 14 milhotildees de indiviacuteduos expostos seguida das regiotildees Sul (430552
expostos) e Centro-Oeste (247542 expostos) (43)
25
Quadro 1 ndash Trabalhadores ocupados e expostos agrave siacutelica frequencia absoluta e percentual de
expostos Brasil ndash 1985 e 2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1985 2007
Setor econocircmico Ocupados Expostos Ocupados Expostos
Extraccedilatildeo mineral 201232 125660 6245 239298 125103 5228
Mineral natildeo-metaacutelico1 418521 238844 5707 489390 272083 5560
Construccedilatildeo civil 1856461 981402 5286 3191676 2076047 6505
Induacutestria metaluacutergica 766708 219552 2864 989635 270847 2737
Borracha fumo couro2 489418 20862 426 465629 9733 209
Agricultura 606989 21194 349 2840920 131967 465
Setor de serviccedilos3 2482649 36009 145 6589423 308036 467
Outros 19513902 10283 005 39275659 19288 005
Total 26335880 1653806 628 54081630 3200108 592
1Ceracircmica e vidro
2Lapidaccedilatildeo de pedras
3Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo do percentual de trabalhadores expostos agrave siacutelica Brasil ndash 1985 1996
2007 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
1 Ceracircmica de vidro 2 Lapidaccedilatildeo de pedras 3 Administraccedilatildeo teacutecnica profissional
26
Figura 3 ndash Mapa de exposiccedilatildeo agrave siacutelica no Brasil em 2007 (Reproduzido do
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Uma vez estabelecido o diagnoacutestico da doenccedila o meacutedico deve preencher o formulaacuterio de
Comunicaccedilatildeo de Acidentes de Trabalho (CAT) que pode ser obtido em empresas e sindicatos
de trabalhadores e encaminhaacute-lo ao Instituto Nacional de Seguro Social (INSS)
independentemente do trabalhador apresentar ou natildeo limitaccedilatildeo funcional Ao INSS caberaacute
avaliar a necessidade de indenizaccedilatildeo ao segurado (42)
No Brasil a Previdecircncia Social concede os benefiacutecios referentes a acidentes e a doenccedilas e
concentra os registros atinentes aos trabalhadores contribuintes No ano de 2009 de janeiro a
novembro foram concedidos 1 milhatildeo e 600 mil benefiacutecios por auxiacutelio doenccedila
previdenciaacuterio Por doenccedilas pulmonares devidos a agentes externos (CID J60-70) foram 241
benefiacutecios dentre estes 131 benefiacutecios por pneumoconioses e 52 por silicose (CID J62) (43)
(Quadro 2)
27
Quadro 2 ndash Benefiacutecios auxiacutelio doenccedila acidentaacuterios concedidos pela Previdecircncia Social
Brasil ndash 2006 a 2009 (Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
Benefiacutecio-Auxiacutelio
Doenccedila acidentaacuterio
2006 2007 2008 2009
Total Brasil 2188671 1825508 356336 1600000
Doenccedilas
pulmonares devido
a agentes externos
(CID J60-70)
587 294 169 241
Pneumoconioses
(CID J60-65)
376 146 97 131
Silicose (CID J62) 184 61 69 52
Janeiro a Novembro de 2009
Nos paiacuteses menos desenvolvidos existem precaacuterias condiccedilotildees de trabalho com
exposiccedilotildees pouco controladas e embora sua incidecircncia tenha diminuiacutedo de forma
significativa em razatildeo das medidas de controle ambiental continuam sendo notificados novos
casos pelo sistema de vigilacircncia (44)
A ocorrecircncia de silicose reflete o fracasso do controle ocupacional da exposiccedilatildeo agrave
poeira de siacutelica Representa um grave problema de sauacutede puacuteblica uma vez que mesmo
evitaacutevel apresenta altos iacutendices de incidecircncia e prevalecircncia especialmente nos paiacuteses menos
desenvolvidos A doenccedila eacute irreversiacutevel e intrataacutevel podendo cursar com graves transtornos
para a sauacutede do trabalhador assim como importante impacto socioeconocircmico (444547)
214 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS
De acordo com o tempo e os niacuteveis de exposiccedilatildeo agrave poeira satildeo descritas trecircs formas de
silicose crocircnica acelerada e aguda (silicoproteinose) A silicose crocircnica eacute a forma mais
comum e ocorre apoacutes muitos anos de exposiccedilatildeo a niacuteveis relativamente baixos de poeira A
progressatildeo ocorre lentamente salvo em indiviacuteduos suscetiacuteveis A forma nodular simples natildeo
estaacute geralmente associada a sintomas ou sinais fiacutesicos (39)
Os sintomas podem surgir
tardiamente sendo precedidos de anormalidades na radiografia de toacuterax Os pacientes podem
se queixar de tosse e expectoraccedilatildeo sintomas que muitas vezes podem ser atribuiacutedos a doenccedilas
das vias aeacutereas decorrentes do tabagismo eou agrave exposiccedilatildeo ocupacional (39)
28
O principal sintoma da silicose eacute a dispneia de esforccedilo Entretanto alguns pacientes
mesmo com acometimento radioloacutegico exuberante natildeo apresentam nenhum grau de dispneia
Muitas vezes o aparecimento da dispneia marca o desenvolvimento de complicaccedilotildees como
FMP tuberculose ou doenccedilas das vias aeacutereas Quando a FMP se instala o paciente
desenvolve sintomas relacionados agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares agrave distorccedilatildeo brocircnquica e
ao enfisema A doenccedila pode evoluir nas fases avanccediladas para quadro de franca insuficiecircncia
respiratoacuteria perda de peso e fraqueza generalizada tornando o paciente mais suscetiacutevel a
infecccedilotildees do trato respiratoacuterio inferior Na FMP a expansibilidade toraacutecica pode estar
diminuiacuteda a traqueacuteia desviada a percussatildeo do toacuterax e o murmuacuterio vesicular afetados em
aacutereas onde haacute fibrose pleural principalmente nas zonas superiores e ruiacutedos adventiacutecios
inespeciacuteficos podem ser auscultados devido agrave distorccedilatildeo brocircnquica e ao acuacutemulo de secreccedilatildeo
Ocasionalmente linfonodos de consistecircncia aumentada satildeo palpados nas cadeias cervicais e
nas fossas supraclaviculares (40)
A silicose acelerada eacute um termo cliacutenico aplicado a uma condiccedilatildeo que tem a velocidade
de progressatildeo intermediaacuteria entre a silicoproteinose aguda e a doenccedila crocircnica nodular
claacutessica requerendo em meacutedia 4 a 8 anos de exposiccedilatildeo agrave poeira para o aparecimento das
alteraccedilotildees radioloacutegicas Essa forma acomete trabalhadores expostos agrave grande quantidade de
siacutelica livre no ambiente de trabalho Os sintomas respiratoacuterios costumam ser mais precoces e
limitantes Com maior frequumlecircncia esses pacientes evoluem para a forma complicada da
doenccedila com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas (40)
A forma aguda e rapidamente progressiva da doenccedila foi observada inicialmente em
trabalhadores de sabatildeo abrasivo e acomete trabalhadores expostos a concentraccedilotildees
excepcionalmente altas de finas partiacuteculas de siacutelica como no jateamento de areia e na
moagem de brita Caracteriza-se por curta exposiccedilatildeo agrave poeira tendo cliacutenica de iniacutecio suacutebito
progressiva e incapacitante com tosse seca astenia febre e perda de peso Ao exame fiacutesico
do toacuterax evidenciam-se estertores crepitantes difusos Em geral os pacientes evoluem para o
oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria em aproximadamente 2 anos (4148)
O diagnoacutestico da silicose eacute usualmente realizado com bases cliacutenicas e radioloacutegicas
sem a necessidade de confirmaccedilatildeo histopatoloacutegica A histoacuteria ocupacional de exposiccedilatildeo agrave
siacutelica livre associada agrave anormalidade das radiografias compatiacuteveis com a doenccedila eacute suficiente
para estabelecer o diagnoacutestico (3941)
Em alguns casos a investigaccedilatildeo diagnoacutestica eacute iniciada por doenccedilas associadas ou por
complicaccedilotildees relacionadas direta e indiretamente agrave silicose como por exemplo aumento da
29
frequumlecircncia de infecccedilotildees respiratoacuterias virais e bacterianas tuberculose neoplasia pulmonar
(scar carcinoma) vasculites e colagenoses (42)
O risco de tuberculose pulmonar eacute maior em indiviacuteduos com histoacuteria presente ou
preacutevia de exposiccedilatildeo agrave siacutelica com ou sem silicose Os estudos demonstram uma incidecircncia de
tuberculose que pode variar de 35 ateacute 30 vezes maior do que observado na populaccedilatildeo geral A
suspeiccedilatildeo de silicotuberculose ocorre quando se evidencia raacutepida progressatildeo das lesotildees
conglomeradas nos lobos superiores aleacutem de sintomas constitucionais como febriacutecula
astenia emagrecimento piora da tosse eou hemoptise (42)
O aumento em ateacute 14 vezes do risco de vasculite sistecircmica ou renal foi evidenciado
em estudo recente (49)
O encontro de anticorpos anticitoplasma de neutroacutefilo positivo nestes
casos sugere o envolvimento de mecanismo autoimune no desenvolvimento da doenccedila (49)
215 ASPECTOS FISIOPATOLOacuteGICOS
O siliacutecio (Si) eacute o segundo elemento mais abundante da crosta terrestre depois do
carbono Um aacutetomo de Si combinado com dois de oxigecircnio (dioacutexido de siliacutecio) datildeo origem a
siacutelica A siacutelica pode ser encontrada na forma cristalina ou natildeo-cristalina (amorfa) (5051)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) propotildee 40mcgm3 como limite de toleracircncia
para a siacutelica em ambientes fechados Partiacuteculas de tamanho inferiores a 10 microm compotildeem a
fraccedilatildeo respiraacutevel de siacutelica na forma cristalina e a inalaccedilatildeo desta poeira tem sido associada com
o desenvolvimento da silicose (505253)
(Figura 4)
Uma vez inaladas as partiacuteculas de siacutelica depositam-se principalmente nos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos Se o clearance mucociliar ascendente e linfaacutetico natildeo forem capazes
de remover as partiacuteculas elas acabam por induzir um processo inflamatoacuterio caracterizado
inicialmente como uma alveolite podendo evoluir para a fase de fibrose (42)
As partiacuteculas de siacutelica menores do que 10microm ao atingirem a regiatildeo dos bronquiacuteolos
respiratoacuterios e alveacuteolos desencadeiam respostas imunes distintas e intimamente relacionadas
com a concentraccedilatildeo inalada caracterizadas pela toxicidade direta ao epiteacutelio de revestimento
bronquioloalveolar pela ativaccedilatildeo de macroacutefagos e de ceacutelulas epiteliais e pela formaccedilatildeo de
radicais livres Ocorrendo desequiliacutebrio entre os niacuteveis de radicais livres e os mecanismos de
defesa antioxidantes formados pelas enzimas superoacutexido dismutase glutationa peroxidase
catalase e transferrina pode haver lesatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo I aumento da ativaccedilatildeo dos
macroacutefagos e induccedilatildeo de proliferaccedilatildeo de ceacutelulas epiteliais tipo II (42)
30
Figura 4 - Deposiccedilatildeo da poeira da siacutelica em diferentes pontos do sistema respiratoacuterio
(Reproduzido do MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2010) (43)
O recrutamento e a ativaccedilatildeo de macroacutefagos promovem a fagocitose dessas partiacuteculas
que pela consequumlente liberaccedilatildeo de enzimas fagossocircmicas acarreta a autoacutelise dessas ceacutelulas
liberando substacircncias que iniciam uma resposta proliferativa de fibras colaacutegenas de reticulina
e de infiltraccedilatildeo mononuclear dispostas de forma concecircntrica que caracterizam o noacutedulo
silicoacutetico A liberaccedilatildeo de espeacutecies reativas de oxigecircnio e de nitrogecircnio bem como a produccedilatildeo
de citocinas inflamatoacuterias como o fator de necrose tumoral alfa (TNFα) o fator de
crescimento tumoral (TGFβ) interleucina ndash 1 entre outros mediadores da inflamaccedilatildeo
completam essa intensa reaccedilatildeo tissular decorrente dessa exposiccedilatildeo (39)
O mecanismo sugerido para explicar a estimulaccedilatildeo dos macroacutefagos ceacutelulas epiteliais e
dos fibroblastos estaacute centrado no papel dos radicais livres Esses radicais alterariam a
31
expressatildeo dos genes responsaacuteveis pela produccedilatildeo de citocinas pela proliferaccedilatildeo e apoptose
celular Diversos estudos apresentaram evidecircncias de que a alteraccedilatildeo da expressatildeo de genes
pela siacutelica eacute mediada pelos fatores de transcriccedilatildeo nuclear NF-kβ e AP-1 (4254)
216 ALTERACcedilOtildeES PATOLOacuteGICAS
As alteraccedilotildees patoloacutegicas da silicose de evoluccedilatildeo crocircnica e acelerada satildeo muito
semelhantes o noacutedulo silicoacutetico eacute sua principal caracteriacutestica enquanto a lipoproteinose
alveolar caracteriza a forma aguda da doenccedila caracterizada pela presenccedila de material
lipoproteinaacuteceo eosinofiacutelico na luz alveolar (48)
A lesatildeo parenquimatosa mais precoce da silicose eacute composta de macroacutefagos
carregados de partiacuteculas de siacutelica misturados com coleccedilotildees frouxas de fibras reticulares Estas
alteraccedilotildees focais estatildeo presentes no interstiacutecio e frequumlentemente adjacentes aos bronquiacuteolos
respiratoacuterios vasos pulmonares e regiotildees subpleurais Agrave medida que as lesotildees evoluem o
noacutedulo silicoacutetico pode ser visualizado microscopicamente em trecircs zonas a central contendo
tecido fibroso hialinizado a zona meacutedia de fibras colaacutegenas arranjadas concentricamente e a
zona mais perifeacuterica de fibras colaacutegenas misturadas com macroacutefagos e ceacutelulas linfoides (2239)
Na microscopia com luz polarizada podem ser visualizadas partiacuteculas birrefringentes mais
frequentes na periferia do noacutedulo tanto no interior dos macroacutefagos como no interstiacutecio (42)
A siacutelica pode ser transportada por via linfo-hemaacutetica e se depositar em outros oacutergatildeos
como baccedilo fiacutegado medula oacutessea e linfonodos extratoraacutecicos onde noacutedulos silicoacuteticos podem
ser encontrados (40)
As lesotildees da fibrose maciccedila diferem em aparecircncia dos noacutedulos silicoacuteticos Estas lesotildees
consistem em denso colaacutegeno hialino avascular sem o arranjo concecircntrico das fibras Poucos
linfoacutecitos quantidade variaacutevel de pigmento antracoacutetico e pequenas quantidades de siacutelica satildeo
usualmente encontrados nessas lesotildees (48)
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas da silicose crocircnica acima descritas satildeo tambeacutem
observadas na forma acelerada Aleacutem dos noacutedulos silicoacuteticos e massas fibroacuteticas podem ser
encontrados espessamentos difusos da parede alveolar com componente inflamatoacuterio
intersticial intenso e proliferaccedilatildeo de ceacutelulas alveolares tipo II com descamaccedilatildeo celular nas
luzes alveolares Na silicose acelerada os noacutedulos se apresentam em vaacuterios estaacutegios em
geral satildeo mais celulares e evoluem mais frequumlentemente e precocemente para fibrose
maciccedila(48)
32
Na silicoproteinose as alteraccedilotildees patoloacutegicas satildeo caracterizadas por lesatildeo dos
pneumoacutecitos tipo I presenccedila na luz alveolar de exsudato constituiacutedo por material
lipoproteinaacuteceo que se cora pelo meacutetodo aacutecido perioacutedico de Schiff proliferaccedilatildeo de
pneumoacutecitos tipo II e aumento da produccedilatildeo de fosfoliacutepides em particular o dipalmitol
lecitina A inflamaccedilatildeo intersticial com presenccedila de fibrose geralmente estaacute presente mas natildeo
eacute intensa podendo ou natildeo ser detectada a presenccedila de noacutedulos silicoacuteticos (42)
O lavado broncoalveolar na avaliaccedilatildeo das pneumopatias relacionadas agrave exposiccedilatildeo
ocupacional aleacutem de identificar e documentar a exposiccedilatildeo ao mineral eacute capaz de auxiliar na
elucidaccedilatildeo dos mecanismos envolvidos na patogecircnese da doenccedila Aleacutem disso pode ajudar a
excluir outras causas de doenccedila pulmonar como tuberculose e cacircncer de pulmatildeo Eacute
importante frisar que a simples presenccedila de cristais de siacutelica no lavado broncoalveolar natildeo
fecha o diagnoacutestico de silicose (48)
217 ALTERACcedilOtildeES FUNCIONAIS
Na silicose os testes de funccedilatildeo pulmonar apesar de natildeo serem usados como
ferramentas para o diagnoacutestico da doenccedila satildeo amplamente utilizados para analisar a limitaccedilatildeo
funcional ou a incapacidade laborativa e para acompanhar longitudinalmente estes
indiviacuteduos (55)
Devido agrave grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas da silicose e agrave coexistecircncia de
diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A funccedilatildeo
pulmonar pode apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ateacute mesmo
estar dentro dos limites normais (48)
Na forma aguda predomina o padratildeo restritivo e nas formas crocircnicas o padratildeo
obstrutivo em geral pouco ou natildeo responsivo ao uso de broncodilatadores A obstruccedilatildeo eacute
atribuiacuteda a diversos fatores como irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica distorccedilatildeo e
compressatildeo das vias aeacutereas pelos noacutedulos silicoacuteticos e pela fibrose e existecircncia de
enfisema(42)
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na silicose complicada tanto a FMP quanto as sequumlelas de tuberculose satildeo
responsaacuteveis pela siacutendrome restritiva a obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo ou agrave
33
conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina distorccedilatildeo dos brocircnquios e
bronquiacuteolos (55)
Natildeo existe boa correlaccedilatildeo entre os achados de imagem e os paracircmetros funcionais
muito embora a correlaccedilatildeo entre a tomografia computadorizada de toacuterax e a funccedilatildeo pulmonar
seja melhor do que a observada pela radiografia (42)
218 ALTERACcedilOtildeES RADIOLOacuteGICAS
A investigaccedilatildeo radioloacutegica eacute considerada um dos criteacuterios mais importantes no
diagnoacutestico na documentaccedilatildeo epidemioloacutegica e no seguimento das pneumoconioses A
padronizaccedilatildeo e a classificaccedilatildeo das radiografias de toacuterax visam limitar a variabilidade de
interpretaccedilotildees A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho (OIT) valoriza o tamanho das opacidades pulmonares
e o grau de profusatildeo ou extensatildeo do comprometimento pulmonar poreacutem natildeo inclui as
alteraccedilotildees radioloacutegicas caracteriacutesticas da silicoproteinose (23941)
O padratildeo radioloacutegico de pequenas opacidades com diacircmetro inferior a 10 cm eacute
comumente referido como silicose simples enquanto a silicose complicada eacute caracterizada
por grandes opacidades com mais de 10 cm de diacircmetro (23941)
As pequenas opacidades no parecircnquima satildeo classificadas pela forma e tamanho nas
letras p q ou r para opacidades regulares com diacircmetro lt15mm de 15 a 3mm e gt 3mm
respectivamente As opacidades irregulares classificadas em s t u apresentam
respectivamente as seguintes dimensotildees inferior a 15mm (s) 15 a 3mm (t) e superior 3mm
(u) As quatro maiores categorias (0123) do sistema original foram divididas em trecircs
subcategorias numa escala de 12 pontos visando graduar o comprometimento pulmonar na
radiografia de toacuterax de normal ateacute a mais alta profusatildeo das pequenas opacidades (23941)
Grandes opacidades satildeo classificadas em A quando o maior diacircmetro estiver entre 10
cm e 50 cm ou houver mais de uma opacidade com diacircmetro igual ou superior a 10 cm
poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 50 cm Na categoria B o diacircmetro combinado de
uma ou mais opacidades eacute maior que 50 cm poreacutem a aacuterea total deve ser menor que a zona
superior direita (terccedilo superior do pulmatildeo direito) Na categoria C a aacuterea referente agraves
opacidades excede a zona superior direita Na classificaccedilatildeo radioloacutegica ainda haacute graduaccedilatildeo
do espessamento pleural e utilizaccedilatildeo de vaacuterios siacutembolos que codificam outros achados
radioloacutegicos (24148)
34
As manifestaccedilotildees radioloacutegicas da silicose crocircnica classificadas como simples ou
complicada natildeo satildeo especiacuteficas da doenccedila Na silicose simples as pequenas opacidades
arredondadas satildeo produzidas pelo somatoacuterio de noacutedulos silicoacuteticos que quando alcanccedilam 1 a
2mm de diacircmetro datildeo expressatildeo radioloacutegica Os noacutedulos tendem a ser bem circunscritos de
densidade uniforme e geralmente simeacutetricos A princiacutepio os noacutedulos se limitam aos campos
pulmonares superiores (40)
A silicose complicada acaba acometendo 20 a 30 dos indiviacuteduos portadores de
silicose simples Esta forma caracteriza-se pela presenccedila de grandes opacidades com aacutereas
homogecircneas de consolidaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo natildeo segmentar acometendo principalmente os
campos superiores As margens das grandes opacidades satildeo irregulares e mal definidas Em
alguns casos o desenvolvimento das grandes opacidades na radiografia de toacuterax resulta em
aparente diminuiccedilatildeo da profusatildeo dos noacutedulos de fundo causado pela gradual incorporaccedilatildeo
das lesotildees nodulares Com o avanccedilar da doenccedila as massas tendem a se contrair surgindo
enfisema e bolhas ao seu redor e nas bases pulmonares Esta condiccedilatildeo eacute tambeacutem referida
como FMP (48)
Em trabalho realizado por Ferreira et al(4)
foram avaliadas as caracteriacutesticas
radioloacutegicas das massas conglomeradas de 75 pacientes silicoacuteticos a maioria jateadores de
areia com FMP Mais da metade dos pacientes com silicose complicada mostrou na
radiografia de toacuterax grandes opacidades dos tipos B e C denotando a gravidade da doenccedila
nesses pacientes O estudo pela TCAR de toacuterax de 44 pacientes evidenciou que as massas
eram bilaterais predominando nos terccedilos superiores e posteriores em 886 Broncograma
aeacutereo e calcificaccedilotildees no interior das massas foram observados em 704 e 638 dos casos
respectivamente Histoacuteria de tuberculose foi relatada em 52 dos pacientes estudados A
associaccedilatildeo com calcificaccedilotildees linfonodais foi um achado frequumlente A exposiccedilatildeo a elevadas
concentraccedilotildees de poeira e a ocorrecircncia de tuberculose foram consideradas fatores de risco
para o desenvolvimento da FMP (4)
As grandes massas da silicose complicada podem escavar em decorrecircncia de isquemia
e necrose A escavaccedilatildeo todavia natildeo eacute frequumlente na silicose e quando ocorre deve-se antes
pensar em tuberculose O desenvolvimento raacutepido das lesotildees pulmonares particularmente
quando haacute escavaccedilatildeo espessamento pleural apical eou aparecimento de derrame pleural
sugere a coexistecircncia de tuberculose O espessamento pleural eacute comum na fibrose maciccedila
progressiva poreacutem derrame pleural eacute extremamente raro (48)
Aumento dos linfonodos hilares eacute um achado radiograacutefico comum e pode ocorrer em
35
qualquer estaacutegio da silicose podendo preceder o desenvolvimento das lesotildees
parenquimatosas Calcificaccedilatildeo tipo casca de ovo presente em 5 a 10 dos casos eacute causada
pela deposiccedilatildeo de sais de caacutelcio na periferia dos linfonodos hilares e mais raramente nos
linfonodos do mediastino da parede toraacutecica e das aacutereas intra e retroperitoneal Este padratildeo
natildeo eacute caracteriacutestico da silicose podendo ser tambeacutem observado na sarcoidose histoplasmose
e no linfoma apoacutes radioterapia mediastinal (4048)
Eacute importante salientar que mesmo apoacutes remoccedilatildeo da exposiccedilatildeo agrave poeira observa-se
progressatildeo radioloacutegica da silicose (4048)
As alteraccedilotildees radioloacutegicas da silicose acelerada embora semelhantes agraves
encontradas na forma crocircnica surgem mais precocemente e tambeacutem progridem mais
rapidamente (48)
O padratildeo radioloacutegico predominante da silicose aguda ou silicoproteinose eacute a
ocupaccedilatildeo alveolar A radiografia de toacuterax pode mostrar noacutedulos de bordos mal definidos eou
opacidades com padratildeo confluente bilateral difuso peri-hilar mais evidente nas bases
Broncograma aeacutereo pode estar presente (48)
Embora mais sensiacuteveis do que a radiografia de toacuterax a tomografia computadorizada
convencional (TC) e a TCAR natildeo minimizam os problemas diagnoacutesticos nos casos iniciais de
pneumoconioses pois os noacutedulos pulmonares de baixa densidade podem ser confundidos com
estruturas vasculares normais (48)
Diversos trabalhos tecircm sido realizados para estabelecer o papel da TC na avaliaccedilatildeo da
silicose Estudo realizado por Beacutegin et al(9)
em trabalhadores expostos agrave siacutelica criando um
escore semelhante ao da OIT para sistematizaccedilatildeo das informaccedilotildees obtidas por TC foi
comparado com o estudo da radiografia de toacuterax em 58 trabalhadores Esse estudo mostrou
que a TC natildeo identifica com maior frequumlecircncia a doenccedila nodular parenquimatosa em relaccedilatildeo agrave
radiografia poreacutem detecta alteraccedilotildees mais precoces de coalescecircncia em pacientes com
silicose simples Vaacuterios outros estudos comprovam que tanto a TC quanto a TCAR
identificam melhor as coalescecircncias e as grandes opacidades aleacutem de definir com maior
fidedignidade a extensatildeo e a graduaccedilatildeo do enfisema associado (3-5911)
Moreira et al(3)
compararam as alteraccedilotildees na radiografia simples de toacuterax com as da
TCAR em 52 pacientes silicoacuteticos e concluiacuteram que a TCAR natildeo demonstrou superioridade
em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de micronoacutedulos nos estaacutegios iniciais da
doenccedila poreacutem a TCAR foi superior agrave radiografia de toacuterax na identificaccedilatildeo de noacutedulos com
consequumlente alteraccedilatildeo na categoria radioloacutegica em alguns casos Aleacutem disso a TCAR avaliou
36
de uma forma mais detalhada a presenccedila de coalescecircncias e das grandes opacidades aleacutem do
comprometimento linfonodal e a detecccedilatildeo do enfisema quando comparada com a radiografia
de toacuterax (3)
Em estudo realizado na Itaacutelia Talini et al (14)
correlacionaram radiografia de toacuterax
TCAR e exames funcionais respiratoacuterios em 27 trabalhadores expostos agrave siacutelica Na detecccedilatildeo
precoce da doenccedila a TCAR natildeo mostrou vantagem em relaccedilatildeo agrave radiografia de toacuterax Houve
poreacutem maior concordacircncia entre os examinadores a respeito da maior reprodutibilidade e
acuraacutecia da TCAR Outro dado importante foi a melhor correlaccedilatildeo entre os achados da TCAR
e os testes de funccedilatildeo pulmonar (1448)
Na praacutetica a radiografia continua tendo papel primordial no diagnoacutestico precoce da
silicose poreacutem a TCAR se mostra superior no que diz respeito agrave avaliaccedilatildeo da progressatildeo da
doenccedila bem como da sua associaccedilatildeo com outras doenccedilas como enfisema tuberculose e
cacircncer (48)
22 DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria pulmonar eacute uma teacutecnica de utilizaccedilatildeo recente que permite
calcular o volume dos pulmotildees estruturas do toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a
partir da diferenccedila da densidade das imagens adquiridas durante um exame de TC de toacuterax
com varredura helicoidal As imagens satildeo processadas por softwares que mensuram o volume
das estruturas selecionadas (19-21)
O exame de TC utiliza uma escala baseada na densidade do ar e na densidade da aacutegua
para representar seus dados em forma de imagem Nesta escala denominada de Hounsfield
(em homenagem a Godfrey Hounsfield que foi pioneiro na construccedilatildeo de um aparelho de
TC) foi atribuiacutedo o valor menos mil (-1000) unidades Hounsfield (UH) para a densidade do
ar e o valor zero unidade Hounsfield (0UH) para a densidade da aacutegua (56)
Todas as demais densidades satildeo calculadas com base na reta obtida entre estes dois
pontos da escala A presenccedila do ar nos pulmotildees fornece uma diferenccedila em termos de
densidade pois os pulmotildees tecircm uma densidade meacutedia bastante baixa nesta escala em geral
proacutexima de menos oitocentos e setenta (-870UH) enquanto as demais estruturas do toacuterax tecircm
uma densidade acima de menos cem (-100UH) Assim eacute empregado o limiar menos duzentos
e cinquumlenta (-250UH) como o ideal para separar os pulmotildees do mediastino e da parede
toraacutecica no programa de computador Num passo seguinte de modo similar eacute possiacutevel
37
separar partes dos pulmotildees conforme a faixa das densidades em que se encontram por
exemplo as porccedilotildees de pulmatildeo com enfisema onde a densidade estaacute anormalmente reduzida
pelo aprisionamento de ar nos processos infiltrativos em que na presenccedila de atenuaccedilatildeo em
vidro-fosco eou espessamento de septos conjuntivos o volume de ar contido nestas aacutereas
encontra-se reduzido elevando desta forma a densidade (57)
Graccedilas agrave teacutecnica helicoidal eacute possiacutevel criar reconstruccedilotildees tridimensionais muito
representativas dos oacutergatildeos em estudo Este eacute o recurso tecnoloacutegico que vem ganhando espaccedilo
cada vez maior na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares (56)
As vantagens da tomografia helicoidal incluem uma consideraacutevel reduccedilatildeo dos
artefatos resultantes dos movimentos respiratoacuterios com aquisiccedilatildeo dos cortes durante uma
uacutenica pausa da respiraccedilatildeo se traduzindo desta forma numa melhor reconstruccedilatildeo
tridimensional Os dados adquiridos durante esta varredura uacutenica podem ser analisados
volumetricamente com grande acuraacutecia e precisatildeo e seratildeo a base para a densitovolumetria(58)
A densitovolumetria eacute um meacutetodo de utilizaccedilatildeo recente especialmente dentro da aacuterea
da Pneumologia e suas indicaccedilotildees satildeo restritas ateacute o momento agraves linhas de pesquisa das
doenccedilas pulmonares infiltrativas dos noacutedulos pulmonares dos transplantes pulmonares
principalmente na cirurgia pediaacutetrica do enfisema e do acompanhamento
oncoloacutegico(56575960)
Na literatura natildeo haacute relato de utilizaccedilatildeo desta teacutecnica na avaliaccedilatildeo da silicose
complicada
38
3 - OBJETIVOS
31 - OBJETIVO GERAL
Determinar a importacircncia da densitovolumetria no estudo da correlaccedilatildeo entre os
volumes das massas conglomeradas e do enfisema com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais na
silicose complicada visando um maior conhecimento do comprometimento pulmonar nesta
doenccedila
32 - OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Comparar o volume das massas silicoacuteticas dos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Comparar o volume do enfisema presente nos pacientes com diferentes tipos de
grandes opacidades (A B e C)
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os graus de dispneia de pacientes com opacidades
tipo AB e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas volume do enfisema e do somatoacuterio dos
volumes (massa e enfisema) com os paracircmetros de funccedilatildeo pulmonar de pacientes com
opacidades tipo A B e C
Correlacionar o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema independentes
do tipo de opacidades
39
4 - MATERIAL E MEacuteTODOS
41 - RECRUTAMENTO DOS PACIENTES E AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
Os pacientes com silicose avaliados neste estudo pertencem a uma coorte de 334
trabalhadores expostos agrave poeira de siacutelica atendidos no ambulatoacuterio de doenccedilas ocupacionais
do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro no periacuteodo de 1986 agrave 2010 Destes foram
avaliados 102 pacientes com silicose complicada caracterizada pela presenccedila de grandes
opacidades maiores do que 1 cm no parecircnquima pulmonar Para o estudo foram selecionados
23 pacientes apoacutes a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de seleccedilatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes tabagistas e ex-tabagistas e pacientes com histoacuteria
preacutevia ou atual de tuberculose pulmonar
A participaccedilatildeo desses pacientes ocorreu apoacutes a ciecircncia quanto ao objetivo do estudo e
com o consentimento preacutevio O protocolo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Federal Fluminense no dia 09 de Julho de 2010
Foram adotados como criteacuterios de inclusatildeo pacientes com diagnoacutestico de silicose
complicada O diagnoacutestico de silicose complicada foi baseado na histoacuteria ocupacional de
exposiccedilatildeo agrave siacutelica e presenccedila de grandes opacidades na radiografia de toacuterax segundo a OIT (2)
Foram avaliadas as seguintes variaacuteveis sociodemograacuteficas idade sexo tipo de
ocupaccedilatildeo peso (kg) altura (cm) iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) aleacutem do tempo de
exposiccedilatildeo (TE) e de afastamento (TA) da ocupaccedilatildeo exercida
O grau de dispneia foi definido atraveacutes da escala de dispneia Medical Research
Council modificado (mMRC) (61)
Nesta escala a dispneia eacute categorizada em 5 graus (0-4) de
acordo com intensidade de dispneia a determinado esforccedilo fiacutesico como observado no
Quadro 3
40
Quadro 3 - Escala de Dispneia - Medical Research Council modificado (Reproduzido de
Consenso Brasileiro de Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras Pneumol 2004 ) (61)
Iacutendices
0 Tenho falta de ar ao realizar exerciacutecio intenso
1 Tenho falta de ar quando apresso o meu passo
2 Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo ou ando mais
devagar que outras pessoas da minha idade
3 Preciso parar muitas vezes devido agrave falta de ar quando ando perto de
100 metros
4 Sinto tanta falta de ar que natildeo saio de casa ou preciso de ajuda para
me vestir ou tomar banho sozinho
Como nesta amostra natildeo foi evidenciado nenhum paciente com grau 4 na escala de
dispneia optou-se em agrupar as categorias da escala de dispneia em dois grupos No grupo 1
(mMRC-A) alocamos os pacientes com graus (0) e (1) e no grupo 2 (mMRC-B) pacientes
com graus (2) e (3) Como 19 pacientes estavam classificados e agrupados no grupo mMRC-
A estudou-se o percentual deste grupo para cada opacidade A B e C e para os volumes de
enfisema e das opacidades tanto em valores absolutos quanto para valores percentuais
Os pacientes foram submetidos aos seguintes exames complementares com intervalo
maacuteximo de um mecircs entre eles estudo funcional radiografia de toacuterax TC de toacuterax e
densitovolumetria pulmonar
42 ndash ESTUDO FUNCIONAL
Os pacientes foram submetidos agrave espirometria avaliaccedilatildeo dos volumes pulmonares pelo
meacutetodo de diluiccedilatildeo por heacutelio e a medida da capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono
(DLCO) Os testes foram realizados no sistema Collins Plus Pulmonary Function Testing
Systems (Warren E Collins Inc Braintree MA EUA) e seguiram a padronizaccedilatildeo da ATS(62)
e interpretaccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (63)
Todos os paracircmetros espiromeacutetricos e dos volumes pulmonares foram expressos em
valores percentuais dos valores preditos na fase preacute-broncodilatadora Apenas os paracircmetros
razatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada
41
(VEF1CVF) e a razatildeo do volume residual e a capacidade pulmonar total (VRCPT) natildeo foram
expressos em valor percentual Foram utilizados as variaacuteveis volume expiratoacuterio forccedilado no
primeiro segundo (VEF1) capacidade vital forccedilada (CVF) VEF1CVF para espirometria
volume residual (VR) capacidade pulmonar total (CPT) e VRCPT para os volumes
pulmonares estaacuteticos e capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono em mlminmmHg ()
(DLCO) atraveacutes do meacutetodo de respiraccedilatildeo uacutenica
Foram adotadas as equaccedilotildees de Pereira (64)
para a espirometria e de Neder (6566)
para os
volumes pulmonares estaacuteticos e para a difusatildeo ambos baseados em estudos com amostras
populacionais brasileiras saudaacuteveis
43 ndash ESTUDO RADIOLOacuteGICO
As radiografias de toacuterax foram realizadas na posiccedilatildeo poacutestero-anterior e em inspiraccedilatildeo
profunda com um aparelho Siemensreg (modelo LX30 Siemens AG Erlangen Alemanha)
com a seguinte teacutecnica distacircncia de 180cm entre foco e filme regime de 80 kVp tempo de
exposiccedilatildeo de 004 ms A Classificaccedilatildeo Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da
OIT (ILO 1980) (2)
foi utilizada para classificaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo comparativas das
radiografias com os padrotildees fornecidos As grandes opacidades foram classificadas em tipo
A quando havia opacidade com o maior diacircmetro entre 1 e 5 cm ou mais de uma opacidade
com diacircmetro igual ou superior a 1 cm poreacutem com a soma dos diacircmetros inferior a 5 cm tipo
B quando o diacircmetro combinado de uma ou mais opacidades era maior do que 5cm poreacutem a
aacuterea total era menor que o terccedilo superior do pulmatildeo direito tipo C (Figura 5) quando a aacuterea
referente agraves grandes opacidades excedia o terccedilo superior do pulmatildeo direitoTrecircs B-readers
realizaram as leituras radiograacuteficas e foram cegados quanto agraves avaliaccedilotildees dos outros leitores
aleacutem de qualquer informaccedilatildeo acerca dos dados cliacutenicos e funcionais dos pacientes
A TC de toacuterax helicoidal com estudo em alta resoluccedilatildeo (TCAR) foi feita em um
aparelho GEreg (modelo HiSpeedGeneral Electric Medical Systems Milwaukee Wl EUA)
com a seguinte teacutecnica cortes com espessura de 10mm intervalo de tempo de 15s e
incremento de 10mm reconstruccedilatildeo da imagem com matriz de 512x512 pontos utilizando-se
algoritmo de alta resoluccedilatildeo largura de janela de 1000UH niacutevel meacutedio de janela de -700UH
Os exames foram realizados com os pacientes na posiccedilatildeo em decuacutebito dorsal Natildeo foi
utilizado meio de contraste na realizaccedilatildeo dos exames (Figuras 6)
A radiografia de toacuterax e a TC helicoidal foram realizadas no mesmo dia
42
(A) (B)
Figura 5 - Radiografias de toacuterax em PA (A) e perfil (B) de um paciente com silicose
complicada tipo C evidenciando infiltraccedilatildeo nodular e grandes opacidades predominando nas
metades superiores e posteriores de ambos os pulmotildees
Figura 6 ndash TCAR do mesmo paciente evidenciando massa silicoacutetica presente na regiatildeo
poacutestero-superior do pulmatildeo esquerdo Infiltrado e micronoacutedulos na regiatildeo poacutestero-superior do
pulmatildeo direito
43
44 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi realizada a partir das imagens obtidas por TC Os dados foram
processados utilizando-se um filtro mole (sem realce de bordas) O escaneamento foi
realizado com os pacientes na posiccedilatildeo supina em apneacuteia em inspiraccedilatildeo maacutexima forccedilada
(capacidade pulmonar total) Natildeo foram utilizados sedativos Imagens adicionais de TCAR
foram utilizadas para complementar a investigaccedilatildeo radioloacutegica As mesmas imagens em
arquivos DICOM foram enviadas para o software Philips Extended Brilliance Workspace
V3002785 (Holanda 2006) e para uma Centricity Workstation RA100 2101 GE Medical
Systems para serem poacutes processadas Apenas as imagens helicoidais foram utilizadas na
mensuraccedilatildeo dos volumes As imagens em alta resoluccedilatildeo foram utilizadas para confirmar os
achados radioloacutegicos As afericcedilotildees realizadas foram o volume pulmonar total volume do
enfisema e o volume das massas conglomeradas
O volume das massas conglomeradas foi medido com a ajuda de um software que foi
inicialmente desenvolvido para o caacutelculo do volume de noacutedulos pulmonares (software Philips
Extended Brilliance Workspace V3002785- Lung Nodules Netherlands 2006) e foi
adaptado para esta condiccedilatildeo O operador selecionou a massa pulmonar silicoacutetica e o software
identificou e ressaltou todas as massas
Em seguida o operador ajustou o formato das massas e enviou automaticamente para o
caacutelculo do volume Esse processo foi repetido para todas as massas pulmonares maiores do
que 10cm e os volumes das massas foram calculados para cada pulmatildeo (Figuras 7 e 8)
O volume total das imagens originais incluiu o ar em torno do paciente o mediastino
a parede toraacutecica e parte das estruturas do abdome superior aleacutem dos pulmotildees Inicialmente
as imagens foram segmentadas pela seleccedilatildeo das estruturas remanescentes que apresentaram
densidade entre -1024UH e -250UH Esta margem de densidade exclui do caacutelculo do volume
o mediastino as viacutesceras abdominais a parede toraacutecica os grandes vasos e as massas
pulmonares Apoacutes esta primeira segmentaccedilatildeo restaram os pulmotildees e o ar em torno do
paciente aleacutem do ar contido no trato gastrointestinal Em seguida utilizou-se uma ferramenta
denominada ldquoKeep the objectrdquo onde foi possiacutevel selecionar e escolher apenas o pulmatildeo e o ar
das vias aeacutereas excluindo-se todas as estruturas residuais
44
Figura 7 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo esquerdo do mesmo paciente com silicose complicada
Figura 8 ndash Caacutelculo da densitovolumetria da massa silicoacutetica presente na regiatildeo poacutestero-
superior do pulmatildeo direito do mesmo paciente com silicose complicada
45
Na maioria dos casos esta teacutecnica eacute suficiente para isolar os pulmotildees e o ar das
grandes vias aeacutereas das estruturas que natildeo interessam para o estudo Isto pode ser confirmado
pela anaacutelise de imagens 3D virtuais construiacutedas a partir do volume ou da formaccedilatildeo da
superfiacutecie Em alguns casos eacute necessaacuterio completar a segmentaccedilatildeo utilizando a ferramenta
rdquoregiatildeo de interesserdquo (ROI) para excluir o ar externo ao toacuterax (fora do paciente ou no
abdome) Neste estaacutegio o volume final corresponde ao volume pulmonar de ambos os
pulmotildees incluindo as vias aeacutereas centrais Foram obtidos o volume pulmonar total o volume
do enfisema (utilizando-se uma faixa de densidade entre -1024UH e -950UH) e o volume
pulmonar normal (faixa de densidade entre -950UH e -670UH) (Figuras 9 e 10)
Figura 9 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar total
46
Figura 10 ndash Paciente com silicose complicada Densitovolumetria com reconstruccedilatildeo
tridimensional pulmonar com realce das massas silicoacuteticas em paciente com silicose
complicada
A escolha da margem de densidade para o pulmatildeo normal foi baseada em primeiro
lugar para excluir as aacutereas de enfisema (le - 950UH) Outra justificativa se deve que ao
utilizar um software onde se utilizou uma maacutescara de densidades notou-se que a densidade de
-670 UH (-950UH -670UH) foi a mais adequada para excluir todas as lesotildees ocasionadas pela
silicose aleacutem de aacutereas hiperdensas em torno das lesotildees silicoacuteticas Desta forma utilizou-se
em todos os casos a densidade de -670HU para mensurar o volume do pulmatildeo normal
Foram utilizados para o atual estudo os volumes mensurados das massas silicoacuteticas
(VL) e do enfisema pulmonar (VE) aleacutem do somatoacuterio dos volumes das massas e do
enfisema (VLVE) Todos os volumes mensurados foram expressos tanto em volume absoluto
(cm3) quanto em volume percentual () comparativamente ao volume pulmonar total
tambeacutem obtido atraveacutes desta teacutecnica
47
45 - ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Na anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o software estatiacutestica SASreg System versatildeo 611
(SAS Institute Inc Cary North Carolina) Foram utilizados meacutetodos natildeo parameacutetricos pois
as variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (Gaussiana) devido a grande dispersatildeo e
rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov
A comparaccedilatildeo das variaacuteveis cliacutenicas de funccedilatildeo pulmonar e densitovolumetria
pulmonar entre trecircs niacuteveis de opacidade (A B e C) foram avaliadas pela ANOVA natildeo
parameacutetrico de Kruskal-Wallis e pelo teste de comparaccedilotildees muacuteltiplas de Dunn (67)
este para
identificar quais os niacuteveis que diferem significativamente entre si ao niacutevel de 5 O grau de
dispneia entre os niacuteveis de opacidade foi avaliado teste exato de Fisher Na classificaccedilatildeo das
radiografias de toacuterax utilizou-se a correlaccedilatildeo interobservador quando pelo iacutendice Kappa (68)
O coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman foi usado para medir o grau de associaccedilatildeo
entre as variaacuteveis numeacutericas de funccedilatildeo pulmonar com as de densitovolumetria
O criteacuterio de determinaccedilatildeo de significacircncia adotado foi o niacutevel de 5
48
5 - RESULTADOS
51 ndash RESULTADOS GERAIS
Dos 23 pacientes avaliados 20 eram homens com meacutedia de idade de 50 anos (31 - 74
anos) (Tabela 2)
Dentre as atividades profissionais a mais prevalente foi a de jateamento de areia com
15 pacientes (652) seguida da de marteleteiro com 3 indiviacuteduos (13) e da de lapidaccedilatildeo
com 2 indiviacuteduos (86) Outras ocupaccedilotildees presentes foram proteacutetico pintor e artesatildeo com 1
paciente (44) para cada atividade (Graacutefico 2)
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos segundo a ocupaccedilatildeo exercida
A mediana do tempo de exposiccedilatildeo foi de 15 anos sendo a exposiccedilatildeo mais curta de 10
anos e a mais prolongada de 30 anos (Tabela 2)
Quando avaliados clinicamente atraveacutes da escala de dispneia 2 (87) pacientes
foram classificados no grau 0 17 (739) no grau 1 2 (87) no grau 2 e 2 (87) no grau 3
(Graacutefico 3)
15 3
2
3
Jateamento de areia
Marteleteiro
Lapidaccedilatildeo
Outras
49
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
classificaccedilatildeo da escala de dispneia (mMRC)
Com relaccedilatildeo aos grupos mMRC-A e mMRC-B podemos observar um predomiacutenio dos
pacientes no grupo mMRC-A com 19 pacientes (Graacutefico 4)
Com relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo funcional dos pacientes o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi
observado em 20 pacientes correspondendo a 871 dos casos sendo que 15 (75)
pacientes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo leve 3 (15) pacientes distuacuterbio
ventilatoacuterio obstrutivo moderado e 2 (10) pacientes distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo
acentuado Os 3 pacientes restantes apresentaram distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo (1 caso)
distuacuterbio ventilatoacuterio misto (1 caso) e exame espiromeacutetricos dentro da normalidade (1 caso)
(Graacutefico 5)
0 5 10 15 20
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
50
Graacutefico 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos pacientes silicoacuteticos seguindo a classificaccedilatildeo da escala
de dispneia (grupos mMRC-A e mMRC-B)
Graacutefico 5 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada de acordo com a
analise de espirometria
Quanto ao teste de difusatildeo com monoacutexido de carbono 17 (74) pacientes
apresentaram teste difusional normal 3 (13) distuacuterbio difusional leve e 3 (13) distuacuterbio
difusional moderado O distuacuterbio difusional grave natildeo foi evidenciado nesta amostra (Graacutefico
6)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
mMRC-A mMRC-B
Seacuterie1 19 4
Obstrutivo 20
Restritivo 1 Misto 1 Normal 1
Obstrutivo
Restritivo
Misto
Normal
51
Quanto a classificaccedilatildeo radioloacutegica das grandes opacidades na radiografia de toacuterax
verificou-se que 8 (348) pacientes apresentaram grandes opacidades do tipo A 12 (522)
do tipo B e 3 (13) do tipo C (Graacutefico 7)
Graacutefico 6 ndash Estudo difusional pelo monoacutexido de carbono dos pacientes com silicose
complicada
Graacutefico 7 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com silicose complicada segundo a classificaccedilatildeo
radioloacutegica
As caracteriacutesticas gerais paracircmetros cliacutenicos e funcionais dos pacientes com silicose
Normal 17
Leve 3
Moderado 3
Normal
Leve
Moderado
Tipo A 8
Tipo B 12
Tipo C 3
Tipo A
Tipo B
Tipo C
52
complicada distribuiacutedos pelo tamanho das opacidades e do total da amostra estatildeo
representados na Tabela 1
Tabela 1 - Variaacuteveis sociodemograacuteficas paracircmetros cliacutenicos e funcionais distribuiacutedos pelo
tamanho das opacidades (AB e C)
A B C Total P-valora
Variaacuteveis n=8 n=12 n=3 n=23
Idade (anos) 395 (365-535) 490 (462-550) 710 (42-74) 480 (430-550) 0094
Peso (kg) 649 (56-725) 700 (617-732) 467 (446-630) 675 (595-742) 046
Altura (cm) 164 (1565-1765) 1635 (1600-1700) 1580 (1525-1635) 1630 (1590-1700) 045
IMC (kgm2) 229 (219-237) 253(23-275) 216 (17-277) 234 (22-266) 019
TE (anos) 18 (155-21) 130 (100-200) 100 (100-100) 150 (100-200) 0061
TA (anos) 8 (4-145) 115 (50-150) 160 (140-280) 120 (50-150) 014
mMRC-A n() 7 (875) 11 (917) 1 (333) 18 (78) 0093b
CVF () 1025 (865-115) 1005 (840-1085) 850 (625-111) 1000 (820-1130) 053
VEF1 (T) 92 (785-985) 770 (610-890) 570 (390-910) 830 (570-970) 023
VEF1CVF 72 (66-76) 665 (570-705) 650 (365-760) 680 (590-740) 031
CPT () 89 (865-980) 1035 (855-1105) 900 (720-1030) 940 (850-1050) 036
VR () 835 (750-960) 855 (725-1105) 1010 (960-1110) 900 (750-1000) 021
VRCPT 28 (255-305) 355 (305-430) 460 (410-460) 340 (270-410) 0009
DLCO () 89 (78-1235) 885 (715-93) 660 (560-1040) 880 (710-1020) 044
TE tempo de exposiccedilatildeo agrave siacutelica TA tempo de afastamento da siacutelica IMC Iacutendice de Massa Corporal (Kgm2)
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono mMRC-1 modified Medical Research Council grupo
correspondente aos graus de dispneia 0 e 1 Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e intervalo
interquartil a ANOVA (Kruskal-Wallis) b teste exato de Fisher
O estudo comparativo entre os grupos de pacientes portadores de grandes opacidades
(A B e C) natildeo evidenciou diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis sociodemograacuteficas
53
analisadas e o mesmo sendo observado para os paracircmetros cliacutenicos os (graus de dispneia) No
estudo funcional quando se comparou as grandes opacidades apenas o VRCPT foi inferior
nas opacidades tipo A em relaccedilatildeo agraves opacidades tipo B e C com significacircncia estatiacutestica Os
valores do CVF VEF1 e DLCO foram inferiores nas grandes opacidades tipo C em relaccedilatildeo agraves
opacidades tipo A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Os valores do VR e
VRCPT foram maiores nas opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Tabela
1)
52 - DENSITOVOLUMETRIA
A densitovolumetria foi utilizada para mensurar o volume das massas silicoacuteticas e do
enfisema
Os valores das medianas e intervalos interquartis dos volumes das massas silicoacuteticas
do enfisema e do somatoacuterio de ambos os volumes estatildeo representados na Tabela 2
Tabela 2 - Volume das massas silicoacuteticas (VL) volume do enfisema (VE) somatoacuterio dos
volumes (VLVE) mensurados pela densitovolumetria pulmonar distribuiacutedos pelo tamanho das
opacidades tipo A B e C A B C Total p-value
a
Volumes n=8 n=12 n=3 n=23
VL (cm3) 514 (296-1176) 90 (190-1288) 2630 (398-4130) 790 (210-1460) 025
VL () 125 (069-203) 168 (037-315) 743 (105-966) 164 (043-312) 020
VE (cm3) 1835 (1535-2535) 1425 (1090-3070) 1200 (1180-8000) 1650 (1160-2800) 084
VE () 403 (314-443) 285 (218-581) 334 (316-187) 334 (259-522) 058
VLVE (cm3) 2624 (1790-3242) 2119 (1351-4639) 381 (1598-12130) 221 (1598-4377) 070
VLVE () 511 (39-59) 533 (33-87) 108 (42-284) 533 (383-98) 044
VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3) volume do enfisema VL() volume percentual das massas
silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas
silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos valores percentuais referentes ao volume das massas e
volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar total Os dados numeacutericos foram expressos em mediana e
intervalo interquartil aANOVA de Kruskal-Wallis
Na anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de
grande opacidades natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os volumes absolutos e
percentuais das grandes opacidades tipo A e B No entanto o volume das grandes opacidades
54
tipo C foi superior embora a diferenccedila natildeo tenha sido significativa (Graacuteficos 8)
O volume do enfisema natildeo diferiu em relaccedilatildeo ao tamanho das opacidades (Graacutefico 9)
No entanto o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valores absoluto e percentual foi
superior nas grandes opacidades tipo C tambeacutem sem significacircncia estatiacutestica (Graacutefico 10)
Graacutefico 8 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas em valores absoluto e
percentual nos diferentes tipos de opacidade
Graacutefico 9 ndash Comparaccedilatildeo entre o volume do enfisema nos diferentes tipos de opacidade
CBA
Opacidade
500
400
300
200
100
0
VL
(c
m3
)
p = 025
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
VL
(
)
p = 020
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VE
(c
m3)
p = 084
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
VE
(
)
p = 058
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
55
Graacutefico 10 ndash Comparaccedilatildeo da soma dos volumes das massas silicoacuteticas e do enfisema (VLVE)
nos diferentes tipos de opacidade
No estudo das correlaccedilotildees foi observado que o volume das massas (VL) natildeo se
correlacionou com os paracircmetros cliacutenicos e funcionais (Tabela 3) enquanto o volume do
enfisema em valor absoluto (VEcm3) se correlacionou com significacircncia estatiacutestica com os
iacutendices CVF () (r=041 p=004) VR () (r=049 p=001) e CPT () (r=044 p=003) e
o volume percentual do enfisema (VE) apenas com o VR () (r=053 p=0009) (Tabelas 3
e Graacutefico 11)
O paracircmetro VR () tambeacutem se correlacionou com os volumes absoluto e percentual
de VLVE com r=046 p=002 e r=043 p=003 respectivamente (Tabelas 3 e Graacuteficos 12)
O Graacutefico 13 demonstra que quanto maior o volume das massas silicoacuteticas maior o
grau de enfisema embora sem apresentar significacircncia estatiacutestica
CBA
Opacidade
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
VL
VE
(cm
3)
p = 070
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
CBA
Opacidade
30
25
20
15
10
5
0
VL
VE
(
)
p = 044
(ANOVA de Kruskal-Wallis)
56
Tabela 3 - Correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de funccedilatildeo pulmonar e os volumes das massas
silicoacuteticas (VL) enfisema (VE) e somatoacuterio dos volumes (VLVE) representados em valores
absolutos e percentuais
Variaacutevel VL
(cm3)
VL () VE
(cm3)
VE () VLVE
(cm3)
VLVE
()
VEF1 () r
s
-0138 -0177 0240 0272 0236 0192
p 053 042 027 021 028 038
CVF () r
s
-0139 -0213 0419 0385 0367 0257
p 053 033 0047 0070 0085 024
VEF1CVF r
s
-0036 -0008 -0207 -0122 -0175 -0096
p 087 097 034 058 042 066
VR () r
s
0240 0180 0492 0529 0469 0433
p 027 041 0017 0009 0024 0039
CPT () r
s
-0182 -0277 0442 0358 0351 0192
p 041 020 0035 0094 010 038
VRCPT r
s
0227 0248 -0147 -0158 -0080 -0052
p 030 025 050 047 072 081
DLCO () r
s
0059 -0020 0284 0260 0386 0302
p 079 093 019 023 0069 016
CFV capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo
entre VEF1 e CVF CPT capacidade pulmonar total VR volume residual VRCPT relaccedilatildeo entre VR e CPT
DLCO capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono VL(cm3) volume das massas silicoacuteticas VE(cm
3)
volume do enfisema VL() volume percentual das massas silicoacuteticas VE() volume percentual do enfisema
VLVE (cm3) volume absoluto do somatoacuterio das massas silicoacuteticas e do enfisema VLVE () somatoacuterio dos
valores percentuais referentes ao volume das massas e volume do enfisema em relaccedilatildeo ao volume pulmonar
total r coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman p p-valor
57
Graacutefico 11 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o VE (cm3) e as variaacuteveis funcionais (a) CVF()
(r=041 p=004) (b) VR () (r=049 p=001) (c) CPT ()(r=044 p=003) e (d) VE () e
VR () (r=052 p=0009)
(a) (b)
(c) (d)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
VR ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
VR ()
VE
(
)
50 60 70 80 90 100 110 1200
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CPT ()
VE
(cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 1300
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
CVF ()
VE
(cm
3)
58
Graacutefico 12 - Correlaccedilatildeo proporcional entre o somatoacuterio dos volumes (VLVE) em valor
absoluto e percentual e o VR() (a) (r=043 p=003) (b) (r=046 p=002)
(a) (b)
Graacutefico 13 ndash Correlaccedilatildeo proporcional entre (a) o VE (cm3) e o VL (cm
3) e (b) VE () e VL
()
(a) (b)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0 50 100 150 200 250 300 350 400
VL (c m3)
VE
(c
m3)
rs = 0190 p = 038
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VL ( )
VE
(
)
rs = 0127 p = 056
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
VR ()
VLV
E (
cm
3)
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 1600
5
10
15
20
25
30
VR ()
VL
VE
(
)
59
6 - DISCUSSAtildeO
A silicose eacute a pneumoconiose mais prevalente no Brasil e no mundo O interesse por
essa doenccedila foi despertado pela constataccedilatildeo de sua alta incidecircncia em trabalhadores dos
estaleiros navais da orla mariacutetima da Baiacutea de Guanabara (Niteroacutei Rio de Janeiro) que
buscavam atendimento nos hospitais da regiatildeo Esses pacientes a maioria constituiacuteda de
jateadores de areia satildeo expostos a concentraccedilotildees excepcionalmente altas de partiacuteculas de
siacutelica desenvolvem a forma acelerada da doenccedila e com maior frequecircncia evoluem para a
forma complicada com formaccedilatildeo de grandes massas fibroacuteticas que distorcem e destroem a
arquitetura pulmonar (14)
Neste estudo o jateamento de areia foi a atividade profissional
responsaacutevel pelo maior numero de casos da doenccedila
Alguns autores (41069)
verificaram que os fatores de risco mais significativos
associados com a forma complicada da doenccedila (FMP) satildeo os altos iacutendices de exposiccedilatildeo agrave
poeira histoacuteria de tuberculose e alta profusatildeo das pequenas opacidades na radiografia de
toacuterax Desta forma dos 102 pacientes inicialmente estudados foram excluiacutedos 79 pacientes
por serem fumantes eou por terem histoacuteria de tuberculose sendo selecionados para o estudo
apenas 23 pacientes
A maioria dos trabalhos (12-14167071)
que analisou a funccedilatildeo pulmonar na silicose
incluiu indiviacuteduos fumantes ex-fumantes eou com histoacuteria de tuberculose fato este que pode
ser justificado pela forte associaccedilatildeo desses achados na populaccedilatildeo de silicoacuteticos Entretanto
neste estudo muito cuidado foi tomado no sentido de excluir os efeitos do tabagismo e outras
comorbidades com intuito de que apenas as alteraccedilotildees decorrentes da silicose fossem
avaliadas
Devido a grande variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas e patoloacutegicas da silicose e agrave
coexistecircncia de diversos fatores eacute difiacutecil estabelecer um padratildeo funcional que a caracterize A
funccedilatildeo pulmonar pode estar dentro dos limites normais ou apresentar um padratildeo de obstruccedilatildeo
associado ou natildeo agrave restriccedilatildeo ou ainda de restriccedilatildeo pura (616)
60
Na silicose nodular simples geralmente natildeo haacute alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar As
alteraccedilotildees verificadas na espirometria podem ser decorrentes de outros fatores como
tabagismo e sequumlelas de tuberculose (11)
Na forma complicada da doenccedila observou-se com
mais frequumlecircncia alteraccedilotildees da funccedilatildeo pulmonar A obstruccedilatildeo nesta fase deve-se ao tabagismo
e suas consequumlecircncias e agrave conglomeraccedilatildeo das massas de fibrose que pela retraccedilatildeo determina
distorccedilatildeo dos brocircnquios e dos bronquiacuteolos aleacutem de enfisema (711)
Nos estaacutegios mais
avanccedilados a restriccedilatildeo pode predominar
Ateacute o momento natildeo existe um padratildeo de referecircncia que quantifique com exatidatildeo a
disfunccedilatildeo pulmonar associada agrave silicose Para fins de compensaccedilatildeo muitos paiacuteses utilizam a
combinaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos funcionais e a Classificaccedilatildeo Internacional de Radiografias
de Pneumoconioses da OIT (ILO1980)(2)
para avaliar a presenccedila e o grau de
comprometimento respiratoacuterio resultante da silicose (7)
Vaacuterios estudos demonstraram uma fraca correlaccedilatildeo entre as escalas de dispneia
paracircmetros funcionais e alteraccedilotildees radioloacutegicas em pacientes com silicose (672-74)
Bauer et
al(16)
avaliaram a correlaccedilatildeo entre a classificaccedilatildeo radioloacutegica (ILO) e graus de dispneia e natildeo
verificaram correlaccedilatildeo significativa Neste estudo a maioria dos pacientes foi classificada no
grau 1 na escala mMRC e tambeacutem natildeo foi observada correlaccedilatildeo do grau de dispneia com o
tamanho das opacidades da radiografia de toacuterax
Neste estudo observou-se que o distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo foi o mais frequente
sendo diagnosticado em 87 dos casos Este dado estaacute de acordo com outros estudos que
tambeacutem mostraram predominacircncia de distuacuterbio obstrutivo em relaccedilatildeo ao distuacuterbio
restritivo(711)
Na silicose a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo pode ser causada por diversos fatores incluindo
tabagismo hiperreatividade das vias aeacutereas irritaccedilatildeo brocircnquica pela poeira de siacutelica (6)
presenccedila de grandes opacidades (6714)
e enfisema (677175)
Considerando o fato da amostra do presente trabalho ter sido constituiacuteda
exclusivamente de indiviacuteduos natildeo fumantes a gecircnese do fenocircmeno obstrutivo natildeo deve ser
atribuiacuteda ao tabaco Desta forma eacute possiacutevel que as grandes opacidades e o enfisema
paracicatricial associado a elas sejam os principais mecanismos responsaacuteveis pelo fenocircmeno
obstrutivo
Em alguns estudos (7811-137075)
a profusatildeo nodular coalescecircncias e grandes
opacidades tecircm sido associadas com a deterioraccedilatildeo pulmonar enquanto que em outros tal
correlaccedilatildeo natildeo foi observada (61014-18)
Ooi et al(7)
estudaram 76 pacientes com silicose (58
61
com FMP) e observaram maior comprometimento da funccedilatildeo pulmonar nos pacientes com
silicose complicada quando comparados aos pacientes com silicose simples Arakawa et al(6)
observaram que os valores espiromeacutetricos natildeo diferiram entre os dois grupos (simples x
complicada) Este resultado foi atribuiacutedo ao fato das grandes opacidades serem do tipo A
Lopes et al (11)
estudaram pacientes portadores de silicose complicada natildeo tabagistas e sem
histoacuteria de tuberculose e observaram queda da funccedilatildeo pulmonar associada agrave extensatildeo das
alteraccedilotildees estruturais o que tambeacutem foi observado neste estudo Estes achados estatildeo de
acordo com outros trabalhos que tambeacutem mostraram uma maior correlaccedilatildeo do dano funcional
com o grau das grandes opacidades (7111275)
Ateacute o presente momento a literatura natildeo foi capaz de estabelecer de forma definitiva o
que determinaria o comprometimento cliacutenico e funcional dos pacientes com fibrose maciccedila
progressiva o que suscita alguns questionamentos Esse comprometimento seria atribuiacutedo
apenas agrave presenccedila das grandes opacidades silicoacuteticas (71112)
agrave extensatildeo do enfisema
pulmonar(1315707176)
ou ainda ao somatoacuterio dos dois fatores
Como o sistema de classificaccedilatildeo radioloacutegica da OIT natildeo gradua o enfisema alguns
autores sugerem que a deterioraccedilatildeo funcional pulmonar poderia estar relacionada natildeo somente
agraves alteraccedilotildees parenquimatosas provocadas pela silicose mas principalmente pela presenccedila do
enfisema (713-15707176)
A densitovolumetria pulmonar permite calcular o volume dos pulmotildees estruturas do
toacuterax e de lesotildees do parecircnquima pulmonar a partir diferenccedila da densidade das imagens
adquiridas durante um exame de tomografia computadorizada (18-20)
Neste trabalho a
densitovolumetria foi utilizada de forma pioneira no estudo da silicose complicada
Na densitovolumetria o volume das grandes opacidades tipo C foi maior que o das
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa Este fato pode
ser justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
Aleacutem disso os volumes semelhantes encontrados entre os distintos tipos de opacidade
A e B poderiam ser justificados pela maior sensibilidade da densitovolumetria na mensuraccedilatildeo
das opacidades onde natildeo a aacuterea (ILO 1980) (2)
mas sim o volume eacute quantificado a partir de
imagens tridimensionais Os resultados encontrados se assemelham com estudos que
utilizaram a mesma teacutecnica em noacutedulos pulmonares solitaacuterios demonstrando clara
divergecircncia entre a afericcedilatildeo da aacuterea e do volume do noacutedulo Quando um noacutedulo ou massa
pulmonar eacute avaliado atraveacutes de uma radiografia de toacuterax ou atraveacutes de cortes tomograacuteficos a
imagem mensurada atraveacutes de seu diacircmetro maacuteximo natildeo corresponde agrave variaccedilatildeo volumeacutetrica
62
principalmente devido ao seu crescimento assimeacutetrico (757778)
Neste estudo natildeo foi observada correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e os
paracircmetros cliacutenicos e funcionais Entretanto o volume do enfisema mostrou correlaccedilatildeo com
alguns paracircmetros funcionais Diante desses achados eacute possiacutevel que o enfisema seja o
principal responsaacutevel pela disfunccedilatildeo pulmonar desses pacientes o que estaacute de acordo com
outros estudos (7137179)
Kinsella et al (70)
estudaram 30 pacientes silicoacuteticos (17 FMP pela
TC) e concluiacuteram que o enfisema apresentou maior correlaccedilatildeo com os paracircmetros funcionais
do que o grau de profusatildeo nodular Arakawa et al(6)
estudaram 37 pacientes portadores de
silicose (14 FMP) e tambeacutem demonstraram que o enfisema mostrou forte correlaccedilatildeo inversa
com os paracircmetros funcionais quando comparado ao grau de profusatildeo de noacutedulos e massas
conglomeradas
A radiografia convencional de toacuterax foi por muitos anos utilizada na investigaccedilatildeo de
pacientes com enfisema com sensibilidade elevada apenas no enfisema grave No enfisema a
TC de toacuterax vem sendo subutilizada Existe um potencial diagnoacutestico muito grande que ainda
se encontra mais restrito a centros de excelecircncia ou a centros de pesquisa Na rotina geral a
TC tem sido utilizada na anaacutelise subjetiva da extensatildeo e do tipo das lesotildees enfisematosas
Tradicionalmente o enfisema eacute estudado com teacutecnica de alta resoluccedilatildeo e com filtros de
imagem que intensificam os contornos entre estruturas de diferentes densidades o que facilita
a anaacutelise pela vista humana A TC helicoidal tornou viaacutevel a realizaccedilatildeo de exames de TC de
toacuterax com uma aquisiccedilatildeo de todas as imagens durante uma uacutenica pausa respiratoacuteria Essa
capacidade teacutecnica abriu novos caminhos na investigaccedilatildeo das doenccedilas pulmonares Medidas
objetivas do volume pulmonar total e do volume de pulmatildeo afetado pelo enfisema pulmonar
podem ser realizadas com precisatildeo de 99 (2080)
O uso da densitovolumetria apresenta
diversas vantagens como a afericcedilatildeo volumeacutetrica de forma objetiva e raacutepida por se tratar de
um meacutetodo automatizado No enfisema a densitovolumetria apresenta grande vantagem
quando comparada agrave avaliaccedilatildeo subjetiva por TC principalmente no caso de distribuiccedilatildeo
heterogenea pelo parecircnquima pulmonar (81)
Irion et al(21)
estudaram 30 pacientes com o objetivo de quantificar atraveacutes da
densitovolumetria o percentual de enfisema Os autores demonstraram que em pacientes
hiacutegidos e sem histoacuteria de doenccedila pulmonar ou de tabagismo o iacutendice de enfisema foi de no
maacuteximo 035 do volume pulmonar total incluindo traqueacuteia e os brocircnquios principais Neste
estudo onde foram avaliados pacientes silicoacuteticos natildeo tabagistas e sem histoacuteria de
tuberculose utilizando a mesma teacutecnica o valor mensurado de enfisema variou de 07 a
63
19 do volume pulmonar total demonstrando que a presenccedila de FMP ou da proacutepria poeira de
siacutelica foi capaz de causar o enfisema
Alguns trabalhos mostraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais (8182)
Mergo et al (82)
estudaram 36 pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva
crocircnica e evidenciaram correlaccedilatildeo significativa entre o volume do enfisema e os paracircmetros
VR VEF1 VEF1 CVF e DLCO Park et al (81)
estudaram 60 pacientes (25 pacientes com
enfisema na TC) e demonstraram correlaccedilatildeo entre o volume do enfisema e os paracircmetros
funcionais VEF1 VEF1CVF CPT e DLCO Neste estudo o volume do enfisema apresentou
correlaccedilatildeo significativa com CVF CPT e VR O aumento do CPT pode ser justificado pela
elevaccedilatildeo do VR achados compatiacuteveis com o enfisema encontrado (8384)
A elevaccedilatildeo
proporcional do CVF pode ser justificada pelo estudo de Gibson et al (85)
onde os autores
relataram que em casos de enfisema precoce o aumento do CVF pode ser acompanhado pela
elevaccedilatildeo do CPT devido ao aumento da distensibilidade dos pulmotildees
Esse estudo tem algumas limitaccedilotildees Primeiro o pequeno nuacutemero da amostra devido
ao exaustivo rigor acerca dos criteacuterios de inclusatildeo e principalmente de exclusatildeo ocasionado
pela elevada prevalecircncia de tabagismo e tuberculose nos pacientes silicoacuteticos com FMP
dificultando uma melhor anaacutelise das correlaccedilotildees Segundo as limitaccedilotildees da proacutepria teacutecnica
devido a diversas variaacuteveis que podem influenciar nos resultados como a cooperaccedilatildeo do
paciente o treinamento do operador a manutenccedilatildeo e calibraccedilatildeo do equipamento e a posiccedilatildeo
do paciente no momento do escaneamento (808186)
Com certeza o uso mais generalizado da
densitovolumetria traraacute mudanccedilas em muitos dos conceitos atuais sobre a silicose
esclarecendo melhor a importacircncia do enfisema associado agraves massas silicoacuteticas e sua
influecircncia no comprometimento da funccedilatildeo pulmonar
64
7 - CONCLUSOtildeES
1 - A anaacutelise comparativa entre o volume das massas silicoacuteticas nos diferentes tipos de grande
opacidades mostrou que o volume das grandes opacidades tipo C foi superior em relaccedilatildeo as
grandes opacidades A e B embora essa diferenccedila natildeo tenha sido significativa fato possivelmente
justificado pelo pequeno nuacutemero de pacientes portadores de opacidades tipo C
2 - A anaacutelise comparativa do volume de enfisema entre os diferentes tipos de opacidade natildeo
mostrou diferenccedila significativa
3 - Os volumes das massas e do enfisema natildeo se correlacionaram com os graus de dispneia
4 - Natildeo houve correlaccedilatildeo dos volumes das massas com os paracircmetros funcionais
5 - O volume do enfisema se correlacionou com os paracircmetros funcionais CPT VR CVF
6 - Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o volume das massas silicoacuteticas e o volume do enfisema
7 - Os resultados sugerem que o volume do enfisema mais do que o volume das massas
silicoacuteticas possa ser o principal responsaacutevel pelo comprometimento funcional dos pacientes
com silicose complicada
65
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9 - APEcircNDICE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE_________________________________________________________________
IDADE_______ANOS RG__________________________RG HUAP__________________________
RESPONSAacuteVEL LEGAL ________________________________________________________________
(se for o caso)
TIacuteTULO DO PROJETO DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA
SILICOSE COMPLICADA CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
RESPONSAacuteVEL PELO PROJETO Dr Marcos Ceacutesar Santos de Castro
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA - UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF
Eu_________________________________________________________ estou de acordo em participar voluntariamente da pesquisa
DENSITOVOLUMETRIA NA AVALIACcedilAtildeO DAS MASSAS CONGLOMERADAS E DO ENFISEMA NA SILICOSE COMPLICADA
CORRELACcedilAtildeO CLIacuteNICA RADIOLOacuteGICA E FUNCIONAL
Declaro ter recebido as devidas informaccedilotildees relacionadas a esta pesquisa para ajudar na avaliaccedilatildeo e acompanhamento dos
pacientes com silicose
Para realizaccedilatildeo desta pesquisa receberei todas as informaccedilotildees referentes aos exames (Espirometria Radiografia de toacuterax e
tomografia computadorizada de toacuterax) que seratildeo realizados
Fui informado de que tanto a espirometria quanto a radiografia de toacuterax satildeo exames realizados rotineiramente pelo serviccedilo pelo
menos anualmente sem representar MAIOR RISCO ADICIONAL ao meu quadro cliacutenico
Estou ciente de que a realizaccedilatildeo da tomografia computadorizada de toacuterax me coloca exposto agrave radiaccedilatildeo ionizante poreacutem
possibilita uma melhor avaliaccedilatildeo do meu quadro pulmonar possibilitando estudar possiacuteveis complicaccedilotildees aleacutem de permitir novos
conhecimentos acerca da minha doenccedila Tambeacutem recebi o devido esclarecimento de que a tomografia de toacuterax seraacute realizada apenas quando
estiver clinicamente estaacutevel de modo a natildeo necessitar de novo exame de imagem minimizando assim nova exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo ionizante
Recebi a informaccedilatildeo de que a tomografia computadorizada de toacuterax seraacute realizada sem a adiccedilatildeo de contraste excluindo desta
forma riscos adicionais como eacute o caso de anafilaxia (quadro aleacutergico) ou nefrotoxicidade (alteraccedilatildeo da funccedilatildeo dos rins)
Em casos em que seja necessaacuteria a realizaccedilatildeo de qualquer exame citado acima fora da data da minha consulta perioacutedica ao
Ambulatoacuterio de Pneumoconioses do Hospital Universitaacuterio Antocircnio Pedro fica claro que haveraacute por parte do meacutedico pesquisador uma ajuda
de custo correspondente ao valor total gasto com transporte (residecircncia ndash unidade unidade - residecircncia) aleacutem do valor referente agrave
alimentaccedilatildeo correspondente ao periacuteodo total necessaacuterio de permanecircncia na unidade hospitalar
Fui tambeacutem informado antes da assinatura deste Termo que seratildeo mantidas em caraacuteter confidencial todas as informaccedilotildees
relacionadas com a minha privacidade e que poderei obter informaccedilotildees atualizadas durante a pesquisa sempre que desejar
Se decidir natildeo participar da pesquisa ou desistir dela apoacutes ter sido incluiacutedo terei liberdade de retirar o meu consentimento a
qualquer momento sem que isto traga prejuiacutezo agrave continuaccedilatildeo do meu tratamento
Declaro ter recebido todas as informaccedilotildees e esclarecido as duacutevidas antes de assinar este Termo de Consentimento
Niteroacutei____de________________de_______
________________________________ _________________________________
Assinatura do ( ) paciente ou ( ) seu responsaacutevel Assinatura do meacutedico que obteve o consentimento
___________________________________________ _____________________________________________
Assinatura da testemunha Assinatura da testemunha
74
C355
Castro Marcos Ceacutesar Santos de
Densitovolumetria na Avaliaccedilatildeo das Massas
Conglomeradas e do Enfisema na silicose
complicada correlaccedilatildeo cliacutenica radioloacutegica e
funcional Marcos Ceacutesar Santos de Castro ndash
Niteroacutei [sn] 2012
73f 30 cm
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Ciecircncias Meacutedicas)ndash
Universidade Federal Fluminense 2012
1 Pneumologia 2 Densitometria 3 Silicose
4 Testes de Funccedilatildeo Respiratoacuteria 5 Enfisema
Pulmonar 6 Doenccedilas Ocupacionais I Tiacutetulo
CDD 61624