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VMNI na Insuficiência
Respiratória Hipercápnica
Ricardo Goulart Rodrigues
Ventilação não invasiva com pressão positiva
Suporte ventilatório sem intubação
Ventilação não invasiva com pressão positiva
Suporte ventilatório sem intubação
Fornecimento de pressão positiva com uma interface
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Ventilação não invasiva com pressão positiva
Suporte ventilatório sem intubação
Fornecimento de pressão positiva com uma interface
Ventiladores convencionais, ventiladores para VNI ou sistemas geradores de fluxo.
Máscaras
Ventiladores
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MANTER SEMPRE A VIGILÂNCIA...
Sssssssssssss
ssssssss
SINCRONIA
Vantagens
VNI
Possibilita usoIntermitente
Não utilizaçãoDe Sedação
Previne lesões
da EOT e VMI
( PAV, VILI)
Preserva
comunicação,
Deglutição
Função e TonusMuscular
Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-77;
Meduri GU. Clin Chest Med 1996;513-553; Keenan SP e col, Crit Care Med 1997; 25:168-1692
ALGUMAS
Limitações
da VNI
PROTELAÇÃO DA IOT
Insucesso 5- 40%
Necessidade de
treinamento para
implementação como
rotina
Interface
Máscara-
Ventilador
paciente
“Impossibilidade
de uso em
pacientes muito
graves
Critérios de
sucesso e ajustes
ainda não bem
definidos
Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-77;
Meduri GU. Clin Chest Med 1996;513-553; Keenan SP e col, Crit Care Med 1997; 25:168-1692
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Diretriz: quando começar e contra-
indicações de VNI
Seleção do paciente com IRA para VNI
• f > 25, 7,20 > pH < 7,35, PaCO2 > 45mmHg, PaO2/FIO2 < 200
Paciente sob risco de intubação mas sem necessidade imediata.
• Sem risco de PCR iminente
• Hemodinamicamente estável
• Sem arritmias graves
• Capacidade de proteger as vias aéreas
• Cooperativo, sem agitação intensa
Reconhecer se o uso da VNI é seguro.
Causa potencialmente reversível
Cuidados durante a VNI
• Estabelecer metas claras a serem atingidas em tempo definido. Objetivos
• Monitorizar e avaliar a resposta é essencial.
• A falha deve ser reconhecida e tratada prontamente. Na dúvida IOT
Monitorização
• Mãos experientes fazem a diferença
• Importância de treinamento e educação continuada.
Experiência
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VNI no DPOC Exacerbado
Diretriz - VNI
VNI deve ser a primeira opção de suporte ventilatório para pacientes com exacerbação grave da DPOC se não houver contra indicação.
Evidências
A utilização da VNI está associada à rápida melhora da oxigenação,
troca gasosa e pH (principalmente na primeira hora).
PSV Aumento da Ventilação Alveolar
PEEP Diminuição da Hiperinsuflação Dinâmica
Como fazer: Utilizar 2 niveis de Pressão ( PSV + PEEP ou BIPAP),
PSV para gerar um VC de 6 mlkg e PEEP entre 4-6 mmH20,
monitorização multiparamétrica e avaliação da resposta clínica e gasométrica
Benefícios não são claros em exacerbações leves de DPOC .
Falha em até 25% : Pacientes mais graves / Imcompatibilidade Paciente-Máscara-Ventilador.
Reconhecer rapidamente Postergar IOT aumenta mortalidade
Brochard, L. et Al JAMA,2002 288(8), 932-5
Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89
Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22
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Broncoespasmo
do muco na VA
Inflamação da VA
Aprisionamento de ar
Aumento daresistência VA
PEEPiRecuoelástico
DispnéiaAumento
W respiratório
Retificaçãodiafragma
Debilidade muscular
Falência dos mm. respiratórios
DiminuiçãoVt
PaCO2
PSVPEEP
Mecanismo da Exacerbação
Visualização da Hiperinsuflação no Raio-X
Johnson MM et al. Radiographic assessment of hyperinflation. Chest, 1998
Estudo Multicêntrico (5 UTIs), prospectivo e randomizadoObjetivo: Comparar uso VNI x TTO convencional em DPOCEGrupos homogêmeos: VNI 43 pac x TC 42 pac
Desfechos: Primário Necessidade de IOT
SecundáriosTempo de internação em UTI e Hospitalar, Mortalidade, Tempo de ventilação mecânica e complicações
Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22
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Necessidade de IOT
Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22
IOT (1ª h) IOT (total)
VNI (n=43)
3 pac 11 pac
TC (n=42)
16 pac 31 pac
Valores de PaCO2 e PaO2 duranteas 12h iniciaisnos 32
pctes com sucessona VNI
Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22
Tempo de Internação Hospitalar entre os
sobreviventes nos 2 grupos de tratamento
Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22
Conclusão: VNI pode reduzir a necessidade de IOT em pacientes com DPOC exacerbada. Seu uso está associado a redução de complicações, mortalidade e duração da internação.
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Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89
Objetivo: Determinar a efetividade da VNI na falência respiratória secundária a exacerbação aguda do DPOC
Design: Revisão Sistemática de trabalhos randomizados controlados que comparam VNI x Terapêutica Convencional em pacientes com insuf. Respiratória devido a exacerbação de DPOC
VNI na exacerbação da DPOC: impacto na mortalidade
Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89
VNI na exacerbação da DPOC: impacto na intubação
Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89
Conclusão: VNI deve ser intervenção de 1ª linha juntamente com terapêutica medicamentosa para manejo da falência respiratória 2ª a exacerbação de DPOC, devendo ser iniciada precocemente, com redução de mortalidade, necessidade de IOT e falência de tratamento.
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VNI na crise de Asma
Diretriz - VNI
Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5):536-543
Soroksky A, et Al. Chest 2003;123(4):1018-1025
Poucos Estudos Clínicos Randomizados na literatura, não mostrando beneficio claro e definitivo de VNI na Asma Grave.
EvidênciasDificuldade de realização de ECR de qualidade
Rapidez no mecanismo de deterioração clínica da Asma Grave com
Hiperinsuflação , RNC e IOT, quando comparado com DPOC.
Como fazer: Utilizar 2 niveis de Pressão ( PSV + PEEP ou BIPAP),
PSV para gerar um VC de 6 mlkg e PEEP entre 4-6 mmH20,
monitorização multiparamétrica e avaliação da resposta clínica e gasométrica
IOT recomendada se não houver melhora na 1ª ou no máximo 2ª hora após inicio de VNI, ou a qualquer momento se apresentarem piora clínica súbita ( RNC, uso de mm acessória)
VNI pode facilitar deposição de broncodilatadores, melhorar a obstrução ao fluxo aéreo ( melhora de VEF1) e diminuir o esforço expiratório em pacientes com crise asmática moderada ou acentuada quando comparado a terapia convevcional
Scala R.. Respir Care 2010;55(5):630-637
Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5):536-543Soroksky A, et Al. Eur Respir Rev 2010;19(115):39-45
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Soroksky A, et Al. Chest 2003;123(4):1018-1025.
Estudo prospectivo, randomizado. Realizado em Dep. de EmergênciaObjetivo: Comparar uso VNI ( BIPAP Nasal 3h) x TTO convencional em pacientes com asma graveGrupos homogêmeos: VNI 15 pac x TC 15 pac
Desfecho Primário Aumentar o VEF1 em 50% em relação ao basal ou > 60% do predito
Resultados
Soroksky A, et Al. Chest 2003;123(4):1018-1025.
ConclusãoEm pacientes selecionados, a VNI pode:- melhorar a função pulmonar- diminuir a necessidade de Internação
Estudo prospectivo, randomizado , controlado. Realizado em UTIObjetivo: Comparar uso VNI ( BIPAP Oronasal 4h) x TTO convencional em pacientes com asma graveGrupos homogêmeos: VNI 28 pac x TC 25 pac
Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5):536-543
Desfechos: Primário Aumentar o VEF1 ( 50% em relação ao basal), tempo de internação em UTI e Hospitalar
SecundáriosMelhora clinica e gasométrica, falência da terapêutica primaria e necessidade de broncodilatador
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Desfechos
Conclusão: Em pacientes com crise asmática grave, o uso de VNI pode melhorar a função pulmonar, diminuir necessidade de broncodilatadore tempo de internação na UTI e Hospitalar.
Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5):536-543
Destaques
VNI pode ser utilizada na crise de asma grave.Monitorização e reavaliação são essenciaisJamais postergar IOT
VNI deve ser a primeira opção de suporte ventilatório para pacientes com exacerbação grave da DPOC se não houver contra indicação.
O sucesso da utilização de VNI depende:- Indicação e local adequado, equipe treinada, - Monitorização e reavaliação Metas claras- Reconhecimento precoce da falha, na dúvida IOT
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