Universidade Federal Fluminense Centro de Ciências Médicas Hospital Universitário Antônio Pedro Centro de Controle de Intoxicações Intoxicação por Medicamentos

Universidade Federal FluminenseCentro de Ciências MédicasHospital Universitário Antônio PedroCentro de Controle de Intoxicações

Intoxicação por Intoxicação por MedicamentosMedicamentos

Luiz Querino de Araujo CaldasLuiz Querino de Araujo Caldas20072007

Medicamentos Psicotrópicos

DefiniçãoDefiniçãoSão aqueles que afetam o humor e o São aqueles que afetam o humor e o comportamentocomportamento

Classificação Classificação - segundo a OMS, 1967:- segundo a OMS, 1967:1- Sedativos - Ansiolíticos1- Sedativos - Ansiolíticos2- Antipsicóticos2- Antipsicóticos3- Antidepressivos3- Antidepressivos4- Estimulante Psicomotores4- Estimulante Psicomotores5- Substâncias Alucinógenas5- Substâncias Alucinógenas


1- Sedativos - Ansiolíticos1- Sedativos - AnsiolíticosSinônimosSinônimos: Hipnóticos, Sedativos, : Hipnóticos, Sedativos,

Tranqüilizantes menoresTranqüilizantes menores

DefiniçãoDefinição: fármacos que causam : fármacos que causam sono e reduzem a ansiedadesono e reduzem a ansiedade

ExemplosExemplos: Barbitúricos, : Barbitúricos, BenzodiazepínicosBenzodiazepínicos


2-2- AntipsicóticosAntipsicóticos

SinônimosSinônimos: Neurolépticos, Neurolépticos, tranqüilizantes maiorestranqüilizantes maiores

DefiniçãoDefinição: fármacos que são eficazes : fármacos que são eficazes no alívio dos sintomas da doença no alívio dos sintomas da doença esquizofrênica e agitações esquizofrênica e agitações psicomotoraspsicomotoras


ExemplosExemplos de neurolépticosde neurolépticos

Neurolépticos típicos: Fenotiazinas Neurolépticos típicos: Fenotiazinas (clorpromazina, flufenazina, tioridazina), (clorpromazina, flufenazina, tioridazina), Butirofenonas (haloperidol, pimozida), Butirofenonas (haloperidol, pimozida), Tioxantinas (flupentixol, clopentixol)Tioxantinas (flupentixol, clopentixol)

Neurolépticos atípicos: Benzamidas Neurolépticos atípicos: Benzamidas (sulpirida, remazoprida), (sulpirida, remazoprida), Difenilbutilpiperazinas (pimozida), Difenilbutilpiperazinas (pimozida), Dibenzodiazepinas (clozapinaDibenzodiazepinas (clozapina))


3- Antidepressivos3- Antidepressivos

SinônimosSinônimos: Timolépticos: Timolépticos

DefiniçãoDefinição: Drogas que aliviam os : Drogas que aliviam os sintomas da doença depressivasintomas da doença depressiva


ExemplosExemplos de Antidepressivosde Antidepressivos

Inibidores da MAO: fenelzina, Inibidores da MAO: fenelzina, iproniazidaiproniazida

Antidepressivos Tricíclicos: Antidepressivos Tricíclicos: amitriptilina, imipramina, nortriptilina amitriptilina, imipramina, nortriptilina

Inibidores Seletivos da Recaptação de Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina: fluoxetina, fluoxaminaSerotonina: fluoxetina, fluoxamina

Antidepressivos atípicos: bupropiona, Antidepressivos atípicos: bupropiona, nefazodona, trazodona e Lítionefazodona, trazodona e Lítio


4- Estimulantes Psicomotores4- Estimulantes Psicomotores

Sinônimos Sinônimos : Psicoestimulantes: Psicoestimulantes

DefiniçãoDefinição: substâncias que causam : substâncias que causam vigília e euforiavigília e euforia

ExemplosExemplos: anfetamina, cocaína e : anfetamina, cocaína e cafeínacafeína


5- Substâncias Alucinógenas5- Substâncias Alucinógenas

SinônimosSinônimos: substâncias psicodislépticas, : substâncias psicodislépticas, psicomiméticaspsicomiméticas

DefiniçãoDefinição: substâncias que causam : substâncias que causam distúrbios da percepção e do comportamentodistúrbios da percepção e do comportamento

ExemplosExemplos: LSD, mescalina: LSD, mescalina

Intoxicação por Neurolépticos

Neurolépticos Típicos

FenotiazínicosAlifáticosPiperazínicos

Piperidínicos

Clorpormazina, TriflupromazinaTrifluoperazina, PerfenazinaFlufenazinaTioridazinaMesoridazina

Tioxantenos Clorprotixeno, Flupentixol

Butirofenonas Halopeirdol


Neurolépticos atípicos (Aqueles que possuem menores ou quase

nenhum efeitos extrapiramidais)

Benzamida SupiridaRemoxiprida

Difenilbutilpiperidina Pimozida

Dibenzodiazepina Clozapina

Intoxicação por NeurolépticosUso TerapêuticoUso Terapêutico: esquizofrenia, : esquizofrenia, quadro psicótico. O termo antipsicótico quadro psicótico. O termo antipsicótico é mais usadoé mais usado

Mecanismo de AçãoMecanismo de Ação: todos : todos antagonizam os receptores Dantagonizam os receptores D22 da da dopamina, porém a maioria bloqueia dopamina, porém a maioria bloqueia também outros receptores: Dtambém outros receptores: D11 e D e D44 da da dopamina, dopamina, 11 e e 22 adrenérgicos, 5-HT adrenérgicos, 5-HT22, , HH11 e receptores colinérgicos. Esta e receptores colinérgicos. Esta multiplicidade de ação acarreta efeitos multiplicidade de ação acarreta efeitos tanto à nível de SNC quanto periféricotanto à nível de SNC quanto periférico


FarmacocinéticaFarmacocinética

AbsorçãoAbsorção: a absorção no TGI é : a absorção no TGI é imprevisível. Via IM aumenta a imprevisível. Via IM aumenta a biodisponibilidade da substância ativa em biodisponibilidade da substância ativa em 4 a 10 vezes4 a 10 vezes

DistribuiçãoDistribuição: são altamente lipossolúveis, : são altamente lipossolúveis, ligam-se às proteínas, acumulando-se no ligam-se às proteínas, acumulando-se no cérebro e outros órgãos, impossibilitando cérebro e outros órgãos, impossibilitando a remoção por diálisea remoção por diálise


BiotransformaçãoBiotransformação: : a maioria sofre a maioria sofre metabolismo hepático resultando em metabolismo hepático resultando em metabólito inativo. Os metabólitos metabólito inativo. Os metabólitos podem ser encontrados na urina até 6 podem ser encontrados na urina até 6 semanas após a última dosesemanas após a última dose

ExcreçãoExcreção: urinária de metabólitos : urinária de metabólitos

inativos. Metade dos fenotiazínicos são inativos. Metade dos fenotiazínicos são também eliminados pelas fezes. Meia-também eliminados pelas fezes. Meia-vida: 20 a 40 horasvida: 20 a 40 horas

Intoxicação por Neurolépticos Toxicidade AgudaToxicidade Aguda

Não há uma dose tóxica precisa e não há Não há uma dose tóxica precisa e não há relato de morte por superdose de relato de morte por superdose de haloperidol isoladahaloperidol isolada

A tioridazina e a mesoridazina têm sido A tioridazina e a mesoridazina têm sido associadas com maior cardiotoxicidade, associadas com maior cardiotoxicidade, que é a principal causa de óbito na que é a principal causa de óbito na overdose. overdose.

Óbitos também podem ocorrer quando Óbitos também podem ocorrer quando associados à simpaticomiméticos, lítio, associados à simpaticomiméticos, lítio, antihistamínicos ou antidepressivos antihistamínicos ou antidepressivos tricíclicostricíclicos


Mecanismo de Ação dos Efeitos TóxicosMecanismo de Ação dos Efeitos Tóxicos

Podem ocorrer com doses terapêuticas ou Podem ocorrer com doses terapêuticas ou com overdosecom overdose

Cardiovasculares: bloqueio alfa-Cardiovasculares: bloqueio alfa-adrernégico periférico, vasodilatação direta, adrernégico periférico, vasodilatação direta, depressão reflexa do centro vasomotor e depressão reflexa do centro vasomotor e depressão miocárdica diretadepressão miocárdica direta



Gastrointestinal e Genitourinário: Gastrointestinal e Genitourinário: Bloqueio dos receptores colinérgicos Bloqueio dos receptores colinérgicos muscarínicosmuscarínicos

Endócrino: bloqueio do receptor Endócrino: bloqueio do receptor dopamínico resultando em dopamínico resultando em hiperprolactinemiahiperprolactinemia



SNC: efeitos inibitórios sobre vários SNC: efeitos inibitórios sobre vários neurorreceptores. Quando as atividades neurorreceptores. Quando as atividades dopaminérgicas excedem as atividades dopaminérgicas excedem as atividades colinérgicas, resulta em distonias e, quando colinérgicas, resulta em distonias e, quando as atividades colinérgicas excedem às as atividades colinérgicas excedem às dopaminérgicas resulta em maiores reações dopaminérgicas resulta em maiores reações extrapiramidais e parkinsonismo. A discinesia extrapiramidais e parkinsonismo. A discinesia tardia é devido a supersensibilidade dos tardia é devido a supersensibilidade dos receptores dopaminégicos com aumento da receptores dopaminégicos com aumento da secreção de dopaminasecreção de dopamina

Intoxicação por Neurolépticos Efeitos Adversos dos NeurolépticosEfeitos Adversos dos Neurolépticos

São aqueles que ocorrem durante o São aqueles que ocorrem durante o uso terapêutico e devido ao bloqueio uso terapêutico e devido ao bloqueio dos neurorreceptoresdos neurorreceptores

Podem ser idiossincrásico ou dose-Podem ser idiossincrásico ou dose-dependentedependente

Podem ocorrer precoce ou Podem ocorrer precoce ou tardiamente durante o curso tardiamente durante o curso terapêuticoterapêutico


Efeitos Adversos dos NeurolépticosEfeitos Adversos dos Neurolépticos

Síndromes Extrapiramidais:Síndromes Extrapiramidais:Reversíveis e precocesReversíveis e precoces: distonia aguda, : distonia aguda,

parkinsonismo e acatisia. parkinsonismo e acatisia. Irreversível e tardiaIrreversível e tardia: discinesia tardia: discinesia tardia

Síndrome Neuroléptica MalígnaSíndrome Neuroléptica Malígna


Reações Distônicas Agudas (Discinesias)Reações Distônicas Agudas (Discinesias)

Ocorrem principalmente nos primeiros Ocorrem principalmente nos primeiros 5 dias do tratamento5 dias do tratamento

Fatores de risco: antipsicóticos com Fatores de risco: antipsicóticos com alta afinidade pelos receptores alta afinidade pelos receptores dopaminérgicos, baixa afinidade pelos dopaminérgicos, baixa afinidade pelos muscarínicos e serotoniérgicos, sexo muscarínicos e serotoniérgicos, sexo masculino e idade entre 5 e 40 anosmasculino e idade entre 5 e 40 anos


Manifestações clínicas das DiscinesiasManifestações clínicas das Discinesias Espasmos intermitentes ou contraturas Espasmos intermitentes ou contraturas

musculares involuntárias dos músculos musculares involuntárias dos músculos da face, lábios, língua, faringe, da face, lábios, língua, faringe, pescoço, tronco e, ocasionalmente da pescoço, tronco e, ocasionalmente da extremidade, resultando em: distorções extremidade, resultando em: distorções faciais, trismo, blefaroespasmo, crise faciais, trismo, blefaroespasmo, crise oculógera, protusão da língua, crise oculógera, protusão da língua, crise bucolingual, torsão do pescoço, bucolingual, torsão do pescoço, torsicolo e opistótonotorsicolo e opistótono


Parkinsonismo (Acinesia)Parkinsonismo (Acinesia)

Ocorre em cerca de 13% dos pacientes, nos Ocorre em cerca de 13% dos pacientes, nos primeiro 2 a 3 meses de terapia, em qualquer primeiro 2 a 3 meses de terapia, em qualquer idadeidade

Pode aparecer mais tardiamente e persistir Pode aparecer mais tardiamente e persistir durante anos, apesar da suspensão da durante anos, apesar da suspensão da terapiaterapia

Fatores de risco: sexo feminino, idade acima Fatores de risco: sexo feminino, idade acima de 40 anos e agentes mais potentesde 40 anos e agentes mais potentes


Parkinsonismo (Acinesia)Parkinsonismo (Acinesia)

É uma Síndrome reversível, É uma Síndrome reversível, caracterizada por: rigidez muscular, caracterizada por: rigidez muscular, bradicinesia e tremorbradicinesia e tremor

Síndrome de Rabbit (tremor de lábios) Síndrome de Rabbit (tremor de lábios) aparece mais tardiamente e é aparece mais tardiamente e é considerada uma varianteconsiderada uma variante


Discinesia TardiaDiscinesia Tardia

Síndrome extrapiramidal, hipercinética Síndrome extrapiramidal, hipercinética tardia, que ocorre após 2 anos de terapia e, tardia, que ocorre após 2 anos de terapia e, raramente, antes de 6 meses e geralmente raramente, antes de 6 meses e geralmente irreversívelirreversível

Fatores de risco: todos os antipsicóticos Fatores de risco: todos os antipsicóticos (exceto clozapina), sexo feminino, acima de (exceto clozapina), sexo feminino, acima de 50 anos, suspensão da droga ou diminuição 50 anos, suspensão da droga ou diminuição da dose após anos de tratamentoda dose após anos de tratamento


Discinesia TardiaDiscinesia Tardia

Caracterizada por movimentos Caracterizada por movimentos repetitivos e involuntários das repetitivos e involuntários das estruturas orofaciais e, ocasionalmente, estruturas orofaciais e, ocasionalmente, do tronco e extremidades: do tronco e extremidades: movimentos movimentos involuntários mastigatórios, da boca e involuntários mastigatórios, da boca e da línguada língua, protusão da língua, , protusão da língua, distorções faciaisdistorções faciais



Efeito adverso raroEfeito adverso raro Todos os neurolépticos podem Todos os neurolépticos podem

induzir a Síndrome, inclusive os induzir a Síndrome, inclusive os atípicos mais recentesatípicos mais recentes

Derivados da butirofenona e os Derivados da butirofenona e os fenotiazínicos são os mais fenotiazínicos são os mais implicadosimplicados



O bloqueio do receptor DO bloqueio do receptor D22 dopaminérgico é o responsável pelos dopaminérgico é o responsável pelos efeitos benéficos da mudança do efeitos benéficos da mudança do comportamento, porém é também o comportamento, porém é também o responsável pelos sintomas responsável pelos sintomas extrapiramidais indesejados e pela extrapiramidais indesejados e pela hipertermiahipertermia



Incidência de 0,02 a 3,2% dos Incidência de 0,02 a 3,2% dos pacientes tratados com estes pacientes tratados com estes fármacos, parece não haver fármacos, parece não haver prevalência de sexo, a idade média prevalência de sexo, a idade média também pode varia de 14,8 também pode varia de 14,8 ++ 3,96 ou 3,96 ou 48 48 ++ 18 anos, porém é raro em 18 anos, porém é raro em crianças ou pessoas muito idosascrianças ou pessoas muito idosas



Sinais e Sintomas: febre de origem obscura, Sinais e Sintomas: febre de origem obscura, rigidez muscular intensa, tremores, rigidez muscular intensa, tremores, distúrbio da consciência e sintomas distúrbio da consciência e sintomas autonômicos: hipertensão arterial, autonômicos: hipertensão arterial, taquicardia, sudorese, sialorréia, disúriataquicardia, sudorese, sialorréia, disúria

Alterações laboratoriais: elevação do nível Alterações laboratoriais: elevação do nível sérico de CPK e das transaminases (AST e sérico de CPK e das transaminases (AST e ALT), leucocitose e mioglobinúriaALT), leucocitose e mioglobinúria



D.D.: meningoencefalite, tétano, D.D.: meningoencefalite, tétano, envenenamento por estricnina, , eventos envenenamento por estricnina, , eventos vasculares do SNC, hipertermia malígna e vasculares do SNC, hipertermia malígna e catatonia fatalcatatonia fatal

Prognóstico: a maioria dos pacientes Prognóstico: a maioria dos pacientes recuperam-se dentro de 2 a 3 semanas, recuperam-se dentro de 2 a 3 semanas, sem qualquer complicação aparente, sem qualquer complicação aparente, podendo durar até 120 dias. A morte pode podendo durar até 120 dias. A morte pode ocorrer em 20 a 30% dos casos, ocorrer em 20 a 30% dos casos, conseqüente à falência renal ou à conseqüente à falência renal ou à insuficiência respiratóriainsuficiência respiratória


Efeitos dos Agentes NeurolépticosEfeitos dos Agentes NeurolépticosCardiovascularCardiovascular Hipotensão ortostática, depressão Hipotensão ortostática, depressão

miocárdica, aumento dos intervalos miocárdica, aumento dos intervalos QT, QRS e PR, alterações QT, QRS e PR, alterações inespecíficas das ondas ST e Tinespecíficas das ondas ST e T

SNCSNC Hipotermia ou hipertermia, Hipotermia ou hipertermia, diminuição do limiar convulsivo, diminuição do limiar convulsivo, diminuição dos reflexos diminuição dos reflexos vasomotores, distúrbios da vasomotores, distúrbios da memória, distonia, parkinsonismo, memória, distonia, parkinsonismo, acatisia, sonolência e comaacatisia, sonolência e coma

Intoxicação por NeurolépticosEfeitos dos Agentes NeurolépticosEfeitos dos Agentes Neurolépticos

EndócrinosEndócrinos Boca seca; pele seca; aumento Boca seca; pele seca; aumento da prolactina; diminuição das da prolactina; diminuição das gonadotrofinas, do ACTH e do gonadotrofinas, do ACTH e do GH; amenorréia GH; amenorréia

AGIAGI Diminuição da motilidade, das Diminuição da motilidade, das secreções, pseudoobstruçãosecreções, pseudoobstrução

GenitourinárioGenitourinário Inibição da ejaculação, Inibição da ejaculação, diminuição da secreção de diminuição da secreção de ADH, retenção urinária e ADH, retenção urinária e priapismopriapismo

OftalmológicoOftalmológico Miose e midríaseMiose e midríase

Intoxicação por NeurolépticosEfeitos Adversos Extrapiramidais

Reações Distônicas Agudas (discinesias):início do tratamento, mais comum em crianças nos casos de intoxicação aguda

Crises oculógeras; torsão do pescoço e torsicolo; espasmo da mandíbula, dos lábios e da língua; espasmo da faringe, distorções faciais e opistótonoContrações clônicas involuntárias de grupos musculares, principalmente faciais

Acatisia: relacionada à dose, sexo fem. e em qualquer idade

Inquietação; inabilidade para ficar sentado

Intoxicação Por NeurolépticosEfeitos Adversos Extrapiramidais

Parkinsonismo (qualquer momento durante o tratamento)

Bradicinesia; andar arrastado; tremores; rigidez; imobilidade facial, S. de Rabbit

Discinesia tardia: usualmente após 3 anos de tratamento, acima de 40 anos

Geralmente permanente. Movimentos involuntários mastigatórios, da boca e da língua

Síndrome neuroléptica malígna (não é dose e nem tempo dependente, )

Movimentos coreoatetóicos; rigidez, simulando catatonia; disfunção autonômica; hipertermia e alterações da consciência


Manifestações clínicas da Intoxicação AgudaManifestações clínicas da Intoxicação Aguda

SNC: Letargia, fala arrastada, ataxia e SNC: Letargia, fala arrastada, ataxia e confusão mental nas intoxicações leves; confusão mental nas intoxicações leves; Coma superficial e depressão respiratória Coma superficial e depressão respiratória nas moderadas até coma profundo com nas moderadas até coma profundo com apnéia e diminuição dos reflexos tendinosos apnéia e diminuição dos reflexos tendinosos profundos nas intoxicações graves. profundos nas intoxicações graves. Agitação paradoxal e delírio podem ocorrer Agitação paradoxal e delírio podem ocorrer com tioridazine, mesoridazine, olanzapine e com tioridazine, mesoridazine, olanzapine e clozapineclozapine



SNC: A depressão do SNC aparece em 1 a 2 SNC: A depressão do SNC aparece em 1 a 2 horas após a ingestão. Apnéia e morte súbita horas após a ingestão. Apnéia e morte súbita em crianças têm sido associadas com o uso em crianças têm sido associadas com o uso de antipsicótico. Convulsões são raras de antipsicótico. Convulsões são raras (loxapine e clozapine)(loxapine e clozapine)

Hipotermia leve ou hipertermia pode ocorrerHipotermia leve ou hipertermia pode ocorrer

Intoxicação Por Neurolépticos


Efeitos anticolinérgicos periféricos: pele e Efeitos anticolinérgicos periféricos: pele e mucosas secas, hipertermia, taquicardia, mucosas secas, hipertermia, taquicardia, retenção urinária, diminuição da motilidade retenção urinária, diminuição da motilidade intestinal. intestinal.

Miose mais freqüente, seguido de midríaseMiose mais freqüente, seguido de midríase



Cardiovascular: hipotensão, hipertensão Cardiovascular: hipotensão, hipertensão (raro), taquicardia sinusal, bradicardia (raro), (raro), taquicardia sinusal, bradicardia (raro), anormalidade de condução (BAV, retardo na anormalidade de condução (BAV, retardo na condução interventricular) e arritmias condução interventricular) e arritmias (taquicardia supraventricular, contrações (taquicardia supraventricular, contrações ventriculares prematuras, taquicardia ventriculares prematuras, taquicardia ventricular e fibrilação ventricular)ventricular e fibrilação ventricular)


Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico

História e exame físico. D.D.: tétano, História e exame físico. D.D.: tétano, histeria, meningoencefalite, ingestão histeria, meningoencefalite, ingestão de: hipno-sedativos, antidepressivos de: hipno-sedativos, antidepressivos tricíclicos, opióides, tricíclicos, opióides, anticonvulsivantes, álcool, anticonvulsivantes, álcool, anticolinérgicos e anti-histamínicosanticolinérgicos e anti-histamínicos


Diagnóstico laboratorialDiagnóstico laboratorial

Análise toxicológica no plasma, (os Análise toxicológica no plasma, (os níveisníveis plasmáticos dos neurolépticos plasmáticos dos neurolépticos não se correlacionam bem com a não se correlacionam bem com a clínica). Pesquisa de fenotiazínicos clínica). Pesquisa de fenotiazínicos na urina pode ser útil. na urina pode ser útil.

Raio X de abdome – fenotiazínicos e Raio X de abdome – fenotiazínicos e butirofenonas são radiopacosbutirofenonas são radiopacos


TratamentoTratamento

Medidas gerais de suporte Medidas gerais de suporte Monitorização cardíacaMonitorização cardíaca Lavagem gástrica: recomendável até Lavagem gástrica: recomendável até

4 horas após ingestão4 horas após ingestão Carvão Ativado: doses múltiplasCarvão Ativado: doses múltiplas Hemoperfusão, hemodiálise e diurese Hemoperfusão, hemodiálise e diurese

forçada não são eficazesforçada não são eficazes


Tratamento sintomáticoTratamento sintomático

ConvulsõesConvulsões

Benzodiazípinicos, seguido Benzodiazípinicos, seguido fenobarbital, se necessário, em UTI, fenobarbital, se necessário, em UTI, barbitúricos de curta duração. A barbitúricos de curta duração. A fenitoína só deve ser usada para fenitoína só deve ser usada para tratamento das arritmias ventricularestratamento das arritmias ventriculares

Intoxicação Por Neurolépticos

Tratamento da hipotensão arterialTratamento da hipotensão arterial

Posição de TrendeleburgPosição de Trendeleburg Infusão de soluções cristalóidesInfusão de soluções cristalóides Agonistas Agonistas -adrenérgicos em caso -adrenérgicos em caso

de hipotensão refratáriade hipotensão refratária


Tratamento das arritmias cardíacasTratamento das arritmias cardíacas

Devem ser tratadas segundo o Guia Devem ser tratadas segundo o Guia Avançado de Suporte à VidaAvançado de Suporte à Vida

Bicarbonato de sódio: útil nos casos de Bicarbonato de sódio: útil nos casos de alargamento do complexo QRS alargamento do complexo QRS

Sulfato de Magnésio: nas arritmias Sulfato de Magnésio: nas arritmias ventriculares polimorfas (Torsade de ventriculares polimorfas (Torsade de pointes)pointes)

Intoxicação por NeurolépticosTratamento das Arritmias CardíacasTratamento das Arritmias Cardíacas

Arritmias Ventriculares:Arritmias Ventriculares: Lidocaína: 1 a 3 mg/Kg, IV, em 15 minutos, Lidocaína: 1 a 3 mg/Kg, IV, em 15 minutos,

seguido de infusão contínua de seguido de infusão contínua de 1-4mg/min, ou1-4mg/min, ou

Fenitoína: 5 a 15 mg/Kg, IV (<50mg/min), Fenitoína: 5 a 15 mg/Kg, IV (<50mg/min), podendo ser repetida a cada 5 min., podendo ser repetida a cada 5 min., máximo de 10mg/Kgmáximo de 10mg/Kg

Quinidina, procainamida, disopiramida, Quinidina, procainamida, disopiramida, amiodarona, propafenona e bretilium são amiodarona, propafenona e bretilium são contra-indicadoscontra-indicados


Tratamento das Reações Distônicas Agudas:Tratamento das Reações Distônicas Agudas:

Suspensão do fármacoSuspensão do fármaco Antagonistas do receptor muscarínico- Antagonistas do receptor muscarínico-

difenidramina (Benadryl) 1 a 2 mg/Kg no difenidramina (Benadryl) 1 a 2 mg/Kg no máximo de 100mg, IV ou IM, ou benztropina: máximo de 100mg, IV ou IM, ou benztropina: adultos -1 a 2 mg, e crianças: 0,02 a 0,05 adultos -1 a 2 mg, e crianças: 0,02 a 0,05 mg/Kg/dose, IV ou IM e, Biperideno (Akineton) mg/Kg/dose, IV ou IM e, Biperideno (Akineton) se necessário, na dose de 1 a 2mg, IV ou IM, se necessário, na dose de 1 a 2mg, IV ou IM, repetidos a cada 30 min. até 4 dosesrepetidos a cada 30 min. até 4 doses

Benzodiazepínicos: 0,1 mg/Kg/dose, IV, Benzodiazepínicos: 0,1 mg/Kg/dose, IV, lentamentelentamente


Tratamento da AcatisiaTratamento da Acatisia

Suspensão do fármacoSuspensão do fármaco Antagonistas do receptor Antagonistas do receptor

muscarínico da Acetilcolinamuscarínico da Acetilcolina-bloqueador: propranolol: 10mg, -bloqueador: propranolol: 10mg,

V.O., 3xdiaV.O., 3xdia Benzodiazepínico (diazepan): 0,1 a Benzodiazepínico (diazepan): 0,1 a

0,4 mg/Kg, IV0,4 mg/Kg, IV


Tratamento do ParkinsonismoTratamento do Parkinsonismo

Suspensão ou redução da dose do Suspensão ou redução da dose do fármacofármaco

Antagonistas do receptor Antagonistas do receptor muscarínico da Acetilcolinamuscarínico da Acetilcolina


Tratamento da Discinesia TardiaTratamento da Discinesia Tardia

Difícil tratamento e geralmente Difícil tratamento e geralmente irreversívelirreversível

Associação de fármacos neurolépticos Associação de fármacos neurolépticos ou o aumento da dose parece aliviar os ou o aumento da dose parece aliviar os sintomassintomas

Reserpina (depressor de dopamina) e Reserpina (depressor de dopamina) e agentes colinérgicos (fisostigmina, agentes colinérgicos (fisostigmina, dieta rica em lecitina) podem ser útildieta rica em lecitina) podem ser útil


Tratamento da Discinesia TardiaTratamento da Discinesia Tardia

Anticolinérgicos são contra-indicadosAnticolinérgicos são contra-indicados Importante é a prevenção do efeito Importante é a prevenção do efeito

adverso, utilizando drogas que adverso, utilizando drogas que apresentam menos efeitos apresentam menos efeitos extrapiramidaisextrapiramidais


Tratamento da Síndrome Neurolépica Tratamento da Síndrome Neurolépica MalígnaMalígna

A suspensão imediata do A suspensão imediata do neurolépticos, a monitorização dos neurolépticos, a monitorização dos sinais vitais, tratamento da sinais vitais, tratamento da hipertermia e correção dos distúrbios hipertermia e correção dos distúrbios hidro-eletrolíticos são indispensáveis hidro-eletrolíticos são indispensáveis e de consenso geral e de consenso geral


Tratamento da Síndrome Neuroléptica Tratamento da Síndrome Neuroléptica malígnamalígna

Tratamento específico com drogas Tratamento específico com drogas dopaminérgicas (bromocriptina, dopaminérgicas (bromocriptina, levodopa/carbidopa, amantidina) ou levodopa/carbidopa, amantidina) ou drogas anticolinérgicas (biperideno) drogas anticolinérgicas (biperideno) ainda é controverso. Relaxantes ainda é controverso. Relaxantes musculares de ação central (baclofen) musculares de ação central (baclofen) ou de ação periférica (dantrolene) são ou de ação periférica (dantrolene) são importantes para prevenir importantes para prevenir rabdomiólise e conseqüente IRArabdomiólise e conseqüente IRA


Tratamento da Síndrome Neuroléptica Tratamento da Síndrome Neuroléptica MalígnaMalígna

Bromocriptina (agonista dos receptores Bromocriptina (agonista dos receptores da dopamina): 2,5 a 10 mg/ dose , 3x diada dopamina): 2,5 a 10 mg/ dose , 3x dia

Amantidina (aumenta a liberação pré-Amantidina (aumenta a liberação pré-sináptica de dopamina): 100 a 200 sináptica de dopamina): 100 a 200 mg/dose, 2x diamg/dose, 2x dia

Levodopa/carbidopa (aumenta o Levodopa/carbidopa (aumenta o armazenamento da dopamina): 25 a 250 armazenamento da dopamina): 25 a 250 mg/dose, 3 a 4x diamg/dose, 3 a 4x dia


Tratamento da Síndrome Neuroléptica Tratamento da Síndrome Neuroléptica MalígnaMalígna

Baclofen : 15 mg/dose, 2x dia, até 100 Baclofen : 15 mg/dose, 2x dia, até 100 mg/diamg/dia

Dantrolene: 25 mg, 1x dia, até 100 Dantrolene: 25 mg, 1x dia, até 100 mg/dose 4x diamg/dose 4x dia

Diazepan: 0,1 a 0,4 mg/ Kg/dose, IVDiazepan: 0,1 a 0,4 mg/ Kg/dose, IV

Intoxicação por Benzodiazepínicos

Uso terapêuticoUso terapêutico: ansiolítico, sedativo, : ansiolítico, sedativo, indutor do sono, anticonvulsivante e indutor do sono, anticonvulsivante e relaxante muscularrelaxante muscular

Mecanismo de AçãoMecanismo de Ação: potencializam, : potencializam, seletivamente, os efeitos do Ácido seletivamente, os efeitos do Ácido Gama-Aminobutírico (GABA- Gama-Aminobutírico (GABA- principal transmissor inibitório no principal transmissor inibitório no SNC) nos receptores GABASNC) nos receptores GABAAA


FarmacocinéticaFarmacocinética: :

AbsorçãoAbsorção -- rápida por v.o, no duodeno rápida por v.o, no duodeno (bases fracas), atingindo (bases fracas), atingindo concentração plasmática máxima em concentração plasmática máxima em 1 hora. Lorazepam e Oxazepam são 1 hora. Lorazepam e Oxazepam são absorvidos mais lentamente. A absorvidos mais lentamente. A biodisponibilidade por via IM não é biodisponibilidade por via IM não é segurasegura..


FarmacocinéticaFarmacocinética::

DistribuiçãoDistribuição: : distribui-se distribui-se rapidamente no organismo, ligam-rapidamente no organismo, ligam-se firmemente às proteínas, alguns se firmemente às proteínas, alguns acumulam-se gradualmente na acumulam-se gradualmente na gordura corporal. gordura corporal.



Biotransformação:Biotransformação: metabolizados no metabolizados no fígado, em metabólitos ativos ou inativos, fígado, em metabólitos ativos ou inativos, porém todos serão inativos em porém todos serão inativos em conjugados glicuronídios. De acordo com conjugados glicuronídios. De acordo com a meia vida do produto ativo ou do a meia vida do produto ativo ou do metabólito ativo, os BDZ são classificados metabólito ativo, os BDZ são classificados em: em: Ação Ultra Curta, Curta, Média e Ação Ultra Curta, Curta, Média e ProlongadaProlongada

Intoxicação por Benzodiazepínicos Excreção:Excreção: urinária sob a forma de urinária sob a forma de

conjudados de glicuronídiosconjudados de glicuronídios

Toxicidade AgudaToxicidade Aguda

Com exceção dos mais potentes e de Com exceção dos mais potentes e de ação ultra-curta, raramente levam ao óbito ação ultra-curta, raramente levam ao óbito quando usados sem associações, nas quando usados sem associações, nas tentativas de suicídiotentativas de suicídio

Dose tóxica: varia com a substânciaDose tóxica: varia com a substância


Manifestações clínicas da Intoxicação Manifestações clínicas da Intoxicação AgudaAguda

Letargia, ataxia, hipotensão, bradicardiaLetargia, ataxia, hipotensão, bradicardia

Coma com hiporreflexia e miose. Os BDZ Coma com hiporreflexia e miose. Os BDZ de curta duração ou associados com de curta duração ou associados com álcool ou outros depressores do SNC álcool ou outros depressores do SNC podem levar à depressão respiratória. podem levar à depressão respiratória.

Intoxicação por Benzodiazepínicos Diagnóstico cDiagnóstico clínicolínico

História de exposição e exame físicoHistória de exposição e exame físico

Diagnóstico diferencial: outras Diagnóstico diferencial: outras substâncias psicoativas, doenças substâncias psicoativas, doenças neurológicas, estupor ou coma por neurológicas, estupor ou coma por distúrbios metabólicos e desordens distúrbios metabólicos e desordens psiquiátricaspsiquiátricas


DiagnósticoDiagnóstico laboratoriallaboratorial

Hemograma completo e análise Hemograma completo e análise bioquímica do sangue para DDbioquímica do sangue para DD

Análise toxicológica do plasma para Análise toxicológica do plasma para identificação do BDZ. Níveis identificação do BDZ. Níveis plasmáticos de BDZ não têm plasmáticos de BDZ não têm demonstrado correlação com a demonstrado correlação com a gravidade da intoxicaçãogravidade da intoxicação

Intoxicação por Benzodiazepínicos TratamentoTratamento

Medidas de suporte e manutenção dos Medidas de suporte e manutenção dos sinais vitaissinais vitais

Tratamento da hipotensão e hipotermiaTratamento da hipotensão e hipotermia Medidas de descontaminação:Medidas de descontaminação: iindução ndução

da êmese ou lavagem gástrica + carvão da êmese ou lavagem gástrica + carvão ativado, seguido de catárticoativado, seguido de catártico

Antagonista específico do receptor Antagonista específico do receptor BDZ:BDZ:

Flumazenil: dose: 0,1-0,2 mg, podendo Flumazenil: dose: 0,1-0,2 mg, podendo repetir após 30min. (máximo: 3mgrepetir após 30min. (máximo: 3mg))

Intoxicação por Barbitúricos Uso TerapêuticoUso Terapêutico: anticonvulsivante, : anticonvulsivante,

anestésico.anestésico. Mecanismo de açãoMecanismo de ação: potencializam : potencializam

os efeitos inibitórios do GABA, os efeitos inibitórios do GABA, porém ligam-se em local diferente porém ligam-se em local diferente sobre o receptor GABAsobre o receptor GABAAA.São menos.São menos seletivos, possuindo ação seletivos, possuindo ação depressora sobre depressora sobre neurotransmissores excitatórios. neurotransmissores excitatórios. Devido a esta multiplicidade de locais Devido a esta multiplicidade de locais de ação, produzem maior efeito de ação, produzem maior efeito depressivo sobre o SNC, depressivo sobre o SNC, comparados com os BDZ.comparados com os BDZ.

Intoxicação por Barbitúricos


AbsorçãoAbsorção:: são absorvidos, rapidamente, por são absorvidos, rapidamente, por via oral no estômago e no intestino delgadovia oral no estômago e no intestino delgado

DistribuiçãoDistribuição:: penetram rapidamente no SNC, penetram rapidamente no SNC, ligam-se às proteínas e, quanto maior a ligam-se às proteínas e, quanto maior a lipossolubilidade, mais rápido é o início da lipossolubilidade, mais rápido é o início da ação, maior a redistribuição, mais curto é o ação, maior a redistribuição, mais curto é o tempo de ação. tempo de ação.


BiotransformaçãoBiotransformação:: são são metabolizados no fígado. metabolizados no fígado. Farmacocineticamente, os Farmacocineticamente, os barbitúricos se diferenciam em: de barbitúricos se diferenciam em: de Ultra-Curta AçãoUltra-Curta Ação, de , de Curta AçãoCurta Ação, de , de Ação IntermediáriaAção Intermediária e de e de Ação Ação ProlongadaProlongada

Excreção:Excreção: são excretados na urina são excretados na urina após metabolização hepática. Cerca após metabolização hepática. Cerca de 25% do fenobarbital e quase todo de 25% do fenobarbital e quase todo aprobarbital são excretados aprobarbital são excretados inalterados.inalterados.



A toxicidade dos Barbitúricos varia de A toxicidade dos Barbitúricos varia de acordo com a droga, a via e a dose acordo com a droga, a via e a dose administradas e com a tolerância administradas e com a tolerância individual de cada pacienteindividual de cada paciente

A dose tóxica é aproximadamente 5-A dose tóxica é aproximadamente 5-10 vezes a dose hipnótica10 vezes a dose hipnótica


Manifestações clínias da Manifestações clínias da Intoxicação AgudaIntoxicação Aguda

Leve a moderada: letargia, fala Leve a moderada: letargia, fala arrastada, nistagmo e ataxiaarrastada, nistagmo e ataxia

Grave: hipotensão, miose seguida Grave: hipotensão, miose seguida de midríase, hipotermia, depressão de midríase, hipotermia, depressão respiratória e comarespiratória e coma



História, exame físico. D.D. com ingestão História, exame físico. D.D. com ingestão de outras drogas e outras patologias que de outras drogas e outras patologias que levam à depressão do SNClevam à depressão do SNC


Análise toxicológica do sangue ou urinaAnálise toxicológica do sangue ou urina Hemograma e bioquímica para D.D.Hemograma e bioquímica para D.D.



Medidas de suporte eMedidas de suporte e manutenção manutenção dos sinais vitaisdos sinais vitais

Tratamento da hipotensão e da Tratamento da hipotensão e da hipotermiahipotermia

Medidas de Descontaminação:Medidas de Descontaminação: iindução da êmese ou lavagem ndução da êmese ou lavagem gástrica + carvão ativado, em gástrica + carvão ativado, em múltiplas doses, seguido de catárticomúltiplas doses, seguido de catártico

Intoxicação por Barbitúricos Tratamento Tratamento

Aumento da eliminaçãoAumento da eliminação

Diurese forçada, com alcalinização da Diurese forçada, com alcalinização da urina (ex. fenobarbital, pKa= 7,2)urina (ex. fenobarbital, pKa= 7,2)

Alcalinização: 1 a 2 mEq/Kg de NaHCOAlcalinização: 1 a 2 mEq/Kg de NaHCO33, , EV., manter pH arterial entre 7,45-7,50 EV., manter pH arterial entre 7,45-7,50 e pH urinário de 8. Potássio sérico e pH urinário de 8. Potássio sérico deve estar acima de 4mEq/Ldeve estar acima de 4mEq/L



Aumento da eliminaçãoAumento da eliminação

Hemodiálise ou hemoperfusão são Hemodiálise ou hemoperfusão são úteis nos casos de intoxicação por úteis nos casos de intoxicação por barbitúricos de longa duraçãobarbitúricos de longa duração

Intoxicação por Hidrato de Cloral

Uso TerapêuticoUso Terapêutico: hipnótico-: hipnótico-sedativo, utilizado, principalmente, sedativo, utilizado, principalmente, como sedativo, em crianças, para como sedativo, em crianças, para procedimentos diagnósticosprocedimentos diagnósticos

Mecanismo de AçãoMecanismo de Ação: semelhantes : semelhantes aos barbitúricos, no receptor aos barbitúricos, no receptor GABAGABAAA

Intoxicação por Hidrato de Cloral FarmacocinéticaFarmacocinética

AbsorçãoAbsorção: rápida no AGI: rápida no AGI

BiotransformaçãoBiotransformação:: metabolizado, no metabolizado, no fígado, rapidamente, em metabólito ativo fígado, rapidamente, em metabólito ativo (tricloroetanol), que é altamente (tricloroetanol), que é altamente lipossolúvel, penetrando e agindo lipossolúvel, penetrando e agindo rapidamente no SNC. Sofre nova rapidamente no SNC. Sofre nova biotransformação em metabólitos biotransformação em metabólitos inativos. inativos.


ExcreçãoExcreção:: urinária. Meia vida de urinária. Meia vida de eliminação em torno de 4-12 heliminação em torno de 4-12 h


Dose tóxica varia entre 4 a 10 g. Casos Dose tóxica varia entre 4 a 10 g. Casos fatais estão relacionados com a fatais estão relacionados com a toxicidade cardíacatoxicidade cardíaca



Náuseas, vômitos com odor semelhante à pêra Náuseas, vômitos com odor semelhante à pêra e irritação do AGIe irritação do AGI

Letargia, miose, depressão respiratóriaLetargia, miose, depressão respiratória Arritmias cardíacas: atrial ou ventricular e Arritmias cardíacas: atrial ou ventricular e

bloqueio AV e assistolia. Há um aumento da bloqueio AV e assistolia. Há um aumento da sensibilidade do miocárdio às catecolaminas. sensibilidade do miocárdio às catecolaminas. Hipotensão Hipotensão

Hepatotoxidade e nefrotoxicidadeHepatotoxidade e nefrotoxicidade



História e exame físico. D.D. com outras História e exame físico. D.D. com outras drogas depressoras do SNC e drogas depressoras do SNC e arritmogênicasarritmogênicas


Hemograma e bioquímica do sangue para Hemograma e bioquímica do sangue para D.D.D.D.

Análise toxicológica da urina ou sangueAnálise toxicológica da urina ou sangue



Medidas de SuporteMedidas de Suporte Medidas de Descontaminação: L.G + Medidas de Descontaminação: L.G +

C.A.C.A. Tratamento das Arritmias Cardíacas: Tratamento das Arritmias Cardíacas:

antiarrítmicos padrões são geralmente antiarrítmicos padrões são geralmente ineficazes. Antagonista ineficazes. Antagonista -adrenérgico -adrenérgico (Propranolol) é o fármaco de escolha (Propranolol) é o fármaco de escolha nestas arritmias secundárias à overdose nestas arritmias secundárias à overdose de cloral hidratadode cloral hidratado

Intoxicação por Buspirona

Uso TerapêuticoUso Terapêutico: ansiolítico: ansiolítico

Mecanismo de AçãoMecanismo de Ação: Não atua em : Não atua em receptores GABA, mecanismo de receptores GABA, mecanismo de ação ainda incerto, parece atuar à ação ainda incerto, parece atuar à nível de receptores dopaminérgicos e nível de receptores dopaminérgicos e serotoninégicos. Não possui efeito serotoninégicos. Não possui efeito sedativo, nem anticonvulsivante e sedativo, nem anticonvulsivante e nem relaxante muscularnem relaxante muscular



AbsorçãoAbsorção:: rápida no AGI rápida no AGI

BiotransformaçãoBiotransformação:: metabolizado no metabolizado no fígado em vários metabólitos de fígado em vários metabólitos de atividade desprezível. Meia-vida: 2 a atividade desprezível. Meia-vida: 2 a 4 horas.4 horas.


ExcreçãoExcreção:: fecal. Meia vida em torno fecal. Meia vida em torno de 2 a 3 horasde 2 a 3 horas

Toxicidade agudaToxicidade aguda

Dose letal e concentração tóxica Dose letal e concentração tóxica desconhecidas. desconhecidas.


Manifestações da Intoxicação AgudaManifestações da Intoxicação Aguda

náusea e vômito náusea e vômito vertigem, sonolência, miosevertigem, sonolência, miose disforia e reações extrapiramidais que disforia e reações extrapiramidais que

não respondem aos agentes não respondem aos agentes anticolinérgicosanticolinérgicos

bradicardia e hipotensão discretasbradicardia e hipotensão discretas

Intoxicação por Buspirona Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico

História e exame físicoHistória e exame físico


Medidas de suporteMedidas de suporte Medidas de descontaminação: L.G.+ C.A.Medidas de descontaminação: L.G.+ C.A. SintomáticoSintomático

Intoxicação por Antidepressivos

Tipos de fármacos antidepressivosTipos de fármacos antidepressivos

Antidepressivos tri-cíclicos (TCA)Antidepressivos tri-cíclicos (TCA) Inibidores da mono-amina-oxidase Inibidores da mono-amina-oxidase

(IMAO)(IMAO) Inibidores da captação de serotoninaInibidores da captação de serotonina Antidepressivos “atípicos”Antidepressivos “atípicos” LítioLítio

Intoxicação por AntidepressivosAntidepressivos Tricíclicos (TCA)Antidepressivos Tricíclicos (TCA)

Tricíclicos com amina terciária: Tricíclicos com amina terciária: Amitriptilina, Clomipramina, Amitriptilina, Clomipramina, Doxepina, Imipramina, Doxepina, Imipramina, TrimipraminaTrimipramina

Tricíclicos com amina secundária: Tricíclicos com amina secundária: Amoxapina, Desipramina, Amoxapina, Desipramina, Maprotilina, Nortriptilina, Maprotilina, Nortriptilina, ProtriptilinaProtriptilina

Intoxicação por Antidepressivos Tricíclicos

Uso TerapêuticoUso Terapêutico: depressão : depressão endógena; ataques de pânico; estados endógena; ataques de pânico; estados fóbicos e obsessivos, estados de dor fóbicos e obsessivos, estados de dor neuropática e enurese em criançaneuropática e enurese em criança

Mecanismo de açãoMecanismo de ação: bloqueia a : bloqueia a capitação das aminas pelas capitação das aminas pelas terminações nervosas, provavelmente terminações nervosas, provavelmente por competição pelo transportador de por competição pelo transportador de membrana.membrana.


Mecanismo de açãoMecanismo de ação

A síntese das aminas, o A síntese das aminas, o armazenamento nas vesículas armazenamento nas vesículas sinápticas e a liberação não são sinápticas e a liberação não são afetadas, porém alguns TCA afetadas, porém alguns TCA parecem aumentar a liberação do parecem aumentar a liberação do transmissor pelo bloqueio do transmissor pelo bloqueio do receptor receptor 22-adrenérgico pré--adrenérgico pré-sináptico. sináptico.


Mecanismo de açãoMecanismo de ação

A maioria dos TCA e seus metabólitos A maioria dos TCA e seus metabólitos ativos inibe a captação de noradrenalina ativos inibe a captação de noradrenalina e de 5-HT pelos sinaptossomos e de 5-HT pelos sinaptossomos cerebrais, porém exercem muito menos cerebrais, porém exercem muito menos efeitos sobre a captação de dopaminaefeitos sobre a captação de dopamina

A maioria bloqueia, ainda, os A maioria bloqueia, ainda, os neurorreceptores muscarínicos da Ach e neurorreceptores muscarínicos da Ach e os receptores Hos receptores H11 da histamina da histamina


FarmacocinéticaFarmacocinética Absorção: são absorvidos rapidamente por Absorção: são absorvidos rapidamente por

V.O., porém, em doses excessivas, diminuem V.O., porém, em doses excessivas, diminuem o esvaziamento gástrico aumentando o tempo o esvaziamento gástrico aumentando o tempo de absorção. Pico de concentração é de 2 a de absorção. Pico de concentração é de 2 a 8h após dose terapêutica 8h após dose terapêutica

Distribuição: são lipossolúveis, amplamente Distribuição: são lipossolúveis, amplamente distribuídas e ligam-se fortemente às distribuídas e ligam-se fortemente às proteínas plasmáticas e às estruturas proteínas plasmáticas e às estruturas teciduaisteciduais



Biotransformação: são metabolizados Biotransformação: são metabolizados no fígado (1ª passagem) em no fígado (1ª passagem) em metabólitos ativos. Durante uso metabólitos ativos. Durante uso prolongado a concentração plasmática prolongado a concentração plasmática do metabólito ativo é comparável a do do metabólito ativo é comparável a do medicamento original. A inativação medicamento original. A inativação ocorre por conjugação ao ácido ocorre por conjugação ao ácido glicurônicoglicurônico



Excreção: lenta, urinária de metabólitos Excreção: lenta, urinária de metabólitos glicuronídicos. A excreção biliar de glicuronídicos. A excreção biliar de metabólito ativo ou do fármaco original é metabólito ativo ou do fármaco original é desprezível. Meia-vida de eliminação desprezível. Meia-vida de eliminação geralmente longa, variando de 10 a 20 geralmente longa, variando de 10 a 20 horas para imipramina e desipramina até 80 horas para imipramina e desipramina até 80 horas para protriptilina. Alguns metabólitos horas para protriptilina. Alguns metabólitos ativos têm meia-vida maior do que o ativos têm meia-vida maior do que o produto originalproduto original


Toxicidade AgudaToxicidade Aguda: A intoxicação : A intoxicação aguda por TCA é comum e com aguda por TCA é comum e com risco potencial de vida. A maioria risco potencial de vida. A maioria dos TCA é potencialmente letal nas dos TCA é potencialmente letal nas doses disponíveis para pacientes doses disponíveis para pacientes com risco aumentado de suicídio. A com risco aumentado de suicídio. A gravidade decorre dos efeitos sobre gravidade decorre dos efeitos sobre o SNC e ACV. Maior causa de óbitos o SNC e ACV. Maior causa de óbitos nos casos de overdose, dentre nos casos de overdose, dentre todos os fármacos prescritostodos os fármacos prescritos


Mecanismo da Toxicidade dos TCAMecanismo da Toxicidade dos TCA

SNC: pouco conhecido, bloqueio dos SNC: pouco conhecido, bloqueio dos receptores colinérgicos, histamínicos e do receptores colinérgicos, histamínicos e do GABA e inibição dos canais neurais de GABA e inibição dos canais neurais de sódio podem contribuir para a toxicidade sódio podem contribuir para a toxicidade do SNCdo SNC

ACV: efeitos primários sobre o potencial ACV: efeitos primários sobre o potencial de ação das células cardíacas, efeito direto de ação das células cardíacas, efeito direto sobre o tônus vascular e efeitos indiretos sobre o tônus vascular e efeitos indiretos mediados pelo sistema nervoso autônomomediados pelo sistema nervoso autônomo


Mecanismo de Toxicidade CardiovascularMecanismo de Toxicidade CardiovascularRetardo de condução, arritmiasRetardo de condução, arritmiasProlongamento Prolongamento do QRS, BAVdo QRS, BAV

Inibição do canal de Na Inibição do canal de Na diminuição da velocidade diminuição da velocidade de despolarização no de despolarização no nódulo AV, feixe de His-nódulo AV, feixe de His-Purkinje e miocárdio Purkinje e miocárdio ventricularventricular

Taquicardia Taquicardia SinusalSinusal

Bloqueio colinérgico, Bloqueio colinérgico, inibição da recaptação de inibição da recaptação de noradrenalinanoradrenalina


Mecanismo de Toxicidade CardiovascularMecanismo de Toxicidade Cardiovascular

Retardo de condução, arritmiasRetardo de condução, arritmias

Taquicardia Taquicardia ventricularventricularMonofórmicaMonofórmica

““Torsades de poites"Torsades de poites"

Inibição do canal de Inibição do canal de Na cardíaco Na cardíaco re- re-entradaentradaInibição do canal de Inibição do canal de K K repolarização repolarização prolongadaprolongada

Bradicardia Bradicardia ventricuilarventricuilar

Diminuição da Diminuição da automaticidade automaticidade cardíacacardíaca


Mecanismo de Toxicidade CardiovascularMecanismo de Toxicidade Cardiovascular

HipotensãoHipotensão

VasodilataçãoVasodilatação Bloqueio do Bloqueio do receptor receptor adrenérgico adrenérgico vascularvascular

Diminuição da Diminuição da contratilidade contratilidade cardíacacardíaca

Inibição do canal de Inibição do canal de Na cardíaco Na cardíaco redução da redução da excitação-contração excitação-contração cardíacacardíaca


Quadro Clínico da Intoxicação AgudaQuadro Clínico da Intoxicação Aguda

SNC: curta fase de excitação e SNC: curta fase de excitação e alucinação, algumas vezes mioclonia, alucinação, algumas vezes mioclonia, convulsões tônico-clônicas ou convulsões tônico-clônicas ou distonia, seguidas pelo rápido distonia, seguidas pelo rápido desenvolvimento de coma, com desenvolvimento de coma, com depressão respiratória, hipóxia, depressão respiratória, hipóxia, reflexos deprimidos, hipotermiareflexos deprimidos, hipotermia



SNA: efeitos antimuscarínicos – SNA: efeitos antimuscarínicos – midríase, pele seca e ruborizada e midríase, pele seca e ruborizada e mucosas secas, peristalse ausente, mucosas secas, peristalse ausente, retenção urinária e taquicardia e retenção urinária e taquicardia e outras arritmias cardíacasoutras arritmias cardíacas



ACV: hipotensão, arritmias cardíacas ACV: hipotensão, arritmias cardíacas representadas principalmente por extra-representadas principalmente por extra-sístoles atriais ou ventriculares, sístoles atriais ou ventriculares, taquicardia ventricular, morte súbita pode taquicardia ventricular, morte súbita pode ocorrer por fibrilação ventricular. Pode ocorrer por fibrilação ventricular. Pode haver, ainda BAV de 2º e 3º graus. ECG haver, ainda BAV de 2º e 3º graus. ECG pode mostrar alargamento do complexo pode mostrar alargamento do complexo QRSQRS


DiagnósticoDiagnóstico ClínicoClínico: história de ingestão ou de depressão : história de ingestão ou de depressão

em tratamento, sinais e sintomas em tratamento, sinais e sintomas característicos. DD: coma de outra etiologia, característicos. DD: coma de outra etiologia, intoxicação por outras drogas cardiotóxicas, intoxicação por outras drogas cardiotóxicas, por drogas que afetam o SNC, distúrbios por drogas que afetam o SNC, distúrbios eletrolíticos e doença cardíacaeletrolíticos e doença cardíaca

LaboratorialLaboratorial: análise qualitativa no sangue e : análise qualitativa no sangue e urina para TCA e seus metabólitos ativos, urina para TCA e seus metabólitos ativos, análise quantitativa não é útil devido ao análise quantitativa não é útil devido ao grande volume de distribuição. Análise grande volume de distribuição. Análise sanguínea de eletrólitos, glicose, hemogramasanguínea de eletrólitos, glicose, hemograma


TratamentoTratamento Medidas gerais de suporte à vida : a morte Medidas gerais de suporte à vida : a morte

pode ocorre nas primeiras 2 horas do pode ocorre nas primeiras 2 horas do atendimentoatendimento

Monitorização cardíacaMonitorização cardíaca Lavagem gástrica: indicada até 4 ou 6 Lavagem gástrica: indicada até 4 ou 6

horas após a ingestãohoras após a ingestão Carvão ativado: em múltiplas doses Carvão ativado: em múltiplas doses Catártico salinoCatártico salino Hemoperfusão e hemodiálise não são Hemoperfusão e hemodiálise não são

eficazes devido ao grande volume de eficazes devido ao grande volume de distribuiçãodistribuição



Convulsões: Benzodiazepínicos Convulsões: Benzodiazepínicos (diazepan, lorazepan ou midazolan). (diazepan, lorazepan ou midazolan). Barbitúricos são usados nas convulsões Barbitúricos são usados nas convulsões que não respondem aos que não respondem aos benzodiazepínicos. Fenitoína é contra-benzodiazepínicos. Fenitoína é contra-indicada, pois pode desencadear indicada, pois pode desencadear arritmias cardíacasarritmias cardíacas



Hipotensão: deve ser tratada imediatamente Hipotensão: deve ser tratada imediatamente para evitar acidose metabólica, que favorece para evitar acidose metabólica, que favorece o aparecimento de arritmias cardíacas o aparecimento de arritmias cardíacas graves. Posição de Trendelenburgn e graves. Posição de Trendelenburgn e infusão de solução cristalóide são o infusão de solução cristalóide são o tratamento inicial de escolha, nos casos de tratamento inicial de escolha, nos casos de hipotensão refratária usar agonista hipotensão refratária usar agonista --adrenérgico ( norepinefrina) ou dobutamina. adrenérgico ( norepinefrina) ou dobutamina. Dopamina é contra-indicadaDopamina é contra-indicada


TratamentoTratamentoArritmiasArritmias

NaHCONaHCO3 3 e/ou hiper-ventilação: manter o e/ou hiper-ventilação: manter o pH sanguíneo entre 7,5-7,55 e PCOpH sanguíneo entre 7,5-7,55 e PCO22 abaixo de 40 mmHg, favorecem o abaixo de 40 mmHg, favorecem o deslocamento do ATC dos canais de deslocamento do ATC dos canais de sódio sódio

Dose: 1 a 2 mEq/Kg de NaHCODose: 1 a 2 mEq/Kg de NaHCO3 3 emem bolo, bolo, seguido de infusão contínua de 100-150 seguido de infusão contínua de 100-150 mEq de NaHCOmEq de NaHCO33 diluído em S. diluído em S. glicosado à 5% durante 4 a 6 horasglicosado à 5% durante 4 a 6 horas


TratamentoTratamento ArritmiasArritmias

Lidocaína: 1 a 3 mg/Kg, IV, em 15 minutos, Lidocaína: 1 a 3 mg/Kg, IV, em 15 minutos, seguido de infusão contínua de 1-4mg/minseguido de infusão contínua de 1-4mg/min

Drogas do futuroDrogas do futuro Anticorpos específico anti-TCAAnticorpos específico anti-TCA

Tempo de observação do pacienteTempo de observação do paciente Assintomático e após descontaminação: 6 Assintomático e após descontaminação: 6

horashoras Sintomático: se o ECG estiver normal após 24 Sintomático: se o ECG estiver normal após 24

h da suspensão do tratamentoh da suspensão do tratamento


Fármacos contra-indicados:Fármacos contra-indicados: Antiarritmicos do tipo IA e IC Antiarritmicos do tipo IA e IC

(“quinidinelike”): quinidina, procainamida, (“quinidinelike”): quinidina, procainamida, disopiramida e outrosdisopiramida e outros

Flumazenil quando há ingestão concomitante Flumazenil quando há ingestão concomitante de benzodiazepínico (indução de convulsão)de benzodiazepínico (indução de convulsão)

Fisostigmina: Fisostigmina: cardiotoxicidade e assistolia cardiotoxicidade e assistolia Fenitoína: Fenitoína: incidência de taquicardia incidência de taquicardia

ventricularventricular Propranolol e verapamil: diminuem a Propranolol e verapamil: diminuem a

velocidade de condução, o débito cardíaco e velocidade de condução, o débito cardíaco e causam hipotensãocausam hipotensão

Intoxicação por Inibidores da Monoamina-oxidase Uso TerapêuticoUso Terapêutico: Depressão grave refratária : Depressão grave refratária

a qualquer outro tratamento; tratamento das a qualquer outro tratamento; tratamento das fobias; Selegilina (inibidor seletivo da MAO-fobias; Selegilina (inibidor seletivo da MAO-B) utilizada no tratamento do Parkinson B) utilizada no tratamento do Parkinson

Principais representantesPrincipais representantes Hidrazinas: fenelzina, iproniazidaHidrazinas: fenelzina, iproniazida Propargilaminas: pargilina, clorgilina, Propargilaminas: pargilina, clorgilina,

selegininaseleginina Ciclopropilaminas: tranicilprominaCiclopropilaminas: tranicilpromina Inibidor reversível: moclobemida, Inibidor reversível: moclobemida,

brofarominebrofaromine

Intoxicação por Inibidores da Monoamina-oxidase

Mecanismo de AçãoMecanismo de Ação: Inibição irreversível : Inibição irreversível (clássicos) ou reversíel (recentes) a enzima (clássicos) ou reversíel (recentes) a enzima monoamina-oxidase, impedindo a monoamina-oxidase, impedindo a degradação das aminas degradação das aminas neurotransmissoras. Existe 2 tipos de neurotransmissoras. Existe 2 tipos de MAO: MAO-A e MAO-B. A noradrenalina e a MAO: MAO-A e MAO-B. A noradrenalina e a dopamina são metabolizadas pelas duas dopamina são metabolizadas pelas duas isoenzimas e a 5-HT é sempre metabolizada isoenzimas e a 5-HT é sempre metabolizada pela MAO-A. Os IMAOs do tipo hidrazina pela MAO-A. Os IMAOs do tipo hidrazina inibem outras enzimas: piridoxal quinase, inibem outras enzimas: piridoxal quinase, L-aminoácido descarboxilase, L-aminoácido descarboxilase, diaminooxidase e citocromo P450. diaminooxidase e citocromo P450.


Isoenzimas Monoamino-oxidaseIsoenzimas Monoamino-oxidaseLocalizaçãoLocalização Especificidade do Especificidade do

SubstratoSubstratoMAO-A Placenta MAO-A Placenta Mucosa Mucosa intestinalintestinal FígadoFígado CérebroCérebro

Serotonina, DopaminaSerotonina, DopaminaNorepinefrina, Norepinefrina, TiraminaTiraminaEpinefrinaEpinefrina

MAO-B CérebroMAO-B Cérebro Plaquetas Plaquetas FígadoFígado

Dopamina,Tiramina, Dopamina,Tiramina, feniletilamina, feniletilamina, epinefrina, epinefrina, noradrenalinanoradrenalina


FarmacocinéticaFarmacocinética São prontamente absorvidos por V.O.. São prontamente absorvidos por V.O..

Produzem inibição máxima da MAO em 5 a Produzem inibição máxima da MAO em 5 a 10 dias. São inativados no fígado, 10 dias. São inativados no fígado, principalmente por acetilação. Paciente principalmente por acetilação. Paciente “acelidadores lentos” apresentam efeitos “acelidadores lentos” apresentam efeitos mais prolongados, variando entre 7 dias mais prolongados, variando entre 7 dias (tranicilpromina) a 2 ou 3 semanas (tranicilpromina) a 2 ou 3 semanas (fenelzina) após suspensão do fármaco. (fenelzina) após suspensão do fármaco. Moclobemida é rapidamente absorvida e Moclobemida é rapidamente absorvida e excretada em até 12 horas. excretada em até 12 horas.



A overdose com os IMAO-A clássicos, A overdose com os IMAO-A clássicos, apesar de rara, é associada com taxas apesar de rara, é associada com taxas de morbidade e mortalidade altas. de morbidade e mortalidade altas. Ingestão destes fármacos em Ingestão destes fármacos em quantidades maiores de 2 mg/Kg são quantidades maiores de 2 mg/Kg são consideradas potencialmente fatais.consideradas potencialmente fatais.

Intoxicação por Inibidores da Monoamina-oxidase Fatores que contribuem para a Toxicidade Fatores que contribuem para a Toxicidade

dos IMAOdos IMAO

Diminuição da degradação das aminas Diminuição da degradação das aminas biogênicasbiogênicas

Efeitos “anfetamina-like” e aumento da Efeitos “anfetamina-like” e aumento da liberação das catecolaminas das vesículas liberação das catecolaminas das vesículas intracelularesintracelulares

Deficiência de GABA (inibiçao da enzima Deficiência de GABA (inibiçao da enzima piridoxal-quinase que fosforila a piridoxina, piridoxal-quinase que fosforila a piridoxina, que é cofator na síntese do GABA)que é cofator na síntese do GABA)


Fatores que contribuem para a Toxicidade Fatores que contribuem para a Toxicidade dos IMAOdos IMAO

Diminuição da recaptação das aminasDiminuição da recaptação das aminas Depleção dos estoques das aminas Depleção dos estoques das aminas

biogênicasbiogênicas Antagonismo GABAAntagonismo GABA Aumento da liberação das aminasAumento da liberação das aminas Metabolizaçaõ em anfetamina Metabolizaçaõ em anfetamina

(tranicilpromina)(tranicilpromina)


Quadro clínico da Intoxicação AgudaQuadro clínico da Intoxicação Aguda

Dividido em 4 fases:Dividido em 4 fases:1- Assintomática ou latente: 6 a 12 horas1- Assintomática ou latente: 6 a 12 horas2- Excitação neuromuscular e 2- Excitação neuromuscular e

hiperatividade simpáticahiperatividade simpática3- Depressão do SNC com risco de 3- Depressão do SNC com risco de

falência do ACVfalência do ACV4- Complicações secundárias 4- Complicações secundárias


Quadro clínico da Intoxicação AgudaQuadro clínico da Intoxicação Aguda Cefaléia, agitação leve, seguida de intensa Cefaléia, agitação leve, seguida de intensa

estimulação do sistema nervoso central e estimulação do sistema nervoso central e periférico, levando a intensa agitação, periférico, levando a intensa agitação, hipertermia, hiperreflexia, tremor, hipertermia, hiperreflexia, tremor, mioclonias, convulsões. Pode ocorre mioclonias, convulsões. Pode ocorre rigidez muscular severa. Hipertensão rigidez muscular severa. Hipertensão arterial severa seguida de síndrome arterial severa seguida de síndrome simpaticolítica com hipotensão e falência simpaticolítica com hipotensão e falência cardiovascular. São complicações cardiovascular. São complicações freqüentes a SARA, CIVD, falência freqüentes a SARA, CIVD, falência múltipla dos órgãos e rabdomiólisemúltipla dos órgãos e rabdomiólise


DiagnósticoDiagnóstico

Clínico: história e exame físico. D.D. com Clínico: história e exame físico. D.D. com síndrome neuroléptica malígna, síndrome neuroléptica malígna, septicemia, insolação, síndrome septicemia, insolação, síndrome simpaticomimética, intoxicação pelo lítio, simpaticomimética, intoxicação pelo lítio, síndrome serotoninérgica e tireotoxicosesíndrome serotoninérgica e tireotoxicose

Laboratorial: dosagem de níveis séricos Laboratorial: dosagem de níveis séricos não são disponíveis. H.C., bioquímica do não são disponíveis. H.C., bioquímica do sangue, T.C. de crânio para D.D.sangue, T.C. de crânio para D.D.


TratamentoTratamento Medidas gerais e de suporteMedidas gerais e de suporte Descontaminação: L.G., C.A. e catárticoDescontaminação: L.G., C.A. e catártico Controle da hipertermiaControle da hipertermia Tratamento da hipertensão: dever ser feita Tratamento da hipertensão: dever ser feita

com cautela, uma vez que é seguida de com cautela, uma vez que é seguida de hipotensão severa. Utiliza-se agentes de hipotensão severa. Utiliza-se agentes de curta duração, como o nitroprussiato curta duração, como o nitroprussiato (vasodilatador) em doses usuais(vasodilatador) em doses usuais

Tratamento das arritmias: lidocaína ou Tratamento das arritmias: lidocaína ou procaína nas doses usuais. Não usar procaína nas doses usuais. Não usar BretílioBretílio


TratamentoTratamento Tratamento da hipotensão: inicialmente Tratamento da hipotensão: inicialmente

com infusão de fluidos, se necessário usar com infusão de fluidos, se necessário usar aminas simpaticomiméticas de ação direta aminas simpaticomiméticas de ação direta como norepinefrina, epinefrinacomo norepinefrina, epinefrina

Agitação extrema e convulsões: Agitação extrema e convulsões: benzodiazepínicosbenzodiazepínicos

Relaxante muscular do tipo dantrolene pode Relaxante muscular do tipo dantrolene pode ser necessário em caso de rigidez intensaser necessário em caso de rigidez intensa

Todo paciente, mesmo que assintomático, Todo paciente, mesmo que assintomático, deve ficar em observação hospitalar por 24 deve ficar em observação hospitalar por 24 horashoras


Interações com os IMAODroga Tipo de interação

Simpaticomiméticos de ação indireta

Crise hipertensiva e morte

Opióides (meperidina, dextrometorfano)

Hipertermia e morte

Antidepressivos (imipramina, fluoxetina)

Desorientação, convulsões e morte

Levodopa, triptofano Hipertensão

Teofilina, cafeína Hipertemia e morte


Interações com os IMAODroga Tipo de interaçãoAgentes hipoglicemiantes

Aumento da hipoglicemia

Barbituratos Aumento da sedação

Codeína Aumento da sedação

Cocaína Hipertermia e morte (animais de laboratório)


““Reação ao queijoReação ao queijo”: ocorre quando há ”: ocorre quando há ingestão de alimentos ricos em aminas, ingestão de alimentos ricos em aminas, principalmente a tiramina junto com o principalmente a tiramina junto com o IMAO, levando a uma exacerbação dos IMAO, levando a uma exacerbação dos efeitos simpaticomiméticos, apresentando efeitos simpaticomiméticos, apresentando hipertensão aguda, originando uma hipertensão aguda, originando uma cefaléia latejante grave e, ocasionalmente, cefaléia latejante grave e, ocasionalmente, a uma hemorragia intracraniana. a uma hemorragia intracraniana.


Síndrome SerotoninérgicaSíndrome Serotoninérgica Descrita pela 1ª vez em 1959 como “encefalite Descrita pela 1ª vez em 1959 como “encefalite

tóxica fatal”. Em 1971 foi identificada a tóxica fatal”. Em 1971 foi identificada a serotinina como agente causador da síndromeserotinina como agente causador da síndrome

Caracterizada por alterações do Caracterizada por alterações do comportamento/congnitivo, do sistema comportamento/congnitivo, do sistema nervoso autônomo e neuromuscular nervoso autônomo e neuromuscular

Manifestações clínicas em ordem decrescente Manifestações clínicas em ordem decrescente de freqüência: hiperreflexia, alteração do de freqüência: hiperreflexia, alteração do estado mental, rigidez muscular, mioclonia, estado mental, rigidez muscular, mioclonia, ataxia, sudorese, hipertermia, tremores e ataxia, sudorese, hipertermia, tremores e diarréiadiarréia

Síndrome Serotoninérgica

Agentes serotoninérgicos

Agentes Mecanismos

MAOIs Inibição do metabolismo da serotonina

Clomipramina Inibição da recaptação de serotonina

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina

Inibição da recaptação de serotonina

Triptofano Metabolizado à serotonina

Lítio Alteração da liberação de serotonina


Agentes serotoninérgicos

Agentes Mecanismos

Amitriptilina, imipramina

Inibição da recaptação de 5-HT

Meperidina Inibição da recaptação de 5-HT

Dextrometorfano Inibição da recaptação de 5-HT

Levodopa Aumenta a liberação da 5-HT

Trazodone Inibição da recaptação de 5-HT

Anfetamina, cocaína Aumenta a liberação de 5-HT

LSD Agonista 5-HT1A


TratamentoTratamento Ciproeptadina (antagonista do receptor 5-Ciproeptadina (antagonista do receptor 5-

HTHT22, além de antagonista histamínico e , além de antagonista histamínico e muscarínico): 4 a 8 mg inicialmente, muscarínico): 4 a 8 mg inicialmente, seguido de 4 mg a cada 2 ou 4 horas seguido de 4 mg a cada 2 ou 4 horas (máximo de 0,5 mg/Kg/dose)(máximo de 0,5 mg/Kg/dose)

Metisergida (antagonista do receptor 5-Metisergida (antagonista do receptor 5-HT): 2 a 6 mg, 2x diaHT): 2 a 6 mg, 2x dia

Dantrolene: pode ser usado em caso de Dantrolene: pode ser usado em caso de rigidez muscularrigidez muscular

Intoxicação por Lítio Uso terapêuticoUso terapêutico

Enfermidade maníaco-depressiva Enfermidade maníaco-depressiva (bipolar), no controle da fase maníaca(bipolar), no controle da fase maníaca

Mecanismo de açãoMecanismo de ação: : O LiO Li++ , usado sob a forma de carbonato de , usado sob a forma de carbonato de

lítio por via oral. Produz várias alterações lítio por via oral. Produz várias alterações metabólicas e neuroendócrinas, porém o metabólicas e neuroendócrinas, porém o mecanismo de ação não é compreendido. mecanismo de ação não é compreendido. O LiO Li+ + compete com o Nacompete com o Na++, K, K++, Mg², Mg²++ e Ca² e Ca²++, , deslocando-os do meio intracelular e do deslocando-os do meio intracelular e do osso. Afeta os impulsos dos osso. Afeta os impulsos dos neurotransmissores de diversos modos.neurotransmissores de diversos modos.

Intoxicação por Lítio FarmcacocinéticaFarmcacocinética: :

É absorvido rapidamente por via oral, É absorvido rapidamente por via oral, atingindo concentração plasmática máxima atingindo concentração plasmática máxima em 1 a 2 horas. Inicialmente distribui-se no em 1 a 2 horas. Inicialmente distribui-se no líquido extracelular e, em seguida, líquido extracelular e, em seguida, acumula-se gradualmente em vários acumula-se gradualmente em vários tecidos. Não se liga às proteínas. Possui tecidos. Não se liga às proteínas. Possui meia vida plasmática longa (20-24 h). 95% é meia vida plasmática longa (20-24 h). 95% é eliminado na urina em 2 fases: 1 a 2/3 é eliminado na urina em 2 fases: 1 a 2/3 é eliminado em 6 a 12 horas e o restante em eliminado em 6 a 12 horas e o restante em 10 a 14 dias. É altamente dialisável10 a 14 dias. É altamente dialisável

Intoxicação por Lítio

Toxicidade AgudaToxicidade Aguda::

Possui janela terapêutica estreita. Possui janela terapêutica estreita. Níveis séricos de 0,2 mEq/l podem Níveis séricos de 0,2 mEq/l podem acarretar intoxicação leve em idosos. acarretar intoxicação leve em idosos. Intoxicação grave e morte podem Intoxicação grave e morte podem ocorrer com níveis séricos maiores ocorrer com níveis séricos maiores que 2,5 mEq/l. Insuficiência renal ou que 2,5 mEq/l. Insuficiência renal ou depleção de Nadepleção de Na++, reduzem a taxa de , reduzem a taxa de excreção e, desta forma, aumenta a excreção e, desta forma, aumenta a toxicidadetoxicidade


Lítio sérico e manifestações clínica

Severidade dos sintomas

Estágio da toxicidade ††

Conc. sérica de Li (mEq/l)

Nenhuma toxicidade

0 0,4-1,3 (dose terapêutica)

Toxicidade leve I 1,5-2,5

Toxicidade severa II 2,5-3,5

Risco de vida III >3,5


††Classificação de Hansen e AndisenClassificação de Hansen e Andisen

Estágio I e II: apatia, tremor, fraqueza, Estágio I e II: apatia, tremor, fraqueza, ataxia, agitação motora, rigidez, ataxia, agitação motora, rigidez, miofasciculãção, náusea e vômitosmiofasciculãção, náusea e vômitos

Estágio III: movimentos convulsivos Estágio III: movimentos convulsivos latentes, estupor e coma latentes, estupor e coma


Manifestações ClínicasManifestações Clínicas

SNC: Tremores finos das mãos, seguido SNC: Tremores finos das mãos, seguido de hiperatividade reflexa e muscular, de hiperatividade reflexa e muscular, espasticidade, movimentos distônicos e espasticidade, movimentos distônicos e coreiformes, rigidez do tipo roda dentada, coreiformes, rigidez do tipo roda dentada, parkinsonismo, confusão ou lapso de parkinsonismo, confusão ou lapso de memória, com diminuição prolongada da memória, com diminuição prolongada da memória, hiperalgesiamemória, hiperalgesia cutânea e cutânea e polineuropatiapolineuropatia

Intoxicação por Lítio Manifestações clínicasManifestações clínicas

AGI: gastroenterite severa ocorre, AGI: gastroenterite severa ocorre, geralmente, na fase inicial da intoxicação geralmente, na fase inicial da intoxicação agudaaguda

ACV: Arritmias, hipotensão, falência ACV: Arritmias, hipotensão, falência circulatória e miocardite intersticial têm circulatória e miocardite intersticial têm sido relatados. ECG pode mostrar sido relatados. ECG pode mostrar depressão da onda ST e inversão da onda depressão da onda ST e inversão da onda T nas derivações VT nas derivações V44 a V a V66, contrações , contrações atriais prematuras, bloqueio AV completo atriais prematuras, bloqueio AV completo ou infarto do miocárdioou infarto do miocárdio

Intoxicação por Lítio Manifestações clínicasManifestações clínicas

Outras manifestações clínicas: leucocitose Outras manifestações clínicas: leucocitose com neutrofilia no sangue periférico e na com neutrofilia no sangue periférico e na medula óssea e linfopenia. Elevação medula óssea e linfopenia. Elevação plasmática do Ca²plasmática do Ca²++, Mg², Mg²++ e hormônios da e hormônios da paratireóideparatireóide

ComplicaçõesComplicações 10% dos pacientes podem apresentar 10% dos pacientes podem apresentar

seqüelas neurológicas, mantendo um coma seqüelas neurológicas, mantendo um coma vigil, estado de catatonia e, insuficiência vigil, estado de catatonia e, insuficiência renalrenal


DiagnósticoDiagnóstico ClínicoClínico: história, exame físico. D.D. com: : história, exame físico. D.D. com:

síndrome de abstinência ao álcool e aos síndrome de abstinência ao álcool e aos sedativos-hipnóticos, disfunção sedativos-hipnóticos, disfunção endócrina (tireotoxicose, hipoglicemia), endócrina (tireotoxicose, hipoglicemia), AVC e abuso de drogas estimulantes. AVC e abuso de drogas estimulantes. Intoxicações por organofosforados e Intoxicações por organofosforados e carbamatos, subst. colinérgicas, carbamatos, subst. colinérgicas, xantinas, alcalóides derivados do ergot, xantinas, alcalóides derivados do ergot, estricnina, fluoretos, metais pesados e estricnina, fluoretos, metais pesados e outrosoutros


Diagnóstico LaboratorialDiagnóstico Laboratorial

Dosagem sérica de LiDosagem sérica de Li++: devido ao seus : devido ao seus efeitos dependerem do acúmulo do lítio efeitos dependerem do acúmulo do lítio intracelular, podemos, no caso de intracelular, podemos, no caso de intoxicação grave com uso crônico, intoxicação grave com uso crônico, encontrarmos nível sérico baixo encontrarmos nível sérico baixo incompatível com a clínica e, ao incompatível com a clínica e, ao contrário, na intoxicação aguda, o nível contrário, na intoxicação aguda, o nível sérico pode estarsérico pode estar muito elevado e o muito elevado e o paciente assintomáticopaciente assintomático. .


Diagnóstico LaboratorialDiagnóstico Laboratorial

NaNa++ sérico e liquórico podem estar sérico e liquórico podem estar diminuídos. diminuídos.

KK++ não se altera. não se altera. Ca²Ca²++ e Mg² e Mg²++, ADH, horm. da , ADH, horm. da

paratireóide e da tireóide, aldosterona paratireóide e da tireóide, aldosterona e renina podem estar elevadose renina podem estar elevados

Intoxicação por Lítio TratamentoTratamento

Tratamento de suporteTratamento de suporte Lavagem gástricaLavagem gástrica Irrigação intestinal: solução de Irrigação intestinal: solução de

polietileno glicol: 2 l/hora em adultos e polietileno glicol: 2 l/hora em adultos e 500 ml/hora em crianças até o efluente 500 ml/hora em crianças até o efluente retal estiver claroretal estiver claro

Resina de troca iônica: poliestireno Resina de troca iônica: poliestireno sulfonato de sódio (Kayexalate) – em sulfonato de sódio (Kayexalate) – em animais de laboratório tem sido eficaz na animais de laboratório tem sido eficaz na eliminação do lítioeliminação do lítio



Fluidos e diuréticos: monitorização do Fluidos e diuréticos: monitorização do balanço hídrico e eletrolítico. Paciente balanço hídrico e eletrolítico. Paciente com função renal normal, a diurese com função renal normal, a diurese osmótica e salina têm papel limitado e osmótica e salina têm papel limitado e parece não aumentar, parece não aumentar, significativamente, o clearance de Lisignificativamente, o clearance de Li++. . Diuréticos de alça podem piorar a Diuréticos de alça podem piorar a intoxicação por Liintoxicação por Li++ naqueles pacientes naqueles pacientes com depleção de água e eletrólitoscom depleção de água e eletrólitos



Hemodiálise: tratamento de escolha Hemodiálise: tratamento de escolha na intoxicação grave. A extração é na intoxicação grave. A extração é maior que 90%. A diálise deve ser maior que 90%. A diálise deve ser prolongada até o nível sérico de Liprolongada até o nível sérico de Li++ permanecer menor do 1 mEq/l permanecer menor do 1 mEq/l duranto 6 a 8 horas após a última duranto 6 a 8 horas após a última diálisediálise


Indicações da hemodiálise precoce

Indicação Razão

Fármaco de liberação lenta

Tendência a prolongar e sustentar a toxicidade

Ingestão crônica Acúmulo no organismo já é alto

Sintomas neurológicos presentes

Li++ já atravessou a membrana celular

Nível absoluto de Li++ > 4 mEq/l

O organismo não é capaz de excretar o Li++ rapidamente

Intoxicação por anticonvulsivantes IntroduçãoIntrodução

São fármacos de diversos grupos com São fármacos de diversos grupos com diferentes mecanismos de ação e diferentes mecanismos de ação e toxicidadetoxicidade

Intoxicação aguda pode levar a mudanças Intoxicação aguda pode levar a mudanças no estado mental, coma, depressão no estado mental, coma, depressão respiratória, convulsões, arritmias e respiratória, convulsões, arritmias e colapso cardiovascularcolapso cardiovascular

A quantidade, tempo de ingestão, idade, A quantidade, tempo de ingestão, idade, doença de base, associação de doença de base, associação de anticonvulsivante e fatores genéticos, que anticonvulsivante e fatores genéticos, que irão determinar a resposta individual aos irão determinar a resposta individual aos efeitos tóxicosefeitos tóxicos

Intoxicação por anticonvulsivantes

Classificação dos anticonvulsivantesClassificação dos anticonvulsivantesDe acordo com o mecanismo de ação:De acordo com o mecanismo de ação: Grupo 1: agentes seletivos, não sedativos, Grupo 1: agentes seletivos, não sedativos,

que afetam o fluxo do Naque afetam o fluxo do Na++ através da através da membrana celular. São as hidantoínas membrana celular. São as hidantoínas (fenitoína, mefenitoína e etotoína) e (fenitoína, mefenitoína e etotoína) e carbamazepinacarbamazepina

Grupo 2: agentes não seletivos, sedativos, Grupo 2: agentes não seletivos, sedativos, que estimulam a ação do GABA. São os que estimulam a ação do GABA. São os barbituratos e os benzodiazepínicosbarbituratos e os benzodiazepínicos

Intoxicação por anticonvulsivantes

Classificação dos anticonvulsivantesClassificação dos anticonvulsivantes

Grupo 3: agentes cujo mecanismo de Grupo 3: agentes cujo mecanismo de ação ainda não está bem esclarecido, que ação ainda não está bem esclarecido, que incluem a trimetadiona e etossoximidaincluem a trimetadiona e etossoximida

O ácido valpróico e o valproato de sódio O ácido valpróico e o valproato de sódio possuem mecanismos de ação dos possuem mecanismos de ação dos grupos 1 e 2grupos 1 e 2

Intoxicação por Fenitoína

Uso terapêuticoUso terapêutico: maioria das convulsões, : maioria das convulsões, com exceção da crise de ausência. com exceção da crise de ausência. Historicamente usado como antiarrítmicoHistoricamente usado como antiarrítmico

Mecanismo de açãoMecanismo de ação: bloqueia, : bloqueia, seletivamente, o canal de Naseletivamente, o canal de Na++, reduzindo , reduzindo a deflagração repetida de potenciais de a deflagração repetida de potenciais de açãoação


Farmacocinética Farmacocinética

Absorção: lenta por V.O., podendo ser Absorção: lenta por V.O., podendo ser incompletaincompleta

Distribuição: altamente lipossolúvel, 95% Distribuição: altamente lipossolúvel, 95% se liga às proteínas plasmáticas, se liga às proteínas plasmáticas, principalmente à albumina e, distribui-se principalmente à albumina e, distribui-se rapidamente para todos os tecidosrapidamente para todos os tecidos



Biotransformação: menos de 5% são Biotransformação: menos de 5% são excretados inalterados na urina. O excretados inalterados na urina. O restante é metabolizado pelo fígado em restante é metabolizado pelo fígado em metabólitos inativosmetabólitos inativos

Excreção: inicialmente na bile e depois na Excreção: inicialmente na bile e depois na urina na forma de glicuronato. Meia-vida urina na forma de glicuronato. Meia-vida plasmática varia de 12 a 36 horasplasmática varia de 12 a 36 horas

Intoxicação por Fenitoína Toxicidade agudaToxicidade aguda

Depende da via de administração, Depende da via de administração, duração da exposição e da posologia. duração da exposição e da posologia. Administração I.V. rápida pode causar Administração I.V. rápida pode causar arritmias cardíacas com ou sem arritmias cardíacas com ou sem hipotensão e depressão respiratória. hipotensão e depressão respiratória. Estes efeitos são atenuados com a Estes efeitos são atenuados com a administração em dose inferior a 50 administração em dose inferior a 50 mg/min. A toxicidade está relacionada mg/min. A toxicidade está relacionada com os níveis plasmáticos do fármaco. com os níveis plasmáticos do fármaco. Raramente ocorre morte por overdoseRaramente ocorre morte por overdose


Toxicidade da fenitoína em relação ao nível plasmático em pacientes com albumina sérica normalNível (mg/l) Sinais e sintomas

< 10 Nenhum

10 – 20 Leve nistagmo

20 – 30 Nistagmo, ataxia leve

30 – 40 Ataxia, fala arrastada e vômito40 – 50 Letargia, convulsão e agitação

> 50 Movimentos atetóicos raros e opistótono

Intoxicação por Fenitoína Manifestações clínicas da intoxicação Manifestações clínicas da intoxicação

agudaaguda Mudança de comportamento Freqüência de convulsõesSintomas do AGIHipotoniaMidríaseIncontinênciaPsicoseHemiparesia transitória

Sinais extrapiramidais

DistoniaTremorProtusao da línguaCaretas Outros

Movimentos desordenados


Manifestações clínicas na intoxicação Manifestações clínicas na intoxicação agudaaguda

Ocorrem 1 a 2 horas após a ingestãoOcorrem 1 a 2 horas após a ingestão Manifestações de disfunção cerbelar Manifestações de disfunção cerbelar

(nistagmo, ataxia e sonolência) são os (nistagmo, ataxia e sonolência) são os sinais e sintomas clássicos. Convulsões sinais e sintomas clássicos. Convulsões paradoxais podem ocorrer quando o nível paradoxais podem ocorrer quando o nível sérico de fenitoína for > 50 mg/l. sérico de fenitoína for > 50 mg/l.

Devido a meia-vida de eliminação Devido a meia-vida de eliminação prolongada, as manifestações clínicas prolongada, as manifestações clínicas podem permanecer por vários diaspodem permanecer por vários dias


Tratamento da intoxicação agudaTratamento da intoxicação aguda Manutenção dos sinais vitaisManutenção dos sinais vitais Descontaminação gástrica: L.G. até 1 Descontaminação gástrica: L.G. até 1

hora da ingestãohora da ingestão Carvão ativado: dose únicaCarvão ativado: dose única Diurese forçada, alcalinização da urina, Diurese forçada, alcalinização da urina,

depuração extra-renal não são eficazes depuração extra-renal não são eficazes Internação hospitalar até remissão dos Internação hospitalar até remissão dos

sintomassintomas

Intoxicação por carbamazepina

Uso terapêuticoUso terapêutico: anticonvulsivante nas : anticonvulsivante nas crises parciais complexas (epilepsia crises parciais complexas (epilepsia psicomotora), neuralgia do trigêmio, psicomotora), neuralgia do trigêmio, raramente usado como antidepressivo raramente usado como antidepressivo na enfermidade maníaco-depressivana enfermidade maníaco-depressiva

Mecanismo de açãoMecanismo de ação: semelhante à : semelhante à fenitoína, bloqueando, seletivamente, fenitoína, bloqueando, seletivamente, os canais de sódioos canais de sódio



AbsorçãoAbsorção: lenta e variável por V.O.. O : lenta e variável por V.O.. O pico sérico ocorre em 4 a 8 horas após pico sérico ocorre em 4 a 8 horas após ingestão, mas pode demorar 24 horasingestão, mas pode demorar 24 horas

DistribuiçãoDistribuição: é lipossolúvel, 75% ligam-: é lipossolúvel, 75% ligam-se às proteínas plasmáticas, distribui-se se às proteínas plasmáticas, distribui-se rapidamente em todos os tecidosrapidamente em todos os tecidos


FarmacocinéticaFarmacocinética BiotransformaçãoBiotransformação: 1% é excretado : 1% é excretado

inalterado na urina. Metabolizado no inalterado na urina. Metabolizado no fígado em metabólito ativo e é inativado e fígado em metabólito ativo e é inativado e excretado após conjugação com o ác. excretado após conjugação com o ác. glicurônico. Poderoso agente indutor do glicurônico. Poderoso agente indutor do metabolismo hepáticometabolismo hepático

ExcreçãoExcreção: urinária sob a forma inativa. : urinária sob a forma inativa. Meia-vida plasmática de 30 horas, Meia-vida plasmática de 30 horas, diminuindo para 15 horas com uso diminuindo para 15 horas com uso crônicocrônico



A toxicidade aguda está relacionada com A toxicidade aguda está relacionada com os níveis séricos da substância. Níveis os níveis séricos da substância. Níveis séricos acima de 25 mg/l está relacionado séricos acima de 25 mg/l está relacionado com coma e depressão respiratória. com coma e depressão respiratória. Weaver Weaver et al et al dividiram a intoxicação dividiram a intoxicação aguda em quatro estágios, de acordo aguda em quatro estágios, de acordo com o nível sérico da carbamazepina e os com o nível sérico da carbamazepina e os sinais e sintomas presentessinais e sintomas presentes


Relação entre os níveis séricos de carbamazepina e as manifestações clínicasEstágio

Nível sérico (mg/l)

Manifestações Clínicas

I > 25 Coma e depressão respiratória

II Até 15 Hiperatividade, alucinações e movimentos coreiformes

III 11 – 15 Sonolência e ataxia

IV < 11 Recaída e potencial deterioração


Manifestações clínicasManifestações clínicas SNC: convulsões secundárias à SNC: convulsões secundárias à

overdose (são mais comuns com overdose (são mais comuns com carbamazepina do que com outros carbamazepina do que com outros anticonvulsivantes), fala arrastada, anticonvulsivantes), fala arrastada, estupor, coma, mioclonia, nistagmo, estupor, coma, mioclonia, nistagmo, ataxia, distonia e atetoseataxia, distonia e atetose

ACV: prolongamento dos intervalos PR, ACV: prolongamento dos intervalos PR, QRS e QTQRS e QT

Outras: náuseas e vômitosOutras: náuseas e vômitos


DiagnósticoDiagnóstico

Clínico: história e exame físico. D.D: Clínico: história e exame físico. D.D: doenças do SNC, intoxicações por doenças do SNC, intoxicações por substâncias que afetam o SNCsubstâncias que afetam o SNC

Laboratorial: dosagem plasmática de Laboratorial: dosagem plasmática de carbamazepinacarbamazepina



Tratamento de suporte e Tratamento de suporte e manutenção dos sinais vitaismanutenção dos sinais vitais

Lavagem gástrica e carvão ativadoLavagem gástrica e carvão ativado SintomáticoSintomático

Intoxicação por ácido valpróico

Uso terapêuticoUso terapêutico: todos os tipos de : todos os tipos de convulsão, inclusive crise de ausênciaconvulsão, inclusive crise de ausência

Mecanismo de açãoMecanismo de ação: age aumentando a : age aumentando a concentração do GABA à nível do SNCconcentração do GABA à nível do SNC



AbsorçãoAbsorção: rápido e completamente : rápido e completamente absorvido por V.O.absorvido por V.O.

DistribuiçãoDistribuição: 90 % ligam-se às proteínas : 90 % ligam-se às proteínas plasmáticas e possui pequeno volume plasmáticas e possui pequeno volume de distribuiçãode distribuição

Intoxicação por ácido valpróico FarmacocinéticaFarmacocinética

Biotransformação: menos de 3% são Biotransformação: menos de 3% são excretados inalterados pela urina e fezes. excretados inalterados pela urina e fezes. Metabolizado no fígado em metabólitos Metabolizado no fígado em metabólitos inativos. inativos.

Excreção: excretado como glicuronídio na Excreção: excretado como glicuronídio na urina. Meia-vida de eliminação de 8 a 14 urina. Meia-vida de eliminação de 8 a 14 horas, podendo chegar à 42 h em horas, podendo chegar à 42 h em overdoseoverdose



As manisfestações de toxicidade As manisfestações de toxicidade aguda após overdose são, aguda após overdose são, freqüentemente, relacionadas ao freqüentemente, relacionadas ao efeito depressor sobre o SNC, efeito depressor sobre o SNC, variando de sonolência ao coma. variando de sonolência ao coma. Níveis séricos acima de 100 mg/l Níveis séricos acima de 100 mg/l podem causar sonolência. Casos podem causar sonolência. Casos fatais são rarosfatais são raros

Intoxicação por ácido valpróico Manifestações clínicasManifestações clínicas

SNC: desde sonolência ao coma. O início e SNC: desde sonolência ao coma. O início e a progressão da depressão do SNC é rápidaa progressão da depressão do SNC é rápida

Alterações metabólicas, de causa Alterações metabólicas, de causa desconhecida, incluem: hipoglicemia, desconhecida, incluem: hipoglicemia, hipocalcemia, hipocalcemia, hipernatremia, hipocalcemia, hipocalcemia, hipernatremia, hipofosfatemia e acidose metabólica gravehipofosfatemia e acidose metabólica grave

Outras: plaquetopenia severa é raroOutras: plaquetopenia severa é raro



Tratamento de suporteTratamento de suporte Descontaminação: L. G. até 1 hora após Descontaminação: L. G. até 1 hora após

a ingestão. Carvão ativadoa ingestão. Carvão ativado Naloxone: altas doses devem ser Naloxone: altas doses devem ser

administradas em caso de depressão do administradas em caso de depressão do SNCSNC

Depuração extra-renal não é eficazDepuração extra-renal não é eficaz

Intoxicação por Digitálicos

Uso terapêuticoUso terapêutico: insuficiência : insuficiência cardíacacardíaca

Mecanismo de açãoMecanismo de ação: inibe o : inibe o transporte ativo de Natransporte ativo de Na++, K, K++ através através das membranas celulares, ligando-das membranas celulares, ligando-se, seletiva e reversivelmente, à se, seletiva e reversivelmente, à enzima Naenzima Na++, K, K++- ATPase. Possui - ATPase. Possui ainda efeitos vasomotores direto e ainda efeitos vasomotores direto e indiretoindireto

Intoxicação por Digitálicos FarmacocinéticaFarmacocinética

AbsorçãoAbsorção: digoxina e digitoxina são bem : digoxina e digitoxina são bem absorvidos por V.O.. absorvidos por V.O..

DistribuiçãoDistribuição: a digoxina possui um : a digoxina possui um grande volume de distribuição, sendo grande volume de distribuição, sendo seu principal reservatório o músculo seu principal reservatório o músculo esquelético e a ligação às proteínas esquelético e a ligação às proteínas plasmáticas é pequena. A digitoxina liga-plasmáticas é pequena. A digitoxina liga-se altamente às proteínasse altamente às proteínas

Intoxicação por Digitálicos FarmacocinéticaFarmacocinética

BiotransformaçãoBiotransformação: o metabolismo : o metabolismo hepático da digoxina é limitado. A hepático da digoxina é limitado. A digitoxina sofre metabolização hepática, digitoxina sofre metabolização hepática, sendo a digoxina um metabólito ativosendo a digoxina um metabólito ativo

ExcreçãoExcreção: a digoxina é 80% eliminada : a digoxina é 80% eliminada inalterada pela urina, enquanto que a inalterada pela urina, enquanto que a eliminação da digitoxina independe da eliminação da digitoxina independe da função renal. A meia-vida de eliminação função renal. A meia-vida de eliminação da digoxina é de 36 a 48 horas e da da digoxina é de 36 a 48 horas e da digitoxina de 4 a 7 diasdigitoxina de 4 a 7 dias


Toxicidade agudaToxicidade aguda A intoxicação aguda pode ocorrer em A intoxicação aguda pode ocorrer em

qualquer situação, que aumente a qualquer situação, que aumente a quantidade de digitálico no sangue ou quantidade de digitálico no sangue ou modifique a sensibilidade cardíaca ao modifique a sensibilidade cardíaca ao digitálico. A intoxicação pode apresentar digitálico. A intoxicação pode apresentar sintomas cardíacos e extra-cardíaco sintomas cardíacos e extra-cardíaco (efeitos sobre o sistema nervoso (efeitos sobre o sistema nervoso autônomo). O mecanismo de toxicidade autônomo). O mecanismo de toxicidade cardíaca é geralmente atribuído à cardíaca é geralmente atribuído à depressão de condução e alterações na depressão de condução e alterações na formação de impulsos elétricosformação de impulsos elétricos


Fatores que predispõem a intoxicação digitálica

Fatores relacionados ao paciente Idade avançada Doença cardíaca grave Infarto do miocárido Miocardite Cirurgia cardíaca recente Cor pulmonale Falência renal Hipotireoidismo

Amiloidose Drogas Diuréticos Esteróides Reserpina Catecolaminas Quinidina Verapamil Amiodarona


Fatores que predispõem a intoxicação digitálica

Distúrbios eletrolíticos Hipocalemia Hipernatremia Hipercalcemia Hipomagnesemia Acidose Alcalose


Manifestações clínicas da intoxicaçãoManifestações clínicas da intoxicação As manifestações cardíacas são as mais As manifestações cardíacas são as mais

freqüentes e perigosas. O coração sadio freqüentes e perigosas. O coração sadio raramente apresenta sinal de toxicidade a raramente apresenta sinal de toxicidade a não ser em doses muito altas, por isso a não ser em doses muito altas, por isso a intoxicação acidental em crianças, intoxicação acidental em crianças, raramente, apresenta qualquer alteração raramente, apresenta qualquer alteração cardíaca, podendo haver distúrbio de cardíaca, podendo haver distúrbio de condução AV. A arritmia, por si só, não condução AV. A arritmia, por si só, não indica intoxicação digitálica, uma vez que a indica intoxicação digitálica, uma vez que a doença de base pode ser a causa. A doença de base pode ser a causa. A mudança do ritmo pode ser um sinal mais mudança do ritmo pode ser um sinal mais importanteimportante


Distúrbios do ritmo e da condução na Distúrbios do ritmo e da condução na intoxicação digitálicaintoxicação digitálicaExcitaçãoExcitação

Batimentos prematuros do átrioBatimentos prematuros do átrioTaquicardia atrialTaquicardia atrialFlutter atrial (raro)Flutter atrial (raro)Fibrilação atrialFibrilação atrialBatimentos prematuros juncionalBatimentos prematuros juncionalRitmo juncional aceleradoRitmo juncional aceleradoBatimento prematuro do ventrículo, Batimento prematuro do ventrículo, bigeminismobigeminismo


Distúrbios do ritmo e da condução na Distúrbios do ritmo e da condução na intoxicação digitálicaintoxicação digitálicaExcitaçãoExcitação

Taquicardia ventricularTaquicardia ventricularTaquicardia bidirecionalTaquicardia bidirecionalFibrilação ventricularFibrilação ventricular

SupressãoSupressão

Bradicardia sinusalBradicardia sinusalBloqueio sinoatrialBloqueio sinoatrialBloqueio AV de 2º grau tipo I (wenckebach)Bloqueio AV de 2º grau tipo I (wenckebach)


Distúrbios do ritmo e da condução na Distúrbios do ritmo e da condução na intoxicação digitálicaintoxicação digitálicaSupressãoSupressão

Bloqueio AV completoBloqueio AV completoBloqueio AV de 2º grau do tipo IIBloqueio AV de 2º grau do tipo II

Combinação de excitação com supressãoCombinação de excitação com supressão

Taquicardia atrial com bloqueio AVTaquicardia atrial com bloqueio AVBradicardia sinusal com taquicardia Bradicardia sinusal com taquicardia juncionaljuncionalWemckebach com batimentos prematuros Wemckebach com batimentos prematuros juncionaljuncional


Sintomas extra-cardíacos Sintomas extra-cardíacos

VômitosVômitosAnorexiaAnorexiaVertigemVertigemFatigaFatigaDistúrbios visuaisDistúrbios visuais

SíncopeSíncopeDor abdominalDor abdominalDiarréiaDiarréiaCefaléiaCefaléiaDelírioDelírio


DiagnósticoDiagnóstico clínico: o reconhecimento requer um clínico: o reconhecimento requer um

alto índice de suspeição naquele alto índice de suspeição naquele paciente em uso de digitálico e que paciente em uso de digitálico e que manifesta sintomas cardíaco e extra-manifesta sintomas cardíaco e extra-cardíaco. D.D.: doença cardíacacardíaco. D.D.: doença cardíaca

Laboratorial: nível sérico do digitálico, Laboratorial: nível sérico do digitálico, dosagem de eletrólitos, ECGdosagem de eletrólitos, ECG


Concentração sérica de digitálico X Concentração sérica de digitálico X intoxicaçãointoxicação

Há uma correlação significativa entre a Há uma correlação significativa entre a clínica e o nível sérico da digoxina e da clínica e o nível sérico da digoxina e da digitoxina. Paciente intoxicado tem digitoxina. Paciente intoxicado tem concentração sérica (radioimunoensaio) > concentração sérica (radioimunoensaio) > 2 ng/ml para digoxina e > 40 ng/ml para 2 ng/ml para digoxina e > 40 ng/ml para digitoxina, porém dependendo dos digitoxina, porém dependendo dos fatores que alteram a sensibilidade fatores que alteram a sensibilidade cardíaca ao digitálico, esta correlação cardíaca ao digitálico, esta correlação pode não existirpode não existir


TratamentoTratamento Medidas gerais de suporteMedidas gerais de suporte Medidas de descontaminação: LG. + C.A Medidas de descontaminação: LG. + C.A

em múltiplas doses (em insuf. renal e na em múltiplas doses (em insuf. renal e na ingestão de digitoxina) + catárticoingestão de digitoxina) + catártico

Depuração extra-renal não é eficazDepuração extra-renal não é eficaz Reposição de KReposição de K+ + e Mge Mg2+2+

Fragmento de Anticorpo anti-digoxina: Fragmento de Anticorpo anti-digoxina: Fab-digoxina: não há no BrasilFab-digoxina: não há no Brasil

Tratamento das arritmiasTratamento das arritmias


TratamentoTratamento Indicações da reposicação de KIndicações da reposicação de K++: K: K++

sérico < 4 mEq/l associado à taquicardia sérico < 4 mEq/l associado à taquicardia ventricular ou complexo ventricular ventricular ou complexo ventricular prematuro ou taquicardia supra-prematuro ou taquicardia supra-ventricular com BAV e Kventricular com BAV e K++ sérico < 3 sérico < 3 mEq/l associado com BAV tipo I e IImEq/l associado com BAV tipo I e II

Contra-indicações da reposição de KContra-indicações da reposição de K++: K: K++ sérico > 4,5 mEq/L e > 3,5 mEq/l sérico > 4,5 mEq/L e > 3,5 mEq/l associado com BAVassociado com BAV


TratamentoTratamento Indicações do Fab-digoxina: somente em Indicações do Fab-digoxina: somente em

casos graves, geralmente nos seguintes casos graves, geralmente nos seguintes casos: bradiarritmias progressivas casos: bradiarritmias progressivas (bradicardia sinusal, BAV de 2º ou 3º (bradicardia sinusal, BAV de 2º ou 3º grau) que não respondem à atropina; grau) que não respondem à atropina; arritmias ventriculares severas e arritmias ventriculares severas e qualquer paciente que apresente Kqualquer paciente que apresente K++ sérico > 5 mEq/l (alta propabilidade de sérico > 5 mEq/l (alta propabilidade de óbito). Ingestão aguda em criança > 4 mg óbito). Ingestão aguda em criança > 4 mg e para diagnóstico diferenciale para diagnóstico diferencial


Tratamento das arritmiasTratamento das arritmias Fab-digoxina: arritmias supra e Fab-digoxina: arritmias supra e

ventricularesventriculares Fenitoína ou lidocaína: arritmias Fenitoína ou lidocaína: arritmias

ventriculares na presença de BAV ventriculares na presença de BAV (quando o antidigoxina não estiver (quando o antidigoxina não estiver disponível)disponível)

Atropina: anormalidades na condução Atropina: anormalidades na condução sinoatrial e átrio-ventricularsinoatrial e átrio-ventricular

Marcapasso: bradicardia e BAV Marcapasso: bradicardia e BAV refratáriosrefratários


Tratamento da hipotensão severaTratamento da hipotensão severa

Fab-digoxinaFab-digoxina Vasopressores Vasopressores Controle das arritmias associadasControle das arritmias associadas

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